Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Тактика ведения больных с патологией эндометрия на фоне адъювантной терапии рака молочной железы в постменопаузе

На правах рукописи

У~/у

МАМИКОНЯН Ирина Оганесовна

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ НА ФОНЕ АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005568821

Москва - 2015

005568821

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

САРКИСОВ Сергей Эдуардович

Официальные оппоненты: - ДАМИРОВ Михаил Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения города Москвы"), заведующий научным отделением острых гинекологических заболеваний.;

- СЕРЕБРЕННИКОВА Клара Георгиевна,

доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Московский государственный медицинский университет им. ИМ Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры семейной медицины.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учрезедение здравоохранения

Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии'-Минздрава Московской области.

Защита состоится "24" июня 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.rnsmsu.ru

Автореферат разослан "_"_ 2015 года.

Автореферат размещен на сайте ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации "_" __2015 года.

Ученый секретарь Д.м.н., профессор с//;/ Л.В. Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли молочной железы (20,5% ) являются ведущей онкологической патологией у женского населения. Средний возраст пациенток варьирует от 59 до 62 лет [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009; Чиссов В.И., Старинскпй В.В., Петрова Г.В., 2012; Семиглазов В.Ф., Се-миглазов В.В., Никитина И.В., 2013].

Подтверждена связь между раком эндометрия и наличием в анамнезе рака молочной железы. Также, повышение риска развития рака эндометрия отмечается при приеме тамоксифенаи составляет 2-3 случая на 100-леченных тамоксифеном женщин, а вероятность возникновения аде-номатозного полипа повышается с 10% до 36% [Берштейн JI.M., 2000; Cohen I., 2004; Schmidt D., 2006; Sandra A. Polin, Susan M. Ascher., 2008; Dibi R.P. etal., 2009; Negoiror M. etal., 2010; Stephen K. Chia , Antonio C. Wolff, 2011; Runowicz C.D. etal., 2011; Michael E. JonesetaL, 2012].

Как эстрогенное, так и антиэстрогенное влияние данного препарата на гормонзависимые органы-мишени, не позволяет отказаться от его применения, однако требует пристального внимания к тамоксифенин - индуцированным изменениям вэндометрии [Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, 2005; Семиглазов В.Ф., Семиглазов B.B., 2008; BursteinH.J. etal., 2010].

В качестве скринингового метода определения состояния эндометрия при лечении тамоксифеном применяется трансвагинальная эхография. Величина срединного маточного эха (М-эхо) является одним из наиболее важных диагностических признаков у данной категории пациенток. По данным большинства исследователей у женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен в качестве адъювантной терапии рака молочной железы, верхняя граница нормы этого показателя составляет 5 мм [Моц-кобилиТ.А.,

2003; ЛейтнсН.А., 2005;СиразитдиновБ.Р., 2009; Kazerooni Т. etal., 2010; Kalampokas T. etal., 2012].

Большинство исследователей считают, что эхография с определением значения М-Эхо у данного контингента больных имеет низкую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность. Тем не менее, эхография является доступным и неинвазивным исследованием, позволяющим своевременно выявить патологию эндометрия, развившуюся на фоне приема тамоксифена [Моцкобили Т.А., 2003; Markovitch О. etal., 2004; Чекалова М.А.и соавт., 2007; Kazerooni T. etal., 2010; Колпакова М.Н.и соавт., 2008;Kalampokas T. etal., 2012].

Наряду с увеличением числа специалистов, поддерживающих мнение о правильности использования трансвагинального ультразвукового исследования в качестве скринингового метода, обсуждаются проблемы повышения эффективности диагностики внутриматочной патологии с использованием инвазивных технологий.

Гистероскопия является малоинвазивным методом исследования и следующим этапом обследования женщин, длительно принимающих та-моксифен. [Дурасова H.A., 2011; Kalampokas Т. etal., 2012; Мельникова Н.С. и соавт., 2013; Eva Dreisleretal, 2013].

Радикальным методом лечения внутриматочной патологии у пациенток, получающих адъювантную терапию рака молочной железы тамок-сифеном, является гистерэктомия. Однако, проведение радикального метода лечения в виде гистерэктомии, зачастую бывает невозможным или нежелательным, ввиду абсолютных или относительных противопоказаний, а также из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений [Латышев A.B., 2001; Казарян JI.C., 2002; Пашков, В.М., 2002; Edris F. etal., 2007; Обоскалова Т.А.и соавт., 2009; Wan Y.L. etal., 2011; RuanX. etal., 2012; ObrA.E. etal., 2012].

Все это приводит к поиску новых альтернативных способов лечения внутриматочной патологии, которые позволили бы с минимальным воздействием на организм эффективно удалить патологический очаг. Метод не должен быть менее радикальным и более опасным для пациента, чем трансвагинальное, лапаротомическое или лапароскопическое вмешательства.

Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия представляет собой эффективный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия без сопутствующего приёма тамоксифена и является альтернативой гормонотерапии и радикальному хирургическому вмешательству. В то же время, гистероскопическая внутриматочная хирургия является вариантом внутрипросветной эндохирургии и её нельзя рассматривать как абсолютно безопасный метод [ЛатышевА.В., 2001; Стрижаков А.Н.и соавт., 2001; Штыров С.В.и соавт., 2004; Ада-мян Л.В. и соавт., 2006; Обоскалова Т.А. и соавт., 2009].

Исходя из вышеизложенного внутриматочная патология, ее диагностика и лечение на фоне приема тамоксифена продолжают оставаться актуальной проблемой оперативной гинекологии.

Цель исследования

Оптимизация лечения патологии эндометрия на фоне адъювантной терапии рака молочной железы тамоксифеном у пациенток в постменопаузе.

Задачи исследования

1.Определить диагностическую эффективность УЗИ органов малого таза и гистероскопии в определении состояния эндометрия у пациенток,

получающих адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифе-ном в постменопаузе.

2. Определить частоту различных вариантов морфологических изменений эндометрия у больных, получающих терапию тамоксифеном по поводу рака молочной железы в постменопаузе.

3. Изучить эффективность и побочные эффекты коагуляционной ги-стерорезектоскопической аблации эндометрия при различных патологических процессах эндометрия у пациенток, получающих адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном в постменопаузе.

4. Изучить качество жизни у пациенток, перенесших коагуляцион-ную гистерорезектоскопическую аблацию эндометрия, гистероскопию с РДВ и полипэктомией, и гистерэктомию на фоне адъювантной терапии рака молочной железы.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток в постменопаузе, получающих адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка эффективности коагуляционной гистерорезек-тоскопической аблации эндометрия при доброкачественных патологических процессах эндометрия на фоне приема адъювантной терапии рака молочной железы и определено качество жизни больных.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований определена целесообразность проведения коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия у пациенток в постменопаузе с патологическими процессами эндометрия, получающих адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном.

Разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению патологических процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе, на фоне проведения адъювантной терапии рака молочной железы тамоксифеном. Изучено качество жизни у пациенток, перенесших коагуляцион-ную гистерорезектоскопическую аблацию эндометрия, гистерэктомию и ГС с РДВ на фоне адъювантной терапии рака молочной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартом диагностики состояния эндометрия у больных в постменопаузе, получающих лечение тамоксифеном, можно считать гистероскопию с прицельной биопсией и кюретажем эндометрия (чувствительность - 98,5%, специфичность- 98,95%, точность диагностического метода - 95,1%).

2. Методом выбора коррекции изменений эндометрия на фоне приема та-моксифена может является электрохирургическая аблация эндометрия. Аб-лация эндометрия в режиме электрохирургической коагуляции легко переносится и приемлема у больных с тяжелой экстрагениталыюй патологией.

3. Электрохирургическая коагуляционная аблация эндометрия, при наблюдении в течение года, характеризуется отсутствием эндометрия в полости матки и/или развитием внутриматочных синехий. После ГС с РДВ и инструментальной полипэктомии отмечаются рецидивы атрофии эндометрия с отеком с громы, выраженной кистозной атрофии и полипов эндометрия.

4. Качество жизни больных, длительно получающих адъювантную терапию рака молочной железы в постменопаузе, после электрохирургиг ческой коагуляцонной аблации эндометрия статистически значимо лучше, чем у женщин после гистерэктомии (р<0,05) и не отличается от КЖ женщин после РДВ и полипэктомии.

Личный вклад соискателя

Автор самостоятельно осуществила планирование исследования, разработала идею диссертации, выбрала адекватные методы исследования, сформулировала цель и задачи, провела анализ современной литературы по теме диссертации. В последующем разработала индивидуальную карту пациентов, осуществила сбор анамнеза пациентов, эффективно применила методы статистической обработки и анализа полученных результатов.

Самостоятельно проводила ультразвуковые исследования, а также активно принимала участие в оперативных вмешательствах. Неоднократно выполняла гистероскопии и раздельные диагностические выскабливания, а также гистерорезектоскопическую аблации эндометрия. Автором проведена оценка качества жизни больных с помощью опросника ЭГ-Зб.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01- "акушерство и гинекология". Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены на XV Юбилейном всероссийском научно-образовательном эхографическом семинаре "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерско-гинекологичес-кой практике и перинатологии" 2012г. (г. Москва) и II Конференции Общества специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы 2012г. (г. Москва).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГБУ "НЦАГиП им. В. И. Кулакова" Минздрава РФ, 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 4 июня 2014года; заседании апробаци-онной комиссии при Ученом Совете Д. 208.125.01. ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Министерства Здравоохранения РФ 23 июня 2014года.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую работу ГКБ им. С.П. Боткина и в отделении малоинвазивных технологий ФГБУ «НЦАГиП им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ. По результатам исследования опубликовано 6 научных работ в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 6 в рецензируемых журналах.

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 36 рисунков. Библиография включает 171 литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами были отобраны пациентки для данного исследования. Критериями включения в исследование явились: постменопауза более 5 лет; информированное согласие пациентки; рак молочной железы; адъювантная терапия рака молочной железы тамоксифеном. В исследование не были включены:пациентки с раком шейки маки;пациентки стуберкулезом матки; пациентки,имеющие противопоказания к хирургическим вмешательствам; пациентки, прекратившие приемтамоксифена.

Для решения поставленных задач в проспективное исследование были включены 123 женщин в постменопаузе, принимающих адъювант-ную терапию рака молочной железы.

На первом этапе проспективно обследованы 123 женщины, которым предстояла гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание по поводу патологических изменений эндометрия. На втором этапе проводился контрольный осмотр исследуемых женщин через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

Были сформированы 3 группы исследования в зависимости от вида хирургического вмешательства:

I группа: пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъю-вантную терапию рака молочной железы тамоксифеном с патологией эндометрия, подвергшиеся коагуляционной гистерорезектоскопичекой аб-лации эндометрия, после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (п=69).

II группа: пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъ-ювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном с патологией эндометрия, не подвергшиеся коагуляционной гистерорезектоскопичес-кой аблации эндометрия, после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (п=50).

III группа: пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъ-ювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном с патологией эндометрия, подвергшиеся гистерэктомии, после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (п=4).

Для сбора необходимых данных были разработаны унифицированные анкеты, представляющие собой карты осмотров пациенток: исследования соматического и гинекологического анамнеза, контрольного осмотра пациенток. Анализ историй болезни проводили с помощью специально разработанной статистической карты. У всех пациенток подробно изучались анамнез жизни, включая перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функции.Особое внимание уделялось наследственности, сопутствующей соматической патологии, предрасположенности к гиперпластическим процессам. При изучении гинекологического анамнезафиксировали дату выявления рака молочной железы, стадию, виды лечения, длительность приема тамоксифена, время в течении которого развилась патология эндометрия на фоне лечения тамоксифеном. Проводился анализ жалоб, с которым пациентки поступали в стационар, выяснялись ранее проведенные консервативные и оперативные мероприятия. Проанализировали также сопутствующую генитальную патологию, перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органах (удаление придатков, проведенное ранее ГС и РДВ).

Клинические методы исследования состояли из физикального осмотра по органам и системам и анализа гинекологического статуса.

Из специальных методов диагностики применяли ТВУЗИ, офисную ГС, прицельную биопсию эндометрия в условиях ГС.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза проводилось на этапе обследования - для уточнения состояния органов малого таза и выявления возможной патологии полости матки; после хирургического вмешательства - в динамике, с целью наблюдения за результатами проведенного лечения и оценки его эффективности (выявление рецидивов патологии эндометрия). При проведении ультразвукового исследования особое внимание уделялось тщательному изучению состояния эндометрия. При этом оценивали его эхогенность, структуру, величину передне-заднего размера.

Эхографическое исследование выполнялось по общепринятой методике на ультразвуковых аппаратах Hitachi (Япония) и Logic (США) с использованием трансвагинальных датчиков 5 и 6,5 Мгц.

Лечебно-диагностическая гистероскопия производилась на I этапе у всех 123 обследованных больных в условиях стационара с целью верификации диагноза внутриматочной патологии, исключения злокачественной трансформации процесса и определения дальнейшей тактики ведения. После кюретажа всем пациенткам в обязательном порядке проводили контрольную панорамную ГС для подтверждения полного или частичного удаления полипов эндометрия. Также повторная лечебно - диагностическая ГС была произведена у 30 пациенток II группы, у которых обнаружены рецидивы патологии эндометрия. При первичном осмотре обращали внимание на состояние эндометрия (толщину, цвет, структуру), наличие полипов эндометрия или субмукозных миоматозных узлов, а также деформацию полости матки за счет интрамуральных узлов с тенденцией к центрипитальному росту. Метод позволял выявить гиперплазию в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета. При очаговой гиперплазии подобные изменения наблюдались в виде локальных очагов. Визуализация внутренней поверхности матки осуществлялась с помощью эндоскопического оборудования "Olympus" (Япония), использовался жесткий операционный гистероскоп, (диаметр наружного ствола - 6,5 мм, операционный канал 7 Fr) в условиях расширения полости матки, диэлектриком, 5% раствором глюкозы посредством утеромата, при применении монополярной электрохирургической технологии. Прицельную биопсию эндометрия производили эндощипцами 7 Fr под гистероскопическим контролем.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и операционного материала производили в отделении патоморфологии ГКБ им. С.П. Боткина. Морфологическую картину гиперпластических процессов эндометрия определяли в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (1994) опухолей женского полового тракта.

