Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка кроссэктомии и антикоагулянтной терапии в предотвращении осложнений острого восходящего варикотромбофлебита большой подкожной вены

На правах рукописи

ПУСТОВОИТ АЛЕКСЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КРОССЭКТОМИИ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ВОСХОДЯЩЕГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

14.01.17 — хирургия

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

6 ФЕЗ 2311

00554481о

Москва - 2014

005544818

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гаврилов Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Золотухин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических

болезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. Шиманко Александр Ильич

А.И. Евдокимова

доктор медицинских наук, руководитель Центра малоинвазивных технологий в хирургии, ФГБУ «Лечебно-

реабилитационный центр» Соколов Александр Львович

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения РФ

Защита состоится « 17 » февраля 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК - антагонисты витамина К АКТ - антикоагулянтная терапия

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БПВ - большая подкожная вена

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

МНО - международное нормализованное отношение

НФГ - нефракционированный гепарин

ОБВ - общая бедренная вена

ОВВТФ - острый восходящий варикотромбофлебит

ПС легких - перфузионная сцинтиграфия легких

РФП - радиофармпрепарат

СФТ - сафено-феморальный тромбоз

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острый варикотромбофлебит - одна из наиболее частых экстренных хирургических патологий сосудистой системы iSobreira M.L.. 2009]. Серьезную угрозу жизни и здоровью пациентов представляет не сам тромбофлебит, а связанное с ним распространение тромбоза из подкожных вен в глубокие [Andreozzi G.M., 2009]. Наибольшую опасность представляют так называемые восходящие формы варикотромбофлебита (40-60% случаев). Именно с ними связывают возникновение угрозы сафено-феморального тромбоза (СФТ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Перед врачом, решающим задачи адекватного лечения пациента с острым восходящим варикотромбофлебитом (ОВВТФ), возникает необходимость не только устранения воспалительно-тромботических изменений в подкожных венах, но и предотвращения перехода тромбоза в глубокую венозную систему и развития ТЭЛА. Существует два принципиально отличающихся подхода к решению данной проблемы: консервативный и хирургический. Первый подразумевает использование антикоагулянтных, противовоспалительных и флеботропных средств. Второй подход, хирургический, направлен на ликвидацию соустья большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) [Kalodiki Е., 2002; Sullivan V., 2001]. Следует заметить, что при такой тактике лечения, всегда сохраняется риск развития тромбоза глубоких вен голени, в результате распространения тромботического процесса через перфорантные вены и риск развития ТЭЛА [Chengelis D.L., 1996; Sullivan V., 2001].

Несмотря на более чем 100-летнюю историю интереса хирургов к проблеме ОВВТФ, до настоящего времени так и не существует единого мнения о тактике, которую следует избрать с целью предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА у пациентов с острым тромбофлебитом [Кеагоп С., 2008]. Ряд авторов отдает предпочтение консервативной тактике лечения таких больных, тогда как другие предпочитают оперативное вмешательство в объеме операции Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомии). Именно хирургическое

вмешательство на протяжении десятков лет, да и сейчас, большинством хирургов воспринимается синонимом эффективного лечения ОВВТФ и профилактики развития проксимальных венозных тромбозов и ТЭЛА [Campbell В., 2006]. Но так ли оправдана вера хирургов в возможность хирургического метода предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при ОВВТФ?

Несмотря на то, что кроссэктомия направлена на предупреждение перехода тромботического процесса на бедренную вену и развития ТЭЛА, у больных ОВВТФ эта операция часто сопровождается формированием именно этих осложнений, кроме того, возможен переход тромботического процесса через перфорантные вены на глубокие вены голени, что в свою очередь доказывает невозможность профилактики дистальных венозных тромбозов нижних конечностей путем выполнения приустьевой перевязки большой подкожной вены при ОВВТФ [Vecchio С., 2008]. У пациентов, перенесших кроссэктомию, фиксируют и обычные послеоперационные осложнения -развитие нагноения (12,8-16,5%), сером, гематом послеоперационной раны [Lozano F.S., 2003].

Анализ данных литературы не позволяет говорить, что кроссэктомии при ОВВТФ является надежным и безопасным методом профилактики ТГВ и ТЭЛА [Сон Д. А. 2003; Kesteven Р., 2001; Marchiori А., 2006].

Целями консервативного лечения служат прекращение процесса тромбообразования и распространения тромбоза, а также купирование воспалительных изменений венозной стенки и окружающих тканей, устраняя тем самым болевой синдром. Но наряду с активным режимом пациентов с ОВВТФ, использованием эластичной компрессии, локальной гипотермии, системной фармакотерапии (флебопротекторы, противовоспалительные препараты) и гепаринсодержащих мазей или гелей, наиболее оправданным и патогенетически обоснованным представляется назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) с целью профилактики как проксимальных, так и дистальных венозных тромбозов и ТЭЛА у пациентов с ОВВТФ [DeMaeseneer M.G., 2005; Marchiori А., 2001; Group TVI 2005]. На сегодняшний день нет единого мнения, какие препараты, и в какой дозировке для этого следует использовать.

