Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Отдаленные онкологические и функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии

Соколов Егор Андреевич

ОТДАЛЕННЫЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.01.23 — Урология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ^сВ 2015

Москва - 2014

005559392

005559392

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ВЕЛИЕВ ЕВГЕНИЙ ИБАДОВИЧ

Официальные оппоненты:

Безруков Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Матвеев Всеволод Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина».

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского».

Защита состоится <ССЪ> 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msrnsu.ru

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости мужского населения по всему миру и является значимой проблемой здравоохранения (Center М. et al., 2012). Стандартом хирургического лечения РПЖ в настоящее время считается позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) (Велиев Е.И., 2003; Mullins J.К. et al., 2012). РПЖ характеризуется уникальной возможностью наблюдения пациентов после лечения с помощью определения концентрации серологического маркера, позволяющего диагностировать рецидив заболевания задолго до клинических проявлений (Freedland S.J. et al., 2005). Дальнейшая прогрессия РПЖ после РПЭ может иметь отсроченный характер, и клинически значимые исходы в виде смерти от РПЖ или появления отдаленных метастазов могут развиться по прошествии многих лет после операции (Loeb S. et al., 2011). Таким образом, определение безрецидивной и раковоспецифической выживаемости в поздние сроки после хирургического лечения является необходимым компонентом оценки онкологической эффективности РПЭ. Учитывая пролонгированный характер естественного течения РПЖ, смерть пациентов нередко происходит от других причин, что указывает на необходимость оценки отдаленной общей выживаемости как показателя эффективности и целесообразности оперативного вмешательства (Eifler J.B. et al., 2012). Стрессовое недержание мочи и формирование стриктур уретровезикального анастомоза являются специфическими осложнениями РПЭ и имеют значительное негативное влияние на качество жизни пациентов и их удовлетворенность лечением (Лоран О.Б. и соавт., 2005; Abraham N.E. et al., 2010).

Результаты представленных в международной литературе исследований указывают на высокую эффективность РПЭ в отношении отдаленных

онкологических и функциональных исходов лечения (Mullins J.К. et al., 2012). у\/

< ^

В то же время, показатели безрецидивной и раковоспецифической выживаемости (Бопп Я.Р. е1 а1., 2012; Воофап 8.А. е( а!., 2008) и частота недержания мочи после РПЭ (Воофап Б.А. е1 а1., 2012) существенно различаются по данным разных авторов. Отечественные исследования ограничены относительно малыми размерами выборки и непродолжительным периодом наблюдения пациентов (Ракул С.А., 2008; Черняев В.А. и соавт., 2012). Кроме того, остается открытым вопрос о прогностической значимости клинических и патологических факторов в отношении онкологических и функциональных результатов РПЭ (М1г М.С. е1 а1., 2014).

Цель исследования

Определение эффективности и места позадилонной РПЭ как стандарта хирургического лечения РПЖ у пациентов различных групп риска.

Задачи исследования

1. Изучить пяти-, десяти- и пятнадцатилетнюю общую, безрецидивную и раковоспецифическую выживаемость пациентов различных групп риска, перенесших позадилонную РПЭ.

2. Оценить частоту нарушений мочеиспускания (недержание мочи, развитие стриктур уретровезикального анастомоза) в отдаленные сроки после оперативного лечения как основного фактора, влияющего на качество жизни пациентов.

3. Определить прогностические факторы, влияющие на выживаемость пациентов после позадилонной РПЭ.

4. Определить прогностические факторы, влияющие на развитие недержания мочи и стриктур уретровезикального анастомоза после позадилонной РПЭ.

5. Оценить частоту и причины неудовлетворенности пациентов перенесенной позадилонной РПЭ в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна исследования

Впервые в России на большой группе больных РПЖ различных групп риска с длительным периодом наблюдения (более 15 лет) после позадилонной РПЭ изучены отдаленные онкологические и функциональные результаты оперативного лечения, выявлены независимые прогностические факторы развития биохимического рецидива, смерти, недержания мочи и формирования стриктур уретровезикального анастомоза.

