Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения у больных с орбитальным гипертелоризмом

На правах рукописи

РГБ ОД

I. Ж 2002

Тонкова Юлия Николаевна

Отдаленные результаты хирургического лечения у больных с орбитальным ги п е рте л о р и змо м

14.00.21. - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2002.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители: д.м.н., профессор д.м.н., профессор

В.П. Ипполитов

Н.А. Рабухина

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор д.м.н.

В.И. Гунько Л. А. Григорьянд

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «21» марта 2002 г. в 10 ч. на заседании Диссертационного совета (Д. 208.П1.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии по адресу: 119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан «21» января 2002 г.

Ученый секретарь ^

Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е.К. Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на достигнутые успехи в реконструктивно-восстановительной хирургии, вопросы лечения больных с врожденными пороками развития остаются до конца не решенными.

В последнее время число больных с врожденной патологией черепно-ггицевой области имеет тенденцию к нарастанию. Это обусловлено рядом причин, в том числе:

1. увеличением числа тератогенных факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода и приводящих к появлению врожденных деформаций.

2. расширением возможностей диагностики, что позволяет дать полную клинико-рентгенологическую картину врожденных деформаций.

Углубление знаний по врожденной патологии способствовало эазвитию и совершенствованию техники оперативных вмешательств в зерепно-лицевой области. В 1967 году на 4 Международном конгрессе по таастической и реконструктивной хирургии Р. Те-чэ^ег представил ряд ювых методик лечения некоторых врожденных состояний, в том числе и эрбитального гипертелоризма, ранее считавшихся неоперабельными. С этого момента развитие черепно-лицевой хирургии приобрело интенсивный сарактер, что повысило интерес к этой проблеме и ее актуальности.

Кроме того, стала очевидной необходимость разработки и внедрения трофилактических мероприятий, способствующих снижению вредных юздействий на развитие плода, а также создания системы шециализированной помощи населению в виде медико-генетических сонсультаций для предотвращения появления в семье больных с

наследственной патологией.

Известно, что различные пороки формирования мозгового и лицевого черепа нередко сочетаются с орбитальным гипертелоризмом. Это приводит к эстетическим диспропорциям лица и выраженным функциональным нарушениям, требующим хирургической коррекции.

В настоящее время методы коррекции ОГ известны и широко распространены. Необходимость их применения и эффективность не вызывает сомнений. Однако следует отметить, что остаются спорными некоторые вопросы, касающиеся сроков проведения операции, возможности рецидива ОГ и его причин. В литературе неоднократно обсуждался вопрос о возможности восстановления бинокулярного зрения у пациентов после устранения ОГ. Однако до настоящего времени эта проблема остается не решенной и требует дальнейших исследований.

В ЦНИИ стоматологии устранение гипертелоризма начали проводить с середины 70-х годов. За этот период был накоплен большой клинический материал. Вместе с тем, последующее наблюдение за пациентами показало, что наряду с положительными послеоперационными результатами у данной категории больных выявлен ряд проблем, связанных с неполной функционально-эстетической реабилитацией, и ошибок в тактике лечения больных; и те, и другие требуют более глубокого исследования.

Следовательно, накопившийся материал требует всестороннего анализа, который включает определение правильности выбора сроков и методов хирургической коррекции ОГ, выявление ошибок в тактике лечения и причин осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Конечным результатом такого анализа должно явиться оптимизация восстановления утраченных функций и эстетики лица, удовлетворяющих пациентов.

Цель исследования:

Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с орбитальным гипертелоризмом.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления врожденных деформаций черепно-лицевой области, сочетающихся с орбитальным гипертелоризмом.

2. Оценить эффективность методов хирургической коррекции орбитального гипертелоризма разной степени.

3. Определить основные виды оперативных вмешательств, направленных на устранение сопутствующих аномалий.

4. Определить наличие и причины вторичных деформаций, возникающих после коррекции гипертелоризма.

5. Определить виды и причины осложнений в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые дана полная клинико-рентгенологическая характеристика врожденных деформаций черепно-лицевой области, сочетающихся с орбитальным гипертелоризмом разной степени.

Доказана эффективность различных методов коррекции ОГ, примененных в зависимости от его степени, и возможность достижения оптимального эстетического результата.

Доказано, что у пациентов с меньшей величиной межорбитального расстояния, независимо от возраста, наблюдались меньшая тенденция к рецидиву ОГ и более благоприятный послеоперационный результат, чем у пациентов с выраженным гипертелоризмом.

