Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый варикотромбофлебит: диагностика и хирургическое лечение

Актуальность проблемы

Разработка эффективной системы профилактики н лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБВНК) н её осложнений признана важной медико-соцнальной проблемой (Совещание экспертов в Москве, 2000г.)

Острый варнкотромбофлебнт является наиболее распространён н ым осложнением варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей (Савельев B.C., 200]), который развивается у каждого 5-6'ГО пациента в России (5-6 млн. человек) с варикозной болезни (Суковатых Б.С, 2003). Частота развития этого осложнении варикозной болезни достигает 30% (Кириенко Л.И. 2006).

Результаты последних исследований позволили лучше понять течение ОВТФ и потенциально тяжёлые осложнения этого заболевания.

Так, восходящие формы варнкотромбофлебита реально угрожают распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий, Распространённость тромбоза глубоких вен на фоне тромбофлебиш поверхностных вен на основе ЦЦС составляет от ]0% (Савельева B.C., 2001 > до 30% (Lutter K.S., 1991; ВаггеШег М.Т., 1993; Jorgensen Ю,, !993; Btlancint S. 1994; Gillct J.L., 2001), а по результатам исследований Berqvist D. (1985), Plate G, (1985 \ SciJJman J. (] 990). Prouijos P. (199J), Bounamea их B. (1997), в которых ультразвуковое исследование не проводилось лишь 8%.

По данным М, Perrin, Oiliot J.L. (2003) в 57,6% случаев поражение глубоких иен обусловлено распространением тромбов по перфорантным венам голенн, через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье. Это ставит под сомнение традиционную точку зрения о доброкачественно,ч течении острою варнкотромбофлебита

Распространённость клинически проявляющейся тромбоэмболии лёгочных артерий, диагноз которой подтверждён ецннтиграфией легких, у больных тромбофлебитом поверхностных вен составляет в среднем 5,4% (М

Pernn, Gîllot JX„ 2003), В 52,6% случаев ТЭЛА наблюдается при сочетании тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Распространённость бессимптомной ТЭЛА, выявленной с помощью ецннтиграфин лёгких у больных с ОВТФ в исследованиях Bosson J.L. (1992) н Vcrlato F. (1999) составила 33,3 и 49% соответственно.

Восходящий тромбофлебит следует считать ургентным заболеванием, относящимся к разделу неотложной, экстренной ангиохирургии (Савельев B.C., ¡976, 2001; Макарова Ш1, 1992; Швальб Г[.Г., 2003; Клецки к А.Э., 2000; Кириенко АЛ, 2001, 2003),

Острота проблемы, специфика восходящего тромбофлебита поверхностных вен, по мнению Швальба П.Г. с соавт. (2002), заключается н непрогнозируемое™ его течения,

За последние 3 года произошло значительное увеличение частоты восходящих тромбофлебитов нижних конечное гей более, чем в 2 раза (Хмельиикер СМ., 2005). Данная форма ОВТФ встречается от 51,9% (Казьмин З.В., 2005) до 98% (Макарова HJL, 2004) среди всех больных с ОВТФ

Хорев Н. Г н соавт. (1999, 2003) выявил флотирующий характер тромбоза в системе большой подкожной вены практически у каждого 5 пациента с варикозной болезнью. Эмбологеккзя форма ОВТФ наблюдается на всё« протяжении бедра. В исследовании Каримова 3.3- (2001) флотации верхушки тромба в стволе БПВ обнаружена в сh бедра у 47% больных, а в бедренной вене в 25,8% наблюдений ОВТФ

Не уменьшается количество сафсно-феморальных тромбозов: 10,4% (Казьмин З.В., 2005), 12% (Кукош М.В., 2004), 17,5% (Хорев Н.Г., 2003). Высокий уровень тромбоза БИВ имеет место в 33,3% наблюдений ОВТФ (Чадаев А.П., 2005), Почти у каждого 4 пациента проводят тромбзктомию нз сафено-феморального соустья: 23,5% (Швальб П.Г., 2004), 26,1% (Котов А.Э-, 2004), что говорит о неудовлетворительной тактике ведения больных с ОВТФ

