Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка положения верхних челюстей, состояния полости носа и околоносовых пазух у больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями

На правах рукописи

АНДРЕЙЧЕНКО Ольга Александровна

Оценка положения верхних челюстей, состояния полости носа и околоносовых пазух у больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на>к

Москва-2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ипполитов Владимир Петрович, Рабухина Нина Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович,

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Зашита дисертации состоится «19». мам 2004 г. з 10 часов на заседании-Диссертационного совета (Д. 208. 111. 01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г.Москва, ГСП-2, ул.Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д.16).

Автореферат разослан « » апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Гунько Валерий Иосифович.

кандидат медицинских наук

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Грубые врожденные пороки черепно-лицевой области в связи с тяжестью связанных с ними анатомических и функциональных нарушений, а также из-за увеличивающейся их частоты в популяции являются одной из важных проблем медицины. Рост числа выявляемых пациентов с врожденными аномалиями обусловлен не только увеличением количества тератогенных и генетических факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода, но и расширением возможностей диагностики, которая позволяет дать полную клинико-рентгенологическую характеристику врожденных деформаций лицевого черепа.

Клиницисты, как правило, сталкиваются с конечными стадиями процессов, начавшихся в антенатальном периоде или раннем детском возрасте, при которых нарушение роста и развития одних отделов лицевого скелета и черепа сопровождается компенсаторными изменениями других. Возможность реконструкции нормального состояния черепно-лицевой области и социальной адаптации носителей пороков повысила интерес врачей к этой проблеме.

Для успешного решения проблем хирургического лечения больных с врожденными аномалиями черепно-лицевой области, наряду с другими факторами, необходимо учитывать состояние околоносовых пазух. Однако таких данных в литературе мало. В практике черепно-лицевой хирургии, как следует из литературы (Безруков В.П., Робустова Т.Г., 2000; Бельченко ВА, 1996; Бельченко ВА и соавт, 2000; Гунько В.И., 1986, Диденко В.И.,1998; Каурова Л.А., 1997; Мессина В.М., 1971; Притыко А.Г., 1997; Салиджанов А.Ш., 1992; Хелминская Н.М., 1993; Converse J.M., McCarthny J.M., 1981 и др.), приходится сталкиваться с хроническими воспалительными процессами в придаточных пазухах носа, аномалиями их формы и размеров, наличием различных образований в пазухах, которые сказываются на ходе оперативного вмешательства и его

открытыми важные вопросы тактики оперативного лечения с учетом патологически и анатомически измененных околоносовых пазух, состояние которых во многом определяет успех реконструктивных и пластических операций. Из анализа литературы следует, что в нашей стране имеются отдельные немногочисленные сведения по данной проблеме (Бельченко ВА и соавт., 2000; Мессина В.М., 1971; Каурова Л.А., 1997), основная масса которых включает проблемы рентгенодиагностики. Однако вся совокупность литературных данных не дает окончательных рекомендаций об особенностях устранения тяжелых пороков развития лицевого черепа, учитывающих состояние и строение полости носа и околоносовых синусов. Осознавая важность этой проблемы, мы и поставили своей задачей досконально изучить те изменения полости носа и синусов, которые сопровождают каждую группу тяжелых дискраний, определить, как их состояние влияло на последствия оперативного лечения и предложить особенности в тактике лечения таких больных, предотвращающие осложнения при лечении.

Цель исследования: Повысить эффективность оперативного лечения больных с врожденными аномалиями черепно-лицевой области. Задачи исследования:

1. Провести по данным архива и собственным наблюдениям анализ клинико-рентгенологических показателей положения верхних челюстей и состояния придаточных пазух и полости носа у пациентов с тяжелыми дискраниями.

2. По состоянию полости носа и околоносовых пазух определить очередность хирургического лечения у данной категории больных.

3. Проанализировать влияние оперативного лечения на восстановление функций и состояние придаточных пазух в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с врожденными аномалиями.

4. Определить целесообразность использования эндоскопической аппаратуры для диагностики и лечения больных с врожденной патологией.

Научная новизна.

Впервые изучено состояние придаточных пазух и полости носа у пациентов с тяжелыми врожденными аномалиями черепно-лицевой области с помощью клинико-рентгенологических и эндоскопических методов исследования впервые с помощью риноманометрии показано, что нарушение носового дыхания имеется у 90% пациентов этими деформациями, хотя субъективные жалобы на затруднение носового дыхания предъявляет только 50% больных. Впервые доказано по рентгенологическим данным, что воспалительные изменения в околоносовых пазухах зависят от нарушения морфологии и функции полости носа, особенно положения и состояния перегородки носа. Показано, что рентгенологические показатели нуждаются в дополнении эндоскопическим исследованием для выявления патологии внутриносовых структур: синехий, изменений формы и прикрепления носовых раковин, полипозных изменений слизистой оболочки, шиловидных деформаций стенок и перегородки носа.

Доказано также, что закономерной связи между формой и размерами околоносовых пазух и особенностями дискрании не обнаружено. Выявлена связь формы и положения верхнечелюстных костей с формой верхнечелюстных синусов. В то же время, форма и размеры верхнечелюстных пазух с другими околоносовыми синусами не связаны. Впервые доказано, что при орбитальном гипертелоризме, сопровождающем любую дискранию, вздутие задних отделов превышает увеличенные размеры передних клеток решетчатого лабиринта в 1/3 случаев. Этот факт диктует необходимость использовать при II степени орбитального гипертелоризма с превалирование размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними применять методики оперативной коррекции с внутричерепным доступом.

Впервые обосновано использование эндоскопической техники для диагностики и лечения патологии внутриносовых структур и околоносовых пазух у пациентов с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми

деформациями. На основании полученных данных о состоянии полости носа и его придаточных пазух разработана оптимальная тактика лечения такой категории пациентов с учетом современных достижений реконструктивной хирургии и диагностических методов.

