Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

ЗАЛЕСОВА ВИКТОРИЯ ГЕННАДЬЕВНА

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00 05 - внутренние болезни 14.00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

ООЗ158346

003158346

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Никифоров Петр Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Зверков Игорь Владимирович

ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ Доктор медицинских наук, профессор Соколов Михаил Эдуардович Московский Государственный Университет имени М В Ломоносова

Защита диссертации состоится «15» октября 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 12100101) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (103875, Москва, ул Воздвиженка, Д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (121359, Москва, ул Маршала Тимошенко, 21)

Автореферат разослан СИШ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук АрдатскаяМ Д

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский

институт гастроэнтерологии

Список используемых сокращений:

АСК - ацетилсалициловая кислота

ГБ - гипертоническая болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

HAK - непрямые антикоагулянты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ЦКБ - Центральная клиническая больница с поликлиникой

Управления делами Президента Российской Федерации

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭЯПЖ и ДПК - эрозивно-язвенные поражения желудка и

двенадцатиперстной кишки

Hp - Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)

OMED - Organisation Mondiale d'Endoscopie Digestive

(Всемирная организация эндоскопии пищеварительного тракта)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В гастроэнтерологии принято разграничивать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (как самостоятельное заболевание) и симптоматические (вторичные, острые) гастродуоденальные язвы и эрозии (Василенко В X, 1972) Исторически, одними из первых, кто описал вторичные язвы желудка, были В Curling (1842) - ожоговые острые язвы и Н Cushing (1932) - острые язвы желудка при опухолях мозга, после нейрохирургических операций, черепно-мозговых травм, G Dieulafoy (1898) - простая, острая язва Дьелафуа и A Douthwait (1938) - острые язвы желудка после применения ацетилсалициловой кислоты, R Zollinger и Е Ellison (1955) — острые язвы желудка, сочетанные с опухолью островков поджелудочной железы, не связанной с Р-клетками Вопросы, связанные с острыми послеоперационными гастродуоденальными язвами и эрозиями освещали Скрябин О Н (1994), Мизиев И А (1999)

Согласно классификации (Гребенев A JI, Шептулин А А, 1995) к симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относятся простая язва Дьелафуа (Exulceratio simplex Dieulafoy), стрессовые язвы, лекарственные язвы, эндокринные язвы, гастродуоденальные язвы при некоторых других заболеваниях внутренних органов (язвы желудка и ДПК, развившиеся на фоне заболеваний органов пищеварения, хронических обструктивных болезней легких, заболеваний органов сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний почек, на фоне других заболеваний)

В настоящее время в мире отмечается значительное увеличение частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, а также связанных с ними осложнений (Лапина Т JI, 2003, Кулакова Е В, 2004, Kassem А М, 2004, Rollhauser С, 2005) Среди предрасполагающих факторов можно выделить рост тяжелого травматизма, развитие оперативной техники и анестезиологии, что позволяет проводить обширные, ранее невыполнимые операции, усовершенствование возможностей реанимации и интенсивного лечения больных, находящихся в критических

состояниях, широкое применение ульцерогенных лекарственных препаратов (Каратеев А Е, Насонов Е JI, 2006), улучшение диагностики гастродуоденальных язв и эрозий в результате применения современного эндоскопического оборудования

Кроме того, не снижается показатель случаев желудочно-кишечных кровотечений, источниками которых являются острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (Singh G, 2004, Laporte J, 2004, Soné Y , 2005, Шварц Г , 2005)

Весь спектр проблем, касающихся диагностики и терапии, симптоматических эрозивно-язвенных поражений, особенно значимо представлен в работе многопрофильного стационара, где присутствуют пациенты всех категорий, входящих в группы риска по их развитию

В ряду методов и средств ведения таких больных очевидна роль эндоскопической службы, организация работы которой должна строится с учетом выявления и лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными повреждениями желудка и ДПК

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения симптоматических гастродуоденальных язв и эрозий, в рассматриваемой проблеме остаются нерешенными или требующими уточнения целый ряд вопросов К ним относятся удельный вес различных первичных причин в происхождении острых эрозивно-язвенных повреждений, эндоскопические и морфологические различия разных видов этих поражений, частота и интенсивность кровотечений при них, прогностическое значение симптоматических эрозивно-язвенных поражений в условиях современного многопрофильного стационара Освещению этих вопросов и посвящена наша работа

Цель исследования. Оценка значения и места гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике и лечении симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара

Задачи исследования:

1 Оценить и систематизировать эндоскопическую картину симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

2 Изучить соотношение морфологических изменений у больных с эрозивно-язвенными поражениями с данными эндоскопии

3 Рассмотреть возможную зависимость развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов многопрофильного стационара от характера основного заболевания и\или клинического синдрома

4 Проанализировать частоту и интенсивность желудочно-кишечных кровотечений при симптоматических эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки и эффективность используемых методов лечения

Научная новизна.

Установлена высокая частота выявления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом обследовании больных, что существенно влияет на диагностическую и лечебную работу многопрофильного стационара Изучены особенности возникновения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Определена структура причин, вызывающих эти повреждения, связанных с конкретными нозологическими формами или клиническими синдромами Установлены степень и факторы риска развития кровотечений у больных данной группы Обоснована тактика ведения пациентов, имеющих острые гастродуоденальные язвы и эрозии, с приоритетом эндоскопических методов как средства диагностики и терапии Практическая значимость работы.

Доказана важность своевременной диагностики и точного определения вида острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Обоснована необходимость тщательного индивидуального подхода к пациентам, получающим лекарственные препараты, в том числе нестероидные противовоспалительные средства,

обладающие побочными ульцерогенными свойствами Определено прогностическое значение острых гастродуоденальных эрозий и язв в развитии желудочно-кишечного кровотечения Выработана и предложена диагностическая схема ведения пациентов, входящих в группы риска по возникновению симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Основные положения, выносимые на защиту.

1 Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями составляют значительную часть среди эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара

2 Эндоскопическое и морфологическое исследования позволяют оценить характер поражения и его специфику

3 Являясь вторичными по отношению к основному заболеванию, возникшие симптоматические эрозивно-язвенные поражения способствуют утяжелению состояния пациентов и требуют тщательного прогнозирования и неотложных лечебных мероприятий

4 Четвертая часть острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается кровотечением различной интенсивности и требует экстренного эндоскопического вмешательства для диагностики и лечения

Апробация диссертации состоялась 9 июня 2007 года на совместной конференции кафедр гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 в центральной печати Материалы диссертации докладывались на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), 5-ом СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов (Смоленск, 2003) Объём и структура работы.

Диссертационная работа изложена на^^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 89 отечественных и 76 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 11 диаграммами и 20 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В настоящей работе рассмотрены результаты эндоскопического обследования 15214 пациентов, которым за 5-летний период в отделении эндоскопии Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ (ЦКБ) было проведено исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), среди них у 1725 человек была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по экстренным показаниям Подробному анализу были подвергнуты результаты обследования 2394 больных (количество за год), находившихся на лечении в ЦКБ в следующих отделениях хирургии, травматологии, кардиохирургии и кардиореанимации, реанимации и блоке гнойной хирургии, терапии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, неврологии и блоке интенсивной неврологии, инфекционном, а так же поступивших из приемного отделения по скорой медицинской помощи У 497 (21%) из 2394 больных выявлены острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и ДПК Возрастной диапазон данных пациентов от 20 до 93 лет (средний возраст - 53,7 года)

Было выполнено 2135 плановых ЭГДС, что составило 90% от общего числа диагностических и лечебных исследований При плановых ЭГДС острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭЯПЖ и ДПК) выявлены в 377 случаях (17,6%)

Было выполнено 259 (10%) ургентных ЭГДС, при которых у 120 (46%) пациентов констатировано кровотечение из острых ЭЯПЖ и ДПК У остальных 139 (54%) человек источником желудочно-кишечного

кровотечения (ЖКК) явились хронические язвы желудка и ДПК, синдром Мэллори-Вейсса, опухоли желудка, расширенные вены пищевода

Пациенты с симптоматическими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки выделены на основании результатов эндоскопии, подтвержденных морфологическим исследованием, а также данных изучения анамнеза с учетом наличия фоновых заболеваний и других возможных факторов риска по возникновению острых ЭЯПЖ и ДПК

Показанием к ЭГДС служило наличие у пациентов клинических признаков, указывающих на заболевание ЖКТ Кроме того, ЭГДС выполнялась больным, включаемым в группы риска по возможному развитию эрозивно-язвенных поражений (прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии), а также пациентам при плановом обследовании перед коронарографией и оперативным вмешательством Показаниями к выполнению экстренной ЭГДС были клинические признаки ЖКК Из анализа были исключены пациенты, у которых в анамнезе и во время пребывания в стационаре имела место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

ЭГДС проводили в специализированных кабинетах отделения эндоскопии, оборудованных для плановых и ургентных исследований и реже - в других отделениях стационара Исследование выполняли под местной анестезией ротоглотки 10% раствором лидокаина, как правило, без премедикации и анестезиологических пособий, за исключением отдельных случаев, когда по показаниям применяли эти методы В качестве аппаратуры для проведения ЭГДС использовали эндоскопическую видеосистему фирмы PENTAX (Япония) с процессором ЕРК 700 и видеогастроскопами PENTAX EG 2930 К

При кровотечениях из острых эрозий и язв желудка и ДПК с целью гемостаза применяли методику аргоно-плазменной коагуляции, используя установку АРС-300 фирмы ERBE (Германия), состоящую из источника аргона АРС-300 и электрокоагулятора ICC-200 Для осуществления воздействия через биопсийный канал эндоскопа проводили специальный

зонд (APC-probe 2200 А, 0 2,3 mm, L 2,2 m), при этом дистальный конец его располагался на расстоянии 1 см от конца эндоскопа и на 0,5-2 см от субстрата в зависимости от расположения источника кровотечения и, в связи с этим, прямой или боковой струи подачи аргона для быстрого и точного доступа к источнику кровотечения Аргоновый газ подавали со скоростью 1 л\мин для того, чтобы свести к минимуму раздувание желудка и брюшной полости Для снижения риска перфорации стенки органа коагулировали с электрическим напряжением 45 Вт Для достижения эндоскопического гемостаза производили 4-5 импульсов, по несколько секунд, среднее время всей процедуры - 8 минут

Для уточнения диагноза и оценки характера поражения слизистой оболочки желудка и ДПК у 309 (62%) из 497 больных выполнили биопсию с последующим морфологическим исследованием, при этом брали обычно 2-3 кусочка из краев повреждений

Для морфологического исследования взятые образцы обезвоживали и заливали в парафин, затем готовили срезы толщиной 5-7 микрон и после окрашивания (гематоксилином-эозином, кристаллом фиолетовым) исследовали в микроскопе Helicobacter pylori (Hp) диагностировали прямым методом с использованием окраски по Гимзе без дифференцировки Присутствие бактерии в препарате оценивали количественно по методике, предложенной JI И Аруином (1995) Подготовку биоптатов и последующую оценку морфологической картины проводили сотрудники патологоанатомического отделения ЦКБ (заведующий отделением — д м н Трибунов Ю П )

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистики (программа SPSS) Статистическая значимость различий частот по подгруппам определяли при помощи критерия «%2» (для таблиц «два на два» - в точном решении Фишера), различия возрастных групп оценивали с помощью дисперсионного анализа Корректность использования этого метода параметрической статистики подтверждали при помощи изучения частотного

распределения возраста больных Различие в результатах считалось достоверным при уровне значимости р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При оценке эндоскопической картины, имеющейся у обследованных пациентов, мы использовали критерии, отвечающие общепринятым положениям международной эндоскопической классификации ОМЕБ В соответствии с этим выявленные при эндоскопии изменения квалифицировались следующим образом

1 Плоские или неполные эрозии эндоскопически определяли как поверхностные дефекты слизистой оболочки, не превышающие 0,5 см, с плоскими ровными краями, дно покрыто фибрином и\или гематином

2 «Полные» или хронические эрозии выявляли как выбухания слизистой оболочки округлой формы, обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка, диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением в центре

3 Острые язвы представляли собой плоские, поверхностные дефекты слизистой оболочки размерами от 1 до 1,5 см с четкими краями круглой, овальной, полигональной формами Дно таких язв неглубокое, покрыто фибрином и некротическими массами, после отторжения которых - серо-красное Иногда в дне виден аррозированный сосуд или включения гематина

Результаты эндоскопической диагностики симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и их количественная оценка представлена в таблице 1 Из таблицы следует, что большая часть вторичных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта локализуется в желудке и представлена эрозиями (59%) Эрозии были плоскими (простыми) у 187 (63%) больных, «полными» -у 17 (6%) больных, и у 92 (31%) пациентов выявлены оба варианта эрозивных поражений желудка

Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка обнаружили у 177 (36 %) пациентов, среди них острые язвы желудка были выявлены в 170 (96 %) случаях, а язвы, сочетанные с эрозиями желудка - в 7 (4 %) наблюдениях

Таблица 1

Эндоскопическая диагностика симптоматических эрозивно-язвенных поражений

желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическая картина желудка и Количество больных (абс., %)

двенадцатиперстной кишки

1 2

Эрозии желудка 296 (59%)

Язвы и эрозии желудка 177 (36%)

Язвы и эрозии ДПК, в том числе сочетанные с 24 (5%)

эрозиями желудка

Всего 497 (100%)

Острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка были множественные и выявлялись в теле и антральном отделах

Симптоматические эрозивно-язвенные поражения

двенадцатиперстной кишки выявлены у 24 (5%) больных, из них у 18 (76%) пациентов острые эрозии и язвы ДПК были сочетаны с эрозиями желудка, у 5 (18%) человек определялись изолированные эрозии ДПК, а у 1 (6 %) пациента обнаружили изолированные острые язвы ДПК

Острые эрозии и язвы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также носили множественный характер и определялись в луковице и нисходящем отделах ДПК

Среди 377 больных с ЭЯПЖ и ДПК, поступивших в отделение эндоскопии в плановом порядке, биопсию выполнили в 293 случаях (78%) При проведении ургентной ЭГДС больным с признаками активного и\или состоявшегося ЖКК из острых эрозий и язв (120 пациентов), биопсию выполнили в 16 случаях (13%)

В таблице 2 представлены результаты морфологического исследования

Как представлено в таблице, в 306 случаях (99%) эндоскопические диагнозы «острая эрозия», «острая язва» были подтверждены гистологическим исследованием, то есть в биоптатах выявлялись те или иные признаки, свойственные рассматриваемым изменениям

Таблица 2

Морфологическое исследование острых эрозий и язв желудка и

двенадцатиперстной кишки

Морфологическое заключение Количество случаев (абс, %)

1 2

Морфологические признаки соответствуют острой 141 (46%)

эрозии

Морфологические признаки соответствуют острой 67 (22%)

язве

Морфологические признаки соответствуют краю 47 (15%)

острой эрозии

Морфологические признаки соответствуют краю 33 (10,5%)

острой язвы

Морфологические признаки соответствуют участку, 8 (2,5%)

примыкающему к острой эрозии

Морфологические признаки соответствуют участку, 10 (3%)

примыкающему к острой язве

Недостаточно материала для доказательства наличия 3 (1%)

или отсутствия острой эрозии и\или язвы

Всего 309 (100%)

При анализе результатов морфологического исследования были выделены следующие положения

Для острых поверхностных эрозий характерен, прежде всего, дефект слоя эпителиоцитов и поверхностных отделов слизистой, который никогда не затрагивает собственную мышечную пластинку слизистой Чаще такие дефекты множественные и располагаются на гребнях валиков, реже на их боковых поверхностях В силу ряда причин собственно дефект не всегда оказывается виден в гистологическом препарате В связи с этим морфология эрозий, в том числе и поверхностных, сводится не только и не столько к самому дефекту, сколько к изменениям в его краях Они представлены дистрофическими процессами разной степени выраженности (вакуольной дистрофией эпителиальных клеток, изменением их формы с появлением и расширением межклеточных пространств и появлением в них бесструктурного эозинофильного содержимого) и воспалительными

реакциями в виде отека, дилатации и полнокровия капилляров и очаговой лейкоцитарной инфильтрации слизистой по периферии дефекта

При острых глубоких эрозиях дефект слизистой проникает до мышечной пластинки слизистой, не достигая при этом подслизистой основы стенки желудка и ДПК Дно их обычно покрыто слизью и фибрином с примесью сегментоядерных лейкоцитов В прилежащих участках слизистой отмечаются признаки воспаления в виде отека и полнокровия сосудов микроциркулярного русла

При хронических эрозиях слизистая повреждается примерно на ту же глубину, что и при острых глубоких, дефект чаще всего оканчивается на уровне устьев ямок или даже несколько выше и поэтому дном эрозий обычно служат железы слизистой оболочки, реже - собственная мышечная пластинка Дно хронической эрозии, как правило, покрыто небольшим количеством некротических масс типа фибриноидного некроза, напоминающего таковой в дне хронических язв Под фибриноидным некрозом отмечается обычная для слизистой желудка мононуклеарная клеточная инфильтрация, представленная лимфоидными и плазматическим клетками с примесью немногочисленных макрофагов и нейтрофилов, а также появлением под ним небольших участков молодой грануляционной ткани, которая представлена отдельными коллагеновыми волокнами, не складывающимися в пучки, и немногочисленными капиллярами Типична также гиперплазия пилорических желез