Предлагают назначать как лечебные, так и профилактические дозы прямых антикоагулянтов [Belcaro G., 1999; Kalodiki Е., 2002; Marchiori А., 2002]. Kearon С., с соавт. (2008) доказывает, что эффективность применения промежуточных и лечебных доз нефракционнрованного гепарина (НФГ) одинакова [Kearon С., 2008]. Таким образом, изменяя дозу НФГ, возможно снизить количество осложнений антикоагулянтной терапии. После лечения антикоагулянтами, частота рецидива ОВВТФ составляет от 7,5% до 15-20% [Schonauer V., 2003; Sullivan V., 2001].

Имеющиеся в мировой литературе сведения позволяют говорить, как минимум, о равной эффективности антикоагулянтной терапии и кроссэктомии у пациентов с ОВВТФ в профилактике ТГВ и ТЭЛА. Вместе с тем, говорить о доказанных преимуществах того или иного подхода на сегодняшний день нельзя. Невзирая на бурное развитие доказательной базы для лечения хронических заболеваний вен, такая патология, как ОВВТФ, оказалась на обочине научного интереса мировой флебологической и хирургической общественности. Фактически, подход к тактике лечения этих больных по сей день носит эмпирический характер и в значительной степени зависит от индивидуальных предпочтений хирургов, что, безусловно, не может способствовать поиску правильного решения проблемы [Marchiori А., 2006]. На наш взгляд, назрела необходимость углубленного изучения вопросов тактики лечения пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом.

В связи с этим, целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности кроссэктомии и антикоагулянтной терапии в предотвращении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий при остром восходящем варикотромбофлебите большой подкожной вены бедра.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность антикоагулянтной терапии

нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке (300 Ед/кг/сут) с ранним режимом назначения антагонистов витамина К (варфарин) сроком на 3 месяца в предотвращении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных

артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

2. Оценить возможности кроссэктомии в предотвращении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

3. Изучить частоту осложнений антикоагулянтной терапии промежуточными дозами нефракционированного гепарина и антагонистами витамина К у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

4. Изучить частоту осложнений кроссэктомии у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

5. Сравнить результаты кроссэктомии и антикоагулянтной терапии в предотвращении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

Научная новизна

В работе впервые оценена эффективность использования промежуточной дозировки нефракционированного гепарина (300 Ед/кг/сут) с ранним режимом назначения антагонистов витамина К (АВК) (варфарина) сроком на 3 месяца у пациентов с ОВВТФ большой подкожной вены бедра в предотвращении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий.

Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения больных ОВВТФ БПВ бедра в зависимости от локализации проксимальной границы тромботического процесса в большой подкожной вене.

Предложены оригинальные суждение по заявленной тематике, описывающие возможность расширения показаний к антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения АВК и их продолженным приемом сроком на 3 месяца у больных ОВВТФ БПВ бедра.

Доказана перспективность использования АКТ промежуточными дозами НФГ с последующим приемом АВК, в практике лечения больных ОВВТФ, с учетом ее эффективности в предотвращении развития тромбоза глубоких вен,

тромбоэмболии легочных артерий и минимальными рисками развития осложнений данного метода терапии.

Доказано, что риск развития ТГВ и ТЭЛА при применении антикоагулянтной терапии в качестве основного метода лечения, не превышает таковой при кроссэктомии.

Введены новые трактовки имеющихся представлений о возможности применения антикоагулянтной терапии у больных ОВВТФ БПВ бедра с локализацией тромботического процесса до сафено-феморального соустья.

Практическая значимость

Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения антагонистов витамина К и продолженным их приемом, является надежной альтернативой хирургической профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у больных острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра. Она может быть использована в хирургической практике, как минимум, у пациентов без перехода тромбоза на сафено-феморальное соустье.

Промежуточная дозировка нефракционированного гепарина (300 Ед/кг/сут) при ОВВТФ БПВ бедра по своему терапевтическому эффекту не уступает его лечебным дозам. При назначении промежуточных доз гепарина, риск развития осложнений минимален.

Ранний режим назначения антагонистов витамина К, в первые сутки госпитализации, позволяет добиться целевых значений международного нормализованного отношения (MHO) в период стационарного лечения, не удлиняя сроки пребывания больных в клинике.

С целью выявления тромбоэмболии легочных артерий, в том числе и субклинических её форм, у больных острым восходящим

варикотромбофлебитом, возможно использование перфузионной сцинтиграфии (ПС) легких, как малоинвазивного метода оценки легочного артериального кровообращения, выполнимый в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Кроссэктомия без гепаринотерапии не гарантирует предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

2. Частота осложнений кроссэктомии высока. Они развиваются практически у каждого третьего пациента, тем самым затрудняя медико-социальную реабилитацию больных.

3. Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения антагонистов витамина К и их продолженным приемом, у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра, служит эффективным методом предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий.