Установлено, что объем хирургического вмешательства, ограниченны] проведением остеотомии костей носа и лобных отростков верхней челюсп у пациентов с ОГ 1-П степени, и устранение ОГ Ш степей экслрахраниальным доступом явились самыми распространенным! ошибками в тактике лечения больных, что не позволило добиться хорошел послеоперационного результата.

Установлено, что после коррекции ОГ система бинокулярного зрени. не была восстановлена ни в одном случае.

Установлено, что эпикантальные складки были самым частьи проявлением вторичных деформаций, обусловленных коррекцией ОГ.

Установлено, что большинство осложнений возникло в ранне; послеоперационном периоде, чаще всего у больных с интракраниальньи доступом коррекции ОГ. При этом наиболее существенными осложнениям! были воспалительные процессы черепно-лицевой области, снижение ши полная потеря обоняния и резорбция трансплантатов спинки носа.

Практическая ценность работы состоит в том, что проведении анализ результатов хирургической коррекции ОГ позволил выявит наиболее общие закономерности в лечении больных с ОГ, оценит эффективность применяемых методов с точки зрения устранени функциональных нарушений и достижения адекватного эстетическог результата.

Клинико-рентгенологический анализ позволил наиболее полн охарактеризовать врожденные деформации черепно-лицевой области; сочетающиеся с гипертелоризмом, и дать сравнительную оценк; результатов лечения.

Выявлен ряд ошибок в тактике лечения больных, знание и анали причин которых позволят избежать их в будущем.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на общеинститутской конференции ЦНИИ стоматологии (январь, 2001 г).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отделения черепно-челюстно-лицевой хирургии, отделения

восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС 17.03.2000 г.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 85 источников, из них 21 отечественный и 64 иностранных. Диссертация содержит 5 таблиц, 39 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе использованы клинико-рентгенологические материалы, касающиеся 60 пациентов с врожденной патологией черепно-лицевой области, сочетающейся с орбитальным гипертелоризмом. Оперативные вмешательства проведены с 1977 по 1990 год. Материалы изучены по архивным данным клиники и рентгенологического отделения ЦНИИ стоматологии, НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко и Российской детской клинической больницы.

При обработке информации, содержащейся в историях болезни, акцентировалось внимание на следующих моментах: учитывался

хирургический анамнез, характер оперативных вмешательств, которые были проведены до коррекции ОГ, и оценивался результат лечения.

На основании данных клинико-рентгенологических исследований больных и фотодокументов мы выявляли, с какими пороками формирования мозгового и лицевого черепа чаще сочетался ОГ, определяли наиболее часто встречающиеся рентгенологические проявления орбитального гипертелоризма.

Все пациенты в зависимости от степени ОГ распределились следующим образом:

ОГ1 степени - 7 пациентов;

ОГП степени - 14 пациентов;

ОГШ степени-39 пациентов.

То есть большинство исследованных нами больных (39 пациентов) имели наиболее выраженную деформацию.

Пациенты в зависимости от пола и возраста на момент коррекции ОГ были распределены в 4 возрастные группы. Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту на момент

коррекции орбитального гипертелоризма.

Пол Возраст Всего

До14 лет 15-20 лет 21-30 лет Старше 30 лет

Муж. 3 16 5 1 25

Жен. 6 22 7 - 35

Всего 9 38 12 1 60

Из приведенной таблицы видно, что 9 пациентов былс прооперированно в возрасте до 14 лет, а большая часть оперативны) вмешательств пришлась на возраст 15-20 лет, т.е. на момент, когда рос;

структур интерорбитального пространства уже был практически закончен.

Коррекция ОГ проведена у 58 пациентов из 60 обследованных нами больных. Коррекция гипертелоризма экстракраниальным доступом проведена у 30 пациентов, интракраниальным доступом- у 28 больных.

Мы оценивали правильность выбора методов коррекции ОГ, оперативные доступы и подходы, длительность операции, определяли величину сближения орбит, вид костнопластического материала, наличие рецидива ОГ, его причины. Оценивался эстетический и функциональный результат коррекции ОГ. Результаты, которые мы анализировали, были получены при измерении интерорбитального расстояния в промежуток времени от 5 до 15 лет после операции.

Выявлялись виды и необходимость корригирующих операций, направленных на устранение аномалий, связанных с гипертелоризмом, и вторичных деформаций, вызванных коррекцией ОГ. Проводилась оценка устранения функциональных нарушений со стороны органов зрения, дыхания, зубочетостной системы.

Выявлялись осложнения и их причины в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Всем больным проводили стандартные методы обследования: брали клинические анализы мочи, крови (резус-фактор, группа крови, реакция Вассермана, анализ крови на ВИЧ, геморрагический статус), снимали электрокардиограмма. При необходимости проводили компьютерную томографию черепа и внутренних органов.

По назначению пациенты в до- и послеоперационном периоде проходили обследование у нейрохирурга, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, ортодонта и ортопеда.

Рентгенологическое исследование проводилось по схеме, разработанной в рентгенологическом отделении ЦНИИ стоматологии. Оно

включало в себя: телерентгенограммы в прямой и боковой проекции, панорамные зонограммы средней зоны лица и зубочелюстной системы, иногда снимки черепа в передней и полуаксиальной проекциях. В отдельных случаях производились снимки шейного отдела позвоночника, атланто-окципитального сочленения и других отделов скелета.

По полученным рентгенограммам оценивали следующие показатели: форму и состояние мозгового черепа, в частности черепно-мозговых швов, состояние основания черепа, костей средней зоны лица, особенно орбит, полости носа, скуловых костей. Степень гипертелоризма определяли по расстоянию между внутренними стенками орбит. При исследовании рентгенограмм зубочелюстной системы определяли степень симметрии обеих половин челюстей, соотношение межрезцовых линий, развитие и состояние зубов, состояние пародонта.

В необходимых случаях по рентгенограммам проводилась краниометрия по схеме, также разработанной в ЦНИИ стоматологии. Определяли длину черепных ямок, верхнечелюстного базиса, показатели нижней челюсти, тональный, лицевой угол, угол наклона зубов к своим базисам.

При контрольном исследовании в динамике повторно проводили все виды клинических, лабораторных и рентгенологических исследований, позволяющих оценить результаты коррекции гипертелоризма. В частности, определяли клинические, антропометрические и рентгенологические пропорции лицевого черепа, особенно носо-орбитальной зоны, состояние полости носа, околоносовых пазух, расстояние между орбитами, изменение характера зрения и состояние слезоотводящей системы.

Оценивалось влияние перенесенных оперативных вмешательств на общее состояние пациентов, особенно у подростков и детей.

Всего было проанализировано около 1000 различных показателей, в том числе 380 рентгенограмм в динамике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-рентгенологического материала было выявлено, что орбитальный гипертелоризм всегда сочетался с различными пороками формирования мозгового и лицевого черепа: срединными расщелинами лица, мозговыми грыжами, краниостенозами разного типа, сочетанными деформациями лицевого черепа, в том числе с элементами синдрома ТгеасЬег-СоШш, нарушением формирования полости носа, врожденными расщелинами губы и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Постоянными рентгенологическими признаками ОГ являются: вздутие решетчатого лабиринта, нарушение формирования полости носа, преждевременное закрытие различных черепных швов. Эти симптомы могут сочетаться между собой или быть изолированными.

Наличие деформаций мозгового и лицевого черепа сопровождалось различными функциональными нарушениями со стороны органов зрения, дыхания, речеобразования, слуха и зубочелюстной системы.

При дополнительном клинико-рентгенологическом исследовании у 17 больных с ОГ было выявлено наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, костно-суставного аппарата и центральной нервной системы.

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения орбитального гипертелоризма были получены следующие данные.

При экстракрапиалъном доступе коррекции ОГ 1-П степени у 17 пациентов средний показатель до операционного интерорбитального расстояния составил 33,2 мм, а в послеоперационном периоде было

достигнуто интерорбитальное расстояние 26,4 мм в среднем. Данные результаты мы охарактеризовали как положительные, свидетельствующие о значительном уменьшении интерорбитального расстояния.

Вместе с тем анализ результатов в этой группе больных показал, что у 5 пациентов с ОГ II степени устранения его экстракраниальным доступом оказалось недостаточно для получения адекватного эстетического результата. Это приводит нас к выводу о том, что сближение орбит экстракраниальным доступом не всегда эффективно у больных с ОГ П степени и при отсутствии противопоказаний желательно применить круговую остеотомию орбит интракраниальным доступом.

При анализе результатов нами были выявлены ошибки в тактике лечения пациентов. Так, у 11 пациентов с ОГ 1-Н степени объем хирургического вмешательства был ограничен остеотомией костей носа и лобных отростков верхней челюсти, что, по сути, позволило скорректировать только спинку носа, орбиты же остались в исходном положении.

Кроме того, у 9 больных устранение ОГ Ш степени было проведено экстракраниальным доступом, что позволило уменьшить интерорбитальное расстояние не более чем на 1 см, что, по нашему мнению, является недостаточным для достижения адекватного эстетического результата.

Таким образом, на основании собственных наблюдений мы пришли к выводу, что устранить ОГ III степени возможно только интракраниальным доступом.

Оценка результатов коррекции ОГ интракраниальным доступом была проведена в двух возрастных группах. В первую группу вошли 9 пациентов, оперированных в возрасте 4-14 лет, т.е. в период роста структур интерорбитального пространства. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Изменение интерорбитального расстояния после коррекции

ОГ у пациентов в возрастной группе до 14 лет.

№№ Возраст ИОР (мм) Рецидив (мм)

до операции при операции после операции

1. 5 31 22 25 3

2. 5 35 27 29 2

3. 14 34 19 35 4

4. 4 30 21 28 7

5. 5 30 21 28 7

6. 13 40 14 36 22

7. 6 44 15 30 15

8. 7 38 18 31 13

9. 8 36 16 30 14

Среднее значение 7,4 35,5 19,2 30,2 9,6

Во вторую группу вошли 11 пациентов, прооперированных в возрасте

старше 14 лет, т.е. в период, когда рост всего лицевого черепа (за исключением нижней челюсти) был практически закончен. Данные представлены в табл. 4.

Таблица 4. Изменение интерорбитального расстояния после коррекции

ОГ у пациентов в возрастной группе старше 14 лет.

№№ Возраст ИОР (мм) Рецидив (мм)

до операции при операции после операции

1. 20 32 21 26 5

2. 19 29 18 21 7

3. 17 32 25 27 2

4. 18 33 23 27 3

5. 16 41 27 35 7

6. 16 64 24 40 16

7. 16 53 20 27 7

8. 16 44 21 40 19

9. 18 55 30 40 10

10. 27 52 16 44 22

11. 18 50 30 45 15

Среднее значение 18,2 44,0 23,1 33,8 10,2

Средний показатель дооперационного интерорбитального расстояния в младшей возрастной группе составил 35,5 мм, а в послеоперационном периоде - 30,2 мм. В старшей возрастной группе средний показатель дооперационного интерорбитального расстояния составил 44,0 мм, после операции-33,8 мм.

Таким образом, в каждой возрастной группе послеоперационные результаты коррекции ОГ можно охарактеризовать как положительные с уменьшением интерорбитального расстояния. Однако, сравнивая результаты наших исследований с зарубежными аналогами, мы выявили, что наши показатели несколько хуже зарубежных. Мы объясняем это тем, что часть оперативных вмешательств проводилась в конце 70-х- начале 80-х годов, когда методика проведения подобных операций была еще нова и технические приемы недостаточно отработанны.

Анализируя результаты лечения, мы выявили незначительное различие средних показателей рецидива ОГ в младшей и старшей возрастных группах - 9,6 мм и 10,2 мм соответственно. Это приводит нас к мысли, что стабилизация перемещенных орбит практически не зависит от возраста пациента.

В той и другой группе мы наблюдали как незначительное увеличение послеоперационного интерорбитального расстояния от операционного показателя (рецидив - 2 мм), так и значительное его увеличение (рецидив -22 мм). При этом величина рецидива была больше у пациентов с выраженным гипертелоризмом, по сравнению с пациентами, имеющими ОГ 1-П степени.

Таким образом, мы пришли к выводу, что у пациентов с меньшей величиной межорбитального расстояния наблюдается меньшая тенденция к

рецидиву ОГ и более благоприятный послеоперационный результат, чем у пациентов с выраженным гипертелоризмом.

Кроме того, наличие рецидива указывает на необходимость проведения гиперкоррекции ОГ, величина которой составляет 10 %. У пациентов детского возраста поправка определяется средним значением межорбитального расстояния в норме в различных возрастных группах.

Среди оперированных больных было 7 пациентов с нарушением системы бинокулярного зрения. Однако, несмотря на сближение орбит, ни в одном случае восстановить бинокулярное зрение не удалось.

Наше исследование показало, что большинство осложнений возникло в раннем послеоперационном периоде и в основном связано с интракраниальным доступом устранения орбитального гипертелоризма.

Осложнения травматического характера, связанные с повреждением твердой мозговой оболочки, были обусловлены аномалиями в строении черепа. У больных с краниостенозами имелись костные шипы на внутренней поверхности костей свода черепа, в области которых наблюдалось сращение внутренней пластинки с твердой мозговой оболочкой. При выделении костного лоскута возникали дефекты твердой мозговой оболочки, что сопровождалось значительным кровотечением. Подобные осложнения возникали и при выделении петушиного гребня аномальной формы, спаянного с ТМО.

Кровотечение, вызванное повреждением твердой мозговой оболочки, возникало также у больных с черепно-лицевыми расщелинами и было обусловлено Рубцовыми спайками между надкостницей и ТМО в области дефекта.

Воспалительные процессы черепно-лицевой области составили 24,1 % от общего числа осложнений. Как показало наше исследование, столь высокая частота их возникновения обусловлена тем, что коррекция ОГ

предусматривает проведение вмешательства одновременно внутри черепной ямки, в полости носа, околоносовых пазухах, а также на других частях тела при взятии костных трансплантатов, что в совокупности с неадекватной антибактериальной терапией способствовало развитию воспалительных процессов черепно-лицевой области.

При микробиологическом исследовании у пациентов с орбитальным гипертелоризмом выявлена высокопатогенная микрофлора с наличием стафилококка, кишечной и синегнойной палочки. При этом микроорганизмы были мало чувствительны к применяемым антибактериальным препаратам. По-видимому, у больных с врожденной патологией имеются нарушения в иммунной системе организма.

Это говорит о необходимости дополнительно исследовать иммунный статус у данной категории больных и при необходимости проводить иммунокорригирующую терапию.

Как показали результаты исследования, наиболее частым осложнением коррекции ОГ интракраниальным доступом было нарушение обоняния, которое развилось у всех пациентов с полной резекцией продырявленной пластины решетчатой кости и иссечением обонятельных нервов.

Вместе с тем, в ряде случаев снижение обоняния или полная его потеря наблюдались также и у пациентов с другими методами резекции решетчатой кости. Это свидетельствует о высокой чувствительности обонятельных нитей к травме при поднятии массива головного мозга. По-видимому, данное осложнение в большинстве случаев является неизбежным при существующих способах резекции лобно-носо-решетчатого комплекса.

Другой важной проблемой в отдаленном послеоперационном периоде было снижение высоты спинки носа, обусловленное резорбцией трансплантатов спинки носа. Наше исследование показало, что чаще и

быстрее резорбировались реберные трансплантаты и трансплантаты гребешка подвздошной кости, а более стабильный результат наблюдался у пациентов, у которых были использованы аутотрансплаптаты костей свода черепа. Следовательно, применение аутотрансплантатов костей свода черепа наиболее эффективно при костно-реконструктивных вмешательствах в черепно-лицевой области.

У группы больных после коррекции ОГ появились вторичные деформации. Наиболее частой проблемой было появление вторичного эпикантуса, несмотря на проведение медиальной трансназальной кантопексии. Проанализировав причины возникновения этой деформации, мы пришли к заключению, что ее источником является передняя проекция боковых стенок орбит, обусловленная ротационным перемещением и медиальной дислокацией орбит, которая приводит к натяжению тканей межорбиталыюй области.

Кроме того, нами был выявлен ряд других причин, приводящих к появлению вторичного эпикантуса. Были найдены технические ошибки, такие, как неадекватная резекция решетчатой кости и эндоназальных структур, недостаточная мобилизация и транслокация функционального объема орбиты. Появление избытка кожи межорбитальной области наблюдалось также в результате резорбции трансплантата спинки носа.

Те методы, которые использовались для устранения вторичного эпикантуса (пластика внутреннего угла глазной щели, иссечение избытка кожи в области спинки носа, завышение спинки носа посредством ее контурной пластики) не во всех случаях привели к положительному результату. Через некоторое время возникали повторные рецидивы. Это привело нас к выводу, что данные методы недостаточно эффективны и необходимо применение более радикальных способов устранения эпикантуса.

Наше исследование показало, что для достижения положительного послеоперационного результата необходимо не только уменьшить интерорбитального расстояние, но и устранить аномалии связанные с ОГ.

Многообразные деформации черепно-лицевой области, сочетающиеся с ОГ, сопровождаются различными функциональными и эстетическими нарушениями, что приводит к необходимости многоэтапного и длительного хирургического лечения данной категории больных. У 60 пациентов было проведено 70 костно-реконструктивных операций (включая коррекцию ОГ) и свыше 200 различных вмешательств на мягких тканях лица и костно-хрящевом отделе носа.

Для больных с врожденной патологией черепно-лицевой области коррекция гипертелоризма является лишь первым шагом на пути к восстановлению эстетических пропорций лица и устранению функциональных нарушений.

Выводы

' 1. Анализ рентгенологических данных показал, что орбитальный гипертелоризм всегда сочетался с различными пороками формирования лицевого и мозгового черепа: срединной расщелиной лицевого черепа; мозговыми грыжами; краниостенозами; сочетанными деформациями лицевого черепа, в том числе элементами синдрома Treacher - Collins; нарушением формирования полости носа; врожденными расщелинами губы и альвеолярного отростка.

2. Оценка результатов лечения больных с орбитальным гипертелоризмом показала, что примененные методы лечения ОГ достаточно эффективны и гарантируют достижение положительного эстетического результата при использовании методик хирургической коррекции ОГ, адекватных его степени.

3. Ограничение объема хирургического вмешательства проведением остеотомии костей носа и лобных отростков верхней челюсти у пациентов с ОГ 1-П степени и устранение ОГ 1П степени экстракраниальным доступом явились наиболее распространенными ошибками в тактике лечения больных, что не позволило добиться хорошего эстетического результата.

4. У пациентов с меньшей величиной интерорбитального расстояния, независимо от возраста, наблюдали меньшую тенденцию к рецидиву ОГ и отмечали более благоприятный послеоперационный результат, чем у пациентов с выраженным гипертелоризмом.

5. Эпикантальные складки были самым частым проявлением вторичных деформаций, обусловленных коррекцией гипертелоризма. Использованные методы устранения вторичного эпикантуса оказались малоэффективны, что указывает на необходимость применения радикальных способов его устранения.

6. Повреждение твердой мозговой оболочки, воспалительные процессы черепно-лицевой области, снижение или полная потеря обоняния и резорбция трансплантатов спинки носа были наиболее существенными осложнениями в послеоперационном периоде.

7. Многообразие деформаций черепно-лицевой области, сочетающихся с ОГ, сопровождается различными функциональными и эстетическими нарушениями, что приводит к необходимости многоэтапного и длительного хирургического лечения данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Хирургическая коррекция орбитального гипертелоризма должна проводиться в возможно более ранние сроки жизни пациента, с целью

предотвращения развития дальнейших деформаций и снижения психосоциального влияния врожденного уродства на ребенка и его родителей.

2. Учитывая возможность рецидива ОГ, необходимо проводить его гиперкоррекцию, величина которой составляет 10 %. У пациентов детского возраста поправка определяется средним значением межорбитального расстояния в норме в различных возрастных группах.

3. Рентгенологическое исследование позволяет дать объективную характеристику врожденному пороку и выбрать оптимальный метод лечения ОГ. Вместе с тем обоснованно применение современных компьютерных технологий, обладающих наибольшей информативностью и техническими возможностями.

4. Для профилактики воспалительных осложнений необходимо исследовать иммунологический статус пациентов с ОГ и, при необходимости, проводить иммунокорригирующую терапию.

5. Необходимо пересмотреть способы устранения кантальных складок во избежание их рецидива.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Послеоперационные осложнения в черепно-лицевой хирургии // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сб. научн. работ, посвященный 100-летию со дня рождения Ф.М. Хитрова(1903). -М., 2001.-С.31-34 (в соавт. с Ипполитовым В.П., Хелминской Н.М.).

2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с орбитальным гипертелоризмом // Российский стоматологический журнал. -2002.-№ 1.-С. 31-33 (в соавт. с Рабухиной H.A., Ипполитовым В.П.).

Актуальность исследования.

Несмотря на достигнутые успехи в реконструктивно-восстановительной хирургии, вопросы лечения больных с врожденными пороками развития остаются до конца не решенными.