Практическая значимость. На основании клинических, рентгенологических, риноманометрических и эндоскопических методов исследования больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями выявлено, что 90% пациентов имеют нарушение носового дыхания, связанное с патологией внутриносовых структур. На основании этого определена тактика лечения пациентов данной группы. Своевременная нормализация носового дыхания позволяет предупредить возможные послеоперационные осложнения, связанные с полостью носа и околоносовыми пазухами. На рентгенологическом материале обосновано использование методик с внутричерепным доступом для коррекции орбитального гипертелоризма II степени у больных с превалированием размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними. На клиническом материале доказана целесообразность использования эндоскопической техники для диагностики и оперативного лечения патологии носа и околоносовых пазух у больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями.

Основные положения, выносимые на защиту: У всех больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями необходимо изучать состояние носового дыхания, полости носа и околоносовых пазух.

Состояние полости носа является важным компонентом для нормального функционирования околоносовых пазух.

Пациентам с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями функциональная внутриносовая хирургия должна быть проведена перед коррекцией основной патологии, либо должна быть включена в общий ход операции.

Использование эндоскопической техники является обоснованным в сложных анатомо-топографических условиях больных с врожденными дискраниями для диагностики состояния полости носа и околоносовых пазух и для функциональной внутриносовой хирургии.

Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ЦНИИ стоматологии (март 2004 года).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения черепно-лицевой хирургии с группой имплантологии и эктопротезирования, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения детской хирургии, функциональной диагностики, рентгенологического отделения, научно — поликлинического отдела ЦНИИС 9 марта 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 работы, из них 136 отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Анализ клинических и рентгенологических исследований проведен у 334 человек с грубыми пороками формирования костей лицевого черепа (за период с 1982 по 2002 гг.) по данным архива ЦНИИС из которых- 62 пациента составили собственные наблюдений. Отдавая себе отчет в том, что деление на синдромы определенного типа весьма условно и многие проявления встречаются при различных синдромах, мы, не имея какой-либо

обшей классификации, вынуждены были придерживаться следующего деления. Всех больных можно разделить на две группы: I) перенесших оперативное лечение и II) исследованных впервые на момент обращения в стационар ЦНИИС (табл. № 1).

Таблица № 1.

Распределение пациентов по возрасту, синдромам и группам,

-----^Количество пациентов Не опери рованные Оперированные

До 20 Старше До 20 Старше

Синдромы лет 20 лет лет 20 лет

Пациенты с краниостенозом, отнесенные к определенным синдромам

Синдром Крузона 1 1 4 12

Синдром Апера 1 1 1 2

Синдром Пфайфера - - 1 1

Синдром Тричер-Коллинза-Франческетти 4 4 10 21

Черепно-ключичный дизостоз - 1 - 1

Синдром Карпентера - - 1 1

Синдром Гольденхара - 1 2 1

Синдром Биндера 2 1 2 1

Синдром Секкеля - - - 1

Синдром Сэтр-Чотсена - - - 1

Синдром Антле-Бикснера - 1 - -

Синдром Пьера -Робина - 1 - -

Акромегалия - - - 1

Гипертрофия 1\2 лица - - - 1

Гемифациальная микросомия 3 - 2 1

Синдром 1-2 жаберных дуг - - 2 1

Отокраниостеноз 24 16 28 29

Пациенты с краниостенозом (не отнесены 3 3 3 -

к каким-либо синдромам)

Расшелины лица (срединные и боковые) 6 2 26 16

Пациенты с мозговыми грыжами 1 - 5 3

Пациенты с симптомом ОГ (не отнесены к 9 4 42 21

каким-либо синдромам)

Всего 334 пациента 54 36 129 115

Все больные исследованы по одинаковой схеме:

А) клинический осмотр, включая данные анамнеза и жалобы, изучение формы носа, проведение передней и задней риноскопии. В

предоперационном периоде также проводился посев из полости носа на флору и чувствительность к антибиотикам.

Б) При рентгенологического исследования нами было изучено 188 обзорных снимка, 102 томограммы, 230 зонограмм, 60 компьютерных томограмм полости носа и придаточных пазух.

В) Эндоскопическое исследование полости носа проведено 19 пациентам на эндоскопической стойке фирмы "Richard Wolf' с использованием жестких эндоскопов с наружным диаметром 4,0 и 2,7 мм, углами зрения в 0 и 30°. Исследование проводилось пациентам в положении лежа под местной анестезией 10% раствором лидокаина аппликационно, по стандартной схеме.

Г) Для изучения функции носового дыхания, пациентам проводили активную переднюю риноманометрию с помощью аппарата "Риноспир 164" фирмы «Heinemann Medizintechnik Gmbh». Сопротивление каждой половины носа измерялось независимо друг от друга (до и после анемизации носовых ходов). Результаты риноманометрии выдаются прибором в числовой записи и в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степень нарушения носового дыхания.

Д) Мукоцилиарная активность слизистой оболочки полости носа изучена у 12 пациентов и проводилась по методике С.З.Пискунова и Л.Н.Ерофеевой (1996) с помощью полимерной растворимой пленки из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ), содержащей сахарин и метиленовый синий. Кусочек полимерной пленки размерами 1x0,5 см укладывается на верхнюю поверхность нижней носовой раковины, отступя от переднего конца 1-1,5 см. Пленка обволакивается слизью и растворяется. По времени растворения судят о выделительной активности слизистой оболочки. По времени прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки (когда пациент ощутит вкус сахарина, а также при задней риноскопии проводится визуальный контроль), судят о транспортной функции мерцательного эпителия. В норме это время

составляет 15-30 минут.

Наши клинические наблюдения и анализ материалов архива ЦНИИС свидетельствует, что результат оперативного лечения больных с врожденными деформациями средней зоны часто зависит, наряду с устранением нарушения формы носа, от восстановления функции носового дыхания. Именно поэтому мы уделяли внимание изучению строения наружного носа и носовой полости у всех исследованных нами больных. Это важно при лечении многих видов деформации, особенно связанных с расщелинами и орбитальными гипертелоризмом.

В ЦНИИС пациентам с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями за период 1982-2002 гг. проведены следующие реконструктивные операции (рис. 1)

Рис. I.

1. Остеотомии верхней челюсти (40)

2. Остеотомии нижней челюсти (45)

3. Устранение орбитального гипертелоризма (33)

4. Удаление мозговых грыж (4)

5. Ринопластика (313)

6 Контурная пластика подглазнично-скуловых областей (44)

7. Контурная пластика нижней челюсти (24)

8. Пластика местными тканями (верхней и средней зон лица) (43)

9. Отопластика (63)

10. Хейлопластика, уранопластика (20)_

350 300 250"К 200 150 100 50-о

123456789 10

При анализе архивного материала выявлено, что на долю операций, связанных с реконструкцией носа у больных с тяжелыми черепно-лицевыми аномалиями приходится более половины всех проведенных операций. В 1/2 случаев - это повторные операции в области носа.

Виды ринопластик, проведенные пациентам с врожденными дискраниями за 1982-2002 гг. представлены на рис.2.

пластика носа с использованием тканей других областей:

1-по Конверсу прооперировано 19 пациентов,

2-е использованием Филатовского стебля -2,

3-пластика носа лоскутом со лба-3 контурные пластики носа:

4-силиконовыми имплантатами -82

5-силоксановыми композициями-4

6-формализированными хрящевыми трансплантатами -4

7-формализированными костными трансплантатами -18,

8-аутотрансплантатами со свода черепа-10

9-остеотомии костного отдела носа-43,

10-коррекции хрящевого отдела носа и мягких тканей носа местными тканями -128

А) При клиническом исследовании больных были обнаружены деформации, характерные для больных с врожденной патологией, частота деформаций наружного носа представлена на рис. 3.

Рис.3.

1- расщепление спинки носа (8 пациентов)

2- расщепление кончика носа (25 пациентов)

3- искривлений спинки носа (19 пациентов)

4- укорочение носа (38 больных)

5- укорочение колумеллы (49 пациентов)

6- укороченные ноздри (16 пациентов)

7- асимметрия ноздрей (21 пациент)

8- основания крыльев носа находились на разном уровне (23 пациента)_

У 52 пациентов имелись видимые деформации носа с сочетанием вышеперечисленных изменений.

Особенно грубые изменения носа обнаружены нами у лиц с орбитальным гипертелоризмом. Наиболее часто у них встречались следующие варианты строения наружного носа: наружный нос широкий, бывает расщеплен и, как правило, укорочен; имеется выраженное недоразвитие костей носа, иногда они полностью отсутствуют и бывают замещены хрящевой тканью; недоразвитие крыльных хрящей вплоть до их отсутствия, избыточно развитый подкожно-мышечный слой в области

крыльев носа, «развернутые» по оси лобные отростки верхней челюсти. Четырехугольный хрящ перегородки носа часто чрезмерно развит, особенно в верхнем отделе, где он расщепляется на две пластинки, которые либо просто распластываются по обе стороны от центральной линии, либо скручены.

У пациентов с расщелинами челюстно-лицевой области деформации носа были наиболее разнообразны и вариабельны: от деформации крыла носа, расщепления кончика и спинки носа до полного отсутствия разделения носа на носовые ходы. Как правило, на стороне костного расщепления, основание крыла носа было прикреплено ниже, чем с противоположной стороны.

У пациентов с синдромом 1 и 2 жаберных дуг (отокраниостеноз и-гемифациальная микросомия) каких-либо специфичных анатомических вариантов строения наружного носа не выявлено, но отмечено, что искривление перегородки носа присутствует практически у всех.

При проведении микробиологического исследования мазков из полости носа пациентов выявлена высокопатогенная микрофлора с наличием стафилококка, кишечной и синегнойной палочек. Микроорганизмы отличались слабой чувствительностью к применяемым антибактериальным препаратам, что требует индивидуального подбора антибактериальной терапии в каждом конкретном случае.

Б) При анализе рентгенограмм обращали внимание на: симметричность обеих половин носовой полости, положение ее дна, искривление носовой перегородки, количество и размеры носовых раковин, наличие сращений носовых раковин с перегородкой носа. Результаты исследования представлены в таблице № 2.

Исследование полости носа и внутриносовых структур не позволило выявить специфичности деформаций структур носовой полости и их связь с синдромами, но была высока совокупность изменений внутриносовых структур в каждом отдельном случае.

Таблица № 2.

Изменения полости носа и внутриносовых структур у пациентов с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми аномалиями, обнаруженных при рентгенологическом исследовании (62 пациентов).

№ Анатомические образования полости Кол-во б-ных

носа 62

Чел. %

1 выраженная асимметрия половин 32 52

полости носа

2. искривление перегородки носа 50 81

3. дефекты перегородки носа 8 13

4. отсутствие нижней носовой раковины 9 14,5

5. гипертрофия нижних носовых 39 63

раковин

6. отсутствие средних носовых раковин 6 10

7. гипертрофия средних носовых 16 26

раковин

8. асимметрия дна полости носа 10 16

9. синехии 22 35

10 раздвоение спинки носа (расщелина) 19 38

11 недоразвитие носовых костей 34 55

12 отсутствие костей носа 8 13

В) У 19 пациентов было проведено эндоскопическое исследование полости носа. Внимание уделялось проходимости носовых ходов, искривлению перегородки носа, наличию гребней и шипов перегородки носа, состоянию крыльных хрящей, гиперплазии носовых раковин и их смешению, месту прикрепления средней носовой раковины, наличию добавочных долей носовых раковин, синехиям между перегородкой носа и раковинами, раковинами и латеральной стенкой полости носа, состоянию слизистой оболочки. Часть этих изменений видна и при зонографии.

Должны отметить, что проходимость носовых ходов была затруднена у всех больных, которым провели эндоскопию. В таблице № 3 представлены изменения, выявленные при эндоскопическом исследовании, нарушающие проходимость носовых ходов.

Таблица № 3.

Изменения анатомических структур полости носа, выявленные при

эндоскопическом исследовании.