4. Частота осложнений антикоагулянтной терапии невелика. Риск развития кровотечения составляет 2,2%. Неконтролируемой гипокоагуляции, тромбоцитопении не выявлено ни в одном случаи.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач - проф. А. В. Шабунин), используются в проведении занятий и чтения лекций студентам ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и курсантам курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1им. Н.И. Пирогова от 05 марта 2013 года.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

состоящего из 45 отечественных и 119 иностранных источников. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 11 рисунками и содержит 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 79 пациентов с острым восходящим

варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра, госпитализированных

в хирургический стационар. Возраст больных колебался от 33 до 73 лет

(средний возраст - 57,7 лет, медиана - 58,0 лет, интерквантильный размах - от

52 до 64 лет): среди них 53 (67,1%) женщин и 26 (32,9%) мужчин (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены по полу и возрасту

Возраст, лет Пол Всего

Мужчины Женщины

Молодой, 18-29 0 0 0

Зрелый, 30-44 3 (3,8%) 6 (7,6%) 9(11,4%)

Средний, 45-59 13 (16,5%) 19 (24,1%) 32(41,0%)

Пожилой, 60-74 10 (12,7%) 28 (35,4%) 38 (48,1%)

Старческий,более 75 0 0 0

Левая нижняя конечность была поражена в 46 (58,2%) случаях, правая - в 33 (41,8%). В исследование включали пациентов с уровнем варикотромбофлебита большой подкожной вены не ниже коленного сустава и не выше сафено-феморального соустья без перехода на общую бедренную вену (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом по уровню тромботического поражения большой подкожной вены

Количество больных Уровень тромботического поражения БПВ

н/3 бедра ср/3 бедра в/3 бедра

N (%) 19(24,1%) 29 (37,0%) 31 (39.2%)

Все больные страдали варикозной болезнью нижних конечностей С2 - С4 (по классификации СЕАР), длительность заболевания колебалась от 1,5 до 40

лет. 7 пациентов (8,9%) имели трофические изменения кожи голени такие как гиперпигментация, липодерматосклероз.

Срок заболевания с момента появления первых симптомов до поступления в хирургический стационар составил от 1 до 16 суток. Распределение больных с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены по продолжительности заболевания представлено на рисунке 1.

60 50

5

Г 20 10 0

Рис. 1. Распределение больных с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены по продолжительности заболевания

Критериями включения в исследование были: возраст пациентов от 20 до 73 лет, уровень варикотромбофлебита большой подкожной вены не ниже коленного сустава и не выше верхней трети бедра, без перехода на сафено-феморальное соустье. Критериями исключения из исследования стали: невозможность контроля приема непрямых антикоагулянтов после выписки из стационара, беременность и послеродовый период, онкологическое заболевание, тромботическое поражение ствола малой подкожной вены, тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочных артерий при поступлении, посттромбофлебитические изменения в глубоких венах.

Больных разделили на две группы. В основной группе (п=46) пациентам проводили антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним режимом назначения антагонистов витамина К (варфарин) и последующим его приемом в течение трех месяцев. В

контрольной группе больным (п=33) выполняли приустьевое лигирование большой подкожной вены (кроссэктомия), которое считается стандартом хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом. Назначение антикоагулянтной терапии оставалось на усмотрение лечащего врача.

Методы обследования Клиническое обследование

Всем пациентам, при поступлении в стационар, проводили клиническое исследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и оценку сосудистого статуса, анализ имеющейся медицинской документации.

Помимо клинического обследования, всем пациентам проводили стандартный, принятый в клинике и считающийся обязательным, комплекс лабораторных анализов: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи и инструментальных способов диагностики: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, эзофагогастродуоденоскопия, при необходимости - консультацию смежных специалистов.

Лабораторные методы

Исследование активированного частичного тромбопластинового времени

Лабораторные исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова на анализаторе «Sysmex СА 50» (Toa Medical, Япония). Исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) выполняли всем пациентам получавшим антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином.

Определение АЧТВ является простым тестом, чувствительным к дефициту плазменных факторов свертывания крови за исключением фактора VII. Определение АЧТВ широко используется для контроля лечения гепарином, так как доказано, что удлинение активированного частичного тромбопластинового времени прямо пропорционально увеличению дозы гепарина.

Учитывая методику взятия и анализа крови, использование аппарата «Sysmex С А 50» диапазон нормальных значений АЧТВ нашей лаборатории составлял 26-35 секунд.

Всего в процессе работы провели 329 исследований активированного частичного тромбопластинового времени.

Исследование международного нормализованного отношения

Измерение международного нормализованного отношения выполняли всем пациентам, получавшим антагонисты витамина К (варфарин).

MHO представляет собой отношение протромбинового времени плазмы пациента в секундах к протромбиновому времени нормальной плазмы в секундах возведенное в степень международного индекса чувствительности тромбопластина. Для определения MHO использовали препарат «Thromborel S» (Siemens, Нидерланды) и анализатор «Sysmex СА 50»(Тоа Medical, Япония).

На амбулаторном этапе при расчете значений международного нормализованного отношения использовали тот же реагент и анализатор.

Целевые показатели MHO для наших пациентов составляли от 2,0 до 3,0.

Всего в процессе работы выполнили 598 исследований международного нормализованного отношения.

Инструментальные методы Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

Исследование выполняли всем без исключения пациентам в отделении ультразвуковой диагностики ГБУЗ ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ на аппаратах «Toshiba Aplio» (Toshiba, Япония) и «Philips HD11» (Philips, Нидерланды) в В-режиме, импульсном допплеровском и цветовом допплеровском режимах с датчиком частотой 5-10 МГц.

Осмотр венозной системы проводили по методике, разработанной в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого [Савельев B.C., 2001].

Обследование проводили в горизонтальном положении пациента. Сканирование начинали с проксимального отдела большой подкожной вены для определения верхней границы тромба в большой подкожной вене, а так же выявления сафено-феморального тромбоза. Сомневаясь в локализации

верхушки тромба, осматривали сафено-феморальное соустье в нескольких проекциях. Наряду с этим оценивали состояние приустьевых притоков. При проходимости сафено-феморального соустья и приустьевых притоков, проводили исследование подкожных вен на бедре определяя проксимальную границу тромбоза. Помимо этого, устанавливали дистальную границу тромботического поражения большой подкожной вены. Также внимание уделяли состоянию коммуникантных вен. Их исследовали в зонах наиболее частого расположения. Тщательно эхо-локацию проводили в зонах тромботического поражения и прилегающих к ним участках.

Для исключения тромбофлебита в бассейне v. Saphena parva исследовали в первую очередь сафено-поплитеальное соустье, затем осматривали ствол и притоки малой подкожной вены, а также перфорантные вены.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде использовали ту же методику. С помощью ультразвукового ангиосканирования исключали тромбоз глубоких вен нижних конечностей, нарастание уровня тромбофлебита.

Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей выполняли при поступлении пациентов в клинику, на 5-6 сутки лечения, в день выписки из стационара (в среднем на 10 сутки) и спустя 3 месяца после госпитализации.

Всего в процессе работы провели 316 ультразвуковых исследований.

Перфузионная сцинтиграфия легких

Перфузионную сцинтиграфию легких выполняли в отделении радионуклидной диагностики №44 ГБУЗ ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова ДЗМ на аппаратах «Millenium» (General Electric, США) с кристаллом прямоугольной формы размером 40 х 60 см., и «Philips Forte» (Philips Electronics, Нидерланды) с программным обеспечением JET Stream (Philips, Нидерланды). Для оценки перфузии легких использовали радиофармпрепарат (РФП) 99шТс-Макротех, ("Макротех", Россия, "Диамед").

После внутривенного введения макроагрегатов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радионуклидом, происходит временная эмболизации артериально-капиллярного русла. Подвергаясь разрушению на более мелкие частицы, альбумин выводится из организма.

Вводимая доза 99шТс-макротеха, составляет 1,7 МБк на 1 кг массы тела пациента. Эффективная эквивалентная доза составила 1,1-1,65 мЗв (0,011 мЗв/МБк). Данная доза является стандартной для исследования у взрослых.

ПС легких проводили в горизонтальном положении больного с детектором гамма-камеры прилегающим вплотную к грудной клетке. Через 5 минут после введение РФП выполняли исследование обоих легких в передней и задней проекциях, в режиме планарной статистики с набором импульсов 300 ООО на кадр (матрица 128x128 пикселей).

Оценивали результаты исследования по данным качественного и количественного анализа сцинтиграмм (однородность распределения препарата в системе легочной артерии, форма, величина, взаиморасположение, соотношение пораженных и интактных участков легочной ткани). При обследовании пациентов в отдаленном периоде использовали ту же методику.

Исследование проводили всем пациентам при поступлении в клинику и спустя 1 месяц после выписки.

Всего в процессе работы провели 158 перфузионныхсцинтиграфий легких.

Методы лечения

Антикоагулянтная терапия и ее режимы

В нашем исследовании антикоагулянтную терапию пациентам основной и ряду пациентов контрольной группы, на стационарном этапе лечения, проводили нефракционированным гепарином (Московский эндокринный завод, Россия).

Учитывая необходимость продолженной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе, все пациенты основной группы были переведены на прием антагонистов витамина К, доза которых подобрана в стационаре. В качестве последнего мы использовали препарат "Варфарин" (Никомед, Дания).

Все пациенты основной группы трижды в день получали подкожные инъекции нефракционированного гепарина в промежуточной дозировке из расчета 300 Ед на кг массы тела в сутки. Также, с первых суток антикоагулянтной терапии, все больные принимали варфарин в стартовой дозе 5мг/сут. Дальнейшую дозу АВК устанавливали индивидуально, в зависимости

от результатов определения MHO. Нефракционированный гепарин отменяли при достижении MHO 2,0 и более. Антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К продолжали в течение 3 месяцев, соблюдая рекомендации по использованию АВК и обязательным лабораторным контролем.

В контрольной группе 23 пациентам (69,7% случаев), после выполнения операции Троянова-Тренделенбурга, проводили антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином в профилактической дозировке. Сроки антикоагулянтной терапии составляли от 3 до 10 суток, в среднем - 6,43 суток. Учитывая профилактический характер АКТ, после отмены гепарина, лечение АВК этим больным не проводили.

На стационарном и амбулаторном этапе лечения практически все пациенты соблюдали правила приема варфарина, поддерживая уровень международного нормализованного отношения в пределах 2,0-3,0. 2 больным (4,5% случаев) основной группы была выполнена операция Троянова-Тренделенбурга в связи с нарастанием уровня тромбофлебита, о чем более подробно будет сообщено ниже.

Хирургическое лечение Оперативное вмешательство в объеме приустьевого лигирования большой подкожной вены (операция Троянова-Тренделенбурга, кроссэктомия) выполнили всем пациентам контрольной группы и 2 больным основной группы. Показанием к операции являлся восходящий характер тромбофлебита с проксимальной границей тромба на бедре.

Всем оперированным больным с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены выполнен паховый доступ к сафено-феморальному соустью.

Критерии оценки эффективности лечения В нашей работе основным критерием оценки эффективности метода лечения в двух группах являлась частота развития ТГВ и ТЭЛА в сроки до 3 месяцев. Учитывая этот факт, нами не производилась оценка скорости и степени купирования воспалительных изменений в поверхностных венах.

Помимо основного критерия, сравнение двух групп проводили по дополнительным критериям, таким как:

• количество койко-дней проведенных больным в стационаре

• частота осложнений того или иного метода лечения Статистический анализ провели при помощи программ "STATISTICA

6.0" и "Microsoft Office Excel 2003". Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (средние значения, медианы, интерквартильный размах, 95% доверительный интервал, доли в процентах). Разницу долей при сравнении результатов лечения в группах, сроков стационарного лечения оценивали с помощью критерия у_2, частоту тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий оценивали с помощью доверительного интервала по методу Уилсона с поправкой на непрерывность, разницу возраста в группах оценивали с помощью критерий Манна-Уитни. Различия признавали статистически значимыми при р<0,05.

Антикоагулянтная терапия острого восходящего варикотромбофлебита большой подкожной вены бедра. Все пациенты соблюдали активный режим. Обязательными компонентами лечения было применение эластичной компрессии, локальной гипотермии, а также местной и системной фармакотерапии (гепариновая мазь, троксевазин 600 мг/сут., диклофенак 75 мг/сут.).

С целью воздействия на коагуляционный потенциал крови и предотвращения процесса нарастания тромбоза и, как худший вариант, развитие ТЭЛА, все пациенты основной группы получали НФГ в промежуточной дозировке (300 Ед/кг/сут) и АВК (варфарин) в стартовой дозе 5 мг/сут с первых дней стационарного лечения. Нефракционированный гепарин отменяли при достижении значения МНО 2 и более. Антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К продолжали в течение 3 месяцев, соблюдая рекомендации по использованию АВК и обязательно контролируя МНО. Промежуточная дозировка прямых антикоагулянтов была выбрана с учетом результатов работ зарубежных коллег, доказывающих не меньшую ее эффективность по сравнению с лечебной дозой при минимальном риске развития осложнений лечения [Büller H.R., 2004; Wichers I.M., 2005].

Несмотря на неоднозначность мнений о том, какие антикоагулянты, в каких дозировках и как длительно следует использовать для лечения острого

восходящего варикотромбофлебита, использование антикоагулянтной терапии с целью предупреждения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, представляется патогенетически обоснованным и оправданным.

Оценка эффективности лечения пациентов основной группы

Основной оценкой эффективности антикоагулянтной терапии в остром периоде заболевания являлось отсутствие нарастания уровня варикотромбофлебита, перехода тромбоза на глубокую венозную систему и развития тромбоэмболии легочных артерий. У двух пациентов основной группы (4,3% случаев) с ОВВТФ БПВ до уровня нижней трети бедра и до уровня средней трети бедра при контрольном УЗАС вен нижних конечностей на 5 сутки госпитализации было выявлено нарастание уровня варикотромбофлебита до устья без перехода на общую бедренную вену, которое клинически никак не проявлялось. Больным выполнена кроссэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Клинических и инструментальных данных за ТГВ и ТЭЛА не получено.

У всех остальных пациентов основной группы (95,7%) на фоне антикоагулянтной терапии не отмечено увеличения уровня

варикотромбофлебита, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий.

Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии

Среднее значение АЧТВ у пациентов основной группы на третьи сутки антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке составило 57,1±4,9 секунд. 42 (91,3%) пациента на эти же сутки лечения на фоне приема прямых антикоагулянтов находились в состоянии гипокоагуляции, тогда как всего лишь 4 (8,7%) - в состоянии нормокоагуляции (среднее значение АЧТВ - 32 сек.). На пятые сутки лечения все пациенты находились в состоянии стойкой гипокоагуляции - среднее значение АЧТВ 60±5,1 секунд. Диапазон нормальных значений активированного частичного тромбопластинового времени нашей лаборатории составлял 26-35 секунд.

Среднее значение международного нормализованного отношения в основной группе на 6 сутки приема варфарина составило 1,38±0,1, на 9 -1,8±0,2, а при выписке (в среднем на 10 сутки) - 2,0±0,1. На амбулаторном

этапе лечения все пациенты поддерживали значение MHO в пределах 2-3.

После выписки из стационара в течение первого месяца приема варфарина наши больные сдавали анализ крови для контроля MHO один раз в неделю, последующие месяцы - один раз в две недели.

В ситуации, когда у больного с подобранной дозой АВК значение MHO выходило за границы терапевтического диапазона, мы корригировали дозу и регламент приема АВК.

Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита при неэффективности антикоагулянтной терапии

Неэффективность антикоагулянтной терапии определяли по результатам контрольного УЗАС вен нижних конечностей. Тактика лечения в первую очередь зависела от степени угрозы развития легочной эмболии.

В случаи развития приустьевого тромбоза большой подкожной вены без перехода на общую бедренную вену, непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время. В данной ситуации необходимо выполнение кроссэктомии. У двух больных основной группы мы наблюдали развитие данного типа варикотромбофлебита.

В случае распространения тромботического процесса через устье ствола большой подкожной вены на ОБВ, угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В этой ситуации необходима тромбэктомия из общей бедренной вены, кроссэктомия. Развитие данного типа варикотромбофлебита у больных основной группы не наблюдали.

Также возможен переход тромбоза из большой подкожной вены на глубокую венозную систему через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра. Угроза легочной эмболии у пациентов этой группы в первую очередь зависит от характера тромба в глубокой венозной системе. В такой ситуации необходимо назначение лечебных доз нефракционированного гепарина. Больных с таким типом ОВВТФ среди пациентов основной группы не было.

Осложнения антикоагулянтной терапии

Ни у одного из пациентов основной группы на фоне антикоагулянтной

терапии НФГ в промежуточной дозировке мы не наблюдали развития резко выраженной гипокоагуляции и тромбоцитопении.

Некротического поражения кожи у пациентов, принимающих варфарин, мы не наблюдали. На стационарном этапе лечения в основной группе не отмечено развитие осложнений антикоагулянтной терапии варфарином. На амбулаторном этапе у одного больного (2,2%) диагностирована передозировка антагонистов витамина К (MHO = 4,92), проявившаяся кратковременным и необильным носовым кровотечением и не потребовавшая повторной госпитализации пациента. Уменьшение временных интервалов между исследованием MHO, коррекция дозы варфарина помогли в дальнейшем избежать возникновения подобных осложнений у этого больного.

Сравнительная характеристика основной и контрольной группы

В основную группу включили 46 больных: 14 мужчин (30,4%) и 32 женщины (69,6 %) в возрасте от 36 до 73 лет (средний возраст - 56,9 года). Тромботическое поражение БПВ правой нижней конечности наблюдали у 17 пациентов (36,9%), левой - у 29 (63,1%).

В контрольную группу вошли 33 пациента: 12 мужчин (36,4%) и 21 женщина (63,6%) в возрасте от 33 до 77 лет (средний возраст пациентов составлял 58,8 года). Тромботическое поражение БПВ правой нижней конечности наблюдалось у 16 пациентов (48,5%), левой - у 17 (51,5%). Сравнительная характеристика групп представлена в таблице 3.

Статистически значимых различий между группами по полу, возрасту, срокам заболевания и стороне поражения, мы не выявили. Имелось статистически значимое различие между группами по уровню тромботического поражения БПВ. По результатам УЗАС в основной группе у 17 пациентов (36,9%) верхняя граница тромбоза БПВ достигала нижней трети бедра, у 22 (47,8%) - средней трети и у 7 (15,2%) - верхней трети. В контрольной группе проксимальная граница тромбоза располагалась в нижней трети бедра у 2 (6,0%) пациентов, в средней трети - у 7 (21,2%), в верхней трети - у 24 пациентов (72,7%).

Ни у одного из пациентов основной и контрольной групп на момент осмотра и госпитализации клинических признаков ТЭЛА не было. У 1 (2.2%)

пациента основной группы при сцинтиграфии легких были выявлены признаки нарушения перфузии легких сегментарного характера, что было расценено как свидетельство клинически незначимой легочной эмболии. При контрольной ПС легких, спустя 1 месяц после выписки этого больного из стационара, признаков нарушения перфузии легких выявлено не было.

Таблица 3. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп (до лечения)

Критерий Основная группа (антикоагулянтная терапия) (п=46) Контрольная группа(операция кроссэктомия) (п=33) Р

Количество мужчин 14 (30,4%) 12 (36,4%) р = 0,301

Количество женщин 32 (69,6%) 21(63,6%) р = 0,301

Средний возраст 56,9 ± 8,7 58,8 ±11,3 р = 0,403

Уровень поражения н/3 бедра 17 (36,9%) 2 (6,0%) р = 0,015*

ср/3 бедра 22 (47,8%) 7 (21,2%) р = 0,023*

в/3 бедра 7 (15,2%) 24 (72,7%) р = 0,00001*

Сторона поражения правая н/к 17(36,9%) 16(48,5%) р = 0,305

левая н/к 29 (63,1%) 17 (51,5%) р = 0,305

Сроки заболевания 24-48 ч. 2 (4,3%) -

48-72 ч. 5 (10,9%) 2 (6,0%) р = 0,458

72-96 ч. 5 (10,9%) 1 (3,0%) р = 0,194

>96 ч. 34 (73,9%) 30 (90,9%) р = 0,058

* - различия статистически значимы

У 26 (57,0%) больных основной группы при первичной и контрольной ПС легких данных за нарушение перфузии не обнаружено. 19 (41,3%) пациентов при первичном исследовании имели умеренное диффузное или локальное снижение капиллярного кровотока правого или левого легкого, что не расценивалось нами как ТЭЛА. Существенных изменений в перфузии легких, по данным контрольной ПС, не выявлено.

В контрольной группе у 17 (52,0%) больных по данным первичной и контрольной сцинтиграфии легких нарушений перфузии не обнаружено. 16 (48,5%) пациентов имели умеренное диффузное или локальное снижение капиллярного кровотока того или иного легкого по данным первичной ПС легких. У одной больной из 16 при контрольном исследовании диагностировано субсегментарное нарушение перфузии легких, что указывало на наличие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, у второго пациента -

умеренное локальное снижение капиллярного кровотока левого легкого, которое не рассматривалось нами как ТЭЛА. При контрольном исследовании существенных изменений в перфузии легких не выявлено, у 5 - перфузия легких восстановилась.

Сравнительная характеристика групп по основному исходу заболевания

В основной группе ни у одного из пациентов в течение всего срока наблюдения не произошло развития ТГВ и ТЭЛА.

В контрольной группе у 1 больной (3,0%) мы наблюдали развитие таких опасных осложнений острого восходящего варикотромбофлебита, как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий

Сравнение основной и контрольной группы по основному критерию

оценки эффективности метода лечения представлено в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика основной и контрольной группы в сроке до 3 месяцев

Критерий Основная группа (п=46) Контрольная (п=33)

Частота ТГВ 0 95% ДИ 0%-9,6% 1 (3,0%) 95% ДИ 1,6%-17,5%

Частота ТЭЛА 0 95% ДИ 0%-9,6% 1 (3,0%) 95% ДИ 1,6%-17,5%

Таким образом, сравнительный анализ частоты ТГВ и ТЭЛА показал, что она не отличается у пациентов, которым проводили лечение промежуточными дозами антикоагулянтов, и у тех, кому выполняли кроссэктомию. Более того, единственный случай ТГВ и легочной эмболии произошел именно в контрольной группе. Поскольку именно предотвращение этих клинических исходов служит первоочередной задачей у пациентов с острым варикотромбофлебитом на бедре, можно говорить, что в нашем исследовании традиционная хирургическая тактика, заключающаяся в лигировании сафено-феморального соустья, не продемонстрировала никаких преимуществ перед антикоагулянтной терапией.

Сравнительная характеристика групп по частоте осложнений Наряду с основным критерием оценки эффективности лечения в двух группах, мы фиксировали количество койко-дней и частоту осложнений того

или иного метода лечения.

На стационарном этапе лечения в основной группе мы не наблюдали развитие осложнений антикоагулянтной терапии. На амбулаторном этапе у 1 больного (2,2% случаев) диагностирована передозировка антагонистов витамина К (МНО = 4,92), проявившаяся кратковременным и необильным носовым кровотечением и не потребовавшая повторной госпитализации.

Помимо ТГВ и ТЭЛА в группе оперированных больных, мы наблюдали развитие таких осложнений кроссэктомии, как гематома послеоперационной раны у 10 больных (30,3%), длительная лимфорея у 1 больного (3,0%) и лимфоцеле у 1 больного (3,0%). Частота хирургических осложнений после операции приустьевого лигирования большой подкожной вены, зафиксированная в нашем исследовании в целом соотносится с литературными данными [КоскНЛ., 1997; ЬогапоР.З., 2003; БЫПуапУ., 2001].

Продолжительность пребывания в стационаре в основной группе колебалась от 7 до 12 суток (средний койко/день 10,7; 95% ДИ 10,2-11,2 дней), в контрольной - от 6 до 12 дней (средний койко/день 10,2; 95% ДИ 9,6-10,8 дней). Различия статистически незначимы. Практически одинаковые сроки госпитализации в обеих группах свидетельствуют о том, что антикоагулянтная терапия с ранним режимом назначения антагонистов витамина К не удлиняет время нахождения пациентов в стационаре.

Сравнение основной и контрольной группы по дополнительным

критериям оценки эффективности метода лечения представлено в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп в сроке до 3 месяцев

Критерий Основная группа (п=46) Контрольная группа (п=33) Р

Средний койко/день 10,65 95% ДИ 10,19-11,11 10,21 95% ДИ 9,59-10,83 р=0,471

Геморрагические осложнения 1 (2,2%) 0 -

Послеоперационные осложнения - 12 (36,4%) -

Увеличение проксимальной границы ОВТФ 2 (4,4%) - -

Итоги проведенного исследования позволяют утверждать, что антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином в промежуточной дозировке с ранним назначением антагонистов витамина К и пролонгированным их приемом, служит адекватной альтернативой кроссэктомии у больных острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра. Она позволяет предотвратить развитие тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Вместе с тем, кроссэктомия является безальтернативным методом лечения ОВВТФ БПВ приустьевой локализации, либо в случае развития сафенофеморального тромбоза.

Следует указать, что кроссэктомия дополнительный фактор риска формирования тромбоза глубоких вен нижних конечностей у данной категории больных. При использовании в лечении ОВВТФ операции Троянова-Тренделенбурга, в послеоперационном периоде следует проводить антикоагулянтную терапию.

Выводы

1. Антикоагулянтная терапия с использованием промежуточных дозировок нефракционированного гепарина на начальном этапе и антагонистов витамина К общей продолжительностью 3 месяца, служит эффективным и безопасным методом предотвращения развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра.

Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий при использовании антикоагулянтов в качестве основного метода не превышает таковой при приустьевой перевязки большой подкожной вены.

2. Кроссэктомия не является гарантией предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у больных острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра. Показания к этой операции нуждаются в уточнении и, на сегодняшний день, неоспоримой может быть только кроссэктомия при приустьевой локализации тромба.

3. Частота осложнений кроссэктомии у пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра

(гематома послеоперационной раны, лимфорея, лимфоцеле) высока и составляет 36,4%.

4. Антикоагулянтная терапия может служить адекватной альтернативой кроссэктомии, направленной на предотвращение тромбоза бедренной вены и тромбоэмболии легочных артерий и может быть рекомендована к применению у больных с острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра без перехода на бедренную вену.

Практические рекомендации

1. Больным острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены, при отсутствии сопутствующего тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочных артерий и без перехода тромботического процесса на общую бедренную вену, целесообразно назначение антикоагулянтной терапии в качестве самостоятельного метода лечения.

2. Для проведения антикоагулянтной терапии у больных острым восходящим варикотромбофлебитом большой подкожной вены бедра целесообразно использовать промежуточные дозы (300 Ед/кг/сут) нефракционированного гепарина и антагонисты витамина К.

3. Антагонисты витамина К целесообразно назначать с первых суток лечения в стандартной стартовой дозе, с поддержанием стандартного терапевтического окна, под обязательным контролем MHO, на срок не менее трех месяцев.

4. С целью выявления тромбоэмболии легочных артерий, в том числе и субклинических её форм, оценки динамики восстановления перфузии легких у больных острым восходящим варикотромбофлебитом, следует использовать перфузионную сцинтиграфию легких.

5. В случае выполнения операции кроссэктомии больным в послеоперационном периоде, целесообразно проводить антикоагулянтную терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пустовойт A.A. Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита/ A.A. Пустовойт, С.Г. Гаврилов, И.А. Золотухин // Флебология. - 2011. - №3 - С.46-52.

2. Пустовойт A.A. Приустьевая перевязка магистральных подкожных вен по поводу острого восходящего тромбофлебита: гарантия от легочной эмболии?/ С.Г. Гаврилов, И.А. Золотухин, A.A. Пустовойт // Флебология. -2011.-№4-С. 88-90.

3. Пустовойт A.A. Сравнительная оценка хирургического и консервативного лечения острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра / A.B. Шабунин, A.A. Пустовойт, С.Г. Гаврилов и др. // Тезисы IX научно-практической конференции ассоциации флебологов России, Москва, 30-31 мая 2012г. Флебология. - 2012. - №2 - С. 117.

4. Пустовойт A.A. Оценка безопасности кроссэктомии и антикоагулянтной терапии в профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий при остром варикотромбофлебите большой подкожной вены / A.B. Шабунин, A.A. Пустовойт, С.Г. Гаврилов и др. // Материалы Российского-Украинского венозного форума «От Днепра до Дона», Ростов-на-Дону. 31 мая-1 июня 2013 г., с. 110.

5. Пустовойт A.A. Сравнение эффективности хирургической и консервативной тактики при остром восходящем варикотромбофлебите большой подкожной вены бедра/ A.B. Шабунин, С.Г. Гаврилов, A.A. Пустовойт и др. // Флебология. - 2013. - №2 - С.10-14.

Подписано в печать Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 130 Экз. Заказ № 2201 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39