Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при острых варикотромбофлебитах у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ХИРУГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТАХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 т 2013

Смоленск-2013

005058228

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Магидов Леонид Александрович Официальные оппоненты:

Казаков Юрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Тверская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии

Никуленков Сергей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Смоленская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов

Ведущая организация - ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан < » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В.Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема лечения острых тромбозов подкожных вен нижних конечностей актуальна ввиду того что острый тромбофлебит является наиболее часто встречающимся острым хирургическим заболеванием сосудов нижних конечностей (Намашко М.В., 1998, Кириенко А.И. с соавт., 2006).

Это связано с крайне широкой распространенностью хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999), являющихся важнейшим этиологическим фактором в развитии данного заболевания. По мнению В.С.Савельева с соавт. (2001), Verlato F. et al. (1999), Kesteven P., Robinson В. (2001), варикотромбофлебит является важнейшей причиной возникновения ТЭЛА, которая нередко имеет рецидивирующий характер и высокую летальность.

В отношении лечения пациентов с варикотромбофлебитом у хирургов нет единства мнений. Опасность такого тяжелого, нередко фатального осложнения острого венозного тромбоза, каким является ТЭЛА, склоняет хирургов к активной хирургической тактике на фоне комплексной консервативной терапии (Кириенко А.И. с соавт., 1999, 2006).

Г.Д. Константинова (2009) считает операцию показанной во всех случаях заболевания, справедливо отмечая отсутствие абсолютно безопасного тромбофлебита при варикозной болезни, тем более что хирургическое вмешательство гарантирует выздоровление 90 % больных (Клемент A.A., Веденский А.Н., 1976).

Основными задачами современного хирургического лечения варико-тромбофлебита считаются: профилактика распространения тромбоза на глубокую венозную систему, купирование воспалительной реакции в ранние сроки, а также предотвращение рецидивов заболевания (Андрияшкин В.В. с соавт., 2008).

Лица пожилого и старческого возраста составляют значительную часть больных варикотромбофлебитом. Полиморбидность нередко является решающим фактором, который определяет тактику лечения данной группы пациентов (Брискин Б.С., 2007). В специальной литературе вопрос о выборе метода лечения варикотромбофлебита у лиц пожилого и старческого возраста освещен недостаточно (Шерстнов М.Ю. с соавт., 2005, Ляшко В.В. с соавт., 2009, Ляшко В.В., 2010). Наличие тяжелой сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста часто является причиной необоснованного отказа от активного хирургического лечения в пользу консервативного, несмотря на то что опасность оперативного пособия в большинстве случаев значительно ниже опасности возникновения тяжелых осложнений варикотромбофлебита -продолженного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Учитывая длительность консервативного лечения, непредсказуемость течения варикотромбофлебита, вероятность возникновения тяжелых осложнений, следует признать более целесообразным выбор активной хирургической тактики у пациентов старше 60 лет.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения острого варикотромбофлебита у лиц пожилого и старческого возраста за счет расширения показаний к выполнению оперативных вмешательств с применением «щадящей» оперативной техники на фоне комплексной медикаментозной коррекции состояния пациентов.

Задачи исследования

1. Установить показания и противопоказания к оперативному лечению острого варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Оценить влияние оперативного вмешательства при варико-тромбофлебитах у пожилых и старых больных на артериальный кровоток в нижних конечностях при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

3. Сравнить эффективность оперативного лечения варикотромбофлебита с патогенетически обоснованной фармакологической поддержкой и консервативного метода лечения на основании анализа послеоперационных осложнений и длительности лечения у пациентов старше 60 лет.

4. Разработать принципы «щадящей» хирургической техники при варико-тромбофлебитах у больных пожилого и старческого возраста.

5. Определить показания и противопоказания к выполнению различных вариантов флебэктомии при варикотромбофлебитах у пациентов старших возрастов.