Морфологическое исследование удаленных тканевых образований являлось референтным тестом диагностики внутриматочной патологии. Объем последующего оперативного лечения определялся в зависимости от характера патологического процесса в полости матки, верифицированного при заборе биопсийного материала и при кюретаже.

Дополнительно использовали неспецифический опросник "Short Form 36 Health Quality Survey" (далее - SF-36) для оценки КЖ женщин до оперативного лечения и при контрольном исследовании (у 28 больных). SF-36 позволяет определить 8 основных показателей КЖ, представленных в виде баллов, с учетом того, что более высокий балл указывает на

лучшее КЖ, за исключением индекса боли. Метод рекомендован ВОЗ (1996) для количественной оценки основных параметров качества жизни (эмоциональной сферы, физической сферы, общего благополучия).

Электрохирургическое лечение (II этап): коагуляционную или резекционную деструкцию эндометрия во всех случаях проводили по монополярной методике с помощью гистерорезектоскопических инструмнтов фирмы «01утриз» (Япония). Аблацию эндометрия в режиме коагуляции мы проводили роликовым электродом в форме шарика или оливы диаметром 3 мм и 5 мм. Резекцию слизистой матки в области оснований полипов осуществляли с помощью электрода типа "петля" с углом наклона 90 и 45 градусов. В качестве источника энергии при резектоскопической деструкции эндометрия используется высокочастотный электрохирургический генератор, предназначенный для монополярной каутеризации, с автоматическим контролем подачи режущего и коагулирующего тока. Электронная система электрохирургического блока позволяет плавно регулировать выходную мощность. Выходная мощность генератора: для резекции - 90 ВТ, для коагуляции - 80 ВТ. В качестве оптической среды использовался диэлектрик - 5% раствор глюкозы. При проведении гисте-рорезектоскопической деструкции эндометрия в наших исследованиях количество расходуемой жидкости колебалось в пределах 900-2500 мл. При этом интравазация не превышала 500 мл.

Всем 69 больным из первой группы была произведена электродеструкция эндометрия высокочастотным током в режиме "коагуляции" при выходной мощности тока генератора 90-100 Вт. В качестве электрода мы использовали "шарик". Резекцию эндометрия, как наиболее радикальный способ аблации эндометрия, предполагающий его непосредственное удаление, мы применили у 24 пациенток при полипах эндометрия, резецируя фиброзную «ножку» полипа, сочетая с тотальной коагуляционной аблацией эндометрия.

Для подтверждения данных УЗИ, полученных при оценке отдаленных результатов оперативного лечения патологии эндометрия в постменопаузе, нами была произведена диагностическая ГС с помощью гибкого или офисного гистероскопа всем 119 пациенткам 1и Пгрупп.

Визуализация внутренней поверхности матки в условиях офисной ГС осуществлялась с использованием однопроточного фиброгистероско-па диаметром 3,1 мм с операционным каналом 1,2 мм. Наличие операционного канала позволяло проводить прицельную «щипковую» биопсию эндометрия.

Манипуляцию проводили с учетом показаний и противопоказаний ля проведения панорамной ГС, в асептических условиях, амбулаторно, без расширения цервикального канала, фиксации шейки матки и обезболивания.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного продукта «Statistica for Windows», версии 8.Для определения значимости данных были применены следующие статистические критерии: при количественных нормально распределенных данных - критерий Стьюдента; при количественных не нормально распределенных данных - U-test Манна - Уитни.

Для оценки эффективности диагностических тестов рассчитывали, чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата, претестовую вероятность, претестовые шансы, точность диагностического метода, диагностическую эффективность.

Относительный риск рецидива патологии эндометрия без применения коагуляционной гистерорезектоскопической аблации эндометрия (OR) и доверительный интервал (ДИ) рассчитан с помощью сервисного калькулятора, доступного по адресу http: //vassarstats.net. За критерий достоверности была принята величина р<0,05.

Для сравнения параметров качества жизни пациенток и увеличения мощности исследования, был применен метод "подбора пар" - 1:3, формирующими критериями для которого явились возраст пациенток, включенных в исследование, длительность постменопаузы, длительность приема тамоксифена.

Результаты исследования

На первом этапе исследования мы проводили клинико - статистическую характеристику обследованных женщин в общей выборке, а после гистероскопии и РДВ когорта была разделена на 3 группы: I группа -пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном с патологией эндометрия,

подвергшиеся коагуляционнойгистерорезектоскопичекойаблации эндометрия после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания; II группа - пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном с патологией эндометрия, не подвергшиеся коагуляци-оннойгистерорезектоскопическойаблации эндометрия после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания, III группа - пациентки в постменопаузе более 5 лет, получающие адъювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном с патологией эндометрия, подвергшиеся гистерэктомии после предварительной гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Средний возраст обследованных женщин составил 63,88±8,25 года. Минимальный возраст пациенток составил 50 лет, а максимальный 81.

Среди сопутствующих экстрагеннтальных заболеваний наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой (67,5%), пищеварительной

(54,5%), эндокринной (39%) и мочеполовой систем (39%). При этом у 60,2% женщин индекс массы тела был больше 25кг/м2.

При изучении особенностей менструальной функции обследованных женщин нами не было выявлено взаимосвязей с развитием внутриматочной патологии и ее рецидивом. Средний возраст наступления менархе (13,18±1,15), средняя продолжительность менструального цикла (27,38±3,58 дней) и менструальных кровотечений (4,87+1,24 дня) соответствовали популяционной норме. Средний возраст наступления менопаузы у пациенток соответствовал 50,26+3,81лет и варьировал от 34 лет до бЗлет.Продолжительность постменопаузы у пациенток составила в среднем 13,75+8 лет и колебалась от 5 лет до 30 лет.

При оценке акушерского анамнеза установлено, что среднее число беременностей у обследованных женщин составило 3,61±2,15. При этом большая часть женщин имела 3 и более беременностей. Из них у 30% пациенток беременность закончилась абортами, у 12,9% - самопроизвольным выкидышем или неразвивающейся беременностью, а у 4% - внематочной беременностью. Среднее число родов у пациенток составило 1,54±0,77. Интересно, что в общей выборке были 4 женщины, которые не имели в течение жизни ни одной беременности.

Анализ гинекологической заболеваемости пациенток показал, что ее структура была представлена преимущественно воспалительными заболеваниями матки, придатков и влагалища - 23,5%, миомой матки -22,3% и аденомиозом - 22,7%.

Изучение наследственного анамнеза показало, что в общей выборке 41,4 % родственниц первой линии болели либо раком молочной железы, либо онкологическими заболеваниями другой локализации.

В процессе сбора анамнеза была получена информация ораспреде-лении больных по стадии рака молочной железы, виду хирургического лечения, количеству курсов химио - и лучевой терапии. У 79,7% обследованных женщин была выявлена Нстадия рака молочной железы. Основным видом лечения было хирургическое удаление опухоли (99,2%), а как адъювантную терапию широко применяли тамоксифен. В подавляющем большинстве объем операции ограничивался односторонней ма-стэктомией (87%). Лучевая и химиотерапия пациентам с раком молочной железы проводилась достаточно редко 17,9% и 9,8% соответственно.

' Суточная доза тамоксифена у всех женщин, вошедших в исследование, составила 20 мг.

Продолжительность терапии тамоксифеном на момент выявления внутриматочной патологии варьировала от 3 до 24 месяцев.

На момент госпитализации для хирургического лечения патологии эндометрия у 11 (8,9%) больных выявлялся симптом кровотечения.

При анализе клинических диагнозов у обследованных пациенток установлено, что наиболее частой внутриматочной патологией по данным УЗИ явилась гиперплазия эндометрия - 62,6%. Полип эндометрия встречался у 24,% женщин, атрофия эндометрия - у 13% больных. Ультразвуковая картина изменений эпителия матки при длительном приеме тамоксифена имеет ряд особенностей: гетерогенность структуры; множественные анэ-хогенные кистозные включения разного диаметра; срединные маточные структуры утолщены в сравнении с нормой в постменопаузе. Нами было отмечено, что на фоне приема тамоксифена ТЭ может возрастать от атро-фичного (1-2 мм) до 8-10-15 мм. Подобного рода "трансформация" эндометрия происходила, в основном, за счет отека стромы.

Гистероскопически были установлены следующие диагнозы: полип эндометрия у - 48% больных, атрофия эндометрия - 22%, кистозная атрофия - 19%. гиперплазия эндометрия - у 7% и у 4% больных - миома матки. В случае кистозной атрофии эндометрия, при ГС выявляется гладкий белый, но гиперваскуляризированный эндометрий с множественными отдельными бугорками. В соответствии с морфологическим описанием структуры эти бугорки состоят из тонкого атрофичного эндометрия, приподнятого кистоз-но- дилатированной железой с отечной окружающей стромой. Полипы характеризовались большими размерами, чаще наблюдался их множественный характер (44,4%). Среди всех выявленных полипов 33(61,1%) были крупные , 11 (20,4% )- средних размеров и 10 (18,5% ) мелкие.

Таблица 1

Статистические показатели проведенного исследования

Тест УЗИ % Гистероскопия %

Чувствительность 89,7 98,95

Специфичность 16,4 90,9

Прогностическая ценность положительного результата 57 93,5

Прогностическая ценность отрицательного результата 56,2 98

Претестовая вероятность (распространенность/преваленс) 55,3 55,3

Отношение правдоподобия положительного результата 107 118

Отношение правдоподобия отрицательного результата 62 1,1

Претестовые шансы 123,7 123,7

Точность диагностического метода 55,3 95,1

Отношение шансов 1,7 670

Особое внимание уделялось определению чувствительности, специфичности и диагностических точности проводимых диагностических тестов.

При морфологической верификации диагнозов была выявлена следующая патология: полип эндометрия у 46%, при этом 87,9% из них на фоне атрофичного эндометрия, 10,3% - на фоне кистозной атрофии; атрофия эндометрия у 28,4%, кистозная атрофия эндометрия у 16,3%, гиперплазия эндометрия - 5% и миома матки у 4% больных. Гистологически кистозная атрофия характеризуется перигландулярной конденсацией стромальных клеток, эпителиальной метаплазией и проли-феративной активностью.При морфологическом исследовании все полипы оказались доброкачественными, ни одного случая озлокаче-ствления не было выявлено.

Аблация эндометрия в нашем исследовании выполнялась вторым этапом, через 1 месяц после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Данный срок является оптимальным, так как за это время происходит поверхностная эпителизация эндометрия, что является профилактикой повышения уровня интравазации во время электрохирургической аблации эндометрия.

Электрохирургическая аблация эндометрия была произведена пациенткам I группы. Показаниями для аблации послужили:

1. невозможность удаления полипа эндометрия на первом этапе исследования, во время диагностической гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания, у 24 больных.

2.ГС и РДВ в анамнезе, по поводу аблации эндометрия на фоне приема тамоксифена, у 45 больных.В этих случаях мы применяли петлевую резекцию, использовали петлю-электрод с углом наклона 45 градусов, что позволяло нам резецировать даже ножку полипа, исходящую из области трубного угла.

Вторую группу составили пациентки, которые находились под наблюдением в течение одного года после гистероскопии и РДВ. Каждые 3 месяца они нами подвергались трансвагинальном у ультразвуковому исследованию.

Продолжительность операции во всех исследуемых случаях колебалась от 10 до 25 мин. Средняя длительность операции составила 16, 29 ± 3,60 мин. Длина полости матки варьировала от 5 до 10 см, в среднем составила 6,98 ± 0,89 см. Скорость прокатывания электрода по внутренней поверхности матки жестко не фиксировалась (в среднем 2-3 мм/сек.), являясь субъективным параметром. Повторные прокатывания по уже обработанной поверхности не применялись. Выбранная нами скорость движения активного электрода обусловлена изменением цвета и внешнего вида

Всего (п=119) 1 ОТ о 3 II О) 3 Группы )

со о со 3 Очаговая гиперплазия эндометрия

к-» о со о

со со I—1 3 Простая гиперплазия эндометрия

со сл >£>. | 1,45 с^

сл О ю о со о 3 Полип эндометрия на фоне атрофии

со о | 43,5 | г?

о со со 3 Полип эндометрия на фоне кистозной атрофии

сл © СО с^

со со Ь-* 1-1 О! 3 Атрофия эндометрия

27,7 со 23,2 ¿г

со о С5 I—1 3 Кистозная атрофия эндометрия

16,8 ю | 20,3

со ю 3 Миома матки на фоне атрофии эндометрия

ЙЬ. со о *

к-1 о 3 Миома матки на фоне кистозной атрофии

со сл о ! 1,45 г?

о

о п

о 5а Ж

к

та «о Ж

о

►а с

'с о

о

Ой

о ж ж

I

3

о ^

чг а я в

и

>-3

и ст>

¡2

рз [N3

эндометрия. Ткани, подвергшиеся деструкции, приобретали характерный желто-коричневый цвет, утрачивали рыхлую структуру.

Также нами контролировался уровень интравазации. У 98,5% больных интравазация составила от 100 до 400 мл , у 1,5% - от 500 - 600 мл.

Результаты проведенного лечения мы оценивали в течении 12 месяцев. Мы проводили регулярное трансвагинальное ультразвуковое исследование женских внутренних половых органов. УЗ- исследование-через 3 месяца после гистероскопии и РДВ или после электрохирургической аб-лации эндометрия, проводилось с целью мониторинга послеоперационных осложнений и своевременной их диагностики. Через 6 и 12 месяцев мы также проводили ультразвуковое сканирование для динамического наблюдения за состоянием внутренних женских половых органов, изменения их размеров и структуры в связи с проведенным оперативным вмешательством.

При эхографическом исследовании мы оценивали размеры матки, длину тела матки (ДТМ), передне - задний размер (ПЗ), толщину эндометрия, наличие или отсутствие серозометры, полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, а также размеры и структуру яичников. М - эхо в виде ярко-выраженной гиперэхогенной полосы нами расценивалось как фиброз, развившийся после аблации эндометрия. У больных из первой группы рецидивы по данным ультразвукового исследования выявлялись в 1,4% случаев, а во второй группе в 60%.

Через 12 месяцев проводили контрольную офисную гистеросокпию с прицельной биопсией эндометрия для оценки проведенного лечения в позднем послеоперационном периоде.

60% 5<т

**'' ' "3 Повторны*

____| _______гштеросокпии и РД0

20%

0%

<

¿У

Рис.1. Эффективность аблации эндометрия

Через год после оперативного лечения патологии эндометрия во II группе, железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне атрофичного

эндометрия выявлялся в 8 % случаев, фиброзный полип эндометрия на фоне атрофии - в 10% случаев, атрофичный эндометрий - в 14% случаев, синехии на фоне атрофии и кистозной атрофии эндометрия выявлялись по 8%. Повторная гистероскопия была применена в I группе у одной пациентки, у нее были жалобы на однократные кровяные выделения из половых органов, по данным ультразвукового исследования М-Эхо было более 6 мм, во время контрольной гистероскопии визуализировались синехии в области трубных углов на фоне атрофич-ного эндометрия и гиперемия в области перешейка. Морфологическое заключение у данной пациентки - атрофия эндометрия. У остальных 68 больных рецидивы не были выявлены. По данным ультразвукового исследования через 12 месяцев у всех М-Эхо было менее 5 мм. При контрольной офисной гистероскопии у данных пациенток визуализировались нежные, паутинообразные синехии, располагающиеся в области трубных углов и дна. А у 20 (40%) больных из II группы при контрольной офисной гистероскопии через 12 месяцев визуализировался атрофичный эндометрий, морфологическая картина соответствовала атрофии эндометрия.

Таким образом, анализируя результаты гистерорезектоскопической аблации эндометрия и только диагностической гистероскопии у больных с внутриматочной патологией на фоне адъювантной терапии рака молочной железы, по прошествии 12 месяцев динамического наблюдения, мы пришли к заключению, что эффективность метода аблации значительно выше, чем ГС и РДВ (98,6% и 40%, соответственно).

Критерием эффективности аблации эндометрия мы считали отсутствие кровяных выделений, щелевидное М-Эхо при ультразвуковом исследовании, наличие внутриматочных синехий при «офисной» гистероскопии, отсутствие ткани эндометрия при морфологическом исследовании. Частота повторных гистероскопий во II группе составила 60%, а в I группе - 1,4%, что дает статистически значимую разницу в группах (р<0,05). Во II группе повторная гистероскопия выполнялась 1 или 2 раза. В 52% случаев мы выполняли ГС однократно, а в 8% дважды. Время между гистероскопиями и РДВ во II группе колебалось от 5 до 12 месяцев, в среднем 6,84± 10,86.

Мы проанализировали качество жизни 28 пациенток через 1 и 12 месяцев после оперативного лечения в I, II и III группах. В результате нашего исследования мы выявили, что качество жизни после аблации эндометрия не хуже, чем после ГС и РДВ, но значительно лучше, чем после гистерэктомии.

Рис. 2. Алгоритм ведения женщин в постменопаузе при тамоксифениндуцированной патологии эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. У больных в постменопаузе, получающих адъювантную терапию рака молочной железы, состояние эндометрия характеризовалось полипами эндометрия на фоне атрофии и кистозной атрофии (46,3%), атрофи-ейэндометрия (28,4%), кистозной атрофией эндометрия (16,3%), простой-гиперплазией эндометрия (3,2%), миомой матки на фоне атрофичного эндометрия (4%), очаговой гиперплазией, в сочетании с полипом эндометрия на фоне атрофии (4,9%).

2. Стандартом диагностики состояния эндометрия у больных в постменопаузе, получающих лечение тамоксифеном, можно считать гистероскопию с прицельной биопсией и кюретажем эндометрия (чувствительность - 98,5%о, специфичность - 98,95%, точность диагностического метода - 95,1%).

3. Трансвагинальная эхография характеризуется меньшей диагностической эффективностью (чувствительность - 89,7%, специфичность -16,4%, точность диагностического метода - 55,3%)ввиду схожести картины М-ЭХО по величине (более чем 5мм) и структуре, как при гиперпластических, так и при атрофических процессах в эндометрии.

4. Методом выбора коррекции изменений эндометрия на фоне приема тамоксифена является электрохирургическая аблация эндометрия. Ни у одной из 69 больных в течение 12 месяцев наблюдения рецидивов не отмечено. После РДВ и инструментального удаления полипов эндометрия рецидивы атрофии (с отеком стромы), кистозной атрофии и полипов эндометрия отмечены у 30 больных (60%) (р<0,05).

5. Аблация эндометрия в режиме электрохирургической коагуляции легко переносится и приемлема у больных с тяжелой экстрагени-тальной патологией. В раннем послеоперационном периоде после аб-лации эндометрия отмечено осложнение в виде развития гематометры у 1 больной (1,4%). При РДВ и инструментальной полипэктомии осложнений отмечено не было.

6. При динамических контрольных эхографических иссследова-ниях у всех 69 больных после аблации эндометрия через 6 и 12 месяцев М-Эхо щелевидное, менее 2-Змм, с Эхо-позитивными включениями (фиброз). При этом гистероскопнчески и морфологически полость матки характеризуется отсутствием эндометрия и\или развитием внутриматоч-ных синехий. В оном случае отмечен рецидив симптома кровотечения.

7. Через 6 и 12 месяцев после РДВ и полипэктомии у 30 боль-ных(60%) М-Эхо более 5мм, неоднородной структуры, что указывало на пролиферативные процессы в эндометрии и требовало повторного внут-риматочного вмешательства. Гистероскопнчески и морфологически при

этом отмечались рецидивы полипов эндометрия, атрофии эндометрия(с отеком стромы) и выраженной кистозной атрофии.

8.Применение электрохирургической деструкции эндометрия в сравнении с гистерэктомией, в лечении патологических изменений эндометрия у женщин в постменопаузе, получающих тамоксифен, достоверно улучшает все параметры качества жизни, улучшает показатели как физического (53,1), так и психологического компонентов здоровья (50,4) (р<0,05) и не отличается от КЖ после ГС и РДВ (р> 0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Эхографию можно рекомендовать в качестве скринингового метода диагностики состояния эндометрия в постменопаузе 1 раз в 6 месяцев, учитывая его неинвазивный характер, но с условием динамического наблюдения еще до начало терапии тамоксифеном.

2.ГС в сочетании с РДВ и прицельной биопсией, как метод диагностики тамоксифен-индуцированных патологических изменений эндометрия в постменопаузе, обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет рекомендовать его в качестве метода диагностики при наличии кровяных выделений и УЗ-изменений (М-Эхо более 5, изменение эхоструктуры).

3.Аблация эндометрия характеризуется отсутствием рецидивов про-лиферативных процессов, при продолжающимся гормонотерапии рака молочной железы в постменопаузе, в отличие от ГС и РДВ и прицельной полипэктомией, при которых отмечается высокая частота рецидивов про-лиферативных процессов и нарастание М-Эхо при УЗИ, что заставляет многократно проводить РДВ.

4.Электрохирургическая деструкция базального слоя эндометрия (аблация) в режиме коагуляции на фоне атрофии эндометрия, с наличием или без кистозных изменений, является методом выбора при лечении патологических изменений эндометрия на фоне адъювантной терапии рака молочной железы в постменопаузе.

о.Аблацию эндометрия у женщин в постменопаузе, которым планируется назначение длительной гормонотерапии рака молочной железы, можно рассматривать как метод профилактики тамоксифен-индуцирован-ной патологии эндометрия.

6.Аблация эндометрия у женщин в постменопаузе, получающих адъ-ювантную терапию рака молочной железы тамоксифеном, характеризуется сохранением КЖ в послеоперационном периоде в отличие от гистерэктомии и не отличается от гистероскопии с РДВ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мамиконян И.О., Саркнсов С.Э., Саттаров Ш.Н., Бойко М.А., Гюрджян С.А. Тамоксифен-ассоцированная патология эндометрия и возможности ее коррекции // Акушерство и гинекология. - 2013. - До 3 . - С. 33-37.

2. Саттаров Ш.Н., Коган Е.А., Саркисов С.Э., Мамиконян И.О., Бойко М.А., Гюрд-

жян С. А. Молекулярные механизмы патогенеза полипов эндометрия в постменопаузе // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 6. - С. 17-22.

3. Бойко М.А., Мамиконян И.О., Саттаров Ш.Н., Гус А.И., Саркисов С.Э. Диагно-

стическая эффективность трансвагинальнон эхографии и цервикогистерос-кошш в выявлении полипов слизистой канала шейки матки // Акушерство и гинекология. - 2013. - Д° 8. - С. 68-73.

4. Мамиконян И.О., Саркисов С.Э., Бойко М.А., Гюрджян С.А., Саттаров Ш.Н. Сравнительная оценка методов диагностики состояния эндометрия у пациенток в постменопаузе с раком молочной железы на фоне приема тамокси-фена // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 10. - С. 59-62.

5. Коган Е.А., Саттаров Ш.Н., Саркисов С.Э., Бойко М.А., Мамиконян И.О. Рецеп-

торный статус полипов эндометрия у женщин в постменопаузе // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 2. - С. 60-66.

6. Мамиконян И.О., Саркисов С.Э., Бойко М.А., Гюрджян С.А., Саттаров Ш.Н., Уланкина О.Г. Электрохирургическая деструкция эндометрия и профилактика рецидивов его патологических изменений у больных в постменопаузе, получающих адъювантную терапию рака молочной железы // Гинекология - 2015. - Т. 17. - № 1. - С. 41-44.

Сдано в набор 14.04.2015 г. Подписано в печать 15.04.2015 г. формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная. Гарнитура Journal. Усл. печ. лист. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 187. Отпечатано в издательстве Орловского филиала РАНХиГС. 302001, г. Орел, ул. Панчука, д. 1.