Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль инфекции в генезе полипов эндометрия в постменопаузе

На правах рукописи

БАТИЯН ТАМАРА САРКИСОВНА

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ГЕНЕЗЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискаиис ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 чар 2012

Москва-2012

005014221

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Савченко Татьяна Николаевна Алёшкин Владимир Андрианович

Соломатина Антонина Андреевна Минкина Галина Николаевна

2012 г. в 14:00 ч на

Защита диссертации состоится «_»_

заседании Диссертационного совета Д208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «_»_2012 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Полипы эндометрия, согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рассматриваются как один из вариантов гипериластичсских процессов слизистой тела матки. В структуре гинекологической заболеваемости женщин периода постменопаузы частота

гиперпластических процессов эндометрия составляет 60-70% [Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева JI.M., и соавт, 2007].

Актуальность проблемы обусловлена высокой онкологической настороженностью, 55% случаев внутриматочной патологии в постменопаузалыюм периоде приходится на долю полипов эндометрия и служит фоном для возникновения рака эндометрия.

Проблема ранней диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия остается одной из наиболее актуальных в современной медицине, поскольку наблюдается неуклонный рост их числа у женщин в постменопаузе. В настоящее время установлено, что в большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает вследствие злокачественной трансформации доброкачественных новообразований эндометрия. По данным различных авторов, малигнизация в полипах происходит в 14-59% наблюдений, причем в постменопаузс она составляет не менее 10% [Хитрих О.В., 2009, Machtinger R., Korach J.,et al, 2005]. Поэтому для профилактики рака эндометрия основное внимание должно быть сосредоточено, в первую очередь, на диагностике и лечении доброкачественных новообразований эндометрия.

В большинстве случаев полипы эндометрия протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при ультразвуковом исследовании органов малого таза, но в то же время занимают ведущее место среди причин маточных кровотечений в постменопаузе.

До настоящего времени отсутствует единое мнение о причинах возникновения и рецидивирования полипов эндометрия в постменопаузе. Существует мнение, что рецидивирующие полипы - это не полностью удаленные или пропущенные во время выскабливания стенок полости матки полипы. В последующие годы на смену «слепого» выскабливания стенок полости матки с целью удаления полипов пришли новые методики: выскабливание стенок полости матки с предварительным и последующим гистероскопическим контролем; удаление полипов с помощью эндоскопических щипцов и петель или путем электрорезекции через оперативный гистерорезектоскоп, что позволило радикально удалять полипы эндометрия. Однако процент рецидивов полипов эндометрия остается высоким и составляет от 26% до 78% [Рыбалко И.Е.,2005]. Приводятся данные о связи возникновения полипов эндометрия в постменопаузе с воспалительными заболеваниями гениталий или гормональным дисбалансом на системном и локальном уровне [Адамян Л.В., 2000, Рудакова Е.Б. 2001, Лукач A.A., 2010].

На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось комплексное изучение микробиоценоза слизистых цервикального канала и полости матки для уточнения патогенеза развития и оптимизации лечения полипов на фоне атрофии эндометрия у пациенток в постменопаузе.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести проспективный и ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных для выделения групп высокого риска по развитию полипов эндометрия и их рецидивированию на фоне атрофии эндометрия у женщин в постменопаузе.

2. Исследовать количественный и качественный состав микрофлоры биотопов цервикального канала и полости матки у женщин с

атрофией эндометрия и полипов эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе.

3. Провести сравнительный анализ уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови и слизистой тела матки у женщин с атрофией эндометрия и полипами эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе.

4. Уточнить особенности гормонального гомеостаза в сыворотке крови и изучить уровни экспрессии эстрогеновых и прогсстероновых рецепторов в полипах эндометрия и атрофичном эндометрии у женщин в постменопаузе.

5. На основании изучения микробиоценоза слизистой матки, факторов противоинфекционной защиты, исследования гормонального статуса с учетом активности рецепторного аппарата матки представить патогенез развития полипов эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе и определить тактику ведения данных пациенток.

Научная новизна

Впервые проведенное комплексное исследование микробиоценоза слизистой цервикалыюго канала и полости матки показало высокий процент инфицированности половых путей у пациенток с полипами эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе.

При определении взаимосвязи инфицирования цервикалыюго канала и полости матки выявлена высокая прямая корреляционная зависимость уровня бактериальной обсеменснности цервикалыюго канала и полости матки у пациенток с полипами эндометрия, что является доказательством восходящего пути инфицирования.

Изучение показателей гуморального иммунитета на системном и локальном (в полости матки) уровне, имеющего большое значение в развитии воспалительного процесса, показало нарастание основных

классов иммуноглобулинов у пациенток с полипами эндометрия, что, вероятно, связано с выраженной у них инфекционной нагрузкой.

Гистероскопическое и гистологическое исследование подтвердило у 2/3 женщин с полипами эндометрия на фоне атрофии наличие хронического эндометрита.

Исследование гормонального профиля у пациенток с полипами на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе показало, что уровень эстрадиола в сыворотке крови, соответствовал нормативам постменопаузального периода.

Наличие низкой экспрессии рецепторов половых гормонов в полипах эндометрия на фоне атрофии указывает на негормональную природу их образования.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований определены факторы риска развития и рецидивирования полипов на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе, которыми являются перенесенные ранее воспалительные заболевания гениталий, внутриматочные вмешательства, осложнения беременности и родов, а также длительное ношение ВМК, как возможной причины развития хронического эндометрита.

Учитывая важную роль инфекционного фактора в развитии полипов эндометрия показана целесообразность своевременной коррекции дисбиотических нарушений как основного фактора предупреждения восходящей инфекции и развития хронического эндометрита. Доказана эффективность применения препарата «Кипферон®» при нарушениях микробиоценоза слизистых гениталий, сопутствующих полипу эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение анамнестических данных способствует выявлению факторов риска развития и рецидивирования полипов на фоне атрофичного эндометрия в постменопаузе.

2. Изменения микробиоценоза и иммунологических показателей биотопа матки отражают патогенетические механизмы возникновения полипов эндометрия на фоне атрофии в ностменоиаузе.

3. При полипах эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе не выявлены изменения гормонального статуса как на системном, так и локальном уровнях, что указывает на негормональную природу их возникновения.

4. Применение комплексного иммуномодулирующего препарата «Кипферон®», обладающего иммунокорригирующими свойствами, способствует нормализации показателей локального иммунитета и микробиологического баланса при данном заболевании.

5. На основании комплексного изучения микробиоценоза слизистой матки, факторов противоинфекционной защиты, гормонального статуса с учетом рецепторного аппарата матки разработан алгоритм обследования пациенток с полипами эндометрия на фоне атрофии в постменопаузе для оптимизации лечения данной патологии.

Внедрение результатов исследования Полученные результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ №55, МСЧ №33 гор. Москвы, консультативно-диагностического центра ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФБУН МНИЭМ им. Г.Н. Габричевского, врачей ГКБ №55, ГКБ №4, МСЧ №33 городской больницы №8 и родильного дома №10 от 21 июня 2011 г, протокол № 11.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент «Способ оценки микробиоценоза полости матки у женщин с полипами эндометрия в постменопаузалъном периоде», регистрационный № 2430365 от 27.09.2011г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 185 источников, из них - 104 отечественных и 81-зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунками и 32 таблицами.

Материалы и методы исследования

Данное исследование проводилось на базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Макаров О.В.): в гинекологических отделениях ГКБ №55 ДЗ г. Москвк (главный врач - к.м.н. Белостоцкий A.B.), МСЧ №33 ДЗ г. Москвы (главный врач - к.м.н. Пожитков А.Ф.) и совместно в ФБУН МНИЭМ им. Г.Н. Габрического (директор - д.б.н, профессор Алёшкин

В.А.). Иммунологические исследования были проведены в 1-ом патологоанатомическом отделении НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова (директор - академик РАМН, д.м.н. проф. Сухих Г.Т.). Диссертационная работа основана на результатах клинико - лабораторного обследования 81 женщины, из которых 56 пациенток были с полипами на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе (I - основная группа) и 25 пациенток - с атрофией эндометрия (II - контрольная группа). Кроме того проведен ретроспективный анализ 50 историй болезней пациенток с полипами на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе, которые находились на лечении в гинекологических отделениях ГКБ №55 г. Москвы с 2006-2008гг.

Проведен анализ жалоб пациенток, преморбидного фона, в том числе перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенностей менструальной, половой и репродуктивной функций, общее объективное и специальное гинекологическое исследование. Клинико-лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, ряд основных биохимических показателей крови, а также гормональное исследование: определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, методом иммуноферментного анализа набором DRG (США). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили на аппарате Aloka SSD-280 (Япония) с использованием трансабдоминальных и эндовагинальных конвексных датчиков частоты 3,5 и 7,5 МГц. Микробиоценоз влагалища и цервикального канала оценивали при помощи бактериоскопического исследования, ДНК-диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) наборами фирмы «Bio-Rad» (США) -на наличие вируса простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека с определением типа, хламидий, уреаплазм и микоплазм с определением биоваров. Качественный и количественный

анализ анаэробной и аэробной микрофлоры цервикального канала и полости матки проведен при помощи селективных сред. Нами также была проведена расширенная кольпоскопия и взяты мазки на онкоцитологию. Иммунологическое исследование включало определение в полости матки и сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов классов М, А, в, секреторного ^А (в^А) и свободного секреторного компонента (ее). Определение содержания иммуноглобулинов проводили

модифицированным методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини. Для проведения иммунологического анализа смыв из полости матки проводили следующим образом. В полость матки вливали 3-5 мл раствора реополиглюкина, оставляли на 5-10 мин., затем проводили аспирацию всей жидкости из полости матки. Полученный секрет тщательно перемешивали и затем помещали в пробирки типа «Эппендорф». Образец хранили при температуре - 50 С.

Всем женщинам выполняли полипэктомию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. Заключительный этап диагностики, полноценной оценки состояния эндометрия, осуществлялся путем морфологического исследования соскоба слизистой матки. Для определения уровня экспрессии рецепторов к половым гормонам в тканях использовались методы иммуногистохимии.

Статистическая обработка результатов Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ 81аИ8^са версии 7.0. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений, медианы и стандартной ошибки среднего. Для определений достоверности различий между показателями в изучаемых выборках использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Непараметрическими корреляционными методами изучена связь между

иммунологическими показателями. Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия у2 и точного критерия Фишера. При р<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными. Определение степени зависимости между исследуемыми показателями проводилось при помощи коррекции Спирмспа, при коэффициенте корреляции > 0,2 связь считалась значимой.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток с полипами эндометрия (ПЭ) на фоне атрофии (I - основная группа) составил 62,5 ±6,5 года. В группе женщин с атрофичным эндометрием (АЭ) (II - контрольная группа) - 63,3±6,7. У большинства женщин обеих групп (44,6% - в основной и 56,0% - в контрольной) менструации прекращались в возрасте от 45 до 50 лет. При распределении пациенток по длительности постменопаузы отмечено, что в 55,3% в основной и 64,7% в контрольной группе длительность постменопаузы была более 10 лет.

Поводом для госпитализации послужили кровяные выделения из половых путей на фоне постменопаузы у 24 (29,6%) женщин и у 57 (70,3%) - изменения М-ЭХО по данным УЗИ органов малого таза при профилактическом осмотре.

Сопутствующая экстрагаштальная патология имелась у всех обследованных пациенток. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. Из них превалировали артериальная гипертензия (в 71,4% в I группе и в 56,0 случаев во II группе). Большой процент встречаемости имели заболевания ЖКТ, которые у пациенток I группы составили 65,9%, а во II группе - 44,0%. Заболевания эндокринной системы и нарушение жирового обмена выявлено в 55,4% случаев в I группе и в 20,0% случаев во II группе. Необходимо отметить высокую частоту ОРВИ у обследованных женщин, что может указывать на

иммунодефицитные состояния женщин в постменопаузе. Оперативному лечению подверглись около 30,0% пациенток обеих групп. Таким образом изучение соматической патологии свидетельствует, что помимо возраста, анамнез всех пациенток в постменопаузе был отягощен патологией жизненно - важных органов.

Ретроспективный анализ менструальной функции показал, что в большинстве случаев как в основной, так и в контрольной группе менструальная функция была не нарушена.

Как свидетельствуют данные анамнеза, 1/3 пациенток обеих групп не принимали никаких методов контрацепции. Остальные пациентки основной группы с целью контрацепции наиболее часто использовали ВМК (в 41,1% случаев), причем 16,1% женщин носили ВМС более 5 лет, что может быть причиной развития хронического эндометрита. Женщины же контрольной группы, чаще использовали барьерный метод контрацепции, что является профилактикой заболеваний, передающихся половым путем. Анализ репродуктивной функции выявил наличие высокой частоты невынашивания беременности и осложнений в родах и послеродовом периоде у пациенток с ПЭ. Наиболее часто в родах имели место разрывы шейки матки (25,0%) и оперативные роды в (16,7%), ручное отделение плаценты и выделение последа в (10,7%); в 14,5% случаев - ручное обследование стенок полости матки, в 7,0% - наложение акушерских щипцов или вакуум экстракция плода. Кроме того отмечена йысокая частота в (30,4%) воспалительных осложнений после аборта. Так, повторное выскабливание стенок полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта - в 14,5% и -острое или обострение хронического салышнгоофорита и эндометрита - в 16,07% случаев. В то время как в контрольной группе данные осложнения встречались достоверно (р<0,05) реже. Как свидетельствуют данные анамнеза у пациенток с ПЭ в два раза чаще, чем в контрольной группе встречались воспалительные заболевания половых органов (кольпит,

сальпингоофорит, эндометрит). Обращает на себя внимание наличие почти у каждой третьей больной основной группы в анамнезе полипов цервикального канала и эндометрия (26,8% и 28,6%, соответственно), которые не встречались в контрольной группе. У пациенток с ПЭ достоверно чаще (р<0,05), чем у здоровых женщин производились такие оперативные вмешательства, как сальпингэктомия (17,8% в I группе и 8,0% во 11 группе) и РДВМ (57,1% и 12,0%, соответственно). Таким образом, у женщин с ПЭ достоверно чаще, чем у здоровых женщин в анамнезе имели место воспалительные заболевания женских половых органов, оперативные вмешательства на органах малого таза, особенно внутриматочные манипуляции, наличие в анамнезе осложнений беременности и родов.

Для уточнения диагноза всем пациенткам была произведена ЭХОграфия органов малого таза, при этом особое внимание обращали на М-ЭХО толщину (величину передне- заднего размера) и структуру. Во всех случаях М-ЭХО не превышало 4 мм, что свидетельствует об атрофии эндометрия. У 37 (66,07%) пациенток визуализировались М-ЭХО признаки полипов эндометрия (округлые включения в структуре М-ЭХО, с четкими контурами, различной эхогенности, размером от 4 до 10 мм). У 19 (33,9%) пациенток выявлялась деформация средней линейной гиперэхогенной структуры М-ЭХО, расширение полости матки до 0,30,5см, что акустически может являться указанием на наличие небольших (диаметром 2-4мм) акустически невыявляемых полипов эндометрия. У всех обследованных размеры яичников соответствовали возрастной норме. ЭХО-графических признаков опухолей яичников ни у кого из обследованных женщин не выявлялось.

При гистероскопическом исследовании эндометрия было обнаружено, что основная часть полипов эндометрия (92,8%) имела размеры от 0,4 до 2 см и у 4-х пациенток (7,2%) полипы были на широком основании и занимали всю полость матки. В основном полипы были единичные, а в 2-х

случаях - множественные. Наиболее частыми местами локализации являлись задняя стенка полости матки и трубные углы. Эндометрий у всех пациенток описывался как атрофичный (тонкий, гладкий с участками серовато- белесоватого налета). У 9 (16,0%) определялись внутриматочные рыхлые синехии, которые разрушались кюреткой. Кроме того в ряде случаев наблюдались подслизистые кровоизлияния за счет хрупкости сосудов атрофичного эндометрия, фиброз стенок, просовидные включения и гиперемия базального слоя при наличии хронического воспалительного процесса в полости матки. Мелкие полипы удалялись кюреткой, при полипе на широком основании, толстой ножке и размером более 10мм, а также при локализации в труднодоступных местах, удаление его осуществлялось с помощью гистерорезектоскопа. Во всех случаях производилось РДВМ с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия и удаленных полипов. У всех пациенток основой группы морфологически была подтверждена атрофия эндометрия и наличие ПЭ, при этом в 77,0% встречались ЖФПЭ и в 23,0% - ФПЭ.

Для выяснения факторов риска в патогенезе рецидивирования ПЭ нами был проведен ретроспективный анализ 50 историй болезней у женщин с ПЭ в постменопаузе. Из них 29 женщин были с впервые выявленными ПЭ и 21 женщина с рецидивами ПЭ. Анализ проведенных исследований показал, что рецидивы ПЭ у большинства женщин (28,5%) наблюдались в возрасте 59-63 года, причем с увеличением продолжительности менопаузы увеличивались и частота ПЭ и их рецидивов. При анализе сопутствующих заболеваний у женщин с различным течением ПЭ как с впервые выявленными ПЭ, так и рецидивирующими ПЭ отмечена высокая частота экстрагенитальной патологии и воспалительных заболеваний женских половых органов. Однако у пациенток с рецидивирующими ПЭ достоверно чаще, чем с впервые выявленными ПЭ наблюдались внутриматочные манипуляции, длительное ношение ВМК и

такие осложнения беременности как самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность. У 32 (57,1%) женщин при проспективном анализе и у всех (100%) с рецидивирующими ПЭ при ретроспективном анализе ранее производились неоднократные РДВ слизистой матки, причем у 19 из 21 пациенток (90,4%) 2 и более раза. При гистологическом исследовании при рецидивах ПЭ были фиброзные в 85,7% , в отличие от впервые выявленных ПЭ, которые в 58,6% были железисто - фиброзные, а в 41,4% случаев - фиброзные. Рецидивирование полипов чаще всего возникало через 1-2 года после полипэктомии и РДВМ, что согласуется с данными литературы [Рыбалко И.Е.,2005].

Для выявления причины возникновения полипов эндометрия нами было проведено исследование микробиоценоза слизистых гениталий. Бактериоскопическое исследование показало, что у каждой десятой женщины с наличием атрофии слизистой влагалища в постменопаузе как в основной, так и в контрольной группе имел место бактериальный вагиноз. Учитывая, что шейка матки является первым барьером для восходящей инфекции, проведено исследование обсемененности цервикального канала и полости матки представителями урогенитальной инфекции методом ПЦР-диагностики.

Анализ полученных данных показал высокий процент ипфицированности половых путей у пациенток с наличием ПЭ, причем частота выявленных возбудителей УГИ в цервикальном канале и полости матки различалась незначительно (р>0,05).

Среди выявленных возбудителей УГИ наиболее часто встречались гарднереллы, U. parvum и U. urealyticum (20-41%), частота встречаемости других видов уреаплазм и микоплазм не превышала 5-10%, ВПЧ 16, 33, 35 и 45 типов, трепонемы, цитомегаловирус и грибы рода Candida выявлялись у 2-4% обследованных.

Следует отметить, что у больных с ПЭ в отличие от контрольной группы в цервикальном канале и полости матки выявлялся значительно больший спектр патогенных агентов с формированием 2-3-х компонентных ассоциаций возбудителей.

У пациенток с АЭ (контрольная группа) инфекционные агенты были представлены двумя видами уреаплазм, грибами рода Candida и ВПЧ 33 типа, выявлявшимися не более, чем у 4,1% обследованных как в цервикальном канале, так и в полости матки (табл. 1).

Таким образом, в процессе обследования выявлена 100% инфицированность и, соответственно, значительно более высокая инфекционная нагрузка (р<0,05) у пациенток с ПЭ по сравнению с контрольной группой, где суммарный процент инфицированных не превышал 14,8%.

Таблица 1

Встречаемость урогенитальных инфекций в цервикальном канале и полости матки у женщин с полипами эндометрия на фоне атрофии и атрофичным эндометрием

Выявленные инфекции Группы обследованных (n=81)

Цгрвнкяльный канал Полость матки

I группа (n=56) П группа(п=25) 1 группа (п-561 П группа(п-25)

абс отн% абс ОТН% абс ОТН% абс ОТН%

HPV 35 type 1 2,0 0 0 1 2,0 0 0

Mycoplasma hominis 3 6,0 0 0 3 5,0 0 0

Ureaplasma parvum * 12 24,0 1 4,0 13 23,0 1 4,0

Ureaplasma urealyticum * 11 22,0 0 0 11 20,0 0 0

Gardnerella vaginalis * 19 38,0 0 0 19 34,0 0 0

Ureaplasma species 5 10,0 1 • 4,0 5 9,0 1 4,0

Treponema pallidum 1 2,0 0 0 1 2,0 0 0,

HPV 16 type 1 2,0 0 0 1 2,0 0 0

Cytomegalovirus 2 4,0 0 0 2 4,0 0 0

HPV45typü 1 2,0 0 0 1 2,0 0 0

Candida albicans I 2,0 1 4,0 1 2,0 1 4,0

HPV33 type 2 4,0 1 4,0 2 4,0 1 4,0

*- достоверные различия, р<0,05.

Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и полости матки пациенток в группах ПЭ (I группа) и АЭ (II группа) представлены в табл. 2.

Таблица 2

Титры и частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов в мазках из цервикального канала и полости матки у пациенток с полипами эндометрия на фоне атрофии и атрофичным эндометрием

BbWBjieHHtie MH»,}>oopranH3 MW I группа(n~56) Ilrpyima (n*25) I группа(n-56) llrpynna (n=25)

Церанкяльмый канал Полость матки

ОГн(%) Log KOE/r OTH(%) Log KOE/r OTIl(%) Log KOE/r OTH(%) Log KOE/r

Bifidobacterium spp. 5,0 3,912,1 0 0 2,0 5,0±0 4,0 3.0J-0

Lactobacillus spp. 9,0 4,76i0,53 0 0 20,0* 5,77±0,87 4,0 6,0±0

Enterococcus spp. 36,0 4,12±0,66 22,0 4,12±1,04 33,0 4,63±0,77 22,0 3,834:1,78

Streptococcus spp. a-reMO-KrTfii 1S.0* 4,59±0,69 7,0 5,5±0,98 22,0* 4,29±0,58 7,0 5,5±1,0

Streptococcus spp. ß-rcMOJllmiM. 2 3,0i0 0 0 2,0 3,0±0 О 3,0±0

Bacillus spp. 2 3,0±0 0 0 2,0 3,±0 0 0

Enterofcacterum spp. 2 3,0±0 0 0 5,0 3±0 0 0

Staphylococcus aureus 16,0* 3,38±0,67 7 5,5±2,94 18,0* 3,9i0,9 7,0 6,0t2,0

Klebsiella spp. 2,0 6±0 0 0 4,0 6,0±0 0 0

Escherichia coli 7,0 3,75±2,17 4,0 5.0±0 4,0 4,5±4,9 7,0 5,5±1,0

Streptococcus parvulus 2,0 4,0±0 4,0 5,0±0 2,0 4,0±0 4,0 5,0±0

Peptostreptococcus spp. 13,0* 4,2±1,02 7,0 4,5±0,98 13,0* 3,9±0,8 4,0 5,0±0

Peptococcus spp. 0 0 0 0 0 0 0 0

Propionibacterium spp. 2,0 4,710 0 0 2,0 5,7±0 0 0

Prevoiella spp. 0 0 0 0 0 0 0 0

Fusobacterium spp. 0 0 0 0 0 0 0 0

Bacteroides spp. 0 0 0 0 0 0 0 0

Veillonella spp. 0 0 0 0 0 0 0 0

Candida spp. 0 0 4,0 6,0±0 0 0 0 0

*- достоверные различия, р<0,05.

Наиболее часто встречающейся условно-патогенной микрофлорой в группах обследованных являлись грамположительные кокки: энтерококки, а-гемолитические стрептококки, анаэробные стрептококки и стафилококки. Частота выявления энтерококков составляла 33,0% и 22,0% в полости матки и 36,0% и 22,0% в цервикальном канале в I и II группах, соответственно; а-гемолитические стрептококки выявлялись в полости матки у 22,0% и 7,0%, в цервикальном канале - у 18,0% и 7,0% пациенток I и II групп, соответственно. Стафилококки в полости матки выявлялись в 18,0% и 7,0% I и II группе, соответственно, а в цервикальном канале у 16,0% и 7,0% пациенток I-II групп соответственно.

Таким образом, у пациенток с ПЭ условно-патогенная микрофлора выявлялась значительно чаще, чем в группе с АЭ. Интенсивность колонизации грамположительными кокками полости матки и цервикального канала пациенток I и II групп находилась в пределах 4-6 log КОЕ/г. Наиболее широкий спектр других условно-патогенных микроорганизмов был выявлен при исследовании отделяемого полости матки у больных I группы с ПЭ; Р-гемолитические стрептококки, бациллы, энтеробактерии, пропионибактерии и др. В то же время, частота выявления перечисленных микроорганизмов была незначительной и составляла 2,0-4,0%, при интенсивности колонизации полости матки 3-4 log КОЕ/г, за исключением пропионибактерий, интенсивность колонизации которых составила 5,7 log КОЕ/г. Частота выделения и интенсивность колонизации цервикального канала условно-патогенной микрофлорой у пациенток I группы соответствовала показателям микрофлоры, выявленной из полости матки, или отличалась незначительно для отдельных видов микроорганизмов.

У пациенток II группы кроме грамположительных кокков в полости матки, выявлялась также кишечная палочка у 7,0% обследовашшх, а цервикальном канале - у 4,1% пациенток.

Анализируя полученные результаты с учетом частоты встречаемости и интенсивности колонизации условно-патогенной микрофлорой полости матки и цервикального канала пациенток I и II групп можно сделать вывод, что ведущими патогенными агентами у пациенток с ПЭ являются уреаплазмы, грамположительные кокки, энтеробактерии и гарднереллы.

Нами установлена четкая связь присутствия микроорганизмов в эндометрии с наличием хронического эндометрита, который был установлен при гистероскопическом исследовании у 36 (64,3%) пациенток с ПЭ и верифицирован при гистологическом исследовании у 48 (85,7%) пациенток (наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов, очагового фиброза стромы и склеротически измененных стенок спиральных артерий эндометрия). Кроме того, нами обнаружено, что персистенция микрофлоры эндометрия в 100% случаев сочеталась с инфицированием цервикального канала и в 35,7% случаев с различными проявлениями дисбиоза влагалища, что согласуются с данными А. Когп е1 а! (1995).

□ Основная группа

□ Группа контроля

Е1ь_ШЬ

ь.

1д С{мг/мл) |дМ

-достоверные различия, р<0,05

81дА

1дА

Инфекции

Рис. 1. Концентрация иммуноглобулинов в мазках из полости матки у пациенток в основной группе ПЭ и в группе контроля АЭ

Известно, что большое значение в развитии воспалительного процесса играет состояние иммунитета. Нами было проведено изучение показателей гуморального иммунитета на локальном уровне (в полости матки) у пациенток обследованных групп (рис.1).

При исследовании концентраций иммуноглобулинов в аспиратах из полости матки у пациенток с ПЭ и АЭ наиболее выраженное нарастание титров основных классов иммуноглобулинов выявлено у пациенток с ПЭ: ^А составил 0,14±0,16 мг/мл, в^А - 0,09±0,08 мг/мл, - 0,43±0,23 мг/мл, ^М -0,06±0,05 мг/мл, ее - 0,24±0,13 мг/мл. У пациенток с АЭ выявлены более низкие концентрации иммуноглобулинов: ^А - 0,05±0,06мг/мл, в^А 0,05±0,04 мг/мл, ДО - 0,11±0,11 мг/мл, ^М 0,03±0,02 мг/мл, ее - 0,04±0,04 мг/мл.

Средние концентрации иммуноглобулинов в аспирате из полости матки больных с ПЭ были в 2-6 раз выше концентраций иммуноглобулинов у пациенток с АЭ. Это, вероятно связано с более высокой инфекционной нагрузкой, выявленной у пациенток с ПЭ.

В связи с отсутствием единого мнения по вопросу влияния гормонов на возникновение ПЭ в постменопаузе нами было проведено исследование эстрадиола, как основного эстрогена, стимулирующего пролиферативные процессы в эндометрии, а также уровень рецепторов к эстрогену и прогестерону в ткани полипа на фоне атрофии эндометрия. Анализ проведенных данных показал, что уровень эстрадиола в крови пациенток обеих групп соответствовал возрастной норме (21,14±5,3 пг/мл). При проведении иммуногистохимического метода было получено наличие низкой экспрессии рецепторов стероидных гормонов в полипах на фоне атрофичного эндометрия. Полученные нами данные указывают на негормональную природу их развития, что согласуется с данными ряда

исследователей [Рудакова Е.Б.,2001, Умаханова М.М., Исаев А.К., Фидарова Т.В.,2000].

Согласно нашим данным, 100% обсемсненность эндометрия на фоне верифицироваЕПЮго при гистологическом исследовании хронического эндометрита у 85,7% пациенток достоверно свидетельствует об инфекционной природе полипов на фоне атрофии в постменопаузе.

Причиной воспаления является постоянная персистенция повреждающего агента в ткани, при этом не происходит завершение фазы воспаления - регенерации ткани, нарушается тканевой гомеостаз и формируется каскад вторичных повреждений. Следует подчеркнуть, что особенности течения заболевания зависит не только от патогенности микроорганизмов, но и исходного состояния иммунитета больного. Наличие даже незначительного дефекта в сложной цепи событий, запускаемых антигеном, может привести к срыву эффективной защиты и способствовать длительной персистенции микробных агентов. Развитие хронического воспаления в любой ткани, в том числе и в ткани эндометрия, сопряжено со структурными, а следовательно, и функциональными изменениями ткани.

Проведенное комплексное исследование позволило выявить патогенетические звенья инфекционного процесса, диагностировать степень выраженности микроэкологических нарушений, что дало возможность разработать эффективные лечебно-профилактические мероприятия, способствующие элиминации возбудителей инфекции и восстановлению микроэкологии и колонизационной резистентности экосистемы репродуктивного тракта пациенток с ПЭ на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе.

Учитывая, что в большинстве случаев обсемененность цервикального канала и полости матки была обусловлена представителями условно-патогенной микрофлоры в небольшом количестве, в комплексном лечении

был использован препарат «Кипферон® суппозиторий», обладающий антибактериальным и иммуномодулирующим действием.

Для оценки эффективности препарата методом случайной выборки было проведено обследование состояния микробиоценоза цервикального канала и полости матки у 15 пациенток с ПЭ на фоне атрофии эндометрия до и после лечения. Препарат «Кипферон® суппозиторий» назначали по 1 свече2 раза вдень, интравагинально, в течение 10 дней на2-ой день после полипэктомии и РДВМ.

Оценка состояния микробиоценоза урогенитального тракта пациентки с ПЭ до и после лечения проводились по результатам бактериологического исследования и ПЦР-диагностики отделяемого цервикального канала и аспирата из полости матки. Полученные результаты выявили значительные улучшения состояния микробиоценоза цервикального канала и слизистой полости матки. У женщин с ПЭ до лечения в 100% случаев выявилась ассоциация различных представителей урогениталыюй инфекции, после лечения в цервикальном канале только у 1 пациентки (6,71%) выявились Ureaplasma spp. и Enterococcus spp., а в полости матки инфекционные агенты не обнаруживались.

По данным литературы [Рыбалко И.Е.,2005] рецидивы ПЭ наиболее часто возникали через 1-2 года. Согласно нашим данным, при наблюдении за пациентками в течение 2 лет после проведения лечения рецидивирования ПЭ не обнаружены.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска по возникновению и рецидивированию полипов на фоне атрофии эндометрия в постменопаузе является высокая частота перенесенных ранее воспалительных заболеваний гениталий, внутриматочных вмешательств, наличие в анамнезе осложнений беременности и родов и длительное ношение ВМК, как возможных

причин развития хронического эндометрита.

2. Исследование микрофлоры показало более высокий процент инфицированное™ половых путей возбудителями урогенитальных инфекций у пациенток с ПЭ по сравнению с контрольной группой. У всех (100%) пациенток с ПЭ наблюдалось формирование 2-3-х ассоциаций возбудителей. В то время как в контрольной группе частота выявления урогениталыюй инфекции не превышала 2-4%. Наиболее часто встречались: уреаплазма, гарднереллы, грамположитсльные кокки, энтерококки, а-гемолитический стрептококк в количестве 4-6 ^ КОЕ/г.

3. Выявлена корреляционная связь показателей микрофлоры в цервикальном канале и полости матки у пациенток исследуемых групп (г >0,8, при р<0,05), что свидетельствует о необходимости своевременной коррекции микробиологических нарушений нижних отделов гениталий для предотвращения колонизации в норме стерильных областей репродуктивного тракта потенциально патогенными микроорганизмами. Установлена четкая связь присутствия микроорганизмов в эндометрии с наличием хронического эндометрита, который был верифицирован у 48 (85,7%) пациенток с ПЭ.

4. Исследование показателей гуморального иммунитета у обследованных пациенток выявило более высокое содержание (р<0,05) основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови и аспирате из полости матки у пациенток с ПЭ, что, связано с высокой инфекционной нагрузкой у данных пациенток.

5. Отсутствие изменений показателей уровня эстрадиола в крови и наличие низкой экспрессии рецепторов стероидных гормонов в полипах на фоне атрофии в постменопаузе указывает на их негормональную природу развития.

6. Проведенное комплексное изучение микроэкологии слизистой тела матки и исследование рецептивной активности в полипах эндометрия

доказало роль инфекции в развитии ПЭ на фоне атрофии в постменопаузе и свидетельствует о необходимости после хирургического лечения проведения противовоспалительной терапии для профилактики рецидивов данного заболевания. 7. Применение комплексного иммуномодулирукяцего препарата «Кипферон суппозитории», обладающего иммунокорригирующими свойствами, способствует нормализации показателей локального иммунитета и микробиологического баланса при данном заболевании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обнаружении ПЭ в постменопаузе при УЗИ органов малого таза нецелесообразно проведение гормональной терапии и динамического наблюдения за данными пациентками. Во избежание развития злокачественных процессов на фоне атрофии в постменопаузе, необходимо проводить их своевременное удаление.

2. Обнаружение полипов эндометрия требует комплексного обследования женщин на выявление состояния микробиоценоза слизистых половых путей с проведением микроскопического, бактериологического, ПЦР-диагностики и иммунологического статуса.

3. После проведения хирургического лечения по поводу ПЭ обоснованным является назначение препарата «Кипферон суппозитории» по 1 свече 2 раза, интравагинально, в течение 10 дней.

4. Динамическое наблюдение за пациентками с определением показателей микробиоценоза влагалища, цервикалыюго канала и полости матки с проведением трансвагинального УЗИ через 3-6-12 месяцев и далее не реже одного раза в год при отсутствии жалоб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Роль инфекции и локального гуморального иммунитета в генезе полипов эндометрия у женщины в постменопаузальном периоде», в

соавторстве с Савченко Т.Н., Камоевой С.В., Протопоповой JI.O., Воропаевой Е.А., Матвеевской И.С., Мельниковым А.В. //Материалы III Регионального научного форума мать и дитя, Саратов, 2009, С. 240

2. «Клинико-лабораторная характеристика женщин с полипами цервикального канала», в соавторстве с Савченко Т.Н., Камоевой С.В., Протопоповой Л.О., Воропаевой Е.А., Мельниковым А.В. //Материалы III Регионального научного форума мать и дитя, Саратов, 2009, С.241

3. «Показатели микробиоценоза и локального гуморального иммунитета при полипах эндометрия у женщин в постменопаузе», в соавторстве с Макаровым О.В., Савченко Т.Н., Камоевой С.В., Протопоповой JI.O., Мельниковым А.В. // Международный журнал по иммунореабилитации, Т.Н., № 1,2009, С. 90

4. «Микробиоценоз половых путей у женщин в постменопаузе при полипах цервикального канала и эндометрия», в соавторстве с Савченко Т.Н., Камоевой С.В., Мельниковым А.В. //Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты», Москва, 2010 , С. 287

5. «Кипферон в лечении хронического сальпингоофорита, ассоциированного с хламидийной инфекцией», в соавторстве с Савченко Т.Н., Хашукоевой А.З., Камоевой С.В., Мельниковым А.В. // Consilium medicum, № 1, Том 12, 2010 г., С. 29-33

6. «Показатели микробиоценоза влагалища и цервикального канала у женщин перименопаузального периода», в соавторстве с Савченко Т.Н., Воропаевой Е.А., Камоевой С.В., Мельниковым А.В.// Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2010, С. 240

7. «Состояние микробиоценоза влагалища и цервикального канала при полипах шейки матки», в соавторстве с Савченко Т.Н.,

Камоевой C.B., Мельниковым A.B. //Вопросы гинекологии, акушерства и псринатологии, №9 (5), 2010, С. 30-34

8. «Видовой состав лактобацилл и другие показатели микробиоценоза половых путей у женщин с полипами цервикального канала», в соавторстве с Савченко Т.Н., Мельниковым A.B.// Сборник материалов XVIII российского национального кошресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов), M., 2011, С.230

9. «Микрофлора влагалища и цервикального канала у женщин с полипами шейки матки», в соавторстве с Макаровым О.В., Савченко Т.Н., Алёшкиным В.А., Афанасьевым С.С., Воропаевой Е.А., Мельниковым A.B. II Вестпик РГМУ, №4,2011, С. 43 - 47

10. «Состояние микробиоценоза и локального иммунитета у пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе», в соавторстве с Савченко Т.Н., Воропаевой Е.А., Мельниковым A.B., // Журнал современной медицины Доктор. Ру, №9(68), 2011, С 33-38.

Подписано в печать:

27.01.2012

Заказ № 6590 Тираж - 30 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat.ru