Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:комбинированное консервативное лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста

На правах рукописи

БЕРЕЖНОВА Светлана Григорьевна

КОМБИНИРОВАННОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ ОРБИТАЛЬНОЙ И ПАРАОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ^

14.01.07 — глазные болезни 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005548546

Москва -2014

I - МАЛ 2014

005548546

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Нероев Владимир Владимирович Вальский Владимир Владиславович

Официальные оппоненты:

Гришина Елена Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ГБУ Министерства здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»

Щербенко Олег Ильич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории детской рентгенорадиологии ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Минздрава России

Защита состоится «10» июня 2014 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» по адресу: 105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» по адресу: 105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

Автореферат диссертации разослан «_» _

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Гемангиомы - доброкачественные сосудистые образования, исходящие из кровеносных сосудов и связанные с системой этих сосудов, но обладающие большей потенцией роста, чем окружающие сосудистые ткани [Castillo B.V. et al., 2005; Smolarz-Wojnowska A. et al., 2010]. Гемангиомы являются одним из самых частых врожденных заболеваний - 87,42 % от всех доброкачественных опухолей у детей первого полугодия. Гемангиомы орбитальной области составляют 8,5 % от всех детских гемангиом и 14,5 % от гемангиом лица [Подлящук E.JL, 2008; Шеина А.И., 2000 Snir M. et al., 2011]. Статистика свидетельствует о ежегодном увеличении количества детей с данным заболеванием [Marchai J.C., 2010; Osaki Т.Н. et al., 2013].

Несмотря на доброкачественную природу, гемангиомы наружных покровов имеют клинические признаки злокачественного течения. Даже небольшие сосудистые опухоли у младенцев могут проявить признаки бурного инфильтративного роста [Burroni L. et al., 2012]. При быстром росте гемангиомы в области век и в орбите возможно возникновение функциональных нарушений (расстройства бинокулярного зрения, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва), значительных косметических дефектов, кровотечения [Maheshwari R., Thool А., 2007; Polito Е. et al., 2005].

Клинический опыт свидетельствует, что наиболее эффективным является максимально раннее начало лечения гемангиом. Выбор метода лечения гемангиом орбитальной области является в настоящее время актуальной задачей и требует индивидуального подхода. Существует много методов лечения гемангиом, как инвазивных, так и терапевтических [Good W.V. et al., 2009; Шеина A.M., 2000]. В связи с отсутствием достоверной и объективной информации об эффективности рентгенотерапии многие специалисты при лечении гемангиом орбитальной области у детей продолжают применять не всегда адекватные хирургические методы воздействия (криодеструкция, склеротерапия, диатермокоагуляция, лазерная терапия и другие) [Артамонова JI.M.,1961; Воронцов Ю.П. и др., 1985; Генералов А.И. и др., 1981; Пачес А.И. и др., 1981; Тен Ю.В., 1987; Hernandez J.A. et al., 2013]. Имеется незначительное число сообщений о возможностях консервативного лечения гемангиом лица, в

том числе век и орбиты. К консервативным методам относятся общая гормонотерапия (ГТ) и рентгенотерапия (РТ). В отдельных работах для лечения быстро растущих гемангиом предлагают комбинированное применение гормонотерапии и рентгенотерапии [Гасанов Д.Г.,1980; Подлящук Е.Л., 2008; Шеина А.И., 2000]. Однако работ об эффективности и безопасности применения такого подхода лечения гемангиом немного, что свидетельствует об актуальности проведения исследования по сравнительной оценке использования комбинированного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста.

Целью настоящего исследования является оценка эффективности комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста с использованием глюкокортикостероидов и рентгенотерапии.

Для реализации указанной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить эффективность комбинированного консервативного лечения и монорентгенотерапии гемангиом орбитальной и параорбитальной областей.

2. Изучить эффективность комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей после предшествующего хирургического лечения.

3. Провести сравнительный анализ эффективности комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей с предшествующим и без предшествующего хирургического лечения, а также после монорентгенотерапии.

4. Выявить частоту и тяжесть осложнений, возникших после различных вариантов лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей.

5. Разработать алгоритм комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей комбинированным методом (гормонотерапия и рентгенотерапия) и монорентгенотерапией.

Подтвержден практически синергизм действия кортикостероидных препаратов и рентгеновского излучения на быстрорастущие гемангиомы у детей раннего возраста.

Доказано, что комбинированная терапия повышает эффективность лечения.

Введение в схему комбинированного лечения стероидных препаратов позволяет снизить суммарные дозы излучения (на 4,3-20,6 %), общее количество фракций облучения ребенка и продолжительность регрессии опухоли (в среднем на 2,8-4,8 месяца).

Впервые установлено, что неадекватные хирургические вмешательства -криодеструкция, склерозирующая терапия, орбитотомия с нерадикальным удалением новообразования, проведенные до начала комбинированного лечения, ухудшают отдаленную эффективность лечения и повышают количество поздних постлучевых осложнений.

Уточнены показания для комбинированной терапии, разработан алгоритм лечения.

Практическая значимость. Полученные при выполнении работы данные позволили разработать практический алгоритм комбинированного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста, предусматривающий поэтапное применение гормонотерапии и рентгенотерапии.

Предложенная схема лечения позволяет своевременно начать лечение агрессивно растущих гемангиом критической локализации в возрасте 3 недель - 2 месяцев с назначения глюкокортикостероидных препаратов, которые тормозят рост новообразования, а на втором этапе, при появлении возможности использования защитных протезов, подключить рентгенотерапию. Оптимизирован режим облучения детей редуцированными разовыми дозами и с увеличенным интервалом между фракциями, позволяющим снизить негативное влияние суммарных очаговых и интегральных доз излучения на детский организм.

Предложенный алгоритм лечения позволяет достичь полной резорбции опухоли у 94,6 % детей и получить хороший косметический эффект у 91,9 %,

что способствует снижению их инвалидизации и улучшению социальной адаптации.