При острых язвах глубина дефекта достигает подслизистой основы, дно представлено тканевым детритом, пропитанным фибрином, с выраженной лейкоцитарной и лимфоидной инфильтрацией Глубже располагаются отдельные фокусы фибриноидного некроза и небольшие участки свежеобразованной грануляционной ткани В тех зонах слизистой оболочки, которые непосредственно примыкают к язвенному дефекту, почти постоянно обнаруживаются отек и нарушения кровообращения в микроциркулярном русле (полнокровие, стаз, тромбоз, микрокровоизлияния) Для краев острых язв довольно типично наползание базофильного эпителия

Оценить частоту совпадений эндоскопических и морфологических диагнозов можно на основании таблицы 3

Таблица 3

Соотношение результатов эндоскопических и морфологических заключений

Морфология

Эндоскопия Морф признаки соотв острой эрозии Морф признаки соотв острой язве Морф признаки соотв краю острой эрозии Морф признаки соотв краю острой язвы Морф признаки соотв участку, примыкаю щему к острой эрозии Морф признаки соотв участку, примыкаю щему к острой язве Всего:

Эрозии желудка 138 (73%) 0 44 (23%) 0 8 (4%) 0 190 (100%)

Язвы желудка 0 64 (61,5%) 0 30 (29%) 0 10 (9,6%) 104 (100%)

Язвы и эрозии ДПК 3 (25%) 3 (25%) 3 (25%) 3 (25%) 0 0 12 (100%)

Из таблицы видно, что в большинстве случаев (более 50%) отмечается полное совпадение эндоскопических и морфологических заключений при эрозиях и язвах желудка

Результаты изучения частоты встречаемости Нр в слизистой оболочке желудка у больных с выявленными острыми эрозиями и язвами представлены в таблице 4

Из таблицы следует, что из 377 больных с симптоматическими ЭЯПЖ и ДПК без признаков активного и\шш состоявшегося кровотечения исследование на наличие Нр провели у 285 пациентов (76%) Установлено наличие Нр в 72 случаях (25%), отсутствие Нр - в 213 случаях (74%)

Таблица 4

Частота выявления Нр-инфекции у обследованных больных

Группы Нр+ (абс., %) Нр- (абс, %) Всего (абс, %)

1 2 3 4

Больные с острыми ЭЯПЖ и ДПК без признаков активного и\или состоявшегося кровотечения 72 (25%) 213 (74%) 285 (100%)

Больные с острыми ЭЯПЖ и ДПК с признаками состоявшегося кровотечения 11 (69%) 5(31%) 16 (100%)

Из 120 больных с симптоматическими ЭЯПЖ и ДПК с признаками активного и\или состоявшегося кровотечения исследование на наличие Нр провели у 16 пациентов (13%) Установлено наличие Нр в 11 случаях (69%), отсутствие Нр — в 5 случаях (31%) Биопсию выполняли у пациентов с остановившимся на момент исследования кровотечением при первичной ЭГДС Необходимо подчеркнуть, что из анамнеза кровотечение из острых эрозий и язв в этой группе больных определялось впервые

Итак, при одинаковых условиях забора материала частота выявления Нр в группе больных с кровотечением оказалась почти в 3 раза выше, чем в основной группе

Наличие Нр у больных с острыми ЭЯПЖ и ДПК в зависимости от эндоскопического диагноза представлено в таблице 5

Из представленных данных видно, что частота выявления Нр-инфекции оказалась невысокой (27,5%), что можно, в частности, объяснить тем фактом, что биопсию брали из края эрозии и\или язвы, где вероятность выявления Нр достаточно низкая Как видно из таблицы, при локализации острых поражений в двенадцатиперстной кишке биопсия из антрального отдела демонстрирует высокий процент (72,7%) обсеменения Нр

Известно, что в качестве причин развития симптоматических ЭЯПЖ и ДПК рассматриваются различные факторы В частности, ряд заболеваний или состояний могут привести к возникновению стрессовых язв

Таблица 5

Соотношение частоты выявления Нр с результатами эндоскопии

Эндоскопический диагноз Нр+ Нр- Всего.

1 2 3 4 5

Эрозии желудка Кол-во 35 156 191

% 18,3% 81,6% 100,0%

Язвы и эрозии желудка Кол-во 40 59 99

% 40,4% 59,6% 100,0%

Язвы и эрозии ДПК, в т ч сочетанные с эрозиями желудка Кол-во 8 3 11

% 72,7% 27,3% 100,0%

Всего. Кол-во 83 218 301

% 27,5% 72,4% 100,0%

К ним относятся инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения, острые хирургические заболевания, операционный шок, черепно-мозговая травма (ЧМТ) Другим фактором развития симптоматических язв и эрозий является воздействие ряда медикаментов (НПВП, глюкокортикоиды, антиагреганты, антикоагулянты и др ), обладающих ульцерогенными свойствами Среди симптоматических язв выделяют также эндокринные язвы, атеросклеротические язвы и эрозии, «простую язву» Дьелафуа Таким образом, развитие острых ЭЯПЖ и ДПК у пациентов многопрофильного стационара может быть связано с основным или сопутствующим заболеванием и другими факторами, предрасполагающими к их возникновению

В таблице 6 представлены данные по распределению пациентов с острыми ЭЯПЖ и ДПК в зависимости от клинического диагноза или синдрома

Как следует из таблицы, среди 497 больных с выявленными симптоматическими ЭЯПЖ и ДПК в 44% случаев возникшие изменения можно отнести к стрессовым К этой группе относятся пациенты с острой хирургической патологией (острый панкреатит — 71, острый холецистит - 31, острая боль в животе - 14, острая непроходимость кишечника — 9, острый аппендицит - 4), нестабильной стенокардией (19), острым коронарным синдромом (20), инфарктами миокарда (5), инсультами (20), сочетанными

