Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности ваготомии и резекции желудка, произведенных на фоне портальной гипертензии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эффективности ваготомии и резекции желудка, произведенных на фоне портальной гипертензии
На правах рукописи/Г\ 0
ПЛЕХАНОВ Владимир Иванович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАГОТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА, ПРОИЗВЕДЕННЫХ НА ФОНЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Астрахань - 2004
Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Петров Валентин Павлович
Доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич
Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет.
Защита состоится <«2004 г. в ^&асов на заседании диссертационного совета К208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.
121).
Ученый секретарь диссертационного совета, профессор АРМА
Л. В. Заклякова.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. При циррозе печени и портальной гипертензии частота язвообразования и эрозивных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки варьирует от 3,3 % до 53,3 % (Пелих СТ., Леонтьев А.Ф., 1995; Катаев С.С., Широкова Е.Н., 1996; Шавров А. А., 1998, 1999; Giacobbe A. et. al., 1990; Calvet X. et. al., 1998; Vergara M. et. al., 2002). Лечение этих язв являегся весьма актуальной задачей современной медицины. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, осложняются кровотечением, что составляет 1,8 - 6 % ко всем язвенным гастродуоденальным кровотечениям. У 13,8 % больных с циррозом печени причиной кровотечения является хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (Гринберг А.А. и соавт., 1996; Береснев С.А., 1991; Ханевич М.Д., Кошевой АЛ, 2000, 2001; Fassio E. et. al., 1992; Spinzi G. et. al. 2001; G.Toda, Torii A. 2002).
По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет хронический гепатит С на 60 % увеличит число больных циррозом печени. Кроме того, во всем мире распространенность заболевания циррозом печени алкогольного генеза достаточно высока и продолжает увеличиваться (Кислый Н.Д., 1999; Лобзин Ю.В., 1999; Серов В.В., Воинова Л.В., 2000; Лопаткина Т.Н. и соавт., 2002; Хазанов А.И., 2002; Ovcarov V.K. et al., 2002).
Совместно с ростом осложнении вирусных гепатитов (хрони-зация процесса, развитие цирроза печени и портальной гипертензии) увеличится число больных с развитием «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Уже в ближайшем будущем более остро встанут вопросы о наиболее приемлемых способах консервативного и хирургического лечения гастродуоденальных язв у лиц с циррозом печени и портальной гипертензией. Послеоперационная летальность пациентов с кровотечением из этих язв достигает 66 % (J.P. Zarski et. al., 1998; F.J. Branicki et. al., 1990; A. Depolo et al., 2001).
В отношении выбора оперативного вмешательства при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки единого мнения нет. Современные методы операций имеют как свои достоинства, так и недостатки (Петров В.П., 1998, 2004; Вальтер В.Г., 2000; Кутуков В.Е., 2000, 2003).
Способы оперативного лечения гастродуоденальных язв, возникших на фоне портальной гипертензин так же разноречивы, и не все имеют научное обоснование.
Цель исследования: экспериментально обосновать наиболее оптимальные методы хирургического лечения гастродуоденальных язв,
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
' ш-тшЛ
возникших на фоне портальной гипертензии. Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте зависимость органного кровотока желудка от вида ваготомий, выполненных при портальной гипертензии.
2. Исследовать желудочный кровоток при резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
3. Определить давление и скорость кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии в условиях портальной гипертензии.
4. Изучить давление и скорость кровотока в воротной вене при портальной гипертензии после резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторе-нопексией.
5. Установить патоморфологические изменения процессов регенерации зоны пилоропластики и гастроэнтероанастомоза в условиях портальной гипертензии.
Исследовать развитие сосудистых анастомозов между венами большого сальника и почки после резекции желудка по Биль-рот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и омен-торенопексией на фоне портальной гипертензии.
6. Определить оптимальный Способ хирургического лечения га-стродуоденальных язв, возникших на фоне портальной гипер-тензии.
Научная новизна. Впервые в эксперименте выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
Впервые представлены научно-обоснованные рекомендации выполнения селективной проксимальной ваготомии с пилоропласти-кой по Гейнеке-Микуличу и резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией в условиях портальной гипертензии.
Впервые, в условиях смоделированной портальной гипертен-зии, изучены давление и скорость кровотока в воротной вене после стволовой, селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и омен-торенопексией.
Впервые в эксперименте изучен органный кровоток желудка
на фоне портальной гипертензии после стволовой, селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Впервые на экспериментальных животных исследована зависимость степени морфологических изменений в зоне пилоропластики, гастроэнтероанастомоза и оменторенопексии от давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка на фоне портальной гипертен-зии с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Положения, выносимые на защиту Изменение величины давления и скорости кровотока в воротной вене при портальной гипер-тензии и наличии гепатогенных язв зависит от вида выполненной операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу оказывает неблагоприятный эффект, вызывая подъем портального давления и кратковременное увеличение скорости кровотока в воротной вене. Результаты реовазографии желудка подтверждают нарастающие гемодинамические нарушения в стенке желудка в виде усиления венозного застоя и полнокровия. Морфологические исследования показали, что формирование пилоропластического рубца происходит с выраженными альтеративными изменениями.
Селективная проксимальная ваготомия с пилороплатикой по Гейнеке-Микуличу и резекция* 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией, напротив, приводят к снижению портального давления, небольшому замедлению скорости кровотока. Все это приводит к уменьшению и ликвидации одного из основных факторов образования «гепатогенных» язв - портальной гипертензии, при этом создаются условия для улучшения процессов регенерации пилоропластической раны или гастроэнтероана-стомоза. Данные реовазогастрографии подтверждают улучшение кровообращения в стенке желудка после выполнения этих операций в виде снижения застоя и переполнения в венозном русле.
Практическая значимость исследования. Результаты, полученные в ходе экспериментального исследования, показали, что среди оперативных вмешательств на желудке при портальной гипертензии предпочтение следует отдавать селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменто-ренопексией. Полученные данные могут быть полезными при выборе оперативного лечения пациентов с «гепатогенными» язвами. Селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка с сохранением же-
лудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексиеи позволят уменьшить степень портальной гипертензии и ее осложнений, улучшить микроциркуляцию органов брюшной полости бассейна воротной вены, снизить летальность.
Внедрение в практику. Материалы исследования используются в учебном процессе для студентов Ш-У курсов, интернов и клинических ординаторов АГМА в разделе гастроэнтерология, хирургия.
Способ резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипер-тензии может быть предложен для применения в хирургической практике.
Апробация материалов диссертации. В материалах 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (октябрь 2002); в материалах Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, академика АМАН и ДАН, профессора Магомедова А.З. «Неотложная хирургия», (Махачкала, май 2003); на научно-практической конференции «Астраханская область в XXI веке: взгляд молодого поколения» (июнь 2003); на научно-практической хирургической конференции МУЗ ГКБ №3 им. СМ. Кирова (сентябрь 2003); в материалах III Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, октябрь 2003 г.); в материалах II съезда анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, октябрь 2003 г.); на научно-практической конференции посвященной 85-летию АГМА «Клинические вопросы современной медицины» (ноябрь 2003); на 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт-Петербург (ноябрь 2003); на заседании Астраханского областного научно-практического общества хирургов (январь 2004); на межкафедральной конференции хирургических кафедр Астраханской государственной медицинской академии (февраль 2004).
Публикации, По результатам исследования опубликовано 9 работ, в которых отражено основное содержание диссертации. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
* Структура и объем работы; Диссертационная работа написана на 142 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Литературный указатель включает 148 отечественных и 58 иностранных источников. Текст иллюстрирован 2 таблицами и 57 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных задач на 45 беспородных собаках было выполнено 90 операций. Опыты проведены в виде трех серий экспериментов в операционной вивария кафедры общей хирургии АГМА.
Для общего обезболивания был использован раствор тиопен-тала натрия, вводимый внутриплеврально, из расчета 20 мг/кг массы тела. Выполнялась верхнесрединная лапаротомия. Производилась пункция и катетеризация вены брыжейки полихлорвиниловым подключичным катетером, который проводился в просвет воротной вены. К катетеру подключался аппарат Вальдмана, измерялось венозное давление. Оно колебалось от 50 до 95 мм вод ст, в среднем составляло 75,22 ± 1,74 (р>0,95).
После этого выполнялось измерение скорости кровотока в воротной вене. Для этого применялся расходомер крови (флуометр) РКЭ-2-2. Участок воротной вены на протяжении 1,5 см помещался в электромагнитное поле датчика РКЭ-с7. Показатели скорости кровотока варьировали от 922 до 1280 мл/мин и составляли в среднем 1109,0 ± 14,55 (р>0,95).
С целью исследования органного кровотока желудка выполнялась реография его тела с помощью прибора реоплатизмографа -РПГ2-02 по методике предложенной Белобородовой Э.И. (1989). Реги-. страция реограммы производилась на самописце - электрокардиографе ЭК4Т-02. Исследование проводилось с одновременной записью ЭКГ.
Для расшифровки реограммы изучались от 3-х до 5-ти комплексов. Оценивались следующие параметры реограммы желудка: анакрота (а) - время подъема систолической волны, катакрота - продолжительность спуска систолической волны (Р), показатель сосудистого тонуса (а/р), время появления венозной волны на реографиче-ской кривой (Q-y), отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической (As/Ad), систолический реографический индекс (Is), диастолический реографический индекс (Id), амплитудноча-стотный показатель систолический и диастолический (АЧПс и АЧПд), показатель С - время, в течение которого отмечается наибольшее кровенаполнение органа (рис. 1, 2).
Каждой серии экспериментов предшествовало создание модели портальной гипертензии путем механического сужения воротной вены на 1/2 ее диаметра толстой капроновой лигатурой. Через 10 минут вновь измерялось венозное давление, скорость кровотока, кровенаполнение желудка.
