оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе

Гончарова, Юлия Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гончарова, Юлия Александровна Ростов-на-Дону 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе

На правах рукописи

ГОНЧАРОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Ростов-на-Дону 2012

005054989

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здраво охранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Рымашевский Александр Николаевич Официальные оппоненты:

Куценко Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии.

Авруцкая Валерия Викторовна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно — исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая консультативной поликлиникой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 2012 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ЯГ ■ТУ 2012 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается рост гиперпластических процессов у женщин репродуктивного возраста, среди которых особое место занимают полипы эндометрия (ПЭ) ввиду их наиболее частой встречаемости и возможности озлокачествления (Каппушева JI.M. с соавт., 2011). Особенности клинической манифестации, ограниченные возможности консервативного лечения полипов эндометрия при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, а также высокая частота рецидивирования патологического процесса (44,1 - 64,7%) и риск малигнизации полипов (0,3 — 45,1%), объясняют актуальность данной проблемы в постменопаузапьном периоде (Кузнецова И.В. с соавт., 2009; Кузнецова И.В., 2011; Deligdisch L., 2011). К факторам риска пролиферативных процессов эндометрия вне зависимости от возраста относятся ожирение, инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) (Eckel R.H., 2007; Baker T.R., 2009). У подавляющего большинства больных с гиперпластическими процессами эндометрия отмечается яичниковая гиперандрогения, сочетающаяся с гиперинсулинизмом (Чернуха Г.Е., 2007; Чернышова А.Л. с соавт., 2010). На сегодняшний день нет единой точки зрения о том, что первично при ПЭ -гиперинсулинемия или гиперандрогенемия, либо это различные проявления одних и тех же генетически запрограммированных нарушений. Однако по мнению ряда авторов ИР является патогенетическим звеном пролиферативных явлений в слизистой матки (Сметник В. П., 2008; Diamanti-Kandarakis Е. et al., 2008).

В настоящий момент ИР определяется как нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин. Для ИР характерно нарушение утилизации глюкозы периферическими тканями (Гинзбург М.М. с соавт., 2002; Бутрова С.А., 2010). ИР проявляется как метаболическими нарушениями в обмене углеводов, жиров и белков, так и сдвигами митотических процессов (нарушение роста и дифференцировки клеток, синтеза ДНК, регуляции транскрипции генов) (Дедов И.И., 2010). Несмотря на тесную связь инсулинорезистентности и пролиферативных процессов в генитальной сфере (Григорян O.P., 2009), что связано с трофическим и митогенным действием инсулина, взаимосвязь между клиническими проявлениями полипов эндометрия, их рецидивированием после хирургического лечения и инсулинорезистентностью не изучена, что определяет актуальность исследования.

Цель работы

Повысить эффективность лечения полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе.

Задачи исследования

1. Изучить особенности гормонального и метаболического статусов у больных с полипами эндометрия и ожирением в постменопаузе.

2. Дать характеристику взаимосвязей между половыми и тропными гормонами, инсулинорезистентностью и пролиферацией эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе.

3. Изучить дополнительное влияние коррекции инсулинорезистентности у пациенток с полипами эндометрия и ожирением в постменопаузе.

4. Сравнить клиническую эффективность различных способов лечения полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе.

5. Изучить влияние различных способов лечения полипов эндометрия на инсулинорезистентность у женщин с ожирением в постменопаузе.

6. Разработать алгоритм оптимизации методов лечения полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе.

7. Изучить отдаленные результаты терапии полипов эндометрия, используя разработанный алгоритм.

Научная новизна работы

В настоящей работе доказано, что пролиферативная активность эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе обусловлена как изменением уровня тропных и половых гормонов, так и чувствительностью периферических тканей к инсулину.

Выявлены факторы риска, определяющие рецидивирование полипов эндометрия в отдаленные периоды гистерорезекции у женщин с ожирением в постменопаузе.

Доказана неэффективность консервативной тактики ведения больных, ввиду частого рецидивирования патологического процесса.

На основании проведенного исследования разработана модель расчета прогнозирования рецидивов полипов эндометрия у женщин в постменопаузе с ожирением. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, регистрационный № 2011142016 от 22.06.12г в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный институт промышленной собственности» Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Российской Федерации.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм оптимизации эндохирургического лечения полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе за счет дополнительного назначения в послеоперационном периоде агонистов гонадотропин - рилизинг гормонов либо бигуанидов.

Доказано, что удаление полипов эндометрия в сочетании с гормональной терапией или гипогликемическими средствами в течение первых 6 месяцев после операции, эффективны и позволяют ограничить рецидивирование патологического процесса.

Доказана клиническая эффективность гистерорезекции полипов эндометрия в сочетании с бигуанидами или агонистами гонадотропин -рилизинг гормонов вследствие коррекции инсулинорезистентности и сниженного числа рецидивов.

Личный вклад автора в получении результатов

Автором лично проведено обследование больных по установленному плану исследования, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патогенетическими факторами развития полипов эндометрия у женщин в постменопаузе являются снижение фолликулостимулирующего гормона, гиперэстрогения, инсулинорезистентность, развивающаяся на фоне гиперинсулинемии, способствующие повышению пролиферативной активности эндометрия.

2. Гистероскопическая резекция полипов эндометрия с последующим назначением агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов либо бигуанидов достоверно эффективнее изолированного консервативного и хирургического методов лечения.

3. У женщин с ожирением в постменопаузе оценка содержания тропных и половых гормонов в крови, параметров углеводного и липидного обменов с определением индексов инсулинорезистентности составляют систему критериев для выбора эффективной тактики лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные подходы лечения больных с полипами эндометрия на фоне ожирения в постменопаузе внедрены в практику гинекологического и эндокринологического отделений клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, заседании научно -координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ, представлены на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011), Всероссийской конференции по

гинекологической эндокринологии и менопаузе с международным участием «Гормонально-ассоциированные заболевания: от новых научных концепций к единым протоколам ведения» (Москва, 8-11 ноября 2011), II съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 29-30 сентября 2011).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для изложения основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 59 таблиц, иллюстрирована 40 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 185 работ, из них 102 отечественных и 83 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе гинекологического и эндокринологического отделений клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГБУ РО «Онкодиспансер» в период с 2009 по 2011 гг.

Нами были обследованы 157 пациенток в постменопаузе с ожирением, среди которых 127 больным на основании данных гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания полости матки и гистологического исследования соскобов был установлен диагноз ПЭ, а у 30 женщин ПЭ отсутствовали. Фокусы атипии эндометрия в полипах отсутствовали.

Группы больных были сформированы в зависимости от метода лечения:

1 группа (n=31) - ПЭ удаляли путем гистерорезектоскопии.

2 группа (п=32) - после гистерорезектоскопической полипэктомии назначали бигуаниды.

3 группа (п=32) - больные, которым после полипэктомии назначали агонисты гонадотропин - рилизинг гормонов.

4 группа (n=32) - больные, ПЭ у которых лечили консервативно с назначением бигуанидов и агонистов гонадотропных рилизинг гормонов ввиду отказа пациенток от хирургического лечения патологии.

5 группу (п=30) составили женщины в постменопаузе с ожирением без патологии эндометрия.

Во 2 группе после гистерорезекгоскопии метформин (Berlin-Chemie AG, Германия) назначали в суточной дозе 1500 мг (500 мг х 3 раза в день) в течение б месяцев.

В 3 группе больных после гистерорезектоскопии назначали депо-форму бусерелина («ФармСинтез», Россия): 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 недели в течение 6 мес.

В 4 группе пациенток консервативное лечение ПЭ осуществляли бусерелином и метформином в течение 6 месяцев. Депо - бусерелин назначали в дозе 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 недели в течение б месяцев, метформин - в суточной дозе 1500 мг (500 мг х 3 раза в день) также в течение 6 месяцев.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: -постменопауза;

-ПЭ, подтвержденные гистологически; -ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);

-инсулинорезистентность, установленная по методу НОМА (homeostasis model assessment). Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR более 2,77; -согласие пациентов.

Критериями исключения пациентов из группы обследованных были: -длина полости матки по зонду более 10 см и менее б см; -наличие деформации полости матки субмукозной миомой, обширными синехиями, внутриматочной перегородкой; -злокачественные заболевания эндометрия и шейки матки; -опухоли яичников.

Исходно у пациенток выделенных групп проводили исследование гинекологического и гормонального статусов, оценку инсулинорезистентности, изучение взаимосвязи между

инсулинорезистентностью, половыми и тропными гормонами, пролиферацией эндометрия по экспрессии маркера пролиферации Ki-67.

Выбор метода лечения пациенток определяли путем анализа морфологического характера процесса, длительности заболевания, эффекта предшествующей гормональной терапии, наличия рецидивирования, сопутствующих гинекологической и экстрагенитальной патологий.

Через б и 12 месяцев от начала наблюдения оценивали эффективность лечения.

Всем пациенткам кроме лабораторных, инструментальных и гинекологических методов, проводили специальные методы обследования.

Ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия. Эхографическое исследование органов малого таза и

допплеровское исследование проводились с использованием ультразвукового прибора Acuson ХР 128/10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками по стандартной методике (Демидов В.Н, Гус А.И., 2001).

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Эндоскопическое исследование проводилось с использованием аппаратуры «KARL STORZ» (Германия). Оценивали размеры, форму полости матки, наличие ее деформации, цвет, толщину, складчатость эндометрия.

Прицельная полипэктомия в 1, 2 и 3 группах больных осуществлялась манипуляционными щипцами через операционный канал гистероскопа фирмы «Karl Storz» с оптикой 12 мм, при выявлении утолщенного эндометрия и его обрывков проводили дополнительное выскабливание слизистой оболочки матки. В качестве дестенционной среды использовали 5% раствор глюкозы, подаваемый с помощью аппарата Hysteromat фирмы «Karl Storz», внутриматочное давление не превышало 100 мм. рт. ст. Абляция места прикрепления полипа осуществлялась по монополярной методике. В качестве активного электрода использовался игольный, петлевой (для резекции) или шариковый (для коагуляции) электрод, подключенный к электрохирургическому блоку с мощностью тока 60-100 Вт.

Аспирационная биопсия эндометрия осуществлялась при помощи пайпеля.