Являясь самым распространённым острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлинику и госпитализируются а хирургические стационары {Савельев B.C., 2001; Кириенко АЛ., Золотухин НА., 2000), он часто приводит к временной нетрудоспособности или инвалидн-здин больных (Клемент А. А., Веденский А, Н.,1976; Ревской А- К., 1980),

Более половины пациентов с восходящим тромбофлебитом БПВ - лица трудоспособного возраста. Заболевание возникает у 74% женщин в возрасте до 30 лети встречается в 2,3 раза чаше, чем у мужчин (Хорее Н.Г., 2003).

ОВТФ валяется главным, стоящим на нервом месте осложнением варикозного расширения вен (F, Stollmann, В. Stcckmeier, 1999; Баранов Г.А., 2004) и занимающим одно из первых мест среди тромбофлебитов всех локализаций (Мазаев П, Н,, Короток И, П., Жуков Б- Н., 1987).

Острота проблемы обусловлена ещё и тем, что консервативное лечение длительно, не всегда останавливает тромбообразованне и результатом её могут быть тромбоэмболические осложнения. В исследовании Ascer Е. (2001) установлено, что, несмотря на антнкоагулянтную терапию, у 14.3 % тромбоз из сафено-феморадьного соустья распространился на бедренную вену.

С другой стороны, даже после купирования тромботнческого процесса требуется хирургическое лечение варикозной болезни После перенесённой кроссэктомнн по поводу ОВТФ у 22,4% отмечается прогрессированне варикозной болезни и всем больным в отсроченном периоде показана флебэктомия (Макарова Н.П., 2006). В большинстве случаев, по наблюдениям Яблокова Е.Г. (1999), Хмельннкера С.М. (2005) через 6-8 месяцев отмечается практически полное восстановление проходимости ствола БПВ на бедре, что вызывает прогрессированне ХВН- Характерной особенностью течения ОВТФ является склонность его к частым рецидивам (Кириенко А-И-, 2001 ), Ранняя диагностика и патогенетическая терапия поверхностного тромбофлебита являются сегодня важнейшим средством профилактики его злокачественного течения. Однако до сих пор отсутствуют чёткие теоретические и тактические установки и критерии, позволяющие дать обоснованный ответ на вопрос, как поступать в той или иной конкретной ситуации острого тромбофлебита поверхностных варикозно-расшнрснных вен нижних конечностей (Шевченко IQ. J1,, 1999).

Неотложной и качественной тонической диагностике венозного тромбоза отводится ведущая роль при определении тактики ведения пациентов (Савельев B.C., 2001, Константинова Г.Д., 2000).

Актуальность связанных с диагностикой проблем заключается в том. что: ]) регион поражения при ОВТФ, выявляемый на основе клинического исследования, не соответствует действительным границам распространения тромбофлебита - у 30% больных истинная распространенность тромбоза на 1520см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита {Савельев B.C., 2001); 2) скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и трудно прогнозировать его течение, в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки; 3) для определения истиною проксимального уровня тромбоза необходимо применение инструментальных методов диагностики ультразвукового сканирования вен (Кириенко А.И. 2001); 4) момент перехода тромбофлебита с поверхностных вен на глубокие протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически

Своевременная и полноценная диагностика, основанная на ультразвуковом сканировании вен с цветовым кодированием кровотока основной метод а диагностике острых тромбозов н играет решающую роль в выборе тактики лечения острого варикотромбофлебита (Кириенко А,И., 2001; Альбнцкий А.В., 2004),

Однако, несмотря на высокую чувствительность н специфичность (6388%) ультразвуковая диагностика далека от идеала (Покровский А,В,, 2003).

Дискутируется надёжность диагностики флотирующих тромбов Существуют лишь единичные работы по ультразвуковой диагностике флотирующих тромбов (Зубарев А.Р., 1999; Гольднна И-М.,2000; Асеева И.А., 2006; Ивченко А.О. 2006; Mostbcck G.H., 2003).

