Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе

На правах рукописи

Хитрых Оксана Владимировна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г Г" О

/•■ 1 I 1

Москва 2009

003467308

, - V

Работа выполнена в инновационном отделении малоинвазивных технологий

ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологин».

Научный руководитель:

директор НЦАГ и П РАМН, академик РАМН, д.м.н., профессор

В.И. Кулаков

Официальные оппоненты:

заведующий курсом репродуктивной хирургии кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН, д.м.н., профессор

А.С. Гаспаров

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, д.м.н., профессор

Л.М. Каппушева

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится 16 июня 2009 г. в 11 ч. на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан 14 апреля 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. .

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы проявляется интерес к^ проблемам иостменопаузального периода в связи с тенденцией к старению населения, неблагоприятной экологической обстановкой, увеличением частоты хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета, что приводит к увеличению числа женщин с гиперпластическими процессами эндометрия (5-25% гинекологических больных) [Азисва А.А., Кучукова М.Ю., 2004; Каппушева Л.М., 2001; Ткаченко Э.Р., 2002; Elliott J. et al., 2003].

Среди внутриматочной патологии у пациенток пожилого возраста полипы эндометрия (ПЭ) занимают первое место (39,2-69,3%). В большинстве случаев они. протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза, но в то же время они преобладают среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с возможностью малигнизации доброкачественных изменений слизистой тела матки и увеличением роста заболеваемости раком эндометрия (РЭ) во всех экономически развитых странах [Ашрафян Л.А. и со авт., 2004; Бохман Я.В., 2002; Бреусенко В.Г. и соавт., 2007; Голова Ю.А. и соавт., 2001-2002; Жукова Т.В., 2000; Кулова Ф.Т., 2001; Лунева И.С. и соавт., 2006; Табакман Ю.Ю., 2000; Ткаченко Э.Р., 2002; Штода А.А., 2004; Bakour S.H. et al., 2002; Papadia A. et al., 2007].

Многолетний опыт и большое количество исследований позволило сделать вывод, что методом выбора инвазивной диагностики всех видов внутриматочной патологии, в частности ПЭ в период постменопаузы, является гистероскопия (ГС) с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки (РДВ) и гистологическим исследованием соскобов. ГС на сегодняшний день стала большим, чем просто внутриматочное исследование; это доступ к органосохраняющим операциям [Белоцерковцева Л.Д. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2006; Ткаченко Э.Р., 2002; Bren L., 2001; Giorda G. et al., 2002; Mettler L. et al., 2002; Pinheiro W. et al., 2000].

Основным методом лечения больных с ПЭ является прицельная полипэктомия. Полноценное удаление полипа с базальным слоем эндометрия в месте его локализации возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии могут использоваться как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургичсская технология (гистсрорсзектоскопия).

Электрохирургическое иссечение полипа при ГС рекомендуется при фиброзных, пристеночных и рецидивирующих эндометриальных полипах. У пациенток периода постменопаузы, по данным литературы, гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с аблацией эндометрия (АЭ) [Кулаков В.И. и соавт., 2000; Саркисов С.Э. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001].

Приоритет гистероскопического вмешательства с позиций миниинвазивной хирургии очевиден даже по отношению к операциям, выполняемым лапароскопическим доступом. Однако основные преимущества гистероскопической хирургии (щадящий трансцервикальный доступ и сохранение органа) не должны уменьшать радикальность и эффективность хирургического лечения внутриматочной патологии и делать его более опасным для пациентки, чем лапароскопическое и лапаротомическое вмешательства [Каппушева Л.М., 2001; Саркисов С.Э. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Bren L., 2001].

Для обеспечения дальнейшего развития малоинвазивного хирургического лечения больных с внутриматочной патологией актуальным и необходимым является проведение исследований по анализу отдаленных результатов, а также определение роли и места внутриматочной хирургии как перспективного органосохраняющего лечебного мероприятия в период постменопаузы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация лечения ПЭ в постменопаузе на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить частоту ПЭ у больных в постменопаузе с подозрением на внутриматочную патологию.

2. Изучить морфологические варианты выявляемых эндометриальных полипов в постменопаузе и состояние эндометрия у данных пациенток.

3. Определить частоту выявления РЭ у больных в постменопаузе с подозрением на наличие внутриматочной патологии.

4. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики ПЭ в постменопаузе.

5. Изучить частоту и причины рецидивов ПЭ в постменопаузе после проведенного хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые на основании изучения отдаленных результатов лечения в течение продолжительного периода времени (до 7 лет), на достаточно большом количестве пациенток проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения ПЭ в постменопаузе. Объяснены причины недостаточной эффективности лечения эндометриальных полипов в постменопаузе с использованием гистероскопических микроинструментов при проведении РДВ под контролем ГС, невозможность полного удаления плотного фиброзного основания полипа. Полученные данные позволяют считать электрохирургическую деструкцию наиболее оптимальным методом лечения ПЭ в постменопаузапьном периоде. Выявлено, что причиной маточных кровотечений после АЭ является сохранение дефекта слизистой оболочки матки (недостаточная коагуляция) в области перешейка и/или трубных углов при тотальной гистерорезекции (ГР) полипов и окружающего

их эндометрия на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия и простой гиперплазии эндометрия (ГЭ). В работе показано отсутствие воспалительного генеза эндометриапьных полипов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании оценки отдаленных результатов показана эффективность различных хирургических методов удаления ПЭ в постменопаузе. Даны рекомендации по выбору оптимального метода лечения в зависимости от фона, на котором развился эндометриальный полип. Полученные данные позволяют улучшить результаты лечения ПЭ в постменопаузе, добиться сокращения числа рецидивов данной патологии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощенных ■ пациенток, своевременно предупредить развитие злокачественных процессов эндометрия, возникающих на фоне ПЭ в постмснопаузальном периоде. Обосновано, что при единичных ПЭ на фоне атрофии эндометрия вместо АЭ достаточно проведения только гистерорезектоскопического локального удаления полипа. Показано, что гистсрорезектоскопическое лечение ПЭ (локальную ГР ПЭ и/или АЭ) можно производить как единственный этап лечения при условии получении полноценного биопсийного материала (как удаленного ПЭ, так и соскобов из полости матки и цервикального канала) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В постменопаузальном периоде ПЭ выявляются у половины [у 305 (52,2%) из 584] больных с верифицированным диагнозом внутриматочной патологии в постменопаузе. Основным морфологическим вариантом (82,6%) эндометриальных полипов в постменопаузе являются железисто-фиброзные ПЭ. В большинстве случаев (96,1%) ПЭ развиваются на фоне морфологически не измененного эндометрия (атрофии эндометрия). Воспалительный генез ПЭ в постменопаузе не подтвержден: признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных с эндометриальнъши полипами.

2. Повторный рост эндометриальных полипов в первые три года после РДВ под контролем ГС и применении эндохирургических гистероскопических инструментов (в 9,5% из 84 оцененных случаев) является результатом неполного удаления их основания.

