Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Организация выявления и диагностики больных туберкулезом внелегочных локализаций

На правах рукописи

КАРТАВЫХ Анна Александровна

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВНЕ ЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009 2 о ¡'¡¡'ЭЛ ¿003

003474818

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Евгеньевич Борисов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич Григорьев доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущее учреждение:

Федеральное Государственное учреждение

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов, на

заседании диссертационного совета Д.208.040.06. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева

Актуальность темы

Стабилизация эпидемии туберкулеза в РФ достигнута на достаточно высоких уровнях показателей заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза (Перельман М.И., Михайлова Ю.В., 2008, Шилова М.В., 2008). Тем не менее, появилась возможность расширить круг приоритетных направлений противотуберкулезной работы, поневоле суженный во времена резкого ухудшения эпидемической ситуации (Хоменко А.Г., 1997, Перельман М.И., 2000). Одним из направлений, нуждающихся в серьезной модернизации, является туберкулез внелегочных локализаций (TBJI), который представляет серьезную медицинскую и социальную проблему, обусловливая расстройства здоровья и стойкие нарушения трудоспособности у десятков тысяч жителей России. О том, что проблемы диагностики и лечения TBJI до сих пор не решены, свидетельствует снижение регистрируемой заболеваемости ТВЛ, выявление многих форм TBJ1 на поздних стадиях и значительный выход больных на инвалидность (Сон И.М. с соавт., 2005; Левашев Ю.Н. с соавт., 2006). Для повышения качества медицинской помощи больным ТВЛ необходимо пересмотреть организационно-методическую, диагностическую и лечебную работу учреждений муниципального и государственного здравоохранения, оказывающих как первичную, так и специализированную медицинскую помощь, усилить их взаимодействие со фтизиатрами (Перельман М.И., 2000, Левашев Ю.Н. с соавт., 2006)

Своевременное распознавание ТВЛ представляет сложную клиническую и организационную задачу, поскольку требует тесного взаимодействия врачей различных специальностей (Васильев A.B., 2000). Значительное число случаев ТВЛ своевременно не распознают или же они так и остаются недиагностиро-ванными и данные официальной статистической отчетности о заболеваемости и распространенности различных форм ТВЛ могут быть приняты только как минимальная оценка (Левашев Ю.Н. с соавт., 2005; Кульчавеня Е.В., 2007)

Все это обусловливает высокую актуальность проблемы совершенствования организации диагностического процесса у больных ТВЛ, для чего необходим анализ существующего положения, выявление типичных ошибок, оценка существующей кадровой и материальной базы оказания медицинской помощи больным ТВЛ.

Цель работы: повысить эффективность медицинской помощи больным внелегочным туберкулезом различных локализаций за счет совершенствования организации выявления и установления диагноза в учреждениях различного уровня и принадлежности.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические показатели по основным формам туберкулеза внелегочных локализаций, оценить достоверность их формирования и направление динамики.

2. Провести анализ выявления и установления диагноза основных форм туберкулеза внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявить типичные ошибки и причины задержек установления диагноза.

3. Определить имеющиеся материальные и кадровые ресурсы для оказания диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети.

Научная новизна исследования определяется тем, что:

- проведен анализ заболеваемости основными формами туберкулеза внелегочных локализаций в региональном и временном аспектах и оценена достоверность и практическая значимость официальных отчетных показателей по внелегочному туберкулезу;

- определены социальные и демографические характеристики больных основными формами туберкулеза внелегочных локализаций;

- изучены закономерности выявления и диагностики основных форм вне-легочного туберкулеза, выявлены типичные ошибки и причины задержек установления диагноза;

- оценены кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что:

- дана объективная оценка риска задержки диагноза у различных групп больных и при различных формах туберкулеза внелегочных локализаций;

-5- обоснована необходимость пересмотра алгоритма организации диагностического процесса при распознавании внелегочного туберкулеза;

- обоснована модернизация системы учета и отчетности по туберкулезу внелегочных локализаций;

- обоснована необходимость изменения принципов планирования потребности субъектов Российской Федерации в кадровых и материальных ресурсах для оказания лечебной и диагностической помощи больным с внелегочны-ми формами туберкулеза.

Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР НИИ фтизиопульмонологии ««Совершенствование противотуберкулезной помощи населению России», включенной в научную программу ММА им. И.М.Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации 01200606352). Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова № 2 от 16 марта 2005 года.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Значительные изменения показателей заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций и доли его основных форм от региона к региону, а также резкие отличия основных характеристик больных от наблюдаемых при туберкулезе органов дыхания указывают на серьезные ошибки при выявлении, диагностике и регистрации внелегочного туберкулеза

2. Больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют собой неоднородную группу, существенно различаясь по демографическим показателям, клиническим проявлениям, подходам к выявлению и диагностике.

3. Существующие подходы к вьивлению и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций приводят к запоздалому установлению природы заболевания и к началу адекватного лечения уже на стадии запущенного процесса не менее чем у половины больных

4. Имеющиеся кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной помощи больным туберкулезом внелегочных

локализаций не сбалансированы и не соответствуют истинным потребностям субъектов Российской Федерации

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и используются при проведении семинаров в рамках реализации Проекта Всемирного банка и Глобального фонда по борьбе с туберкулезом, малярией и СПИД.

Апробация диссертации

Результаты исследования представлены на научных форумах всероссийского и международного уровня, включая Всероссийскую конференцию студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (г. Москва, 2006 г.), научно-практическую конференцию «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (г. Москва, 2007 г.), Всероссийскую конференцию «Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза», посвященную 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, 2006 г.), VIII Российский съезд фтизиатров (г. Москва, 2007), 39-ю Всемирную конференцию по здоровью легких (г. Париж, 2008).

Диссертация прошла официальную апробацию на совместном заседании отдела организации противотуберкулезной помощи, хирургического отдела и лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 11 июля 2008 года.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них одна статья - в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материалов и использованных методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 190 страницах машинописи, иллюстрирована 48 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 271 источник (на русском языке 230, на иностранных языках - 41).

Характеристика клинического материала и методы исследования

Для изучения эпидемиологии и закономерностей выявления и установления диагноза различных форм ТВ Л в современной России (задача 1) использованы данные полицевых (персональных) регистров впервые выявленных больных туберкулезом. Ведение этих регистров в субъектах Российской Федерации было начато в рамках Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза и продолжено как составная часть системы мониторинга противодействия распространению туберкулеза в России, создаваемую в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 марта 2007 г. № 143.

Для анализа отобраны данные 21 субъекта РФ (табл. 1), где ведение регистров впервые выявленных больных туберкулезом начато не позже, чем с 1995 г. Постоянное население выбранных регионов составило на 1.01.2008 г. 39840 тыс. чел. - 28,1% населения России, что позволяет говорить о приемлемом уровне репрезентативности данных. В числе отобранных субъектов РФ - представители шести Федеральных округов (табл. 1), регионы с различными клима-тогеографическими, экологическими и социально-экономическими условиями и различным уровнем развития здравоохранения, что позволяет выделить не только общие, но и частные закономерности эпидемиологии и выявления ТВЛ.

В разработку включены сведения о 17301 впервые диагностированном больном ТВЛ, зарегистрированном в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2006 г Доля включенных в исследований от числа всех зарегистрированных за этот период в указанных выше субъектах Российской Федерации больных ТВЛ превысила 95%, с колебаниями от 75% в Республике Тыва до 99,9% в Краснодарском крае, Республике Дагестан и Челябинской обл. Из рассмотрения были исключены записи с явно дефектной информацией и/или отсутствием информации по трем и более пунктам базы данных.

