Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Медико-социальные аспекты выявления, течения и лечения инфильтративного туберкулеза легких в период эпидемического неблагополучия

CJU344 /из: На правах рукописи

Григорьева Елена Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.26. - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2008

Новосибирск 2008

003447032

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Копылова Инна Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колпакова Татьяна Анатольевна

кандидат медицинских наук Ханин Аркадий Львович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет (г Барнаул) Росэдрава

Защита состоится ¿О _2008 года в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208 062. 01 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52) ^ ¿Щ1/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « ^ » ^^ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук ш'У Патурина Н Г

О'/ ¿¿¿^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы С начала 1990-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в России выросла более чем в два раза, в Сибирском федеральном округе - в три раза, в Кемеровской области - в 3,5 раза [Краснов В А и др , 2006, Са-зыкин В Л и др , 2006, Бартник Л М и др , 2007] Эффективность лечения больных туберкулезом легких за аналогичный период снизилась В Кемеровской области прекращение бактериовыделения сократилось почти в 1,5 раза и закрытие полостей распада - почти в 2 раза [Шилова М В и др, 2005, Сазыкин В Л и др , 2006, Пунга В В и др , 2006] Причины снижения эффективности лечения впервые выявленных больных разнообразны и одна из наиболее важных - позднее выявление [Ткаченко Т Е и др , 2006, Глумная Т В и др , 2007]

В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания ведущей формой остается инфильтративный туберкулез (ИТ) легких [Саенко Г Е и др , 2005, Ткаченко Т Е и др , 2006, Голубев Д Н и др , 2007] За последние годы отмечены значительные изменения в клинических проявлениях данной формы туберкулеза легких за счет распространенных и остро прогрессирующих процессов [Рачина Н В и др , 2007, Чижонкова Е Б и др , 2007] Значительно участилось выявление больных ИТ легких в учреждениях общей лечебной сети по обращению, в том числе с деструктивными формами В связи с этим тактика по своевременному выявлению больных ИТ легких требует совершенствования

Утяжеление характера течения данной формы туберкулеза легких сопровождалось ухудшением результатов лечения, а также формированием у излеченных выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, что повышает риск рецидива [Пунга В В и др , 2007] Описанные в литературе методы селективного подхода к выявлению туберкулеза касаются либо

определенных социальных, либо традиционных поликлинических групп повышенного риска заболевания туберкулезом Отсутствуют сведения о спектре и значимости отягощающих факторов риска для характера течения и результатов лечения, в том числе в зависимости от социального статуса пациентов Следовательно, изучение данных вопросов явилось актуальным как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения

Цель исследования

Совершенствование организации выявления и лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на основании комплексной оценки характера туберкулезного процесса и медико-социальных факторов риска

Задачи

1 Оценить значимость отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса в целом и в зависимости от социального положения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в период эпидемического неблагополучия,

2 На основании полученных данных установить индивидуальную степень риска менее благоприятного течения туберкулезного процесса среди организованного и неорганизованного населения и разработать алгоритм для ее определения,

3 Сопоставить эффективность лечения, ближайшие и отдаленные исходы в зависимости от социального положения больных и отягощающих факторов риска, а также оценить значимость социальной поддержки на фазе долечивания заболевших из неорганизованного населения,

4 Установить прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде для определения индивидуальной степе-

ни риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильт-ративным туберкулезом легких

Научная новизна Впервые в период эпидемического неблагополучия у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в крупном промышленном городе Сибири (Кемерово)

— изучен спектр и значимость отягощающих факторов риска в зависимости от социального положения больных Доказано, что сочетание отягощающих факторов риска ухудшало течение туберкулезного процесса,

— установлена индивидуальная степень риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких посредством комплексного анализа спектра отягощающих факторов и принадлежности больного к организованному или неорганизованному населению,

— показано, что социальная поддержка в фазе долечивания больных из неорганизованного населения способствует лучшей приверженности к лечению, повышает его эффективность по окончании основного курса и уменьшает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде,

— разработаны прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде, на основании которых составлен алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных больных

Практическая значимость исследования

1 Применение алгоритма определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких в общей лечебной сети позволяет оптимизировать сроки профилактического флюорографического обследования соответствующих групп населения

2 Обоснована целесообразность социальной поддержки в фазе долечивания больных из неорганизованного населения, что способствует уменьше-

нию вероятности досрочного прекращения лечения, повышает эффективность основного курса лечения и снижает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде

3 Применение алгоритма прогнозирования риска рецидива туберкулеза после эффективно проведенного основного курса лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволяет сформировать в противотуберкулезных поликлиниках группы повышенного риска и дифференцировать сроки диспансерного наблюдения в соответствии со степенью риска

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практике работы Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера и МУЗ «Городская клиническая больница №2» Полученные сведения применяются в процессе преподавания на кафедре туберкулеза Кемеровской медицинской государственной академии По материалам диссертационного исследования подготовлены методические рекомендации «Совершенствование выявления больных инфильтративным туберкулезом легких» и «Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких»

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких имеют существенные различия в частоте и спектре отягощающих факторов риска в зависимости от принадлежности к организованному или неорганизованному населению Отягощающие факторы риска у заболевших из неорганизованного населения способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса, чем у организованных больных с отягощающими факторами риска

2 Разработанный алгоритм позволил выделить две группы больных в зависимости от степени риска неблагоприятного течения инфильтративного

туберкулеза легких Высокая степень риска характеризовалась большей частотой распространенных и деструктивных инфильтратов, множественных деструкций и полостей распада крупных размеров, массивным бакте-риовыделением

3 Принадлежность впервые выявленных больных к неорганизованному населению существенно ухудшала результаты лечения и замедляла темпы достижения положительного эффекта Использование социальной поддержки в фазе долечивания у заболевших из неорганизованного населения способствовало лучшей приверженности к лечению, повышало его эффективность по окончании основного курса лечения и уменьшало частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде

4 В ходе исследования получены данные, позволившие предположить сохранение активности туберкулезного процесса на протяжении 3-х лет после завершения адекватного основного курса лечения — полное рассасывание специфических изменений почти у каждого третьего (29,0%) и уменьшение с 68,8% до 33,2% доли «больших» ОТИ Установлены прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений, на основании которых разработан алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у каждого излеченного пациента, что дало возможность оптимизировать сроки диспансерного наблюдения

Получено заключение Этического комитета Обследование и лечение проводилось с письменного согласия пациента Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором Апробация материалов диссертации

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях «Современные вопросы пульмонологии» (г Кемерово, 1999 и 2000), «Социально значимые проблемы здравоохранения, российские достижения» (г Кемерово, 2000), «Молодые ученые Кузбассу Взгляд в XXI век»

(г Кемерово, 2001), «Новые технологии во фтизиатрии» (г Томск, 2002), «Туберкулез - проблема общего здравоохранения» (г Новокузнецк, 2002), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (г Томск, 2004), «Эффективность противотуберкулезных мероприятий» (г Кемерово, 2005), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (г Кемерово), Ученом совете Новосибирского научно - исследовательского института туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2007 и 2008гг

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в рецензируемых ВАК изданиях - 1, методических рекомендаций - 2

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 20 рисунками, 10 таблицами Библиография включает 269 источников литературы, из них 228 на русском и 41 на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 253 впервые выявленных больных ИТ легких, жителей г Кемерово, лечившихся в 2001-02 годах в стационаре КОКПТД Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки После завершения стационарного этапа больные продолжили долечивание и наблюдение в диспансерном отделении №2 КОКПТД Отдаленные результаты лечения через 3 года после окончания курса химиотерапии изучены у 217 больных, оставшихся под наблюдением В зависимости от социального положения больные разделены на 2 группы заболевшие из организованного и неорганизованного населения Лица из организованного населения со-

ставили 59,3% (150 человек), в том числе работающие - 42,3%, служащие - 12,3% и учащиеся - 4,7%, из неорганизованного населения - 40,7% (103 человека), в том числе неработающие в трудоспособном возрасте - 33,1%, инвалиды по общему заболеванию - 4,0% и пенсионеры - 3,6% Организованные и неорганизованные больные оказались сопоставимы по полу и возрасту

Материалом для исследования явились результаты обследования и лечения больных Результаты обследования и лечения каждого больного вносились в специально разработанную анкету В основную часть анкеты внесены возможные отягощающие факторы риска

К злоупотребляющим алкоголем отнесли лиц, употребляющих алкоголь два и более раз в неделю в больших количествах - от 200 гр до 500 гр крепких спиртных напитков или 500 гр вина [Веко А В , 1999] К злостным табакокурильщикам отнесли курящих систематически не менее 20 сигарет в день на протяжении не менее трех лет [Шабанов П Б , 1998] Под наркоманией понимали случаи немедицинского потребления лекарственных средств, которые отнесены к наркотическим средствам [Шабанов П Б , 1998] Доходы ниже прожиточного минимума (1396 рублей в 2001 году и 1507 рублей в 2002 году) расценены как плохие материально-бытовые условия жизни Заболевания-синергисты составили ЯБ желудка и ДНК (7,9%), ХОБЛ (7,1%), СД (3,2%), сифилис (2,8%), иммуносупресивные заболевания (2,8%), шизофрения (1,2%) Вредные условия труда включали работу в условиях запыленности, химической вредности и «горячих» цехах К последствиям спонтанно излеченного туберкулеза органов дыхания относили специфические изменения в виде кальцинатов, единичных плот ных очагов на фоне фиброза и плевральных спаек Контакт с больными открытой формой туберкулеза был семейным - у 47 человек и периодическим (с дальними родственниками, соседями и тд) - у 41 человека

Использовались традиционные методы обследования и лечения. У 45 больных из неорганизованного населения на фазе долечивания применялась социальная поддержка по программе Красного Креста в виде горячего питания с оплатой проезда по проездному билету и еженедельных продуктовых наборов при отсутствии пропусков в приеме препаратов. Эффективность лечения определялась по прекращению бактериовыделения всеми методами; закрытию полостей распада и суммарному показателю, характеризующему достижение эффекта среди всех больных, в том числе без деструкции и бактериовыделения. При статистической обработке полученных данных применялись частотный анализ, биномиальный и ^критерий Стьюдента, однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, дискриминантный и центроидный метод Тэрстоуна факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства пациентов - 79,1% (200 человек) развитию заболевания способствовали отягощающие факторы риска, часто в сочетании друг с другом - 68,1% (172 человека).

Б(1,249)=6,05;р<0,0146

Наличие факторов риска

Рисунок 1 — Распространенность инфильтрата в зависимости от отсутствия (1) или наличия (2) факторов риска и социального положения

Среди неорганизованных лиц, имеющих отягощающие факторы риска, встречались более распространенные инфильтраты (рисунок 1), а также чаще имели место деструктивные процессы - 1,64 против 1,06 (1,249)= 1,9, р=0,02, в том числе множественные полости распада 29,8% (28/94) против 18,9% (20/106), р=0,04 и диаметром 2см и более - 27,7% (26/94) против 16,0% (17/106), р=0,02, бактериовыделение массивного характера (р=0,05)

Таблица 1 — Отягощающие факторы риска в зависимости от социального положения

Фактор риска Организованное население п=150 Неорганизованное население п=103

абс % абс %

Социальные В том числе 82 54,7 80 77,7«*

Злостное табакокурение 59 39,3 59 57,3*

Злоупотребление алкоголем 29 19,3 48 46,6**

Пребывание в местах лишения свободы 9 6,0 27 26,2

Плохие материально-бытовые условия 9 6,0 23 22,3

Пофессиональная вредность 11 7,3 14 13,6

Перемена места жительства 3 2,0 7 7,4

Наркомания 3 2,0 4 3,9

Эпидемические Контакт с больными открытой формой туберкулеза 38 25,3 50 48,5**

Медицинские Сопутствующие заболевания 31 17 20,7 11,3 36 34 35,0* 33,0**

Остаточные посттуберкулезные изменения на момент выявления 5 3,3 13 12,6*

Примечание * - статистически значимые различия (р<0,05) **- статистически значимые различия (р<0,01)

Как следует из данных таблицы 1, среди неорганизованного населения социальные, эпидемические и медицинские факторы риска встречались чаще, чем среди организованного - в 1,5, 2 и 1,7 раза соответственно Наиболее сильная взаимосвязь определена в отношении злоупотребления алкоголем, контакта с больным открытой формой туберкулеза и сопутствующих заболеваний Среди неорганизованных лиц значительно чаще встречалось три и более факторов - 73,8% (76 чел) против 38,0% (57 чел), р=0,008 Среднее количество отягощающих факторов риска у последних оказалось статистически значимо выше, чем у организованных лиц (3,51

против 1,99, р=0,0000001) С помощью центроидного метода Терстоуна факторного анализа (рисунок 2) отягощающие факторы риска как среди лиц из организованного, так и среди неорганизованного населения отнесены к наиболее (группа А) и менее значимым (группа В)

□ Неорганизованное население

Группа А Группа В

■ г ' г

Злоупотребление алкоголем Наркомания

Пребывание в местах лишения свободы Плохие материально-бытовые условия

Язвенная болезнь желудка и ДПК Иммуносупрессивные заболевания

Сифилис Сахарный диабет

Злоупотребление курением ХОБЛ

Профессиональная вредность Перемена места жительства

Контакт с больными открытой формой туб-за Остаточные постт} беркулезные изменения

Сахарный диабет

Рисунок 2 — Отягощающие факторы риска по степени значимости среди неорганизованного (I) и организованного населения (II) А - более значимые, В - менее значимые

Составлен алгоритм действий для врача общей лечебной сети (рисунок 3)

Рисунок 3 — Алгоритм действий врача общей лечебной сети при определении степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких

Согласно алгоритму действий врача общей лечебной сети для определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких среди населения достаточно выяснить социальное положение и выявить отягощающий фактор риска (или их комбинацию), а затем отнести пациента к одной из степеней риска При высокой степени риска диспансеризацию рекомендовано проводить 1 раз в год и низкой - 1 раз в 2 года

Среди впервые выявленных больных ИТ легких доля лиц с высокой степенью риска оказалась в 1,7 раз выше, чем с низкой - 62,5% (157/253) и 37,5% (95/253), р=0,0001 соответственно

Таблица 2 — Характер туберкулезного процесса и пути выявления в зависимости от индивидуальной степени риска

Характер процесса Низкая степень риска (п=95) Высокая степень риска (п=157)

абс % абс %

3 сегмента и более 21 22,1 82 52,2**

Полости распада В том числе 47 49,5 110 70,1**

множественные 7 7,4 56 35,7**

2 см и более 13 13,7 42 26,8**

Бактериовыделение В том числе 44 46,3 136 86,6**

массивное 34 35,8 126 80,3**

Пути выявления Обращение 49 51,6 110 70,1**

Профосмотр 46 48,4 47 29,9**

Примечание **- статистически значимые различия (р<0,01)

Из таблицы 2 следует, что у впервые выявленных больных ИТ легких, имеющих высокую степень риска, значительно чаще встречались распространенные и деструктивные процессы, в том числе с множественными де-струкциями и полостями диаметром 2см и более Среди лиц с высокой степенью риска отмечена в 2 раза выше доля бактериовыделителей преимущественно с массивным бактериовыделением Установлено выявление больных данной категории, как правило, при обращении к врачам общей лечебной сети с жалобами

По данным настоящего исследования стационарное лечение оказалось эффективным у 79,8% (202/ 253) больных, в том числе прекращение бакте-риовыделения достигнуто в 91,7% (165/180) и ликвидация полостей распада - в 69,4% (109/157)

С помощью однофакторного дисперсионного анализа изучена частота и сроки достижения эффекта в лечении на стационарном этапе в зависимости от социального статуса больных Закрытие полостей распада у организованных лиц достигнуто в 1,5 раза чаще, чем у неорганизованных - 75,3% (64/85) против 62,5% (45/72), р=0,04

1,4 * 2 1,2 1 § , н

5 о.