Гистологичекое исследование соскобов и аспиратов из полости матки осуществлялось по общепринятой методике (Хмельницкий O.K., 1994). Удаленные фрагменты ткани фиксировали в 10% забуференном (фосфатном) нейтральном формалине, подвергали обработке с помощью аппарата гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливали в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала не превышало 24 часов. Затем с каждого блока делали не менее 10 ступенчатых срезов толщиной 4 мкм с последующей окраской гематоксилин-эозином.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили с оценкой экспрессии маркера пролиферации Ki-67 (Рыков В.А., 1999). Использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон MIB-l,"DAKO", Дания). Степень распространения иммуногистохимической метки Ki-67 оценивали по методу гистологического счета «quickscore»: АхВ, где А -процент позитивно окрашенных клеток путем подсчета не менее чем 1000 клеток в 10 полях зрения, оцененный по степеням от 1 до 5 баллов (1 = 020%; 2 = 21-40%; 3 = 41-60%; 4 = 61-80; 5 = 81-100%), В - интенсивность окраски (1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - высокая). Выделяли низкий (1-5 баллов), средний (6 - 10), высокий (11 - 15) индекс метки (Рыков В.А., 1999).

У всех больных трех групп, перенесших гистерорезектоскопию, были изучены особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода. Критерием эффективности лечения явились, кроме оценки клинических проявлений, радикальность удаления полипа эндометрия и

отсутствие рецидивов заболевания. Для этого на 6 и 12 мес. наблюдения были использованы объективные методы: УЗИ, цветовое допплеровское картирование, допплерометрия, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки, взятие аспиратов из полости матки, гистологическое исследование соскобов и аспиратов. Исследование органов малого таза, аспирационную биопсию эндометрия осуществляли в начале исследования, а также через 6 и 12 месяцев наблюдения. Гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием полости и шейки матки проводили два раза - в начале исследования и через 12 мес. наблюдения.

Определение концентрации гормонов : лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ), пролактина (ПЛ), эстрадиола (Е2), 17а-оксипрогестерона (17а-ОПГ), тестостерона (Т) проводили при взятии крови из локтевой вены утром натощак до и после лечения. Определение содержания гормонов крови осуществляли на 3-5 день после диагностического выскабливания. Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием иммуноферментных тест-систем Delfia (Wallac Оу, Turku, Finland).

Определение индекса инсулинорезистентности у больных проводили по методу НОМА (homeostasis model assessment). Нормальным считали показатель индекса HOMA-IR< 2,77.

Наряду с этим, инсулинорезистентность оценивали с помощью других известных математических моделей на основе определения инсулина и глюкозы плазмы натощак с вычислением показателей:

-соотношения глюкозы (ГПНО) и инсулина (ИРИО) плазмы натощак (ГПНО/ИРИО); -индекса Raynaud - 40/ИРИ0;

- индекса инсулинорезистентности натощак FIRI (fasting insulin resistance index) = (ГПНО x ИРИ0)/25

-количественного индекса чувствительности к инсулину QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index) = l/(log ИРИ + log ГПН), где ИРИ -иммунореактивный инсулин натощак, ГПН - глюкоза плазмы натощак.

Кроме того, у больных проводили исследование биохимических показателей крови: общий анализ крови и мочи, содержание общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и триглицеридов (ТАГ) в сыворотке крови, взятой после 12-часового голодания.

Степень ожирения у больных оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле ИМТ = Вес (кг)/Площадь тела(м2).

Для определения типа ожирения у больных измеряли окружности талии и бедер. Окружность талии (ОТ) измеряли сантиметровой лентой на уровне пупка. Окружность бедер (ОБ) измеряли сантиметровой лентой на уровне больших вертелов бедренных костей. Центральный (абдоминальный) тип ожирения выявляли у пациенток при ИМТ>30 кг/м2 и объеме талии более 80 см, отношении ОТ/ОБ более 0,8.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ '^а^Б^са 7.0".

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст больных I группы варьировал от 49 до 70 лет, в среднем составив 60,1±1,2 лет. Во 2 группе возраст пациенток находился в диапазоне от 48 лет до 71 года, в среднем составив 58,9±1,13 лет. Средний возраст в 3 группе составил 61,0+1,42 года и варьировал от 48 до 72 лет. В 4 группе диапазон колебания возраста был от 51 до 72 лет, в среднем - 60,7±1,17 лет. В 5 группе возраст колебался от 50 до 71 года, в среднем составив 60,3±2,13 лет.

Длительность постменопаузы в течение 5-9 лет встречалась у половины больных во всех группах. Длительность патологии эндометрия в четырех группах была равномерно распределена в диапазонах до 1 месяца, от 6 месяцев до 1 года, 1-4 года и 5-9 лет. Длительность основного заболевания 10 лет и более встречалась редко. Из сопутствующей патологии у трети женщин встречались мелкие интрамуральные миоматозные узлы матки размером до 1,5-2 см, а в 12,5-21,9% - аденомиоз. Различий по частоте сопутствующей гинекологической патологии в группах не наблюдалось (р>0,05). Рецидивирующий характер ПЭ отмечали в 1 группе - 8 (25,8%), во 2 группе - 9 (28,1%), в 3 группе - 7 (21,9%) и в 4 группе -10 (31,3%) женщин. Результаты предшествующей гормональной терапии у больных клинических групп до включения их в исследование были следующими. Частичный эффект гормонотерапии отмечали в 1 группе - 14 (43,8%), во 2 группе - 15 (46,9%), в 3 группе - 12 (37,5%) и в 4 группе -14 (45,2%) женщин. Имелась тенденция к более редкому указанию на отсутствие эффекта от гормонотерапии в 4-й группе, однако, статистически значимой разницы с другими группами установлено не было (р>0,05).

У всех обследованных больных из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний имелись ожирение и инсулинорезистентность. Средние значения ИМТ отражены в табл.1.

Таблица 1

Показатели ИМТ у больных при поступлении в стационар_

Группа (п) ИМТ, кг/м2 Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р

р-г1 р-г2 р-гЗ р-г4

1(31) 38,2+1,7

2(32) 37,8±1,4 0,78

3(32) 38,2±1,3 0,69 0,31

4(32) 37,9+1,5 0,29 0,44 0,63

5(30) 38,0+1,2 0,41 0,32 0,28 0,29

У всех больных ИМТ соответствовал ожирению. По соотношению ОТ к ОБ был установлен абдоминальный тип ожирения, который встречался в 1 группе в 90,3% случаев, во 2 группе - в 93,8%, в 3 группе - в 90,6%, в 4 группе - в 87,5% и в 5 группе - в 90,0%.

Более половины пациентов во всех группах имели II степень ожирения: в 1 группе - в 58,1%, во 2 группе - в 62,5%, в 3 группе - в 56,3%, в 4 группе -в 53,1% и в 5 группе - в 54%. III степень ожирения у больных встречалась реже других наблюдений. Достоверных отличий в степени выраженности ожирения среди пациенток всех групп не выявлено.

Сравнительный анализ показателей позволил установить, что клинические группы больных были сопоставимы по возрасту, ИМТ, продолжительности основного заболевания, длительности постменопаузы и степени ожирения, а также по наличию экстрагенитальной патологии.

Характерные УЗ-признаки ПЭ в группах исследования встречались с одинаковой частотой (р>0,05) (табл.2). В 5 группе у женщин без патологии эндометрия у 12 (40%) женщин выявлено расширение полости матки от 0,3 см до 0,6 см (серозометра).

Таблица 2

Частота эхографических симптомов полипов эндометрия при УЗИ органов малого таза в В-режиме у больных клинических групп_

Группа Расширение Деформация и Округлое или Четкие Множественные

(п) полости утолщение овальное контуры анэхогенные

матки М-эхо образование образования включения

повышенной

эхогенности

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1(31) 27 87,1* 31 100,0* 30 93,8 30 93,8 2 6,5

2(32) 26 81,3* 32 100,0* 32 100,0 32 100,0 1 3,1

3(32) 28 87,5* 31 96,9* 30 93,8 30 93,8 1 3,1

4(32) 27 84,4* 32 100,0* 31 96,9 31 96,9 3 9,4

5(30) 12 40,0 1 3,3 - - - - - -

Примечание: * - достоверность различий статистически значимы по сравнению с 5 группой при р<0,05.

Размеры полипов по данным УЗИ у больных клинических групп отражены в табл.3.

Таблица 3

Размеры полипов у больных клинических групп по данным УЗИ (мм)

Группа (п) Размеры полипов, мм Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р

Min Мах М±ш р-г1 р-г2 р-гЗ р-г4

1(31) 5 14 7,5±0,2

2(32) 4 17 8,2±0,4 0,72

3(32) 6 25 6,8±0,7 0,63 0,29

4(32) 5 24 7,2±0,5 0,27 0,40 0,58

Минимальный размер полипа был 4 мм у больной во 2 группе, а максимальный - 25 мм у пациентки в 3 группе. В среднем размеры полипов составили в 1 группе 7,5±0,2 мм, во 2 группе - 8,2±0,4 мм, в 3 группе - 6,8±0,7 мм и в 4 группе - 7,2±0,5 мм и достоверно не отличались друг от друга (р>0,05).

При иммуногистохимическом исследовании ткани полипа и прилежащего участка стромы эндометрия определяли уровень экспрессии маркера пролиферации К>67 (табл.4-5).

Таблица 4

Экспрессия Кл-67 в ПЭ у пациенток групп исследования_

Группа (п) Уровень экспрессии К1-67 в ткани полипа Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р

Мт Мах М±т р-г1 р-г2 р-гЗ р-г4

1(31) 9 12 10,4±0,3

2(32) 8 11 9,5±0,4 0,41

3(32) 9 11 10,2±0,2 0,22 0,51

4(32) 8 11 10,5±0,3 0,25 0,44 0,61

Таблица 5

Экспрессия К>67 в окружающем эндометрии у пациенток групп _исследования_

Группа (п) Индекс экспрессии Кл-67 в Достоверность различий по

эндометрии сравнению с указанной группой, р

Мт Мах М±т Р-Г1 р-г2 Р-гЗ р-г4

1(31) 5 7 6,1±0,5

2(32) 5 8 5,8±0,3 0,82

3(32) 4 7 5,9±0,4 0,75 0,31

4(32) 5 7 5,9±0,6 0,35 0,45 0,62

5(30) 4 6 4,7±0,4 0,03 0,04 0,05 0,05

Образцы ткани брали при гистероскопии. Среди пациенток всех групп средние значения экспрессии Кд-67 в ткани полипа и диапазон колебания приходились в основном на средний уровень пролиферативной активности метки. Достоверных различий между пролиферативной активностью в ткани полипа между пациентками групп исследования не выявлено (р>0,05).