Данные о впервые зарегистрированных больных были объединены по трехлетиям: 1995-1997 гг., 1998-2000 гг., 2001-2003 гг. и 2004-2006 гг. Выделение данных периодов имеет как формальные основания (укрупнение временных интервалов для сглаживания статистических аберраций), так и соответствует изменениям в состоянии системы противотуберкулезных мероприятий в нашей стране. За эти годы пройден путь от дезорганизации системы противоту-

беркулезных мероприятий на фоне резкого ухудшения эпидемической обстановки до восстановления и модернизации материальной и идеологической базы отечественной фтизиатрии, что привело к стабилизации эпидемии туберкулеза.

Для детального изучения состояние выявления и диагностики больных ТВЛ в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявления типичных ошибок и причин задержек установления диагноза (задача 2) проанализированы сведениях о 245 впервые диагностированных больных с наиболее часто встречающимися формами ТВЛ, которые были зарегистрированы с 1.01.1995 г. по 31.12.2006 г. в Ярославской и Московской областях. Для определения имеющихся кадровых и материальных ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи больным ТВЛ (задача 3) проанализированы сведения, полученные в результате анкетирования противотуберкулезных служб субъектов РФ в 2007 г. Стандартная анкета включала сведения о наличии ставок врачей-специалистов по различным локализациям ТВЛ в стационарах и на амбулаторном приеме и занимающих их физических лицах, о наличии коек для больных внелегочным туберкулезом и их специализации, а также о числе выявленных в 2006-2007 гг. больных туберкулезом. Ответы (полные или частичные) были получены из 84 субъектов Российской Федерации.

Способы статистической обработки данных. На основании персональных регистров была сформирована база данных (формат database IV), информационная структура которой была определена стандартным извещением о впервые диагностированном больном туберкулезом (ф. 089-у) с добавлениями, которые были внесены в регионах, включенных в исследование. Аналогичная база была создана и на основании анкеты для изучения «диагностических маршрутов» больных ТВЛ. База данных о кадровых и материальных ресурсах для оказания медицинской помощи больным ТВЛ была создана с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003.

Обработка баз данных проводилась с помощью компьютерного пакета SAS" 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (0096725001). Статистический анализ проведен с помощью параметрических и непараметрических методов (критерии Стьюдента, Уилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона и ранговый

Таблица 1

Число включенных в исследование больных туберкулезом внелегочных

локализаций

№ п/п Субъект Российской Федерации Население (млн. чел.) Число включенных в исследование больных (чел.)

* ** 19951997 гг. 19982000 гг. 20012003 гг. 20042006 гг. Всего

1. Белгородская обл. 1,512 1,519 200 169 137 107 613

2. Брянская обл. 1,379 1,311 188 196 232 192 808

3. Липецкая обл. 1,213 1,169 111 122 134 131 498

4. Орловская обл. 0,860 0,822 99 93 66 65 323

5. Тамбовская обл. 1,118 1,106 93 120 136 120 469

6. Тульская обл. 1,676 1,566 165 160 188 189 702

7. Ярославская обл. 1,367 1,315 163 148 157 158 626

8. Республика Коми 1,019 0,968 146 166 154 130 596

9. Псковская обл. 0,761 0,705 79 76 38 64 256

10. Оренбургская обл. 2,180 2,119 222 228 230 243 923

11. Самарская обл. 3,240 3,172 378 429 236 247 1290

12. Саратовская обл. 2,668 2,584 258 290 274 247 1069

13. Республика Мари Эл 0,728 0,703 68 58 57 49 232

14. Краснодарский край 5,125 5,122 246 246 259 279 1030

15. Ставропольский край 2,735 2,705 561 516 493 420 1990

16. Республика Дагестан 2,577 2,687 280 339 326 307 1252

17. Свердловская обл. 4,486 4,396 489 377 399 401 1666

18. Челябинская обл. 3,603 3,511 410 534 463 473 1880

19. Ханты Мансийский АО 1,433 1,505 57 86 82 63 288

20. Ямало-Ненецкий АО 0,507 0,543 33 40 39 41 153

21. Республика Тыва 0,305 0,312 148 143 195 151 637

ВСЕГО 40,492 39,840 4394 4536 4295 4077 17301

Примечание.

* По данным Всероссийской переписи населения 2002 г., размещенным на официальном сайте Федеральной службы государственной статистики www.gks.ni.

** Оценочные данные по численности постоянного населения субъектов Российской Федерации на 1 января 2008 г., размещенные на официальном сайте Федеральной службы государственной статистики www.gks.ru.

коэффициент корреляции Спирмена). Для оценки достоверности различия качественных признаков и долей в группах использован точный критерий Фишера (для двух параметров) и х2-критерий (для трех и более параметров). В качестве критического уровня достоверности различий было принято р = 0,05.

Субъекты РФ существенно различаются по уровню организации диагностики и выявления ТВЛ, по кадровому потенциалу, финансовым возможностям. Эти различия сравнительно стабильны и сохраняются годами. Использование общих интенсивных показателей, когда суммируются данные всех регионов, затрудняет выявление региональных особенностей, поэтому было решено обрабатывать показатели каждого субъекта как независимые переменные.

Для отражения региональной и временной вариабельности в значениях данных использовано стандартное (среднеквадратичное) отклонение средних величин - среднее отклонение наблюдений от среднего о (положительный квадратный корень из дисперсии - средней величины из возведенных в квадрат отклонений от среднего), чем больше отклонение, тем больше изменчивость, вариабельность наблюдений) и 95%-ные доверительные интервалы (95%ДИ).

Для нивелирования колебаний ежегодных показателей заболеваемости был использован метод укрупнения периодов (интервалов) сравнения, заключавшийся, в нашем случае, в объединении данных по трехлетиям. При анализе структуры заболеваемости ТВЛ и частоты регистрации его отдельных форм вычисляли групповые средние (суммировали доли больных с каждой формой за трехлетие и затем делили на число слагаемых). В ряде случаев, при характеристике отдельных субъектов РФ, использован способ расчета скользящей средней (каждый показатель заменяли на среднюю величину из его собственного значения и значения предыдущего и последующего года).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общее число больных ТВЛ, включенных в персональные регистры за 1995-2006 гг. в 21 субъекте РФ, составило 17301 чел. - 5,0% от числа всех впервые выявленных больных туберкулезом (348639 чел.), зарегистрированных в этих территориях за этот период. Доля больных ТВЛ составила в 1995-97 гг. 6,1% (4394 из 72532 чел.), в 1998-2000 гг. - 5,1% (4536 из 88582 чел.), в 20012003 гг. - 4,6% (4295 из 94293 чел.), в 2004-2006 гг. - 4,4% (4077 из 93232 чел.)

Имеет место тенденция к снижению не только числа больных ТВЛ, но и доли ТВЛ среди впервые выявленных больных туберкулезом. Это снижение в 19982000 гг. и в 2001-2003 гг. было статистически достоверным в сравнении с первым трехлетием (р < 0,05), а доля больных ТВЛ в 2004-2006 гг. достоверно ниже в сравнении как с 1995-1997 гг. (р < 0,01), так и с 1998-2000 гг. (р < 0,05). Показатели заболеваемости ТВЛ во включенных в исследование субъектах РФ не только существенно различались между собой (в 10 раз и более), но и могли заметно изменяться в каждом из субъектов РФ год от года. При этом не представилось возможным выделить какие-либо общие или хотя бы региональные закономерности в колебаниях данного показателя за исследуемый период.

