Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое и комбинированное лечение рака легкого
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое и комбинированное лечение рака легкого
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКИ НАУЧИО-ИССЛЕДОВАТЕНЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТП' им. П. А. ГЕЩЕНЛ
На правах рукописи
ЯСЬКЕВМ Лариса Станиславовна
УДК 616.24-006.6-089:615.849
ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО
14.00.14 - онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Моиша 1993 год
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии и.медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь (директор - докт.мед.наук, профессор Е.А.КОРОТШШ)
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А.Х.ТРАХТЕНБЕРГ доктор медицинских наук, профессор Г.В.МУРЛВСКЛЯ
доктор медицинских наук, акадшик РАМН М.Я.ПЕРЕйШАН доктор медицинских наук, профессор М.И.ДАВЫДОВ доктор медицинских наук Л.В.БОШ)
Ведущая организация: Всероссийский научный центр хирургии
на заседании.специализированного Совета при МНИОИ им. Н.Л.Герцена МЗ РФ Д 084.17.01 (125334, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ШМОН км. П.А.Герцена.
Официальные оппоненты:
Защита состоится
19ЭЗ г. в 14-00
Автореферат разослан
и
•Ж,
1993 г.
Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор И.А.МЛШМОВ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕШЬ!
Внимание научных исследователей в области медицины в течение последних лет особенно пристально приковано к проблеме лечения рака легкого, показатель частоты которого, благодаря быстрому темпу роста, вышел на первое место среди злокачественных, новообразований в Республике Беларусь и других , регионах СНГ. ... • . ■
Во всех экономически развитых странах мира среднегодо-,. вой прирост заболеваемости населения раком легкого в последнее десятилетие составляет 4,8$, смертность от рака легкого ежегодно увеличивается на 1%.
Многочисленные исследования последних лет позволили . выявить главные направления дальнейшего совершенствования комбинированных и комплексных методов лечения больных раком., легкого, предусматривающие разработку, методов локорегионального и общерозорбтивного воздействия на опухолевый процесс.
.. Б рамках решения проблемы совершенствования методов ... локорегионалыюго противоопухолевого воздействия .разработаны следующие перспективные направления: выбор рациональных . режимов фракционирования доз облучения, при разработке нетрадиционных вариантов предоперационной .лучевой терапии,., в том числе с использованием, суммарных доз, изо эквивалентных, кан-.. церицидиым (порядка 55-60 Гр); сочетание пред- и послеоперационной лучевой терапии в разных.режилах фракционирования. Доза* применение радио- и химиомодафакаторов в виде элект- . ронакдайторннх соединений, гипертермии, гиперглинемии (Г.В. Муравская, 1985; Р.И. Вагнер и соавт., 1989; В.В. Жарков, 1990; В.И. Чиссрв и соавт., Т990; Е.С. Киселева и,соавт..
- 2 -
I991; A.X. Трахтенберг и соавт., 1992).
Решение проблемы повышения эффективности общерезорбтив-ного воздействия на опухолевый процесс предусматривает разработку рациональных схем химиотерапии (А.В. Пирогов и соавт., 1977; Б.Е. Петерсон и соавт., Т983; Konrad R.M. et al.., 1985); иммунотерапии (Б.В. Аусекар и соавт., 1905; В.Х. Хавинсон, 1987; Л.С. Яськевич и соавт., 1987, 1989;
И.С. Никольский, 1988); использования радиоактивных изото-
Т98.
пов,.в частности радиоактивного коллоидного золота Аи -(Л.С. Суковатых, 1970; Н.С. Харькова, А.В. Павлющик,.1974; Л.С..Яськевич и соавт., 1974,.1987, 1988; Л.И. Оситрова, 1984; Н.В. Макаров, 1985; В.Т. Кохнюк, 1907)...
.. Практическая реализация отдельных научных разработок в рамках указанных направлений привела к повышению отдаленных результатов .хирургического лечения рака легкого на. 15-2С$ (А.Г. .Куницып, 1982;. А.С. Барчук, 1984; .Г.В. Муравская и соавт.,.1985; А.Х. Трахтенберг и соавт., 1987; Б.А..Бердов и соавт., .1987; Р.И. Вагнер.и соавт., 1989; В.В. Жарков, 1990; В.П. Харчешсо и соавт., .1990; Amino 3. et al. , 1985; Dengabic. Vucasin et al., 1987).
.... Влесте. с тем основными причинами неудач в лечении рака' легкого'по-прекнему остаются.местные рецидивы.(40$) и отдаленные метастазы (40-ОД5) (И.В. Бвдяк и соавт., I99I;®el-trani V. et al., 1990;Vusa Teshlkasu et al. , T990; Crisci R. et alf 1992).
Поэтому поиск новых,.рациональных схем, комбинаций хирургического и лучевого компонентов при лечении операбельного рака легкого представляет одау из актуальнейших проб-
- я -
лем современной ошсологии.
Данное исследование посвящено изучений результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого и включает разработанные в НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь нетрадиционные варианты предоперационной лучевой терапии в рекмах укрупненного и крупного фракционирования дозы (00Д.- 20 и 30 Гр) ..изоэгаш-валентных соответственно 30 и 55 Гр; сочетание нетрадицион-. шх и традиционных вариантов облучения в пред- и послеоперационном периодах; адъювантную терапию радирактИвнш коллоид-
тоо
ныгл золотом Аи,. введенным внутриветю в бликайшем послеоперационном периоде. Изучение непосредственных и отдаленных результатов восн.ш вариантов комбинированного лечения больных раком легкого при всех гистологических форлах, а также осложнений в отдаленнио.сроки после лечения позволит . выработать показания и противопоказания к тому или иному методу, оценить роль кавдого из них и в сочетании друг о другом, выявить принципиально вакные закономерности, которые ■ будут способствовать прогрессу*в лечении этого заболевания...
Решение всех вышеперечисленных проблем определяет научно-практическую значимость и актуальность данной работы.
ЦЕЛЬ ИСС/ШДОВЛШиГ
Основной целью настоящего исследования является улучшение отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком легкого за счет увеличения дозы предоперационного локально-регионарного лучевого воздействия до канцерицидной и использования излучения радиоактивного коллоидного золота ^•"Ли, введенного внутривенно зз бликайыем послеоперационном
периоде.
Для достижения 'настоящей цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить переносимость методов комбинированного лечения. при условии их широкого внедрения в клиническую практику, дать сравнительную оценку частоты и характера послеоперационных осложнений и летальности.
2. Провести сравнительный анализ ослокнений в огдален-ные сроки при всех вариантах, комбинированного лечения.
- ... 3. Оценить в сравнительном аспекте отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных немел-, коклеточншш формами рака легкого при всех применяемых методах лечения в зависимости от основных прогностических факторов. ,
... 4. Определить роль хирургического компонента в комбинированном лечении больных мелкоклеточным раком легкого. ..
5. Изучить отдаленные результаты хирургического и ком-.. бинированного.лечения при бронхопластических и комбинированных операциях. ......
... ,6. Выявить оптимальные варианты комбинированного лечения больных раком легкого, разработать показания к их применению. .
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
. Впервые на весьма репрезентативных по числу и срокам клинических данных произведена оценка результатов хирургического .и восьми вариантов комбинированного лечения рака легкого, вкяючавдих использование наруиного и внутреннего облучения.
На основании проведенных исследований получены новые научные факты и положения, имеющие принципиальный характер.
Впервые разработан и успешно апробирован в клинической практике метод комбинированного лечения больных раком легко*-го, включающий внутривенное введение радиоактивного коллоидного золота 1Э8Аи. в раннем послеоперационном периоде.
. Разработаны новые варианты комбинированного лечения
больных раком легкого, включающие сочетание дистанционной.....
лучевой терапии а до- или послеоперационном периодах и радиоактивного коллоидного золота ^Аи в первую неделю после операции. ...
Изучены осложнения в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после применения принципиально различите .вариантов комбинированного лечения рака легкого и отдаленные результаты лечения в сравнительном аспекте с хирургическим методом и с группами больных, Получивших до операции лучевую терапию в двух режимах фракционирования дозы (СОД -.20 и .. 30 Гр, иэоэквивалентных соответственно 30 и. 55 Гр). Доказав на эффективность разработанных комбинаций при лечении больных раком легкого.
Впервые определены показания, к применению.в предоперационном периоде дозы лучевого воздействия, изоэквивалентной канцерицидаой,' при комбинированном лечении больных железист та раком, легкого. ■' ..