Пролиферативная активность окружающего эндометрия была статистически значимо выше у пациенток 1, 2, 3 и 4 групп по сравнению с 5 группой: в 1 группе - на 29,8% (р<0,05), во 2 группе - на 23,4% (р<0,05), в 3 группе - на 25,5% (р<0,05), в 4 группе - также на 25,5% (р<0,05).

Итак, в группах больных с ПЭ выявлялась повышенная экспрессия Кл-67 как в самом полипе, так и окружающем его эндометрии. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения в ткани полипа синхронизированы с изменениями в окружающем эндометрии и, соответственно, образование полипа является отражением состояния окружающего эндометрия.

Содержание гонадотропных гормонов крови у больных клинических групп отражено в табл.6.

Таблица 6

Содержание гонадотропных гормонов в крови у больных

Группа (п) ЛГ, МЕ/л Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р ФСГ, МЕ/л Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р

р-г1 р-г2 р-гЗ р-г4 р-г1 р-г2 р-гЗ р-г4

1(31) 51,5±2,3 18,8±1,7

2(32) 50,2±2,1 0,25 19,1±1,5 0,28

3(32) 52,7±2,8 0,23 0,29 20,1±1,1 0,43 0,48

4(32) 51,1±2,5 0,42 0,55 0,28 19,7±1,4 0,12 0,10 0,11

5(30) 43,5±2,2 0,08 0,09 0,15 0,11 64,3±2,4 0,000 0,000 0,000 0,000

У больных с ПЭ секреция ЛГ существенно не менялась, достоверных отличий по сравнению с 5 группой обнаружено не было (р>0,05). Наблюдалась лишь тенденция к повышению ЛГ у пациенток с ПЭ, не достигшая статистической значимости. Тогда как концентрация ФСГ в крови у больных всех четырех групп достоверно снижалась (р<0,001). У больных с ПЭ было выявлено достоверное повышение соотношения уровня ЛГ к ФСГ по сравнению с 5 группой: в 1 группе - в 4 раза (р<0,001), во 2 группе - в 3,9 раза (р<0,001), в 3 группе - в 3,9 раза (р<0,001), в 4 группе - в 3,8 раза (р<0,001).

Уровень пролактина у пациенток исследуемых групп по сравнению с 5 группой был умеренно повышен: в 1 группе - на 17,3%, во 2 группе - на 14,4%, в 3 группе - на 15% и в 4 группе - на 16,8% (р<0,05).

Содержание женских половых гормонов в крови у больных клинических групп представлено в табл. 7.

Таблица 7

Содержание женских половых гормонов в крови у пациенток _^_исследуемых групп _

Группа (п) Е2, пг/мл Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р 17а-ОПГ, пг/мл Достоверность различий по сравнению с указанной группой, р

р-Г1 р-г2 р-гЗ р-г4 р-Г1 р-г2 р-гЗ р-г4

1(31) 28,8±1,2 131,5±1,6

2(32) 29,3±1,1 0,30 122,7±1,2 0,33

3(32) 32,9±1,4 0,28 0,35 133,4±1,3 0,52 0,58

4(32) 30,4±1,3 0,51 0,67 0,33 125,3±1,1 0,15 0,12 0,13

5(30) 15,8±1,8 0,000 0,000 0,000 0,000 285,4*1,6 0,000 0,000 0,000 0,000

У больных с полипами эндометрия по сравнению с 5 группой имело место повышение эстрадиола на 82,3%, 85,4%, 108,2% и 92,4% (р<0,001), соответственно, для 1, 2, 3 и 4 групп. При этом, уровень прогестерона у этих пациенток был достоверно ниже: в 1 группе - на 53,9%, во 2 группе - на 57%, в 3 группе - на 53,3% и в 4 группе - на 56,1% (р<0,001) по сравнению с 5 группой.Отношение эстрадиол/прогестерон у пациенток с ПЭ в несколько раз было выше в отличие от 5 группы: в 1 группе - в 3,7 раза (р<0,001), во 2 группе- в 4 раза (р<0,001), в 3 группе - в 4,2 раза (р<0,001), в 4 группе - в 4 раза (р<0,001) (рис.6). Такое отличие показателей у больных с ПЭ свидетельствовало об относительной гиперэстрогении при пролиферативных процессах эндометрия. У больных с ПЭ уровень тестостерона по сравнению с 5 группой был повышен на 78,4% (р<0,001), 95,4% (р<0,001), 74,1% (р<0,001) и 95,7% (р<0,001), соответственно, в 1, 2, 3 и 4 группах.

Таким образом, у больных с ПЭ наблюдалось снижение ФСГ, гиперэстрогения, повышение тестостерона и пролактина крови.

У пациенток с ожирением в постменопаузе, вне зависимости от наличия ПЭ, были выявлены нарушения углеводного и липидного обмена с повышением тощаковой глюкозы в крови, атерогенных сдвигов липидного обмена. Однако, у больных ПЭ в отличие от контрольной группы наблюдались более высокий уровень инсулина в крови и выраженная инсулинорезистентность. То есть, несмотря на выявленные нарушения углеводного и липидного обмена как у пациенток с ПЭ, так и у женщин контрольной группы, инсулинорезистентность отмечена только при ПЭ.

Проведение дисперсионного анализа в пяти группах больных с помощью критерия Фишера и его доверительной вероятности показало, что факторами, которые обеспечивают утолщение эндометрия и повышают его пролиферативную активность являлись инсулин, эстрадиол, ФСГ и прогестерон крови, инсулинорезистентность тканей (табл.8).

Таблица 8

Результаты дисперсионного анализа влияния факторов на толщину М-эхо и

пролиферативную активность в ткани полипа

Признак Толщина М-эхо Экспрессия Кл-67

в ткани полипа

ИРИ, мкЕД/мл Р=3,85 Р=4,24

р<0,05 р<0,05

Р1Ш Р=3,42 Р=4,15

р<0,05 р<0,05

НОМА-1Я Р=4,12 Р=4,67

р<0,05 р<0,05

ФСГ, МЕ/л Р=4,17 Р=4,53

р<0,05 р<0,05

Е2, пг/мл Р=5,13 Р=5,53

р<0,05 р<0,05

17а-ОПГ, пг/мл Р=3,36 Р=3,75

р<0,05 р<0,05

Таким образом, изучение состояния эндометрия, гормонального и метаболического статуса женщин с ПЭ и ожирением в постменопаузе позволило доказать, что участие в патогенезе гинекологического заболевания принимают наряду с известными факторами как половые и гонадотропные гормоны, еще и гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью. Причем, более тесно связь с пролиферацией эндометрия отражали индексы инсулинорезистентности НОМА-Ш и БИИ. Достоверные связи между пролиферацией ткани ПЭ у пациенток были обнаружены со снижением прогестерона и ФСГ. Зависимость окружающего полип эндометрия от инсулина крови, инсулинорезистентности, половых и тропных гормонов свидетельствует о целесообразности наряду с удалением полипа системного воздействия на организм с помощью гормональных и корригирующих углеводный обмен лекарственных препаратов.

Характеристика оперативных мероприятий при полипэктомии представлена в табл.9.

Таблица 9

Характеристика оперативных мероприятий при полипэктомии в клинических

группах

Опер, гистеро- Достоверность Гистерорезекто- Достоверность

Груп- скопия, различий по скопия с абляцией различий по

па (п) кюретаж, сравнению с места сравнению с

удаление указанной группой, прикрепления указанной группой,

полипа Р полипа Р

инструментами

абс. % р-г1 р-г2 р-гЗ абс. % р-г1 р-г2 р-гЗ

1(31) 8 25,8 23 74,2

2(32) 9 28,1 0,62 23 71,9 0,29

3(32) 7 21,9 0,47 0,31 25 78,1 0,37 0,43

В 1, 2 и 3 группах при удалении полипов в 25,8%, 28,1% и 21,9%, соответственно, проводили кюретаж при последующем контроле гистероскопии, а также применяли гистероскопические микроинструменты -щипцы или ножницы через гистероскоп. Гистерорезекцию ПЭ с локальной электрокоагуляцией места прикрепления полипа с применением игольного, петлевого или шарикового электрода осуществляли в 1, 2 и 3 группах в 74,2%, 71,9% и 78,1%, соответственно.

Невозможность полного удаления полипов при проведении раздельного диагностического выскабливания, прицельной полипэктомии под контролем гистероскопии с помощью щипцов и ножниц была связана с большими размерами полипа, его плотной волокнистой структурой, локализацией в трудных для полипэктомии местах (трубные углы), пристеночным типом полипов на широком основании.

Абляцию эндометрия электрохирургическим методом осуществляли для удаления оставшихся частей полипов и их ножек с глубиной деструкции 4-5 мм. В 64,2% (п=61) использовали шариковый электрод: в 1 группе — в

64,5% (п=20), во 2 группе - в 59,4% (п=19), в 3 группе - в 68,8% (п=22). Петлевой и игольный электроды применяли, соответственно, в 6,3% и 4,2%, что было достоверно реже (р<0,05) по сравнению с частотой использования шарикового электрода. В 1 группе петлевой электрод использовали 2 случаях (6,5%), во 2 группе - в 3 (9,4%) и в 3 группе - в одном из наблюдений (3,1%). Игольный электрод использовали в 1 группе - в 2 случаях (6,5%), во 2 и 3 группах - у одной пациентки в каждой из групп (3,1%). В 3,1% у одной больной 1 группы при сочетании ПЭ и простой гиперплазии эндометрия проводили полипэктомию и абляцию всего эндометрия шариковым электродом в режиме коагуляции.

По окончании полипэктомии во всех наблюдениях осуществляли раздельное диагностическое выскабливание полости и шейки, тщательность удаления измененного эндометрия контролировали при гистероскопии.

Интраоперационные осложнения встречались у 2 больных. У 1 (3,2%) пациентки 2 группы наблюдалась гипергидратация и гипонатриемия в результате избыточной интравазации. Больной назначили диуретики внутривенно и солевой раствор. У 1 (3,1%) больной из 1 группы наблюдалось кровотечение при глубокой резекции, которое было купировано путем электрокоагуляции сосуда шаровым электродом.

В ранний послеоперационном периоде у 5 (5,3%) больных наблюдалась гематометра: в 1 группе - у 2 (6,5%), во 2 группе - у 1 (3,2%) и в 3 группе - у 2 (6,3%) пациенток. У 2 (2,1%) больных (1 пациентка из 1 и 1 пациентка из 3 группы) наблюдался системный воспалительный ответ с повышением температуры, выраженными воспалительными изменениями крови. Геморрагические и воспалительные последствия оперативного вмешательства были купированы консервативно.