Анализ значений 95%ДИ показателей заболеваемости ТВЛ (рис. 1) позволил оценить достоверность различий в регистрируемой заболеваемости ТВЛ между различными субъектами РФ, а также наглядно оценить стабильность показателей в каждом из субъектов РФ за период исследования.

Соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ (т.е. число больных ТОД, приходящихся на одного больного ТВЛ) колебалось от 7,2 (Ставропольский край) до 65,1 (Ханты-Мансийский АО), составив за весь период исследования в среднем 19,9 (о = 8,1). Этот показатель постепенно увеличивался - с 17,0 (а = 7,0) в 1995-97 гг. до 20,2 (а = 8,5) в 1998-2000 гг. и до 24,5 (о = 14,2) в 2001-2003 гг. Увеличение стандартного отклонения (а) показывает, что существовавшие между регионами различия по объему выявления больных ВЛТ до 2003 г. усугублялись. В 2004-2006 гг. соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ не увеличилось, составив 24,1 (о = 11,7). Соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ в каждом регионе за весь период исследования изменялось незначительно. Поэтому следует поддержать мнение о том, что этот показатель достаточно устойчив и отражает характерную для субъекта РФ ситуацию (рис. 2).

Среди больных ТВЛ основную часть составили больные туберкулезом костей и суставов (ТКС) - 3993 чел. (23,1%), туберкулезом органов мочевыделения (ТМ) - 3537 чел. (20,4%) и туберкулезом периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) - 3142 чел. (18,2%). На долю этих локализаций пришлось в общем 61,7% впервые зарегистрированных больных ТВЛ. Достаточно часто реги-

стрировали туберкулез половых органов у женщин (ТПЖ) - 2115 чел. (12,2%) и туберкулез глаз (ТГ) - 1756 чел. (10,1%). Реже регистрировали туберкулез мужских половых органов (ТПМ) - 1047 чел. (6,1%) и туберкулез ЦНС и мозговых оболочек (700 чел. - 4,0%). К редким диагнозам следует отнести ТК (235 чел. -1,35%), туберкулезный мезаденит (230 чел. -1,3%), туберкулез кишечника (164 чел. - 1,0%) и молочной железы (78 чел. - 0,5%). Прочие формы ТВЛ (включая отсутствие точного диагноза) зафиксированы у 295 чел. (1,7%).

В целом, структура выявляемых больных ТВЛ за 1995-2006 гг. изменилась незначительно. Единственным статистически достоверным изменением явилось небольшое увеличение доли пациентов с ТКС (с 20,3% до 25,4%, р < 0,01) при уменьшении доли больных ТМ (с 40,6% до 38%, р > 0,1) и ТПЛУ (с 19,3% до 16,5%,р < 0,05). Частота регистрации остальных форм ТВЛ изменялась в небольших пределах и была статистически недостоверной.

Не было отмечено и достоверных различий между показателями заболеваемости различными формами ТВЛ (на 100 тыс. населения) в 1995-2006 гг., усредненным по трехлетиям (табл. 2). Однако, несмотря на стабильности структуры регистрируемого ТВЛ в целом, различия в частоте выявления различных форм ТВЛ меяоду отдельными субъектам Российской Федерации были весьма существенными (на что указывает диапазон 95%ДИ).

В отличие от ТОД и, в особенности, ТЛ, среди больных ТВЛ в целом преобладали женщины - среди зарегистрированных за 12-тилетний период их было 9374 чел. - 54,2%, причем по трехлетиям их доля менялась незначительно: 1995-1997 гг. - 53,8%, 1998-2000 гг. - 55,5%, 2001-2003 гг. - 52,6%, 2004-2006 гг. - 54,0%. Однако соотношение мужчин и женщин при различных формах ТВЛ заметно отличалось в субъектах РФ.

Больные с различными формами ТВЛ заметно различались по возрастному составу. Наибольший средний возраст отмечен у больных ТПМ - 48,0 лет (95%ДИ 46,0; 50,1), что достоверно (р < 0,05) больше, чем при всех остальных формах ТВЛ; 59,4% больных с этой формой ТВЛ были старше 45 лет. К старшим возрастам относится также бдльшая часть больных ТМ (56,1% старше 45 лет) и ТКС (54,4% старше 45 лет); средний возраст больных с этими формами составил 44,1 и 43,4 года соответственно.

-о

я

о

я

■о

5

3 ЧО

п>

X р

£

о я

-а п я

г> о

я я

"С Р

о с

а р

5 ч

Я о

и ¡я

Ч 8 и

о и)

я Й о р

№

в СО о

№ и ^

■о ж а

к вэ

о ><! ГС р п>

X о 2

* о X "< о\ сН О

п о в

а •о п ^

Ъ X о>

Р ев Ьэ "О -а

о о 3

О о и

к о

Р 5е и)

о О

э о а т, я о » 3 а я

о

- £ •3 § 3 л н

а 0 1 П) ■а р в о Л я Е

X В Я

Е ¡3

л Я о

■а р я

п ы _> р

Я о в из

О о

а ■о л а Й о Р В 5

сг Я:

Е в И а

о

о р о

!э чо

я п> ■

о я

я и К)

в о

к; о

н Л> ОЧ

а -1

5 п

О 3 о о

ё со

в4 X §

сг Я 5 Л

*о гь

о -1 я

я

О р

X о я

а со

Белгородская обл. Брянская обл. Липецкая обл. Орловская обл. Тамбовская обл.

Тульская обл. Ярославская обл. Республика Коми Псковская обл. Оренбургская обл. Самарская обл. Саратовская обл. Республика Мари Эл Краснодарский край Ставропольский край Республика Дагестан Свердловская обл. Челябинская обл. Ханты Мансийский АО Ямало-Ненецкий АО

ш

Юз

Брянская обл. Липецкая обл. Орловская обл. Тамбовская обл.

Тульская обл. Ярославская обл. Республика Коми Псковская обл. Оренбургская обл. Самарская обл. Саратовская обл. Республика Марий Эл Краснодарский край Ставропольский край Республика Дагестан Свердловская обл. Челябинская обл. Ханты-Мансийский АО Ямало-Ненецкий АО Республика Тыва

Таблица 2

Показатели заболеваемости различными формами туберкулеза внелегочных локализаций (на 100 тыс. населения) в 1995-2006 гг., усредненные по трехлетиям (21 субъект Российской Федерации)

Форма туберкулеза Показатель заболеваемости (средний за трехлетие и 95% ДИ)

1995-1997 гг. 1998-2000 гг. 2001-2003 гг. 2004-2006 гг.

ТКС 0,99 (0,52; 1,45) 1,26 (0,47; 2,05) 1,29 (0,40; 2,18) 1,16(0,51; 1,81)

ТМ 0,76 (0,56; 0,96) 0,81 (0,59; 1,03) 0,75 (0,51; 0,99) 0,69 (0,44; 0,94)

ТПМ 0,28 (0,16; 0,40) 0,23 (0,12; 0,34) 0,20 (0,10; 0,31) 0,14 (0,07; 0,20)

ТПЖ 0,38 (0,24; 0,52) 0,43 (0,26; 0,61) 0,44 (0,26; 0,63) 0,39 (0,22; 0,56)

ТК 0,05 (0,01; 0,08) 0,06 (0,04; 0,09) 0,04 (0,02; 0,06) 0,05 (0,03; 0,06)

ТГ 0,39(0,17; 0,62) 0,33 (0,12; 0,55) 0,34 (0,12; 0,58) 0,31 (0,11; 0,51)

ТЦНС 0,20 (0,09; 0,31) 0,26 (0,04; 0,48) 0,25 (0,01; 0,49) 0,21 (0,03; 0,40)

ТПЛУ 1,29(0,07; 2,51) 1,62 (0; 3,32) 1,04(0,10; 1,98) 0,80(0,25; 1,35)

ТБ мезаденит 0,04 (0,0; 0,08) 0,05 (0,0; 0,11) 0,05 (0,0; 0,11) 0,04 (0,01; 0,07)

ТБ кишечника 0,02 (0,01; 0,04) 0,02 (0,01; 0,04) 0,03 (0,01; 0,04) 0,08 (0,02; 0,01)

ТБ молочной железы 0,02 (0,0; 0,05) 0,01 (0,0; 0,02) 0,01 (0,0; 0,03) 0,02 (0,01; 0,03)

Прочие и неуточнен-ные формы 0,07 (0,02; 0,13) 0,05 (0,02; 0,08) 0,08 (0,04; 0,11) 0,10 (0,03; 0,17)

Это достоверно выше, чем средний возраст больных со всеми иными формами ТВЛ, за исключением небольшой группы больных туберкулезом молочной железы. К более молодым возрастам относится большинство больных ТПЖ (18-35 лет- 57,2% и только 22,6% старше 45 лет), ТЦНС (старше 45 лет-28,3%), ТПЛУ (старше 45 лет - 33,8%). Детей больше всего среди больных ТПЛУ (18,4%), ТЦНС (17,1%) и ТКС (13,3%). Однако следует особо подчеркнуть, что практически все формы ТВЛ регистрируют, пусть и с различной частотой, во всех возрастных группах.

Среди больных ТВЛ городских жителей в целом было 67,3% (11647 чел.), Однако, учитывая, что доля городских жителей во включенных в исследование субъектах РФ составляет 68,7% (по оценке Госкомстата на 01 января 2008 г. - 27372 тыс. городского и 12468 тыс. сельского населения), частоту регистрации основных форм среди горожан и сельских жителе следует признать практически равной. Городские жители составили большинство при всех формах ТВЛ, их было более 70% среди больных ТОМ (73,5%), ТЖП (72,3%) и ТК (71,5%). Только среди больных туберкулезным мезаденитом сельских жителей было большинство - 51,3%. Сотношение городских и сельских жителей (2:1)

среди регистрируемых больных ТВЛ было практически неизменным на протяжении всего анализируемого периода. Доля горожан составила: в 1995-1997 гг. - 69,8%, 1998-200 гг. - 66,9%, 2001-2003 гг. - 66,1%, 2004-2006 гг. -65,5% .

В целом, зарегистрированные за 12 анализируемых лет в 21 субъекте РФ больные ТВЛ происходят из групп населения с более высокой степенью социальной адаптации, чем больные туберкулезом органов дыхания. Однако при анализе социального состава пациентов с ТВЛ за 1995-2006 гг. выявлен статистически достоверный, почти двукратный, рост доли неработающих трудоспособного возраста: в 1995-1997 гг. их было 13,2%, в 1998-2000 гг. - 20,1%, в 2001-2003 гг. - 23,1%, в 2004-2006 гг. - 24,1%. Увеличение доли этой группы среди больных ТВЛ отмечено в 1998-2000 гг. в сравнении с 1995-1997 гг. во всех субъектах РФ, в 2001-2003 гг. она увеличилась еще в 16, а в 2004-2006 гг. рост продолжился еще в 13 регионах из 21 включенных в исследование.

Выявляли больных ТВЛ, как правило, при обращении их за медицинской помощью: доля таких больных составила 88,7% в 1995-1997 гг., 88,9% в 19982000 гг., 92,4% в 2001-2003 гг. и 91,7% в 2004-2006 гг. Хотя подавляющее большинство пациентов обратилось за медицинской помощью уже при клинически манифестированном заболевании, в течение первого месяца обследования правильный диагноз был установлен более чем 50% больных только при такой редкой форме ТВЛ как ТБ молочной железы (все эти случаи диагностированы при оперативном вмешательстве), а из часто встречающихся форм ТВЛ лишь при ТПЛУ диагноз был быстро установлен примерно трети больных. Это связано с недостаточным использованием наиболее информативных методов диагностики и значительной долей клинико-рентгенологического подтверждения диагноза (рис. 3). В результате, при ТКС длительность обследования до установления правильного диагноза превысила 3 мес. в целом у 40,4% больных (с колебаниями по субъектам РФ от 28,7 до 62,1%), при ТМ - у 31,1% (от 9,6 до 63,4%), при ТПМ - у 29,4% (от 0 до 43,2%), при ТПЖ - у 32,4% (от 11,6 до 56,8%), при ТК - у 38,1% (от 10 до 80,0%), при ТГ - у 42,4% (от 6,5 до 78,4%), при ТЦНС - у 28,5% (от 9,1 до 55,4), при ТПЛУ - у 26,8% (от 11,4 до 42,3%).

Для более точного выявления типичных диагностических ошибок и влияющих на скорость и точность диагностики основных форм ТВЛ факторов

демографического, медицинского и социального характера был проведен анализ «диагностических маршрутов» 245 впервые диагностированных больных с наиболее часто встречающимися формами ТВЛ, которые были зарегистрированы с 1.01.1995 г. по 31.12.2006 г. в Ярославской и Московской областях.

Для изучения особенностей диагностики ТВЛ были отобраны пациенты с наиболее часто регистрируемыми формами заболевания: больные туберкулезом органов мочевыделения и половых органов (33,1% - 81 чел.), ТКС (26,5% - 65 чел.), ТПЛУ (24,9% - 61 чел.) и ТГ (15,5% - 38 чел.) Окончательный диагноз был установлен в областных ПТД (52,7%), районных ПТД (23,7%), в ЛПУ ОЛС (21,1%), в специализированных терапевтических учреждениях (2,1%) и онкологами (0,4%).

ткс тм тпм тпж тк

ТГ

тцнс

ТППУ

ТБ-мезаденит

ТБ кишечника ТБ молочн. железы

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 клинико-рентгенологический метод И микробиологический метод

■ туберкулиновые пробы ■ морфологический метод

■ иммунологические методы

Рис. 3. Методы установления диагноза у больных с различными формами ТВЛ (доля в %).

Для оценки значимости факторов, возможно влияющих на сроки диагностики, определяли т.н. «отношение шансов» на задержку диагноза (на 3 мес. и более), в зависимости от пола, возраста, места жительства, социального и профессионального статуса, наличия сопутствующих заболеваний, проявлений социальной дезаптации, принадлежности к существующим группам риска по туберкулезу. Ни один из этих факторов не оказывал статистически достоверного

влияния на вероятность задержки диагноза, причем единственным значимым фактором оказалось место первичного обследования больного. При обращении в противотуберкулезное учреждение риск задержки уменьшался (ОШ = 0,11; ДИ 95% 0,02, 0,53), а при первичном обращении в терапевтическое учреждение

- достоверно повышался (ОШ= 5,1; ДИ 95% 1,8, 14,6). Это указывает, что основной причиной поздней диагностики являются пробелы в работе медицинских учреждений и конкретных специалистов.

Для определения имеющихся кадровых и материальных ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи больным туберкулезом внеле-гочных локализаций были проанализированы сведения, полученные в результате анкетирования противотуберкулезных служб субъектов РФ.

Данные о коечном фонде получены из 18 субъектов РФ ЦФО, 11 - СЗФО, 12 - ЮФО (Астраханская обл. данных не представила), 14 - ПФО, 6 - УФО, 16

- СФО и 10 - ДФО (табл. 3). Общая обеспеченность койками для больных ТВЛ составила в ЦФО 5,0 на 100 тыс. населения, в СЗФО - 3,1, в ЮФО - 2,6, в ПФО

- 4,0, в УФО - 3,5, в СФО - 4,3 и в ДФО - 6,1. При этом имела место выраженная положительная корреляция числа коек и численности населения (коэффициент корреляции составил от 0,93 в УФО и 0,95 в ЦФО до 0,54 в ПФО). Однако коэффициент корреляции числа коек и показателя распространенности ТВЛ различался по ФО очень существенно: в УФО он был равен 0,84, в СФО и ДФО

- 0,5, в СЗФО - 0,2, в ЦФО - 0,01, а в ЮФО и ПФО выявлено обратная корреляционная зависимость между числом коек и числом состоящих на учете больных ТВЛ (-0,3 и -0,4 соответственно).

Число приходящихся на одну специализированную койку состоящих на учете больных ТВЛ колебалось от 4,55 (в ЮФО) до 2,05 (в ЦФО). Однако даже в благополучном ЦФО на одну койку приходится 18,4 больных в Смоленской обл., 11,5 - в Ярославской и 8,45 - во Владимирской. 21 субъект РФ (где проживает 10,8 млн. чел.), вообще не имеет коек для больных ТВЛ, и для диагностики и лечения больных они могут использовать либо собственный непрофи-лированный и, следовательно, недостаточно оснащенный коечный фовд, либо рассчитывать на помощь федеральных противотуберкулезных учреждений.

Таблица 3.

Коечный фонд для оказания стационарной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций (абс. число)

Профилизация коек для лечения туберкулеза:

Федеральный округ костей и суставов органов мочевыделения половых органов мужских половых органов женских кожи глаз ЦНС и мозговых оболочек периферических ЛУ абдоминального прочие без указания профиля Всего

Центральный 731 407 14 188 — 60 100 38 63 52* 191 1844

Северо-Западный 71 56 20 31 30 61 30 36 10 77 422

Южный 195 228 7 68 20 60 14 4 2 598

Приволжский 330 380 15 160 10 47 — 18 8 10" 240 1218

Уральский 133 142 30 47 — — 13 — 8 — 52 425

Сибирский 236 255 — 80 5 60 10 — 10 100'" 85 841

Дальневосточный 150 160 — 43 — 12 10 — 5 14 397

* 50 коек для лечения мочеполового туберкулеза в Московской обл. и 2 диагностические койки в Тамбовской обл.

** Диагностические койки в Кировской обл.

*** 10 диагностических коек в Республике Бурятия, 30 коек для больных лимфоабдоминальным туберкулезом в Республике Тыва, 40 коек для больных мочеполовым туберкулезом и 20 для больных туберкулезом костей и суставов и лимфоабдоминальным туберкулезом в Алтайском крае.

**** Диагностические койки в Магаданской области.

Таблица 4.

Специалисты, оказывающие диагностическую и лечебную помощь больным туберкулезом внелегочных локализаций (число ставок)

Федеральный округ

Формы туберкулеза внелегочных локализаций,

костей и суставов

органов мочевыделения

половых органов женских

ЦНС и перифе- органов без указания мозговых рических брюшной профиля и оболочек_ЛУ_полости_прочие

Всего

Центральный

амб. прием стационары Северо-Западный

амб. прием стационары

Южный

амб. прием стационары Приволжский

амб. прием стационары Уральский

амб. прием стационары Сибирский *

амб. прием стационары Дальневосточный* * амб.прием стационары

16,75 35,25

12,75 4,25

8,5 14,75

13,0 14,0

8,75 1,0

6,5 16,5

2,75 8,0

22,5 40,0

12,5 5,75

8,0 14,75

14,0 23,5

8,75 13,25

8,0 15,5

5,0 11,75

13,0 22,25

7,25 4,0

6,0 6,25

17,0 6,5

5,0 2,5

5,25 5,0

3,0 2,75

4,75 1,25

1,25 1,0

3,0

3,5 0,25

1,0

16,5 8,75

9,25 4,5

7,0 2,25

10,5 3,75

4,25 7,0

6,0 3,75

2,5 0,5

3,75 4,5

1,0

0,5 4,25

2,0 2,0

2,5 1,25

2,5

0,25 3,25

0,25 2,25

1,25

0,25 0,5

0,5

2,25 8,75

0,25 1,25

0,5

0,5

0,25 1,5

2,25 4,75

1,25 0,5

1,25 7,75

5,0 1,0

0,75 0,75

3,0

82,0 128,75

45,75 23,5

35,5 50,5

65,25 51,5

31,25 25,0

26,75 45,5

13,25 26,0

* Сведений нет по Республике Тыва, Алтайскому краю, Иркутской области ** Сведений нет по Амурской области

Наибольшая часть коек профилирована для больных ТКС (32,1%, 1846 в 51 субъекте) и больных ТМ (289,3%, 1628 в 52 субъектах, к которым примыкают койки для больных ТПМ), на третьем месте фтизиогинекологические койки (10,7%, 617 в 43 субъектах), выделены, также, койки для больных ТГ (4,5%, 260 в 19 субъектах), ТЦНС (3,9%, 223 в 16 субъектах), ПТЛУ (1,8%, 106 в 11 субъектах), АТ (1,8%, 108 в 9 субъектах) и ТК (45 в 3 субъектах). Коек иного профиля (объединяющего две-три локализации) выделено 165. Коек для больных ТВЛ без профилизации насчитывается 661 (11,5%), в 26 субъектах.

При анализе кадровых ресурсов выделяли специалистов, работающих в стационаре и ведущих амбулаторный прием. Сведения удалось получить из 84 субъектов Российской Федерации: от всех 18 входящих в ЦФО субъектов РФ, 11 - Северо-Западного ФО, 12 - Южного ФО (кроме Астраханской обл.), 14 -Приволжского ФО, 6 - Уральского ФО, 13 - Сибирского ФО (кроме Республики Тыва, Алтайского края и Иркутской обл.), 10 - Дальневосточного ФО. Анализировали данные по 8 специальностям; сводные данные о кадровых ресурсах представлены в таблице 4.

За рамками исследования остались вопросы квалификации имеющихся специалистов, наличие у них той или иной специализации (основной и дополнительной), а также степень их участия в помощи именно больным ТВЛ, а не просто консультативная работа с пациентами стационара и диспансерного отделения, вне зависимости от их основного клинического диагноза (туберкулез органов дыхания, нетуберкулезные заболевания). Тем не менее, анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей и выявить существующие проблемы, требующие научного обоснования и практического решения.