№ Выявленные изменения полости носа при эндоскопии1 Отдел Изменения Кол-во б-ных 19

Чел. %

1 средняя носовая раковина а - мягкотканная гиперплазия 1 5,3

б - конха буллоза 6 32

в - парадоксально изогнутая 1 5,3

г — латеропозиция 1 5,3

д — удвоение 2 10,6

е - утроение 1 5,3

2. решетчатая булла гиперплазия 6 32

3. крючковидный отросток изменения 4 21

4. нижние носовые раковины гипертрофия 7 37

5. носовая перегородка искривление 14 73,6

6. верхняя носовая раковина, изменения, блокирующие 4 21

область сфеноэтмоидаль-ного

кармана и обонятельную щель

7. Различные отделы синехии 9 47,4

полости носа

8. Ноздри рубцовая атрезия входа в нос 1 5,3

У 3 пациентов проведено удаление полипов носа и околоносовых пазух с использованием эндоскопического оборудования, применение которого считаем обоснованным в сложных анатомо-топографических условиях.

Г) Риноманометрия была проведена 20 пациентам в дооперационном периоде и 14 из них повторно через 6-7 месяцев после операции. Проводя это исследование, мы отметили, что жалобы на нарушение носового дыхания предъявляли всего 10 человек (50%). Однако при проведении риноманометрии нарушение носового дыхания выявлено у 18 пациентов. Таким образом, пациенты далеко не всегда фиксируют функциональные изменения верхних дыхательных путей, вызванные врожденными нарушениями строения полости носа. После проведения хирургического лечения в стационаре ЦНИИС, улучшение носового дыхания отмечено у 13

пациентов (из 14 повторных исследований).

У 1 пациента после первого этапа лечения обнаружено_ухудшение носового дыхания, т.к. хирургическая коррекция была направлена на сужение формы наружного носа, а внутриносовые структуры коррекции на данном этапе не подвергались. Через семь месяцев, когда пациент обратился для проведения второго этапа, появились жалобы на затруднение носового дыхания, одышку при подъеме по лестнице на 2 этаж, невозможность заниматься бегом. Также было проведено повторное эндоскопическое исследование полости носа, на котором обнаружено полипозное изменение слизистой на средней носовой раковине справа (при исследовании до первой операции этих полипов не было). При рентгенологическом исследовании имели место: резкое сужение носовых ходов, гипертрофия носовых раковин, синехии, искривление перегородки носа. Можно сделать заключение, что причиной появления нарушения носового дыхания и, как следствие этого- возникновение полипов через семь месяцев после реконструкции наружного носа, явилась неправильная тактика в отношении данного пациента. Первым этапом необходимо было провести репозицию перегородки носа. При поступлении пациенту вторым этапом, помимо коррекции крыльных хрящей и лобных отростков (неудовлетворенность формой носа было ведущей жалобой при поступлении), была проведена подслизистая резекция перегородки носа и иссечение синехий. В послеоперационном периоде пациент отметил значительное улучшение носового дыхания, что также было зарегистрировано при проведении риноманометрии.

Д) При проведении исследования мукоцилиарной активности слизистой полости носа из проведенных 19 исследований время, необходимое для растворения пленки составляло 2-3 минуты у всех пациентов, что является нормой и говорит о хорошей выделительной способности слизистой полости носа. Время, необходимое для прохождения слизи от переднего конца нижней носовой раковины в носоглотку подсчитывалось не только при появлении сладковатого вкуса во рту у

пациента, но и при осмотре задней стенки глотки, где визуализировалась подкрашенная слизь. Из 19 исследований это время было в пределах нормы (до 30 минут) лишь у 2. У 12 пациентов оно составило от 45 до 90 минут, а у 5 пациентов имевших резкое нарушение носового дыхания слизь в носоглотку вообще не попала. После проведенного лечения (тест был повторен у 14 пациентов) время продвижения пленки у 12 больных сократилось до 35-65 минут, а у 2 пациентов, в предоперационном периоде которых слизь не попадала в носоглотку, выявлено возникновение движения мерцательного эпителия в сторону носоглотки и их время составило 60 и 75 минут.

При нормальных показателях выделительной функции, значительные отклонения обнаружены в двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. С восстановлением носового дыхания в послеоперационном периоде улучшаются и показатели мукоцилиарной активности слизистой полости носа.

Следовательно, при проведенных клинико-рентгенологическом, эндоскопическом и функциональном исследованиях среди 62 пациентов был довольно высок процент лиц с нарушениями морфологии и функции полости и наружного носа. Наиболее частой деформацией в полости носа явилось искривление ее перегородки.

Для изучения околоносовых синусов мы разделили всех больных на следующие группы:

А.) Врожденные деформации, сопровождающиеся расщелинами

а. Срединные расщелины, б. Боковые расщелины

Б.) Врожденные деформации, не сопровождающиеся расщелинами

а. Отокраниостеноз б. Различные синдромы с краниостенозом.

В последнюю группу вошли следующие синдромы: синдром Аперта,

Крузона, Тричера-Коллинза, Сетр-Хотцена, Биндера.

Изучение состояния околоносовых пазух мы проводили по определенной схеме, на основании которой была создана таблица № 4.

Таблица Ne 4 Результаты рентгенологи чес ico го исследования прнляточных полостей носа у больных с тяжелыми врожденными черелно-лииевыми деформациями.

Вид Изменения околоносовых пал X Изменения полости носа Др\гис изменения черепа

дефор-

мации

* Всрчнсчслюст ♦ Решетчатый лабиринт * Лобные пазухи • Полость носа • гне скелетные изменения

ные ситсы лицевого черепа

Передние • Задние клетки

Боко- 4 Асимметрия 4 Увеличены 4 Увеличены 4 Развиты 4 Искривление перегородки 4 Гипоптазия верхней челюсти 2

вые Больше на асимметричны 4 асимметричны 4 несимметричны 2 носа Патологические формы черепа 1

pOCUlC' стороне Асимметрия носовых ходов 4 Мстопичсскнй шов 1

ЛИНЫ расщелины 2 Гиперплазия носовых 4 Дистопия орбит 1

Аплазия с 1 1 раковин

стороны Сннсхии 4

Недоразвитие костей носа 3

Срс- II симметричны 7 Увеличены 9 Увеличены 7 Отсутствие с 2 Искрив1сние перегородки II Гипоплазия верхней челюсти II

дни- асимметричны 4 Больше задних 5 Больше передних 4 сторон 2 носа Патологические формы черепа 1

мые недоразвиты 1 асимметрия 4 Асимметрия 2 Асимметрия носовых ходов 9 Мстопичсскнй шов 6

расще- Резкое >всличсиие 1 Гиперплазия носовых 10 Дистопия орбит 1

лины недоразвитие 1 раковин

Синсхии 4

Частичи ore нос раковин 3

Недоразвитие костей носа 9

Отсутствие костсЛ и оса 3

Ого- 8 Асимметрия 8 Увеличены 6 Увеличены 4 Развиты ft Искрив теине перегородки 5 Недоразвитие тела, \гла нижней 3

кранио Уже на асимметричны 6 норма 4 Симметричны 4 носа челюсти 1-стороннее

стсноэ стороне несимметричны 4 Асимметрия носовых ходов 2 Отсутствие ВНЧС 1

поражения 7 Гиперплазия носовых 4 Недоразвитие мы шел кого.

Уже на раковин венечного отростков 2

противополож синехик 1 Гипоплазия верхней челюсти 3

ной стороне 1 Недоразвитие скуловых костсй. 2 1

Д5 г Атрсзня наш жного си хового 2

С-мы с 39 Симметричны 25 Увеличены 32 Увеличены 29 Отсутствие с 2 Искривление перегородки 30 Гипоплазия верхней челюсти 34

кра- асимметричны 14 Больше задних 22 Больше передних 17 сторон 8 носа Недоразвитие скуловых костей. 10

нио- недоразвиты 2 Асимметрия 12 - с 1 стороны 4 Асимметрия носовых ходов 17 д>г

стено- Асимметрия 15 Гипсрптазия носовых 30 Мстопнчсскнй шов 6

зом Резкое >вслнчснис 2 раковин Дистопия орбит 5

Недоразвитие 2 Синсхнн 15

Недоразвитие носовых 22

костей

Отсутствие носовых костсй 7

Строение околоносовых синусов у исследуемых пациентов отличалось многообразием форм. В каждой группе были как типичные по форме и локализации придаточные пазухи, так и противоположные варианты. Так у пациентов с отокраниостенозом на стороне поражения чаще встречаются сужение верхнечелюстных пазух, тогда как у пациентов с боковыми расщелинами верхнечелюстной синус на стороне расщелины, наоборот, более развит. Для лобных пазух и в норме характерно разнообразие строения. В нашем исследовании у больных с назоорбитальными и назоэтмоидальными грыжами лобные пазухи не развивались. У пациентки с синдромом Крузона было выявлено позднее развитие лобных синусов, которые появились только в 12 лет. При синдроме Апера лобные синусы были гиперпневматизированы. У остальных пациентов встречалась одно и двусторонняя аплазия синусов, так и гиперпневматизация, но реже. При синдромах различного типа обращает на себя внимание частота орбитального гипертелоризма. Решетчатые пазухи были увеличены у всех пациентов. Мы выяснили, что в 1/3 случаев задние решетки превосходят по размеру передние.

Это говорит о том, что в случае 2 степени орбитального гипертелоризма, при которой разными авторами рекомендуются как наружночерепной подход к решеткам, так и внутричерепной, мы считаем рациональным использование внутричерепного доступа, что несмотря на более сложное выполнение хирургических манипуляций, позволит достичь лучших результатов.

Верхнечелюстные кости мы изучали с точки зрения влияния их формы на строение верхнечелюстных пазух.

Узкая и высокая пазуха отмечается у больных с увеличенными вертикальными пропорциями лица. При этом поперечные размеры воздушного пространства могут не отличаться от средне-нормальных или быть незначительно уже. Средние по размеру пазухи были обнаружены у больных с деформациями челюстей, в которых имеется верхняя ретрогнатия. Верхнечелюстные пазухи в этих случаях имеют небольшой поперечник и

высоту, а переднезадние размеры иногда увеличены. У этих пациентов имеют место маленькие альвеолярные и скуловые бухты.

При резком одностороннем недоразвитии верхней челюсти у большинства больных верхнечелюстные пазухи были также маленькими, с грубыми стенками, но у 4 больных наоборот отмечалось резкое вздутие верхнечелюстных синусов.

Не удалось обнаружить связи формы и размеров верхнечелюстных синусов, лобных и решетчатых пазух. Асимметрия альвеолярных отростков верхней челюсти, как правило, сопровождалась асимметрией дна верхнечелюстной пазухи.

Если сопоставить особенности строения верхнечелюстных пазух у пациентов с симметричными и несимметричными деформациями, по нашему делению пациентов на группы, а также с наличием или отсутствием боковых или срединных расщелин, наблюдается довольно четкая закономерность:

1) асимметрия лицевых структур почти всегда сопровождается асимметрией верхнечелюстных пазух и значительно реже других околоносовых синусов;

2) при отсутствии расщелин аномальные по формам и размерам пазухи встречаются реже, чем у лиц с боковыми либо срединными расщелинами;

3) воспалительные поражения пазух никак несвязанны с особенностями их формы, строения и положения, если отсутствуют изменения со стороны носовой полости.

Несмотря на асимметрию и недоразвитие носовых костей, деформацию перегородки носа в костном и хрящевом отделах, мы не нашли закономерностей в соотношениях деформаций полости носа с изменениями околоносовых синусов. Вместе с тем, изменения полости носа присутствовали более чем в 90 % наблюдений.

Четкой зависимости частоты воспалительных изменений и степени функциональных нарушений от вида врожденной деформации мы не обнаружили. Течение воспалительного процесса в околоносовых синусах в ряде случаев имело стертые клинические проявления.

Осложнения, выявленные при анализе архивного материала, представлены на рис. 4.

Рис. 4.

1 - остеомиелит костного трансплантата лобной области (6 пациентов),

2 - удаление силиконового имплантата лобной области (3),

3 - абсцессы в надбровной области, потребовавшие удаления проволочных швов ( 17),

4 - удаление титановых конструкций связано с контурированием под кожей (2 ).

5 - удаление проволочных швов в области верхней челюсти (4),

6 - рассасывание формализированного трансплантата в скулоподглазничной области (3),

7- удаление проволочных швов в скулоподглазничной области (2).