Впервые в России определена структура причин смертности и причин неудовлетворенности пациентов хирургическим лечением в отдаленные сроки после позадилонной РПЭ, выполнен анализ динамики изменений хирургического лечения больных РПЖ за длительный период времени.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Определены отдаленные онкологические и функциональные результаты позадилонной РПЭ, выявлены независимые прогностические факторы развития биохимического рецидива, смерти, недержания мочи и формирования стриктур уретровезикального анастомоза в отдаленные сроки после операции, указаны тенденции совершенствования оперативного вмешательства с течением времени.

Полученные результаты существенно дополняют имеющиеся данные об отдаленной эффективности позадилонной РПЭ, предлагают пути оптимизации хирургического лечения, позволяют рекомендовать позадилонную РПЭ как стандарт хирургического лечения больных РПЖ различных групп риска, а также оптимизируют селекцию, информирование и послеоперационное наблюдение пациентов.

Положения, выносимые на защиту

Безрецидивная выживаемость и раковоспецифическая выживаемость больных РПЖ через 15 лет после позадилонной РПЭ существенно различаются

в зависимости от группы риска и составляют 92,2%, 80,2%, 53,4% и 100%, 97,4%, 79,6% при низком, промежуточном и высоком риске соответственно. Общая выживаемость больных РПЖ не имеет достоверных различий в зависимости от группы риска и через 15 лет после позадилонной РПЭ составляет 77,6%, 79,9% и 70% соответственно.

Наличие более 1 фактора высокого риска значимо ухудшает безрецидивную и раковоспецифическую выживаемость больных РПЖ высокого риска.

Недержание мочи в отдаленные сроки после позадилонной РПЭ отмечают 15,3% пациентов, из них 14,4% - легкой степени, 0,9% - средней степени. Стриктуры уретровезикального анастомоза выявлены у 2,8% больных.

Прогностическими факторами развития биохимического рецидива после РПЭ являются предоперационный уровень ПСА > 20 нг/мл, патологическая стадия рТЗЬ-4№), патологическая стадия рШ, суммарный индекс Глисона после операции > 8, наличие положительного хирургического края. Единственным статистически значимым предиктором смерти после РПЭ является стадия рШ. Прогностическим фактором формирования стриктур уретровезикального анастомоза после РПЭ является патологическая стадия рТЗЬ-4М0 и рИ1. Прогностическим фактором недержания мочи после РПЭ является хирург, выполнявший оперативное вмешательство.

Ведущими причинами неудовлетворенности пациентов оперативным вмешательством являются рецидив заболевания (2,9%) и недержание мочи (2,1%); ведущими причинами в структуре смертности пациентов после РПЭ являются сердечнососудистые заболевания (3,1%), РПЖ (1,9%) и другие онкологические заболевания (1,4%).

Личный вклад соискателя

Автор осуществил планирование исследования, разработал защищенную электронную базу данных, предназначенную для хранения информации о

перенесших РПЭ пациентах, разработал адаптированную к дистанционному опросу анкету и осуществил анкетирование пациентов, эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов. Неоднократно участвовал и владеет техникой позадилонной и роботассистированной лапароскопической РПЭ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, 10 из которых в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования и урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (г. Москва, 21 ноября 2014 г.); VIII Конгрессе Российского общества онкоурологов (г. Москва, 4 октября 2013 г.); XIII Конгрессе Российского общества урологов (г. Москва, 7 ноября 2013 г.); 5-й Европейской мультидисциплинарной конференции по онкоурологическим заболеваниям (г. Марсель, Франция, 15 ноября 2013 г.); III Научно-практической конференции "Фундаментальная и практическая урология" (г. Москва, 18 февраля 2014 г.); XIV Конгрессе Российского общества урологов (г. Саратов, 12 сентября 2014 г.); IX Конгрессе Российского общества онкоурологов (г. Москва, 3 октября 2014 г.); 34-м Конгрессе международного общества урологов (г. Глазго, Шотландия, 14 октября 2014 г.); 6-й Европейской мультидисциплинарной конференции по онкоурологическим заболеваниям (г. Лиссабон, Португалия, 14 ноября 2014 г.); XXVII заседании Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов (г. Москва, 2 декабря 2014 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику 14, 20, 21, 41, 56 урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 188 страницах машинописного текста, включают 77 рисунков и 30 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 312 источников, из которых 51 отечественный и 261 зарубежный.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Данное исследование основано на результатах обследования и лечения 1859 больных РПЖ, которым сотрудниками кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России была выполнена позадилонная РПЭ в период с 13 ноября 1997 года по 25 декабря 2012 года. С целью учета и последующего наблюдения пациентов, перенесших РПЭ, на основе программного обеспечения Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США) разработана защищенная электронная база данных, куда заносилась их контактная информация, предоперационные и послеоперационные характеристики заболевания. Для наблюдения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде разработана анкета, адаптированная к дистанционному (телефонному / с использованием электронной почты в сети интернет) опросу. Анкета состоит из 4 пунктов (4 прямых вопроса с наличием 5 возможных дополнительных вопросов в зависимости от ответа на основные). Анкета была апробирована на 100 пациентах, перенесщих РПЭ, после чего признана валидной на очередном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от 15.03.2013 г. и рекомендована к использованию. Если пациент на момент связи с целью анкетирования был мертв, родственникам, при их согласии, задавалось три вопроса о дате и причине смерти, повышении уровня простатического специфического антигена (ПСА) и проводившемся по поводу рецидива лечении. Из 1859 перенесших РПЭ пациентов, зарегистрированных в электронной базе данных, 1013 ответили на анкетирование и обладали полным набором клинических предоперационных и послеоперационных характеристик. Эти 1013 пациентов составили группу исследования и были включены в окончательный вариант электронной базы данных. Информацию о функции удержания мочи и удовлетворенности операцией (3-й и 4-й вопросы анкеты)

предоставили 913 пациентов. Все пациенты дали информированное согласие на анонимное использование информации об их заболевании в научных целях.

Средний возраст 1013 пациентов, сформировавших окончательную группу исследования, составил 63 года (стандартное отклонение ±6,5 лет). Клинические характеристики группы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов, включенных исследование

Хара ктеристика Медиана ики*

Предоперационный уровень ПСА, нг/мл 8,6 6,15-14

Плотность ПСА, нг/мл/см3 0,216 0,136-0,361

N %

Клиническая стадия РПЖ

сТШО 267 26,4

сТ2М) 639 63,1

сТЗМ) 104 10,2

сТхШ 3 0,3

Индекс Глисона после биопсии

<6 738 72,9

7 (3+4) 146 14,4

7 (4+3) 65 6,4

>8 64 6,3

*Интерквартильный интервал

Для стратификации пациентов по группам риска согласно клиническим характеристикам РПЖ использовалась классификация, предложенная A.V. D'Amico: пациенты с клинической стадией сТ1-Т2а, суммарным индексом Глисона после биопсии < 6 и уровнем ПСА <10 нг/мл относились к группе низкого риска; пациенты с клинической стадией сТ2Ь и/или индексом Глисона после биопсии равном 7 и/или уровнем ПСА 10-20 нг/мл - к группе промежуточного риска; пациенты со стадией > сТ2с и/или индексом Глисона 810 и/или уровнем ПСА > 20 нг/мл - к группе высокого риска. В группе исследования 292 (28,8%) пациента относились к низкой, 275 (27,2%) - к промежуточной, и 446 (44%) - к высокой группам риска. Биохимический

рецидив (БХР) определялся как повышение уровня ПСА после РПЭ > 0,2 нг/мл минимум в двух последовательных измерениях.

Выживаемость пациентов различных групп риска и пациентов с наличием различных характеристик заболевания оценивалась с использованием логарифмического рангового критерия (лог-ранк теста) с построением нескольких кривых выживаемости. Для статистической обработки информации при использовании метода Каплана-Мейера и лог-ранк теста использовалось программное обеспечение GraphPad Prism 6 (GraphPad Software Inc, 2013, США). Одновариантные и многовариантные модели пропорциональных рисков Кокса для определения факторов, влияющих на исходы заболевания, строились с использованием программного обеспечения WizardPro 1.3.17 (США). При всех видах статистического анализа за достоверное принималось значение р < 0.05.

Результаты исследования

По данным гистологического исследования экстракапсулярная экстензия РПЖ выявлена у 274 (27%) пациентов, инвазия семенных пузырьков - у 117 (11,5%), поражение лимфатических узлов (ЛУ) - у 67 (6,6%). Положительный хирургический край (ХК) выявлен у 177 (17,5%) больных. У 179 (17,7%) пациентов после РПЭ имела место миграция суммарного индекса Глисона в сторону увеличения в сравнении с суммарным индексом Глисона после биопсии ПЖ.

Безрецидивная выживаемость (БРВ). Медиана наблюдения включенных в исследование пациентов составила 53 месяца (ИКИ: 31-77 месяцев, диапазон 12 - 189 месяцев). В общей сложности БХР выявлен у 190 (18,8%) из 1013 больных. Медиана времени до развития БХР составила 15 месяцев (ИКИ: 6 — 24 месяца, максимальный срок развития БХР - 151 месяц). Подавляющее большинство БХР (153 пациента, 80,5%) выявлено в первые два года после РПЭ, а рецидив в течение первого года сопровождался наибольшей

частотой клинической прогрессии, метастазирования и смерти от РПЖ (таблица 2).

Таблица 2

Сроки развития биохимического рецидива и исходы РПЖ

Биохимический Клиническая Метастазирование Смерть от РПЖ

рецидив (п=190) прогрессия

1-й год

п=91 (47,9%) 24 (26,4%) 18 (19,8%) 15 (16,5%)

2-й год

п=62 (32,6%) 6 (9,7%) 3 (4,8%) 3 (4,8%)

3-й год

п=15 (7,9%) 1 (6,7%) 1 (6,7%) 1 (6,7%)

4-й год

п=12 (6,3%) 2 (15,4%) - -

5 и более лет

п=10 (5,3%) - - -

Общая 5-, 10- и 15-летняя БРВ в группе исследования составила 80%, 77,8% и 74% соответственно. Из 190 пациентов с БХР 8 (4,2%) относились к низкой, 36 (19%) к промежуточной и 146 (76,8%) к высокой группе риска по A.V. D'Amico. Пяти-, 10- и 15-летняя БРВ пациентов с РПЖ низкой группы риска составила 97,7%, 96,4% и 92,2%; 5-, 10- и 15-летняя БРВ пациентов с РПЖ промежуточной группы риска - 86,5%, 84,7% и 80,2%; 5-, 10- и 15-летняя БРВ пациентов с РПЖ высокой группы риска - 64,4%, 58,8% и 53,4% (рисунок 1).

10

J

Н

О

о

2

0) 50_| -■■ " ■

g Группа низкого риска

s Группа промежуточного риска

2 —Группа высокого риска

Ш р < 0.0001 И-1-1-1-1

0 50 100 150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 1. БРВ после РПЭ в зависимости от группы риска по D'Amico

У пациентов с РПЖ очень низкой группы риска (стадия сТ1с, суммарный индекс Глисона < 6, < 2 положительных биоптата при биопсии ПЖ минимум из 10 точек, поражение < 50% площади биоптатов, плотность ПСА <0,15 нг/мл) 5-, 10- и 15-летняя БРВ составила 100%, 96,5% и 96,5% соответственно.

На БРВ пациентов с РПЖ высокого риска значимо влияло количество предоперационных факторов высокого риска: 5-летняя БРВ составила 76,7%, 35% и 33% в группах с одним, двумя и тремя факторами риска (рисунок 2).

50 100 150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 2. БРВ пациентов высокого риска после РПЭ в зависимости от количества предоперационных факторов высокого риска

В результате проведенного многовариантного анализа Кокса статистически значимыми прогностическими факторами развития БХР оказались: предоперационный уровень ПСА > 20 нг/мл (отношение рисков (ОР) 2,13; р=0,003), патологическая стадия рТЗЬ-4И0 (ОР 2,36; р=0,002), патологическая стадия рЫ1 (ОР 2,54; р=0,002), суммарный индекс Глисона после операции > 8 (ОР 1,90; р=0,04), наличие положительного ХК (ОР 1,63; р=0,019).