При анализе врачебных кадров противотуберкулезных учреждений собраны данные из 84 субъектов. Всего поступили сведения о 650,5 ставок, большая часть из которых приходится на ЦФО (210,75 или 0,57 ставки на 100 тыс. населения), в СЗФО обеспеченность специалистами составила 0,51, в ЮФО -0,38, в ПФО - 0,39, в УФО - 0,46, в СФО - 0,37, в ДФО - 0,6. Специалисты по ТВЛ на амбулаторном приеме или в стационаре имеются в 75 из 84 опрошенных субъектов. При этом имеет место сильная положительная корреляция числа впервые выявленных больных ТВЛ и числа ставок специалистов: по ЦФО -

-220,94 в 2006 и в 2007 годах, по УФО - 0,97, по СЗФО - 0,83 и 0,88 и в ЮФО-0,83 и 0,76. Несколько ниже, причем с тенденцией к уменьшению коэффициент корреляции в ПФО (0,74 и 0,53), в ДФО (0,72 и 0,57) и СФО (0,71 и 0,55). При этом число приходящихся на одну ставку больных ТВЛ снизилось в 2006-2007 гг. во всех округах и в 45 субъектах РФ.

Число состоящих на учете больных, приходящихся на одну ставку специалиста по ТВЛ, составило в среднем по ЦФО 17,9 (от 4,0 в Костромской обл. до 40,9 в Смоленской обл.), по СЗФО - 14,6 (от 7,8 в г. Санкт-Петербурге до 58,7 в Мурманской обл.), по ЮФО - 31,7 (от 11,3 в Краснодарском крае до 60,1 в Волгоградской обл.), по ПФО - 30,0 (от 9,1 в Чувашии до 81,4 в Самарской области), по УФО - 25,9 (от 20,0 в Тюменской обл. до 29,4 в Свердловской обл.), по СФО - 41,6 (от 13,2 в Кемеровской обл. до 55,5 в Омской обл.), по ДФО - 22,8 (от 7,0 в Хабаровском крае до 60,0 в Сахалинской обл.).

Наиболее широко представлены специалисты-урологи (в 69 субъектах РФ) и специалисты по ТКС (в 61 субъекте), гинекологи работают в 62 субъектах, специалисты по ТГ в 60 субъектах. Заметно меньше невропатологов (в 26 субъектах), дерматологов (в 26 субъектах), специалистов по АТ (в 8 субъектах) и по ТПЛУ (в 9). В 16 субъектах работают специалисты по ТВЛ без детальной профилизации. Обеспеченность специалистами по ТВЛ на 100 тыс. населения заметно колеблется как по округам, так и по субъектам одного федерального округа. Так число урологических ставок в ЦФО составляет от 0,29 (Тульская обл.) и 0,30 (Калужская обл.) до 0,08 (Ярославская обл.).

Подводя итог обзору кадровых ресурсов, которые могут быть привлечены к оказанию диагностической и лечебной помощи больным ТВЛ, можно заключить, что четко определенная кадровая политика в отношении специалистов противотуберкулезной службы данного профиля отсутствует. Примером может служить ситуация с ТПЖ. В 21 субъекте РФ специалисты по этой форме ТВЛ отсутствуют вообще (в СЗФО - в 3, в ЮФО - в 3, в ПФО - в 1,в УФО - в 2, в СФО - не менее чем в 7, в ДФО - в 5). В связи с этим, по меньшей мере 7,64 млн. женщин лишены возможности получить, при необходимости, квалифицированную фтизиогинекологическую помощь. Корме того, в18 субъектах РФ (в ЦФО - 6, в СЗФО - в 4, в ЮФО - в 4, в УФО - в 1, в СФО - по меньшей мере в

-232, в ДФО - в 1) не выделены полные ставки специалистов по фтизиогинеколо-гии, что не может не затруднить комплектацию противотуберкулезных учреждений высококвалифицированными и ответственными кадрами, заставляя полагаться на совместителей. И если в отношения специализированного лечения можно рассчитывать на койки федеральных учреждений или на направлении больных на компенсационной основе в противотуберкулезные учреждения других субъектов РФ (что тоже крайне обременительно), то работу по своевременной диагностике женского генитального туберкулеза такая ситуация делает крайне затруднительной. Предполагать направление всех подозрительных пациенток в федеральные учреждения и, тем более, в соседние субъекты РФ нельзя, поэтому шансы на это будут иметь только тяжелые больные, инвалидизиро-ванныс вследствие недоступности необходимой помощи по месту жительства.

Таким образом, анализ ситуации с коечным фондом и кадровыми ресурсами для оказания помощи больным ТВЛ выявил значительный разброс как интенсивных, так и экстенсивных показателей. Аналогичные различия - вплоть до различий между соседними территориями на порядок (в 10 раз) - были отмечены и при анализе заболеваемости и распространенности основных форм ТВЛ. Однако четкой связи общего числа коек для больных ТВЛ и числа профилированных для основных форм ТВЛ коек и показателя обеспеченности ими с существующими особенностями эпидемиологического процесса не определяется. Об этом свидетельствуют как многократные различия по этим параметрам соседних регионов, так и отсутствие корреляции между ними и показателями заболеваемости и распространенности основных форм ТВЛ.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на стабильность структуры регистрируемого туберкулеза внелегочных локализаций в целом, в 1995-2006 гг. отмечены существенные различия в частоте регистрации его различных форм между субъектам Российской Федерации, причем имели место резкие различия (до 10 кратных) в доле и абсолютном числе больных, впервые выявленных в соседствующих субъектах с одинаковыми природно-климатическими и социально-экономическими условиями. Подобные обусловлены не столько своеобразием эпидемического процесса, но и присущими каждому региону особенностями организации медицин-

ской помощи в первую очередь - проблемами доступности квалифицированной диагностической помощи.

2. Регистрируемые больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют разнородную группу больных, существенно отличающихся по полу и возрасту, формам заболевания, методам верификации диагноза. Поэтому использование общих показателей для оценки ситуации с выявлением и диагностикой туберкулеза внелегочных локализаций является малопродуктивным.

3. Общим для всех наиболее часто регистрируемых форм туберкулеза внелегочных локализаций является значительная задержка в установлении диагноза (более чем у 50% - на срок 90 дней и более), не связанная с демографическими, медицинскими и социальными факторами, но прямо обусловленная местом обследования: при первичном обращении в противотуберкулезное учреждение риск задержки уменьшался (ОШ = 0,11; ДИ 95% 0,02, 0,53), а при первичном обращении в терапевтическое учреждение - достоверно повышался (ОШ= 5,1; ДИ 95% 1,8, 14,6). Это указывает, что основной причиной поздней диагностики являются пробелы в работе медицинских учреждений и конкретных специалистов.

4. Обеспеченность койками для больных туберкулезом внелегочных локализаций существенно различается как по федеральным округам (от 2,6 на 100 тыс. населения в ЮФО до 6,1 в ДФО), так и по субъектам РФ в пределах одного федерального округа. При этом (за исключением УФО) отсутствует достоверная статистически корреляция между размерами коечного фонда и числом вы-яввляемых и находящихся на учете больных внелегочным туберкулезом.

5. Обеспеченность специалистами по оказанию диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций составляет от 0,37 на 100 тыс. населения в СФО до 0,6 в ДФО. В отличие от коечного фонда, имеет место сильная и средней силы положительная корреляция числа впервые выявленных больных и числа ставок специалистов (в 2007 г. - 0,94 по ЦФО, 0,97 по УФО, 0,88 по СЗФО, 076 по ЮФО, 0,53 по ПФО, 0,57 по ДФО и 0,55 по СФО), причем структура регистрируемого туберкулеза внелегочных локализаций обусловлена профилизацией имеющихся специалистов.