В последнее время число больных с врожденной патологией черепно-лицевой области имеет тенденцию к возрастанию. Это обусловлено рядом причин, в том числе:

1. увеличением числа тератогенных факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода и приводящих к появлению врожденных деформаций.

2. расширением возможностей диагностики, что позволяет дать полную клинико-рентгенологическую картину врожденных деформаций.

Углубление знаний по врожденной патологии способствовало развитию и совершенствованию техники оперативных вмешательств в черепно-лицевой области. В 1967 году на 4-м Международном конгрессе по пластической и реконструктивной хирургии P. Tessier представил ряд новых методик лечения некоторых врожденных состояний, в том числе и орбитального гипертелоризма, ранее считавшихся неоперабельными. С этого момента развитие черепно-лицевой хирургии приобрело интенсивный характер, что повысило интерес к этой проблеме и ее актуальности.

Кроме того, стала очевидной необходимость разработки и внедрения профилактических мероприятий, способствующих снижению вредных воздействий на развитие плода, а также создания системы специализированной помощи населению в виде медико-генетических консультаций для предотвращения появления в семье больных с наследственной патологией.

Известно, что различные пороки формирования мозгового и лицевого черепа нередко сочетаются с орбитальным гипертелоризмом. Это приводит к эстетическим диспропорциям лица и выраженным функциональным нарушениям, требующим хирургической коррекции.

В настоящее время методы коррекции ОГ известны и широко распространены. Необходимость их применения и эффективность не вызывает сомнений. Однако следует отметить, что остаются спорными некоторые вопросы, касающиеся сроков проведения операции, возможности рецидива ОГ и его причин. В литературе неоднократно обсуждался вопрос о возможности восстановления бинокулярного зрения у пациентов после устранения ОГ. Однако до настоящего времени эта проблема остается не решенной и требует дальнейших исследований.

В ЦНИИ стоматологии устранение гипертелоризма начали проводить с середины 70-х годов. За этот период был накоплен большой клинический материал. Вместе с тем, последующее наблюдение за пациентами показало, что наряду с положительными послеоперационными результатами у данной категории больных выявлен ряд проблем, связанных с неполной функционально-эстетической реабилитацией, и ошибок в тактике лечения больных; и те, и другие требуют более глубокого исследования.

Следовательно, накопившийся материал требует всестороннего анализа, который включает определение правильности выбора сроков и методов хирургической коррекции ОГ, выявление ошибок в тактике лечения и причин осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Конечным результатом такого анализа должно явиться оптимизация восстановления утраченных функций и эстетики лица, удовлетворяющих пациентов.

Цель исследования:

Оценить отдаленные результаты хирургической коррекции орбитального гипертелоризма у больных с врожденной патологией черепно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления врожденных деформаций черепно-лицевой области, сочетающихся с орбитальным гипертелоризмом.

2. Оценить эффективность методов хирургической коррекции орбитального гипертелоризма разной степени.

3. Определить основные виды оперативных вмешательств, направленных на устранение сопутствующих аномалий.

4. Определить наличие и причины вторичных деформаций, возникающих после коррекции гипертелоризма.

5. Определить виды и причины осложнений в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые дана полная клинико-рентгенологическая характеристика врожденных деформаций черепно-лицевой области, сочетающихся с орбитальным гипертелоризмом.

Доказана эффективность различных методов коррекции ОГ, примененных в зависимости от его степени, и возможность достижения оптимального эстетического результата.

Доказано, что у пациентов с меньшей величиной интерорбитольного расстояния, независимо от возраста, наблюдались меньшая тенденция к рецидиву ОГ и более благоприятный послеоперационный результат, чем у пациентов с выраженным ОГ.

Установлено, что объем хирургического вмешательства, ограниченный проведением остеотомии костей носа и лобных отростков верхней челюсти у пациентов с ОГ 1-Й степени, и устранение ОГ III степени экстракраниальным доступом явились самыми распространенными ошибками в тактике лечения больных, что не позволило добиться хорошего послеоперационного результата.

Установлено, что после коррекции гипертелоризма система бинокулярного зрения не была восстановлена ни в одном случае.

Установлено, что эпикантальные складки были самым частым проявлением вторичных деформаций, обусловленных коррекцией гипертелоризма.

Установлено, что большинство осложнений возникло в раннем послеоперационном периоде, и чаще всего - у больных с интракраниальным доступом коррекции орбитального гипертелоризма. Наиболее существенными осложнениями в послеоперационном периоде были воспалительные процессы черепно-лицевой области, снижение или полная потеря обоняния и резорбция трансплантатов спинки носа.