5 « 0,8

I ё

о

с 0,4

Р(4,248)=2,95, р<0,0209

Ч1

)6

2 Социальное-Ьоложение 4

-0г5-

Рисунок 4 — Сроки закрытия полостей распада в зависимости от социального положения 1-работающие, 2-неработающие, 3-пенсионеры, 4-инвалиды, 5-учащиеся

Как видно на рисунке 4, минимальные сроки закрытия полостей распада имели место у учащихся и работающих, наиболее длительные - у неработающих в трудоспособном возрасте, инвалидов и пенсионеров

Прекращение бактериовыделения наблюдалось у преобладающего большинства организованных и неорганизованных лиц - 94,1% (95/101) и 88,6% (70/79), р=0,09 соответственно При этом сроки прекращения бактериовыделения подчинялись такой же закономерности, что и закрытие полостей распада. При достаточном воздействии химиотерапии на микобак-терии туберкулеза у неорганизованных лиц страдали процессы репорации

Среди неорганизованных лиц с отягощающими факторами риска суммарный показатель эффективности стационарного лечения оказался ниже, чем среди организованных лиц с отягощающими факторами - 83,0% (88/106) против 70,2% (66/94), р=0,01 Это можно объяснить менее благоприятным характером туберкулезного процесса, обусловленным в первую очередь несоблюдением регламентированных сроков флюорообследова-ния Из отягощающих факторов риска в наибольшей степени снижали эффективность стационарного лечения ЯБ желудка и ДПК, СД, злостное табакокурение и злоупотребление алкоголем Следует отметить, что зло-

употребление алкоголем, как правило, служило причиной прерывания лечения, особенно среди неработающих мужчин старше 30 лет

После окончания основного курса лечения «большие» остаточные посттуберкулезные изменения (множественные, крупные очаги, пневмоск-лероз более 2-х сегментов, оперированное легкое) преобладали над «малыми» (единичные, мелкие очаги, пневмосклероз не более 2 сегментов) -68,8% (174/253) и 20,9% (53 чел), р=0,00001 соответственно Благоприятные исходы статистически значимо реже отмечены у неорганизованных больных (р=0,02) и лиц с отягощающими факторами риска (р=0,05) Отрицательное влияние отягощающих факторов риска на стационарном этапе лечения повлияло на эффективность курсового лечения за счет низкого показателя закрытия полостей распада Кроме того, злостное табакокурение, злоупотребление алкоголем, пребывание в местах лишения свободы и плохие материально-бытовые условия жизни способствовали более медленным темпам закрытия полостей распада и прекращения бактериовыде-ления Излечение у последних сопровождалось, как правило, формированием «больших» ОТИ, на развитие которых в наибольшей степени повлияла завершенность курсового лечения (р=0,00001)

Темпы положительной динамики туберкулезного процесса были наиболее выражены в первые шесть месяцев химиотерапии, затем они резко замедлялись Тем не менее через 3 года после эффективного окончания основного курса лечения имело место продолжение положительной динамики в виде полного рассасывания остаточных изменений почти у каждого третьего (29,0%) и сокращение частоты «больших» ОТИ в 2 раза (33,2% против 68,8%,р=0,01) Подобная регрессия оказалась в большей степени характерна для организованных лиц, в том числе при наличии отягощающих факторов риска Среди неорганизованных лиц с отягощающими факторами риска частота прогрессирования туберкулеза оказалась выше, чем среди организованных с отягощающими факторами риска - 22,2% (18/81)

против 11,8% (16/136), р=0,0002 Аналогичная закономерность выявлена в отношении формировании «больших» ОТИ - 37,0% (30 человек) против 18,4% (25 человек), р=0,002

Социальная поддержка лиц из неорганизованного населения после завершения стационарного лечения на фазе долечивания способствовала большей приверженности к лечению (85,7% против 62,1%,р=0,001) и его более высокой эффективности (93,3% против 67,2%,р=0,04), включая меньшую частоту «больших» ОТИ (36,1% против 52,1%,р=0,001) и про-грессирования туберкулезного процесса в отдаленном периоде (5,6% против 15,2%,р=0,01)

Установленная выше зависимость исхода и выраженности ОТИ в отдаленном периоде от социального положения и отягощающих факторов риска послужила основой для определения критериев прогрессирования туберкулезного процесса и характера ОТИ в отдаленном периоде наблюдения Для решения задачи классификации излеченных больных ИТ легких по прогрессированию туберкулезного процесса и выраженности ОТИ применен дискриминантный анализ Выбор критериев осуществлялся неоднократным подбором признаков (метод пошагового включения), которые при одновременном использовании в дискриминантном анализе дают значение WL (Wilks' Lambda) меньшее единицы Проверка на различия классов проведена с помощью критерия Фишера При уровне значимости менее 0,05 модель разделения классов считалась адекватной

В результате дискриминантного анализа факторы прогрессирования туберкулезного процесса у впервые выявленных больных ИТ легких в отдаленном периоде были разделены на более (группа А, р<0,01) и мене значимые (группа В, р< 0,05), как показано на рисунке 5

Рисунок 5 — Факторы прогрессирования ИТ легких в отдаленном периоде наблюдения группа А - более значимые, группа В - менее значимые

Далее определены прогностически значимые факторы характера ОТИ и построены регрессионные модели в виде линейных классификационных функций (к1 и к2) с оценкой их информативности (рисунок 6) Модель применяют следующим образом на основании медицинской документации и опроса больного выясняют наличие каждого фактора модели У каждого фактора имеется коэффициент, значение которого различно в зависимости от прогнозирования «малых» и «больших» ОТИ При наличии фактора модели коэффициент умножается на его значение полости распада (количество), продолжительность интенсивной фазы (дозы), социальное положение (неорганизованный-0 и организованный-1), возраст (лет), продолжительность курсового лечения (дозы), количество пораженных сегментов, качественный фактор приравнивается к единице Соответственно при отсутствии фактора модели его произведение с коэффициентом равнялось нулю Затем к известной константе прибавляют суммарное значение факторов как в случае «малых», так и «больших» ОТИ В итоге наибольшее значение будет свидетельствовать о вероятности формирования у больного «малых» или «больших» ОТИ в отдаленном периоде индивидуально для каждого пациента

Малые ОТИ (правильная классификация -72,1%)

Большие ОТИ (правильная классификация -81 1 %)

Массивное бактериовыделение на момент выявления

/Остаточные посттуберкулезные изменения до выявления

Количество полостей распада на момент выявления

Завершенность стационарного лечения родолжительность интенсивной фазы авершенность курсового лечения аркомания

оциапьное положение

^Возраст

родолжительность курсового лечения

Распространенность инфильтрата момент выявления

\Контакт с больным открытой формой / туб-за на момент выявления

Рисунок 6 — Регрессионные модели формирования «малых» и «больших» ОТИ в отдаленном периоде наблюдения

С целью повышения удобства расчетов создана таблица и формула в MS Excel, позволяющая сразу получать предполагаемую группу по характеру ОТИ, к которой может быть отнесен каждый излеченный больной ИТ легких

С целью проверки эффективности математической модели прогнозирования характера ОТИ в отдаленном периоде наблюдения проведено сравнение между результатами, полученными при прогнозировании и установленными клинически на основе общепринятых критериев (таблица 4)

Таблица 4 — Прогнозируемый и клинически определенный характер ОТИ в отдаленном периоде

Характер ОТИ Всего Прогнозируемый (I) Фактический (II) Р 1-П

абс % абс %

«большие» 179 75 41,9 72 39,1 >0,05

«малые» 179 104 58,1 107 60,9 >0,05

Таким образом, предложенный метод прогнозирования характера остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде у впервые выявленных больных ИТ легких оказался высоко информативным

С учетом факторов прогрессирования туберкулезного процесса и характера ОТИ в отдаленном периоде разработан алгоритм тактики участкового врача фтизиатра для определения индивидуальной степени риска повторной вспышки заболевания туберкулезом у каждого излеченного пациента (рисунок 7)

Рисунок 7 — Алгоритм действий участкового врача-фтизиатра при определении степени риска

В соответствии с алгоритмом на первом этапе по завершении курсово-

го лечения с помощью регрессионной модели прогнозируется характер ос-

Л!

таточных изменений в отдаленном периоде Затем в зависимости от от-сартягвши шш1шшжчищ<щ1Ш(()ко^(гаэн0щр1ф1ф^^

беркулезного процесса устанавливается индивидуальная степень риска рецидива у каждого пациента При высокой степени риска рецидива пациент подлежит диспансерному наблюдению в течение 3-х лет, при средней - в течение 2-х лет, при низкой - один год По окончанию срока диспансерного наблюдения пациент передается под наблюдение терапевта общей лечебной сети

Таблица 5 — Частота рецидива туберкулезного процесса в зависимости от степени риска

Степень риска рецидива

Высокая (I) п=92 Средняя (II) п=87 Низкая (III) п=38 Р 1-Н

абс % абс % абс %

12 13,0 3 3,4 0 0 <0,01

Согласно данным исследования, приведенным в таблице 5, рецидив туберкулезного процесса значительно чаще встречался при высокой степени риска Следовательно, предложенный метод определения степени риска рецидива можно считать информативным

ВЫВОДЫ

1 Отягощающие факторы риска чаще встречались среди заболевших ин-фильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения (92,2% против 70,2%, р=0,00001) и способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса Среди лиц из неорганизованного населения наиболее значимыми факторами риска оказались злоупотребление алкоголем, пребывание в местах лишения свободы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а у лиц из организованного населения - злостное табакокурение и контакт с больным открытой формой туберкулеза

2 На основании различий в частоте и значимости отягощающих факторов риска выделены группы больных с низкой и высокой степенью риска не-благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких У больных с высокой степенью риска статистически значимо чаще, чем при низкой степени встречались распространенные ( 52,2% и 22,1%,р=0,0002) и деструктивные (70,1% и 49,5%, р=0,001) инфильтраты, полости распада диаметром 2см и более (26,8% и 13,7%, р=0,03), множественные деструкции (35,7% и 7,4%, р=0,004) и массивное бактериовыделение (80,3% и 35,8%, р=0,00001)

3 Среди впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения

— имела место более низкая эффективность лечения (84,5% против 93,3%, р=0,02) с наиболее длительными сроками прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, с большей частотой формирования в отдаленном периоде выраженных остаточных изменений (39,5% против 28,7%, р=0,05) и неблагоприятных исходов (24,7% против 13,2%, р=0,05),

— использование социальной поддержки в фазе долечивания у впервые заболевших инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения почти в 1,5 раза снизило отрывы от лечения (р=0,001) и повысило его эффективность с 67,2% до 93,3% (р=0,004), включая меньшую частоту «больших» ОТИ (36,1% против 52,1%, р=0,001) и прогрессирования туберкулезного процесса (5,6% против 15,2%, р=0,01) в отдаленном периоде

4 После завершения адекватного основного курса лечения у излеченных больных на протяжении 3-х лет продолжалась положительная динамика процесса в виде полного рассасывания специфических изменений почти у каждого третьего (29,0%) и уменьшения доли «больших» ОТИ с 68,8% до 33,2%, р=0,00001, что предполагает длительное сохранение активности туберкулезного процесса Прогнозирование индивидуальной степени риска

рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволило дифференцированно подойти к длительности диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе при высокой степени частота рецидива оказалась в 3,5 раза выше, чем при средней (13,0% и 3,4%, р=0,007 соответственно)

Практические рекомендации

1 Частоту профилактического флюорографического обследования пациентов в общей лечебной сети целесообразно определять с учетом индивидуальной степени риска развития неблагоприятного течения инфильтратив-ного туберкулеза легких при высокой степени риска - 1 раз в год и при низкой - 1 раз в 2 года

2 Рационально использовать социальную поддержку в фазе долечивания впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения для предупреждения преждевременного прекращения лечения

3 При определении сроков диспансерного наблюдения в III группе учета каждого излеченного пациента следует учитывать индивидуальную степень риска рецидива при низкой степени до 1 года, при средней - до 2-х лет и при высокой - до 3-х лет

Сппсок опубликованных работ по теме диссертации

1 Григорьева Е А , Копылова И Ф , Селезнева С В Особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Современные вопросы пульмонологии материалы к 6-ой науч-практ конф - Кемерово, 1999 -С 24

2 Григорьева Е А , Копылова И Ф , Селезнева С В Диагностика и лечение туберкулеза на современном этапе // Социально значимые проблемы здравоохранения , российские достижения тез докл науч -практ конф -Кемерово, 2000 - С 93 - 94

м/

3 Григорьева Е А , Копылова И Ф Особенности течения инфильтратив-ного туберкулеза легких в современных условиях // Современные вопросы пульмонологии тез докл науч -практич конф - Кемерово, 2000 - С 28

4 Григорьева Е А, Копылова И Ф Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях // Материалы юбилейной сессии, посвященной 80-летию НИИ туберкулеза РАМН-Москва, 2001 - С 106-107

5 Григорьева Е А Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях // Молодые ученые Кузбассу Взгляд в XXIвек сб трудов областной науч конфер -Кемерово, 2001 -С 46-50

6 Григорьева Е А, Копылова И Ф Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях // Новые технологии во фтизиатрии сб трудов юбилейной науч - практич конфер с междун участием, посвящ 30-летию Томской обл тубер больницы и 60-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, член-корреспондента РАМН А К Стрелиса - Томск, 2002 - С 119-120

7 Григорьева Е А Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких // Туберкулез - проблема общего здравоохранения сб трудов юбилейной науч - практ конфер , посвящ 60-летию облает противотубер службы и 75-летию Новокузнецкого ГИДУВ А -Кемерово,2002 -С 49-51

8 Григорьева Е А , Копылова И Ф Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в современных условиях // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения сб трудов науч - практ конфер 7-8 10 2004г -Томск, 2004 — С 103-104

9 Григорьева Е А Влияние курения на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких // Эффективность противотуберкулезных мероприятий сб трудов науч - практ работ фтизиатров Сибирского региона - Кемерово, 2005 - С 57

/г

10 Григорьева Е А,КопыловаИ Ф Влияние социально-значимых факторов на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких // Медицина в Кузбассе -2005 -№2-С 34-35

11 Григорьева Е А Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного города Сибири// Пробл туберкулеза - Москва, 2006 - № 6 - С 17- 19

12 Григорьева Е А Особенности течения и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких у работающих // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению сб трудов науч - практ конфер - Кемерово, 2006 - С 232-233

13 Григорьева Е А Совершенствование выявления больных инфильтра-тивным туберкулезом легких метод рекомендации / Под ред И Ф Копы-ловой - Кемерово, 2008 - 17 с

14 Григорьева Е А Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких метод рекомендации / Под ред ИФ Копыловой - Кемерово, 2008 - 17 с

ГДУ - группа диспансерного учета ДПК - двенадцатиперстная кишка ИТ - инфильтративный туберкулез

КОКПТД - Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер

МУЗ - муниципальное управление здравоохранения ОТИ - остаточные туберкулезные изменения СД - сахарный диабет

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЯБ - язвенная болезнь

Список сокращений

Соискатель

Григорьева Е А

Подписано в печать 01 09 2008г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Тираж 100 экз Заказ 1443

Отпечатано в типографии ООО «ВВС-А» 650099, г Кемерово, ул Островского, 16

Актуальность проблемы. На современном этапе эпидемическая ситуация по туберкулезу остается важной проблемой здравоохранения и общества в целом [18, 68, 91, 99, 174, 192, 198, 260, 264]. С начала 1990-х годов заболеваемость туберкулезом и смертность от него в России выросла более чем в два раза [11, 129, 217], в Сибирском федеральном округе - в три раза [19, 27, 123], в Кемеровской области - в 3,5 раза [86, 124].

Эффективность лечения больных туберкулезом легких за последние десять лет снизилась [74, 89, 151, 130, 136, 218]. В Кемеровской области прекращение бактериовыделения сократилось почти в 1,5 раза и закрытие полостей распада-почти в 2 раза [85, 111]. Причины снижения эффективности лечения впервые выявленных больных разнообразны и одна из наиболее важных - позднее выявление [41, 44, 51, 146, 164, 186]. За последние годы произошло изменение подходов к специфической химиотерапии, критериев излечения и сроков реабилитации больных туберкулезом органов дыхания [2, 13, 20, 29, 48, 107, 133, 138, 149, 150, 175,211].

С 2002 года в нашей стране отмечена тенденция к стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, которая в 2006 году составила 82,4 и 19,5 на 100 000 населения соответственно. В Сибирском федеральном округе и в Кемеровской области данные показатели остаются высокими, а общая заболеваемость превышает эпидемический порог [135, 210].

В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания по-прежнему ведущей формой остается инфильтративный туберкулез (ИТ) легких [24, 31, 38, 46, 112, 165, 186, 220]. За последние годы отмечены значительные изменения в клинических проявлениях данной формы туберкулеза легких за счет появления распространенных и остро прогрессирующих процессов, протекающих с острым началом и массивным бактериовыделением [25, 42, 57, 71, 87, 164, 167, 202, 208]. Значительно участилось выявление впервые больных ИТ легких, в том числе деструктивными формами, по обращению [32, 37, 43, 62, 159, 170]. Утяжеление характера течения данной формы туберкулеза легких , как следствие, сопровождалось ухудшением результатов лечения, а также формированием у излеченных выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, что повышает риск рецидива [58, 106, 143, 250]. Описанные в литературе методы селективного подхода к выявлению туберкулеза касаются либо определенных социальных, либо традиционных поликлинических групп повышенного риска заболевания туберкулезом. Отсутствуют сведения о спектре и значимости отягощающих факторов риска для характера течения и результатов лечения туберкулеза легких, в том числе в зависимости от социального статуса пациентов. Следовательно, изучение данных вопросов явилось актуальным как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения.

Цель исследования. Совершенствование организации выявления и лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на основании комплексной оценки характера туберкулезного процесса и медико-социальных факторов риска.

Задачи:

1. Оценить значимость отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса в целом и в зависимости от социального положения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в период эпидемического неблагополучия;

2. На основании полученных данных установить индивидуальную степень риска менее благоприятного течения туберкулезного процесса среди организованного и неорганизованного населения и разработать алгоритм для ее определения;

3. Сопоставить эффективность лечения, ближайшие и отдаленные исходы в зависимости от социального положения и отягощающих факторов риска, а также оценить значимость социальной поддержки в фазе долечивания заболевших из неорганизованного населения;

4. Установить прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде для определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Научная новизна. Впервые в период эпидемического неблагополучия у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в крупном промышленном городе Сибири (Кемерово):

- изучен спектр и значимость отягощающих факторов риска в зависимости от социального положения больных; доказано, что сочетание отягощающих факторов риска ухудшает течение туберкулезного процесса;

- установлена индивидуальная степень риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких посредством комплексного анализа спектра отягощающих факторов и принадлежности больного к организованному или неорганизованному населению;

- показано, что социальная поддержка в фазе долечивания больных из неорганизованного населения способствует лучшей приверженности к лечению, повышает его эффективность по окончании основного курса и уменьшает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде;

- разработаны прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде, на основании которых составлен алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных больных.

Практическая значимость:

1. Применение алгоритма определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких в общей лечебной сети позволяет оптимизировать сроки профилактического флюорографического обследования соответствующих групп населения.

2. Обоснована целесообразность социальной поддержки в фазу долечивания больных из неорганизованного населения, что способствует уменьшению вероятности досрочного прекращения лечения, повышает эффективность лечения и снижает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.

3. Применение алгоритма прогнозирования риска рецидива туберкулеза после эффективно проведенного основного курса лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволяет сформировать в противотуберкулезных поликлиниках группы повышенного риска и дифференцировать сроки диспансерного наблюдения в соответствии со степенью риска.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких имеют существенные различия в частоте и спектре отягощающих факторов риска в зависимости от принадлежности к организованному или неорганизованному населению. Отягощающие факторы риска у заболевших из неорганизованного населения способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса, чем у организованных больных с отягощающими факторами риска.

2. Разработанный алгоритм позволил выделить две группы больных в зависимости от степени риска неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких. Высокая степень риска характеризовалась большей частотой распространенных и деструктивных инфильтратов, множественных деструкций и полостей распада крупных размеров, массивным бактериовыделением.

3. Принадлежность впервые выявленных больных к неорганизованному населению существенно ухудшала результаты лечения и замедляла темпы достижения положительного эффекта. Использование социальной поддержки в фазе долечивания у заболевших из неорганизованного населения способствовало лучшей приверженности к лечению, повышало его эффективность по окончании основного курса лечения и уменьшало частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.

4. В ходе исследования получены данные, позволившие предположить сохранение активности туберкулезного процесса на протяжении 3-х лет после завершения адекватного основного курса лечения — полное рассасывание специфических изменений почти у каждого третьего (29,0 %) и уменьшение с 68,8 % до 33,2 % доли «больших» ОТИ. Установлены прогностические критерии про-грессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений, на основании которых разработан алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у каждого излеченного пациента, что дало возможность оптимизировать сроки диспансерного наблюдения.

Дизайн исследования. План исследования, получение, обработка и анализ результатов представляет собой единый труд автора, который обобщен в виде двух алгоритмов: «Алгоритм действий врача общей лечебной сети при определении степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких» и «Алгоритм действий участкового врача-фтизиатра при определении индивидуальной степени риска рецидива».

Исследование одобрено локальным Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы доложены на научно-практических конференциях: «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 1999, 2000), «Социально значимые проблемы здравоохранения, рос-, сийские достижения» (Кемерово, 2000), «Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век» (Кемерово, 2001), «Новые технологии во фтизиатрии» (Томск, 2002), «Туберкулез - проблема общего здравоохранения» (Новокузнецк, 2002), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (Томск, 2004), «Эффективность противотуберкулезных мероприятий» (Кемерово, 2005), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006), заседаниях Ученого совета Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (2007, 2008).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практике работы Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера и муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2».

Полученные сведения применяются в процессе преподавания на кафедре туберкулеза Кемеровской государственной медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования подготовлены методические рекомендации: «Совершенствование выявления больных инфильтратив-ным туберкулезом легких» и «Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в ведущем рецензируемом научном журнале — 1, методических рекомендаций — 2.

1. Григорьева Е. А. Особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова, С. В. Селезнева // Современ; 1 ные вопросы пульмонологии : материалы к 6-ой науч.-практ. конф. - Кемерово,

1999.- С. 24.