-25-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работа по организации выявления и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций должна рассматриваться как самостоятельный критерий оценки эффективности противотуберкулезной работы в субъекте РФ.

2. Необходим пересмотр системы учета и отчетности по больным туберкулезом внелегочных локализаций в рамках отраслевой статистики. Представляется необходимым ввести в учетные и отчетные статистические формы по туберкулезу понятие сочетанной локализации, что позволит более точно оценить истинный уровень распространения внелегочного туберкулеза в стране. Это важно для определения потребности в специалистах по внелегочному туберкулезу в регионах, в проведении обучения врачей всех специальностей по вопросам диагностики внелегочного туберкулеза.

3. В настоящее время подавляющее большинство субъектов РФ не в состоянии собственными силами оказывать своевременную диагностическую и лечебную помощь больным со всеми локализациями внелегочного туберкулеза. Это требует разработки положений о центрах консультативной и стационарной помощи больным внелегочным туберкулезом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Картавых A.A. Сравнительная характеристика основных форм внелегочного туберкулеза // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии: Всерос. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкулезом.- М., 2006.- С. 44-46.

2. Борисов С.Е., Картавых A.A., Матвеева М.В., Марьина Н.С. Выявление и диагностика больных туберкулезом внелегочных локализаций по данным системы эпидемиологического мониторинга // Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. научн. трудов посвящ. 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета.- Саратов, 2006,- С. 55-59.

3. Картавых A.A. Распознавание основных форм внелегочного туберкулеза // Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и других заболеваний легких: Сб. материалов на-учно-практич. конф. молодых ученых, посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкулезом.- М., 2007,- С. 41-43.

4. Иванько С.А., Сергеев Ю.В., Борисов С.Е., Картавых A.A. К проблеме диагностики туберкулеза кожи // Иммунопатология, аллергология, инфектоло-гия,- 2006,- № 2,- С. 62-67.

5. Борисов С.Е., Картавых A.A., Гунтупова Л.Д., Иванько С.А., Дергачев A.B., Матвеева М.В., Марьина Н.С., Базарова И.В., Гордина A.B. Выявление и диагностика больных туберкулезом внелегочных локализаций по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8-го Российского съезда фтизиатров.- М.ЮОО «Идея», 2007.-С. 283285.

6. Борисов С.Е., Гунтупова Л.Д., Дергачев A.B., Картавых A.A., Матвеева М.В., Марьина Н.С., Базарова И.В., Гордина A.B. Выявление и диагностика больных туберкулезом органов дыхания по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8-го Российского съезда фтизиатров.- М.ЮОО «Идея», 2007.- С. 147-148.

7. Borisov S., Kartavykh A., Belilovsky Е., Jakubowiak W., Maryina N., Mat-veeva M. Case-finding of extra-pulmonaiy TB in comparison with pulmonary TB in the Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2008.- Vol. 12,- N 11.- Suppl. 2,-S. 176.

8. Borisov S., Kartavykh A., Belilovsky E., L. Rybka, Danilova I., Maryina N., Matveeva M., Jakubowiak W. Diagnostic delay for new extra-pulmonary tuberculosis cases in the Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2008.- Vol. 12,- N 11,-Suppl. 2,- S. 233.

Подписано в печать 02.06.2009 г. Усл.печ.л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 1598 Отпечатано в типографии «АплА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность темы

Внелегочный туберкулез широко распространен, история его изучения достаточно длительна, однако в настоящее время многие зарубежные авторы склонны недооценивать эту проблему. Основная причина — тезис об «эпидемической неопасности» внелегочных форм, больные которыми в меньшей степени опасны для окружающих.

При резком росте туберкулеза в России в конце XX века, неизбежно шел рост и внелегочного туберкулеза. Это относится к поражению костей и суставов (Гарбуз А.Е., 2002), периферических лимфоузлов (Савина Т.А., 1995), органов мочевыделения (Мочалова Т.П., 1998), половых органов у мужчин (Кульчавеня Е.В., 2000) и у женщин (Жученко О.Г., 2000), глаз и других органов (Батаев В.М., Хокканен В.М., 1999).

Своевременное распознавание внелегочного туберкулеза представляет сложную клиническую и организационную задачу, поскольку требует тесного взаимодействия врачей различных специальностей (Васильев A.B., 2000). Вследствие этого значительное число случаев внелегочного туберкулеза своевременно не распознают или же они так и остаются ^диагностированными. Поэтому данные официальной статистической отчетности о заболеваемости и распространенности различных форм внелегочного туберкулеза могут быть приняты только как минимальная оценка. По данным Новосибирского НИИ туберкулеза (14 территорий Сибири и Дальнего Востока), в 1999 г заболеваемость внелегочным туберкулезом по Сибири составила 4,4 случая на 100 000 населения, оставаясь на прежнем уровне и в 2000 г. При этом, по мнению И.Г. Урсова (2000), почти половина заболевших пациентов умирает от прогрессирующего туберкулеза легких, а внелегочный туберкулез остается на его фоне недиагностированным. В Северо-Западном федеральном округе (Левашев Ю.Н., 2003) при заболеваемости внелегочным туберкулезом в среднем 2,9 на 100 000 населения колебания показателя по отдельным областям составили от 0,9 (Мурманская обл.) до 5,2 (Республика Коми). В структуре клинических форм внелегочного туберкулеза по-прежнему преобладает мочеполовой туберкулез, но следует указать, что только больные с симптомами хронических заболеваний мочеполовой системы проходят более или менее полное обследование на туберкулез.

Дефекты выявления приводят к тому, что туберкулез внелегочных локализаций в 60-80% случаях выявляют в запущенной стадии, что требует длительного и сложного лечения, в основном хирургического, которое, в 60,0% случаев является органоуносящим (Гарбуз А.Е., Гришко А. Н., 2002). Поэтому, несмотря на относительно стабильные эпидемиологические показатели (с 1999 по 2003 гг. показатель заболеваемости снизился на 13,5% и составил 3,2 на 100 000 — по данным Шиловой М.В., 2004), состояние выявления внелегочного туберкулеза нельзя признать удовлетворительным.

Основными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на выявление и своевременное распознавание внелегочного туберкулеза, являются недостаточные знания и отсутствие настороженности в отношении туберкулеза врачей общей лечебной сети, отсутствие специалистов необходимого профиля в противотуберкулезной службе, а также полиморфизм клинических проявлений и объективные сложности диагностики, различные для каждой локализации процесса. Для выявления внелегочного туберкулеза не существует такого метода, как используемая для своевременного выявления больных туберкулезом органов дыхания флюорография. В связи с этим вне-легочный туберкулез у подавляющего числа больных (35-60%) выявляют на поздней стадии, хотя многие больные длительное время находятся под наблюдением поликлиник общей лечебной сети (Голубев Д.Н., 2001).

Эффективность работы по выявлению заболевших внелегочным туберкулезом существенно снизилась по целому ряду причин. К ним можно отнести ослабление работы с диспансерными контингентами поликлиник, системы профилактических осмотров населения, отсутствие действенных альтернативных вариантов работы по выявлению туберкулеза. При этом приказом Минздрава России № 324 от 22.11.1995 г общей лечебно-профилактической сети предписывается выявление больных туберкулезом из групп риска. Число факторов, регламентирующих формирование групп риска, превышает 60. Таким образом, своевременное выявление больных внелегочным туберкулезом учреждениями общей лечебной сети организовать сложнее, чем больных легочными формами.

В связи с вышеизложенным, актуальна проблема совершенствования организации диагностического процесса у больных внелегочным туберкулезом в поликлиниках, стационарах многопрофильных больниц, противотуберкулезных учреждениях. Для этого необходим анализ существующего положения, выявление типичных ошибок, оценка эффективности и стоимости методов выявления, разработка алгоритмов рациональных действий врачей различных специальностей.

Цели работы: повысить эффективность медицинской помощи больным внелегочным туберкулезом различных локализаций за счет совершенствования организации выявления и установления диагноза в учреждениях различного уровня и принадлежности.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические показатели по основным формам туберкулеза внелегочных локализаций, оценить достоверность их формирования и направление динамики.

2. Провести анализ выявления и установления диагноза основных форм туберкулеза внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявить типичные ошибки и причины задержек установления диагноза.

3. Определить имеющиеся материальные и кадровые ресурсы для оказания диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети.

Научная новизна исследования определяется тем, что:

- проведен анализ заболеваемости основными формами туберкулеза внелегочных локализаций в региональном и временном аспектах и оценена достоверность и практическая значимость официальных отчетных показателей по внелегочному туберкулезу;

- определены социальные и демографические характеристики больных основными формами туберкулеза внелегочных локализаций;

- изучены закономерности выявления и диагностики основных форм внелегочного туберкулеза, выявлены типичные ошибки и причины задержек установления диагноза;

- оценены кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной лечебной помощи больным туберкулезом вне-легочных локализаций.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что:

- дана объективная оценка риска задержки диагноза у различных групп больных и при различных формах туберкулеза внелегочных локализаций;

- обоснована необходимость пересмотра алгоритма организации диагностического процесса при распознавании внелегочного туберкулеза;

- обоснована модернизация системы учета и отчетности по туберкулезу внелегочных локализаций;

- обоснована необходимость изменения принципов планирования потребности субъектов Российской Федерации в кадровых и материальных ресурсах для оказания лечебной и диагностической помощи больным с внеле-гочными формами туберкулеза.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют собой неоднородную группу, существенно различаясь по демографическим показателям, клиническим проявлениям, подходам к выявлению и диагностике.

2. Значительные изменения показателей заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций и доли его основных форм от региона к региону, а также резкие отличия основных характеристик больных от наблюдаемых при туберкулезе органов дыхания указывают на серьезные ошибки при выявлении, диагностике и регистрации внелегочного туберкулеза

-83. Существующие подходы к выявлению и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций приводят к запоздалому установлению природы заболевания и к началу адекватного лечения уже на стадии запущенного процесса не менее чем у половины больных

4. Имеющиеся кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций не сбалансированы и не соответствуют истинным потребностям субъектов Российской Федерации

Внедрение.

Результаты работы используются в практике лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР НИИ фтизиопульмонологии ««Совершенствование противотуберкулезной помощи населению России», включенной в научную программу ММА им. И.М.Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации 01200606352). Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова № 2 от 16 марта 2005 года.

Апробация работы

Результаты исследования представлены на научных форумах всероссийского и международного уровня, включая Всероссийскую конференцию студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (г. Москва, 2006 г.), научно-практическую конференцию молодых ученых «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (г. Москва, 2007 г.), Всероссийскую конференцию «Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза», посвященную 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, 2006 г.), VIII Российский съезд фтизиатров (г. Москва, 2007 г.), 39-ю Всемирную конференцию по здоровью легких (г. Париж, 2008 г.).

Диссертация прошла официальную апробацию на совместном заседании отдела организации противотуберкулезной помощи, хирургического отдела и лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 11 июля 2008 года.

Публикации

Основное содержание диссертационной работы отражено в 8 печатных работах (из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК):

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и используемых в работе методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 9 таблицами. Список литературы включает 271 источник, из них на русском языке 23 Оработ, на иностранных языках — 41.

-161 -выводы

1. Несмотря на стабильность структуры регистрируемого туберкулеза внелегочных локализаций в целом, в 1995-2006 гг. отмечены существенные различия в частоте регистрации, его различных форм между субъектам Российской Федерации, причем имели место резкие различия (до 10 кратных) в доле и абсолютном числе больных, впервые выявленных в соседствующих субъектах с одинаковыми природно-климатическими и социально-экономическими условиями. Подобные обусловлены не столько своеобразием эпидемического процесса, но и присущими каждому региону особенностями организации медицинской помощи в первую очередь - проблемами доступности квалифицированной диагностической помощи.

2. Регистрируемые больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют разнородную группу больных, существенно отличающихся по полу и возрасту, формам заболевания, методам верификации диагноза. Поэтому использование общих показателей для оценки ситуации с выявлением и диагностикой туберкулеза внелегочных локализаций является малопродуктивным.

3. Общим для всех наиболее часто регистрируемых форм туберкулеза внелегочных локализаций является значительная задержка в установлении диагноза (более чем у 50% - на срок 90 дней и более), не связанная с демографическими, медицинскими и социальными факторами, но прямо обусловленная местом обследования: при первичном обращении в противотуберкулезное учреждение риск задержки уменьшался (ОШ = 0,11; ДИ 95% 0,02, 0,53), а при первичном обращении в терапевтическое учреждение - достоверно повышался (ОШ= 5,1; ДИ 95% 1,8, 14,6). Это указывает, что основной причиной поздней диагностики являются пробелы в работе медицинских учреждений и конкретных специалистов.

4. Обеспеченность койками для больных туберкулезом внелегочных локализаций существенно различается как по федеральным округам (от 2,6 на 100 тыс. населения в ЮФО до 6,1 в ДФО), так и по субъектам РФ в пределах одного федерального округа. При этом (за исключением УФО) отсутствует достоверная статистически корреляция между размерами коечного фонда и числом выяввляемых и находящихся на учете больных внелегочным туберкулезом.

5. Обеспеченность специалистами по оказанию диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций составляет от 0,37 на 100 тыс. населения в СФО до 0,6 в ДФО. В отличие от коечного фонда, имеет место сильная и средней силы положительная корреляция числа впервые выявленных больных и числа ставок специалистов (в 2007 г. -0,94 по ЦФО, 0,97 по УФО, 0,88 по СЗФО, 076 по ЮФО, 0,53 по ПФО, 0,57 по ДФО и 0,55 по СФО), причем структура регистрируемого туберкулеза внелегочных локализаций обусловлена профилизацией имеющихся специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работа по организации выявления и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций должна рассматриваться как самостоятельный критерий оценки эффективности противотуберкулезной работы в субъекте РФ.

2. Необходим пересмотр системы учета и отчетности по больным туберкулезом внелегочных локализаций в рамках отраслевой статистики. Представляется необходимым ввести в учетные и отчетные статистические формы по туберкулезу понятие сочетанной локализации, что позволит более точно оценить истинный уровень распространения внелегочного туберкулеза в стране. Это важно для определения потребности в специалистах по внеле-гочному туберкулезу в регионах, в проведении обучения врачей всех специальностей по вопросам диагностики внелегочного туберкулеза.

3. В настоящее время подавляющее большинство субъектов РФ не в состоянии собственными силами оказывать своевременную диагностическую и лечебную помощь больным со всеми локализациями внелегочного туберкулеза. Это требует разработки положений о центрах консультативной и стационарной помощи больным внелегочным туберкулезом.

- 163