Нерадикальное хирургическое лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста в период активного роста опухоли нецелесообразно из-за ухудшения отдаленных результатов.

Методология и методы исследования. Методология исследования включала сравнительную оценку эффективности применения различных подходов к лечению гемангиом у детей раннего возраста в начальном и отдаленном периодах. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Быстрорастущие гемангиомы орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста требуют применения комбинированного лечения. Предшествующие нерадикальные хирургические вмешательства снижают эффективность лечения.

2. Комбинированное применение глюкокортикостероидных препаратов и рентгенотерапии позволяет снизить среднеочаговую дозу излучения и время до полной резорбции опухоли.

3. Своевременно начатое комбинированное лечение в абсолютном большинстве случаев позволяет достичь полной резорбции гемангиомы с хорошим косметическим результатом, снизить частоту поздних постлучевых осложнений.

Степень достоверности определяется большим объемом проанализированных данных и количеством обследованных пациентов, а также многолетним периодом наблюдения за больными, формированием изучаемых выборок, использованием адекватных методов обследования и лечения больных, а также применением корректных методов статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и

рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (октябрь, 2007); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2009); III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2010); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2011); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2012); I Междисциплинарном конгрессе по органам головы и шеи (Москва, май, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность отделения рентгенодиагностики и лучевой терапии, используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», при чтении лекций и проведении занятий на циклах обучения ординаторов в «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 197 библиографических источников, в том числе 40 отечественных и 157 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты проведенного нами комбинированного лечения 105 детей раннего возраста с гемангиомой орбитальной и параорбитальной областей, проведенного в отделении рентгенодиагностики и лучевой терапии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» за период с 2000 по 2012 годы. Использованы следующие критерии отбора детей в исследование: возраст до 2 лет, быстрый рост опухоли, распространение опухоли в орбиту и на параорбитальные области, значительные размеры, остаточная опухоль после предшествующего хирургического вмешательства. Оценка распределения детей по полу показала, что одну пятую часть из них (п = 21) составили мальчики (20 %), соответственно доля девочек составила 80 % (п = 84). Возраст детей составил от 2 до 14 месяцев, средний возраст детей - 12,3 ± 4,2 месяца. В зависимости от методов лечения все дети были распределены на группы: группа 1 - гормонотерапия и рентгенотерапия (ГТ+РТ) - п = 37; группа 2 -монорентгенотерапия (РТ) - п = 33; группа 3- гормональная терапия и рентгенотерапия после хирургического вмешательства (ГТ+РТ+ХВ) - п = 35. Комбинированная терапия (РТ+ГТ) была проведена 37 пациентам (9 мальчикам и 28 девочкам) 1-й группы, возраст детей составил от 1,5 до 12 месяцев, средний возраст - 10,4 ± 6,4 месяца. Критерием назначения комбинированного лечения служили следующие факторы: возраст детей до 1 года; быстрый рост опухоли у 29 пациентов (увеличение объема в 2-3 раза за 1 месяц); сочетанное поражение различных анатомических областей (14 детей). У 24 детей (64,9 %) опухоль локализовалась на верхнем веке, на нижнем веке - у 12 детей (32,4 %), в параорбитальных областях (височная область, лоб, нос, переносица, щека) - у 7 больных (18,9 %), распространение опухоли в орбиту наблюдалось у 21 ребёнка (56,8 %). Размеры опухоли у детей данной группы составили от 0,6 х 0,8 х 0,2 см до 9,0 х 9,5 х 2,5 см, в среднем - 2,6 х 2,6 х 1,5 см. Средний объем опухоли, определенный с помощью КТ, составил 10,14 см3. У 1 ребенка из этой группы наблюдались птоз и косоглазие на пораженной стороне, обусловленные распространением опухоли под верхнюю орбитальную стенку.

Гормонотерапия. Для лечения детей с гемангиомами использовали преднизолон перорально. Гормонотерапию начинали в возрасте ребенка от 3 недель до 2 месяцев. Доза преднизолона составила в среднем 5 мг/кг. Суточную дозу препарата в таблетках делили на два приема: в 6 часов утра ребенок получал две трети дозы и в 9 часов утра одну треть дозы. Продолжительность курса гормонального лечения составляла 4-6 недель по наиболее физиологичной альтернирующей схеме: через день без снижения дозировки.

Рентгенотерапия. Рентгенотерапию опухоли проводили с использованием двух рентгенотерапевтических аппаратов: короткофокусного РТА-02 (Россия, «Севкаврентген») и дистанционного «Xtrhl» (Gulmay Medical, Ltd). Рентгенотерапию проводили фракционно, разовыми дозами от 0,3 до 1,7 Гр. Облучали последовательно несколько полей с интервалами между фракциями с одного и того же поля от 1 недели до нескольких (1-6) месяцев.

За весь курс лечения проводили 3-10 фракций, курсовая доза составила от 8 до 12 Гр. Защиту глазного яблока от поражающего действия ионизирующего излучения, к которому особенно чувствителен хрусталик, осуществляли с помощью индивидуально подобранных протезов Балтина -Свердлова. Во 2-ю группу включены 33 ребенка (7 мальчиков и 26 девочек), которым проводили только рентгенотерапию. Возраст детей составил от 2 до 14 месяцев, средний возраст - 12,3 ± 4,2 месяца. Локализация опухоли в группе была следующая: на верхнем веке у 22 детей (68,6 %), на нижнем веке -у 9 детей (30,3 %), в параорбитальных областях - у 7 (18,2 %), распространение опухоли в орбиту было выявлено у 6 детей (18,2 %). Во вторую группу были включены дети с небольшими гемангиомами без распространения опухоли в орбиту или на параорбитальные области, с относительно медленным ростом новообразования. Средние размеры опухоли у детей второй группы составили 1,9 х 1,1 х 1,2 см. Средний объем опухоли составил 2,5 см3 , что на 75 % меньше, чем объем опухоли в первой группе. Облучение начинали в 2-3-месячном возрасте ребенка, как только размеры глазной щели позволяли выполнить введение защитного протеза за веки. Рентгенотерапию проводили при условиях, описанных выше. Разовые среднеочаговые дозы (т. е. в среднем слое патологического очага) составили 1,5 Гр. Интервалы между фракциями