травмами, в том числе ЧМТ (26) Данным пациентам ЭГДС выполнили в течение первых трех суток пребывания в стационаре по показаниям (жалобы на боль в животе, явления желудочной диспепсии, признаки ЖКК, а так же перед предстоящим оперативным лечением или перед коронарографией) У больных этой группы прием препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами, был исключен

Таблица б

Частота выявления эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинического диагноза

Клиническая оценка (основное заболевание) Количество больных (абс.,%)

1 2

Синдром «острого живота» (острый панкреатит, 129(26%)

острый холецистит, острая боль в животе, острый

аппендицит, острая непроходимость кишечника)

ИБС, нестабильная стенокардия, острый коронарный 44 (9%)

синдром, инфаркт миокарда

Травмы, в том числе черепно-мозговая травма 26 (5%)

Неврологические заболевания (дисциркуляторная 28 (5,6%)

энцефалопатия, транзиторные ишемические атаки,

хроническая недостаточность кровообращения сосудов

головного мозга), инсульты

ИБС, стабильная стенокардия, гипертоническая 133 (27%)

болезнь, нарушения ритма сердца

Ревматические болезни (ревматоидный артрит, 56(11%)

остеоартороз, анкилозирующий спондилоартрит,

псориатический полиартрит)

Эндокринные болезни (сахарный диабет, гипертиреоз) 41 (8%)

Заболевания периферических сосудов (с-м Лериша, 29 (5,8%)

острый посттромбофлебитический с-м,

облитерирующий эндартериит, хр лимфовенозная

недостаточность, б-нь Рейно)

Инфекционные болезни (пищевая токсикоинфекция, 10 (2%)

лихорадка неясного генеза, гепатит А)

Острое повреждение Дьелафуа 1 (0,2%)

Всего- 497 (100%)

В 48% случаев определялись так называемые лекарственные острые эрозии и язвы желудка и ДПК К этой группе относятся пациенты с ИБС, стабильной стенокардией (113), нарушениями ритма сердца (16), гипертонической болезнью (9), транзиторными ишемическими атаками (3), дисциркуляторной энцефалопатией (3), хронической ишемией сосудов головного мозга (2), ревматоидным артритом (27), остеоартрозом (28), анкилозирующим спондилоартритом (5), псориатическим полиартритом (5), с заболеваниями периферических сосудов (облитерирующий эндартериит — 5, острый посттромбофлебитический синдром - 10, хроническая лимфовенозная недостаточность - 7, синдром Лериша - 6, болезнь Рейно -1)

Суммируя данные по применению лекарственных средств, обладающих ульцерогенными свойствами, мы получили следующие обобщенные результаты

1 Продолжительное (6-8 мес ) применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) (100-325мг\сут),

2 Продолжительное (4-6 мес) применение нескольких неспецифических НПВП (н-НПВП) (ибупрофен, диклофенак) в средних терапевтических дозах,

3 Продолжительное (4-6 мес) применение н-НПВП (средние терапевтические дозы) в сочетании с АСК (80-100мг\сут),

4 Продолжительное (4-6 мес) применение непрямых антикоагулянтов (HAK) (варфарин 5 мг\сут) в сочетании с АСК (80 мг\сут),

5 Кратковременное (до 7 сут) применение гепарина (20 тыс ед) с переходом на фрагмин (7,5 тыс ед ) с переходом на варфарин (5мг\сут),

6 Кратковременное (до 7 сут) применение АСК (100 мг\сут) в сочетании со специфическими НПВП (с-НПВП) (целекоксиб) и н-НПВП (вольтарен) в средних терапевтических дозах

Указанные лекарственные препараты были назначены по поводу основного или сопутствующего заболевания

У части пациентов, находящихся на лечении в отделениях эндокринологии и инфекционном, судить однозначно о генезе развившихся острых поражений желудка и ДПК не представлялось возможным

Оценка частоты выявления кровотечений у больных с острыми ЭЯПЖ и ДПК в зависимости от клинического диагноза, представлена в таблице 7

Таблица 7

Частота выявления кровотечений из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинического диагноза

Клиническая оценка (основное заболевание) Ургентные Плановые

больные с больные без

кровотечением кровотеч.

(абс,%) (абс,%)

1 г 3

Синдром «острого живота» (острый панкреатит, 49 (40%) 80 (21%)

острый холецистит, острый аппендицит, острая

непроходимость кишечника)

Нестабильная стенокардия, острый коронарный 17 (14%) 27 (7%)

синдром, инфаркт миокарда

Инсульты И (9%) 9 (2%)

Травмы, в том числе черепно-мозговая травма 8 (6,5%) 18(5%)

ИБС, стабильная стенокардия, гипертоническая 16(13%) 117(31%)

болезнь, нарушения ритма сердца

Ревматические болезни (ревматоидный артрит, 10 (8%) 46 (12%)

остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит)

Периферические сосудистые расстройства (с-м 9 (7,5%) 20 (5,3%)

Лериша, облитерирующий эндартериит, острый

посттромбофлебитический с-м)

Эндокринные болезни (сахарный диабет, 0 41 (11%)

гипертиреоз)

Инфекционные болезни (пищевая 0 10(2,7%)

токсикоинфекция, лихорадка неясного генеза,

гепатит А)

Всего 120 (100%) 368 (100%)

Как видно из таблицы, среди больных с кровотечением преобладали пациенты, у которых можно предположить стрессовый генез развития эрозивно-язвенных поражений (71%) Различие с основной группой, где эта

часть составила 36%, имеет статистическую значимость, р<0,01 В их число вошли больные острый панкреатитом (33), острым холециститом (9), острой непроходимостью кишечника (5), острым аппендицитом (2), а так же больные с инфарктом миокарда (5), острым коронарным синдромом (12), инсультами (11), сочетанными травмами, в том числе ЧМТ (8)

При анализе данных (анамнез истории болезни, беседа с больными) не было указаний на прием этими пациентами препаратов с ульцерогенным действием. Кровотечение из острых ЭЯПЖ и ДПК диагностировали у них впервые Показаниями к проведению ЭГДС явились клинические признаки ЖКК

У больных с ИМ и инсультами мы наблюдали возникновение кровотечения из острых повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК на 1-3 сутки заболевания При острой хирургической патологии выполняли ЭГДС сразу при поступлении больного в стационар При травмах исследование проводили в течение суток пребывания больного в стационаре, однако в 3-х случаях (сочетанные травмы, пациенты реанимационного отделения) ЭГДС выполнено на 5-7 сутки Эти пациенты с момента поступления в стационар получали кеторолак в средних терапевтических дозах

Возможной причиной развития ЖКК у остальных больных (35 пациентов, что составляет 29%) могло явиться применение ульцерогенных лекарственных препаратов или средств, влияющих на систему свертывания крови В частности, при заболеваниях периферических сосудов (9 пациентов) применялись плавике (75-150 мг\сут), фраксипарин (5000-7500 ед\сут), АСК (325 мг\сут) ЭГДС по поводу подозрения на ЖКК выполнили на 7-10 сутки терапии Превентивно противоязвенную терапию данные больные не получали

При ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит - 6, остеоартроз - 3, псориатический полиартрит -1) кровотечение возникло 1 На фоне применения н-НПВП (вольтарен, ортофен в средних терапевтических дозах) в сочетании с АСК 150 мг\сут - 4 пациента ЭГДС по поводу ЖКК выполнили через 3-4 недели приема препаратов

2 На фоне применения с-НПВП (целебрекс) в сочетании с н-НПВП (вольтарен) - в средних терапевтических дозах и в сочетании с АСК (100 мг\сут) - 3 случая ЭГДС по поводу ЖКК выполнили через 3-4 недели приема препаратов

3 На фоне приема средних терапевтических доз н-НПВП (диклофенак, ибупрофен) - 3 случая ЭГДС по поводу ЖКК выполнили через 3 месяца приема препаратов

Результаты эндоскопической диагностики источника кровотечения при острых ЭЯПЖ и ДПК представлены в таблице 8

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от источника кровотечения

Источник кровотечения Количество больных (абс, %)

1 2

Острые эрозии желудка 72 (60%)

Острые язвы и эрозии желудка 40 (33%)

Острые язвы и эрозии ДПК, в том числе сочетанные с 7 (5,8%)

эрозиями желудка

Острое повреждение Дьелафуа 1 (0,8%)

Всего 120 (100%)

Согласно данным таблицы, острые эрозии являются более частым, по сравнению с острыми язвами, источником кровотечения при симптоматических ЭЯПЖ и ДПК

При ЭГДС продолжающееся в момент исследования кровотечение было диагностировано у 14 (12%) пациентов, из которых в 2 (2%) случаях констатировано активное пульсирующее кровотечение, в остальных 12 (10%) — кровотечение в виде «просачивания», «подтекания» Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами (следами недавно перенесенного кровотечения) в дне и\или краях источника выявлено у 106 (88%) больных При эндоскопическом исследовании в этих случаях диагностировали включения гематина и/или тромбированные сосуды в дне и\или краях источника кровотечения, а также примесь гематина в секрете желудка и ДПК Клинически продолжающиеся ЖКК проявлялись резкой слабостью, головокружением, рвотой типа «кофейной гущи», меленой У

больных реанимационных отделений и блоков интенсивной терапии ЖКК клинически проявлялось наличием гематина в содержимом назогастрального зонда Объективно определялась тахикардия, снижение артериального давления, содержание гемоглобина <100 г/л У больных с остановившимся кровотечением на момент эндоскопии выявлялись боли в животе различной интенсивности и локализации, явления диспепсии, слабость, нарушения гемодинамики отсутствовали или ее показатели незначительно отклонялись от нормы, однако определялось снижение гемоглобина до >100 г\л Лечебное воздействие методом аргоно-плазменной коагуляции с целью стабильного гемостаза и\или с профилактической целью было выполнено у 77 (64%) из 120 больных Рецидив желудочного кровотечения отмечен в 1 случае (случай острого повреждения слизистой оболочки по типу Дьелафуа), окончательный стабильный гемостаз при этом осуществлен методом аргоно-плазменной коагуляции в комбинации с инъекциями в подслизистый слой 0,005% раствора адреналина на физиологическом растворе В остальных случаях применение метода аргонно-плазменной коагуляции - как лечебного воздействия было с положительным эффектом, при этом первичный эндоскопический гемостаз явился по сути окончательным

Таким образом, проведенное исследование позволило установить высокую долю существования симптоматических ЭЯПЖ и ДПК у пациентов многопрофильного стационара Данное положение связано с особенностями течения основного или сопутствующего заболевания, способствующими их возникновению, а также приемом рядя медикаментов, обладающих ульцерогенными свойствами Результаты морфологического исследования свидетельствуют о полном совпадении их с данными эндоскопии Материалы, касающиеся оценки Нр-инфекции у этих больных, свидетельствуют о наличие тенденции к большей вероятности ее существования в случаях осложненной формы течения заболевания Достаточно частой формой осложнений эрозивно-язвенных поражений является кровотечение, а одним из значимых факторов его развития служит наличие стрессовых язв Эндоскопические методы являются основными в своевременной диагностике рассматриваемых поражений и организации

лечебных и профилактических мероприятий в отношении этой группы

больных

Выводы.