Благодаря полученным данным, намечены новые перопекти-зи в развитии комбинированных ме*одов лечения больных немелкою; сточными форлами рака легкого, разработана программа комбинированного лечения больных в завис ¡мости от гистологи-
- 6 -
ческой структуры опухоли и стадии заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЮТЫ
Применение разработанных методов комбинированного лечения рака легкого в практическом здравоохранении будет способствовать улучшению результатов лечения.
Полученные результаты дадут возможность торакальным хирургам определять показания и противопоказания к кавдому из применяемых методов комбинированного лечения больных раком дехкого о учетом гистологической структуры опухоли и отадии заболевания.
Установлено преимущество даухкомпоненгного воздействия., включавшего предоперационное облучение в режимах укрупненног го И крупного фракционирования дозы в.СОД 20 и 30 Гр, изоэк-вивалеитных соответственно 30 и 55 Гр, и радикальную операцию, либо сочетание операции и внутривенного введения в раннем послеоперационном периоде при I и Ш стадиях немел- . кокдеточных фэри рака легкого и отсутствии иетастазоа в регионарных лимфатических узлах СТ2.3Н0).
Доказано преимущество трехкомпоненгного воздействия (30 Гр + -операция>-133Аи. внутривенно и операция + 1£йАц . внутривенно + лучевая терапия) при. П и Ш стадиях плоскоклеточного и железистого раке легкого, при метастатическом по-ракении рзгионарпых люифагичооких узлов (N1,2).
Констатировано отоутс1вве увеличения частоты осложнений в послеоперационном периоде и легальности при всех использованных комбинациях,.связанных с йключением в схему лечения радиоактивного коллоидного золота.
Использование предоперационной лучевой терапии в режиме крупного и укрупненного фракционирования дозы, а также
198
введение Ли в-первые 5 суток после операции позволяет сократить сроки радикального лечения больных раком легкого, уменьшить материальные .затраты на их больничное содержание, ускорить их трудовую реабилитацию.
Разработанные метода комбинированного лечения, больных немелкоклеточными форлами рака легкого могут быть с успехом применены в онкологических учреждениях страны, имеющих блок открытых радиоактивных источников и радиологический" палаты, и заменить существуйте традиционные способы облучения, обеспечив в то. же время оущёствешиЛЗ экономический эффект за счет сокращения времени лечения;
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЙ НА ЗАЩИТУ :
.I. Разработаны принципиальна новые метода лечения рана легкого., включающие, сочетание локорегионалыюго .(дистанционная у -терапия в нетрадиционном варианте) и- общего (радио»» активное коллоидное, золото введенное в вену), воздей-
ствия, позволившие улучшить отдаленные результата.При всех гистологических формах рака. ....
■ 2. Использование локорегиональвдго воздействия в виде дистанционной лучевой терапии в. канцерицидаых дозах о радикальной операцией либо, сочетания Дистанционного обйучения в , режиме ингеноивно-конценгрированного курса,операции й обще-резорбтивного действия излучения введенного в вену ,
позволило значительно улучшить отдаленные результата леча- . ния при П и Ш отадаях немелкоклегочного рака легкого и величии метастазов в регионарных лимфоузлах (N1,2).
- 8 - .
.3. Раэработанныо. методы комбинированного лечения больных ракрм легкой, вюшмавше^ предоперационную лучевую тора-шю в реашах укрупненного й крупного фракционирования дозы, внутривенное введение изотопа 15аАи (примененные в различ-. кик сочетаниях друг о другом), нэ увеличили число послеоперационных осдоншппй я летальпооть.
• ; АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
. Апробация .работы состоялась 1.10.1992 г. на совместном заосдонш: Ученого Совета НШ онкологии и медицинской. радио-. догшЫЗ Республики Баларуоь и научной конференции сотрудников института. .. т
Материалы дассергащш Доложены на: .
1} 5-й.научной конференции онкологов БССР (Мшск, 1985);
2) 1У Всесоюзной съезде онкологов (Ленинград, 1986);
. 3). научной конференции. "Роль, пептидных биорегуляторов (цигоаеданов) в регуляций гомеостаза (Ленинград, 1987)?
.. 4). Ш и 1У координационном Всесоюзном совещании по ком-. башровашюму .и комплексному лечению рака легкого (К^рланск, 1Й37; Тбилиои, 1380);
......Б) Расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" п. республиканском семинаре по внедрению достижений науки в практику здравоохранения (Витебск, 1908);
6) Болгаро-советском сшио'зиуме по комбинированному ло-чейию и днагноотико рака легиого (Варна, 1983); . . 7) 4-м республиканском съезде рентгенологов л радиологов Белоруссии (Гродно, 1988);
.8) 7-Я Конференции онкологов. Литовской ССР, Латвийской
ССР и Эстонской ССР "Актуальные вопросы клинической и ¡теоретической онкологии" (Паланга; 1990).
П У БЛ И К А Ц И И ... .
Основные полокения диссертации опубликованы в 33 печатных. работах, в том числе 2 - в зарубежных, 10 - в союзных,. 20 - в республиканских изданиях; в"Справочнике по хирургической онкологии"г в руководство для врачей "Комбинированное, и комплексное лечение бодышх со злокачественными опухолями.", в методических рекомендациях "Комбинированное ивчение неиедг коклеточного рака легкого", в руководстве дал/врачей, изданном в Чехословакии в 1992 г. "Вакоу1па р1ио
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в проктшсу работ в-НИШпМР, МЗ РБ, Гродненского областного онкодиопансера, Министерством здравоохранения СССР изданы методические. рекомендации "Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого".
ОБЬШ И СТГЛСГУРЛ РАБОТЫ
Диссертация написана на русском.языке, состоит.нэ введения , обзора литературы; 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, зшшчавиего 272.отечественных и 291зарубащшх источника, приложения. Работа пзлокеиа на 395 страницах маг-сшнописного текста, Иллюстрирована 38 рисунками и Об таблицами (18 таблиц в приложении).
Работа выполнена в рамках темы Научно-исоледовательско-
- 10 -
го института сишологии и медицинской радиологии МЗ РБ 69.01. р. 02.03.04 (номер государственной, регистрации 81047597), входящей в республиканскую научно-техническую . проблему 69.01.р "Разработать и внедрить в практику-здравоохранения новые эффективные методы профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний"., а также в рамках, темы 18.04.03 плана научных исследований комплексной проблемы союзного значения "Злокачественные новообразования".
СЮ ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА КШШЕСКИХ НАБЩЩШЙ И МЕТОДУ .
.ЛЕЧЕНИЯ '
В основу исследования положены, сведения о 1165 больных раком легкого, которым проведено хирургнчеокоа и комбинированное, лечение в торакальном и радиологическом отделениях . НШ онкологии и. медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь эа 20 лет. .(1969-1968-ГГ.). .' .
... Определение, гистологических фор.: рака легкого произво-.. далось по Международной Гистологической Классификации опухо^ лей. (1961 г.). Степень распространения рака по стадаял определяли согласно Международной классификации злокачественных опухолей по системе ТИМ (четвертое издание, 1969 г. ).
. По. гистологической структуре наблюдения распределены . следующим образом: плоококлогочный paie - 760 ( 65,2$), адено-карцинома - 228 <19, f^), крупноклетрчный рак - 65 (5,6$) и .мелкоклеточный рак - 112 (9,6$).
В зависимости от методов лечения все пациенты разделены на 9 групп:
- 11 -
I труппа (контрольная) - хирургическое лечение (214 больных);
П группа - предоперационная лучевая терапия однократно К Гр на опухоль и зоны регионарного, метастазирования, затем в день облучения хирургическое лечение (40 больных); .
. Ш группа. - предоперационная лучевая терапия (ОД - 4 Гр, СОД - 20 Гр) на опухоль и зоны регионарного мегасгазирования, затем хирургическое, лечение (133 человека); . .
17 группа предоперационная лучевая терапия в ре вше .. крупного фракционирования дозы на опухоль (ОД - б Гр, СОД.-30 Гр) и на зоны регионарного мегастазировагаш (ОД -. .4 Хр, СОД - 20 Гр), затем, хирургическое лечение (202 человека);
. У группа - хирургичеокое лечение о последующей.послеоперационной лучевой, терапией в режиме традпциошого. фракционирования дозы (ОД - 2 Гр ежедневно, СОД - 40 Гр).на-опухоль и зоны регионарного нетасгазирования (164 больных);. ...
