Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Оптимизация хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотробофлебитом нижних конечностей

На правах рукописи

ляшко

Виталий Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСТРЫМ ВОСХОДЯЩИМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

1 5 ДПР 2010

004600862

Работа выполнена в отделе возрастной патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, ФГУЗ «Клинической больнице №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

кандидат медицинский наук, доцент Ельсиновский Валерий Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шнейдер Юрий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится « ! и » L/у 2010 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп. Динамо, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, доцент Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальной проблемой клинической медицины является профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Ежегодно в общей популяции регистрируют 69 случаев ТЭЛА на 100.000 населения с летальностью более чем 50% [Савельев B.C., 2001; Silverstein M.D. et al., 1998; Heit J.A. et al, 1999]. Частота тромбоэмболии легочной артерии значительно увеличивается с возрастом. Одним из основных источников рецидивирующей ТЭЛА у людей пожилого и старческого возраста является острый восходящий варикотромбофлебит (ОВВТ) нижних конечностей [Hafner C.D. et al., 1964; Becker F., 1996; Hanson J.N. et al., 1998]. Высокая заболеваемость ОВВТ этой категории лиц обусловлена широким распространением варикозной болезни, а также, увеличением числа декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности с возрастом [Золотухин И.А. и др., 2001; Widmer L.K., et al., 1981; Rosendaal F.R., 1999]. В силу возрастных особенностей пожилые пациенты не всегда способны адекватно оценить свое состояние и своевременно обратиться к специалисту. Это приводит к рецидивирующему течению ОВВТ и увеличению частоты его осложнений - тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [Шабалин В.Н., 2005; Брискин Б.С., 2006]. Рецидивирующий характер острого варикотромбофлебита снижает привычное качество жизни пожилого человека, а развитие связанных с ним жизнеугрожающих осложнений приводит к увеличению инвалидизации и смертности.

Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургии и флебологии, проблема поиска эффективного и безопасного метода лечения острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста далека от своего окончательного решения. Существующие консервативные методы лечения не имеют достаточной эффективности и не всегда приемлемы у этой категории пациентов. Также, нет единого подхода к вопросам хирургической тактики лечения ОВВТ у пациентов пожилого и старческого возраста. Нередко возраст и имеющийся полиморбидный фон являются аргументами для отказа специалистов от хирургического вмешательства у пациентов старших возрастных групп. Также, этому может способствовать отсутствие желания пожилого человека подвергаться операции в связи с недооценкой опасности заболевания и его осложнений, а также боязнью быть выключенным из привычного образа жизни.

Наиболее часто хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста заключается в выполнении высокого лигирования и разобщения ствола большой или малой подкожной вены. Это вмешательство эффективно предотвращает распространение тромбоза в глубокую венозную систему и тромбоэмболию легочной артерии. Однако, оставленные при этом тромбиро-ванные варикозные вены длительное время поддерживают воспаление, что причиняет дискомфорт пациенту и требует продолжительного консервативного лечения, а также выполнения повторных операций. Нередко, отсутствие адек-

ватных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде ведет к рецидивирующему течению варикотромбофлебита, и как следствие, к потере уверенности пожилых пациентов в эффективности, предлагаемой медицинской помощи.

Все проблемы, связанные с острым восходящим варикотромбофлебитом устраняет радикальная флебэктомия [Сон Д.А., 2005; Belcaro et al., 1999; Unno N. et al., 2001; Blattler W. et al., 2008]. Однако, стандартное удаление тромбиро-ванного ствола подкожной вены по Бэбкокку с иссечением тромбированных варикозных вен по Нарату, не приемлемы у пациентов старших возрастных групп, вследствие высокой травматичности подобных вмешательств, а также необходимости применения небезопасного эндотрахеального наркоза [Sullivan V. et al., 2001]. Всё это заставляет хирургов искать возможности минимизировать травматичность и объём вмешательства, используя при этом безопасные методики анестезии.

Таким образом, в настоящее время отсутствует единое мнение специалистов по вопросам тактики хирургического лечения, выбору объема вмешательства и вида анестезиологического пособия у пациентов старших возрастных групп с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей. Существует необходимость поиска оптимального малотравматичного метода хирургического лечения, который позволил бы не только эффективно предотвратить тромбоэмболию легочной артерии, но и быстро купировать местные симптомы варикотромбофлебита, сократить сроки послеоперационной реабилитации, а также исключить возможность рецидивов заболевания.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизация хирургического лечения острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп с использованием минимально инвазивной техники стволовой и радикальной флебэктомии в условиях сочетанной (местной и внутривенной) анестезии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Разработать алгоритм диагностики и лечения острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Разработать показания к стволовой и радикальной флебэктомии, а также оптимизировать технику их выполнения у пациентов старших возрастных групп с острым восходящим варикотромбофлебитом.

4. Оценить безопасность и эффективность хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом, основанного на выполнении стволовой и радикальной флебэктомии с применением минимально инвазивной оперативной техники в условиях сочетанной анестезии.

5. Предложить оптимальные методы устранения резидуальных варикоз-но-расширенных вен нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены особенности клинического течения острого варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

Впервые обоснована целесообразность применения и определены показания к стволовой и радикальной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом

Показана эффективность и безопасность хирургического лечения пациентов старших возрастных групп с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей, основанного на выполнении стволовой и радикальной флебэктомии с применением минимально инвазивной оперативной техники в условиях сочетанной (местной и внутривенной) анестезии.

Усовершенствован флебэкстрактор для удаления стволов подкожных вен инвагинационным способом.

Впервые обосновано применение эхо-контролируемой микропенной склеротерапии для устранения резидуальных варикозно-расширенных вен нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита.

Показано, что при индивидуальном подходе к выбору объема хирургического вмешательства и вида анестезиологического пособия пожилой и старческий возраст не оказывает существенного отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей.

Практическая значимость исследования

Предложен алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым варикотромбофлебитом нижних конечностей, основанный на оценке физикальных данных, результатов ультразвукового ангиосканирования и тяжести общего состояния.

Усовершенствован флебэкстрактор для малотравматичного удаления стволов подкожных вен по методике перфорирующего инвагинационного стриппин-га, позволяющий облегчить выполнение вмешательств подобного типа в экстренной и плановой хирургии вен.

Определены показания к стволовой и радикальной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

Использование комплекса мер, включающего в себя сочетанную (местную и внутривенную) анестезию, стволовую или радикальную флебэктомию выполненную с применением минимально инвазивной оперативной техники целесообразно для улучшения результатов хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста.

Определены показания и высокая эффективность эхо-контролируемой микропешюй склеротерапии в устранении резидуальных варикозно-расширенных вен в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп, оперированных по поводу острого восходящего варикот-ромбофлебита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местные симптомы острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов старших возрастных групп имеют слабую выраженность, а их локализация часто несоответствует распространенности тромба в стволе подкожной вены, все это приводит к несвоевременной диагностике заболевания и увеличению частоты развития тромбоэмболических осложнений.

2. При подозрении на варикотромбофлебит у пациентов пожилого и старческого возраста, вне зависимости от давности заболевания, а также локализации и выраженности местных симптомов необходимо широкое применение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей для постановки точного диагноза и определения тактики лечения.

2. Хирургическая тактика у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом определяется распространенностью тромботического процесса в венозной системе, наличием воспалительного инфильтрата и признаков хронической венозной недостаточности в зоне поражения, а также тяжестью общего состояния пациента.

3. Применение минимально инвазивной техники стволовой и радикальной флебэктомии в условиях сочетанной анестезии значительно повышает безопасность и снижает травматичность радикальных вмешательств по поводу острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей, что делает возможным их выполнение у пациентов пожилого и старческого возраста. Пожилой и старческий возраст пациентов не является противопоказанием к хирургическому лечению острого восходящего варикотромбофлебита и не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода.

4. Выполнение стволовой и радикальной флебэктомии с применением минимально инвазивной оперативной техники и сочетанной анестезии по поводу острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов старших возрастных групп позволяет быстрее купировать локальные симптомы воспаления, значительно снизить количество рецидивов заболевания и сократить сроки его лечения в сравнении с пациентами, которым были выполнены только паллиативные вмешательства.

5. Применение эхо-контролируемой микропенной склеротерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого

восходящего варикотромбофлебита в отдаленном послеоперационном периоде позволяет в амбулаторных условиях эффективно устранить резидуальные варикозные вены, и тем самым, уменьшить степень связанной с ними хронической венозной недостаточности, предотвратить рецидивы заболевания, а также избежать повторных операций.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены на III Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (г. Томск, 2002 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (г. Якутск, 2003 г.); XV международной конференции сосудистых хирургов (г. Петрозаводск, 2004 г.); II международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2005 г.); I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.); II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (г. Йошкар-Ола, 2007); 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Самара, 2009 г.); V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, 7 статей в других журналах, 8 тезисов конференций и получен патент РФ на полезную модель.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе Центра амбулаторной хирургии, Центра сосудистой хирургии и хирургических отделений Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России (главный врач профессор Я. А. Накатис).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 работ отечественных и 114 зарубежных авторов. Содержит 15 таблиц и 35 рисунков. Прилагается акт о внедрения и копия патента РФ на полезную модель.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клиническом материале, накопленном за период с 2001 по 2009 г. в Центре амбулаторной хирургии Центральной поликлиники и многопрофильном стационаре ФГУЗ «Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России. В основу анализируемого материала положены результаты обследования и хирургического лечения 207 пациентов с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей. В исследование вошли пациенты, у которых острый тромбофлебит развился на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и имел восходящий характер. Больные с симптоматическими тромбофлебитами, возникшими на фоне заболеваний крови, онкологической патологии и тромбофилии из исследования исключены.

В зависимости от возраста все оперированные пациенты были распределены на две группы.

I группа (контрольная) - 104 пациента (46 мужчин, 58 женщин) в возрасте от 27 до 59 лет включительно.

II группа (основная) - 103 пациента (35 мужчин, 68 женщин) в возрасте от 60 до 81 года.

В зависимости от вида хирургического лечения больные контрольной и основной групп были распределены на подгруппы А и Б.

I А подгруппа (п=25) до 59-ти лет включительно и ПА подгруппа (п=39) старше 60-ти лет, которым выполнялись паллиативные операции, направленные только на предотвращение распространения тромбоза в глубокие вены и тромбоэмболии легочной артерии; I Б подгруппа (п=81) до 59 - ти лет включительно и II Б подгруппа (п=67) старше 60-ти лет, которым выполняли вмешательства, направленные не только на профилактику ТЭЛА, но и на устранение патогенетических факторов развития варикозной болезни и варикотромбофле-бита (стволовые и радикальные флебэктомии).

Время от возникновения симптомов заболевания до обращения к сосудистому хирургу составляло от 2 до 30 дней.

Предварительный диагноз острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей выставляли на основании анамнеза и физикальных данных. При осмотре пораженной конечности отмечали локализацию и выраженность местных симптомов в зоне тромбированных варикозно-расширенных вен.

Степень хронической венозной недостаточности нижних конечностей определяли с использованием клинического раздела международной классификации СЕАР (1994).

Перед операцией в экстренном порядке проводили общеклиническое обследование включающее: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови на билирубин, глюкозу, белок, креатинин, холестерин, трансаминазы. Определяли группу крови, резус фактор, время свертывания крови по Ли-Уайту, длительность кровотечения.

Все пациенты основной группы и 49 пациентов (47.1%) контрольной группы имели различные сопутствующие соматические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в исследуемых группах _по виду сопутствующей патологии_

Сопутствующее заболевание Группы пациентов, абс. (%)

Контрольная (п=104) Основная (п=103) Всего (п=207)

Артериальная гипертензия 33 (31,7) 75 (72,8)*** 108 (52,2)

Ишемическая болезнь сердца 21 (20,2) 84 (81,5)*** 105 (50,7)

Цереброваскулярная болезнь 13 (12,5) 53 (51,4)*** 66(31,9)

Сахарный диабет 9(8,6) 22(21,3)** 31(14,9)

Мерцательная аритмия 9 (8,6) 21 (20,3)* 30(14,5)

ХОЗЛ 11 (10,6) 22(21,3)* 33 (15,9)

Язвенная болезнь 10(9,6) 14(13,5) 34 (16,4)

Ожирение 15(14,4) 13 (12,6) 28(13,5)

ОАСНК 4(3,8) 8 (7,8) 12 (5,8)

Примечание. Различия с показателем контрольной группы значимы при: * - р < 0,05; **- р<0,01;***- р< 0,001. ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких; ОАСНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Таблица 2

Распределение пациентов по типу и локализации острого восходящего варикотромбофлебита

Характеристика ОВВТ Группа пациентов, абс.(%) х2 Р

Контрольная (п=104) Основная (п=ЮЗ) Всего (п=207)

Тип по Р.Уегге1, Р.БйНтап и соавт. (1998) I 82 (78,8) 77 (74,8) 159 (76,8) 0,9 >0,05

II 16(15,4) 21 (20,4) 37(17,9)

III 6 (5,8) 5 (4,8) 11(5,3)

Локализация БПВ 89 (85,6) 86 (83,5) 175 (84.5) 0,15 >0,05

МПВ 5 (4,8) 6 (5,8) 11 (5.3)

ПДВ 10(9,6) 9 (8,7) 19 (9.2)

Примечание. БПВ - большая подкожная вена; МПВ - малая подкожная вена; ПДВ -передняя добавочная вена.

Количество сопутствующих заболеваний, а также их выраженность обуславливали тяжесть общего состояния пациента. Оценку степени риска операции и анестезии проводили с использованием классификации Американского общества анестезиологов (ASA) по тяжести соматического состояния.

Основным методом инструментальной диагностики, выполненным во всех случаях для уточнения локализации, характера и протяженности тромбоза в венозной системе было ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Для обозначения типа острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей использовали классификацию F. Verre!, F. Stollman и со-авт. (1998), основанную на распространенности тромба в венозной системе (табл.2).

Таблица 3

Характеристика оперативных вмешательств

Вид операции Количество операций Всего операций (п=212)

I группа (п=104) (%) II группа (п=103) (%)

Паллиативные операции IА подгруппа IIА подгруппа

КЭ 15 (14,4) 16(15,5) 31 (14,6)

КЭ, пункционная ТЭ 3(2,9) 4(3,9) 7(3,3)

ТЭ СФС, КЭ 6(5,8) 14(13,5) 20(9,4)

ТЭ СПС,КЭ 1 (0,9) 1 (0,9) 2 (0,9)

ТЭ подколенной вены, КЭ - 1 (0,9) 1 (0,4)

ТЭ бедренной вены, КЭ - 3 (2,9) 3 (1,4)

Флебэктомии IБ подгруппа IIБ подгруппа

Радикальная ФЭ 31 (29,8) 32(31,2) 63 (29.7)

Стволовая ФЭ, пункционная ТЭ 7(6,7) 19(18,4)* 26 (12,3)

ТЭ СФС, стволовая ФЭ 5 (4,8) 3 (2,9) 8(3,8)

ТЭ СФС, стволовая ФЭ, пункционная ТЭ 2(1,9) 3 (2,9) 5 (2,3)

Стволовая ФЭ 30 (28,8) 9 (8,8)*** 39 (18,4)

ТЭ бедренной вены, стволовая ФЭ 6(5,8) 1 (0,9) 7 (3,3)

Примечание. Различия с показателем контрольной группы значимы при: * - р < 0,05; *** - р< 0,001. КЭ - кроссэктомия; ТЭ - тромбэктомия, ФЭ - флебэктомия, СФС - сафено-феморальное соустье.

Хирургическое лечение в экстренном и срочном порядке выполняли пациентам с 1-Ш типами ОВВТ. Больные, с распространением тромбоза через

перфорантные вены в глубокую венозную систему (IV тип ОВВТ) и симультанным тромбозом глубоких вен из исследования были исключены.

Всего пациентам исследуемых групп выполнено 212 операций (табл.3). Объем вмешательства определяли с учетом распространенности тромбоза в венозной системе, выраженности воспалительного инфильтрата в зоне тромбиро-ванных варикозных вен, степени хронической венозной недостаточности пораженной нижней конечности и тяжести общего состояния пациента. Противопоказанием к хирургическому вмешательству был крайне высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный наличием тяжелых заболеваний внутренних органов.

Особенности анестезиологического обеспечения

Для интраоперационного обезболивания пациентов исследуемых групп использовали современные методики местной и внутривенной анестезии.

У 24 пациентов (11.6%) с высоким операционно-анестезиологическим риском (III класс по ASA) выполняли местную инфильтрационную анестезию без дополнительного введения системных анальгетиков и анестетиков. Обязательным компонентом местной анестезии была премедикация и интраопераци-онная седация.

Большинство пациентов (67.2%) исследуемых групп с умеренным и низким операционно-анестезиологическим риском (I-II класс по ASA) оперировали в условиях сочетанного обезболивания, которое заключалось в использовании методик местной анестезии и внутривенной атаралгезии. Основными компонентами внутривенной атаралгезии были наркотический анальгетик фентанил в общей дозе не более не более 2 мкг/кг и атарактик бензодиазепинового ряда мидазолам в общей дозе 0,15 ± 0,05 мг/кг. Местную анестезию в зоне предполагаемого стриппинга осуществляли следующим образом: после введения в просвет пораженной вены флебэкстрактора через паховую рану и выведения его дистального конца наружу, ассистент подтягивал инструмент за оба конца вверх, в это время хирург проводил инфильтрацию анестетиком кожи и подкожной клетчатки в месте натяжения. С целью прицельной инфильтрации па-равазальных тканей и снижения концентрации анестетика в анестезирующем растворе в 23 случаях (11.1%) для выполнения стриппинга применили методику тумесцентной анестезии под ультразвуковым контролем. В 26 случаях (12.6%) местную инфильтрационную анестезию дополнили блокадой передних ветвей пояснично-крестцового сплетения в паховой области.

В 39 случаях (18,8%) при низком операционно-анестезиологическом риске (I класс по ASA) выполняли тотальную внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания или с искусственной вентиляцией легких. Этот вид анестезии осуществляли, в том числе пациентам с отягощенным аллергологи-ческим анамнезом и аллергическими реакциями на используемые растворы местных анестетиков. Индукцию анестезии осуществляли введением мидазолама в дозе 0,1 мг/кг, фентанидом 1-1,5 мкг/кг, диприваном в дозе 1-2 мг/кг, поддержание анестезии осуществляли инфузией дипривана со скоростью 50150 мкг/кг/мин.

Всем пациентам интраоперационно проводили инсуфляцию кислорода посредством использования лицевой маски со скоростью 5-6 л/мин. Исследование параметров и мониторинг гемодинамики проводили с момента поступления больного в операционную и во время операции с помощью кардиомонитора «ВютесИса1-101В» (США) и пульсоксиметра «Тритон» ОП-31.1 (Россия). При этом регулярно осуществляли измерение неинвазивного АД, пульсоксиметрию и ЭКГ-мониторинг в стандартных отведениях.

Техника хирургических вмешательств

Доступ к сафено-феморальному соустью и кроссэктомия

Кроссэктомию БПВ производили через малотравматичные паховый и надпаховый доступы к сафено-феморальному соустью (СФС).

В большинстве случаев (73%) применили паховый доступ, надпаховый доступ использован у 27% пациентов. Кроссэктомию выполняли без использования кровоостанавливающих зажимов в ране, при этом после обнажения ствола подкожной вены и приустьевых притоков диссектором типа ВаЬу-М!х1ег или ВаЬу-АсЬоп подводили две лигатуры под ствол БПВ. Одну из них под притоками в зоне СФС, вторую в дистальной части обнаженного ствола. Малый размер инструмента и наличие изогнутого рабочего конца позволили удобно манипулировать в узких и глубоких ранах. В тех случаях, когда в просвете ствола БПВ тромб отсутствовал, лигатуры завязывали, после чего поочередно накладывали диссектор на дистальные отделы приустьевых притоков, отсекали их от ствола и лигировали. Таким образом, в отличие от стандартной техники, лигирование притоков производили однократно и без использования нескольких кровоостанавливающих зажимов затрудняющих манипуляции в ране и требующих более широкого доступа. После обработки всех приустьевых притоков ствол подкожной вены пересекали между двумя ранее наложенными лигатурами. Диссектор накладывали на культю БПВ пристеночно к бедренной вене, затем лигировали и прошивали ее. Таким образом, исключали возможность оставления длинной (патологической) культи подкожной вены, как возможного источника тромбоза и рецидива варикозного расширения вен в послеоперационном периоде.

Кроссэктомию МПВ осуществляли с использованием аналогичных технических приемов через поперечный доступ в подколенной ямке после предварительного ультразвукового картирования проекции сафено-поплитеального соустья на кожу.

Парциальный инвагинационный стриппинг (стволовая флебэктомия)

Во всех случаях радикальных вмешательств выполняли парциальный бедренный стриппинг - удаление ствола БПВ от паха до коленного сустава. Предпочтение отдавали малотравматичной инвагинационной методике стрип-пинга. Для этого использовали ригидные металлические флебэкстракторы (стрипперы). В 86 случаях (58,9%) применили флебэкстрактор с оливами до 5 мм на концах металлического стержня. Один из концов инструмента вводили в проксимальную часть ствола подкожной вены в ретроградном направлении через тромботические массы до появления непреодолимого препятствия. Пальпа-

торно определяли локализацию оливы и на этом уровне выполняли разрез кожи от 4 до 6 мм, затем флебологическим крючком цепляли и подтягивали ствол подкожной вены и выводили его наружу. Ствол надсекали для извлечения конца флебэкстрактора. Проксимальную часть ствола фиксировали лигатурой под оливой на противоположному конце инструмента. Производили инвагинацион-ный стриппинг движением флебэкстрактора в дистальном направлении. В 36 случаях (24.7%) удаление ствола БПВ выполняли по методике перфорирующего инвагинационного стриппинга (РГЫ-стриппинга) без дополнительного выделения дистального конца ствола. Для этого вводили перфорирующий конец стриппера ОеэсЬ (РШ-стриппера) в проксимальную часть ствола подкожной вены на уровне паховой раны и продвигали его через тромботические массы в дистальном направлении, затем перфорировали ствол БПВ в месте предполагаемого завершения стриппинга. Для этого, поворачивали инструмент за проксимальный конец таким образом, чтобы его перфорирующий конец максимально придвинулся к коже. В месте выпячивания кожи перфорирующим концом, выполняли насечку скальпелем до 4 мм и выводили инструмент наружу, К противоположному концу РШ-стриппера лигатурой фиксировали проксимальную часть ствола подкожной вены, затем выполняли стриппинг движением инструмента в дистальном направлении. При чрезмерном натяжении ствола подкожной вены во время стриппинга, обусловленного впадением крупных притоков, лигировали и пересекали их через отдельные проколы кожи с использованием крючковой техники, после чего завершали стриппинг.

Мини-флебэктомш и пункционная тромбэктомия

Удаление тромбированных варикозно-расширеннных вен производили через разрезы кожи длинной от 5 мм до 1 см (мини-флебэктомия). Минифле-бэктомию нетромбированных варикозных вен осуществляли через проколы или разрезы кожи от 2 до 5 мм при помощи флебологических крючков Уагас1у или ОевсЬ. При отсутствии возможности малотравматично выполнить мини-флебэктомию тромбированных варикозных вен выполняли их пункционную тромбэктомию. Для этого скальпелем №11 производили отдельные проколы кожи и тромбированных вен. Удаление тромбов осуществляли мануальной компрессией пораженных вен проксимальнее и дистальнее места прокола. Это вмешательство производили для облегчения выполнения мини-флебэктомии или изолированно для «разгрузки» тромбированных вен.

Основным принципом послеоперационного ведения была ранняя двигательная активизация и быстрое возвращение пациента к привычному образу жизни.

Всем пациентам проводили компрессионную терапию с использованием медицинского трикотажа или эластических бинтов. Местное лечение заключалось в использовании гелей содержащих гепарин или НПВП. Основным компонентом медикаментозной терапии были нестероидные противовоспалительные препараты. При наличии симптомов хронической венозной недостаточности нижних конечностей назначали флеботропные препараты. Антикоагулянт-

ную терапию низкомолекулярными гепаринами проводили в профилактических дозах у пациентов, оперированных по поводу ОВВТIII типа.

Контроль эффективности хирургического лечения проводили с 1 по 14 сутки в ближайшем послеоперационном периоде, затем через 1, 3, 6 месяцев, при этом оценивали физикальные данные и результаты ультразвукового ангио-сканирования вен нижних конечностей.

При физикальном исследовании отмечали выраженность болевого синдрома, наличие послеоперационных осложнений, динамику разрешения местных симптомов варикотромбофлебита, степень хронической венозной недостаточности нижних конечностей. По результатам контрольного ультразвукового ангиосканирования в ближайшем послеоперационном периоде определяли наличие признаков прогрессирования тромбоза в венозной системе, также оценивали состояние ранее непораженных поверхностных и глубоких вен. В отдаленном периоде проводили ультразвуковую оценку степени реканализа-ции резидуальных тромбированных варикозно-расширенных вен, клапанной недостаточности и патологического венозного рефлюкса в системе поверхностных вен нижних конечностей, а также значение выявленных изменений в формировании имеющейся хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Устранение резидуальных варикозно-расширенных вен нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде осуществляли эхо-контролируемой микропенной склеротерапией или повторным хирургическим вмешательством. Эффективность второго этапа лечения оценивали через 3 и 6 месяцев после операции или склеротерапии.

Методы статистической обработки результатов

Полученные данные были обработаны с использованием общепринятых методик, включающих методы параметрической и непараметрической статистики с расчетом достоверности оценки межгрупповых различий (критерий Стью-дента, критерий согласия Пирсона и точный метод Фишера) при уровне значимости р < 0,05. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «Excel» и «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка клинического течения острого варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов исследуемых групп показала достоверное снижение частоты выявления типичных местных признаков заболевания (боли, гиперемии, воспалительного инфильтрата, болезненности и локального отека) у пациентов основной группы (рис. 1).

Наиболее существенным местным клиническим признаком острого варикотромбофлебита нижних конечностей, ограничивающим объем хирургического вмешательства, было наличие воспалительного инфильтрата в зоне тромбированных вен. Этот симптом достоверно реже выявлялся в основной группе (32%), чем в контрольной (54,8%), р < 0,01.

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Боль Гиперемия Болезненность Воспалитель- Локальный отек Диффузный Лимфадено-

ный отек патия

инфильтрат

□ Контрольная группа (п= 104) Я Основная группа (п=103) Рис. 1. Клинические симптомы острого восходящего варикотромбофлебита.

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей во всех случаях позволило точно определить распространенность тромбоза, оценить характер верхушки тромба и убедиться в проходимости глубоких и подкожных вен. Достоверных различий в локализации и распространенности тромботиче-ского поражения в исследуемых группах выявлено не было. В обеих группах преобладали пациенты (76.8%) с I типом ОВВТ (по классификации F. Verrel, F. Stollman и соавт., 1998), II тип заболевания обнаружен у 37 пациентов (17,9%), III тип - у 11 (5.3%). В отличие от пациентов с I типом ОВВТ, объем операции у больных со II и III типом обязательно включал тромбэктомию са-фено-феморального (сафено-поплитеального) соустья или глубоких вен соответственно.

Необходимо отметить, что у 41,7% пациентов основной группы и 29,8% пациентов контрольной группы отмечено несоответствие клинических и ультразвуковых признаков заболевания (р < 0,01). В этих случаях, ультразвуковое исследование показывало локализацию верхушки тромба на 5-20 см выше уровня клинических проявлений варикотромбофлебита.

В основной группе выявлено достоверное преобладание случаев с деком-пенсированными формами хронической венозной недостаточности (С4-С6 клинические классы по СЕАР) в сравнении с контрольной группой, что значительно ограничивало возможность выполнения безопасного хирургического вмешательства на голени у этой категории больных. Так, нарушение трофики кожи и подкожной клетчатки (С4) имело 23.3 % пациентов в сравнении с 12.6% контрольной группы (р < 0,05). Зажившая трофическая язва обнаружена у 9.7% па-

100,0

80,8

Примечание: различие с показателем контрольной группы значимо при: **-р <0,01;*** -р <0,001

циентов основной группы и 1.9% контрольной (р < 0,05). Напротив, в основной группе отмечено достоверное снижение частоты случаев (37.9%) без признаков хронической венозной недостаточности (С2), в сравнении с 62.5% в контрольной группе (р < 0,001).

Необходимо отметить, что ключевым фактором, определяющим объем операции и вид анестезиологического пособия у пациентов пожилого и старческого возраста в отличие от пациентов контрольной группы, явилось общее соматическое состояние, которое напрямую зависело от количества и степени выраженности сопутствующих заболеваний. Анализ сопутствующей патологии показал, что большинство пациентов основной группы имели ишемическую болезнь сердца (81.5%) и артериальную гипертензию (72.8%). Среднее количество сопутствующих заболеваний у пациентов пожилого возраста составило 4.2±1.3, у больных старческого возраста - 5.3+1.5.

Очевидно что, увеличение количества и выраженности сопутствующих заболеваний значительно повышало степень операционно-анестезиоло-гического риска, что требовало индивидуального подхода к определению объема хирургического вмешательства и вида анестезиологического пособия у пациентов старших возрастных групп.

Проведенная количественная оценка класса тяжести соматического состояния по ASA показала достоверное преобладание в основной группе пациентов II класса (с легкими или умеренными системными расстройствами) -77.7% случаев (р < 0,001) и пациентов III класса (с тяжелыми системными расстройствами) - 18.4 % (р < 0,01), напротив, пациентов I класса (без системных расстройств) было достоверно меньше 4.8% (р < 0,001), чем в контрольной. Стволовые и радикальные флебэктомии осуществляли пациентам I-II класса по ASA, пациентам III класса выполняли паллиативные операции.

На основании анализа полученных данных, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом, демонстрирующий что, объем хирургического вмешательства у этой категории больных должен определятся индивидуально (рис.2). При этом выполнение радикального вмешательства ограничивает наличие воспалительного инфильтрата в зоне варикотромбофле-бита, признаки декомпенсированной хронической венозной недостаточности пораженной нижней конечности и тяжесть соматического состояния.

Необходимо отметить что, у 139 пациентов (67,2%) исследуемых групп операции были выполнены в условиях сочетанной (местной и внутривенной) анестезии. Этот вид анестезии достоверно чаще был использован в основной группе (79.6%) в сравнении с 54.8% случаев в контрольной группе (р < 0,001).

Сочетание методик местной и внутривенной анестезии позволило устранить недостатки, характерные для изолированного применения местной анестезии и показало преимущества в сравнении с тотальной внутривенной анестезией у пациентов старших возрастных групп. Так, в случаях применения сочетанной анестезии, в сравнении с местной анестезией исключался дискомфорт, вызываемый вмешательством, пациент не помнил и не знал о манипуляциях, связанных как с самим оперативным вмешательством, так и с непосредственным

обеспечением его проведения. В отличие от случаев использования тотальной внутривенной анестезии при сочетанном обезболивании в исследуемых группах не было выявлено случаев выраженной тошноты, рвоты, пациенты значительно быстрее приобретали исходную двигательную активность.

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлеблитом нижних конечностей.

Примечание. * - вмешательство может быть дополнено пункционной тромбэктомией тром-бированных варикозно-расширешгых вен. ** - вмешательство возможно при остутствии отека и липодерматосклероза голени

В случаях использования сочетанной анестезии было отмечено уменьшение болевого синдрома в зоне выполненного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде в сравнении со случаями, в которых осуществлялась тотальная внутривенная анестезия. Этот эффект был связан с местным анальге-зирующим действием используемого анестетика.

Осложнений при выполнении анестезии у пациентов исследуемых групп мы не наблюдали.

Всего 207 пациентам исследуемых групп выполнено 212 операций. Паллиативные вмешательства произведены 59 пациентам (28.5%), стволовые и радикальные флебэктомии - 148 (71,5%), 5 больным выполнена кроссэктомия на контрлатеральной конечности.

Длительность операций была от 20 до 70 минут и в среднем составила 54,4 ± 4,6 мин.

Сравнительный анализ результатов методов хирургического лечения острого восходящего варикотромбофлебита в исследуемых группах показал, очевидные преимущества в группе, в которой выполнялись стволовые и радикальные флебэктомии (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения

Критерий оценки Метод хирургического лечения

Паллиативный Флебэктомии

Подгруппа 1А, п=25 Подгруппа ПА, п=39 Подгруппа 1Б, п=81 Подгруппа ИБ,п=67

Разрешение местных симптомов воспаления, дни 8,7±0,6 7,9+0,5 2,3±0,2 *(1А) 2,6±0,3 *(ПА)

Рецидив заболевания в срок до 6 мес., количество случаев (%) 2(8) 4(10,3) 0 0

Развитие тромбоза глубоких вен после операции, количество случаев (%) 1(4) 3 (7,7) 0 1 (1,5)

Средний срок лечения в стационаре, дни 2,7±0,3 2,9±0,4 1,3±0,1 *<1А) 1,9±0,3*(11А)

Средний срок амбулаторного лечения, дни 12,7±0,8 13,5±0,9 7,2±0,5 *(1А) 8,3±0,6 *(ПА)

Примечание: * - различия с подгруппой, указанной в скобках, значимы при р < 0,05.

В группе пациентов, которым были выполнены стволовые и радикальные флебэктомии, разрешение местных симптомов заболевания происходило достоверно раньше, чем в контрольной группе вне зависимости от возраста (Р < 0,05).

Быстрый регресс местных симптомов острого варикотромбофлебита у пациентов основной и контрольной группы, оперированных радикально, позволил уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре и сократить сроки послеоперационного амбулаторного лечения. Напротив, пациентам обеих возрастных групп, которым было выполнено паллиативное вмешательство, для купирования симптомов местного воспаления требовалось значительно больше

времени, при этом в течение 1-3 месяцев в проекции резидуальной тромбиро-ванной варикозной вены определялся плотный тяж.

При контрольном ультразвуковом исследовании, выполненном через 6 месяцев после хирургического лечения отмечено снижение частоты рецидивов заболевания в группе пациентов, оперированных радикально.

Основным этапом стволовой и радикальной флебэктомии было удаление ствола тромбированной подкожной вены (стриппинг). Во всех случаях выполняли стриппинг в пределах бедра (бедренный стриппинг). Длина удаляемой части ствола большой подкожной определяли с учетом наличия воспалительного инфильтрата на бедре. В 47 случаях (22.7%) стриппинг выполнили до верхней границы инфильтрата в средней трети бедра. При отсутствии инфильтрата, в 80 случаях (38.6%) стриппинг произвели до уровня нижней трети бедра, в 21 (10.1%) случаях до уровня верхней трети голени.

Использование инвагинационной методики стриппинга показало очевидные преимущества в сравнении со стандартным способом флебэктомии по Бэб-кокку (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка методик стриппинга

Показатель Стандартный стриппинг по Бэбкокку Инвагинационный стриппинг

Флебэкстрактор с оливой до 5 мм РШ-стриппер

IБ п=15 ИБ п=13 1Б п=33 ПБ п=26 1Б п=32 ИБ п=28

Гематома бедра, см2 145+12 157±И 112±8 *(С1Б) 117±10 *(СИБ) 111+7 *(С!Б) 113±6 *(С1Ш)

Нейропатия п.эарЬепощ, число случаев (%) 3(20) 4 (30,7) 2(6,1) 2 (7,7) 0 *(С1Б) 0 *(СНБ)

Инфильтрат в зоне стриппинга, число случаев (%) 2(13,3) 3(23,1) 0 1 (3,8) 0 0 *(СИБ)

Интенсивность боли (от 1 до 10) 4,2±0,6 4,3±0,5 2,1 ±0,2 *(С1Б) 2,3±0,3 *(С11£) 1,7±0,1 *<С1Б) 1,9+0,2 *(СПБ)

Раневые осложнения, количество (%) 1 (6,7) 2(15,4) 1(3) 1 (3,8) 0 1 (3,6)

Возврат к физическому функционированию, дни 16,3+2,1 18,1±1,9 12,1+1,1 13,2±1,5 *(СПБ) 11,7±0,9 *(С1Б) 12,3+1,1 *(СИБ)

Примечание: * - различия с подгруппой, указанной в скобках, значимы при р < 0,05; СШ - подгруппа 1Б при стандартном стриппинге; СПБ - подгруппа НБ при стандартном стриппинге.

В группе пациентов, которым производился инвагинационный стрип-пинг, отмечено статистически значимое уменьшение размеров гематом бедра, числа случаев нейропатии и инфильтратов в зоне стриппинга в сравнении со стандартной флебэктомией по Бэбкокку (р < 0,05). Оценка болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы (минимальная 1, максимальная 10 баллов) также показала значительно меньшую травматичность инвагинационной методики стриппинга (р < 0,05). Все вышеуказанное способствовало статистически более раннему возврату пациентов основной и контрольной группы к нормальному физическому функционированию после выполнения радикального лечения с использованием инвагинационной методики стриппинга (р < 0,05).

Следует отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста в случаях выполнения стриппинга по Бэбкокку, размеры гематом на бедре были больше, также возрастала частота образования инфильтратов по ходу раневого канала на бедре в сравнении с пациентами контрольной группы. Напротив, в тех случаях, когда в основной группе осуществляли инвагинационный стрип-пинг статистически значимых различий в показателях оценки травматичности вмешательства в сравнении с контрольной группой выявлено не было, что демонстрировало безопасность и эффективность этой методики стриппинга у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотром-бофлебитом.

Методика перфорирующего инвагинационного стриппинга (РШ-стриппинга) показала преимущества в быстроте выполнения вмешательства в сравнении с инвагинационной флебэктомией, выполненной флебэкстрактором с оливой менее 5 мм, так как при этом не требовалось обнажения дистального участка удаляемой вены. Однако в 15 случаях (25%) при осуществлении РШ-стриппинга произошел отрыв удаляемого ствола подкожной вены от инструмента, вследствие недостаточной фиксации ствола к противоположному концу инструмента, что затруднило выполнение вмешательства.

С целью повышения надежности фиксации ствола подкожной вены к РГЫ-стрипперу, а также для упрощения поворота стержня РШ-стриппера (флеб-экстрактора) перфорирующим концом к коже у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой, нами был разработан флебэкстрактор [Патент РФ на полезную модель №89945 от 22.06.2009].

Разработанный флебэкстрактор использован для выполнения стволовых и радикальных флебэктомий 14 пациентам (9.5%) основной и контрольной групп. Применение этого инструмента позволило во всех случаях избежать отрыва ствола и технических трудностей при осуществлении поворота инструмента перфорирующим концом к коже у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой.

Таким образом, использование инвагинационных методик стриппинга позволило значительно уменьшить травматичность воздействия на паравазаль-ные ткани при выполнении стволовых и радикальных флебэктомий по поводу острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов исследуемых групп, в

сравнении с теми случаями, в которых осуществляли стандартную флебэкто-мию по Бэбкокку.

Возникшие послеоперационные осложнения у пациентов обеих групп не требовали повторных хирургических вмешательств и разрешились на фоне комплексного консервативного лечения.

Все пациенты исследуемых групп находились после операции под наблюдением в стационаре или палате Центра амбулаторной хирургии.

Среднее стационарное пребывание пациентов основной группы, которым были выполнены стволовые и радикальные флебэктомии составило 1,9±0,3 койко-дня, в контрольной группе - 1,3±0,1 койко-дня. Среднее стационарное пребывание пациентов основной и контрольной группы, которым были выполнены паллиативные вмешательства составило 2,9±0,4 и 2,7±0,3 койко-дня соответственно. Таким образом, статистически значимых различий в длительности стационарного лечения в зависимости от возраста выявлено не было. Более длительный срок госпитализации в группе пациентов, которым выполняли паллиативные операции, был связан с наличием у них сопутствующей соматической патологии требующей стационарного наблюдения.

После выписки пациенты основной группы чаще посещали Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) в сравнении с пациентами контрольной группы, что было связано с отсутствием возможности или боязнью самостоятельно осуществлять перевязки и смену компрессионных изделий.

Летальность (0,9%) была зарегистрирована только в основной группе у пациентки основной группы, после выполнения радикальной операции на 7-е сутки развилась фатальная ТЭЛА, источником которой был бессимптомный тромбоз бедренной, подколенной вен контралатеральной конечности.

В отдаленном послеоперационном периоде в срок от 4 до 36 месяцев, после проведенного хирургического лечения по поводу острого восходящего ва-рикотромбофлебита, прослежено 137 (66,2%) пациентов. Пациентов пожилого и старческого возраста из них было всего 43 (31,4%). Повторные операции поводу острого варикотромбофлебита, который развился на контрлатеральной конечности выполнены в основной группе четырем пациентам (3,8%), в контрольной двум пациентам (1,9%).

Второй этап лечения, направленный на устранение резидуальных вари-козно-расширенных вен выполняли не ранее чем через 4 месяца после первичной операции. Повторное хирургическое вмешательство произведено в контрольной группе 16 пациентам (15,4%), в основной группе 7 пациентам (6,8%).

Микропенная эхо-контролируемая склеротерапия резидуальных варикоз-но-расширенных вен выполнена 17 пациентам (16,3%) контрольной группы, 21 пациенту (20,4%) основной группы. Местных и общих осложнений склеро-терапии не было.Через 6 месяцев после склеротерапии в 82,3% случаев контрольной группы и в 78,6% случаев основной группы определяли окклюзию резидуальных варикозных вен.

Рецидива острого варикотромбофлебита после повторного хирургического лечения и склерозирования у пациентов основной и контрольной групп не зарегистрировано. Также, во всех указанных случаях, вне зависимости от мето-

дики лечения клинически отмечено уменьшение степени хронической венозной недостаточности нижней конечности.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают возможность безопасного и эффективного хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом основанного на выполнении стволовой и радикальной флебэктомии с применением минимально инвазивной оперативной техники в условиях сочетанной (местной и внутривенной) анестезии. При выявлении реканализированных резиду-альных варикозно-расширенных вен в отдаленном послеоперационном периоде после экстренного или срочного хирургического лечения по поводу острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста эхо-контролируемая микропенная склеротерапия является методикой выбора. Эта методика так же эффективна, как и хирургическое лечение, но имеет очевидные преимущества, являясь безопасной и амбулаторной процедурой.

ВЫВОДЫ

1. По результатам оценки клинического течения острого варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста определяется достоверное снижение частоты выявления типичных местных признаков заболевания боли, гиперемии, воспалительного инфильтрата, болезненности и локального отека. Воспалительный инфильтрат, обнаруживаемый в 32% случаев у пациентов старших возрастных групп с острым восходящим варикотромбофлебитом является наиболее существенным местным клиническим признаком который ограничивает объем хирургического вмешательства.

2. Выбор тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом должен определяться индивидуально, с учетом распространенности и эмболоопасности тромбоза, наличия воспалительного инфильтрата и признаков хронической венозной недостаточности в зоне поражения, а также тяжести соматического состояния.

3. Выполнение стволовой и радикальной флебэктомии в условиях сочетанной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно при I и II классе тяжести соматического состояния по ASA, при этом инвагина-ционные методики удаления ствола тромбированной подкожной вены достоверно снижают показатели травматичности вмешательства в сравнении со стандартной флебэктомией по Бэбокку, что приводит к более раннему возврату пациентов к нормальной физической активности. Использование усовершенствованного флебэкстрактора для выполнения малотравматичного перфорирующего инвагинационного стриппинга оптимизирует выполнение этого вида операций и расширяет возможности распространения их в широкой клинической практике.

4. Хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом, основанное на выполнении стволовой и радикальной флебэктомии с применением минимально инвазивной оперативной техники и сочетанной анестезии в сравнении с паллиативными

вмешательствами позволило в 3 раза быстрее купировать местные симптомы заболевания, сократить срок стационарного лечения на 1 день, а срок послеоперационного амбулаторного лечения на 5.3 дня.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита эхо-контролируемая микропенная склеротерапия имеет преимущества перед повторным хирургическим вмешательством в устранении реканализованных резидуальных варикозно-расширенных вен. Эта методика безопасна, выполняется амбулаторно, не требует наличия операционной и специального инструментария.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с подозрением на вари-котромбофлебит, вне зависимости от выраженности клинической картины заболевания и локализации патологического процесса необходимо в экстренном или срочном порядке выполнять ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

2. Определение срочности и объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотром-бофлебитом должны основываться на распространенности и эмболоопасности венозного тромбоза, наличия воспалительного инфильтрата и признаков хронической венозной недостаточности в зоне поражения, а также тяжести соматического состояния. При выборе метода обезболивания предпочтение целесообразно отдавать сочетанной (местной и внутривенной анестезии).

3. Высокое лигирование и разобщение ствола подкожной вены минимально необходимое хирургическое вмешательство у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящем варикотромбофлебитом. Расширение объема вмешательства у этой категории больных целесообразно при I-II классе тяжести соматического состояния пациента по ASA, при этом удаление ствола тромбированной подкожной вены (стриппинг) необходимо осуществлять малотравматичным инвагинационным способом не ниже уровня коленного сустава, а при наличии воспалительного инфильтрата до его верхней границы. В отношении тромбированных варикозно-расширенных притоков при отсутствии воспалительного инфильтрата целесообразно выполнять мини-флебэктомию, при его наличии - пункционную тромбэктомию.

4.У пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита целесообразно устранять рези-дуальные реканализованные варикозно-расширенные вены для уменьшения степени связанной с ними хронической венозной недостаточности и предотвращения рецидивов острого варикотромбофлебита. Оптимальной методикой при этом является эхо-контролируемая микропенная склеротерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

1. Диагностика и лечение острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста / В.В, Ляшко, К.Л. Козлов, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов// Успехи геронтологии-2009.-Т. 22, № 3,- С.448-453.

2. Жируев М.С. Комплексное этапное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с венозными трофическими язвами нижних конечностей у / М.С. Жируев, К.Л. Козлов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Успехи геронтологии -2009. - Т. 22, №3.-С. 483-487.

3. «Малые» осложнения общей анестезии в амбулаторных условиях/ Ю.М. Боробов, В.В. Ляшко, А.Е. Карелов, В.И. Ельсиновский//Эфферентная терапия. -2009.-Т. 15,№3-4.-С. 61-65.

Статьи

4. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №2 (18).-С. 36-38.

5. Варианты сочетанных анестезиологических пособий при выполнении фле-бэктомии / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №2 (18). - С. 38-40.

6. Специализированная флебологическая помощь в условиях Центра амбулаторной хирургии со стационаром кратковременного пребывания / М.С. Жируев, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №4 (20): Матер. II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005». - С. 42-44.

7. Лечебная тактика при остром восходящем варикотромбофлебите нижних конечностей у пожилых пациентов / В.В. Ляшко, М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. -2005. -№2 (18). -С. 26-27.

8. Лечение тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений в условиях Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №2 (18). - С. 57-60.

9. Опыт организации специализированной флебологической помощи в условиях многопрофильного стационара / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. -2005.-№2(18).-С. 8-9.

10. Рациональная организация специализированной помощи населению с заболеваниями вен нижних конечностей и таза / М.С. Жируев, М.Ю. Шерстнов, В.И. Ельсиновский, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №2 (18). - С. 6-8.

Тезисы

11. Влияние системных анальгетиков на двигательно-координационный статус

после флебэктомии в стационаре одного дня/ Ю.М. Боробов, А.Е. Карелов, В.В. Ляшко A.B. Светликов, Т.Х. Гамзатов // Матер. 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, - Самара, 2009.-С. 55-56,

12. Выбор метода анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях центра амбулаторной хирургии / Ю.М. Боробов, Д.А. Захаров, В.И. Ельсиновский, М.С. Жируев, В.В. Ляшко // Стационарзамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - СПб., 2007. - №4 (28): Матер. II съезда амбулаторных хирургов РФ. - С. 2425.

13. Лечебная тактика при остром восходящем варикотромбофлебите нижних конечностей / В.В. Яновой, В.В. Ляшко, Ю.А. Коновец, М.В. Хотченков, П.В. Толпыгин, Р.Б. Колотова, A.A. Мазуренко, А.Л. Кросс // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Матер. Межрегиональной научно-практической конференции. - Якутск, 2003. -С. 188-190.

14. К вопросу о влиянии малых осложнений общей анестезии на готовность к выписке из отделения амбулаторной хиругии / Ю.М. Боробов, A.B. Светликов, В.В. Ляшко, Т.Х. Гамзатов, А.Е. Карелов, A.C. Шаповалов// Матер. 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.-Самара, 2009. - С.56-57.

15. Особенности комплексного лечения пожилых пациентов с острым вари-котромбофлебитом нижних конечностей в условиях центра амбулаторной хирургии /

B.В. Ляшко, М.С. Жируев, В.И. Ельсиновский, A.B. Петухов, Н.В. Рейс, Ю.М. Боробов // Матер. 1 научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. - СПб., 2005. - С. 48.

16. Результаты применения пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с варикозным расширением вен нижних конечностей/В.В. Ляшко, В.И. Ельсиновский, К.Л. Козлов, М.С. Жируев // Медицинские проблемы пожилых: Матер. Межрегиональной научно-практической конференции (20 ноября 2007 г.). - Йошкар-Ола, 2007. - С. 58-60.

17. Использование средств компрессионной терапии в комплексном лечении пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в Центре амбулаторной хирургии ЦМСЧ№122 / Н.В Рейс, М.С. Жируев, В.В. Ляшко // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - 2005. - №4 (20): Матер. II международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005». - С. 50-51.

18. Хирургическое лечение варикозной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях / В.В. Ляшко, В.И. Ельсиновский, К.Л. Козлов, М.С. Жируев, Ю.М. Боробов// Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - СПб., 2007. - №4 (28): Матер. II съезда амбулаторных хирургов РФ.-С. 128-129.

Патент

19. Флебэкстрактор / Ляшко В.В., Козлов К.Л., Ельсиновский В.И., Жируев М.

C. // Патент на полезную модель №89945 от 22.06.2009. Электронные бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели», №36, 2009 г.

ЛЯШКО Виталий Владимирович Оптимизация хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варико-тромбофлебитом нижних конечностей //Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53; 14.00.17. - СПб., 2010. -25 с.

Подписано в печать «14» 03.2010. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ ._

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО « Принт-Экспресс» 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

Актуальность исследования

Актуальной проблемой клинической медицины является профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Ежегодно в общей популяции регистрируют 69 случаев ТЭЛА на 100.000 населения с летальностью более чем 50% [Савельев B.C., 2001; Silverstein M.D. et al., 1998; Heit J.A. et al., 1999]. Частота тромбоэмболии легочной артерии значительно увеличивается с возрастом. Одним из основных источников рецидивирующей ТЭЛА у людей пожилого и старческого возраста является острый восходящий варикот-ромбофлебит (ОВВТ) нижних конечностей [Hafner C.D. et al., 1964; Becker F., 1996; Hanson J.N. et al., 1998]. Высокая заболеваемость ОВВТ этой категории лиц обусловлена широким распространением варикозной болезни, а также, увеличением числа декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности с возрастом [Золотухин И.А. и др., 2001; Widmer L.K., et al., 1981; Rosendaal F.R., 1999]. В силу возрастных особенностей пожилые пациенты не всегда способны адекватно оценить свое состояние и своевременно обратиться к специалисту. Это приводит к рецидивирующему течению ОВВТ и увеличению частоты его осложнений - тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии[Шабалин В.Н., 2005; Брискин Б.С., 2006]. Рецидивирующий характер острого варикотромбофлебита снижает привычное качество жизни пожилого человека, а развитие связанных с ним жизнеугрожаю-щих осложнений приводит к увеличению инвалидизации и смертности.

Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургии и флебологии, проблема поиска эффективного и безопасного метода лечения острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста далека от своего окончательного решения. Существующие консервативные методы лечения не имеют достаточной эффективности и не всегда приемлемы у этой категории больных. В настоящее время, нет единого подхода к вопросам хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлеби-том. Нередко возраст и имеющийся полиморбидный фон являются аргументами для отказа специалистов от хирургического вмешательства у пациентов старших возрастных групп. Этому способствует отсутствие желания пожилого человека подвергаться операции в связи с недооценкой опасности заболевания и его осложнений, а также боязнью быть выключенным из привычного образа жизни.

Наиболее часто хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста заключается в выполнении паллиативной операции - высокого лигирования и разобщения ствола большой или малой подкожной вены. Это вмешательство эффективно предотвращает распространение тромбоза в глубокую венозную систему и тромбоэмболию легочной артерии. Однако, оставленные тромбированные варикозные вены длительное время поддерживают воспаление, что причиняет дискомфорт пациенту, требуя продолжительного консервативного лечения и выполнения повторных операций. Нередко, отсутствие адекватных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде ведет к рецидивирующему течению варикотромбофлебита, и как следствие, к потере уверенности пожилых пациентов в эффективности, предлагаемой медицинской помощи.

Все проблемы, связанные с острым восходящим варикотромбофлеби-том устраняет радикальная флебэктомия [Сон Д.А., 2005; Belcaro et al., 1999; Unno N. et al., 2001; Blattler W. et al., 2008]. Однако, стандартное удаление тромбированного ствола подкожной вены по Бэбкокку с иссечением тромби-рованных варикозных вен по Нарату, не приемлемы у пациентов пожилого и старческого возраста, вследствие высокой травматичности подобных вмешательств и необходимости применения небезопасного эндотрахеального наркоза [Sullivan V. et al., 2001]. Всё это заставляет хирургов искать возможности минимизировать травматичность и объём вмешательства, используя при этом безопасные методики анестезии.

Таким образом, в настоящее время отсутствует единое мнение специалистов по вопросам тактики хирургического лечения, выбору объема операции и вида анестезиологического пособия у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей.

Существует необходимость поиска оптимального малотравматичного метода хирургического лечения, который позволил бы не только эффективно предотвратить тромбоэмболию легочной артерии, но и быстро купировать местные симптомы варикотромбофлебита, сократить сроки послеоперационной реабилитации, а также исключить возможность рецидива заболевания.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизация хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей, основанная на использовании минимально инвазивной техники стволовой и радикальной флебэктомии в условиях соче-танной (местной и внутривенной) анестезии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Разработать алгоритм тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

3. Обосновать показания к стволовой и радикальной флебэктомии, а также оптимизировать технику их выполнения у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

4. Оценить безопасность и эффективность хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом, основанного на выполнении минимально инвазивной стволовой и радикальной флебэктомии в условиях сочетанной (местной и внутривенной) анестезии.

5. Предложить оптимальный метод устранения резидуальных варикоз-но-расширенных вен в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены особенности клинического течения острого варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

Разработан алгоритм тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

Впервые обоснована целесообразность выполнения и определены показания к стволовой и радикальной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом

Показана эффективность и безопасность хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей, основанного на выполнении минимально инвазивной стволовой и радикальной флебэктомии в условиях сочетанной (местной и внутривенной) анестезии.

Усовершенствован флебэкстрактор для удаления стволов подкожных вен инвагинационным способом.

Впервые обосновано применение эхо-контролируемой микропенной склеротерапии для устранения резидуальных варикозно-расширенных вен в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита.

Показано, что при индивидуальном подходе к выбору объема операции и вида анестезиологического пособия пожилой и старческий возраст не оказывает существенного отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей.

Практическая значимость исследования

Предложен алгоритм тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом нижних конечностей, основанный на оценке физикальных данных, результатов ультразвукового ангиосканирования и тяжести общего состояния.

Усовершенствован флебэкстрактор для малотравматичного удаления стволов подкожных вен по методике перфорирующего инвагинационного стриппинга, позволяющий облегчить выполнение вмешательств подобного типа в экстренной и плановой хирургии вен.

Определены показания к стволовой и радикальной флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

Использование комплекса мер, включающего в себя ультразвуковое ан-гиосканирование вен нижних конечностей, минимально инвазивную стволовую или радикальную флебэктомию, сочетанную (местную и внутривенную) анестезию целесообразно для улучшения результатов хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом.

Определены показания и эффективность эхо-контролируемой микропенной склеротерапии в устранении резидуальных варикозно-расширенных вен в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местные симптомы острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста имеют слабую выраженность, а их локализация часто не соответствует распространенности тромба в стволе подкожной вены, все это приводит трудности и несвоевременности диагностики заболевания и увеличению частоты развития тромбоэмболических осложнений.

2. При подозрении на варикотромбофлебит у пациентов пожилого и старческого возраста, вне зависимости от давности заболевания, а также локализации и выраженности местных симптомов необходимо широкое применение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей для постановки точного диагноза и определения тактики лечения.

2. Тактика лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом определяется распространен-^, ностью тромботического процесса в венозной системе, наличием воспалительного инфильтрата и признаков хронической венозной недостаточности в -зоне поражения, а также тяжестью общего состояния.

3. Применение минимально инвазивной техники флебэктомии в условиях сочетанной анестезии значительно снижает травматичность и повышает безопасность радикальных хирургических вмешательств по поводу острого восходящего варикотромбофлебита нижних конечностей, что делает возможным их выполнение у пациентов пожилого и старческого возраста. Пожилой и старческий возраст пациентов не является противопоказанием к хирургическому лечению острого восходящего варикотромбофлебита и не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода.

4. Выполнение малоинвазивной стволовой и радикальной флебэктомии в условиях сочетанной анестезии по поводу острого восходящего варикотромбофлебита у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет значительно быстрее купировать локальные симптомы воспаления, снизить количество рецидивов заболевания и сократить сроки его лечения в сравнении с теми случаями, когда было осуществлено паллиативное вмешательство.

5. Применение эхо-контролируемой микропенной склеротерапии в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофле-бита позволяет в амбулаторных условиях эффективно устранить резидуальные варикозные вены, тем самым, уменьшить степень связанной с ними хронической венозной недостаточности, а также предотвратить рецидивы заболевания и избежать повторных операций.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены на III Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (г. Томск, 2002 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (г. Якутск, 2003 г.); XV международной конференции сосудистых хирургов (г. Петрозаводск, 2004 г.); II международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2005 г.); I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.); II съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (г. Йошкар-Ола, 2007); 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Самара, 2009 г.); V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для опубликования материалов диссертационных исследований, 7 статей в других журналах, 8 тезисов конференций и получен патент РФ на полезную модель.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе Центра амбулаторной хирургии, Центра сосудистой хирургии и хирургических отделений «Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» (главный врач профессор Я.А. Накатис), хирургических отделений ГУЗ «Ма-риинской больницы» (главный врач профессор О.В.Емельянов).

Структура и объем диссертации Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 работ отечественных и 114 зарубежных авторов. Содержит 15 таблиц и 35 рисунков. Прилагается акт о внедрения и копия патента РФ на полезную модель.

ВЫВОДЫ

1. По результатам оценки клинического течения острого варикотром-бофлебита нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста определяется достоверное снижение частоты выявления типичных местных признаков заболевания — боли, гиперемии, воспалительного инфильтрата, болезненности и локального отека. Воспалительный инфильтрат, обнаруживаемый в 32% случаев у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом является наиболее существенным местным клиническим признаком, который ограничивает объем хирургического вмешательства.

2. Выбор тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом должен определяться индивидуально, с учетом распространенности и эмболоопасности тромбоза, наличия воспалительного инфильтрата и признаков хронической венозной недостаточности в зоне поражения, а также тяжести соматического состояния.

3. Выполнение стволовой и радикальной флебэктомии в условиях соче-танной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно при I и II классе тяжести соматического состояния по ASA, при этом ин-вагинационные методики удаления ствола тромбированной подкожной вены достоверно менее травматичны в сравнении со стандартной флебэктомией по Бэбокку и позволяют быстрее вернуть пациентов к нормальной физической активности. Использование усовершенствованного флебэкстрактора для выполнения малотравматичного перфорирующего инвагинационного стрип-пинга оптимизирует выполнение этого вида операций и расширяет возможности распространения их в широкой клинической практике.

4. Хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикотромбофлебитом, основанное на выполнении стволовой и радикальной флебэктомии с применением минимально инвазивной оперативной техники и сочетанной анестезии в сравнении с паллиативными вмешательствами позволяет в 3 раза быстрее купировать местные симптомы заболевания, сократить срок стационарного лечения на 1 день, а срок послеоперационного амбулаторного лечения на 5.3 дня.

5. У пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита эхо-контролируемая микропенная склеротерапия имеет преимущества перед повторным хирургическим вмешательством в устранении реканализованных резидуальных вари-козно-расширенных вен. Эта методика безопасна, выполняется амбулаторно, не требует наличия операционной и специального инструментария.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с подозрением на вари-котромбофлебит, вне зависимости от выраженности клинической картины заболевания и локализации патологического процесса необходимо в экстренном или срочном порядке выполнять ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей для уточнения истинной распространенности тромба.

2. Определение срочности и объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящим варикот-ромбофлебитом должно основываться на оценке распространенности и эмбо-лоопасности венозного тромбоза, наличия воспалительного инфильтрата и признаков хронической венозной недостаточности в зоне поражения, а также тяжести соматического состояния. При выборе метода обезболивания предпочтение целесообразно отдавать сочетанной (местной и внутривенной) анестезии.

3. Высокое лигирование и разобщение ствола подкожной вены (крос-сэктомия) - минимально необходимое хирургическое вмешательство у пациентов пожилого и старческого возраста с острым восходящем варикотром-бофлебитом. Расширение объема вмешательства у этой категории больных целесообразно при I-II классе тяжести соматического состояния пациента по ASA, при этом удаление ствола тромбированной подкожной вены (стрип-пинг) необходимо осуществлять малотравматичным инвагинационным способом не ниже уровня верхней трети голени, а при наличии воспалительного инфильтрата до его верхней границы. В отношении тромбированных вари-козно-расширенных притоков целесообразно выполнять мини-флебэктомию при отсутствии воспалительного инфильтрата, при его наличии — пункцион-ную тромбэктомию.

4.У пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого восходящего варикотромбофлебита целесообразно устранять резидуальные реканализованные варикозно-расширенные вены для уменьшения степени связанной с ними хронической венозной недостаточности и предотвращения рецидивов заболевания. Оптимальной методикой для этого является эхо-контролируемая микропенная склеротерапия.