облучения составили от 1-2 недель до 2-6 месяцев. В 3-ю группу включены 35 пациентов, которым в других медицинских учреждениях было проведено хирургическое лечение: 5 мальчиков и 30 девочек в возрасте от 2 до 42 месяцев (средний возраст детей составил 14,1 ±5,6 месяца). Локализация опухолей в группе: на верхнем веке гемангиомы были отмечены у 24 детей (68,6 %), на нижнем веке - у 9 детей (25,7 %), в параорбитапьных областях - у 7 (20,0 %) больных, распространение опухоли в орбиту определялось у 18 детей (51,4 %). Средние размеры опухоли у пациентов этой группы составляли 3,1 х 2,2 х 1,8 см. Средний объем опухоли в этой группе на 21 % превышал объем новообразования в первой группе и составил 12,3 см3. До начала комбинированного лечения детям этой группы было проведено

хирургическое лечение: криодеструкция - 13 случаев (37,1 %), склерозирование - 12 случаев (34,2 %), орбитотомия - 9 (25,7 %). Значительно реже выполнялись лазеркоагуляция и диатермокоагуляция: соответственно в 4 (11,4 %) и 2 (5,7 %) случаях. Прошивание и фотодинамическая терапия были выполнены 1 пациенту (2,9 %). В 5 случаях были отмечены признаки прогрессирования гемангиомы, в 11 - имелась остаточная опухоль значительных размеров. У 30 детей из этой группы имелись рубцовые изменения тканей, связанные с предшествующим хирургическим вмешательством, у одного из них отмечались косоглазие и птоз. Гормонотерапию проводили преднизолоном в дозах и режиме, описанных выше. Гормонотерапию начинали в возрасте от 3 до 28 недель. Продолжительность курса составила от 4 до 6 недель. Рентгенотерапию проводили в тех же условиях, которые описаны выше, с защитой глаза. Разовые среднеочаговые дозы (т. е. в среднем слое патологического очага) составили 1,5 Гр. Интервалы между фракциями облучения составили от 1 недели до 12 недель. Обследование и динамическое наблюдение всех пациентов включало: сбор анамнеза, визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Исследовали прямую и содружественную реакции зрачков, а также оценивали относительный афферентный зрачковый эффект. Термометрию ребенка проводили электротермометром типа ТЭМП-2.

Выполняли визуальную оценку изменений мягких тканей, в том числе с помощью лупы, пальпацию мягких и костных структур лица, аускультацию

опухоли. Изучали наличие симптома «спадения». Проводили фоторегистрацию с последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере. КТ и МРТ орбит выполняли только при подозрении на ретробульбарное распространение опухоли. Ультразвуковую биометрию проводили с целью измерения размеров новообразования на сканере «Acusón computed sonography 128 ХР/4» (США), с линейным поличастотным датчиком 5-10 МГц. При динамическом наблюдении за эффективностью лечения всем пациентам проводили эхографическое исследование для оценки степени резорбции опухоли. Всем детям проводили клинический и биохимический анализ крови. Дети, получавшие глюкокортикостероиды, консультировались детским эндокринологом. Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7.0 (StatSoft, США) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Определяли средние значения исследованных показателей, стандартную ошибку средних показателей. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований. Изучение вариантов локализации опухоли у детей с гемангиомами показало, что в большинстве случаев она находилась на верхнем веке - у 66,7 % обследуемых, в 29,5 % случаев - локализовалась на нижнем веке (таблица 1).

Таблица 1

Локализация геманшомы в группах пролеченных детей

Локализация Группы больных Всего

1 2 3

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Верхнее веко 24 64,9 22 66,7 24 68,6 70 66,7

Нижнее веко 12 32,4 10 30,3 9 25,7 31 29,5

Височная область 2 2,4 - - 3 8,6 5 4,7

Лоб 1 2,7 . - 2 5,7 3 2,9

Нос, переносица 2 5,4 3 9,1 1 2,9 6 5,8

Щека 2 5,4 3 9,1 - - 5 4,7

Прочие _ - - - 1 2,9 1 1,0

Поражение орбиты 21 56,8 6 18,2 18 51,4 45 42,9

Сопоставление локализаций гемангиом у детей 1, 2 и 3-й групп не выявило существенных отличий. Сочетанное поражение различных анатомических областей в первой группе выявлено у 27 детей, во второй - у 11, и в третьей — в 23 случаях. Площадь кожного поражения опухолью определяли путем измерения максимальных размеров новообразования с последующим вычислением значения площади по общепринятым формулам. Она составляла от 30 до 100 кв. см (в среднем 55,3 ± 14,2 кв. см). При этом средняя площадь поражения в 1-й группе составила 67,6 кв. см, во второй — 21 кв. см, и в третьей — 68,2 кв. см. Объем опухоли определяли путем суммации объемов компьютерно-томографических или магнито-резонансных срезов, проходящих через новообразование. В первой группе объем рассчитан у 21 ребенка, во второй у 6, и в третьей - у 18, т. е. в тех случаях, когда была выявлена инвазия опухоли в орбиту. Средние объемы гемангиом в группах пролеченных детей представлены в таблице 2, из которой видно, что в исследуемых группах объемы новообразования были близки, однако в 3-й группе были представлены наиболее крупные опухоли, а во 2-й - самые маленькие. Такое распределение объемов новообразований отражает в определенной степени тяжесть течения заболевания и скорость роста опухоли.

Таблица 2

Объем гемангиом у детей с по| эажением орбиты

Группа детей Средний объем опухоли (куб.см)

1 (п = 21) 10,14

2 (п = 6) 8,5

3 (п = 18) 12,3

Следует отметить, что в 1-й и 3-й группах больных опухоль очень часто прорастала в ретробульбарное пространство - 56,8 % и 51 % соответственно, в то время как у детей 2-й группы поражение орбиты отмечено только в 18,2 % случаев .

После окончания лечения все дети наблюдались в поликлиническом отделении Института. Интервалы между осмотрами составили 3-6 месяцев.

Срок наблюдения за пролеченными детьми составил от 6 до 36 месяцев и существенно не отличался в группах. Медиана срока наблюдения составила 21 + 2,4 месяца.

Результаты комбинированного лечения детей 1-й группы.

Глюкокортикоидная терапия преднизолоном у детей 1-й группы проводилась по следующим показаниям: быстрый рост новообразования; возраст детей до 1 года, большая площадь кожного поражения опухолью и большой объем опухоли, поражение двух и более анатомических областей, прорастание новообразования в орбиту. Преднизолон назначали в дозе 5 мг на 1 кг веса ребенка. Глюкокортикоидную терапию начинали в возрасте от 3 недель до 9,5 месяцев по альтернирующей схеме и заканчивали, когда появлялись первые клинические признаки регрессии опухоли. Средняя продолжительность курса гормонотерапии в этой группе составила 14,5 недель с колебаниями от 4 до 24 недель. Курсовая доза преднизолона колебалась от 165 до 810 мг. В 1-й группе нами были отмечены осложнения гормонотерапии у 15 детей в виде «кушингоида», раздражительности, нарушения сна, диспептических расстройств. Задержки роста у пролеченных детей отмечено не было. Все дети были проконсультированы у детского эндокринолога. Ни в одном случае гормональное лечение не было прервано из-за осложнений. Благодаря назначению ГТ с раннего возраста, появилась возможность начать рентгенотерапию в более поздние сроки. Начало проведения РТ было отсрочено 14 пациентам первой группы на 1-5 недель. Рентгенотерапию начинали в возрасте с 2 месяцев, разовыми дозами от 0,3 Гр, последовательно несколькими полями, с интервалами между фракциями облучения с одного и того же поля от 1 недели до нескольких месяцев. Поля облучения подбирали в соответствии с размерами опухоли. Средние размеры поля облучения (тубуса) составили 3,3 см в диаметре. Однопольное облучение проведено 28 детям, два поля использованы в 7 случаях, три - в 2. Интервалы между фракциями облучения в группе составили от 1 до 48 недель. При этом интервал между 1-2-3 фракциями составлял не менее 1-4 недель, после чего при появлении явных признаков регрессии опухоли интервалы между фракциями увеличивали, при отсутствии признаков регрессии — оставляли неизменными. Средняя курсовая доза в 1-й группе составила 9,2±1,5 Гр (от 6 до 14,8 Гр), при этом среднее количество фракций составило 7,4 ± 1,2 (от 4 до 12). Рентгенотерапию проводили до появления признаков стойкой регрессии новообразования -полной остановки роста гемангиомы, её полного побледнения,

изменения консистенции. Для оценки степени резорбции новообразования использовали следующие критерии (Бровкина, 2002): 1) полная резорбция - опухоль не определяется клинически и при помощи инструментальных методов исследований; 2) частичная резорбция -уменьшение новообразования на 50% и больше от исходного объема; 3) отсутствие эффекта - прогрессирование процесса либо уменьшение объема опухоли менее чем на 50%. Результат лечения оценивали в процессе динамического наблюдения за ребенком. Срок между началом комбинированного лечения и полной резорбцией новообразования составил в среднем 17,2 ±3,9 месяца. При этом минимальный период времени между окончанием комбинированного лечения и полной резорбцией опухоли составил 9 месяцев, максимальный - 19 месяцев. Полная резорбция гемангиомы отмечена у 35 (94,6%) детей из 1-й группы, частичная резорбция - у 2 (5,4%). Случаев отсутствия эффекта от комбинированного лечения в 1-й группе не было. По мере наблюдения за пролеченными детьми 1-й группы нами отмечено появление следующих отдаленных осложнений: грубая диспигментация кожи у 1 пациента (2,7%), замедление роста ресниц у 3 детей (8,1%). У одного ребенка до начала лечения наблюдались птоз и косоглазие на стороне поражения. В более позднем возрасте, после окончания комбинированного лечения, у этого же мальчика сохранялись птоз и косоглазие, появилась обскурационная амблиопия. При этом была отмечена полная резорбция опухоли.Таким образом, в 1-й группе детей выявлены 4 случая поздних осложнений, связанных непосредственно с проведенным комбинированным лечением, что составило 10,8 %.

Результаты монорентгенотерапии у детей 2-й группы. Особенностью 2-й группы детей было менее обширное, чем в 1-й группе, поражение гемангиомой по площади и по объему, значительно реже встречалось поражение опухолью орбиты (18,2 % и 56,8 % соответственно). Среди детей 2-й группы не было случаев быстрого агрессивного роста гемангиомы. Также эта группа характеризовалась более поздним средним возрастом начала лечения -12,3 ± 4,2 месяца. Во всех случаях применяли защитный протез Балтина -Свердлова. Размеры полей облучения соответствовали максимальному размеру опухоли. Однопольное облучение проведено 18 детям, два поля применялись в

5 случаях. У тех детей, где было выявлено прорастание опухоли в орбиту (6), рентгенотерапию начинали дистанционным методом, а при уменьшении новообразования лечение продолжали на близкофокусном аппарате. Количество фракций облучения и интервал между фракциями, как и в 1-й группе, определяли индивидуально. Дети группы 2, которым проводилась только рентгенотерапия, получали среднюю разовую дозу излучения 1,45 Гр (от 1,3 до 1,95 Гр), очаговую дозу 9,6 ± 1,8 Гр (от 6 до 14,4 Гр) в среднем за 6,6 ± 0,8 фракций. Между началом монорентгенотерапии и полной резорбцией гемангиомы средний срок составил 20,0 ± 5,2 месяца. Минимальный срок между окончанием комбинированного лечения и полной резорбцией опухоли составил 6,5 месяцев, максимальный — 35 месяцев. Полная резорбция гемангиомы отмечена у 29 (88,6 %) детей из 2-й группы наблюдения, частичная резорбция — у 4 (11,4%). Случаев отсутствия эффекта от комбинированного лечения во 2-й группе не было. В отдаленном периоде отмечено появление следующих осложнений: диспигментация кожи у 2 пациентов (6,1 %), замедление роста ресниц также у 2 детей (6,1 %).

Результаты комбинированного лечения у детей 3-й группы. До начала комбинированного лечения всем детям из 3-й группы было проведено хирургическое лечение в разных лечебных учреждениях, причем 16 (45,7%) детям проводились различные комбинации хирургических вмешательств (таблица 3).

Таблица 3

Варианты и комбинации хирургического лечения у детей 3-й группы

Варианты лечения Орбитотомия Криодеструкция Склерозирующая терапия

Криодеструкция 3 - -

Склерозирующая терапия 4 4 -

Диатермокоагуляция - - 2

Лазерное лечение 1 - 2

Всего: 8 4 4

Как видно из таблицы 3, наиболее часто дополнительные вмешательства проведены после орбитотомии (8 из 9): склерозирующая терапия — 4 детям, криодеструкция — 3, и лазерная терапия — 1. При этом гистологическое исследование удаленного новообразования не было проведено ни одному ребенку. После криодеструкции 4 детям проводилась дополнительно

склерозирующая терапия, а склерозирующая терапия у 2 детей сочеталась с диатермокоагуляцией и у 2 — с лазерным лечением. На момент обращения в Институт у детей 3-й группы имелись множественные осложнения после | проведенного лечения.

Общее количество осложнений составило 42, что свидетельствует о том, что у одного ребенка могло быть более одного осложнения. Самым частым осложнением после нерадикального хирургического лечения были кожные рубцы (31 или 88,6 %). Птоз наблюдался у 5 детей (14,3 %). Он мог быть как следствием проведенного неудачного лечения, так и следствием прорастания опухоли под верхнюю орбитальную стенку. В 2 случаях птоз развился после криодеструкции, и в этих наблюдениях можно предполагать, что он был следствием прорастания опухоли под верхнюю стенку орбиты и поражения леватора. В 2 наблюдениях причиной птоза могла быть неудачно выполненная склерозирующая терапия, поскольку опухоль не поражала верхний отдел орбиты. В 1 наблюдении у ребенка с прорастанием гемангиомы под верхнюю орбитальную стенку после склерозирующей терапии птоз, вероятно, появился вследствие поражения опухолью леватора. Светобоязнь появилась после криодеструкции гемангиомы нижнего века (1) и после склерозирующей терапии (3). Колобома нижнего века была следствием неправильно выполненной криодеструкции опухоли. Косоглазие (1) сочеталось с птозом ' верхнего века и было связано с поражением опухолью глазодвигательных мышц. Все дети имели остаточную опухоль значительных размеров (средний объем опухоли был наибольший из трех групп - 12,3 куб. см), распространение новообразования в орбиту наблюдалось в 18 случаях (51,4%), сочетанное поражение параорбитальных областей имелось у 6 детей. У 28 детей из 3-й группы имелись признаки быстрого продолженного роста опухоли. Средний возраст детей на момент начала комбинированного лечения составил 4,9 ± 5,4 месяца. На первом этапе лечения проводили гормонотерапию. Всего в этой группе проведено 67 курсов преднизолонотерапии продолжительностью 4 — 6 недель каждый по альтернирующей схеме. 13 детям был проведен 1 курс, суммарная курсовая доза преднизолона составила 819,5 мг. 14 детей получили 2 курса преднизолонотерапии с интервалом 4-6 недель, суммарная доза преднизолона у них составила 1 564,7 мг. 6 детям понадобилось проведение

3 курсов гормонотерапии и 2 детям — 4 курсов. Суммарные дозы преднизолона у этих детей составили соответственно 2 296,2 мг и 2 327,5 мг. Были выявлены следующие осложнения, появившиеся вследствие проведения гормонотерапии: «кушингоид», раздражительность, нарушение сна, диспептические расстройства. Задержка роста у детей не отмечалась. Все дети были проконсультированы педиатром или детским эндокринологом.

Как и в 1-й группе, гормональную терапию продолжали до появления первых признаков регрессии гемангиомы. Рентгенотерапию проводили с защитой глаза протезами Балтина - Свердлова, в соответствии с принципами, описанными выше. Средняя суммарная очаговая доза, необходимая для появления стойкой регрессии опухоли, составила в 3-й группе 11,95 ± 2,6 Гр. При этом среднее количество фракций облучения было 9,2 ± 2,1. Средняя разовая доза за фракцию составила 1,3 Гр. Полная резорбция опухоли в 3-й группе отмечена у 5 детей (14,2%), частичная резорбция — у 27 (77,3%). Уменьшение новообразования менее чем на 50% установлено у 3 детей (8,6%) с минимальным сроком наблюдения 15 месяцев. Максимальный срок наблюдения за детьми 3-й группы составил 42 месяца, средний 26,3 месяца. Случаев продолженного роста опухоли у больных детей 3-й группы не отмечено.

В 3-й группе детей были отмечены следующие поздние осложнения, связанные с проведением лучевого лечения: диспигментация кожи — 6 (17,1 %) и замедление роста ресниц — 4 (11,4 %); общий процент осложнений в группе составил 28,5. В то же время у 30 детей (85,7 %) из этой группы отмечались рубцовые изменения кожи различной степени выраженности, явившиеся следствием предшествующих хирургических вмешательств. Птоз сохранился у 1 ребенка (2,9 %), светобоязнь у 2 (5,7 %), косоглазие у 1 (2,9 %), колобома нижнего века также у 1 пациента (2,9 %). Амблиопия на стороне поражения выявлена у 13 детей (37,1 %).

Сравнительная оценка результатов лечения детей в 1,2 и 3-й группах.

Эффективность лечения гемангиом в 1, 2 и 3-й группах представлена в таблице 4.

Таблица 4

Полная, частичная резорбции опухоли и отсутствие эффекта в группах пролеченных больных

Резорбция опухоли Группа

1 2 3

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Полная 35 94,6 29 88,6 6 17,1

Частичная 2 5,4 4 11,4 26 74,3

Без эффекта - - - - 3 8,6

Процент полных резорбций новообразований в 1-й и 2-й группах достоверно не отличается, но различия между 1 и 3, 2 и 3-й группами существенны (р < 0,001). В 1-й группе детей, с более тяжелым поражением и агрессивным началом заболевания, полная резорбция наблюдалась чаще на 6 %, а частичная резорбция опухоли отмечена на б % реже, чем во 2-й группе. Случаев отсутствия эффекта от проведенного лечения в 1-й и 2-й группах не было. Сравнение количества курсов гормонального лечения, проведенного в 1-й и 3-й группах, показывает, что детям 1-й группы было достаточно провести только 1 курс преднизолонотерапии длительностью 4-6 недель. В то же время только 13 (37,1%) детям из 3-й группы для достижения клинического эффекта понадобился 1 курс гормонотерапии. 15 (42,9%) детям из 3-й группы было проведено 2 курса гормонотерапии (средняя доза преднизолона 1564,7 мг), 5 детям - 3 курса, 2-4. Увеличение количества курсов преднизолонотерапии в 3-й группе было сопряжено с повышением суммарной дозы глюкокортикостероидов и увеличением числа побочных эффектов. В 1-й группе детей нежелательные эффекты приема преднизолона отмечены в 15 случаях, в 3-й — у 26 детей. Сравнение средних очаговых доз рентгеновского излучения и среднего количества фракций облучения представлено в таблице 5.

Таблица 5

Средние очаговые дозы и количество фракций облучения в группах пролеченных детей

Показатель Группа

1 2 3

Среднеочаговая доза (Гр) 9,2 ± 1,5 9,6 ± 1,8 11,95 ±2,6

Среднее число фракций 7,4 ± 1,2 6,6 ± 0,8 9,2 ± 2,1

Различия между значениями среднеочаговой дозы в группах 1 и 3, 2 и 3 достоверны (р < 0,05). Как видно из таблицы 6, в группе 3 среднеочаговые дозы были выше, чем в группах 1 и 2. Также детям 3-й группы было проведено больше фракций облучения. Каких-либо ранних осложнений рентгенотерапии у детей 1, 2 и 3-й групп не отмечено. Средний срок регрессии гемангиомы в группах пролеченных детей представлен в таблице 6.

Таблица б

Средний срок регрессии опухоли в группах пролеченных детей

Группа Средний срок регрессии (мес.)

1 17,2 ± 3,9

2 20,0 ± 5,2

3 22,0 ± 4,4

Статистических различий в продолжительности срока до полной регрессии опухоли в группах не выявлено, однако имеется явная тенденция к сокращению срока резорбции опухоли в 1-й группе больных, где проводилось первичное комбинированное лечение. Среднее различие в сроке регрессии новообразования между детьми 1-й и 3-й групп статистически не достоверно, но составляет 4,8 месяца (максимально 13,1 месяца), что является существенным для детей раннего возраста. Поздние осложнения, выявленные у детей 1, 2 и 3-й групп: диспигментация кожи в зоне проведения рентгенотерапии и замедление роста ресниц (таблица 7). Мы расцениваем их как следствие лучевого воздействия на кожу и придаточный аппарат глаза. Такие последствия лучевой терапии, как катаракта и гипертензия, у пролеченных детей не наблюдались, поскольку рентгенотерапию всем детям проводили с защитой глаза протезами Балтина -Свердлова. Раннее начало гормонотерапии в 1-й и 3-й группах позволило отсрочить начало рентгенотерапии у детей раннего возраста до того момента, когда стало возможным ввести за веки защитный протез.

Таблица 7

Отдаленные осложнения, возникшие в группах пролеченных детей

Группа

Вид осложнения 1 2 3

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Диспигментация 1 2,7 2 6,1 6 17,1

кожи

Замедление 3 8,1 2 6,1 4 11,4

роста ресниц

Всего: 4 103 4 12,2 10 28,6

Различия между показателями в группах 1 и 2 (р > 0,05, t = 0,259) недостоверны. Значения между группами 1 и 3 (р < 0,05, t = 2,808) и между группами 2 и 3 (р < 0,05, t = 2,509) существенны. В таблице 8 представлены средние значения суммарных доз излучения и частота поздних осложнений в группах 1,2 и 3.

Таблица 8

Средние значения суммарных доз излучения и частота поздних осложнений

Показатели Группы

1 2 3

Средняя суммарная очаговая доза (Гр) 9,2 ± 1,5 9,6 ±1,8 11,95 ±2,6

Количество поздних постлучевых осложнений и их % в группе 4 (103 %) 4 (12,2 %) 10 (28,6 %)

Сопоставляя данные таблицы 8, можно заключить, что с увеличением среднеочаговой дозы происходит и увеличение количества осложнений в группах пролеченных детей. Таким образом, проведенные нами исследования показывают высокую эффективность комбинированного лечения гемангиом орбитальной и праорбитальной областей у детей раннего возраста — 94,6 % полных резорбций опухоли. При этом рано начатое лечение позволяет снизить суммарную очаговую дозу излучения, сократить продолжительность лечения, избежать серьезных осложнений.

Сравнительная оценка косметического эффекта лечения. При

лечении гемангиом орбитальной и параорбитальной областей основной задачей является достижение полной резорбции новообразования. Однако не вызывает сомнения также важность и косметического исхода лечения, поскольку этот фактор влияет на социально-бытовую адаптацию ребенка, в определенной мере на его психическое здоровье, он является немаловажным критерием качества жизни.

Оценку косметического исхода лечения проводили по следующим критериям.

Хороший косметический эффект лечения — отсутствие анатомических изменений, пигментации, рубцов. Возможно наличие едва заметных очажков диспигментации и небольшая неровность кожи.

Удовлетворительный косметический эффект лечения — отсутствие анатомических изменений, наличие кожных рубцов, заметная диспигментация кожи.

Неудовлетворительный косметический эффект лечения - наличие анатомических изменений (остаточная опухоль, колобома века, птоз), выраженные кожные рубцы, выраженная диспигментация.

При оценке косметического эффекта лечения учитывали также мнение родителей ребенка.

Был изучен косметический эффект лечения у всех 105 детей. Хороший эффект отмечен у 68 детей, удовлетворительный — у 32, и неудовлетворительный — у 5.

Следующим этапом провели сравнительный анализ косметического эффекта раздельно в группах пролеченных детей. Сравнение показало наличие существенных межгрупповых различий по косметическому эффекту проведенного лечения. Так, у детей 1-й группы хороший косметический эффект наблюдался максимально часто - 34 ребенка (91,9 %), несколько реже во 2-й группе - у 28 (84,9 %) детей. В то же время у детей 3-й группы частота хорошего косметического эффекта наблюдалась только в 17,1 % случаев (6 детей), что достоверно ниже (р < 0,05), чем в 1-й и 2-й группах. Наряду с этим доля детей с удовлетворительным косметическим эффектом лечения в группе 3 составила 68,6 % и была значимо (р < 0,05) выше соответствующих значений в группах 1 (8,1 %) и 2 (15,1 %).

Все случаи неудовлетворительного косметического эффекта наблюдались в 3-й группе - 5 (14,3 %). В группах 1 и 3 ни у одного ребенка косметический эффект лечения гемангиомы не был квалифицирован как «неудовлетворительный».

Алгоритм консервативного лечения гемангиом орбитальной области у детей раннего возраста. Проведенные исследования позволили выявить особенности комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитапьных областей у детей раннего возраста, уточнить показания к назначению глюкокортикостероидных препаратов, продолжительность их применения, сформулировать алгоритм лечения, модифицировать методику рентгенотерапии. Главный принцип

комбинированного лечения — максимально раннее начало лечения. Глюкокортикостероиды назначают на первом этапе лечения в возрасте ребенка от 3 недель до 2 месяцев, применяется преднизолон per os в дозе 5 мг/кг веса ребенка, курсами продолжительностью 4-6 недель по физиологичной альтернирующей схеме: через день без снижения дозировки с интервалами между курсами 1-1,5 месяца. До назначения глюкокортикостероидов и в процессе лечения ребенок должен быть проконсультирован педиатром и при необходимости детским эндокринологом. Показания для назначения системной глюкокортикоидной терапии следующие: 1) быстрый рост гемангиомы; 2) «критичность» локализации новообразования (поражение век, сдавление и деформация глаза опухолью); 3) распространение опухоли в орбиту; 4) обширное по площади поражение. Глюкокортикостероидная терапия проводится на первом году жизни ребенка, общее количество курсов может составлять от 1 до 4. Системная глюкокортикостероидная терапия прекращается при уменьшении размеров новообразования или стабилизации его роста, побледнении окраски гемангиомы, появлении мягкой консистенции опухоли.

Второй принцип комбинированного лечения гемангиом - применение значительно меньших, чем использовались ранее, разовых и суммарных доз излучения с увеличенными интервалами между фракциями облучения. Наша методика рентгенотерапии предусматривает следующие обязательные положения: 1) защита глазного яблока протезами Балтина — Свердлова; 2) раннее начало лечения; 3) сниженные, индивидуально подобранные разовые и суммарные дозы; 4) увеличенные интервалы между фракциями облучения. Раннее начало рентгенотерапии означает, что облучение может быть начато в 1,5-2-месячном возрасте ребенка, как только размеры глазной щели позволят выполнить введение защитного протеза за веки, что обусловлено наивысшей радиочувствительностью гемангиомы в фазе пролиферации, которая продолжается обычно до 12 месяцев.

Разовые среднеочаговые (т. е. в среднем слое патологического очага), как правило, не должны превышать 1-1,3 Гр. При облучении детей в возрасте 1,52 месяцев разовые дозы должны быть снижены до 0,4-0,8 Гр. Рентгенотерапию проводят до появления признаков стойкой регрессии гемангиомы - полной

остановки роста опухоли или уменьшения ее размеров, полного побледнения, появления очажков нормальной кожи на поверхности новообразования. Схема алгоритма консервативного лечения представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Алгоритм консервативного лечения гемангиомы: подробное объяснение в тексте Назначение комбинированного лечения показано при быстрорастущей гемангиоме у ребенка в возрасте до 1 года, при прорастании опухоли в орбиту, обширности поражения, в том числе и после неудачного нерадикального хирургического вмешательства. Однако необходимо учитывать, что нерадикально проведенное хирургическое лечение ухудшает общую

эффективность комбинированного лечения и его косметический эффект, приводит к увеличению среднеочаговой дозы излучения, продлевает срок резорбции опухоли и вызывает много осложнений. Монорентгенотерапия показана при медленно растущей гемангиоме небольших размеров, с минимальным распространением или без распространения в орбиту, небольшой площади и объема, в возрасте старше 8 -12 месяцев. Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что наиболее эффективным методом лечения активно растущих гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста является комбинированная методика, основанная на применении глюкокортикоидной терапии и рентгенотерапии. Она позволяет у 94,6 % пролеченных детей достичь полной резорбции новообразований и в 91,9 % случаев получить хороший косметический эффект. Немаловажным достоинством комбинированной терапии является снижение среднеочаговой дозы излучения и сокращение сроков лечения ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность комбинированного метода лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста составляет 94,6 %, резорбция опухоли завершается в среднем за 7,4 ±1,2 месяца, частота хорошего косметического эффекта составляет 91,9 %.

2. Эффективность монорентгенотерапии составляет 84,9 % при увеличении суммарной очаговой дозы в среднем на 4,3 % и пролонгации курса лечения в среднем на 2,8 месяца, хороший косметический эффект отмечается в 84,9 %.

3. Нерадикальные хирургические вмешательства, предшествующие комбинированному лечению, требуют увеличения суммарной очаговой дозы для получения сравнимого лечебного эффекта в среднем на 20,6 % и увеличивают срок регрессии опухоли в среднем на 4,8 ±2,1 месяца, при этом частота хорошего эффекта после лечения составляет 17,1 %.

4. Частота поздних постлучевых осложнений при использовании комбинированного метода лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей составила 10,3 %, при использовании монорентгенотерапии

12,2 %, в то время как после комбинированного лечения с предшествующим нерадикальным хирургическим вмешательством — 28,6 %.

5. Разработанный алгоритм лечения предусматривает на первом этапе раннее назначение (в возрасте 1,5-2 месяцев) глюкокортикостероидов и при появлении первых признаков регрессии опухоли добавление рентгенотерапии в редуцированных (0,3-0,8 Гр) разовых дозах с увеличенными интервалами между фракциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии уверенности в возможности радикального удаления гемангиомы целесообразно воздержаться от хирургического лечения и направить ребенка для проведения рентгенотерапии.

2. Показанием к назначению глюкокортикоидной терапии у детей с гемангиомами являются: критичность анатомической локализации, распространенность процесса, в частности прорастание в орбиту, возраст детей до 1 года, быстрый рост сосудистой опухоли и сочетанное поражение различных анатомических областей.

3. При проведении комбинированного лечения гемангиомы у детей раннего возраста ритм облучения при рентгенотерапии в первую очередь зависит от размеров опухоли и скорости ее роста. Гемангиомы небольших размеров с относительно медленным ростом рекомендуется облучать реже (1 фракция в 4-5 недель), напротив, большие быстрорастущие опухоли требуют более частого фракционирования облучения (1 фракция в 1-3 недели).

4. При проведении комбинированного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста лечение необходимо начинать в возрасте 1,5-2 месяцев. На первом этапе назначается преднизолон в дозе 5 мг/кг/веса на срок 4-6 недель. После получения положительного эффекта от гормонотерапии в виде первых признаков регрессии опухоли, через 1-3 недели необходимо начать курс рентгенотерапии.

5. Разовая доза облучения при проведении рентгенотерапии должна составлять 0,3-1,7 Гр, суммарная - до 8-12 Гр. Сеансы облучения следует проводить с интервалом от нескольких недель до нескольких месяцев, что определяется степенью реакции гемангиомы на облучение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бережнова, С. Г. Влияние хирургического и парахирургического лечения гемангиом орбитальной области у детей на результаты последующей рентгенотерапии / С. Г. Бережнова // III Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч,-практ. конф. с междунар. участием. В 2-х т. Т. 2. - Москва, 2010. - С. 257-261.

2. Бережнова, С. Г. Комбинированное лечение гемангиом орбитальной области с применением короткодистанционной рентгенотерапии и общей гормонотерапии / С. Г. Бережнова // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч,-практ. конф. с меадунар. участием. В 2-х т. Т. 2. - Москва, 2009. - С. 10-14.

3. Бережнова, С. Г. Комбинированное лечение гемангиом орбитальной области с применением короткодистанционной рентгенотерапии и общей гормонотерапии / С. Г. Бережнова, В. В. Вальский // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5, № 2 (приложение). - С. 57-59.

4. Бережнова, С. Г. Лечение гемангиом орбитальной области у детей раннего возраста комбинированным методом с использованием короткодистанционной рентгенотерапии и общей гормонотерапии / С. Г. Бережнова, В. В. Вальский // 0нкохирургия-2013. - Т. 5, № 1 (спецвыпуск). - С. 27.

5. Бережнова, С. Г. Наиболее часто встречающиеся ошибки в тактике лечения гемангиом у детей раннего возраста // IV Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. В 2-х т. Т. 2. -2011.-С. 385-390.

6. Бережнова, С. Г. Основные направления лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации у детей / С. Г. Бережнова // Российский офтальмологический журнал.-2013.-Т. 6, № 1. - С. 96-102.

7. Бережнова, С. Г. Сравнительная характеристика диагностических методов визуализации орбитальных и параорбитальных гемангиом у детей / С. Г. Бережнова II V Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. В 2-х т. Т. 2 - Москва, 2012. - С. 444-450.

8. Шеина, А. И. Сравнение диагностических возможностей методов визуализации детских гемангиом орбитальной области / А. И. Шеина, С. Г. Бережнова // Вестник рентгенологии и радиологии.-2008.-№4-6.-С. 11-16.

9. Шеина, А. И. Сравнительная оценка методов визуализации в диагностике детских гемангиом орбиты / А. И. Шеина, С. Г. Бережнова // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей: сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. -2007. -С. 309-316.

- р -

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГТ — гормональная терапия

Гр - единица поглощенной дозы облучения (Грэй)

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

РТ - рентгенотерапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХВ - хирургическое вмешательство

Подписано в печать 11.04.14 Заказ № 2654 Тираж 100 экз. Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г.Москва, Мясницкий пр-д д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru