Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Результаты реконструктивных вмешательств на каротидном артериальном бассейне

На правах рукописи

Кинякин Виталий Николаевич

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КАРОТИДНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ БАССЕЙНЕ.

Шифр и наименование специальности: 14.00 28 - нейрохирургия 14.00 13 - нервные болезни.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

ооэ17бтеэ

Москва-2007.

Работа выполнена на базе ГУ «НИИ нейрохирургии им Акад Н Н Бурденко» РАМН

Научные руководители

Доктор медицинских наук, Усачев Дмитрий Юрьевич, Доктор медицинских наук, Шахнович Виктор Александрович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич, Доктор медицинских наук, Антонов Геннадий Иванович.

Ведущая организация- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им МФ Владимирского.

Защита диссертации состоится « 18 » декабря 2007 г в 13 часов на расширенном заседании диссертационного совета Д001 025 01 при ГУ «НИИ нейрохирургии им Акад НН Бурденко» РАМН (125047, Москва, ул 4-я Тверская-Ямская д 16. Телефоны 251-35-42,251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии им Акад. Н Н Бурденко» РАМН

Автореферат

разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /р ¿¿с^-^^™ £ Лошаков В А

-/

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира (Верещагин НВ. с соавт., 2001, Виберс Д О с соавт, 1991, Виленский Б.С , 2005, Скворцова В И, 2006, Adams HP et al 1994) Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт (ИИ), летальность от которого по данным ряда авторов гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены (Алшибая МД., 1998; Asplund К et al, 1993; Bonita R et al, 1990, Brott T et al, 1994).

Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий (Антонов Г И, 1998, Бокерия Л.А. и соавт, 1999, Покровский А В , 1978, Усачев Д Ю , 2003, Albers G. W. et al, 1999, Barnett H.J. et al, 1995, DeBakey M E , 1975, Feinberg W M et al, 1994)

Учитывая отсутствие на сегодняшний день эффективных препаратов для предупреждения нарушения мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга - реконструктивные операции на ветвях дуги аорты остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга (Покровский А. В, 2002; Куперберг Е.Б , 1988, Edwards WH et al, 1989) В 2007 году исполнилось 54 года с момента выполнения М Е DeBakey первой каротидной эндартерэктомии (КЭА) - операции, ставшей вмешательством выбора в лечении сосудисто-мозговой недостаточности, вызванной атеросклеротическими поражениями бифуркации сонной артерии (DeBakey М.Е, 1975) К 1971 году в США было выполнено 17000 КЭА, к 1984 г - 100000 КЭА, а в 1990 году была произведена миллионная КЭА В среднем ежегодно в США выполняется 100000 КЭА В Москве, с учетом оперативной активности федеральных научных центров и городских лечебных учреждений, количество операций на БЦА не превышает 1500 в год, тогда как, потребность их только в городе Москве составляет около 10000 в год

Определяя показания к каротидной эндартерэктомии, необходимо помнить о фофилактическом характере операции, в связи с чем, частота осложнений перации не должна превышать риска естественного течения заболевания По ,анным литературы после КЭА частота преходящих или стойких еврологических дефицитов колеблется от 1 до 9% (Покровский А В, 1979, >сачев ДЮ., 2003, Archie J, 2002) До 60% осложнений развивается нтраоперационно Согласно рекомендациям Американской Ассоциации кардиологов, летальность от ИИ в течение 30 дней после КЭА у асимптомных ольных не должна превышать 3%, при ТИА в анамнезе - 5%, у перенесших ИИ -% и при повторном ИИ - до 10% (Beebe Н G et al, 1989)

з

Для профилактики ишемических осложнений головного мозга, при проведении основных этапов КЭА, в настоящее время применяются различные методики Рядом авторов описывается выполнение КЭА в условиях регионарной анестезией (Zuccarello М et al, 1988; Stoneham MD , 1999) К преимуществам данной методики, по сравнению с общей анестезией, относятся динамический контроль неврологического статуса посредством вербального контакта и оптимальные критерии к установке ВВШ во время оперативного вмешательства В тоже время, не смотря на ряд очевидных достоинств, есть весьма весомые недостатки. К ним относятся - ограничение возможности анестезиолога при развитии соматических и неврологических осложнений, сопровождающихся развитием судорожных припадков, дезориентацией и психомоторным возбуждением пациента, приводящих к смещению и инфицированию операционного поля, а также нарушению жизненно важных функций, требующих немедленной интубации и перехода к общей анестезии Общая анестезия является в настоящее время методом выбора в большинстве медицинских центров, занимающихся реконструктивной хирургией сонных артерий (Антонов Г И 1998, Белов Ю В. с соавт, 1991, Покровский А В , 1979, Усачев Д Ю, 2003, АгсЫе J , 2002; Mackey W С., 1990). На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении использования ВВШ при проведении КЭА в условиях общей анестезии. Ряд специалистов при каждом оперативном вмешательстве на сонных артериях в обязательном порядке используют временный шунт, другие, напротив оспаривают необходимость ВВШ, поскольку имеются адекватные методы анестезиологической защиты (системная гепаринезация, барбитураты, умеренная гипертензия, гипокапния), а использования ВВШ усложняет операцию и увеличивает риск интраоперационной эмболии из зоны реконструкции И совсем немногочисленная группа авторов (Усачев Д.Ю, 2003, Митрошин ГЕ, 2000, Messick J М. et al, 1984, Sundt Т.М, 1983) рассматривает избирательный подход к использованию ВВШ, на основании данных дооперационного обследования и результатах интраоперационного нейромониторинга (ТКУЗДГ, ЦО, ЭЭГ)

Немаловажную роль в отношении ближайших и отдаленных результатов КЭА играет техника выполнения реконструкции Ряд авторов, при анализе ближайших и отдаленных результатов эверсионной КЭА и прямой КЭА, показали, что количество интраоперационных осложнений и рестенозов в отдаленном послеоперационном периодах несколько больше при выполнении прямой КЭА (Katras Т et al, 2001, Cao P.G et al., 2001) Одним из путей повышения эффективности прямой КЭА является использование заплаты при закрытии артериотомного отверстия, что позволило сократить частоту рестенозов, как минимум, в 4 раза (Гусев ЕИ, 1979). По мнению ряда хирургов эверсионная методика КЭА имеет и ряд ограничений, в частности при необходимости установки ВВШ.

Таким образом, вплоть до настоящего времени, нет единой точки зрения в отношении частоты, характера и причин развития ранних и поздних осложнений в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения, не достаточно обоснованы показания к проведению

КЭА в зависимости от характера окклюзирующего поражения, морфологической структуры и эмбологенности атеросклеротической бляшки

Цели исследования:

Анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэкгомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения у пациентов с гемодинамически значимыми стенозирующими поражениями сонных артерий для адекватного планирования тактики и методики хирургического лечения

Задачи исследования;

1. Изучить причины и частоту развития неврологических осложнений в интраоперационном, раннем послеоперационном, ближайшем и отдаленном периодах после КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии

2 Установить взаимосвязь ишемических осложнений интраоперационного и раннего послеоперационного периодов после выполненных реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне с вариантом использованной методики КЭА

3 Изучить динамику церебрального кровообращения по данным интраоперационного мультимодального нейромониторинга при проведении основных этапов КЭА

4 Изучить влияние морфологической структуры атеросклеротической бляшки и ее эмбологенности на ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях

Научная новизна;

Впервые проведена оценка результатов хирургических вмешательств на каротидном артериальном бассейне с учетом комплексной дооперационной и послеоперационной диагностики, интраоперационного мультимодального мониторирования кровообращения головного мозга, для выбора оптимальной методики КЭА в каждом конкретном случае

Практическая значимость:

Полученные результаты позволят на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга определить параметры выбора оптимальной тактики и методически правильного построения хирургического вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий имеет высокую профилактическую и лечебную эффективность при любой исходной степени хронической церебральной ишемии Прогрессирование симптомов хронической церебральной ишемии может быть обусловлено тромбозом или рестенозом реконструируемых артерий и нарастанием степени стеноза

других магистральных артерий головного мозга

2 В качестве ведущей методики определения показаний к выбору методов интраоперационной защиты головного мозга является интраоперационная ТКУЗДГ, позволяющая быстро оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока внутренней сонной артерии и с высокой степенью достоверности выявлять признаки декомпенсации мозгового кровообращения Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелирует с изменениями при ТКУЗДГ

3 При адекватно выбранной хирургической методике реконструкции внутренней сонной артерии (прямая, эверсионная, комбинированная) статистически достоверной связи между техникой выполнения КЭА и ишемическими осложнениями в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах нет, а также, нет достоверных различий в степени проходимости зоны реконструкции в ближайшем и отдаленных послеоперационных периодах

4 Одним из основных этиологических факторов ОНМК по ишемическому типу в интраоперационном периоде являлась гистологическая структура АСБ Превалирование мягкотканого компонента (атероматозом и липоидозом) увеличивает эмбологенность АСБ Использование ВВШ при эмбологенных АСБ увеличивает частоту ОНМК по ишемическому типу в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах

Внедрение в практику.

Рассмотренные в диссертации подходы к лечению окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга, подтвердившие свою эффективность в отношении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, внедрены и активно используются в клинической работе ГУ «НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко

Апробация работы.

Материалы работы, содержание отдельных ее этапов, основные теоретические положения и выводы изложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах в России и за рубежом 11-я международная конференция российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов" (Москва, 2000г), 7-я международная конференция «Современные минимально-инвазивные технологии в медицине (май 2001г, Санкт-Петербург), 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (декабрь 2001г, Москва), 3-й Всероссийский съезд нейрохирургов (июнь 2002г, Санкт-Петербург), 11-й Европейский конгресс по нейрохирургии (сентябрь 2003г, Лиссабон, Португалия), 7-я международная конференция «Новые технологии в нейрохирургии» (май 2004г, Санкт-Петербург), конференция «Поленовские чтения» (апрель 2005г, Санкт-Петербург), конференция молодых ученых НИИ нейрохирургии им Н Н Бурденко РАМН, (май 2005г, Москва), 3-й всемирный съезд нейрохирургов (июнь 2005г, Марокко), 6-й съезд нейрохирургов России, Москва 2006г Официальная апробация диссертационной работы

проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко РАМН 26 10 07 Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на/^У страницах машинописного текста, содержит рисунки, таблицы, диаграммы Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения Работа содержит ¿р- таблиц, /О диаграмм,.// рисунков Библиографический указатель содержит 64 отечественных и 142 иностранных источников

Содержание работы.

Характеристика материала и методов исследования.

Клинический материал настоящего исследования составили 140 пациентов (111 мужчин и 29 женщин, средний возраст - 61 год) с различными вариантами оккпюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, обследованных и оперированных в НИИ нейрохирургии им Н.Н.Бурденко РАМН с 1999 по 2005 г.г В представленной группе пациентов были выполнены следующие виды реконструктивных оперативных вмешательств, каротидная эндартерэктомия из бифуркации или из устья ВСА, пластика устья НСА с последующим наложением экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза на стороне окклюзии ВСА (при стенозе и контралатеральной окклюзии ВСА) При этом больные, у которых вмешательство выполнялось в сочетании с реконструкцией других ветвей аорты, в настоящее исследование не были включены. У всех больных причиной окклюзирующего поражения сонных артерий являлся атеросклероз В соответствии с локализацией поражения каротидного бассейна все больные были разделены на следующие группы 1 группа - пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА (95 пациента), 2 группа - пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА (30 пациентов), 3 группа — пациенты со стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА (15 пациентов)

Основной сопутствующей соматической патологией являлись, артериальная гипертония (86%), ишемическая болезнь сердца (47%) Относительно реже встречались атеросклероз артерий нижних конечностей (22%), болезни почек (21%), мерцательная аритмия (16%), сахарный диабет (17%), заболевания органов дыхания (15%), ожирение (13%)

Диагностический алгоритм у пациентов с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий включал комплексное клиническое обследование (неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое) и инструментальные методы диагностики (комплексное ультразвуковое обследование, МР и КТ-слиральная ангиография, а также селективная церебральная ангиография). При распределении 140 пациентов по клиническим вариантам хронической недостаточности мозгового кровообращения в соответствии с классификацией А В Покровского, в нашей серии наблюдений преобладали больные с транзиторными ишемическими атаками и с последствиями завершенного ИИ, составив соответственно 30% и 29% (диаграмма 1)

В Ряд1 4%

24%

30%

13%

29%

Диаграмма №1. Распределение пациентов в соответствии с клиническими вариантами течения хронической церебральной ишемии.

У 33 (24%) обследованных больных выявлены признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения - дисциркуляторная энцефалопатия. Малый инсульт в анамнезе и асимптомное течение хронической церебральной ишемии были зафиксированы у 18 (13 %) и 5 (4%) пациентов соответственно.

Для оценки степени нарушения функции и выраженности нарушений жизнедеятельности в нашей работе применялась шкала Ренкина. (Rankin J., 1957; D.Wade, 2000). В группе больных с последствиями завершенного ИИ, приблизительно с равной частотой встречались легкие и выраженные общемозговые и очаговые неврологические нарушения, составляя соответственно 22% и 24% (таблица 1.). Под легкими последствиями ИИ (1 балл по шкале

Ренкина) подразумевались признаки сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии в виде снижения памяти, повышенной утомляемости, легкого снижения критики, а также невыраженной очаговой неврологической симптоматики, которая позволяла больному полностью себя обслуживать и даже выполнять некоторые виды элементарных работ. Выраженные последствия завершенного ИИ (3 - балла по шкале Ренкина) выражались в виде выраженной энцефалопатии и выраженной очаговой симптоматики (пирамидный синдром, | стволовая и мозжечковая симптоматика, парезы периферических нервов, различные виды афазии), приводящей к полной утрате трудоспособности. Умеренные последствия завершенного ИИ (2 балла по шкале Ренкина) встречались несколько чаще (54%) и выражались в сочетании признаков диффузной сосудистой энцефалопатии с наличием умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматики, которые лишали больного выполнять некоторые прежние обязанности, но, тем не менее, позволяли справляться с собственными делами без посторонней помощи (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных по группам с последствиями ОНМК по ишемическому типу с учетом степени нарушения функции и выраженности нарушений жизнедеятельности (до операции)_

Баллы 1 группа* п 2группа **п Згруппа*** п Всего п (%

(%) (%) (%)

1 6 (29%) 2 (20%) 1 (10%) 9 (22%)

2 10 (48%) 6 (60%) 6 (60%) 22 (54%)

3 5 (24%) 2 (20%) 3 (30%) 10 (24%)

п-число пациентов

*пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА ** пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА *** пациенты со стенозом и контралатералъной окклюзией ВСА

Количественная оценка неврологического дефицита у больных с последствиями ИИ до и после оперативных вмешательств оценивалась в баллах с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale Adams H P et al. 1999) Средний балл неврологического дефицита у пациентов с последствиями ИИ в исследуемых группах представлен в таблице 2.

Таблица 2. Оценка неврологического дефицита в исследуемых группах у пациентов с ОНМК в анамнезе с помощью шкалы ШШБ (до операции)_

Исследуемые 1 группа * 2 группа ** 3 группа***

группы

Количество 21 10 10

пациентов (п)

Средний балл (NIHSS) 9,6 10,1 10,5

*пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА

* * пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА *** пациенты со стенозом и контралатералъной окклюзией ВСА

Характеристика хирургического материала.

140 пациентам с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы выполнено в общей сложности 184 оперативных вмешательств При выборе варианта реконструкции учитывались размеры, протяженность и локализация АСБ, оцениваемые макроскопически При преимущественной локализации пролонгированной АСБ в области общей сонной артерии в сочетании с поражением устьев внутренней и наружной сонных артерий, выполнялась открытая КЭА (31% наблюдений) При наличии протяженной атеросклеротической бляшки изолированно в устье внутренней сонной артерии -выполнялась эверсионная КЭА (29% наблюдений) При расположении атеросклеротической бляшки в зоне бифуркации ОСА с распространением на устья ВСА и НСА, производилась комбинация эверсии из устья ВСА с открытой эндартерэктомией из бифуркации ОСА и устья НСА (40% наблюдений). В меньшей степени на выбор методики КЭА влияли размеры и распространенность атеросклеротической бляшки в области устья НСА. В нашей серии наблюдений в

29 случаях(56%) при завершении открытой КЭА для расширения просвета устья ВСА потребовалось применение синтетической заплаты из политетрафторэтилена фирмы «Gore» В остальных 23 (44%) случаях диаметр устья ВСА был не менее 6 мм, что позволяло накладывать на края артериотомического отверстия непрерывный обвивной шов нитью Prolene 6 0 или 7 0 без сужения просвета устья ВСА При необходимости использования временного внутрипросветного шунта наиболее часто применялась открытая КЭА.

Варианты выполненных реконструктивных и реваскуляризирующих оперативных вмешательств в группах представлены в таблице 3

Таблица 3. Варианты выполненных оперативных вмешательств

Варианты оперативных 1 группа* п(%) 2 группа** п(%) 3 группа*** п(%) Всего п(%)

вмешательств

КЭА из бифуркации и устьев ВСА и НСА. 95 (51 6%) 60 (32 6%) 15 (8.2%) 170 (92 4%)

Открытая КЭА из бифуркации ОСА и устья ВСА и НСА, 4 (2 2%) 4 (2 2%)

пластика устья НСА в

сочетании с

перевязкой тромбированной ВСА.

ЭИКМА - - 10(5,4%) 10(5,4%)

Всего 95 (51%) 60 (33%) 29 (16%) 184(100%)

п-число наблюдений

*пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА ** пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА *** пациенты со стенозом и контралатералъной окклюзией ВСА

Значительно более низкий процент применения ВВШ при эверсионной КЭА и проведении резекции и редрессации ВСА объясняется возрастанием технических трудностей при установке ВВШ и, особенно, при формировании сосудистого анастомоза во время выполнения данных видов артериальных реконструкций. В нашей серии наблюдений использовался временный внутрипросветный шунт УАБСи-РЬО двух размеров №8 (диаметр внутреннего просвета 2 мм, наружного Змм) и № 10 (диаметр внутреннего просвета ВВШ 3 мм, наружного 4 мм)

Операции проводились под эндотрахеальным (170 наблюдений — 92%) или комбинированным наркозом (14 наблюдений - 8%) с принудительной ИВ Л

Учитывая преимущественно атеросклеротическую природу стенозов и окклюзии оперированных магистральных артерий головного мозга, в 93

ю

наблюдениях проводилось детальное патоморфологическое исследование удаленных из просвета артерий атеросклеротических бляшек Из них в 70 % случаев были верифицированы гетерогенные АСБ и в 30 % - гомогенные АСБ.

Интраоперационный мультимодальный нейромониторинг.

Для уменьшения риска развития ишемических нарушений головного мозга при проведении основных этапов каротидной эндартерэктомии (выделение сосудисто-нервного пучка, временное выключение кровотока по внутренней сонной артерии), а также с целью уточнения хирургической, анестезиологической и реанимационной тактики ведения больных, в нашей работе использовались методы мультимодального интраоперационного нейромониторинга функции и метаболизма головного мозга (ТКУЗДГ, ЭЭГ и ЦО).

В качестве интраоперационной модальности нейромониторинга, при проведении каротидной эндартерэктомии, транскраниальная допплерография была использована практически у всех больных, за исключением случаев с отсутствием окна для локации (7% пациентов) Интраоперационная ТК УЗДГ была осуществлена двумя приборами. «Рюпег» фирмы №со1ей Вюше(11са1 (США) и «Ангиодин» (Россия). Всем пациентам мониторинг ТКУЗДГ начинали после индукции анестезии или выполнения регионарной блокады и проводили в течение всей операции За исключением 8 пациентов, которым, в связи с высоким риском развития в раннем послеоперационном периоде синдрома церебральной гиперперфузии и его вторичных осложнений, проводилось мониторирование ЛСК в течение 5- 8 часов после операции

Для мониторирования показателя регионарного насыщения гемоглобина кислородом г Б 02 использовался метод церебральной оксиметрии Церебральная оксиметрия позволяла определить показатель регионарного насыщения гемоглобина кислородом - г802 в венах мозга исследуемой области (лобные доли). В работе были использованы два прибора 1ЫУОЗ 3100 (одноканальный -мониторирование одной стороны) и 1ИУ08 5100 (двухканальный -одновременное мониторирование двух сторон)

Для регистрации ЭЭГ сигнала использовали 12ти канальный энцефалограф «№иго1ах» фирмы МюЬоп Коёеп (Япония)

Основными задачами мультимодального нейромониторинга являлись

1 интраоперационная оценка функции коллатерального кровообращения головного мозга,

2. определение показаний для установки временного внутрипросветного шунта и оценка его функции,

3. выявление признаков церебральной микроэмболии на различных этапах хирургического вмешательства,

4. оценка функции реконструированной артерии после запуска кровотока,

5 выявление признаков гиперперфузии раннего послеоперационного периода

Мультимодальный мониторинг проводился в 153 (90% от общего количества оперативных вмешательств) наблюдений, среди которых комбинация ТКУЗДГ, ЦО и ЭЭГ использовалась в 39 наблюдениях (22%), различные комбинации

ТКУЗДГ с ЦО, ЭЭГ использовались в 105 (62%) и в 3 (2%) наблюдениях

и

соответственно.

Состояние коллатерального кровообращения по данным интраоперационной ТКУЗДГ в момент временного выключения кровотока по ВСА в исследуемых группах представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение результатов редукции (%) ЛСК в СМА после временного пережатия в исследуемых группах_

Статус 1 группа * 2 группа** 3 группа*** Всего.

коллатерального % редукции % редукции % редукции

кровообращения (п) (п) (п)

Компенсация 16 0±12.4% 18.0±12 8% АЬб (1) 99

(65) (33)

Субкомпенсация 51 7±7 6% (5) 46 0±5 6% 50% (1) 18

(12)

Декомпенсация 74.7±21 6% 84 8±15 3% 61 0±35 3% 41

(18) (11) (12)

п - число наблюдений

*пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА ** пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА *** пациенты со стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА При проведении интраоперационной ТКУЗДГ - снижение систолической составляющей ЛСК в СМА до 40% от ее исходного фонового значения расценивалась как стадия компенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. Снижение систолической составляющей ЛСК в СМА от 40% до 60% от ее исходного фонового значения -расценивалась как стадия субкомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА В качестве других признаков субкомпенсации считали снижение абсолютных значений ЛСК менее 50 см/сек Снижение систолической составляющей ЛСК в СМА более 60% от ее исходного фонового значения расценивалась как стадия декомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА В качестве других признаков декомпенсации расценивались снижение абсолютных значений ЛСК менее 30 см/сек (таблица 4)

Методика церебральной оксиметрии в общей сложности была применена в 146 наблюдениях При оценке результатов церебральной оксиметрии учитывались данные следующих этапов операции- исходные значения в начале операции, максимальные значения до пережатия ВСА, минимальные значения до пережатия ВСА, минимальные значения после пережатия ВСА, максимальные значения в течении первых 30 мин после запуска кровотока Анализ изменения гБ02 на основном этапе реконструкции позволил выявить аналогичную с методом ТКУЗДГ картину распределения снижения сатурации при пережатии ОСА, на основании которой были выделены следующие стадии компенсации метаболизма головного мозга стадия компенсации (снижение гБ02 от 0-5% от рассчитанного фонового значения), стадия субкомпенсации (снижение гБ02 от 5-8% от рассчитанного фонового значения), стадия декомпенсации - снижение гБ02 более

9% от рассчитанного фонового значения (таблица 5)

Таблица 5. Распределение результатов редукции г802 (%) по данным ЦО на стороне временного пережатия ОСА в исследуемых группах_

Степень 1 группа * 2 группа** 3 группа*** Всего

компенсации % редукции % редукции % редукции

метаболизма (п) (п) (п)

Компенсация 1 28±1.4% 1 6±0 3% Abs 100

(61) (35) (4)

Субкомпенсация 6.9±1 2% 6.4±1 0% 6% 26

(13) (П) (2)

Декомпенсация 12 8±2 6% 13 4±4 7% 13% 20

(Ю) (8) (2)

и — число наблюдений

*пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА ** пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА *** пациенты со стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА

Интраоперационный мониторинг биоэлектрической активности мозга был осуществлен в 49 наблюдений во время выполнения каротидной эндартерэктомии По степени выраженности патологических изменений на ЭЭГ, при временном выключении кровотока по ВСА, были выделены следующие стадии компенсации функции головного мозга: стадия компенсации - по данным ЭЭГ негрубые общемозговые изменения (негрубая дезорганизация и нерегулярность основного ритма), отсутствие очаговых нарушений, стадия субкомпенсации - выраженные общемозговые изменения (дезорганизация и нерегулярность основного ритма, появление признаков раздражения коры и базально-диэнцефальных отделов головного мозга) и негрубые очаговые изменения (негрубые импульсы эпилептиформного характера, полностью исчезающие после восстановления кровотока), стадия декомпенсации - грубые общемозговые изменения (значительное снижение амплитуды биопотенциалов мозга, выраженная дезорганизация и нерегулярность основного ритма) и очаговые изменения (выраженная межполушарная асимметрия, наличие острых импульсов) У пациентов с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА превалировали наблюдения с компенсированной формой патологических изменений на ЭЭГ (67%), с субкомпенсированной и декомпенсированной встречались в 7% и 26% соответственно При двухстороннем окюпозирующем поражении ВСА, практически, одинаково встречались наблюдения компенсированных и субкомпенсированных форм патологических изменений по данным ЭЭГ, составляя соответственно, 50% и 43% На долю декомпенсированной формы приходилось только 7% наблюдений В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА превалировали наблюдения с декомпенсированной формой -75%, на долю компенсированной и субкомпенсированных форм приходилось по 12 5% наблюдений.

Для корректного описания полученных данных при проведении

мультимодального нейромониторинга, мы выделяли следующие стадии (выделенные выше в рамках каждой модальности), характеризующие состояние коллатерального кровотока стадия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации Выделение этих стадий позволило аргументировано подходить к выбору той или иной методике защиты головного мозга от ишемии при проведении каротидной эндартерэктомии

В 170 реконструктивных вмешательствах временный внутрипросветный шунт применялся в 41 (24%) наблюдениях В качестве ведущей методики определения показаний к применению ВВШ являлась ТКУЗДГ, позволявшая мгновенно оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока магистральной артерии головного мозга и с высокой степенью достоверности выявлять стадии компенсации и декомпенсации мозгового кровообращения

Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелировали с изменениями при ТКУЗДГ.

Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии.

Оценка непосредственных результатов хирургического лечения проводилась в различные периоды после операции. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии, включающие в себя интраоперационный, ранний (до 1 месяца п/о) и ближайший послеоперационный периоды (до 1 года после операции), были изучены с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, характера оислюзирующего поражения, данных мультимодального нейромониторинга, метода защиты головного мозга и варианта выполненной каротидной эндартерэктомии. Анализ интраоперационного и раннего послеоперационного периодов был проведен у 140 пациентов, а ближайшего послеоперационного периода у 126 пациентов

Интраоперационный период.

При анализе интраоперационного периода 170 КЭА (таблица 6), летальных осложнений выявлено не было Прочие осложнения были представлены следующим образом: ишемический инсульт имел место в 4 (2,4%) наблюдениях Поражение ветвей VII, IX, XII пар черепных нервов выявлено в 9 (5,2%) случаях, преимущественного тракционного генеза Нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипертонии в интраоперационном периоде регистрировалась в 102 (60%) наблюдениях, из них в 51 наблюдении данная симптоматика сохранялась и в раннем послеоперационном периоде Нарушение сердечного ритма выявлено в 2 (1,1%) наблюдениях Острых инфарктов миокарда у исследуемых пациентов не было Респираторные осложнения отмечены в 2 (1,1%) наблюдениях симптомы дыхательной недостаточности в одном случае возникли на фоне пневмосклероза, в другом случае на фоне бронхоспазма Раневые осложнения были представлены в одном случае (0,6%) острой напряженной гематомой после каротидной эндартерэктомии, что послужило поводом к проведению ревизии раны в ближайшие два часа после операции

Таблица 6. Характер осложнений каротидной эндартерэктомии в

интраоперационном периоде

Осложнения интраоперационного п(%)

периода

Ишемический инсульт 4 (2,4%)

VII пара ч н 1 (0,6%)

IX пара ч н 1 (0,6%)

ХП пара ч н 7(4,1%)

Нестабильная гемодинамика 102 (60%)

Нарушение сердечного ритма 2 (1,1%)

Респираторные 2(1,1%)

Гематома в области раны 1 (0,6%)

Анализ результатов хирургического лечения ишраоперационного периода в зависимости от исходной степени хронической церебральной ишемии показал, что наиболее часто, неврологические осложнения наблюдались у больных с завершенным ишемическим инсультом, а также с малым инсультом в анамнезе, составив 3 (5,8%) и 1 (4,5%) наблюдений соответственно Ни у одного из оперированных пациентов с бессимптомной формой поражения сонных артерий, неврологических осложнений в ишраоперационном периоде зафиксировано не было

При анализе интраоперационных неврологических осложнений каротидной эндартерэктомии в зависимости от характера окклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий в исследуемых группах, установлено, что наибольший относительный риск развития ишемических нарушений представляли больные со стенозом и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии - 7% Несколько меньший процент 3,3% отмечен в группе с двусторонним поражением внутренней сонной артерии. В группе с односторонним поражением внутренней сонной артерии частота ИИ не превышала 1%

При проведении 170 КЭА, как указывалось выше, мультимодальный нейромониторинг использовался в 153 (90%) наблюдениях. В 41 (24%) наблюдении был установлен ВВШ. При этом ишемические осложнения зафиксированы в 4 случаях1 в 2 из них вследствие тромбоэмболии из зоны реконструкции на фоне инсталляции ВВШ и в 2 на фоне ишраоперационного тромбоза реконструируемой внутренней сонной артерии.

При сопоставлении результатов интраоперационного периода с методиками КЭА, не было зафиксировано ни одного ИИ при применении эверсионной и комбинированной методик КЭА, тогда как, при проведении открытой КЭА без заплаты и с заплатой в 1 (4,3%) и в 3 (10%) наблюдениях соответственно было отмечено появление ИИ

Ранний послеоперационный период.

Таблица 7. Характер осложнений каротидной эндартерэктомии в раннем послеоперационном периоде

Осложнения раннего п(%)

послеоперационного периода

Ишемический инсульт 2(1,2%)

Геморрагический инсульт 1 (0,6%)

Синдром гиперперфузии 11 (6,6%)

Нестабильная гемодинамика 51 (30%)

В 2 (1,2%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован ишемический инсульт Геморрагический инсульт с формированием в/м гематомы был отмечен в 1 (0,6%) наблюдении на фоне синдрома гиперперфузии Наличие в/м гематомы послужило поводом для ее оперативного удаления. Синдром гиперперфузии выявлен в 11 (6,6%) наблюдений В 51 наблюдении у пациентов отмечалась нестабильная гемодинамика, в большинстве своем, с тенденцией к гипертонии Как правило, артериальная гипертензия чаще всего встречалась у пациентов с гипертонической болезнью в анамнезе

При изучении неврологических осложнений раннего послеоперационного периода в зависимости от исходной степени нарушения мозгового кровообращения получены следующие результаты- ишемический инсульт выявлен в 2 наблюдениях (3,8%), геморрагический инсульт в 1 (2%) в группе больных с ТИА в анамнезе. В одном случае причиной ИИ в раннем послеоперационном периоде послужила церебральная эмболия из зоны реконструкции и нестабильная гемодинамика (зафиксирована на вторые сутки после операции), в другом - тромбоз нереконструируемой внутренней сонной артерии, спустя семь дней после каротидной эндартерэктомии на противоположной стороне

Ближайший послеоперационный период.

