Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Отдаленные исходы реконструктивных операций на сонных артериях у больных с мультифокальными атеросклеротическими изменениями и сахарным диабетом 2 типа

005006345

На правах рукописи

БОРСУК Денис Александрович

ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК 2011

Москва 2011

005006345

Работа выполнена на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Казанчян Перч Оганесович

доктор медицинских наук

Белоярцев Дмитрий Феликсович

Ведущее учреиедение:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН»

вета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.124.01 в ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития РФ" (117997, г. Москва, ул. Б.Серпуховская, д. 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития РФ" (117997, г. Москва, ул. Б.Серпуховская, д. 27).

Автореферат разослан «___»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

Защита состоится «...»

2011 г. в_часов на заседании со-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России на долю заболеваний системы кровообращения приходится 55,0% от числа всех случаев смерти. Среди нозологических форм преобладают ишемическая болезнь сердца (46,8%) и цереброваскуляр-ные заболевания (38,1%) (Оганов Р.Г. с соавт., 2010). Актуальность проблемы сахарного диабета (СД) для клинической медицины и общества в целом связана с высокой прогрессирующей заболеваемостью преимущественно лиц трудоспособного возраста. В большинстве развитых стран мира СД занимает 3-4 место в структуре инвалидизации и смертности. Эти высокие показатели обусловлены прежде всего его сосудистыми осложнениями, вовлекающими в патологический процесс многие органы и системы. Наиболее распространен СД 2 типа, встречающийся в 80-90% случаев (Levene S. Et al., 2008; Yosefy С. Et al, 2008).

Атеросклероз, как основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, является системным процессом, поражающим в той или иной степени все артериальные бассейны. Проблема хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артерий важна с медицинской, социальной и экономической точек зрения (Покровский A.B. с соавт., 2009).

Кооперативные исследования NASCET, ACAS, ECST доказали, что операции на сонных артериях являются наиболее эффективным способом предотвращения инсульта у больных со стенозами сонных артерий более 60% вне зависимости от того, имеются симптомы ишемии головного мозга или нет.

За последнее время были разработаны и детально изучены различные варианты реконструктивных операций на каротидных артериях, их результаты, показания к ним, последовательность вмешательств при поражениях различных анатомо-функциональных бассейнов артериальной системы и многое другое (Белоярцев Д.Ф. с соавт., 2009; Бокерия JI.A. с соавт., 2009; Abbott A.L. et al., 2009; Naylor A.R. et al., 2010). Следует обратить внимание на то, что большинство исследований, в том числе и NASCET, ACAS и ECST, уделяют большое внимание послеоперационным неврологическим осложнениям, лишь упоминая о ИБС, как об основной причине смерти. Однако в доступной литературе практически не упоминается о течении и проявлении атеросклеротического процесса в других анатомических регионах артериального русла в отдаленном периоде после реконструктивных операций на сонных артериях, а если и упоминается, то нельзя сказать о том, что они изучены в полной мере,

т.к. никаких полноценно отображающих проблему цифр и тем более рекомендаций предоставлено не было.

СД в подавляющем большинстве исследований по каротидной хирургии упоминается лишь как сопутствующее заболевание (Liapis С. et al., 2009; Halm Е.А. et al, 2009) . В литературе практически отсутствуют работы, содержащие подробный анализ клинической эффективности вмешательств на сонных артериях у больных СД 2 типа, как у отдельной группы пациентов.

Таким образом, изучение отдаленных результатов операций на сонных артериях, развития у данной когорты больных атеросклеротиче-ского поражения коронарных и магистральных артерий нижних конечностей, а также других патологий является на сегодняшний день весьма актуальной задачей. Это может сыграть немаловажную роль в оптимизации их дальнейшего лечения, способствовать улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.

Цель исследования: Улучшить результаты каротидных реконструкций у больных СД 2 типа на основе изучения отдаленных исходов и оптимизации комплексного лечения.

Задачи исследования

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) Сравнительно изучить ближайшие исходы операций на сонных артериях у пациентов с СД 2 типа и без него.

2) Сравнительно оценить выраженность проявлений сосудисто-мозговой недостаточности в отдаленном периоде с учетом состояния оперированных артерий и прогрессирования атеросклеротического процесса в контрлатеральных сонных артериях.

3) Сравнительно проанализировать течение и исходы атеросклеротического процесса в коронарных артериях у больных СД 2 типа.

4) Провести сравнительную интегральную оценку ишемии нижних конечностей в отдаленном периоде у больных СД 2 типа и пациентов без диабета.

5) Определить пути улучшения результатов реконструктивной хирургии сонных артерий у больных СД 2 типа на основе собственных данных и с помощью анкетирования членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов (ESVS).

Научная новизна работы

Впервые анализированы исходы реконструктивных операций на сонных артериях по поводу их атеросклеротического стенозирования у больных СД 2 типа в сравнении с пациентами без диабета с позиции

мультифокальности атеросклеротического процесса. Проведена не только оценка состояния оперированного сегмента сонных артерий и выраженности сосудисто-мозговой недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде, но и всесторонне рассмотрено поражение контрлатеральных сонных артерий, коронарных, почечных, а также терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Практическая значимость

На основе полученных результатов сформирован специфический подход к больным СД 2 типа в пред-, интра- и послеоперационном периоде при реконструктивных операциях на сонных артериях. Анализ мультифо-кального прогрессирования атеросклеротического процесса позволил выделить определенные особенности его манифестации у пациентов с СД 2 типа и применить это в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Больные СД 2 типа могут быть успешно оперированы на сонных артериях с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

2) Отдаленные исходы каротидных реконструкций у больных СД 2 типа незначительно отличаются от пациентов без диабета.

3) Судьба пациентов, оперированных на сонных артериях, в отдаленном периоде определяется прогрессированием атеросклеротического процесса в других регионах артериального русла.

4) У больных СД 2 типа в отдаленном периоде после каротидных реконструкций чаще возникает потребность в операциях на контрлатеральных сонных артериях и артериях сердца.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор лично проводил сбор первичных материалов из историй болезни и амбулаторных карт больных, оперированных на сонных артериях по поводу их атеросклеротичесой патологии; проводил контрольные осмотры и обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде; организовал и провел опрос членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов (ЕБУБ). Автор провел углубленный анализ литературы по теме диссертации; принимал личное участие в предоперационной подготовке и обследовании пациентов; ассистировал и выполнял ряд операций. Проанализировал значительный клинический материал с детальным сравнением двух групп пациентов - с СД 2 типа и без диабета. Полученные результаты исследований подверг статистической обработке общепринятыми непараметрическими методами сравнения двух групп.

Внедрение в практику

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в клиническую практику отделений сосудистой хирургии МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (Челябинск, Пр. Победы, 287) и ПУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО РЖД" (Челябинск, ул. Доватора, 23).

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ" (Челябинск, ул. Воровского, 64).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009); 22-й (XXVI) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), где работа заняла 2-е место на конкурсе молодых ученых; научно-практической конференции «Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность» (Ташкент, Узбекистан, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Тверь 2010); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения» (Нижний Новгород, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2011); на 60 -м съезде Европейского Общества Сердечно-Сосудистых Хирургов (ЕБСУБ) (Москва, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научных работ, в том числе 3 статьи - в центральных журналах, рецензируемых ВАК.

Структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведен 261 источник, из них 225 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и содержит 42 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу данного исследования положен опыт работы за период 2001-2009 гг. отделения сосудистой хирургии Негосударственного Учреждения Здравоохранения "Дорожная Клиническая Больница" на станции Челябинск Открытого Акционерного Общества "Российские Железные Дороги" (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. Куватов Г.А.) и отделения сердечно-сосудистой хирургии Муниципального Учреждения Здравоохранения Городской Клинической Больницы № 3 г. Челябинска (главный врач - заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. Маханьков О.В.).