У1 группа - предоперационная луяеэая терапия в решле. крупного фракционирования дозы. (ОД - б Гр ежедневно, 00Д 30 Гр) на опухоль и (ОД - 4 Гр, СОД - 20 Гр) па зоны регионарного метастазирования, затем хирургическое.лечение о последующим. облучением в режиме традящошгого. фравдонировашш дозы (ОД - 2 Гр ежедневно, СОД - 40 Гр) (95 человек);
УП группа - хирургическое лечение о последующий внутри-, венным введением радиоактивного коллоидного золота ^Директивное тыо 1,5-1,9 ШО (112 больных);
УШ группа - предоперационная лучевая терапия в рэжшш крупного фракционирования дозн. (ОД -.6 Гр оетдновно, СОД -30 Гр) на опухоль п (ОД - 4 Гр, ООД - 20 Гр) на зона регио-
нарного ыетастазирования, затем хирургическое лечение и тсю
внутривенное введение Аи в первые 5 дней после операции (160 больных);
IX группа - хирургическое лечение, затем внутривенное
ТОО
в ¡иудейке в первые 5 дней после операции и послеопера-
ционное облучение в рекиме традиционного фракционирования дозы (ОД - 2 Гр ежедневно, ШД - 40 Гр) на зоны регионарного метастазирования.
Таким образом, предоперационная лучевая терапия о ис- . пользованием одного из трех, режимов фракционирования дозы была. применена'у 630 больных раком.легкого, а внутривенное
тоя
введение.радиоактивного, коллоидного золота Айв бликайшем
послеоперационном периоде - у 327 человек. ... ......
Ооновной контингент оперированных больных раком легкого был в возрасте 50^59-лет (5452)., 20,1$ - старше. 60-лег.. Мук-..-чины составили 94,9$, кенщины -.5,1$. При аденокарциноме легкого, женщин было 19,2$, при плоококлегочном раке легкого -
0,<$. . ....... ............. -
. При локализации опухоли в правом легком оперирован 581 (49,-2$) больной, ;в левом - 584 (50,1$) пациентов. Поражение верхшх долей .легкого шело.оь у 761 (65,3$) .человека, средней - у 33 (2,8$), щшшх долей - у. 371 (31,8$) больного.
У 646 (55,4$) больных констатирована центральная форла руя легкого, у 519 (44,6$) - периферическая. . . .- . i" 36,1?* (421 из II65) больных раком легкого установле-. на. 111 стадия г.аболевания, I стадия имела место у 618 (53,1$), П - у 126 U 0,8$) пациентов.
Отсутствие ыетаогазов в регионарных лимфоузлах конота-
- 13 -
тировано у 745 (63,9$) пациентов, TINO имело место у 167 (14,3/1); Т2№ - у 451 (38,75g) и T3N0 - у 127 (10,9$) человек.
Метастазы в регионарном лимфоаппарате имелись у 420 (36,1$) больных, получивших хирургическое и комбинированное лечение, H-3NI - у 154 (13,3$), Ц-^2 - у 266.(22,8$). . При плоскоклеточном раке легкого поранение метастазами регионарного лимфоайпарата.наблюдалось у 33,8$ человек, при . аденокарциноме. - у.38,6$; при ыелкоклеточном и крупноклеточном раке - соответственно у 41,1 и у 44,6$ пациентов.
Операции в объеме пневмонэктомии выполнены у 525 (45,1$) болышх, добэктомии,- у 551 (47,3$), билобэктомии - у 73 (6,3$), атипичные и сегментарные резекции легкого - у 16
(1,3$) пациентов. .......-
У 118 из 1165 человек выполнены комбинированные операции на легком и у 84 - трахеобронхопластические. .
Всех больных раком легкого, подлежащих лучевой терапии, лечили на телегаммаустановках "Рокуо", "Луч", а также на ускорителях ЛУЭ-25 и бетатроне фирли "Сименс" с граничной энергией излучения 42 МэВ. *
Облучение осуществляли по стандартной методике о использованием 3 режимов фракционирования дозы. I реким - разовую и суммарную дозу (6 Гр) подводили к первичному очагу и зонам регионарного метасгазирования у больных с деструктивными.изменениями в опухоли, с наличием лихорадки, кровохаркания.
П режш предусматривал подведение к первичному очагу и зонам регионарного метастазирования разовой дозы 4 Гр и суммарной - 20 Гр в течение 5 дней. По биологическому изоэффек-ту указанная суммарная доза 20 Гр равна примерно дозе 30 Гр,
-и - .
подведенной в традиционном режиме, и соответствует 48 ед. ВДФ.
Ш вариант отличался дифференцированным подходом к облучению первичного очага и зон регионарного иетастазирования. Разовая доза, облучения первичного очага составила 6 Гр, суммарная - 30 Гр (изоэквиваленгная 65 Гр и соответствует 89 ед. ВДФ), зон регионарного .метастазировашад - соответственно 4 Гр и 20 Гр. ....
. .. Операцию выполняли в. 1-3-и сутки после, окончания облучения,, а у больных, получивших лучевое воздействие в однократной дозе 6 Гр,- в день облучения.
Радиоактивное коллоидное золото.198Аи вводили в 1-5-е сутки после операции внутривенно., активностью 1,48-1,85 ГБк из расчета 0,026-0,03 ГШ на I. кг веса больного. Перед вве-. дением изотопа больного переведши в одноместную палату, специально оборудованного, радиологического, корпуса, где .ему, . соблюдая правила работы с открытши радиоактивнши источниками, вводили в-локтевую вену (путем пункции), изотоп, находящийся в защитном шлрице; до.и посла инъекции препарата в вену вводилино -20 т физиологического.раствора.
Оценка эффективности всех вариантов лечения рака легкого осуществлялась на основании изучения непосредственных (послеоперационные осложнения и летальность) и отдаленных результатов лечения...При сравнительной оценке использовались чатодн рандомизации и. стратификации, позволившие свести к лдалуиу возаом1ую случайную роль факторов, влияющих на протез ¿аболеванвя. и не.связанных непосредственно с методикой з.т-.ирняааого дополнительного лучевого, лечения.
- Т5 -
Эффективность лечения при раке легкого оценивалась о помощью актуариального метода (В.В. Двойрин, A.A. Ютглешсов, 1985). Продолжительность жизни (Зольных оценивалась с помощью кумулятивного показателя выживаемости, достоверность различий при сравнении показателей - по t-критерию Стыодента. Все математические расчеты выполнены на ППЭШ EC-I84I.
НЕЮ СЕЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И
КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
При хирургическом лечении рака легкого (рио. I, 2) послеоперационные осложнения имели место у 23,3.±2,2#, при комбинированном - у 21,4±1,3$ больных. /
При использовании предоперационной лучевой терапии в ..
режимах укрупненного и крупного фракционирования дозы (СОД -
20, 30 Гр) осложнения возникли у 137 из 590 (23,2±2,С$) че-
тод
ловек, внутривенного введения AU после операции - у ВО .. из.327 (18,5*2,155), а при добавлений послеоперационного об-, лучения.- у 44 из 267 (16,4.±2,2#) больных.
Основными видами осложнений при хирургачеоком лечении рака легкого были бронхиальный свищ и эмпиема (у пациентов), сердечно-сосудистая недостаточность (у A,3£L,Q% больных).
При комбинированном лечении первое меото в структуре осложнений принадлежало побочным эффектам лучевой, терапии (лейкопения, тромбоцитопения, эзофагиг, гепатит) -. 5,7д.О,4^; второе - гнойно-септическим осложнениям и сердечно-сосудистой недостаточности - соответственно по 5,0jX),4i.
В группах больных раком легкого, получавших предоперационную лучевую терапию в двух режимах фракционирования дозы
Рис Л
Структура послеоперационных осложнений поело раиличных методой лечения
Хирургический . 23,3%
ш ^—р;?
13/ 1
Ш"
Комбинированный
гм %
IV—СерО.—сосуО. неОоап.
V-- Тромбоэмболия \Л--Ь/пл. кровотечение
I- Броихиалыио сбищ
II—Эмпиема . Ш-Пнебмония
У(1-Луче0н© р'-икнии ' ! Рис.2
Структура послеоперационных осложнений у больных раком, легкого в аависимости от я метода лечения
Операция ЛТ+опер. Аи 6/6
-Бр. сбищ . « -ПнеЬмония- ЕЮ - Луч. р-ции }-Эмпиема • ЙЙ- С.-Сос. неО.
(СОД - 20 и 30 Гр) первоо место занимала серяечно-оооудиотая недостаточность (К,9^1,0$), второе - бронхиальный свищ к эмпиема (6,2±0,9$). . •
В группе оперированных с применением предоперационного облучения в регаме крупного фракционирования дозы (00Д -30 Гр) указанные осложнения составили соответственно 7,7±1,4# и 5,7.±Т,2$.