Научная новизна исследования:

- доказана целесообразность расширения показаний к активному хирургическому лечению острого варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста независимо от длительности заболевания и предшествующего лечения при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению минимально необходимой операции (кроссэктомии);

- разработаны показания к выполнению различных типов флебэктомии при варикотромбофлебитах у пожилых и старых больных на основе градаций операционно-анестезиологического риска и местного статуса нижних конечностей, обусловленного изменениями артериального и венозного кровотока;

- разработаны принципы «щадящей» хирургии острого варикотромбофлебита у больных старше 60 лет, позволяющие уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения;

- установлено, что использование дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у больных старше 60 лет с варико-тромбофлебитом на фоне хронических артериальных окклюзии не оказывает отрицательного воздействия на состояние артериального кровотока нижних конечностей;

- показано, что наилучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения острого варикотромбофлебита отмечаются при использовании расши-

ренной флебэктомии как операции выбора у подавляющего большинства пациентов пожилого и старческого возраста;

- установлено, что фармакологическая поддержка в комплексе с оперативным пособием при варикотромбофлебитах улучшает состояние пациентов пожилого и старческого возраста и ускоряет сроки послеоперационной реабилитации.

Практическая значимость:

- внедрение активной тактики и дифференцированного подхода к хирургическому лечению варикотромбофлебита у пожилых и старых пациентов дает возможность предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений у большинства больных, улучшает непосредственные результаты лечения, снижает длительность пребывания больных в стационаре, а также уменьшает про-грессирование ХВН в отдаленные сроки после операции;

- использование принципов «щадящей» хирургии острого варикотромбофлебита позволяет минимизировать число раневых послеоперационных осложнений за счет повышения качества выполнения оперативных вмешательств и создает благоприятные условия для заживления ран после различных вариантов флебэктомии.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Хирургическое лечение острого варикотромбофлебита нижних конечностей на основе активной хирургической тактики и принципов «щадящей» хирургической техники в сочетании с медикаментозной терапией оказывает благоприятное влияние на течение воспалительного процесса в мягких тканях нижних конечностей, ускоряя его обратное развитие у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Индивидуализация выбора оперативного пособия при остром варико-тромбофлебите и применение патогенетически обоснованной фармакотерапии позволяют предотвратить утяжеление соматического статуса пациентов, а также не ухудшают состояние артериального кровотока при гемодинамически значимом атеросклерозе сосудов нижних конечностей некритических градаций хронической ишемии у больных старше 60 лет.

Апробация результатов исследования

Основные итоги исследования представлены на конференции «Актуальные вопросы флебологии» (Тверь, 2007), на 11 съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011), доложены на конференциях флебологов и амбулаторных хирургов г.Смоленска по проблемам венозных тромбозов (2011, 2012), обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии с участием хирургических кафедр СГМА (2011,2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале из списка изданий, рекомендованных ВАК для опубликова-

ния материалов диссертационных исследований, 2 статьи в других изданиях, 4 тезисов конференций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе отделения сосудистой хирургии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, в педагогической работе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Структура и о&ьем диссертации

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 112 работ отечественных и 94 — зарубежных авторов. Содержит 13 таблиц и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Характеристика основной группы пациентов

В настоящей работе использован материал по лечению пациентов пожилого и старческого возраста с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей в возрасте от 60 до 86 лет. Все пациенты проходили стационарное лечение в отделении сосудистой хирургии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска за пятилетний период с января 2005 по декабрь 2009 года. Всего было пролечено 317 больных пожилого и старческого возраста. В 308 случаях (97,2%) имелся варикотромбофлебит в системе большой подкожной вены с поражением ствола и ее притоков. Данные о половозрастной структуре больных представлены ниже (табл. 1).

Таблица 1

Половозрастная структура пациентов с острым варикотромбофлебитом

Возраст пациентов Мужчины П(%) Женщины п(%) Всего п(%)

Пожилой (60-74 года) 61 (57,5%) 105 (52%) 166 (53,9%)

Старческий (75-86 лет) 45 (42,5%) 97 (48%) 142 (46,1%)

Итого 106 (34,4%) 202 (65,6%) 308 (100%)

Преимущественное развитие тромбофлебита большой подкожной вены и ее притоков указывает на особую значимость именно этой категории пациентов. У 6 пациентов (1,9%) тромбофлебит развился в системе малой подкожной вены, а у 3 (0,9%) имел место тромбофлебит неизмененных подкожных вен. Данные пациенты (9 человек) хотя и были прооперированы по общим показа-

ниям, для сохранения однородности выборки не были включены в исследование. Однако результаты оперативного лечения этой группы больных учитывались в разработке приемов «щадящей» хирургической техники. Средний возраст пациентов составил 70,5 ± 3,1 года. Среди больных было 190 (61,7%) жителей села и 118 (38,3%) городских жителей. У всех пациентов выявлялись сопутствующие заболевания, структура которых представлена ниже (табл. 2).