8- удаление силиконовых имплантатов спинки носа(12)

Нельзя утверждать, что остеомиелит костных фрагментов после реконструкции в лобной области всегда связан с воспалением в лобных пазухах, так как у ряда больных лобные пазухи вообще отсутствовали. Пациентка с синдромом Сетр-Хотцена в возрасте 11 лет- отсутствуют лобные синусы, проведена коррекция орбитального гипертелоризма, через 1 год после операции- остеомиелит костных фрагментов лобной области, после их удаления дефект замещен титановой сеткой.

Можно отметить, что остеосинтез в области лба часто проводился проволочными швами, которые не дают жесткой фиксации. По всей видимости, осложнения в виде отторжения трансплантатов и имплантатов можно связать не только со способом фиксации фрагментов, но и с высокой патогенностью микрофлоры. Не исключено, что у больных с врожденными аномалиями развития челюстно-лицевой области есть нарушения иммунной системы, и мы считаем, что необходимо дополнительно исследовать иммунный статус у таких пациентов. Кроме того, все инфекционные осложнения необходимо рассматривать как процесс, требующий изменения в стандартной антибактериальной терапии, что позволит снизить количество

воспалительных осложнений.

У основной массы больных с воспалительными заболеваниями бронхиального дерева, легких, синуситами в анамнезе, по нашим исследованиям, выявлено: сужение носовых ходов, искривление носовой перегородки, выраженная гипертрофия нижних носовых раковин, что позволяет нам связать эти явления между собой. В послеоперационном периоде затемнения в пазухах также наблюдались у больных с нарушением носового дыхания, как правило, связанное с искривленной перегородкой носа. Этот факт должен учитываться при реабилитации и санации этих пациентов.

При анализе результатов лечения пациентов нами были выявлены ошибки в последовательности хирургического лечения. Речь идет о коррекции носового дыхания, которое зависит от состояния полости носа. Затрудненное носовое дыхание приводит к частым воспалительным заболеваниям полости носа, придаточных пазух, а также является причиной полипозных изменений слизистой. Поскольку наиболее частой причиной нарушения носового дыхания является искривленная перегородка носа, то ее репозиция должна быть проведена до коррекции основной патологии, либо быть включена в общий ход операции.

Проведенный нами анализ результатов хирургического лечения больных с тяжелыми черепно-лицевыми деформациями подтверждает данные литературы об эффективности существующих методик лечения и возможности достижения адекватного эстетического результата, но данной категории больных необходимо проводить и функциональную внутриносовую хирургию. Таким образом, лечение может быть успешным, а результат стойким лишь в том случае, если у больного восстановлено носовое дыхание.

ВЫВОДЫ:

1. Клинико-рентгенологические наблюдения показали, что нарушения формы, размеров и строения полости носа и околоносовых синусов обнаруживаются у всех больных с тяжелыми аномалиями развития черепа. Однако четкой взаимосвязи особенностей этих нарушений и вида порока не выявляется. Удалось установить зависимость размеров и формы верхнечелюстных пазух от формы и положения верхнечелюстных костей. У 1/3 всех пациентов с орбитальным гипертелоризмом выявлено превалирование размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними.

2. Наиболее частыми нарушениями строения полости носа по клинико-рентгенологическим данным явились: искривление перегородки носа в 80%, гипертрофии нижних носовых раковин в 63%, синехии в 35 %. Изучение мукоцилиарного транспорта выявило нарушение двигательной активности мерцательного эпителия у 89 % исследованных пациентов с измененной носовой полостью. Риноманометрия показала, что носовое дыхание затруднено у 90% исследованных пациентов. При этом жалобы предъявляет только 50% больных.

3. Коррекция основной патологии должна совмещаться или следовать за коррекцией внутриносовых изменений.

4. При несоблюдении порядка оперативного лечения у больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями в отдаленном послеоперационном периоде развивается нарушение функции носа и, как следствие, возникают воспалительные изменения в самой полости носа и в ее придаточных полостях.

5. В условиях сложного анатомо-топографического строения полости носа, характерного для пациентов с врожденными пороками формирования лицевых структур, целесообразно использование эндоскопической аппаратуры, как для диагностики, так и для оперативной коррекции внутриносовых структур и патологических изменений полости носа и его

придаточных пазух.

Практические рекомендации:

1. Для оперативной коррекции при II степени орбитального гипертелоризма с превалированием размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними рекомендуем использовать методики с внутричерепным доступом.

2. Рекомендуем использовать эндоскопическую технику для проведения диагностики и оперативных манипуляций в полости носа и придаточных пазухах у больных с врожденными пороками развития лицевых структур.

3. Коррекцию внутриносовых структур рекомендуем проводить перед или, при возможности, совмещать с коррекцией основной патологии.

4. Рекомендуем проводить риноманометрию, как обязательный этап предоперационной подготовки пациента.

5. Для контроля состояния носового дыхания в послеоперационном периоде рекомендуем проводить контроль риноманометрии и диагностической эндоскопии полости носа через 6-12 месяцев после проведенного хирургического лечения. В дальнейшем желательно направлять пациентов к отоларингологам для диспансерного наблюдения за ними. Необходимо изучать бактериальную флору и проводить коррекцию иммунного статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Основные направления развития черепно-лицевой хирургии врожденных пороков // Стоматология.-2002.-№5.-С.51-52 (В соавт. с В.П. Ипполитовым, Н.М .Хелминской).

2. Клиническое значение патологии носового клапана // ЦНИИ стоматологии- 40 лет: История развития и перспективы.- М.,2002.-С.126-127 (В соавт. с Н.М.Хелминской).

3. Основы эндоскопической диагностики носовой полости и придаточных пазух носа и аномалии внутриносовых структур, выявленные у больных с

врожденными деформациями лицевого скелета // Нижегородский медицинский журнал.-2003.- Приложение: «Стоматология».-С.275-278 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской. НАРабухиной).

4. Дооперационное обследование придаточных пазух носа у больных с различными типами врожденных деформаций лицевой области // Joint 3-rd congress Baltic Ortodontic Association and 4-th congress of Baltic Association for maxillofacial and plastic surgery.- Riga, 2002.- С 53 ( В соавт. с

B.П.Ипполитовым, НАРабухиной, Н.М.Хелминской).

5. Послеоперационные осложнения в черепно-лицевой хирургии // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сборник научных работ, посвященных 100-летию со дня рождения Ф.М.Хитрова.-М.,2001.-

C.34-37 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской, ЮАТонковой).