Через 10 суток после стабилизации состояния животных выполнялись основные операции
Рис 1 Реовазогастрограмма, зарегистрированная до сужения воротной вены (опыт № 3)
Рис 2 Реовазогастрограмма, зарегистрированная через 10 минут после сужения (опыт №3)
В I серии экспериментов на 15-и животных выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу Во II серии опытов на 15 собаках выполнена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. III серия опытов заключалась в выполнении резекции 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, оменторе-нопексией Сроки наблюдения составили - от 3 до 180 суток Полнота выполнения ваготомии оценивалась через разрез, предназначенный для пилоропластики, предварительно промывая желудок раствором дистиллированной воды После лапаротомии осуществлялась ревизия и макроскопическая оценка органов брюшной полости, определялось давление в воротной вене, скорость кровотока, выполнялась реография желудка Через 10 минут после выполнения основных моментов операции, а затем в установленные сроки вышеуказанные исследования повторялись
В I серии экспериментов выполняли верхнесрединную лапаро-томию Брюшина, покрывающая кардиальный отдел пищевода поперечно рассекалась Определялись передний (левый) и задний (правый) стволы блуждающего нерва Нервы выделялись Участки нервов поочередно иссекались на протяжении 1 - 2 см, оба их конца перевязыва-
лись шелковыми лигатурами. Брюшина ушивалась кетгутом. Накладывались две держалки в пилорической части желудка. Между ними в продольном направлении рассекали начальную часть 12-ти перстной кишки и пилорическую часть желудка на протяжении 3,0 см. Продольный разрез переводился в поперечный путем тракции за наложенные швы-держалки. Накладывались 2-рядные узловые швы.
Во II серии опытов, выполнялась селективная проксимальная ваготомия (по Holle), заключающаяся в пересечении в толще малого сальника веточек блуждающего нерва,- идущих к телу и дну желудка, и выполнении дренирующей операции. Скелетизированная малая кривизна желудка ушивалась серозно-мышечными швами. Выполняли пилоропластику по Гейнеке-Микуличу, как и в первой серии.
В III серии опытов мобилизацию большой кривизны желудка производили пристеночно, сохраняя правые и левые желудочно-сальниковые сосуды и их анастомозы между собой (М.М. Борщигов, И.А. Юсупов, 2001). На культю 12-перстной кишки через все слои накладывали кисетный шов, затем, после погружения дуоденальной культи в кисетный шов, накладывали шелковые серозно-мышечные швы. Желудочно-кишечный анастомоз формировали наложением 2-х рядного шва. В проекции левой почки рассекалась париетальная брюшина. Почку декапсулировали. К органу подводилась прядь сальника на сосудистой ножке, и подшивалась шелковыми нитями №3.
По окончании установленных сроков наблюдения, в соответствии с международными принципами Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным и "Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных" собаки выводились из эксперимента (непосредственно перед этим измеряли давление и скорость кровотока в воротной вене, выполняли реографию желудка), после чего производилась макроскопическая оценка внутренних органов: форма, размеры, наличие отечности области пилоропластики, желудочно-кишечного анастомоза.
Критерием хорошей проходимости области пилоропластики и анастомоза являлись их размеры - не менее 2-х см. Для гистологического исследования забирался операционный материал - часть желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне пилоропластики, участок гастро-энтероанастомоза. Изготавливали гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали их гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Морфологическая часть работы консультирована заведующим кафедрой патологической анатомии АГМА, профессором А.А. Чернухиным.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью ЭВМ. Рассчитывали среднее арифметическое М, средне-
квадратическую ошибку m; с надежностью 95 % (р=0,95, /=2,13,^=15) устанавливали интервальные значения среднего арифметического -доверительный интервал А, Сравнение средних значений осуществляли с помощью метода прямых и непрямых разностей. Статистически достоверными и значимыми считались величины при р>0,95'. Графики и расчеты были выполнены с использованием программы Microsoft Excel 2000 на базе компьютера Pentium III PC.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В I серии опытов на фоне портальной гипертензии выполняли поддиафрагмальную стволовую ваготомию с пилоропластикой по Гей-неке-Микуличу. Послеоперационный период протекал тяжело, с мо-торно-эвакуаторными нарушениями. Двое животных погибли от декомпенсации портального кровотока.
Портальное давление составляло 148,33±5,44* А±11,58* мм вод ст, а скорость кровотока в воротной вене -мл/мин (рис 3).
Через 10 минут после выполнения стволовой ваготомии давление в системе воротной вены в 13-и случаях повышалось в среднем выше исходного на 18 ± 3,45 мм вод ст и составляло в среднем 1бб,33±5,61* Д±11)94'1' мм вод ст (в 2-х случаях оставалось неизменным). Скорость кровотока увеличивалась в среднем на 45,74±3,53 мл/мин во всех случаях и составляла в среднем мл/мин. Разница средних статистически значима.
Процент подъема венозного давления варьировал от 6,2 до 32,0 от той величины, которая была непосредственно до ваготомии (в 10-ти случаях процент подъема давления был выше 10 %), а подъем скорости кровотока от 3,5 до 17,1 %. Причем в 8-и случаях отмечалась зависимость - чем выше процент подъема давления, тем ниже процент подъема скорости кровотока. Следовательно, чем сильнее после стволовой ваготомии повышается портальное давление, тем медленнее будет рост скорости кровотока.
При дальнейшем наблюдении установлено, что давление и скорость кровотока в воротной вене на 3-й сутки практически не менялись, на 7-е сутки наблюдения давление повышалось еще на 5 мм вод ст, скорость кровотока так же увеличивалась на 10-24 мл/мин.
1 Далее в тексте значения с индексом «*» имеют надежность р>0,95
Рис.3. Диаграмма средних значений портального давления и скорости кровотока после стволовой ваготомии.
На 15-е сутки наблюдения давление понижалось по сравнению с предыдущими цифрами в среднем на 15 мм вод ст, скорость кровотока, уменьшалась на 18-26 мл/мин. К 21-м суткам давление достигало тех цифр, которые были до ваготомии, однако до нормального уровня (каким было до сужения v. portae) оно не доходило. Лишь только на 60-е сутки наблюдения цифры давления снизились до нормального уровня, скорость кровотока также уменьшилась на 174 мл/мин. В дальнейшие сроки наблюдения венозное давление было равным или на 5 мм вод ст выше исходного, скорость кровотока оставалась сниженной на 485,5 мл/мин от исходного значения.
Во второй серии опытов на фоне портальной гипертензии выполнялась селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. До операции портальное давление составляло в среднем мм вод ст, скорость кровотока
727,33±17,0б* Д±36,33* мл/мин.
Через 10 минут вновь измеряли давление, скорость кровотока, кровенаполнение желудка. Давление в воротной вене снижалось на мм вод ст и составляло в среднем мм
вод ст, Скорость кровотока также снижалась на 79,2 мл/мин и равнялось в среднем 648,13±13,9*±29,60* мл/мин (рис. 4). Таким образом,
селективная проксимальная ваготомия приводит к понижению сосудистого тонуса желудка, уменьшению объема венозного русла желудка.
Рис 4. Диаграмма средних значений портального давления и скорости кровотока после селективной проксимальной ваготомии
(СПВ)
Это мы объясняем тем, что вместе с пересечением нервных стволов перевязываются и пересекаются артерии и вены, идущие от малой кривизны желудка, уменьшается объем притекаемой к желудку крови, кроме того, происходит разобщение желудочного венозного кровотока. В последующие сроки происходило снижение портального давления и рост скорости кровотока.
На 45-60-е сутки наблюдения показатели портального давления в 2-х случаях и скорость кровотока в 1-м достигали тех цифр, которые были непосредственно до сужения v. portae. На 90-120-180 сутки венозное давление снижалось на 5,0 мм вод ст, его показатели были равными с исходными (какие были до сужения воротной вены) Скорость кровотока была также равна показателям, которые регистрировались до создания модели портальной гипертензии
В III серии опытов на фоне портальной гипертензии выполня-
ли резекцию 2/3 желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменто-ренопексией.
Портальное давление до операции составляло в среднем 173,33±4,97* Д±Ю,58* мм вод ст, скорость кровотока 770,4±36,16* Д±10,58* мл/мин. Через 10 минут после операции вновь измеряли давление, скорость кровотока. В 8-и случаях (53,4 %) портальное давление снижалось в два и более раза. В 7-и случаях (46,6 %) портальное давление достигало нормальных показателей. Скорость кровотока также снижалась на 89,07 мл/мин и равнялась в среднем 681±14,96 мл/мин (рис 5) В дальнейшие сроки наблюдения, так же как и во второй серии опытов происходило последующее снижение портального давления и повышение скорости кровотока.
Начиная с 21-х суток до последнего срока наблюдения портальное давление не превышало исходных данных. Во всех случаях оно продолжало снижаться от 0 до 41,6 % Как видно из приведенных результатов, данная операция оказывает выраженный гипотензивный эффект в портальной системе, это связано с сохранением целостности желудочно-сальниковых сосудов и развитием оменторенальных анастомозов.
Рис.5. Диаграмма средних значений портального давления и
скорости кровотока после резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
300
250
ь 200
и
о м 150
§ 100
50
0
6*7, 4 * ' J
770,4±3б,1б ,, 81,0: 1А
688ДЗ±18,6 •5 ^ » г» к. _ и
173 \97
г-*- и« ' 256 и ____ 1. — 63 86,1 Ш, * р 1 72 175" .....
73,. 1 . 1 1
1200 1000 800 ^ 600 | 400 200 0
Досужения После До резекции После 30-е сутки
воротной сужения желудка резекции наблюдения
вены воротной желудка"
вены Сроки наблюдения
I..1.. . J Портальное давление
Скорость кровотока
Таким образом, сравнивая полученные флуометрические данные выявлено, что после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка с, сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оментореиопексией происходит снижение портального давления, что является положительным результатом, так как ведет к уменьшению и ликвидации одного из факторов образования «гепатогенных» язв -портальной гипертензии (рис. 6). Стволовая ваготомия приводит к повышению портального давления, что является неблагоприятным последствием этой операции в условиях портальной гипертензии, так как может усугубить имеющееся состояние.
