Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ У ДЕТЕЙ

Куликова Надежда Ивановна

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ извитости ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ У ДЕТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Барнаул-2011

4851267

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение выс-

Защита состоится 28 июня 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (656031, Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан » 2011 г.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович; доктор медицинских наук, профессор Лобанов Юрий Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Кондюрина Елена Геннадьевна

шею профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Томск)

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Дисциркуляторныс заболевания головного мозга на фоне аномалии развития прецеребральных артерий, в частности внутренних сонных артерий, являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации и занимают третье, а по данным некоторых авторов, второе место среди причин смертности взрослого населения [Mathiesen Е.В., 2004; Е.И. Гусев, 2006]. Нарастающее омоложение мозговых катастроф у взрослых связано с увеличением числа церебральных сосудистых нарушений у деггей [А.С. Деев, 2001; О.В. Девятова, 2005]. В последние годы отмечается значительное омоложение этого патологического состояния и его развитие у детей и подростков [Castellanos F.X., 2005; JI.A. Дзяк, 2009]. В среднем, заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет составляет приблизительно 7,8 случая на 100 000 населения в год [А.В. Горюнова, 2004; О.А. Львова, 2010]. По данным национальных регистров, частота инсультов у детей составляет от 2-3 до 13 на 100 000 [de Veber G,2002], а смертность от инсульта - 7-36% [Bojinova V., 2000; Н.А. Шнайдер, 2007]. Несмотря на поли-этиологичность недостаточности кровообращения мозга, в настоящее время второе место в развитии сосудистой мозговой недостаточности занимает патологическая извитость внутренней сонной артерии (ПИ ВСА); [Archi J.P.Jr., 2000; JI.A. Бокерия, 2000; Ю.Я. Варакин, 2005]. Патологической следует считать извитость с симптомами нарушения мозгового кровообращения (или наличие ишемических очагов при нейровизуализации) в соответствующем сосудистом бассейне, определяемом с учетом анатомии Виллизиева круга [И.В. Казанцева, 2007]. ПИ ВСА проявляется локальными и региональными нарушениями гемодинамики [В.П. Куликов, 2000; O.JI. Яворская, 2009]. Основными изменениями в зоне деформации являются дезорганизация потока в виде турбуленции и элайзинг-эффекта, внутрисосудистого градиента скорости кровотока по оси извитой ВСА с увеличением пиковой скорости кровотока в участке наибольшего изгиба и снижением этих показателей в сегменте

артерии, расположенном дистальнее извитости [Patel MD, 2002; A.B. Покровский, 2004]. Вышеуказанные факторы послужили основой для совершенствования методов консервативного лечения и разработки подходов к применению хирургических методов коррекции симптоматики ПИ ВСА [Loftus СМ., 2000; Д.В. Кандыба, 2007; A.B. Гавриленко, 2009]. При этом актуальными становятся систематизация клинических признаков ПИ ВСА у детей, а также вопросы оценки эффективности проводимого лечения особенно в отдалённом периоде, сравнение исходов консервативного и хирургического лечения. Имеющиеся данные по результатам хирургического лечения ПИ ВСА немногочисленны и касаются, в основном, ближайшего послеоперационного периода [A.B. Беллер, 2003; В.Н. Сергеев, 2007]. В связи с этим представилось целесообразным выделить клинические симптомы ПИ ВСА у детей, осуществить оценку их динамики, в том числе в отдалённом периоде после консервативного или хирургического лечения ПИ ВСА у детей.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом НИР Алтайского государственного медицинского университета.

Проведение обследования было одобрено Локальным этическим комитетом при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава». Все исследования проводились после получения информированного согласия родителей пациентов.

Цель работы. Определение эффективности хирургического лечения ПИ ВСА у детей и его сравнительная оценка с консервативным лечением в отдалённые сроки после операции.

Задачи:

1. Уточнить клиническую симптоматику ПИ ВСА у детей.

2. Оценить в отдалённом периоде динамику клинической симптоматики ПИ ВСА у детей, у которых не проводилось лечение, а также после консервативного и хирургического методов лечения.

3. Осуществить сравнительную оценку в отдалённом периоде результатов консервативного и хирургического лечения ПИ ВСА у детей.

Научная новизна. Систематизирована клиническая симптоматика патологической извитости внутренней сонной артерии у детей. Впервые определена динамика в отдалённом периоде клинической симптоматики при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в условиях непро-водившейся терапии и влияние на нее хирургического и консервативного лечения. Осуществлена сравнительная оценка динамики клинических симптомов детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде после консервативного и хирургического лечения и выявлены наиболее регрессирующие симптомы при хирургическом лечении.

Практическая значимость. Уточнение основных клинических признаков патологической извитости внутренней сонной артерии, разработка алгоритма их выявления повышает эффективность скрининга указанного синдрома и улучшает его диагностику. Оценка динамики клинической симптоматики у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий при консервативном и хирургическом лечении будет способствовать адекватности выбора метода лечения в зависимости от исходной клинической картины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность предположения патологической извитости внутренних сонных артерий при наличии у детей головных болей (в том числе с признаками внутричерепной гипертензии), эпилептиформных пароксизмов (в том числе резистентных к противосудорожной терапии), нарушений развития высших корковых функций, гиперкинетических расстройств (экстрапирамвдного синдрома), дисфункции лимбической системы, дисфункции надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, признаков компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов, стволовых нарушений, нарушений зрения, невро-зоподобного энуреза, носовых кровотечений.

2. Отсутствие регресса клинической симптоматики патологической извитости внутренних сонных артерий у нелеченных детей в отдалённом периоде.

3. Возможность уменьшения частоты клинических симптомов патологической извитости внутренних сонных артерий у детей в отдалённом периоде при консервативном и хирургическом лечении.

4. Возможность более эффективного снижения частоты головных болей, эпи-лептиформных пароксизмов, стволовых нарушений и нарушений зрения у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде с помощью хирургического метода по сравнению с консервативным.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Клинико-гемодинамические нарушения у детей с нарушениями развития магистральных артерий у детей» в СПб МАПО (г. Санкт-Петербург, 2 июня 2010 г.), на Краевой научно-пракшческой конференции «Нарушение мозгового кровообращения у детей» (г. Барнаул, 16 декабря 2010 г.), на межкафедральном заседании кафедры педиатрии №2, кафедры педиатрии №1 с курсом инфекционных болезней, кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. проф. И.И. Неймарка и кафедры гистологии, кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (23 марта 2011 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в работу консультативно-диагностической поликлиники КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница», в учебный процесс кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в 1 статье журнала, рекомендованного ВАК РФ.

Объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста (собственного текста 122 страницы), содержит 20 таблиц, 1 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 194 отечественных и 68 иностранных источников, и 1 приложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава».

Дизайн исследования

Характер исследования-, стратифицированный, обсервационный, проспективный, лонгитудинальный.

Критерии включения:

- наличие признаков начального, острого и хронического дефицита мозгового кровообращения;

- патологическая извитость внутренней сонной артерии;

- подписание родителями пациентов информированного согласия.

Критерии исключения:

- случайно выявленные гемодинамически значимые деформации внутренней сонной артерии с отсутствием клинической картины сосудистой мозговой недостаточности;

- схожая клиническая картина сосудистой мозговой недостаточности, но с отсутствием гемодинамически значимой деформации внутренней сонной артерии;

- отсутствие структурной патологии позвоночных артерий и аномалий краниовертебрального отдела позвоночника.

Под нашим наблюдением находилось 168 (100%) детей с гемодинамически значимым нарушением хода ВСА, у которых наблюдались клинические признаки начального, острого и хронического дефицита мозгоеого кровообращения в каротидном бассейне - синдром ПИ ВСА. Среди 168 больных было 89 (53,0% от общего количества больных) мальчиков и 79 (47,0%) - девочек. Возраст детей варьировал от 3 до 16 лет. В возрасте от 3 до 9 лет было 53 (31,5%) больных, от 10 до 13 лет - 49 (29,2%), от 14 до 16 лет - 66 (39,3%). Односторонняя локализация ПИ ВСА была у 59 (35,1%) больных, двухсторонняя - у 109 (64,9%). Характер нарушения мозгового кровообращения (НМК) у детей оценивался по классификации Е.В. Шмидта (1984 г.).

Начальные признаки НМК (НПНМК) были у 111 (66,1%) больных, хронические НМК (ХНМК) - у 34 (20,2%), преходящие НМК (ПНМК) - у 21 (12,5%), стойкие НМК (СНМК) отмечены у 2 (1,2%) пациентов. Из 168 больных 49 (29,2%) после первого обследования больше не появлялись. У 119 больных (70,8%) клиническое течение заболевания прослежено в течение 3 лет с частотой обследования 3 раза в год. Эта категория больных была разделена на 3 группы:

- I группа (контрольная) - из 31 (26,0% от общего числа обследованных) больного с синдромом ПИ ВСА, у которых в течение 3 лет не проводилось лечение (отказ родителей, отдалённость проживания и отсутствие специалистов по месту жительства, социально и/или материально неблагополучные семьи и т.д.), либо не соблюдалась комплаентность лечения;

- II группа (сравнения) - 45 (37,8%) больных с синдромом ПИ ВСА, у которых в течение 3 лет проводилось регулярное консервативное (симптоматическое) лечение: медикаментозное (антиагреганты, церебро-протекторы, антиоксиданты, метаболиты, витамины, т.д.), немедикаментозное (электрофизиолечение, массаж, лечебная физкультура, традиционная медицина);

- III группа (основная) - 43 (36,2%) больных с синдромом ПИ ВСА, у которых в анамнезе были проведены различные корригирующие хирургические операции.

В основной группе больных количество мальчиков было на 25,6% (р<0,05) больше, чем в контрольной группе (табл. 1). Количество девочек в I группе было больше, чем во II и III группах. Среди больных II группы лиц в возрасте от 4 до 9 лет было на 9,9% (р<0,05) больше, чем в III группе. В возрасте от 9 до 13 лет в I группе на 10,5% (р<0,05) было меньше больных, чем в III группе. В возрасте от 13 до 16 лет в I группе было на 11,4% (р<0,05) больше больных, чем во II группе.

Таблица 1

Половая и возрастная характеристика групп больных

Признаки Группы больных

Контрольная I(п=31) Сравнения II (п=45) Основная III (п=43)

абс. число V. абс. число % абс.чнсло %

Пол мальчики 18 58,1 35 77,8 36 со

девочки 13 41,9 10 22,2* 7 16,3Л

Возраст (лет) от 4 до 9 10 32.3 17 37,8 12 27,9

от 9 до 13 9 29,0 16 35,4 17 39,5Л

от 13 до 16 12 38,1 12 26,7* 14 32,6

Примечание: *-р<0,05 (1-11); Л -р<0,05 (1-111); " -р<0,05 (11-111).

Стандартные обследования включали клинический, допплерографиче-ский, электрознцефалографический, нейроофтальмологический методы. Клинический метод проводился путём опроса больных согласно составленному нами специальному вопроснику анамнестической оценки амбулаторных карт, протоколов операций и неврологического статуса, а также клинического осмотра с оценкой неврологического состояния по общепринятым правилам с учётом возрастных особенностей. Вегетативный статус оценивался при вычислении вегетативного индекса Кердо.

Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий («Sanoline Elegre advanced», Simens), оценка биоэлектрической активности (БЭА) мозга с помощью электроэнцефалографа «Энцефалан-131-03», Россия, регистрация косвенных признаков внутричерепной гипертензии - эхоэнцефалографии (Эхо-ЭГ) («Ангиодин - Эхо/П», Биосс, Россия), нейровизуализации глазного дна. Высшие корковые функции оценивались по шкале Векслера. Шкала оценки астении MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventoiy) позволяла получить количественную оценку тяжести астении. Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) позволяла получить качественную оценку субъективной тяжести тревожных и депрессивных состояний. При наличии показаний проводилось морфологическое нейроизображение (МРТ) головного мозга в сосудистом режиме, рентгенограмма краниовертебрального отдела позвоночника и консультация специалистов разного профиля для проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями.

Таблица 2

Алгоритм выявления дисфункции важнейших зон головного мозга у больных с патологической извитостью внутренних сонных артерий

Предполагаемая зона дисфункции головного мозга, а также локальные эффекты извитости ВСЛ Клинические симптомы, характерные для дисфункции определённых зон головного мозга, а также связи с локальными воздействиями

Кора головного мозга 1. Эпилептиформные пароксизмы, в том числе резистентные к противосудорожной терапии.

2. Нарушения высших корковых функций: - задержка психоречевого развития; - психомоторная расторможенность; - дурашливость, склонность к плоским шуткам, болтливость; - вязкость мышления (брадифрения), медлительность, апрахсия; - нарушение мелкой моторики; - дизграфия, дизкалькулкя, дизлексия; - низкая успеваемость в школе; - расстройство социального функционирования; - девиатггное поведение.

3. Неврозоподобный (функциональный) энурез.

Подкорковые структуры Экстрапирамидный синдром (гиперкинетические расстройства)

Дисфункция зоны лимбиче-ской системы (инстинкты) - нарушение цикличтюстшНЗсуфствокшие (бессонишв, гиперсомиия); — пароксизмальные нарушения сна; — отклонения в эмоционально-волевой сфере (безвольность, безразличие, аспонтанность, безынициативность т.д.); - проявления детских онанпстичсеких спазмов; - нарушение обмена веществ (гишталамические расстройства); - нарушения аппетита (анорексия, булимия), полидипсия; — агрессивность, немотивированный страх; — неврозоподобные состояния.

Дисфункция надсегментарной вегетативной нервной системы - лабильное артериальное давление; - нарушение терморегуляции (гипотермия, гипертермия); - вегетативные кризы с паническими атаками, т.д.

Локальное воздействие на каудальные ЧН (IX, X, XI, XII) Признаки компрессии/ишемии каудалъных ЧН: фарингоспазм, першение в горле, ларингоспазм, дисфония, провисание мягкого неба, гнусавость, гипорсфлексия, пароксизмальные нарушения ритма сердца (аритмия, тахикардия, тахиарит-мия), упорное икание, локальный тик кивательных мышц, дизартрия, девиация языка.

Признаки компрессии внутренней ярёмной вены с нарушением оттока венозной крови - носовые кровотечения; - пастозность лица; - гиперемия лица; - утренняя головная боль.

Стволовые нарушения (феномен перераспределения кровообращения в Виллизне-вом круге) - синкопальные состояния, липотимии, дроп-атаки; - головокружение, бульбарные расстройства; - спонтанный нистагм, гемианопсия; - пирамидные нарушения (до спастических тетрапарезов); - мозжечковая симптоматика.

Дэугае признаки дисфункции зон головного мозга, а также локальные эффекты извитости ВСА Головная боль, в том числе с проявлениями внутричерепной ги-пертензии (тошнота, рвота), продолжительная по времени, частая, приступообразная, гемикрания

Для формализованной оценки описания синдрома ПИ ВСА была разработана специальная программа, которая учитывала все патологические неврологические нарушения, возникающие при дефиците кровотока в каро-тидном бассейне, наличие конкурирующих кровотоков и компрометирующие соответствующие структуры мозга (табл. 2).

В этой программе также учитывались неврологические симптомы и синдромы, которые могли быть связаны с локальным воздействием деформации на окружающие образования (компрессия/ишемия рядом лежащих черепных нервов, внутренней ярёмной вены). Программа в дальнейшем использовалась как формализованный документ и методология целенаправленного неврологического обследования при описании клинического синдрома ПИ ВСА и оценки эффективности консервативного и оперативного лечения.

Алгоритм в дальнейшем использовался как формализованный документ и методология целенаправленного обследования при описании клинического синдрома ПИ ВСА и оценки эффективности консервативного и хирургического лечения. Статистическая обработка данных производилась с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Для всех применяемых критериев уровень значимости устанавливался при р<0,05. Количественные данные представлены в виде средняя ± ошибка средней (Х±ш). Качественные признаки представлены в абсолютных значениях и долях. Для оценки характера распределения количественных данных применялся критерий Шапиро-Уилки. При нормальном распределении и равенстве дисперсий множественные межгрупповые сравнения проводились с использованием t-критерия Стьюдента и поправкой Бонферони. При ненормальном распределении и/или неравенстве дисперсий при множественных межгрупповых сравнениях применялся критерий Данна. Среди признаков синдрома патологической извитости внутренней сонной артерии у детей более чем в 50% случаев встречались симптомы (рис. 1): головные боли (в том числе с признаками внутричерепной гипертензии), дисфункция надсегментарного уровня вегетативной нервной системы; менее 50%, но более 30%: нарушения

развития высших корковых функций (когнитивно-мнестических способностей), дисфункция лимбической системы; менее 30%: нарушения зрения, эпилептические пароксизмы (в том числе резистентные к противосудорож-ной терапии), признаки компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов, носовые кровотечения, стволовые нарушения, неврозоподобный энурез, гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром).

I

s s s >v

г

У

Рис. I. Клинические симптомы патологической извитости внутренней сонной артерии у детей

Сравнительная оценка частоты симптомов и синдромов больных с ПИ ВСА, у которых лечение не проводилось (I группа, контрольная), которые лечились консервативно (II группа, сравнения), и с применением хирургических методов (III группа, основная), не выявила статистически значимых различий в исходных показателях частоты головных болей, эпилептиформных пароксизмов, в том числе резистентных к противосудорожной терапии, нарушений высших корковых функций, неврозоподобного энуреза, гиперкинетических (экстрапирамидных) расстройств, симптоматических носовых кровотечений, признаков локальной компрессии/ишемии каудальных черепных нервов, нарушения зрения. Статистически значимых различий между показателями частоты симптомов в контрольной группе и группе сравнения не отмечено.

Между I (контрольной) и III (сравнения) группами не было статистически значимых различий между показателями головных болей, эпилептиформных пароксизмов, нарушений высших корковых функций, неврозоподобного энуреза, пшеркинетических расстройств, дисфункции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, признаков компрессии/ишемии каудальных черепных нервов, симптоматических носовых кровотечений, нарушений зрения.

В I (контрольной) больных по сравнению с III (основной) группами, частота дисфункций лимбической системы была выше (на 29,7%; р<0,05), а стволовых нарушений меньше (на 19,7%; р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Исходная частота клинических признаков у больных с ПИ ВСА в исследуемых группах

Группы исследования

Клинические симптомы I кон- II срав- III ос-

и синдромы трольная (п=31) нения (п=45) новная (п=43) PI-II РШ рц-т

абс. % абс. % абс. %

чис. Р чис. Р чис Р

Головная боль, 28 90,3 40 88,9 39 90,7 >0,05 >0,05 >0,05

в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии 18 58,1 28 70,0 27 62,8 >0,05 >0,05 >0,05

Эпилептнформные припадки, 9 29,0 15 33,3 11 25,6 >0,05 >0,05 >0,05

в том числе резистентные к противосудорожной терапии 7 22,6 8 17,8 5 11,6 >0,05 >0,05 >0,05

Нарушения высших корковых функций 17 54,8 23 51,1 20 46,5 >0,05 >0,25 >0,05

Неврозоподобный энурез 4 12,9 6 13,6 7 16,3 >0,05 >0,05 >0,05

Гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром) 3 9,7 5 11,4 5 11,5 >0,05 >0,05 >0,05

Дисфункция лимбической системы 20 64,6 22 48,9 15 34,9 >0,1 <0,05 >0,05

Дисфункция надссгментарной

вегетативной нервной системы 16 51,6 26 57,8 17 39,5 >0,5 >0,05 <0,05

Признаки локальной компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов 5 16,1 10 22,2 6 14,0 >0,05 >0,05 >0,25

Симптоматические носовые

кровотечения 5 16,1 6 13,6 10 23,3 >0,05 >0,25 >0,25

Стволовые нарушения 4 12,9 10 22,2 14 32,6 >0,1 <0,05 >0,05

Нарушение зрения 10 32,3 15 33,3 15 34,9 >0,05 >0,05 >0,05

Во II (сравнения) и III (основной) группах были также одинаковыми показатели частоты головных болей, эпилептиформных пароксизмов, нарушений высших корковых функций, неврозоподобного энуреза, дисфункции лимбической системы, гиперкинетических расстройств, симптоматических носовых кровотечений, стволовых нарушений и нарушения зрения. В III (основной) группе меньше, чем в группе II (сравнения) была частота дисфункции вегетативной нервной системы (на 18,3%; р<0,05).

НПНМК в I группе больных наблюдались реже на 7,6% (р<0,05), чем во II группе (табл. 4). Преходящие ОНМК, ХНМК во всех трёх группах встречались одинаково часто. В исследуемых группах стойких ОНМК не было.

Таблица 4

Характер нарушения мозгового кровообращения у детей с ПИ ВСА

Характеристика нарушепня мозгового кровообращения Группы исследования

I контрольная (п=31) П сравнения (п=45) III основная (п=43)

абс. числ. % абс. •шел. % абс. ЧИСЛ. %

НПНМК 19 61,3 31 68,9* 28 65,1

ОНМК 4 12,9 5 11,1 7 16,3

ХНМК 8 25,8 9 20,0 8 18,6

Всего 31 100,0 45 100,0 43 100,0

Примечание: * —р ¡.ц <0,05.

По данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ), чаще встречались изменения в виде снижения порога судорожной готовности, незрелости биоэлектрической активности головного мозга, эпилептиформной активности, диффузных изменений корковой ритмики.

У одного больного могли быть сочетанные изменения данных ЭЭГ. При визуализации глазного дна у исследуемых групп чаще встречалась ан-гиопатия сетчатки по гипотоническому типу с нарушением венозного оттока. Во всех группах статистически значимых различий в количественных показателях кровотока во внутренних сонных артериях не было (табл. 5).

Таблица 5

Количественные показатели гемодинамики в зонах патологической извитости внутренних сонных артерий

Показатели кровотока (зона ангуляции) Группы больных

I контрольная (п=31) 11 сравнения (п=45) III основная (..=43)

X ±т X ± т X ± га

'Vps, см/с 138,2 19,3 143,9 18,7 139,6 19,0

''Ved, см/с 41,6 6,4 40,5 7,1 39,3 6,1

JRI, у.е. 0,70 0,01 0,70 0,01 0,69 0,01

Примечание: 'Ур$ - пиковая систолическая скорость кровотока, 2Уес1 - конечная диастолическая скорость кровотока, 3Ш- индекс резистентности.

Динамика клинической симптоматики иатолотческой извитости внутренней сонной артерии

У больных, у которых не проводились лечебные мероприятия (I группа, контрольная), за период наблюдений статистически значимо не изменилась частота всех клинических признаков синдрома ПИ ВСА. У 3 (9,7%) детей с ПИ ВСА были повторные случаи преходящих ОНМК.

После консервативного лечения у больных II группы было выявлено снижение частоты головных болей на 48,9% (р<0,001), в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии - на 40,0% (р<0,001), эпилептиформ-ных пароксизмов - на 17,7% (р<0,05), нарушений высших корковых функций на 24,4% (р<0,05), снижение частоты дисфункции вегетативной нервной системы наблюдалось на 33,4% (р<0,05), улучшение зрения у 13,3% больных (р<0,05). Консервативное лечение статистически значимо не повлияло на частоту функционального энуреза, гиперкинетических расстройств, признаков компрессии/ишемии на каудальные черепные нервы, симптоматических носовых кровотечений. У одного ребёнка были 2 эпизода преходящих ОНМК. Различия показателей частоты стволовых нарушений до и после консервативного лечения были незначимыми.

Проведён ретроспективный анализ амбулаторных карт и протоколов операций 43 больных III группы с ПИ ВСА, у которых поэтапно было выполнено 46 операций по восстановлению физиологического хода ВСА. Хирургическое лечение включало в себя проведение двух типов операций: резекции

проксимального сегмента ВСА (от 5 до 18 мм) с реимплантацией в старое устье, а также вариантов экстравазального устранения перегиба ВСА: «арте-риолиз ВСА». Резекционная методика планировалась по данным ангиографии. При «Б» и петлеобразных вариантах и при интраоперационном обнаружении выраженного удлинения выполнялась резекция сосуда. При локальном перегибе («С»-образная форма) проводилась экстравазальная реконструкция - арте-риолиз. Оценивался период операций от нескольких месяцев до 12 лет: в срок до 1 года-у 2 детей с ПИ ВСА (4,6%), от 1 годадоЗлет-у8(18,6%),отЗдо5 лет - у 9 человек (20,9%), от 5 до 8 лет - у 11 (25,6%), от 8 лет до 12 лет - у 13 детей (30,2%). Средний срок после операции составлял 7,3±1,3 года. Эффективность операций в отдалённом периоде (от 1 года до 12 лет) изучалась с позиции степени регресса клинических признаков ПИ ВСА по стандартной методике ранее предложенной программы: определялась частота (% соотношение) полного исчезновения, уменьшения, а также отсутствие динамики симптома или синдрома. После хирургического лечения ПИ ВСА частота головных болей уменьшилась на 74,4% (р<0,05), в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии - на 53,5% (р<0,05). Отмечено снижение частоты эпилепти-формных пароксизмов на 23,3% (р<0,01). В отдалённом периоде после операции наблюдалось снижение частоты нарушений высших корковых функций -на 23,2% (р<0,05), неврозоподобного энуреза - на 14,0% (р<0,05), гиперкинетических расстройств - на 11,5% (р<0,05), дисфункции лимбической системы -на 23,3% (р<0,02), дисфункции надсегментарной вегетативной нервной системы - на 25,5% (р<0,01), локальной компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов - на 11,7% (р<0,05), стволовых нарушений - на 30,3% (р<0,001), нарушений зрения - на 32,6% (р<0,001). С помощью дуплексного сканирования были изучены результаты 24 операций после резекции ПИ ВСА и 16 операций артериолиза по гемодинамическим критериям, разработанным В.П. Куликовым и соавторами. Резекция ВСА и артериолиз ВСА сопровождались улучшением клинической картины соответственно на 90% и 75% (р>0,05). Также статистически незначимо сохранились признаки синдрома ВСА после

резекции и артериолиза ВСА. В целом, и резекция, и артериолиз статистически значимо повлияли на улучшение клинических проявлений синдрома ПИ ВСА. Реконструкция ВСА с использованием резекционного метода позволила в 83,0% случаев добиться ликвидации локальных и регионарных гемодинамических расстройств (р<0,001). Сохранение значимых нарушений гемодинамики при ПИ ВСА после артериолиза ВСА отмечено в 75,0% случаев. Статистически значимой разницы показателя пиковой систолической скорости кровотока в зоне деформации после резекции ВСА и артериолиза ВСА не было. После хирургического лечения у больных III группы статистически значимо установлено снижение частоты головной боли на 74,4% (р<0,001), в том числе с признаками внутричерепной гипертензии на 53,45% (р<0,01), эпилептиформных припадков на 23,3% (р<0,01), нарушений высших корковых функций на 23,2% (р<0,05), неврозоподобного энуреза на 14,0% (р<0,05), гиперкинетических расстройств на 11,5% (р<0,05), дисфункции JIHC на 23,6% (р<0,02), дисфункции ВНС на 25,5% (р<0,01), признаков локальной компрессии/ишемии каудальной группы ЧН на 11,7% (р<0,05), остроты зрения на 31,8% (р<0,001), стволовых нарушений на 25,6% (р<0,01). Рецидив клинической симптоматики после хирургического лечения наблюдался в 13,9% случаев. Ни у одного наблюдаемого нами ребёнка из III группы в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде не было ОНМК.

Сравнение динамики клинических симптомов патологической извитости внутренней сонной артерии в отдалённом периоде у нелеченных больных, а также после консервативного и хирургического лечения

При сравнении признаков ПИ ВСА в отдалённом периоде между I группой, в которой не проводилось лечение, и II группой, получавшей консервативное лечение (табл. 6), частота головной боли была меньше во II группе на 53,6% (р<0,05), в том числе с признаками внутричерепной гипертензии на 39,1% (р<0,05). Также была меньше частота нарушений высших корковых функций в группе, получавшей консервативное лечение по сравнению с группой нелеченных, была меньше на 31,4% (р<0,05). Частота дисфункций лимби-ческой системы и надсегменгарной вегетативной нервной системы была мень-

ше во II группе на 44,3% (р<0,05) и 40,1% (р<0,05), соответственно. Частота симптоматических носовых кровотечений в группе сравнения (II) была меньше, чем в контрольной группе (I) - на 11,7% (р<0,05), частота нарушений зрения была меньше на 18,7% (р<0,005).

Таблица 6

Сравнительная оценка частоты клинических симптомов и синдромов у больных с ПИ ВСА в отдалённом периоде у нелеченных детей (I), после консервативного (II) и после хирургического (III) лечения

Клинические симптомы Динамика признаков (сохранение симптомов)

I группа (п=31) II группа (п=45) Шгруппа (п=43)

и синдромы абс. % абс. % абс. % Pi-n Pi-ш Рп-ш

чис. (D чис. (") чис. (III)

Головная боль, 29 93,6 18 40,0 7 16,3 <0,05 <0,05 <0,05

в том числе с про-

явлениями внутричерепной 19 61,3 10 22,2 4 9,3 <0,05 <0,05 >0,05

гипертензии

Эпилептиформ- 8 25,8 7 15,6 1 2,3 >0,05 <0,05 <0,05

ные припадки,

в том числе рези-

стентные к про-

тивосудорожиой 7 22,6 5 11,1 1 2,3 >0,1 <0,05 >0,05

терапии

Нарушения выс-

ших корковых функций 18 58,1 12 26,7 10 23,3 <0,05 <0,05 >0,05

Неврозоподобный энурез 2 6,5 2 4,4 1 2,3 >0,05 >0,05 >0,05

Гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром) 4 12,9 3 6,7 >0,05 <0,05 >0,05

Дисфункция лим-бической системы 22 71,0 12 26,7 5 11,6 <0,05 <0,05 <0,05

Дисфункция над-

сегментарной вегетативной нервной системы 20 64,5 11 24,4 6 14,0 <0,05 <0.05 >0,1

Признаки локаль-

ной компрес-

сии/ишемии кау-

дальной группы ЧН 4 12,9 5 11,1 1 2,3 >0,05 >0,05 >0,05

Симптоматиче-

ские носовые

кровотечения 5 16,1 2 4,4 3 7,0 <0,05 >0,05 >0,05

Стволовые

нарушения 6 19,4 7 15,6 1 2,3 >0,5 <0,05 <0,05

Нарушение зрения 12 38,7 9 20,0 7 16,3 <0,05 <0,05 >0,05

Следовательно, в группе сравнения (II), получавшей консервативное лечение в сравнении с фуппой контроля (I), не получавшей какое-либо лечение, была меньше частота головных болей, в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии, нарушений высших корковых функций, дисфункции лимбической системы, дисфункции вегетативной нервной системы, симптоматических носовых кровотечений, нарушения зрения.

Исходные различия показателей дисфункции лимбической системы в I и II группах были статистически незначимыми. В отдалённом периоде частота их после консервативного лечения стала меньше, чем в группе контроля на 44,3% (р<0,05).

При сравнении по признакам I группы больных, не получавших лечение, с III группой пациентов (после хирургического лечения синдрома ПИ ВСА), установлено, что частота головных болей в III группе была меньше на 77,3% (р<0,05), в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии на 52,0% (р<0,05). Частота эпилептиформных пароксизмов в III группе была меньше на 23,5% (р<0,05), в том числе резистентных форм на 20,3% (р<0,05). Частота нарушений высших корковых функций в III группе была меньше на 34,8% (р<0,05). Гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром) в III группе исчезли. В III группе больных после хирургического лечения по сравнению с I группой больных, не получавших лечение, частота дисфункции лимбической и вегетативной нервной систем была меньше на 59,4% (р<0,05) и 50,5% (р<0,05) соответственно. Частота стволовых нарушений в III группе больных была меньше на 17,1% (р<0,05), нарушение зрения на 22,4% (р<0,05).

Следовательно, в III, основной группе, получавшей хирургическое лечение, в сравнении с I группой пациентов, не получавшей какое-либо лечение, была меньше частота головных болей, в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии, эпилептиформных пароксизмов, в том числе резистентных форм, нарушений высших корковых функций, гиперкинетиче-

ских расстройств, дисфункции лимбической системы, дисфункции вегетативной нервной системы, стволовых нарушений, нарушения зрения.

Так как частота стволовых нарушений в III группе больных, получавших хирургическое лечение, исходно встречалась на 19,7% (р<0,05) чаще, чем в I группе, а после операции на ВСА отмечена реже в III группе на 17,1% (р<0,05), то можно сделать вывод о положительном влиянии хирургического лечения на стволовые нарушения при синдроме ПИ ВСА.

При сравнении по клиническим признакам II группы больных, получавших консервативное лечение, с III группой (после хирургического лечения синдрома ПИ ВСА), отмечено, что частота головных болей в III группе была меньше на 23,7% (р<0,05), частота эпилептиформных пароксизмов в III группе - на 13,3% (р<0,05). В III группе больных по сравнению со II группой была меньше частота дисфункции лимбической системы на 15,1% (р<0,05), стволовых нарушений - на 13,3% (р<0,05). Следовательно, в III, основной группе, получавшей хирургическое лечение, в сравнении со II группой, получавшей консервативное лечение, была меньше частота головных болей, эпилептиформных пароксизмов, дисфункции лимбической системы, стволовых нарушений. Отсутствие статистически значимого различия исходных показателей у больных II и III групп частоты головных болей, эпилептиформных пароксизмов, дисфункции лимбической системы, стволовых нарушений и появление статистически значимого снижения их частоты после хирургического лечения по сравнению с исходом консервативного лечения свидетельствует о преимущественном влиянии хирургического вмешательства на динамику этих признаков у больных с ПИ ВСА. Уменьшение частоты головных болей в отдалённом периоде после хирургического лечения было на 25,5% (р<0,02) больше, чем после консервативного лечения, а нарушений зрения - на 19,3% (р<0,05). Если частота неврозоподобного энуреза, гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома), стволовых нарушений в отдалённом периоде после консервативного лечения статистически значимо не изменилась, то после хирургического лечения она уменьшилась, соответственно, на 14,0% (р<0,05), 11,5%

(р<0,05), на 30,3% (р<0,001). Ни у одного наблюдаемого нами пациента III группы, после хирургического лечения, не было зарегистрировано ОНМК. У одного (2,2%) пациента II группы, после консервативного лечения, были зарегистрированы повторные случаи преходящих ОНМК.

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими признаками, при которых можно предположить патологическую извитость внутренних сонных артерий у детей, являются головные боли (в том числе с признаками внутричерепной гипертен-зии), эпилептиформные пароксизмы (в том числе резистентные к противосу-дорожной терапии), нарушения развития высших корковых функций, гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром), дисфункция лим-бической системы, дисфункция надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, признаки компрессии/ишемии каудалыюй группы черепных нервов, стволовые нарушения, нарушения зрения, неврозоподобный энурез, носовые кровотечения.

2. У нелеченных детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде не наблюдается статистически значимого снижения частоты клинических симптомов.

3. При консервативном лечении детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде отмечено уменьшение частоты головных болей на 48,9%, в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии - на 40,0%, эпилептиформных пароксизмов - на 17,7%, нарушений высших корковых функций - на 24,4%, дисфункции лимбической системы - на 22,2%, дисфункции надсегментарной вегетативной нервной системы - на 33,4%, признаков локальной компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов - на 11,1%, нарушений зрения-на 13,4%.

4. У детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде после хирургического лечения наблюдается снижение частоты головных болей на 74,4%, в том числе с проявлениями внутриче-

репной гипертензии - на 53,5%, эпилептиформных пароксизмов - на 23,3%, нарушений высших корковых функций - на 23,2%, неврозоподобного энуреза - на 14,0%, гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома) - на 11,5%, дисфункции лимбической системы - на 23,3%, дисфункции надсегментарной вегетативной нервной системы на 25,5%, признаков локальной компрессии/ишемии каудалыюй группы черепных нервов - на 11,7%, стволовых нарушений - на 30,3%, нарушения зрения - на 32,6%. 5. При хирургическом лечении детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий по сравнению с пациентами, леченными консервативно, в отдалённом периоде частота головных болей снижалась больше на 25,5%, нарушений зрения - на 19,3%. Только после хирургического лечения отмечалось статистически значимое уменьшение частоты неврозоподобного энуреза (на 14,0%), гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома; на 11,5%), стволовых нарушений (на 30,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо с помощью дуплексного сканирования исследовать экстракршш-альные сосуды для исключения патологической извитости внутренних сонных артерий, при наличии следующих клинических признаков: головные боли (в том числе с признаками внутричерепной гипертензии), эпилептиформные пароксизмы (в том числе резистентные к противосудорожной терапии), нарушения развития высших корковых функций, гиперкинегаческие расстройства (экстрапирамидный синдром), дисфункция лимбической системы, дисфункция надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, признаки компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов, стволовые нарушения, нарушения зрения, неврозопо-добный энурез, носовые кровотечения.

2. При наличии у больных детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии головных болей, эпилептиформных пароксизмов, дисфункции лимбической системы и стволовых нарушений методом выбора может стать хирургическая коррекция внутренних сонных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шойхет, Я.Н. Динамика клинической семиотики у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдаленном периоде после хирургического лечения / Я.Н. Шойхет, Н.Г. Хорев, Н.И. Куликова, A.B. Беллер [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - № 1. - С. 89-98.

2. Хорев, Н.Г. Клинический синдром патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / Н.Г. Хорев, Я.Н. Шойхет, Н.И. Куликова, Н.С. Игнатьева {и др.] // Пробл. клинич. медицины. - 2007. - № 3. - С. 68-73.

3. Хорев, HP. Клинический синдром патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / НГ. Хорев, Я.Н. Шойхет, Н.И. Куликова // Тезисы на Х1П всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - (Москва, 25-28 ноября 2007).

4. Хорев, Н.Г. Хирургический метод лечения сосудистой мозговой недостаточности у детей / Н.Г. Хорев, Я.Н. Шойхет, Н.И. Куликова // Наука - Алтайскому краю 2006-2007 гг. Сборник научных статей по результатам научно-исследовательских работ. - Выпуск 1. - С. 131-135.

5. Хорев, Н.Г. Клиника, диагностика и лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / Н.Г. Хорев, Я.Н. Шойхет, Н.И. Куликова, A.B. Беллер [и др.] // Пробл. клинич. медицины. - 2008. - № 2. - С. 49-55.

6. Куликова, Н.И. Патологическая извитость внутренней сонной артерии у детей. Обзор литературы / Н.И. Куликова, Н.Г. Хорев // Проблемы клинической медицины. - № з (21) / 2009. - С. 86-92.

7. Куликова, Н.И. Клиника, диагностика и лечение патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / Н.И. Куликова, Н.Г. Хорев // Актуальные вопросы неврологии. Тезисы на IX межрегиональную научно-практическую конференцию, посвящённую 75-летию Новосибирского ГМУ. -РИФНовосибирск. -2010.-С.73.

8. Куликова, Н.И. Клинический синдром патологической извитости внутренней сонной артерии у детей / Н.И. Куликова, Ю.Ф. Лобанов, Н.Г. Хорев // Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия : материалы научно-практической всероссийской конференции с международным участием, посвящённой 45-летию педиатрического факультета АГМУ, г. Барнаул, 19-20 мая2011 г.-С. 127-130.

Подписано в печать 25.05.2011 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 70. Объем 1,0 п. л.

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Экстракраниальная патология сосудов остаётся одной из острейших медико-социальных проблем и наносит огромный экономический ущерб обществу [6, 19, 33, 139, 157, 238] как фактор острых и хронических цереброваскулярных заболеваний. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) при данной патологии является одной из основных причин длительной инвалидизации и смертности взрослого населения [33, 228]. В последние годы отмечается значительное омоложение этого патологического состояния и его развитие у детей и подростков [45, 204]. Уже известно, что частота развития инсульта у детей первого месяца жизни равна таковой у взрослых в возрасте 50-55 лет. В среднем, заболеваемость инсультом у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет составляет приблизительно 7,8 случая на 100 ООО населения в год [31, 101, 203]. По данным национальных регистров, частота инсультов у детей составляет от 2-3 до 13 на 100 000 [256], а смертность от инсульта - 7-36% [200, 218]. Несмотря на полиэтиологичность недостаточности кровообращения мозга, в настоящее время второе место в развитии сосудистой мозговой недостаточности занимает патологическая извитость внутренней сонной артерии (ПИ ВСА) [12, 19, 48, 123, 197]. Патологической следует считать извитость с симптомами нарушения мозгового кровообращения (или наличие ишемических очагов при нейровизуализации) в соответствующем сосудистом бассейне, определяемом с учетом анатомии Виллизиева круга, при отсутствии значимого атеросклеротического поражения извитого сосуда [77]. ПИ ВСА проявляется локальными и региональными нарушениями гемодинамики [12, 92, 123, 147, 149, 190]. Основными изменениями в зоне деформации являются дезорганизация потока в виде турбуленции и элайзинг-эффект, внутрисосудистый градиент скорости кровотока по оси извитой ВСА с увеличением пиковой скорости кровотока в участке наибольшего изгиба и снижением этих показателей в сегменте артерии, расположенном дистальнее извитости [92, 123, 133, 190].

Вышеуказанные факторы послужили основой для совершенствования методов консервативного лечения и разработки подходов к применению хирургических методов коррекции мозговой симптоматики [28, 48, 78, 81, 83, 123, 167, 222, 243]. При этом актуальными становятся вопросы оценки эффективности проводимого лечения, особенно в отдалённом периоде, сравнение исходов и консервативного, и хирургического лечения. Имеющиеся данные по этим вопросам немногочисленны [10, 136, 137, 173, 182].

В связи с этим представилось целесообразным выделить клинические симптомы ПИ ВС А у детей, осуществить сравнительную оценку динамического течения заболевания, в том числе после консервативного или хирургического лечения ПИ ВСА у детей, отдалённого периода после проведённого лечения.

Цель работы

Определение эффективности хирургического лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей и его сравнительная оценка с консервативным лечением в отдалённые сроки после операции.

Задачи исследования

1. Уточнить клиническую симптоматику патологической извитости внутренней сонной артерии у детей.

2. Оценить в отдалённом периоде динамику клинической симптоматики патологической извитости внутренней сонной артерии у детей, у которых не проводилось лечение, а также после хирургического и консервативного методов лечения.

3. Осуществить сравнительную оценку в отдалённом периоде результатов хирургического и консервативного лечения патологической извитости внутренней сонной артерии у детей.

Научная новизна

Систематизирована клиническая, симптоматика патологической извитости внутренней сонной артерии у детей. Впервые определена динамика в отдалённом периоде клинической симптоматики при патологической извитости внутренней сонной артерии у детей в условиях не-проводившейся терапии и влияние на нее хирургического и консервативного лечения; Осуществлена сравнительная оценка динамики клинических симптомов у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в; отдалённом периоде после консервативного и хирургического лечения, и: выявлены наиболее регрессирующие симптомы при хирургическом лечении:

Практическая значимость

Уточнение основных клинических признаков патологической извитости внутренней сонной артерии, разработка алгоритма их -выявления повышает-эффективность скрининга указанного синдрома и улучшает его диагностику.

Оценка динамики клинической симптоматики у детей с патологической извитостью внутренних сонных- артерий при консервативном и хирургическом лечении будет способствовать адекватности выбора метода лечения в зависимости от исходной клинической картины:

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность предположения патологической извитости внутренних сонных артерий при наличии у детей головных болей (в том числе с признаками внутричерепной гипертензии), эпилептиформных пароксизмов (в том числе резистентных к противосудорожной терапии), нарушений развития высших корковых функций, гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома), дисфункции лимбической системы, дисфункции надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, признаков компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов, стволовых нарушений, нарушений зрения, неврозоподобного энуреза, носовых кровотечений.

2. Отсутствие регресса клинической симптоматики патологической извитости внутренних сонных артерий у нелеченных детей в отдалённом периоде.

3. Возможность уменьшения частоты клинических симптомов патологической извитости внутренних сонных артерий у детей в отдалённом периоде при консервативном и хирургическом лечении.

4. Возможность более эффективного снижения частоты головных болей, эпилептиформных пароксизмов, дисфункции лимбической системы, гиперкинетических расстройств, стволовых нарушений и нарушений зрения у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде с помощью хирургического метода по сравнению с консервативным.

выводы

1. Основными клиническими признаками, при которых можно предположить патологическую извитость внутренних сонных артерий у детей, являются головные боли (в том числе с признаками внутричерепной гипертензии), эпилептиформные пароксизмы (в том числе резистентные к противосудорожной терапии), нарушения развития высших корковых функций, гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром), дисфункция лимбической системы, дисфункция надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, признаки компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов, стволовые нарушения, нарушения зрения, неврозоподобный энурез, носовые кровотечения.

2. У нелеченных детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде не наблюдается статистически значимого снижения частоты клинических симптомов.

3. При консервативном лечении детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде отмечено уменьшение частоты головных болей на 48,9%, в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии - на 40,0%, эпилептиформных пароксизмов -на 17,7%, нарушений высших корковых функций - на 24,4%, дисфункции лимбической системы - на 22,2%, дисфункции надсегментарной вегетативной нервной системы - на 33,4%, признаков локальной компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов - на 11,1%, нарушений зрения - на 13,4%.

4. У детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий в отдалённом периоде после хирургического лечения наблюдается снижение частоты головных болей на 74,4%, в том числе с проявлениями внутричерепной гипертензии - на 53,5%, эпилептиформных пароксизмов -на 23,3%, нарушений высших корковых функций - на ' 23,2%, неврозоподобного энуреза - на 14,0%, гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома) - на 11,5%, дисфункции лимбической системы - на 23,3%, дисфункции надсегментарной вегетативной нервной системы на 25,5%, признаков локальной компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов - на 11,7%, стволовых нарушений - на 30,3%, нарушения зрения - на 32,6%.

5. При хирургическом лечении детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий по сравнению с пациентами, леченными консервативно, в отдалённом периоде частота головных болей снижалась больше на 25,5%, нарушений зрения - на 19,3%. Только после хирургического лечения отмечалось статистически значимое уменьшение частоты неврозоподобного энуреза (на 14,0%), гиперкинетических расстройств (экстрапирамидного синдрома; на 11,5%), стволовых нарушений (на 30,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым педиатрам необходимо с помощью дуплексного сканирования исследовать экстракраниальные сосуды у детей для исключения патологической извитости внутренних сонных артерий при наличии следующих клинических признаков: головные боли (в том числе с признаками внутричерепной гипертензии), эпилептиформные пароксизмы (в том числе резистентные к противосудорожной терапии), нарушения развития высших корковых функций, гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром), дисфункция лимбической системы, дисфункция надсегментарного уровня вегетативной нервной системы, признаки компрессии/ишемии каудальной группы черепных нервов, стволовые нарушения, нарушения зрения, неврозоподобный энурез, носовые кровотечения.

2. При наличии у больных детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии стойких клинических симптомов: головные боли, эпилептиформные пароксизмы (в том числе резистентные к противоэпилептическим препаратам), дисфункция лимбической системы, гиперкинетические расстройства (экстрапирамидный синдром), стволовые нарушения и нарушения зрения методом выбора может стать хирургическая коррекция внутренних сонных артерий.