Не существует надежных ультразвуковых критериев эмбологенных и не эмбологенных венозных тромбозов {Шульгина Л.Э., 2005); отсутствуют ультразвуковые критерии трансформации тромботнческих масс в динамике Нет критериев, позволяющих чётко определить степень активности тромбообразования при флеботромбозах и, следовательно, с их помощью определить змболоносное состояние, тактику и лечение (Ивченко А,О. 2006).

Оценить характер течения ОВТФ по ультразвуковым данным достаточно сложно. «Свежие» тромбы на стадии формирования чаше всего не визуализируются в просвете вен при дуплексном сканировании (Котляров ИМ. с соавт., 2002). Это относите и н к верхушкам вновь развивающихся «старых» тромбов, что даёт ложноотркцатсльные результаты- Встречаются и лоакноположнтельные результаты, когда тромбы определяются при их отсутствии. В связи с тгнм особое значение имеет своевременное и правильное распознавание эмболоопасных форм тромбозов. Разработка ультразвуковых критериев эмбологеиностн венозных тромбозов на основе их эхографическнх характеристик является актуальной проблемой (Шульгина JI-E-, 2005).

Имеются лишь единичные работы, изучают не состояние проксимальной границы острого флеботромбоза магистральных вен путем ультразвуковою мониторинга (Карпенко А, А,, 2003; Гольднна U.M. 2006). Подобные работы при остром варнкотромбофлебитс отсутствуют.

Трудности диагностики ранних форм развития тромбофлебита отражаются и на проблеме связанной с возникновением флотирующих тромбов. Если их образование объясняется выходом тромба из вены меньшего диаметра в веку большего диаметра с наличием в ней большей скорости кровотока, то зтнм механизмом невозможно объяснить наличие флотирующих тромбов в просвете большой подкожной вены на разных ее уровнях. Необходимость изучения процессов тромбообразования с позиции возникновения эмбологенных тромбон является очень востребованной, как в теоретическом, так и я практическом плане.

Определением проксимальной границы и змбологенных его форм, восходящего характера ОВТФ и с решаются все проблемы связанные с диагностикой ОВТФ Многообразие ею форм, безусловно связано с многообразием форм варикозной болезни, на фоне которой он протекаек являясь её осложнением- Своеобразие нх диагностики, хирургической тактики и лечения не находит должного отражения в специальной литературе н несомненно требуют проработки.

Кроме методологических трудностей н наличия современных ультразвуковых сканеров имеют место быть и нерешённые организационные проблемы в виде создания круглосуточной ультразвуковой службы в стационарах и поликлиниках.

Всё выше сказанное показывает тенденции развития диагностики острого варнкотромбофлебита и требует дальнейшей работы в этом направлении.

Ранняя диагностика ОВТФ с помощью ультразвуковых методов особенно актуальна, гак как эмболоопасные тромбы чаше образуются при отсутствии адекватного лечения в ранние сроки заболевания (Карпенко А,А., 2003).

Проблема хирургического лечения такого часто встречающегося и такого опасного осложнения варикозной болезни как ОВТФ актуальна в настоящее время и до сих пор не нашла единого решения в кругу специалистов (Шулутко А.М., 2001). Вопрос о хирургической тактике при ОВТФ остаётся до конца нерешённым (Кириенко А.И„ 2003; 2006), Между тем, грамотное, адекватное лечение этого осложнения позволяет практически полностью излечить больного, если процесс не распространился на систему глубоких вен. переводя течение болезни в более «злокачественное русло» (Стойко ЮМ., 2002).

Многие вопросы стратегии и тактики лечения ОВТФ кс определены и противоречивы. До настоящего времени ведётся дискуссия, где и как лечить этот контингент больных: амбулаторно нли стационарно, консервативно или оперативно, срочно или в плановом порядке, одномоментно радикально или в несколько этапов. Нет чётких указаний, как обрабатывать тромбнрованные перфораиты, хотя большинство авторов рекомендует их перевязку.

В настоящее время всё больше сторонников (Савельев ВС., 2001; Матюшенко А.А., 2003; Кириенко А И,, 2004; Кузнецов Н.А. с совет. 2004. Есилснко В,В., 2006), находит срочная радикальная вензктомня, показания к которой ещё недостаточно разработаны н обоснованы, Много сторонников (Доброгаев О. И. 2000: Садов С- В., 2000; Marcovic М, D., 1997; Суковатых Б С., 2003; Макарова Н-П-, 2006) двухэтапного хирургического метода лечения, который имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Дополнительные исследования в отношении ОВТФ необходимы для уточнения показаний к медикаментозному и хирургическому лечению (Petrin М., 2000), Упреждающий тяжёлые осложнения подход к лечению ОВТФ не менее актуален, чем его радикальное хирургическое лечение.

Многие тактические установки двойственны. Это связано с отсутствием стандартизации по большинству вопросов диагностики и лечения хронической венозной недостаточности у пациентов с ОВТФ

Требует более тщательного изучения флебогемодннамика при ОВТФ н влияние ей на развитие тромбообраэованне. На фоне множества публикаций по тактике лечения ОВТФ практически не изучены механизмы тромбообраэования при варикозной болезни. Л регрессирование ОВТФ недостаточно объясняем» таким механизмом, как замедление или нарушение тока крови и повреждение венозной стенки в варикозной вене. С этих позиций поиск новых факторов роста тромба, как в теоретическом так н в практическом плане, является актуальным. Практически нет данных по оценке отдалённых результатов хирургического лечения ОВТФ с современных позиций доказательной медицины.

Всё выше сказанное привело нас к убеждению в необходимости разработки этих проблем, что н предопределило программу и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечемня больных с острым варикотромбофлебнтом путём повышения качества ультразвуковой диагностики с учётом влияния факторов флебогемодинамнкн на тромбообразование и применения активной хирургической тактики на основе внедрения и развития срочного радикального хирургического лечения методами эндовидеохкрургии и малоинвазивных технологий с оценкой их эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить флебогемолннамику на бедре при остром вари котромбофлеби те.

2. Исследовать ультразвуковую семиотику проксимальной границы тромбоза и выявить критерии оценки флотирующих тромбов.

3. Определить роль венозного рефлюкса в развитии и прогнозировании острого варнкотромбофлебити

4. Установить эффективность различных способов операции SEPS и ее влияние на хирургическую тактику при остром варнкотромбофлебите.

5. Выявить атипичные формы острого варнкотромбофлебита, разработать тактик)' н методы их лечен и я

6. Оценить эффективность срочной радикальной флебжтомии, дать ей качественную характеристику на основе мониторинга состояния больного м результатов исследования связанного со здоровьем качество жизни больных варикозной болезнью, осложнённой поверхностным тромбофлебитом

7. Дать количественную оценку эффективности радикального хирургического лечения ОВТФ на основе клинического мониторинга регресса заболевания с помощью полной версии международной классификации СЕ АР

Научная новизна исследования

1. Получены новые данные о флебогемодннамнке в бассейне большой подкожной вены на уровне бедра при остром варнкотромбофлебнт^ На основе их разработан гемодинамнческнй подход к лечению острого варнкотромбофлебита., изменена стратегия его хирургического лечения.

2. На результатах ультразвукового исследования проксимальной границы тромбофлебита с помощью ультразвукового мониторинга показано, что ■руппа больных с эмбологенным тромбозом неоднородна Обнаружен род Новых ультразвуковых критериев и выделены группы симптомов, по степени активности тромбообразования и вероятности развития ТЭЛА. что продвинуло вперед нацгн знания по этой проблеме, повысило обоснованность н эффективность срочного хирургического вмешательства, расширило возможности и увеличило точность диагностики эмбологенного венозного тромбоза.

3. Открыта н научно обоснована роль венозного рефлюкса в эволюции и прогнозировании острого варикотромбофлебнта. как ведущего локального фактора тромбообразования. Раскрыты некоторые закономерности развития тромбообразования в БПВ. Выявлен локальный механизм тромбообразовання, раскрывающий новые закономерности развития острого пари котромбофлебнта.

