Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений (диагностика, судебно-психиатрическая оценка)

Ранние церебрально-органические поражения, как известно, составляют наиболее частую категорию нервно-психической патологии в детской и подростковой психиатрии (Гурович И.Я. и соавт., 1990; Колесниченко Т.Н., 1994; Николаев Н.Ю., 1998; Масагудов P.M., 1998; Прокопьев А.А., 2000; Ретюнский К.Ю., 2002; Буторина Н.Е., 2003; Schothorst P.F., 1990; Курашов А.С., 2001 и др.), в т.ч. в судебно-психиатрической практике несовершеннолетних (Белов В.П., 1987; Королев В.В., 1992; Гурьева В.А. и соавт., 1994, 2001, 2004; Вандыш-Бубко В.В., 1994; Макушкин Е.В., 1999, 2002, 2004; Дашкова А.В., 1999, 2000; Дмитриева Т.Б. 2001, 2004; Андреева Е.С., 2003; Сарки-сова И.А., 2003; Вострокнутов Н.В., Харитонова Н.К. с соавт., 2004; и др.).

Проблеме этих расстройств, являющихся следствием перенесенных в перинатальном и раннем детском периоде экзогенно-органических вредностей, на этапе незавершенного онтогенеза посвящен огромный фактический материал, свидетельствующий о том, что традиционным подходом к их пониманию является онтогенетический, сравнительно-эволютивный (Сухарева Г.Е., 1933-74; Ковалев В.В., 1979-95; Макушкин Е.В. 2002, 2004; Гурьева В.А. с соавт., 2001, 2004; Kretschmer Е.,1956; Harbauer Н. et al.,1980; и др.). Одновременно, анализ литературы свидетельствует, что отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений изучены недостаточно. В немногих работах (Вострокнутов В.Н., 2000; Макушкин Е.В., 2001; Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., соавт., 2002; Саркисова И.А.2003; Максимова Н.В., 2003; Arsenault et al., 2000; Mednick S.A., Kendel E.S., 2002, Soderstorm H., Nillson Т., Sjodin A.K., Carlstedt A., Forsman A., 2004; 2005 и др.) основное внимание обращается на особенности социальной адаптации лиц с ранним церебрально-органическим поражением, оценивается также риск совершения ими агрессивных действий; собственно эволютивная динамика таких состояний остается вне поля зрения. Каких-либо исчерпывающих исследований на эту тему нет также и в судебной психиатрии.

Вместе с тем практика свидетельствует, что ранние церебрально-органические поражения по мере достижения больными совершеннолетия не теряют своей клинической актуальности. Более того, отечественное законодательство предполагает возможность учета фактического уровня созревания при формальном достижении возраста, при котором наступают те или иные правовые санкции (ст.20 ч.З, статья 97 УК РФ). В этих случаях основой задержки развития нередко фактически являются негрубые варианты органического повреждения головного мозга.

Одновременно, повседневная судебно-психиатрическая практика свидетельствует, что при экспертизе в постпубертатном возрасте экспертная значимость этих патологических состояний нередко игнорируется. Это обусловлено, прежде всего, трудностями их квалификации в связи с полиморфизмом клинической картины, нередким видоизменением ее, привнесением иной симптоматики в связи с дополнительными неблагоприятными экзогенными воздействиями (психогении, травмы головного мозга, интоксикации), возрастными и социальными факторами. Кроме того, существуют определенные диагностические стереотипы, в соответствии с которыми эта патология как бы отождествляется с этапом незавершенного онтогенеза, в постпубертатном периоде - по существу игнорируется при экспертной оценке. Современное же законодательство, предусматривающее дифференцированный подход к экспертной оценке пограничной нервно-психической патологии, в том числе, и в соответствии со ст. 22 УК РФ, дает возможность более адекватной оценки последствий ранних церебрально-органических поражений в постпубертатном возрасте.

И, наконец, актуальность катамнестических исследований ранних церебрально-органических поражений помимо практической необходимости представления систематики расстройств на различных этапах постпубертатного онтогенеза и верификации типологии их динамических вариантов, определяется и на общепатологическом уровне недостаточно исследованной ролью органической «почвы», которая может выступать в качестве как патогенетического фактора (имеющего самостоятельное экспертное значение), патопластического или патокинетического фактора (видоизменяющего основные клинико-динамические параметры заболевания), либо способствовать становлению иной патологии (иметь т.н. «предиспонирующее» или «преципитирующее» значение). Выявление роли органического фактора в свою очередь способствует более дифференцированной экспертной оценке указанных состояний в постпубертатном возрасте.

Сказанное выше и определяет актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования. Установление закономерностей эволютивной динамики ранних церебрально-органических поражений для уточнения их клинических границ и принципов судебно-психиатрической оценки в постпубертатном периоде.

Исходя из этой цели были определены задачи исследования:

1. Представить клинико-феноменологическую систематику ранних церебрально-органических поражений в постпубертатном периоде;

2. Выявить основные клинико-динамические варианты ранних церебрально-органических поражений с учетом основных тенденций синдромоки-неза;

3. Уточнить значимость для тенденций динамики как фактора раннего церебрального повреждения, так и дополнительных факторов (возрастные периоды онтогенеза, экзогении более позднего периода жизни, социальные влияния);

4. Разработать принципы и критерии оптимальной в постпубертатном периоде судебно-психиатрической оценки неспособности и ограниченной способности обвиняемых с последствиями раннего церебрально-органического поражения «.осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими».

В диссертационной работе проанализированы результаты, полученные при обследовании 180 подэкспертных, проходивших судебно-психиат-рическую экспертизу по уголовным делам в ГНЦ им. В.П.Сербского в 19985

2005 годах. Все обследованные - лица мужского пола, возраст обследованных от 18 до 49 лет, средний возраст 26,1 лет, 110 наблюдений личные, 70 -архивные наблюдения АСПЭ Центра.