У больных раком легкого, получивших в послеоперационном периоде дистанционную лучевую терапию в режиме обычного фракционирования, дозы (СОД - 36, 40 Гр), первое Место среди осложнений занимал лучевой эзо$агит (6,^1,7$).
В группах больных о внутривенным введением -^Аи после, операции лучевые реакции и гнойно-септичеокие осложнения ср.-,. ставили соответственно 8,«¿1,6?.и 4,0±1,1$; у пациентов, подвергнутых до операции телегамматерапии в режиме крупного .. фракционирования дозы (СОД - 30 Гр), а после нее внутривен-
гоо
ному введению А Аи, первое место занимали гнойно-септические осложнения (5,7д1,8$), второе - лучевые реакции (4,2.± 1,6$). У пациентов, подвергнутых после операции сочетанной лучевой терапии, включавшей внутривенное введение изотопа
ТОО
Аи и дистанционное облучение в режиме традиционного фракционирования дозы (СОД - 36-40 Гр), лучевые реакции составили 27,илИ 93,4$ всех осложнений, и проявлялись у .большинства больных лейкопенией, тромбоцитопенией, токсическим гепатитом. Эти изменения были наиболее выраясеннши к концу 3-4-й недели после операции и купированы консервативней мероприятиями в основном к 35-45-М суткаг.1.
Послеоперационная летальность при хирургическом лече-
шш больных раком легкого составила.3,5^0,9$, при комбинированном - 2,9±0,5$; в группах больных с предоперационным облучением 20 Гр или 30 Гр - соответственно 4,1^1,0$ и А,2± 0,8$; с внутривенным введением 1Э0Ли - 1,5^0,6$. Основными причинами летальных исходов были сердечно-легочная недостаточность (1,3$), гнойно-септические ослокненил (0,8$), пневмония (0,7$) и тромбрамболия легочной артерии (0,3$).
Лучевая реакция, была причиной смерти одного больного на 25-е сутки после операции и 24-е сутки после внутривенно-
тоо
го введения Аи.
Определяющими критериями в возникновении таких опасных . ослошений.как бронхиальный свищ и эмпиема плевры, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония при хирургическом и комбинированном лечении являются, по данным нашего исследования, объем и характер произведенной операции, частота и , характер сопутствующей и предшесгвухщей патологии до лечения.
. Ни в одной группе больных раком легкого, получивших комбинированное лечение в различных вариантах, мы не отметили статистически значимого увеличения частоты развития бронхиального .свища, и перичной эмпиемы, пневмонии,, острой оер-дечной и сердечно-сосудистой недостаточности в сравнении с. хирургическим лечением. В то ке время лучевая терапия, проведенная через 3-4 недели после операции, или внутривенное.
ТОЙ,
введение ^^Аив ближайшем послеоперационном периоде приво-'■•'Л к увеличению побочных эффектов лучевой терапии., занимает* в этих группах больных первое место и требующих целенаправленного лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
У 81 из 1124 (7; 2$) болышх раком легкого осложнения возникли в отдаленные сроки после хирургического и комбинированного лечения;-основными из них были бронхо-легочные (пневмония, лучевой пневмонит, бронхиальный свищ.и эмпиема плевры) и.сердечно-легочная недостаточность (рис. 3,-4).
.. В 76,5$. случаев, эти осложнения наблюдались в первые
■ >
2 года после лечения. . ....
- . Бронхиальный свищ, эмпиема и леточно-сердочная недоога-точнооть возникали в основном.посла пневмонэктомии, а пнев- . мония и лучевой пневмонит - после органосохраняющкх операций. Лучевой пневмонит. развивался.у всех больных раком легкого в.. оставшихся долях на стороне операций: у 80$.- после применения лучевой терапии в режиме традиционного фракционирования дозы (00Д - 40 Гр) в послеоперационном периоде. В 50$ случаев имело ыес!о сочетание пред- и послеоперационного облу.че-ния (суммарная очаговая доза на.средоотение достигала 6070 Гр).
Наибольшим число ослокнений (19,<>£5,5$) отечеИо у больных, подвергнутых трехкомпонентному. воздействию,, вшцзча-. вшему предоперационное облучение в рекиме крупного фракционировав дозы (ОД - 6 Гр, СОД - 30 Гр) , радикальную операция и послеоперационную- лучевую терапию в ренме традиционного фракционирования дозы в СОД 30-40 Гр. Ослоннения, возникшие в отдаленные сроки после хирургичеокого н комбинированного лечения, явилиоь причиной сморти 10 (0,9$) человек.
Осложнения в.отдаленные сроки посла хирургического и комбшшропанного методов лечении
а я.о г 1.0 1 -0.5 о
1.0
' ■ "С : ОД
А: 1
"л1 !!
ш
хирург ичес.кио Комбинированные Всего
Ш! - Бр. сЬищ . в ПиеЬмошя . ЕЭ - Луч. р -ции
Ш - Эмпиема . ШШ неО-»пь
' • Рио.З
Структура осложнений в раоличные сроки после лечения
1С» -100 00 -во -
40
20
п-14
1
Шй
14
/..... У
шКи '
II" 19
До 3 мсс. а-0 нес. О-113 мое. 1-й г. Спыше 2 лет
■-Бр. сЬиил . ШЭ -Эмииоми • О -ПиоЬминия. - С.-с. ИоО • ЕНО -Пно&монипь
Рйс.4
- ?I -
ОТДАШШЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУИЭДЕСКОГО И ШдБШШОВАШЮГО ЛЕЧЕНИЯ
В целом при немелкоклеточных фордах рака легкого комбинированное лечение о применением предоперационной лучевой терапии в режимах укрупненного и крупного фракционирования дозы (00Д - 20 и 30 Гр) является более эффективным, чем хирургическое. Так, более 5 лег перетоми соответственно 47±5# и №±(5?о больных плоскокл с точным раком легкого, 56^16$ и 75±Ю$ пациентов*аденокарциномой. При хирургическом лечении . этот.показатель составил соответственно 33^5$ и 34^9$ (рис. 5, 6). ■ .. .
При немелкоклеточных фордах р«ка легкого. I. стадии . (TINO) комбинированное лечение о включением прздоперационно-.го облучения в двух режимах фракционирования дезы не имело преимуществ перед хирургическим методом.. ...
При плооко1слеточном раке легкого в отадии Т2ГЬ преимущество имеет методика предоперационного облучения в. рекиме ... укрупненного фракционирования дозы, а при адеткарциноме легкого - предоперационного облучения в рекиме крупного фракционирования дозы (СОД - 30 Гр); свыше б лег пережили ооатвет^ ственно 60j8$ больных плоскоклеточнйл и 71^13$ - .аденокарцп-номой легкого в сравнении о 33±9$5 и (Р10,05) при
хирургическом лечении.
При эпидерлоидном раке легкого Я стадии предпочтение ' следует отдать предоперационной лучевой терапия в режиме . крупного, фракционирования дозы (СОД - 30.Гр, изоэквивалентной 55 Гр), поскольку 5-легшш выживаемость в этой группе больных составила 37,3$ против 0$ при применении облучения
ЕЗЗ-ОПЕРАЦИЯ Ц~3-20Гр * ОПЕРАЦИЯ ОИЗ -ЗОГР + ОПЕРАЦИЯ ЕВЕВ-ОДЕРАЦЯЯ ■* ШЗЛЭДЕННЕ ^^'ЖР »ОПЕРАЦИЯ ♦ОШЧШЕ ШТНЯБРЩщЛи ^-ЗОЬ +тк\1 ЕИ2" ОПЕРАЦИЯ4 +ОБЛУЧЕНИЕ
Рис.5. ПНЗИШЕЯЯ БШИНАЕгОСТЬ КШЬНЬЕС ШОСКЕЩЕГОЧНШ РАКОМ ЯЗГКМО- 3 ЗАВИСИМОСТИ
ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
I I
Е22-ОПЕРАЦИЙ ПТП-ЗОТР * ОПЕРАЦИЯ ^Н -20ГР + ОПЕРАЦИЯ ЕЗ - ОПЕРАЦИЙ♦ШУЧШЕ Е2Я - ОПЕРАЦИЯ. *тАи
! - ЗОТр* ОПЕРАЦИЯ*132 Аи ЕЕЗ - ОПЕРАЦИЯ + тА\Х ♦ ОБЛУЧЕНИЕ
Еас. 6, ПЕВШЛШЯ ВШВШОСГЬ ШЪНаЗС ¿даОКДШИНОМОЯ ЛЕГКОГО 3 ЗАЗКЖОСТИ ■
■ОТ ЫЕЮДАЛЕЧЕЗШ
- 2.4 -
в СОД 20 Гр.