4. Доказано наличие сильной прямой отрицательной корреляционной связи между протяженностью венозного рефлюкса и скоростью тромбообразовання.

5. Описаны субфасцнапькые признаки тромбоза псрфорантных вен при эндовидеоскопни субфасцнального пространства голени,

6. Разработаны способы адекватной обработки тромбированных и недостаточных перфорантов (лигирование, резекция, экстирпация) с помощью малоинвазивных технологий. В лечение ОВТФ внедрён метод эндовндеохнрургин. Показана высокая эффективность газовой методики операции SEPS.

7. Выделены атипичные формы острого варикотромбофлебита. Разработана хирургическая тактика нх лечения на основе гемодинамического подхода.

8. Доказана высокая эффективность срочной радикальной фдсбэктомнн на основании количественного анализа отдалённых результатов хирургического лечения ОВТФ с помощью международной классификации СЕАР.

9. В результате пятилетнего мониторинга качества жизни больных с ОВТФ. оперированных в срочном порядке и радикально, получены новые качественные данные, которые служат достоверным обоснованием его эффективности и свидетельствуют о правильном выборе стратегии лечения этого контингента больных.

Практическая значимость работы

Представленные результаты работы позволят расширить знания практических хирургов о флебогемодннамнкс на бедре при ОВТФ, что отразиться и на понимании развития трамбообраэования при данной патологии Выявленные ультразвуковые признаки верхушки тромба лают возможность более достоверно диагностировать эмбологенную форму тромбоза,

Определена необходимость исследования протяжённости венозного рефлюкса. При выявлении его и связи с верхушкой тромба следует ожидать быстрого прогрсссировання тромбофлебита, что требует активной хирургической тахтикн

На основании изучения отдалённых результатов доказана целесообразность и необходимость срочного радикалы!ого хирургического лечения ОВТФ Оптимизирована тактика при атипичных формах ОВТФ.

Детально разработана техника обработки нерфорантов на основе ^ндонндсохи рургни и малой ивазнвных вмешательств, которая позволит избежать осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на зашнту

1. Ведушнм методом предоперационной диагностики острого варнкотромбо-флебнга является цветное дуплексное сканирование с обязательным изучением флотирующего тромба в поперечной плоскости н исследованием протяжённости венозного рефлюкса.

2. Про трассирование острого варикотромбофлебитв непосредственно связано с протяжённым венозным рсфлюксом достигающим верхушки тромба.

3. Между скоростью тромбообразования и протяжённым венозным рсфлюксом упирающимся в верхушку тромба существует прямая, обратная корреляция.

4- Группа больных с эмбологенным тромбозом неоднородна. С помощью полипознционного ЦДС в ней можно выделить группы симптомов по степени активности тромбообразования и вероятности развития ТЭЛА.

5- Гемодниамнческий подход к лечению атипичных форм острою варнко-тромбофлебита позволяет оптимизировать тактику их хирургического лечения

6. Эидовидсохнрургический подход к обработке перфорантных вен позволяет не только своевременно н топически диагностировать тромбнрованные и недостаточные перфоранты, но и адекватно их обработать.

7. При остром варнкотромбофлебнте малой подкожной вены необходимо знать о состоянии суральных вен и быть готовым к вмешательству на них.

8. Ведущим наиболее безопасным и адекватным методом лечения острого варнкотромбофлебита является срочная радикальная комбинированная венэктомня.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены н обсуждены на заседаниях хирургического общества {Волгоград, 1998), II и V Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва. 1999; 2002); II, III. IV, V и VI конференциях Ассоциации флебологов России (Москва. 1999. 2004, 2006; Ростов-на-Дону, 2001. 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы флебоан г и алогн и» (Волгоград. 2000); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), 13-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангнологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002); Международном хирургическом конгрессе. «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г. Москва; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 2005 г. Ростов-на-Дону.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, перечень которых приводится в библиографическом указателе, две версии мультимедийного курса лекции по факультетской хирургии «Хроническая венозная недостаточность», куда вошли результаты работы.