2. Григорьева Е. А. Диагностика и лечение туберкулеза на современном этапе / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова, С. В. Селезнева // Социально значимые проблемы здравоохранения, российские достижения : тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 93 - 94

3. Григорьева Е. А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Современные вопросы пульмонологии : тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово,

2000.-С. 28.

4. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // материалы юбилейной сессии, посвященной 80-летию НИИ туберкулеза РАМН. - Москва, 2001. - С. 106 - 107.

5. Григорьева Е. А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Е. А. Григорьева // Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век : сб. трудов областной науч. конф. - Кемерово, 2001. - С. 46-50.

6. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Новые технологии во фтизиатрии : сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. с междун. участием, посвящ. 30-летию Томской обл. тубер. больницы и 60-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, член-корреспондента РАМН А. К. Стрелиса. - Томск, 2002.-С. 119-120.

7. Григорьева Е. А. Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких / Е. А. Григорьева // Туберкулез — проблема общего здравоохранения : сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию облает, противотубер. службы и 75-летию Новокузнецкого ГИДУВА. - Кемерово, 2002. - С. 49 - 51.

8. Григорьева Е. А. Клиник о-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения : сб. трудов науч.-практ. конф. 7 — 8 окт. 2004г. - Томск, 2004. — С. 103 - 104.

9. Григорьева Е. А. Влияние курения на течение и результаты лечения ин-фильтративного туберкулеза легких / Е. А. Григорьева // Эффективность противотуберкулезных мероприятий : сб. трудов науч.-практ. работ фтизиатров Сибирского региона. - Кемерово, 2005. — С. 57.

10. Григорьева Е. А. Влияние социально-значимых факторов на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 2 - С. 34 - 35.

11. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного города Сибири / Е. А. Григорьева // Пробл. туберкулеза. -2006. -№ 6. - С.17 - 19.

12. Григорьева Е. А. Особенности течения и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких у работающих / Е. А. Григорьева // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению : сб. трудов науч.-практ. конф. - Кемерово, 2006. — С. 232 - 233.

13. Григорьева Е. А. Совершенствование выявления больных инфильтратив-ным туберкулезом легких : метод, рекомендации / Е. А. Григорьева ; под ред. И. Ф. Копыловой. - Кемерово, 2008. - 17 с.

14. Григорьева Е. А. Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких : метод, рекомендации / Е. А. Григорьева ; под ред. И. Ф. Копыловой. - Кемерово, 2008. - 17 с.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 269 источников литературы, из них 228 на русском и 41 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Отягощающие факторы риска чаще встречались среди заболевших ин-фильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения (92,2 % против 70,2 %) (р = 0,00001) и способствовали у последних более неблагоприятному течению туберкулезного процесса. Среди лиц из неорганизованного населения наиболее значимыми факторами риска оказались: злоупотребление алкоголем, пребывание в местах лишения свободы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а у лиц из организованного населения - злостное табакокурение и контакт с больным открытой формой туберкулеза.

2. На основании различий в частоте и значимости отягощающих факторов f риска выделены группы больных с низкой и высокой степенью риска неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких. У больных с высокой степенью риска статистически значимо чаще, чем при низкой степени встречались распространенные (52,2 % и 22,1 %) (р = 0,0002) и деструктивные (70,1 % и 49,5 %) (р = 0,001) инфильтраты, полости распада диаметром 2 см и более (26,8 % и 13,7 %) (р = 0,03), множественные деструкции (35,7 % и 7,4 %) (р = 0,004) и массивное бактериовыделение (80,3 % и 35,8 %) (р = 0,00001).

3. Среди впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения: имела место более низкая эффективность лечения (84,5 % против 93,3 %) (р = 0,02) с наиболее длительными сроками прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, с большей частотой формирования в отдаленном периоде выраженных остаточных изменений (39,5 % против 28,7 %) (р = 0,05) и неблагоприятных исходов (24,7 % против 13,2 %) (р = 0,05); использование социальной поддержки в фазе долечивания почти в 1,5 раза снизило отрывы от лечения (р = 0,001) и повысило его эффективность с 67,2 % до 93,3 % (р = 0,004), включая меньшую частоту «больших» ОТИ (36,1 % против 52,1 %) (р = 0,001) и прогрессирования туберкулезного процесса (5,6 % против 15,2 %) (р = 0,01) в отдаленном периоде.

4. После завершения адекватного основного курса лечения у излеченных больных на протяжении 3-х лет продолжалась положительная динамика процесса в виде полного рассасывания специфических изменений почти у каждого третьего (29,0 %) и уменьшения доли «больших» ОТИ с 68,8 % до 33,2 % (р = 0,00001), что предполагает длительное сохранение активности туберкулезного процесса. Прогнозирование индивидуальной степени риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволило дифференцированно подойти к длительности диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе: при высокой степени частота рецидива оказалась в 3,5 раза выше, чем при средней - 13,0 % и 3,4 % соответственно^ = 0,007).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Частоту профилактического флюорографического обследования пациентов в общей лечебной сети целесообразно определять с учетом индивидуальную степень риска развития неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких: при высокой степени риска - 1 раз в год, при низкой - 1 раза в 2 года.

2. Рационально использовать социальную поддержку в фазе долечивания впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения для предупреждения преждевременного прекращения лечения.

3. При определении сроков диспансерного наблюдения в III группе учета каждого излеченного пациента следует учитывать индивидуальную степень риска рецидива: при низкой степени до 1 года, при средней - до 2-х лет и при высокой — до 3-х лет.