Общая выживаемость (ОВ). Всего за время наблюдения умерло 69 (6,8%) пациентов. Медиана времени до смерти составила 52 месяца (ИКИ: 3478 месяцев). РПЖ стал причиной смерти 19 (1,9%) больных, 14 пациентов (1,4%) умерли от других онкологических заболеваний. Сердечнососудистые заболевания явились причиной смерти у 31 (3,1%) пациента, травматический

генез смерти имел место у 2 (0,2%), смерть от других причин - у 3 больных (0,3%). Пяти-, 10- и 15-летняя ОВ составила 94,3%, 85,9% и 75,3% (рисунок 3).

100

0

1

о 10 в

S

36

2 ш

50-

5-л OB = 94,3% 10-л OB = 85,9% 15-л OB = 75,3%

0 50 100 150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 3. ОВ пациентов после РПЭ

Пяти-, 10- и 15-летняя ОВ пациентов с РПЖ низкой группы риска составила 96,9%, 89% и 77,6%; 5-, 10- и 15-летняя ОВ пациентов с РПЖ промежуточной группы риска - 95,5%, 86% и 79,9%; 5-, 10- и 15-летняя ОВ пациентов с РПЖ высокой группы риска - 91,5%, 83,7% и 70% (рисунок 4).

л

I-

о о г 0) га m

s *

m

50Н —•- Группа низкого риска

—■— Группа промежуточного риска Группа высокого риска

р = 0.07

0 50 100 150

Время наблюдения, мес

—I

200

Рисунок 4. ОВ после РПЭ в зависимости от группы риска по D'Amico

Раковоспецифическая выживаемость (PCB). Медиана времени до смерти от РПЖ с момента операции равнялась 68 месяцам (ИКИ: 46-88 месяцев). Общая пяти-, 10- и 15-летняя PCB после РПЭ в группе исследования составила 98,8%, 96,2% и 90,8%. Подавляющее большинство умерших от РПЖ пациентов относились к группе высокого риска по A.V. D'Amico. Пяти-, 10- и

15-летняя PCB пациентов с РПЖ низкой группы риска составила 100%; 5-, 10-и 15-летняя PCB пациентов с РПЖ промежуточной группы риска - 100%, 97,4% и 97,4%; 5-, 10- и 15-летняя PCB пациентов с РПЖ высокой группы риска -97%, 88,9% и 79,6% (рисунок 5).

100-

о

0

2

ф

го

01

X

*

3 m

50-

Группа низкого риска —•— Группа промежуточного риска —Группа высокого риска

р < 0.0001

I I-г

50 100 150 200

Время наблюдения, мес

Рисунок 5. PCB после РПЭ в зависимости от группы риска по D'Amico

Наличие более 1 фактора высокого риска значимо ухудшает PCB пациентов: так, 10-летняя PCB составила 97,8%, 85,4% и 64,2% при одном, двух и трех факторах высокого риска соответственно (р < 0,001).

Единственным статистически значимым предиктором смерти после РПЭ при многовариантном анализе Кокса оказалось поражение ЛУ (стадия pNl - ОР 3,74; р=0,005).

Стриктуры уретровезикального анастомоза (УВА). Стриктуры УВА после РПЭ выявлены у 28 (2,8%) из 1013 пациентов, включенных в исследование. Подавляющее большинство стриктур (22 пациента, 78,6%) диагностировано в течение первого года после оперативного вмешательства, максимальный срок развития стриктуры УВА в группе исследования составил 80 месяцев с момента операции. Данное исследование не подтвердило прогностическую значимость возраста, уровня ПСА на момент операции и использования нервосберегающей техники (HCT) РПЭ в отношении формирования стриктур УВА. При однофакторном анализе Кокса единственной характеристикой, статистически значимо влияющей на частоту

развития данного осложнения, оказалась патологическая стадия рТЗЬ-4140 (ОР 2,90; р=0,042) и р!Ч1 (ОР 3,21, р=0,026). При эндоскопической коррекции стриктур УВА ни у одного пациента, перенесшего 3 и более оптические уретротомии (ОУТ) или трансуретральные резекции (ТУР) зоны УВА, не наступило излечение. Таким образом, при рецидиве после второго эндоскопического вмешательства (ОУТ / ТУР зоны УВА) целесообразна постановка вопроса о выполнении открытого повторного формирования УВА.

Недержание мочи (НМ) в отдаленные сроки после РПЭ. Из 913 больных, ответивших на 3-й вопрос анкеты (самооценка функции удержания мочи), полностью удерживающими мочу признали себя 773 (84,7%) пациента. Среди больных, отметивших признаки НМ, 132 (14,4%) пациента использовали 1-2 прокладки в сутки (легкая степень), 8 (0,9%) - 3-5 прокладок в сутки (средняя степень согласно критериям Международного общества по удержанию мочи). Самооценка функции удержания мочи существенно различалась среди пациентов различных групп риска по А.У. О'Агшсо: полное удержание мочи отметили 89,7% пациентов низкой группы риска, 82,9% промежуточной группы риска и 82,3% высокой группы риска (рисунок 6). При однофакторном анализе использование НСТ также имело статистически значимое благоприятное влияние на частоту НМ (ОР 0,29; р=0,037).

о.-

§ 0.

ё

X

(О

I 0.

ш

г

X

0.

Низкий Промежуточный Высокий риск риск риск

Рисунок 6. Частота НМ в зависимости от группы риска по О'Агтсо

Необходимо отметить различия в частоте НМ в зависимости от оперирующего хирурга: прокладки не использовали 85,7%, 92,7%, 75,9% и 57,4% пациентов (рисунок 7). Различий в распределении больных по группам риска в зависимости от хирурга не выявлено (34,3%, 23,5%, 42,2%; 26,7%, 28,3%, 45%; 31,7%, 27,7%, 40,6%; 32,5%, 24%, 43,5% пациентов низкой, промежуточной и высокой групп риска соответственно).

ш

ч

Х1 Х2 ХЗ Х4

Рисунок 7. Частота НМ в зависимости от оперирующего хирурга

Среди 913 пациентов, давших ответ на 4-й вопрос анкеты (удовлетворенность позадилонной РПЭ), полностью удовлетворены перенесенной операцией оказались 864 (94,6%) пациента. Среди 49 (5,4%) больных, отметивших неудовлетворенность операцией, 26 (2,9%) в качестве причины указали рецидив заболевания, 19 (2,1%) - НМ и 4 (0,4%) -эректильную дисфункцию.

Изменение онкологической эффективности РПЭ с течением времени. Вне зависимости от патологической стадии РПЖ и группы риска по А.У. О'Агшсо, общая частота БХР оказалась значимо ниже у пациентов, перенесших РПЭ в более поздний период времени, в сравнении с оперированными ранее (16,4% в период с 2007 по 2012 год и 24,8% в период с 1997 по 2006 год соответственно; рисунок 8, р=0,002).

у •с

1997-2006

2007-2012

Рисунок 8. Частота БХР с течением времени

Схожая динамика отмечена при местнораспространенном процессе (рТЗ-4) и поражении ЛУ (р1Ч1) - частота БХР составила 38,8% и 66,2% (р<0,001) и 69,6% и 90,5% (р=0,03) в период с 2007 по 2012 год и с 1997 по 2006 год соответственно. При этом следует отметить снижение с течением времени частоты положительного ХК при местнораспространенном процессе (37,9% и 55,9%; рисунок 9, р=0,01), что может свидетельствовать об оптимизации хирургической техники РПЭ.

О £5 10-

й 5

■т X 0.0-1-

1997 - 2006

2007-2012

Рисунок 9. Частота положительного ХК при стадии рТЗ-4 в зависимости от времени выполнения РПЭ

ВЫВОДЫ

1. Позадилонная РПЭ является высокоэффективным методом лечения больных РПЖ различных групп риска. Пятнадцатилетняя безрецидивная выживаемость больных РПЖ низкой группы риска составила 92,2%, промежуточной группы риска - 80,2%, высокой группы риска - 53,4%. Пятнадцатилетняя раковоспецифическая выживаемость больных РПЖ низкой, промежуточной и высокой групп риска составила 100%, 97,4% и 79,6% соответственно.

2. Общая выживаемость пациентов через 5, 10 и 15 лет после позадилонной РПЭ составила 94,3%, 85,9% и 75,3%. Ведущими причинами в структуре смертности пациентов после операции являются сердечнососудистые заболевания (44,9% от всех смертей), РПЖ (27,5% от всех смертей) и другие онкологические заболевания (20,3% от всех смертей).

3. Значимыми прогностическими факторами развития биохимического рецидива после позадилонной РПЭ являются предоперационный уровень ПСА > 20 нг/мл, патологическая стадия рТЗЬ-4Ы0 и рЫ1, суммарный индекс Глисона после операции > 8, положительный статус хирургического края. Значимым предиктором смерти является патологическая стадия рШ.

4. Частота недержания мочи в отдаленные сроки после позадилонной РПЭ составила 15,3%, из них 14,4% - легкой степени, 0,9% - средней степени. Стриктуры уретровезикального анастомоза выявлены у 2,8% больных. Значимым прогностическим фактором развития недержания мочи является хирург, выполнявший оперативное вмешательство. Значимым прогностическим фактором формирования стриктур уретровезикального анастомоза является патологическая стадия рТЗЬ-4Ы0 и рШ.

5. Причинами неудовлетворенности пациентов позадилонной РПЭ являются рецидив заболевания (2,9%), недержание мочи (2,1%) и эректильная дисфункция (0,4%).

6. Онкологическая эффективность позадилонной РПЭ повышается с продолжительностью практики оперативного вмешательства и выражается в снижении частоты рецидивов с течением времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При селекции больных РПЖ для позадилонной РПЭ следует проводить стратификацию по группам риска согласно классификации А.У. Б'Агшсо.

2. При информировании больных РПЖ различных групп риска об отдаленных онкологических результатах позадилонной РПЭ необходимо учитывать, что пациенты низкой и промежуточной групп риска имеют 15-летнюю раковоспецифическую выживаемость, равную 100% и 97,4%, в то время как при РПЖ высокого риска существенно возрастает вероятность рецидива и клинической прогрессии, а 15-летняя раковоспецифическая выживаемость составляет 79,6%.

3. При селекции больных РПЖ высокого риска для позадилонной РПЭ необходима субстратификация в зависимости от количества предоперационных факторов высокого риска. Наличие более двух факторов значительно ухудшает прогноз после оперативного вмешательства.

4. У больных РПЖ крайне низкого риска необходимо учитывать возможность активного наблюдения как альтернативы немедленному оперативному вмешательству. Пяти- и 10-летняя безрецидивная выживаемость больных РПЖ крайне низкого риска после позадилонной РПЭ составляет 100% и 96,5%.

5. Для прогноза течения РПЖ после позадилонной РПЭ следует использовать такие характеристики заболевания, как предоперационный уровень ПСА, патологическая стадия РПЖ, суммарный индекс Глисона после операции и статус хирургического края. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является поражение лимфатических узлов.

6. При информировании больных РПЖ об отдаленных функциональных результатах позадилонной РПЭ необходимо учитывать, что пациенты высокой и промежуточной групп риска чаще отмечают недержание мочи в сравнении с пациентами низкой группы риска (17,7%, 17,1% и 11,3% соответственно).

7. При двух неэффективных попытках эндоскопической коррекции стриктур уретровезикального анастомоза после позадилонной РПЭ целесообразна постановка вопроса о выполнении повторного формирования уретровезикального анастомоза.

8. При селекции пациентов для позадилонной РПЭ необходимо проводить тщательную оценку кардиологического риска, а в дальнейшем рекомендовать периодическое кардиологическое обследование и скрининг в отношении других онкологических заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радикальная иозадилониая простатэктомия: первый российский опыт 15-летнего наблюдения после операции / Велиев Е.И., Петров С.Б., Лоран О.Б., Соколов Е.А., Серегин A.B., Лукьянов И.В. // Онкоурология. -2013.-№2.-С. 57-62.

2. Велиев, Е.И. Прогностическая значимость объема предстательной железы в отношении гистологических и онкологических результатов радикальной простатэктомии / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Соколов Е.А. // Анналы хирургии. - 2013. - №4. - С. 35-38.

3. Велиев, Е.И. Отдаленные онкологические результаты радикальной простатэктомии у пациентов с максимальным сроком наблюдения до 15 лет, соответствующих критериям активного наблюдения ERSPC (PRIAS) / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Соколов Е.А. // Онкоурология. - 2013. - №3. -С. 55-58.

4. Rectourethral fistula after repeat transrectal prostate biopsy // Loran O.B., Veliev E.I., Sokolov E.A., Dadashev E.O., Guspanov R.I. // Urology. - 2013. -Vol. 82, №3. - P. el8-el9.

5. Пятнадцатилетняя безрецидивная и раковоспецифическая выживаемость после радикальной позадилонной простатэктомии / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Петров С.Б., Соколов Е.А. // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - 2013. - С. 36.

6. Причины смерти пациентов в течение 15 лет наблюдения после радикальной простатэктомии / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Петров С.Б., Соколов Е.А. // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - 2013. - С. 36.

7. Пятнадцатилетние онкологические результаты после радикальной простатэктомии у пациентов, соответствующих критериям активного наблюдения / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Петров С.Б., Соколов Е.А. // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов.- 2013.- С.398.

8. Сравнительная оценка влияния послеоперационной суммы Глисона 3+4 и 4+3 на частоту биохимических рецидивов и раково-специфическую смертность при длительном наблюдении пациентов после радикальной простатэктомии / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Петров С.Б., Соколов Е.А. // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - 2013. - С. 399.

9. Sokolov, Е.А., Pathological and long-term biochemical outcomes after radical prostatectomy in patients eligible for ERSPC (PRIAS) active surveillance criteria / Sokolov E.A., Veliev E.I., Loran O.B. // European Urology Supplements. - 2013. - №12. - P. 158.

10. Радикальная простатэктомия у пациентов старше 70 лет: анализ выживаемости / Велиев Е.И., Соколов Е.А., Петров С.Б., Лоран О.Б. // Онкоурология. - 2013. - №4. - С. 55-58.

11. Критерии определения рака предстательной железы высокого риска не влияют на раковоспецифическую выживаемость пациентов после радикальной простатэктомии / Соколов Е.А., Велиев Е.И., Лоран О.Б., Богданов А.Б., Петров С.Б. // Тезисы докладов III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». - 2014. - С. 168-169.

12. Рак предстательной железы высокого риска: онкологическая эффективность радикальной простатэктомии / Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б., Петров С.Б. // Онкоурология. - 2014. - №1. - С. 53-57.

13. Сравнительный анализ гистологических и отдаленных онкологических результатов радикальной простатэктомии у пациентов, соответствующих критериям активного наблюдения Johns Hopkins и Royal Marsden Hospital / Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б., Петров С.Б. // Урология. - 2014. - №2. - С. 55-58.

14. Велиев, Е.И. Новое в гормональной терапии рака предстательной железы / Велиев Е.И., Соколов Е.А., Ивкин Е.В. // Практическая онкология. -

2012. - №3. - C.l51-155.

15. Велиев, Е.И. Хирургическое лечение местного рецидива рака предстательной железы очень высокого риска после радикальной позадилонной простатэктомии: клинический случай / Велиев Е.И., Соколов Е.А., Богданов А.Б. // Онкоурология. - 2014. - №1. - С. 88-90.

16. Время до развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии - значимый предиктор клинической прогрессии, отдаленного метастазирования и раковоспецифической смертности / Велиев Е.И., Соколов Е.А., Лоран О.Б., Петров С.Б., Лукьянов И.В., Серегин A.B., Богданов А.Б. // Онкоурология. - 2014. - № 3. - С. 59-63.

17. Стриктура уретровезикального анастомоза после радикальной позадилонной простатэктомии: распространенность и факторы прогноза / Лоран О.Б., Велиев Е.И., Петров С.Б., Соколов Е.А. // Медицинский альманах. - 2014. - №3. - С. 146-149.

18. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия при большом опыте в открытой хирургии малого таза: опыт первых 40 операций / Велиев Е.И., Лоран О.Б., Соколов Е.А., Богданов А.Б., Метелев А.Ю., Томилов A.A., Ивкин Е.В. // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - 2014. - С. 496-497.

19. Отдаленные онкологические результаты радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы высокой группы риска / Соколов Е.А., Велиев Е.И., Лоран О.Б., Петров С.Б., Богданов А.Б. // Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. - 2014. - С. 42-43.

Подписано в печать 19.12.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 70 Экз. Заказ № 7328-12-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39