Общая характеристика пациентов

Материалом для изучения стал ретроспективный анализ хирургического лечения 165 пациентов, разделенных на 2 группы. В первую группу вошли 64 больных СД 2 типа, которым исходно выполнено 78 операций на сонных артериях. Период наблюдения составил от 14 до 93, в среднем 55,2 ± 22,8 месяцев. Во вторую группу вошел 101 пациент без СД, которым исходно выполнено 108 каротидных реконструкций. Период наблюдения в этой группе составил от 12 до 97, в среднем 54,9 ± 23,7 месяцев. Во всех случаях операции на сонных артериях были первым вмешательством на артериальной системе. Все операции выполнялись хирургами равной квалификации.

Были определены следующие критерии включения и исключения из исследования:

Критерии включения:

1) Выполненная хирургическая реконструкция сонных артерий по поводу их атеросклеротического поражения;

2) Данная реконструкция должна быть первым вмешательством на артериальной системе (отсутствие ранее выполненных открытых операций, ангиопластик, стентирований и т.д.);

3) Наличие СД 2 типа для включения в первую группу, либо отсутствие СД для включения во вторую группу.

Критерии исключения:

1) Стенотическое поражение сонных артерий не атеросклеротического генеза;

2) Ранее выполненное вмешательство на артериальной системе (открытая операция, ангиопластика, стентирование и т.д.);

3) Впервые выявленный СД;

4) При исходном отсутствии СД 2 типа, появление его в послеоперационном периоде;

5) Отсутствие данных о пациенте в послеоперационном периоде.

Исходный статус, а также ближайшие результаты каротидных реконструкций оценивали следующим образом: в больничном архиве отбирались истории болезни пациентов, оперированных на сонных артериях по поводу их атеросклеротической стенозирующей патологии за исследуемый период. Ретроспективно оценивались степень стеноза сонных артерий, исходный неврологический и соматический статус. Большое внимание уделялось заключениям невролога и кардиолога в пред- и раннем послеоперационном периодах. Определялась выраженность атеросклеротической патологии в других регионах артериального русла, оценивались результаты инструментальных методов диагностики.

В ближайшем послеоперационном периоде обращали внимание на наиболее значимые послеоперационные осложнения — кровотечения, острые нарушения мозгового кровообращения, тромбозы оперированных сегментов, острые расстройства коронарного кровообращения, инфицирование операционной раны, летальность.

Оценка отдаленных результатов производилась следующим образом: по адресам пациентов, указанным в историях болезни, высылались приглашения на контрольный осмотр. Те, кто проживал в городе Челябинске, были приглашены по телефону. Больные, которые не могли прибыть па осмотр, заполняли специальную анкету, после чего высылали ее для оценки в клинику. Для удобства респондентов высылался второй конверт с обратным адресом и приклеенными марками. На осмотре ан-гиохирург после сбора жалоб, анамнеза и физикального исследования направлял больных на контрольное УЗДС сонных, магистральных артерий нижних конечностей (на аппаратах TOSHIBA Neraio XG и Acusón Aspen), ЭКГ, консультации невролога и кардиолога. Некоторые пациенты госпитализировались для полного обследования, в том числе рентген-контрастного (на ангиографической установке "GE Innova 3100" (General Electric, США)), и определения дальнейшей тактики лечения. Обязательно проводился клинический аудит путем сопоставления реальной практики с клиническими рекомендациями и стандартами ведения больных сахарным диабетом.

Информация об умерших пациентах и причине их смерти была получена через родственников с помощью анкеты - 7 человек, по телефону — 4 человека, а также в паталогоанатомическом архиве — 14 человек.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов исследования проводили на персональном компьютере Pentium IV с использованием лицензионной программы SPSS 18.0.

Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и выборочное стандартное отклонения. Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью медианы и процентилей.

Для сравнения групп по количественным признакам (возрасту, индексу массы тела и концентрации общего холестерина) использовались методы параметрической статистики, поскольку распределение признака в группах больных было нормальным, что было установлено с помощью теста Колмогорова-Смирнова (р<0,05). Для проверки статистических гипотез для двух групп использовался критерий Стьюдента как частный случай однофакторного дисперсионного анализа.

Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно.

Анализ выживаемости проводился путем построения таблиц дожития с графическим изображением кривых выживаемости по методу Ка-плана-Майера. Сравнение кривых выживаемости проводилось с помощью логрангового критерия и обобщенного критерия Уилкоксона (критерий Гехана). Разница считалась значимой при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнение групп в предоперационном периоде

Возрастной состав в первой группе колебался от 47 до 81 года (в среднем 55,3 ± 6,2 лет), в то время как во вторую группу вошли пациенты от 41 до 80 лет (в среднем 61,6 ± 5,3 лет). Таким образом, средний возраст больных СД 2 типа был меньше возраста пациентов без диабета, однако разница не достигала величины статистической значимости (Х2=1,49,р=0,685).

Среди больных СД 2 типа женщин было 19 (29,7%), в то время как в группе без диабета - 18 (17,8%). Мужчин в первой группе было 45 (70,3%), во второй - 83 (82,2%). Таким образом, среди больных СД 2 типа женщин было в 1,7 раз больше чем в контрольной группе (х2=3,171, р=0,075).

Исходно пациенты обеих групп имели сопутствующее поражение других артериальных бассейнов. Диагноз ИБС в предоперационном периоде был установлен у 34 (53,1%) больных первой и у 47 (46,5%) пациентов второй группы (х2=0,681, р=0,409). Данные о выраженности ишемии миокарда отражены в таблице 1.

Таблица 1

Выраженность ишемии миокарда в обеих группах

ИБС СД 2 типа Без СД Р

Стенокардия напряжения I ф.к. 6 (17,6%) 11 (23,4%) 0,53

Стенокардия напряжения II ф.к. 10 (29,4%) 29(61,7%) 0,004

Стенокардия напряжения III ф.к. 4(11,8%) 5 (10,6%) 0,874

ББИМ 14(41,2%) 2 (4,3%) 0,0001

ВСЕГО 34(53,1%) 47 (46,5%) 0,409

Как видно из таблицы, в большинстве случаев больные СД 2 типа страдали безболевой формой ишемии миокарда, которая диагностирована у 14 (21,9% от общего числа в группе) пациентов. Для определения ББИМ выполняли ЭКГ, ЭХОКС, нагрузочные пробы, а при их высоко положительных результатах дополняли обследование коронарографией.

ОИМ до операции перенесли 12 (18,8%) больных СД 2 типа и 15 (14,9%) пациентов без диабета (х2=0,435, р=0,51). Постоянной формой фибрилляции предсердий страдали 6 (9,3%) и 8 (7,9%) пациентов первой и второй группы соответственно (х2=0,107, р=0,744).

Всего КАГ была выполнена 24 (37,5%) пациентам из первой и 8 (7,9%) из второй группы (х2=21,926, р=0,0001). Основываясь на ее данных, хирургическая коррекция коронарной патологии вторым этапом в ближайшие сроки выполнена 6 (9,4%) и 4 (4,0%) пациентам из первой и второй группы соответственно (£=2,017, р=0,156). Больные, требующие первоочередной операции на венечных артериях в исследование не входили.

Таким образом, больные СД 2 типа были более отягощены по сопутствующей коронарной патологии, однако эти различия не достигали величин статистической значимости.

Перемежающей хромотой до операции на сонных артериях страдали 37 (57,8%) пациентов первой и 52 (51,5%) пациента второй группы (Х2=0,984, р=0,321). Распределение по степени ишемии в обеих группах

согласно классификации II.Роп1ате-А.В.Покровского с оценкой значимости различий представлено в таблице 2.

Таблица 2

Степень ишемии по Я.Рсниате-А.В.Покровскому в обеих группах

Перемежающая хромота СД 2 типа Без СД Р

1 степень 14 (37,8%) 4 (7,7%) 0,0001

Па степень 9 (24,3%) 20 (38,5%) 0,161

Пб степень 10 (27,0%) 24 (46,2%) 0,067

III степень 2 (5,4%) 3 (5,8%) 0,941

IV степень 2 (5,4%) 1 (1,9%) 0,37

ВСЕГО 37 (57,8%) 52 (51,5%) 0,321

В группе больных СД 2 типа преобладало поражение артериального русла нижних конечностей в бедренно-подколенной и берцовой зонах. Сведения о локализации атеросклеротических изменений представлены в таблице 3.

Таблица 3

Преимущественный уровень поражения магистральных артерий нижних конечностей в обеих группах

Зона поражения СД 2 типа Без СД Р

Аорто- подвздошная зона 4 (10,8%) 21 (40,4%) 0,002

Бедренно-подколенная зона 17(45,9%) 25 (48,1%) 0,843

Дистальная форма 16(43,2%) 6(11,5%) 0,001

ВСЕГО 37 (57,8%) 52 (51,5%) 0,321

Поражение трех артериальных бассейнов - каротидного, коронарного и артерий нижних конечностей, наблюдалось у 5 (7,8%) и 6 (5,9%) пациентов первой и второй групп соответственно (х2=0,221, р=0,639).

При сравнении сопутствующей патологии (табл.4) статистически значимые различия между группами выявлены только по наличию хронической почечной недостаточности (х2=5,489, р=0,019). Количество больных с артериальной гипертензией, патологией легких, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта было сопоставимо в двух группах (р>0,05).

Сопутствующая патология в обеих группах

Патология СД 2 типа Без СД Р

Артериальная гипер-тензия 58 (90,6%) 87 (86,1%) 0,39

Язвенная болезнь же-лудка/ДПК 6 (9,3%) 8 (7,9%) 0,744

ХОБЛ/Бронхиальная астма 18(28,1%) 21 (20,8%) 0,28

Хроническая почечная недостаточность 14(21,9%) 9 (8,9%) 0,019

Диабетическая нефропатия, в том числе и на стадии микроальбуминурии, является патогенетически обоснованным фактором прогрессиро-вания атеросклеротического процесса. Однако в хирургической литературе авторы зачастую не акцентируют внимания на этом факте, тогда как данное обстоятельство может стать определяющим при решении вопроса о тактике лечения. Наши больные с диагностированной хронической почечной недостаточностью получали нефропротективную терапию, в том числе препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Неврологический статус оценивался по классификации A.B. Покровского 1978 г. - Таблица 5.

Таблица 5

Сравнение групп по неврологической симптоматике

Стадия ХСМН СД 2 типа Без СД Р

I стадия 15 (23,4%) 27 (26,7%) 0,636

II стадия 9 (14,0%) 20(19,8%) 0,345

III стадия 23 (35,9%) 38 (37,6%) 0,827

IV стадия 17(26,5%) 16 (15,8%) 0,093

В группе больных СД 2 типа значительно преобладала IV стадия сосудисто-мозговой недостаточности (перенесенный инсульт) - 26,5% против 15,8% случаев (х2=2,814, р=0,093). Обратная закономерность наблюдалась по II стадии цереброваскулярной недостаточности (ТИА в анамнезе) - в 14,0% в первой и в 19,8% во второй группе пациентов (х2-0,891, р=0,345). Если объединить II и IV стадии как "симптомных" больных, то в первой группе их было 26 (40,6%), а во второй - 36 (35,6%) (х2=0,414,

р=0,52). Таким образом, учитывая незначительные различия между группами по "симптомности" пациентов, и преобладание инсульта в анамнезе у больных СД 2 типа, можно сделать вывод о снижении компенсаторных возможностей головного мозга у этих пациентов.

У 14 (21,9%) пациентов первой группы и у 7 (6,9%) пациентов без диабета исходно имелись показания к реконструкциям сонных артерий с обеих сторон. Всем этим больным выполнялись последовательные хирургические вмешательства в сроки от 2 до 4 недель. Выбор стороны хирургической коррекции осуществлялся индивидуально с учётом неврологического статуса, степени стеноза, состояния атеросклеротической бляшки. Таким образом, исходно было выполнено 78 каротидных реконструкций у 64 больных первой группы, и 108 реконструкций у 101 пациента второй группы, т.е. больные СД 2 типа статистически значимо чаще имели двустороннюю стенотическую патологию сонных артерий (Х2=7,877, р=0,005). В таблице 6 приведена выраженность стенозов ВСА при первичных каротидных реконструкциях. Выраженность стенозов контрлатеральных ВСА, которые были прооперированы вторым этапом, представлена в таблице 7.

Таблица 6

Выраженность стенозов ВСА при первичной каротидной реконструкции

Процент стеноза СД 2 типа Без СД Р

От 50% до 59% 11 (17,2%) 6 (5,9%) 0,021

От 60% до 69% 19(29,7%) 18(17,8%) 0,075

От 70% до 79% 20 (31,2%) 52 (51,5%) 0,011

От 80% до 99% 14 (21,9%) 25 (24,7%) 0,672

Сочетание с патологической извитостью 3 (4,7%) 4 (4,0%) 0,821

Таблица 7

Выраженность стенозов контрлатеральных ВСА, оперированных вторым этапом

Контрлатеральный стеноз СД 2 типа Без СД Р

От 60% до 69% с изъязвлением 2(3,1%) 3 (3,0%) 0,147

От 70% до 79% 7 (10,9%) 2 (2,0%) 0,35

От 80% до 99% 5 (7,8%) 2 (2,0%) 0,743

Всего ¡4(21,9%) 7 (6,9%) 0,005

Из таблиц 5.8 и 5.9 видно, что больные СД 2 типа чаще были оперированы по поводу стенозов ВСА менее 70% (х2=5,37, р=0,02). Связано это с наличием признаков нестабильности атеросклеротических бляшек, их изъязвлением по данным УЗДС, а также с их преимущественно гипо-эхогенной структурой (1-2 тип по классификации Огау-\Уеа1е).

Окклюзия контрлатеральной ВСА диагностирована у 5 (7,8%) больных из группы СД 2 типа и у 7 (6,9%) пациентов без диабета (х2=2,082, р=0,149). Оперативное лечение окклюзированых ВСА не выполнялось.

Непосредственные результаты операций на сонных артериях

В группе больных СД 2 типа выполнено 37 (47,4%) операций на сонных артериях справа и 41 (52,6%) операция слева. В группе пациентов без диабета - 53 (49,1%) справа и 55 (50,9%) слева (х2=0,049, р=0,825).

Обе группы больных были сопоставимы по виду выполненных операций (х2= 1,146, р=0,887)-рисунок 1.

В пациенты с С Д 2 типа 0 пациенты без диабета

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 1. Соотношение операций на сонных артериях между группами

В условиях регионарной анестезии шейного сплетения выполнено 67 (85,9%) каротидных реконструкций у больных СД 2 типа и 94 (87,0%) реконструкции у пациентов без диабета. В условиях наркоза выполнено 11 (14,1%) и 14 (13,0%) операций соответственно. Таким образом, по виду обезболивания группы были сопоставимы (х2=0,051, р=0,822).