1 Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки составляют значительную часть (21 %) от общего числа эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара

2 Острые эрозивно-язвенные поражения чаще локализуются в желудке, имеют множественный характер и представлены в 59% случаев — эрозиями, в 34% - язвами

3 Морфологическое исследование подтверждает результаты эндоскопии и коррелирует с ними, позволяя выявить характерные структурные изменения, свойственные рассматриваемой форме поражения Совпадение эндоскопических и морфологических диагнозов определялось в 99% случаев

4 Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в 48% случаев вызваны приемом ульцерогенных лекарственных препаратов В 44% случаев острые эрозии и язвы имели характер стрессовых, и причиной их развития послужило основное заболевание и\или клинический синдром В 8% случаев причину возникновения острых повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявить не удалось

5 В 24% случаев, достоверно чаще у больных с поражениями стрессового генеза, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки явились причиной кровотечения, причем более частым его источником были эрозии (60%) В 88% случаев констатировано остановившееся на момент эндоскопического исследования кровотечение (стигмы недавно перенесенного желудочно-кишечного кровотечения), в 2 % случаев диагностировано интенсивное пульсирующее кровотечение В качестве средства лечебного гемостаза и профилактики рецидива успешно применена эндоскопическая методика аргоно-плазменной коагуляции

6 Для своевременного выявления симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных многопрофильного стационара и оказания эффективной помощи этой группе пациентов показано активное использование эндоскопических методов, как при наличии клинических признаков, так и в форме профилактического обследования у больных из групп повышенного риска Практические рекомендации.

1 Больные, входящие в группы риска по развитию симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, подлежат активному наблюдению и обследованию В их категорию должны быть включены пациенты с острыми хирургическими заболеваниями, острым коронарным синдромом, острыми нарушениями мозгового кровообращения, травмами, а также лица, получающие лекарственные препараты, обладающие побочными ульцерогенными свойствами

2 Для своевременного выявления острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо использовать современные эндоскопические методики Больным, получающим НПВП и другие ульцерогенные лекарственные средства, или их комбинацию, показано выполнение первичной ЭГДС не позднее 3 недель после начала приема данных препаратов В дальнейшем необходим «эндоскопический мониторинг» таких пациентов При стрессовых ситуациях, связанных с развитием или обострением заболеваний, ЭГДС должна выполняться по клиническим показаниям

3 С целью верификация выявленных при эндоскопии повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно морфологическое исследование

4 У пациентов с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложненными кровотечением, для проведения полноценного и аргументированного лечения, необходима диагностика Helicobacter pylon

5 В качестве одной их эффективных методик местного воздействия для остановки кровотечения из острых эрозий и язв желудка и

двенадцатиперстной кишки и профилактике его рецидива оправдано

применение аргоно-плазменной коагуляции

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Залесова В Г, Никифоров П А Аргоно-плазменная коагуляция в местном лечении острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара -Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2007, № 4, с 33-36

2 Залесова В Г, Никифоров П А Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара - Кремлевская медицина Клинический вестник - 2007, № 2, с 33-36

3 Залесова В Г, Никифоров П А Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2006, Приложение № 24, с 141

4 Никифоров П А, Залесова В Г, Блохин А Ф, Малов Ю Я Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара распространенность и местные методы терапии - Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2003» //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003, №283, с 116

5 Никифоров П А, Залесова В Г Особенности эндоскопической диагностики и местного лечения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара - Материалы 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов - 2003,с 93

Заказ № 88/09/07 Подписано в печать 11 09 2007 Тираж 80 экз Уел п л 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 * мпт/ с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы.

В гастроэнтерологии принято разграничивать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (как самостоятельное заболевание) и симптоматические (вторичные, «острые») гастродуоденальные язвы и эрозии. Исторически, одними из первых, кто описал вторичные язвы желудка были В. Curling (1842) - ожоговые острые язвы и Н. Cushing (1932) - острые язвы желудка после нейрохирургических операций, черепно-мозговых травм (ЧМТ); G Dieulafoy (1898) - острая язва Дьёлафуа и A. Douthwait (1938) -острые язвы желудка после применения ацетилсалициловой кислоты (АСК); R. Zollinger и Е. Ellison (1955) - острые язвы желудка, сочетанные с опухолью островков поджелудочной железы, не связанной с ß-клетками. Вопросы, связанные с острыми послеоперационными гастродуоденальными язвами и эрозиями освещали Скрябин О. Н. (1994), Мизиев И. А. (1999).

В настоящее время в мире отмечается значительное увеличение частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭЯПЖ и ДПК), а также связанных с ними осложнений (Лапина Т. Л, 2003; Кулакова Е. В., 2004; Kassem А. М., 2004; Rollhauser С., 2005). Среди предрасполагающих факторов можно выделить: рост тяжёлого травматизма, развитие оперативной техники и анестезиологии, что позволяет проводить обширные, ранее невыполнимые операции, усовершенствование возможностей реанимации и интенсивного лечения больных, находящихся в критических состояниях, появление и широкое применение ульцерогенных лекарственных препаратов (Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., 2006), улучшение диагностики гастродуоденальных язв и эрозий в результате применения современного эндоскопического оборудования (видеоэндоскопы с NBI-технологией (Narrow Band Imaging -эндоскопия в узком спектре), ZOOM-эндоскопы (эндоскопия с увеличением), эндоскопические ультрасонографы).

Кроме того, не снижается показатель случаев желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), источниками которых являются острые повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Singh G., 2004; Laporte J., 2004; Soné Y., 2005; Шварц Г., 2005).

Весь спектр проблем, касающихся диагностики и терапии симптоматических эрозивно-язвенных поражений, особенно значимо представлен в работе многопрофильного стационара, где присутствуют пациенты всех категорий, входящих в группы риска по развитию рассматриваемой патологии.

В ряду методов и средств ведения таких больных очевидна роль эндоскопической службы, организация работы которой должна строится с учётом выявления и лечения пациентов с острыми ЭЯПЖ и ДПК.

Сказанное выше позволяет считать актуальным вопрос обобщения результатов работы подразделений эндоскопии по указанной проблеме в условиях многопрофильного стационара.

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилась оценка значения и места гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике и лечении симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие основные задачи:

1. Оценить и систематизировать эндоскопическую картину симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить соотношение морфологических изменений у больных с эрозивно-язвенными поражениями с данными эндоскопии.

3. Рассмотреть возможную зависимость развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов многопрофильного стационара от характера основного заболевания и\или клинического синдрома.

4. Проанализировать частоту и интенсивность желудочно-кишечных кровотечений при симптоматических эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки и эффективность используемых методов лечения.

Научная новизна.

Установлена высокая частота выявления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом обследовании больных, что существенно влияет на диагностическую и лечебную работу многопрофильного стационара. Изучены особенности возникновения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Определена структура причин, вызывающих эти повреждения, связанных с конкретными нозологическими формами или клиническими синдромами. Установлены степень и факторы риска развития кровотечений у больных данной группы. Обоснована тактика ведения пациентов, имеющих острые гастродуоденальные язвы и эрозии, с приоритетом эндоскопических методов как средства диагностики и терапии.

Научно-практическая значимость исследования.

Доказана важность своевременной диагностики и точного определения вида острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Обоснована необходимость тщательного индивидуального подхода к пациентам, получающим лекарственные препараты, в том числе нестероидные противовоспалительные средства, обладающие побочными ульцерогенными свойствами. Определено прогностическое значение острых гастродуоденальных эрозий и язв в развитии желудочно-кишечного кровотечения. Выработана и предложена диагностическая схема ведения пациентов, входящих в группы риска по возникновению симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями составляют значительную часть среди эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара.

2. Эндоскопическое и морфологическое исследования позволяют оценить характер поражения и его специфику.

3. Являясь вторичными по отношению к основному заболеванию, возникшие симптоматические эрозивно-язвенные поражения способствуют утяжелению состояния пациентов и требуют тщательного прогнозирования и неотложных лечебных мероприятий.

4. Четвёртая часть острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается кровотечением различной интенсивности и требует экстренного эндоскопического вмешательства для диагностики и лечения.

Апробация работы.

Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены 9 июня 2007 года на совместной конференции кафедр гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Публикации.

1. Залесова В. Г., Никифоров П. А. Аргоно-плазменная коагуляция в местном лечении острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара. -Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2007, № 4, с. 33-36.

2. Залесова В. Г., Никифоров П. А. Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара. - Кремлёвская медицина. Клинический вестник - 2007, № 2, с. 33-36.

3. Залесова В. Г., Никифоров П. А. Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, , колопроктологии — 2006, Приложение № 24, с. 141.

4. Никифоров П. А., Залесова В. Г., Блохин А Ф., Малов Ю. Я. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара: распространённость и местные методы терапии. - Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург - Гастро - 2003» //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003, № 283, с.116.

5. Никифоров П. А., Залесова В. Г. Особенности эндоскопической диагностики и местного лечения симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара. - Материалы 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов - 2003, с. 93.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме: «Санкт-Петербург - Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), 31-ой научной конференции Смоленской медицинской академии и Российского общества гастроэнтерологов (Смоленск, 2003).

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 89 отечественных и 76 зарубежных авторов. Диссертация содержит 31 таблицу, 11 диаграмм и 20 рисунков.

выводы

1. Больные с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки составляют значительную часть (21 %) от общего числа эндоскопически обследованных пациентов многопрофильного стационара.

2. Острые эрозивно-язвенные поражения чаще локализуются в желудке, имеют множественный характер и представлены в 59% случаев — эрозиями, в 34% - язвами.

3. Морфологическое исследование подтверждает результаты эндоскопии и коррелирует с ними, позволяя выявить характерные структурные изменения, свойственные рассматриваемой форме поражения. Совпадение эндоскопических и морфологических диагнозов определялось в 99% случаев.

4. Симптоматические эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в 48% случаев вызваны приёмом ульцерогенных лекарственных препаратов. В 44% случаев острые эрозии и язвы имели характер стрессовых, и причиной их развития послужило основное заболевание и\или клинический синдром. В 8% случаев причину возникновения острых повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявить не удалось.

5. В 24% случаев, достоверно чаще у больных с поражениями стрессового генеза, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки явились причиной кровотечения, причём более частым его источником были эрозии (60%). В 88% случаев констатировано остановившееся на момент эндоскопического исследования кровотечение (стигмы недавно перенесённого желудочно-кишечного кровотечения), в 2 % случаев диагностировано интенсивное пульсирующее кровотечение. В качестве средства лечебного гемостаза и профилактики рецидива успешно применена эндоскопическая методика аргоно-плазменной коагуляции.

6. Для своевременного выявления симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных многопрофильного стационара и оказания эффективной помощи этой группе пациентов показано активное использование эндоскопических методов, как при наличии клинических признаков, так и в форме профилактического обследования у больных из групп повышенного риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, входящие в группы риска по развитию симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, подлежат активному наблюдению и обследованию. В их категорию должны быть включены пациенты с острыми хирургическими заболеваниями, острым коронарным синдромом, острыми нарушениями мозгового кровообращения, травмами, а также лица, получающие лекарственные препараты, обладающие побочными ульцерогенными свойствами.

2. Для своевременного выявления острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо использовать современные эндоскопические методики. Больным, получающим НПВП и другие ульцерогенные лекарственные средства, или их комбинацию, показано выполнение первичной ЭГДС не позднее 3 недель после начала приёма данных препаратов. В дальнейшем необходим «эндоскопический мониторинг» таких пациентов. При стрессовых ситуациях, связанных с развитием или обострением заболеваний, ЭГДС должна выполняться по клиническим показаниям.

3. С целью верификация выявленных при эндоскопии повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно морфологическое исследование.

4. У пациентов с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнёнными кровотечением, для проведения полноценного и аргументированного лечения, необходима диагностика Helicobacter pylori.

5. В качестве одной их эффективных методик местного воздействия для остановки кровотечения из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки и профилактике его рецидива оправдано применение аргоно-плазменной коагуляции.