Ближайшие результаты КЭА (от 1 до 12 месяцев после операции) изучены у 126 пациентов (90%) Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. 14 (10%) пациентов после выписки из стационара были утеряны из виду. У 126 пациентов были изучены динамика неврологического статуса с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, проходимость артерии в зоне реконструкции. Всем больным при проведении планового амбулаторного обследования, наряду с ангиологическим и неврологическим обследованиями, выполнялось дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы При проведении дуплексного сканирования магистральных артерий головы оценивались следующие параметры, проходимость сосуда (как оперированной, так и неоперированной сонной артерии, а также оценивали проходимость позвоночных артерий), его геометрию (на предмет наличия гемодинамически значимых деформаций), а также, рассчитывались показатели линейной и объемной скорости кровотока

У 5 оперированных пациентов с асимптомным течением ХЦИ и 28 (84% от исходного количества пациентов) пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

отмечалось неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода У одного пациента с ДЭП в анамнезе, спустя 9 месяцев после открытой КЭА без заплаты, при плановом проведении цветного дуплексного сканирования, в зоне реконструкции выявлен 60% ре-стеноз При динамическом наблюдении прогрессии стеноза не выявлено, появление клинической симптоматики также не отмечено Оперативное вмешательство в данном случае не проводилось.

Среди 40 пациентов с ТИА в анамнезе - у 37 (93%) отмечено неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода с полным регрессом клиники ТИА У 3 пациентов (7%), с зафиксированным осложнениями в раннем послеоперационном периоде (ИИ на фоне церебральной эмболии, ИИ на фоне тромбоза контралатеральной не реконструируемой ВСА, геморрагический инсульт на фоне синдрома гиперперфузии) период восстановления был длительным На фоне массивной метаболической, сосудистой и дегидратационной терапии, а также на фоне занятий ЛФК, в значительной степени регрессировали общемозговые и очаговые неврологические симптомы Повторных эпизодов ОНМК в данной группе пациентов не было По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе пациентов полностью проходима.

У 15 пациентов (94%) с малым инсультом в анамнезе наблюдался неосложненный ближайший послеоперационный период В одном наблюдении, с ишемическим инсультом в бассейне оперированной внутренней сонной артерии, зафиксированным в интраоперационном периоде на фоне раннего тромбоза одноименной общей сонной артерии и сопутствующей окклюзией противоположной ВСА с развившейся грубой общемозговой (углубление сознания до сопора) и очаговой (тетрапарез) неврологической симптоматикой, за 6.5 месяцев произошел частичный регресс указанной неврологической симптоматики. Повторных ишемических нарушений в данной группе зафиксировано не было. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной 1руппе полностью проходима

В группе с последствиями завершенного ИИ неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода было отмечено у 34 (93%) из 37 пациентов У 3 (8%) больных, с развившемся ИИ в интраоперационном периоде, в ближайшем послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии и занятий ЛФК наступил частичный регресс неврологической симптоматики По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе полностью проходима

Результаты каротидной эндартерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты КЭА в отдаленном периоде изучены у 126 пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде сроки наблюдения составили от 1 года до 7,7 лет, в среднем составляя 4,6 года При обследовании пациентов придерживались единого алгоритма оценка неврологического статуса, комплексное ультразвуковое обследование, включающее дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы и

ТКУЗДГ сосудов головного мозга Оценка отдаленных результатов КЭА проводилась с учетом профилактической и лечебной эффективности данной операции, а также частоты рестенозов и тромбозов реконструируемой сонной артерии, у пациентов исследуемых групп Под профилактической эффективностью КЭА подразумевалось 1) предупреждение ОНМК у асимптомных пациентов, 2) предупреждение повторных ТИА и ОНМК у симптомных пациентов Лечебная эффективность оценивалась по динамике неврологической симптоматики В частности, у пациентов с ОНМК в анамнезе и в послеоперационном периоде, оценка неврологического статуса осуществлялась при помощи оценочных шкал (шкала NIHSS и шкала Ренкина) Отдаленные результаты КЭА были изучены с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, характера окклюзирующего поражения и динамики состояния зоны реконструкции сонных артерий Летальность в отдаленном периоде составила 3,5% (4 пациента) Причинами смерти в одном наблюдении послужило ОНМК по ишемическому типу в бассейне оперированной внутренней сонной артерии (спустя 5 лет после КЭА), в трех других наблюдениях - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне развившегося инфаркта миокарда.

При изучении отдаленных результатов КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии установлено, что у 5 асимптомных пациентов не выявлено прогрессирования хронической церебральной ишемии.

При наблюдении за 28 пациентами с симптомами дасциркуляторной энцефалопатии в анамнезе, не было отмечено ни одного эпизода ОНМК. В 24 наблюдениях (90%) пациенты спмечали увеличение активности, существенное уменьшение головных болей и головокружений Реже отмечалось увеличение внимания и памяти По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы зона реконструкции была проходима. В двух наблюдениях, на фоне ИМ, констатирована смерть пациентов в первом случае смерть наступила спустя 2,7 года после операции, во втором наблюдении через 1,6 года У обоих пациентов в анамнезе были указания на нестабильную стенокардию, хроническую сердечную недостаточность П фк и гипертоническую болезнь 3 ст

Отдаленные результаты с позиции профилактической и лечебной эффективности были прослежены у 40 (93% от исходного количества) пациентов с ТИА в анамнезе У 36 (90%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено появление новых эпизодов ТИА или ИИ в бассейне оперированной внутренней сонной артерии В одном наблюдении, на фоне имеющихся двух эпизодов ОНМК по ишемическому типу в анамнезе (один до операции, второй на вторые сутки после КЭА), через 5,5 лет развился легальный ишемический инсульт в бассейне оперированной ВСА В период катамнестического наблюдения (4,7 года) один пациент умер от острой сердечнососудистой недостаточности В анамнезе у данного пациента были указания на инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь 2 стадии и хроническую сердечную недостаточность П ф к.. У 3 пациентов, на фоне нарастания степени и гемодинамической значимости стеноза неоперированной ВСА, отмечено появление новых эпизодов ПНМК В связи с чем, вторым этапом была выполнена КЭА на стороне некоррегированного артериального бассейна После хирургической коррекции - повторных эпизодов ПНМК не выявлялось

По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы, за исключением одной пациентки с посттромботической окклюзией ВСА в отдаленном периоде после КЭА, зона реконструкции была полностью проходима.

Из 18 пациентов с малым инсультом в анамнезе прослежено течение отдаленного периода у 16 (89%) В большинстве наблюдений, течение отдаленного периода благоприятное новых эпизодов ОНМК в бассейне оперированной артерии не отмечено, а имевшаяся минимальная неврологическая симптоматика полностью регрессировала Кроме этого, в значительной степени подверглись регрессу симптомы ИИ, возникшие в интраоперационном периоде на фоне ишраоперационного тромбоза, описанного ранее в клиническом наблюдении По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы зона реконструкции полностью проходима.

Отдаленные результаты хирургического лечения в группе с последствиями ИИ были изучены у 37 (90%) пациентов У 36 (97%) пациентов данной группы новых эпизодов ОНМК не выявлено У 2 пациентов из 3 с ОНМК, развившимся в интраоперационном периоде, сохранились признаки диффузной сосудистой энцефалопатии с наличием умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматикой, которые лишали больных выполнять прежние обязанности и осуществлять самообслуживание В одном наблюдении остаточные явления ранее перенесенного ОНМК на фоне ишраоперационного тромбоза реконструируемой артерии, выражались выраженной энцефалопатией, выраженной очаговой симптоматикой (пирамидный синдром, стволовая и мозжечковая симптоматика, парезы периферических нервов) приводящей к полной утрате трудоспособности При катамнестическом наблюдении у одного пациента через 4,6 года после операций зафиксированы эпизоды ТИА в ВББ (на фоне гипоплазии и распространенного стеноза левой позвоночной артерии и критического стеноза интракраниального сегмента правой позвоночной артерии) В связи с чем, данному пациенту выполнена эндоваскулярная ангиопластика и стентирование интракраниального сегмента правой позвоночной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений, новых эпизодов ТИА в ВББ зафиксировано не было

В заключении следует отметить, что на основании проведенного исследования (оценка результатов ишраоперационного, раннего, ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов), установлено, что методом выбора в лечении оюслюзирующей патологии бифуркации сонных артерий является каротидная эндартерэкгомия Своевременная диагностика и оперативное лечение по показаниям позволяют в значительной степени уменьшить риск возникновения ОНМК

Выводы.

1. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий имеет высокую профилактическую и лечебную эффективность при любой исходной степени хронической церебральной ишемии, прогрессирование которой в отдаленном послеоперационном периоде может быть обусловлено тромбозом или рестенозом реконструируемых артерий, а также нарастанием степени стеноза других магистральных артерий головного мозга.

2 Исходная степень хронической церебральной ишемии оказывает значимое влияние на клиническое течение послеоперационного периода. Наиболее часто интраоперационные неврологические осложнения возникали у больных с завершенным ишемическим инсультом, а также с малым инсультом в анамнезе. Ни у одного из оперированных пациентов с бессимптомной формой поражения сонных артерий, ишемических неврологических осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было

3 Наибольшая частота развития ишемических нарушений в интраоперационном периоде отмечена у пациентов с сочетанием стеноза и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии Заметно меньшие осложнения в группе с двусторонним поражением внутренней сонной артерии и в группе с односторонним поражением внутренней сонной артерии.

4 В качестве ведущей методики определения показаний к выбору методов интраопераиионной защиты головного мозга является интраоперационная ТКУЗДГ, позволяющая быстро оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока внутренней сонной артерии и с высокой степенью достоверности выявлять признаки декомпенсации мозгового кровообращения Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелирует с изменениями показателей ТКУЗДГ

5 Наиболее часто декомпенсация церебрального кровообращения при пережатии ВСА наблюдалась при окклюзиях противоположной ВСА При критическом, субкритическом и выраженном сгенозирующем поражении контралатеральной внутренней сонной артерии, интраоперационная декомпенсация мозгового кровообращения находилась в прямой зависимости от степени стеноза контралатеральной ВСА

6 Селективный подход к установке временного внутрипросветного шунта, по данным предоперационного обследования и интраоперационного нейромониторинга, позволяет снизить риск ишраоперационной дисциркуляции головного мозга, обусловленной тромбоэмболией и временным отсутствием кровотока по внутренней сонной артерии

7. Одним из основных этиологических факторов ОНМК по ишемическому типу в интраоперационном периоде являлась гистологическая структура АСБ Использование ВВП! при мягких АСБ увеличивает частоту шпраоперационных эмболических осложнений

8 При адекватно выбранной хирургической методике реконструкции внутренней сонной артерии (прямая, эверсионная, комбинированная) статистически достоверных различий в степени проходимости зоны реконструкции в ближайшем и отдаленных послеоперационных периодах нет Преобладание ранних

послеоперационных ишемических осложнений при выполнении прямой карсггидной эндартерэкгомии в нашей группе больных объясняется необходимостью использования ВВШ

Практические рекомендации.

1 Для уменьшения риска развития ишемических нарушений головного мозга при проведении основных этапов каротидной эндартерэкгомии, а также с целью уточнения хирургической, анестезиологической и реанимационной тактики ведения больных рекомендуется использовать методы мультимодального нейромониторинга функции и метаболизма головного мозга (ТКУЗДГ, ЭЭГ и ЦО)

2 В качестве ведущей методики определения показаний к применению ВВШ является ТКУЗДГ.