Временный внутрипросветный шунт применялся в 23 (29,5%) случаях у больных СД 2 типа, и в 14 (13,0%) случаях у пациентов без диабета. Эти различия имели статистическую значимость (х2=7,76; р=0,005). Учитывая то, что количество контрлатеральных окклюзии ВСА было сопоставимо между группами, наиболее частое использование внутрипросвет-ного шунта у больных СД 2 типа может быть обусловлено следующими причинами или их комбинацией. Во-первых, пациенты первой группы чаще имели гемодинамически значимый стеноз контрлатеральной ВСА (Х2=9,786, р=0,002). Во-вторых, чаще встречались инсульты в анамнезе.

В периоперационном и ближайшем (до 30 суток) послеоперационном периодах получены следующие результаты: ТИА отмечены у 3 (3,8%) пациентов первой и у 4 (3,7%) пациентов второй группы (Х2=0,003, р=0,96). Нелетальный ишемический инсульт в оперированном бассейне, подтвержденный данными КТ и МРТ, развился в 1 (1,3%) случае у асимптомного до операции пациента, страдающего СД 2 типа, и у 2 (1,9%) пациентов без диабета, ранее перенесших ТИА в ипсилатеральном каротидном бассейне (х2=0,093, р=0,761). Несмотря на прецизионное предоперационное кардиальное обследование, ОИМ перенесли 2 (2,6%) больных из первой группы, у 1 (1,3%) из которых он стал летальным, и 1 (0,9%) пациент без диабета (%2=0,766, р=0,381). Тромбоз оперированного сегмента произошел у 1 больного в каждой группе - 1,3% и 0,9% соответственно (х2=0,054, р=0,816). У пациента без диабета он стал причиной смерти. Таким образом, летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,3% в группе больных СД 2 типа и 0,9% в группе без диабета ('/2=0,054, р=0,816).

Преходящие изменения на ЭКГ в виде депрессии или подъема сегмента ST более 2 мм, единичных желудочковых экстрасистол, зарегистрированы у 8 (10,3%) пациентов из первой и у 10 (9,3%) пациентов из второй группы (х2=0,052, р=0,82). Осложнений со стороны ран, требующих их ревизии, в послеоперационном периоде не было ни в одной из групп. Сведения о ближайшем послеоперационном периоде суммированы в таблице 8.

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах

Осложнение СД 2 типа Без СД Р

ТИА 3 (3,8%) 4 (3,7%) 0,96

Ишемический инсульт 1 (1,3%) 2(1,9%) 0,761

ОИМ 2 (2,6%) 1 (0,9%) 0,381

Тромбоз ВСА 1 (1,3%) 1 (0,9%) 0,816

Преходящие изменения на ЭКГ 8 (10,3%) 10 (9,3%) 0,82

Летальность 1 (1,3%) 1 (0,9%) 0,816

Операция КЭЭ продемонстрировала свою эффективность по сравнению с консервативной терапией во многих крупных исследованиях. Однако КЭЭ становится операцией выбора только при условии соблюдения стандартов, разработанных American Heart Association и Stroke Council еще в 1989 г., и действующих в настоящее время. Показатель «инсульт + летальность от инсульта» в ближайшем послеоперационном периоде не должен превышать 3% у асимптомных пациентов, 5% - у пациентов с ТИА в анамнезе, 7% - у больных после перенесенного инсульта. Общая 30-дневная летальность не должна быть более 2%. Анализ наших ближайших послеоперационных результатов показал, что эти стандарты были соблюдены как у пациентов без диабета, так и у больных СД 2 типа. Кроме того, мы не обнаружили статистически значимых различий ни по одному из осложнений между группами. Это свидетельствует в пользу того, что исходы операций на сонных артериях у больных СД 2 типа определяются прогрессированием атеросклеротического процесса в отдаленном послеоперационном периоде.

Сравнение групп в отдаленном послеоперационном периоде

Судьба больных СД 2 типа прослежена в сроки от 14 до 93 месяцев (медиана 55,2 ± 22,8 месяцев). Период наблюдения в группе пациентов без диабета составил от 12 до 97 (медиана 54,9 ± 23,7 месяцев). В эти сроки общая летальность составила в первой группе 13 (20,3%) человек, во второй группе 12(11,9%) человек (х2=2,166, р=0,141).

При сравнении показателей выживаемости в сравниваемых группах статистически значимых различий получено не было (р=0,072) (таблица

9).

Показатели выживаемости в сравниваемых группах

1 год 3 года 5 лет 8 лет

Диабет 100% 93,1 ±3,3% 81,9 ±5,6% 55,6 ± 14,1%

Без диабета 100% 98,9 ± 1,1% 91,8 ±3,3% 66,6 ± 10,0%

Кривые выживаемости больных представлены на рисунке 2.

4,00

Время, годы

Группа диабет диабета нет диабет диабета нет

Рис. 2. Кривые выживаемости больных

В каждой группе по 7 пациентов перенесли летальный ОИМ в отдаленном послеоперационном периоде (10,9% и 6,9% в первой и второй группе соответственно (х2=0,81, р=0,368)), причем из этих 7 пациентов у 4 (57,1%) в каждой группе на момент операции уже был диагностирован постинфарктный кардиосклероз.

Ишемический инсульт в бассейне оперированных сонных артерий стал причиной смерти 3 (4,7%) больных СД 2 типа и 2 (2,0%) пациентов без диабета (х2=0,977, р=0,323). Эти результаты демонстрируют, что операция КЭЭ является надежным методом профилактики летального ин-

сульта в отдаленном периоде у всех пациентов, независимо от наличия метаболических нарушений.

Летальный ишемический инсульт с противоположной стороны от каротидной реконструкции перенесли 2 (3,1%) пациента из первой группы и 1 (1,0%) пациент из второй группы (%2=Т, р=0,317). Также не было достоверных различий по смертности, связанной с генерализацией опухолевого процесса - по одному больному из каждой группы (1,6% и 1,0% соответственно (%2=0,107. р=0,743)). Структура летальности представлена на рисунке 3. и в таблице 10.

100%

30% 20% 10%

о%

',5.4% 8.3% 0 Причина неизвестна

6,3%

: 23,1% , □ Контрлатеральный ишемический

_ _______—-—- 7 ,. ¿¿да ■ инсульт □ Ипсилатеральный ишемический инсульт □ Злокачественные

новообразования

ИМ ИИ □ ОИМ

ц

ьольные ¿. типа I ¡ациенты оез диаоета

Рис. 3. Структура летальности

(проценты указаны от числа умерших в группах)

Таблица 10

Причины летальности с оценкой статистической значимости различий (проценты указаны от общего числа больных в группах)

Причина смерти СД 2 типа Без СД Р

ОИМ 7(10,9%) 7 (6,9%) 0,368

Злокачественные новообразования 1 (1,6%) 1 (1,0%) 0,743

Ипсилатеральный ишемический инсульт 3 (4,7%) 2 (2,0%) 0,323

Контрлатеральный 2(3,1%) 1 (1,0%) 0,317

ишемический инсульт

Причина неизвестна - 1 (1,0%) 0,425

Всего 13 (20,3%) 12(11,9%) 0,141

Анализируя полученные нагни результаты, сравнивая их с литературными данными, можно отметить достаточно характерную структуру летальности для пациентов с мультифокальным атеросклерозом, причем эта структура была одинакова для пациентов обеих групп. Общая летальность была выше среди больных СД 2 типа, однако при таком продолжительном сроке наблюдения мы считаем эти результаты приемлемыми.

Всего ОИМ в отдаленном послеоперационном периоде перенесли 18 (28,1%) больных СД 2 типа и 21 (20,8%) пациент без СД (f-1,167, р=0,28). По 7 инфарктов в каждой группе стали причинами смерти. Таким образом, нелетальный ОИМ перенесли 11 (17,2%) пациентов из первой и 14 (13,9%) из второй группы, что также не достигало величины статистической значимости (х2=0,337, р=0,561).

Рестеноз оперированной ВСА более 60% в отдаленном периоде был диагностирован в 10 случаях в каждой группе (12,8% и 9,3% соответственно (х2=0,599, р=0,439)). Симптомы ишемии ипсилатерального полушария развились в 3 (3,8%) и 2 (1,9%) случаях в первой и второй группе (Х2=0,689, р=0,407). Большинству из этих больных выполнено стентиро-вание рестенозированного сегмента. Только те пациенты, у которых сохранялся грубый неврологический дефицит, получали исключительно консервативную терапию. Эти данные наглядно демонстрируют, что результаты реконструкцивных операций на сонных артериях являются положительными и стойкими как у пациентов без метаболических нарушений, так и у больных СД 2 типа.

Гемодинамически значимые стенозы противоположных ВСА в отдаленном периоде были диагностированы у 12 (18,8%) и у 8 (7,9%) пациентов первой и второй группы соответственно (х2=4,131, р=0,038), а общее число больных, которым выполнены каротидные реконструкции с обеих сторон, составило 26 (40,6%) и 15 (14,9%) (f=13,936, р=0,0001).

По нашему мнению, практическая значимость этих результатов заключается в более частом выполнении контрольного УЗДС ветвей дуги аорты больным СД 2 типа. В мировой литературе этому вопросу уделяется незаслуженно мало внимания. Мы считаем, что кратность выполнения УЗДС у таких пациентов должна быть не реже 1 раза в 6 месяцев, хотя этот интервал является условным, т.к. основан на ограниченном ко-

личестве собственных наблюдений и, безусловно, требует дальнейшего уточнения.

Каротидные реконструкции были первыми операциями на артериальной системе у наших пациентов, однако в отдаленном периоде многие больные переносили вмешательства на других регионах артериального русла. Операции на венечных артериях, как эндоваскулярные, так и открытые, перенес 21 (32,8%) больной СД 2 типа и 16 (15,8%) пациентов без диабета (х2=6,486, р=0,011). Стентирование коронарных артерий выполнено 4 (19%) пациентам первой и 10 (62,5%) пациентам второй группы (х2=7,29, р=0,007). Количество пластируемых стенозов в группе СД варьировалось от 1 до 3 (в среднем 2,0±0,8), в группе без диабета от 1 до 4 (в среднем 2,5± 1,1) (р=0,424).

Открытые операции коронарного шунтирования выполнены 18 (85,7%) пациентам первой и 8 (50%) пациентам второй группы (х2=5,544, р=0,019). Количество дистальных коронарных анастомозов колебалось от 2 до 6 (в среднем 3,4±1,2) при СД, и от 1 до 5 (в среднем 2,6±1,4) в группе без диабета (р=0,167). У 2 пациентов из каждой группы АКШ сопровождалось резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка (3,1% и 2,0% в первой и второй группе соответственно (х2=0,217, р=0,641)). Информация о вмешательствах на венечных артериях суммирована в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительный анализ вмешательств на коронарных артериях между группами

Вид операции СД 2 типа Без СД Р

Стентирование 4(19%) 10 (62,5%) 0,007

Среднее количество стентов 2,0±0,8 2,5±1,1 0,424

АКШ 18(85,7%) 8 (50%) 0,019

Среднее количество дистальных анастомозов 3,4±1,2 2,6±1,4 0,167

Резекция аневризмы левого желудочка 2(3,1%) 2 (2,0%) 0,641

Общее количество коронарных рева-скуляризаций 21 (32,8%) 16(15,8%) 0,011

Диагноз ИБС 1-2 функционального класса, отсутствующей при исходных операциях на сонных артериях, был установлен 4 (6,3%) больным СД 2 типа и 5 (5,0%) пациентам без СД (yv2=0,128, р=0,72). Это были те пациенты, вмешательства на коронарном русле которым не выполнялись ввиду хорошей компенсации от консервативной терапии.

Таким образом, больные СД 2 типа в отдаленном периоде после ка-ротидных реконструкций чаще переносили реваскуляризацию коронарного бассейна (р=0,011). Это еще раз подчеркивает необходимость тщательной диагностики ИБС у этой категории пациентов, особенно в связи с высокой распространенностью безболевых форм ишемии миокарда.

У больных первой группы чаше выполнялись открытые операции коронарного шунтирования (р=0,019). Связано это не только с характером поражения венечных артерий, но и с тем, что на момент исследования большое количество мировой литературы свидетельствовало о предпочтении АКШ при СД 2 типа в сравнении с эндоваскулярными методиками.

Клиническая манифестация атеросклеротического процесса в почечных артериях в отдаленном послеоперационном периоде встречалась редко - всего у 2 пациентов из каждой группы (3,1% и 2,0% в первой и второй группе соответственно). Естественно, что при такой низкой частоте встречаемости, статистической значимости различий быть не может (Х2-0,217, р=0,641). Всем этим больным выполнено стентирование почечных артерий с положительным эффектом.

Исходно 37 (57,8%) больных СД 2 типа и 52 (51,5%) пациента без диабета имели поражение терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей разной степени выраженности (р=0,321). На момент контрольного осмотра 27 (42,2%) пациентов из первой группы и 35 (34,7%) из второй перенесли реконструктивные операции на этом артериальном бассейне (х2=0,948, р=0,33).

Перемежающая хромота 1-2а степени по R.Fontaine-А.ВЛокровскому, не требующая хирургического лечения и отсутствующая во время первично выполненной каротидной реконструкции, была диагностирована у 5 (7,8%) больных СД 2 типа и у 5 (5,0%) пациентов в группе без диабета (х2=0,564, р=0,453). Все они получали постоянное консервативное лечение, а также проходили курсы инфузионной сосудистой терапии 2 раза в год.

В настоящее время хорошо известно о более дистальном поражении артерий при СД (Покровский A.B. и соавт., 2004; Hallet J.W., et al., 2009). Так, в нашем исследовании больные первой группы чаще переносили операции на бедренно-подколенной зоне, чем пациенты с нормальным уровнем глюкозы крови. Обратная ситуация отмечалась по частоте ре-

конструкций аорто-подвздошной зоны. Сведения об уровне вмешательств с оценкой статистической значимости различий приведены в таблице 12.

Таблица 12

Уровень операций на артериях нижних конечностей

Уровень операции СД 2 типа Без СД Р

Аорто-подвздошная зона 10 (37%) 22 (62,9%) 0,044

Бедренно-подколенная зона 20(74,1%) 19 (54,3%) 0,11

Обе зоны 3(11,1%) 6 (17,1%) 0,504

Всего 27 (42,2%) 35 (34,7%) 0,33

Обе группы были сопоставимы по общему количеству операций на артериях нижних конечностей (р=0,33). В то же время на момент контрольного осмотра большинство больных СД 2 типа имели различные варианты дистального поражения - берцовых артерий, артерий стоп, ■диабетическую микроангиопатию. Реконструктивные сосудистые вмешательства в этой зоне не выполнялись. Тем не менее, в большинстве случаев эти пациенты были свободны от критической ишемии, либо обходились малыми ампутациями.

Большие ампутации нижних конечностей перенесли 10 (15,6%) пациентов из первой и 8 (7,9%) из второй группы (х2=2,392, р=0,122). Ампутации на уровне голени выполнены 6 (9,4%) больным СД 2 типа и 4 (4,0%) пациентам без диабета (х2=2,017, р=0,156). Ампутацию на уровне бедра перенесли по 4 (6,3% и 4,0%) пациента из каждой группы (Х2=0,445,р=0,505).

Таким образом, анализ динамики сопутствующего поражения артерий нижних конечностей от момента каротидных вмешательств показал рост числа реконструктивных сосудистых операций и высоких ампутаций у больных СД 2 типа с отсутствием статистически значимого различия между группами. Тем не менее, у этих пациентов в течение длительного времени удается избежать развития критической ишемии и в большинстве случаев (84,4%) сохранить нижние конечности.

Результаты опроса членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов (ESVS)

Частью нашего исследования стал специально организованный опрос членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов - European Society for Vascular Surgery (ESVS). Основной целью этого опроса была оценка мнений наших коллег по нескольким направлениям, связанным с хирургией сонных артерий и СД 2 типа. Стоит обратить внимание на то, что членами ESVS являются не только сосудистые хирурги Европы, но и США, Японии, Бразилии и многих других стран мира.

По электронной почте мы отправили письма всем членам ESVS с приглашением принять участие в нашем опросе, ссылка на который указывалась в письме:

http://www.survevmonkey.com/s.aspx?sm=glxpXco6 2bEh5Ta 2fU7W Hxmg 3d 3d.

При нежелании голосовать по тому или иному вопросу, респондент мог воздержаться от ответа. Всего приняло участие 449 человек. Для наглядности результаты опроса мы приводим в сводной таблице 13.

Таблица 13

Результаты опроса членов ESVS

Вопрос №1: считаете ли Вы, что атеросклеротические бляшки в сонных артериях у пациентов с СД 2 типа более склонны к распаду?

Да 210(47,1%)

Нет 236 (52,9%)

Вопрос №2: Ваши результаты каротидных эндартерэктомий при тщательном контроле уровня гликемии у больных СД 2 типа сопоставимы с результатами пациентов без диабета?

Да 166 (40,8%)

Нет 72 (17,7%)

Возможно 169(41,5%)

Вопрос №3: считаете ли Вы, что развитие эндокринологии за последние 10 лет значительно улучшило результаты лечения хирургических пациентов?

Да 273 (66,5%)

Нет 137 (33,5%)

Вопрос №4: нужно ли использовать антибиотики при операциях на сонных артериях?

Антибиотики должны использоваться всегда 310(75,6%)

СД является показанием для назначения антибиотиков 19(4,6%)

Антибиотикопрофилактика при операциях на сонных артериях не требуется 81 (19,8%)

Вопрос №5: какой из методов является наиболее предпочтительным у пациентов с СД 2 типа?

Каротидная эндартерэктомия 181 (42,5%)

Стентирование сонных артерий 5 (1,2%)

СД2 не является значимым фактором при выборе открытых или эндоваску-лярных методик 240 (56,3%)

Несмотря на более чем полувековую историю операций на сонных артериях по поводу их атеросклеротических изменений, этот опрос показал, что во многих аспектах каротвдной хирургии при СД 2 типа имеются существенные разногласия. Это еще раз подчеркивает актуальность нашего исследования, т.к. в большинстве публикаций по данной проблеме СД чаще всего упоминается лишь как сопутствующее заболевание.

Результаты проведенного опроса мы также сопоставили с материалами предыдущих исследований нашей кафедры. Что касается склонности бляшек в ВСА к распаду, то ранее мы произвели их гистоморфологи-ческий анализ (Фокин A.A., Лаптев К.В., 2008). Было установлено, что при СД 2 типа во внутренней и наружной эластических мембранах диаметр эластических волокон, их периметры, средняя площадь, средняя длина и суммарная площадь существенно меньше, чем у пациентов без диабета (р<0,01). В настоящем исследовании мы показали (см. выше), что больные СД 2 типа чаще оперировались по поводу стенозов ВСА менее 70%, по сравнению с пациентами с нормальным уровнем глюкозы крови (р=0,02). Это было связано с наличием признаков нестабильности атеросклеротических бляшек, их изъязвлением по данным УЗДС, а также с их преимущественно гипоэхогенной структурой.

Ответы на второй и третий вопросы частично отражены в этой диссертации, но только на нашем, местном уровне. Каких-либо существенных данных в мировой литературе на этот счет мы не нашли, что говорит о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.

Вопросы гнойно-септических осложнений после операций на сонных артериях также были детально изучены (Фокин A.A., Бабкин Е.В., 2009). Анализированы результаты 2631 каротидной реконструкции. Инфекци-

онные осложнения в послеоперационном периоде развились у 26 (0,9%) пациентов, в т.ч. у 8 пациентов с опухолевой инвазией. Опыт лечения этих больных позволил нам сделать следующее заключение: гнойные осложнения редки, но их последствия катастрофичны, поэтому интраопе-рационную профилактику антибиотиками при операциях на сонных артериях мы считаем обязательной.

Последний вопрос членам ЕБУБ был посвящен выбору метода коррекции каротвдных стенозов при СД 2 типа в пользу открытых или эндо-васкулярных вмешательств. Клинический опыт склоняет нас в пользу открытых реконструкций, однако этот вопрос требует дальнейших научных исследований.

Таким образом, мы проанализировали ближайшие и отдаленные исходы операций на сонных артериях по поводу их атеросклеротических стенозов. Полученные нами данные свидетельствуют о долговременном положительном эффекте в отношении клинических проявлений СМИ у большинства пациентов, как при СД 2 типа, так и без него. Однако, учитывая мультифокальный характер атеросклеротического процесса, наше внимание было направлено на все бассейны артериальной системы. Так, кроме того, что больные СД 2 гипа чаще переносили операции на сонных артериях с обеих сторон, мы обнаружили, что большое распространение ББИМ у этих пациентов привело к повышению частоты вмешательств на венечных артериях в отдаленные сроки. В то же время статистически значимой разницы по количеству операций на почечных и магистральных артериях нижних конечностей, а также по количеству больших ампутаций получено не было. Это позволило сделать заключение об обоснованности каротидных реконструкций у пациентов обеих групп, а проведенный нами опрос членов ЕБУБ еще раз показал актуальность этого исследования.

ВЫВОДЫ

1) Реконструктивные операции на сонных артериях у больных СД 2 типа сопровождаются хорошими ближайшими результатами, сопоставимыми с пациентами без диабета. Нет статистически значимых различий ни по одному из осложнений между группами (р>0,05).

2) Отдаленные исходы реконструктивных операций на сонных артериях у больных СД 2 типа не имеют статистически значимых отличий от пациентов без диабета: летальный ишемический инсульт - 4,7% и 2,0% (р=0,3); гемодинамически значимый рестеноз - 12,8% и 9,3% (р=0,4), при этом симптомы ишемии ипсилатерального полушария головного мозга

отмечены только в 3,8% и 1,9% (р=0,4). В основной группе частота гемо-динамически значимых стенозов контрлатеральных ВСА достоверно выше (40,6%), чем в группе сравнения (14,9%) (р=0,0001).

3) В отдаленном периоде после операций на сонных артериях прогрес-сирование атеросклеротического процесса требует более частой реваску-ляризации коронарного бассейна у больных СД 2 типа - 21 (32,8%) против 16 (15,8%) вмешательств (р=0,01).

4) Своевременное выявление и рациональное лечение атеросклеротиче-ских поражений магистральных артерий нижних конечностей у больных СД 2 типа в большинстве случаев (84,4%) помогает избежать развития критической ишемии и сохранить конечность.

5) Анализ наших наблюдений и результатов анкетирования членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов (ЕБУБ) продемонстрировал необходимость специфического подхода к лечению атеросклеротической патологии магистральных артерий у больных СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Атеросклеротические бляшки в сонных артериях у больных СД 2 типа необходимо рассматривать как бляшки с более высоким эмбологен-ным потенциалом, даже при стенозах менее 70%.

2) У больных СД 2 типа при операциях на сонных артериях чаще возникает необходимость использования временного внутрипросветного шунта.

3) В послеоперационном периоде у больных СД 2 типа целесообразно выполнять динамический ультразвуковой контроль состояния сонных артерий с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев.

4) Всех пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, необходимо рассматривать как потенциальных кандидатов на последующие вмешательства на других регионах артериального русла.

5) С целью своевременной коронарной реваскуляризации необходимо выявление безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа до- и после операций на сонных артериях с помощью нагрузочных проб и при необходимости коронарографии.

6) Больным СД 2 типа после реконструкции сонных артерий целесообразно проводить максимально возможную, превентивную терапию, направленную на борьбу с ишемией нижних конечностей, в том числе с применением современных эндоваскулярных методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Борсук ДА. Критические атеросклеротические стенозы сонных арге-рий у больных сахарным диабетом II типа — особенности проведения хирургического лечения / A.A. Фокин, К.В. Лаптев, Д.В. Роднянский, ДА. Борсук // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. -Челябинск, 2008. - Вып. 7. - С. 83-86.

2. Борсук ДА. Протезирование сонных артерий при атеросклерозе политетрафторэтиленом - ближайшие и отдаленные результаты / A.A. Фокин, Д.В. Роднянский, В.В. Владимирский, К.А. Киреев, В.А. Кругляков // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25, № 1 (Приложение). - С. 950.

3. Борсук Д.А. Хирургическая профилактика инсульта при стенози-рующей патологии сонных артерий / A.A. Фокин, А.Е. Манойлов, ДА. Борсук, K.P. Файзуллин // Учебное пособие для врачей первично-амбулаторного звена. - Челябинск, 2009. - 27 стр., 6 илл. Тираж: 500 экземпляров.

4. Борсук ДА. Протезирование сонных артерий: ближайшие и отдаленные результаты / A.A. Фокин, К.А. Киреев, Д.В. Роднянский, В.В. Владимирский, В.А. Кругляков, Д.А. Борсук // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научных работ. - Челябинск, 2009. - Вып. 5. - С. 132-133.

5. Борсук ДА. Проспективная манифестация мультифокального атеросклероза у лиц оперированных на сонных артериях / A.A. Фокин, Д.А Борсук, Д.В. Роднянский // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, - 2009. - Т. 10, №6 (Приложение). -С. 163.

6. Борсук Д.А. Сравнительные результаты протезирования внутренней сонной артерии при атеросклерозе в зависимости от вида пластического материала / A.A. Фокин, Д.В. Роднянский, Д.А. Борсук, В.А. Кругляков // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: материалы конференции. - Кемерово, 2009. - С. 128.

7. Борсук ДА. Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных поражений сонных артерий / A.A. Фокин, Д.В. Роднянский, К.А. Киреев, ДА. Борсук, Д.Г. Сощенко, Е.В. Роднянская // Вестник Челябинской областной клинической больницы. -2009. - Т. 7, № 4. - С. 24—26.

8. Борсук ДА. Протезирование внутренней сонной артерии при муль-тифокальном атеросклерозе — особенности локального и системного подхода / A.A. Фокин, Д.В. Роднянский, В.В. Владимирский, Д.А. Борсук, В.А. Кругляков // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - Т. 10, №6 (Приложение). - С. 119.

9. Борсук ДА. Отдаленные исходы каротидных реконструкций у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и мультифокальным поражением артериального русла / A.A. Фокин, Д.А. Борсук // Актуальные проблемы

управления здоровьем населения: сборник научных трудов с международным участием. - Н. Новгород, 2010. - Вып. 3, №2. - С. 270-273.

10. Борсук Д.А. Отдаленные исходы каротидных реконструкций у пациентов с высоким уровнем креатинина в сыворотке крови / A.A. Фокин, Д.А. Борсук // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: сборник научных работ. - Тверь, 2010. -С. 57-58.

11. Борсук Д.А. Распространенность безболевой ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа перед операциями на сонных артериях / A.A. Фокин, Д.А. Борсук, А.Н. Яковлев // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11, №3 (Приложение). - С. 87.

12. Борсук Д.А. Сравнительные результаты каротидных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа и без него - мультифокальный подход / A.A. Фокин, Д.А. Борсук, И.С. Васильев // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2010. - С. 282-284.

13. Борсук Д.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзионных поражений сонных артерий у пациентов с системными метаболическими нарушениями / A.A. Фокин, В.В. Владимирский, Д.В. Роднянский, Д.А. Борсук // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2008. - Вып. 8. - С. 82-85.

14. Борсук Д.А. Реконструктивная хирургия сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа: кооперированное мнение и собственный взгляд / A.A. Фокин, Д.А. Борсук // Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность: материалы научно-практической конференции. — Ташкент (Узбекистан), 2010.-С. 113-115.

15. Борсук Д.А. Реконструктивная хирургия сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа - стереотипы и собственное мнение / A.A. Фокин, Д.А. Борсук // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, № 4 (Приложение). - С. 362-363.

16. Борсук Д.А. Значимые факты о результатах хирургической профилактики ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа для врачей терапевтического профиля / A.A. Фокин, Д.А. Борсук, Д.В. Роднянский // Популяционное здоровье. - 2010. - Т. 7, № 1. - С. 31-32.

17. Борсук Д.А. Результаты анкетирования членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов по вопросам каротидных реконструкций при сахарном диабете 2 типа / A.A. Фокин, Д.А. Борсук // Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии: материалы научно-практической конференции. - СПб, 2011. - С. 53-54.

18. Борсук Д.А. Системная оценка отдаленных исходов каротидных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа / A.A. Фокин, Д.А. Борсук // Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности: материалы научно-практической конференции. - Ташкент (Узбекистан), 2011. - С. 117-119.

19. Борсук Д.А. Коррекция критических атеросклеротических стенозов сонных артерий у больных старше 70 лет - особенности выполнения хирургической профилактики ишемического инсульта / А.А. Фокин, К.А. Киреев, Д.В. Роднянский, И.Н. Габсалямов, Д.А. Бор-сук II Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т. 31, № 2/1. - С. 208-211.

20. Борсук Д.А. Отдаленные исходы реконструктивных операций на сонных артериях у больных с мультифокальными атеросклеро-тическими изменениями и сахарным диабетом 2 типа / А.А. Фокин, Д.А. Борсук // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2011. - Т. 4, № 4. - С. 714-717.

21. Борсук Д.А. Особенности хирургического вмешательства на сонных артериях у больных сахарным диабетом 2 типа: многоцентровой опрос / А.А. Фокин, Д.А. Борсук // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. -2011. - Т. 4, № 4. - С. 58-60.

22. Borsuk D.A. Carotid surgery in patients suffering from type 2 diabetes mellitus / A.A. Fokin, D.A. Borsuk // Romanian journal of cardiovascular surgery. - 2011. - Vol. 10, Anul. X, № 3. _ p. 167-170.