Рис.6. Сравнительная оценка динамики портального давления трех: серий опытов через 10 минут после операции
111 I ' I I ........Ч"................ ............................ ..............
3 7 7 15 15 21 21 30 30 45 45 60 90 120 180
Общие сроки наблюдения в сутках
Ш Динамика давления через 10 минут после стволовой ваготомии
□Динамика давления через 10 минут после СПВ
□ Динамика давления через 10 минут после резекции
Портальное давление достигало тех показателей, которые были непосредственно до основной операции: в первой серии опытов-только на 21 сутки, во второй и третьей серии - через 10 минут. Показатели портального давления достигали тех цифр, которые были до создания модели портальной гипертензии в первой серии опытов только на 60 сутки, во второй серии - на 45 сутки, в третьей серии - уже на 3 сутки после основной операции.
По реогастрографическим данным через 10 минут после выполнения стволовой ваготомии уменьшалась фаза анакротической волны реографической кривой, повышалась ее амплитуда. Амплитуда диастолической волны (3 значительно увеличивалась, время появления
венозной волны еще более укорачивалось. Эти изменения подтверждают повышение венозного давления в сосудистом русле желудка, наличие венозного застоя (рис. 7, 8).
На 3-й сутки существенной динамики по результатам реогра-фии не было выявлено. На 7-е сутки параллельно с увеличением портального давления время появления венозной волны было прежним или слегка укорачивалось, амплитуда диастолической волны не менялась Описанные показатели приближались к норме к 60-м суткам.
Рис. 7. Реовазограмма желудка до стволовой ваготомии (10 сутки после сужения V роГае): определяется высокая амплитуда диастолической волны, раннее появление венозной волны (опыт №3).
Рис. 8 Реовазограмма желудка через 10 минут после стволовой ваготомии: определяется удлинение времени максимального кровенаполнения желудка, сохраняется высокая амплитуда диастолической волны и раннее появление венозной волны (опыт№3).
Через 10 минут после селективной проксимальной ваготомии уменьшалось время распространения пульсовой волны, амплитуда пульсовой волны становилась меньше.1 Время появления венозной волны удлинялось, амплитуда венозной волны уменьшалась, что свидетельствовало о снижении венозного давления и застоя в сосудистом русле желудка (рис. 9, 10). При этом происходило снижение порталь-
ного давления На 45-60 лись к нормальным
сутки реографические показатели приближа-
Рис 9 Реовазограмма желудка до селективной проксимальной ваготомии (СПВ) определяется высокая амплитуда диастолической волны, раннее появление венозной волны на реографической кривой, увеличенное время максимального кровенаполнения желудка (опыт №26)
Рис 10 Реовазограмма желудка через 10 минут после СПВ определяется снижение амплитуды диастоличе-ской волны, удлинение времени появления венозной волны, укорочение времени максимального кровенаполнений желудка (опыт №26)
В третьей серии опытов, наряду с уменьшением портального давления происходили изменения реограммы желудка (рис 11, 12) Время появления венозной волны удлинялось по сравнению со второй и тем более первой серией опытов Амплитуда ее была ниже, чем во второй серии Это свидетельствует об улучшении гемодинамики в оставшейся части желудка, а именно, об уменьшении венозного застоя В последующие сроки наблюдения уже к 30-45-м суткам нормализуется реографическая кривая Сравнивая реогастрографические показатели трех серий опытов выявлено, что после стволовой ваготомии наряду с повышением портального давления происходит усиление венозного застоя и полнокровия в стенке желудка В отличие от первой серии опытов, после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторено-
пексией, по данным реогастрографии, происходит улучшение кровотока в сосудистом русле желудка. В отдаленные сроки наблюдения показатели реогастрографии в первой серии опытов полностью к нормальным показателям не возвращались. Во второй серии опытов показатели реогастрографии приближались к нормальным к 45 суткам, а в третьей серии опытов - к 30-м.
Рис. 11. Реовазогастро-грамма до резекции желудка: амплитуда диастолической волны высокая, отмечается ускоренное появление венозной волны на реографической кривой (опыт №45).
Рис. 12. Реовазогастро-грамма через 10 минут после резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов: определяется снижение амплитуды диастоли-ческой волны, удлинение времени появления венозной волны (опыт №45).
Микроскопически в первой серии опытов в зоне пилоропла-стики на 3 сутки регистрируются значительные изменения во всех оболочках: отек, гиперемия, кровоизлияния, очаговая лейкоцитарная инфильтрация. Имеются участки некроза слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Вокруг шовного материала очаги воспаления.
На 7 сутки имеется выраженное полнокровие, группы паре-тически расширенных сосудов, местами с тромбировайным просветом. Отмечается венозный стаз. Имеется гиперемия и очаги воспаления. Швы с признаками начинающейся инкапсуляции.
На 15 сутки обратное развитие воспалительного процесса замедлено, что связано с сохраняющимся повышенным портальным давлением и, как следствие, сохранением отека тканей органов портального бассейна. Также замедлены процессы реваскуляризации в зоне пи-лоропластики. На 21 сутки микроскопически формирование рубца в основном завершено, имеются группы сосудов, сохранены признаки полнокровия и венозного стаза. Швы с признаками инкапсуляции, местами с сохраняющейся воспалительной реакцией.
На 30 сутки наблюдения при анализе полученных данных гистологического строения пилоропластического рубца выявляется переход деструктивных явлений в регенераторные с избыточным образованием соединительной ткани.
На 45 сутки наблюдения окончательно стихают процессы воспаления и происходит полная эпителизация зоны пилоропластики. Формирование рубца завершено.
Во второй серии экспериментов при микроскопии на 3 сутки исследования в зоне пилоропластического валика отмечается отек, полнокровие, кровоизлияния в области швов, местами выраженная лейкоцитарная инфильтрация. На 7 сутки микроскопическая картина характеризуется умеренно выраженным полнокровием, имеются признаки организации шовного материала.
На 15 сутки микроскопически признаков застойного полнокровия нет. Процессы регенерации преобладают над затихающими деструктивно-воспалительными процессами. На 21 сутки наблюдения по данным микроскопического исследования процессы регенерации завершаются, определяются группы мелких сосудов, большей частью запустевших, признаков гиперемии нет.
На 30 сутки происходит полная эпителизация и плавный переход слизистой желудка в слизистую кишечника. Швы инкапсулированы. В последующие сроки наблюдения (60, 90, 120, 180) каких-либо новых принципиальных отличий не было выявлено. Зона пилоропла-тики хорошо васкуляризована и покрыта слизистой.
В третьей серии экспериментов микроскопически в зоне желудочно-кишечного анастомоза на 3 сутки определяется, что слизистая обычного строения, в ее стенке выраженный отек и кровоизлияния. На 7 сутки микроскопически определялся отек, кровоизлияния, инициальные признаки формирования молодой соединительной ткани в гастро-энтероанастомозе.
Через 15 суток микроскопически в зоне швов анастомоза видны гиперемия и отек. Формируется молодая соединительная ткань с
многочисленными сосудами. На 21 сутки при микроскопическом исследовании имеется активная васкуляризация и эпителизация гастро-энтероанастомоза. Анастомоз в основном сформирован за счет образования соединительной ткани различной степени дифференцировки.
Через 30 суток микроскопически анастомоз сформирован за счет зрелой соединительной ткани с довольно многочисленными сосудами, которые находятся во всех слоях валика. Швы инкапсулированы, имеется плавный переход слизистой кишки в слизистую желудка. В дальнейшие сроки наблюдения со стороны желудочно-кишечного анастомоза принципиально новых данных получено не было.
При сравнении полученных в ходе трех серий морфологических данных, определяется, что регенерация гастроэнтероанастомоза и пилоропластической раны на фоне портальной гипертензии происходит намного быстрее после резекции желудка с сохранением желудоч-но-сальниковых сосудов и оменторенопексией и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, чем после стволовой ваготомии с пилоропластикой.
После селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторено-пексией морфологические изменения зоны анастомоза и пилоропла-стики характеризуются менее выраженными воспалительными изменениями, формирование рубцовой ткани заканчивается к 30-м суткам.
Анастомозы между венами большого сальника и почки максимально функционировали на 21-е - 30-е сутки. В последующем сосуды запустевали и прекращали выполнять свою функцию.
ВЫВОДЫ
1. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу на фоне портальной гипертензии, в эксперименте, приводит к застою и полнокровию в сосудах желудка, усугублению расстройства органного кровотока. Селективная проксимальная ваготомия с пилоро-пластикой по Гейнеке-Микуличу при портальной гипертензии улучшает органный кровоток желудка, уменьшая венозный застой.
2. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией при портальной ги-пертензии приводит к улучшению органного кровотока и уменьшению венозного застоя в сосудах культи желудка.
3. При портальной гипертензии стволовая ваготомия ведет к повышению портального давления, селективная проксимальная ваго-томия и резекция желудка вызывают понижение давления в воротной вене. Скорость кровотока после стволовой ваготомии временно усили-
вается, с 7 суток уменьшается; после селективной проксимальной ваго-томии и резекции желудка происходит уменьшение скорости кровотока с последующим (на 3 сутки) ее увеличением.
4. После резекции 2/3 желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипер-тензии происходит снижение портального давления; скорость кровотока в воротной вене сразу после операции снижается, затем начиная с 3 суток усиливается.
5. Процессы регенерации в зоне пилоропластики, гастроэнте-роанастомоза протекают более благоприятно и завершаются раньше после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка, чем после стволовой ваготомии. Сосудистые анастомозы между венами большого сальника и почки формируются на 21 день и максимально функционируют в сроки 21-30 сутки, в остальное время (с 45 суток) они утрачивают свое значение.
6. Наиболее предпочтительной операцией при наличии язвы желудка в условиях портальной гипертензии является резекция желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией; при наличии язвы 12-перстной кишки на фоне портальной гипертензии - селективная проксимальная ваготомия с пи-лоропластикой по Гейнеке-Микуличу.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с портальной гипертензией при наличии язв двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнение органосохра-няющей операции - селективной проксимальной ваготомии с пилоро-пластикой по Гейнеке-Микуличу.
2. У пациентов с язвами желудка, возникшими на фоне портальной гипертензии, по показаниям рекомендуется резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Слисок работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Влияние стволовой ваготомии на гемодинамику системы воротной вены в условиях портальной гипертензии // 79-я итоговая научно-практическая конференция сотрудников АГМА: Тез. докл.-Тру/.ы АГМА, Т.24 (ХГУШ), Астрахань, 2002.- С. 251-256.
2. Влияние стволовой, селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка на гемодинамику воротной вены на фоне портальной гипертензии // Республиканская научно-практическая конференция, посвященная 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, академи-
ка ЛМЛН и ДАН, профессора Магомелова А.З. «Неотложная хирургия»: Тез. докл.- Махачкала, 2ООЗ.-С. 5.2-54. (соавт. М.М. Борщигов, И.Л. Юсупов).
3. Характеристика гемодинамических изменений желудочного кровотока и системы воротной вены после стволовой и селективной проксимальной ваготомии на фоне поргальнойгипертензии (экспериментальное исследование) // Научно-практическая конференция, посвященная 95-летию профессора А.И. Богатова: Тез. докл.-Труды АГ-МА.-Т.26 (X«).- Астрахань, 2ООЗ.-С. 65-68 (соавт. М.М. Борщигов).
4. Хирургическое лечение экспериментальных гастродуоде-нальных язв на фоне портальной гипертензии // Научно-практическая конференция, посвященная 95-летию профессора А.И. Богатова:Тез. докл.- Труды АГМА.-Т. 26 (X«).- Астрахань, 2003.-С. 69-71 (в соавт. с М.М. Борщиговым).
5. Селективная проксимальная раготомия, выполненная на фоне портальной гипертензии // III Общероссийская научная конференция с международным участием «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, октябрь 2003 г.,) / Успехи современного естествозна-ния.-№11.-2003.-С.82-83 (соавт. Борщигов М.М.)
6. Органный кровоток желудка и гемодинамика воротной вены после ваготомии и резекции, выполненных на фоне портальной гипер-тензии // Научно-практическая конференция «Астраханская область в XXI веке: взгляд молодого поколения»: Тез. докл.- Астрахань, 2003.- С. 185-188.
7. Оптимальный вариант резекции желудка при хирургическом лечении гепатогенных гастродуоденальных язв / Материалы II съезда анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (октябрь 2003 г., Анапа) /Вестник интенсивной терапии (приложение к №5), Москва.-2003.-С. 15-16 (в соавт. с М.М. Борщиговым).
8. Ваготомия и резекция желудка, выполненные на фоне смоделированной портальной гипертензии // 3-я Всероссийская конференция с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии»: Тез, докл.- СПб., 2003.- С. 261264 (в соавт. с И.А. Юсуповым).
9. Влияние стволовой и селективной проксимальной ваготомии на желудочный кровоток при портальной гипертензии в эксперименте // Научно-практическая конференция, посвященная 85-летию АГМА: Тез. докл.-Труды АГМА.- Т.29 ^1П). Астрахань, 2003.-С. 227-232 (в соавт. с. И.А. Юсуповым).
ДЛЯ ЗАМЕТОК
»-5910
Тираж 100 экз. Подписано в печать 10.03.2004 г. Заказ № 901
Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
Оглавление диссертации Плеханов, Владимир Иванович :: 2004 :: Астрахань
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. Обзор литературы. 12
1.1 Статистические данные о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, образующихся на фоне цирроза печени и портальной гипертензии
1.2 Этиология и патогенез гастродуоденальных язв возникших вследствие цирроза печени и портальной гипертензии 1 б
1.3 Патоморфологические изменения органов бассейна воротной вены при портальной гипертензии
1.4 Современные взгляды на тактику и лечение гепатогенных гастродуоденальных язв
1.5 Влияние ваготомии на портальное давление и органное кровообращение желудка.
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 37
ГЛАВА III. Оценка динамики давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексии 49
ГЛАВА IV. Оценка реогастрографических показателей после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией .68
ГЛАВА V. Сравнительная оценка морфологических изменений зоны пилоропластики и гастроэнтероанастомоза после стволовой и селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.85
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов. 107
Введение диссертации по теме "Хирургия", Плеханов, Владимир Иванович, автореферат
Одним из осложнений цирроза печени и портальной гипер-тензии является возникновение «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
При циррозе печени, сопровождающемся портальной гипер-тензией, частота язвообразования и эрозивных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки варьирует от 3,3 % до 53,3 % (Пелих С.Т., Леонтьев А.Ф., 1995; Катаев С.С., Широкова Е.Н., 1996; Шавров А.А., 1998, 1999; Giacobbe A. et. al., 1990; Calvet X. et. al., 1998; Vergara M. et. al. 2002).
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, осложняются кровотечением, что составляет 1,8 - б % от всех язвенных га-стродуоденальных кровотечений. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 12 - 15 % больных циррозом обусловлено не разрывом варикозно расширенных вен пищевода, а гепатогенной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (Гринберг А. А. и соавт., 1996; Береснев С.А., 1991; Ханевич М.Д., Кошевой А.П., 2000, 2001 и др.; Fassio Е. et. al., 1992; Spinzi G. et. al. 2001; Toda G., Torii A. 2002), [19, 57, 58, 78, 169].
По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 - 20 лет хронический гепатит С на 60 % увеличит число больных циррозом печени. Кроме того, во всем мире заболеваемость циррозом печени алкогольного генеза достаточно высока и продолжает увеличиваться (Кислый Н.Д., 1999; Лобзин Ю.В., 1999; Серов В.В., Войнова Л.В., 2000; Лопаткина Т.И. и соавторы, 2002; Хазанов А.И.,
2002; Ovcarov V.K. et al., 2002), [4, 82, 89, 92, 99].
Учитывая данные статистики, становится очевидно, что рост осложнений вирусных гепатитов (хронизация процесса, развитие цирроза печени и портальной гипертензии) приведет к увеличению числа больных с «гепатогенными» язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Уже в ближайшем будущем более остро встанут вопросы о наиболее эффективных способах консервативного и хирургического лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц с циррозом печени и портальной гипертензией. Необходимость оперативного лечения у таких пациентов возрастает, если гепатогенные язвы осложняются кровотечением, особенно при безуспешности консервативной терапии. Послеоперационная летальность у таких больных достигает 66 % (Zarski J.P. et. al., 1998; Branicki F.J. et. al., 1990; Depolo A. et al., 2001).
Данная проблема довольно обширна и недостаточно исследована. Среди материалов литературы встречаются данные о целесообразности использования селективной проксимальной ваго-томии с пилоропластикой у больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших на фоне портальной гипертензии (Братусь В.Д. и соавт., 1986; Пацкань Б.М., 1987; Шалимов А.А., 1988; Халметов Б.Т., 1995; Саенко В.Ф. и соавт., 1997; Кошевой А.П., 2001;) или выполнения резекции 2/3 желудка по Бильрот 2, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов (И.А. Юсупов, М.М. Борщигов 2002).
Однако нет информации о непосредственном влиянии различных видов ваготомии, резекции 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на гемодинамику в системе воротной вены, заживление пилоро-пластической раны и гастроэнтероанастомоза именно в условиях портальной гипертенезии. Органный кровоток желудка после различных вариантов ваготомии на фоне портальной гипертензии совершенно не изучены.
Все эти вопросы являются чрезвычайно важными в практическом отношении. Знание их позволило бы рекомендовать наиболее оптимальные варианты хирургического лечения гастродуоде-нальных язв возникших на фоне портальной гипертензии, а также необходимость хирургической коррекции портального кровообращения (давления и скорости кровотока).
Цель исследования; экспериментально обосновать наиболее оптимальные методы хирургического лечения гастродуоде-нальных язв, возникших на фоне портальной гипертензии.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте зависимость органного кровотока желудка от вида ваготомий, выполненных при портальной гипертензии.
2. Исследовать желудочный кровоток при резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
3. Определить давление и скорость кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии в условиях портальной гипертензии.
4. Изучить давление и скорость кровотока в воротной вене при портальной гипертензии после резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопекией.
5. Установить патоморфологические изменения процессов регенерации зоны пилоропластики и гастроэнтероа-настомоза в условиях портальной гипертензии.
Исследовать развитие сосудистых анастомозов между венами большого сальника и почки после резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
6. Определить оптимальный способ хирургического лечения гастродуоденальных язв, возникших на фоне портальной гипертензии.
Научная новизна. Впервые в эксперименте выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии.
Впервые представлены научно-обоснованные рекомендации выполнения селективной проксимальной ваготомии с пилоропла-стикой по Гейнеке-Микуличу и резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией в условиях портальной гипертензии.
Впервые, в условиях смоделированной портальной гипертензии, изучены давление и скорость кровотока в воротной вене после стволовой, селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Впервые в эксперименте изучен органный кровоток желудка на фоне портальной гипертензии после стволовой, селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Впервые на экспериментальных животных исследована зависимость степени морфологических изменений в зоне пилоропла-стики, гастроэнтероанастомоза и оменторенопексии от давления и скорости кровотока в воротной вене после стволовой и селективной проксимальной ваготомии, резекции желудка на фоне портальной гипертензии с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.
Результаты, полученные в ходе исследования, показали, что по показаниям - при наличии «гепатогенных» язв 12-перстной кишки осложнившихся, например, перфорацией или кровотечением при портальной гипертензии следует отдавать предпочтение органосохраняющей операции - селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. В случае развития таких осложнений как пенетрация «гепатогенной» язвы желудка или 12-перстной кишки, развития рубцово-язвенного стеноза пилорического отдела желудка или луковицы 12-перстной кишки оптимальной будет резекция 2/3 желудка по Бильрот II с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией. Эффективность селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией проявляется в уменьшении степени портальной гипертензии и количества ее осложнений, улучшении кровотока органов брюшной полости бассейна воротной вены, что в конечном итоге приведет к снижению летальности.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Материалы исследования используются в учебном процессе для студентов III-VI курсов, интернов и клинических ординаторов АГМА в разделе гастроэнтерология, хирургия.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и представлены:
1. В материалах 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (октябрь 2002).
2. В материалах Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, академика АМАН и ДАН, профессора Магомедова А.З. «Неотложная хирургия», Махачкала (май 2003).
3. На научно-практической конференции «Астраханская область в XXI веке: взгляд молодого поколения» (июнь 2003) .
4. На научно-практической хирургической конференции МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова (сентябрь 2003).
5. В материалах III Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, октябрь 2003 г.).
6. В материалах II съезда анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (октябрь 2003 г., Анапа).
5. На научно-практической конференции посвященной 85-летию АГМА «Клинические вопросы современной медицины» (ноябрь 2003) .
7. На 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт-Петербург (ноябрь 2003).
8. На заседании Астраханского областного научно-практического общества хирургов (январь 2004).
9. На межкафедральной конференции хирургических кафедр Астраханской государственной медицинской академии (февраль 2004).
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам исследования опубликовано 9 научных работ. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Изменение величины давления в воротной вене и скорости кровотока при портальной гипертензии и наличии гепатогенных язв зависит от вида выполненной операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу оказывает неблагоприятный эффект, вызывая подъем портального давления и кратковременное ускорение скорости кровотока в воротной вене. Результаты реовазографии желудка подтверждают нарастающие гемодина-мические нарушения в стенке желудка в виде усиления венозного застоя и полнокровия. Морфологические исследования показали, что формирование пилоропластического рубца происходит с выраженными альтеративными изменениями.
Селективная проксимальная ваготомия с пилороплатикой по Гейнеке-Микуличу и резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией, напротив, приводят к снижению портального давления, небольшому замедлению скорости кровотока. Все это приводит к уменьшению и ликвидации одного из основных факторов образования гепатогенных» язв - портальной гипертензии, при этом создаются условия для улучшения процессов регенерации пилоропла-стической раны или гастроэнтероанастомоза. Данные реовазога-стрографии подтверждают улучшение кровообращения в стенке желудка после выполнения этих операций в виде снижения застоя и переполнения в венозном русле.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертационная работа написана на 142 страницах, состоит из введения, б глав, выводов и практических рекомендаций. Литературный указатель включает 148 отечественных и 58 иностранных источников. Текст иллюстрирован 2 таблицами и 57 рисунками .
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эффективности ваготомии и резекции желудка, произведенных на фоне портальной гипертензии"
выводы
1. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу на фоне портальной гипертензии, в эксперименте, приводит к застою и полнокровию в сосудах желудка, усугублению расстройства органного кровотока. Селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу при портальной гипертензии улучшает органный кровоток желудка, уменьшая венозный застой.
2. Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией при портальной гипертензии приводит к улучшению органного кровотока и уменьшению венозного застоя в сосудах культи желудка.
3. При портальной гипертензии стволовая ваготомия ведет к повышению портального давления, селективная проксимальная ваготомия и резекция желудка вызывают понижение давления в воротной вене. Скорость кровотока после стволовой ваготомии временно усиливается, с 7 суток уменьшается; после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка происходит уменьшение скорости кровотока с последующим (на 3 сутки) ее увеличением.
4. После резекции 2/3 желудка с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией на фоне портальной гипертензии происходит снижение портального давления; скорость кровотока в воротной вене сразу после операции снижается, затем начиная с 3 суток усиливается.
5. Процессы регенерации в зоне пилоропластики, гастроэн-тероанастомоза протекают более благоприятно и завершаются раньше после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка, чем после стволовой ваготомии.
Сосудистые анастомозы между венами большого сальника и почки формируются на 21 день и максимально функционируют в сроки 21 - 30 сутки, в остальное время (с 45 суток) они утрачивают свое значение. б. Наиболее предпочтительной операцией при наличии язвы желудка в условиях портальной гипертензии является резекция желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией; при наличии язвы 12-перстной кишки на фоне портальной гипертензии - селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с портальной гипертензией при наличии язв двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнение органосохраняющей операции - селективной проксимальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу .
2. У пациентов с язвами желудка, возникших на фоне портальной гипертензии, по показаниям рекомендуется резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 с сохранением желудочно-сальниковых сосудов и оменторенопексией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Плеханов, Владимир Иванович
1. Авакимян В.А., Коровин А.Я., Базлов С.Б. Реогастро-графическая характеристика органного кровотока при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1996.-Т.1\7.-№4,- С. 10.
2. Алиев М.А., Булекбаева Л.Э., Мусабаева Н.Х., Абузя-рова М.Б. Лимфо- и гемодинамика желудка после ваготомии у собак // Известия Академии наук КазССР серия биологическая. -1984 . -№3 . С.63-66.
3. Апросина З.Г. Хронические диффузные заболевания печени (современные тенденции) //Клиническая армакология и терапия.- 1996.-Т.5.-№1.- С. 14-18.
4. Базлов С.Б. Оценка желудочной гемодинамики и гемо-реологии в выборе метода хирургического лечения кровоточащих дуоденальных язв//Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Краснодар, 2000.-18 с.
5. Баранчук В.Н. Организация специализированной помощи и хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Л., 1990.-26 с.
6. Бассалык Л.С., Логинов А.С., Кондашова З.Д. Трофичеекая функция гастрина и образование язв в гастродуоде-нальной области у больных циррозом печени // Терапевтический архив.-1977.-Т. 49.-№5.-С. 99-102.
7. Белобородова Э.И. Всасывательная функция кишечника при циррозах печени // Клиническая медицина.-1978.-№7.-С. 61-65.
8. Белобородова Э.И. Реография желудка. Томск, Томский университет.-1989.-88 с.
9. Береснев А.В., Назаренко П.М. Хирургическая тактика при циррозе печени // Клиническая хирургия.-1981.-№9.-С. 35-37.
10. Береснев С.А. Особенности лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с патологией печени: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Харьков, 1991.-41 с.
11. Береснев С.А. Особенности лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с патологией печени: Дис. . д-ра мед. наук.-Харьков, 1991.-278 с.
12. Борщигов М.М. Оптимальные варианты резекции желудка на фоне портальной гипертензии в эксперименте: Дис. . канд. мед. наук.-Астрахань, 2002.-143 с.
13. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Пацкань Б.М. Хирургическаятактика при острокровоточащих гастродуоденальных язвах у больных циррозом печени // Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени: Тез. докл.- Харьков, 1986.- С. 10-13.
14. Брякин М.И. Ваготомия в эксперименте и клинике. Алма-Ата, 1969.-224 с.
15. Бурдюкова О.П. Диагностика и лечение доброкачественных изъязвлений верхних отделов пищеварительного тракт при варикозно расширенных венах пищевода. Дис. . канд. мед. наук.-М, 1995.-122 с.
16. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Зурнаджьянц В.А., Куту-ков В.В. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Астрахань:АГМА, 2000.-135 с.
17. Ванцян Э.Н., Пациора М.Д. Неотложные состояния у больных портальной гипертензией // Терапевтический архив.-1979.-Т. 60.-№11.-С. 52-57.
18. Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Ходырев В.Н., Елоев
19. B.А. Оценка регионарного кровотока желудка у больных с язвенным стенозом до и после выполнения операции // Клиническая хирургия.-1995.-№4.-С. 6-7.
20. Величенко В.М., Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г. Осложнения ваготомии и их профилактика //Хирургия.-1987.-№5.1. C.-104-107.
21. Влияние на мозговое кровообращение перевязки внутренней яремной вены у детей с внепеченочной портальной гипертензией / Пироганов Ф.Ф., Разумовский А.Ю., Горбачев О. С., Строганова Т.С., Устинова О. Б / Хирургия.-1996.-№4.-С. 54-56.
22. Воеводина JI.И. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей-реконвалесцентов вирусного гепатита и больных с хронической патологией печени. Дис. канд. мед. наук.-Краснодар, 1996.-180 с.
23. Войновская Е.А., Мейзер В.А. О язвах желудочно-кишечного тракта гипоксического происхождения // Клиническая хирургия.-1973.-№11.-С. 76-77.
24. Воробьев Л.П., Маев И.В., Андреев Н.Г. Фармакотерапия легочной и портальной гипертензии при циррозе печени // Клиническая медицина.-1991.-№1.-С.64-67.
25. Врачебное дело / Самсон Е.И., Мещишен И.Ф., Калугин
26. B.А., Волошин А.И., Проскурова А.Б. / Активность некоторых ферментов гликолитического ряда у больных язвенной болезнью сочетающейся с хроническим гепатитом.-1980.-№11.-С. 86-89.
27. Высоцкая Р.А., Логинов А.С., Кондашова З.Д. Роль простогландинов слизистой оболочки желудка в развитии язвенных поражений при циррозе печени // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1991.- Т.112.-№12.1. C. 588-590.
28. Высоцкая Р. А., Логинов А.С., Кондашова З.Д. Про-стагландины слизистой оболочки желудка при циррозе печени. // Вопросы медицинской химии.-1992. Т. 38.-№1.-С. 26-28.
29. Гайворонский И.В. Венозное и гемомикроциркуляторное русло органов брюшной полости в норме, при портальной гипертензии и после хирургической декомпрессии (Анат.-эксперим. исслед.). Дис. д-ра мед. наук.-Л, 1989.-519 с.
30. Гайворонский И.В., Еременко В.П. Ультраструктурные изменения сосудов гемомикроциркуляторного русла тощей кишки и нарушения всасывания углеводов и белков при портальной гипертензии // Морфология. 1992.-Т.102.-№2.-С. 86-98.
31. Гаршин К.А. Гастроэнтерология. Киев, 1980.-вып. 12.-С.27-30.
32. Геллер Л. И., Мамонтова М.И., Булгакова О.С. Гастро-дуоденальные вторичные язвы и эрозии у больных хроническими заболеваниями печени и поджелудочной железы // Врачебное дело.-1984.-№10.-С.32-35.
33. Гепатогенная язва (некоторые стороны патогенеза) / Катаев С.С., Шифрин О.С., Голованова О.Ю., Цветкова Л.И., Лебедев С.П., Никитина Е.А., Коньков М.Ю. / Клиническая медицина.-1989.-Т.67.-№6.-С.32-36.
34. Голиков С. Н., Рысс Е. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний. СПб.: Гиппократ, 1993.-288 с.
35. Голованова О.Ю. Клинико-патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени: Автореф. дис. . канд . мед. наук.-М, 1992.-25 с.
36. Голованова О.Ю. Клинико-патогенетические особенностиэрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени: Дис. . канд. мед. наук. -М, 1992.-174 с.
37. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.:Б.и., 1996.- 149 с.
38. Гринберг А.А., Лахтина В.П., Ваготомия в хирургии диффузных кровотечений из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия.-1977.-№4.-С.61-65.
39. Гроздов Д.М., Пациора М.Д. Хирургия заболеваний системы крови.- М., Медицина, 1962, 275 с.
40. Далгат Д.М. К оценке способов хирургического лечения портальной гипертонии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Ростов-на-Дону, 1968.- 25 с.
41. Дахно К.В. Морфологические изменения ободочной кишки в условиях экспериментальной портальной гипертензии и ее хирургической коррекции: Дис. канд. мед. наук.-Киев, 1990.-178 с.
42. Дашковская B.C., Воронкин Г.В. Изменения пищеварительного тракта при циррозе печени // Хирургия.-1975.-№1.-С.95-99.
43. Дыскин Е.А. Морфофункциональные изменения в венах портальной системы при частичной окклюзии воротной вены // Функциональная и прикладная анатомия венозной системы. М., 1969.- С.17-21.
44. Дыскин Е.А., Гайворонский И.В., Еременко В.П. Морфофункциональные изменения сосудистого русла при блокаде портального кровотока //Вестник хирургии им. Грекова.1990.-Т. №5.-С.46-50.
45. Дыскин Е.А., Гайворонский И.В. Гемомикроциркулятор-ное русло в стенке полых органов желудочно-кишечного тракта собаки при портальной гипертензии // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.-1987.-Т.93.-№8.- С.58-68.
46. Елецкий Ю.К.-В кн.:Всесоюзная конференция по орга-носберегающим операциям (ваготомии) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл.-М., 1978.-С.8-11.
47. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2001.-№4 .-С. 75-77.
48. Ерамишанцев А.А., Коршунов И. Б, Белокриницкий Д. В. Патогенез цитопенического синдрома у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией // Хирургия. -1989.-№2.-С. 36-39.
49. Ефимова О. С. Современные тенденции в эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и совершенствование некоторых мер профилактики: Афтореф. дис. . канд. мед. наук.-Пермь, 2002.-22 с.
50. Ерюхин И.А. Портальная гипертензия (Патогенез, диагностика, хирургическое лечение). Л.:ВмедА, 1980.-30 с.
51. Ерюхин И.А. Декомпрессивные венные анастомозы в хирургическом лечении портальной гипертензии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Ленинград, 1975.-32 с.
52. Жеребцов Л. А. О сочетании хронического гепатита и цирроза печени с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. 1971. - № 1С. 94-98.
53. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией //Consilium medi-cum.-2001.-№2.-С. 18-23.
54. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента энала-прил при портальной гастродуоденопатии /Кислый Н.Д., Тили A.M., Авшаров M.J1., Пономарев В.Г., Омельчук Н.Н. /Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «кардиология» ,-1997.-№ 1.-С.76-79.
55. Кальченко И.И., Лиес П.В., Рябый П. А. Особенности клиники и тактики хирурга при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях, возникших на фоне других заболеваний //Клиническая хирургия.-1975.-№2.-С. 8-13.
56. Катаев С. С. Функционально-морфологическое состояние желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы у больных хроническим гепатитом и циррозом печени различной этиологии: Дис. д-ра мед. наук. М., 1992.-250 с.
57. Катаев С.С., Лебедев С.П., Голованова О.Ю., Коньков М.Ю. Кампилобактер пилорический у больных циррозом печени различной этиологии. // Архив патологии.-1990.-Т.52.10.-С. 45-49.
58. Ковальчук JI.A., Регионарный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальной язвой до и после селективной проксимальной ваготомии // Клиническая хирургия.-1985.-№8.-С. 10-12.
59. Ковальчук JI.A., Костив Я.В., Хлопась А.А., Басистюк И.И. Регионарный кровоток и моторная функция желудка после стволовой ваготомии у больных с язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением // Клиническая хирургия.-1988.-№8.-С.-8-9.
60. Колесников Э.М., Овчаренко В.А. Профилактические операции при кровотечения у детей с синдромом портальной гипертензии. Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Тез. докл.- Минск, 1998.-Т. 3.- С. 282-285.
61. Королев Б.А., Гагушин В.А. Хирургия циррозов печени. М.:Медицина, 1973.-160 с.
62. Короткий В.Н., Теплый В.В. Лечение при различных вариантах смешанной формы портальной гипертензии // Клиническая медицина.-1991.-Т. 69.-№2.-С. 81-83.
63. Котив Б.Н., Хирургическая профилактика и лечение пи-щеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 1998.-232 с.
64. Кошевой А.П. Лечебная тактика при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв у больных диффузными заболеваниями печени и портальной гипертензией: Автореферат дис. . канд. мед. наук.-Томск, 2001.-22с.
65. Кошевой А.П. Лечебная тактика при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв у больных диффузными заболеваниями печени и портальной гипертензией: Дис. . канд. мед. наук.-Томск, 2001.-22 с.
66. Кровотечения портального генеза: вопросы диагностики и лечебной эндоскопии. / Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В., СПб.:НИИ химии СпбГУ ООП, 2001.-126 с.
67. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей. СПб., 1997.- 512 с.
68. Культербаев А.Т., Моисеева В.А., Гусева Р.К. Заболевания внутренних органов при алкоголизме // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. Серия «Медицинские науки».-1994.-№1.- С. 29-32.
69. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Русский медицинский журнал.-Т. 9.-№13-14.-2001.-С. 602-607.
70. Лебедев Н.Н. Влияние поддиафрагмальной стволовой ваготомии и перевязки левых желудочных сосудов на портальное давление // Вестник хирургии им. Грекова.-1992.-№9-10.-С.193-195.
71. Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., Астахин А.В., Колчина О. С. Исследование параметров портального кровотока внорме и при хронических диффузных заболеваниях печени.-Астрахань,АГМА.-2000.-24 с.
72. Леонтьев А.Ф. Диагностика портальной гипертензии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1968.-20 с.
73. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. СПб.:ИКФ «Фолиант», 1999.-104 с.
74. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М., Медицина, 1987.-272 с.
75. Логинов А.С., Блок Ю.Е., Васильев Ю.В., Бурдюкова О.П. Лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при декомпресированных циррозах печени. //Сов.мед.-1989.-№11.-С. 82-84.
76. Лыткин М.И., Диденко В.М. Хирургическое лечение при синдроме портальной гипертензии, осложненном кровотечением // Вестник хирургии.-1989.-№3.-С. 130-136.
77. Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение портальной гипертензии, сопровождающейся асцитом //Клиническая медицина.-1979.-№11.-С. 38-41.
78. Маевская М.В. Хронический гепатит С //Медицинская кафедра.-№2.-2002.-С. 22-29.
79. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г. Влияние различных видов ваготомии на органное кровообращение желудка и печени у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. Грекова.-1986.-Т.136.-№1.-С. 23-26.
80. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Рачков В.Е. Легочная гипертензия у детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензии //Анналы хирургии.-2001.-№2.-С.54-59.
81. Назаренко П.М. Хирургическое лечение осложнений цирроза печени и их профилактика: Автореф. . дис. д-ра. мед. наук.-Харьков, 1984.-26 с.
82. Назаренко П.М., Береснев А.В. Спленоренальные анастомозы в профилактике осложнений цирроза печени //Хирургия.-1982.-№б.-С. 95-98.
83. Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции у хирургических больных /Головин Г.В., Дуткевич И.Г. Шапкин А.Г.,Чанчиев З.М. /Вестник хирургии.-1984.-№12.-С. 97-100.
84. Никитин И.Т. Основные положения и вопросы «консенсуса по диагностике и лечению гепатита С» Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) //Медицинская кафедра.-№ 2.-С. 37-41.
85. Нияздурдыев Т.Г. Морфофункциональные изменения двенадцатиперстной кишки в условиях портальной гипертензии и ее последующей хирургической коррекции: (Экспериментально-морфологическое исследование) . Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Киев, 1998.-17 с.
86. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. М. : Медицинская литература, 1999.-Т.1.-560 с.
87. Онищенко Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации // Медицинская кафедра.-№ 2.-2002.-С. 18-22.
88. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., Медицина, 1974.-406 с.
89. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент, 1984.-319 с.
90. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.Е. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971.-100 с.
91. Пацкань Б.М. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв, протекающих при тяжелой сопутствующей патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Киев, 1987.-21 с.
92. Пелих С.Т., Шавров А.А., Клочков С.А., Алексеевских Ю.Г. Эндоскопия и морфология слизистой верхних отделов-желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями печени и портальной гипертензией // Медицинская консультация.-1995.-№3.-С. 30-32.
93. Повторные и реконструктивные операции у больных с портальной гипертензией / Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятое А.В., Мансуров А.А., Ураков Ш.Т., Рахимов Б.С., Хафизов Б.Б. / Анналы хирургии.-2001.-№б.-С. 55-58.
94. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей.-2-е изд. М.:Медицина, 1993.-544 с.
95. Привес М.Г. в сб.: Анатомия внутриорганных сосудов Л., 1948, С.177-185.
96. Прутовых Н.Н., Паскаль А.А. Биологическая модель портальной гипертензии со смешанным блоком кровообращения //Экспериментальная хирургия.-1986.-№3.- С.39-43.
97. Пручанский B.C., Прозоровский К.В. Изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени // Вестник рентгенологии и радиологии.-1993.-№5.-С. 24-26.
98. Разумовский А.Ю., Сидорина Т.М., Андронов С.В., Лобан М.К. Радиоизотопное исследование портального кровотока при подпеченочной портальной гипертензии у детей //Хирургия.-1994.-№4.-С 58-60.
99. Сабиров Т.Т. Состояние регионарного кровотока при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и его значение в развитии пострезекционных и постваготоми-ческих синдромов: Авотреф. дис. . канд. мед. наук.-Уфа, 2000.-24 с.
100. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С., Вели-гоцкий Н.Н., Калита Н.Я. Диагностика и лечение острогокровотечения в просвет пищеварительного канала. Ров-но:Б.и., 1997.-384 с.
101. Соломенцева Н.Н. Микроциркуляция, проницаемость и стойкость кровеносных капилляров у больных хроническим гепатитом и циррозом печени: Дис. канд. мед. наук.-Фрунзе, 1987.-229 с.
102. Тиали А. Портальная гастропатия и роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в ее лечении у больных с циррозом печени алкогольного генеза: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1997.-18 с.
103. Тиали А. Портальная гастропатия и роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в ее лечении у больных с циррозом печени алкогольного генеза: Дис. канд. мед. наук.-М, 1997.-С. 115.
104. Топчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку, 1961.-162 с.
105. Третьякова А.П. Центральная и органная гемодинамика при язвенной болезни: Дис. . канд. мед. наук.-Москва, 1990.-127 с.
106. Туйджанов Х.К. Рентгенологическое изучение состояния желудочно-кишечного тракта при заболеваниях печени и желчных путей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Ташкент,1962.-22 с.
107. Туйджанов Х.К. Рентгенологическое распознавание изменений желудочно-кишечного тракта при заболеваниях* печени и желчных путей. Ташкент:Медицина УзССР, 1976.-61с.
108. Турмаханов С.Т., Меньшиков И.Л., Асадулаев Ш.М., Э.М. Меликиадис, Андреев Г.Н. Создание модели портальной гипертензии в эксперименте //Актуальные проблемы современной медицины: Тез. докл.- Новгород, 2000.-С. 220-222.
109. Функция желудка и кишечника после расширенной селективной проксимальной ваготомии /Сигал З.М., Чуднова B.C., Мальчиков А.Я., Макаров А.С., Проничев В.В./Хирургия. -1987.-№5.-С.7-11.
110. Хаджибаев М.Х. Некоторые функциональные и морфологические изменения желудка при циррозах печени: Автореф. . дис. канд. мед. наук.-Ташкент, 1967.-28 с.
111. Хаджибаев М.Х. Секретороно-экскреторные процессы и морфологические изменения в желудке у больных циррозом печени. В Кн. : Цирроз печени и портальная гипертензия. Л., 1968.-с. 165.
112. Хазанов А.И. Алкогольная болезнь печени // Российские медицинские вести.-2002.-Т.7.-№1.-С.18-23.
113. Хазанов А.И. Лечение цирроза печени // Клиническая медицина.-1987.-№1.-С. 144-145.
114. Халметов Б.Т. Хирургия портальной гипертензии в сочетании с гастродуоденалльными язвами у больных циррозом печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Ташкент, 1995.17 с.
115. Хамидов П.М., Рябухин И.А. Хирургическое лечение больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Хирургия.-1983.-№7.-С. 73-76.
116. Ханевич М.Д., Кошевой А.П. Лечебная тактика при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. // Анналы хирургии и гепатологии.-1998.-Т.3.-№3.-С.168-169.
117. Ханевич М.Д., Кошевой А.П. Лечение при язвенных кровотечениях у больных с циррозом печени и портальной гипертензией // Вестник хирургии им. Грекова.-Т159.-№2.-2000.-С. 27-30.
118. Хирургическая тактика при язвенной болезни у лиц с портальной гипертензией /Саенко В.Ф., Шалимов С.А., Короткий В.Н., Голчо Г.А., Калита Н.Я. / Клиническая хи-рургия-1980.-№ 9.-С. 39-42.
119. Хирургическое лечение внепеченочной портальной гипертензии/ Севрюгов Б.Л., Ульрих Э.В., Королев М.П., Ку-патадзе Д.Д., Иванов А.П., Набоков В.В. /Хирургия 1994.-№8.- С.36-38.
120. Хорошаев В.А., Ворожейкин В.М., Байбеков И.М. Изменения брюшины тонкой кишки и диафрагмы при экспериментальной портальной гипертензии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1991.-Т.111, №4.-С.430-432.
121. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Коршунов И.Б. Наши суждения о возможностях хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией //Терапевтический архив.-Т.60.-№10.-1988.-С. 26-30.
122. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией /Ерамишанцев А.К., Гогичайшвили С.Ш. Лебе-зев В.М., Киценко Е.А., Долидзе М.А. /Клиническая медицина. -1991.-Т.69.-№2.-С. 81-83.
123. Шавров А.А. Изменения верхнего отдела пищеварительного тракта при хронических болезнях печени и портальной гипертензии у детей: Дис. . д-ра мед. наук.-М., 1998 .-293 с.
124. Шавров А.А., Пелих С.Т., Клочков С.А. Изменения верхних отделов пищеварительного тракта при хронических заболеваниях печени и портальной гипертензии у детей // Педиатрия.-1999.-№2.-С. 26-30.
125. Шалимов А.А., Береснев А.В., Короткий В.Н., Назаренко П.М. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев.: Здоров'я, 1988.-136 с.
126. Шалимов А.А., Калита Н.Я. Котенко О.Г. Портальная гемодинамика у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка при циррозе печени // Журнал АМН Ук-рад.ни. -1999. -Т. 5. -№2 . -С. 22-25.
127. Шалимов А.А., Короткий В.Н., Теплый В.В., Мамедли 3.3. Хирургическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных циррозом печени // Вестник хирургии им. Грекова.-1986.-Т.137.-№12.-С. 26-30.
128. Шепелев М.В. Изменения внутриорганного венозного русла желудочно-кишечного тракта при экспериментальных нарушениях кровотока в системе воротной вены // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.-1954.-Т.31, №3.-С.55-61.
129. Шепелев М.В. Об окольном кровообращении в системе воротной вены //Вестник хирургии им. Грекова.-1956.-Т.77, №4.- С.17-21.
130. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ.-М.: Гэотар Медицина, 1999.-864 с.
131. Широкова Е.Н. Лечение эрозивно-язвенных гастродуоде-нальных поражений у больных циррозом печени //Актуальные проблемы гастроэнтерологии: Материалы научно-практической конференции. Пущино, 1996.-С.19-21.
132. Широкова Е.Н. Отдаленные результаты лечения эрозивно-язвенных гепатогенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими заболеваниями печени: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1996.-151с.
133. Шульман В.Ш. Клинико-морфологическая характеристика состояния двенадцатиперстной кишки при хронических гепатитах и циррозах печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1969. 16 с.
134. Эргашев О.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения у больных с печеночно-почечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Тбилиси: Наука, 1998.-355 с.
135. Эффективность органосохраняющих операций на селезенке при портальной гипертензии у детей /Сулайманов А.С.,
136. Мамасаидов Ж.Т., Алиев М.М., Эргашев Н.Ш., Мамасаидова / Вестник хирургии им Грекова.-1992.-Т. 148, №1-2-3.-С. 313-314.
137. Юсупов И.А. Борщигов М.М. Резекция желудка на фоне портальной гипертензии в эксперименте //78-я итоговая научная сессия АГМА: Тез. докл.-Астрахань, 2001.-С.163-168.
138. Ягода А.В. Молекулярно-клеточные аспекты патогенеза, клиники и лечения хронического гепатита и цирроза печени: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-М., 1994.
139. Яхонтова О.И. Морфологические и некоторые функциональные состояния некоторых пищеварительных желез (тонкой кишки и поджелудочной железы) при хронических гепатитах и циррозах печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1976. 25 с.
140. Abbati G, Gristani A, et al. The activity of misoprostol on the gastric and duodenal mucosal damage in patients with liver cirrhosis. Clin. Ter. 1993; 134 (4) : P. 315-9.
141. Baatar D., Kitano S., Yoshida T. et al. Delayed healing of acetic-acid-induced gastric ulcer in portal hypertensive rats. //Eur. Surg. Res. 1999; 31(4): P.340 6.
142. Bader J.P., Dubrasque F.M., Bonfils A. //Scand. J. Gastroent.-1969.-V. 4.-P. 65-73.
143. Balazs M., Vadazs G., Koncz I., Simon E. Congestive gastropathy.// Orv. Hetil.-1991.-Sep 29.-№132(39).-P. 2143-2146.
144. Bosch E. Роль портосистемных анастомозов при кровотечении из расширенных вен пищевода //Русский медицинский журнал.-1995.-Т.1, №4.-С. 46-47.
145. Branicki F.J., Coleman S.Y., Fok P.J. et. al. Bleeding peptic ulcer: a prospective evaluetion of risk factors for rebleeding and mortality// Word. J. Surg.-1990.-v.14,№2.-P. 262-270.
146. Calvet X., Navarro M., Gil M. et. al. Epidemiology of peptic ulcer disease in cirrhotic patients: role of Helicobacter pylori infection.// Am. J. Gastroenterol.-1998.-v.93(12).- P. 2501-2507.
147. Calvet X., Sanfeliu I., Musulen E. et al. Evaluation of Helicobacter pylori diagnostic methods in patients with liver cirrhosis //Aliment. Pharmacol. Ther.-2002 Jul.-№16(7).-P. 1283-1289.
148. Child C.G., Turcotte J.F. Surgery and portal hypertension. The liver and portal hypertension / Ed. С.G.Child.-Philadelphia:W.В. Saunders, 1964.-P.50.
149. Chiles N.H., Baggenstoss A.H., Butt H.R. et al. Esophageal varices: comparative incidence of ulceration and spontaneous ruptere as cause of fatal hemorrhage. //Gastroenterology.-1953.-P. 565.
150. Depolo A., Dobrila -Dintinjana R., Uravi M. et al. Upper gastrointestinal bleedings Review of our ten years results// Zentralbl. Chir.- 2001.-v.126(10).-P. 772-776.
151. Di Mario F, Gottardello L, Burra P, et al. A clini-coendoscopic study on cicatrization of lesions and prevention of recurrences in patients with liver cirrhosis and peptic ulcer. G. Glin. Med. 1990;71: P. 259-62.
152. Di Mario F, Gottardello L, Germana B, et al. Peptic ulcer in cirrhotic patients: ashort-and long-term study with antisecretory drugs. Ital. J. Gastroenterol. 1992;24: P. 122-5.
153. El-Khishen M.A., Henderson J.M., Millikan W.J. et al. Splenectomy is contraindicated for thrombocytopenia seconddary to portal hypertension //Surg. Gynecol. Ob-stet.-1985.-Vol. 160.-№3.-P. 233-238.
154. Fassio E., Viudez P., Landeira G. Hemorragia diges-tiva alta en la cirrhosis hepatica: hallazgos clinicos у endjscopicos// Acta. Gastroenterol. Latinoam.-1992.-v.22.-№3.- P. 181-186.
155. Ferrara J., Ellison E.C., Martin E.W. Correction of hypersplenism follwing distal splenorenal shunt //Surgery.-1979.-Vol. 86.-№4.-P. 570-573.
156. Giacobbe A., Facciorusso D., Conoscitjre P., et. al. Peptic ulcer in liver cirrhosis.// Minerva. Dietol. Gastroenterol .-1990.-v.36(4).-P.223-226.
157. Greutzfeldt W.- in: Verhandlungen der Deutschen Ge-selschaft fur Pathologie, Jena, 1977, P.66-78.
158. Ichiyanagui С, Lozano R, Huaman C, Iparraguirre H. Peptic ucler in patients with cirrhosis. Rev Gastroenterol Peru 1995; 15: P.15-9.
159. Jahn D. Das Krankheitsbild des hepatogenen Ulcus // Med. Klin. 1946.- vol.12- P. 221.
160. Kang JP. Peptic ulcer in hepatic cirrhosis and renal failer. J. Gastroenterol Hepatol 1994;9(suppl 1): P. 203.
161. Kaye GL, McCormick PA, Siringo S, et al. Bleeding from staple line erosion after esophageal transection: from staple line erosion after esophageal transection: effect of omeprazole. Hepatology 1992;15(6): P. 1031-5.
162. Kitano S., Dolgor B. Does portal hypertension contribute to the pathogenesis of gastric ulcer associated with liver cirrhosis?// J. Gastroenterol.-2000.-v.35 (2).-P. 79-86.
163. Le Veen H.H., Ip M., Ahmed N., Mascardo T. et al. Lowering blood viscosity to overcome vascular resistance //Surg. Gyn. Obstet.-1980.-Vol. 150.-№2.-P. 139-149
164. Leone O., Zanelli M., Pian S. et al. Late stage congestive gastropathy. //J. Clin. Pathol. 1997 Apr; 50(4): P. 350-3522
165. Li S., Wu E., Huang J., Luo C. Pericardial devascu-larization combined with Latarjet's innervation in the treatment of patients with portal hypertension.//Clin. Med. J. (Engl).-1998.-№111 (12).-P.1087-1089.
166. Lipp W. F., Lipsitz M. H. The clinical significans of the co-existence of peptic ulcer and portal cirrhosis, with special reference the problem of the massive hemorrhage// Gastroenterology, 1952, v.32.- №10, P. 181-189.
167. Ljubicic W., Bilic A., Roic D., Short report: effect of ranitidine on duodenal ulcer healing in patients with cirrhosis of the liver. //Aliment. Pharmacol. Ther. 1993 Apr; 7(2): P. 233-5.
168. Mc Cormack T.T., Smims J., Eyre-Brook J, et al. //Gut.-1985.-Vol.26.-P.1226-1232.
169. Mosnier H., Farges O., Vons C. et al. Gastroduodenal ulcer perforation in the patients with cirrhosis. // Surg. Gynec. Obstet.-1992.-V.174.-P. 297-301.
170. Nguyen D.Q., Schmauss A.K., Nguyen N.B. Magenresec-tion nach Leberzirrhose wegen Ulcusleiden. Zbl. Chir.-1963, 88, P. 1202.
171. Papazian A., Braillon A., Dupas G.L. et al. Portal hypertension gastric mucosa an endoscopic study //Gut.-1986.-Vol. 27.-№ 10- P. 1199-1203.
172. Patek A.J., Post J., Ratnoff O.D. et al. Dietary treatment of cirrhosis of the liver. J. A. M., 1948, 138, P.543.
173. Phillips M.M. Portocaval anastomosis and peptic ulcer. A nonassociation "Gastroenterology", 1975, 68, 121.
174. Ponzetto A., Pellicano R., Leone N. et al. Helicobacter pylori seroprevalence in cirrhotic patients with hepatitis В virus infection.// Neth. J. Med.-2000.-v.56 (6).-P.206-210.
175. Sjovall H., Bjornsson E., Holmberg J. et al. Pharmacokinetic study of esomeprazole in patients with hepatic impairment. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2002 May.-№14 (5).-P. 491-496.
176. Spinzi G., Pellicano R., Minoli G. et. al. Helicobacter pylori seroprevalence in hepatitis С virus positiv patients with cirrhosis. The Como cross-sectional study// Panminerva. Med.-2001.-v.43(2)p. 85-87.
177. Sugiura M., Futagawa S. "Thor. Cardiovasc. surg.", 1973, 66.- P. 677.
178. Sutton F.M. Upper gastrointestinal bleeding in patients with oesophageal varices. What is most common sours? // Amer. J. Med.- 1987.- Vol. 83, №2.-P. 273-275.
179. Thiel V.H. Zur problematic des «hepatogenen ulcus» //Zeitschrift fur gastroeterologie.- 1978.-Bd. 16, Hl.-S.73-84.
180. Toda G., Torii A. Liver cirrhosis// Nippon Rinsho.-2002.-v.60(8).-p. 1592-1594.
181. Tsai С J. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis. //Dig. Dis. Sci.-1998 Jun.-№43(6).-P. 1219-1225
182. Tsugawa K., Hashizume M., Migou S. et al. Role of vascular endothelial growth factor in portal hypertensive gastropathy.// Digestion.-2000.-v.61(2).- P. 98106.
183. Tsutsumi M., Ueshima Y., Takase S. Pharmacokinetics of roxatidine acetate in patients with chronic liver disease.// J. Gastroenterol. Hepatol.- 2001.-v.16(8).-P. 910-915.
184. Vergara M., Calvet X., Roque M. Helicobacter pylori is a risk factor for peptic ulcer disease in cirrhotic patients. A meta-analysis.// Eur. Gastroenterol. Hepatol.-2002.-14 (7) .- P. 717-722.
185. Vogt. W. The patient with hematemesis. What to do?// Schweiz. Rundsch. Med. Prax.-2002.-20;91(12).-p.493-497.
186. Walker S., Klotz U., Sarem-Aslani A., et al. Effect of omeprazole on nocturnal intragastric pH in cirrhotics with inadequate antisecretory response to ranitidine. //Digestion.-1991;48(3): P.179-184.
187. Walker S, Krishna DR, Klotz U, Bode JC. Frequent non-response to histamine H2-receptor antagonists in cirrhotics //Gut.-1989;30: P. 1105-9
188. Warren W.D., Henderson J.M., Millikan W.J. et al. Management of variceal bleeding in patients with noncir-rhotic portal vein thrombosis //Ibid.-1988.-Vol. 207.-№5.-P. 623-632.
189. Yoshiba M., Sekiyama K., Twamusa Y. et al. Antibodies to Hepatitis С virus in non A, and В fulminant viral hepatitis.// Gatr. Joponica.-1993.-V.25.-P.275.
190. Zarski J.P., Bichard P., Bourbon P. et. al. La chi-rurgie digestive extrheratique chez le cirrhotique: mor-talite, morbidite, facteurs, prognostique preopera-toires// Gastroenterol. Clin. Biol.-1998.-v. 12,№1.-P. 43-47.
191. Zullo A., Rinaldi V., Meddi P. et al. Helicobacter pylori infection in dyspeptic cirrhotic patients.
192. Hepatogastroenterology.-1999 Jan-Feb.-№46(25).-P. 395400.