Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и склерохирургическое лечение острого поверхностного варикотромбофлебита нижних конечностей

На правах рукописи

Середицкий Алексей Викторович

ДИАГНОСТИКА И СКЛЕРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОВЕРХНОСТНОГО ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск- 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Горпинич Александр Борисович

Ведущая организация:

Институт хирургии

им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится « » ¡я н^Я^и^ 2005 г. в УЗ часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Рос здрава.

Автореферат разослан « Л* » <^¿-¿-¿2-/¿и-*^* 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность проблемы: На пороге XXI века хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает около 50% трудоспособного населения промышленно-развитых стран. В России этим недугом поражено до 35 млн. человек (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2004). У каждого пятого-шестого пациента на фоне варикозного расширения поверхностных вен развивается острый варикотромбофлебит.

Большинство авторов в патогенезе варикотромбофлебита отводят ведущую роль замедлению кровотока в варикозных венах, гиперкоагуляции и изменению сосудистой стенки вследствие флебосклероза, которая теряет свой z-потенциал (Г.Д. Константинова, 2000; B.C. Савельев и соавт., 2001). Между тем, не вполне ясна роль вертикального рефлкжса крови по подкожным венам в генезе тром-бообразования. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо получить количественную характеристику гемодинамических расстройств при данной патологии, что возможно лишь при дуплексном сканировании тромбированных и не-тромбированных вен. К сожалению, исследованию гемодинамики при остром тромбофлебите поверхностных вен посвящены лишь единичные работы, а результаты их противоречивы (H.A. Постнова, 2001; А.Г. Бебуришвили и соавт., 2004; Н.И. Бырихин и соавт., 2004).

В лечении острого варикотромбофлебита остается ряд спорных вопросов. Первым являются подходы к хирургическому лечению: проводить его в один или два этапа. В настоящее время необходим пересмотр технологий выполнения операций на поверхностных венах у больных острым варикотромбофлеби-том. Радикальность, минимальная травматичность, высокий эстетический результат и быстрая реабилитация - основные требования к операциям, удовлетворяющие пациента и врача. Выполнить эти требования можно лишь при сочетании хирургического и склеротерапевтического способов лечения. Поэтому второй мало изученный вопрос - возможность склерохирургического лечения острого поверхностного варикотромбофлебита. Третьим вопросом дискуссии является технология лечения больных, имеющих соматические противопоказания для венэктомии.

Исходя из изложенного, становятся очевидны актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследований в этой области.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БНСДИ'ЛПХА С.Пяербу**'

а»С?к

Цель исследования

Улучшить результаты лечения острого поверхностного варикотромбофле-бига путем определения рационального подхода и выбора патогенетически обоснованной технологии склерохирургического лечения в зависимости от его протяженности.

Задачи исследования

1 Разработать модель экспериментального тромбофлебита на животных.

2 Изучить в эксперименте влияние флебосклерозанта на стенку тромби-рованной вены и паравазальную клетчатку в разные сроки от начала тромбофлебита.

3 Представить клиническую и ультразвуковую характеристику вариантов поражения поверхностных вен у больных острым поверхностным варикотром-бофлебитом.

4 Предложить рациональную тактику и максимально щадящие способы радикального лечения поверхностного варикотромбофлебита в зависимости от варианта поражения поверхностной венозной системы.

5 Разработать способ лечения поверхностного варикотромбофлебита у больных с соматическими противопоказаниями для радикальной венэктомии.

6 Внедрить в клиническую практику разработанные способы лечения поверхностного варикотромбофлебита и провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов в контрольной и исследуемой группах больных.

Научная новизна

1 В процессе выполнения работы разработана модель экспериментального тромбофлебита на животных (рац. предложение № 1496 от 08.01.2002), позволившая изучить процессы тромбообразования в поверхностных венах.

2 В эксперименте изучено влияние флебосклерозантов на стенку тромби-рованной вены и паравазальную клетчатку в разные сроки от начала тромбофлебита.

3. Представлена подробная клиническая и ультразвуковая характеристика основных вариантов поражения поверхностных вен у этих больных.

4. Разработан способ определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене (рац. предложение № 1623 от 07.04 2004), с помощью которого дополнены патогенетические механизмы развития острого поверхностного варикотромбофлебита.

5. Предложена рациональная тактика и максимально щадящие способы радикального лечения поверхностного варикотромбофлебита в зависимости от варианта поражения венозной системы (рац. предложения № 1586 от 10.09.2003 и № 1587 от 05.09.2003), позволяющие снизить травматичность и уменьшить объем венэктомии.

6. Разработан и внедрен в практику способ лечения острого варикотромбофлебита у больных, имеющих соматические противопоказания для радикальной венэктомии (рац. предложение № 1620 от 03.04.2004).

Практическое значение

1. Разработанная модель экспериментального тромбофлебита дает возможность получить венозный тромбоз в 100% случаев, проследить закономерности прогрессирования тромботического процесса, изучить влияние склеро-зантов на венозную стенку и паравазальную клетчатку.

2. Применение разработанного способа определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене при профилактических осмотрах населения позволяет выявить группу риска из числа больных варикозной болезнью.

3. Использование в клинической практике двухэтапного оперативного лечения и разработанных вариантов склерохирургической коррекции нарушений гемодинамики улучшает результаты лечения больных острым поверхностным варикотромбофлебитом.

4. Лечение острого варикотромбофлебита, основанное на поэтапном фле-боцентезе и инъекционной склеротерапии, позволяет добиться регресса проявлений симптомов ХВН у больных, имеющих соматические противопоказания для радикальной венэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Один из основных факторов развития тромбофлебита поверхностных вен - интенсивный ретроградный кровоток по варикозно измененным венам.

2 Официнальные флебосклерозанты не вызывают дисбаланс системы гемостаза у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом и могут применяться для лечения этого заболевания.

3. По распространенности тромботического процесса следует выделять четыре формы заболевания: локальный, распространенный, субтотальный и тотальный варикотромбофлебит.

4 Лечение поверхностного варикотромбофлебита целесообразно выполнять в два этапа: на первом необходимо предупредить распространение тромботического процесса, на втором - произвести радикальную венэктомию.

5 У больных с тяжелой сопутствующей патологией необходимо выполнять кроссэктомию и поэтапный флебоцентез в сочетании со стволовой и инъекционной склеротерапией.

Внедрение в практику и апробация работы

Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи г. Курска, отделений общей хирургии стационара и поликлиники городской больницы им. С П Боткина г Орла. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете.

Основные положения диссертационной работы доложены на 14-й Международной конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.), II Российской научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (г Санкт-Петербург, 2004 г.), I съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2004 г.), на двух итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.).

По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 9 - в центральной печати. Курским государственным медицинским университетом принято 5 рационализаторских предложений.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургии ФПО, хирургических болезней № 1, № 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 16 таблицами, 2 диаграммами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 152 отечественных и 88 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты двух серий экспериментов на 28 кроликах породы «шиншилла», а также данные комплексного обследования и последующего двухэтапного лечения 110 больных острым поверхностным варикотромбофлебитом.

В первой серии экспериментов на 10 животных нами был разработан оригинальный способ экспериментального тромбофлебита (рац. предложение № 1496). Он заключается в инъекционном введении 0,5% раствора Люголя в краевую вену уха кролика без лигирования последней. Целью второй серии экспериментов на 18 кроликах было обоснование применения склерохирурги-ческого лечения у больных острым варикотромбофлебитом. После получения тромбоза краевой вены уха кролика на 1-7 сутки от момента его развития выполняли флебоцентез с удалением тромботических масс путем ручной компрессии тромбированной вены. Затем вводили склерозирующее вещество в освобожденный сегмент вены и выполняли эластическую компрессию. По прошествии 14 дней после флебосклерозирующего лечения, у всех животных производили иссечение участков вен вместе с паравазальной клетчаткой и сопутствующими структурами до хрящевой основы уха для гистологического исследования.

Исследуемую группу составили 110 больных острым поверхностным варикотромбофлебитом, возникшим на фоне варикозной болезни нижних конечностей. Мужчин было 18 (16,4%), женщин - 92 (83,6%). Возраст больных колебался от 18 до 74 лет, длительность заболевания от 1 до 15 дней. Средний срок с момента развития первых симптомов тромбофлебита до поступления в стационар составил 7,23±1,52 дня.

Для ответа на вопрос о возможности применения флебосклерозирующего лечения у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом нами были проанализированы результаты состояния гемостаза 30 пациентов исследуемой группы. Забор крови у больных осуществляли дважды: до проведения склеро-терапии и на следующие сутки после Основные показатели гемостазиограмм определялись с использованием общепринятых методик.

В качестве основного метода инструментальной диагностики применяли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока на аппарате «иьТЯАМАКК-9» (США) Исследования проводили в горизонтальном положении больного с приподнятым головным концом кушетки, используя стандартные ультразвуковые «окна». Обязательно обследовали пораженную и контрлатеральную конечности. Последовательно оценивали состояние поверхностной, глубокой и перфорантной венозных систем.

При наличии вено-венозного рефлюкса через сафено-бедренное или сафе-но-подколенное соустье фиксировали несколько параметров. Определяли диаметр ствола подкожной вены в точке на 3 см дистальнее места ее впадения в глубокие сосуды. Здесь же измерялись линейная и пиковая скорость антеград-ного кровотока, линейная и пиковая скорость ретроградного кровотока, а также его максимальная продолжительность после трехкратного выполнения приема Вальсальвы и проксимальной мануальной компрессионной пробы. Для детальной характеристики венозной гемодинамики мы определяли (рац.предложение № 1623) антеградный градиент (АГ) между средней линейной скоростью анте-градного и ретроградного кровотока и ретроградный градиент (РГ) между пиковой скоростью ретроградного и антеградного кровотоков следующим образом:

., V пик ре-трогр - V пик антегр

V лин антегр - V лин ретрогр рг г г г г

АГ -.........................................х 100%, 1 ........" х ' •

V пик ретрогр

V лип антегр

Кроме этого, нами проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения в контрольной группе больных. Ее составили 55 пациентов с острым поверхностным варикотромбофлебитом, проходивших обследование и лечение в нашей клинике в 1998-2002 гг. Мужчин было 10 (18,2%), женщин -

45 (81,8%). Возраст больных колебался от 20 до 76 лет, длительность заболевания от 1 до 17 дней. Оперативное вмешательство выполнялось в один этап на высоте воспаления и заключалось в стандартной венэктомии основных стволов большой или малой подкожных вен по Бэбкокку, тромбированных притоков по Нарату, над- или субфасциальной перевязке недостаточных перфорантных вен. При сопоставлении больных обеих групп по полу, возрасту, длительности заболевания, частоте поражения нижних конечностей значимых отличий не было. Следовательно, результаты лечения этих групп сопоставимы.

Полученные данные обрабатывались на компьютере «Intel Pentium - IV» с использованием оригинальных прикладных программ статистического и корреляционного анализа, а также пакета «Microsoft Office ХР».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенного гистологического исследования участков вен уха кролика мы убедились, что после введения 0,5% раствора Люголя происходило повреждение только интимы вены, образовывался либо окклюзивный (70%), либо пристеночный тромб (30%). Выраженность перифлебита краевой вены зависела от длительности заболевания. При свежем тромбе, до 3 суток, воспалительная реакция со стороны внутренней эластической мембраны была незначительной. После выполнения флебоцентеза тромботические массы удалялись свободно или с небольшим усилием, что свидетельствовало о неплотной фиксации тромбов к сосудистой стенке. Кроме этого, соединительнотканая окклюзия после склеротерапии была более надежной при выполнении ее на ранних сроках. У 10 (55,6%) кроликов удалось получить хороший результат от склеротерапии, так как сроки течения тромбофлебита варьировали от 1 до 3 суток. При изучении гистологической картины срезов было выявлено, что организация тромбов начиналась преимущественно с периферии. Наступало быстрое созревание фибрина, тромб постепенно замешался соединительной тканью, реканализации не наблюдалось.

При длительности тромбоза более 4 суток выраженность воспалительных изменений стенки вены была значительной. В составе тромба определялось большое количество лейкоцитов. Развивались выраженный отек сосудистой стенки и разволокнение ее коллагеновых структур. Склеротерапия, выполнен-

мая после флебоцентеза и эвакуации тромботических масс у 8 (44,4%) животных с длительностью тромбоза от 4 до 7 суток, оказалась менее эффективной. После однократной склеротерапии наблюдали реканализацию венозного сегмента с частичным восстановлением кровотока. Была выявлена закономерность: чем сильнее выражена воспалительная реакция, тем слабее спазмируется вена в ответ на введение склерозанта.

У 30 пациентов исследуемой группы мы сравнили показатели гемостазио-грамм до и после склерохирургического лечения (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей гемостаза у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом после склерохирургического лечения

Фжы гемостаза Показатели Больные варикотромбофлебитом (п=30)

ДО лечения ПОСЛЕ лечеиня Р

Сосудисто- фомбо-нитарныи 1емоста1 Время кровоточивости, сек 57,9±3,41 58,8±3,01 >0,05

Индекс тромбоиитарной активности, % 19,8±3,32 19,7^-2,73 >0,05

1 фаза протромби-нообразование Время свертывания по Ли-Уайту, мин 10,1±1,25 11,3±1,02 <0,001

Каолиновое время, сек 41,2*5,18 46,6±6,72 <0,001

Время рекальцификации, сек 62,3±6,08 70,3± 10,2 < 0,001

АЧ I В, сек 41,20±1,26 40,30±1,71 >0,05

Аутокоагулограмма 6' 8' 10' 8,5±1,15 8,2±1,0 8,3 ±0,85 9,6±1,46 9,4±1,44 9,4±0,95 <0,01 <0,01 <0,05

11 фаза - тромбино-обраювание Протромбиновый индекс, % 94,8±3,90 92,3±4,43 <0,05

III фаза фибрино-образованис Фибриноген А, г/л 4,55±0,38 4,63±0,53 >0,05

Фибриноген Б, г/л Отриц Отриц -

Антикоагулянтная система Тромбиновое время, сек 16,3±0,69 16,8±0,99 <0,01

Толерантность плазмы к гепарину, мин 11,9±0,74 13,0±1,2 <0,01

Посткоагу анионная фаза Спонтанный фибринолиз, % 20,7±2,35 22,50±2,68 <0,01

Ретракция, % 79,5± 1,05 79,90±1,21 >0,05

Гематокрит, % 41,5±1,82 41,4±2,25 >0,05

Фибринолизис, мин 233±18,9 235±18,6 >0,05

Из таблицы видно, что после проведенного флебосклерозирующего лечения тенденция к гиперкоагуляции не усилилась. Более того, мы наблюдали незначительное удлинение времени свертывания крови в сравнении с нормой и показателем, полученным до лечения. Достоверных изменений по количеству фибриногена А, показателю ретракции кровяного сгустка выявлено не было Несмотря на относительную склонность к гиперкоагуляции, мы отметили компенсаторное усиление антикоагулянтной активности крови - достоверное увеличение спонтанного фибринолиза и снижение толерантности плазмы к гепарину. Ни в одном случае не было установлено развития коагулофилии после введения склерозантов.

Анализ результатов ультразвуковых исследований позволил выделить несколько патологических симптомов острого поверхностного варикотромбофле-бита. Чаще всего встречались следующие ультрасонографические признаки: увеличение диаметра тромбированной вены (90,9%), отсутствие реакции венозной стенки в ответ на сжатие датчиком (99,1%), наличие в просвете сосуда эхо-неоднородных тромботических масс и невозможность их прокрашивания при цветовом кодировании кровотока (98,2%).

Учитывая клинические данные и результаты дуплексного ангиосканирова-ния, мы считаем, что по протяженности тромботического процесса целесообразно выделить четыре формы поверхностного варикотромбофлебита:

1) локальный - тромбофлебит одного или нескольких крупных притоков подкожных вен на бедре или голени был выявлен у 22 (20%) больных;

2) распространенный - тромбофлебит, распространяющийся на основной ствол большой и/или малой подкожных вен на бедре и голени, наблюдался в 58 (52,7%) случаях;

3) субтотальный - тромбофлебит большой подкожной вены на голени и бедре до ее верхней трети, малой подкожной - до подколенной ямки определялся у 24 (21,8%) больных;

4) тотальный - тромбофлебит, захватывающий большую и/или малую подкожную вену на всем протяжении с распространением на сафено-бедренное и/или сафено-подколенное соустье, выявлен у 6 (5,5%) пациентов.

Тромбофлебит в бассейне БПВ обнаружили у 101 (91,8%) больного, в системе МПВ у 9 (8,2%) пациентов, в обоих венозных бассейнах - у 6 (5,5%) больных В наших исследованиях проксимальная граница тромбоза была выше на 11,5±0,8 см по сравнению с клинически определяемой, а дистальная - на 7,3+0,4 см ниже.

Результаты изучения вертикального рефлюкса по подкожным венам через несостоятельные соустья представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты дуплексного сканирования сафено-бедренного и сафено-подколенного соустьев исследуемой группы больных

Зона исследования

Исследуемые параметры Сафено-бедренное соустье (п=72) Сафено-подколенное соустье (п=8)

Среднее Среднее

с1 вены (мм) 6,9±0,34 4,3±0,31

у ср лиц антегр (см/с) 8,1 ±0,62 9,8±1,25

V пик антегр (см/с) 11,8±0,48 12,8±0,78

V ср лин ретрогр (см/с) 7,4±0,35 8,2±1,36

V пик ретрогр (см/с) 22,4±2,5 14,6±1,75

1 ретрогр кровот (сек) 4,3±0,2 3,6±0,75

А Г (%) 8,6±1,79 16,3±3,26

Р! (%) 47,3±13,13 12,3±3,32

Из таблицы видно, что ретроградный градиент через сафено-бедренное со-

устье в 5,5 раза превышал антеградный. Это свидетельствует о резко-интенсивном рефлюксе крови по нетромбированным поверхностным венам до верхушки тромба в системе большой подкожной вены. Результаты изучения горизонтального патологического рефлюкса по несостоятельным перфорант-ным венам представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления несостоятельных и тромбированных перфорантных вен в исследуемой группе больных

Локализация Количество выявленных перфораптов

перфораптов несостоятельные (п=24) тромбироваппые (п=8)

Лбе. % Абс. %

Коккета 9 37,5 5 62,5

Бонда 4 16,7 1 12,5

Додда 4 16,7 2 25

Икроножные 2 8,3 - -

Малоберцовые 3 12,5 - -

Задне-наружные бедра 2 8,3 -

Поражение перфорантных вен обнаружено у 25 (22,7%) больных, из них тромбоз выявлен у 8 (7,2 %), а патологический рефлюкс - у 17 (15,5%) пациентов. Наиболее часто развивался тромбоз несостоятельных перфорантных вен группы Коккета, вследствие наличия по ним гемодинамически значимого реф-люкса крови. Тромбоз других групп перфорантных вен встречался в единичных случаях. Средний диаметр нетромбированных анастомозов составил 4,2±0,6 мм. Стенка вен сохраняла свое строение, была достаточно эластична, клапанный аппарат в них не определялся.

При изучении состояния гемодинамики в глубоких венах патологических рефлюксов крови не обнаружено. Распространение тромба на бедренную вену выявили у 5 (4,5%) больных, на подколенную - у 1 (0,9%). В 2 (1,8%) случаях флотирующий тромбоз общей бедренной вены представлял реальную эмболо-генную опасность. Длина флотирующей верхушки составила 5,4+0,2 см, У 7 (6,4%) больных тромботические массы располагались у остиального клапана без распространения в бедренную вену.

Острый поверхностный тромбофлебит любой локализации был диагностирован во время ультразвукового дуплексного ангиосканирования в 100% случаев, точность данного метода исследования в определении протяженности тромбоза составила 97,3%.

Лечение больных исследуемой группы осуществляли в два этапа. Целью первого этапа лечения являлось быстрейшее купирование тромботического процесса в варикозных венах, предупреждение его распространения по подкожным и перфорантным венам. Второй этап подразумевал радикальную парциальную флебэктомию варикозно измененных вен. Объем оперативных вмешательств у больных исследуемой группы представлен в таблице 4.

При локальном варикотромбофлебите поверхностной венозной системы мы проводили склеротерапевтическое лечение не вовлеченных в тромботиче-ский процесс варикозных вен по оригинальной технологии (рац предложение № 1586). Диаметр склерозируемых вен не должен был превышать 9-10 мм. Суть способа заключается в том, что склерозант вводили в просвет вены на высоте мышечного сокращения голени. Последнее предотвращало попадание склерозанта в глубокую венозную систему. В первую очередь пунктировали

варикозный узел, расположенный ниже границы тромбоза. Ногу пациента приподнимали под углом 15-20° и укладывали стопу на грудь врача. Изолировав пальцами сегмент вены, инъецировали склерозант при одновременном сгибании стопы пациента. Создав двадцатисекундную экспозицию, производили разгибание стопы пациента. Над местом пункций накладывали марлевую и ла-тексную подушечки и выполняли немедленную эластическую компрессию бинтами средней растяжимости Аналогичным способом производили инъекционную склеротерапию варикозного узла, находящегося выше верхушки тромба. Склерооблитерацию вен, расположенных проксимально и дистально от участка тромбоза, производили таким же образом, но не более трех за одну процедуру. Второй этап лечения проводили через 4-6 недель после последнего сеанса скле-ротерапии Он заключался в парциальной венэктомии. Сегменты вен, подверг-

шиеся склерооблитерации, не удаляли.

Таблица 4

Объем оперативных вмешательств у больных исследуемой группы

Х- ■ ■ /11 Виды оперативных вмешательств Исследуемая группа больных (п =110)

Первый этап Второй этап Абс. %

1 Инъекционная склеротерапия варикозных нетромбированных вен Венэкгомия 22 20

2. Кроссэктомия, стволовая катетерная склерохирургия на бедре и голени Тромбэктомия из перфорантных вен, над- или субфасциальная перевязка перфорантов Венэктомия 27 24,5

3 Кроссэктомия Венэкгомия 24 21,8

4 Кроссэктомия, тромбэктомия из общей бедренной вены Венэктомия 5 4,5

Резекция сафено-полколенного соустья, тромбэктомия И1 подколенной вены Венэктомия 1 0,9

6. Резекция сафено-подколенного соустья, стволовая катетерная склерохирургия на голени Венэктомия 5 4,5

7 Кроссэктомия, ствочовая катетерная склерохирургия на бедре и голени Флебоцентез с последующей инъекционной скле-ротерапией 26 23,6

ВСЕГО 110 100

Мы предлагаем повысить эффективность лечения распространенного ва-рикотромбофлебита путем сочетания стволовой катетерной склеротерапии и

хирургического лечения (рац. предложение № 1587). Способ выполняется в два этапа. На первом этапе с целью купирования воспаления и распространения тромбоза выполняются кроссэктомия и катетерная склеротерапия ствола до уровня тромбоза. Вторым этапом производится радикальное удаление тромби-рованных вен.

Кроссэктомию выполняли по стандартной методике. Затем в просвет вены в дистальном направлении проводили до проксимального уровня тромбоза полиэтиленовый катетер диаметром 2-3 мм с глухим концом и микроперфорационными отверстиями диаметром 3(Ю по его боковым поверхностям. Вторым разрезом обнажали начальный отдел подкожной вены у медиальной лодыжки. Вену пересекали, дистальный ее конец лигировали, а в проксимальный проводили аналогичный катетер до участка тромбоза. Вначале производили скперо-облитерацию нетромбированного ствола большой подкожной вены на голени стандартной дозой склерозирующего вещества (1мл склерозанта на 10см вены). По ходу склерозированной вены укладывали марлевый валик и производили эластическое бинтование конечности до места тромбированных вен. Аналогичным образом облитерировали ствол большой подкожной вены на бедре через катетер в паховой области. Производили полное эластическое бинтование конечности. Смену компрессионных пелотов осуществляли через 3-4 дня. Сходные принципы выполнения основных моментов первого этапа соблюдали при тромбофлебите в бассейне малой подкожной вены. Второй этап лечения выполняли после полного стихания воспалительных явлений. Он заключался в удалении только тромбированного участка. Вены, подвергшиеся склерооблите-рации, не удаляли.

При субтотальном поражении поверхностной венозной системы первый этап лечения заключался в выполнении кроссэктомии по стандартной методике. Для уменьшения воспалительных явлений в самой вене и в зоне окружающих ее тканей мы выполняли тромбэкстракцию из дистального тромбированного сегмента при помощи окончатого зажима или сцеживающими движениями по ходу вены.

При тотальном варикотромбофлебите кроссэктомия выполнялась только после венотомии и эвакуации тромботических масс катетером Фогарти на вы-

соте пробы Вальсальвы. При продолжающемся флотирующем тромбе выше его верхушки, определенной при дуплексном сканировании, накладывали страхующий турникет.

При тромбозе перфорантных вен из отдельных разрезов выделяли их до места прохождения через фасцию. Производили тромбэктомию зажимом типа «москит», затем лигировали. Второй этап оперативного лечения при тотальном и субтотальном тромбофлебите заключался в удалении тромбированных вен зондами Бэбкокка или методом «туннелирования», с предварительной над- и субфасциальной перевязкой недостаточных перфорантных вен.

Лечение больных острым варикотромбофлебитом с сопутствующей патологией до сих пор остается нерешенной проблемой. Тяжелое общее состояние и высокий операционный риск являются абсолютными противопоказаниями к радикальной венэктомии. С целью повышения эффективности лечения данной категории больных мы предлагаем выполнять поэтапный флебоцентез и инъекционную склеротерапию в сочетании со стволовой склерохирургией и кроссэк-томией (рац. предложение № 1620).

Лечение осуществляли в два этапа. На первом производили кроссэктомию и катетерную склерохирургию нетрочбированного ствола подкожной вены. На втором этапе под ультразвуковым контролем выполняли флебоцентез тромбированных варикозных узлов и их инъекционную склеротерапию.

Кроссэктомию и склерохирургию нетромбированного ствола подкожной вены выполняли по стандартной методике. Под местной анестезией раствором лидокаина проводили флебоцентез над тромбированными сегментами вены глазным скальпелем с интервалом 4-5 см в тех местах, где определялось размягчение тромба. Движениями по ходу вены освобождали ее от тромботических масс через инцизии. Используя крючок для мини-флебэктомии, через кожный прокол выводили вену в рану. В просвет вены проводили подключичный катетер наименьшего диаметра и инъецировали склерозант. После чего осуществляли адекватную эластическую компрессию. Больного наблюдали 7-10 суток после первого сеанса Проводили контрольное ультразвуковое исследование, и если выявляли участки тромбоза, повторяли лечение по описанной технологии. Для получения

хорошего результата необходимо 2-3 сеанса флебоцентеза и склеротерапии в амбулаторных условиях.

Нами проведен анализ ближайших и отдаленных результатов в сроки от 1/2 года до 2 лет с момента окончания лечения у всех больных путем осмотра, ретроспективного анализа медицинской документации, изучения качества жизни на основе самооценки методом анкетирования по рекомендации Международной ассоциации флебологов.

Сопоставление количества осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в исследуемой и контрольной группах представлено в таблице 5.

Таблица 5

Частота осложнений традиционного и склерохирургического лечения больных острым варикотромбофлебитом

№ Виды осложнений Контрольная группа Исследуемая группа

п/п 55) <п= 110)

Абс. % Абс. %

I Геморрагические 14 25,5 5 4,5

2 Воспалительные 7 12,7 3 2,7

3 Тромботические 2 3,6 - -

4. Лимфатические 14 18,2 5 4,5

5 Неврологические 12 21,8 4 3,6

6 Косметические 16 29,1 - -

Из таблицы видно, что применение предложенных нами методик склерохирургического лечения позволяет снизить возникновение неврологических расстройств на 18,2%, кровоизлияний и гематом - на 21,0%, нагноений и краевых некрозов ран - на 10,0%, лимфостазов - на 13,7%. Косметических дефектов удалось избежать.

В исследуемой группе по четырехбалльной системе отличные результаты зарегистрированы у 36 (32,7%), хорошие у 62 (56,4%), удовлетворительные - у 12 (10,9%), неудовлетворительные отсутствовали. Качество жизни восстановлено у 81,8% и значительно улучшено у 17,3% пациентов.

В контрольной группе отличные результаты лечения зафиксированы у 27,3% хорошие - у 38,2%, удовлетворительные - у 30,9%, неудовлетворительные - у 3,6% больных. Удалось восстановить качество жизни у 52,8%, значительно улучшить - у 38,2% пациентов контрольной группы. 9% больным операция не

принесла ожидаемого результата. Внедрение в клиническую практику разработанных нами способов склерохирургического лечения тромбофлебита позволило повысить отличные результаты на 5,4%, хорошие - на 18,2%, снизить количество удовлетворительных - на 20,0%, неудовлетворительные - устранить.

Следовательно, предложенные нами подходы и тактика склерохирургического лечения варикотромбофлебита являются перспективными, так как существенно уменьшают травматичность операций с одновременным повышением ее эффективности без утраты радикальности.

ВЫВОДЫ

1 Основным фактором риска развития варикотромбофлебита следует считать интенсивный вертикальный рефлюкс крови по варикозно измененным подкожным венам. Рост тромба происходит в проксимальном направлении навстречу рефлюксу. При несостоятельности перфорантных вен с развитием горизонтального рефлюкса возможно распространение тромботических масс не только в проксимальном, но и дистальном направлениях.

2 Официнальные флебосклерозанты не оказывают существенного влияния на систему гемостаза у больных острым поверхностным варикотромбофле-битом, что дает возможность применять при этой патологии склерохирургиче-ские технологии лечения.

3. По протяженности тромботического поражения поверхностных варикозных вен следует выделять четыре формы варикотромбофлебита: локальный (20%), распространенный (52,7%), субтотальный (21,8%), тотальный (5,5%).

4 Выбор технологий лечения варикотромбофлебита должен определяться степенью распространенности тромбофлебитического процесса и выполняться в два этапа' на первом путем применения склерохирургических технологий следует предупредить распространение тромбоза, на втором - произвести радикальную венэктомию

5 Кроссэктомия и поэтапный флебоцентез в сочетании со стволовой и инъекционной склеротерапией являются эффективными методами лечения острого поверхностного варикотромбофлебита у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

6. Разработанные в клинике способы склерохирургического лечения вари-котромбофлебита позволяют по сравнению с контрольной группой повысить отличные результаты на 5,4%, хорошие - на 18,2%, снизить удовлетворительные - на 20,0%, неудовлетворительные - устранить.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предоперационной ультразвуковой диагностике острого варико-тромбофлебита необходимо определить проксимальный и дистальный уровни распространения тромба и форму поражения поверхностных вен.

2. При локальном варикотромбофлебите на первом этапе следует выполнять инъекционную склеротерапию не вовлеченных в тромботический процесс варикозных вен для предотвращения распространения процесса, на втором этапе - производить парциальную венэктомию.

3. Первый этап лечения при распространенном варикотромбофлебите заключается в кроссэктомии и склерохирургии нетромбированного ствола подкожной вены. Второй этап лечения выполняется после стихания воспалительных явлений. Он заключается в удалении только тромбированного участка. Вены, подвергшиеся склерооблитерации, не удаляют.

4. При субтотальном и тотальном варикотромбофлебите на первом этапе лечения необходимо выполнять кроссэктомию. При распространении тромба на глубокую венозную систему кроссэктомию следует выполнять только после

' венотомии и эвакуации тромботических масс на высоте пробы Вальсальвы.

Второй этап оперативного лечения заключается в стандартной венэктомии с > предварительной перевязкой недостаточных перфорантных вен.

5. Сроки проведения флебоцентеза тромбированных вен с последующей инъекционной склеротерапией у лиц, имеющих соматические противопоказания для венэктомии, зависят от давности развития заболевания. При раннем поступлении больного (до 3 суток) мини-инцизии вены производятся непосредственно на операционном столе после выполнения кроссэктомии и катетерной склерохирургии. При течении тромбоза более 3 суток и выраженном парава-запьном воспалении необходимо применять паравазальное введение лекарст-

венных веществ, обладающих противовоспалительной и антикоагулянтной активностью, гирудотерапию, магнитное и лазерное облучение тромбированных вен. Только после стихания воспаления и разжижения тромботических масс следует проводить поэтапный флебоцентез и склеротерапию.

6. При проведении профилактических осмотров населения и диспансерном обследовании больных, страдающих заболеваниями венозной системы, следует выполнять дуплексное сканирование с количественной характеристикой кровотока. Если количественные характеристики ретроградного кровотока превышают таковые антеградного, можно прогнозировать неизбежное развитие варикотромбофлебита.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оптимизация хирургического лечения острого поверхностного варикотромбофлебита / Б.С Суковатых, JI.H. Беликов, А.Н. Щербаков и др. // Вестн. хирургии - 2003. - Т. 162, № 4. - С. 87-89.

2. Объем лечебных мероприятий в условиях общехирургического стационара больным острым поверхностным варикотромбофлебитом / Б.С. Суковатых, Л Н. Беликов, О.А Родионов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. -

2003. - № 3 (прилож.). - С. 300-302.

3 Ультразвуковая характеристика и склерохирургическое лечение острого поверхностного варикотромбофлебита / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, A.B. Се-редицкий и др. // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». -

2004. - № 2-3. - С. 74-80.

4. Ультразвуковая семиотика тромбофлебита поверхностных вен / Б С. Суковатых, А В. Середицкий, М.Б. Суковатых и др. // Материалы И Рос. науч -практ конф «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». (4-5 февраля 2004 г., г. Санкт-Петербург). - СПб., 2004.-С. 161-162.

5. Суковатых, Б.С. Поэтапный флебоцентез и склеротерапия при остром варикотромбофлебите у больных с соматическими противопоказаниями для радикальной венэктомии / Б.С. Суковатых, A.B. Середицкий // Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ. (18-19 нояб 2004 г., г. Санкт-Петербург). -СПб., 2004.-С. 201-202.

6. Суковатых, Б.С. Острый восходящий варикотромбофлебит и его скле-рохирургическое лечение / Б.С. Суковатых, A.B. Середицкий // Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ. (18-19 нояб. 2004 г., г Санкт-Петербург). - СПб., 2004. - С. 202.

7. Миниинвазивная хирургия острого поверхностного варикотромбофле-бита у больных, имеющих соматические противопоказания к венэктомии / Б.С. Суковатых, М.Б. Суковатых, A.B. Середицкий и др. // Материалы V конф. ассоц. флебологов России. (9-11 дек. 2004 г., г. Москва). - М., 2004. - С. 99-100.

8. Роль рефлюкса крови в генезе острого поверхностного варикотромбо-флебита / Б.С. Суковатых, JI.H. Беликов, М.Б. Суковатых и др. // Материалы V конф. ассоц. флебологов России. (9-11 дек. 2004 г., г. Москва). - М., 2004. -С. 101-102.

9. Состояние гемостаза у больных острым поверхностным варикотром-бофлебитом до и после флебосклерозирующей терапии / Б.С. Суковатых, A.B. Середицкий, М.Б. Суковатых, A.B. Шумакова // Материалы V конф. ассоц. флебологов России. (9-11 дек. 2004 г., г. Москва). - М., 2004. - С. 103-104.

10. Комбинированное лечение острого поверхностного варикотромбофле-бита / Б.С. Суковатых, J1.H. Беликов, М.Б. Суковатых, A.B. Середицкий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - № 2 (прилож.). - С. 264-265.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ экспериментального эндофлебита // Рационализаторское предложение № 1496-02, принятое Курским государственным медицинским университетом 08.01.2002 (соавт. Б.С. Суковатых, JI.H. Беликов, O.A. Родионов, А.Н. Щербаков, В.И. Зайцев).

2. Способ лечения локального поверхностного варикотромбофлебита нижних конечностей // Рационализаторское предложение № 1586-03, принятое Курским государственным медицинским университетом 10.09.2003 (соавт. Б.С. Суковатых, А.Н. Щербаков, В.И. Зайцев).

3. Способ лечения распространенного поверхностного варикотромбофлебита нижних конечностей // Рационализаторское предложение № 1587-03, принятое Курским государственным медицинским университетом 05.09.2003 (соавт. Б С. Суковатых, А.Н. Щербаков, В.И. Зайцев).

4 Способ определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене И Рационализаторское предложение № 1623-04, принятое Курским государственным медицинским университетом 07.04.2004 (соавт. Б.С. Суковатых, М.Б. Суковатых, A.J1. Акатов).

5. Способ лечения острого поверхностного варикотромбофлебита у больных, имеющих противопоказания для радикальной флебэктомии // Рационализаторское предложение № 1620-04, принятое Курским государственным медицинским университетом 03.04.2004 (соавт. Б.С. Суковатых, М.Б. Суковатых).

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 24.03.2005 г. Подписано в печать 25.03.2005 г. Формат 30x42'/g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 71 А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

РНБ Русский фонд

2005-4 47960

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На пороге XXI века хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает около 50% трудоспособного населения промышленно-развитых стран. В России этим недугом поражено около 35 млн. человек [13,22,53,63,103,131,141,152,170]. У каждого пятого-шестого пациента (5-6 млн. человек) на фоне варикозного расширения поверхностных вен развивается варикотромбофлебит.

По данным шведских исследователей 1,87-3,13% от общего количества проживающих госпитализируется с явлениями острого тромбофлебита [53]. Распространение тромбоза из поверхностной в глубокую венозную систему происходит в 9-12% случаев [50,52,63,131]. Учитывая, что в большинстве . случаев тромбоз соустья имеет неокклюзивный, флотирующий характер, реальная эмбологенная опасность встречается в 31,55% наблюдений [11,46]. Недаром F. Felsenreich определил острый тромбофлебит подкожных вен как «инкубатор» смертельной тромбоэмболии легочной артерии [182]. Поэтому острый варикотромбофлебит давно перешел в разряд социально значимых заболеваний.

Большинство авторов [131,145,148,152] в патогенезе варикотромбофлебита отводят ведущую роль замедлению кровотока в варикозных венах, гиперкоагуляции и изменению сосудистой стенки вены вследствие флебосютероза, которая теряет свой z-потенциал. При этом остается не вполне ясной роль вертикального рефлюкса крови по подкожным венам в генезе варикотромбофлебита. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо получить количественную характеристику гемодинамических расстройств при этой патологии, что возможно лишь при дуплексном сканировании тромбированных и нетромбированных вен. К сожалению, исследованию гемодинамики при остром тромбофлебите поверхностных вен посвящены лишь единичные работы, а результаты их противоречивы [1,20,39,71,103,154].

Не вызывает сомнения, что лечебная тактика у больного острым тромбофлебитом любой локализации должна зависеть от протяженности поражения венозного русла. Однако в лечении варикотромбофлебита остается ряд спорных вопросов. Первым являются подходы к хирургическому лечению: проводить его в один или два этапа. Сторонники проведения лечения в один этап мотивируют это сокращением срока пребывания больного в стационаре, быстрым реабилитационным периодом, снижением экономических затрат [88,106]. Вместе с тем, во всех областях хирургии прослеживается отчетливая тенденция - не выполнять радикальное оперативное вмешательство на высоте воспаления из-за увеличения количества осложнений.

В настоящее время необходим пересмотр технологий проведения операций на поверхностных венах у больных острым варикотромбофлебитом. Радикальность, минимальная травматичность, высокий эстетический результат и быстрая реабилитация - основные требования к операциям, удовлетворяющие пациента и врача. Выполнить эти требования можно лишь при сочетании хирургического и склеротерапевтического способов лечения. Поэтому второй мало изученный вопрос - возможность склерохирургического лечения острого поверхностного варикотромбофлебита. Прежде всего, существует опасность, что склерозанты могут негативно влиять на течение заболевания, вызывая повышение активности свертывающей системы крови [106,191,193,213]. В последние годы появились единичные сообщения о возможности тромбэктомии из большой подкожной вены бедра в первые 5 суток от начала тромбоза с последующим введением в ее просвет склерозирующих препаратов [68,75,96,121]. На практике подавляющее большинство больных поступает в поздние сроки от начала заболевания с наличием плотного фиксированного тромба и паравазальной воспалительной реакцией, не позволяющей выполнить тромбэктомию.

Третьим вопросом дискуссии является технология лечения больных, имеющих соматические противопоказания для венэктомии. Чаще всего основным оперативным приемом у этой категории больных является кроссэктомия, предупреждающая лишь распространение тромба в глубокую венозную систему и никак не влияющая на течение основного заболевания [12,77,79,80,82,97,100].

Исходя из изложенного, становится очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейшего продолжения исследований в этой области. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения острого поверхностного варикотромбофлебита путем определения рационального подхода и выбора патогенетически обоснованной технологии склерохирургического лечения в зависимости от его протяженности. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать модель экспериментального тромбофлебита на животных.

2. Изучить в эксперименте влияние флебосклерозанта на стенку тромбированной вены и паравазальную клетчатку в разные сроки от начала тромбофлебита.

3. Представить клиническую и ультразвуковую характеристику вариантов поражения поверхностных вен у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом.

4. Предложить рациональную тактику и максимально щадящие способы радикального лечения поверхностного варикотромбофлебита в зависимости от варианта поражения поверхностной венозной системы.

5. Разработать способ лечения поверхностного варикотромбофлебита у больных с соматическими противопоказаниями для радикальной венэктомии.

6. Внедрить в клиническую практику разработанные способы лечения поверхностного варикотромбофлебита и провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов в контрольной и исследуемой группах больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. В процессе выполнения работы разработана модель экспериментального тромбофлебита на животных (рац.предложение №1496-02 от 08.01.2002), позволившая изучить процессы тромбообразования в поверхностных венах.

2. В эксперименте изучено влияние флебосклерозантов на стенку тромбированной вены и паравазальную клетчатку в разные сроки от начала тромбофлебита.

3. Представлена подробная клиническая • и ультразвуковая характеристика основных вариантов поражения поверхностных вен у этих больных.

4. Разработан способ определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене (рац.предложение №1623-04 от 07.04.2004), с помощью которого дополнены патогенетические механизмы развития острого поверхностного варикотромбофлебита.

5. Предложена рациональная тактика и максимально щадящие способы радикального лечения поверхностного варикотромбофлебита в зависимости от варианта поражения венозной системы (рац.предложения №1586-03 от 10.09.2003 и №1587-03 от 05.09.2003), позволяющие снизить травматичность и уменьшить объем венэктомии.

6. Разработан и внедрен в практику способ лечения острого варикотромбофлебита у больных, имеющих соматические противопоказания для радикальной венэктомии (рацпредложения №162004 от 03.04.2004).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Разработанная модель экспериментального тромбофлебита дает возможность получить венозный тромбоз в 100% случаев, проследить закономерности прогрессирования тромботического процесса, изучить влияние склерозантов на венозную стенку и паравазальную клетчатку.

2. Применение разработанного способа определения интенсивности рефлюкса крови по большой подкожной вене дает возможность дополнить патогенетические механизмы развития острого варикотромбофлебита. Его использование при профилактических осмотрах населения позволяет выявить группу риска из числа больных варикозной болезнью.

3. Использование в клинической практике двухэтапного оперативного лечения и разработанных вариантов склерохирургической коррекции нарушений гемодинамики дает возможность улучшить результаты лечения больных острым поверхностным варикотромбофлебитом.

4. Лечение острого варикотромбофлебита, основанное на поэтапном флебоцентезе и инъекционной склеротерапии, позволяет добиться регресса проявлений симптомов ХВН у больных, имеющих соматические противопоказания для радикальной венэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Один из основных факторов развития тромбофлебита поверхностных вен - интенсивный ретроградный кровоток по варикозно измененным венам.

2. Официнальные флебосклерозанты не вызывают дисбаланс системы гемостаза у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом и поэтому могут применяться для лечения этого заболевания.

3. По распространенности тромботического процесса следует выделять четыре формы заболевания: локальный, распространенный, субтотальный и тотальный варикотромбофлебит.

4. Лечение поверхностного варикотромбофлебита целесообразно выполнять в два этапа: на первом необходимо предупредить распространение тромботического процесса, на втором - произвести радикальную венэктомию.

5. У больных с тяжелой сопутствующей патологией необходимо выполнять кроссэктомию и поэтапный флебоцентез в сочетании со стволовой и инъекционной склеротерапией.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты выполненных исследований внедрены в работу отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи г. Курска, отделений общей хирургии стационара и поликлиники городской больницы им. С.П. Боткина г. Орла. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Курском государственном медицинском университете.

Основные положения диссертационной работы доложены на 14-ой Международной конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Ростов-на-Дону, 2003г), П-ой Российской научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (г. Санкт-Петербург, 2004г), 1-ом съезде амбулаторных хирургов РФ (г.Санкт-Петербург,2004г), заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2004г), на двух итоговых научных сессиях Курского государственного медицинского университета (2003, 2004 гг.).

По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 9 - в центральной печати. Курским государственным медицинским университетом приняты 5 рационализаторских предложений.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургии ФПО, хирургических болезней №1, №2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 165 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Представленный материал иллюстрирован 16 таблицами, 2 диаграммами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Основным фактором риска развития варикотромбофлебита следует считать интенсивный вертикальный рефлюкс крови по варикозно измененным подкожным венам. Рост тромба происходит в проксимальном направлении навстречу рефлюксу. При несостоятельности перфорантных вен с развитием горизонтального рефлюкса возможно распространение тромботических масс не только в проксимальном, но и дистальном направлениях.

2. Официнальные флебосклерозанты не оказывают существенного влияния на систему гемостаза у больных острым поверхностным варикотромбофлебитом, что дает возможность применять при этой патологии склерохирургические технологии лечения.

3. По протяженности тромботического поражения поверхностных варикозных вен следует выделять четыре формы варикотромбофлебита: локальный (20%), распространенный (52,7%), субтотальный (21,8%), тотальный (5,5%).

4. Выбор технологий лечения варикотромбофлебита должен определяться степенью распространенности тромбофлебитического процесса и выполняться в два этапа: на первом путем применения склерохирургических технологий следует предупредить распространение тромбоза, на втором -произвести радикальную венэктомию.

5. Кроссэктомия и поэтапный флебоцентез в сочетании со стволовой и инъекционной склеротерапией являются эффективными методами лечения острого поверхностного варикотромбофлебита у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

6. Разработанные в клинике способы склерохирургического лечения варикотромбофлебита позволяют по сравнению с контрольной группой повысить отличные результаты на 5,4%, хорошие - на 18,2%, снизить количество удовлетворительных - на 20,0%, неудовлетворительные -устранить.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предоперационной ультразвуковой диагностике острого варикотромбофлебита необходимо определить проксимальный и дистальный уровни распространения тромба и форму поражения поверхностных вен.

2. При локальном варикотромбофлебите на первом этапе необходимо выполнять инъекционную склеротерапию не вовлеченных в тромботический процесс варикозных вен для предотвращения распространения процесса, на втором этапе - производить парциальную венэктомию.

3. Первый этап лечения при распространенном варикотромбофлебите заключается в кроссэктомии и сютерохирургии нетромбированного ствола подкожной вены. Второй этап лечения выполняется после стихания воспалительных явлений. Он заключается в удалении только тромбированного участка. Вены, подвергшиеся склерооблитерации, не удаляют.

4. При субтотальном и тотальном варикотромбофлебите на первом этапе лечения необходимо выполнять кроссэктомию. При распространении тромба на глубокую венозную систему кроссэктомию следует выполнять только после венотомии и эвакуации тромботических масс на высоте пробы Вальсальвы. Второй этап оперативного лечения заключается в стандартной венэктомии с предварительной перевязкой недостаточных перфорантных вен.

5. Сроки проведения флебоцентеза тромбированных вен с последующей инъекционной склеротерапией у лиц, имеющих соматические противопоказания для венэктомии, зависят от давности развития заболевания. При раннем поступлении больного (до 3 суток), миниинцизии вены производятся непосредственно на операционном столе после выполнения кроссэктомии и катетерной сютерохирургии. При течении тромбоза более 3 суток и выраженном паравазальном воспалении необходимо применять паравазальное введение лекарственных веществ, обладающих противовоспалительной и антикоагулянтной активностью, гирудотерапию, магнитное и лазерное облучение тромбированных вен. Только после стихания воспаления и разжижения тромботических масс следует проводить поэтапный флебоцентез и склеротерапию.

6. При проведении профилактических осмотров населения и диспансерном обследовании больных, страдающих заболеваниями венозной системы, следует выполнять дуплексное сканирование с количественной характеристикой кровотока. Если количественные характеристики ретроградного кровотока превышают таковые антеградного, можно прогнозировать неизбежное развитие варикотромбофлебита.