При плоскоклеточном раке легкого Ш стадии более 5 лет в двух группах перекили по 28$ больных, однако при метастатическом варианте предпочтительна предоперационная лучевая терапия в 00Д 30 Гр, позволившая получить 5-летшою выживаемость у 37±14^ больных. При аденокарциноме легкого и метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов добавле- . ние предоперационного облучения в двух режимах фракционирования дозы позволяет увеличить 5-детнш выживаемость больных до против 8,±1(# при хирургическом лечении......
Таким, образом, полученные результаты подтверждают данные ряда исследователей о более высокой эффективности методов комбинированного лечения с включением предоперационной лучевой терапии в режимах укрупненного и крупного фракциони-. рования дозы (СОД - 20 и 30 Гр, соответственно изоэквивалент-на . 30 и 50 Гр) при ншелкоклеточных формах рака легкого. Предоперационное облучение первичной опухоли и зон регионарг ного метаотазирования в СОД 20 Гр имело существенное преиму,-щество у больных плоскоклеточным.раком легкого о относительно ограниченным опухолевым процессом (Т2Ю) при центральном и Периферическом раке и выполнении органосохранявдих операций. Увеличение же СОД до 30 Гр на первичную опухоль оказалось целесообразным при П и Ш стадиях заболевания, особенно при метастатическом поражении регионарньгх лимфатичеоких узлов; при N1,2 5 лет перевили Ъ£1% больных, у которых СОД предоперационной лучевой терапии ооставила 20 Гр, и 37±14% -при 00Д 30 Гр. Облучение, в ГОД 30.Гр, вквиваленгной канцори-гг/плой, позволило увеличить 5-летнюю выживаемость при
- 25 - .
TI.3NI о 0$ до 33$. При поражении метастазами лимфатических узлов средостения (N2) при двух вариантах предоперационной лучевой терапии 5 лег пережили соответственно 19 и 27$ больных плоскоклеточным раком легкого. При аденокарциноме легкого предпочтение следует отдать предоперационной лучевой терапии в решле крупного фракционирования дозы как при Неметастатическом, так и метастатичеоком вариантах. 7
Однако если при неметаотатическом варианте плоскоклеточ,-ного рака легкого и аденокарциномы мы можем ограничиться комбинацией предоперационного облучения о радикальной операцией, то при наличии метастазов в лимфоузлах средоотения (N2) эти оба метода лечения недостаточны.
Добавление после, радикальной операции при немелкокле-точных форлах рака легкого лучевой терапии в рекиме обычного фракционирования дозы (СОД - 36-40 Гр)' способствует при ме>-тастазах в лимфатических узлах средоотения повысить показатели 5-летнёй выживаемости при плоококлеточцом раке легкого и аденокарциноме соответственно с 0$ до 30fcII$ и.34,5tI4$.
Сочетание предоперационной лучевой терапии в. режиме . > крупного фракционировшшя дозы (СОД - 30 Гр, изоэквивалент-ной 55 Гр) с дистанционным облучением в традиционном реимз фракционирования дозы (СОД ~ 30 Гр) позволяет получить наилучшие отдаленные результаты у больных плоококлеточннмраком легкого 111 стадии (4&П$). и метастазах в регионарных лимфатических узлах средоотения (49^12?).
При аденокарциноме лёгкого Ш отадии и мегаогазах в оре-достепных лимфоузлах (N2) отдаленные результаты трехкомпо-нентного воздействия не отличаются от таковых, полученных при добавлении только послеоперационного облучения, поэтому
- 26 -
эти два метода леченйя моиш считать альтернативными.
Таким образом, основными показаниями к пред- и-послеоперационной лучевой терапии при немелкоклеточных фордах рака легкого (плоскоклеточном и аденокарциноме) являются Ш стадия заболевания и наличие.метастазов в регионарных лимфатических узлах (N1,2). Суммарные, дозы облучения клинически непораженных зон- составляют 40-,50 Гр и являются биологически изоэкви-валентными дозам 60-70 Гр, подведенным в режиме традиционного фракционирования. Величины указанных доз целесообразны .. ¡только при поражении метастазами лимфатических узлов, средостения и излишни при пяоскоклеточном раке легкого и адено- .. карциноме при отсутствии метастазов, в регионарном димфоаппарата. ...-.'. .......
. . . Поэтому дополнительная послеоперационная, лучевая терапия показана всем больным шшококлеточиим раком легкого и аденокарциномой, имеющим метастазы в регионарном лимфоаппа-рато (N2) и подвергнутым в предоперационном периоде.диотан-ционной гамматерапии на зоны регионарного метастазировашш . в дозах, эквивалентных 30.Гр традиционно горакима облучения. При этом (по Данным Г. В. Муравской, 1965) интервал мевду окончанием предоперационного и началом послеоперационного лучевого воздействия не долаен превышать 30 дней.. По данным нашего исследования, при промежутке мевду режимами облучения до 30 дней 5 лег пережили 60$, свыше 30 дней - 26$ больных плоскоклеточнш раком леШого.
Изучение отдаленных- результатов в трех группам больных немелкоклеточным раком легкого о использованием в ближайшие сутки после операции внутривенного введения 1,5-1,9 ГБк радиоактивного коллоидного золота показало, что:
- 27 -
1. Сочетание радикальной операции и внутривенного введения изотопа золота эффективно только при I стадии заболевания (Т2К0); 5 лет пережили 57±9$ больных плоскоклеточным раком легкого и аденокарциномой, против 33£?% пациентов, получивших 'только хирургическое лечение.. .
2. Сочетание предоперационной лучевой терапии в режиме крупного фракционирования дозы (СОД -,яо Гр) и внутривенного введения тэ®Аи после операции (рис. 7) имеет убедительное . ... преимущество при" немелкоклеточном раке легкого Ш стадии и наличии регионарных метастазов. ...
Использование такого трехкомпонентного воздействия у больных плоскоклеточным раком легкого и аденокарциномой .(метастатический вариант) позволило увеличить 5-летнюю выживаемость соответственно на 32$ (с 10^ до 42±П#; Р^0,05) и . ; 39/2 (с В±7% до 48£27%\ Р<0,П5) в сравнении с группой аналогичных больных, подвергнутых только радикальной операции.
Установлено (рис. В), что сочетание предоперационного облучения в режиме крупного, фракционирования дозы в СОД • 30 Гр с внутривенным введением ^Ац. после операции актив- .. костью 1,5-1,9 ГБк дало возможность получить наилучшие отдаленные результаты при П и Ш стадиях плоскоклеточного рака . легкого и наличии метастазов в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах (N1) и способствовало повышению пятилетней выгаизаемости с 19^13^ (при хирургическом лечении) до 5д±14%. В то ке время применение этого метода у больных плоском сточным раком легкого при наличии ыетаотазов в лимфатических узлах сродо'сге'ййй йй Позволило существенно повысить показатель 5-легней При
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
S
о
s* Я
а з
ш
« I В S
о о
ч
ь?
си
g
я
re ч о о и И и Я ы
о к И (}
а го
S g
« .q
m w
S &
? ä
I
t 'i.
tu о
s g
tu
'S .
H.
a>
См 0o Б5 П
8
I
Л ar ж и m Ä n ut il
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
от . СЭ o\'
0
1
ш
*
о £
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
го сэ
I 1
СП
с=>
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
- 30 -
плоскоклеточном .раке легкого Ш отадии и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах средостения (N2) лучшие отдаленные результаты достигнуты ври двух вариантах трехкомпо-нентного лечения: сочетании пред- и' послеоперационной лучевой терапии в режимах крупного (СОД - 30 Гр) и традиционного фракционирования дозы (ООД - 30 Гр), внутривенного введения
тоо
Аи И дистанционного послеоперационного облучения в режиме оййчного. фракционирования дозы (СОД - 36-40 Гр). При данных . вариантах.комбинированного лечения свыше 5 лет.пережили соответственно 49±1 и 45±Т5% больных плоскоклеточным раком
легкого. . ........... .
Таким образом, для неыелкоклеючных форм рака легкого. П и 1 стадий и поражении метастазами регионарных, лимфатиче-. ских узлов I, порядка (N1) лучшим Методом является трехкомпо-нентное воздействие,.вклшаадее предоперационную лучевую терапию в режиме крупного фракционирования дозы (СОД - 30 Гр), радикальную операцию и внутривенное введение 1,5-1,8 ГБк изотопа 19®Ац, позволяющее добиться.59$ Б-летнего излечения. . . При раке легкого Ш стадии и метастатическом поражении регионарных узлов .П порядка (N2) предпочтение следует.отдать двум вариантам трехкомпонентногр лечения, включающим сочетание пред- и послеоперационной лучевой терапии в режимах крупного и традиционного фракциониррвания дозы, либо сочетанное
т ов
применение.после операции внутривенного введения . ^Аа и дистанционного облучения в режиме обычного фракционирования дозы, позволившим получить соответственно 49$ и йС% 5-летней излеченнооги больных эпидерлоидным раком легкого* -
При лечении 63 больных крупноклеточным раком легкого
применены вое варианты комбинированного лечения, однако судить о влиянии каидого из них не представляется возможным из-за малого числа наблюдений в группах. В целом 5-летняя выживаемость составила при I, 'П, Ш стадиях заболева-
ния - соответственно "72¡¡Q%, и Г$; при отсутотвии ме-
тастазов в регионарных узлах - при их налич1Щ - В±7$1
при N2 - до 5 дет не дохил ни один больной. При неметастатической форме крупдаклеточного рака легкого (TI-3N0) 5-летняя выживаемость при* хирургическом лечении доотигла -80±17#, при.. комбинированном о предоперационной лучевой терапией - 63.±17#, с послеоперационным облучением - 78¿I$#» а внутривенным введением I98Au - 74¿II*. Бе установлено, различий в отдаленных результатах лечения болышх нрушшклоточнт раком легкого . т стадии при всех комбинациях. При Ш стадии крупноклеточного, рака легкого с метастазами во внутригрудных лимфатических- узлах татее не. отмечено положительного влияния различных вариантов комбинированного лечения.на отдаленные результаты, вое больные умерли в течение 5 лет.
Изучение продолжительности казни 100 болыщх мелкокле-. точным раком легкого после хирургического и комбинированного лечения.установило, что в. целом свнщз 5 лет пережили 23±G% , больных; при I, П и Ш стадиях - соответственно , C$ и lOj&fa-, при отсутствии регионарных метастазов - при
U 1,2 - 10+7$ и N2 - 7,5+6$; при TlfíO - 53±1б2, Т2Й0 - 23¿85Ít ТЗНО - Og. .
Таим образом, наилучкко отдаленные рззультаты пря комбинированном лечении мелкоклеточного рака легкого с вкякяз-нием хирургического компонента получены при I сгадгш заболевания - 29¡», TINO - 53$ и отсутотвии метастазов з í-сгкокар-
- 32 -
шх лимфатических узлах - 26$.
К сожалению, на сегодняшний день мы не можем говорить о наиболее рациональных схемах комбинированного лечения больных мелкоклеточным раком легкого, поскольку применяемые нами методы, включавшие сочетание операции и лучевой терапии в разных вариантах, не позволили получить достаточно обнадеаи-ваицих результатов даже при I стадии заболевания. И все же считаем оправданным включение хирургического компонента в радикальное лечение при мелкоклеточном раке легкого I стадии (TINO и T2N0). В качестве дополнительных воздействий предг почтение следует отдать предоперационной лучевой терапии в режимах укрупненного (СОД - 20 Гр) или крупного (СОД - 30 Гр) фракционирования Дозы либо внутривенному введению радиоактивного коллоидного золота активностью 1,5-1,9 ГБк после операции.
При мелкоклеточном раке легкого Ш стадии обязательным компонентом лечения должна быть послеоперационная лучевая . терапия и курсы полихидкотерапии в течение первых 1-2 лот после операции. При метастатическом варианте ыелкоклегочного рака легкого (TI-3N2) методом- выбора долкно быть химиолучо-вое лечение,.которое, по данным A.B. Бойко, А.Х. Трахтенбер-га (1989), М.Б. Бычкова, И.Г. Ольховской (1989), Н.И. Пере-водчюсовой (1989), позволяет получить при локализованной форме заболевания 5-9$ 5-летней выживаемости.
Анализ отдаленных результатов лечения больных раком яркого при комбинированных и бронхопластических операциях показал их зависимость от таких факторов прогноза, как стадия заболевания, тип оперативного вмешательства и характер дополнительной противоопухолевой терапии.
- 33 -
Пятилетняя выживаемость при комбинированных операциях составила в целом 20±5%: при Ы стадии заболевания -при отсутствии регионарных метастазов - 23^7$, при их наличии - I4jß%.
При комбинированных пневмонэктомиях и лобэктомиях 5-летняя выживаемость в 2,6 и 1,0 раза ниже, чем после обычных операций. При только хирургическом лечении свыше 5 лет пережили I2.±IC$ больных, при добавлении предоперационной лучевой терапии в режимах укрупненного и крупного фракционирования дозы (СОД - 20 , 30 Гр) - 20.±13$, послеоперационного облучения в режиме традиционного фракционирования дозы (СОД - 36- . 40 Гр) - 20±12%, внутривенного введения ■^Аи в раннем послеоперационном периоде - 16±Щ», сочетания пред- и послеоперационной лучевой терапии - 28+12%.
Лучшие отдаленные результаты лечения достигнуты у больных раком легкого при комбинированной лобэктомии о резекцией оставшейся доли легкого или участка париетальной плевры; более 5 лет пережили соответственно 34^14$ и 29^10$ пациентов.
После комбинированной пневмонэктошш с резекцией перикарда, предсердия 5-летняя выживаемость составляет 13¿8%. Неудовлетворительными оказались результаты лечения после комбинированных операций с резекцией грудной стенки, ребер, диафрашы, особенно при метастазах в регионарных лимфатических узлах; все больные погибли в течение 2 лет после операции.
При бронхопластических операциях свыше 5 лет пережили. 50±7% больных; при I, П и Ш стадиях - соответственно 7Q±8$, 18+12$ и 25±15$ пациентов; приМО - 6Qjß%, N1,2 -больных. Удовлетворительные результата получены при TINO; 5 лет пережили 79, Е>±9$ пациентов.
Различий в выаиваемости в зависимости от характера брон-хоплаотичеокой операции при paite легкого не отмечено; так, после лобэктошш о циркулярной резекцией бронхов 5-летняя выяаваеыость ооотавила 4А%, о клиновидной резекцией бронхов -Б2,6%. -
Лучшие отдаленные результаты при бронхоплаотичеоких операциях у больных ракш легкого I отадии достигнуты при применении предоперационной лучевой терапии в двух рекалах фракционирования дозы (СОД - 20 а 30 Гр) либо внутреннего введения в раннем послеоперационной периоде: 5-летняя выживаемость составила соответственно 67¿I3$, 68¿E2íS и Q7j]l3%. При П, Ш отадаях заболевания и метастатическом пора-кещш внутригрудных лимфатичеоких узлов (N1,2) в случаях выполнения <5ронхопяастических операций обяаательнш компонен-iom долшш быть лучевая терапия в ирод- и послеоперационном периодах; такая комбинация позволяет получить 3- и 5-легшою выживаемость соответственно у 63¿t8^ и 2ü¿17¡£ больных раком легкого.
Таким образом, проведенный ыиогофакторный анализ результатов комбинированного лечения больных раком легкого показал неодашеннуг) эффективность всех предотавленных комбинаций радикального жнрургичеокого вмешательства с дополнительной лучевой терапией.
Разработанные наш методы грехкоыпонентного воздействия позволили улучшить отдаленные результаты при П-Ш стадиях не-иелкоклеточных фо|Ы рака легкого и наличии метаотс.зов в регионарных лимфатических узлах (N1 и N2).
Однако оледует обратить особое вншание на качество казна больных пооле трехкомпоненгной терапии, включавшей
предоперационное облучение в режиме крупного фракционирования дозы (00Д - 30 Гр), радикальную операцию и послеоперационное облучение в режиме градационного фракционирования дозы (ООД -30 Гр). У больных этой группы в отдаленные, сроки число ослоя-нений достигает 19$, хотя"смертность составила 0,9$. Дяя улучшения качества их яизня в первые 2 года после лечения необходима четкая медицинская реабилитация.
Исследование иммунологической реактивности у больных рвг-ком легкого при йомбинированном лечений, проведенное В.В.Жарковым (1989), показало, что, наряду о противоопухолевым деЯ~ . ствием, пред- и послеоперационная лучевая терапия обладает . выраженным ишуцодепрессивным дейотвием, причем степень угне-. тения различных звеньев иммунитета определяется суммарной очаговой дозой облучения. Максимально выраженные нарушения со . стороны показателей количества икмунокомпетенгных клеток пе-. риферической крови наступают у больных раком легкого при применении лучевой терапии в пред- и послеоперационной периоде в ре зилах соответственно крупного (30 Гр) и традиционного (30 Гр) фракционирования дозы.
йшунокоррекция тималином в до- в послеоперационном периодах позволяет в значительной степени нормализовать основные показатели иммунологического отатуса при комбинированном лечении больных плоококлеточнш раком легкого о предоперационной лучевой терапией (СОД - 20 и 30 Гр) и способствовать. снижению послеоперационных ословнений (В.Х. Хавинсои, 1987; Л.С. Яськевич и соавт., 1987, 1969; В.П. Курчин, 1991). Шэтому у больных раком легкого, получивших комбинировшшое лечение , обязательным компонентом реабияитодяй в перше два года долина быть нммупокоррекцягя.
- 36 -
выводы.
1. Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных , результатов хирургического и 6 вариантов комбинированного лечения рака легкого о использованием предоперационной дистанционной лучевой терапии в рекиыах укрупненного (ОД г 4 1*р, СОД - 20 Гр, изо эквивалентной 30 Гр) и крупного (ОД - 6Гр, СОД - 30 Гр, изоэквивалентной 55 Гр) фракционирования дозы; ' послеоперационного облучения в градационном решзе фракционирования (ОД - 2 Тр, СОД - 3D, 40 Гр); внутривенного введения, радиоактивного коллоидного золота ^Аи в первые 5 суток после операции адтившстью 1,6-1,9 сочетания нетрадацион- . . ных и традиционных вариантов облучения в пред- и поолеопераци-опном периодах и с изотопом ISSAu позволило разработать программу леченияболышх раком легкого в зависимости от гистологической структуры опухоли и стадии заболевания. •
2. При TWO (I огадо) немелкоклетрчного рака легкого наилучшие методом лечения явдяетоя радикальное хирургическое вмешательство, шзводиваее получить Б-летнюю вышоаеыость при пдоск'окяеточном раке дегкого, аденокарданоцо и крупнометочном раке соответственно у 634.13$ и 78,±9$ больных.
3. Накболее зффектившгд при Тг.ЗМнемелкоклеточных форы рака легкого явллазоя дзухкошшнантноа воздейотвио, включа-щее предоперациоЗп:оа облучение в ревшзх укрупненного. или крупного фракционирования дозы либо; сочетание операции о .т-ггшенньз4 введением в ранней послеоперационном периоде изо юга Щ Ли общей активностью 1,5-1*9 TBi; 5-летняя выки-ваегссть бодышх цлоскокдагочт« раком легкого составляет соог-етственно 56+6$, 45^6$ и 6^.9$, адэнокарщшомой - 74+9$,
82±Э?», против и 45^9$ при только хирургическом
лечении.
4. При плоскЫшеточнсм раке легкого Т1-ЗШШ Преимущество имеет сочетание предоперационного облучения в СОД 30 Гр и внутривенного введения ^ ^Аи после операции активностью 1,61,9 ГВс; прп.этоМ свыше 5 лет перевивает 59^14^.больных против 19±12$ пр! только хирургического лечении.
5. При плоскокдеточНом раке легкого П-ЗНШО наилучше . отдаленные результаты достигаются при двух вариантах трехкоа-поненгпогр лечения, включаящх сочетаний предоперационного облучения в рекиле крупного фракционирования дозы (ООД -
30 Гр, изоэкиивалентной 55 Гр) ц послеоперационной Лучевой . терапии в трэда циоШ!ом реотле (40 Гр), либо сочетание внутривенного послеоперационного введения ^Ли п дистанционной лучевой терапии в реешо обичкоГо фршсцшшрования дозы (ООД -40 Гр); пря этсм свыше 5 лет перекнвав* соответственно 49+12^ и 4&£15/5 болышх, тогда как в результате только хирургического лечения - ' * * ... •
6. Пря аденокарцшоме легкого П-ЗН2.Ю веоша эффективными являются два метода лечения, вклкяакщие сочетание прэд-и послеоперационной дистанционной лучевой терашш соогвотог-. венно в рсЕз.'ах крупного п традиционного фракцяогаровашгя дозы либо сочетание операции й послеоперационного обяучешш, позволившие получить практически равнозначные результата, повысив показатель 5-летней выащзаемости о при-хирургическом лечении соответственно до 27^18/? и 34д14^.'
7. Разработанные варианты лучевого воздействия эффективны* также при комбинированных и трахеобронхопластических опе- . рациях;'5 лет переживают соответственно 20±5$и боль-
них раком легкого.
8. Комбинированное лечение мелкоклеточного рака легкого в виде предоперационной лучевой терапии и радикальной операции либо операции "и внутривенного введения радиоактивного коллоидного золота 190Аи в первые 5 оуток пооле нее обеспечивает получение Б-летней выкиваемости ври ШО и Т1соответственно у 53^6^ и 29^: больных.
9. Сочетание хирургического лечения со всеми применяемы-
■ ч ( ^
ми нами .комбинациями лучевой терапии в до- и посяеоперацион-. ноы периодах при мелкоклеточном раке легкого П-Ш стадий с метастазами в регионарных лимфоузлах (N1,2) дало возмоннооть . получить 5-летнюю выживаемость только у 10^7% больных.
10. Изученные способы комбинированного лечения больных раком легкого не приводят к статически значимому увеличению . общего числа послеоперационных осложнений и легальности; так, при хирургическом лечении и в группах больных с предоперационной лучевой терапией (ВДФ. - от 48. ед. до 89 ед.) послеоперационные осложнения имеют место соответственно в 23,3^2$, 21,2±3$н 24,3±2$ случаев, в группах с внутривенным введением после операции и. о послеоперационным облучением - соответственно В 18,5±2$ и 16,'4±2# наблвдешй; летальность составила соответственно 4,^1,4^ и 1,5±0,9#..
П. Опроделявдимикритёриями в возникновении таких опасных осложнений, как бронхиальный свищ и ампиема плевры, сердечно-сосудистая, недостаточность ^ пневмония. при хирургическом и комбинированной лечении болышх раком легкого являются объем а характер операции, частота и характер сопутствующих заболеваний до лечения. Чаще осложнения развиваютоя после комбинированной пневыонэктомии <39,±6#), реке - после лобзкгомии
•о циркулярной или клиновидной резекцией бронхов (12,5±4$ и
12. В отдаленные сроки пооле комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого осложнения' возникают
в основном в первые 2 года (соответственно 7,6^0,8$ и 5,5i 2$). При однотипности осложнений в обеих группах при комбинированном лечении у I,3fO,2$ пациентов конотатврован лучевой пневмонит. Он возникает у. больных, подвергнутых лучевой терапии после операции (СОД - 40 Гр) в и при сочетании ее с предоперационным облучением в ражими крупного фракционирования дозы - СОД - 30 Гр - в 6,8^3$ случаев,
13. Сочетание предоперационной лучевой терапии (00Д -30 Гр, изо эквивалентна 55 Гр) 6 внутривенным введением общей активностью 1,5-1,9 ГВ< пооле операции не увеличивает числа осложнений в отдаленные» сроки после лечения в оравне-. нии с таковыми в группах больных, подвергнутых только хирургическому вмешательству либо получивших предоперационное облучение в рекиме укрупненного фракционирования дозы (СОД -20 Гр, изоэквивалентноЙ 30 Гр),
СПИСОК РАБОТ, ОПУЗШКОВАШШХ ПО ТШ ДНССЕРТАЦЙ1 ,
1. Опухоли легких// Справочник по харургвчеокой онкологии. - Минск, 1979. '- С. 248-26"? (соавг. Зрадаш Ö.3., Пот-ров А.Н., Голубович H.A.).
2. Проблемы соверавнотзояашш ошюлоГачеоноЙ псагощи больным раком легкого в.БССР// Уатераадц Ц о мзда онкологов.. БССР. - Кшюк, 1Ш2. - С. II3-II4 (ооаззт. Мурайскпл Г.В., Голубович И.А., Океанов А.Е.). ,
- 40 -
3. Оценка эффективности различных вариантов комбинированного лечения рака легкого// Материалы П съезда онкологов БССР. - Минск, 1982. - С. 138-140 (соавт, Муравская Г.В., Голу бович И. А., Гаврильчик А. И., Артемова H.A., Давидовский И. В.)
4. Факторы, влиящие на прогноз комбинированного лечения рака легкого// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. тр. - Минск, 1983. - С. II0-II5 (соавт. Муравская Г.В., Яворский В.И.).
5. Проблемы ранней диагностики рака легкого в БССР// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб.тр.-Минск,.1984. - С. 30-32 (соавт. Голубович И.А.).
6. Анализ Причин неоперабельнооти больных раком легкого, подвергнутых торакотомии за период 1980-82 гг.// Актуальные проблемы онкологии и ыедицинокой радиологии: Сб.тр. - Минск, 1984. «• С.55-57 (соавт. Демидчик Ю.Е., Голубович И.А.).
7. Радиоактивное коллоидное золото is8Au.b комбинированном лечении рака.легкого// Сборник, трудов оъезда рентгенологов и радиологов. - Таллин, 1984. - С. 644-645 (соавт. Жарков В. В., Голубович И. А.,. Гаврильчик А. И.,. Давидовский И. В., Демидчик . Ю. Е.).
8. Современные аспекты хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого// -Здравоохранение Белоруссии. -1984. - Й'Ю. - С. 17-20 (соавт. Жарков В. В., Демидчик Ю.Е., Гаврильчик А.И., Оситрова Л.И.).
9. Роль постоянно.действующих онкопулылонологических комиссий в ранней диагностике рака легкого// Здравоохранение Белоруссии. - 1905. - » 4. - С. 20-22 (соавт. Жаков И.Г., Голубович И.А., Муравская Г.В., Гутман З.М., Еарков В.В., Де-
• мидчик Ю.Е., Гаврильчик А.Й.). •' • '
- 41 -
10. Гормональные и метаболические реакции на операцию у болышх раком легкого при гелегамматерапии// Здравоохранение Белоруссии. - 1985. - № 5. - С. 35-38 (соавт. Прохорова В.И., Лалпо C.B., Голубович И. Л., Губанова В.З., Колодко Л. Л. ).
11. Комбинированное лечение больных эпидермоидным раком легкого// Здравоохранение Белоруссии. - 1985. - И 5. - С. 5558 (соавт. Муравскал Г.В., Голубович И. А., Артемова Н.А., Гав-рильчик А. И., Давидовский И. В. ).
12. Опыт комбшшрованного лечения эпидерлоидаого рака легкого// У научная конференция онкологов БССР: Тез.докл. - . Минск, . 1985. - С. I49-I5I (соавт. Гаврильчик А.И., Давидов-ский И.В., Шакуро Л.И. ).
13. Перспективы использования радиоактивного коллоидного, золота <I98Au) в комбинированном лечении рака легкого//.Здравоохранение . Белоруссии. -.1985. - № I..-. С.31-33 (соавт. Пан-тшенко Т.А., Жарков В.В., Голубович И.А., Шакуро Л.И.,Машев-ская Л. С., Давидовский И. В., Гаврильчик А.И., Оситрова Л.И., Демидчик Ю.Е. ).
14. Особенности функционального состояния сшпагоадрена- . ловой, гипоталамЬ-гипофизарш-кортикоадрбналовой систем и циклические нуклеотиды при комбинированном лечении больных раком чсп'.ого// УП съезд онкологов УССР: Тез.докл.Киев, 1935. -3. 218-220 (соавт. Прохорова В.И., Лаппо C.B., Колодко ДЛ., . Дырусь Т.П., Шитиков Б.Д., Фрадкин G.3., Жаврвд Э.А.).
15. Нарукное и внутреннее облучение в комбинированном яе-юшш. больных раком легкого// Актуальные проблемы онкологии,
î медицинской радиологии: Сб.тр. - Минск, 1985. - C.I05-I09.
16. Опыт комбшшрованного лечения эпидермоидного рака лег-;ого// 1У Всесоюзный съезд онкологов: Тез.дога. - Л., 1906. -
С. 414 (соавт. ГолубОвич И.А., Гаврильчик А.И., Жарков. B.D., Демидчик Ю.Е., Давидовcraiii И.В., Шакуро Л.И., Оситрова Л.И.).
17. Пробные торакотомии при раке легкого// Грудная хирургия. - ISQ6. 5. - С. 46-48 (соавт. Панткшенко Т.А. , Де-мидчик Ю.В., Нарков В.В., АртемоваН.А., Голубович И.А., Оситрова Л.И.).
. 18.. Отдаленные реаулыаты комбинированного лечения рака. Легкого// Патоморфология, диагностика и лечение рака легкого:. Материалы расширенного пленума правл.науч.об-в онкологов й . патологоанатомов БССР. - /Линек, 1937. - С. 90-98 (соавт. Му-равская Г.В., Голубович И.А.).
19. Прийенение Шохина в комплексном лечении, элидере,юид-ного рака легкого// Роль пептидных биорегуляторов (цитомеди-нов) в регуляции гомеостаза: Тез.докл.науч.конф. - Л. ,1987.-С. ICB (соавт. Оситрова Л. П. , Рисина Д.Я., Голубович И.А., Кудрук И.И. ).
20.. Комбинированное лечение эпидермоидного рака легкого// Болгаро-оьветски научен симпозиум "Своевременна диагностика и комбинировано лечение рака на Белия дроб. Международен дом на учениге "Фр.К.Кюри", Варна - Дружба, 1-2 октон.ВРИ -1988. - С. 49 (соавт. Муравская Г.В. ,Голубович И.А.).
21. Отдаленные результаты комбинированного лечения эпидермоидного рака легкого с применением метода предоперационного облучения в двух режимах фракционирования дозы (суммарно 20 и 30 Гр)// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб.тр. - Минск, 1988. - С. 249-260.
тая
22. Радиоактивное коллоидное золото. Айв комбинирован-, кои лечениз рака легкого// Пути повышения .эффективности лучевых воздействий при лечении онкологических заболеваний:
- 43 -
Тез.докл. 1У съезда рентгенологов и радиологов БССР. -1988. - С. 89-90.
23. Рак легкого. Комбинированное и комплексное лечение// Комбинированное и комплексное лечение больных оо злокачественными опухолями: Руководство для врачей"/ под ред. В.И.Чио-сова. - M.: Медицина, 1989. - С. 235-278.(соавг. Трахтенберг А.Х., Дарьялова С.Л., Захарченко A.B.).
24. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого// Методические рекомендации/ МЗ СССР. - M., 1989.
25. Комплексное лечение рака легкого с применением имму-. нокоррекцш// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб.тр. - Минск, 1989. - С. 89-96 (соавг. Голубович ... И.А., Петельников Г.З., Еисина Д.Я., Шевко В.А., Хавшсои В.Х.).
26. Роль лучевого компонента в лечении больных раком .. легкого с регионарными и.отдаленными метастазами// УШ съезд онкологов.УССР: Тез.докл. - Донецк, 26^28.09.90 г. - Киев, 1990. - С. .694-695 (соавт. .Муравская Г.В.,.Артемова H.A., Шагалова P.E., Улицкий П.И., Минайло И.М.
27. Оцешса эффективности сочетания дистанционной лучевой терапии и радиоактивного коллоидного золота в комбинированном лечении рака легкого// Актуальные вопросы клинической и теоретической онкологии: Материалы.УН конф.онкологов ЛитССР, ЛатвССР, ЭССР, 2В-30 парта.1990 г., Паланга. - Вильнюс, 1990. - Часть I. - С. 142-144.
28. Место комбинированных операций при лечении рака легкого// Советская медицина. - 1990. - П 8. - С. 75-79 (соавт. Голубовпч И.А., Газрильчик А.И., Давидовский И.В., Шакуро
Л.И., федорин C.B.).
29. Результаты трехкомпонентного лечешш рака легкого
- 44 -
(пред- или послеоперационная дистанционная лучевая терапия и радиоактивное коллоидное золото ^Ац)// Советская медицина. - 1990. - & 10. - С. 25-29.
30. Комбинированное лечений рака легкого с использованием радиоактивного коллоидного золота в послеоперационном периоде// Советская медицина. - 1990. - № 12. - С. 100-104.
31. Осложнения в отдаленные сроки после хирургического и комбинированного лечения рака легкого// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб.тр. - Минск, 1992. -С. 120-128 (соавт. Муравская Г.В., Серова Т.Н.).
32. Отдаленные результаты комбинированного лечения крупноклеточного рака легкого// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб.тр. - Минск, 1992. - С. I2B-I34.
33. Kombii^vana ohirurgicka a radtaona liecba // Racovi-na plue/ A.Ch.Traohtenberg, L.Badallk, V.I.Clsaov, V.Malik a kolektiv. Vydavatelatvo Oaveta, 1992, - C. 159-181 ( Badalilc Ь., Muravskaja O.V., Cernicenko A.V., Honzatkova L., Slmeonov A.)