Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Медико-социальные аспекты выявления, течения и лечения инфильтративного туберкулеза легких в период эпидемического неблагополучия

ДИССЕРТАЦИЯ
Медико-социальные аспекты выявления, течения и лечения инфильтративного туберкулеза легких в период эпидемического неблагополучия - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Медико-социальные аспекты выявления, течения и лечения инфильтративного туберкулеза легких в период эпидемического неблагополучия - тема автореферата по медицине
Григорьева, Елена Александровна Новосибирск 2008 г.
Ученая степень
кандидата политических наук
ВАК РФ
14.00.26
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальные аспекты выявления, течения и лечения инфильтративного туберкулеза легких в период эпидемического неблагополучия

CJU344 /из: На правах рукописи

Григорьева Елена Александровна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.26. - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2008

Новосибирск 2008

003447032

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Копылова Инна Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колпакова Татьяна Анатольевна

кандидат медицинских наук Ханин Аркадий Львович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет (г Барнаул) Росэдрава

Защита состоится ¿О _2008 года в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208 062. 01 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52) ^ ¿Щ1/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « ^ » ^^ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук ш'У Патурина Н Г

О'/ ¿¿¿^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы С начала 1990-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в России выросла более чем в два раза, в Сибирском федеральном округе - в три раза, в Кемеровской области - в 3,5 раза [Краснов В А и др , 2006, Са-зыкин В Л и др , 2006, Бартник Л М и др , 2007] Эффективность лечения больных туберкулезом легких за аналогичный период снизилась В Кемеровской области прекращение бактериовыделения сократилось почти в 1,5 раза и закрытие полостей распада - почти в 2 раза [Шилова М В и др, 2005, Сазыкин В Л и др , 2006, Пунга В В и др , 2006] Причины снижения эффективности лечения впервые выявленных больных разнообразны и одна из наиболее важных - позднее выявление [Ткаченко Т Е и др , 2006, Глумная Т В и др , 2007]

В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания ведущей формой остается инфильтративный туберкулез (ИТ) легких [Саенко Г Е и др , 2005, Ткаченко Т Е и др , 2006, Голубев Д Н и др , 2007] За последние годы отмечены значительные изменения в клинических проявлениях данной формы туберкулеза легких за счет распространенных и остро прогрессирующих процессов [Рачина Н В и др , 2007, Чижонкова Е Б и др , 2007] Значительно участилось выявление больных ИТ легких в учреждениях общей лечебной сети по обращению, в том числе с деструктивными формами В связи с этим тактика по своевременному выявлению больных ИТ легких требует совершенствования

Утяжеление характера течения данной формы туберкулеза легких сопровождалось ухудшением результатов лечения, а также формированием у излеченных выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, что повышает риск рецидива [Пунга В В и др , 2007] Описанные в литературе методы селективного подхода к выявлению туберкулеза касаются либо

определенных социальных, либо традиционных поликлинических групп повышенного риска заболевания туберкулезом Отсутствуют сведения о спектре и значимости отягощающих факторов риска для характера течения и результатов лечения, в том числе в зависимости от социального статуса пациентов Следовательно, изучение данных вопросов явилось актуальным как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения

Цель исследования

Совершенствование организации выявления и лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на основании комплексной оценки характера туберкулезного процесса и медико-социальных факторов риска

Задачи

1 Оценить значимость отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса в целом и в зависимости от социального положения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в период эпидемического неблагополучия,

2 На основании полученных данных установить индивидуальную степень риска менее благоприятного течения туберкулезного процесса среди организованного и неорганизованного населения и разработать алгоритм для ее определения,

3 Сопоставить эффективность лечения, ближайшие и отдаленные исходы в зависимости от социального положения больных и отягощающих факторов риска, а также оценить значимость социальной поддержки на фазе долечивания заболевших из неорганизованного населения,

4 Установить прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде для определения индивидуальной степе-

ни риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильт-ративным туберкулезом легких

Научная новизна Впервые в период эпидемического неблагополучия у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в крупном промышленном городе Сибири (Кемерово)

— изучен спектр и значимость отягощающих факторов риска в зависимости от социального положения больных Доказано, что сочетание отягощающих факторов риска ухудшало течение туберкулезного процесса,

— установлена индивидуальная степень риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких посредством комплексного анализа спектра отягощающих факторов и принадлежности больного к организованному или неорганизованному населению,

— показано, что социальная поддержка в фазе долечивания больных из неорганизованного населения способствует лучшей приверженности к лечению, повышает его эффективность по окончании основного курса и уменьшает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде,

— разработаны прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде, на основании которых составлен алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных больных

Практическая значимость исследования

1 Применение алгоритма определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких в общей лечебной сети позволяет оптимизировать сроки профилактического флюорографического обследования соответствующих групп населения

2 Обоснована целесообразность социальной поддержки в фазе долечивания больных из неорганизованного населения, что способствует уменьше-

нию вероятности досрочного прекращения лечения, повышает эффективность основного курса лечения и снижает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде

3 Применение алгоритма прогнозирования риска рецидива туберкулеза после эффективно проведенного основного курса лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволяет сформировать в противотуберкулезных поликлиниках группы повышенного риска и дифференцировать сроки диспансерного наблюдения в соответствии со степенью риска

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практике работы Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера и МУЗ «Городская клиническая больница №2» Полученные сведения применяются в процессе преподавания на кафедре туберкулеза Кемеровской медицинской государственной академии По материалам диссертационного исследования подготовлены методические рекомендации «Совершенствование выявления больных инфильтративным туберкулезом легких» и «Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких»

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких имеют существенные различия в частоте и спектре отягощающих факторов риска в зависимости от принадлежности к организованному или неорганизованному населению Отягощающие факторы риска у заболевших из неорганизованного населения способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса, чем у организованных больных с отягощающими факторами риска

2 Разработанный алгоритм позволил выделить две группы больных в зависимости от степени риска неблагоприятного течения инфильтративного

туберкулеза легких Высокая степень риска характеризовалась большей частотой распространенных и деструктивных инфильтратов, множественных деструкций и полостей распада крупных размеров, массивным бакте-риовыделением

3 Принадлежность впервые выявленных больных к неорганизованному населению существенно ухудшала результаты лечения и замедляла темпы достижения положительного эффекта Использование социальной поддержки в фазе долечивания у заболевших из неорганизованного населения способствовало лучшей приверженности к лечению, повышало его эффективность по окончании основного курса лечения и уменьшало частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде

4 В ходе исследования получены данные, позволившие предположить сохранение активности туберкулезного процесса на протяжении 3-х лет после завершения адекватного основного курса лечения — полное рассасывание специфических изменений почти у каждого третьего (29,0%) и уменьшение с 68,8% до 33,2% доли «больших» ОТИ Установлены прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений, на основании которых разработан алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у каждого излеченного пациента, что дало возможность оптимизировать сроки диспансерного наблюдения

Получено заключение Этического комитета Обследование и лечение проводилось с письменного согласия пациента Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором Апробация материалов диссертации

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях «Современные вопросы пульмонологии» (г Кемерово, 1999 и 2000), «Социально значимые проблемы здравоохранения, российские достижения» (г Кемерово, 2000), «Молодые ученые Кузбассу Взгляд в XXI век»

(г Кемерово, 2001), «Новые технологии во фтизиатрии» (г Томск, 2002), «Туберкулез - проблема общего здравоохранения» (г Новокузнецк, 2002), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (г Томск, 2004), «Эффективность противотуберкулезных мероприятий» (г Кемерово, 2005), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (г Кемерово), Ученом совете Новосибирского научно - исследовательского института туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2007 и 2008гг

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в рецензируемых ВАК изданиях - 1, методических рекомендаций - 2

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 20 рисунками, 10 таблицами Библиография включает 269 источников литературы, из них 228 на русском и 41 на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 253 впервые выявленных больных ИТ легких, жителей г Кемерово, лечившихся в 2001-02 годах в стационаре КОКПТД Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки После завершения стационарного этапа больные продолжили долечивание и наблюдение в диспансерном отделении №2 КОКПТД Отдаленные результаты лечения через 3 года после окончания курса химиотерапии изучены у 217 больных, оставшихся под наблюдением В зависимости от социального положения больные разделены на 2 группы заболевшие из организованного и неорганизованного населения Лица из организованного населения со-

ставили 59,3% (150 человек), в том числе работающие - 42,3%, служащие - 12,3% и учащиеся - 4,7%, из неорганизованного населения - 40,7% (103 человека), в том числе неработающие в трудоспособном возрасте - 33,1%, инвалиды по общему заболеванию - 4,0% и пенсионеры - 3,6% Организованные и неорганизованные больные оказались сопоставимы по полу и возрасту

Материалом для исследования явились результаты обследования и лечения больных Результаты обследования и лечения каждого больного вносились в специально разработанную анкету В основную часть анкеты внесены возможные отягощающие факторы риска

К злоупотребляющим алкоголем отнесли лиц, употребляющих алкоголь два и более раз в неделю в больших количествах - от 200 гр до 500 гр крепких спиртных напитков или 500 гр вина [Веко А В , 1999] К злостным табакокурильщикам отнесли курящих систематически не менее 20 сигарет в день на протяжении не менее трех лет [Шабанов П Б , 1998] Под наркоманией понимали случаи немедицинского потребления лекарственных средств, которые отнесены к наркотическим средствам [Шабанов П Б , 1998] Доходы ниже прожиточного минимума (1396 рублей в 2001 году и 1507 рублей в 2002 году) расценены как плохие материально-бытовые условия жизни Заболевания-синергисты составили ЯБ желудка и ДНК (7,9%), ХОБЛ (7,1%), СД (3,2%), сифилис (2,8%), иммуносупресивные заболевания (2,8%), шизофрения (1,2%) Вредные условия труда включали работу в условиях запыленности, химической вредности и «горячих» цехах К последствиям спонтанно излеченного туберкулеза органов дыхания относили специфические изменения в виде кальцинатов, единичных плот ных очагов на фоне фиброза и плевральных спаек Контакт с больными открытой формой туберкулеза был семейным - у 47 человек и периодическим (с дальними родственниками, соседями и тд) - у 41 человека

Использовались традиционные методы обследования и лечения. У 45 больных из неорганизованного населения на фазе долечивания применялась социальная поддержка по программе Красного Креста в виде горячего питания с оплатой проезда по проездному билету и еженедельных продуктовых наборов при отсутствии пропусков в приеме препаратов. Эффективность лечения определялась по прекращению бактериовыделения всеми методами; закрытию полостей распада и суммарному показателю, характеризующему достижение эффекта среди всех больных, в том числе без деструкции и бактериовыделения. При статистической обработке полученных данных применялись частотный анализ, биномиальный и ^критерий Стьюдента, однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, дискриминантный и центроидный метод Тэрстоуна факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства пациентов - 79,1% (200 человек) развитию заболевания способствовали отягощающие факторы риска, часто в сочетании друг с другом - 68,1% (172 человека).

