Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности гестации и лактации у юных первородящих

□0305В722

' 14!/

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВА МАДИЯ ЗАЙНИТИНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕСТАЦИИ И ЛАКТАЦИИ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

—

Ростов-на-Дону - 2007

003058722

Работа выполнена в Государственном учреждении «Дагестанский научный центр РАМН» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Набп Султан-Мурадовпч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юровская Валентина Петровна

кандидат медицинских наук Аиреева Вера Олеговна

Ведущая организация: Ростовский научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии

Защита состоится «;* 7» 2007 г. в /Э часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 082. 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « [% РгпРЯ** 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на широкое использование современных диагностических и лечебных мероприятий в акушерской практике, частота различных осложнений гестации продолжает оставаться на высоком уровне Это в определенной степени обусловлено изменением социально- экономической ситуации в стране, снижением качества профилактических мероприятий, снижением индекса здоровья женщин.

Становление репродуктивного здоровья происходит с момента рождения девочки, в периодах детства и полового созревания, поэтому значительную роль в системе оказания квалифицированной медицинской помощи должна занимать охрана здоровья девочек и девушек (Кантаева Д К , 2003, Гуркин Ю А , Суслопаров JIА , Островская Е А , 2001, Пьян-коваИВ , 1999)

Ситуация социальной и экономической нестабильности в России способствует распространению ряда девиантных медико-социальных тенденций среди несовершеннолетних Наблюдается снижение возраста начала половой жизни, увеличение сексуальной активности подростков, что с учетом национальных особенностей в РД вызывает тенденцию к более раннему созданию семьи Это приводит к значительному увеличению числа беременных женщин юного возраста (Кантаева Д К , 2003)

Согласно результатам исследований отечественных и зарубежных ученых (Сулейманова Т Г., 2000, Пьянкова И В , 1999, Брюхина Е В , 1996, Орел В И , 1991, Al-Ramahi М , Saieh S , 2006) беременность в юном возрасте протекает с большим количеством осложнений и представляет значительный риск для беременной и ее будущего ребенка Это обусловлено повышенной функциональной нагрузкой, связанной с беременностью, при неполноценности и незрелости механизмов адаптации

Имеются исследования о состоянии репродуктивного здоровья девушек РД, которые свидетельствуют о высокой частоте соматической и гинекологической патологии (Далгатова СВ, 1999) Однако, изучение особенностей гестации у юных в Дагестане, не проводилось

Не менее значимой является, помимо репродуктивной функции, способность женщины к вскармливанию новорожденных Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности и характер лактации неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями (Аллахкулиева С 3 , 2004, Воровская Т А , Подобед Н Д , 2003, Ледяев МЯ, Зачникова ТЕ„ 2003; Абусуева ЗА, 1999, Martin-Calama Valero J , Villar Villanuela A , 2005)

В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изме-

нение их уровня способствует приспособлению новорожденного к условиям внутриутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (Елнабавиа Хасан Ф , 2005, Омаров Н С -М, Омаров С -М А , 1999, Нейлор О Дж , 1997, Hamosh М , Dewey, Garza С , 1999, Mandic М L , Grgic J , 1997, Kurugul Z , Coker M , 1997)

Изучение лактационной функции является одним из направлений научных исследований, проводимых в Дагестане Имеются фундаментальные исследования, посвященные изучению лактации при различной акушерской и экстрагенитальной патологии Но вопрос о состоянии лактационной функции у юных первородящих остался вне поля зрения исследователей

Целью нашего исследования являлась оптимизация пренатальной подготовки, родоразрешения и грудного вскармливания у юных первородящих

Задачи исследования:

1 Изучить течение беременности, родов и пуэрперия у юных первородящих и сравнить полученные данные с аналогичными показателями у первородящих старше 20 лет

2 Дать сравнительную оценку состояния ФПК у юных первобере-менных и у первородящих старше 20 лет

3 Исследовать состояние новорожденных и течение периода пост-натальной адаптации у юных первородящих и у первородящих старше 20 лет

4 Изучить качественный и количественный состав грудного молока у юных первородящих в сравнении с первородящими старше 20 лет

5 Разработать систему превентивных и лечебных мероприятий нарушений гестации и лактации у юных первородящих

Научная новизна исследования. Впервые установлена частота и выраженность нарушений лактационной функции у юных первородящих женщин в зависимости от менструального возраста

Впервые установлено, что нарушения лактации у несовершеннолетних первородящих связаны с особенностями состояния фетоплацентарно-го комплекса и степенью изменения компенсаторно-приспособительных процессов в нем, определяющимися менструальным возрастом девочки-подростка

Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у юных первородящих женщин и его изменения в зависимости от менструального возраста

Определены факторы риска развития гипогалактии у юных первородящих женщин, дана им количественная и качественная оценка, и на этой основе разработана таблица прогнозирования осложнений лактации

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации у юных первородящих женщин

Практическая значимость. Установлено достоверное увеличение частоты развития гестозов, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности и нарушений лактационной функции с уменьшением менструального возраста первородящих подростков

Выявленные особенности течения беременности и родов у юных первородящих позволили разработать таблицу прогнозирования осложнений лактации у данной категории женщин

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у юных первородящих женщин

Показано, что, разработанная нами программа профилактики и лечения нарушений лактации у юных первородящих, эффективна, снижает частоту нарушений лактации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике

Внедрение результатов в практическое здравоохранение. Работа выполнена в рамках республиканской программы «Здоровье подростков региона» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии

Апробация работы. Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 7) 20 сентября 2006 г, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 1 февраля 2007 г

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов Издана монография «Лактация у юных первородящих» Основные положения, выносимые на защиту. 1 У юных первородящих достоверно чаще наблюдаются осложнения беременности, родов и нарушения лактационной функции, чем у первородящих благоприятного фертильного возраста Характер осложнений

зависит от степени биологической зрелости организма, показателем которой является менструальный возраст девочки—подростка

2 Нарушения лактации у несовершеннолетних первородящих связаны с особенностями состояния фетоплацентарного комплекса и степенью выраженности компенсаторно-приспособительных процессов в нем, определяющимися менструальным возрастом девочки-подростка

3 Осложнения, возникающие при беременности у юных первородящих, влияют на качественный состав молока снижена общая энергетическая емкость молока, его калорийность, за счет уменьшения содержания основных нутриентов - белков, жиров, углеводов, это же наблюдается и в отношении концентрации ряда витаминов, микроэлементов и минералов

4 Разработанная программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации у юных первородящих женщин эффективна, нормализует качественный и количественный состав грудного молока

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, 2-х глав, освещающих результаты собственных исследований Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 12 рисунков

Указатель литературы включает 202 источника, 114 — на русском языке и 88 - на иностранных языках

Работа выполнена в Перинатальном центре Республики Дагестан (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА), в Муниципальном родильном доме №2 г Махачкалы, лабораториях Дагестанского научного центра РАМН

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач нами обследовано 110 несовершеннолетних беременных - основная группа Контрольная группа была представлена 50 беременными в возрасте 20-25 лет, которым предстояли первые роды Наблюдавшиеся нами юные первородящие (основная группа) были разделены на две подгруппы первая - юные женщины с менструальным возрастом (МВ) 1-2 года (41 женщина), вторая - с МВ 34 года (69 женщин) Контрольную группу составили женщины в благоприятном фертильном возрасте 20-25 лет

Возрастные критерии формирования групп юных были выбраны с учетом позиций большинства отечественных и зарубежных акушеров Нами обследовались беременные, паспортный возраст которых колеблется от 14 до 17 лет Кроме того, нами изучались и восемнадцатилетние беременные, зачатие у которых произошло в семнадцатилетнем возрасте

В соответствии с поставленной целью и задачами в программу наших исследований было включено проведение клинико-статистического анализа особенностей гестации Всем беременным выполнялся стандарт обследования беременных женщин с учетом нозологии имеющейся патологии Проведены исследования реологических и коагуляционных свойств крови, электролитов и белкового состава крови, а также оценка объема кровопотери в родах и во время операции Проведение кольпоцитологиче-ского исследования влагалищных мазков позволяло оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности и степень биологической готовности женщины к родам

Методы функциональных исследований состояния фетоплацентар-ного комплекса включали ультразвуковое сканирование, определение БФПП, а также ультразвуковую допплерометрию Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную А М Уи^Пеоэ и соавт (1983) В ходе допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод выделяли три степени тяжести гемодинамических нарушений, согласно классификации нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока А Н Стрижакова и соавт (1989) Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по результатам радиоиммунологичекого исследования концентрации плацентарного лак-тогена (ПЛ), эстриола (Э3) и пролактина (ПРЛ) в крови беременных женщин

Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового периода, что позволяло наиболее достоверно изучить становление лактации у обследуемых родильниц Расчет необходимого ему количества молока проводили по формуле П П Финкелынтейна, видоизмененной А Ф Туром Проводили определение химического состава зрелого грудного молока Определение общего белка, белковых фракций - рефрактометрическим методом Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия) Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомноабсорбционном спектрофотометре «Хитачи-208» (Япония) Жиры исследовали в жиромере по стандарту ГОСТ-5867-58 Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелин-говой жидкостью Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически Витамин А определяли по Кар-Прайсу, аскорбиновую кисло-

ту - титрованием в кислой среде с 0 001 рН и раствором 2-6-дихлорфе-нилфенола без предварительного охлаждения белка (ГОСТ 60-47-55) в модификации Н Б Барабанщикова (1978), а-токоферол определяли по методу А Ф Емелиной (1982) Концентрация фосфора определялась реакцией с молибденовым реактивом по Пулсу в модификации В Ф Коромысло-ва и JIА Кудрявцевой (1972), микроэлементов — методом пламенной спектрофотометрии на ПФ «Фляда-4» (Германия), магний - методом атомной абсорбции на аппарате «Хитачи-208» Япония

С целью улучшения лактации у юных первородящих женщин была разработана программа, включающая в себя мероприятия, направленные на своевременную госпитализацию, рационализацию питания, проведение курсов метаболической терапии с использованием поливитаминно-мине-рального комплекса ЭЛЕВИТ Пронаталь, профилактику и лечение желе-зодефицитной анемии препаратом Ферро-Фольгамма, комплексную терапию ФПН, комплексную оценку (УЗИ, допплерометрия, КТГ, определение БФПП) состояния фетоплацентарного комплекса для определения тактики ведения беременности, применение антиоксиданта и цитопротек-тора Милдроната, профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде и назначение непосредственно в качестве лечения и профилактики гипогалактии антагониста дофамина Церукала, адаптогена Лактогона, иммуномодулятора Тималина, а также пропагандировалось раннее прикладывание ребенка к груди, совместное пребывание в палате матери и ребенка без ограничений в частоте и продолжительности кормлений

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel ХР Professional 2003 с использованием методов параметрической статистики Вычислялись среднее арифметическое, ошибка средней арифметической Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат» При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялись дисперсионный анализ с методами множественных сравнений Шеффе и Тьюки, а также t-критерий Стьюдента для парных сравнений

Оценка значимости факторов риска определялась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний - OP (Ci) Для того, чтобы выявить степень влияния фактора в целом и отдельных его составляющих, мы воспользовались методикой неоднородной последовательной процедуры распознавания - НПП, которая позволяет определить индивидуальный риск возникновения патологии, зависящей от всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого Для этого каждый отобранный фактор мы подразделяли на определенное число диапазонов (градаций) признака, подсчитывая частоту каждого из них в группах беременных, и определяли диагностический коэф-

фициент (ДК) и информативность (X) Нами разработана прогностическая таблица оценки риска возникновения акушерской и перинатальной патологии у юных первородящих женщин

Результаты исследования и их обсунедение. Средний возраст пациенток составил 15,9 ± 0,2 года в основной группе и 23,1 ± 1,7 лет в контрольной группе, а средний возраст первого опыта половой жизни составил 15,2 ± 0,2 года и 20,1 ± 0,17 лет соответственно Было выявлено, что более чем у двух третей обследованных нами несовершеннолетних (70,9%) беременность наступила на первом году половой жизни.

В группе юных первородящих женщин к высокому уровню жизни относилось 9,1%, к среднему - 22,6%, низкому - 60,3% обследованных В контрольной группе эти показатели составили 26,0%, 68,0% и 6,0% соответственно Весьма примечательно, что именно в группе первородящих с менструальным возрастом 1-2 года была самой большой, значительно больше, чем в контрольной, доля внебрачных зачатий, соответственно 52,7% и 12,0% Это наглядно демонстрирует либерализацию половой морали, деформацию нравственных норм и представлений у девушек подросткового возраста, особенно воспитывавшихся в дисфункциональных семьях

Даже достигнув биологической половозрелости, девушки-подростки не в состоянии выполнять связанные с ней функции материнства без поддержки родительских семей, из-за низкого материально-бытового уровня, незаконченного образования, профессиональной неопределенности

Была отмечена низкая медицинская активность юных первородящих Так 15,45% ни разу не посетили женскую консультацию, в контрольной группе таких женщин оказалось 2 (4,0%) Лабораторно-диагностическое обследование многих юных беременных было начато несвоевременно и проведено не в полном объеме у 89,1%, что в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе

Надо полагать, что несформированность личностной ответственности, снижение самокритичности, недостаточная ориентация на будущее не позволяет им осознать необходимость должной медицинской профилактики возможных осложнений гестационного процесса Поэтому большинство из них слишком поздно обращается и нерегулярно посещает женские консультации, которым как раз и отведена ведущая роль в профилактике акушерской и перинатальной патологии Даже когда медицинские учреждения берут юных беременных на учет, их обследование не проводится полностью еще и потому, что в большинстве случаев делается это не в условиях дневного стационара, а в условиях поликлиники, где несовершеннолетние первородящие в силу своих психологических особенностей не выполняют все рекомендованные им врачебные обследования и советы

Анализ физического, полового развития и соматического здоровья показал, что с одной стороны, у первородящих трех сравниваемых нами групп (с MB 1-2 года, MB 3-4 года и контрольная группа) нет существенных различий в основных средних показателях общефизического развития Однако в основной группе была выявлена высокая частота дисгармоничного физического развития, проявлявшегося в дефиците массы тела у 17,3% женщин основной группы Причем у женщин с MB 1-2 года дефицит массы тела встречался у 19,5%, а во второй подгруппе - у 11,6%, в контрольной группе - у 4,0% Такая дисгармоничность сочеталась часто с такими отклонениями в характере менструальной функции, как альгодис-менорея и гипоменорея, что свидетельствует о функциональной незрелости нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы В то же время дисгармоничность физического развития, которая проявлялась повышенной массой тела, встречалась в основной группе в 30,9% (29,3% случаев у подростков с MB 1-2 года и 31,9% - с MB 3-4 года), что в 2 раза чаще, относительно контрольной группы, в которой избыточный вес наблюдался у 14,0 ± 1,5% женщин Следует отметить, что такая дисгармоничность обычно сочетается с недостаточным развитием вторичных половых признаков, проявлениями генитального инфантилизма и альгодисменореей и наглядно демонстрирует разбалансирование нейроэндокринного звена регуляции репродуктивной системы и обмена веществ у беременных подростков

Нами выявлены также достоверные различия в средних величинах трех измерений таза (distantia spinarum, distantia cristarum, conjugata externa) В подгруппах первородящих подростков вышеуказанные размеры таза были достоверно меньше, чем в контроле С увеличением MB, частота анатомического сужения таза уменьшается Так, у женщин с MB 1-2 года она составила - 53,7%, с MB 3-4 года - 36,2% Это объясняется незавершенностью формирования костного таза у первородящих подросткового возраста

Акушерский анамнез, отягощенный наличием абортов и самопроизвольных выкидышей имела каждая 11 женщина в основной группе (17,3%), что в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (36,0% (Р < 0,05)) Настораживает тот факт, что из 10 (9,1%) юных первородящих, имеющих в анамнезе аборт, половина искусственно прерывала беременность трижды, четверть - дважды, причем во всех случаях без исключения, эти женщины страдали анемией средней степени тяжести

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание большое количество хронических воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы в анамнезе Наиболее частой патологией были кольпиты, указание на которые было у 61 (55,45%) в основной группе и 16 (32,0%) в контрольной группе Среди кольпитов с различными

биоценозами в основной группе кроме банальных встречались гонорейные (4,5%), трихомонадные (2,7%), бактериальный вагиноз (6,4%), канди-доз (18,2%), что в 1,7-1,4 раза чаще, чем в контрольной группе

Экстрагенитальная патология имела место у 87,8% женщин с МВ 12 года, у 88,4% женщин с МВ 3-4 года и у 66,0% женщин контрольной группы (Р < 0,001 и Р < 0,05) То есть, по нашим наблюдениям, частота экстрагенитальной патологии выше в группе юных первородящих, чему, вероятно, способствует ряд факторов, одними из ведущих являются социальное неблагополучие семей, в которых выросли эти подростки, несбалансированное однообразное питание, отсутствие должного диспансерного наблюдения

Наиболее часто юные первородящие страдали анемией Анемия легкой степени обнаружена у 56,4% женщин основной группы, анемия средней степени тяжести - у 22,7%, в контрольной - в 1,8 раза и 3,8 раза меньше соответственно

Достоверно чаще у юных первородящих по сравнению с женщинами контрольной группы регистрировались острые и активизировались хронические воспалительные заболевания В структуре их доминировал пиелонефрит

По мнению ЮА Гуркина и соавт (2001) к 15-17 годам девочка-подросток становится способной к зачатию, но не достигает полноценной биологической, а также, что не менее важно, социальной и психологической зрелости, и, следовательно, не готова к ответственному материнству Этот факт находит подтверждение при анализе частоты осложнений гес-тации и родов у юных первородящих

Анализ течения беременности и родов у юных первородящих показал, что частота осложнений находится в корреляционной зависимости от возраста, с уменьшением которого частота их возрастала Обратим внимание на то, что у первородящих с МВ 1-2 года гестационные осложнения имели место достоверно чаще, чем в других сравниваемых группах, соответственно 90,2%, 82,6% и 44,0%

В первой половине беременности у юных женщин частота анемий достоверно выше, чем в контроле Эта патология отмечена у 79,1% пациенток основной группы, что в 2,2 раза чаще, чем у беременных контрольной группы Кроме того, выявлена достоверная разница в частоте развития угрозы прерывания беременности между юными пациентками и женщинами благоприятного фертильного возраста

Осложнения во второй половине беременности имели место у 81,8% юных первородящих, в контрольной же группе в 2,2 раза реже Наиболее частыми осложнениями были анемия и гестоз Причем анемия встречалась у подростков во второй половине беременности почти с той же частотой, что и в первой половине (соответственно 72,7% и 79,1%) и досто-

верно превышала частоту этой патологии у первородящих контрольной группы 34,0% (Р < 0,01)

При анализе осложнений беременности обращает на себя внимание то, что частота гестоза у юных беременных превышает таковую в контрольной группе, соответственно 40,9% против 18,0%, (Р > 0,05) Кроме того, тяжелые формы гестоза — нефропатия и преэклампсия — чаще отмечались у юных первородящих с МВ 1-2 года, чем в других возрастных группах

У женщин-подростков значительно чаще и раньше развивалась ФПН - в 57,3% случаев, что в 2,9 раза чаще по сравнению с контрольной группой (16,0%), причем частота развития ФПН с увеличением менструального возраста снижается Частота различных эхографических признаков ПН в основной группе оказалась неодинаковой По таким признакам, как изменение толщины плаценты (истончение), преждевременное созревание плаценты, изменение объема околоплодных вод (маловодие), лидером оказались женщины с МВ 1-2 года (63,4%)

Обращало на себя внимание, что эти ультразвуковые изменения в плаценте коррелировали с результатами допплерометрии Достоверно чаще гемодинамические отклонения были зарегистрированы в группе первородящих юного возраста и составили 44,5% В контрольной группе — 10,0%. Наиболее выраженные нарушения кровотока в сосудах ФПК были у женщин с МВ 1 -2 года (48,8%)

Установлено, что фетоплацентарная недостаточность у юных беременных развивается как по типу первоначальных изменений плодово-плацентарного кровотока, так и по типу первичных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне с постепенным последующим вовлечением в процесс пуповины и аорты плода

Нарушения кровотока в МПК являются причиной гипоксических состояний плода различной степени тяжести Определение БФПП позволяет выявить начальные признаки внутриутробной гипоксии плода или метаболических нарушений Состояние сердечной деятельности плода при ПН в основном отражает характер изменений в плаценте и в меньшей мере зависит от осложнений беременности

Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка БФПП не превышала 6-7 баллов, хотя при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины БФПП в 57,3% случаев оценивался, как нормальный или удовлетворительный в подгруппе с МВ 3-4 года и 41,5% случаев - с МВ 1-2 года Этот факт говорит о

том, что допплерографическое исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем определение БФПП, а также показывает, что с увеличением менструального возраста возрастают компенсаторно-приспособительные реакции фетоплацентарного комплекса

Анализируя БФПП у юных первородящих и взрослых женщин, мы пришли к выводу, что чаще всего гипоксия плодов наблюдалась у беременных подростков (в 41,8% случаев, что в 2,9 раза чаще, чем в контроле) Наименьший средний балл выявлен у пациенток с МВ 1-2 года - 6,85 ± 0,16 Полученные данные позволяют сделать вывод, что более тяжелая гипоксия регистрируется у плодов женщин с МВ 1-2 года, что указывает на более выраженную степень ПН у этих беременных С увеличением МВ, средний балл БФПП растет, поэтому можно считать, что с биологической зрелостью организма уровень компенсаторных способностей в плаценте и у плода повышается

Дисбаланс показателей функционального состояния плода происходит раньше, чем изменения его гормональных и биохимических параметров Поэтому исследования БФПП в диагностике ПН имеет неоценимую прогностическую ценность

Дефицит продукции стероидов, особенно эстриола и плацентарного лактогена, является преморбидным фоном для возникновения таких осложнений беременности и послеродового периода, как угроза прерывания, гестоз, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, гипотонические кровотечения, нарушения лактационной функции Сопоставление количества эстриола у несовершеннолетних и взрослых первородящих выявило тенденцию к его снижению у юных беременных относительно показателей в контрольной группе на протяжении всего гестационного процесса Уровень ПЛ при доношенной беременности у юных женщин оказался несколько меньшим относительно контрольной группы Это также указывает на снижение компенсаторных возможностей плаценты у беременных подростков Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о гетерохронности гормонообразовательной функции плаценты у несовершеннолетних первородящих

Достоверно чаще, к концу срока гестации в подгруппе первородящих с МВ 1-2 года, чем в подгруппе с МВ 3-4 года и в контроле отмечалась «незрелая» и «созревающая» шейка матки, соответственно у 70,7% и 44,9%, 14,0% Таким образом, наши наблюдения показали, что юные первородящие, особенно несовершеннолетние, в подавляющем большинстве своем «подходят» к родам в состоянии недостаточной биологической и физиологической готовности к этому акту Все вышесказанное подтверждается данными кольпоцитологии Было выявлено, что у первородящих с МВ 1-2 года достоверно чаще, чем у беременных с МВ 3-4 года и 20-25-

летних первородящих встречались цитотипы «поздний срок беременности» и «незадолго до родов», соответственно у 65,9% и 44,9%, 12,0% (Р < 0,001) Выявление цитотипов «поздний срок беременности» и «незадолго до родов» накануне родов свидетельствовало о низкой эстрогенной насыщенности

Наши данные свидетельствуют также о закономерном влиянии возраста первородящих на количество осложнений в родах Выявлен более высокий процент осложнений у первородящих основной группы по сравнению с контролем, соответственно 76,4% против 26,0% В основной группе частота аномалий родовой деятельности была в 2,8 раза, несвоевременного излития околоплодных вод в 2,4 раза, материнского травматизма в 2,7 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в 2,7 раза, выше, чем в контроле Наиболее серьезные осложнения родового акта значительно чаще встречались у первородящих с МВ 12 года, у них, по сравнению с подгруппой с МВ 3-4 года, частота несвоевременного излития околоплодных вод оказалась в 1,7 раза выше, аномалий родовой деятельности в 1,8 раза, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде в 1,4 раза выше

Наиболее часто в основной группе регистрировалась первичная слабость родовых сил (12,7%), которой в 10,9% случаев предшествовал патологический прелиминарный период Высокой частотой АРД у юных первородящих, вероятно, следует объяснять неполноценно сформированной родовой доминантой на фоне дисфункции фетоплацентарного комплекса, последняя усугубляется значительным числом осложнений гестационного процесса и, кроме того, повышенной чувствительностью подростков к физическим и психическим нагрузкам, какой для них является родовой акт

Большое число осложнений беременности и родов, неосознанное, неадекватное поведение юных рожениц во время родов приводит к большому проценту родового травматизма (в 43,6% случаев, что в 2,7 раза чаще, чем в контрольной группе)

Превалирующей причиной кровотечений у юных первородящих была гипотония матки (14,6% в подгруппе с МВ 1-2 года, 10,1% в подгруппе с МВ 3-4 года) Патология прикрепления последа (задержки частей последа) с последующим кровотечением и проведением ручного обследования полости матки зарегистрирована в 7,3% случаев в основной группе (9,8% в подгруппе с МВ 1-2 года и 5,8% в подгруппе с МВ 3-4 года)

Большее среднее количество теряемой крови у родильниц-подростков, по сравнению с контролем, связано с ослаблением сократительной деятельности матки и недостаточной чувствительностью миометрия к ок-ситотическим веществам на фоне гипоэстрогенемии

Эстрогенная недостаточность, при отсутствии достаточной биологической готовности организма к родам, способствует перенашиванию бе-

ременности, возникновению большинства осложнений родового акта и увеличению частоты абдоминального родоразрешения у первородящих подростков

Особенно важна ввиду недостаточной биологической зрелости организма юных первородящих дородовая госпитализация Первородящие подростки чаще, чем беременные контрольной группы поступали в родзал прямо из дома И даже те из юных первородящих, кто поступил в отделение патологии, провели там до родов достоверно гораздо меньше времени, чем беременные женщины контрольной группы Этого явно недостаточно для такой психологической и медикаментозной подготовки первородящих подростков, которая была бы необходима для профилактики осложнений в родах

Сниженная общая сопротивляемость молодых женщин, значительное число кольпитов, высокий удельный вес осложнений родового акта привели к высокой частоте развития послеродового эндометрита, причем у женщин с МВ 1-2 года он встречался в 1,7 раза чаще, чем у женщин с МВ 3-4 года

Незрелость психики, несформированность эмоционального контроля, нестабильность психофизиологических параметров приводят к нарушению механизмов психонейробиологической адаптации, что сопровождается недостаточностью гестационной, а в дальнейшем родовой и лактационной доминант у первородящих подростков

Особую актуальность, по нашему мнению, имеет изучение состояния новорожденных, так как было подтверждено, что патологическое течение неонатального периода и в связи с этим позднее прикладывание младенца к груди является одной из причин медленного прироста секре-тируемого молока у матери

Все дети, как в основной, так и в контрольной группах, рождались живыми Недоношенных было десять (9,1%) в основной группе и 2 (4,0%) в контрольной группе Из этих десятерых один умер в первые 168 часов жизни, то есть, ранняя неонатальная смертность в основной группе была равна 9,1 на 1000 родившихся В контрольной группе перинатальной смертности не было

Как известно, дети, оценка которых по шкале Апгар была невысокой (4-7 баллов), относятся к группе повышенного риска и требуют особой заботы медперсонала у них в течение первых двух суток снижен мышечный тонус, угнетены сосательный и глотательный рефлексы, дыхательные движения дискоординированы Детей с 4-7 балльной оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте родилось у первородящих с МВ 1-2 года больше, чем у матерей с МВ 3-4 года и в контрольной группе, соответственно-65,9% и 52,2%, 12,0% Во всей основной группе частота рождения младенцев с такой оценкой была 57,3% Причем лишь в основной группе бы-

ли новорожденные с тяжелым угнетением жизненных функций (1-5 баллов) (2,7%), и только в подгруппе юных первородящих с МВ 1-2 года

Достоверно чаще в подгруппах юных первородящих в сравнении со старшей возрастной группой встречались младенцы с гипоксически-травматическим повреждением ЦНС (56,1%) и родовой травмой (12,2%) В связи с этим, становится понятным, что именно из этой группы наибольшее количество детей (29,3%) было переведено на II этап выхаживания в отделение патологии новорожденных Кроме того, гипотрофия у этих новорожденных регистрировалась в 1,4 раза чаще, чем в подгруппе с МВ 3-4 года, а также отмечались пороки развития, чего в других группах не наблюдалось

При выписке из родильного дома масса новорожденных в подгруппе с МВ 1-2 года не восстановилась у 34,1% дефицит ее составил 121,4 ± 12,8 г, что в 1,3 раза чаще относительно подгруппы с МВ 3-4 года, где эти показатели составили 26,1% при среднем дефиците массы 98,6 ± 10,4 г В контрольной же группе у детей дефицита массы при выписке не отмечено Интерпретируя показатели, можно утверждать, что лучше к внеут-робным условиям существования адаптируются дети женщин благоприятного фертильного возраста Так, нормальный период адаптации достоверно чаще имели новорожденные контрольной группы (68,0%) против 34,5%. в основной, а признаки морфо-функциональной незрелости в основной группе регистрировались в 1,6 раза чаще, чем в контроле Хуже всего адаптировались новорожденные юных женщин с МВ 1 -2 года

Все вышесказанное играет важную роль не только в формировании особенностей течения беременности и родов, но и оказывает большое влияние на лактационную функцию

При изучении количества грудного молока по суткам, установлена общая закономерность увеличения его количества, но в подгруппе женщин с МВ 1-2 года обнаружено, что объем секретируемого молока достоверно ниже, чем в подгруппе с МВ 3-4 года и еще более заметно выражено его снижение относительно контрольной группы на вторые сутки - в 1,5 раза, на 4-е - 1,5 раза и на 6-е сутки - в 1,4 раза

У большинства первородящих сравниваемых подгрупп и к 6 суткам имел место недостаточный уровень лактации в основной группе у 75,4%, тогда как в контроле лишь у 24,0% Особенно велика доля родильниц с гипогалактией на 6 сутки среди несовершеннолетних первородящих с МВ 1-2 года. 80,5% (для сравнения среди женщин с МВ 3-4 года - 68,1%)

В ряде же случаев у матерей с нормогалактией в момент рождения ребенка в последствии отсутствовала положительная динамика в суточном приросте количества молока, наблюдалось уменьшение количества остаточного молока Как правило, из-за того, что они нарушали режим кормления или просто не желали дольше кормить ребенка грудью Такие

случаи отмечены в основной группе в 3,5 раз чаще, чем в контроле, соответственно 26,8% и 8,0%

Психологическая неготовность к материнству, эмоциональная лабильность, некритическое отношение к себе и окружающим, чрезмерная потребность во внимании к себе со стороны родных и близких, астено-невротическое состояние у 69,1% беременных в основной группе коррелировали с гипогалаюгией, а также с трудностями в грудном вскармливании

Нами была выявлена достоверная зависимость состояния лактации от режима грудного вскармливания Секреторные процессы в молочной железе имеют место только при регулярной стимуляции ее рецепторного аппарата, так как сосательные стимулы являются, по мнению большинства исследователей, пусковым моментом всей совокупности нейрогормо-нальных процессов Нарушение режима вскармливания, отмена его на 1216 и более часов способствует снижению лактогенеза По мнению Schneider Н Р , (1993), первый сосательный стимул не позднее, чем через 2 часа после родов способствует развитию физиологической лактации Одной из причин медленного прироста секретируемого молока является то обстоятельство, что в связи с патологическим течением неонатального периода у новорожденных от юных матерей, имело место позднее прикладывание младенца к груди

Мы установили, что у юных женщин с задержкой внутриутробного развития плода в основной группе происходят наиболее резкие изменения в количестве молока Способствующая ЗВРП фетоплацентарная недостаточность непосредственно снижает уровень продукции эстрогенов, ПЛ, плацентарного и плодового ПРЛ, а вялое сосание слабого и больного ребенка недостаточно раздражает молочную железу, что также приводит к угасанию лактации

Степень выраженности нарушений лактации в подгруппе с MB 12 года, как и в подгруппе с MB 3-4 года значительно выше относительно контрольной группы Гипогалактия легкой степени, когда дефицит молока составляет до 25% от необходимого количества, наблюдалась при MB 12 года на 33,5% чаще, а при MB 3-4 года - на 12,3% чаще, чем в контрольной группе ГГ средней степени, когда дефицит молока составляет 50%, наблюдалась соответственно на 13,1% и 10,5% чаще Тяжелая ГГ имела место в подгруппе с MB 1-2 года у 3 (7,3%), в подгруппе с MB 3-4 года - у 4 (5,8%), в контроле - не наблюдалась, как и случаев агалактии

На протяжении пуэрперия в основной группе отмечалось стабильно низкое содержание ПРЛ в крови На 2-е сутки концентрация ПРЛ в крови значительно ниже, чем на 6-е сутки во всех сравниваемых группах В подгруппе с MB 1-2 года наблюдался наиболее низкий уровень ПРЛ в сыворотке крови, который на 28,1% ниже в сравнении с женщинами благопри-

ятного фертильного возраста и на 19,1% ниже относительно этого показателя в подгруппе юных первобеременных с МВ 3-4 года Такая же тенденция сохранилась и на 6-е сутки

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что у юных первородящих гипогалактия наблюдается чаще, чем у более старших родильниц Однако, по нашему мнению, нет достаточных оснований полагать, что низкий уровень лактации у матерей-подростков обусловлен только исключительной их биологической и физиологической незрелостью Основываясь на достоверности приведенных выше собственных результатов, следует предположить, что на лактационную функцию юных первородящих отрицательно влияют более высокая частота гестационных осложнений и родов, более низкий социальный статус, высокая частота экстраге-нитальной патологии, неадекватное психоэмоциональное напряжение, отсутствие информации о преимуществах грудного вскармливания, и, следовательно, индифферентное отношение к кормлению ребенка грудью.

В результате проведенных исследований выявлено, что, наряду с нарушением количественного состава молока, у юных родильниц отмечаются и качественные изменения

Содержание основных питательных веществ в грудном молоке в основной группе было ниже, чем у женщин благоприятного фертильного возраста Наиболее выраженные изменения в соотношении и концентрации ингредиентов в молоке наблюдались в подгруппе с МВ 1-2 года Жиров в молоке в основной группе обнаруживалось на 12,5% меньше, причем у женщин подгруппы с МВ 1-2 года было на 16,1% меньше, чем в контроле, и на 7,9% - чем в подгруппе с МВ 3-4 года Количество углеводов в основной группе на 18,5% ниже относительно контрольной группы Наиболее выраженный дефицит углеводов выявлен в подгруппе с МВ 12 года - на 28,6% Разница между подгруппой с МВ 3-4 года и контрольной группой статистически недостоверна Энергетическая ценность молока была достоверно снижена в обеих подгруппах относительно контрольной группы в подгруппе с МВ 1-2 года на 22,8%, в подгруппе с МВ 3-4 года - на 16,3%

Содержание белков в основной группе было на 19,4% ниже, чем в контрольной, а в подгруппе с МВ 1-2 года - на 26,7% Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, превышает их концентрацию в грудном молоке Кроме того, выявлено, что содержание иммуноглобулинов у юных первородящих на 35,9% в молозиве и на 17,7% в «зрелом» молоке выше в сравнении с контрольной группой Вероятно, высокая концентра-

ция иммуноглобулинов необходима для активной защиты ослабленного организма новорожденного, помогая его адаптации к внеутробному существованию Было выявлено изменение соотношения белковых фракций у юных первородящих проявляющееся в повышении глобулиновых фракций (за счет повышения концентрации иммуноглобулинов) и понижении альбуминовых, наиболее выраженное в подгруппе с МВ 1-2 года

В основной группе содержание всех макроэлементов отличалось от аналогичных показателей контрольной группы Концентрация натрия в молоке юных родильниц оказалась достоверно выше В то же время содержание калия было достоверно ниже Повышение содержания натрия в молозиве коррелировала с развитием гипогалактии в дальнейшем Наличие высокой концентрации магния в молозиве и «зрелом» грудном молоке вероятно обусловлено высокой частотой гестоза в основной группе и необходимостью магнезиальной терапии при этом

Выявлено достоверное снижение железа, меди, кобальта и марганца в молозиве, причем наиболее выраженные изменения наблюдались в подгруппе с МВ 1-2 года В «зрелом» грудном молоке концентрация меди и марганца соответствовала значениям в контрольной группе, однако наблюдалось стойкое снижение содержания железа и кобальта относительно контроля

На содержание витаминов в молоке влияет характер питания женщин во время беременности и после родов В основной группе наибольший процент составляют женщины с низким уровнем жизни, особенно в подгруппе с МВ 1 -2 года, именно у них чаще всего выявлены нарушения витаминного состава грудного молока

Основываясь на результатах проведенных исследований, можно заключить, что изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода представляет клиническую значимость для выработки мер позволяющих прогнозировать нарушения лактационной функции у юных первородящих женщин

Суммируя ведущие факторы относительного риска, оказывающие влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у юных первородящих женщин, были выделены 6 основных групп риска. Это послужило основанием для разработки программы превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации у юных первородящих, основанной на доклинической диагностике развития осложнений беременности и нарушений лактации

Индивидуальный план ведения юной беременной в наших исследованиях, предусматривал подробный регламент всех мероприятий, организуемых лечащим врачом Он содержал следующие пункты

1) комплексное первичное обследование (перечень лабораторных анализов и инструментальных исследований),

2) ознакомление с профессиональными и социально-бытовыми условиями беременной, с семьей или близкими,

3) профилактические осмотры смежных специалистов,

4) повторные обследования (сроки и содержание),

5) плановые медикаментозные и немедикаментозные мероприятия,

6) санация хронических очагов инфекции,

7) плановые госпитализации,

8) занятия по психопрофилактической подготовке к родам,

9) плановые осмотры в женской консультации акушера-гинеколога и терапевта

Предложенная программа подготовки юных беременных женщин к родам, включает доклиническую диагностику развития осложнений беременности и нарушений лактации, выделение беременных группы риска по развитию осложнений беременности, родов и лактационных осложнений с проведением соответствующей профилактики и лечения, обоснование тактики их родоразрешения

Таблица 1

Дифференциальная информативность наиболее значимых факторов риска определяющих степень возможных нарушений лактации у юных первородящих женщин

Факторы ДК J Балл

Менструальный возраст 1-2 года 8,4 0,5 8

Менструальный возраст 3-4 года 6,9 0,26 7

Низкий социальный уровень 5,7 0,38 5

Занятие физическим трудом 4,1 0,42 2

Выраженное психо-эмоциональное напряжение 9,1 1,3 9

Анемия I степени 3,2 0,4 3

Анемия II степени 5,4 0,51 5

Анемия III степени 6,7 0,3 7

Хронические респираторные заболевания 4,2 0,27 2

Хронические заболевания почек и мочевыводя-щих путей 6,51 0,34 6

Заболевания сердечно-сосудистой системы 4,4 0,26 3

Заболевания системы пищеварения 4,53 0,07 6

Ожирение 6,4 0,2 6

Дисгармоничность физического развития 5,3 0,42 5

Узкий таз 4,8 0,17 3

Нерегулярный менструальный цикл 4,4 0,6 4

Альгодисменорея 4,8 0,18 3

Гипоменорея 3,1 0,19 3

Продолжение таблицы 1

Наличие абортов и самопроизвольных выкидышей 5,8 0,78 5

Хронические воспалительные заболевания женской репродуктивной системы 4,82 0,29 4

Ранний токсикоз 4,8 0,58 5

Нефропатия П-Ш 5,7 0,19 6

Угроза прерывания беременности 4,4 0,34 4

ФПН 6,14 0,27 7

ВУЗРП 5,17 0,57 5

Перенашивание 4,2 0,25 4

Несвоевременное излитие вод 2,94 0,2 4

Аномалии родовой деятельности 3,84 1,2 4

Кровотечение в родах 4,5 0,51 6

Септические послеродовые осложнения 4,7 0,06 5

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 3,4 0,8 4

Гипоксическая энцефалопатия 6,2 0,24 7

Гипотрофия плода 6,3 0,7 6

Родовая травма новорожденного 8,6 1,02 9

Морфо-функциональная незрелость 4,8 0,9 5

Примечание: До 40 баллов - низкая степень риска

От 41 до 60 баллов - средняя степень риска От 61 балла и более - высокая степень риска

В процессе наблюдения за 60 юными родильницами, получившими полноценное превентивное лечение прогнозируемых нарушений лактации по разработанной нами схеме, отмечалась нормализация лактационной функции и улучшение качественного состава молока Беременные, которые получали лечение, имели уровень пролактина не намного отличавшийся от нормальных величин В результате лечения происходило существенное увеличение объема секретируемого молока Выявлено, что разница в объеме молока между родильницами благоприятного фертильного возраста и лечившимися женщинами не была статистически значимой

В группе женщин с превентивно проведенным лечением гипогалак-тия наблюдалась у 18,3% женщин, что в 1,8 раза реже, чем в группе, не получавшей полноценной превентивной терапии, где нарушения лактации количественного характера наблюдались у 32,7% обследованных При этом гипогалактия I степени встречалась в 1,5 раза реже, чем во 2-й группе, II степени - в 1,3 раза реже, тяжелых форм и агалактии не было

Кроме того, наряду с количественными характеристиками, у женщин, получавших превентивную терапию, более высокими стали и качественные показатели молока содержание белков, жиров и углеводов ока-

залось намного выше по сравнению с родильницами, не получавшими превентивное лечение, следствием этого явилось достоверное увеличение калорийности молока Так, калорийность молока повысилась в группе, получившей лечение, на 16,9% относительно группы, лечения не получавшей

В основной группе произошло достоверное увеличение витаминов С, Е, А относительно группы сравнения, где родильницы не получили необходимого лечения в полном объеме Все эти витамины играют важную роль в защите организма новорожденного от продуктов перекисного окисления липидов, и, хотя количество их не достигло уровней, свойственных родильницам благоприятного фертильного возраста, разница в содержании аскорбиновой кислоты и токоферола была недостоверна

Таким образом, программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации, основанная на доклинической диагностике развития осложнений беременности и нарушений лактации, на наш взгляд, позволяет снизить частоту нарушений лактации у юных первородящих

ВЫВОДЫ

1 У юных первородящих достоверно чаще наблюдаются осложнения беременности, родов и нарушения лактационной функции, чем у первородящих благоприятного фертильного возраста Характер осложнений зависит от степени биологической зрелости организма, показателем которой является менструальный возраст девочки-подростка У юных первородящих, удельный вес осложнений беременности был в 2,2 раза, родов в 2,9 раза и нарушений лактационной функции в 3,1 раза выше, чем у первородящих контрольной группы

2 При исследовании гормонального статуса у юных родильниц обнаружен более низкий уровень пролактина относительно показателей женщин благоприятного фертильного возраста, а также дефицит эстрогенов

3 У юных первородящих отмечаются морфофункциональные нарушения плаценты и связанная с этим плацентарная недостаточность

4 Юный возраст родильниц оказывает негативное влияние на количественный и качественный состав грудного молока, характеризующееся снижением содержания белков, углеводов, жиров и витаминов, а также нарушением соотношения белковых фракций, макро- и микроэлементов

5 Программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации, основанная на результатах проведенных исследований, позволила снизить как частоту, так и тяжесть нарушений лактационной функции у юных первородящих женщин: в 1,8 раза снижена частота ГГ и значительно улучшен качественный состав молока

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У всех юных первородящих женщин необходимо проводить комплексную терапию, направленную не только на уменьшение числа осложнений гестации, но и на предупреждение нарушений лактационной функции При диагностировании беременности у девушки-подростка ее сразу же следует включить в группу «риска» как потенциально-угрожаемую по развитию анемии, гестоза, ФПН, перенашивания, нарушению родовой деятельности, лактационной функции и психической напряженности

2 Для прогноза осложнений и выбора рациональной тактики ведения беременности и родов у несовершеннолетних целесообразно руководствоваться критерием «менструальный возраст», оценкой состояния здоровья юной женщины и ее социально-психологического статуса

3 Проведение комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у несовершеннолетних беременных с применением современных перинатальных технологий позволяет на ранних этапах диагностировать страдание плода, а также прогнозировать возникновение нарушений лактации

4 Для родоразрешения юные первородящие женщины должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроки до 12 недель (при своевременной явке), 24-28 недель, 37-39 недель Необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики нарушений состояния плода и фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации, благоприятному течению послеродового периода и становлению лактационной функции

5 С целью улучшения лактации у юных первородящих женщин необходимо проведение мероприятий, направленных рационализацию питания, проведение курсов метаболической терапии, профилактику и лечение железодефицитной анемии, комплексную терапию ФПН, профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде и назначение непосредственно в качестве лечения и профилактики гипогалактии антиоксиданта и цитопротектора Милдроната, антагониста дофамина Церукала, адаптогена Лактогона, иммуномодулятора Тималина

6 Расстройство лактационной функции требует обучения юных матерей основным навыкам правильного вскармливания и сцеживания грудного молока С целью профилактики гипогалактии и трещин сосков шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления и отказаться от подпаивания новорожденного, особенно в ночное время, а также усилить контроль за проведением этих мероприятий в роддомах и при патронаже новорожденных, учитывая психосоциальную незрелость этого контингента родильниц

7 В связи с имеющейся корреляцией между осложнениями гестаци-онного процесса, лактационной функции и эмоциональными нарушениями у подростков считать целесообразным расширение роли психопрофилактической подготовки юных первородящих к родам путем проведения ее в индивидуальном порядке либо в группах, созданных для этого контингента беременных с привлечением медицинских психологов или психотерапевтов

8 Половое воспитание должно осуществляться, прежде всего, в семьях С этой целью целесообразно организовать семинары для родителей по вопросам планирования семьи с освещением особенностей психологии подростков, «семейных» факторов риска ранней сексуальной активности, негативных последствий раннего начала половой жизни с подробным освещением методов и средств предупреждения беременности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Абдуллаева M 3 «Беременность и роды у юных первородящих в некрупной популяции Республики Дагестан» // В сб Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - M - 2006 - С 6

2 Абдуллаева M 3 «Особенности лактационной функции у юных первородящих» // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки — №1 -2007-С 90-93

3 Абдуллаева M 3 «Возможность прогнозирования нарушений лактации у юных первородящих женщин» // Журнал «Медицина Наука и Практика» - Махачкала - № 1 - 2007 - С 4-9

4 Абдуллаева M 3 , Омаров H С -М «Гестация и лактация у юных первородящих» - Махачкала «Типографии ДНЦ РАН» - 2007 - 155 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПР — бипариетальный размер БФПП - биофизический профиль плода ГГ — гипогалактия

ДЦП - дыхательные движения плода

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗВРП — задержка внутриутробного развития плода

ИР — индекс резистентности

КСК — кривые скоростей кровотока

КТГ - кардиотокография

МВ — менструальный возраст

МПК - маточно-плацентарный кровоток

МППК - маточно-плацентарно-плодовый комплекс

ИСТ — нестрессовый тест

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПИ - пульсационный индекс

ПЛ - плацентарный лактоген

ППК - плодово-плацентарный комплекс

ПРЛ - пролактин

РДС - синдром дыхательных растройств СДО - систолодиастолическое отношение УЗИ - ультразвуковое исследование ФПК - фетоплацентарный комплекс ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система

Формат 60x84 1/16 Печать ризографная Бумага № 1 Гарнитура Тайме Уел печ л -1,75изд печ л -1,75 Заказ-58-07 Тираж 100 экз Отпечатано в «Деловой мир» Махачкала, ул Коркмасова, 35а

Актуальность проблемы

Несмотря на широкое использование современных диагностических и лечебных мероприятий в акушерской практике, частота различных осложнений гестации продолжает оставаться на высоком уровне. Это в определенной степени обусловлено изменением социально- экономической ситуации в стране, снижением качества профилактических мероприятий, снижением индекса здоровья женщин.

Становление репродуктивного здоровья происходит с момента рождения девочки, в периодах детства и полового созревания, поэтому значительную роль в системе оказания квалифицированной медицинской помощи должна занимать охрана здоровья девочек и девушек [31,52,89,102].

Ситуация социальной и экономической нестабильности в России способствует распространению ряда девиантных медико-социальных тенденций среди несовершеннолетних. Наблюдается снижение возраста начала половой жизни, увеличение сексуальной активности подростков, что с учетом национальных особенностей в РД вызывает тенденцию к более раннему созданию семьи. Это приводит к значительному увеличению числа беременных женщин юного возраста [52].

Согласно результатам исследований отечественных и зарубежных ученых [22,31,80,89,100,185] беременность в юном возрасте протекает с большим количеством осложнений и представляет значительный риск для беременной и ее будущего ребенка. Это обусловлено повышенной функциональной нагрузкой, связанной с беременностью, при неполноценности и незрелости механизмов адаптации.

Имеются исследования о состоянии репродуктивного здоровья девушек РД, которые свидетельствуют о высокой частоте соматической и гинекологической патологии [34,52]. Однако, изучение особенностей гестации у юных в Дагестане, не проводилось.

Не менее значимой является, помимо репродуктивной функции, способность женщины к вскармливанию новорожденных. Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности и характер лактации неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями [4,12,26,53,67,75,101,106,145,153,172,191].

В материнском молоке тонко сбалансированы питательные вещества, ферменты, гормоны, факторы иммунной защиты, а постоянное изменение их уровня способствует приспособлению новорожденного к условиям внутриутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды [39,71,78,148,150,168,171].

Изучение лактационной функции является одним из направлений научных исследований, проводимых в Дагестане. Имеются фундаментальные исследования, посвященные изучению лактации при различной акушерской и экстрагенитальной патологии. Но вопрос о состоянии лактационной функции у юных первородящих остался вне поля зрения исследователей.

Цель работы:

Оптимизация пренатальной подготовки, родоразрешения и грудного вскармливания у юных первородящих.

Задачи исследования:

1. Изучить течение беременности, родов и пуэрперия у юных первородящих и сравнить полученные данные с аналогичными показателями у первородящих старше 20 лет.

2. Дать сравнительную оценку состояния ФПК у юных первобеременных и у первородящих старше 20 лет.

3. Исследовать состояние новорожденных и течение периода постнатальной адаптации у юных первородящих и у первородящих старше 20 лет.

4. Изучить качественный и количественный состав грудного молока у юных первородящих в сравнении с первородящими старше 20 лет.

5. Разработать систему превентивных и лечебных мероприятий нарушений гестации и лактации у юных первородящих.

Научная новизна исследования

Впервые установлена частота выраженности нарушений лактационной функции у юных первородящих женщин в зависимости от менструального возраста.

Впервые установлено, что нарушения лактации у несовершеннолетних первородящих связаны с особенностями состояния фетоплацентарного комплекса и степенью выраженности компенсаторно-приспособительных процессов в нем, определяющимися менструальным возрастом девочки-подростка.

Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у юных первородящих женщин и его изменения в зависимости от менструального возраста.

Определены факторы риска развития гипогалактии у юных первородящих женщин, дана им количественная оценка, и на этой основе разработана таблица прогнозирования осложнений лактации.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации у юных первородящих женщин.

Практическая значимость работы

Установлено достоверное увеличение частоты развития гестозов, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности и нарушений лактационной функции с уменьшением менструального возраста первородящих подростков.

Выявление особенностей течения беременности и родов у юных первородящих позволили разработать таблицу прогнозирования осложнений лактации у данной категории женщин.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у юных первородящих женщин.

Показано, что, разработанная нами программа профилактики и лечения нарушений лактации у юных первородящих, эффективна, снижает частоту нарушений лактации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках республиканской программы «Здоровье подростков региона» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2006г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробациошюй комиссии 1 февраля 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Лактация у юных первородящих».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, 2-х глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1. У юных первородящих достоверно чаще наблюдаются осложнения беременности, родов и нарушения лактационной функции, чем у первородящих благоприятного фертильного возраста. Характер осложнений зависит от степени биологической зрелости организма, показателем которой является менструальный возраст девочки-подростка. У юных первородящих, удельный вес осложнений беременности был в 2,2 раза, родов в 2,9 раза и нарушений лактационной функции в 3,1 раза выше, чем у первородящих контрольной группы.

2. При исследовании гормонального статуса у юных родильниц обнаружен более низкий уровень пролактина относительно показателей женщин благоприятного фертильного возраста, а также дефицит эстрогенов.

3. У юных первородящих отмечаются морфофункциональные нарушения плаценты и связанная с этим плацентарная недостаточность.

4. Юный возраст родильниц оказывает негативное влияние на количественный и качественный состав грудного молока, характеризующееся снижением содержания белков, углеводов, жиров и витаминов, а также нарушением соотношения белковых фракций, макро- и микроэлементов.

5. Программа превентивного лечения прогнозируемых нарушений лактации, основанная на результатах проведенных исследований, позволила снизить как частоту, так и тяжесть нарушений лактационной функции у юных первородящих женщин: в 1,8 раза снижена частота ГГ и значительно улучшен качественный состав молока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех юных первородящих женщин необходимо проводить комплексную терапию, направленную не только на уменьшение числа осложнений гестации, но и на предупреждение нарушений лактационной функции. При диагностировании беременности у девушки-подростка ее сразу же следует включить в группу «риска» как потенциально-угрожаемую по развитию анемии, гестоза, ФПН, перенашивания, нарушению родовой деятельности, лактационной функции и психической напряженности.

2. Для прогноза осложнений и выбора рациональной тактики ведения беременности и родов у несовершеннолетних целесообразно руководствоваться критерием «менструальный возраст», оценкой состояния здоровья юной женщины и ее социально-психологического статуса.

3. Проведение комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у несовершеннолетних беременных с применением современных перинатальных технологий позволяет на ранних этапах диагностировать страдание плода, а также прогнозировать возникновение нарушений лактации.

4. Для родоразрешения юные первородящие женщины должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроки до 12 недель (при своевременной явке), 24-28 недель, 37-39 недель. Необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики нарушений состояния плода и фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации, благоприятному течению послеродового периода и становлению лактационной функции.

4. С целью улучшения лактации у юных первородящих женщин необходимо проведение мероприятий, направленных рационализацию питания, проведение курсов метаболической терапии, профилактику и лечение железодефицитной анемии, комплексную терапию ФПН, профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде и назначение непосредственно в качестве лечения и профилактики гипогалактии антиоксиданта и цитопротектора Милдроната, антагониста дофамина Церукала, адаптогена Лактогона, иммуномодулятора Тималина.

5. Расстройство лактационной функции требует обучения юных матерей основным навыкам правильного вскармливания и сцеживания грудного молока. С целью профилактики гипогалактии и трещин сосков шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления и отказаться от подпаивания новорожденного, особенно в ночное время, а также усилить контроль за проведением этих мероприятий в роддомах и при патронаже новорожденных, учитывая психосоциальную незрелость этого контингента родильниц.

5. В связи с имеющейся корреляцией между осложнениями гестационного процесса, лактационной функции и эмоциональными нарушениями у подростков считать целесообразным расширение роли психопрофилактической подготовки юных первородящих к родам путем проведения ее в индивидуальном порядке либо в группах, созданных для этого контингента беременных с привлечением медицинских психологов или психотерапевтов. v

6. Половое воспитание должно осуществляться, прежде всего, в семьях. С этой целью целесообразно организовать семинары для родителей по вопросам планирования семьи с освещением особенностей психологии подростков, «семейных» факторов риска ранней сексуальной активности, негативных последствий раннего начала половой жизни с подробным освещением методов и средств предупреждения беременности.