6. Трансвенечный доступ и возможные осложнения // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сборник научных работ, посвященных

100-летию со дня рождения Ф.М.Хитрова.-М.,2001.-С.37-39 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской, А.А.Михайловым, О.В.Бондаренко).

7. Изучение придаточных пазух носа у больных с различными типами врожденных деформаций лицевого черепа // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ, посвященных 40-летию института. -М.,2002.-С. 113-115 (В соавт. с Н.М.Хелминской, НАРабухиной, В .П.Ипполитовым).

8. Основы эндоскопической диагностики придаточных пазух носа // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ, посвященных 40-летию института.-М.,2002.-С.6-11 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской).

Заказ № 581 Подписано в печать 14 04 04 Тираж 60 экз

0 0 0 "Цифровичок", тел 741 -18-71, 505-28-72

•'- 75 90

Грубые врожденные пороки черепно-лицевой области в связи с тяжестью связанных с ними анатомических и функциональных нарушений, а также из-за увеличивающейся их частоты в популяции являются одной из важных проблем медицины. Рост числа выявляемых пациентов с врожденными аномалиями обусловлен не только увеличением количества тератогенных и генетических факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода, но и расширением возможностей диагностики, которая позволяет дать полную клинико-рентгенологическую характеристику врожденных деформаций лицевого черепа.

Клиницисты, как правило, сталкиваются с конечными стадиями процессов, начавшихся в антенатальном периоде или раннем детском возрасте, при которых нарушение роста и развития одних отделов лицевого скелета и черепа сопровождается компенсаторными изменениями других. Возможность реконструкции нормального состояния черепно-лицевой области и социальной адаптации носителей пороков повысила интерес врачей к этой проблеме.

Для успешного решения проблем хирургического лечения больных с врожденными аномалиями черепно-лицевой области, наряду с другими факторами, необходимо учитывать состояние околоносовых пазух. Однако таких данных в литературе мало. В практике черепно-лицевой хирургии, как следует из литературы (Безруков В.П., Робустова Т.Г., 2000; Бельченко В.А., 1996; Бельченко В.А и соавт, 2000; Гунько В.И., 1986, Диденко В.И.,1998; Каурова JI.A., 1997; Мессина В.М., 1971; Притыко А.Г., 1997; Салиджанов А.Ш., 1992; Хелминская Н.М., 1993; Converse J.M., McCarthny J.M., 1981 и др.), приходится сталкиваться с хроническими воспалительными процессами в придаточных пазухах носа, аномалиями их формы и размеров, наличием различных образований в пазухах, которые оказывают влияние на ход оперативного вмешательства и его последствия. Поэтому остаются открытыми важные вопросы тактики оперативного лечения с учетом патологически и анатомически измененных околоносовых пазух, состояние которых во многом определяет успех реконструктивных и пластических операций. Из анализа литературы следует, что в нашей стране имеются отдельные немногочисленные сведения по данной проблеме (Бельченко В.А и соавт., 2000; Мессина В.М., 1971; Каурова Л.А., 1997), основная масса которых включает проблемы рентгенодиагностики. Однако вся совокупность литературных данных не дает окончательных рекомендаций об особенностях устранения тяжелых пороков развития лицевого черепа, учитывающих состояние и строение полости носа и околоносовых синусов. Осознавая важность этой проблемы, мы и поставили своей задачей изучить те изменения полости носа и синусов, которые сопровождают каждую группу тяжелых дискраний, определить, как их состояние влияло на последствия оперативного лечения и предложить особенности в тактике лечения таких больных, предотвращающие осложнения при лечении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повысить эффективность оперативного лечения больных с врожденными аномалиями черепно-лицевой области.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести по данным архива и собственным наблюдениям анализ клинико-рентгенологических показателей состояния верхних челюстей, придаточных пазух и полости носа у пациентов с тяжелыми дискраниями.

2. По состоянию полости носа и околоносовых пазух определить очередность хирургического лечения у данной категории больных.

3. Проанализировать влияние оперативного лечения на восстановление функций и состояние придаточных пазух в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с врожденными аномалиями.

4. Определить целесообразность использования эндоскопической аппаратуры для диагностики и лечения больных с врожденной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые изучено состояние придаточных пазух и полости носа у пациентов с тяжелыми врожденными аномалиями черепно-лицевой области с помощью клинико-рентгенологических и эндоскопических методов исследования впервые с помощью риноманометрии показано, что нарушение носового дыхания имеется у 90% пациентов этими деформациями, хотя субъективные жалобы на затруднение носового дыхания предъявляет только 50% больных.

Впервые доказано по рентгенологическим данным, что воспалительные изменения в околоносовых пазухах зависят от нарушения морфологии и функции полости носа, особенно положения и состояния перегородки носа. Показано, что рентгенологические показатели нуждаются в дополнении эндоскопическим исследованием для выявления патологии внутриносовых структур: синехий, изменений формы и прикрепления носовых раковин, полипозных изменений слизистой оболочки, шиловидных деформаций стенок и перегородки носа.

Доказано также, что закономерной связи между формой и размерами околоносовых пазух и особенностями дискрании не обнаружено. Выявлена связь формы и положения верхнечелюстных костей с формой верхнечелюстных синусов. В то же время, форма и размеры верхнечелюстных пазух с другими околоносовыми синусами не связаны.

Впервые доказано, что при орбитальном гипертелоризме, сопровождающем любую дискранию, вздутие задних отделов превышает увеличенные размеры передних клеток решетчатого лабиринта в 1/3 случаев. Этот факт диктует необходимость использовать при II степени орбитального гипертелоризма с превалирование размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними применять методики оперативной коррекции с внутричерепным доступом.