Практическая ценность работы состоит в том, что проведенный анализ результатов хирургической коррекции ОГ позволил выявить наиболее общие закономерности в лечении больных с ОГ, оценить эффективность применяемых методов с точки зрения устранения функциональных нарушений и достижения адекватного эстетического результата.

Клинико-рентгенологический анализ позволил наиболее полно охарактеризовать врожденные деформации черепно-лицевой области, сочетающиеся с гипертелоризмом, и дать сравнительную оценку результатов лечения.

Выявлен ряд ошибок в тактике лечения больных, знание и анализ которых позволят избежать их в будущем.

Апробация работы.

Материал диссертации доложен на общинститутской конференции ЦНИИ стоматологии (январь, 2001 г).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отделения черепно-челюстно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ЦНИИС 17.03.2000 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 статьи.

1. Послеоперационные осложнения в черепно-лицевой хирургии // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сб. научн. работ, посвященный 100-летию со дня рождения Ф.М. Хитрова (1903). - М., 2001. - С. 31-34 (в соавт. с Ипполитовым В.П., Хелминской Н.М.).

2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с орбитальным гипертелоризмом // Российский стоматологический журнал. - 2002. - С. 31-33 ( в соавт. с Рабухиной Н.А., Ипполитовым В.П.).

Выводы.

1. Анализ рентгенологических данных показал, что орбитальный гипертелоризм всегда сочетался с различными пороками формирования лицевого и мозгового черепа: срединной расщелиной лицевого черепа; мозговыми грыжами; краниостенозами; сочетанными деформациями лицевого черепа, в том числе элементами синдрома Treacher-Collins; нарушением формирования полости носа; врожденными расщелинами губы и альвеолярного отростка.

2. Оценка результатов лечения больных с орбитальным гипертелоризмом показала, что примененные методы лечения ОГ достаточно эффективны и гарантируют достижение положительного эстетического результата при использовании методик хирургической коррекции ОГ, адекватных его степени.

3. Ограничение объема хирургического вмешательства проведением остеотомии костей носа и лобных отростков верхней челюсти у пациентов с ОГ I-II степени, и устранение ОГ III степени экстракраниальным доступом явились наиболее распространенными ошибками в тактике лечения больных, что не позволило добиться хорошего эстетического результата.

4. У пациентов с меньшей величиной межорбитального расстояния, независимо от возраста, наблюдались меньшая тенденция к рецидиву ОГ и отмечался более благоприятный послеоперационный результат, чем у пациентов с выраженным гипертелоризмом.

5. Эпикантальные складки были самым частым проявлением вторичных деформаций, обусловленных коррекцией гипертелоризма. Использованные методы устранения вторичного эпикантуса оказались малоэффективны, что указывает на необходимость применения радикальных способов его устранения.

6. Повреждение твердой мозговой оболочки, воспалительные процессы черепно-лицевой области, снижение или полная потеря обоняния и резорбция трансплантатов спинки носа были наиболее существенными осложнениями в послеоперационном периоде.

7. Многообразие деформаций черепно-лицевой области, сочетающихся с ОГ, сопровождается различными функциональными и эстетическими нарушениями, что приводит к необходимости многоэтапного и длительного хирургического лечения данной категории больных.

Практические рекомендации.

1. Хирургическая коррекция орбитального гипертелоризма должна проводиться в возможно более ранние сроки жизни пациента, с целью предотвращения развития дальнейших деформаций и снижения психосоциального влияния врожденного уродства на ребенка и его родителей.

2. Учитывая возможность рецидива ОГ, необходимо проводить его гиперкоррекцию, величина которой составляет 10 %. У пациентов детского возраста поправка определяется средним значением межорбитального расстояния в норме в различных возрастных группах.

3. Рентгенологическое исследование позволяет дать объективную характеристику врожденному пороку и выбрать оптимальный метод лечения ОГ. Вместе с тем обоснованно применение современных компьютерных технологий, обладающих наибольшей информативностью и техническими возможностями.

4. Для профилактики воспалительных осложнений необходимо исследовать иммунологический статус пациентов с ОГ и, при необходимости, проводить корригирующую терапию.

5. Необходимо пересмотреть способы устранения кантальных складок во избежание их рецидива.