Общие критерии отбора пациентов для формирования выборки обследованных были определены с учетом особенностей выбранного сравнительно-возрастного аспекта исследования — необходимости верифицированной анамнестической информации: достоверность сведений о перенесенных в перинатальном и раннем детском периодах экзогенно-органических вредностях; зафиксированные в медицинской документации типичные для данных состояний клинические последствия этих вредностей на этапе незавершенного онтогенеза; достаточная информативность по анамнезу о клинико-динамических закономерностях заболевания на последовательных возрастных этапах.

В основу исследования была положена стандартная процедура клинического судебно-психиатрического обследования лиц с ранним церебрально-органическим поражением, предполагающая клинико-психопатоло-гический, параклинический, сравнительно- возрастной, катамнестический и клинико-статистический методы исследования.

В работе с помощью клинико-психопатологического метода был проведен научный анализ клинико-социальных характеристик обвиняемых лиц с ранним церебрально-органическим поражением. Параклиническим методом было подтверждено наличие т.н. «органического дефекта» при исследовании данной патологии.

С помощью катамнестического и клинико-статистического метода были выделены и обоснованы возможные клинико-динамические варианты ранних церебрально-органических поражений на этапе завершенного онтогенеза. Изученные состояния с учетом данных катамнеза по этиологическому (соответственно нозологическому) признаку с учетом ведущего фактора в генезе были разделены на следующие группы:

• ОПР с прежними этиопатогенетическими параметрами (1 группа набл., 55%);

• ОПР сложного генеза с иным ведущим фактором церебрального поражения (2 группа набл., 20%);

• совокупность случаев с «иной» нозологической принадлежностью (3 группа набл. - 25%). В эту группу вошли подэкспертные, которым при проведении судебно-психиатрической экспертизы в постпубертатном периоде (то есть по данным катамнеза) диагноз раннего церебрально-органического поражения не был подтвержден.

В каждой из указанных групп был определен круг актуальных экспертных проблем, возникающих при освидетельствовании данной категории лиц, возможные экспертные решения, критерии оценки собственно криминального поведения.

Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней впервые в судебной психиатрии клинико-катамнестическим методом проанализированы закономерности эволютивной динамики психических расстройств, обусловленных ранним церебрально-органическим поражением; выделены факторы, определяющие тенденции этой динамики; представлена клинико-фе-номенологическая систематика ранних церебрально-органических поражений на различных этапах постпубертатного периода как предпосылка для дифференцированной экспертной оценки, для анализа типовых проблем диагностики в связи с возрастной патопластикой.

Практическое значение работы состоит в том, что в ней впервые сформулированы принципы оптимальной судебно-психиатрической оценки и критерии неспособности и ограниченной способности обвиняемых с последствиями раннего церебрально-органического поражения в постпубертатном периоде «.осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими».

выводы

1. Ранние церебрально-органические поражения на этапе завершенного онтогенеза являются актуальной психической патологией, оказывающей существенное влияние на социальное функционирование лиц, страдающих этой патологией, на их криминальную активность, поведение в период совершения ООД; эти психические расстройства весьма специфичны и применительно к их судебно-психиатрической оценке.

2. Возрастная динамика ранних церебрально-органических поражений характеризуется в целом положительными эволютивными тенденциями в случаях, неосложненных дополнительными экзогениями.

По результатам катамнестического исследования (средняя длительность катамнеза - 9,5 лет; средний возраст на момент катамнестического исследования - 26,1 года), проведенного в судебной психиатрии, в постпубертатном периоде могут быть выделены следующие клинико-динамические варианты исходов изученных состояний: 1) «прежние» ранние церебрально-органические поражения (55%); 2) сочетанные органические психические расстройства с иным ведущим этиологическим фактором и, соответственно, утратой значимости перинатальных поражений (20%); 3) группа состояний иной (вне совокупности ОПР) нозологической принадлежности (25%).

3. Ранние церебрально-органические поражения (1-я катамнестическая группа) в постпубертатном периоде представляют собой преимущественно различные варианты дизонтогенеза (прежде всего - задержек психического развития). Основная клинико-социальная проблема у подэкспертных 1 группы состоит в ограничении возможностей их социализации, в высокой вероятности формирования диссоциального личностного склада, а приоритетная экспертная проблема - в адекватной оценке психической незрелости с пониманием того обстоятельства, что формальное совершеннолетие не влечет у этих лиц дезактуализации психических расстройств подросткового возраста.

4. В группе сочетанных ОПР (2-я катамнестическая группа) психическое расстройство в постпубертатном возрасте представляет собой более тяжелую с общепатологической точки зрения патологию по типу органической энцефалопатии, сформировавшейся под влиянием дополнительных экзогений. Основная экспертная проблема у обследованных 2 группы состоит в необходимости оценки тяжести сформированного дефекта, в обосновании органически обусловленного «хронического психического расстройства», в адекватной оценке значимости органического фона как фактора, обусловливающего про-гредиентный характер болезни со специфической клинической динамикой (декомпенсации, рудиментарные органические психозы).

5. 3 катамнестическая группа представляет собой либо вариант выздоровления (24,4 %), либо неподтвержденного, по данным катамнеза, раннего органического поражения головного мозга, в части случаев - как вариант формирования самостоятельного психического расстройства: расстройства зрелой личности, шизофрении и шизофреноподобных реактивных психозов и др. Типичная клиническая проблема в данной группе сопряжена с дифференциальной диагностикой: а) в допубертатном периоде - отграничение органически обусловленных задержек психического развития от умственной отсталости; б) в подростковом возрасте - декомпенсаций личностных расстройств, проявлений патологического пубертатного криза при ОПР от манифестных вариантов эндогенных заболеваний; в) в постпубертатном возрасте - в обосновании выздоровления в случаях ранее установленного диагноза ОПР.

6. Специфическая для исследованных состояний экспертная значимость сохранения в постпубертатном периоде подростковой психопатологии предопределяет актуальность использования у обследованных нормы «ограниченной вменяемости» - ст. 22 УК РФ (20,2% в первой катамнестической группе), что при положительной эволютивной динамике позволяет адекватно оценить ОПР определенного уровня компенсации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблеме ранних церебрально-органических поражений на этапе незавершенного онтогенеза посвящен огромный фактический материал, как в общей, так и в судебной психиатрии (Гурьева В.А. с соавт., 1994, 2001, 2004; Вандыш-Бубко В.В., 1994; Макушкин Е.В., 1999, 2002, 2004; Вострокнутов Н.В., Харитонова Н.К. с соавт., 2004; и др.). Это объясняется распространенностью данной психической патологии в популяции, ее значимостью для социального функционирования в процессе онтогенеза. Одновременно, анализ литературы свидетельствует, что отдаленные последствия этой актуальной патологии, ее эволютивная динамика изучены недостаточно. Основное внимание обращается на особенности социальной адаптации лиц с ранним церебрально-органическим поражением, оценивается риск совершения ими агрессивных действий (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., соавт., 2002; Максимова Н.В., 2003; Soderstorm Н. et al. 2005 и др.) .

Вместе с тем практика свидетельствует, что ранние церебрально-органические поражения по мере достижения больными совершеннолетия не теряют своей клинической актуальности, что в экспертной практике, тем не менее, нередко игнорируется. Это обусловлено не только объективной сложностью их квалификации из-за видоизменения клинической картины, но и наличием определенных диагностических стереотипов, в соответствии с которыми данная патология как бы отождествляется с этапом незавершенного онтогенеза. Современное же законодательство, предусматривающее дифференцированный подход к экспертной оценке пограничной нервно-психической патологии, в том числе, и в соответствии со ст. 22 УК РФ, дает возможность более адекватной оценки в постпубертатном возрасте последствий ранних церебрально-органических поражений.

Кроме того, актуальность катамнестических исследований ранних церебрально-органических поражений определяется и недостаточно исследованной ролью органической «почвы», которая может выступать в качестве как фактора патогенетического, так и видоизменяющего клиническую картину болезни либо способствующего становлению иной патологии. Дифференцированная в этом отношении оценка имеет важное экспертное значение.

С целью установления закономерностей эволютивной динамики ранних церебрально-органических поражений для уточнения их клинических границ и принципов судебно-психиатрической оценки в постпубертатном периоде в диссертационной работе были проанализированы результаты, полученные при обследовании 180 подэкспертных, совершивших противоправные деяния и проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ФГУ «ГНЦССП Росзд-рава» в 1998-2005 годах. Все обследованные - лица мужского пола; возраст обследованных от 18 до 49 лет, средний возраст 26,1 лет. 110 наблюдений личные, 70 - архивные наблюдения АСПЭ Центра.

С учетом избранного объекта исследования, сравнительно-возрастного характера работы основной критерий формирования указанной стратифицированной случайной выборки (Ермолаев О.Е., 2004) был определен как факт установленного на этапе незавершенного онтогенеза диагноза раннего органического поражения головного мозга при достаточной для научного анализа верифицированности анамнестической информации (достоверность сведений о перенесенных экзогенно-органических вредностях, о патогномоничных их последствиях, в том числе, с учетом возрастной динамики).

В основу исследования была положена стандартная процедура клинического судебно-психиатрического обследования лиц, страдающих органическим психическим расстройством (ОПР); были использованы клинико-психо-патологический, параклинический, сравнительно-возрастной, катамнестиче-ский методы исследования. Начальным этапом катамнестического наблюдения в исследовании считался возраст установления диагноза ОПР (в 54% случаев - в возрасте до 12 лет, в 46% - 12-18 лет); средняя длительность катамнеза - 9,5 лет. Полученные результаты фиксировались в специальной карте обследования из 80 пунктов по следующим разделам: 1) социодемографические показатели; 2) общие клинико-динамические характеристики ОПР; 3) данные соматоневрологического, параклинического, экспериментально-психологического исследования; 4) стандартные при судебно-психиатрических исследованиях криминологические характеристики; 5) параметры, характеризующие собственно экспертный аспект исследования. Карта была адаптирована в Microsoft Excel; при проведении статистического анализа была использована программа StatSoft Statistica 6.0. Для оценки достоверности различий применялся U тест Манна-Уитни.

Исследование было проведено в два этапа; на первом - с помощью кли-нико-психопатологического метода были определены общие клинико-соци-альные параметры подэкспертных с ранним церебрально-органическим поражением на этапе завершенного онтогенеза. С помощью клинико-статистиче-ского анализа были выделены и обоснованы группы для сравнительного анализа (клинико-динамические варианты ранних церебрально-органических поражений на этапе завершенного онтогенеза). На втором - была проанализирована судебно-психиатрическая экспертная специфика ранних церебрально-органических поражений на этапе завершенного онтогенеза - принципы и критерии оценки.

Проведенный анализ клинико-социальных параметров в общей выборке позволяет верифицировать исследованные состояния с этиологической точки зрения как последствия перинатальных вредностей, типично сочетающиеся с повторными экзогенными вредностями, проблемами в ближайшем семейном окружении (алкоголизация родителей, их отсутствие), проблемами адаптации. Также важно отметить, что для лиц с ранним церебрально-органическим поражением на этапе завершенного онтогенеза характерны молодой возраст, невысокий образовательный уровень, низкая занятость. У них сохраняются серьезные не только социальные, но и медицинские проблемы (наличие инвалидности по психическому заболеванию в каждом пятом случае, динамическое наблюдение психиатром в 36,1%, причиной которого в большинстве случаев были сквозные нарушения поведения, адаптации).

В соответствии с традиционными принципами клинической диагностики, в частности, при судебно-психиатрическом освидетельствовании (Воловик В.М., 1977; Белов В.П., 1987; Шостакович Б.В., 1987; Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г.,1990 и др.) психопатология исследованных состояний анализировалась на феноменологическом уровне для определения патогномоничных, ведущих (значимых) для экспертизы синдромов. Итоговая диагностика осуществлялась на нозологическом уровне с определением значимых этиологических факторов.

Выделенные в качестве ведущего синдрома эмоционально-лабильное расстройство (32,8%), органическое расстройство личности (26,1%), задержанное развитие (12,8%) проявлялись чрезмерной возбудимостью, экспло-зивностью, склонностью к аффективным разрядам с агрессией, выраженным аффективным характером суждений, снижением волевого контроля над интеллектуальной деятельностью, а также нарушением способности к логическому и абстрактному мышлению в сочетании с поверхностностью и незрелостью интересов, соответствующим поведением, расстройствами прогноза и критики (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1995; Гурьева В.А. с соавт., 2001, 2004). Для исследованных состояний в большей или меньшей степени выраженности были характерны и проявления диссоциальности в виде безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями, неспособности испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания, выраженной склонности обвинять окружающих или находить благовидные объяснения своему поведению, приводящему к конфликту с обществом имели место более чем в половине случаев. Имевшие место среди ведущих синдромов церебрастенический, неврозоподобный и судорожный синдром, а также ряд сопутствующих синдромов (аффективные расстройства, интеллектуально-мнестические нарушения, личностные расстройства) говорят о формировании у обследованных психоорганического синдрома, как патогномоничного для ОПР.

Результаты параклинического исследования также характеризуют изучаемые состояния как сформированные органически обусловленные расстройства (частота выявленных изменений на ЭЭГ - в 78,3%; признаков гипертензии на глазном дне - в 44,5%; расширения ликворных путей на ЭХО-ЭГ - в 18,2%). При экспериментально-психологическом исследовании у подэкспертных выявлялся типичный для последствий органического поражения головного мозга патопсихологический комплекс по органическому типу (психическая незрелость - в 22,7%; личностная патология - в 22,7%; интеллектуальное снижение - в 7,3%; сочетание незрелости с личностной патологией - в 11,8%).

Анализ динамики ранних церебрально-органических поражений показал, что с возрастом отмечается снижение числа случаев с регредиентной динамикой и, соответственно, имеет место рост прогредиентных его форм: в большинстве случаев (22,7%) наблюдалось утяжеление имевшихся ранее синдромов и присоединение новых синдромов; в 11,8% случаев - наряду с утяжелением имеющихся синдромов и появлением новых было выявлено учащение декомпенсаций. Прогноз исследуемых состояний непосредственно в постпубертатном периоде в силу неустойчивости тенденций динамики, как правило, оценить было трудно. Тем не менее, в 60% случаев можно было говорить о возможностях благоприятного течения при определенных условиях (адекватное лечение, нормализация окружения с прекращением деструктивного поведения и т.п.). Однако, в каждом третьем случае (28,2%) уже в постпубертатном возрасте можно было констатировать устойчивые тенденции неблагоприятного течения и только в 11,8%) случаев речь шла о несомненно благоприятном исходе перенесенных ранних экзогенно-органических вредностей (как в клиническом так и в социальном отношениях).

Результаты проведенного исследования подтверждают тот факт, что ранняя церебрально-органическая патология является фактором предиспо-зиции для формирования девиантного стиля поведения, раннего становления устойчивой криминальной активности. Второе положение сводится к тому, что ранний возраст формирования отклоняющегося поведения (антисоциального в первую очередь) следует расценивать как один из предикторов становления криминальных установок (Вострокнутов Н.В., 1996, 1999, 2001; Дозорцева Е.Г., 1999, 2001; Макушкин Е.В., 2002-2006 и др.).

Наиболее важные криминологические характеристики общей выборки обследованных в связи с настоящим привлечением к уголовной ответственности состоят в следующем. При анализе криминальных действий подэкспертных был выявлен более высокий удельный вес «легких» правонарушений, совершаемых против собственности (43,6%). В трети случаев (34,6%) подэкс-пертными совершались ООД, направленные против личности. В небольшом проценте случаев (7,3%) ими были совершены ООД против общественной безопасности. В 14,5% случаев был установлен сочетанный характер ООД. Подэкспертные чаще совершали правонарушения в одиночку (59,1%), а в случае группового характера ООД, их роль в правонарушении была активной. Обращает на себя внимание, что более половины подэкспертных (58,2%) в момент совершения ООД находились в состоянии алкогольного опьянения, которое в данном случае может расцениваться как фактор, снижающий способности субъекта к произвольной регуляции своего поведения.

При анализе экспертного решения настоящей СПЭ обращает на себя внимание тот факт, что каждый четвертый из обследованных признавался невменяемым, а 14 % - ограниченно вменяемыми. Эти показатели обусловлены в первую очередь высоким удельным весом тех наблюдений, где в постпубертатном периоде сохраняется клиника раннего церебрально-органического поражения. Можно отметить также, что по данным настоящей экспертизы в общей выборке обследованных представлен весь диапазон принудительных мер медицинского характера. Наиболее общие в этом отношении результаты свидетельствуют о наличии оправданной тенденции к назначению принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа с учетом актуальных проблем ресоциализации лиц молодого возраста, страдающих ОПР. Одновременно с этим недостаточно ясной представляется тенденция не назначать амбулаторное принудительное лечение лицам, признаваемым невменяемыми (по РФ в 2002 году удельный вес такого лечения составляет 11,2%; Мохонько А.Р., 2004). Такой вопрос тем более правомочен, поскольку речь идет о специфическом контингенте — молодой возраст, преимущественно нетяжелый характер совершенного ООД.

Клинико-статистическое обоснование вариантов ОПР (диагностированных на этапе незавершенного онтогенеза как ранние церебрально-органические поражения) в постпубертатном периоде (средний возраст на момент катамнестического исследования - 26,1 года) было проведено с учетом статистически достоверных различий по всей совокупности исследованных параметров (клинико-биологических, социальных, непосредственно судебно-пси-хиатрических). Принималось во внимание предположение, что существует совокупность признаков (этиопатогенетических, клинико-динамических), позволяющих квалифицировать на последовательных этапах онтогенеза исследованные состояния как «органические», и параметры, значимые для обоснования катамнестических групп. Научное обоснование эмпирического принципа выделения катамнестических групп (нозологическая квалификация с учетом сохраняющейся клинической актуальности ОПР раннего генеза) предполагало поэтапное выявление достоверных различий при попарном сравнении анализируемых признаков в группах.

Полученные результаты свидетельствуют, что по данным катамнеза могут быть выделены следующие клинико-динамические варианты ОПР, диагностированные на этапе незавершенного онтогенеза как ранние церебрально-органические поражения:

• ОПР с прежними этиопатогенетическими параметрами (1 группа набл., 55%);

• ОПР сложного генеза с иным ведущим фактором церебрального поражения (2 группа набл., 20%);

• совокупность случаев с «иной» нозологической принадлежностью (3 группа набл. - 25%).

Результаты проведенного клинико-статистического анализа позволяют идентифицировать выделенные группы следующим образом.

С учетом этиопатогенетических и феноменологических особенностей ОПР в 1 группе наблюдений в постпубертатном периоде представляет собой по существу «прежнее» раннее церебрально-органическое поражение. Поэтому ведущими синдромами на момент катамнестического обследования у подэкспертных этой группы были: задержка психического развития (в том числе и синдром психического инфантилизма) (р2<0,002, рЗ<0,001); интеллектуальная недостаточность (р2,3<0,05); эмоционально-лабильное расстройство (рЗ<0,001); органическое личностное расстройство (р2<0,002, рЗ<0,001). Соответственно, в этой группе достоверно чаще (р2<0,008; р3=0,000000) устанавливались такие диагнозы как органическое расстройство личности и поведения (58,6%); легкое когнитивное расстройство (13,8%); органическое эмоционально-лабильное расстройство (13,8%); непсихотическое смешанное расстройство органической природы (35,7%); умственная отсталость (13, 8%); последняя диагностическая категория объясняется недостаточно оправданной практикой использования диагноза умственной отсталости как аналога «раннего органического поражения головного мозга» (по МКБ-9) на начальном этапе применения МКБ-10.

Показательной по данным ретроспективной оценки у обследованных этой группы представляется клиническая картина на этапе незавершенного онтогенеза. У них достоверно чаще имели место неврозоподобные расстройства (79,3%) в виде страхов, энуреза, заикания (р2<0,01); гиперкинетический синдром (р2<0,04); пароксизмальные расстройства (р2<0,04); патохарактеро-логические реакции (преимущественно протеста и оппозиции) (р2<0,01); интеллектуальная недостаточность (р2<0,02); задержка психического развития (р2<0,02). Этиологическое значение в 1 гр. наблюдений имели фактор изолированного раннего органического поражения головного мозга (р2=0,000000), либо сложный генез ОПР с ведущим фактором раннего органического поражения головного мозга (91,3%). Обращает на себя внимание, что подэкспертные 1 гр. в детском и подростковом возрасте достоверно чаще (р2<0,03) были дезадаптированы (тотально или частично). В 88,2% случаев у них выявлялись нарушения поведения (антидисциплинарное, асоциальное; р2<0,003, р<0,01), которые явились причиной их достоверно более частого наблюдения у психиатра в детском (р2<0,003) и подростковом возрасте (р2<0,007).

Таким образом, в первой группе наблюдений в соответствии с особенностями возрастной динамики исследованные состояния соответствуют категории прежних «ранних органических поражений головного мозга». В качестве основного предиктора подобной клинической динамики на этапе по завершению подросткового периода по данным исследования является наличие сквозной (на последовательных возрастных этапах) выраженной органически обусловленной задержки развития - личностной, интеллектуальной, социальной в сочетании с недостаточностью поддерживающего участия микросреды. Основная клиническая проблема у подэкспертных данной группы состоит в ограничении их возможностей социализации, а в условиях культивирования асоциальных установок - высокой вероятности формирования диссоциального личностного склада.

С экспертной точки зрения специфическая проблема в этих случаях состоит в адекватной оценке приоритетной психической незрелости с пониманием того обстоятельства, что формальное совершеннолетие не влечет у этих лиц дезактуализации психических расстройств подросткового возраста. Показательно, что в этой группе наблюдений достоверно чаще встречались лица молодого возраста (средний возраст - 22 года; р2<0,05).

Во 2 группе наблюдений ОПР на момент катамнестического наблюдения может быть охарактеризовано как более тяжелое расстройство по типу органической энцефалопатии, сформировавшейся под влиянием новых экзогений на этапе по завершению подросткового возраста; изначальная ранняя церебральная патология утрачивает в этих случаях свое этиопатогенетическое значение.

Соответственно, ведущими на момент обследования расстройствами у подэкспертных данной группы были судорожный синдром (р2<0,002); психоорганический синдром (р2<0,05); эмоционально-лабильное расстройство р2<0,05); органическое личностное расстройство (р2<0,002); подэкспертным этой группы достоверно чаще (р2<0,008) устанавливались диагнозы: демен-ция, синдром зависимости (на органической почве), непсихотическое смешанное расстройство органической природы. Ретроспективная оценка свидетельствует, что на этапе незавершенного онтогенеза исследованные состояния в этой группе наблюдений характеризовались достаточно типичной клинической картиной с полиморфными неврозоподобными, личностными расстройствами, нарушениями поведения (р2<0,003) при достаточной тем не менее адаптации подэкспертных (р2<0,003), более высоким образовательным уровнем в дальнейшем (р2<0,007).

Для 2 гр. характерным оказался «сложный генез» заболевания с ведущим фактором травмой головного мозга и интоксикацией; основная масса обследованных данной группы была в возрасте старше 30 лет (р2<0,05). Присоединение дополнительных экзогений существенно меняло этиопатогенети-ческие характеристики ОПР, которые на этом этапе развития приобретали характер прогредиентных. Подобная «трансформация» одного органически обусловленного психического расстройства в другое по результатам исследования имеет место в 20% случаев. Дать однозначную трактовку абсолютной величине этого показателя затруднительно в силу выборочное™ нашего клинического материала, недостаточности имеющихся для сравнения данных литературы. Однако определенно можно говорить, что в тех случаях, где на фоне раннего органического поражения формируется иное органическое психическое расстройство, течение последнего носит несомненный прогредиент-ный характер со специфической клинической динамикой (декомпенсации, рудиментарные органические психозы), выявлением и прогрессирующим нарастанием психоорганических расстройств. Однако важно, что факт прогре-диентности сам по себе не является показателем тяжести дефекта, но свидетельствует, прежде всего, о необходимости использования специфического экспертного подхода - в одних случаях в соответствии с алгоритмом «хронического психического расстройства», в других (что чаще) - оценки степени выраженности органического психического дефекта, его соответствия критериям неспособности либо ограниченной способности к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения. Результаты исследования подтверждают и положение, согласно которому ранняя органическая недостаточность может оказаться фактором предиспозиции для становления иной органической патологии (травматической, интоксикационной) в силу особой уязвимости органически стигматизированной психики несовершеннолетних, их виктимности, склонности к «саморазрушающему стилю поведения» (Личко А.Е., Попов Ю.В.).

В 3 катамнестическую группу (25%) вошли подэкспертные, психическое состояние которых при проведении настоящей судебно-психиатрической экспертизы было квалифицировано вне совокупности ОПР (F00 - 09) либо как вариант выздоровления, либо неподтвержденного (по данным катамнеза) раннего церебрально-органического поражения, в части случаев - как вариант формирования самостоятельного психического расстройства.

По данным окончательной оценки диагнозы в этой группе были представлены следующим образом (расчет на 100% третьей выборки): психически здоров (24,4%); расстройство зрелой личности (24,4%), шизофрения и шизоф-реноподобные реактивные психозы (20,1%); состояния зависимости (20,1%); умственная отсталость, легкое когнитивное расстройство (11,0%). Соответственно, по результатам клинико-статистического анализа клиническая картина заболевания у подэкспертных этой группы оказалась разнородной и не столь определенно описываемой статистически. К числу статистически значимых отличий этой группы следует отнести нехарактерность задержки психического развития, как в анамнезе, так и на момент катамнестического обследования, «моногенез» заболевания (рЗ<0,02), более высокий образовательный уровень (рЗ<0,009), обращение за психиатрической помощью в постпубертатном периоде в связи с активной психопатологической симптоматикой (р3<0,03).

Таким образом, клинические наблюдения 3 катамнестической группы к возможным исходам ранних церебрально-органических поражений могут быть отнесены с определенной долей условности. Однако, очевидным по результатам исследования представляется, что в этой группе наблюдений основные клинические проблемы состоят в дифференциальной диагностике ОПР и умственной отсталости (в допубертатном периоде) (Гурьева В.А., Бу-релов Э.А., 1986); ОПР и личностных расстройств (неорганического генеза) (Ковалев В.В., 1995; Гурьева В.А. с соавт., 2001), ОПР и шизофрении (в период пубертатного криза) (Наджаров Р.А., 1983; Курашов А.С., Матвеев В.Ф., Барденштейн JI.M., 1974, 1986); кроме того - в обосновании выздоровления в случаях зарегистрированного на этапе незавершенного онтогенеза органического психического расстройства. Последняя проблема весьма актуальна и специфична в связи с сохраняющейся в судебной психиатрии тенденцией к расширительной диагностике ОПР.

При выполнении данного диссертационного исследования учитывались несколько положений, которые в судебной психиатрии, в том числе, подростковой, считаются бесспорными и принципиально важными. В обобщенном виде они сводятся к существованию возрастных, психопатологических, личностных, ситуативных предпосылок криминального поведения (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Шостакович Б.В., 2000; Антонян Ю.М. с соавт., 2002; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002 и др.). Между имеющимся психическим расстройством и совершенным правонарушением предполагается опосредованная связь; криминологические паттерны совершенного деяния могут рассматриваться как признаки, дополняющие и уточняющие особенности поведения обвиняемого в криминальной ситуации.

Результаты клинико-статистического сопоставления выборок с разным экспертным решением в катамнестически выделенных группах

Поскольку 1 катамнестическая группа с учетом ее представительности, но главное, клинической сопряженности с психопатологией ранних церебрально-органических поражений (объект настоящего исследования) может считаться основной, она же учитывается и как основная при настоящем сравнении. Кроме того, в силу нозологической разнородности 3 группы (состояния от психического здоровья до шизофрении) сравнение этой группы с двумя остальными (ОПР) может быть лишь относительным.

Обращает на себя внимание, прежде всего, достаточно высокий удельный вес невменяемых в группах: каждый четвертый - пятый из обследованных (различия по этому параметру в группах статистически недостоверны).

Прицельный анализ показывает, что в первой группе наблюдений невменяемость прямо коррелировала с состояниями психической незрелости (в том числе, в виде задержек развития), во второй - с выраженностью органических дефицитарных расстройств, оцениваемых, как правило, в структуре органического личностного расстройства, в третьей - с признанием подэксперт-ного больным шизофренией. От 1 к 3 группе повышается и удельный вес лиц, признаваемых вменяемыми (соответственно, 53,5, 66,7, 74,4%%; различия статистически достоверны между первой и третьей группой), что может соотноситься с той же значимостью задержек развития в 1 группе и наличием психически здоровых в группе 3.

Наконец, по данным статистического анализа, 1 группа (с преобладающими органически обусловленными проявлениями дизонтогенеза) достоверно отличается от двух остальных высоким удельным весом лиц, признаваемых ограниченно вменяемыми (соответственно, 20,2, 9,0, 4,7%%). Полученные результаты соотносятся с данными других исследований ОПР (Андреева Е.С., 2003; Вандыш-Бубко В.В. с соавт., 2006 и др.), согласно которым ограниченная вменяемость весьма актуальна у лиц с органически обусловленными задержками развития, она может рассматриваться как своего рода этапный экспертный вывод при эволютивной динамике ОПР, когда альтернативный подход («вменяем/невменяем») еще не оправдан. Показательным в этом отношении может быть сравнение групп 1 и 2. Тот факт, что в первой группе ведущее, значимое для экспертной оценки расстройство на уровне синдрома -задержка психического развития, а во 2 - органическая энцефалопатия и предопределяет большую частоту ограниченно вменяемых в 1 группе.

Таким образом, органически обусловленная психическая незрелость в постпубертатном периоде является актуальной предпосылкой ограниченной вменяемости, прежде всего в силу сохраняющихся проблем рациональной организации своего поведения, прогноза. Конкретные результаты клинико-ста-тистического анализа, позволяющие судить об экспертной значимости психической патологии в катамнестически выделенных группах, свидетельствуют о следующем.

С учетом того, что экспертное решение о вменяемости принимается в зависимости от результатов оценки ведущего синдрома («Судебно-психиат-рический функциональный диагноз», 1999), на этом уровне оценки и осуществлялась процедура сравнительного клинико-статистического анализа выборок с разным экспертным решением в катамнестических группах.

В соответствии с полученными результатами выборка невменяемых (НВ) в группе ранних церебрально-органических поражений (1 катамне-стическая группа) характеризуется следующим образом. В период проведения СПЭ у подэкспертных достоверно чаще выявлялся синдром психического инфантилизма (73%, р=0,02); интеллектуально-мнестические нарушения (15,8%, р=0,004), олигофреноподобный дефект (47,4%). Указанные расстройства в данной группе достоверно чаще оформлялись в виде задержки психического развития (36,8%, р=0,01). Достоверно реже (р=0,009) у обследованных имели место церебрастенические расстройства, которые, как известно, характеризуют психоорганический синдром при энцефалопатии (2 катамнестиче-ская группа).

С характером преобладающих в клинической картине расстройств коррелируют и этиопатогенетические параметры в 1 катамнестической группе, особенности клинической картины на ранних этапах онтогенеза, а также характер наследственной отягощенности как одной из возможных причин перинатальной патологии (Vogel F., Motulsky A.G., 1990; Гиллберг К., Хеллгрен Л., 2004; и др.).

Одним из важных критериев экспертной оценки является, как известно, характер и особенности патогенеза ОПР. При этом считается, что прогреди-ентное течение ОПР коррелирует с невменяемостью. Результаты настоящего анализа подтверждают эту точку зрения, поскольку динамика раннего церебрально-органического поражения в постпубертатном периоде (в том числе в период проведения настоящей СПЭ) у лиц, признаваемых невменяемыми, в 1 катамнестической группе достоверно чаще была прогредиентной (р=0,003, р=0,002). При этом в числе значимых факторов на этом этапе достоверно чаще (р=0,007) были установлены фактор дополнительных экзогенно-органи-ческих вредностей, психогении, сочетанное воздействие факторов.

Однако экспертная специфика данной группы состоит не столько в констатации прогредиентного течения ОПР, что у лиц с криминальным анамнезом и склонностью к «саморазрушающему» поведению (Ю.В.Попов) можно считать почти закономерным, сколько в адекватной оценке так называемых «стабильных» состояний. Речь идет о тех клинических наблюдениях, где на этапе подросткового возраста «стабильность» свидетельствует не о положительных тенденциях динамики, а об отсутствии закономерной эволютивной редукции органически обусловленной задержки психического развития. Этот вариант динамики в данной экспертной группе встречался достоверно чаще (р=0,01) не только по сравнению с другими экспертными выборками в 1 катамнестической группе, но и всеми остальными (2, 3 группы).

Таким образом, при вынесении экспертного заключения о невменяемости в 1 катамнестической группе приоритетное значение имеет сохранение в постпубертатном периоде признаков задержки психического развития, которые в этом возрасте свидетельствуют о выраженном дизонтогенезе, качественно более патологическом состоянии, препятствующем социализации субъекта.

Обобщенные результаты исследования, характеризующие выборку невменяемых во 2 группе (по сравнению с 1 группой), свидетельствуют о следующем. На момент проведения настоящей СПЭ у подэкспертных гр. НВ достоверно чаще выявлялись судорожный синдром (р=0,01), «иной» синдром, характеризующие психоорганический синдром при энцефалопатии; также имели место интеллектуально-мнестические нарушения по типу деменции (87,5%, р=0,0005). У подэкспертных 2 катамнестической группы в анамнезе в 100% случаев была выявлена интоксикация психоактивными веществами (р=0,02), причем в большинстве случаев интоксикация была хронической.

Таким образом, лица, признанные невменяемыми во 2 катамнестической группе предстают как носители более тяжелой органической патологии с высоким удельным весом интеллектуально-мнестических расстройств, органическая психическая патология которых на этапе катамнестического обследования отчетливо коррелировала с хроническими интоксикационными вредностями. Показательно, что при признании невменяемыми в этой группе наблюдений основная аргументация сводилась к выраженности органического дефекта. Раннее органическое поражение головного мозга при оценке этиологии, как правило, не упоминалось, органическое психическое расстройство трактовалось как расстройство смешанного генеза (алкогольного в том числе). Диагноз зависимости как таковой у обследованных этой выборки, как правило, не устанавливался. Показательно в этой связи, что такой диагноз был установлен в каждом пятом случае 3 катамнестической группы.

3 катамнестическая группа к возможным исходам ранних церебрально-органических поражений может быть отнесена с определенной долей условности, поскольку на период настоящего обследования кроме психического здоровья (24,4%) в ней были установлены диагнозы, этиопатогенетически не соотносящиеся с перинатальной патологией (расстройства зрелой личности, шизофрения, реактивные психозы с шизофреноподобной симптоматикой, состояния зависимости и др.). Поэтому критерии экспертной оценки в этой группе в постпубертатном периоде были обусловлены феноменологической спецификой в каждой из перечисленных нозологических групп.

Как уже было сказано, норма ограниченной вменяемости (ОВ) у обследованных пациентов в постпубертатном периоде оказалась весьма востребованной, что и понятно, с учетом их этиопатогенетических и возрастных характеристик. Всего ограниченно вменяемыми были признаны 14% подэкспертных; в выборке ранних церебрально-органических поражений (1 катамне-стическая группа) - 20,2%, во 2 группе - 9,1%, в 3 группе - 4,7%. Полученные в процессе выполнения настоящей работы и существующие данные других исследований в судебной психиатрии позволяют в соответствии со ст. 22 УК РФ обобщить конкретные частные критерии экспертной оценки ранних церебрально-органических поражений в постпубертатном возрасте.

При задержке развития (как ведущем синдроме) волевые и эмоциональные нарушения у лиц, признаваемых ограниченно вменяемыми, представлены такими расстройствами как повышенная внушаемость и подчиняемость, слабость мотивации поступков, нарушение волевого контроля своих действий, неспособность к систематической и целенаправленной деятельности, неустойчивость жизненного и поведенческого динамических стереотипов; лабильность и поверхностность эмоций. Соответственно, интеллектуальные нарушения при ОВ - недостаточностью понятийного аппарата, слабостью концентрации внимания, неравномерностью темпа психической работоспособности, слабостью логической памяти, поверхностностью, непоследовательностью и незрелостью суждений в сочетании с «эмоциональной» логикой, односторонним пониманием сложных ситуаций, недостаточной способностью прогнозирования последствий своих действий.

При дизонтогенетических вариантах патологии (личностной) к психопатологическим критериям ограниченной вменяемости относятся эмоциональная неустойчивость со склонностью к непосредственному, недостаточно контролируемому реагированию, самовзвинчиванию; проблемы рациональной организации своего поведения в ситуации совершения правонарушения, жизненного и поведенческого стереотипов, отсутствие опоры на свой опыт, специфические особенности мышления, суждений (незрелость, эмоциональная логика), особая значимость собственных убеждений и требований, устоявшиеся диссоциальные установки в сочетании с недостаточностью критики.

В тех случаях, где в постпубертатном возрасте в картине болезни психическое расстройство представлено энцефалопатией (достаточно актуальная патология с учетом частоты дополнительных экзогений, «органического фона») эмоционально-волевые нарушения при признании субъекта ограниченно вменяемым характеризуются более грубыми расстройствами - повышенная конфликтность, склонность к агрессивным формам реагирования, аффективная ригидность, склонность к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, длительный характер переработки психических травм. В значительной части таких случаев перечисленные нарушения сочетаются с когнитивными расстройствами, для диагностики которых имеют значение не дисм-нестические, церебрастенические и другие признаки, характеризующие функционально-динамический уровень патологии, а именно качественное изменение интеллектуальной деятельности, ограничивающее способность обвиняемого в момент совершения правонарушения адекватно ситуации организовывать свое поведение. Кроме того, в этих случаях выявляется и особая значимость ряда фрустрирующих переживаний, определяющих индивидуальную систему ценностей, типичные в этих случаях волевые нарушения, обусловливающие патологически измененную активность субъекта, в том числе и мотивацию содеянного.

По данным проанализированных историй болезни (особенности описания психического состояния, результаты консультирования, выбираемый алгоритм обоснования заключения) могут быть выделены две экспертных ситуации при выборе решения об ограниченной вменяемости, которые важно иметь в виду в процессе освидетельствования подэкспертного.

При преобладании в клинической картине задержек психического развития (в меньшей степени - личностных расстройств) наглядно прослеживается рабочая идея необходимости разграничения «вменяемости» и «ограниченной вменяемости». Важным дополнительным критерием обоснования ст. 22 УК РФ в этом случае является специфика актуальной криминальной ситуации, в которой отчетливо проявляется психическая несостоятельность подэкспертного - недостаточная способность прогнозирования последствий своих действий, организации своего поведения, его контроля. При преобладании же энцефалопатических вариантов психической патологии более актуальна дифференциация состояний, оцениваемых в соответствии со ст. 21 либо 22 УК РФ. Соответствующая рабочая идея в этих случаях формулируется как «.достигает / не достигает степень выраженности имеющихся расстройств» (имеется в виду неспособность к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения).

Важно, что для оценки выраженности изученных расстройств в постпубертатном периоде традиционно применяется подход, когда результаты оценки ведущего синдрома интегрируются в систему общих доказательных критериев, квалифицирующих уровень патологичности расстройства в целом; кроме того - учитываются не только психопатологическое расстройство, но и сформированность социальных, моральных ценностей обвиняемого, особенности криминальной ситуации, которые могут сказываться на мотивации противоправного поведения субъекта.