23. Borsuk D.A. The difference of opinions about surgery of patients suffering from type 2 diabetes mellitus / A.A. Fokin, D.A. Borsuk // Interactive cardiovascular and thoracic surgeiy. -2011. - Vol. 12, Suppl. 1. - P. 162-163.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронарангиография

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ES VS - European Society for Vascular Surgeiy

(Европейское Общество Сосудистых Хирургов)

Подписано в печать:

08.11.2011

Заказ № 6212 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorefcrat.ru

Актуальность:

В России на долю заболеваний системы кровообращения приходится 55,0% от числа всех случаев смерти. Среди нозологических форм преобладают ишемическая болезнь сердца (46,8%) и цереброваскулярные заболевания (38,1%). Актуальность проблемы СД для клинической медицины и общества в целом связана с высокой прогрессирующей заболеваемостью преимущественно лиц трудоспособного возраста. В большинстве развитых стран мира СД занимает 3-4 место в структуре инвалидизации и смертности. Эти высокие показатели обусловлены, прежде всего, его сосудистыми осложнениями, вовлекающими в патологический процесс многие органы и системы. Наиболее распространен СД 2 типа, встречающийся в 80-90% случаев [17,146,255].

Атеросклероз, как основная причина сердечно-сосудистых заболеваний', является системным процессом, поражающим в той или иной степени все артериальные бассейны. Проблема хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артерий важна с медицинской, социальной и экономической точек зрения. t

Кооперативные исследования NASCET, ACAS, ECST доказали, что операции на сонных артериях являются наиболее эффективным способом предотвращения инсульта у больных со стенозами сонных артерий более 60% вне зависимости от того, имеются симптомы ишемии головного мозга или нет [89,90,180].

За последнее время были разработаны и детально изучены различные варианты реконструктивных операций на каротидных артериях, их результаты, показания к ним, последовательность вмешательств при поражениях различных анатомо-функциональных бассейнов артериальной системы и многое другое. Следует обратить внимание на то, что большинство исследований, в том числе и NASCET, ACAS и ECST, уделяют большое внимание послеоперационным неврологическим осложнениям, лишь упоминая о ИБС, как об основной причине смерти. Однако, в доступной литературе практически не упоминается о течении и проявлении атеросклеротического процесса в других анатомических регионах артериального русла в отдаленном; периоде после реконструктивных операций на сонных: артериях, а если и упоминается, то нельзя сказать о том, что; они изучены: в полной мере, т.к. никаких полноценно отображающих проблему цифр и тем более: рекомендаций предоставлено не было.

СД в подавляющем большинстве; исследований? по: каротидной хирургии упоминается лишь' как сопутствующее заболевание. В литературе практически отсутствуют работы, содержащие подробный^ анализ клинической эффективности вмешательств: на сонных артериях: у больных СД2 типа; как у отдельной группыпациентов;

Таким образом, изучение отдаленных результатов операций на сонных артериях, развития у данной; когорты больных атеросклеротического; поражения- коронарных и магистральных артерий, нижних ко11ечностей; а^гакже других патологий является на; сегодняшний день» весьма актуальной задачей. Это может сыграть- немаловажную роль в/, оптимизации их дальнейшего^ лечения;. способствовать улучшению качества^ и ; увеличению продолжительности жизни. I

Цель исследования:

Улучшить результаты каротидных реконструкцийу больных СД- 2 типа на основе изучения отдаленных исходов и оптимизации-комплексного лечения.

Задачи ^исследования:

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1): Сравнительно • изучить ближайшие исходы операций на сонных артериях у пациентов с СД 2 типа и без него.

2) Сравнительно оценить выраженность проявлений сосудисто-мозговой недостаточности в отдаленном периоде с учетом состояния оперированных артерий и прогрессирования атеросклеротического процесса в контрлатеральных сонных артериях.

3) Сравнительно проанализировать течение и исходы атеросклеротического процесса в коронарных артериях у больных СД 2 типа.

4) Провести сравнительную интегральную оценку ишемии нижних 1 конечностей в отдаленном периоде у больных СД 2 типа и пациентов без диабета.

5) Определить пути улучшения результатов^ реконструктивной хирургии сонных артерий у больных СДг 2 типа, на основе собственных данных и с помощью анкетирования членов Европейского, Общества Сосудистых Хирургов (Е8У8).

Научная новизна:

Впервые проанализированы исходы реконструктивных операций на сонных артериях по поводу, их атеросклеротического. стенозирования у больных СД 2 типа в сравнении с пациентами без диабета 1 с* позиции^ мультифокальности атеросклеротического процесса. Проведена не только оценка состояния оперированного сегмента сонных артерий и выраженности сосудисто-мозговой- недостаточности в отдаленном- послеоперационном периоде, но и всесторонне рассмотрено поражение контрлатеральных сонных артерий, коронарных, почечных, а также терминального отдела- аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Практическая новизна:

На основе полученных результатов сформирован специфический подход к больным СД 2 типа в пред-, интра- и послеоперационном периоде при реконструктивных операциях на сонных артериях. Анализ мультифокального прогрессирования атеросклеротического процесса позволил выделить определенные особенности его манифестации у пациентов с СД 2 типа и применить это в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1) Больные СД 2 типа могут быть успешно оперированы на сонных артериях с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

2) Отдаленные исходы каротидных реконструкций у больных СД 2 типа незначительно отличаются от пациентов без диабета.

3) Судьба пациентов, оперированных на сонных артериях, в отдаленном периоде определяется прогрессированием атеросклеротического процесса в других регионах артериального русла.

4) У больных СД 2 типа в отдаленном периоде после каротидных реконструкций чаще возникает потребность в операциях на контрлатеральных ВСА и коронарных артериях.

ВЫВОДЫ

1) Реконструктивные операции на сонных артериях у больных СД 2 типа сопровождаются хорошими ближайшими результатами, сопоставимыми с пациентами без диабета. Нет статистически значимых различий ни по одному из осложнений между группами (р>0,05).

2) Отдаленные исходы реконструктивных операций на сонных артериях у больных СД 2 типа не имеют статистически значимых отличий от пациентов без диабета: летальный ишемический инсульт - 4,7% и 2,0% (р=0,3); гемодинамически значимый рестеноз - 12,8% и 9,3% (р=0,4), при этом симптомы ишемии ипсилатерального полушария головного мозга отмечены только в 3,8% и 1,9% (р=0,4). В основной группе частота гемодинамически значимых стенозов контрлатеральных ВСА достоверно выше (40,6%), чем в группе сравнения (14,9%) (р=0,0001).

3) В отдаленном периоде после операций на сонных артериях прогрессирование атеросклеротического процесса требует более частой реваскуляризации коронарного бассейна у больных СД 2 типа — 21 (32,8%) против 16 (15,8%) вмешательств (р=0,01).

4) Своевременное выявление и рациональное лечение атеросклеротических поражений магистральных артерий нижних конечностей у больных СД 2 типа в большинстве случаев (84,4%) помогает избежать развития критической ишемии и сохранить конечность.

5) Анализ наших наблюдений и результатов анкетирования членов Европейского Общества Сосудистых Хирургов (ESVS) продемонстрировал необходимость специфического подхода к лечению атеросклеротической патологии магистральных артерий у больных СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Атеросклеротические бляшки в сонных артериях у больных СД 2 типа необходимо рассматривать как бляшки с более высоким эмбологенным потенциалом, даже при стенозах менее 70%.

2) У больных СД 2 типа при операциях на сонных артериях чаще возникает необходимость использования временного внутрипросветного шунта.

3) В послеоперационном периоде у больных СД 2 типа целесообразно выполнять динамический ультразвуковой контроль состояния сонных артерий с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев.

4) Всех пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, необходимо рассматривать как потенциальных кандидатов на последующие вмешательства на других регионах артериального русла.

5) С целью своевременной коронарной реваскуляризации необходимо выявление безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа до- и после операций на сонных артериях с помощью нагрузочных проб и при необходимости коронарографии.

6) Больным СД 2 типа после реконструкции сонных артерий целесообразно проводить максимально возможную, превентивную терапию, направленную на борьбу с ишемией нижних конечностей, в том числе с применением современных эндоваскулярных методов.