3 Комплексное ультразвуковое обследование (ТКУЗДГ, дуплексное сканирование МАГ) рекомендуется как метод выбора для контроля результатов хирургического лечения в ближайшем и отдаленных периодах с частотой не менее одного раза в год

4 Для оценки эффективности КЭА, у пациентов с ОНМК в анамнезе, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде целесообразно использования шкал оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS National Institute of Health Stroke Scale Adams HP et al 1999) и степени нарушения функции и выраженности нарушений жизнедеятельности (шкала Ренкина Rankin J , 1957, D Wade, 2000)

Список работ по теме диссертации.

1 Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий //Журнал «Вопросы нейрохирургии» №2, 2003 г стр 2-6 (Д Ю Усачев, Ф.А Сербиненко, В J1 Леменев, Г Е Митрошин, В А Шахнович, Лазарев В А, А В Шмигельский, О Б Сазонова, А А Огурцова, М В Чурилов)

2 Психические нарушения при двустороннем стенозе внутренних сонных артерий (наблюдение из практики) // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», №3, стр 52-56 //2005 г. (Зайцев О С , Усачев Д Ю , Шахнович В А)

3 Успешное этапное хирургическое лечение у больного с сочетанной сосудистой патологией головного мозга //Журнал «Вопросы нейрохирургии» №3, 2005 (АЮ Лубнин, ДЮ Усачев, СБ Яковлев, Е А. Бухарин)

4 Стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга //Клиническая неврология том III (часть 2), стр 107-117, Москва, 2004 г (ДЮ Усачев)

5 Использование мультимодального нейромониторинга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна //Журнал «Вопросы нейрохирургии» №3, 2003 (ДЮ Усачев, В Л Леменев, АЮ Лубнин, В А Шахнович, А В Шмигельский, О Б Сазонова, А А Огурцова)

6 О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий //Журнал неврологии и психиатрии имени С.С Корсакова, спец выпуск -нейродиагностика, 2003г. (В А Шахнович, Г Е Митрошин, Д.Ю Усачев, В А Лазарев, А Ю Лубнин, М.В Чурилов, А. А Шмигельский).

7 Хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий //Материалы конференции «Поленовские чтения», стр 207, г Санкт-Петербург, апрель 2005 (Д Ю. Усачев, А Ю Лубнин, В А Шахнович, А В. Шмигельский, А А Огурцова, MB Чурилов)

8 Реконструктивная хирургия артерий каротидного бассейна в условиях нейрохирургической клиники //Материалы VII международной конференции «Новые технологии в нейрохирургии», стр. 139, г Санкт-Петербург, май 2004 (Д Ю. Усачев, В Л. Леменев, А.Ю Лубнин, В А Шахнович, А В Шмигельский, О Б Сазонова, А А Огурцова, М В Чурилов)

9. Хирургическое лечение стенозирующей и окклюзирующей патологии позвоночной артерии. //Материалы 3 съезда нейрохирургов России, 4-8 июня 2002г, С -Петербург, сс 341-342 (Г Е Митрошин, В А Лазарев, Г И Антонов, Д Ю Усачев, Е И. Денисенко, Э Р. Миклашевич, Чурилов М В , В А Шахнович, В.А Иванов, А В Бочаров, И И Цуладзе)

10 Оценка возможностей мультимодального нейромониторинга при каротидной эндартерэктомии //Материалы 3-го Всероссийского съезда нейрохирургов, С-Петербург 2002, crp 449 (А В Шмигельский, Д Ю Усачев, А А Огурцова, О Б Сазонова, В А Шахнович, А Ю Лубнин)

11 0 роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий //Журнал «Эхография» тЗ №1, Москва, 2002, стр 45 - 52, (В.А Шахнович, ДЮ Усачев, М В. Чурилов, А Ю Лубнин, А В Шмигельский)

12 Динамика изменений объемной скорости кровотока при каротидной эндартерэктомии //Материалы 7-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 2001, стр 73. (В А. Шахнович, Д Ю. Усачев, М В Чурилов, А Ю Лубнин, А В. Шмигельский)

13.Церебральная гемодинамика при стенозирующих и окюпозирующих процессах брахиоцефальных артерий. //Материалы 7-ой международной конференции «Современные минимально-инвазивные технологии в медицине», Санкт -Петербург, 2001, стр219-223 (ГЕ Митрошин, В.А. Шахнович, ДЮ Усачев, М В Чурилов, Д Ю Лубнин, А В. Шмигельский, Г.И Антонов, Э.Р Миклашевич)

14 Факторы риска ишемии мозга при каротидной эндартерэктомии и пережатии ОСА //Материалы 11-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов", 2000, Москва, стр 184 (Г.Е Митрошин, В А Шахнович, Д Ю Усачев, М.В Чурилов, А Ю Лубнин, А В Шмигельский, Г И Антонов, Э Р Миклашевич)

15. Result of revascularization and reconstructive surgery for patients with chronic

cerebral ischemia // Materials of 13-th World Congress of Neurological Surgery, Marrakesh, June 19-24-th 2005 (D Usachev, A Lubnm, V. Shakhnovich) 16 Multimodaliti neuromonitonng technigues dunng carotid endarterectomy // Material of 12-th European Congress of Neurosurgery, Lisboa, 2003 (D Usachev, V Lemenev, A Lubnin, V Shakhnovich, A. Shmigelsky, O Sazonova, A Ogurtsova, M Chunlov) 17. Neurosonological assessment of an embolic and haemodynamic pathogenesis of stroke // 6- th Meeting of European Society of Neurosonology and cerebral Hemodynamics Lisboa, 2001, p 28 VA Shakhnovich, V.A Lazarev, G E Mitroshin, D Y Usachev, M V Chunlov, A A Shmigelsky, A Y. Lubnm, G A Demsova)

Приложение.

Модифицированная шкала Реикина

Баллы

Степень нарушения функции, выраженность нарушений жизнедеятельности.

Нет симптомов

Негрубая симптоматика Без снижения исходной трудоспособности

Умеренная симптоматика Самообслуживание самостоятельное Незначительное ограничение исходной трудоспособности Выраженная симптоматика. Самообслуживание возможно самостоятельное, иногда требуется посторонняя помощь. Грубое ограничение трудоспособности Передвигается самостоятельно Грубая симптоматика При самообслуживании требуется посторонняя помощь Передвигается только с посторонней помощью

Грубая симптоматика Больной не может обслуживать себя, требуется постоянная посторонняя помощь Прикован к постели. Смерть

Шкала степени тяжести ИИ Американского Национального Института Здоровья (МНЗБ)_

Признак Балл Описание

Уровень бодрствования 0 Ясное

1 Оглушение

2 Сопор

3 Кома

Ответы на вопросы* 0 Правильные ответы на оба вопроса

1 Правильный ответ на один вопрос

2 Неправильные ответы на оба вопроса

Выполнение 0 Выполняет обе команды правильно

инструкций** 1 Выполняет одну команду правильно

2 Обе команды выполняет неправильно

Движения глазных 0 Норма

яблок 1 Частичный паралич взора

2 Фиксированная девиация глазных

яблок

Поля зрения 0 Нет нарушений

1 Частичная гемианопсия

2 Полная гемианопсия

3 Билатеральная гемианопсия

Парез лицевой 0 Нет

мускулатуры 1 Легкий

2 Умеренно выраженный

3 Полный

Сила мышц 0 Не нарушена

правой/левой руки 1 Положительная проба Барре

2 Негрубый парез

3 Грубый парез

4 Плегия

Сила мышц 0 Не нарушена

правой/левой ноги. 1 Положительная проба Барре

2 Негрубый парез

3 Грубый парез

4 Плегия

Атаксия*** в 0 Нет

конечностях 1 Имеется или в верхней, или в нижней конечности

2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности

Чувствительность **** 0 Норма

1 Незначительное снижена

2 Значительно снижена

Дизартрия. 0 Нормальная артикуляция

1 Легкая или умеренная дизартрия

2 Невнятная речь

Афазия 0 Нет

1 Легкая или умеренная афазия

2 Выраженная афазия

3 Мутизм

Агнозия 0 Отсутствует

1 Зрительная, тактильная или слуховая агнозия по гемитипу.

2 Агнозия более одного признака

*Просят больного назвать месяц года и свой возраст

**Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их

*** Атаксия оценивается в баллах лишь в том случае, когда она непропорциональна степени пареза

**** иССледуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу

Список сокращений.

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ETCS - European Trial of Carotid Surgery

NASCET- North American Simptomatic Endarterectomy Trial

NIHSS -National Institute of Health Stroke Skale

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВВШ - временный внутрипросветный шунт

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентилляция легких

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

KT АГ- компьютерная ангиография

КЭА - каротидная эндартерэктомия

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МР-АГ или МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОКМ - обьем крови мозга

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОСА - общая сонная артерия

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТКУЗДГ- транскраниальная ультразвуковая допплерография

ХЦИ- хроническая церебральная ишемия

ЦО - церебральная оксиметрия

ЭЭГ - электроэнцефалография

Заказ №417. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира [12], [15], [16], [47], [68]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт (ИИ), летальность от которого по данным ряда авторов гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [2], [73], [81], [84].

Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [4], [7], [40], [54], [69], [76], [92], [107].

Учитывая отсутствие на сегодняшний день эффективных препаратов для предупреждения нарушения мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга - реконструктивные операции на ветвях дуги аорты остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга [31], [36], [101]. В 2007 году исполнилось 54 года с момента выполнения М.Е. DeBakey первой каротидной эндартерэктомии (IOA) - операции, ставшей вмешательством выбора в лечении сосудисто-мозговой недостаточности, вызванной атеросклеротическими поражениями бифуркации сонной артерии [92]. К 1971 году в США было выполнено 17000 КЭА, к 1984 г - 100000 КЭА, а в 1990 году была произведена миллионная КЭА. В среднем ежегодно в США выполняется 100000 КЭА. В Москве, с учетом оперативной активности федеральных научных центров и городских лечебных учреждений, количество операций на

БЦА не превышает 1500 в год, тогда как, потребность их только в городе Москве составляет около 10000 в год.

Определяя показания к каротидной эндартерэктомии, необходимо помнить о профилактическом характере операции, в связи с чем, частота осложнений операции не должна превышать риска естественного течения заболевания. По данным литературы после КЭА частота преходящих или стойких неврологических дефицитов колеблется от 1 до 9% [37], [54], [72]. До 60% осложнений развивается интраоперационно. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов, летальность от ИИ в течение 30 дней после КЭА у асимптомных больных не должна превышать 3%, при ТИА в анамнезе - 5%, у перенесших ИИ - 7% и при повторном ИИ - до 10% [79].

Для профилактики ишемических осложнений головного мозга, при проведении основных этапов КЭА, в настоящее время применяются различные методики. Рядом авторов описывается выполнение КЭА в условиях регионарной анестезией [183], [206]. К преимуществам данной методики, по сравнению с общей анестезией, относятся: динамический контроль неврологического статуса посредством вербального контакта и оптимальные критерии к установке ВВШ во время оперативного вмешательства. В тоже время, не смотря на ряд очевидных достоинств, есть весьма весомые недостатки. К ним относятся - ограничение возможности анестезиолога при развитии соматических и неврологических осложнений, сопровождающихся развитием судорожных припадков, дезориентацией и психомоторным возбуждением пациента, приводящих к смещению и инфицированию операционного поля, а также нарушению жизненно важных функций, требующих немедленной интубации и перехода к общей анестезии. Общая анестезия является в настоящее время методом выбора в большинстве медицинских центров, занимающихся реконструктивной хирургией сонных артерий [4], [5], [37], [54], [72], [137]. На сегодняшний день нет единой точки зрения в отношении использования ВВШ при проведении КЭА в условиях общей анестезии. Ряд специалистов при каждом оперативном вмешательстве на сонных артериях в обязательном порядке используют временный шунт, другие, напротив оспаривают необходимость ВВШ, поскольку имеются адекватные методы анестезиологической защиты (системная гепаринезация, барбитураты, умеренная гипертензия, гипокапния), а использования ВВШ усложняет операцию и увеличивает риск интраоперационной эмболии из зоны реконструкции. И совсем немногочисленная группа авторов [34], [54], [150], [188] рассматривает избирательный подход к использованию ВВШ, на основании данных дооперационного обследования и результатах интраоперационного нейромониторинга (ТКУЗДГ, ЦО, ЭЭГ).

Немаловажную роль в отношении ближайших и отдаленных результатов КЭА играет техника выполнения реконструкции. Ряд авторов, при анализе ближайших и отдаленных результатов эверсионной КЭА и прямой КЭА, показали, что количество интраоперационных осложнений и рестенозов в отдаленном послеоперационном периодах несколько больше при выполнении прямой КЭА [86], [130]. Одним из путей повышения эффективности прямой КЭА является использование заплаты при закрытии артериотомного отверстия, что позволило сократить частоту рестенозов, как минимум, в 4 раза [20]. По мнению ряда хирургов эверсионная методика КЭА имеет и ряд ограничений, в частности при необходимости установки ВВШ.

Таким образом, вплоть до настоящего времени, нет единой точки зрения в отношении частоты, характера и причин развития ранних и поздних осложнений в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения, не достаточно обоснованы показания к проведению КЭА в зависимости от характера окклюзирующего поражения, морфологической структуры и эмбологенности атеросклеротической бляшки.

Цель исследования.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне в зависимости от варианта выполненной каротидной эндартерэктомии, состояния резервов коллатерального кровообращения и мультимодальной регуляции мозгового кровообращения у пациентов с гемодинамически значимыми стенозирующими поражениями сонных артерий для адекватного планирования тактики и методики хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить причины и частоту развития неврологических осложнений в интраоперационном, раннем послеоперационном, ближайшем и отдаленном периодах после КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии.

2. Установить взаимосвязь ишемических осложнений интраоперационного и раннего послеоперационного периодов после выполненных реконструктивных операций на каротидном артериальном бассейне с вариантом использованной методики КЭА.

3. Изучить динамику церебрального кровообращения по данным интраоперационного мультимодального нейромониторинга при проведении основных этапов КЭА.

4. Изучить влияние морфологической структуры атеросклеротической бляшки и ее эмбологенности на ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка результатов хирургических вмешательств на каротидном артериальном бассейне с учетом комплексной дооперационной и послеоперационной диагностики, интраоперационного мультимодального мониторирования кровообращения головного мозга, для выбора оптимальной методики КЭА в каждом конкретном случае.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволят на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга определить параметры выбора оптимальной тактики и методически правильного построения хирургического вмешательства, что позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий. Рассмотренные в диссертации подходы к лечению окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий на основании данных комплексного дооперационного обследования и результатов интраоперационного мультимодального нейромониторинга, подтвердившие свою эффективность в отношении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, внедрены и активно используются в клинической работе ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

114 Выводы.

1. Реконструктивная хирургия брахиоцефальных артерий имеет высокую профилактическую и лечебную эффективность при любой исходной степени хронической церебральной ишемии, прогрессирование которой в отдаленном послеоперационном периоде может быть обусловлено тромбозом или рестенозом реконструируемых артерий, а также нарастанием степени стеноза других магистральных артерий головного мозга.

2. Исходная степень хронической церебральной ишемии оказывает значимое влияние на клиническое течение послеоперационного периода. Наиболее часто интраоперационные неврологические осложнения возникали у больных с завершенным ишемическим инсультом, а также с малым инсультом в анамнезе. Ни у одного из оперированных пациентов с бессимптомной формой поражения сонных артерий, ишемических неврологических осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано не было.

3. Наибольшая частота развития ишемических нарушений в интраоперационном периоде отмечена у пациентов с сочетанием стеноза и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии. Заметно меньшие осложнения в группе с двусторонним поражением внутренней сонной артерии и в группе с односторонним поражением внутренней сонной артерии.

4. В качестве ведущей методики определения показаний к выбору методов интраоперационной защиты головного мозга является интраоперационная ТКУЗДГ, позволяющая быстро оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока внутренней сонной артерии и с высокой степенью достоверности выявлять признаки декомпенсации мозгового кровообращения. Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелирует с изменениями показателей ТКУЗДГ.

5. Наиболее часто декомпенсация церебрального кровообращения при пережатии ВСА наблюдалась при окклюзиях противоположной ВСА. При критическом, субкритическом и выраженном стенозирующем поражении контралатеральной внутренней сонной артерии, интраоперационная декомпенсация мозгового кровообращения находилась в прямой зависимости от степени стеноза контралатеральной ВСА.

6. Селективный подход к установке временного внутрипросветного шунта, по данным предоперационного обследования и интраоперационного нейромониторинга, позволяет снизить риск интраоперационной дисциркуляции головного мозга, обусловленной тромбоэмболией и временным отсутствием кровотока по внутренней сонной артерии.

7. Одним из основных этиологических факторов ОНМК по ишемическому типу в интраоперационном периоде являлась гистологическая структура АСБ. Использование ВВШ при мягких АСБ увеличивает частоту интраоперационных эмболических осложнений.

8. При адекватно выбранной хирургической методике реконструкции внутренней сонной артерии (прямая, эверсионная, комбинированная) статистически достоверных различий в степени проходимости, зоны, реконструкции в ближайшем и отдаленных послеоперационных периодах нет. Преобладание ранних послеоперационных ишемических осложнений при выполнении прямой каротидной эндартерэктомии в нашей группе больных объясняется необходимостью использования ВВШ.

Заключение.

Цереброваскулярная патология головного мозга является одной из актуальных проблем современной медицины, занимая третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований в ряду главных причин смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах мира [12], [15], [16], [47], [68]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением головного мозга является ишемический инсульт (ИИ), летальность от которого по данным ряда авторов гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [2], [73], [81], [84].

Ведущей причиной ишемического повреждения мозговой ткани, в структуре цереброваскулярных заболеваний, является атеросклеротическое окклюзирующее поражение брахиоцефальных артерий [4], [7], [40], [54], [69], [76], [92], [107].

Учитывая отсутствие на сегодняшний день эффективных препаратов для предупреждения нарушения мозгового кровообращения при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головного мозга - реконструктивные операции на ветвях дуги аорты остаются единственным средством лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга [31], [36], [101].

Клинический материал настоящего исследования составили 140 пациентов (111 мужчин и 29 женщин, средний возраст - 61 год) с различными вариантами окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, обследованных и оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с 1999 по 2005 г.г. В представленной группе пациентов были выполнены следующие виды реконструктивных оперативных вмешательств: каротидная эндартерэктомия из бифуркации или из устья ВСА, пластика устья НСА с последующим наложением экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза на стороне окклюзии ВСА (при стенозе и контралатеральной окклюзии ВСА). При этом больные, у которых вмешательство выполнялось в сочетании с реконструкцией других ветвей аорты, в настоящее исследование не были включены. У всех больных причиной окклюзирующего поражения сонных артерий являлся атеросклероз.

В соответствии с локализацией поражения каротидного бассейна все больные были разделены на следующие группы: 1 группа - пациенты с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА (95 пациента), 2 группа — пациенты с двухстороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА (30 пациентов), 3 группа — пациенты со стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА (15 пациентов).

Основной сопутствующей соматической патологией являлись: артериальная гипертония (86%), ишемическая болезнь сердца (47%). Относительно реже встречались атеросклероз артерий нижних конечностей (22%), болезни почек (21%), мерцательная аритмия (16%), сахарный диабет (17%), заболевания органов дыхания (15%), ожирение (13%).

Диагностический алгоритм у пациентов с окклюзирующей патологией брахиоцефальных артерий включал комплексное клиническое обследование (неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое) и инструментальные методы диагностики (комплексное ультразвуковое обследование, MP и КТ-спиральная ангиография, а также селективная церебральная ангиография). При распределении 140 пациентов по клиническим вариантам хронической недостаточности мозгового кровообращения в соответствии с классификацией А.В. Покровского, в нашей серии наблюдений преобладали больные с транзиторными ишемическими атаками и с последствиями завершенного ИИ, составив соответственно 30% и 29%. У 33 (24%) обследованных больных выявлены признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения - дисциркуляторная энцефалопатия. Малый инсульт в анамнезе и асимптомное течение хронической церебральной ишемии были зафиксированы у 18 (13 %) и 5 (4%) пациентов соответственно.

Для оценки степени нарушения функции и выраженности нарушений жизнедеятельности в нашей работе применялась шкала Ренкина. (Rankin J., 1957; D.Wade, 2000). В группе больных с последствиями завершенного ИИ, приблизительно с равной частотой встречались легкие и выраженные общемозговые и очаговые неврологические нарушения, составляя соответственно 22% и 24% (таблица 1.). Под легкими последствиями ИИ (1 балл по шкале Ренкина) подразумевались признаки сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии в виде снижения памяти, повышенной утомляемости, легкого снижения критики, а также невыраженной очаговой неврологической симптоматики, которая позволяла больному полностью себя обслуживать и даже выполнять некоторые виды элементарных работ. Выраженные последствия завершенного ИИ (3 - балла по шкале Ренкина) выражались в виде выраженной энцефалопатии и выраженной очаговой симптоматики (пирамидный синдром, стволовая и мозжечковая симптоматика, парезы периферических нервов, различные виды афазии), приводящей к полной утрате трудоспособности. Умеренные последствия завершенного ИИ' (2 балла по шкале Ренкина) встречались несколько чаще (54%) и выражались в сочетании признаков диффузной сосудистой энцефалопатии с наличием умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматики, которые лишали больного выполнять некоторые прежние обязанности, но, тем не менее, позволяли справляться с собственными делами без посторонней помощи.

Количественная оценка неврологического дефицита у больных с последствиями ИИ до и после оперативных вмешательств оценивалась в баллах с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale Adams H.P. et al. 1999). Средний балл неврологического дефицита у пациентов с последствиями ИИ в исследуемых группах был следующим: в 1 группе 9,6, во 2 группе - 10,1, в третьей группе - 10,5.

140 пациентам с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы выполнено в общей сложности 184 оперативных вмешательств. При выборе варианта реконструкции учитывались размеры, протяженность и локализация АСБ, оцениваемые макроскопически. При преимущественной локализации пролонгированной АСБ в области общей сонной артерии в сочетании с поражением устьев внутренней и наружной сонных артерий, выполнялась открытая КЭА (31% наблюдений). При наличии протяженной атеросклеротической бляшки изолированно в устье внутренней сонной артерии - выполнялась эверсионная КЭА (29% наблюдений). При расположении атеросклеротической бляшки в зоне бифуркации ОСА с распространением на устья ВСА и НСА, производилась комбинация эверсии из устья ВСА с открытой эндартерэктомией из бифуркации ОСА и устья НСА (40% наблюдений). В меньшей степени на выбор методики КЭА влияли размеры и распространенность атеросклеротической бляшки в области устья НСА. В нашей серии наблюдений в 29 случаях(56%) при завершении открытой КЭА для расширения просвета устья ВСА потребовалось применение синтетической заплаты из политетрафторэтилена фирмы «Gore». В остальных 23 (44%) случаях диаметр устья ВСА был не менее 6 мм, что позволяло накладывать на края артериотомического отверстия непрерывный обвивной шов нитью Prolene 6.0 или 7.0 без сужения просвета устья ВСА. При необходимости использования временного внутрипросветного шунта наиболее часто применялась открытая КЭА.

Значительно более низкий процент применения ВВШ при эверсионной КЭА и проведении резекции и редрессации ВСА объясняется возрастанием технических трудностей при установке ВВШ и, особенно, при формировании сосудистого анастомоза во время выполнения данных видов артериальных реконструкций. В нашей серии наблюдений использовался временный внутрипросветный шунт VASCU-FLO двух размеров: №8 (диаметр внутреннего просвета 2 мм, наружного Змм) и № 10 (диаметр внутреннего просвета ВВШ 3 мм, наружного 4 мм).

Операции проводились под эндотрахеальным (170 наблюдений - 92%) или комбинированным наркозом (14 наблюдений - 8%) с принудительной ИВЛ.

Учитывая преимущественно атеросклеротическую природу стенозов и окклюзии оперированных магистральных артерий головного мозга, в 93 наблюдениях проводилось детальное патоморфологическое исследование удаленных из просвета артерий атеросклеротических бляшек. Из них в 70 % случаев были верифицированы гетерогенные АСБ и в 30 % - гомогенные АСБ.

Для уменьшения риска развития ишемических нарушений головного мозга при проведении основных этапов каротидной эндартерэктомии (выделение сосудисто-нервного пучка, временное выключение кровотока по внутренней сонной артерии), а также с целью уточнения хирургической, анестезиологической и реанимационной тактики ведения больных, в нашей работе использовались методы мультимодального интраоперационного нейромониторинга функции и метаболизма головного мозга (ТКУЗДГ, ЭЭГ и ЦО).

В качестве интраоперационной модальности нейромониторинга, при проведении каротидной эндартерэктомии, транскраниальная допплерография была использована практически у всех больных, за исключением случаев с отсутствием окна для локации (7% пациентов). Интраоперационная ТК УЗДГ была осуществлена двумя приборами: «Pioner» фирмы Nicolett Biomedical (США) и «Ангиодин» (Россия). Всем пациентам мониторинг ТКУЗДГ начинали после индукции анестезии или выполнения регионарной блокады и проводили в течение всей операции. За исключением 8 пациентов, которым, в связи с высоким риском развития в раннем послеоперационном периоде синдрома церебральной гиперперфузии и его вторичных осложнений, проводилось мониторирование JICK в течение 5- 8 часов после операции.

Для мониторирования показателя регионарного насыщения гемоглобина кислородом rS02 использовался метод церебральной оксиметрии. Церебральная оксиметрия позволяла определить показатель регионарного насыщения гемоглобина кислородом - rS02 в венах мозга исследуемой области (лобные доли). В работе были использованы два прибора INVOS 3100 одноканальный - мониторирование одной стороны) и INVOS 5100 (двухканальный - одновременное мониторирование двух сторон).

Для регистрации ЭЭГ сигнала использовали 12ти канальный энцефалограф «Neurofax» фирмы Nichon Koden (Япония).

Основными задачами мультимодального нейромониторинга являлись:

1. интраоперационная оценка функции коллатерального кровообращения головного мозга,

2. определение показаний для установки временного внутрипросветного шунта и оценка его функции,

3. выявление признаков церебральной микроэмболии на различных этапах хирургического вмешательства,

4. оценка функции реконструированной артерии после запуска кровотока,

5. выявление признаков гиперперфузии раннего послеоперационного периода.

Мультимодальный мониторинг проводился в 153 (90% от общего количества оперативных вмешательств) наблюдений, среди которых комбинация ТКУЗДГ, ЦО и ЭЭГ использовалась в 39 наблюдениях (22%), различные комбинации ТКУЗДГ с ЦО, ЭЭГ использовались в 105 (62%) и в 3 (2%) наблюдениях соответственно.

При проведении интраоперационной ТКУЗДГ - снижение систолической составляющей JICK в СМА до 40% от ее исходного фонового значения расценивалась как стадия компенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. Снижение систолической составляющей JICK в СМА от 40% до 60% от ее исходного фонового значения - расценивалась как стадия субкомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. В качестве других признаков субкомпенсации считали снижение абсолютных значений JICK менее 50 см/сек. Снижение систолической составляющей JICK в СМА более 60% от ее исходного фонового значения расценивалась как стадия декомпенсации церебрального кровообращения в бассейне выключенной из кровотока ВСА. В качестве других признаков декомпенсации расценивались снижение абсолютных значений ЛСК менее 30 см/сек. (таблица 4).

Методика церебральной оксиметрии в общей сложности была применена в 146 наблюдениях. При оценке результатов церебральной оксиметрии учитывались данные следующих этапов операции: исходные значения в начале операции, максимальные значения до пережатия ВСА, минимальные значения до пережатия ВСА, минимальные значения после пережатия ВСА, максимальные значения в течении первых 30 мин. после запуска кровотока. Анализ изменения rS02 на основном этапе реконструкции позволил выявить аналогичную с методом ТКУЗДГ картину распределения снижения сатурации при пережатии ОСА, на основании которой были выделены следующие стадий компенсации метаболизма головного мозга: стадия компенсации (снижение rS02 от 0-5% от рассчитанного фонового значения), стадия субкомпенсации (снижение rS02 от 5-8% от рассчитанного фонового значения), стадия декомпенсации - снижение rS02 более 9% от рассчитанного фонового значения. ^ " *

Интраоперационный мониторинг биоэлектрической активности мозга был осуществлен в 49 наблюдений во время выполнения каротидной эндартерэктомии. По степени выраженности патологических изменений на ЭЭГ, при временном выключении кровотока по ВСА, были выделены следующие стадии компенсации функции головного мозга: стадия компенсации — по данным ЭЭГ негрубые общемозговые изменения (негрубая дезорганизация и нерегулярность основного ритма), отсутствие очаговых нарушений, стадия субкомпенсации - выраженные общемозговые изменения (дезорганизация и нерегулярность основного ритма, появление признаков раздражения коры и базально-диэнцефальных отделов головного мозга) и негрубые очаговые изменения (негрубые импульсы эпилептиформного характера, полностью исчезающие после восстановления кровотока), стадия декомпенсации - грубые общемозговые изменения (значительное снижение амплитуды биопотенциалов мозга, выраженная дезорганизация и нерегулярность основного ритма) и очаговые изменения (выраженная межполушарная асимметрия, наличие острых импульсов). У пациентов с одностороннем гемодинамически значимым стенозом ВСА превалировали наблюдения с компенсированной формой патологических изменений на ЭЭГ (67%), с субкомпенсированной и декомпенсированной встречались в 7% и 26% соответственно. При двухстороннем окклюзирующем поражении ВСА, практически, одинаково встречались наблюдения компенсированных и субкомпенсированных форм патологических изменений по данным ЭЭГ, составляя соответственно, 50% и 43%. На долю декомпенсированной формы приходилось только 7% наблюдений. В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом и контралатеральной окклюзией ВСА превалировали наблюдения с декомпенсированной формой - 75%, на долю компенсированной и субкомпенсированных форм приходилось по 12.5% наблюдений.

Для корректного описания полученных данных при проведении мультимодального нейромониторинга, мы выделяли следующие стадии (выделенные выше в рамках каждой модальности), характеризующие состояние коллатерального кровотока: стадия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Выделение этих стадий позволило аргументировано подходить к выбору той или иной методике защиты головного мозга от ишемии при проведении каротидной эндартерэктомии.

В 170 реконструктивных вмешательствах временный внутрипросветный шунт применялся в 41 (24%) наблюдениях. В качестве ведущей методики определения показаний к применению ВВШ являлась ТКУЗДГ, позволявшая мгновенно оценивать изменения церебральной гемодинамики в бассейне временно выключенной из кровотока магистральной артерии головного мозга и с высокой степенью достоверности выявлять стадии компенсации и декомпенсации мозгового кровообращения. Данные ЭЭГ и ЦО в большинстве случаев коррелировали с изменениями при ТКУЗДГ.

Оценка непосредственных результатов хирургического лечения проводилась в различные периоды после операции. Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии, включающие в себя интраоперационный, ранний (до 1 месяца п/о) и ближайший послеоперационный периоды (до 1 года после операции), были изучены с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, характера окклюзирующего поражения, данных мультимодального нейромониторинга, метода защиты головного мозга и варианта выполненной каротидной эндартерэктомии. Анализ интраоперационного и раннего послеоперационного периодов был проведен у 140 пациентов, а ближайшего послеоперационного периода у 126 пациентов.

При анализе интраоперационного периода 170 КЭА, летальных осложнений выявлено не было. Прочие осложнения были представлены следующим образом: ишемический инсульт имел место в 4 (2,4%) наблюдениях. Поражение ветвей VII, IX, XII пар черепных нервов выявлено в 9 (5,2%) случаях, преимущественного тракционного генеза. Нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипертонии в интраоперационном периоде регистрировалась в 102 (60%) наблюдениях, из них в 51 наблюдении данная' симптоматика сохранялась и в раннем послеоперационном периоде. Нарушение сердечного ритма выявлено в 2 (1,1%) наблюдениях. Острых инфарктов миокарда у исследуемых пациентов не было. Респираторные осложнения отмечены в 2 (1,1%) наблюдениях: симптомы дыхательной недостаточности в одном случае возникли на фоне пневмосклероза, в другом случае на фоне бронхоспазма. Раневые осложнения были представлены в одном случае (0,6%) острой напряженной гематомой после каротидной эндартерэктомии, что послужило поводом к проведению ревизии раны в ближайшие два часа после операции.

Анализ результатов хирургического лечения интраоперационного периода в зависимости от исходной степени хронической церебральной ишемии показал, что наиболее часто, неврологические осложнения наблюдались у больных с завершенным ишемическим инсультом, а также с малым инсультом в анамнезе, составив 3 (5,8%) и 1 (4,5%) наблюдений соответственно. Ни у одного из оперированных пациентов с бессимптомной формой поражения сонных артерий, неврологических осложнений в интраоперационнс^м периоде зафиксировано не было.

При анализе интраоперационных неврологических осложнений ьсаротидной эндартерэктомии в зависимости от характера окклюзирующего поражения брахиоцефальных артерий в исследуемых группах, установлено, что наибольший относительный риск развития ишемических ГЕз:арушений представляли больные со стенозом и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии - 7%. Несколько меньший процент 3,3°/о отмечен в группе с двусторонним поражением внутренней сонной артерии. IE3 группе с односторонним поражением внутренней сонной артерии частота ИИ не превышала 1%.

В 2 (1,2%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован ишемический инсульт. Геморрагический исзсульт с формированием в/м гематомы был отмечен в 1 (0,6%) наблюденкш на фоне синдрома гиперперфузии. Наличие в/м гематомы послужило пово^о;ом для ее оперативного удаления. Синдром гиперперфузии выявлен в 11 (6,6%) наблюдений. В 51 наблюдении у пациентов отмечалась не стабильная гемодинамика, в большинстве своем, с тенденцией к гипертонии. Ks,ic правило, артериальная гипертензия чаще всего встречалась у пащ^иентов с гипертонической болезнью в анамнезе.

При изучении неврологических осложнений раннего послеоперационного периода в зависимости от исходной степени нарушения мозгового кровообращения получены следующие результаты: ишемическшза: инсульт выявлен в 2 наблюдениях (3,8%), геморрагический инсульт в 1 (2°/^) в группе больных с ТИА в анамнезе. В одном случае причиной ИИ в раннем послеоперационном периоде послужила церебральная эмболия: из зоны реконструкции и нестабильная гемодинамика (зафиксирована на вторые сутки после операции), в другом - тромбоз нереконструируемой внутренЕзгей сонной артерии, спустя семь дней после каротидной эндартерэктомии на противоположной стороне.

Ближайшие результаты КЭА (от 1 до 12 месяцев после операции) изучены у 126 пациентов (90%). Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было. 14 (10%) пациентов после выписки из стационара были утеряны из виду. У 126 пациентов были изучены: динамика неврологического статуса с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, проходимость артерии в зоне реконструкции. Всем больным при проведении планового амбулаторного обследования, наряду с ангиологическим и неврологическим обследованиями, выполнялось дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы. При проведении дуплексного сканирования магистральных артерий головы оценивались следующие параметры: проходимость сосуда (как оперированной, так и неоперированной сонной артерии, а также оценивали проходимость позвоночных артерий), его геометрию (на предмет наличия гемодинамически значимых деформаций), а также, рассчитывались показатели линейной и объемной скорости кровотока.

У 5 оперированных пациентов с асимптомным течением ХЦИ и 28 (84% от исходного количества пациентов) пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией отмечалось неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода. У одного пациента с ДЭП в анамнезе, спустя 9 месяцев после открытой КЭА без заплаты, при плановом проведении цветного дуплексного сканирования, в зоне реконструкции выявлен 60% ре-стеноз. При динамическом наблюдении прогрессии стеноза не выявлено, появление клинической симптоматики также не отмечено. Оперативное вмешательство в данном случае не проводилось.

Среди 40 пациентов с ТИА в анамнезе - у 37 (93%) отмечено неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода с полным регрессом клиники ТИА. У 3 пациентов (7%), с зафиксированным осложнениями в раннем послеоперационном периоде (ИИ на фоне церебральной эмболии, ИИ на фоне тромбоза контралатеральной не реконструируемой ВСА, геморрагический инсульт на фоне синдрома гиперперфузии) период восстановления был длительным. На фоне массивной метаболической, сосудистой и дегидратационной терапии, а также на фоне занятий ЛФК, в значительной степени регрессировали общемозговые и очаговые неврологические симптомы. Повторных эпизодов ОНМК в данной группе пациентов не было. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе пациентов полностью проходима.

У 15 пациентов (94%) с малым инсультом в анамнезе наблюдался неосложненный ближайший послеоперационный период. В одном наблюдении, с ишемическим инсультом в бассейне оперированной внутренней сонной артерии, зафиксированным в интраоперационном периоде на фоне раннего тромбоза одноименной общей сонной артерии и сопутствующей окклюзией противоположной ВСА с развившейся грубой общемозговой (углубление сознания до сопора) и очаговой (тетрапарез) неврологической симптоматикой, за 6.5 месяцев произошел частичный регресс указанной неврологической симптоматики. Повторных ишемических нарушений в данной группе зафиксировано не было. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе полностью проходима.

В группе с последствиями завершенного ИИ неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода было отмечено у 34 (93%) из 37 пациентов. У 3 (8%) больных, с развившемся ИИ в интраоперационном периоде, в ближайшем послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии и занятий ЛФК наступил частичный регресс неврологической симптоматики. По данным контрольного дуплексного сканирования зона реконструкции сонных артерий в данной группе полностью проходима.

Результаты КЭА в отдаленном периоде изучены у 126 пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде сроки наблюдения составили от 1 года до 7,7 лет, в среднем составляя 4,6 года. При обследовании пациентов придерживались единого алгоритма: оценка неврологического статуса, комплексное ультразвуковое обследование, включающее дуплексное сканирование экстракраниального отдела магистральных артерий головы и ТКУЗДГ сосудов головного мозга. Оценка отдаленных результатов КЭА проводилась с учетом профилактической и лечебной эффективности данной операции, а также частоты рестенозов и тромбозов реконструируемой сонной артерии, у пациентов исследуемых групп. Под профилактической эффективностью КЭА подразумевалось: 1) предупреждение ОНМК у асимптомных пациентов, 2) предупреждение повторных ТИА и ОНМК у симптомных пациентов. Лечебная эффективность оценивалась по динамике неврологической симптоматики. В частности, у пациентов с ОНМК в анамнезе и в послеоперационном периоде, оценка неврологического статуса осуществлялась при помощи оценочных шкал (шкала NIHSS и шкала Ренкина). Отдаленные результаты КЭА были изучены с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии, характера окклюзирующего поражения и динамики состояния зоны реконструкции сонных артерий. Летальность в отдаленном периоде составила 3,5% (4 пациента). Причинами смерти в одном наблюдении послужило ОНМК по ишемическому типу в бассейне оперированной внутренней сонной артерии (спустя 5 лет после КЭА), в трех других наблюдениях - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне развившегося инфаркта миокарда.

При изучении отдаленных результатов КЭА с учетом исходной степени хронической церебральной ишемии установлено, что у 5 асимптомных пациентов не выявлено прогрессирования хронической церебральной ишемии.

При наблюдении за 28 пациентами с симптомами дисциркуляторной энцефалопатии в анамнезе, не было отмечено ни одного эпизода ОНМК. В 24 наблюдениях (90%) пациенты отмечали увеличение активности, существенное уменьшение головных болей и головокружений. Реже отмечалось увеличение внимания и памяти. По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы зона реконструкции была проходима. В двух наблюдениях, на фоне ИМ, констатирована смерть пациентов: в первом случае смерть наступила спустя 2,7 года после операции, во втором наблюдении через 1,6 года. У обоих пациентов в анамнезе были указания на нестабильную стенокардию, хроническую сердечную недостаточность II ф.к. и гипертоническую болезнь 3 ст.

Отдаленные результаты с позиции профилактической и лечебной эффективности были прослежены у 40 (93% от исходного количества) пациентов с ТИА в анамнезе. У 36 (90%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено появление новых эпизодов ТИА или ИИ в бассейне оперированной внутренней сонной артерии. В одном наблюдении, на фоне имеющихся двух эпизодов ОНМК по ишемическому типу в анамнезе (один до операции, второй на вторые сутки после КЭА), через 5,5 лет развился летальный ишемический инсульт в бассейне оперированной ВСА. В период катамнестического наблюдения (4,7 года) один пациент умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности. В анамнезе у данного пациента были указания на инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь 2 стадии и хроническую сердечную недостаточность II ф.к. У 3 пациентов, на фоне нарастания степени и гемодинамической значимости стеноза неоперированной ВСА, отмечено появление новых эпизодов ПНМК. В связи с чем, вторым этапом была выполнена КЭА на стороне некоррегированного артериального бассейна. После хирургической коррекции - повторных эпизодов ПНМК не выявлялось. По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы, за исключением одной пациентки с посттромботической окклюзией ВСА в отдаленном периоде после КЭА, зона реконструкции была полностью проходима.

Из 18 пациентов с малым инсультом в анамнезе прослежено течение отдаленного периода у 16 (89%). В большинстве наблюдений, течение отдаленного периода благоприятное: новых эпизодов ОНМК в бассейне оперированной артерии не отмечено, а имевшаяся минимальная неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Кроме этого, в значительной степени подверглись регрессу симптомы ИИ, возникшие в интраоперационном периоде на фоне интраоперационного тромбоза, описанного ранее в клиническом наблюдении. По данным дуплексного сканирования у всех пациентов данной группы зона реконструкции полностью проходима.

Отдаленные результаты хирургического лечения в группе с последствиями ИИ были изучены у 37 (90%) пациентов. У 36 (97%) пациентов данной группы новых эпизодов ОНМК не выявлено. У 2 пациентов из 3 с ОНМК, развившимся в интраоперационном периоде, сохранились признаки диффузной сосудистой энцефалопатии с наличием умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматикой, которые лишали больных выполнять прежние обязанности и осуществлять самообслуживание. В одном наблюдении остаточные явления ранее перенесенного ОНМК на фоне интраоперационного тромбоза реконструируемой артерии, выражались выраженной энцефалопатией, выраженной очаговой симптоматикой (пирамидный синдром, стволовая и мозжечковая симптоматика, парезы периферических нервов) приводящей к полной утрате трудоспособности. При катамнестическом наблюдении у одного пациента через 4,6 года после операций зафиксированы эпизоды ТИА в ВББ (на фоне гипоплазии и распространенного стеноза левой позвоночной артерии и критического стеноза интракраниального сегмента правой позвоночной артерии). В связи с чем, данному пациенту выполнена эндоваскулярная ангиопластика и стентирование интракраниального сегмента правой позвоночной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений, новых эпизодов ТИА в ВББ зафиксировано не было.

В заключении следует отметить, что на основании проведенного исследования (оценка результатов интраоперационного, раннего, ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов), установлено, что методом выбора в лечении окклюзирующей патологии бифуркации сонных артерий является каротидная эндартерэктомия. Своевременная диагностика и оперативное лечение по показаниям позволяют в значительной степени уменьшить риск возникновения ОНМК.