Б(1,249)=6,05;р<0,0146

Наличие факторов риска

Рисунок 1 — Распространенность инфильтрата в зависимости от отсутствия (1) или наличия (2) факторов риска и социального положения

Среди неорганизованных лиц, имеющих отягощающие факторы риска, встречались более распространенные инфильтраты (рисунок 1), а также чаще имели место деструктивные процессы - 1,64 против 1,06 (1,249)= 1,9, р=0,02, в том числе множественные полости распада 29,8% (28/94) против 18,9% (20/106), р=0,04 и диаметром 2см и более - 27,7% (26/94) против 16,0% (17/106), р=0,02, бактериовыделение массивного характера (р=0,05)

Таблица 1 — Отягощающие факторы риска в зависимости от социального положения

Фактор риска Организованное население п=150 Неорганизованное население п=103

абс % абс %

Социальные В том числе 82 54,7 80 77,7«*

Злостное табакокурение 59 39,3 59 57,3*

Злоупотребление алкоголем 29 19,3 48 46,6**

Пребывание в местах лишения свободы 9 6,0 27 26,2

Плохие материально-бытовые условия 9 6,0 23 22,3

Пофессиональная вредность 11 7,3 14 13,6

Перемена места жительства 3 2,0 7 7,4

Наркомания 3 2,0 4 3,9

Эпидемические Контакт с больными открытой формой туберкулеза 38 25,3 50 48,5**

Медицинские Сопутствующие заболевания 31 17 20,7 11,3 36 34 35,0* 33,0**

Остаточные посттуберкулезные изменения на момент выявления 5 3,3 13 12,6*

Примечание * - статистически значимые различия (р<0,05) **- статистически значимые различия (р<0,01)

Как следует из данных таблицы 1, среди неорганизованного населения социальные, эпидемические и медицинские факторы риска встречались чаще, чем среди организованного - в 1,5, 2 и 1,7 раза соответственно Наиболее сильная взаимосвязь определена в отношении злоупотребления алкоголем, контакта с больным открытой формой туберкулеза и сопутствующих заболеваний Среди неорганизованных лиц значительно чаще встречалось три и более факторов - 73,8% (76 чел) против 38,0% (57 чел), р=0,008 Среднее количество отягощающих факторов риска у последних оказалось статистически значимо выше, чем у организованных лиц (3,51

против 1,99, р=0,0000001) С помощью центроидного метода Терстоуна факторного анализа (рисунок 2) отягощающие факторы риска как среди лиц из организованного, так и среди неорганизованного населения отнесены к наиболее (группа А) и менее значимым (группа В)

□ Неорганизованное население

Группа А Группа В

■ г ' г

Злоупотребление алкоголем Наркомания

Пребывание в местах лишения свободы Плохие материально-бытовые условия

Язвенная болезнь желудка и ДПК Иммуносупрессивные заболевания

Сифилис Сахарный диабет

Злоупотребление курением ХОБЛ

Профессиональная вредность Перемена места жительства

Контакт с больными открытой формой туб-за Остаточные постт} беркулезные изменения

Сахарный диабет

Рисунок 2 — Отягощающие факторы риска по степени значимости среди неорганизованного (I) и организованного населения (II) А - более значимые, В - менее значимые

Составлен алгоритм действий для врача общей лечебной сети (рисунок 3)

Рисунок 3 — Алгоритм действий врача общей лечебной сети при определении степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких

Согласно алгоритму действий врача общей лечебной сети для определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких среди населения достаточно выяснить социальное положение и выявить отягощающий фактор риска (или их комбинацию), а затем отнести пациента к одной из степеней риска При высокой степени риска диспансеризацию рекомендовано проводить 1 раз в год и низкой - 1 раз в 2 года

Среди впервые выявленных больных ИТ легких доля лиц с высокой степенью риска оказалась в 1,7 раз выше, чем с низкой - 62,5% (157/253) и 37,5% (95/253), р=0,0001 соответственно

Таблица 2 — Характер туберкулезного процесса и пути выявления в зависимости от индивидуальной степени риска

Характер процесса Низкая степень риска (п=95) Высокая степень риска (п=157)

абс % абс %

3 сегмента и более 21 22,1 82 52,2**

Полости распада В том числе 47 49,5 110 70,1**

множественные 7 7,4 56 35,7**

2 см и более 13 13,7 42 26,8**

Бактериовыделение В том числе 44 46,3 136 86,6**

массивное 34 35,8 126 80,3**

Пути выявления Обращение 49 51,6 110 70,1**

Профосмотр 46 48,4 47 29,9**

Примечание **- статистически значимые различия (р<0,01)

Из таблицы 2 следует, что у впервые выявленных больных ИТ легких, имеющих высокую степень риска, значительно чаще встречались распространенные и деструктивные процессы, в том числе с множественными де-струкциями и полостями диаметром 2см и более Среди лиц с высокой степенью риска отмечена в 2 раза выше доля бактериовыделителей преимущественно с массивным бактериовыделением Установлено выявление больных данной категории, как правило, при обращении к врачам общей лечебной сети с жалобами

По данным настоящего исследования стационарное лечение оказалось эффективным у 79,8% (202/ 253) больных, в том числе прекращение бакте-риовыделения достигнуто в 91,7% (165/180) и ликвидация полостей распада - в 69,4% (109/157)

С помощью однофакторного дисперсионного анализа изучена частота и сроки достижения эффекта в лечении на стационарном этапе в зависимости от социального статуса больных Закрытие полостей распада у организованных лиц достигнуто в 1,5 раза чаще, чем у неорганизованных - 75,3% (64/85) против 62,5% (45/72), р=0,04

1,4 * 2 1,2 1 § , н

5 о.

5 « 0,8

I ё

о

с 0,4

Р(4,248)=2,95, р<0,0209

Ч1

)6

2 Социальное-Ьоложение 4

-0г5-

Рисунок 4 — Сроки закрытия полостей распада в зависимости от социального положения 1-работающие, 2-неработающие, 3-пенсионеры, 4-инвалиды, 5-учащиеся

Как видно на рисунке 4, минимальные сроки закрытия полостей распада имели место у учащихся и работающих, наиболее длительные - у неработающих в трудоспособном возрасте, инвалидов и пенсионеров

Прекращение бактериовыделения наблюдалось у преобладающего большинства организованных и неорганизованных лиц - 94,1% (95/101) и 88,6% (70/79), р=0,09 соответственно При этом сроки прекращения бактериовыделения подчинялись такой же закономерности, что и закрытие полостей распада. При достаточном воздействии химиотерапии на микобак-терии туберкулеза у неорганизованных лиц страдали процессы репорации

Среди неорганизованных лиц с отягощающими факторами риска суммарный показатель эффективности стационарного лечения оказался ниже, чем среди организованных лиц с отягощающими факторами - 83,0% (88/106) против 70,2% (66/94), р=0,01 Это можно объяснить менее благоприятным характером туберкулезного процесса, обусловленным в первую очередь несоблюдением регламентированных сроков флюорообследова-ния Из отягощающих факторов риска в наибольшей степени снижали эффективность стационарного лечения ЯБ желудка и ДПК, СД, злостное табакокурение и злоупотребление алкоголем Следует отметить, что зло-

употребление алкоголем, как правило, служило причиной прерывания лечения, особенно среди неработающих мужчин старше 30 лет

После окончания основного курса лечения «большие» остаточные посттуберкулезные изменения (множественные, крупные очаги, пневмоск-лероз более 2-х сегментов, оперированное легкое) преобладали над «малыми» (единичные, мелкие очаги, пневмосклероз не более 2 сегментов) -68,8% (174/253) и 20,9% (53 чел), р=0,00001 соответственно Благоприятные исходы статистически значимо реже отмечены у неорганизованных больных (р=0,02) и лиц с отягощающими факторами риска (р=0,05) Отрицательное влияние отягощающих факторов риска на стационарном этапе лечения повлияло на эффективность курсового лечения за счет низкого показателя закрытия полостей распада Кроме того, злостное табакокурение, злоупотребление алкоголем, пребывание в местах лишения свободы и плохие материально-бытовые условия жизни способствовали более медленным темпам закрытия полостей распада и прекращения бактериовыде-ления Излечение у последних сопровождалось, как правило, формированием «больших» ОТИ, на развитие которых в наибольшей степени повлияла завершенность курсового лечения (р=0,00001)

Темпы положительной динамики туберкулезного процесса были наиболее выражены в первые шесть месяцев химиотерапии, затем они резко замедлялись Тем не менее через 3 года после эффективного окончания основного курса лечения имело место продолжение положительной динамики в виде полного рассасывания остаточных изменений почти у каждого третьего (29,0%) и сокращение частоты «больших» ОТИ в 2 раза (33,2% против 68,8%,р=0,01) Подобная регрессия оказалась в большей степени характерна для организованных лиц, в том числе при наличии отягощающих факторов риска Среди неорганизованных лиц с отягощающими факторами риска частота прогрессирования туберкулеза оказалась выше, чем среди организованных с отягощающими факторами риска - 22,2% (18/81)

против 11,8% (16/136), р=0,0002 Аналогичная закономерность выявлена в отношении формировании «больших» ОТИ - 37,0% (30 человек) против 18,4% (25 человек), р=0,002

Социальная поддержка лиц из неорганизованного населения после завершения стационарного лечения на фазе долечивания способствовала большей приверженности к лечению (85,7% против 62,1%,р=0,001) и его более высокой эффективности (93,3% против 67,2%,р=0,04), включая меньшую частоту «больших» ОТИ (36,1% против 52,1%,р=0,001) и про-грессирования туберкулезного процесса в отдаленном периоде (5,6% против 15,2%,р=0,01)

Установленная выше зависимость исхода и выраженности ОТИ в отдаленном периоде от социального положения и отягощающих факторов риска послужила основой для определения критериев прогрессирования туберкулезного процесса и характера ОТИ в отдаленном периоде наблюдения Для решения задачи классификации излеченных больных ИТ легких по прогрессированию туберкулезного процесса и выраженности ОТИ применен дискриминантный анализ Выбор критериев осуществлялся неоднократным подбором признаков (метод пошагового включения), которые при одновременном использовании в дискриминантном анализе дают значение WL (Wilks' Lambda) меньшее единицы Проверка на различия классов проведена с помощью критерия Фишера При уровне значимости менее 0,05 модель разделения классов считалась адекватной

В результате дискриминантного анализа факторы прогрессирования туберкулезного процесса у впервые выявленных больных ИТ легких в отдаленном периоде были разделены на более (группа А, р<0,01) и мене значимые (группа В, р< 0,05), как показано на рисунке 5

Рисунок 5 — Факторы прогрессирования ИТ легких в отдаленном периоде наблюдения группа А - более значимые, группа В - менее значимые

Далее определены прогностически значимые факторы характера ОТИ и построены регрессионные модели в виде линейных классификационных функций (к1 и к2) с оценкой их информативности (рисунок 6) Модель применяют следующим образом на основании медицинской документации и опроса больного выясняют наличие каждого фактора модели У каждого фактора имеется коэффициент, значение которого различно в зависимости от прогнозирования «малых» и «больших» ОТИ При наличии фактора модели коэффициент умножается на его значение полости распада (количество), продолжительность интенсивной фазы (дозы), социальное положение (неорганизованный-0 и организованный-1), возраст (лет), продолжительность курсового лечения (дозы), количество пораженных сегментов, качественный фактор приравнивается к единице Соответственно при отсутствии фактора модели его произведение с коэффициентом равнялось нулю Затем к известной константе прибавляют суммарное значение факторов как в случае «малых», так и «больших» ОТИ В итоге наибольшее значение будет свидетельствовать о вероятности формирования у больного «малых» или «больших» ОТИ в отдаленном периоде индивидуально для каждого пациента

Малые ОТИ (правильная классификация -72,1%)

Большие ОТИ (правильная классификация -81 1 %)

Массивное бактериовыделение на момент выявления

/Остаточные посттуберкулезные изменения до выявления

Количество полостей распада на момент выявления

Завершенность стационарного лечения родолжительность интенсивной фазы авершенность курсового лечения аркомания

оциапьное положение

^Возраст

родолжительность курсового лечения

Распространенность инфильтрата момент выявления

\Контакт с больным открытой формой / туб-за на момент выявления

Рисунок 6 — Регрессионные модели формирования «малых» и «больших» ОТИ в отдаленном периоде наблюдения

С целью повышения удобства расчетов создана таблица и формула в MS Excel, позволяющая сразу получать предполагаемую группу по характеру ОТИ, к которой может быть отнесен каждый излеченный больной ИТ легких

С целью проверки эффективности математической модели прогнозирования характера ОТИ в отдаленном периоде наблюдения проведено сравнение между результатами, полученными при прогнозировании и установленными клинически на основе общепринятых критериев (таблица 4)

Таблица 4 — Прогнозируемый и клинически определенный характер ОТИ в отдаленном периоде

Характер ОТИ Всего Прогнозируемый (I) Фактический (II) Р 1-П

абс % абс %

«большие» 179 75 41,9 72 39,1 >0,05

«малые» 179 104 58,1 107 60,9 >0,05

Таким образом, предложенный метод прогнозирования характера остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде у впервые выявленных больных ИТ легких оказался высоко информативным

С учетом факторов прогрессирования туберкулезного процесса и характера ОТИ в отдаленном периоде разработан алгоритм тактики участкового врача фтизиатра для определения индивидуальной степени риска повторной вспышки заболевания туберкулезом у каждого излеченного пациента (рисунок 7)

Рисунок 7 — Алгоритм действий участкового врача-фтизиатра при определении степени риска

В соответствии с алгоритмом на первом этапе по завершении курсово-

го лечения с помощью регрессионной модели прогнозируется характер ос-

Л!

таточных изменений в отдаленном периоде Затем в зависимости от от-сартягвши шш1шшжчищ<щ1Ш(()ко^(гаэн0щр1ф1ф^^

беркулезного процесса устанавливается индивидуальная степень риска рецидива у каждого пациента При высокой степени риска рецидива пациент подлежит диспансерному наблюдению в течение 3-х лет, при средней - в течение 2-х лет, при низкой - один год По окончанию срока диспансерного наблюдения пациент передается под наблюдение терапевта общей лечебной сети

Таблица 5 — Частота рецидива туберкулезного процесса в зависимости от степени риска

Степень риска рецидива

Высокая (I) п=92 Средняя (II) п=87 Низкая (III) п=38 Р 1-Н

абс % абс % абс %

12 13,0 3 3,4 0 0 <0,01

Согласно данным исследования, приведенным в таблице 5, рецидив туберкулезного процесса значительно чаще встречался при высокой степени риска Следовательно, предложенный метод определения степени риска рецидива можно считать информативным

ВЫВОДЫ

1 Отягощающие факторы риска чаще встречались среди заболевших ин-фильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения (92,2% против 70,2%, р=0,00001) и способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса Среди лиц из неорганизованного населения наиболее значимыми факторами риска оказались злоупотребление алкоголем, пребывание в местах лишения свободы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а у лиц из организованного населения - злостное табакокурение и контакт с больным открытой формой туберкулеза

2 На основании различий в частоте и значимости отягощающих факторов риска выделены группы больных с низкой и высокой степенью риска не-благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких У больных с высокой степенью риска статистически значимо чаще, чем при низкой степени встречались распространенные ( 52,2% и 22,1%,р=0,0002) и деструктивные (70,1% и 49,5%, р=0,001) инфильтраты, полости распада диаметром 2см и более (26,8% и 13,7%, р=0,03), множественные деструкции (35,7% и 7,4%, р=0,004) и массивное бактериовыделение (80,3% и 35,8%, р=0,00001)

3 Среди впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения

— имела место более низкая эффективность лечения (84,5% против 93,3%, р=0,02) с наиболее длительными сроками прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, с большей частотой формирования в отдаленном периоде выраженных остаточных изменений (39,5% против 28,7%, р=0,05) и неблагоприятных исходов (24,7% против 13,2%, р=0,05),

— использование социальной поддержки в фазе долечивания у впервые заболевших инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения почти в 1,5 раза снизило отрывы от лечения (р=0,001) и повысило его эффективность с 67,2% до 93,3% (р=0,004), включая меньшую частоту «больших» ОТИ (36,1% против 52,1%, р=0,001) и прогрессирования туберкулезного процесса (5,6% против 15,2%, р=0,01) в отдаленном периоде

4 После завершения адекватного основного курса лечения у излеченных больных на протяжении 3-х лет продолжалась положительная динамика процесса в виде полного рассасывания специфических изменений почти у каждого третьего (29,0%) и уменьшения доли «больших» ОТИ с 68,8% до 33,2%, р=0,00001, что предполагает длительное сохранение активности туберкулезного процесса Прогнозирование индивидуальной степени риска

рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволило дифференцированно подойти к длительности диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе при высокой степени частота рецидива оказалась в 3,5 раза выше, чем при средней (13,0% и 3,4%, р=0,007 соответственно)

Практические рекомендации

1 Частоту профилактического флюорографического обследования пациентов в общей лечебной сети целесообразно определять с учетом индивидуальной степени риска развития неблагоприятного течения инфильтратив-ного туберкулеза легких при высокой степени риска - 1 раз в год и при низкой - 1 раз в 2 года

2 Рационально использовать социальную поддержку в фазе долечивания впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения для предупреждения преждевременного прекращения лечения

3 При определении сроков диспансерного наблюдения в III группе учета каждого излеченного пациента следует учитывать индивидуальную степень риска рецидива при низкой степени до 1 года, при средней - до 2-х лет и при высокой - до 3-х лет

Сппсок опубликованных работ по теме диссертации

1 Григорьева Е А , Копылова И Ф , Селезнева С В Особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Современные вопросы пульмонологии материалы к 6-ой науч-практ конф - Кемерово, 1999 -С 24

2 Григорьева Е А , Копылова И Ф , Селезнева С В Диагностика и лечение туберкулеза на современном этапе // Социально значимые проблемы здравоохранения , российские достижения тез докл науч -практ конф -Кемерово, 2000 - С 93 - 94

м/

3 Григорьева Е А , Копылова И Ф Особенности течения инфильтратив-ного туберкулеза легких в современных условиях // Современные вопросы пульмонологии тез докл науч -практич конф - Кемерово, 2000 - С 28

4 Григорьева Е А, Копылова И Ф Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях // Материалы юбилейной сессии, посвященной 80-летию НИИ туберкулеза РАМН-Москва, 2001 - С 106-107

5 Григорьева Е А Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях // Молодые ученые Кузбассу Взгляд в XXIвек сб трудов областной науч конфер -Кемерово, 2001 -С 46-50

6 Григорьева Е А, Копылова И Ф Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях // Новые технологии во фтизиатрии сб трудов юбилейной науч - практич конфер с междун участием, посвящ 30-летию Томской обл тубер больницы и 60-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, член-корреспондента РАМН А К Стрелиса - Томск, 2002 - С 119-120

7 Григорьева Е А Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких // Туберкулез - проблема общего здравоохранения сб трудов юбилейной науч - практ конфер , посвящ 60-летию облает противотубер службы и 75-летию Новокузнецкого ГИДУВ А -Кемерово,2002 -С 49-51

8 Григорьева Е А , Копылова И Ф Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в современных условиях // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения сб трудов науч - практ конфер 7-8 10 2004г -Томск, 2004 — С 103-104

9 Григорьева Е А Влияние курения на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких // Эффективность противотуберкулезных мероприятий сб трудов науч - практ работ фтизиатров Сибирского региона - Кемерово, 2005 - С 57

10 Григорьева Е А,КопыловаИ Ф Влияние социально-значимых факторов на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких // Медицина в Кузбассе -2005 -№2-С 34-35

11 Григорьева Е А Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного города Сибири// Пробл туберкулеза - Москва, 2006 - № 6 - С 17- 19

12 Григорьева Е А Особенности течения и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких у работающих // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению сб трудов науч - практ конфер - Кемерово, 2006 - С 232-233

13 Григорьева Е А Совершенствование выявления больных инфильтра-тивным туберкулезом легких метод рекомендации / Под ред И Ф Копы-ловой - Кемерово, 2008 - 17 с

14 Григорьева Е А Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких метод рекомендации / Под ред ИФ Копыловой - Кемерово, 2008 - 17 с

ГДУ - группа диспансерного учета ДПК - двенадцатиперстная кишка ИТ - инфильтративный туберкулез

КОКПТД - Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер

МУЗ - муниципальное управление здравоохранения ОТИ - остаточные туберкулезные изменения СД - сахарный диабет

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЯБ - язвенная болезнь

Список сокращений

Соискатель

Григорьева Е А

Подписано в печать 01 09 2008г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Тираж 100 экз Заказ 1443

Отпечатано в типографии ООО «ВВС-А» 650099, г Кемерово, ул Островского, 16

 
 

Оглавление диссертации Григорьева, Елена Александровна :: 2008 :: Новосибирск

Список сокращений.

Введение.

1 Эволюция инфильтративного туберкулеза легких и перспективы совершенствования его выявления и лечения (обзор литературы).

1.1 Особенности клинико-рентгенологических проявлений инфильтративного туберкулеза легких.

1.2 Влияние факторов риска на развитие и течение туберкулезного процесса.

1.3 Эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких.

Выводы по главе 1.

2 Материалы и методы исследования.

2.1 Объект и материалы исследования.

2.2 Методы обследования.

2.3 Методы лечения.

2.4 Оценка результатов исследования.

3 Влияние отягощающих факторов риска на течение и выявление больных инфильтративным туберкулезом легких.

3.1 Общая характеристика больных.

3.2 Медико-эпидемические факторы риска.

3.3 Социальные факторы риска.

Выводы по главе 3.

4 Особенности туберкулезного процесса в зависимости от социального положения больных и наличия отягощающих факторов риска.

4.1 Спектр отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса среди больных из организованного и неорганизованного населения.

4.2 Выявление больных в зависимости от социального статуса и отягощающих факторов риска.

4.3 Определение индивидуальной степени риска развития инфильтративного туберкулеза легких.

Выводы по главе 4.

5 Эффективность лечения и влияющие на нее факторы.

5.1 Интенсивная фаза.

5.2 Основной курс лечения.

5.3 Отдаленные исходы лечения.

5.4 Алгоритм прогнозирования отдаленных исходов.

5.5 Социальная поддержка в фазе долечивания.

Выводы по главе 5.

 
 

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Григорьева, Елена Александровна, автореферат

Актуальность проблемы. На современном этапе эпидемическая ситуация по туберкулезу остается важной проблемой здравоохранения и общества в целом [18, 68, 91, 99, 174, 192, 198, 260, 264]. С начала 1990-х годов заболеваемость туберкулезом и смертность от него в России выросла более чем в два раза [11, 129, 217], в Сибирском федеральном округе - в три раза [19, 27, 123], в Кемеровской области - в 3,5 раза [86, 124].

Эффективность лечения больных туберкулезом легких за последние десять лет снизилась [74, 89, 151, 130, 136, 218]. В Кемеровской области прекращение бактериовыделения сократилось почти в 1,5 раза и закрытие полостей распада-почти в 2 раза [85, 111]. Причины снижения эффективности лечения впервые выявленных больных разнообразны и одна из наиболее важных - позднее выявление [41, 44, 51, 146, 164, 186]. За последние годы произошло изменение подходов к специфической химиотерапии, критериев излечения и сроков реабилитации больных туберкулезом органов дыхания [2, 13, 20, 29, 48, 107, 133, 138, 149, 150, 175,211].

С 2002 года в нашей стране отмечена тенденция к стабилизации показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, которая в 2006 году составила 82,4 и 19,5 на 100 000 населения соответственно. В Сибирском федеральном округе и в Кемеровской области данные показатели остаются высокими, а общая заболеваемость превышает эпидемический порог [135, 210].

В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания по-прежнему ведущей формой остается инфильтративный туберкулез (ИТ) легких [24, 31, 38, 46, 112, 165, 186, 220]. За последние годы отмечены значительные изменения в клинических проявлениях данной формы туберкулеза легких за счет появления распространенных и остро прогрессирующих процессов, протекающих с острым началом и массивным бактериовыделением [25, 42, 57, 71, 87, 164, 167, 202, 208]. Значительно участилось выявление впервые больных ИТ легких, в том числе деструктивными формами, по обращению [32, 37, 43, 62, 159, 170]. Утяжеление характера течения данной формы туберкулеза легких , как следствие, сопровождалось ухудшением результатов лечения, а также формированием у излеченных выраженных остаточных посттуберкулезных изменений, что повышает риск рецидива [58, 106, 143, 250]. Описанные в литературе методы селективного подхода к выявлению туберкулеза касаются либо определенных социальных, либо традиционных поликлинических групп повышенного риска заболевания туберкулезом. Отсутствуют сведения о спектре и значимости отягощающих факторов риска для характера течения и результатов лечения туберкулеза легких, в том числе в зависимости от социального статуса пациентов. Следовательно, изучение данных вопросов явилось актуальным как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения.

Цель исследования. Совершенствование организации выявления и лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на основании комплексной оценки характера туберкулезного процесса и медико-социальных факторов риска.

Задачи:

1. Оценить значимость отягощающих факторов риска и их влияние на характер туберкулезного процесса в целом и в зависимости от социального положения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в период эпидемического неблагополучия;

2. На основании полученных данных установить индивидуальную степень риска менее благоприятного течения туберкулезного процесса среди организованного и неорганизованного населения и разработать алгоритм для ее определения;

3. Сопоставить эффективность лечения, ближайшие и отдаленные исходы в зависимости от социального положения и отягощающих факторов риска, а также оценить значимость социальной поддержки в фазе долечивания заболевших из неорганизованного населения;

4. Установить прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде для определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Научная новизна. Впервые в период эпидемического неблагополучия у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких в крупном промышленном городе Сибири (Кемерово):

- изучен спектр и значимость отягощающих факторов риска в зависимости от социального положения больных; доказано, что сочетание отягощающих факторов риска ухудшает течение туберкулезного процесса;

- установлена индивидуальная степень риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких посредством комплексного анализа спектра отягощающих факторов и принадлежности больного к организованному или неорганизованному населению;

- показано, что социальная поддержка в фазе долечивания больных из неорганизованного населения способствует лучшей приверженности к лечению, повышает его эффективность по окончании основного курса и уменьшает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде;

- разработаны прогностические критерии прогрессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений в отдаленном периоде, на основании которых составлен алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у излеченных больных.

Практическая значимость:

1. Применение алгоритма определения индивидуальной степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких в общей лечебной сети позволяет оптимизировать сроки профилактического флюорографического обследования соответствующих групп населения.

2. Обоснована целесообразность социальной поддержки в фазу долечивания больных из неорганизованного населения, что способствует уменьшению вероятности досрочного прекращения лечения, повышает эффективность лечения и снижает частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.

3. Применение алгоритма прогнозирования риска рецидива туберкулеза после эффективно проведенного основного курса лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволяет сформировать в противотуберкулезных поликлиниках группы повышенного риска и дифференцировать сроки диспансерного наблюдения в соответствии со степенью риска.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких имеют существенные различия в частоте и спектре отягощающих факторов риска в зависимости от принадлежности к организованному или неорганизованному населению. Отягощающие факторы риска у заболевших из неорганизованного населения способствовали более неблагоприятному течению туберкулезного процесса, чем у организованных больных с отягощающими факторами риска.

2. Разработанный алгоритм позволил выделить две группы больных в зависимости от степени риска неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких. Высокая степень риска характеризовалась большей частотой распространенных и деструктивных инфильтратов, множественных деструкций и полостей распада крупных размеров, массивным бактериовыделением.

3. Принадлежность впервые выявленных больных к неорганизованному населению существенно ухудшала результаты лечения и замедляла темпы достижения положительного эффекта. Использование социальной поддержки в фазе долечивания у заболевших из неорганизованного населения способствовало лучшей приверженности к лечению, повышало его эффективность по окончании основного курса лечения и уменьшало частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.

4. В ходе исследования получены данные, позволившие предположить сохранение активности туберкулезного процесса на протяжении 3-х лет после завершения адекватного основного курса лечения — полное рассасывание специфических изменений почти у каждого третьего (29,0 %) и уменьшение с 68,8 % до 33,2 % доли «больших» ОТИ. Установлены прогностические критерии про-грессирования туберкулезного процесса и формирования «больших» остаточных посттуберкулезных изменений, на основании которых разработан алгоритм определения индивидуальной степени риска рецидива у каждого излеченного пациента, что дало возможность оптимизировать сроки диспансерного наблюдения.

Дизайн исследования. План исследования, получение, обработка и анализ результатов представляет собой единый труд автора, который обобщен в виде двух алгоритмов: «Алгоритм действий врача общей лечебной сети при определении степени риска менее благоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких» и «Алгоритм действий участкового врача-фтизиатра при определении индивидуальной степени риска рецидива».

Исследование одобрено локальным Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы доложены на научно-практических конференциях: «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 1999, 2000), «Социально значимые проблемы здравоохранения, рос-, сийские достижения» (Кемерово, 2000), «Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век» (Кемерово, 2001), «Новые технологии во фтизиатрии» (Томск, 2002), «Туберкулез - проблема общего здравоохранения» (Новокузнецк, 2002), «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (Томск, 2004), «Эффективность противотуберкулезных мероприятий» (Кемерово, 2005), «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006), заседаниях Ученого совета Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (2007, 2008).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в практике работы Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера и муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2».

Полученные сведения применяются в процессе преподавания на кафедре туберкулеза Кемеровской государственной медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования подготовлены методические рекомендации: «Совершенствование выявления больных инфильтратив-ным туберкулезом легких» и «Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в ведущем рецензируемом научном журнале — 1, методических рекомендаций — 2.

1. Григорьева Е. А. Особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова, С. В. Селезнева // Современ; 1 ные вопросы пульмонологии : материалы к 6-ой науч.-практ. конф. - Кемерово,

1999.- С. 24.

2. Григорьева Е. А. Диагностика и лечение туберкулеза на современном этапе / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова, С. В. Селезнева // Социально значимые проблемы здравоохранения, российские достижения : тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 93 - 94

3. Григорьева Е. А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Современные вопросы пульмонологии : тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово,

2000.-С. 28.

4. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // материалы юбилейной сессии, посвященной 80-летию НИИ туберкулеза РАМН. - Москва, 2001. - С. 106 - 107.

5. Григорьева Е. А. Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Е. А. Григорьева // Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век : сб. трудов областной науч. конф. - Кемерово, 2001. - С. 46-50.

6. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Новые технологии во фтизиатрии : сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф. с междун. участием, посвящ. 30-летию Томской обл. тубер. больницы и 60-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, член-корреспондента РАМН А. К. Стрелиса. - Томск, 2002.-С. 119-120.

7. Григорьева Е. А. Клинико-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких / Е. А. Григорьева // Туберкулез — проблема общего здравоохранения : сб. трудов юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию облает, противотубер. службы и 75-летию Новокузнецкого ГИДУВА. - Кемерово, 2002. - С. 49 - 51.

8. Григорьева Е. А. Клиник о-рентгенологическая характеристика и эффективность лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в современных условиях / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения : сб. трудов науч.-практ. конф. 7 — 8 окт. 2004г. - Томск, 2004. — С. 103 - 104.

9. Григорьева Е. А. Влияние курения на течение и результаты лечения ин-фильтративного туберкулеза легких / Е. А. Григорьева // Эффективность противотуберкулезных мероприятий : сб. трудов науч.-практ. работ фтизиатров Сибирского региона. - Кемерово, 2005. — С. 57.

10. Григорьева Е. А. Влияние социально-значимых факторов на течение и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких / Е. А. Григорьева, И. Ф. Копылова // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 2 - С. 34 - 35.

11. Григорьева Е. А. Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного города Сибири / Е. А. Григорьева // Пробл. туберкулеза. -2006. -№ 6. - С.17 - 19.

12. Григорьева Е. А. Особенности течения и результаты лечения инфильтративного туберкулеза легких у работающих / Е. А. Григорьева // Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению : сб. трудов науч.-практ. конф. - Кемерово, 2006. — С. 232 - 233.

13. Григорьева Е. А. Совершенствование выявления больных инфильтратив-ным туберкулезом легких : метод, рекомендации / Е. А. Григорьева ; под ред. И. Ф. Копыловой. - Кемерово, 2008. - 17 с.

14. Григорьева Е. А. Совершенствование диспансерного наблюдения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких : метод, рекомендации / Е. А. Григорьева ; под ред. И. Ф. Копыловой. - Кемерово, 2008. - 17 с.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 269 источников литературы, из них 228 на русском и 41 на иностранных языках.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные аспекты выявления, течения и лечения инфильтративного туберкулеза легких в период эпидемического неблагополучия"

ВЫВОДЫ

1. Отягощающие факторы риска чаще встречались среди заболевших ин-фильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения (92,2 % против 70,2 %) (р = 0,00001) и способствовали у последних более неблагоприятному течению туберкулезного процесса. Среди лиц из неорганизованного населения наиболее значимыми факторами риска оказались: злоупотребление алкоголем, пребывание в местах лишения свободы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а у лиц из организованного населения - злостное табакокурение и контакт с больным открытой формой туберкулеза.

2. На основании различий в частоте и значимости отягощающих факторов f риска выделены группы больных с низкой и высокой степенью риска неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких. У больных с высокой степенью риска статистически значимо чаще, чем при низкой степени встречались распространенные (52,2 % и 22,1 %) (р = 0,0002) и деструктивные (70,1 % и 49,5 %) (р = 0,001) инфильтраты, полости распада диаметром 2 см и более (26,8 % и 13,7 %) (р = 0,03), множественные деструкции (35,7 % и 7,4 %) (р = 0,004) и массивное бактериовыделение (80,3 % и 35,8 %) (р = 0,00001).

3. Среди впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения: имела место более низкая эффективность лечения (84,5 % против 93,3 %) (р = 0,02) с наиболее длительными сроками прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, с большей частотой формирования в отдаленном периоде выраженных остаточных изменений (39,5 % против 28,7 %) (р = 0,05) и неблагоприятных исходов (24,7 % против 13,2 %) (р = 0,05); использование социальной поддержки в фазе долечивания почти в 1,5 раза снизило отрывы от лечения (р = 0,001) и повысило его эффективность с 67,2 % до 93,3 % (р = 0,004), включая меньшую частоту «больших» ОТИ (36,1 % против 52,1 %) (р = 0,001) и прогрессирования туберкулезного процесса (5,6 % против 15,2 %) (р = 0,01) в отдаленном периоде.

4. После завершения адекватного основного курса лечения у излеченных больных на протяжении 3-х лет продолжалась положительная динамика процесса в виде полного рассасывания специфических изменений почти у каждого третьего (29,0 %) и уменьшения доли «больших» ОТИ с 68,8 % до 33,2 % (р = 0,00001), что предполагает длительное сохранение активности туберкулезного процесса. Прогнозирование индивидуальной степени риска рецидива у излеченных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких позволило дифференцированно подойти к длительности диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе: при высокой степени частота рецидива оказалась в 3,5 раза выше, чем при средней - 13,0 % и 3,4 % соответственно^ = 0,007).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Частоту профилактического флюорографического обследования пациентов в общей лечебной сети целесообразно определять с учетом индивидуальную степень риска развития неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких: при высокой степени риска - 1 раз в год, при низкой - 1 раза в 2 года.

2. Рационально использовать социальную поддержку в фазе долечивания впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких из неорганизованного населения для предупреждения преждевременного прекращения лечения.

3. При определении сроков диспансерного наблюдения в III группе учета каждого излеченного пациента следует учитывать индивидуальную степень риска рецидива: при низкой степени до 1 года, при средней - до 2-х лет и при высокой — до 3-х лет.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Григорьева, Елена Александровна

1. Андрюшина К. М. Особенности инфильтративного туберкулеза легких нижнедолевой локализации / К. М. Андрюшина, Н. В. Бородина // Клинич. медицина. 1985. - № 12. - С. 48 - 50.

2. Арчакова Л. И. Комплексная терапия больных инфильтративным туберкулезом с применением рекомбинантных интерлейкинов : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. И. Арчакова. Санкт-Петербург, 2001. - 15 с.

3. Астапова Н. А. Особенности восполительного процесса при туберкулезе легких в сочетании с сахарным диабетом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. А. Астапова. Новосибирск, 1999. - 21 с.

4. Бабанов С. А. Табакокурильщики и образование / С. А. Бабанов // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 10. - С. 12 - 13.

5. Байбородова Т. И. Особенности состава и клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в современных условиях / Т. И. Байбородова, И. Ф. Копылова // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 1. - С. 44 - 46.

6. Баласанянц Г. С. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения / Г. С. Баласанянц, С. В. Федоров, Н. А. Скрынник // БЦЖ. 2004. - № 2. - С. 12-13.

7. Баранчукова А. А. Хронические обструктивные заболевания органов дыхания у больных туберкулезом легких / А. А. Баранчукова // Пульмонология. -2005. -№ 1.-С. 34-35.

8. Бартник Jl. М. Об актуальности профилактических флюорографических осмотров / Jl. М. Бартник, С. И. Рыжков // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 2, № 5. - С. 211.

9. Билиловский Е. М. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика / Е. М. Билиловский, С. Е. Бирелов, А. В. Дергачев // Клинич. медицина.- 2003. № 7. - С. 4 - 15.

10. Бирюкова J1. П. Рентгенологические критерии впервые выявленного ин-фильтративного туберкулеза легких / Л. П. Бирюкова, О. П. Филиппова // Пробл. туберкулеза. -2001. -№ 3. С. 15-16.

11. Богадельникова И. В. Стационарный этап лечения больных туберкулезом легких: современное состояние и перспективы / И. В. Богадельникова, М. В. Шестерина, И. В. Адамович // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 2. - С. 7 - 10.

12. Борисов С. Е. Индикаторы и группы риска позднего выявления туберкулеза / С. Е. Борисов, Е. М. Белиловский // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 2, № 5. - С. 246.

13. Борисов С. Е. Выявление и диагностика больных туберкулезом органов дыхания по данным системы эпидемиологического наблюдения / С. Е. Борисов, Л. Д. Гундопова // Пульмонология. 2007. - № 5. - С. 14-17.

14. Воронова О. Д. Туберкулез и хронические психические заболевания в сочетании с соматической патологией / О. Д. Воронова, Т. И. Новикова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. : Идея, 2007. - С. 397.

15. Бубочкин Б. П. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в исправительно-трудовых учреждениях / Б. П. Бубочкин // БЦЖ. 1998. - № 3. -С. 7-9.

16. Вартанян Ф. Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира / Ф. Е. Вартанян, К. П. Шаховский // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 2. -С. 48-50.

17. Васильев А. В. Современные проблемы туберкулеза в регионе северо-запада России / А. В. Васильев // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 3. - С. 5 - 7.

18. Васильев М. И. Состояние и перспективы противотуберкулезной помощи населению республики Марий Эл / М. И.Васильев, В. П. Романов, J1. В. Фурина // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 16 - 18.

19. Вежнина Н. Н. Опыт сотрудничества ИК-33 и миссии «Врачи без границ» (Бельгия) в борьбе с туберкулезом / Н. Н. Вежнина, М. К. Демеленааре, В. Си-зер // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 2. - С. 15-17.

20. Веко А. В. Алкоголизм: избавление от зависимости, лечение, профилактика / А. В. Веко. М. : Современный литератор, 1999. - 192 с.

21. Винокуров М. К. Применение наружного лазерного облучения у больных инфильтративным туберкулезом легких / М. К. Винокуров // Пробл. туберкулеза. 1997.-№ 2. - С. 21-22.

22. Винокуров М. К. Мониторинг диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания / М. К. Винокурова, А. А. Корнилов, А. Ф. Кравченко // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 7. - С. 11-15.

23. Вишневский Б. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо-Западе России / Б. И. Вишневский, Е. Б. Вишневская // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 5. - С. 42 - 45.

24. Возякова Т. Р. Предварительные итоги апробации рекомендаций ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Чувашской республике / Т. Р. Возякова, JI. Ф. Афанасьева, О. Е. Стебловская // Врачебное дело. 2006. -№ 5. - С. 16-19.

25. Волкова Ж. А. Клиническое течение и комплексная терапия инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных в современных эпидемиологических условиях : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ж. А. Волкова. -Новосибирск, 1999.-21 с.

26. Ворохобкин, Ю. С. Возрастно-половая и социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в городской и сельской местности / Ю. С. Ворохобкин // Пробл. туберкулеза. 2005. - № 12. - С. 26 - 29.

27. Гавриленко В. С. Критерии и сроки излечения больных туберкулезом легких / В. С. Гавриленко // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 8. - С. 10 - 14.

28. Гавриленко В. С. Частота и структура туберкулеза органов дыхания без деструкции / В. С. Гавриленко, Е. А. Смирнов, С. А. Федоров // Диагностика и клиника туберкулеза : сб. науч. тр. М., 1986. - С. 43 - 46.

29. Гавриленко В. С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных / В. С. Гавриленко, Т. С. Хрулева // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 9 - 11.

30. Гайвороновская Г. В. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких в амбулаторно-поликлинической сети / Г. В. Гайвороновская // Врачебное дело. 2007. - № 10. - С. 48.

31. Гапонько Г. А. Применение рентгенопневмополиграфии в диагностике функциональных нарушений органов дыхания у больных инфильтративным туберкулезом легких / Г. А. Гапонько // БЦЖ. 1987. - № 12.- С. 14 - 18.

32. Глумная Т. В. Факторы, оказывающие влияние на исходы заболевания туберкулезом / Т. В. Глумная, С. В. Корниенко // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М. : Идея, 2007. С. 18.

33. Голубев Д. Н. Организация выявления больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска / Д. Н. Голубев, Г. X. Газизуллина // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. : Идея, 2007. - С. 149.

34. Голышевская В. И. Пути повышения эффективности бактериоскопической диагностики туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети на примере пилотных территорий России / В. И. Голышевская // Пробл. туберкулеза. — 2004. — №8.-С. 30-35.

35. Горбунов А. В. Выявление больных туберкулезом в общесоматическом стационаре / А. В. Горбунов // материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003. С. 164- 165.

36. Горбунов А. В. Организация раннего выявления больных туберкулезом в городе Москва / А. В. Горбунов // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2005.-С. 188.

37. Горбунов А. В. Некоторые аспекты состояния флюорографической службы Москвы и возможные подходы к ее реорганизации / А. В. Горбунов, Е А. Ко-четкова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 4. — С. 3 — 7.

38. Горбунов А. В. Организация выявления больных туберкулезом в Москве / А. В. Горбунов, Е. А. Кочеткова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2005. -№6.-С. 18-22.

39. Гришина Т. А. Итоги применения DOTS в России / Т. А. Гришина // Пробл. туберкулеза. 1999.-№ 1.-С. 9- 12.

40. Дворецкий JI. И. Туберкулез в практике интерниста / JI. И. Дворецкий // Пульмонология. 2000. - № 6. - С. 3 - 10.

41. Дегтярев В. П. Миграция населения и туберкулез / В. П. Дегтярев, В. С. Ев-тодиев, Ф. Г. Былич // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 4 - 6.

42. Дорошенкова А. Е. Эволюция деструктивного туберкулеза легких в современных условиях / А. Е. Дорошенкова, X. X. Жамбаров // Пробл. туберкулеза. -1999.-№2.-С. 6-7.

43. Ерохин В. В. Основные итоги и перспективы работы сотрудничающего центра ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации / В. В. Ерохин // Врачебное дело. 2004. - № 8. - С. 3 - 7.

44. Ерохин В. В. Сотрудничество российских фтизиатров с международными организациями / В. В. Ерохин // БЦЖ. 2003. - № 8. - С. 57.

45. Ерохин В. В. Современные представления о туберкулезном воспалении / В.

46. B. Ерохин, 3. С. Земскова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 11-21.

47. Жангиреев А. А. Лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в режиме DOTS-стратегии / А. А. Жангиреев, Ш. Ш. Исмаилов, Э. М. Бери-кова // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 3. - С. 23 - 25.

48. Жук Н. А. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом / Н. А. Жук // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 34 - 39.

49. Жук Н. А. Причины неэффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом / Н. А. Жук // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 4. - С. 3 - 9.

50. Задремайлова Т. А. Течение туберкулеза легких у больных с наркотической зависимостью / Т. А. Задремайлова, К. И. Аксенова // Рус. мед. журн. 2003. -Т. 5,№ 7.-С. 311-313.

51. Иванова Е. С. Особенности выявления туберкулеза легких у мигрантов / Е.

52. C. Иванова // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 6. - С. 28 - 29.

53. Ивановский В. Б. Причины отрицательной рентгенологической динамики в легких у больных туберкулезом / В. Б. Ивановский, А. С. Нейштадт // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 5. - С. 20 - 21.

54. Ивановский В. Б. Анализ случаев смерти от туберкулеза в многопрофильной больнице мегаполиса / В. Б. Ивановский, Г. М. Ракова // Клинич. медицина. -2001.-№ 12.-С. 21 -24.

55. Ильина Т. А. Резистентность микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом и при рецидивах заболевания / Т. А. Ильина, А. А. Жангиреев, О. А. Сидоренко // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 5. - С. 19 -21.

56. Молонов А. Д. Сопутствующие заболевания у больных туберкулезом как один из факторов, оказывающих негативное влияние на эффективность стационарного этапа лечения / А. Д. Молонов, С. Д. Дамбаева // Рус. мед. журт -2004.-Т. 9, №7.-С. 221-213.

57. Калинина М. В. НСТ-тест альвеолярных макрофагов у больных инфильтративным туберкулезом легких / М. В. Калинина, М. П. Грачева // Пробл. туберкулеза. 1991.-№9.-С. 54-55.

58. Калинкин А. В. Особенности туберкулезного процесса относительно способа выявления в первичном звене здравоохранения / А. В. Калинкин, Б. Е. Бо-родулин // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2006. № 4. - С. 39 — 40.

59. Капков Л. П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом / Л. П. Капков // Пульмонология. — 1998. № 3. — С. 21 -24.

60. Капков JI. П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России / Л. П. Капков// БЦЖ. 1997. - № 6. - С. 12-15.

61. Карачунский М. А. Туберкулез у больных сахарным диабетом — современные проблемы / М. А. Карачунский, Г. О. Каминская, Ю. Е. Коссий // Пробл. туберкулеза. 2006. - № 10.-С. 17-19.

62. Карачунский М. А. Обострение туберкулеза легких в процессе химиотерапии / М. А. Карачунский // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 23 - 25.

63. Карачунский М. А. Туберкулез в наши дни / М. А. Карачунский // Рус. мед. журн.-2001.-Т. 4, №21.-С. 951 -953.

64. Карачунский М. А. Особенности клинической симптоматики и течения туберкулеза легких у больных с разными типами сахарного диабета / М. А. Карачунский, Ю. Е. Коссий // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 4. - С. 20-21.

65. Кибрик Б. С. Некоторые особенности выявления туберкулеза органов дыхания / Б. С. Кибрик, Ю. В. Маковей // Consilium medicum. 2004. —Т. 2, № 10. - С. 424 - 428.

66. Кибрик Б. С. Некоторые особенности лекарственной резистентности мико-бактерий туберкулеза у больных с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких / Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 8. - С. 3 - 5.

67. Ким Дж. О. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ пер. с англ. под ред. И. С. Енюкова. / Дж. О. Ким М. : Финансы и статистика, 1989. -327с.

68. Кобак М. Э. Язвенная болезнь — фактор риска при хирургическом лечении туберкулеза легких / М. Э. Кобак, Ю. В. Кириллов, Е. М. Селизарова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 10. - С. 24 - 27.

69. Ковалева С. И. Анализ заболеваемости туберкулезом в Юго-Восточном округе Москвы / С. И. Ковалева, Т. А. Худушина, Е. П. Волошина // БЦЖ. 1999. -№ 1.-С. 12-13.

70. Колесников В. В. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом мигрантов / В. В. Колесников, Д. М. Шихов, В. В. Брагина // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 12. - С. 8 - 10.

71. Коломиец В. М. Ограниченная эпидемия туберкулеза в контингенте социально-дезадаптированных лиц молодого возраста / В. М. Коломиец, А. В. Абрамов, С. М. Кудинов // Пробл. туберкулеза. 2006. - № 3. - С. 40 - 41.

72. Корецкая, Н. М. Факторы риска развития туберкулеза, особенности его выявления и течение / Н. М. Корецкая // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 8. - С. 7 - 10.

73. Корецкая Н. М. Клинико-социальная характеристика больных инфильтра-тивным туберкулезом легких / Н. М. Корецкая, JI. В. Москаленко // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5.-С. 15- 17.

74. Корецкая Н. М. Характеристика впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких / Н. М. Корецкая, JI. В. Москаленко // Пробл. туберкулеза. -1989.-№8.-С. 27-29.

75. Корнетова Н. В. Острые туберкулезные пневмонии / Н. В. Корнетова, Г. И Вавилин // Клинич. медицина. 2003. - № 6. - С. 15 - 17.

76. Корнилова 3. X. Клиника, диагностика и лечение впервые выявленного туберкулеза легких, сочетанного с психическими заболеваниями / 3. X. Корнилова, Н. Р. Гюнашян, Н. С. Софронова // Терапевт, архив. 2007. - № 2. - С. 5 - 8.

77. Коссий, Ю. Е. Интенсивный этап химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом / Ю. Е. Коссий, Н. А. Черных // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. : Идея, 2007, -С. 438-439.

78. Красноборова С. Ю. О диагностике туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети / С. Ю. Красноборова, Д. М. Зенин // Терапевт, архив. — 2003.-№7.-С. 21 -24.

79. Красноборова С. Ю. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких / С. Ю. Красноборова, Г. И. Костина // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 11 - 24.

80. Краснов В. А. Реализация модели системы борьбы с туберкулезом в Сибирском федеральном округе / В. А. Краснов, И. В. Калачев, Л. М. Погожева // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 8. - С. 61 - 62.

81. Краснов В. А. Перспективы развития противотуберкулезной помощи населению Сибири / В. А. Краснов, И. В. Калачев, Д. В. Степанов // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». 2003. - № 2. — С. 9 - 11.

82. Куклина Г. М. Распространенность неспецифических заболеваний легких у больных туберкулезом легких и ошибки в диагностике туберкулеза легких / Г. М. Куклина, М. А. Якимова // Пульмонология. — 2005. — № 5. С. 4 - 7.

83. Кучеров А. Я. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и сокращения затрат на их проведение / А. Я. Кучеров, Е. Ю. Ильичева // Здравоохранение Рос. Федерации. 2003. - № 4. - С. 7 - 11.

84. Кучеров П. Л. Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом / П. Л. Кучеров, Е. Ю. Ильичева // Русский медицинский журнал. 2000. — Т. 8, № 12 (113). - С. 492 - 495.

85. Левашов Ю. Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-Западе России / Ю. Н. Левашов // БЦЖ. 2003. - № 10. - С. 3 - 9.

86. Ломаченков В. Д. Дневной стационар как этап основного курса лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания / В. Д. Ломаченков, Л. И. Макеенкова // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 29 - 30.

87. Лямина Е. Л. Туберкулез легких у лиц, бывших в заключении / Е. Л. Лями-на, Н. А. Рогожина // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 44 - 45.

88. Лямина Е. Л. Туберкулез легких у лиц, бывших в заключении / Е. Л. Лямина, Н. А. Рогожина // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 4. - С. 44-45.

89. Малигон С. М. Опыт лечения впервые выявленного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом / С. М. Малигон, Н. А. Колыченкова // Тез. докл. VI Всероссийского съезда фтизиатров. Кемерово, 1987. - С. 183 - 184.

90. Мархаев А. Г. Влияние больных туберкулезом уголовно-исправительной системы на инфицированность и заболеваемость населения / А. Г. Мархаев // Врачебное дело. 2004. - № 3. - С. 7 - 10.

91. Маслаускене Т. П. Причины недостаточной эффективности стационарного лечения больных туберкулезом легких из разных социальных групп / Т. П. Маслаускене, Т. П. Филиппова // Терапевт, архив. 1990. - № 6. - С. 61 - 65.

92. Мельник В. М. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза на Украине / В. М. Мельник, В. В. Волошина // Consilium medicum. 2004. - Т. 2, № 10.-С. 324-328.

93. Мехтиев А. К. Роль противотуберкулезной пропаганды в усилении работы по выявлению больных туберкулезом / А. К. Мехтиев, Ю. А. Фишер // БЦЖ. -1998.-№6.-С. 13-16.

94. Мишин В. Ю. К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких / В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, И. А. Васильева // Здравоохранение Рос. Федерации. 2004. - №3.-С. 7-11.

95. Мишин В. Ю. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания / В. Ю. Мишин, С. Е. Борисов, В. А. Аксенова // Consilium medicum. — 2005. Т. 4, № 8. - С. 242 - 248.1.l

96. Мишин В. Ю. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами / В. Ю. Мишин, И. А. Васильева // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 7. - С. 24 - 29.

97. Мишин В. Ю. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких / В. Ю. Мишин, Н. В. Назарова, А. С. Кононец // Пробл. туберкулеза. 2006. - № 10. - С. 7 - 12.

98. Мишин В. Ю. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблема лекарственной устойчивости / В. Ю. Мишин, И. Э. Степанян // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, № 12 (113). - С. 496 -500.

99. Мишин В. Ю. Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением / В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, С. В. Вылегжанов // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 7. - С. 13-18.

100. Моер С. Сравнение эффективности лечения курсами краткосрочной химиотерапии, рекомендованными ВОЗ, и традиционными российскими режимами в Томске, Западная Сибирь / С. Моер, Н. В. Игнатенко, Д. Ф. Уарес // Туберкулез : реф. сб. 2001. - № 5. - С. 1 - 8.

101. Молофеев А. Н. Клинико-социальные особенности туберкулеза у лиц, страдающих алкоголизмом / А. Н. Молофеев, JI. Г. Пантелеева, В. А. Манлу-шина // Терапевт, архив. 2006. - № 7. - С. 11-16.

102. Молофеев А. Н. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу и пути оптимизации борьбы с ним в пенитенциарных учреждениях / А. Н. Молофеев, А. П. Шелудько // Врачебное дело. 2004. - № 3. - С. 3 - 6.

103. Морозов Т. И. Подготовка по фтизиатрии врачей общей лечебной сети / Т. И. Морозов, JI. Е. Паролина // Врачебное дело. — 2006. № 6. - С. 3 - 5.

104. Нечаева О. Б. Причины и факторы формирования лекарственной устойчивости при туберкулезе легких / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 9. - С. 6 - 9.

105. Нечаева О. Б. Причины смерти от туберкулеза в муниципальных учреждениях Свердловской области / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2005. — С. 176.

106. Нечаева О. Б. Туберкулез в местах лишения свободы Сердловской области / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова, А. С. Подымова // Пробл. туберкулеза. 2005. -№5.-С. 16-18.

107. Нечаева О. Б. Туберкулез органов дыхания у лиц, находившихся в исправительно-трудовых учреждениях / О. Б. Нечаева // Пробл. туберкулеза. 1997. -№61 - С. 8- 10.

108. Нечаева О. Б. Влияние туберкулеза в исправительно-трудовых учреждениях на эпидемиологическую ситуацию в Свердловской области / О. Б. Нечаева, В. А. Аренский // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 4. - С. ,11 - 13.

109. Нечаева О. Б. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними / О. Б. Нечаева, JI. И. Шорикова, В. А. Вато-лина // Терапевт, архив. 1997. - № 5. - С. 17-19.

110. Новикова Т. И. Туберкулез и ХОБЛ / Т. И. Новикова, Э. В. Соколова, Н. В. Моисеева // Пульмонология. — 2007. № 2. - С. 4 - 5.

111. Онищенко Г. Г. О санитарно-эпидемиологической ситуации в Сибири / Г. Г. Онищенко, В. Н. Михеев, JI. К. Иванова // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 1998. № 3. - С. 11-17.

112. Павлов Ю. А. Организация противотуберкулезной работы и ее эффективность в пенитенциарных учреждениях Ивановской области / Ю. А. Павлов, В. В. Пунга//Пробл. туберкулеза. 2003.-№ 9. - С. 3 - 5.

113. Папенова Е. А. Особенности лечения больных туберкулезом органов дыхания на фоне сахарного диабета / Е. А. Папенова // Клинич. медицина. 2005.3. -С. 40 -42.

114. Паролина Л. Е. Лечение туберкулеза легких у больных с сопутствующей патологией / Л. Е. Паролина, Н. П. Докторова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. : Идея, 2007. - С. 411-412.

115. Перельман М. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 году / М. И. Перельман // БЦЖ. 2003. - № 2. - С. 3 - 10.

116. Перельман М. И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение Федеральной программы борьбы с ним / М.И. Перельман // Пробл. туберкулеза. -2001.-№8.-С. 3-5.

117. Перельман М. И. Туберкулез в России / М. И. Перельман // Consilium me-dicum. 2001. - Т. 3, № 12. - С. 564 - 568.

118. Перельман М. И. Туберкулез / М. И. Перельман, В. А. Корякин, Н. М. Про-тапопова. М. : Медицина, 1990. - 304 с.

119. Петренко В. М. Эффективность применения в клинике краткосрочного контролируемого лечения (DOTS) больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких / В. М. Петренко, Н. А. Литвиненко // Пробл. туберкулеза. 2005. -№ 3. - С. 16-20.

120. Пилипчук Н. С. Лечение больных туберкулезом и алкоголизмом / Н. С. Пилипчук // Терапевтич. архив. 1990. - № 7. - С. 67 - 68.

121. Погожева Л. М. Туберкулез в Сибири в начале XXI века / Л. М. Погожева, Г. С. Мурашкина, Н. М. Новикова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 5. - С. 51 -64.

122. Покровский В. И. Инфекционные болезни в России: оценка ситуации / В. И. Покровский // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, № 17,(118). - С. 666-667.

123. Поливахо В. В. Новые инфраструктуры в системе организации противотуберкулезной помощи населению / В. В. Поливахо, А. К. Стрейлис, О. Е. Шара-бурова // Здравоохранение Рос. Федерации. 1999. - № 5. - С. 8 - 9.

124. Поливахо В. В. Экономические аспекты системы организации противотуберкулезных мероприятий в Томской области / В. В. Поливахо, О. Е. Шарабу-рова // Врач. 2000. - № 5. - С. 32-35.

125. Полушкина Е. Е. Эффективность лечения и исходы сочетанного заболевания туберкулезом легких и сахарным диабетом / Е. Е. Полушкина, И. В. Боброва, Н. М. Шумайлова // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 9. - С. 49 - 51.

126. Помельцев К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких / К.

127. B. Помельцев. М. : Медицина, 1983. - 191 с.

128. Пулькис А. Какие реформы нужны фтизиатрии / А. Пулькис, Г. Третьяков,

129. C. Руднева // Туберкулез : реф. сборник. М., 2002. - № 2. - С. 1 - 4.

130. Пунга В. В. Итоги и опыт работы центрального НИИ туберкулеза РАМН в пилотных территориях по контролю за выявлением и лечением туберкулеза (когортный анализ) / В. В. Пунга, В. В. Ерохин // БЦЖ. 2006. - № 8. - С. 6 - 9.

131. Пунга В. В. Влияние заболеваемости туберкулеза на показатели здоровья спецконтингента уголовно-исправительной системы / В. В. Пунга, Ю. А. Павлов, М. А. Шудрова // Врач. 2005. - № 5. - С. 3 - 7.

132. Пунга В. В. Динамика возрастно-половой структуры туберкулеза за 10 лет в территориях РФ, курируемых ГУ ЦНИИТ РАМН / В. В. Пунга, Е. И. Скачкова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. - № 2. - С. 16 - 20.

133. Пунга В. В. Расчет риска смерти от туберкулеза на примере Свердловской области / В. В. Пунга, И. М. Сон, Е. И. Скачкова // Пробл. туберкулеза. 2006. -№4.- С. 3-7.

134. Пунга В. В. Выявление туберкулеза у бездомных и их социально-психологическая характеристика / В. В. Пунга, JI. П. Алексеева, JI. Н. Рыбка // Терапевт, архив. 1999. - № 6. - С. 29 - 31.

135. Пунга В. В. Туберкулез в России / В. В. Пунга, JI. П. Капков // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, № 17 (118). - С. 666 - 667.

136. Пунга В. В. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом / В. В. Пунга // Клинич. медицина. 2004. - № 5. - С. 7 - 9.

137. Пунга В. В. Эффективность стратегии ВОЗ в пенитенциарных учреждениях Ивановской области / В. В. Пунга, Ю. А. Павлов // Врач. 2001. - № 8. - С. 8-11.

138. Пунга В. В. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях / В. В. Пунга, А.Т. Хоменко, М. Б. Сто-юпин // Терапевт, архив. 1999. - № 6. - С. 15-17.

139. Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых / А. Е. Рабухин. -М.: Медицина, 1976. 328 с.

140. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. М. : Медиа Сфера, 2003.-312 с.

141. Рослик С. М. Отдаленные результаты химиотерапии впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких / С. М. Рослик, Ю. Н. Пашков, С. JI. Матвеева // Пробл. туберкулеза. 1991. - № 2. - С. 33 - 36.

142. Русских О. Е. Диагностика заболеваемости и болезненности в учреждениях здравоохранения и исправительно-трудовых учреждениях Удмуртской республики / О. Е. Русских, Е. Е. Полушкина // Врач. 1998. - № 4. - С. 13-14.

143. Рыбка JI. Н. Туберкулез у беженцев из дальнего зарубежья / JI. Н. Рыбка,

144. B. В. Пунга // Врачебное дело. 1997. - № 3. - С. 12 - 13.

145. Рымко Н. JI. Течение инфильтративного туберкулеза легких в современных условиях / Н. Л. Рымко // Пробл. туберкулеза. 1985. - № 7. - С. 4 — 7.

146. Саенко Г. И. Использование результатов социально-гигиенического мониторинга для разработки программ профилактической работы во фтизиатрических учреждениях / Г. И. Саенко // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 10, № 18 (121). —1. C. 1066- 1067.

147. Саенко Г. И. Показатель заболеваемости населения туберкулезом в Ростовской области в период ухудшения эпидемиологической ситуации / Г. И. Саенко // Врач. 2005. - № 4. - С. 10-13.

148. Саенко Г. И. Факторы риска заболевания туберкулезом легких в Ростовской области / Г. И. Саенко // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. : Идея, 2007. - С. 34.

149. Сазыкин В. JI. Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России / В. Л.- Сазыкин, И. М. Сон // БЦЖ. 2006. - № 12. - С. 3 -5.

150. Саин Д. О. Инфильтративный туберкулез легких в современных эпидемиологических условиях / Д. О. Саин. Кишинев : Штинница , 1989. — 116 с.

151. Саин Д. О. Современная характеристика распространненых и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких / Д. О. Саин, Г. Г. Цымбаларь, Л. П. Рывняк // Клинич. медицина. 2002. - № 1. - С. 27 - 29.

152. Сельцовский П. П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Москве в конце XX начале XXI века / П. П. Сельцовский, Е. Я. Кочеткова, И. М. Сон // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Москва, 2005.-С.221.

153. Сигаев А.Т. Сцинтиграфическая оценка микроциркуляторного русла легких и внутригрудных лимфатических узлов у больных инфильтративным туберкулезом / А. Т. Сигаев, А. В. Перфильев, В. И. Чуканов // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 6. - С. 44 - 49.

154. Смирнов Г. А. О разделении деструктивного туберкулеза легких по качественной и количественной характеристике с целью разработки дифференцированных методов лечения / Г. А. Смирнов, Р. Ш. Валиев // Клинич. медицина. -2001.-№ 5.-С. 11-14.

155. Смурова Т. Ф. Эндокринные нарушения и принципы их коррекции у больных туберкулезом легких, страдающих сахарным диабетом / Т. Ф. Смурова, И. Л. Егорова // Клинич. медицина. 1998. — № 3. — С. 58 - 62.

156. Соколов В. А. О выявлении туберкулеза легких в общей лечебной сети / В. А. Соколов // Терапевт, архив. 2000. - № 6. - С. 13-16.

157. Соколов В. А. Рентгеноанатомические сопоставления при инфильтратив-ном туберкулезе легких на материале резекций / В. А. Соколов, Г. И. Казак, В. Ю. Соколов // Пробл. туберкулеза. 1993. - № 3. - С. 24 - 26.

158. Соловьев, Е. О. Заболеваемость туберкулезом женщин в Ярославской области / Е. О. Соловьев, Б. С. Кибрик, В. М. Лобановский // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. : Идея, 2007. — С. 35.

159. Стамбольцян Е. П. Анализ эффективности противотуберкулезных мероприятий и их влияние на эпидемиологическую ситуацию в Армении в 1987 и 1997 гг. / Е. П. Стамбольцян, И. Л. Сагоян, И. Р. Маркоян // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 112 - 114.

160. Старостенко Е. В. Применение антиоксидантов в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких / Е. В. Старостенко, В. М. Должанский // Пробл. туберкулеза. 1991. - № 1. - С. 9 - 11.

161. Стрейлис А. К. Современная фтизиатрия и проблемы туберкулеза 21 века. Актовая речь / А. К. Стрейлис // Научная практическая конференция фтизиатров. Томск, 1999. - 35 с.

162. Терешин В. С. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети / В. С. Терешин // Пульмонология. 2003. - № 5. — С. 23 - 26.

163. Ткаченко Т. Е. Выраженность клинических признаков процесса у впервые выявленных больных / Т. Е. Ткаченко, X. Д. Хамбуров, Н. А. Ткаченко // Пробл. туберкулеза. 2006. - № 9. - С. 35 - 39.

164. Туберкулез органов дыхания : руководство для врачей / А. Г. Хоменко и др.; под ред. А. Г. Хоменко. М.: Медицина, 1988. - 575 с.

165. Тулков М. И. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на пере-кисно-оксидантную систему крови больных инфильтративным туберкулезом легких / М. И. Тулков // Пробл. туберкулеза. 1992. - № 9 - 10. - С. 49 - 50.

166. Тулков М. И. Влияние инфракрасного лазерного излучения на иммунологическую реактивность больных инфильтративным туберкулезом легких / М. И. Тулков, Ю. И. Будчанов, А. А. Жангиреев // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 4. -С. 15-18.

167. Угрюмов А. И. Распространенность табакокурения среди пациентов фти-зиопульмонологического стационара / А. И. Угрюмов // Пульмонология. 2001. -№3.-С. 8-9.

168. Урсов М. Г. Стратегия излечения открытого туберкулеза легких в короткие сроки / М. Г. Урсов // Терапевт, архив. 1993. - № 3. - С. 36 — 39.

169. Урсов М. Г. Амбулаторная терапия больных туберкулезом легких. Бактерицидный метод / М. Г. Урсов — Новосибирск: Изд-во Ин-та теплофизики Сибирского отделения РАН, 2001. 123 с.

170. Урсов М. Г. Лечение впервые выявленных больных распространенным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких / М. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 4. - С. 21 - 22.

171. Ушакова, М. Б. Диффузный бронхит у больных деструктивным туберкулезом легких : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Б. Ушакова. Барнаул, 1997. -21 с.

172. Федосеева С. В. Взаимосвязь генетических маркеров с развитием ин-фильтративного туберкулеза / С. В. Федосеева, В. П. Чуканова // Пробл. туберкулеза. 1991№ 11.-С. 15-18.

173. Фишер Ю. Я. Роль общесоматических больниц в пополнении континген-тов противотуберкулезного диспансера / Ю. Я. Фишер, И. М. Мовродин, Н. Д. Терехова // Терапевт, архив. 1998. - № 1. - С. 7 - 10.

174. Флетчер Р. Клиническая медицина. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 2004. - 352 с.

175. Фролова И. А. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом / И. А. Фролова // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 3. — С. 10-13.

176. Хабиб О. Туберкулез: современное состояние проблемы / О. Хабиб // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 4. - С. 170 - 172.

177. Ханин A. JI. Медико-социальный портрет «бесперспективных» больных туберкулезом / A. JI. Ханин, С. А. Долгих, В. Д. Жидецкая // Социально значимые болезни : сб. матер, науч. практич. конф. - Кемерово, 2004. — С. 55 - 57.

178. Хауадамова Г.Т. Особенности течения впервые диагностированного туберкулеза среди социально-дезадаптированных лиц / Г.Т. Хауадамова, Е. Б. Бекмуратов, В. Н. Кабелюк // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 3 - 4/;- С. 39 -41.

179. Хаютина Е. С. Особенности дифференциальной диагностики остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии / Е. С. Хаютина, Е. С. Кибрик // Пульмонология. 2007. - № 1. - С. 26- 28.

180. Ходашова М. Л. Отдаленные результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у оциально-дезадаптивных больных / М. Л. Ходашова, М. В. Юдицкий, О. В. Семенова // Пробл. туберкулеза. 2004. - № З.-С. 26- 28.

181. Хоменко А. Г. Выявление больных туберкулезом и современные методы химиотерапии / А. Г. Хоменко // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 5. — С. 2 — 5.

182. Хоменко А. Г. Диагностика и лечение туберкулеза органов дыхания / А. Г. Хоменко // Терапевт, архив. 1999. - № 3. - С. 58-61.

183. Хоменко А. Г. Клинические и эпидемиологические аспекты контролируемой химиотерапии ускоренной длительности / А. Г. Хоменко // Врач. 1998. -№4.-С. 16-20.

184. Хоменко А. Г. Стратегия DOTS и ее распространение в России / А. Г. Хоменко//БЦЖ. 1999. - № 1.-С.4-8.

185. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра / А. Г. Хоменко // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. - № 6. - С. 9 - 11.

186. Хоменко А. Г. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза / А. Г. Хоменко, В. Ю. Мишин // Терапевт, архив.- 2001. № 5. - С. 21 -23.

187. Хоменко А. Г. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / А. Г. Хоменко, В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов // Терапевт, архив 2005. — № 1.-С. 22-27.

188. Хоменко А. Г. Эффективность химиотерапии больных туберкулезом в интенсивной фазе (2-3 месяца) / А. Г. Хоменко, В. В. Пунга, Т. А, Гришина // Пробл. туберкулеза. 1996. -№ 5. - С. 13-16.

189. Худзик Л. Б. Комплексная оценка защитных сил организма у больных ин-фильтративным туберкулезом легких / Л. Б. Худзик, Т. И. Морозова // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 12. - С. 20 - 20.

190. Худушина Т. А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных / Т. А. Худушина, Е. П. Волошина, Н. В. Адамович // Пробл. туберкулеза. 2005. - № 12. - С. 37 - 39.

191. Черкасов В. А. Клинические аспекты патоморфоза инфильтративного туберкулеза легких / В. А. Черкасов, С. Н. Степанов, И. П. Мирошников // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 16-19.

192. Черных Н. А. Эффективность интенсивного этапа химиотерапии у больных впервые выявленным туберкулезом легких / Н. А. Черных, М. А. Карачун-ский, Г. О. Каминская // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 12. - С. 10-13.

193. Чуканов В. И. Проблема лечения больных туберкулезом органов дыхания /

194. B. И. Чуканов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 9. - С. 954 - 959.

195. Чуканов В.И. Проблемы лечения больных туберкулезом легких / В. И. Чуканов // Врачебное дело. 1997. - № 4. - С. 17-19.

196. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии / А. Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8, №17(118). - С. 727 - 729.

197. Шабанов П. Б. Руководство по наркологии / П. Б. Шабанов. СПб.: Лань, 1998. -352 с.

198. Шевченко А. А. Туберкулез органов дыхания и хронический алкоголизм / А. А. Шевченко // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 8. - С. 6 - 8.

199. Шевчук Е. Ю. Течение туберкулеза легких у больных, страдающих шизофренией / Е. Ю. Шевчук, В. Ю. Мишин, Б. Д. Цыганков // Клинич. медицина. -2006.-№6.-С. 6 -8.

200. Шилова М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 году / М. В. Шилова // Пробл. туберкулеза. 2005. - № 6. - С. 3 -10.

201. Шилова М. В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М. В. Шилова, Т. С. Хрулева // Врачебное дело. 2005. - № 3.1. C. 3- 11.

202. Шилова М. В. Туберкулез в России в конце XX века / М. В. Шилова // Врач. 2001.-№ 5.-С. 8- 13.

203. Шомахов А. О. Медико-социальные особенности впервые выявленных больных туберкулезом / А. О. Шомахов, В. М. Кибишев, И. К. Тхабисимова // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 4. - С. 14-16.

204. Шпрыков А. С. Хроническая табачная интоксикация как значимая причина утяжеления туберкулезного процесса / А. С. Шпрыков // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 2005. - С. 233.

205. Шпрыков А. С. Влияние табакокурения на течение инфильтративного туберкулеза легких и эффективность его лечения / А. С. Шпрыков, В. 3. Жаднов // Пробл. туберкулеза. 1994. - № 5. - С. 26 - 27.

206. Шульга И. А. Комплексное лечение деструктивного туберкулеза легких / И. А. Шульга, В. А. Зносенко, И. С. Сухорукова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 7. - С. 29-31.

207. Шульга И.А. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара / И. А. Шульга, В. А. Зносенко, И. М. Мовродин // Пульмонология. 1998. — № 6. - С. 4 - 7.

208. Щенников Э. JI. О причинах длительной лихорадки у больных с инфильт-ративными процессами / Э. JI. Щенников, В. Н. Моисеев // Терапевт, архив. -2002.-№3,-С. 32-34.

209. Ягафаров Р. К. Алкоголизм как фактор повышенного риска заболевания туберкулезом / Р. К. Ягафаров, В. Г. Исхаков, А. Ф. Гильманов // Клинич. медицина. 2006. - № 3. - С. 32 - 34.

210. Якимова М. А. Распространенность неспецифических заболеваний легких при туберкулезе легких / М. А. Якимова // Пульмонология. 2005. - № 8. - С. 22 - 24.

211. Amiri А. ТВ in diabetes: tupical or atupical ? / A. Amiri // Europ. Resp. J. -2005. Vol. 26, № 40. - P. 2704.

212. Apti G. The clinical-radiological profile of pulmonaru tuberculosis in young women from community with a hing burden of disease / G. Apti // Europ. Resp. J. — 2004. Vol. 28, № 48. - P. 443.i

213. Bennet D. The UK Mikobacterium resistace network / D. Bennet // Thorarax. -1995. Vol. 50, № 2, pt. 35. - P. 52.

214. Burt, R. Meyers. Antimicrobial Therapy Guide Tenth Edition. Pennylvania, USA / R. Meyers Burt. 1995. - Vol. 5. - P. 70.

215. Cowie R. L. Short course chemotherapy for pulmonary tuberculosis with a ri-fampicin-isoniazid-pyrazinamide combination tablet / R. L. Cowie, B. A.'Brunk // S. Afr. med. J. - 1990. - Vol. 77, №8. - P. 390 - 391.

216. Crofton J. Clinical tuberculosis / J. Crofton // Hacmillan. 1997. - P. 199.

217. Cynoska D. Pulmonaru tuberculosis in Polisk prisoners populations / D. Cy-noska // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 1221.

218. DOTS strategy key for the progress in control of ТВ; five years of experience in County. // Europ. Resp. J. - 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 4435.

219. Frenlund V. G. Six-month intermittent chemotherapy for tuberculosis in the Mseleni herth ward of Kwazulu / V. G. Frenlund // S. Afr. med. J. 1998. - Vol.77, №8. - P. 405 - 407.

220. Gombos G. The main causes which lead to immediate and belated failure in tuberculosis / G. Gombos // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 944.

221. Hirano K. Resistance to antituberculosis drugs in Japan / K. Hirano // Tubercle Lung Dis. 1996. - Vol. 77. - №2. - P. 130 - 135.

222. Hirmandpour A. Smoking as a risk factor of mortality in pulmonaru tuberculosis / A. Hirmandpour // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 1208.

223. Ilic M. Can ТВ patients really perceive their health conditions / M. Ilic // Eu-rop. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 2688.

224. Jandric K. Diabetes mellitus in morbidity of pulmonaru tuberculosis / K. Jan-dric, L. Jandric, R. Arnautovic // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 2693.

225. Kuruc V. The influence of social and economic factors on incidence of tuberculosis / V. Kuruc // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 1230.

226. Marasli D. Comparison of pulmonaru cavitu incidence between smoker and non-smoker tuberculosis patients / D. Marasli, C. Ones // Europ. Resp. J'. 2004. -Vol. 28,-Suppl. 48.-P. 1311.

227. Marica G. P. Results of DOTS strategy within the tuberculosis control program in Bucharest (Rumania) / G. P. Marica, C. Didilescu, V. Spinu // Europ. Resp. J. -2005. Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 4106.

228. Mccolloster P. Outpatient management of tuberculosis / P. Mccolloster, N. E. Weff // Am Fam. Physician. 1996. - Vol. 53, №5. - P. 1576 - 1594.

229. Mester J. Treatment of tuberculosis in Hungari / J. Mester, A. Somoskovi // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 3960.

230. Mitchison D. A. Infectivity of patients with pulmonary tuberculosis during chemotherapy / D. A. Mitchison // Europ. resp. J. 1990. - Vol. 39, №4. - P. 385 -386.

231. Mossop H. Factors associated with completion of tuberculosis treatment / H. Mossop, B. Olowokure, R.Wilson // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. -P. 2719.

232. Mukherjce R. Immigrant screening for tuberculosis (ТВ) in Wulverhampton / R. Mukherjce, V. Cherukuri, W. Blader // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40.-P. 3145.

233. Must E. Klinisch-pharmakokunetusche Wechselwirkungen von Rifampicin (RMP), Purazinamide (PZA) und Isoniazid (INH) / E. Must, U. Loos, H. R. Schwabe // Pneumologie. 1999. - Vol. 44, №1. - P. 486 - 487.

234. Neher A. Directly observed intermittent short-course chemotherapy in the Kathmandu valley / A. Neher // Tuber. Lung. Dis. 1996. - Vol. 77, №4. - P. 302 -307.

235. Okur E. Delaus in diagnosis and treatment of patients with smear — positive pulmonaru tuberculosis / E. Okur // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. -P. 4362.

236. Ozseser F. Smoking habitus of tuberculosis patients / F. Ozseser // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 993.

237. Rajnjveanu R. M. Pulmonaru tuberculosis in people with gastrodujdenal diseases: a retrospective analusis of ioocases / R. M. Rajnjveanu // Europ. Resp. J. — 2005. Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 2692.

238. Rajsherhar V. Multiclrugresistant tuberculosis in USA: end of the beginning / V. Rajsherhar, С. V. Holan // Tuber. Lung. Dis. 1996. - Vol. 77, №4. - P. 293 -294.

239. Szczuka I. Epidemiologi of tuberculosis (ТВ) in Poland in the period 19942003 / I. Szczuka, M. Korzeniewska Kosela, J. Kus // Europ. Resp. J. - 2005. -Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 1228.

240. Todea D. Pulmonaru tuberculosis in diabetic patients / D. Todea // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 439.

241. Totossian A. Study of drug — resistans tuberculosis in Plovdiv Region, Bulgaria, 1989-2003 / A. Totossian // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, - Suppl. 40. - P. 4122.

242. Towhidi, G. Pulmonaru tuberculosis in the eldery / G. Towhidi // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 2560.

243. Tracada G. Epideviology of tuberculosis Greece / G. Tracada // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 1231.

244. Turner O. Treatment outconie and follow up of new tuberculosis cases discharged from the hospitalin 2001 / O. Turner, N. Adiguzel, S. Oztasetal // Rev. med. Liege. -2005. - Vol. 35, №13. - P. 509 - 511.

245. Uisal A. How many sputum smears are neassary for case findig in pulmonaru tuberculosis in out-patient clinic? / A. Uisal // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, -Suppl. 48. - P. 3974.

246. Vareldzis B. P. Drug resistant tuberculosis: laboratory issues. World Helth Organisation recommendetions / B. P. Vareldzis // Tubercle Lung. Dis. 1997. - Vol. 75, №1.-P. 1-7.

247. Yardy A. Tuberculosis related deaths in Leeds, United Kindom 1990-2002 / A. Yardy // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 28, - Suppl. 48. - P. 1199. ;

248. Yoshikawa Т. T. Averse drug reactions in ТВ therapy: riske and recomenda-tions / Т. T. Yoshikawa, P. H. Nagami // Geriatrics. 1999. - Vol. 37, №7. - P. 62 -68.