Отдаленные результаты лечения в группах оценивали по итогам ультразвукового (через 6 и 12 месяцев) и контрольного гистероскопического исследований (через 12 месяцев). Критериями адекватности проводимого лечения при трехмерной эхографии в отдаленный послеоперационный период были четкие контуры эндометрия, средняя эхогенность, однородная структура эндометрия при отсутствии рецидивов полипов.

Динамика толщины М-эхо у больных клинических групп через 12 месяцев наблюдения представлена в табл.10

Таблица 10

Динамика толщины М-эхо у больных клинических групп через 12 месяцев наблюдения (мм)__

Группа (п) М-эхо, мм

Исходно Ч/з 12 мес.

1(31) 6,5±0,2 4,3±0,1*°

2(32) 6,2±0,4 3,8±0,2*

3(32) 6,4±0,1 3,7±0,2*

4(32) 6,3±0,3 3,7±0,1*

5(30) 2,9±0,1 2,5±0,2

Примечание: *- достоверные отличия по сравнению с исходными показателями при р<0,05, достоверные отличия по сравнению с 5 группой после лечения при р<0,05

До лечения исходные параметры М-эхо у пациенток 1, 2, 3 и 4 групп не отличались как между собой, так и по сравнению с 5 группой контроля (р>0,05). После лечения толщина М-эхо статистически значимо (р<0,05) снижалась во всех четырех группах по сравнению с исходными данными. В 5 группе параметры М-эхо не изменялись (р>0,05). Назначение бусерелина и/или метформина во 2, 3 и 4 группах приводило к более значимому снижению размеров М-эхо, чем в 1 группе, где осуществлялось только оперативное воздействие. Уменьшение толщины эндометрия через 12 месяцев после операции в 1 группе можно объяснить удалением полипа и возрастной инволюцией эндометрия в течение года.

Наиболее важной информацией, свидетельствующей о качестве лечения, являлись сведения о частоте рецидивов полипов в отдаленные сроки наблюдения. Предположение о рецидиве полипа эндометрия делали по данным ультразвукового исследования (через 6 и 12 месяцев), а доказывали наличие рецидива путем контрольной гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба эндометрия (через 12 месяцев). Повторную офисную гистероскопию через 12 месяцев наблюдения осуществляли всем 127 пациенткам для контроля качества оперативного или гормонального лечения ПЭ, выявления рецидивов заболевания.

Частота рецидивов ПЭ у больных в отдаленный послеоперационный период представлена в табл.11.

Таблица 11

Частота рецидивов полипов эндометрия у больных в отдаленный

послеоперационный период

Группа Ч/з 6 мес. по Ч/з 12 мес. по Ч/з 12 мес по Ч/з 12 мес после

(п) данным УЗИ данным УЗИ данным гистероскопии и

обзорной гистологического

гистероскопии исследования

абс. % абс. % абс. % абс. %

1(31) 1 3,2 3 9,7 4 12,9 5 16,1

2(32) - - 2 6,3 1 3,1 2 6,3

3(32) - - 1 3,1 1 3,1 1 3,1

4(32) 3 9,4 5 15,6 6 18,8 8 25,0

Всего 4 3,1 11 8,7 12 9,4 16 12,6

(127)

Через 6 месяцев от начала лечения рецидив полипов по данным трехмерного эхографического исследования наблюдался крайне редко: 1 случай (3,2%) в 1 группе после гистероскопической резекции и 3 случая (9,4%) после консервативного лечения бусерелином и метформином. На этом этапе наблюдения у пациентки 1 группы рецидив образовался в трубном углу, где были использованы только механические микроинструменты, а коагуляцию не проводили ввиду плохого доступа. При этом, во 2 и 3

группах рецидивов не наблюдалось. Через 12 месяцев по данным УЗИ частота рецидивов возросла и составила в 1 группе — 9,7%, во 2 группе — 6,3%, в 3 группе - 3,1%, в 4 группе - 15,6%, суммарно по всем больным -8,7%. По результатам обзорной гистероскопии через 12 месяцев рецидив ПЭ был выявлен в 1 группе - в 12,9%, во 2 группе - в 3,1%, в 3 группе - в 3,1%, в 4 группе — в 18,8%, в общем по всем больным - в 9,4%. Проведение гистологического исследования соскобов эндометрия, взятых при гистероскопии, позволило верифицировать диагноз рецидивов в 1 группе - в 16,1%, во 2 группе - в 6,3%, в 3 группе - в 3,1%, в 4 группе - в 25%, в общем по всем больным - в 12,6%.

Сравнение числа рецидивов по группам после гистероскопии и гистологического исследования через 12 месяцев наблюдения было следующим. Чаще всего рецидивы встречались в консервативной группе (25%), затем в 1 группе - в 16,1%. Применение метформина во 2 группе и бусерелина в 3 группе после полипэктомии привело к урежению рецидивов до единичных случаев (6,3% и 3,1%, соответственно).

В 1 группе в четырех случаях из пяти (80%) рецидивы полипов имели отличную от первичного процесса локализацию. Во 2 группе причиной рецидива у двух пациенток было недостаточное удаление ткани полипа в области широкой ножки основания. При этом для электрокоагуляции использовался шариковый и петлевой электрод, а вапоризацию не проводили. У 1 больной 3 группы рецидив обнаруживали после удаления множественных мелких полипов. Высокое число рецидивов при консервативном ведении пациентов свидетельствовало о сниженной эффективности такой тактики лечения по сравнению с комбинацией оперативной гистероскопии и последующей гормонотерапии и коррекции инсулинорезистентности у женщин с ожирением в постменопаузе.

При проведении гистероскопии через 1 год наблюдения выявляли атрофичный эндометрий, локальные участки фиброза, в 36,2% -внутриматочные синехии, которые на УЗИ выглядели как линейные включения в структуре М-эхо повышенной эхоплотности и часто принимались за рецидив ПЭ.

Через 1 год в 100% случаях гистологическому исследованию был подвергнут эндометриальный материал, полученный путем прицельной щипковой биопсии подозрительных участков эндометрия на наличие пролиферативных процессов при проведении офисной гистероскопии. В 1 группе в 61,3% женщин при гистологическом исследовании биоптатов были обнаружены признаки атрофичного эндометрия без рецидивов полипов. Частым элементом было кистозное расширение желез (54,8%). Во 2 группе атрофичный эндометрий без локусов пролиферативной активности наблюдали в 87,5% случаях. В 3 группе атрофия эндометрия и отсутствие рецидивов наблюдались в 96,9%. В 4 группе в 18,75% женщин определялись признаки слабо пролиферирующего эндометрия, в 40,6% пациенток эндометрий был атрофичным.

Во 2 и 4 группах применение метформина сопровождалось снижением индекса инсулинорезистентности относительно исходного уровня. В 1, 3 и 5 группах индексы инсулинорезистентности достоверно не изменялись и оставались на повышенных относительно нормы уровнях за весь период наблюдения.

Через 12 месяцев наблюдения уровень экспрессии К1-67 достоверно снижался (р<0,05) во всех четырех группах, где проводилось лечение. В 5 группе индекс экспрессии Кл-67 в железах эндометрия не изменялся (р>0,05). В 1 группе процент снижения маркера пролиферации составил 25% (р<0,05), что можно объяснить естественным снижением пролиферативной активности эндометрия при удлинении периода менопаузы. При дополнительном назначении метформина после полипэктомии экспрессия ядерного маркера пролиферации Кл-67 снижалась уже на 40% (р<0,05). У больных 3 и 4 группы пролиферативная активность эндометрия снижалась в большей мере - на 52,9% (р<0,05) и 51,4% (р<0,05), соответственно. Такую динамику изучаемого показателя в 3 и 4 группах можно объяснить включением в схему лечения бусерелина. Таким образом, наиболее эффективное ограничение пролиферативной активности эндометрия наблюдалось в 3 группе при сочетании полипэктомии с бусерелином.

По итогам работы были разработаны алгоритм диагностики ПЭ у женщин в постменопаузе с ожирением и тактика лечения, представленные на рис.1

Рис. 1 Алгоритм диагностики ПЭ у женщин в постменопаузе с ожирением

Ввиду сложного патогенеза повышения пролиферативной активности эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе необходимо проводить

не только стандартное, но и дополнительное обследование. Дополнительное обследование (половые и тропные гормоны, глюкоза и инсулин крови натощак с расчетом индекса инсулинорезистентности) позволит выявить метаболические факторы, способствующие развитию и рецидивированию полипов эндометрия, а правильно организованное лечение будет способствовать профилактике развития рецидивов патологического процесса.

Для выбора наиболее рациональной тактики лечения женщин в постменопаузе с ожирением была разработана модель для расчета вероятности развития рецидивов полипов эндометрия с учетом исходного метаболического, гормонального и гинекологического статуса женщины. Основное содержание модели изложено на логической схеме на рис.2

Рис. 2 Тактика назначения бусерелина и метформина после полипэктомии у женщин в постменопаузе с ожирением

При наличии таких факторов риска рецидивов ПЭ как снижение ФСГ менее 10,1 МЕ/л, повышение эстрадиола выше 35 пг/мл, снижение прогестерона ниже 116 пг/мл, необходимо кроме полипэктомии назначить агонисты гонадотропин - рилизинг гормонов для ограничения яичникового эстрогенобразования. При выявлении таких факторов риска как гиперинсулинемия выше 15,3 мкЕД/мл, повышение индекса инсулинорезистентности НОМА-Ш выше 4,75, превышение ИМТ более 30 кг/м2 (3 степень ожирения), абдоминальное ожирение с превышением окружности талии 123 см, необходимо назначать коррекцию инсулинорезистентности бигуанидами. При повышенной экспрессии К¡-67 ткани полипа более 12,8 рекомендовано дополнительное назначение после полипэктомии бигуанида и агониста гонадотропин - рилизинг гормонов.

Итак, по результатам лечения необходимо отметить, что гиетерорезекция полипа эндометрия с контрольным гистероскопическим исследованием завоевала прочные позиции перед консервативным ведением пациенток либо экстирпацией матки. Коррекция инсулинорезистентности у женщин в постменопаузе с ожирением наряду с гормональной терапией, ограничивающей гиперэстрогению, позволяет повысить качество миниинвазивного лечения полипов эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. Особенности гормонального статуса женщин с полипами эндометрия в постменопаузе с ожирением по сравнению со здоровыми пациентками заключаются в снижении содержания ФСГ крови и 17а-оксипрогестерона, повышении пролактина, эстрадиола и тестостерона, а особенности метаболического статуса в повышении инсулинорезистентности периферических тканей и атерогенных изменениях липидного спектра крови.

2. Величина индекса инсулинорезистентности, содержание ФСГ и эстрадиола крови, уровень иммунореактивного инсулина крови находится в тесной взаимосвязи с выраженностью пролиферативной активности в железистой ткани полипов эндометрия.

3. После полипэктомии у женщин в постменопаузе с ожирением коррекция инсулинорезистентности бигуанидами сопровождается изменениями углеводного и липидного обмена, снижением индекса массы тела и ограничением абдоминального распределения жира, снижением эстрадиола крови.

4. Наиболее выраженная клиническая эффективность лечения полипов эндометрия у женщин в постменопаузе с ожирением наблюдается при комбинации гистерорезекции полипа с агонистами ГнРГ, а также гистерорезекции полипа с бигуанидами.

5. Эффективная коррекция инсулинорезистентности как патогенетического фактора пролиферации эндометрия у больных при лечении полипов эндометрия на фоне ожирения происходит при назначении в послеоперационном периоде бигуанидов.

6. У женщин в постменопаузе через 1 год после оперативного удаления железистых и железисто-фиброзных полипов возможно определение вероятности развития рецидивов заболевания и выбора оптимальной стратегии лечения по разработанной математической формуле с учетом исходной толщины М-эхо, наличия ожирения, уровня фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в крови, индекса инсулинорезистентности.

7. Рецидивы полипов эндометрия в период до 12 месяцев чаще встречаются при консервативном лечении больных агонистами ГнРГ и

бигуанидами (25%), оперативной гистероскопической резекции (16,1%) и резко снижаются при назначении после полипэктомии агонистов ГнРГ гонадотропинов (3,1%) или бигуанидов (6,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам в постменопаузе с ожирением при диагностике полипов эндометрия необходимо провести дополнительное обследование, включающее оценку инсулинорезистентности по показателям глюкозы и инсулина крови.

2. У пациенток в постменопаузе с ожирением при оперативном удалении полипов при гиперэстрогении или инсулинорезистентности периферических тканей, с целью профилактики рецидивов патологического процесса и ограничения пролиферативной активности эндометрия, показано назначение в послеоперационном периоде агонистов гонадотропин — рилизинг гормонов или бигуанидов.

3. При выборе тактики лечения пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе с ожирением, используя разработанную математическую модель, необходимо выделять пациентов с высоким риском рецидивирования патологического процесса для использования комбинации оперативного лечения и гормональных либо метаболических лекарственных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющеико Ю.А. Гормональные и метаболические особенности у женщин с полипами эндометрия и ожирением в постменопаузе. // Фундаментальные исследования. -2011. -№9. -С.496-500.

2. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющенко Ю.А. Клиническая эффективность комбинированной оперативной и гормонально- метаболической терапии полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе. // Современные проблемы науки и образования. -2011. -№3. URL: mvw.science-cducatioii.ru/97-4694 . Идентификационный номер статьи в НТЦ «Информрегистр» 0421100037X0058.

3. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющенко Ю.А. Патогенетические особенности развития полипов эндометрия у больных

с ожирением в постменопаузе. // Вестник новых медицинских технологий. -2011.-T.XVIII. -№4. -С.109-111.

4. Рымашевский А.Н., Андрющенко Ю.А. Отдаленная эффективность гистерорезекции полипов эндометрия, комбинированной с гормональной и метаболической терапией, у женщин в постменопаузе с ожирением.//Успехи современного естествознания. -2011 -№11 -С 109110.

5. Рымашевский А.Н., Андрющенко Ю.А. Оптимизация тактики миниинвазивного лечения полипов эндометрия у женщин в постменопаузе с ожирением. // Успехи современного естествознания. -2011. -№11. -С.108-109.

6. Андрющенко Ю.А., Воробьев C.B., Демидов И.А., Демидова A.A. Инсулинорезистентность как фактор риска повышения пролиферативной активности эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе. // Материалы II съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону. -2011. -С.47.

7. Андрющенко Ю.А., Воробьев C.B., Демидов И.А., Демидова A.A. Плейотропные эффекты метформина у женщин с ожирением и полипами эндометрия в постменопаузе. // Материалы II съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону. -2011. -С.47.

8. Рымашевский А.Н., Андрющенко Ю.А. Профилактика рецидивов полипов эндометрия у женщин в постменопаузе с ожирением. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва. -2011 -С 404405.

9. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющенко Ю.А. Связь нарушений углеводного обмена с пролиферативной активностью эндометрия у женщин с полипами эндометрия и ожирением в постменопаузе. // Климактерий. -2011.-№2.-С.47-48.

Список сокращений

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ГЭ - гиперплазия эндометрия

Е2- эстрадиол

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КА - коэффициент атерогенности

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ПЛ - пролактин

ППГ - постпрандиапьная глюкоза ПЭ - полип эндометрия Т - тестостерон ТГ -триглицериды

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХС - холестерин

17а-ОПГ- 17а-оксипрогестерон

Р1Ш - индекс инсулинорезистентности по методу Р1Ш

НОМА-1К. - индекс резистентности, определенный по методу НОМА

ГнРГ- гонадотропин - рилизинг гормон

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2832. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Гончарова, Юлия Александровна :: 2012 :: Ростов-на-Дону

Введение

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ,

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 40 ПОЛИПАМИ ЭНДОМЕТРИЯ И ОЖИРЕНИЕМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

3.1. Общая клиническая характеристика больных

3.2. Гинекологический статус пациенток

3.3. Исходные эхографические и иммуногистохими- 46 ческие особенности полипов эндометрия и матки у больных клинических групп

3.4. Состояние гормонального статуса у больных 53 клинических групп

3.5. Состояние углеводного и липидного обмена у 57 больных клинических групп

3.6. Взаимосвязь между половыми и тропными 62 гормонами, инсулинорезистентностью и пролиферацией эндометрия

Глава 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ, ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

4.1. Результаты исходной гистероскопии у больных 69 клинических групп

4.2. Отдаленные результаты гистерорезекто- 83 скопического и гормонального лечения у больных с полипами эндометрия в постменопаузе

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И

КОРРЕКЦИИ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

5.1. Изменение гормонального статуса и 98 пролиферативной активности эндометрия у больных клинических групп в отдаленный период

5.2. Изменение метаболического статуса у больных 102 клинических групп в отдаленный период

5.3. Особенности гормонального и метаболического 106 статуса, пролиферативной активности эндометрия у больных с рецидивами полипов эндометрия в отдаленный период лечения

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гончарова, Юлия Александровна, автореферат

Актуальность работы

В последние годы отмечается рост частоты гиперпластических процессов у женщин репродуктивного возраста, среди которых особое место занимают полипы эндометрия (ПЭ) ввиду их частой встречаемости и возможности озлокачествления. Особенности клинической манифестации, ограниченные возможности консервативного лечения полипов эндометрия при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, а также высокая частота рецидивирования патологического процесса (44,1 - 64,7%) и риск малигнизации полипов (0,3 - 45,1%), объясняют актуальность данной проблемы в постменопаузальном периоде [41, 43, 119]. К факторам риска пролиферативных процессов эндометрия вне зависимости от возраста относятся ожирение, инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) [106, 124]. У подавляющего большинства больных с гиперпластическими процессами эндометрия отмечается яичниковая гиперандрогения, сочетающаяся с гиперинсулинизмом [96, 97, 99]. На сегодняшний день нет единой точки зрения о том, что первично при ПЭ - гиперинсулинемия или гиперандрогенемия, либо это различные проявления одних и тех же генетически запрограммированных нарушений. Однако, по мнению ряда авторов ИР является патогенетическим звеном пролиферативных явлений в слизистой матки [75, 121].

В настоящий момент ИР определяется как нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин. Для ИР характерно нарушение утилизации глюкозы периферическими тканями [17, 19]. ИР проявляется как метаболическими нарушениями в обмене углеводов, жиров и белков, так и сдвигами митотических процессов (нарушение роста и дифференцировки клеток, синтеза ДНК, регуляции транскрипции генов) [26, 51]. Несмотря на тесную связь инсулинорезистентности и пролиферативных процессов в генитальной сфере [22], что связано с трофическим и митогенным действием инсулина, взаимосвязь между клиническими проявлениями полипов эндометрия, их рецидивированием после хирургического лечения и инсулинорезистентностью не изучена, что определяет актуальность исследования.

Цель работы

Повысить эффективность лечения полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе.

Задачи исследования

7. Изучить отдаленные результаты терапии полипов эндометрия, используя разработанный алгоритм.

Научная новизна работы

Сравнительная оценка эффективности консервативного лечения и гистерорезекции полипов эндометрия доказала неэффективность терапевтической тактики ведения больных, несмотря на благоприятные метаболические эффекты лечения, ввиду частого рецидивирования патологического процесса.

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патогенетическими факторами развития полипов эндометрия у женщин в постменопаузе являются снижение фолликулостимулирующего гормона, гиперэстрогения, инсулинорезистентность, развивающаяся на фоне гиперинсулинемии, способствующая повышению пролиферативной активности эндометрия.

2. Гистероскопическая резекция полипов эндометрия с последующим назначением агонистов гонадотропин - рилизинг гормонов либо бигуанидов достоверно эффективнее изолированного консервативного и хирургического методов лечения.

3. У женщин с ожирением в постменопаузе оценка содержания тропных и половых гормонов в крови, параметров углеводного и липидного обмена с определением индексов инсулинорезистентности составляет систему критериев для выбора эффективной тактики лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ, представлены на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011), Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе с международным участием «Гормонально - ассоциированные заболевания: от новых научных концепций к единым протоколам ведения» (Москва, 8-11 ноября 2011), II съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 29-30 сентября 2011).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук:

1. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющенко Ю.А. Гормональные и метаболические особенности у женщин с полипами эндометрия и ожирением в постменопаузе. // Фундаментальные исследования. -2011. -№9. -С.496-500.

2. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющенко Ю.А. Клиническая эффективность комбинированной оперативной и гормонально- метаболической терапии полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе. // Современные пролемы науки и образования. -2011. -№3. URL: www.science-education.ru/97-4694 . Идентификационный номер статьи в НТЦ «Информрегистр» 0421100037\0058.

3. Рымашевский А.Н., Воробьев C.B., Андрющенко Ю.А. Патогенетические особенности развития полипов эндометрия у больных с ожирением в постменопаузе. // Вестник новых медицинских технологий. -2011.-T.XVIII. -№4. -С.109-111.

4. Рымашевский А.Н., Андрющенко Ю.А. Отдаленная эффективность гистерорезекции полипов эндометрия, комбинированной с гормональной и метаболической терапией, у женщин в постменопаузе с ожирением. // Успехи современного естествознания. -2011. -№11. -С. 109110.

Заключение диссертационного исследования на тему "оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе"

ВЫВОДЫ

1 .Особенности гормонального статуса женщин с полипами эндометрия в постменопаузе с ожирением по сравнению со здоровыми пациентками заключаются в снижении содержания ФСГ крови и 17а-оксипрогестерона, повышении пролактина, эстрадиола и тестостерона, а особенности метаболического статуса - в повышении инсулинорезистентности периферических тканей и атерогенных изменениях липидного спектра крови.

5.Эффективная коррекция инсулинорезистентности как патогенетического фактора пролиферации эндометрия у больных при лечении полипов эндометрия на фоне ожирения происходит при назначении в послеоперационном периоде бигуанидов.

7. Рецидивы полипов эндометрия в период до 12 месяцев чаще встречаются при консервативном лечении больных агонистами ГнРГ и бигуанидами (25%), оперативной гистероскопической резекции (16,1%) и резко снижаются при назначении после полипэктомии агонистов ГнРГ гонадотропинов (3,1%) или бигуанидов (6,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Женщинам в постменопаузе с ожирением при диагностике полипов эндометрия необходимо провести дополнительное обследование, включающее оценку инсулинорезистентности по показателям глюкозы и инсулина крови.

2.У пациенток в постменопаузе с ожирением при оперативном удалении полипов при гиперэстрогении или инсулинорезистентности периферических тканей с целью профилактики рецидивов патологического процесса и ограничения пролиферативной активности эндометрия показано назначение в послеоперационный период агониста гонадотропинов или бигуанида метформина.

3.При выборе тактики лечения пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе с ожирением, используя разработанную математическую модель, необходимо выделять пациентов с высоким риском рецидивирования патологического процесса для использования комбинации оперативного лечения и гормональных либо метаболических лекарственных препаратов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Гончарова, Юлия Александровна

1. Адамян JI.B. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике. // Акуш.и гин. -2006. Приложение: С. 11-17.

2. Азиева A.A., Кучукова М.Ю. Лечение патологических маточных кровотечений в пре- и постменопаузе. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. -М: ПАНТОРИ. -2004. -180 с.

3. Арсенова Л.В. Клинико-морфологические особенности атипической гиперплазии эндометрия: Автореф. дис.канд. мед. наук. Л. 1991. -24 с.

4. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. Современные принципы первичной и уточняющей диагностика рака эндометрия. Практическая онкология. -2004. -№17. Рос онкол. сервер, http:// www. rosoncoweb. ru

5. Беляков H.A., Мазуров В.И. Ожирение. СПб.: СПбМАПО, -2003. -256 с.

6. Бениршке К. Эндометрий // Репродуктивная эндокринология / Под ред. Йене С.С. и Джаффе.Б.Б. М.: Медицина, 1998. - С. 531-560.

7. Ю.Берштейн Л.М. Гиполипидемические и антидиабетические препараты как средство предупреждения и терапии злокачественных опухолей: клинические данные // Режим доступа Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки. 2000.

8. П.Берштейн Л.М. Онкоэндокринология: традиции, современность и перспективы. СПб.: Наука. -2004. -340 с.

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Ст-Петербург: Фолиант -2002. -542 с.

10. Бочкарева Н.В., Коломиец Л.А., Чернышова А.Л. Нужна ли метаболическая реабилитация больным с гиперпластическими процессами и раком эндометрия на фоне метаболиеского синдрома? // Сибирский онкологический журнал. -2010. -Т.41. -№5. -С.71-77.

11. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева JI.M., Мишиева О.И., Кири-кова Ю.М., Цечоева Т.С. Современный подход в лечении пролифера-тивных процессов в постменопаузе // Избранные лекции М., Из-во «МЕДпрессинформ». -2007. -С.315-323.

12. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // РМЖ. -2001. -Т.9. -№ 2. -С.56-62.

13. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета // Consilium medicum. -2003. -Т.5. -№ 9. -С.78-82.

14. Вехова Л.И., Чулкова О.В., Пронин А. Г. Рак эндометрия у женщин молодого возраста // Сб. науч. тр. «Злокачественные новообразования у лиц молодого возраста» МНИОИ им. П.А. Герцена / Под ред. В.И. Чиссова, В.И. Борисова. М.,1991. - С. 128-133.

15. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. М.:Медпрактика. -М, 2002. -342 с.

16. Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г. Современные подходы в диагностике и лечении внутриматочной патологии в постменопаузе. //Акт. вопр. акуш. гин. -2001-2002. -Т.1. -№1. -43 с.

17. Григорян О.Р. Современные принципы коррекции метаболического синдрома у женщин в период постменопаузы // Consilium Medicum. -2005. -Т.7. -№ 9. -С.45-47.

18. Давыдов А.И., Стрижаков М.А., Вороной С.В. Возможности трехмерной трансвагинальной эхографии в диагностике патологии эндометрия. // Матер. 7-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». -М. -2005.366 с.

19. Девятовская А.Г., Гажонова В.Е., Смирнова Т.Е Преимущества трехмерной эхографии в дифференциальной диагностике и мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия. // «Кремлевская медицина. Клинический вестник» .- 2008.-№2.-С.24-29.

20. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Патогенетические аспекты ожирения. // Ожирение и метаболизм. -2004.- № 1. -С. 3-9.

21. Демидов В.Н., Гус А.И. Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия. ВМК: Практическое пособие. М: РАМН. -2001.-138 с.

22. Каппушева JI.M. Оперативная гистероскопия. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. - с. 53-59.

23. Каппушева JI.M. Полипы эндометрия (диагностика, тактика, лечение). Эндоскопия в гинекологии. Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. -М: Медицина. -1999. -594 с.

24. Каппушева JI.M., Комарова C.B., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - с. 37-42.

25. Каппушева JI.M., Комарова C.B., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Современные подходы к лечению больных с маточными кровотечениями в перименопаузе. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. -Т. 4. -№ 3. - с. 54-60.

26. Квачевская Ю.О. Особенности рака эндометрия при синдроме инсули-норезистентности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2000. -23 с.

27. Кирикова Ю.М., Ахундова С.С., Цечоева Т.С. Отдаленные результаты использования новых технологий для лечения гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы. // Вестник РГМУ. -2008. -Т.62. -№3. -С.26-29.

28. Клинышкова Т.В., Фролова Н.Б. Особенности пролиферативной активности и апоптоза при гиперпластических процессах эндометрия. // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. М., 2009. С. 190-191.

29. Клинышкова Т.В., Фролова Н.Б., Мозговой С.И. Клинико-морфологические взаимосвязи при полипах эндометрия. // Проблемы репродукции. М., 2010. №3. - С. 29-33.

30. Коломиец Л.А., Бочкарева Н.В., Чернышова А.Л. Рак эндометрия и метаболический синдром. Томск: Изд-во «Иван Федоров». -2010. -228 с.

31. Краснова И.А., Соломатина A.A., Мишиева О.И. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии // Акуш. и гинекол.-2000.—№ 6.— С. 30-34.

32. Кузнецова И.В. Гиперпластические процессы эндометрия. -М., 2009. -48 с.

33. Кузнецова И.В., Якокутова М.В., Вильхоева Р.В. Факторы риска гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе. // Проблемы репродукции. 2006. — спец.выпуск. - с. 18.

34. Кузнецова И.В., Якукотова М.В. Комплексный подход к терапии женщин с гиперпластическими процессами эндометрия и ожирением. // Акушерство и гинекология. 2007.-№ 6. - с.63-67.

35. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. //Под. ред. проф. В.И.Кулакова и проф. Л.В.Адамян. М., 2006. - с.3-11.

36. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. Медицинское информационное агенство.- М. 2001. -685 с.

37. Куричева Н.Ю., Кузьмина И.Ю. Выбор метода лечения маточных кровотечений в перименопаузальном периоде // Международный медицинский журнал. -2010. -№1. -С.51-54.

38. Лебедев В.А. Клинико-патогенетические варианты полипов эндометрия и современные подходы к их лечению. Итоги и достижения научных исследований в гинекологии. -М. -1998. -С.167-172.

39. Лейтис H.A. Возможности использования эхографии и допплеромет-рии в качестве скрининговых методов исследования при патологии эндометрия у женщин в менопаузе: Автореф. дис. канд. мед. наук. -2005.-24 с.

40. Литвинов В.В., Адамов М.М., Пожаришеская Т.Г. Роль гистеро- и ре-зектоскопии на современном этапе развития эндохирургии. // Проблемы репродукции. -2003. -№ 3. -С. 57.

41. Майоров А.Ю. Оценка функциональной активности инсулинового аппарата, периферической чувствительности и кинетики глюкозы у больных с впервые выявленным инсулиннезависимым сахарным диабетом: Дис. канд. мед. Наук. -М. -1996. -156 с.

42. Макацария А.Д., Солопова А., Ампилогова Э. Возможности ранней диагностики гиперпластических процессов эндометрия. // Врач. -2007ю-№4.-С.45-45.

43. Макацария А.Д., Передеряева Е.Б., Пшеничникова Т.Б. Метаболический синдром и низкомолекулярные гепарины // Consilium Medicum. -2006. -Т.8. -№ 6. -С.24-26.

44. Мовсисян Э.Т. Саркисов С.Э. Белоглазова С.Е., Гатаулина Р.Г. Значение допплерометрии и эхографии у больных после гистерорезектоско-пических операций. //Акушерство и гинекология. 2006. - с. 42-45.

45. Никонов А.А. О разногласиях при гистологической диагностике гиперпластических состояний и онкологической патологии эндометрия. // Вопр. онкол. 1990. - Т. 36, № 9. - С. 1071-1076.

46. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Лечение атипической гиперплазии эндометрия. // Практическая онкология. -2004. -Т.5. № 1. — С.52-59.

47. Павлова А.П., Мирчева Т.В., Ермакова С.В. О диагностическом и прогностическом значении гистероскопии. // Проблемы репродукции. -2001.-№ 1.-е. 34.

48. Пашков В.М., Давыдов А.И., Лебедев В.Л. Отдаленные результаты эн-дохирургического лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия. //Проблемы репродукции. 2006. - Спецвыпуск. - с. 118119.

49. Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., Беликов В.А. Ранняя диагностика и патогенетическое обоснование терапии при гиперпластических процессах эндометрия. //Акушерство и гинекология. 2003. — № 3. -С. 3640.

50. Побединский Н.М., Кузнецова И.В., Томилова М.В. Развитие гиперпластических процессов эндометрия при хронической ановуляции. // Акушерство и гинекология. 2007. - № 1.-е. 30-34.

51. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Особенности внутриматочного кровотока при гиперплазии эндометрия по данным цветного допплеровского картирования и допплерометрии. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 4. - с. 18-23.

52. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Полипы эндометрия: особенности внутриматочного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и допплерометрии. // Ультразвук. и функц. диагностика.— 2001.— № 1.— С. 24-31.

53. Попов А.А., Ниаури Д.А. Патогенетически ориентированная эндоскопия в лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Журнал акушерства и женскихъ болъзней. -2001. вып. III - с. 44-46.

54. Попов А.А., Чечнева М.А., Чаусова Н.А., Баринова И.В. Аблация эндометрия по технологии Thermachoice в хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Тезисы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2006. -С.487.

55. Рудакова Е.Б., Кононов А.В., Акулинина И.Н. Клинико- морфологические параллели между рецепторным статусом полипов эндометрия ичастотой возникновения рецидивов после применения гормональноголечения // Consilium medicum. -2001. -Т.З. -№6. -С.43-47.

56. Рыков В.А. Морфология полипов эндометрия (формы и прогноз). Медицина на рубеже веков. Новокузнецк. -1999. -С. 129-131.

57. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова ю.А., Каппушева Л.М., Шили-на Е.А., Мишиева О.И., Штыров С.В. Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе // Акушерство и гинекология. -2005. -№2. -С.12-18.

58. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M. Настоящее и будущее эндоскопической хирургии в гинекологии. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургии и лечении женских болезней. -М: Медицина. -2001. -С.24-28.

59. Саркисов С.Э. Хирургическая эндоскопия в гинекологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.: 1999.-43 с.

60. Саркисов С.Э., Карамышев В.К., Багдасарян А.Р. и др. Тактика ведения больных с полипами эндометрия в постменопаузе. Сб.: Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. -М. -2001. -С. 255.

61. Станоевич И.В. Причины выбора хирургической тактики лечения гиперплазии эндометрия у пациенток позднего репродуктивного и пери-менопаузального возраста. //Вестник Российского Государственного Университета. 2006. - Спец. вып. - С.458.

62. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. -М.: 1997. -245 с.

63. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. -М: Медицина. -2001. -221 с.

64. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснование применения агонистов ГнРГ в терапии сочетанной гинекологической патологии. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006.-№ 5(1). - С. 82-87.

65. Ткаченко Э.Р. Современные подходы к хирургическому лечению внутриматочной патологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М.-2002. -44 с.

66. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. -М.: Медицина. -1978. -С. 102-105.

67. Турлак Е.В. Комплексный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.// Материалы тезисов Международного конгресса "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии". М. - 2006. - с. 188.

68. Уланкина О.Г., Хужокова И.Н., Азиева A.A. Особенности гинекологической патологии у пациенток старшей возрастной группы. // Матер. 5-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя». -М . 2003. -С.600.

69. Умаханова М.М., Исаев А.К., Фидарова Т.В. Метод диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия на основании изучения интерфазного хроматина ядер клеток слизистой матки. // Методические рекомендации. М., 2000. - 10 с.

70. Федорова Е.В. Возможности трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия и оценке эффективности проводимого лечения. //Дисс. к.м.н., М. 2000. - 203с.

71. Федорова Е.В., Ищенко А.И., Бахвалова A.A. и др. Возможности эхографии в оценке эффективности проводимой аблации эндометрия и выборе дальнейшего лечения. //Ультразвуковая диагностика . — 2000. -№3.-С. 36-43.

72. Фидарова Т.В. Патогенетическое обоснование тактики ведения больных с полипами эндометрия в период пери- и постменопаузы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М. 2003. -24 с.

73. Франк Г. А., Белоус Т. А., Соколова Н. В. Морфологические особенности диспластических изменений эндометрия. // Арх. пат. 1990. - Вып. 52.-№ 9.-С. 18-24.

74. Херд В. Менопауза. Гинекология по Эмилю Новаку.-София, -2002.- С. 619-637.

75. Хитрых O.B. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе : диссертация . кандидата медицинских наук. -М. -2009.- 111 с.

76. Хитрых О.В. Современные аспекты проблемы полипов эндометрия в постменопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога. -2007. -№6. -С.54-58.

77. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. «Сотис». СП.-1994.-С.144-168.

78. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. Ст-Петербург: Сотис. -2000. 333.

79. Цаллагова Е.В., Прилепская В.Н. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщины // Гинекология. -2005. -Т. 1. №7. -С.51-53.

80. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. -2004. -Т. 5. №1. -С.9-15

81. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 42 с.

82. Чернуха Г.Е. Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин // Consilium Medicum. -2007. -Т. 9. -№ 6. -С. 115118.

83. Чернуха Г.Е., Могиревская O.A. Шигорева Т.В., Липатенкова Ю.И. Эффективность применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы при различных формах гиперплазии эндометрия. // Проблемы репродукции. -2006. № 5. - с. 100-104.

84. Чернуха Г.Е., Сметник В.П. Применение метформина у больных с яичниковыми формами гиперандрогении и рецидивирующей гиперплазией эндометрия. // Consilium medicum. -2000. -Т.2. -№6. -С.93-97.

85. Чернышова А.Л., Коломиец Л.А., Бочкарева Н.В., Асадчикова О.Н. Метаболический синдром, взаимосвязь с процессами канцерогенеза эндометрия // Сибирский онкологический журнал. -2008. -Т.29. -№5. -С.68-74.

86. Шарапова О.В., Осипова A.A., Самойлова A.B., Матвеева В.А., Гунин А.Г. Гормональный статус женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. // Проблемы репродукции. 2006. - № 3. - с. 3136.

87. Шилова О.Ю., Пашов А.И. Гиперпластические процессы эндометрия: современные принципы планирования лечения. Учебно-методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов и интернов. Красноярск: Версо, 2006. -37 с.

88. Altaner S., Gucer F., Tokatli F. Expression of Bcl-2 and Ki-67 in ta-moxifen-associated endometrial polyps: comparison with postmenopausal polyps. // Oncology. -2006. -Vol.29. -N8-9. -C.376-380.

89. Baak J.P. The use and disuse of morphometry in diagnosis endometrial hyperplasia and carcinoma. // Pathol. Res. Pract. -2004. Vol. 179. -P. 20-23.

90. Bain C., Cooper K.G., Parkin D.E. Microwave endometrial ablation versus endometrial resection: a randomized controlled trial. // Obstet. Gy-nec. -2002. -Vol.99. -N6. -P.983-987.

91. Baker T.R. Premalignant Conditions of the Endometrium (Endometrial Hyperplasia and Adenocarcinoma in situ). // Handbook of Gynecologic Oncology / Ed. Piver M.S. 2007. - P. 133-140.

92. Bakour S.H., Khan K.S., Gupta J.K. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. // Acta Obstet. Gynec. Scand. -2002. -Vol. 81. -N2. -P. 182-183.

93. Bongeras M. Y., Mol B. W. J., Brolmann H. A. M. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. // Maturitas.— 2004.— Vol. 47.— P. 159-174.

94. Bonnar J. Treatment of hemorrhagia during menstruation: randomized controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and ТА // BMJ.— 1996.— Vol. 313 (7057).—P. 579-582.

95. Boujida V.H., Philipsen Т., Pelle J., Joergensen J.C. Five-year follow-up of endometrial ablation: endometrial coagulation versus endometrial resection. // Obstet Gynec. -2002. -Vol. 99. -N6. -P.988-992.

96. Caprio M., Fabbrini E., Andrea M. Treatment of hemorrhagia during menstruation. // Trends Endocrin. Met. -2001. -Vol. 12. -№ 2. -P. 65-72.

97. Cooper K.G., Bain C., Lawrie L., Parkin D.E. A randomised comparison of microwave endometrial ablation with transcervical resection of the endometrium; follow up at a minimum of five years. // Int. J. Obstet. Gynec. -2005. -Vol.l 12. -N4. -P.470-475.

98. Cravello L., d'Ercole, P. Azoulay C. Gysteroscopic treatment of endometrial polyps. // Gynaecol, endocrinol.—1995.— Vol. 4, № 3.— P. 201-205.

99. Daniell J.F. Аблация эндометрия как альтернатива гистерэктомии. // Матер. Междунар. конгр. «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. -М:1997. —Т.1. -С. 83-92.

100. Danton C J., Baak J.P.A., Palazzo J.P. et al. Use of computerized morphometric analysis of endometrial hyperplasias in the prediction of coexistent cancer. // Amer. J. Obst. Gynecol. 2006. - Vol. 174. -№5. - P. 1518-1521.

101. Davidson K.G., Dubinsky T.J. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. // Radiol. Clin. North. Am. -2003. -Vol.41. -N4. -P.769-780.

102. Deligdisch L. Endometrial Hyperplasia and Endometrial Adenocarcinoma // The uterus / Eds. Altchek A., Deligdisch L. -Springer. Verlag. -2004.-P. 84-101.

103. Deligdisch L., Kalir N., Cohen J. et al. Endometrial histopathology in 700 patients treated with tamoxifen for breast cancer. // Gynecol. Oncol. -2000.-Vol. 78.-P. 181-186.

104. Diamanti-Kandarakis E., Kouli C., Tsianateli T., Bergiele A. Therapeutic effects of metformin on insulin resistance and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome. // Eur. J. Endocrinol. -2008. Mar 138. -№3. -P. 269-274.

105. Dobak J.D., Willems J., Howard R. et al. Endometrial cryoablation with ultrasound visualization in women undergoing hysterectomy. // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc. -2000. -T.7. -№1. -P.89-93.

106. Donnez J., Schindler A.E., Walliwiener D., Andebert A. Fibroids: management and treatment. // GnRH Analogues. The State of the Art. / Eds. Lunenfeld B., Inslar V. Panthenon: Publishing Group, 2006. - P. 123-128.

107. Eckel Robert H. Obesity: mechanisms and clinical management. Philadelphia.: Lippincott Williams and Wilkins. -2003.-P. 378-398.

108. Ehrlich C.E., Young P.C., Cleary R.E. Cytoplasmic progesterone and estradiol receptors in normal, hyperplastic and carcinomatous endometria: therapeutic implications // Amer. J. Obstet. Gynec. 2001. - Vol. 141. - P. 539-546.

109. ExacoustTS C., Carusotti C., Angelozzi D. et al. Transvaginal sonographic detection of endometrial pathology in postmenopausal women on

110. HRT. // Ultrasound Obstet. Gynec. -2000. -Vol. 16. -N1. -P. 35.

111. Feldman S. Predicting endometrial cancer among older women who present with abnormal vaginal bleeding // Gynecol. Oncol.— 1995.— Vol. 56, №3.—P. 376-381.

112. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. // Maturitas.— 2003.—Vol. 45.—P. 1-14.

113. Folsom A.R., Szklo M., Stevens J. et al. A prospective study of coronary heart disease in relation to fasting insulin, glucose, and diabetes. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIS) Study. // Diabetes Care.2003. -Vol.20. -N6. -P. 935-942.

114. Furukawa S., Fujita T., Shimabukuro M. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome // J. Clin.Investigation.2004. -Vol. 114. -№ 12. -P. 1752-1761.

115. Furukawa S., Fujita T., Shimabukuro M., Scheen A. Late breaking clinical trials // Abstracts of the 65th Scientific Sessions of the American Diabetes Association. 2005. San Diego, California, USA. A. 163.

116. Grasel R.P., Outwater E.K., Siegelman E.S. et al. Endometrial polyps: MR imaging features and distinction from endometrial carcinoma. // Radiology. -2000. -Vol.214. -Nl. -P. 47-52.

117. Gusberg S.B., Kaplan A.L. Precursors of corpus cancer. IV. Adenomatous hyperplasia as stage of carcinoma of the endometrium // Amer. J. Obst. Gynecol. 2001. - Vol. 87. - P. 662-677.

118. Hacker N.F. Uterine Cancer // Practical gynecologic oncology. Philadelphia. Williams, Wilkins, 2008. - P. 285-326.

119. Hassa H., Tekin B., Senses T. et al. Are the site, diameter, and number of endometrial polyps related with symptomatology? //Am. J. Obstet. Gy-nec. -2006. -Vol.194. -N3. -P.718-721.

120. Jobo T., Imai M. et al. Successful conservative treatment of endometrial carcinoma permitting subsequent pregnancy : report of tow cases. // Europ J. Gynaecol. Oncol. 2000. - Vol. 21(2). - P. 119-122.

121. Kaku T., Tsukamoto N. et al. Endometrial carcinoma associated with hyperplasia. // Gynecol. Oncol. 2006. - Vol. 60(1). - P. 22-25.

122. Kaku T., Yoshikawa H. et al. Conservative therapy for adenocarcinoma and atypical endometrial hyperplasia of the endometrium in young women: central pathologic review and treatment outcome. // Cancer Letters. -2001.-Vol. 167 -P.39-48.

123. Kennedy M.M., Baigrie C.F., Manek S. Tamoxifen and endometrium: review of 102 cases and comparison with HRT-related and non-HRT-related endometrial pathology. // Int. J. Gynecol. Pathol. 2009. - Vol. 18. -P. 130-137.

124. Kistner R. Estrogens and endometrial carcinoma. // Obstet. Gynaec. -2006.-Vol. 48. 479-482.

125. Kistner R.W. Histological effects of progestins in hyperplasia and carcinoma in situ of the endometrium .// Cancer. -1959. Vol. 12. - P. 11061122.

126. Koss L.G. Diagnostic cytology and its histopathologic bases Sec. Ed. Philad. Toronto: J.B.Lippincott Co., - 2008.

127. Kurman R.J., Norris H.J. Endometrial hyperplasia and metaplasia // Blaustein's Pathology of Female Genital Tract Ed. 3 / Ed. Kurman R.J. -New-York: Springer-Verlag, 2007. - P. 322-337.

128. Kurman R.J., Norris H.J. Endometrial hyperplasia and related cellular changes // Blaustein's pathology of the female genital tract, 5 ed. / Ed. Kurman R.J. New York, Springer-Verlag, 1995. - P. 411-437.

129. Kurman R.J., Norris H.J. Evaluation of criteria for distihguishing atypical hyperplasia from well differentiated carcinoma. // Cancer. Philad. -2002. Vol. 49. - P. 2547-2559.

130. Lev-Sagie A., Hamani Y., Imbar T. et al. The significance of intrauterine lesions detected by ultrasound in asymptomatic postmenopausal patients. // Int. J. Obstet. Gynec. -2005. -Vol.112. -N3. -P. 379-381.

131. Lieng M., Qvigstad E., Sandvik L. et al. Hysteroscopic resection of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps. // J. Minim. Invasive. Gynec. -2007. -Vol.14. -N 2. -P.189-194.

132. Lunenfeld B., lnsler V. GnRH Analogues. The State of The Art. -Panthenon: Publishing Group, 2006. P. 123-128.

133. Machtinger R., Korach J., Padoa A. et al. Transvaginal ultrasound and diagnostic hysteroscopy as a predictor of endometrial polyps: risk factors for premalignancy and malignancy. // Int. J. Gynec. Cancer.-2005. -Vol.15. -N2. -P.325-328.

134. Marsh F.A., Rogerson L.J., Duffy S.R. A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy. // Int. J. Obstet. Gynec. -2006. -Vol.113. -N8. -P. 896-901.

135. Mencaglia L., Hamou J.E. Manual of Gynecological Hysteroscopy, diagnosis and surgery. Endopress Tuttlingen. -2000. -24 p.

136. Mutter G.L. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order in chaos ? // Gynecol. Oncol. 2000. - Vol.76. - P. 287-290.

137. Mutter G.L. Histopathology of genetically defined endometrial precancer // Int. J. Gynecol. Pathol. 2000. - Vol. 19. -P. 301-309.

138. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc. -2004. -Vol.11. -N4. -P. 492-494.

139. Newell Guy R. Risk factors for endometrial cancer // Cancer Bull.— 2000.— Vol. 42, № 2.— P. 117-118.

140. Oehler M. K., Rees C. P. Menorrhagia: an update. // ActaObstet. Gynecol. Scand —2003 —Vol. 82.—P. 405-422.

141. Orvieto R., Bar-Hava I., Dicker D., Bar J. Endometrial polyps during menopause: characterization and significance. // Acta Obstet. Gynec. Scand. -2000. -Vol.79. -N10. -P.902.

142. Papadia A., Gerbaldo D., Fulcheri E. The risk of premalignant and malignant pathology in endomentrial polyps: should every polyp be resected? Minerva Ginec 2007; 59: 2: 117-124.

143. Paschopoulos M., Polyzos N.P., Lavasidis L.G. Safety issues of hys-teroscopic surgery. // Ann. N. Y. Acad. Sci. -2006. -Vol.1092. -P. 229-234.

144. Perez-Medina T., Martinez O., Folgueira G., Bajo J. Which endometrial polyps should be resected? // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc. -2009. -Vol.6.-N1.-P.71-74.

145. Pisal N., Sindos M., O'Riordan J., Singer A. Use of spinal needle for transcervical saline infusion sonohysterography in presence of cervical stenosis. // Acta Obstet. Gynec. Scand. -2005. -Vol.84. -N10. -P. 10191020.

146. Pitman M.B., Young R.H., Clement P.B. et al. Endometrioid carcinoma of the ovary and endometrium oxyphilic type: a report of nine cases // Int. J. Gynecol. Pathol. 2004. - Vol. 13. - P. 290-301.

147. Poulsen H.E., Taylor C.W., Sobin L.H. Histological typing of female genital tract tumours // International histological classifications of tumours N13.-WHO.-1975.-89 p.

148. Reslova T., Tosner J., Resl M. Endometrial Polyps. A clinical study of 245 cases. //Arch Gynec. Obstet. -1999. -Vol.262. -N3-4. -P.133-139.

149. Sagiv R., Ben-Shem E., Condrea A. Endometrial carcinoma after endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding. // Obstet. Gynec. -2005. -Vol. 106. -N5. -P. 1174-1176.

150. Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women. // Maturitas.— 2002.—Vol. 43 (1).—P. 27-33.

151. Santoro N. Uterine Disease in Midlife and Beyond. // The Perimeno-pause and Menopause.— Philadelphia, 2002.— P. 58-593.

152. Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.J. et al. World Health Organi-zation-Histologic typing of tumors of the female genital tract. Heidelberg, Springer-Verlag, 1994. - P. 26-28.

153. Shushan A., Revel A., Rojansky N. How often are endometrial polyps malignant? // Gynec Obstet. Invest. -2004. -Vol.58. -N4. -P. 212-215.

154. Silva E.Y., Jennkins R. Serous carcinoma in endometrial polyps // Mod. Pathol. 1994. - Vol. 3. - P. 120-128.

155. Silverberg S.G. Problems in differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma // Mod. Pathol. -1994. Vol. 12. -P. 309-327.

156. Silverberg S.G., Kurman R.J. Atlas of Tumor Pathology // Tumors of the Uterine. Corpus and Gestational Trophoblastic Disease. Bethesda, Maryland, 1992.-290 p.

157. Silverberg S.G., Mutter G.L, Kubik Huch P.A., Tavassoli F.A. Endometrial Tumours . and related Lesions // WHO Classifications of Tumours,

158. Pathology & Genetics / Tumours of the Breast and Female Genital Organs.- IARC Press, 1994. P.221-232.

159. Soderstrom K.O. Lectin binding to human endometrial hyperplasia and adenocarci ma // Int. J. Gynecol. Pathol. 2007. - Vol. 6. - P. 356-365.

160. Sommers S.C. The significance of endometrial hyperplasias // In: New concepts in gynecological oncology. Philadelfia, 2006. - P. 300-306.

161. Tashiro A.V., Isacson C., Levine R. et al. P53 gene mutations are com mon in uterine serous carcinoma and occur early in their pathogenesis // Amer. J. Pathol.-2007.-Vol. 150.-P. 177-185.

162. Vessey M.P., Villarel-Mackintoch L Me Pherson J. et al. The epidemiology of hysterectomy: find a larg cohort study. // Br. J. Obstet. Gynecol.- 2000. -Vol. 93. -P. 402-407

163. Vilos G.A., Harding P.G., Sugimoto A.K. et al. Hysteroscopic endo-myometrial resection of three uterine sarcomas. // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc. -2001. -Vol.8. -N 4. -P. 545-551.

164. Zupi E., Zullo F., Marconi D., Sbraccia M. Hysteroscopic endometrial resection versus laparoscopic supracervical hysterectomy for menorrhagia: a prospective randomized trial. // Am. J. Obstet. Gynec. -2003. -Vol.188. -Nl.-P. 7-12.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе

Автореферат диссертации по медицине на тему оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе

Оглавление диссертации Гончарова, Юлия Александровна :: 2012 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гончарова, Юлия Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "оптимизация методов лечения и профилактики полипов эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Гончарова, Юлия Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций