Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Реконструктивная хирургия, как метод лечения краниофациальных деформаций при краниостенозе у детей

р г Б Ой I 5 01П ¡ВЙ5

Российская академия медицинских наук НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНОВ ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н.Н.Бурденко

11.1 правах рукописи

АНАНОВ Михаил Владимирович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ, КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ КРАШЮСТЕНОЗЕ У ДЕТЕЙ.

(14.00.20 - Нейрохирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Российская академия медицинских наук НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНОВ ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н.Н.Бурденко

На правах руютиси

АНАНОВ Михаил Владимирович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ, КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПРИ КРАНИ0СТЕН03Е У ДЕТЕЙ.

(14.00.28 - Нейрохирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов Институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - академик РАМН, профессор А.Н.КОНОВАЛОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук,профессор кафедры детской нейрохирургии РМАПО А.А.АРТАРЯН

Кандидат медицинских наук, асистент кафедры хирургичес-' кой стоматологии факультета усовершенствования врачей при Министерстве Здравоохранения России Г.В.МЕШКОВ

Ведущее учреждение - НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Защита состоится "_" _ 1995г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 001.26.01 по присуждению ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук в Научно-исследовательском орденоЕ Трудового Красного Знамени и Дружбы народов Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева 5. Справки по телефону 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (ул. Фадеева 5).

Автореферат разослан "_" _ 1995г.

Ученый секретарь специализированного совета академик РАМН, профессор _

Ф.А.СЕРБИНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЫ ЮСТЬ ИССЛЕДОВА! !ИЯ.

По данным литературы,в США ежегодно рождается до "15 тыс. детей с различной крапиофациальной патологией. Статистические да&-ные по данной патологии в нашей стране отсутствуют. Учитывая неблагоприятный экологический фон,количество таких детей возрастает. Проводимые до настоящего времени в нашей стране операции при кра-ниостенозе позволяли лишь устранить внутричерепную гипертензпю, при ее наличии. Реконструктивные операции при краниосгенозе, помимо устранения внутричерепной гипертензии, такоке устраняют грубый косметический дефект. Это позволяет социально адаптировать ребенка в окружающем обществе.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилась комплексная оценка методов хирургического лечения крашюфациалышх деформации и результатов прсьеденных операций у детей с краниостенозом. ¡3 связи с этим,были поставлены следующие задачи:

1. внедрить и модифицировать существующие методики реконструктивных операций при краниостенозе;

2. оценить результаты хирургического лечения на собственном материале;

3. установить оптимальные сроки для проведения реконструктивных операций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в нашей стране,на собственном материале проведен анализ результатов реконструктивного хирургического лечения кранио-фацпальных деформаций у детей при краниостенозе, позволяющих полностью устранить косметический дефект.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые в нашей стране внедрены и усовершенствованы существующие в мире методики хирургической коррекции деформаций при краниостенозе.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

В результате проведенной работы,в практику детского отделения НИИ ИХ им.Бурденко внедрены методики реконструктивных операций при различных формах частичного краниостеноза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам диссертации сделал доклад на отчетной конференции НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН (май 1995г.).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Детская нейрохирургия" НИИ нейрохирургии им.акад. 11.11.Бурденко РАМН 26 июня 1995г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа состоит из: введения; 1-й главы (Литоб-зор); 2-й главы (Характеристика материала и методы клинического исследования); 3-й главы (Хирургическое лечение и анализ его ре-

зультатов; еыводое и приложения (список больных). Библиографический указатель включает 103 наименований (10 отечественных и 93 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

Анализируемый материал включает 34 пациента с различными формами частичного краниостеноза. Возраст детей колебался от 1 месяца до ? лет. В том числе, до 1 года прооперировано 3 детей. Распределение детей в зависимости от пола было неодинаковым. Среди оперированных преимущество были девочки (18 наблюдений). Мальчиков,соответственно,было 16. Причём, наибольшая разница отмечена в группе детей с лобной плагиоцефалией, или односторонним коронарным краниостенозом (10 девочек и 6 мальчиков). В остальных же группах,разница была не столь явной.

В трех наблюдениях, имело место сочетание краниостеноза с орбитальным гипертелоризмом.

В А наблюдениях,были отмечены признаки внутричерепной гипер-тензии, в виде застойных явлений на глазном дне, что в принципе, не характерно для частичного краниостеноза, так как в подобных случаях Есегда имеет место активный компенсаторный рост в области непоражённых швов свода черепа. В любом случае, во всех наблюдениях, после проведенного хирургического вмешательства, по данным контрольного офтальмологического осмотра, отмечен регресс застойных явлений на глазном дне.

В 4 наблюдениях, по данным КТ, была выявлена умеренно ьыра-женная гидроцефалия. Причём, лишь в 1 наблюдении с тригоноцефали-

ей, гидроцефалия сочеталась с застойными явлениями на глазном дне. Тем не менее, ни в одном случае,после реконструктивной операции не потребовалась установка шунтирующей системы, в связи с полным регрессом застойных явлений на глазном дне.

Основополагающей теорией развития деформаций при различных формах частичного краниосиностоза является теория Вирхова, согласно 'которой, деформация черепа развивается в плоскости перпендикулярной стенозированному шву (рис.1).

ЛОБНАЯ ПЛАГИОЦЕФАЖЯ (односторонний коронарный синостоз) (16 наблюдений)

БоЛее часто наблюдается у девочек. Для этой формы краниосте-ноза характерно преждевременное закрытие коронарного шва с одной стороны и, как правило, швов передней черепной ямки на той же стороне. Лобная и теменная кости на стороне отсутствующего коронарного шва ведут себя, как единая костная пластинка со сниженным потенциалом роста. Активный компенсаторный рост черепа происходит в области пограничных с ней швов (сагиттальный и метопический), а так же,в области коронарного шва на противоположной стороне (рис.2). В результате этого,развивается характерный тип деформации: уплощённость в лобной области, гипоплазия, а также, более возвышенное положение супралатерального края орбиты на поражённой стороне. С противоположной стороны, отмечается компенсаторное выбухание в лобно-теменной области. Окончательным подтверждением диагноза является рентгенологическое исследование и КТ, которые указывают на отсутствие коронарного шва, более выраженную крутизну передней черепной ямки, с высоким расположением крыла основной кости на стороне поражения.

Рис.! Юхп\;ат:1чесг.оа отобразз:::» тоотпы Birpxoca. Pocv чорг.па огтхг.п'лол в ллосг.ос^'л порисш-"л^улячйои сто i гозщюпаийому 'тоу/в датском случае-сагктталь;юму/. Ко; uo: ¡cavoroí! i' бос? иро::схо7ДТ в плоскости пзраллилыго^' стоко-¡лву.

Р::с. 2

До настоящего времени, при лечении лобной плагиоцефалии, за основу берутся принципы методики, предложенной Hoffman и Mohr в 1976г.(Hoffman HJ et all,1976). Различные краниофациальные хирурги при этом используют собственные модификации этой методики. Нами также использовалась данная методика с собственной модификацией при лечении всех больных с лобной плагиоцефалией на базе НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко (рис.3)'.

I ЭТАП.

Трепанация в лобной области на стороне поражения.

II ЭТАП.

Выпиливание супраорбитального блока на стороне поражения. Причём, нижний распил проходит через лобно-носовой, лобно-скуло-вой швы, а также,на основании черепа. Супраорбитальный блок выпиливается с заходом в височную область, по типу "костного замка", для последующей более надёжной фиксации. При помощи серии внутренних насечек, а также,специальных щипцов с изогнутыми браншами, формируется необходимый изгиб супраорбитального блока, в соответствии с противоположной стороной (рис.З-А). После этого, смоделированный фрагмент супраорбитального блока выдвигается до достижения симметрии с непоражённой стороной, и фиксируется проволочными швами в этом положении (рис.З-Б). Необходимо отметить, что в течении первого года жизни, когда происходит наиболее бурный рост мозгового скелета, не следует проводить жёсткую фиксацию супраорбитального блока. В этом случае, формируется, так называемый "плавающий лоб", с фиксацией лишь в области лобно-носового и лобно-скулового швов.

III ЭТАП

Реконструкция лобной кости. Как показала наша практика, су-

- з -

шествующие методики не позволяют максимально смоделировать кривизну лобной кости, а такксе, сформировать лобный бугор на пораженной стороне. Предлагаемая нами методика реконструкции лобной кости позволяет смоделировать наиболее приближённую к физиологической кривизну лобной кости, а также,сформировать лобный бугор на стороне поражения. Преимущество нашей методики в её простоте, нет необходимости заниматься сложной реконструкцией уплощённого участка лобной кости. При помощи всего лишь одного распила, можно достигнуть удовлетворительного косметического результата, что значительно сокращает время операции.

Уплощённый участок лобной кости распиливается на два фрагмента, 1 и 2. Линия распила устанавливается, путём сопоставления уплощённой лобной кости с уже смоделированным и зафиксированным супраорбитальным блоком. С целью формирования лобного бугра на стороне поражения, фрагмент 1 и 2 фиксируются друг к другу внакладку. После этого, оба фрагмента фиксируются к супраорбиталыюму блоку.

За счёт фронто-орбитального выдвижения на стороне синостоза, формируется коронарный шов.

Из всех наших наблюдений, наибольшую группу составляют больные с лобной плагиоцефалией (16 из 34). Анализ нашего материала подтверждает данные литературы о том, что лобная плагиоцефалия чаще наблюдается у девочек (в нашем материале 10 из 16).

В данной группе, ни в одном наблюдении не отмечено признаков внутричерепной гипертензии. Лишь в 3-х наблюдениях,по данным КТ, выявлено умеренное расширение желудочковой системы. Все это говорит о том, что хирургическое лечение при данной патологии имеет чисто косметический характер. Вопрос лишь во времени проведения

реконструкции. • Если наших больных распределить по трем группам,в зависимости от времени проведения операции, то получится, что до 1 года оперировано лишь четверо детей, от 1 до 3 лет, также четверо, и 8 больных оперировано после 3-х лет. Во второй,и в особенности, в третьей группе практически у всех больных была отмечена ассиметрия лица,за счет искривления носовой перегородки, которая зачастую сохранялась в незначительной степени после операции. Реконструктивная операция в этих случаях позволяла устранить лишь деформацию в лобно-орбитальной области. В одном наблюдении , даже была проведена вторая операция пластики носа.

Из вышеасазанного следует, что хирургическое лечение следует проводить в течение первого года жизни, желательно,даже в течение первых 3-х месяцев, так как: во-первых, именно в этот период происходит наиболее бурный рост черепа^вслед за развивающимся мозгом; во-вторых, ранняя операция позволяет восстановить нормальное развитие черепа , в области передней черепной ямки и прилегающих структур лицевого скелета, а значит, предотвратит дальнейшее нарастание черепно-лицевой деформации. В запущенных же случаях заболевания, грубая ассиметрия лица,вследствие искривления носоеой перегородки,может потребовать проведения повторной операции.

В данной группе больных,в 2-х наблюдениях отмечено сочетание лобной плагиоцефалии с орбитальным гипертелоризмом. В обоих наблюдениях, хирургическое лечение было проведено в два этапа. 1-й этап - фронтоорбитальное выдвижение на стороне стенознрованного коронарного шва, 2-й этап - медиальное перемещение орбит , с реконструкцией носа. В одном наблюдении,1-й этап был проведен в 4 мес. Полная одномоментная реконструкция не проводилась, в связи с наличием возрастных противопоказаний. Длительная (до 6-0 часов)

реконструктивная операция слишком травматична для грудного ребенка. Второй этап хирургического лечения в данном наблюдении был проведен через 1 год. Во втором наблюдении (бальная С. 6 лет), второй этап был проведен через 10,5 мес. после первого. Мы считаем это своей ошибкой. При отсутствии возрастных противопоказаний, оба этапа хирургического лечения должны быть совмещены и проведены одномоментно, так как, во-первых, это освобождает ребенка от второй тяжелой операции; во-Еторых, одномоментная реконструкция позволяет нормализовать развитие не только мозгового,но и лицевого скелета.

СКА'ЮЦЕ'МЛИЯ (сагиттальный синостоз) (2 наблюдения)

Скафоцефолня, или сагиттальный синостоз, очень распространенная форма частичного краниостеноза. В основном,болеют мальчики (до СО %).

Синостоз сагиттального шва приводит к характерному сужению черепа в поперечной плоскости и компенсаторном'/ расширению с лоб-но-затылочном направлении,за счет компенсаторного роста черепа в области коронарного, метопичоского и лямбдоьидного швов (рис.4).

Положение больного на животе является наиболее удобным для проведения реконструкции (рис.. 5).

Последовательно производится выпиливание теменных, а затем, лобной и затылочной костей (рис.6). Остаётся лишь узкий фрагмент теменной кости над сагиттальным синусом. При помощи клиновидных, радиально расположенных остеотомии, а также,серии внутренних насечек, лобная, затылочная и теменные кости ремоделируются (рис.7). Лобная и затылочная кости становятся менее выпуклыми.

_ tt _

Уплаченным же теменным ксстям придаётся более овальная форма. С целью максимального увеличения обьёма черепа в поперечной плоскости, мы расщепляем каждую теменную кость на два фрагмента (верхний и нижний) (рпс.а-Б). Поело отого, ужо реконструированные костные Фрагменты фиксируются на место проволочными ивами. Швы затягиваются медленно, для того, чтобы избежать резкого повышения внутричерепного давления, (рис.8-А).

В случае неполного синостоза сагиттального шва, в частности переднего сагиттального, производится частичная реконструкция свода черепа (рис.9).

ТРИГОИСЦЕ'ГА.ТИЯ (метопический синостоз) (Г) наблюдений)

'Григе ноцефалпя. или метопичес-кий синостоз, является менее распространенной формой кранпостеноза.Для него характерна киле-видная Ферма лба, с наличием медиального гребня по ходу стекози-рованного метопичоского пва. За счет сужения в лобной области и компенсаторного расширения в темелно-вясочкых областях, череп приобретает грушевидную форму (рис.10). Наиболее часто болеют мальчики.

Хирургическое лечение должно проводиться не позднее 7 месяцев хи&ни, так как,в запущенных случаях требуется более сложная реконструктивная операция г, лобной области. Следует отметить, что в данном случае хирургическое лечение проводится исключительно по косметическим показаниям.

Хирургическое лечение при данной патологии во многом аналогично проводимому при лобной плагпсцефалии,за тем лить исключением,что после того, как смоделирована физиологическая кривизна супраорби-

РИС 8

Б.

тального блока, к последнему фиксируется два фрагмента лобной кости. За счёт изменения кривизны супраорбитального блока, последние разворачиваются, как два "лепестка", формируя нормальную Еыпуклость лба, а также формируя отсутствовавший ранее метопи-ческий шов.

СИНДРОМ КРУЗОНА

( 6 наблюдений)

Брахицефалию рассмотрим в составе синдрома Крузона, так как он, как правило, сочетается с двухсторонним коронарным синостозом (рис.11). За счет компенсаторного роста черепа в области сагиттального и метопического швов.развивается характерная "башенная" форма черепа,с резко выраженным двухсторонним экзофтальмом. Помимо этого , для синдрома Крузона характерна гипоплазия верхней челюсти с грубым нарушением прикуса.

Хирургическое лечение как синдрома Крузона, так и синдрома Аперта, производится в два этапа. Причём, последовательность этапов определяется хирургом. Один из этапов, а именно, фронтоорби-тальное выдвижение с двух сторон (рис.12). Другой этап, остеотомия верхней челюсти,с выдвижением по Ле-Фор III, был впервые описан Tessier (Tessier Р,1967). Эта операция производится , во-первых, с целью устранения гипоплазии верхней челюсти, а значит, и для восстановления прикуса; а во-вторых, для устранения экзофтальма, за счёт выдвижения нижнего края орбит и увеличения их обьёма. Наиболее благоприятное время для операции 4-5 лет.

Предпочтительна назо-трахеальная интубация. Специальная пластина, изготовленная ортодонтом перед операцией, позволяет фиксировать верхнюю челюсть к нижней,в положении правильного прикуса

после остеотомии и выдвижения. Для остеотомии используется осци-лирующая электропила (рис.13). По средней линии, остеотомия проходит по линии лобно-носового шва, затем продолжается кзади , к слёзному гребешку и вниз, вдоль нижнего края орбиты. Далее распил продолжается вверх, вдоль латерального края орбиты, и заканчивается на уровне лобно-скулового шва.В заключении, осуществляется остеотомия,при помощи долота,через вертикальную пластинку решётчатой кости и сошник, в сторону ротовой полости, кзади от твёрдого нёба (рис.14). После того, как осуществлены все распилы, при помощи щипцов Ро\че производится "надламывание"задней стенки верхней челюсти, ее выдвижение и фиксация в положении правильного прикуса к нижней челюсти через ранее описанную пластину (рис.15). В заключении, осуществляется фиксация, при помощи микропластин и микрошурупов в, области переносицы и латеральных стенок обеих орбит (рис.16).Как правило, жёсткая фиксация верхней челюсти к нижней длится от 4 до 6 недель, после чего пластина удаляется.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1.ЛикЕорея. Наблюдалась у одного больного с синдромом Крузона после проведения фронтоорбитального выдвижения. Ликворея была ликвидирована путем ежедневных люмбальных пункций на фоне дегид-ратационной терапии.

2.Воздушная эмболия. В одном наблюдении у девочки с сагиттальным синостозом во время операции. Анестезиологам удалось справиться с данным осложнением.

3.Краевой некроз кожи у больного со скг^фоцефалией,потребовавший проведение пластической операции.

/

" 4.Смертность. Одно наблюдение. Ребенок с синдромом Крузона

Pi:c .14

РИС 16 .

(7мес). После фронтоорбитального выдвижения в отделении реанимации наступила внезапная остановка сердечной деятельности.

В заключении хотелось бы отметить, что вплоть до 1990г.. в нашей стране единственным показанием к хирургическому лечению кра-ниостеноза являлось наличие внутричерепной гинертензией. Хирургическое лечение ограничивалось лишь двухсторонней лоскутной краниотомией. Операция позволяла сохранить больному зрение, однако, не избавляла ребенка от грубых кранио-фацпальных уродств, которые, как правило, сопровождают различные формы частичного кранпосинос-тоза, в основном, не сопровождающихся внутричерепной гилертензией (за исключением редких случает. - в нашем материале 4 наблюдения). Таким образом, мы расширил» показания для проведения хирургического лечения краниостеиоза. Перечислим эти показания:

1) абсолютное показание - наличие признаков внутричерепной гипертензии.

Е) косметические показания - проведенная в первые месяцы жизни реконструктивная операция позволяет избежать дальнейшего нарастания деформации, в особенности, в течении первого года жизни ребенка, когда происходит максимальное увеличение объема мозга;

3) социально-психологические показания - проведенная в раннем возрасте реконструктивная.операция избавляет ребенка от серьезной психологической травмы, и обеспечивает нормальную социальную адаптацию детей в окружающем их обществе.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенная нами методика реконструкции лобной кости при лобной плагиоцефалии позволяет достигнуть максимальной степени симметрии в лобной области, а также значительно сокращает продолжительность операции.

2. Реконструктивные операции при краниостенозе следует проводить в течение первого года, а лучше,первых трех месяцев жизни ребенка, так как устранение грубого косметического дефекта в течение первых месяцев жизни обеспечивает в дальнейшем нормальное развитие черепно-лицевых взаимоотношений.

3. В запущенных случаях лобной плагиоцефалии,грубая ассиметрия лица,вследствие искривления носовой перегородки,может потребовать проведения второго этапа хирургического лечения, а именно, реконструкцию носа.

4. В случае сочетания той или иной формы краниостеноза с. орбитальным гипертелоризмом и при отсутствии противопоказаний,реконструктивное хирургическое лечение следует проводить в один этап,

5. В случае сочетания краниостеноза с гидроцефалией,первым этапом следует проводить реконструктивную операцию. Шунтирующая операция проводится лишь в том случае,если сохраняются признаки внутричерепной гипертензии.

6. Реконструктивные операции дают возможность решить одновременно две проблемы:

- во-первых, устранение грубого косметического дефекта на первых месяцах жизни предохраняет ребешса от психологических проблем и способствует полноценной социальной адаптации в обществе;

- ео-вторых, при наличии внутричерепной гипертензии, она устраняется, за счет создания дополнительного объема в полости черепа.

7. Необходимо более широко рассматривать показания для проведения хирургического лечения краниостеноза. Так, наряду с абсолютными и косметическими показаниями, особое значение имеют и социально-психологические.

8. Учитывая все вышеописанные преимущества,реконструктивная хирургия должна как можно шире внедряться в нейрохирургических и черепно-лицевых клиниках страны.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ананов М.В..Рогииский В.В. ,-Герчиков Л. 11.:Случай успешного лечения больного с гнойным осложнением после реконструктивной операции при орбитальном гипертелоризме с применениеам нетра-мицина.В книге "Новые лекарственные препараты",выпуск 5,стр.1,Москва 1993.

2. Ананов М.В.,Рогииский В.В.:Кранио-фациальная хирургия у детей. Тезисы научно-практической конференции стоматологов Еаш-корстана.г.Белебей 10-11 сентября 1992г.

3. Ананов М.В.,Рогииский В.В.:Реконструктивная хирургия при врожденной кранио-фациальной патологии у детей.Первый Съезд Нейрохирургов Украины.24-26 ноября 1993, стр. 186- 187.

4. Лубнин А.Ю., Ананов М.В.: Массивная воздушная эмболия при хирургической коррекции сагиттального краниостеноза. Журнал "Вопросы Нейрохирургии", N 4, стр.36-38, 1992г.

5. Ananov M:Unilateral and bilateral reconstruction for frontal plagiocephaly.XIIIth Congress of the Uropean Society for Pediatric Neurosurgery(ESPN)Berlin,May 3ist-June nd,1992,p-35.

6. Ananov MV.Raginski VV:Indications and pecularities of surgical treatment for different craniofacial patology in cild-ren.l7th Congress of International Association for Maxil-lo-Facial Surgery.Piterburg,24-26June,1992,Russsia,p.124.

7. Ananov M.-Experiense in surgical treatment of frontal plagio-cephaly in children.The 1st Interim Meeting of the Euro pean Society for Paediatric Neurosurgery (ESPN).March 19-23,1995,Eilat,Israel.

8. Ananov M.,Roginsky V.:Reconstructive surgery on the anterior fossa for different craniofacial patology in children. International Skull Вазе Symposium.July 3-8,1994,St.Peters-burg-Kizhi.Russia.