Рецидивов ПЭ в постменопаузе после гистерорезектоскопического малоинвазивного лечения выявлено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений (в 8,1% из 111 оцененных случаев) после проведенной им АЭ по поводу ПЭ в постменопаузе является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.

3. Около половины больных (45,6%) с ПЭ в постменопаузе предъявляют жалобы на кровяные выделения из половых путей, что не позволяет у данных пациенток на этапе обследования исключить наличие злокачественного процесса в эндометрии и является показанием для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств. При этом РЭ занимает второе место среди внутриматочной патологии [у 60 (10,3%) из 584 пациенток с верифицированным диагнозом внутриматочной патологии] и достаточно часто сочетается с ПЭ [у 16 (26,7%) из 60 больных с подтвержденным диагнозом рак тела матки (РТМ)], а при проведении ГС достаточно часто [у 5 (31,3%) из 16 пациенток] выявленные образования ошибочно расцениваются как доброкачественные эндометриальные полипы, а также нами был выявлен случай (у 1 больной - 1,7%) рака в ПЭ на фоне атрофии эндометрия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Полученные результаты внедрены в практическую работу инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, а также отделения гинекологии ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертации доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий, отделения функциональной диагностики ФГУ «НЦАГ и II Росмедтехнологий», 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина (17 декабря 2007 г.). Апробация диссертации состоялась в ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (04 февраля 2008 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков, 13 таблиц. Библиография включает 155 источника, в том числе - 77 отечественных и 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач нами был проведен ретроспективный анализ 802 историй болезней пациенток в постменопаузальном периоде, которым было проведено малоинвазивное хирургическое вмешательство в 2000, 2003 и 2004 годах, что составило

25,8% от всех проведенных малых операций за данные 3 года, с последующим проспективным клиническим обследованием 305 больных с верифицированным диагнозом ПЭ, что составило 52,2% от 584 случаев выявленной внутриматочной патологии. Данный выбор основан на том, что в 2000 году при постановке диагноза ПЭ в постменопаузе всем пациенткам при неполном удалении полипа при кюретаже под контролем ГС в качестве окончательного метода лечения производилась АЭ. Со временем наша тактика была изменена в сторону более щадящей методики (с 2003 года), а именно локальной ПР ПЭ.

Всем больным с внутриматочной патологией сначала (на 1 этапе) производилось РДВ под контролем ГС. при технической возможности с применением гистероскопических (оптических) щипцов. После чего решался вопрос о необходимости проведения гистерорезектоскопического лечения (2 этапа).

На основании данных о проведенном малоинвазивном оперативном лечении пациентки были разделены на 3 группы: 1 группа была представлена 105 (34,4%) больными, которым не производилось на втором этапе гистерорезектоскопического лечения, полипы были удалены при РДВ под контролем ГС, либо при прицельном удалении полипа или полипов гистероскопическими (оптическими) щипцами; 2 группа включила в себя 83 (27,2%) пациентки с гистерорезектоскопическим локальным удалением IIЭ; 3 группа - 117 (38,4%) пациенток, у которых, как основной метод лечения ПЭ в постменопаузе, проводилась АЭ. Ни одной из больных не проводилось гормонального лечения ни до, ни после проведенного нами малоинвазивного оперативною вмешательства.

При изучении архивных материалов и анамнестических данных особое внимание обращалось на возраст наступления менопаузы и ее продолжительность к моменту оперативного лечения, сопутствующие экстрагенитальныс и гинекологические заболевания, количество и результаты проведенных оперативных вмешательств, результаты дополнительных методов исследования. Клиническое обследование больных включало в себя: тщательный сбор анамнеза; изучение жалоб, результатов динамического наблюдения в течение всего периода после оперативного лечения; характера сопутствующей патологии. Оценивали данные объективного, гинекологического осмотров, а также лабораторно-инструментальных методов исследования.

Возраст обследованных пациенток на момент операции варьировал от 47 до 82 лет и составил в среднем 61,3±7,7 лет. Все пациентки находились в постменопаузальном периоде более одного года. Продолжительность постменопаузы составила от 1 года до 32 лет, средняя продолжительность постменопаузы - 11,0±7,7 лет. При анализе распределения пациенток но длительности постменопаузы отмечено, что в большинстве случаев (32,1%) больные были оперированы при длительности постменопаузы от 11 до 20 лет, в 21,3% - от 3 до 5 лет, в 21,3% - от 6 до 10 лет, а 13,1% - более 20 лет, в 12,1% - от 1 года до 2 лет.

При изучении анамнеза обследованных больных было выявлено, что пациенткам с ПЭ проводилось от 1 до 6 оперативных вмешательств по поводу данного заболевания. В большинстве случаев (у 164 пациенток -53,8%) отмечено было два, в 30,5% - одно, в 11,5% - три, в 2,0% - пять, в 1,6% - четыре, в 0,7% - шесть оперативных вмешательств.

Рецидивирующие и множественные (до 5 полипов) ПЭ были обнаружены у 34 и 81 пациенток, что составило 11,2% и 26,6%, соответственно, от общего числа обследованных пациенток. Рецидивы ПЭ возникали в период от 6 месяцев до 7 лет от момента удаления первично обнаруженного полипа. От момента выявления эндометриального полипа до его удаления проходило от 1 до 10 месяцев.

Большинство обследованных больных с ПЭ в постменопаузе имели отягощенный общесоматический и гинекологический анамнезы в 92,5% и 81,0% случаев, соответственно. Необходимо отметить, что у 12 (3,9%) обследованных больных одним из сопутствующих заболеваний являлся рак молочной железы, по поводу которого на момент поступления в качестве лекарственной терапии пациентки получали препарат тамоксифен.

По данным бимануального исследования, максимальное увеличение размеров матки до 7-8 недельной беременной матки наблюдалось у 57 (18,7%) больных при наличии множественной миомы матки (ММ) и остаточных явлений внутреннего эндометриоза. Среднее значение длины полости матки по зонду составило 6,8±1,2 см (р<0,05).

Среднее количество койко-дней, проведенных в гинекологическом отделении для проведения хирургического лечения по поводу ПЭ в постменопаузе составило 3,4±2,0 (р<0,05).

Причинами для госпитализации пациенток с диагнозом ПЭ в постменопаузе являлось обнаружение при гинекологическом осмотре у 28 (9,2%) больных полипа цервикального канала, с последующим выявлением эндометриального полипа. У 10 (3,3%) больных полип цервикального канала оказался гигантским ПЭ, выходящим за пределы наружного зева цервикального канала. 139 (45,6%) пациенток предъявляли жалобы на кровяные выделения из влагалища на фоне постменопаузы, что явилось причиной обращения их к гинекологу на амбулаторном приеме и показанием для проведения дальнейшего диагностического поиска внутриматочной патологии.

Из специальных методов диагностики применяли УЗИ с допплерометрией, офисную ГС, аспирационную и прицельную биопсию эндометрия в условиях офисной ГС.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось в качестве основного метода диагностики внутриматочной патологии: на 1 этапе (обследование) - для уточнения состояния органов малого таза и выявления возможной патологии эндометрия; на 2 этапе (непосредственно во время операции) - с целью контроля безопасности проведения гистероскопического и гистерорезектоскопического вмешательства; на 3 этапе (после хирургического лечения) - в динамике, с целью наблюдения за

результатами проведенного лечения и оценки его эффективности (выявления рецидивов ПЭ в постменопаузальном периоде).

При проведении УЗИ особое внимание уделялось тщательному изучению состояния эндометрия. При этом оценивали его эхогенность, структуру, величину передне-заднего размера. Также проводилось сравнение полученных данных с результатами предыдущих исследований с учетом возрастных данных, характерных для периода постменопаузы. Ультразвуковая ангиография (допплеромстрия) проводилась для выявления наличия кровотока в сосудах, питающих ПЭ, и определения локализации их ножки.

Эхографическое исследование выполнялось по общепринятой методике на ультразвуковых аппаратах "Aloka-1200" (Япония) с использованием трансабдоминалыюго датчика (3,5 Мгц) при наполненном мочевом пузыре и "Hitachi EUB-405" (Япония) с использованием трансвагиналыюго датчика (6,5 и 5 Мгц) и допплерометрии при пустом мочевом пузыре. Манипуляцию проводили по стандартной методике.

Лечебно-диагностическая ГС была проведена на 1 этапе всем обследованным пациенткам в условиях стационара с целью верификации диагноза внутриматочной патологии, исключения злокачественной трансформации процесса и определения дальнейшей тактики лечения. После кюретажа всем пациенткам в обязательном порядке проводили контрольную панорамную ГС для подтверждения полного или частичного удаления ПЭ. Также повторная лечебно-диагностическая ГС была произведена 8 пациенткам из 1 группы, у которых при изучении отдаленных результатов были обнаружены рецидивы ПЭ с последующим проведением гистерорезектоскопического лечения.

Диагностическая ГС проводилась по общепринятой методике жестким гистероскопом с наружным диаметром ствола 5 или 8 мм, в зависимости от возможности расширения цервикального канала, с 30-градусной оптической системой. Оперативная ГС осуществлялась с помощью жесткого 2-х ходового гистероскопа фирмы «Olympus» (Япония).

Патоморфологическое исследование соскобов, полученных при РДВ и материала, полученного при прицельной биопсии, являлось 100% методом верификации предполагаемого гистероскопического диагноза. После получения результатов гистологического исследования решался вопрос о проведении второго этапа хирургического лечения в объеме ГР ПЭ и/или АЭ.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ПЭ в постменопаузе гистологическому исследованию также был подвергнут материал, полученный при аспирадионной или прицельной биопсии эндометрия в условиях офисной ГС у включенных в исследование пациенток. При облитерации полости матки, как исхода АЭ, забор материала из полости матки проводился для цитологического исследования.

Электрохирургическое лечение (2,3 этап): коагуляционную АЭ и/или ГР ПЭ во всех случаях проводили по монополярной методике с помощью гистерорезектоскопических инструментов фирмы «Olympus» (Япония). В

качестве оптической среды использовался диэлектрик - 5% раствор глюкозы. В 2 и 3 группе в качестве активного электрода использовался шариковый и/или петлевой электроды, жестко закрепленный в рабочем элементе гистерорезектоскопа и подключенный к электрохирургическому блоку. В режиме коагуляции мощность электрического тока составляла 70-80 Вт, в режиме резки - до 100 Вт, при вапоризации - 250 Вт.

У больных, включенных в 3 группу исследования, при больших размерах полипа (более 1,5-2 см) сначала производилась ГР ПЭ петлевым электродом, затем уже тотальная коагуляция эндометрия шариковым электродом, при небольших размерах - проводилась сразу же обработка эндометрия шариковьм электродом, начиная с более тщательной обработки места расположения основания полипа. АЭ во всех случаях проводилась методом коагуляции, так как при данном методе слизистая оболочка матки подвергается деструкции на глубину 3-4 мм, что является вполне достаточным, чтобы захватить базальный слой у пациенток в постменопаузальном периоде.

Во 2 группе пациенток использовали петлевой электрод для прицельной резекции ножки полипа, при небольших размерах - прицельную коагуляцию шариковым электродом. При необходимости, чаще при ПЭ на широком основании, использовался метод вапоризации места локализации основания полипа.

При достижении интравазации значения 1000 мл и, как следствие, невозможности полного удаления крупных ПЭ в один этап из-за угрозы развития водно-электролитных нарушений, ГР ПЭ у 6 (2,0%) пациенток была произведена в два этапа с интервалом между операциями не более 1 месяца. Также для снижения скорости интравазации соблюдалась этапность выполнения гистерозектоскопических вмешательств: АЭ (обработка всей поверхности эндометрия методом коагуляции) предшествовала резекции ПЭ (в ситуациях, когда размеры полипа позволяли придерживаться данных этапов). Уровень интравазация во время гистерорезектоскопических операций составлял от 100 до 1100 мл. Таким образом, средний значение расхода жидкости при ГР ПЭ составило 2831,0±1793,3, при АЭ -3406,9±1162,5, при ГР ПЭ в сочетании с АЭ - 4055,9±1639,5, а средний уровень интравазации при ГР ПЭ составил 361,0±268,0, при АЭ -414,1±184,2, при ГР ПЭ в сочетании с АЭ - 455,5±247,0 (р<0,05).

В случае высокого риска осложнений при локализации ПЭ в области трубных углов, они удалялись механическими эндохирургическими инструментами, с последующим применением шарикового электрода для обработки места расположения основания полипа. При сочетании ПЭ и субмукозной ММ 1 или 2 типа производилась гистерорезекция как миоматозных узлов, так и полипов в один или два этапа, в зависимости от уровня интравазации, при необходимости - в сочетании с АЭ.

Сочетание полипов и атипической ГЭ в постменопаузальном периоде являлось показанием для проведения экстирпации матки у 1 (0,3%) пациентки. При выявлении простой ГЭ на фоне постменопаузы,

одновременно с резекцией полипа у 3 (1,0%) больных проводилась АЭ шариковым электродом в режиме «коагуляции».

Длительность операции в среднем не превышала 5-7 минут у пациенток 2 группы и 15-20 минут - 3 группы. Максимальная продолжительность операции составила 40 минут.

Для подтверждения данных УЗИ, полученных при оценке отдаленных результатов лечения ПЭ в постменопаузе, нами была произведена диагностическая ГС с помощью гибкого либо жесткого офисного гистероскопа (что зависело от проходимости цервикального канала) 120 пациенткам выборочно (по 40 больных из каждой группы). Критериями отбора пациенток для проведения офисной ГС являлись данные УЗИ -наличие включений в структуре М-эха повышенной эхоплотности, не позволяющих исключить рецидив ПЭ.

Визуализация внутренней поверхности матки в условиях офисной ГС осуществлялась с использованием однопроточного фиброгистероскопа диаметром 3,1 мм с операционным каналом 1,2 мм, а также жесткого двухканального постоянно-проточного гистероскопа с телескопом диаметром 3 мм и со сменными стволами 5,5 мм и 6,5 мм и рабочими каналами 5 Fr и 7 Fr соответственно. Наличие операционного канала позволяло проводить прицельную «щипковую» или аспирационную биопсию во время диагностической ГС.

Манипуляцию проводили с учетом показаний и противопоказаний для проведения панорамной ГС, в асептических условиях, амбулаторно: 1) без расширения цервикального канала, фиксации шейки матки и обезболивания при использовании гибкого фиброгистероскопа; 2) при фиксации шейки матки пулевыми щипцами, расширении цервикального канала максимально до № 5,5 расширителями Гегара, при введении в цервикальный канал местного анастетика (раствора лидокаина) при использовании жесткого офисного гистероскопа.

Статистическая обработка данных производилась с применением компьютерной программы "STAT1STICA 6" и статистических функций программы EXCEL по стандартным формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании данных ГС, РДВ, прицельной биопсии патологически измененных тканей с последующей верификацией диагноза после получения результатов гистологического исследования, были выявлены следующие причины проведения малоинвазивного оперативного лечения: внутриматочная патология - у 584 (90,3%) пациенток; патология шейки матки - у 57 (8,8%); патология наружных и внутренних половых органов - у 6 (0,9%). При этом у большинства больных (305 - 52,2%) причиной внутриматочной патологии и проведения малоинвазивного хирургического лечения являлись ПЭ. Второе место занимал РТМ, который был диагностирован у 60 (10,3%) больных. Среди других причин внутриматочной

патологии из 219 (37,5%) пациенток субмукозная ММ была обнаружена у 54 (9,3%), серозометра - у 41 (7,0%), кистозная атрофия эндометрия - у 26 (4,5%), хронический метроэндометрит - у 24 (4,1%), ГЭ - у 23 (3,9%) (простая ГЭ - у 20, сложная ГЭ - у 3 пациенток), внутриматочные синехии - у 21 (3,6%), аденомиоз в стадии регресса - у 21 (3,6%), длительное стояние внутриматочной спирали на фоне постменопаузы, сопровождающееся хроническим эндометритом - у 4 (0,7%), пиометра - у 2 (0,3%), гематометра -у 2 (0,3%), инородное тело в области перешейка (лигатуры) - у 1 (0,2%) пациенток.

Особое внимание было уделено анализу данных пациенток с установленным диагнозом РТМ, учитывая, что железистые и аденоматозные, а также длительно существующие и рецидивирующие ПЭ в постменопаузе являются фоновым предраковым заболеванием эндометрия. По данным анамнеза ни у одной из пациенток с РЭ не проводилось ранее лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия с помощью малоивазивных электрохирургических технологий. Однако у 16 (26,7%) пациенток из 60 выявленных случаев РТМ рак был выявлен по да!шым ГС на фоне ПЭ, при этом у 5 (31,3%) из 16 больных выявленные ПЭ оценивались как доброкачественные образования. Только у 1 (1,7%) больной был установлен диагноз рак в ПЭ на фоне атрофии эндометрия с последующим наблюдением за прогрессированием процесса после проведенной АЭ в связи с отягощенным соматическим анамнезом.

При УЗИ наличие микрополипов (до 0,3 см), локального утолщения слизистой оболочки матки, субмукозной ММ или аденомиоза в стадии регресса затрудняло диагностику ПЭ, приводя к ложноотрицательным результатам у 13 (2,2%) пациенток. Также в некоторых случаях за ПЭ у женщин старшей возрастной группы ошибочно были приняты внутриматочные синехии, кистозная атрофия эндометрия, комочки слизи в полости матки, характерные для серозометры, приводя к ложноположительным результатам у 40 (6,9%) больных. Расчет ложноположительных и ложноотрицательных результатов УЗИ производился из 584 больных с гистологически подтвержденным диагнозом внутриматочной патологии. Специфических ультразвуковых признаков различных морфологических форм ПЭ, в том числе аденоматозных, нами выявлено не было.

Диагностика ПЭ при ГС в большинстве случаев у 293 (96,1%) пациенток не представляла трудностей. Только у 10 (3,3%) больных с микрополипами были отмечены ложноотрицательные результаты, при этом точный диагноз был установлен на основании данных гистологического исследования. Ложноположительные результаты отмечены у 2 (0,7%) пациенток с субмукозной ММ, которая при проведении ГС ошибочно была принята за ПЭ.

На основании данных гистологического исследования, основным морфологическим вариантом эндометриальных полипов в постменопаузалыюм периоде являются железисто-фиброзные полипы,

которые были обнаружены у 252 (82,6%) пациенток; среди других форм отмечены фиброзные полипы - у 28 (9,2%), железистые - у 15 (4,9%) и аденоматозные полипы - у 10 (3,3%) женщин.

Фоном для развития ПЭ у большинства пролеченных пациенток (у 293 - 96,1%) послужила атрофия эндометрия, в том числе кистозная атрофия - у 25 (8,2%). У 8 (2,6%) пациенток ПЭ были обнаружены на фоне гипопластического эндометрия и только у 4 (1,3%) - на фоне ГЭ: в 3 случаях (1,0%) - на фоне простой ГЭ, в 1 (0,3%) случае - на фоне сложной ГЭ. Признаки хронического эндометрита, по нашим данным, были отмечены только у 26 (8,5%) больных, что не подтверждает воспалительный генез эндометриальных полипов. Все ПЭ, развившиеся на фоне гипопластичного эндометрия, по данным гистологии являлись железисто-фиброзными и были выявлены у пациенток с продолжительностью постменопаузы от 1 до 3 лет.

Таблица 1.

Отдаленные результаты хирургического лечения _полипов эндометрия в постменопаузе.

Включено в исследование пациенток с полипами эндометрия на фоне постменопаузы N = 305

Абс. %

невозможно оценить отдаленные результаты 27 8,9%

оперативное лечение, учитывая сопутствующую патологию 21 6,9%

Умерло 6 2,0%

Обследовано пациенток 278 91,1%

N = 278

Абс. %

отсутствие жалоб и патологии эндометрия при УЗИ 256 92,1%

Рецидив 22 7,9%

рецидивирующее кровотечение в постменопаузе после АЭ-повторная АЭ 9 3,2%

патология эндометрия при УЗИ после АЭ - патологии при ГС и гистологическом исследовании не выявлено 5 1,8%

патология эндометрия при УЗИ после ГС+РДВ (рецидив ПЭ)-ГРПЭ 8 2,9%

На этапе оценки отдаленных результатов нами было исключено из исследования 27 (8,7%) пациенток. Критериями исключения послужила невозможность оценки отдаленных результатов, в связи с проведением гистерэктомии по поводу сопутствующей гинекологической патологии у 21 (6,9%) больной 1 группы, а также в связи со смертью 6 (2,0%) пациенток из 3 группы. Причинами смерти у данных пациенток являлась сопутствующая экстрагенитальная патология.

Таким образом, для определения отдаленных результатов малоинвазивного оперативного лечения нами было обследовано 278 (91,1%)

из всех пациенток с диагнозом ПЭ, которым было произведено хирургическое лечение в постменопаузе. Из которых у 22 (7,9%) пациенток проведенное лечение было расценено как неэффективное при наличии кровяных выделений из половых путей и/или ультразвуковых данных, позволявших предположить рецидивирование ПЭ, что послужило в свою очередь показанием для проведения повторной лечебно-диагностической ГС.

В результате подробного изучения жалоб находящихся под динамическим наблюдением пациенток, у 9 (8,1% от 111 оцененных АЭ) больных 3 группы были выявлены рецидивирующие маточные кровотечения после проведенной ранее АЭ по поводу ПЭ в постменопаузе.

При проведении повторной лечебно-диагностической ГС у всех больных определялись частичная или полная облитерация полости матки, а также участки слизистой оболочки матки в области перешейка и трубных углов с расширенными кровеносными сосудами, которые были расценены как источник кровотечения в результате недостаточной деструкции данных участков при проведении первоначальной АЭ. Гистологически эндометрий характеризовался как нефункционирующий с фиброзом стромы. Закономерности во времени возникновения маточных кровотечений от продолжительности постменопаузы, возраста пациентки обнаружено не было. Данный период варьировал от 1 до 7лет.

Всем 9 пациенткам с рецидивирующим кровотечением была произведена повторная АЭ сразу же после получения результатов морфологического исследования. После проведения повторной АЭ ни у одной из пациенток в дальнейшем не было отмечено рецидивирующего кровотечения и ультразвуковых признаков рецидивирующей патологии эндометрия. Срок наблюдения за данными пациентками составил от 1 года до 6 лет.

При проведении динамического ультразвукового контроля в период от 1 до 4 лет после проведенной АЭ у 5 пациенток, что составило 4,5% от 111 оцененных АЭ, была заподозрена патология эндометрия в виде рецидива ПЭ. При проведении диагностической ГС также был выявлен спаечный процесс в полости матки и отсутствие признаков пролиферации эндометрия. При морфологическом исследовании аспирата из полости матки ткани эндометрия обнаружено не было. На основании полученных результатов был сделан вывод, что данные пациентки нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении и не нуждаются на данном этапе в повторном хирургическом вмешательстве.

Только у 8 пациенток из 1 группы (которым не проводилось гистерорезектоскопическое лечение) был отмечен рецидив ПЭ в первые 3 года после проведенного им лечения, что составило 9,5% от оцененных 84 случаев. Неэффективность лечения у данных пациенток является подтверждением невозможности в ряде случаев полного удаления плотной фиброзной ножки ПЭ при РДВ даже под контролем ГС и применении гистероскопических микроинструментов, а также необходимости проведения 2 этапа лечения - гистсрорезектоскопической обработки ложа ПЭ.

При этом нами были получены данные, свидетельствовавшие о том, что у 172 (56,4%) из 305 обследованных пациенток при РДВ под контролем ГС и применением эндохирургических гистероскопических инструментов полипы были удалены частично, у 105 (34,4%) - полностью, у 28 (9,2%)- не удалены, а также у 10 (3,3%) больных были выявлены микрополипы эндометрия, которые не были диагностированы при ГС, а диагноз был поставлен лишь при получении результатов гистологического исследования соскобов.

После проведения локальной ГР рецидивирующего ПЭ ни у одной из больных в дальнейшем не было отмечено рецидива. Срок наблюдения за данными пациентками составил от 4 до 7 лет.

Выявленные при эхографическом исследовании матки включения повышенной эхоплотности в структуре срединного маточного эха, являвшиеся показанием для проведения офисной ГС были расценены при ее проведении как внутриматочные синехии, складки атрофичного эндометрия, участки фиброза или скопления слизи в виде комочков. Подозрительные участки были подвергнуты прицельной биопсии и посланы на гистологическое исследование, результатом которого в 100% случаев явилось подтверждение отсутствия пролиферативных процессов в эндометрии.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущее место среди внутриматочной патологии на фоне постменопаузы занимают полипы эндометрия (52,2%), а частота данной патологии из года в год не имеет тенденции к снижению.

2. Основным морфологическим вариантом эндометриальных полипов в постменопаузалыюм периоде являются железисто-фиброзные полипы, которые были обнаружены у 252 (82,6%) пациенток, среди других форм отмечены: фиброзные полипы - у 28 (9,2%), железистые - у 15 (4,9%) и аденоматозные полипы - у 10 (3,3%) женщин. Преобладание в морфологии полипов эндометрия железисто-фиброзного варианта строения может свидетельствовать о сохранении гормонального влияния на постменопаузальный эндометрий.

3. В большинстве случаев (96,1%) полипы эндометрия в постменопаузе развиваются на фоне атрофии эндометрия, то есть морфологическая характеристика эндометрия в постменопаузе не совпадает с морфологией полипов. По нашим данным признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных, что вызывает сомнение в значении воспалительного генеза эндометриальных полипов в постменопаузе.

4. Рак эндометрия в постменопаузальном периоде по частоте занимает второе место (10,3%) среди внутриматочной патологии, а фоном для его развития достаточно часто (в 26,3% случаев) являются полипы эндометрия, которые, в свою очередь, по данным гистероскопии нередко (в 31,3% случаев) ошибочно расцениваются как доброкачественные эндометриальные полипы.

5. Оптимальной тактикой диагностики полипов эндометрия в постменопаузальном периоде является применение в качестве скрининг-метода двухмерного трансвагиналыюго ультразвукового сканирования органов малого таза в сочетании с допплерометрией с последующим проведением диагностической гистероскопии, прицельным удалением полипов и/или в сочетании с тотальным кюретажем эндометрия и морфологическим исследованием. Эффективность эхографической диагностики полипов эндометрия составляет 95,7%, диагностической гистероскопии - 96,1%, а в сочетании с гистологическим исследованием -100%.

6. Полное удаление полипов эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании слизистой стенок полости матки и цервикалыюго канала под контролем гистероскопии и применении эндохирургических гистероскопических инструментов возможно только у трети пациенток (34,4%). При этом у данных пациенток в первые 3 года отмечается повторный рост полипов [у 8 (9,5%) пациенток из 84 оцененных случаев], что можно объяснить неполным удалением их основания.

7. При гистерорезектоскопическом лечении: аблации эндометрия и/или локальной гистерорсзекции полипа эндометрия рецидивов роста полипов отмечено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений [у 9 (8,1%) пациенток из 111 оцененных случаев] после проведенной аблации эндометрия по поводу полипов эндометрия в постменопаузе является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обнаружении ПЭ в постменопаузе при УЗИ органов малого таза нецелесообразно проведение гормональной терапии и динамического наблюдения за данными пациентками. Во избежание развития злокачественных процессов на фоне ПЭ в постменопаузе, необходимо проводить их своевременное полное удаление.

2. Наиболее эффективным способом полного удаления ПЭ в постменопаузальном периоде является проведение гистерорезектоскопичееких малоинвазивных оперативных вмешательств.

3. При обнаружении единичных полипов на фоне атрофии эндометрия, при наличии кровяных выделений и подтверждении при проведении ГС, что источником кровотечения является непосредственно сам ПЭ (наличие признаков простой атрофии эндометрия, расширенных сосудов непосредственно в ПЭ) показана локальная ГР ПЭ или его основания.

4. При обнаружении множественных и рецидивирующих ПЭ, выявлении полипов в постменопаузе на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия или простой ГЭ, либо наличия источников кровотечения из эндометрия при проведении ГС (наличия расширенных кровеносных сосудов), оптимальным методом лечения является АЭ в режиме коагуляции шариковым электродом.

5. При больших размерах полипа (более 1,5-2 см) АЭ необходимо производить в сочетании с ГР ПЭ петлевым электродом, при небольших размерах - сразу же обработку эндометрия шариковым электродом, начиная с более тщательной обработки места расположения основания полипа. При необходимости, чаще при ПЭ на широком основании, использовать метод вапоризации места локализации ножки полипа. В случае высокого риска осложнений при локализации ПЭ в области трубных углов, следует производить их удаление механическими эндохирургическими инструментами, с последующим применением шарикового электрода для обработки места расположения полипа. При сочетании ПЭ и субмукозной ММ 1 или 2 типа производилась ГР как миоматозных узлов, так и полипов в один или два этапа, в зависимости от уровня интравазации, при необходимости - в сочетании с АЭ.

6. Пациенткам с рецидивирующим кровотечением в постменопаузе после проведенной АЭ по поводу ПЭ, при подтверждении отсутствия развития злокачественных процессов в эндометрии по данным гистологического исследования, необходимо проведение повторной АЭ. Наиболее тщательной, но в то же время неглубокой обработке необходимо подвергнуть область перешейка и трубных углов, которые являются источником рецидивирующего кровотечения.

7. Гистерорезектоскопическое лечение ПЭ: локальную ГР ПЭ и/или АЭ можно производить как единственный этап лечения (без проведения на первом этапе кюретажа под контролем ГС), но при условии получения полноценного биопсийного материала (как удаленного ПЭ, так и соскобов из полости матки и цервикального канала) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода лечения. При получении данных патоморфологического исследования после локальной ГР ПЭ, подтверждающих доброкачественный пролиферативный процесс в эндометрии (наличие кистозной атрофии эндометрия, гипоплазии эндометрия, простой ГЭ), возможно проведение второго этапа лечения в виде АЭ.

8. Применение гистерорезектоскопического лечения при сочетании ПЭ и сложной (атипической) ГЭ либо злокачественной трансформации только в полипе и/или в эндометрии в постменопаузальном периоде неэффективно и является показанием для проведения гистерэктомии.

9. Для достижения максимальной эффективности при проведении гистерорезектоскопического лечения ПЭ в постменопаузе необходимо приобретение практикующими гинекологами соответствующих навыков и соблюдение правил его выполнения.

10. После проведения гистерорезектоскопического лечения по поводу ПЭ в постменопаузе определяющиеся при УЗИ органов малого таза на фоне отсутствия жалоб включения в структуре срединного маточного эха повышенной эхоплотности в большинстве случаев являются внутриматочными синехиями, складками атрофичного эндометрия,

участками фиброза или скопления слизи в виде комочков. Данные пациентки нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении, заборе аспирата из полости матки и не нуждаются на данном этапе в повторном хирургическом вмешательстве.

11. После проведенного хирургического лечения по поводу ПЭ должно проводиться динамическое наблюдение за данными больными с проведением двухмерного трансвагинального УЗИ (при необходимости - в сочетании с допплерометрией) не реже одного раза в год при отсутствии жалоб.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Саркисов С.Э., Куковенко Е.М., Хитрых О.В. Опыт применения малоинвазивной монополярной электрохирургии у женщин в постменопаузе с патологией эндометрия - влияние на частоту рака эндометрия // Материалы

8-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя", (3-6 окт. 2006 г.). - М.,

2006.-С. 511-512.

2. Уланкина О.Г., Карамышев В.К., Хитрых О.В., Барсегян Г.О. Отдаленные результаты лечения гиперпластических процессов после аблации эндометрия // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Международный конгресс с курсом эндоскопии (5-8 июня 2006 г.). - М., 2006. - С. 194-195.

3. Хужокова И.Н., Хитрых О.В., Ильинская О.М. К вопросу о необходимости удаления основания полипа эндометрия в постменопаузе И Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Международный конгресс с курсом эндоскопии (4-7 июня 2007 г.). - М., 2007. - С. 337-339.

4. Хитрых О.В. Современные аспекты проблемы полипов эндометрия в постменопаузе (обзор) // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 6. - С. 28-33.

5. Хитрых О.В., Саркисов С.Э., Куковенко Е.М. Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе // Материалы

9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя" (2-5 окт. 2007 г.). - М.,

2007. - С. 557-558.

6. Саркисов С.Э., Хитрых О.В., Куковенко Е.М. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе // Акушерство и гинекология, - 2009. Статья принята в печать. Предполагаемый номер печати - № 4 или 5.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ.

ХИТРЫХ ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА.

(Россия)

В диссертации проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения полипов эндометрия у пациенток в постменопаузальном периоде на основании изучения отдаленных результатов лечения. Выявлено, что причиной снижения эффективности лечения полипов эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании матки даже под контролем гистероскопии и применении гистероскопических микроинструментов является невозможность в ряде случаев' полного удаления плотной фиброзной ножки эндометриальных полипов, что указывает на необходимость проведения

гистерорезектоскопической обработки ложа полипа.

Рецидивов полипов эндометрия в постменопаузе после гистерорезектоскопического лечения выявлено не было. Причиной снижения эффективности после аблации эндометрия в виде рецидивирующих маточных ^кровотечений является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.

Электрохирургическая деструкция непосредственно эндометриальных полипов и/или эндометрия является эффективным и оптимальным, в большинстве случаев, методом лечения полипов эндометрия в постменопаузальном периоде.

AFTERHISTORY AND ENDOMETRIAL POLYP TREATMENT TACTICS OPTIMISING IN POSTMENOPAUSE.

OXANA KHITRYKH.

(RUSSIA)

The thesis provides analysis of efficiency of various methods of endometrial polyp surgical treatment for postmenopausal period patients based on a study of the methods' afterhistory. The endometrial polyp treatment efficiency decrease curettage of uterus even using a hysteroscope and hysteroscopical micro-tools is ascertained to be impossibility (in certain cases) of full ablation of fibrous base of the endometrial polyp, which suggests that hysteroresectoscopy treatment of the polyp bed is necessary.

Following hysteroresectoscopy treatment in postmenopausal period, endometrial polyp relapse did not reveal itself. The reason of lower efficiency of endometrial ablation (manifested in recurrent abnormal uterine bleeding) is insufficient destruction of the mucous membrane of the uterus in isthmus and/or tubal angles.

Electrosurgical destruction of endometrial polyps themselves and/or endometrium is an effective and optimal (in most cases) method of endometrial polyp treatment in postmenopausal period.

Подписано в печать:

09.04.2009

Заказ № 1828 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

В. последние годы проявляется значительный интерес к проблемам постменопаузального периода в связи с тенденцией к старению населения, неблагоприятной экологической обстановкой, увеличением частоты хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета, что приводит к увеличению числа женщин с ГПЭ (5-25% гинекологических больных) [4, 21, 62, 100, 130, 132, 146].

Среди внутриматочной патологии у пациенток пожилого возраста ПЭ занимают первое место (39,2-69,3%). В большинстве случаев они протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при УЗИ органов малого таза, но в то же время они преобладают среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Преобладающим морфологическим вариантом в постменопаузе считают ЖФ ПЭ на фоне атрофичного эндометрия [15, 18, 24, 35, 50, 62, 120].

Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с возможностью малигнизации доброкачественных изменений слизистой тела матки и увеличением роста заболеваемости РЭ во всех экономически развитых странах. Известно, что фоном для развития РТМ в период пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие ГПЭ, в частности и ПЭ, что в свою очередь в течение многих десятилетий представляет важную медико-социальную проблему [9, 13, 16, 32, 51, 60, 76, 86, 127].

Доказано, что у здоровых женщин в постменопаузе продолжается функциональная активность яичников, но на более низком- уровне по сравнению с репродуктивном периодом. На фоне физиологических проявлений постменопаузы могут возникать и органические заболевания в матке и яичниках.

Методами лечения пролиферативных процессов эндометрия являются либо гормональная терапия, либо оперативное лечение. Длительная гормонотерапия, учитывая её побочные эффекты, для многих пациенток данной возрастной группы мало* приемлема, особенно при наличии у них эндокринно-обменных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, а гистерэктомия у женщин пожилого возраста с выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологией сопряжена^ с высоким риском для жизни.

Многие авторы считают, что хирургического удаления ПЭ' достаточно. Другие полагают, что после удаления Ж ПЭ и ЖФ ПЭ целесообразно назначение гормональной' терапии, направленной на предупреждение их рецидивирования. К сожалению, достаточно большая часть практикующих гинекологов в настоящее время продолжают проводить при выявлении ГПЭ традиционное РДВ без гистероскопического контроля и эмпирически назначать в последующем гормональные препараты с учетом своего личного опыта и предпочтений.

Вид гормональной терапии и длительность лечения зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, характера сопутствующей патологии.

Многолетний опыт и большое количество исследований позволило сделать вывод, что методом выбора инвазивной диагностики всех видов внутриматочной патологии, в частности ПЭ в период постменопаузы, является визуальный осмотр полости матки, то есть проведение ГС с последующим РДВ и гистологическим исследованием соскобов. ГС на сегодняшний день стала большим, чем просто внутриматочное исследование; это доступ к органосохраняющим операциям [12, 51, 59, 62, 88, 106, 120, 123, 130].

С появлением эндоскопии диагностика и лечение гинекологических заболеваний получили новый стимул для своего развития. Основным методом лечения больных с ПЭ является прицельная полипэктомия. Полноценное удаление полипа с базальным слоем эндометрия в месте его локализации возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии могут использоваться как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическая технология (ГРС). Электрохирургическое иссечение ПЭ при ГС рекомендуется при Ф ПЭ, пристеночных и рецидивирующих эндометриальных полипах. У пациенток периода перименопаузы и постменопаузы, по данным литературы, гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с АЭ [3, 31, 49, 52, 59, 120].

Приоритет гистероскопического вмешательства с позиций миниинвазивной хирургии очевиден даже по отношению к операциям, выполняемым лапароскопическим доступом. Однако основные преимущества гистероскопической хирургии ' (щадящий трансцервикальный доступ и сохранение органа) не должны уменьшать радикальность и эффективность хирургического лечения внутриматочной патологии и делать его более опасным для пациентки, чем лапароскопическое и лапаротомическое вмешательства [26, 52, 59, 88].

Несмотря на большое количество работ по АЭ (резекции) и накопленный большой опыт этих операций, до настоящего времени показания к проведению данной операции продолжают обсуждаться, а многие вопросы остаются спорными [152].

Многие аспекты гистерорезектоскопического лечения ПЭ остаются до сих пор нерешенными, что связано с кратким периодом клинического применения этого нового метода. Результаты лечения, представленные в большинстве литературных источников, основаны на малом числе непродолжительных наблюдений.

Для обеспечения дальнейшего развития малоинвазивного хирургического лечения больных с внутриматочной патологией актуальным и необходимым является проведение исследований по анализу отдаленных результатов, а также определение роли и места внутриматочной хирургии как перспективного органосохраняющего лечебного мероприятия в современной гинекологии в период постменопаузы.

Цель исследования. Оптимизация лечения ПЭ в постменопаузе на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту ПЭ у больных в постменопаузе с подозрением на внутриматочную патологию.

2. Изучить морфологические варианты выявляемых эндометриальных полипов в постменопаузе и состояние эндометрия у данных пациенток.

3. Определить частоту выявления РЭ у больных в постменопаузе с подозрением на наличие внутриматочной патологии.

4. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики ПЭ в постменопаузе.

5. Изучить частоту и причины рецидивов ПЭ в постменопаузе после проведенного хирургического лечения.

Научная новизна исследования. Впервые в литературе на основании изучения отдаленных результатов лечения в течение продолжительного периода времени (до 7 лет), на достаточно большом количестве пациенток проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения ПЭ в постменопаузе.

Объяснены причины недостаточной эффективности лечения эндометриальных полипов в постменопаузе с использованием гистероскопических микроинструментов при проведении РДВ под контролем ГС, невозможность полного удаления плотного фиброзного основания полипа. Полученные данные позволяют считать электрохирургическую деструкцию наиболее оптимальным методом лечения ПЭ в постменопаузальном периоде. Выявлено, что причиной маточных кровотечений после АЭ является сохранение дефекта слизистой оболочки матки (недостаточная коагуляция) в области перешейка и/или трубных углов при тотальной ГР ПЭ и окружающего их эндометрия на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия и простой ГЭ. В работе показано отсутствие воспалительного генеза эндометриальных полипов.

Практическая < значимость работы. На основании оценки отдаленных результатов показана эффективность различных хирургических методов удаления ПЭ в постменопаузе. Даны рекомендации по выбору оптимального метода лечения в зависимости от фона, на котором развился эндометриальный полип.

Полученные данные позволяют улучшить результаты лечения ПЭ в постменопаузе, добиться сокращения числа рецидивов данной патологии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощённых пациенток, своевременно предупредить развитие злокачественных процессов эндометрия, возникающих на фоне ПЭ в постменопаузальном периоде. Обосновано, что при единичных ПЭ на фоне атрофии эндометрия вместо АЭ достаточно проведения только гистерорезектоскопического локального удаления полипа. Показано, что гистерорезектоскопическое лечение ПЭ (локальную ГР эндометриальных полипов и/или АЭ) можно производить как единственный этап лечения при условии получении полноценного биопсийного материала (как удаленного полипа, так и соскобов из полости матки и ц/к) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, а также отделения гинекологии ФГУ «Объединенная Больница с Поликлиникой» УДП РФ.

Основные материалы доложены и обсуждены на: 8 и 9-м

Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» в 2006 и 2007 гг.

ВЫВОДЫ.

1. Ведущее место среди виутриматочной патологии на фоне постменопаузы занимают полипы эндометрия (52,2%), а частота данной патологии из года в год не имеет тенденции.к снижению.

2. Основным морфологическим вариантом эндометриальных полипов в постменопаузальном периоде являются железисто-фиброзные полипы, которые были обнаружены у 252 (82,6%) пациенток, среди других форм отмечены: фиброзные полипы - у 28 (9,2%), железистые - у 15 (4,9%) и аденоматозные полипы - у 10 (3,3%), женщин. Преобладание в морфологии полипов эндометрия железисто-фиброзного варианта строения может свидетельствовать о сохранении гормонального влияния на постменопаузальный эндометрий.

3. В большинстве случаев (96,1%) полипы эндометрия в постменопаузе развиваются' на фоне атрофии эндометрия, то есть морфологическая характеристика эндометрия в постменопаузе не совпадает с морфологией полипов. По нашим данным признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных, что вызывает сомнение в значении воспалительного генеза полипов эндометрия в постменопаузе.

4. Рак эндометрия в постменопаузальном периоде по частоте занимает второе место (10,3%) среди внутриматочной патологии, а фоном для его развития достаточно часто (в,26,3% случаев) являются полипы эндометрия, которые, в свою очередь, по данным гистероскопии нередко (в 31,3% случаев) ошибочно расцениваются как доброкачественные эндометриальные полипы.

5. Оптимальной тактикой диагностики полипов эндометрия в постменопаузальном периоде является применение в качестве скрининг-метода двухмерного трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза в сочетании с допплерометрией с последующим проведением диагностической' гистероскопии, прицельным удалением полипов и/или- в сочетании с тотальным кюретажем эндометрия и морфологическим исследованием. Эффективность эхографической диагностики полипов эндометрия составляет 95,7%, диагностической гистероскопии -96,1%, а в сочетании с гистологическим исследованием -100%.

6. Полное удаление полипа эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании стенок полости матки и» цервикального канала под контролем гистероскопии и применении эндохирургических гистероскопических инструментов! возможно только у трети пациенток (34,4%). При этом у данных пациенток в первые 3 года отмечается повторный рост полипов (у 8 (9,5%) пациенток из 84 оцененных случаев), что можно объяснить неполным удалением их основания.

7. При гистерорезектоскопическом лечении: аблации эндометрия и/или локальной гистерорезекции полипа эндометрия рецидивов роста полипов отмечено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений (у 9 (8,1%) пациенток из 111 оцененных случаев) после проведенной аблации эндометрия по поводу полипов эндометрия в постменопаузе является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обнаружении ПЭ в постменопаузе при УЗИ органов малого таза нецелесообразно проведение гормональной терапии и динамического наблюдения за данными пациентками. Во избежание развития злокачественных процессов на фоне ПЭ в постменопаузе, необходимо проводить их своевременное полное удаление.

2. Наиболее эффективным способом полного удаления ПЭ в постменопаузальном периоде является проведение гистерорезектоскопических малоинвазивных оперативных вмешательств.

3. При обнаружении единичных полипов на фоне атрофии эндометрия, при наличии кровяных выделений и подтверждении при проведении ГС, что источником кровотечения является непосредственно сам ПЭ (наличие признаков простой атрофии эндометрия, расширенных сосудов непосредственно в ПЭ) показана локальная ГР ПЭ или его основания.

4. При обнаружении множественных и рецидивирующих ПЭ, выявлении полипов в постменопаузе на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия или простой ГЭ, либо наличия источников кровотечения из эндометрия при проведении ГС (наличия расширенных кровеносных сосудов), оптимальным методом лечения является АЭ в режиме коагуляции шариковым электродом.

5. При больших размерах полипа (более 1,5-2 см) АЭ необходимо производить в сочетании с ГР ПЭ петлевым электродом, при небольших размерах - сразу же обработку эндометрия шариковым электродом, начиная с более тщательной обработки места расположения основания полипа. При? необходимости, чаще при ПЭ на широком основании, использовать метод; вапоризации места локализации ножки полипа. В' случае высокого риска, осложнений при локализации ПЭ в области трубных углов, следует производить их удаление механическими» эндохирургическими инструментами, с последующим применением шарикового электрода для обработки места; расположения полипа. При сочетании ПЭ и субмукозной ММ 1 или 2 типа, производилась ГР как миоматозных узлов, так и полипов в один или два этапа, в зависимости от уровня интравазации, при необходимости - в сочетании с АЭ.

6. Пациенткам- с рецидивирующим кровотечением в постменопаузе после проведенной; АЭ по поводу Г1Э, при подтверждении; отсутствия развития злокачественных процессов; в эндометрии1 по данным? гистологического исследования; необходимо проведение; повторной АЭ. Наиболее тщательной; но в то же время неглубокой обработке необходимо подвергнуть область перешейка и трубных углов, которые являются источником рецидивирующего кровотечения.

7. Гистерорезектоскопическое лечение ПЭ: локальную ГР Г1Э и/или АЭ можно производить как единственный этап лечения (без проведения на

• первом этапе юоретажа под контролем ГС), но при условии получения полноценного биопсийного материала (как удаленного ПЭ, так и соскобов из? полости матки и ц/к) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода: лечения. При получении данных морфологического исследования после локальной ГР ПЭ, подтверждающих доброкачественный пролиферативный процесс в эндометрии: (наличие кистозной атрофии эндометрия, гипоплазии эндометрия, простой ГЭ), возможно проведение второго этапа лечения в виде АЭ.

8. Применение гистерорезектоскопического лечения при сочетании ПЭ и сложной (атипической) ГЭ либо злокачественной трансформации только в полипе и/или в эндометрии в постменопаузальном периоде неэффективно и является показанием для проведения гистерэктомии.

9. Для достижения максимальной эффективности при проведении гистерорезектоскопического лечения ПЭ в постменопаузе необходимо приобретение практикующими гинекологами соответствующих навыков и соблюдение правил его выполнения.

10. После проведения гистерорезектоскопического лечения по поводу ПЭ в постменопаузе определяющиеся при УЗИ органов малого таза на фоне отсутствия жалоб включения в структуре М-эха повышенной эхоплотности в большинстве случаев являются внутриматочными синехиями, складками атрофичного эндометрия, участками фиброза или скопления слизи в виде комочков. Данные пациентки нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении, заборе аспирата из полости матки и не нуждаются на данном этапе в повторном хирургическом вмешательстве.

11. После проведенного, хирургического лечения по поводу ПЭ должно проводиться динамическое наблюдение за данными больными с проведением двухмерного трансвагинального УЗИ (при необходимости - в сочетании с допплерометрией) не реже одного раза в год при отсутствии жалоб.