Внедрение результатов работы Работа выполнена ив базе хирургических отделений ММУ КБ №7 и ММУ КБ № 4 г. Волгограда. В основе диссертации лежит опыт работы кафедры факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, где разработанные методы диагностики и лечения оетрого варнкотромбофлебнта используются в учебном и научном лроиессс.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 373 страницах машинописного текста, состоят из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 27 диаграммами, 54 рисунками, 54 таблицами, 3 схемами. Библиографический указатель содержит 537 источников: 314 -отечественных и 213 - иностранных авторов.

выводы

1, Изучение флебогемолииамикн па бедре при ОВТФ большой подкожной вены с помощью цветного дуплексного сканирования раскрыло закономерности развития тромбообразования. Обнаружены гемодниамическис факторы (наличие или отсутствие венозного рефлюкса, его протяжённость, недостаточные перфораиты, коллатеральный кровоток), влияющие на тромбообразованис. Венозный рефлюкс создаёт путь движения ОВТФ, разрушая клапаны, увеличивая диаметр вены, вызывая дегенерацию венозной стенки. Рефлюкс определяет направление движение тромбофлебита, развитие которого происходит навстречу ему, От протяжённости рефлюкса зависит скорость тромбообраювання: при локальном рефлюксе в большой подкожной вене она незначительна, при распространённом увеличивается а несколько рад. Восходящая форма ОВТФ встречается значительно чаще при распространённом рефлюксе. Распространённый венозный рефлюкс, достигающий верхушки тромба, участвует в развитии и формировании флотирующего тромба. Варнкозно-измененные притоки ствола большой подкожной вены и перфорантный сброс уменьшают рефлюкс через сафено-фсморальнос соустье, тем самым снижая скорость тромбообразования. Одним из факторов ускорения тромбообразования в большой подкожной вене на бедре является прерывание патологического круга венозной циркуляции через перфораиты. Важной причиной тромбообразования перфорантов является не только их диаметр, а н наличие ретроградного кровотока в них. Можно говорить о локальном механизме тромбообразования специфичном для острого варнкотромбофлебнта.

2, Протяжённость венозного рефлюкса - это основной, ведущий, объективный (на основе цветного дуплексного сканирования), быстро дающий оценку в ургстной ситуации и наиболее доступный »емодинамический критерий, который является важной составляющей алгоритма стратегии хирургического лечения ОВТФ, Влияя на большинство параметров тромбообразования. формирование флотирующих тромбов и уровень проксимальной границы тромбоза, он претендует на роль ведущего патогенетического фактора в развитии ОВТФ. Это маркер неблагоприятного течения ОВТФ, его восходящей формы. Данное положение дайт возможность более достоверно и научно прогнозировать течение ОВТФ

3. На основании результатов исследования с помощью полипознционного цветного дуплексного сканирования показано, что группа больных с флотирующим тромбом неоднородна. Выделе кие группы симптомов, которые говорят о развитии тромба н активности громбообразования, способствует оптимизации показаний к хирургическому лечению ОВТФ. Новые ультразвуковые критерии (симптом «капюшона», «камера тромбообразовання», истинная и ложная поперечная флотация, симптом «потери округлости тромбам), расширили возможности и повысили точность диагностики эмбодогенного венозного тромбоза.

4. Варианты обработки тромбнроваиных и недостаточных перфорантиых вен при ОВТФ на основе методов эндовидеохнрургин (SEPS) и малоинвазнвных технологий, показали свою эффективность, что нашло отражение в оценке отдалйнных результатов, Применение газовой методики SEPS совместно с кроссэктомней как первого этапа хирургического вмешательства способствует повышению радикальности вмешательства, безопасности больного, сокращению сроков госпитализации.

5. В зависимости от влияния венозного рефлюкса на тромбообразованне разработана тактика хирургического лечения алшнчных форм ОВТФ на основе гемодинамнческого подхода, что дало возможность определить срочность операции и её объём.

6. Срочное радикальное хирургическое лечение ОВТФ в бассейнах большой и малой подкожных вен - ведущий метод лечения этого осложнения варикозной болезни. Оно является прецизионным, аргументированным и превентивным, безопасным и радикальным, обеспечивающим высокий косметический результат. Данный вид вмешательства эффективен в лечении ОВТФ, показывает очень низкую вероятность развития рецидива заболевания

7* Мониторинг клинического состояния и качества жизни больных варикозной болезнью, осложнённой ОВТФ на базе международной классификации СП АР и с помощью специфического для ХВН опросника CI VIО до и после срочной радикальной флебэктомни. показал выраженный регресс заболевания и значительное улучшение всех параметров качества жизни. Это свидетельствует о правильности избранной стратегии и тактики хирургического лечения ОВТФ, его высокой эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ t) При ультразвуковом сканировании обязательно исслеловакн«.-флотнрующего тромба, как в продольной, так и в поперечной плоскости. Только полнпроекцнонное ЦДС на всём протяжении флотирующего тромба позволяет наиболее точно выявить истинную флотацию тромба и дать объективное заключение о его эмболоопасности

2) При ЦДС необходим поиск группы таких ультразвуковых признаков как истинная и продольная флотация тромба, симптом «розетки», симптом «капюшона», гетерогенность его структуры, неровность и «нзъсдснность» поверхности (контура) тромба, «камера тромбообразовання». Они говорят о растущем, эмболоопасном тромбе и требуют активной хирургической тактики по отношению к ОВТФ

3) Ультразвуковое исследование при ОВТФ должно базироваться на трех моментах: установлении проксимальной границы тромба, выявлении жбологенных форм ОВТФ и обнаружении протяженного венозного рефлюкса достигающего верхушки тромба. Обнаружение этого последнего фактора говорит о высокой подверженности её к росту, высокой скорости тромбообразования и является одним из ведущих показаний к срочной операции. Обнаружение его обязывает к выполнению срочного хирургического вмешательства с целью упреждения перехода тромбофлебита на глубокие вены и развития тромбоэмболнческих осложнений,

4) Обработку перфорантов при ОВТФ требуется выполнять субфвсииально с помощью малоннвазивных методик ' SEPS или мини-Лннтон. При наличии обширного инфильтрата н недостаточных перфорантов на голени наилучшим методом, обеспечивающим безопасность больного и радикализм операции является применение SEPS первым этапом совместно с кроссэктомией.

5) Операция мнни-Лнктон показана при необходимости иссечения одновременно конгломерата подкожных варикозных узлов. как самостоятельное вмешательство и лля выполнения тромбэктомин из перфоранта и его экстирпации, как неотъемлемая и составная часть 5ЕР5.

6) В лечении ОВТФ необходимо руководствоваться активной хирургической тактикой и выполнять срочную радикальную флебэктомию, Это главный, наиболее безопасный и эффективный метод лечения данного осложнения варикозной болезни.

7) При хирургическом лечении ОВТФ МПВ обязательно знать состояние суральиых вен. Тесная анатомическая и функциональная связь МПВ н суральных вен заставляет оценивать их вместе. При недостаточных перфорантах между ними или впадении суральных вен в сафено-погЕлитеальное соустье экстренной задачей следует считать предотвращение тромбоза не только подколенной вены, ко и суральных вен

8) Прн локальных формах ОВТФ и ОВТФ притоков большой и малой подкожных вен активная хирургическая тактика должна базироваться, исходя из полученных при ЦДС результатов, на основе гемодннамнческого подхода. Целесообразно больных С ОВТФ притоков БПВ делить на три группы; а) связанные с рсфлюксом по БГШ, б) с недостаточными непрямые перфоранта ми на бедре н голени и в) с прямыми перфорантамн. При наличии связи с рефлюксом по БПВ и прямыми перфорантамн операцию следует проводить экстренно. Во второй труппе типичен нисходящий характер тромбообразовання и показана срочная операция.