Впервые обосновано использование эндоскопической техники для диагностики и лечения патологии внутриносовых структур и околоносовых пазух у пациентов с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями. На основании полученных данных о состоянии полости носа и его придаточных пазух разработана оптимальная тактика лечения такой категории пациентов с учетом современных достижений реконструктивной хирургии и диагностических методов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: На основании клинических, рентгенологических, риноманометрических и эндоскопических методов исследования больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями выявлено, что 90% пациентов имеют нарушение носового дыхания, связанное с патологией внутриносовых структур. На основании этого определена тактика лечения пациентов данной группы. Своевременная нормализация носового дыхания позволяет предупредить возможные послеоперационные осложнения, связанные с полостью носа и околоносовыми пазухами. На рентгенологическом материале обосновано использование методик с внутричерепным доступом для коррекции орбитального гипертелоризма II степени у больных с превалированием размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними. На клиническом материале доказана целесообразность использования эндоскопической техники для диагностики и оперативного лечения патологии носа и околоносовых пазух у больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: У всех больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями необходимо изучать состояние носового дыхания, полости носа и околоносовых пазух.

Состояние полости носа является важным компонентом для нормального функционирования околоносовых пазух.

Пациентам с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями функциональная внутриносовая хирургия должна быть проведена перед коррекцией основной патологии, либо должна быть включена в общий ход операции.

Использование эндоскопической техники является обоснованным в сложных анатомо-топографических условиях больных с врожденными дискраниями для диагностики состояния полости носа и околоносовых пазух и для функциональной внутриносовой хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ЦНИИ стоматологии (март 2004 года).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения черепно-лицевой хирургии с группой имплантологии и эктопротезирования, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения детской хирургии, функциональной диагностики, рентгенологического отделения, научно — поликлинического отдела ЦНИИС 9 марта 2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 8 статей.

1. Основные направления развития черепно-лицевой хирургии врожденных пороков // Стоматология.-2002.-№5.-С.51-52 (В соавт. с

B.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской).

2. Клиническое значение патологии носового клапана // ЦНИИ стоматологии- 40 лет: История развития и перспективы.- М.,2002.

C. 126-127 (В соавт. с Н.М.Хелминской).

3. Основы эндоскопической диагностики носовой полости и придаточных пазух носа и аномалии внутриносовых структур, выявленные у больных с врожденными деформациями лицевого скелета // Нижегородский медицинский журнал.-2003.- Приложение: «Стоматология».-С.275-278 (В : соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской. Н.А.Рабухиной).

4. Дооперационное обследование придаточных пазух носа у больных с различными типами врожденных деформаций лицевой области // Joint 3-rd congress Baltic Ortodontic Association and 4-th congress of Baltic Association for maxillofacial and plastic surgery.- Riga, 2002.- C. 53 ( В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.А.Рабухиной, Н.М.Хелминской).

5. Послеоперационные осложнения в черепно-лицевой хирургии // Травмы челюстно-лицевой области и их последствия: Сборник

Ф.М.Хитрова.-1у1.,2001.-С.34-37 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской, Ю.А.Тонковой). 6. Трансвенечный доступ и возможные осложнения // Травмы челюстнонаучных посвященных 100-летию со дня рождения лицевой области и их последствия: Сборник научных работ, посвященных 100-летию со дня рождения Ф.М.Хитрова.-М.,2001.-С.37-39 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской, А.А.Михайловым, О.В .Бондаренко).

7. Изучение придаточных пазух носа у больных с различными типами врожденных деформаций лицевого черепа // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ, посвященных 40-летию института.-М.,2(|02.-С. 113-115 (В соавт. с Н.М.Хелминской, Н.А.Рабухиной, В.П.Ипполитовым).

8. Основы эндоскопической диагностики придаточных пазух носа // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ, посвященных 40-летию института.-М.,2002.-С.6-11 (В соавт. с В.П.Ипполитовым, Н.М.Хелминской).

10

ВЫВОДЫ

1. Клинико-рентгенологические наблюдения показали, что нарушения формы, размеров и строения полости носа и околоносовых синусов обнаруживаются у всех больных с тяжелыми аномалиями развития черепа. Однако четкой взаимосвязи особенностей этих нарушений и вида порока не выявляется. Удалось установить зависимость размеров и формы верхнечелюстных пазух от формы и положения верхнечелюстных костей. У 1/3 всех пациентов с орбитальным гипертелоризмом выявлено превалирование размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними.

2. Наиболее частыми нарушениями строения полости носа по клинико-рентгенологическим данным явились: искривление перегородки носа в 80%, гипертрофии нижних носовых раковин в 63%, синехии в 35 %. Изучение мукоцилиарного транспорта выявило нарушение двигательной активности мерцательного эпителия у 89 % исследованных пациентов с измененной носовой полостью. Риноманометрия показала, что носовое дыхание затруднено у 90% исследованных пациентов. При этом жалобы предъявляет только 50% больных.

3. Коррекция основной патологии должна совмещаться или следовать за коррекцией внутриносовых изменений.

4. При несоблюдении порядка оперативного лечения у больных с тяжелыми врожденными черепно-лицевыми деформациями в отдаленном послеоперационном периоде развивается нарушение функции носа и, как следствие, возникают воспалительные изменения в самой полости носа и в ее придаточных полостях.

5. В условиях сложного анатомо-топографического строения полости носа, характерного для пациентов с врожденными пороками формирования лицевых структур, целесообразно использование эндоскопической аппаратуры, как для диагностики, так и для оперативной коррекции внутриносовых структур и патологических изменений полости носа и его придаточных пазух.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оперативной коррекции при II степени орбитального гипертелоризма с превалированием размеров задних клеток решетчатого лабиринта над передними рекомендуем использовать методики с внутричерепным доступом.

2. Рекомендуем использовать эндоскопическую технику для проведения диагностики и оперативных манипуляций в полости носа и придаточных пазухах у больных с врожденными пороками развития лицевых структур.

3. Коррекцию внутриносовых структур рекомендуем проводить перед или, при возможности, совмещать с коррекцией основной патологии.

4. Рекомендуем проводить риноманометрию, как обязательный этап предоперационной подготовки пациента.

5. Для контроля состояния носового дыхания в послеоперационном периоде рекомендуем проводить контроль риноманометрии и диагностической эндоскопии полости носа через 6-12 месяцев после проведенного хирургического лечения. В дальнейшем желательно направлять пациентов к отоларингологам для диспансерного наблюдения за ними. Необходимо изучать бактериальную флору и проводить коррекцию иммунного статуса.

125