Таблица 2

Структура сопутствующей патологии у пациентов с острым варикотромбофлебитом

Патология Число %

больных (п)

Ишемическая болезнь сердца 287 93,2

Цереброваскулярная болезнь 209 67,9

Артериальная гипертензия 274 89,0

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних ко- 23 7,5

нечностей

Сахарный диабет 21 6,8

Хронический панкреатит 17 5,5

Злокачественные новообразования 15 4,9

Хронический холецистит 14 4,5

Хронический бронхит 11 3,6

Доброкачественная гиперплазия предстательной желе-

зы 9 2,9

Хронический пиелонефрит 7 2,3

Язвенная болезнь 5 1,6

Заболевания щитовидной железы 5 1,6

Псориаз 5 1,6

Бронхиальная астма 2 0,6

Среди пациентов основной группы у 233 (75,65%) имелся восходящий варикторомбофлебит с проксимальной границей тромбоза выше уровня коленного сустава, а у 75 (24,35%) - ограниченный варикотромбофлебит. По классификации хронических болезней вен (СЕАР) у 92 пациентов (29,87%) определялся С2 класс, СЗ - у 54 (17,53%), С4 - у 156 (50,65%) и С5 - у 6 (1,95%) пациентов. Пациенты с острым варикотромбофлебитом, подвергнутые оперативному лечению, были разделены на 5 групп в зависимости от характера сопутствующей патологии: с неосложненными формами варикозной болезни (п=96); с варикозной болезнью, осложненной трофическими расстройствами (п=121); с недостаточностью кровообращения (п=53); с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (п=23); с сахарным диабетом (п=15). Длительность лечения пациентов основной группы составила 7,7 ± 0,5 койко-дня.

Характеристика пациентов группы сравнения

К пациентам группы сравнения (31 человек) мы отнесли больных варико-тромбофлебитом нижних конечностей, получавших консервативное лечение в условиях стационаров и поликлиник в течение 7 суток и более. В группе пациентов было 26 женщин (83,9%) и 5 мужчин (16,1%).Средний возраст больных составил 68,7 ± 4,3 года. Сельские жители составили 64,5% (п=20), а городские - 35,5% (n=l 1). Среди обследованных пациентов 24 человека (77,4%) получали консервативное лечение в условиях поликлиники (преимущественно городские жители), а 7 больных из сельских районов (22,6%) лечились стационарно в условиях районных больниц. Длительность консервативного лечения больных составляла от 7 суток до 1,5 месяцев, в среднем - 17,4 ± 2,1 суток. Несмотря на проводимое лечение, у пациентов группы сравнения сохранялись субъективные симптомы заболевания, а при осмотре имелись, как правило, признаки активного воспалительного процесса в поверхностных варикозно измененных венах. Число пациентов с трофическими расстройствами суммарно составило 90,3% (п=28). Число больных с восходящим варикотромбофлебитом составило 93% (п=24). Все пациенты группы сравнения были прооперированы в день поступления в стационар. Расширенная флебэктомия была выполнена 30 пациентам (96,8%), кроссэктомия в сочетании с коротким стриппингом — 1 пациенту (3,2%); 10 больным (32,3%) была выполнена тромбэктомия из сафено-феморального соустья и бедренной вены при распространении тромбоза на глубокую венозную систему.

В целом послеоперационный период у пациентов группы сравнения протекал без осложнений. К моменту снятия швов пациенты существенных жалоб не предъявляли. Средний срок пребывания в стационаре составил 8,4 ± 1,3 кой-ко-дня, что более чем в два раза меньше средней длительности консервативного лечения. В удовлетворительном состоянии пациентов выписывали под амбулаторное наблюдение хирурга.

Методы предоперационного обследования больных

При поступлении все пациенты осматривались в приемном отделении больницы. Первичный диагноз острого варикотромбофлебита выставлялся на основании данных осмотра.

Выполняли общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму по общепринятым методикам.

Ультразвуковое исследованиие (УЗДГ) вен и артерий нижних конечностей выполняли на аппарате Angiodine фирмы Siemens, ряду больных выполнялось дуплексное сканирование с возможностью допплеровского цветного картирования с помощью аппарата Aplio XG фирмы Toshiba (УЗДС). При проведении УЗДГ сосудов нижних конечностей отмечали состояние клапанного аппарата и проходимость глубоких вен, наличие органических поражений артерий и линейную скорость кровотока на различных уровнях, а также индексы кровотока (RI — индекс сопротивления и PI — пульсативный индекс). В отдельных случаях применяли дуплексное сканирование сосудов с возможностью оценки объемного кровотока в сосудах. ЭКГ выполняли на шестиканальном

электрокардиографе IKO INNOMED с последующей ручной расшифровкой результатов.

Анестезиологическое обеспечение операций

У оперированных больных преобладал III класс риска по шкале ASA (п=281), значительно меньшее число пациентов было со II (п=24) и IV (п=3) классами риска. Эпидуральная анестезия применена у 277 (89,9%) пациентов, гораздо реже использовалась спинальная анестезия - у 18 больных (5,8%), внутривенная анестезия - у 12 (3,89%) и местная анестезия - у 1 больного (0,38%).

Методы оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства, произведенные больным с острым варико-тромбофлебитом, можно разделить на три типа в зависимости от объема выполненного пособия:

1) кроссэктомия, длинный стриппинг и иссечение тромбированных и вари-козно измененных нетромбированных поверхностных вен (радикальное, или расширенное, вмешательство) - 279 операций (90,58%);

2) кроссэктомия в сочетании с коротким стриппингом и иссечением тромбированных и измененных нетромбированных вен - 25 операций (8,12%);

3) изолированная кроссэктомия - 4 операции (1,3%).

Кроссэктомия выполнялась всем больным в обязательном порядке. Чаще всего использовали доступ к стволу и устью большой подкожной вены бедра на уровне паховой складки. В случае наличия тромба в устье большой подкожной вены выполнялась тромбэктомия. Стриппинг выполняли с использованием металлического флебэкстрактора со сменными режущими головками (типа зонда Babcock). При длинном стриппинге удаляли ствол большой подкожной вены целиком или фрагментами от паховой складки до медиальной лодыжки из двух, реже трех разрезов. При выполнении короткого стриппинга ствол большой подкожной вены удаляли на зонде до уровня коленного сустава или верхней трети голени. Тромбированные и измененные коллатерали удаляли из отдельных разрезов по методу Нарата, Сидориной, Караванова.

Ведение послеоперационного периода

В послеоперационном периоде пациенты получали анальгетики, флебо-тоники и НПВС. По показаниям назначались препараты антикоагулянтов, а также антибиотики. Всем пациентам проводилась круглосуточная компрессия оперированной конечности эластичными бинтами средней растяжимости. При неосложненном течении послеоперационного периода швы снимали на 7-8 сутки.

Методы статистической обработки результатов Данные клинических наблюдений, а также результаты использованных в диссертационной работе лабораторных и инструментальных исследований были подвергнуты статистической обработке с применением пакета программ Statgraphics plus. Выборки данных проверены на нормальность распределения с помощью критерия у\ Достоверность различий средних величин определяли на основании критерия Стьюдента при нормальном распределении и с использованием критерия Манна-Уитни и Уилкоксона при ненормальном характере

распределения. При сравнении величин считали достоверными различия между ними при р < 0,05.

На основании проведенного исследования нами были разработаны показания и противопоказания к выполнению различных типов оперативных вмешательств у пациентов с острым варикотромбофлебитом. Показания к выполнению радикальной (расширенной) флебэктомии

1. Отсутствие острой экземы, язв, выраженного липодерматосклероза и лимфатического отека голени, рожистого воспаления.

2. Сохранение магистрального кровотока хотя бы в одной из артерий голени клинически и по данным УЗИ.

3. Соматический статус пациента, соответствующий I-III классу по ASA.

Показания к выполнению короткого стриппинга

1. Наличие открытых и свежезаживших венозных язв.

2. Выраженный липодерматосклероз, индурация мягких тканей голени.

3. Окклюзия подколенно-берцового артериального сегмента нижней конечности при сохранении магистрального кровотока в бедренной артерии.

4. Соматический статус пациента, соответствующий III классу по ASA.

Показания к выполнению изолированной кроссэктомии

1. Тяжелое общее состояние пациента (IV класс по ASA).

2. Нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

3. Окклюзия артерий нижних конечностей выше уровня паховой связки.

Все описанные типы вмешательств сопровождались иссечением тромби-рованных и нетромбированных варикозно измененных подкожных вен, объем удаления которых определялся индивидуально.

Абсолютным противопоказанием к выполнению минимально необходимого вмешательства (кроссэктомии) при остром варикотромбофлебите является наличие тяжелой сопутствующей патологии, соответствующей V классу (по шкапе ASA), а также классам III и IV при ограниченном на голени характере тромботического процесса в сочетании с непереносимостью местных анестетиков (препятствующей выполнению оперативного пособия под местной инфильтрационной анестезией).

Принципы «щадящей» хирургии варикотромбофлебита Предоперационная подготовка

Бритье операционного поля, краткосрочная медикаментозная коррекция сопутствующей патологии.

Выбор оперативного доступа

При выполнении кроссэктомии оптимальным доступом мы считаем паховый. При выборе доступа к тромбированным венам и венозным конгломератам следует руководствоваться расположением линий натяжения Лангера в модификации Я. Золтана (1983). Направление разрезов следует располагать по длине тромбированной вены или венозного конгломерата. Подобный подход дает возможность максимально полно иссечь тромбированные вены до проходимых участков и устранить субстрат воспалительного процесса. Измененные венозные коллатерали предпочтительно иссекать из отдельных разрезов по Нарату, Караванову.

Выбор объема оперативного пособия

Выбор объема операции обычно определяется необходимостью иссечения тромбированных и варикозно измененных нетромбированных подкожных вен. Мы не стремимся удалять все варикозно измененные подкожные вены, иссекая лишь наиболее крупные, гемодинамически значимые коллатерали.

Минимальная травматизация мягких тканей

Этот принцип является одним из наиболее важных в хирургии варико-тромбофлебита, и строгое следование ему позволяет предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений.

Закрытие послеоперационных ран

Послеоперационные раны мы ушиваем тонкими синтетическими нерасса-сывающимися нитями, избегая натяжения сшиваемых тканей.

Гемостаз и дренирование ран

В послеоперационном периоде необходимо дренирование ран тонкими резиновыми выпускниками на 24 часа.

Необходимо отметить также, что при выполнении оперативных пособий пожилым и старым пациентам мы учитываем особенности хирургической техники при различных соматических заболеваниях, а также биологические особенности, связанные с общим старением организма: пониженную эластичность тканей и их резистентность к хирургической травме, сниженные регенераторные возможности организма.

Оценка непосредственных результатов оперативного лечения

Течение послеоперационного периода у большинства пациентов пожилого и старческого возраста было неосложненным. Болевой синдром, местные признаки воспаления у подавляющего числа больных стихали ко 2-5 суткам послеоперационного периода. К моменту снятия швов при неосложненном течении послеоперационного периода явления перифлебита купировались. Таким же образом происходила регрессия местного воспалительного отека. Наблюдавшиеся осложнения обобщены в таблице 3.

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений у пациентов с острым варикотромбофлебитом

Осложнение

Число пациентов (п)

%

ТЭЛА

Флеботромбоз голени Гематомы ран

- паховой области

- голени Серомы ран Нагноения ран Нарушения кожной чувствительности Лимфостаз стопы и

голени_

Итого

29

0,97 0,3

1,6 1,3

0,6 0,6 1,6

2,3

9,3

Практически у всех пациентов после флебэктомии на нижних конечностях можно было обнаружить наличие подкожных гематом различной величины, не оказывавших влияние на течение послеоперационного периода. Оперативное вмешательство вело к быстрому устранению субъективной симптоматики и отчетливой регрессии воспалительных изменений в мягких тканях, что положительно отражалось на общем состоянии пациентов. Необходимо также отметить, что ни у одного из больных, имевших серьезные сопутствующие заболевания (прежде всего патологию сердца и дыхательной системы) на фоне оперативного лечения и в ближайшем послеоперационном периоде не было отмечено декомпенсации соматической патологии.

Лечение варикотромбофлебита у пациентов с облитерирующим

атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп является широко распространенным заболеванием. Сочетание хронических заболеваний вен с поражением периферических артерий не относится к числу редких. Наличие одновременно хронической артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей ведет к взаимному отягощению каждого из заболеваний, более быстрому прогрессированию трофических расстройств. Редукция капиллярного кровотока как следствие венозной гипертензии, с одной стороны, и снижение кровенаполнения в результате нарушенной проходимости артериального русла - с другой, довольно быстро ведут к декомпенсации кровообращения, появлению трофических нарушений со стороны мягких тканей и костно-суставного аппарата нижних конечностей, появлению смешанных трофических язв. Острая венозная хирургическая патология нижних конечностей, какой является варикотромбофлебит, заставляет тщательно и осмысленно относиться к выбору объема и характера предстоящего оперативного пособия.

Среди пролеченных пациентов у 23 был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Мужчин было 13 (56,52%), женщин - 10 (43,48%). Возраст пациентов колебался от 60 до 86 лет, составив в среднем 72,4 ± 4,1 года. Стаж варикозной болезни составил от 10 до 55 лет. Срок от начала заболевания до обращения к врачу был от 2 дней до 1 месяца. Среди этих пациентов 5 человек (21,74%) получали консервативное лечение амбулаторно, 1 человек (4,35%) безуспешно лечился в стационаре районной больницы в течение 1 месяца, а 17 пациентов (73,91%) не получали никакого лечения. Хроническая венозная недостаточность (по СЕАР) распределялась следующим образом: С2 -у 4 (17,39%), СЗ - у 2 (8,69%), в 4 случаях (17,39%) отмечался С4а, а в 13 случаях (56,52%) — С4Ь класс. Проксимальная граница тромбоза достигала верхней трети бедра у 9 больных (39,13%), средней трети - у 4 (17,39%) и нижней трети бедра - в 4 (17,39%) случаях, а у 6 (26,1%) тромботический процесс локализовался в верхней трети голени.

Диагноз облитерирующего атеросклероза нижних конечностей выставлялся на основании клинического осмотра и данных УЗДГ артерий нижних конечностей. Согласно данным УЗДГ, у всех больных выявлялись признаки орга-

нического поражения артерий нижних конечностей, турбулентный кровоток, сопутствующий ангиоспазм. У И пациентов (47,83%) клинически обнаруживалась резко ослабленная пульсация артерий стоп или отсутствие пульсации одной из артерий стоп; в 7 случаях (30,43%) отмечалась окклюзия артерий голени с сохраненной пульсацией на подколенной артерии, а у 5 больных (21,74%) выявлена окклюзия бедренных артерий.

Согласно международной классификации хронической артериальной недостаточности Fontaine — Покровского, пациенты были распределены следующим образом: I ст. - 39,13% (n=9), IIA ст. - 26,09% (n=6), IIB ст. - 34,78% (п=8). Критическая ишемия конечностей в рассматриваемой группе пациентов отмечена не была. Все пациенты были прооперированы в экстренном или срочном порядке. Пациентам проводилась предоперационная антибиотикопрофи-лактика препаратами полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов II-III поколения в среднетерапевтических дозах.

Расширенная флебэктомия с длинным стриппингом была выполнена 11 (47,83%) пациентам, кроссэктомия в сочетании с коротким стриппингом до коленного сустава произведена 10 (43,48%) больным, изолированная кроссэктомия выполнена 2 пациентам (8,69%) при окклюзивном поражении бедренной артерии заинтересованной конечности и резко сниженном кровотоке на голени по данным УЗДГ. У 1 пациента (4,35%) с тотальным поражением ствола большой подкожной вены и переходом тромбоза на глубокую венозную систему флебэктомия была дополнена тромбэктомией из сафено-феморального соустья. УЗДГ артерий проводили перед оперативным вмешательством и после снятия швов. Данные исследований приведены в таблице 4.

Таблица 4

Линейные показатели кровотока в артериях нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом и острым варикотромбофлебитом

БА ПкА ТАС ЗББА

Vmax см/с RI PI Vmax см/с RI PI Vmax см/с RI PI Vmax см/с RI PI

Перед

опера ци- 83,4 ± 0,8 ± 1,8 ± 63,4 ± 0,8 ± 2,1 ± 43,3 ± 0,6 ± 0,2 ± 49,2 ± 0,7 ± 0,1 ±

14,5 0,04 0,07 7,9 0,01 0,05 9,4 0,01 0,03 5,1 0,01 0,02

После

сня-

тия швов* 81,5 + 0,6 ± 1,5 ± 64,2 ± 0,8 ± 1,8 ± 44,2 ± 0,68 ± 0,28 + 47,8 + 0,71 ± 0,1 +

12,3 0,03 0,05 5,4 0,02 0,04 6,3 0,02 0,02 4,56 0,07 0,02

р>0,05, различия между показателями в первой и второй группах исследования недостоверны.

В послеоперационном периоде все больные получали ангиопротекторы внутривенно и внутрь, антиагреганты. Швы в большинстве случае снимали на 7 сутки. У всех пациентов раны зажили первичным натяжением. Нагноений послеоперационных ран выявлено не было. Отсутствие достоверных изменений гемодинамических показателей артерий нижних конечностей по данным УЗДГ свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния оперативного вмешательства на артериальный кровоток.

Оценка эффективности консервативного метода лечения

(группа сравнения)

После проведения консервативного лечения у всех пациентов группы сравнения сохранялись субъективные и объективные признаки некупировавше-гося воспалительного процесса в варикозных венах нижних конечностей и окружающих мягких тканях. Всем пациентам группы сравнения потребовалось выполнение оперативного пособия после безуспешного курса медикаментозной терапии.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных

варикотромбофлебитом

Обследованы 33 человека в сроки от 1 до 1,5 лет после оперативного лечения. Среди обследованных было 17 (51,5%) мужчин и 16 (48,5%) женщин в возрасте от 60 до 86 лет. Средний возраст обследованных составил 69,3 года.

Среди сопутствующих заболеваний у 10 (30,3%) пациентов являлся обли-терирующий атеросклероз нижних конечностей, у 7 (21,2%) - сахарный диабет, а у 12 (36,4%) - недостаточность кровообращения. У пациентов с облитери-рующим атеросклерозом в половине случаев имелось поражение артерий голени (п=5), а у остальных — окклюзия бедренных артерий (п=5). Хроническая артериальная недостаточность распределялась следующим образом: I ст. - 2 пациента (20%); IIA ст. - 4 (40%); IIB ст. - 4 (40%). ХВН по классам СЕАР была следующей: С2 - 9 (27,3%) пациентов, СЗ - 6 (18,2%), С4 - 18 (54,5%). Среди больных сахарным диабетом у 2 человек имелась макроангиопатия нижних конечностей с поражением артерий голени. Пациенты с недостаточностью кровообращения в 10 случаях имели IIA стадию заболевания, в 2 - ИБ. У 8 больных отмечен II ФК, а у 4 - III ФК.

Структура оперативных пособий у больных была следующей: расширенная флебэктомия - 22 пациента (66,7%); кроссэктомия с коротким стриппингом — 9 (27,3%); изолированная кроссэктомия — 1 (3%).

У всех обследованных было отмечено гладкое течение послеоперационного периода. К моменту выписки больные не предъявляли субъективных жалоб, и их состояние расценивалось как удовлетворительное. Дальнейшее лечение пациенты получали в поликлинике по месту жительства.

Все пациенты отмечали улучшение состояния конечностей и общего состояния после оперативного лечения варикотромбофлебита.

Оценку результатов лечения пациентов после оперативного лечения мы проводили по трехбалльной системе, предложенной специалистами НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (2002).

1. Хороший результат лечения. Исчезновение или значительное уменьшение признаков декомпенсации венозного оттока при физических нагрузках, жалоб нет.

2. Удовлетворительный результат. Признаки венозной недостаточности уменьшились, трофические расстройства не нарастают. Небольшой отек нижней конечности после физической нагрузки, длительного нахождения в вертикальном положении, тяжесть в икроножных мышцах, которые проходят после ночного отдыха.

3. Неудовлетворительный результат лечения. После временного улучшения в первые месяцы после операции происходит возвращение объективных и субъективных проявлений заболевания, нарастание трофических расстройств.

Согласно приведенной системе, у 29 пациентов (78,8%) результат лечения оказался хорошим, ау 4 (21,2%) -удовлетворительным.

У подавляющего числа больных отмечено улучшение состояния нижних конечностей и уменьшение явлений ХВН, отсутствие, а в ряде случаев регрессию трофических расстройств после выполненного оперативного вмешательства. Таким образом, оперативное лечение варикотромбофлебита в сочетании с комплексной консервативной терапией не только способствует выздоровлению пациентов, снижает вероятность возникновения венозных тромбоэмболических осложнений и их тяжесть, но и значительно улучшает качество жизни больных пожилого и старческого возраста за счет уменьшения проявлений ХВН в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Наличие варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста является показанием к оперативному лечению независимо от давности возникновения и границ распространенности тромботического процесса. Абсолютным противопоказанием к минимально необходимой операции при остром варикотромбофлебите (кроссэктомии) является V класс соматического статуса по шкале ASA, а также классы III и IV при ограниченном на голени тромботи-ческом процессе в сочетании с непереносимостью местных анестетиков.

2. Оперативное вмешательство при варикотромбофлебите у пожилых и старых больных не оказывает отрицательного влияния на артериальный кровоток при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей с явлениями хронической артериальной недостаточности 1-ПБ ст.

3. Хирургическое вмешательство в сочетании с комплексной фармакотерапией при остром варикотромбофлебите у пациентов старше 60 лет превосходит по эффективности консервативный метод лечения, что проявляется снижением вероятности возникновения тромбоэмболических осложнений, а также сокращением длительности лечения в среднем на 9,7 суток (р < 0,05), а в отдаленном периоде отмечается стабилизация или регресс явлений ХВН.

4. Принципы «щадящей» хирургической техники при варикотромбофлеби-тах позволяют минимизировать число местных гнойно-септических осложнений у больных старше 60 лет.

5. Объем и тип флебэктомии при варикотромбофлебите у пожилых и старых пациентов определяется индивидуально, в зависимости от степени компенсации жизненно важных функций, а также выраженности нарушений артериального и венозного кровообращения нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста с острым варикотромбо-флебитом целесообразно оперативное лечение независимо от сроков начала болезни и предшествующего лечения, при этом рекомендуется руководствоваться разработанными принципами «щадящей» хирургической техники.

2. Пациентам, имеющим ХВН с клиническим классом С2-С4а целесообразно выполнение расширенной (радикальной) флебэктомии с иссечением тром-бированных вен и венозных конгломератов.

3. При выраженных венозных трофических расстройствах, наличии массивных отеков стопы и голени (классы ХВН С4Ь-С5) оперативное лечение может быть ограничено кроссэктомией и коротким стриппингом до уровня коленного сустава с иссечением тромбированных вен.

4. У пациентов с облитерирующим атеросклерозом и сахарным диабетом с сохранением пульсации хотя бы на одной из стопных артерий может быть выполнена флебэктомия с длинным стриппингом и иссечением тромбированных вен на уровне не дистальнее верхней трети голени. В случае наличия окклюзии артерий голени при облитерирующем атеросклерозе и диабетической ангиопа-тии нижних конечностей выполняется кроссэктомия с коротким стриппингом и иссечением тромбированных вен в пределах верхней трети голени. При окклю-зиях бедренной артерии и артерий выше уровня паховой связки операцией выбора является кроссэктомия с перевязкой дистального отрезка ствола большой подкожной вены.

5. В послеоперационном периоде больным в отсутствие противопоказаний назначаются НПВС короткими курсами на 3-5 дней и флеботоники. Пациентам с окклюзирующими заболеваниями артерий показано проведение курса ангио-протективных препаратов.

6. Лечение гепарином показано в случаях симультанных глубоких венозных тромбозов с последующим переводом на непрямые антикоагулянты, а также профилактически — после тромбэктомии из глубоких вен и сафено-феморального соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магидов С.С., Аполонский Р.В., Виноградов В.В., Еркин Д.И., Шатохина А.Д., Шагалов С.С. К вопросу о хирургической тактике при тромбофлебитах варикозных вен у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних

конечностей // Актуальные проблемы флебологии: Сборник статей научно-практической конференции врачей с участием ведущих флебологов Российской Федерации. - Тверь, 2007. - С. 37-39.

2. Магидов JI.A., Нарезкин Д.В., Шагалов С.С., Волынец Л.И., Хенкин И.В. Хирургическое лечение варикотромбофлебита в пожилом и старческом возрасте // Медицинские вести регионов. - 2011. -№ 1. - С. 28.

3. Магидов Л.А., Нарезкин Д.В., Шагалов С.С., Волынец Л.И., Хенкин И.В. Экстренная хирургия варикотромбофлебита в пожилом и старческом возрасте // 11 съезд хирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2011. - С. 451.

4. Магидов Л.А., Нарезкин Д.В., Шагалов С.С., Волынец Л.И., Черновский В.А. Лечение варикотромбофлебита у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом // 11 съезд хирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2011. - С. 452.

5. Магидов Л.А., Шагалов С.С., Волынец Л.И., Хенкин И.В. Подходы к оперативному лечению варикотромбофлебита у пациентов с отягощенным соматическим анамнезом // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Материалы выездного пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск, 2011. - С. 281282.

6. Магидов Л.А., Нарезкин Д.В., Шагалов С.С., Волынец Л.И., Черновский В.А. Отдаленные результаты оперативного лечения варикотромбофлебита у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Материалы выездного пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск, 2011.-С. 282-283.

7. Магидов Л.А., Шагалов С.С. «Щадящая» хирургия острого варикотромбофлебита у геронтологических пациентов // Флебология. - 2012. - Т. 6, № 1. - С. 56-58.

Подписано в печать 28.03.2013 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100экз. Заказ N» 2500.

Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова,16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.