Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Острый калькулезный холецистит (диагностика и лечение - 25 лет поиска)
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Острый калькулезный холецистит (диагностика и лечение - 25 лет поиска)
4058091
На правах рукописи
хоконов
Мухамед Амирханович
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ - 25 ЛЕТ ПОИСКА)
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
2 О ОПТ 2011
Москва 2011
4858091
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет ~им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
Защита состоится «_»_2011 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.03 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «..........»............................2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Цициашвили М.Ш.
Актуальность исследования
Острый калькулезный холецистит (ОКХ) в ургентной абдоминальной хирургии остается одним из самых частых заболеваний, встречаясь у 10-15% больных, госпитализируемых в стационары с острой хирургической патологией [Дедерер Ю.М., 1990; Затевахин И.И., 1991; Галлингер Ю.И. с соавт., 1992; Савельев B.C., 1994; Гуляев A.A., 1996; Сажин В.П., 2007]. Большое число публикаций [Гальперин Э.И., 1988; Ермолов A.C., 1989; Шаповальянц С.Г., 1997, 2006; Шуркалин Б.К., 2003; Кузнецов H.A., 2003; Балалыкин A.C., 2004; Гостищев В.К., 2005] иллюстрирует неослабевающий интерес к проблеме ОКХ. Последние десятилетия ознаменованы существенными успехами в лечении данной патологии [Шаповальянц С.Г., 2005, 2007; Багненко С.Ф., 2006; DeVargasMacciucca, 2006], что стало возможным в результате разработки и внедрения новых технологий. Вмешательства при ОКХ проводятся в экстренном, срочном и «холодном» периодах [Бронштейн П.Г., 1996; Брискин Б.С., 2004; Васильев В.Е., 2001; Михайлусов C.B., 2001; Метюрин М.С., 2005], а хирургическая тактика базируется на клинико-лабораторной симптоматике и инструментальной диагностике, подтверждающих характер и степень воспалительного процесса желчного пузыря (ЖП). Неудовлетворенность результатами открытой холецистэктомии (ОХ) заставила хирургов искать альтернативные решения [Шулутко A.M., 1990; Бондаренко В.А., 2005; Брискин Б.С., 2005; Возлюбленный С.И., 2005; Тотиков В.З., 2005; Галлингер Ю.И., 2007; Кашеваров С.Б., 2007;Прудков М.И., 2007], и уже в конце двадцатого столетия в повседневную практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции из мини-доступа, позволившие уменьшить травматичность операций и сократить сроки послеоперационной реабилитации [Чумаков A.A., 2003; AbbasM., 2002; А1-MulhimA.S., 2002; RyuJ.K., 2003; BoveA.A., 2004;GigerU.U., 2005]. По мере накопления опыта применения новых способов хирургического лечения пересматривались показания к различным типам оперативных вмешательств. В результате, например, видеоскопическое вмешательство стало некоторыми хирургами рассматриваться в качестве «золотого стандарта» в лечении не только хронического, но и острого холецистита [DelPinS.A., 2002; AsogluO., 2004; FerrossiL., 2004; YohanssonM., 2005; DominguezE., 2006]. Однако и сегодня остается ряд нерешенных вопросов, прежде всего, касающихся дифференцированного подхода к ведению больных катаральными и деструктивными формами ОКХ разных возрастных групп, при наличии
1
высокой степени операционно-анестезиологического риска, при возникновении различных осложнений и полиморбидности, осложняющей течение ОКХ. Не до конца определены показания и место различных вариантов радикального лечения и сроки его проведения у названного контингента больных. Иллюстрацией невозможности однозначного выбора единственной операции служит увеличение частоты конверсии (переход от видеолапароскопической к открытой холецистэктомии) в клиниках, «увлекшихся» лапароскопической холецистэктомией [Нестеренко Ю.А., 1999; Русанов В.П., 2003; Шорох С.Г., 2005; AmendolaraM., 2001; BenderJ., 2002], и увеличение числа больных с постхолецистэктомическим синдромом. Рекомендации широкого использования ранних операций требуют разработки обязательного комплексного обследования, которое бы позволило прогнозировать течение ОКХ на основании параметров, отражающих процессы, являющиеся компонентами патогенеза данного заболевания. К таким процессам современная патологическая физиология относит свободно-радикальное окисление. Такой подход необходим для отбора пациентов при использовании разных методик оперативного или консервативного лечения. В доступной медицинской литературе работ, отвечающих на эти вопросы, мы не обнаружили. Если учитывать постарение популяции и прогрессирующее увеличение числа коморбидных больных, остро встают вопросы выбора лечебной тактики при возникновении у них ОКХ. Соматическая патология, осложняющая у этих пациентов течение холецистита, является ведущей причиной летальных исходов [SalenG., 1990; WatkinsJ., 1993]. Именно у этих больных с ОКХ стало применяться многоэтапное лечение [Нестеренко Ю.А., 2003; Чумаков A.A., 2003; Самсонов В.Т., 2004; Багненко С.Ф., 2006; Майстренко H.A., 2007], включающее как чисто консервативные компоненты, так и малоинвазивные вмешательства [Дубровщик О.И., 2003; Касумьян С.А., 2005; Кириллин A.B., 2005;Мумладзе Р.Б., 2007; LeeKuo-TingK.T., 2005; MaumlkelaumiS., 2005] и, наконец, радикальные хирургические операции [KinochitaH., 2002; ItoKei, 2004; TazavaJ., 2005; VrackoJ., 2006; Chien-ChangLee, 2007]. Однако этот подход все еще требует уточнения сроков и характера хирургических вмешательств при различных формах и осложнениях ОКХ. В связи с накоплением большого клинического материала создались предпосылки для перехода количественных оценок, принятых в практической медицине, к качественно иному уровню понимания клинических проблем с использованием в повседневной хирургической практике результатов 2
фундаментальных научных разработок, что позволит достичь цели настоящего исследования: улучшения результатов лечения осложненного и неосложненного ОКХ на основании совершенствования лечебно-диагностического алгоритма и разработки подходов к
дифференцированному ведению больных.
Задачи исследования:
1. Ретроспективно-проспективный анализ результатов лечения больных ОКХ в условиях многопрофильного стационара за 27 лет;
2. Определение значения различных инструментальных исследований в выборе тактики лечения у больных ОКХ;
3. Проведение сравнительного анализа уровней различных маркеров свободно-радикальных процессов (СРП) и их динамики у больных ОКХ при различной тяжести течения процесса, в различные сроки и при различных исходах заболевания;
4. Изучение длительного катамнеза больных ОКХ различных тяжести и возраста, обусловливающих высокие степени анестезиологического риска, не оперированных радикально при первом поступлении в стационар для уточнения особенностей течения у них желчнокаменной болезни;
5. Разработка критериев прогноза течения ОКХ и показаний к различным типам хирургических вмешательств и/или проведению консервативной терапии на основании количественного корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа разных компонентов СРП, особенностей клинической картины и стандартного скринингового лабораторного мониторинга;
6. Отработка тактики хирургического лечения у больных с различными формами ОКХ, при наличии различных осложнений и патологии, утяжеляющей течение заболевания;
7. Оценка результатов антиоксидантной фармакологической коррекции СРП у больных с ОКХ;
8. Определение эффективности нерадикальных методов хирургического лечения больных ОКХ при высоком операционно-анестезиологическом риске;
9. Оценка эффективности различных способов радикального хирургического лечения осложненного и неосложненного течения ОКХ с уточнением сроков проведения и объема оперативных вмешательств;
10.Разработка оптимального алгоритма обследования и лечения больных ОКХ с определением показаний и дифференцированной тактики ведения больных.
Научная новизна: На основании ретроспективно- проспективного анализа создана математическая модель, позволившая разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, определяющий показания к использованию различных вариантов тактики дифференцированного ведения больных ОКХ. Впервые на большом клиническом материале, основанном на изучении длительного катамнеза больных, перенесших ОКХ, разработаны индивидуальные подходы к малоинвазивным и радикальным методам хирургического лечения при высоком операционно-анестезиологическом риске. Впервые в отечественной и мировой практике проведен сравнительный количественный анализ, доказавший патогенетическую роль свободно-радикальных процессов в формировании деструкции ЖП при ОКХ, что дало возможность впервые разработать критерии раннего прогноза течения ОКХ, объективизировать показания для проведения дифференцированной терапии и продемонстрировало ее эффективность в случаях снижения у пациентов с ОКХ параметров собственной антиперекисной защиты. Разработаны и на большом клиническом материале апробированы алгоритмы дифференцированной терапии ОКХ, включающие комплекс методов консервативного и многоэтапного хирургического лечения при различном течении и формах заболевания, возникновении осложнений, а также при патологии желчевыводящих путей, осложняющей течение ОКХ.
Практическая значимость:
В ходе исследования разработаны рекомендации и клинико-инструментально-лабораторные показания для применения оптимальных вариантов консервативного, малоинвазивного и радикального
хирургического лечения ОКХ. Определены потенциальные опасности необоснованно широкого применения ЛХЭ. На большом клиническом материале разработаны особенности хирургических манипуляций и их последовательность, с учетом сроков проведения того или иного вида 4
хирургического пособия. Разработаны алгоритмы антиоксидантной терапии для коррекции повреждающего локального и системного воздействия СРП у больных с ОКХ различной тяжести. Определены возможности и сроки сочетанного применения различных (малоинвазивных и радикальных) хирургических методов лечения ОКХ у больных с катаральным и деструктивным ОКХ, в том числе при возникновении осложнений, и у больных с высоким анестезиологическим риском. Данные рациональные схемы ведения пациентов легко реализуемы в повседневной клинической практике.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных с острым калькулезным холециститом в 73,1% случаев развиваются деструктивные формы заболевания, обусловленные поздней госпитализацией, имеющей место на фоне коморбидных состояний, что приводит к стертости клинико-лабораторной картины заболевания и увеличивает операционно-анестезиологический риск, снижение которого возможно при применении новых подходов к оценке тяжести больных и их лечения.
2. На большом катамнестическом материале у больных, не оперированных радикально по поводу ОКХ при первой госпитализации, выявлены особенности течения желчнокаменной болезни с высоким процентом возникновения рецидивов и их тяжелым течением, что свидетельствует о необходимости радикального лечения, в том числе, у больных с высоким анестезиологическим риском, обусловленным полиморбидностью и возрастом пациентов.
3. У больных с ОКХ выявляется высокая корреляция уровня деструктивных изменений стенки желчного пузыря и прогноза заболевания с показателями СРП, в том числе, с ПИХЛб иПИХЛс, позволяющими оценить кислородный этап окислительного стресса; уровнем АПА, характеризующим состояние собственных антиоксидантных резервов, и МДА - маркером липидной составляющей СРП.
4. Оценка расстройства энергосинтеза, приводящего у больных ОКХ к формированию локальных и системных дезадаптационно-гиперергических реакций, лежащих в основе возникновения осложненных форм заболевания, дает возможность разработать критерии раннего прогноза течения и исхода ОКХ и аргументировать необходимость применения энергокорригирующей терапии.
5. Разработанные алгоритмы обследования и лечения позволяют уже на ранних этапах с успехом применять оптимальные индивидуализированные варианты ведения больных, в том числе, альтернативные и многоэтапные, позволяющие улучшить результаты при высоком операционно-анестезиологическом риске, а также при поступлении больных в разные сроки от дебюта заболевания и/или при наличии различных локальных и системных осложнений и заболеваний, осложняющих течение ОКХ.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова.
Внедрение в практику.
Предложенные в диссертационной работе варианты обследования и лечения больных ОКХ внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы, в хирургических отделениях Республиканских клинических больниц Кабардино-Балкарской республики и Республики Дагестан. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и кафедры патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и кафедры патологии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 21-23 февраля, 2001; 6-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 24-26 апреля, 2002;Международном хирургическом конгрессе, Москва, 22-25 февраля, 2003; II съезде геронтологов и гериатров России, Москва, 1-3 октября, 2003; IX Международной конференции хирургов- гепатологов России и стран СНГ, Омск, 15-17 сентября, 2004; научно-практической конференции Республиканской клинической больницы КБР, 2004; X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 19-21 апреля, 2006;ХШ Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Алматы, 27-29 сентября, 2006; Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009, 2010; XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград 25-27 мая 2011. 6
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 49 печатных работ, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК-16, в том числе 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, диаграммами и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 493 источника, из которых 258 отечественных и 235 - иностранных.
Материалы и методы исследования и лечения
Исследование проводилось в период с 1982 по 2009 гг. у 13355 больных с острым калькулезным холециститом. Всего был проанализирован опыт ведения 14193 больных с острым холециститом, которые составили 11% от всех больных, госпитализированных в хирургические отделения, но у 838 (5,9%) больных был подтвержден диагноз бескаменного холецистита. За 27 лет проведения исследования в клинике менялись подходы к радикализму лечения острого холецистита. Так, до 1990 г. в клинике было пролечено 4158 больных с ОКХ, из них оперировано 1628 (39,2%). В более поздние сроки из 10035 больных было прооперировано 5406 (63,8%) (р=0,0001). В период с 1982 по 1990 гг. послеоперационная летальность составила 3,1%, в 2005-2008 гг. она уменьшилась до 1,7%, а в 2009 г. снизилась до 0,2%. Все неблагоприятные исходы за 2007-2009 гг. приходились на долю больных с тяжелой соматической патологией, ни в одном случае «чисто» хирургических причин летальных исходов при ОКХ не было.Среди больных преобладали женщины -67,4%. Средний возраст пациентов был 57,8±14,5 лет (рис. 1), при этом больных моложе 45 лет было 17,1%, от 45 до 65 лет - 40,9%, от 65 до 75 лет -26,6%, старше 75 лет - 15,4%. Таким образом, пациентов в возрасте до 65 лет было 7746 (58%) человек, а пожилых и стариков (старше 65 лет) - 5609 (42%).
| Шдо45 045-65 065-75 □ старше 75 |
Рис. 1. Распределение больных с ОКХ по возрасту (и=13355).
У больных с ОКХ преобладали деструктивные формы заболевания (73,1%). Комплексное обследование, включавшее данные клиники, лабораторные и инструментальные методы, выявили катаральную форму ОКХ в 3592 (26,9%) случаях, флегмонозную - в 9483 (71%) и гангренозную - в 280 (2,1%) (рис. 2).
280
□Катаральная ПФлегмонозная □ Гангренозная
Рис. 2. Формы воспаления стенки ЖП у больных ОКХ («=13355).
В разных возрастных группах катаральные и деструктивные формы воспаления стенки ЖП встречались с разной частотой: флегмонозная форма у больных моложе 65 лет выявлена в 4835 (70%) случаях из 6898, а у пациентов старше 65 лет - в 3859 из 4995 (77,3%) (р=0,0001). У больных от 65 до 75 лет деструктивные формы диагностированы в 2093 (66,2%) случаях из 3164, а старше 75 лет - у 1766 (96,5%) больных из 1831 (р=0,0002), т.е. было показано, что частота деструктивных форм ОКХ достоверно коррелирует с возрастом. Были проанализированы сроки госпитализации в стационар больных ОКХ разного возраста (рис. 3).
3112
В первые сутки 2-3 сутки Позднее 3-х суток
■ До 65 лет ■ Старше 65 лет
Рис. 3. Сроки госпитализации больных с ОКХ разного возраста.
Так, в первые сутки от появления симптомов были госпитализированы 41,1% больных, из которых в возрасте до 65 лет было 35,6%, а старше 65 лет -24% (р=0,0001); на 2-3-и сутки - 34,8%, из которых 38,9% больных было в возрасте до 65 лет и 9,2% - старше 65 лет (р=0,0002); позднее 3-х суток -24,1%, из которых старше 65 лет было 35,2%, а моложе 65 лет - 16% (¿>=0,0001). Позднее обращение за помощью было связано, прежде всего, со стертостью клинической картины ОКХ у больных старших возрастных групп (рис. 4).
■ Ьоль о прлпом подрсвсры-
Ш Мупстпо ТНЖ1Н1И II прлпом Г10ЛР«6|<Р1>1< «» Диспепсически«.» ППЛС'НИМ
■ Ликорядкл
а Ьоль з»грудиной м Пальпируемый жилчиый пу1ырь и Напрпженио мышц брюшной стснни Лл/ц.пнругммй инфильтрат
Рис. 4. Частота различных клинических симптомов ОКХ у пациентов разного
возраста.
Примечательно, что ни один из клинических симптомов заболевания не встретился в 100% случаев, но у больных в старших возрастных группах «типичные» клинические симптомы встречались достоверно реже, чем у больных до 65 лет, и особенно до 45 лет.
Течение ОКХ часто осложнялось сопутствующей соматической патологией, которая определяла степень операционно-анестезиологического риска. В 52% случаев (6184 больных) диагностированы различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), в 6% (713) - острые и хронические заболевания легких, в 43,5% (5174) - гипертоническая болезнь (ГБ), в 23,5% (2795) - заболевания ЦНС, в 2,5% (297) - заболевания крови, в 10% (1189) -диабет, в 5,6% (666) - ожирение Ш-Р/ степени, в 15% (1784) - патология почек. В группах пациентов до и старше 65 лет выявлены статистически достоверные различия по частоте встречаемости сопутствующих заболеваний (¿>=0,0002).
20 15 ю 5
о
ОПодпечвночнын инфнльтрдт ВПерлвешкмьнын лосцесс ОЭипиеилжелчного луэы|>я ОХпллнгит аХоледохолнтп.» ООстрый плнкрелли
РСт«ниБДС ОПл(|лфлте)>лльиыи днвецтн^я •Пермкжт
Рис. 5. Частота встречаемости осложнений ОКХ и патологии, осложняющей его течение
(я=Ш55).
Инструментальные обследования позволили выявить частоту различных
осложнений и патологии, осложняющей течение ОКХ (рис. 5). Из осложнений
ОКХ чаще всего встречались: эмпиема желчного пузыря - 1677 (14,1%)
случаев из 11893 и острый панкреатит (13,6%), а среди патологий,
осложняющих течение ОКХ, лидировали: холедохолитиаз - 1986 (16,7%) и
парафатеральный дивертикул -1653 (13,9%). В 240 (1,8%) наблюдениях ОКХ
осложнился перитонитом, который у 24,3% больных был общим. Были
выявлены различия в частоте осложнений ОКХ у пациентов до 65 и старше 65
лет. Так, рыхлый инфильтрат в подпеченочном пространстве диагностирован
чаще у лиц более молодого возраста (в 7,2% случаев), чем у пожилых (4,8%)
(¿>=0,0003). А перивезикальный абсцесс у лиц старше 65 лет встречался чаще,
чем до 65 лет (418 и 212 случаев соответственно, ¿>=0,002), как и эмпиема
желчного пузыря (1194 и 483 случаев, ¿>=0,002), холангит (492 и 115 случаев
соответственно, ¿>=0,030) и перитонит (196 и 18 наблюдений соответственно,
¿>=0,000). 10
У 58,8% больных было проведено хирургическое лечение ОКХ, у 41,2% -консервативное. Комплексная медикаментозная терапия (инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная и т.д.) в 1138 (20,7%) случаях из 5503 дополнялась малоинвазивными вмешательствами на ЖП - направленными тонкоигольными пункциями (ТП), транскутанными микрохолецистостомиями (МХС) (рис. 6). Одно- и многократные пункции выполнены у 583 (51%) больных, которым не проводили радикальное хирургическое лечение. МХС наложены 555 (48,8%) больным этой группы. В 133 (1,7%) случаях была произведена макрохолецистостомия, в 7718 (98,3%) - ХЭ. В 6109 (77,8%) наблюдениях выполнена ОХЭ, в 1743 (22,2%) - ЛХЭ. Из 133 больных после макрохолецистостомии в 23 случаях лечение закончено эндоскопической санацией ЖП (чресфистульной санацией - ЧФС) ( см. рис. 6).
Мпкрохолсцмстостомнк Чресфистульная санация
желчного пузыря 23
Конссрил ШПИЛИ I срлнпн
Больные с МХС
< >перированныс оольные * МХС Мацюхшддасгостоюи
Рис. 6. Малоинвазивные вмешательства у больных ОКХ.
□ Макрохолецистостомия аОХЭ ПЛХЭ Рис. 7. Виды оперативных вмешательств при ОКХ (л=7852).
Радикальная операция осуществлялась в различные сроки от момента госпитализации, т.е. в экстренном, срочном или отсроченном периоде (рис. 8).
1 ■Экстренная ОСрлчиля Ботсрочёниая 1
Рис. 8. Частота проведения холецистэктомии в экстренном, срочном или отсроченном периоде(и=7852).
Процент экстренных операций составил лишь 2,2%, срочных - 20,3%, отсроченных - 77,5%. Причем среди ХЭ, проводимых в экстренном порядке, эндоскопические операции составили 32,0% (55 из 172). Из 6085 ХЭ, выполненных в «холодном» периоде, частота ОХЭ составила 80,3%, а ЛХЭ -19,7%. При этом в период с 1997 по 2003 гг. соотношение ОХЭ и ЛХЭ составляло 65,6 и 34,4% соответственно, а с 2006 по 2009 гг. - 46,1 и 53,9% соответственно. Помимо МХС, в 1256 случаях одним из этапов малоинвазивных вмешательств были ТП ЖП. В 143 наблюдениях у соматически отягощенных больных с высоким операционно-анестезиологическим риском применялась ЧФС ЖП (после макрохолецистостомии - 23, после МХС - 120). Больным с ОКХ в динамике проводились скрининговые лабораторные исследования,
характеризовавшие состояние гомеостаза и косвенно отражавшие степень локального и системного воспалительного процесса при поступлении в стационар, в ходе лечения и перед операцией. Подтверждение факта инфицированияи выработка тактики рациональной антибактериальной терапии достигались бактериологическими исследованиями, проводимыми с использованием «Автоматизированного рабочего места микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта», на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron», Финляндия) с программами микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ, СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат». Диагностику ОКХ проводили с применением различных инструментальных методов, в том числе: ультразвукового контактного сканирования на эхотомографах Aloka SSD-630, AlokaSSD-1100 и ToshibaSSA-550A, (Япония) с секторальными, конвексными и линейными датчиками от 2 до 6-12 мГц (UST -5024N-2,5; UST - 935N-5, UST 935N-5 и USTN-3, PVV-375 AT, PLM-805 AT). Дренирующие чрескожные манипуляции проводились пункционным линейным датчиком 3,5 мГц (UST - 501 8Р - 3,5), снабженным направляющим фиксирующимся устройством, позволяющим изменить траекторию проведения
инструмента от 0 до 20 градусов по отношению к брюшной стенке. ТП и дренирование ЖП проводили при помощи игл Хиба (G-16, G-18, G-20, G-22) и зонтичных стилет-катетеров, диаметром от 3 до 5 мм (РФ) под визуальным УЗИ-контролем. У пациентов, получавших многоэтапное лечение, то есть оперированных после ТП, манипуляция осуществлялась в 1256 (18%) случаях из 6990. В 88% случаев при УЗМХС дренирование ЖП выполняли в положении больного на боку, при этом в 38% случаев - через межреберные промежутки. Дренирование ЖП в положении больного на спине проводилось вынужденно, при тяжелом состоянии, после инсульта и иммобилизации. Проведение дренажа при МХС проводилось по траектории, проходящей по оси ЖП, перпендикулярно и под углом к ней. Рентгенологические исследования (контрастирование билиарного дерева - ретроградная панкреатохолангиография; фистулография; обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, рентгеноскопия/рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки) проводили на аппаратах "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия) и применяли для оценки состояния желчного дерева и верхних отделов ЖКТ. Фиброэндоскопические методы при ОКХ использовали редко, т.к. клинический анализ выявил, что проведение РПХГ у 7,8% больных ОКХ приводит к развитию острого панкреатита, усугубляющего течение острого воспаления ЖП. Лапароскопия в диагностике ОКХ проводилась с помощью комплекта инструментов фирмы "STORZ" (Германия) и диагностического лапароскопа. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) проводилась в том числе у пациентов с отягощенным соматическим статусом, с разной тяжестью и осложнениями ОКХ. При ЛХЭ в лечении острого холецистита использовали видеокамеры: 01ympus0TV-S7V, StorzTelecamDX-Pal 20232020; осветитель: 01ympusCLV-S40, OlympusCLV-S;монитор: SonyPVM-20M7MPE; инсуффлятор: 01ympusA5646-l; коагулятор: ValeyLabForce 300; аквапуратор: DufnerDilavator, type 5100. У 253 больных с ОКХ проведено исследование состояния маркеров различных этапов свободно-радикальных процессов (СРП) в динамике, на 1, 3, 8, 14, 21-е сутки. Исследования проводились совместно с кафедрой патофизиологии ФППО врачей ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова в 2006-2009 гг. Были изучены: показатели интенсивности хемилюминесценции активных форм кислорода лейкоцитами - базальный (ПИХЛб), отражающий уровень внутриклеточных СРП, которыми лейкоцит реагирует на развивающееся воспаление; стимулированный зимозаном (ПИХЛс) и отношение этих
13
показателей (К), которые отражают раннюю системную лейкоцитарную реакцию, стимулируемую избытком активных форм кислорода; антиперекисная активность вторичной плазмы (АПА); продукты перекисного окисления липидов, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (МДА) - вторичные продукты СПОЛ, характеризующие поздние этапы липидного каскада СРП, вызывающие деструкцию тканей.
Результаты исследований СРП у больных ОКХ различной тяжести
В ходе исследования были выявлены достоверные отличия уровней
маркеров различных этапов СРП у больных с ОКХ по сравнению с
показателями здоровых доноров. Так, показатель ПИХЛб (мВ/секхЮ6)
составлял 65,17±34,25/5,96 у доноров и 45,62±79,61/10,83 у пациентов с ОКХ;
показатель АПА=П/Инд/СпХл*100 составлял 43,56±11,07/1,96 и
36,27±15,73/2,10, а МДА - 2,912±0,975/0,175 и 7,63±10,99/1,47 соответственно.
ПИХЛс больных ОКХ при поступлении в стационар достоверно превышал
одноименный показатель доноров. Его медиана составила 1152 мВ/секхЮ6
лейкоцитов, что в 2,45 раза больше (на 145%), чем в группе контроля.
Показатель ПИХЛб/ПИХЛс в 1,25 раза (на 25%) превышал у больных с ОКХ
показатель доноров, варьируя в пределах 1,35-8,34, при этом более 20%
значений превышали верхнюю границу размаха показателя доноров. Медиана
составила 2,473, что в 1,23 раза (на 23%) выше, нижний квартиль - в 1,22 раза,
верхний - в 1,37 раза выше нормы, последнее зарегистрировано у 56 (22,13%)
пациентов (р<0,05). АПА уже на 1-е сутки была достоверно ниже нормы в
среднем на 35%, ее медиана составила 35,9, что на 19% меньше, чем у доноров
(р<0,05). Выраженное снижение АПА иллюстрирует отсутствие адекватных
реакций собственных антиоксидантных систем пациента с ОКХ на
формирующееся воспаление. Показатель МДА составил 7,63±10,99 мМ/л, что в
2,62 раза выше среднего значения доноров. Изменение активности СРП у
больных ОКХ затрагивало все звенья окислительного стресса. Уже на 1 -е сутки
госпитализации ПИХЛб был в среднем ниже на 150%, ПИХЛс - выше на
145%, КА - выше на 514%, АПА - ниже на 20% и МДА - выше на 25% по
сравнению с одноименными показателями доноров. В наибольшей степени в
острейшем периоде ОКХ изменения касались кислородных маркеров
окислительного стресса, что связано с остротой воспалительного процесса и
инициацией АФК липидного каскада СРП. В ходе исследования было
выявлено, что дисбалансы СРП с высокой достоверностью коррелируют с 14
тяжестью клинической картины, формой ОКХ и прогнозом заболевания, прежде всего по параметрам ПИХЛб/ПИХЛс, АПА и МДА (рис. 9).
Благоприятный Неблагоприятный
ИСХОД
Рис. 9. Показатели ПИХЛб/ПИХЛс у больных с различным исходом ОКХ на 1-е сутки.
Полученные данные были использованы для построения диагностической модели прогноза ОКХ, сформированной на основании динамики клиники, исхода заболевания и параметров СРП. При проведении пошагового дискриминантного анализа получена формула, позволяющая прогнозировать исход ОКХ по маркерам СРП уже на 1-е сутки заболевания, удобная для использования в клинической практике с максимальным значением вероятности более 83%.
Б= -2,447+0,008Х, - 0,045Х2+0,703Х,
где константа = -2,447
X, - КА; - МДА; Х3 -Инд/СпХЛ.
О = -2,447 + 0,008КА - 0,045МДА + 0,703Инд/СпХЛ
Неблагоприятный исход: 0> 1,66 Благоприятный исход: Б<-0,07
Анализ результатов консервативной терапии и малоинвазивных вмешательств у больных ОКХ разного возраста, тяжести и с разной степенью операционно-анестезиологического риска и их длительного
катамнеза.
За период с 1982 по 2009 гг. 41,2% больных с ОКХ при первичном поступлении в стационар не было проведено радикальное хирургическое лечение, а проводилось консервативное лечение, которое в 1138 (20,7%) случаях дополнялось малоинвазивными хирургическими пособиями. Все больные этой группы получали комплексную терапию. В последние 2 года в комплекс консервативного лечения больных ОКХ было включено применение инфузионных антиоксидантов (реамберин в дозе 400,0-800,0 мл/сутки), которыми был пролечен 121 больной с ОКХ различной тяжести. Основные причины невыполнения радикальных хирургических вмешательств у больных с ОКХ представлены на рис. 10.
и Отказ больного от операции {41,1%) ■ С ом этическая патология (14.2%)
□ Осложнения острого холецистита 19,5%) о Сочетание причин (25.1®/^
Рис. 10. Причины отказа от радикальной операции при ОКХ.
Сердечно-сосудистая патология в подавляющем большинстве случаев (97,95% больных) была представлена ИБС, в 37,8% случаев отягощенной нарушениями сердечного ритма (мерцательной аритмией), в 68,4% случаев -АГ, а у 21% - ЦВБ, в том числе, у 15% больных - ХИМ, а у 6% - ТИА и/или инсультом в анамнезе. Сочетание двух или нескольких тяжелых заболеваний определяло собой высокую степень риска хирургического вмешательства у большого числа пациентов. У 19,6% больных временный отказ от ХЭ в отсроченном периоде был связан именно с высоким операционно-анестезиологическим риском. Прогрессирование ОКХ у этих пациентов удалось остановить одномоментным дренированием желчного пузыря или
установкой МХС. В 25,1% случаев причиной отказа от радикального лечения было сочетание нескольких из вышеперечисленных причин. В 20,7% случаев (1138 больных) помимо консервативной терапии осуществлены малоинвазивные методы хирургического лечения, в том числе ТП ЖП у 51,2% больных и МХС у 48,8% больных. Для оценки особенностей течения ОКХ изучен катамнез 662 больных, выписанных из клиники за период с 1990 по 2008 гг. без радикальной операции, 100 из которых составили отдельную группу с высоким анестезиологическим риском. Особенности течения заболевания оценивались на основании опроса и анкетирования больных и данных обследования при повторной госпитализации. Все пациенты были госпитализированы в стационар по поводу первого обострения ОКХ. Больных в возрасте до 45 лет было 10,1%, от 45 до 65 лет - 46,8%, т.е. больных до 65 лет было 56,9%; в возрасте старше 65 лет - 43,1%, из которых старше 75 лет -2,7%. При первичной госпитализации катаральный ОКХ был диагностирован в 20,6% случаев, флегмонозный ОКХ - в 79,4% случаев. У больных с различными формами ОКХ были использованы различные варианты лечения. Так, при катаральном ОКХ только консервативная терапия применялась у 116 (20,6%) больных. Лечение дополнялось ТП ЖП в 211 (37,5%) случаях и МХС -в 235 (41,8%) случаях. Все пациенты были выписаны после успешной эндоскопической коррекции патологии билиарного тракта и стихания острых явлений в ЖП. При изучении их катамнеза удалось установить, что 51,8% больных были повторно экстренно госпитализированы с ОКХ в течение первого года после выписки, а еще 31,3% - в течение последующих 2-3 лет, т.е. повторно в экстренном порядке госпитализированы 83,1% больных ОКХ. В плановом порядке для оперативного лечения повторно обратились 16,9% больных. При первичной госпитализации у 15,8% больных ОКХ был катаральный ОКХ, у 84,2% - флегмонозный. Рецидив после ТП наступал в группе старше 65 лет чаще, чем у более молодых пациентов (в 99 и 66,1% случаев соответственно, р=0,002). Среди пациентов, у которых при первой госпитализации был выявлен флегмонозный ОКХ, рецидив осложнялся перитонитомв 4,7% случаев. В группе больных старше 65 лет процент развития перитонита был значительно выше - 7,6% (р=0,002). Таким образом, выписка больных из стационара после успешного консервативного лечения ОКХ, даже в сочетании с малоинвазивными дренирующими операциями, приводит к рецидиву заболевания в течение первых трех лет в 83,1% случаев. При анализе
отдаленных результатов лечения с использованием ЧФС ЖП в течение 8 лет рецидивов острого холецистита не отмечено.
У 100 больных с операционно-анестезиологическим риском IV степени по АБА, обусловленным тяжелой полиморбидностью, были проанализированы особенности течения заболевания и прослежен катамнез. Было выявлено, что в 1-е сутки от момента заболевания в клинику обратились всего 3% больных, остальные были госпитализированы в период более 3-5 и более 7 суток от момента появления симптомов болезни.
100 80 60 40 20 0
Боль в правом Диспепсические Чувство тяжести Лихорадка Боль гагрудпком подреберье явления в правом
подреберье
□ Число больных без симптома □ Число больных с симптомом j
Рис. 11. Клинические проявления дебюта ОКХ у неоперированных больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (IV ст. по
ASA).
Особенности клинических симптомов ОКХ у больных с высоким анестезиологическим риском, представленные на рис.11, заключались в отсутствии классических симптомов заболевания, которое наблюдалось у 46% пациентов, а также в наличии болевых синдромов, составлявших привычную картину обострения соматической патологии. В этой связи особенно ценным оказывается исследование СРП, которое позволяет своевременно, до развития яркой клинической картины прогнозировать переход ОКХ в деструктивные формы. Своевременно выявленные показания к лечению у такой категории больных повышали шансы пациента на благоприятный исход.
Клинико-лабораторный анализ эффективности антиоксидантной терапии у больных ОКХ, леченных консервативно и перенесших малоинвазивные
вмешательства
Для изучения эффективности антиоксидантной терапии пациенты были рандомизированы на основную группу, которую составил 121 больной, получавший в составе базисной терапии инфузионный антиоксидант реамберин (800,0 мл/сутки), и группу сравнения, в которую вошло 132 пациента, получавших только базовую терапию. Хирургическая тактика, пол, возраст, тяжесть клинического течения и фоновое число пациентов с различными формами ОКХ в группах были идентичны. При проведении только базовой терапии снижение выраженности дисбаланса параметров СРП наблюдалось только к 8-м суткам, а у больных на фоне лечения антиоксидантом их удалось нормализовать уже к 3-м суткам (рис. 12).
-■-ОКХ СРАВНЕНИЕ--Доноры —♦—ОКХ РЕАМБЕРИН
Рис. 12. Динамика МДА у больных с ОКХ на фоне терапии реамберином и при проведении стандартной терапии (медианы показателя).
Подобная динамика параметров СРП отражает саногенетическое влияние антиоксидантной терапии на процессы локального воспаления. Это влияние позволило в дальнейшем уменьшить прогрессирование воспаления стенки ЖП, что клинически реализовалось в снижении частоты выполнения малоинвазивных хирургических пособий (табл. 1).
Таблица 1. Результаты лечения двух групп больных с ОКХ
Лечение Группа сравнения Основная группа
(и = 132) (реамберин)
(п = 121)
1.Консервативная
терапия 44 (33,3%) 44 (36,4%)
2. Консервативно + 16(12,1%) # 10(8,3%) #
малые инвазии
3. Операции, из них: 72 (54,6%) 67 (55,4%)
- экстренные 5 (6,9%) 6 (9,0%)
- срочные 19(26,4%) # 10 (14,9%) #
- отсроченные 48(66,7%) 51 (76,1%)
# - статистически достоверная разница, р< 0,001.
В процессе лечения на фоне антиоксидантной терапии удалось уменьшить процент микрохолецистостом с 12,1% до 8,3% у больных с флегмонозными формами ОКХ, как и число срочных операций. Частота экстренных операций достоверно не отличалась, т.к. все они были выполнены по поводу гангренозных форм ОКХ в 1-е сутки от момента поступления.
Лечение осложненных форм ОКХ и заболеваний, осложняющих его
течение
Остановимся на результатах лечения больных с подпеченочным
инфильтратом, который выявлен у больных ОКХ в 13,3% случаев, а также с
различными формами перитонита. Наличие и выраженность перипузырного
инфильтрата влияют на сроки проведения холецистэктомии. Во всех 497
случаях диагноз перед операцией соответствовал деструктивной форме ОКХ,
подтвержденной с помощью УЗИ. Были выделены 2 группы больных, из
которых в группу I включены пациенты (368 человек), оперированные без
предварительного дренирования ЖП. В группу II - вошли случаи
многоэтапного лечения ОКХ с применением МХС перед вмешательством (ЛХЭ
и ОХЭ) (129 больных). Применение УЗИ для идентификации перипузырного
инфильтрата у больных с деструктивными формами ОКХ после МХС оказалось
малоэффективным. Для дифференцировки рыхлого и сформированного
(плотного) ППИ проведено сопоставление данных ультразвукового 20
сканирования и интраоперационной ревизии. Проанализированы результаты обследования 198 пациентов I группы, у которых инфильтрат диагностирован во время оперативного вмешательства. Ни в одном наблюдении МХС перед операцией не применялась. В 137 (69,2%) случаях из 198 ППИ был рыхлым, а в 61 (30,8%) - плотным (сформированным). Ретроспективный анализ заключений УЗИ показал, что по обнаружению плотного инфильтративного процесса данные УЗИ оказались положительными в 22,7% случаев. Убедиться в отсутствии плотного инфильтрата удалось в 60,1% наблюдений. Заключения метода оказались ошибочными у 17,2% больных. Таким образом, точность УЗИ по выявлению сформированного перипузырного инфильтративного процесса, осложняющего течение ОКХ, составила 82,8%, чувствительность - 73,8%, специфичность - 86,9%. Использование у больных ОКХ, осложненным ППИ, активной хирургической тактики привело к снижению числа вынужденных оперативных вмешательств до 2,6% по сравнению с выжидательной тактикой (30%). Применение обоснованного одно- и многоэтапного лечения привело к снижению числа оперативных вмешательств на «открытом» ЖП с 12 до 0,8% и интраоперационных осложнений почти в 4 раза.
Перитонит осложнял течение ОКХ у 240 (1,8%) больных и во всех
случаях развился на фоне деструктивных форм воспаления ЖП. В 85%
случаев перитонит был выявлен в момент госпитализации больного, а у 15%
больных верифицирован в процессе лечения в отделениях различного профиля
(хирургических, терапевтических, неврологических, офтальмологических), где
больные находились по поводу основного заболевания. В 77,1% случаев
диагноз установлен на основании клинической картины и УЗИ, у 22,9%
больных, ввиду неясности клинической и инструментальной картины, была
произведена лапароскопия. Лечебная тактика ведения ОКХ, осложненного
перитонитом, основывалась на клинической классификации РАСХИ (2005).
Желчный перитонит, развившийся на фоне ОКХ, в 75,9% случаев был
местным, в 14,1% - распространенным (диффузным) и в 10% - разлитым
(р=0,0002). Все больные с перитонитом были старше 45 лет, в 26,2% случаев - в
возрасте от 45 до 65 лет, т.е. ОКХ осложнялся перитонитом преимущественно
у больных пожилого и старческого возраста, число которых составило 73,8%. У
лиц в возрасте от 65 до 75 лет и старше 75 лет перитонит встречался с
одинаковой частотой (55,1 и 44,9% соответственно) (р=0,091). Главным
компонентом лечения больных с ОКХ, осложненным перитонитом, является
санация основного очага и брюшной полости, которая в 170 (71%)
21
наблюдениях была произведена совместно с ХЭ (рис. 13). В 70 (29%) случаях из 240 одним из этапов хирургического лечения были малоинвазивные вмешательства, дренирующие ЖП. Для оценки возможностей использования ЛХЭ в лечении больных с ОКХ, осложненным перитонитом, был проведен анализ эффективности хирургической санации как первичного очага, так и брюшной полости (рис. 14).
16
■ Холецистэктоглия+санация брюшной полости
■ Макрохолецистостомия+санация брюшной полости В Микрохолецистостомия+санация брюшной полости
Рис. 13. Виды хирургического лечения у больных с ОКХ, осложненным
перитонитом.
| □ЛТ+макростомия+СДБП ОЛТ+ХЭ+СДБП оМХС+ВидеоСДБП ПЛХЭ+ВидеоСДБП |
Рис. 14. Вид хирургического вмешательства, проводимого у больных ОКХ, осложненным местным перитонитом.
Был проведен анализ исхода, частоты конверсий, числа местных (со стороны брюшной полости и брюшной стенки) и системных осложнений хирургического вмешательства. Так, у больных с местным перитонитом чаще (67,9%) прибегали к ОХЭ, чем к ЛХЭ (32,1%) (р=0,0002). У больных с местным перитонитом местные осложнения со стороны брюшной стенки и брюшной полости имели место после ОХЭ в 18,2% случаев, а после ЛХЭ - в 9,6% случаев (р=0,240). При этом у пациентов, оперированных с применением
ЛХЭ, ни в одном наблюдении не отмечено нагноения ран и эвентрации, а при
22
ОХЭ подобные осложнения отмечены в 6 и 1,2% случаев соответственно (р=0,672). Широкое использование диапевтических манипуляций под визуальным контролем (пункции с помощью игл Chiba и дренирование стилет-катетерами с динамическим ультразвуковым контролем) в последующем позволяло отказаться от повторных открытых вмешательств, независимо от объема очага и его локализации. Главным показанием для проведения таких дренирующих ЖП вмешательств, как макрохолецистостомии и МХС, явилось формирование ППИ. Осложнения со стороны брюшной стенки и брюшной полости диагностированы у 7,3% больных. Во всех случаях они выявлены после ОХЭ, макрохолецистостомии, санации и дренирования брюшной полости. Системные осложнения, такие как пневмония, тромбофлебит, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), у больных с местным перитонитом были выявлены после лапаротомии и ОХЭ у 13,6% больных, а после ЛХЭ+ВЛСБП - у 1,9% (/>=0,040). Снижение числа именно системных осложнений стало возможным в результате более ранней активизации больных, которая после ЛХЭ начиналась уже в первые 2 суток у 38,9% больных, в то время как после лапаротомии и ОХЭ такую активизацию удалось осуществить лишь у 1,8% больных (/5=0,0001). Диффузный перитонит во всех случаях развивался на фоне деструктивного ОКХ, в 60% случаев он осложнился перфорацией. У больных осуществлены различные виды хирургических вмешательств (рис. 15), эффективность и безопасность которых была проанализирована в ходе исследования.
до 65 лет
старше 65 лет
оЛТ+Макростокыя+СДБП иЛТ+ХЭ+СДБП □ ЛХЭ+ВидеоСДБП
Рис. 15. Виды хирургического лечения у больных различного возраста с ОКХ, осложненным диффузным перитонитом (я=30).
В группе больных, оперированных на 3-й сутки от начала заболевания, осложнения выявлены в 6 (20%) случаях из 30. Повторная операция не
потребовалась ни в одном наблюдении. Статистически достоверной разницы между результатами ОХЭ и ЛХЭ получено не было. Анализ результатов лечения 22 больных, у которых ОКХ осложнился разлитым перитонитом, показал, что в данной группе преобладали пациенты (72,7%) моложе 65 лет (р=0,007). Виды хирургических вмешательств были такими же, как у больных с диффузным перитонитом. В 5 случаях применяли ЛХЭ. В 8 (36,4%) наблюдениях из 22 диагностирована гангренозно-перфоративная форма ОКХ. Группы, в которых использовались лапаротомия и видеолапароскопия, были сравнимыми по давности заболевания. Соответственно, больных,
оперированных в период до двух суток от начала заболевания, было 8 из 17 и 2 из 5 (/7=0,816), на 3-й сутки - соответственно 2 и 3 (¿7=0,816). При использовании лапаротомии у 9 пациентов для санации источника перитонита провели макрохолецистостомию, что во всех наблюдениях было связано с выраженным ППИ. Проведена оценка возможности адекватной санации брюшной полости при проведении ЛХЭ. При ОХЭ в 10 случаях при желчном перитоните и в 2 - при фибринозно-гнойном вмешательство было завершено дренированием брюшной полости для проведения перитонеального лаважа, в 5 случаях потребовалась программированная санация. При применении ЛХЭ лишь в 1 случае при желчном перитоните удалось адекватно санировать брюшную полость, а при гнойно-фибринозном процессе достигнуть адекватной санации не удалось. Невозможность отмывания фибринозных наложений на петлях кишечника заставила прибегнуть к лапаротомии (конверсии). Течение заболевания сопровождалось паралитической кишечной непроходимостью и потребовало назоинтестинальной интубации по Эбботу-Миллеру.
Микробный пейзаж и антибактериальная терапия у больных ОКХ
У 442 больных с деструктивным (флегмонозным) ОКХ, осложненным ППИ, проведен анализ результатов микробиологических исследований желчи. В ходе анализа у больных, в лечении которых одним из этапов были пункционные вмешательства на ЖП, определена чувствительность флоры к антибактериальным препаратам и оценены результаты антимикробной терапии (AMT) с учетом спектра микробной флоры и чувствительности ее к антимикробным препаратам (АМП). Пациентов старше 65 лет было 256 (57,9%). В 21% случаев одним из этапов лечения были многократные ТП ЖП, в 79%-МХС (рис. 16).
До 65 лет (п=188) Старше 65 лет (п=25в)
птп омхс
Рис. 16. Методы декомпрессии ЖП, применяемые в лечении больных различного возраста с ОКХ, осложненным ППИ (п=442).
В последние годы у больных ОКХ реже стала выявляться Klebsiella (соответственно в 25,3 и 7,1% наблюдений) (рис. 17). В 23,9% наблюдений за период 2003-2009 гг. получен положительный результат на наличие анаэробов, а ассоциации микробов, состоящие из двух возбудителей, обнаружены в 78,8% наблюдений. В 2003-2009 гг. подтверждены случаи обнаружения 3 (15,2%) и даже 4 (6,1%) микроорганизмов. У больных с подобными микробными «пейзажами» отмечены особая тяжесть течения ОКХ, выраженные деструктивные изменения в стенке ЖП и местные осложнения в виде перивезикальных абсцессов.
□Escherichia СОН □ Klebsiella pneumoniae
I opseudomonas aeruginosa oEnrerococcusfaecaHs |
Рис. 17. Частота (в процентах) выявления микрофлоры в содержимом ЖП у больных
ОКХ.
Степень микробной обсемененности желчи составляла у всех пациентов 10б-10ш микробных тел в 1 мл желчи. Многократные пункции ЖП, применение аминогликозидов и введение их в полость ЖП в достоверно меньшей степени влияли как на снижение микробной обсемененности, так и на формирование ППИ, чем использование МХС и парентеральное введение цефалоспоринов и фторхинолонов. Так, при ТП на фоне введения аминогликозидов внутримышечно и в полость ЖП, снижение бактериальной обсемененности до
25
103-104 микробных тел в 1 мл желчи на 3-й сутки подтверждалось лишь в 17% случаев. У пациентов, которым антибиотик в полость ЖП не вводился, - в 9% случаев (р=0,994). На 5-е сутки после пункции степень бактериальной обсемененности до 103-104 микробных тел в 1 мл желчи отмечена соответственно в 25,7 и 18,8% случаев 0=0,851). На 3-й сутки лечения бактериальная обсемененность до 103-104 микробных тел в 1 мл желчи при использовании аминогликозидов после пункции отмечена в 64,4%, а после дренирования - в 17,1% случаев (р=0,0003), как и на 5-е сутки. В группе больных, у которых использованы аминогликозиды и МХС перед ХЭ, в первые 2 недели после дренирования неэффективность лечения подтверждена в 64,6% случаев, в более поздние сроки - в 36% (р=0,037), что подчеркивает необходимость проведения оперативных вмешательств в сроки не ранее 2 недель от момента декомпрессии ЖП при верифицированном ППИ, осложняющем течение флегмонозного ОКХ, особенно у пациентов старше 65 лет. Наиболее высокой оказалась чувствительность ЕяскеНсЫасоИ к цефалоспоринам Ш-1У поколения и фторхинолонам. Местно (в полость ЖП по дренажу) вводили диоксидин - АМП широкого спектра действия. На 3-й сутки лечения бактериальная обсемененность желчи при использовании данной антимикробной терапии после ТП снижалась в 25,9%, а после МХС - в 85,1% случаев (/7=0,0002), на 5-е сутки, соответственно, в 25 (43,1%) из 58 ив 270 (97,8%) из 276 случаев (р=0,0001). Анализ результатов оперативного лечения больных ОКХ, осложненным ППИ, после многоэтапного лечения с использованием МХС, цефалоспоринов, фторхинолонов и диоксидина позволил установить оптимальные сроки проведения радикальных операций (рис. 18).
I подгруппа В подгруппа I подгруппа II подгруппа I подгруппа II подгруппа (7-10 сутки) (7-10сутаи) <11 14суг<и| (11-14сут<и) (15-21 сутки) <15-21супи)
ОППИ нет ВППИ
Рис. 18. Частота выявления ГТГТИ при ХЭ, проводимой в различные сроки от МХС па фоне лечения с использованием аминогликозидов, (I подгруппа), цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов (II подгруппа).
Анализ результатов хирургического лечения ОКХ
Проведен анализ результатов лечения 1392 больных (20,3% от общего числа), которые были оперированы впервые 2 суток нахождения в стационаре. У пациентов, оперированных в срочном порядке, преобладал флегмонозный ОКХ, выявленный в 1290 (92,7%) случаях; катаральный ОКХ был у 4,7%, гангренозный - у 2,6% больных, т.е. деструктивные формы ОКХ выявлены в 95,3% случаев. Причиной перехода к открытой операции у этих больных было кровотечение из дополнительной артерии, кровоснабжающей ЖП и исходящей от правой печеночной артерии. Ни в одном случае, несмотря на различную давность заболевания, не пришлось встретиться с инфильтративным процессом, в том числе в шейке ЖП, затрудняющим проведение ЛХЭ. В первые трое суток от момента заболевания переход к лапаротомии осуществлен в 1 случае из 13 (рис. 19), а среди оперированных в более поздние сроки - ни в одном наблюдении из 13 (р=0,496). При анализе результатов оперативного лечения 232 больных с деструктивным холециститом, который был диагностирован у 160 (69%) женщин и у 72 (31%) мужчин, было установлено, что большинство пациентов (71,6%) обратились за помощью в первые трое суток, 18 (7,8%) - на 5-е сутки и позднее. ЛХЭ была выполнена в первые 3 суток у 62,5% больных, на 4-е - 25%, на 5-е - у 8,2%, на 6-е - у 3,4% и на 7-е - у 0,9%.
1-е 2-е 3-й 4-е 5-е 6-е 7-е | □ Конверсия ВУспешная ЛХЭ |
Рис. 19. Число успешно проведенных ЛХЭ и конверсии в ранние сроки от момента госпитализации при различной давности заболевания.
В 1-е сутки госпитализации ЛХЭ проведена у 127 (54,7%) больных, на 2-е - у 45,3%. При ЛХЭ, проводимой в первые трое суток от момента заболевания, к конверсии пришлось прибегать значительно реже, чем при вмешательствах, осуществленных в более поздние сроки - в 2 (1,4%) случаях из 145 и в 13 (14,9%) случаях из 87.
Алгоритмы многоэтапного лечения ОКХ разработаны на основании анализа результатов обследования 744 пациентов разного возраста и тяжести ОКХ, у которых после декомпрессии ЖП различными методами (ТП ЖП или МХС) была выполнена ЛХЭ (рис.20).
ВТП+ЛХЭ (до 65 лет) «ТП+ЛХЭ (старше 66 лет)
ОМХС+ЛХЭ (до 65 лет) ПМХС+ЛХЭ (старше 65 лет)
Рис. 20. Группы больных до 65 лет и старше с различными видами хирургического лечения при деструктивных формах ОКХ (я=567). В группе больных с деструктивным ОКХ к конверсии при ЛХЭ после декомпрессии ЖП пришлось прибегнуть в 36 (6,3%) случаях из 567. У лиц до 65 лет к конверсии перешли в 10 (4,6%) случаях из 218, а у больных после 65 лет - в 26 (7,4%) случаях из 349 (р=0,237). Однако следует отметить, что чаще
к конверсии пришлось прибегнуть после ТП ЖП, чем после МХС (соответственно в 9,4 и в 4,2% случаев, /7=0,020). ЛХЭ в первые 2 недели от момента декомпрессии ЖП выполнялась в 9,4% случаев после ТП ЖП и в 9,6% случаев после МХС (/7=0,928). В более поздние сроки (позднее двух недель) это соотношение составило соответственно 211 (90,6%) и 302 (90,4%) случая. Процент конверсии при многоэтапном лечении деструктивного ОКХ после ТП ЖП у лиц старше 65 лет оказался выше, чем у более молодых, соответственно в 15,6 и в 6,4% случаев (р=0,044). После МХС у больных до 65 лет и старше 65 лет достоверных различий частоты конверсий не выявлено. В группе больных старше 65 лет после тонкоигольных вмешательств процент конверсии составил 15,6%, а после дренирования ЖП - 5,1% (/7=0,005). После ТП процент конверсий составил 6,4%, после МХС к конверсии не прибегли ни в одном случае из 62 (/7=0,093). После МХС в группах больных до 65 лет к конверсии не прибегали, а в группе больных старше 65 лет - в 14 (5,1%) случаях из 272 0=0,141) (рис. 21).
ТПЖП+ЛХЭ(до ТПЖП+ЛХЭ МХС+ЛХЭ(до мхс+лхэ
арию 65 пет)
Рис.
21. Конверсия и успешно выполненная ЛХЭ у больных различного возраста после ТП
ЖП и МХС.
У пациентов пожилого и старческого возраста различий по частоте перехода к открытой операции при давности заболевания более 72 часов после ТП ЖП и МХС не выявлено (рис. 22). После тонкоигольной декомпрессии все этапы ЛХЭ удалось осуществить лишь в 13 (76,5%) случаях из 17, а после МХС - в 97 (89%) из 109 (р=0,294). Если давность заболевания до МХС составляла до 72 часов, процент конверсии составил всего 1,2% (у 2 из 163), а при давности заболевания до МХС более 3 суток процент конверсий оказался уже 11% (у 12 из 109) (/7=0,0002).
65 пет)
МХС+ЛХЭ (до 72 ч) '-.ИИЕЯ
ТП ЖП+ЛХЭ (до 72 ч) Ьо_
О
20
40 60
80 100 120 140 160
^Конверсия "Успешная ЛХЭ
Рис. 22. Успешно выполненная ЛХЭ и конверсия у лиц до 65 лет после ТП ЖП и МХС при различной давности заболевания до момента начала хирургического лечения
Среди пациентов, оперированных на 15-21-е сутки, к конверсии пришлось прибегнуть в 6,4% случаев (в 5 случаях из 78) (р=0,506); на 22-28-е сутки - в 16,5% (¿>=0,088), и ни в одном наблюдении из 30 - при вмешательстве позднее 28 суток.
Был проведен анализ отдаленных (от 2 до 3 лет) результатов ЛХЭ, успешно проведенной в срочном порядке, у 157 пациентов. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Однако на протяжении первого года 19 (12,1%) из 157 больных повторно обратились к хирургу поликлиники и были госпитализированы (12 - в экстренном и 7 - в плановом порядке). К моменту повторной госпитализации больные предъявляли жалобы на болевые синдромы и диспептические явления. При дообследовании была верифицирована различная патология БДС и билиарного дерева, прежде всего микро- и макрохоледохолитиаз, как изолированный, так и в сочетании с различной патологией дистального отдела холедоха, БДС и парафатеральной области. При ретроспективном анализе историй болезни пациентов, у которых в отдаленном периоде после ЛХЭ выявлена патология желчного дерева и БДС, было отмечено, что из 19 человек у 13 при УЗИ была подтверждена незначительная дилатация холедоха (до 9-10 мм), а в 14 случаях из 19 имело место повышение билирубина крови от 22 до 32 мкмоль/л. При повторной госпитализации в 17 случаях из 19 успешно проведена эндоскопическая коррекция патологии билиарного тракта и дистального отдела холедоха.
Был проведен анализ возможных путей снижения осложнений и летальности у 213 больных с IV степенью операционно-анестезиологического риска. У всех больных было проведено многоэтапное лечение с
(и=218).
использованием микро- или макрохолецистомтомии. У 16,4% больных окончательным этапом была ЛХЭ, у 16,4% - ОХЭ и у 67,2% - ЧФС ЖП. Было установлено, что оптимальным методом многоэтапного лечения для этой группы больных является ЧФС ЖП, так как при ее использовании получено наименьшее число местных и системных осложнений и отмечена самая низкая летальность (рис. 23).
20 15 10 5 О
Рис. 23. Летальность в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим
риском.
Выводы
2. Больные с ОХ составляют 11% от общего числа госпитализированных в хирургические стационары, 94,1% из них - пациенты с ОКХ. Катаральная форма ОКХ выявлена у 26,9% больных, деструктивная -у 73,1%, в том числе, гангренозная - у 2,1%. Среди пациентов с ОКХ преобладают женщины (67,4%) и лица моложе 65 лет (58%). 24,1% больных обращаются в стационар позднее 3-х суток от начала заболевания.
3. Причиной позднего обращения в стационар, чаще встречающегося у больных старше 65 лет и приводящего к развитию деструктивных форм ОКХ, является стертость клинико-лабораторной картины заболевания на фоне коморбидных состояний. У пациентов с ОКХ коморбидность обусловлена в 52% случаев наличием ИБС, в 43% -АГ, в 23,5% - ЦВБ, в 15% - патологией почек, в 10% - СД, в 6% -заболеваниями легких, в 5,6% - метаболическим синдромом, в 42% случаев - сочетанием нескольких заболеваний. Операционно-анестезиологический риск IV степени по АБА, обусловленный высокой коморбидностью, встречается у 2,43% больных.
4. У больных ОКХ обязательно комплексное инструментальное обследование, включающее УЗИ, дуоденоскопию, рентгенологические методы оценки билиарного дерева, позволяющее при катаральной форме обнаружить воспалительные изменения в ЖП с точностью до 97%, при деструктивной - до 92%, и в 88% случаев -выявить перипузырный инфильтрат.
5. Перипузырный инфильтрат осложняет течение ОКХ у 13,3% больных, холангит - у 5,1%, острый панкреатит - у 13,6%, перитонит -у 1,8%. Фоновые патологические процессы утяжеляют течение ОКХ с различной частотой, в том числе: холедохолитиаз - в 16,7% случаев, парафатеральный дивертикул - в 13,9%, стеноз БДС - в 2,7%. Учет этих осложнений и патологических процессов позволяет аргументировать выбор индивидуализированной тактики ведения больных ОКХ.
6. У больных ОКХ, особенно в старших возрастных группах и/или с коморбидностью, стандартные скрининговые лабораторные методы своевременно не отражают тяжесть состояния пациентов. В то же
33
время маркеры течения СРП отражают у больных ОКХ и состояние стенки ЖП, и тяжесть системных реакций. Так, повышение уровня маркера этапа кислородной инициации СРП - Ка до уровня 64,19, снижение собственных антиперекисных резервов (АПА вторичной плазмы) <21,05 и рост маркера этапа липидной пероксидации (МДА) >9,55 мкМоль/л коррелируют с уровнем деструктивных изменений стенки ЖП и характером дезадаптационных системных реакций, что позволяет с вероятностью 82% (р=0,013) уже в первые сутки диагностировать форму заболевания и прогнозировать его течение.
7. Изучение динамики течения СРП у больных ОКХ позволило оптимизировать тактику антиоксидантной терапии, проведение которой улучшает прогноз, уменьшая с 12,1 до 8,3% частоту перехода катаральных форм в деструктивные, снижая необходимость в МХС и частоту срочных операций с 26,4 до 14,9%.
8. Причиной врачебного отказа от радикального лечения больных ОКХ является в 14,2% случаев соматическая патология, в 19,5% -заболевания органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в 25,1% случаев - сочетание причин. При высоком операционно-анестезиологическом риске у больных с деструктивными формами ОКХ методом выбора являются малоинвазивные дренирующие желчный пузырь манипуляции с последующей чресфистульной санацией желчного пузыря, что позволяет снизить летальность до 1,4% по сравнению с 17,1% после ОХЭ и 11,1% после ЛХЭ, прежде всего за счет снижения числа и тяжести системных осложнений.
9. Отказ от проведения радикального лечения ОКХ после успешного купирования острых явлений заболевания не оправдан, так как приводит к высокому проценту рецидивов: в 51,8% случаев в течение первого года, в 83,1% случаев - в течение первых 3 лет, что наблюдается преимущественно у больных старше 65 лет с первично выявленными деструктивными формами холецистита. Рецидив ОКХ осложняется перитонитом в 4,7% случаев, а у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском - в 13,8% случаев, причем у 69,9% больных - в течение первого года после выписки из стационара. Оставленный дренаж снижает число рецидивов до 28,3% случаев, но его выпадение из ЖП наблюдается в течение первых 6
месяцев у 26,1% больных, что увеличивает вероятность рецидива в течение первого года.
Ю.Перитонит осложняет течение ОКХ в 1,8% случаев, встречаясь чаще у лиц женского пола (89,3%), пожилого и старческого возраста и в 75,7% случаев является местным, в 24,3% - диффузными в 10,3% -разлитым. При местном и диффузном перитоните с помощью ЛХЭ может быть проведена эффективная санация как первичного очага, так и брюшной полости, а за счет меньшей травматичности и ранней активизации пациентов по сравнению с ОХЭ она приводит к снижению частоты осложнений со стороны брюшной стенки с 1,8 до 0,1%, интраабдоминальных - с 7,5 до 4,1% и системных - с 2,9 до 0,9%. При разлитом перитоните альтернативы лапаротомии нет.
11. При верифицированном катаральном ОКХ ЛХЭ может быть выполнена в любые сроки, независимо от давности заболевания. Проведение ЛХЭ в ранние сроки приводит по сравнению с ОХЭ к уменьшению числу осложнений со стороны брюшной стенки с 7,3 до 1%, интраабдоминальных - с 11,3 до 4,5% и системных - с 6,4 до 1,2%, а также к уменьшению сроков пребывания в стационаре. Перед ОХЭ и ЛХЭ необходимо убедиться в отсутствии гипербилирубинемии, патологии со стороны двенадцатиперстной кишки (по данным дуоденоскопии) и признаков билиарного стаза (по данным УЗИ). Недоучет этих обстоятельств может увеличить число больных с постхолецистэктомическим синдромом до 12,1%.
12.Наличие перипузырного инфильтрата (ППИ) является основным критерием выбора срока оперативного лечения и типа ХЭ. При деструктивном ОКХ, осложненном сформированным ППИ или эмпиемой, перед ХЭ наиболее оправдано использование МХС.
13.Введение антибиотиков в полость ЖП не улучшает результатов лечения и предпочтительным является их парентеральное применение. До получения характеристики микрофлоры и антибиотикограммы лучшие результаты приносит применение цефалоспоринов П1-1У поколения и фторхинолонов. При высевании из содержимого ЖП 3 (в 15,2% случаев) и 4 (6,1%) микроорганизмов отмечены особая тяжесть течения заболевания, выраженные (деструктивные) изменения в стенке ЖП и местные осложнения в виде перипузырных инфильтратов и абсцессов.
14.При ОКХ в 78,4% случаев требуется многоэтапное хирургическое лечение, в том числе с использованием декомпрессии ЖП, показанной при выявлении деструктивных форм ОКХ, перипузырного инфильтрата и патологии гепатикохоледоха. Для купирования воспалительного процесса в перипузырной клетчатке у пациентов старше 65 лет ТП ЖП менее эффективны, чем МХС, т.к. чаще заканчиваются конверсией, к которой после ТП ЖП приходится прибегать у 7,5%, а после МХЭ - у 3,5% больных.
15.Оптимальными сроками выполнения ХЭ при наличии вышеописанных осложнений, исходя из лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих рассасывание перипузырного инфильтрата, является период не ранее 3-4-й недели, т.к. ЛХЭ при деструктивном холецистите после МХС в течение первых 2 недель после дренирования ЖП ведет к увеличению числа конверсий.
16.Применение срочной ХЭ (в первые двое суток) оправдано при неосложненном течении ОКХ. Предпочтение следует отдавать ЛХЭ, что подтверждается наименьшим процентом конверсий (1,4%). После декомпрессии ЖП, осуществленной при катаральной форме ОКХ, ЛХЭ может быть выполнена в любые сроки, независимо от давности заболевания, возраста больного и сроков начала лечения.
17.Видеолапароскопическая ХЭ имеет премущества перед ОХЭ у больных с катаральными и легко протекающими формами флегмонозного ОКХ из-за уменьшения числа осложнений за счет ранней активизации пациентов. Процент конверсии при ЛХЭ в отсроченном периоде после декомпрессии ЖП составляет 5,2%, причем показатель значительно выше при деструктивном ОКХ (6,3%) по сравнению с катаральным (1,7%).
Практические рекомендации.
1. С целью выбора дифференцированной тактики ведения больных ОКХ необходимо проведение обследования, включающего оценку операционно-анестезиологического риска, проведение комплекса лабораторных тестов, подтверждающих наличие билиарного стаза и степень деструкции стенки ЖП, по данным маркеров СРП, а также УЗИ для верификации формы заболевания и состояния перипузырной клетчатки. При подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков необходима ретроградная панкреатохолангиография. ЛХЭ без проведения указанной диагностической программы увеличивает риск развития ПХЭС.
2. При выявлении ОКХ необходимо его обязательное радикальное лечение, одно- или многоэтапность и вид которого зависят от формы и сроков заболевания, наличия и выраженности осложнений, а также от состояния пациента.
3. У 94,3% больных с деструктивными формами заболевания наблюдается снижение уровня собственной антиперекисной активности плазмы (АПА) ниже 35,6 при повышении МДА выше 2,8 мкМоль/л, что является показанием для обязательного включения антиоксидантов (реамберин в дозе 400-800 мл/сутки) в комплексную терапию больных ОКХ.
4. При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение деструктивных форм ОКХ, возможно применение видеолапароскопической холецистэктомии, позволяющей произвести и адекватную санацию брюшной полости.
5. У больных ОКХ при отсутствии патологии желчного дерева, требующей специальной коррекции, острого панкреатита и перитонита, при деструктивных формах ОКХ выполнение ЛХЭ целесообразно в первые 72 часа заболевания, а при катаральных - в любые сроки.
6. При ОКХ, осложненном перипузырным инфильтратом, целесообразно применение этапного лечения, начинающегося с МХС и парентерального введения цефалопоринов Ш-1У поколения и фторхинолонов.
7. При деструктивном ОКХ, особенно у больных пожилого и старческого возраста с невысоким операционно-анестезиологическим риском,
целесообразно использование МХС с последующей холецистэктомей (предпочтительнее ЛХЭ) не ранее 3-й недели от момента начала лечения. Увеличение числа радикально и безопасно пролеченных больных ОКХ при операционно-анестезиологическом риске IV степени по ASA может быть достигнуто проводимой после успешного купирования острых явлений консервативными методами неоперационной методикой ЧСЖП с облитерацией слизистой оболочки органа.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Смирнов A.C., Бурова В.А., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е.В., Тронин Р.Ю., Казакова Е.Г., Балкизов 3.3. К вопросу о выборе объема операции при калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Эндоскопическая хирургия, №2, 2001, Материалы IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва. 21-23 февраля 2001 года), с. 41 - 42;
2. Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Смирнов A.C., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия: 5-летний опыт. Актуальные вопросы клинической медицины. //Сборник научных работ, посвященный 20-летию городской Клинической больницы №15 города Москвы, Москва, 2001, 230235;
3. Хоконов М.А., Михайлусов C.B., Смирнов A.C., Балкизов 3.3. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. //Сборник "Проблемы неотложной помощи в клинической практике", том VIII, с. 104105;
4. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Эндоскопические вмешательства в лечении панкреонекроза. //Материалы VI Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2002, с. 243-245;
5. Ступин В .А., Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А., БалкизовЗ.З., Смирнов A.C. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого калькулезного холецистита. //Материалы VI Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. 2002, с. 374 -375;
6. Михайлусов C.B., Смирнов A.C., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия в отсроченном периоде при остром
калькулезном холецистите после микрохолецистостомии. Актуальные проблемы современной хирургии. //Материалы Международного хирургического конгресса, 2003 , Москва, 2003 г., с. 38;
7. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В. Лечение панкреонекроза. Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита. //Материалы городского семинара, том 162. Москва. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003, с. 24-28;
8. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B., Бурова В.А., Гридчик И.Е., Захаренко Н.В., Тронин Р.Ю., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А. Программа лечения панкреонекроза. //Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии. К 100-летию со дня рождения профессора Валентина Сергеевича Маята. «Учителю посвящается». Москва, 2003, с.15 -24;
9. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений. //Хирургия. № 10,2003, с. 41-45;
Ю.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Аввакумов А.Г., Хоконов М.А. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром холецистите пожилых и стариков. //Материалы II съезда геронтологов и гериатров России. Москва 1-3 октября 2003г. Клиническая геронтология, том 9, № 9, 2003, с. 108- 109;
11.Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Смирнов A.C., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите. //Материалы научно-практической конференции (к 35-летию ГНУВ МО РФ), 2003, с. 56-57;
12. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Хирургическая тактика при неосложненном остром холецистите.
//Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии,
2004, том 9, №2, с. 141;
13.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лечение острого осложненного холецистита. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 141 - 142;
М.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Особенности ведения больных с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 142;
15.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Никифоров Ю.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Овчинников C.B. Панкреонекроз в новом тысячелетии. //Материалы первого конгресса московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2005, с. 106-107;
16.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Кан В.И., Аввакумов А.Г. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и высокой степени операционно-анестезиологического риска. //Анналы хирургической гепатологии. том 10, 2005, №1, с. 73-78;
17.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Лаптев В.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Тронин Р.Ю., Юдин А.Ю., Поликарпова C.B., Рог A.A. Постнекротический инфильтрат при деструктивном панкреатите. //Материалы городского семинара. Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки. Москва,
2005, с. 15-21;
18.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Бурова В.А.,
Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Балкизов 3.3. Дуоденоскопические вмешательства в лечении токсической фазы панкреонекроза. //Анналы хирургической гепатологии, том 10, 2005, №3, с.95-100;
19. Лаптев В.В., Михайлусов C.B., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Черняков A.B., Гивировская Н.Е. Лечебно-диагностические аспекты у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова, Москва, 2006, с. 136 - 146;
20.Михайлусов C.B., Нестеренко Ю.А., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Балкизов 3.3. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова, Москва, 2006, с. 195 -206;
21.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Бурова В.А., Юдин А.Ю., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Балкизов 3.3. Лечебно-диагностическая эндоскопия при остром панкреатита. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова. Москва, 2006, с. 206 - 221:
22.Ступин В.А., Михайлусов C.B., Лаптев В.В.. Моисеенкова Е.В., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Юдин А.Ю., Ворыханов A.B., Хоконов М.А. Роль эндоскопической назоинтестинальной интубации в лечении стерильного панкреонекроза. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова. Москва, 2006, с. 248 - 254:
23.Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Материалы десятого юбилейного московсковского международного конгресса по
эндоскопической хирургии. Москва, 2006, с. 148:
24.Ступин В.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Мортазави М.К. Лечебно-диагностические аспекты синдрома Мириззи. //Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Алматы.Казахстан, 27-29 сентябрь 2006 г.). Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, №3, с. 114;
25.Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Кан В.И., Шевченко М.В., Балкизов 3.3., Соломахин А.Е. Острый холецистит у пожилых и стариков. //Клиническая геронтология: научно-практический журнал, том 12, №6, 2006, с.40-46:
26. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Поликарпова C.B., Рог A.A., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Антибактериальная терапия острого калькулезного холецистита, осложненного инфильтратом. Общая реаниматология, 2007, том 3, № 5-6, с. 172-177;
27.Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Аввакумов А.Т., Соломахин А.Е., Хоконов М.А., Шевченко М.В. Неоперационный метод радикального лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. //Материалы XIII Российской Гастроэнтерологической недели, 2007, Москва, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №30, 2007, том 17, №5, с. 146;
28.Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Особенности течения острого калькулезного холецистита после успешного купирования воспаления. //Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008, №6, Москва, с. 1619;
29. Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Кан В.П., Александрова Е.Е.. Моисеенкова
Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Лапароскопическая холецистэктомия в многоэтапном лечении острого калькулезного холецистита. // Материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели, 6-8 октября 2008, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №2, том 18, №5, 2008, с. 122;
30.Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Мортазави М.К. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков. //Материалы XV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Анналы хирургической гепатологии, 2008, том 13, №3, с. 127;
31.Ступин В.А., Михайлусов C.B., Мударисов P.P., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Александрова Е.Г., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Видеолапароскопия в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом. //Вестник Российского государственного медицинского университета, №1, 2009, с. 15-18;
32.Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Отдаленные результаты срочной лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. //Приложение №34. Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели, 2009 г., Москва, том 19, №5, с. 111;
33.Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Диагностика формы острого калькулезного холецистита с помощью ультразвукового сканирования. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели, 2009, Москва, Том 19, №5, с. 111;
34.Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Многоэтапное хирургическое лечение острого
калькулезного холецистита с использованием лапароскопической холецистэктомии. //Вестник Российского государственного медицинского университета, №6, 2009, с. 11-15;
35. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Болевич С.Б., Федин А.И., Силина Е.В., Хоконов М.А., Голузова Ю.Н. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). МИГ «Медицинская книга». Москва-Санкт-Петербург, 2010, Тираж 1000 экз. печл. 11.0, 175 с.
36.Болевич С.Б., Ступин В.А.. Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Силина Е.В.. Меньшова Н.И., Богданова Л.С. Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы их коррекции. //Хирургия №7, 2010, с. 65-70;
37.Михайлусов C.B., Моиссенкова Е.В. Хоконов М.А.. ЧерняковА.В., Эштреков М.С. К вопросу о классификации панкреонекроза. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии 2010, том 20, №5, с. 66;
38.Взаимосвязь интенсивности свободнорадикальных процессов с уровнем сывороточного билирубина у больных с механической желтухой. / В.А. Ступин, Т.В. Гахраманов, М.А. Хоконов и др. // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010 г. - Витебск, 2010. - С. 298.
39. Прогностическое значение свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой / В.А. Ступин, Т.В. Гахраманов, М.А. Хоконов и др. // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010 г. - Витебск, 2010. - С.299-300.
40.Антиоксидантная энергокоррекция свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой / В.А. Ступин, Т.В. Гахраманов, М.А.
Хоконов и др. // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010 г. - Витебск, 2010. -С.298.
41.Хоконов М.А., Силина Е.В.. Ступин В.А.. Гахраманов Т.В., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г., Балкизов 3.3. Свободнорадикальные процессы у больных с острым калькулезным холециститом. Хирургия №2, 2011, с. 58-64;
42.Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Черняков A.B., Койбаев А.З. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с калькулезным холециститом доброкачественными кистами печени. Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011 года, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, том 21, №1, с. 166;
43.Клинико-лабораторная оценка эффективности энергокрригирующей терапии у пациентов с механической желтухой / Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б. и др.// XI съезд хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011 г. - Волгоград, 2011. - С. 85.
44. Ступин В.А.. Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Силина Е.В.. Меньшова Н.И., Богданова Л.С. Коррекция оксидантного стресса у пациентов с механической желтухой. Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011 года, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, Колопроктологии, 2011, том 21, №1, с. 164;
45. Хоконов М.А. Использование реамберина при хирургических заболеваниях //Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В., Критические состояния в клинической практике. МИГ «Медицинская книга». Москва-Санкт-Петербург, 2010, Тираж 1500 экз. печ.л. 23.5, С. 486-507;
46. Свободнорадикальные процессы у больных механической желтухой
различного генеза и тяжести / Е.В. Силина, В.А. Ступин, Т.В. Гахраманов, MA. Хоконов и др. // Журнал Клиническая медицина. - 2011. -Т.89.- № 3. - С.57-63.
47. Ступин В.А., Михайлусов C.B., Хоконов М.А., Силина Е.В., Моиссенкова Е.В., Балкизов 3.3. Значение маркеров свободно-радикальных процессов при остром калькулезном холецистите. //Российский кардиологический журнал, 2011, том 2, №2, с. 100-107;
48. Хоконов М.А., Ступин В.А., Михайлусов C.B., Силина Е.В., Моиссенкова Е.В., Балкизов 3.3. Прогностическое значение маркеров свободнорадикальных процессов при остром калькулезном холецистите. //Материалы XI съезда хирургов Российской федерации, Волгоград, 2011, с. 379;
49.Хоконов М.А., Ступин В.А., Михайлусов C.B., Моиссенкова Е.В., Балкизов 3.3. Дифференцированная хирургическая тактика при остром холецистите. //Материалы XI съезда хирургов Российской федерации, Волгоград, 2011, с. 378;
Оглавление диссертации Хоконов, Мухамед Амирханович :: 2011 :: Москва
ОТ АВТОРА.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ« МАТЕРИАЛ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
2.1 Характеристика клинического материала.34;
2.2. Методы диагностики и лечения у больных острым калькулезным^ холециститом.47"
2.2.1. Общая лабораторная диагностика.
2.2.2. Микробиологическая диагностика при остром калькулезном холецистите.
2.2.3. Методы инструментальной диагностики и лечения.50'
2.2.4. Методы исследования свободнорадикальных процессов у больных ' острым калькулезным холециститом.
2.2.5. Методы статистической обработки результатов проведенного исследования.
ГЛАВА 3. СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В РАЗВИТИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ.81»
3.1. Данные анализа маркеров этапов свободнорадикальных процессов у больных острым калькулезным холециститом при поступлении в стационар.
3.2. Анализ динамики свободнорадикальных процессов у больных* различными формами острого калькулезного холецистита.
3.3. Прогностическое значение составляющих свободнорадикальных* процессов у больных острым калькулезным холециститом.
3.4. Патофизиологическое обоснование целесообразности проведения антиоксидантной терапии в лечении больных острым калькулезным холециститом.
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
4.1. Общие принципы консервативной терапии и причины отказа от операции у больных острым калькулезным холециститом.114^
4.2. Катамнез больныхострым калькулезным холециститом, леченных консервативно.
4.3. Особенности клинической картины и лечебная тактика при проведении консервативной терапии у больных с высоким анестезиологическим риском.
4.4. Место-тонкоигольных пункций И/МИКрОХОЛЄЦИСТОСТОМИЙ в лечении-острого калькулезного холециститам.130«
4.5. Клинико-лабораторный^анализ эффективности антиоксидантной терапии у больных острым калькулезным холециститом, леченных^ консервативно и/или перенесших малоинвазивные вмешательства. 132*
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ЕГО ТЕЧЕНИЕ.
5.1. Лечение осложненных форм острого калькулезного холецистита.
5.1.1. Лечение больных острым калькулезным холециститом, осложненным перипузырным инфильтратом.
5.1.2. Хирургическое лечение больных острым калькулезным холециститом, осложненным перитонитом.
5.1.3. Микробный пейзаж и антибактериальная терапия у больных острым калькулезным холециститом.
5.2. Лечение пациентов с заболеваниями, осложняющими течение острого калькулезного холецистита.
5.2.1. Лечение больных острым калькулезным холециститом в сочетании с хол едохолитиазом.
5.2.2. Лечение больных острым калькулезным холециститом в сочетании с патологией бил парного дерева.
ГЛАВА 6. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.
6.Г. Оценка результатов хирургических вмешательств, проведенных* у больных с разными формами острого калькулезного холецистита ва различные сроки.
6/2. Анализ эффективности многоэтапных хирургических вмешательств у больных острым калькулезным холециститом.
6.3. Особенности клинической картины и хирургической тактики у , больных острым калькулезным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском.
6.4. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных^результатов открытой: и видеолапароскопической холицистэктомии у больных , острым калькулезным холециститом.i.;.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Хоконов, Мухамед Амирханович, автореферат
Актуальность исследования
Острый калькулезный холецистит (ОКХ), встречаясь у 10-15% больных, госпитализируемых в стационары, с острой хирургической патологией, остается одним из самых частых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [53, 77, 95, 210, 211]. Большое число публикаций отечественных и зарубежных авторов [9, 54, 62, 87, 179, 256] иллюстрирует неослабевающий интерес к данной проблеме.
Последние десятилетия были ознаменованы существенными успехами в лечении ОКХ [87, 189, 191, 209, 313], которые стали возможны благодаря разработке и внедрению новых технологий, позволяющих пересмотреть сложившиеся; представления. о тактике ведениям пациентов. В течение последних лет вмешательства при: ОКХ проводятся в; экстренном, срочном и «холодном» периодах заболевания [27, 31, 40; 147, 150], а хирургическая тактика базируется на клинико-лабораторной симптоматике и инструментальной^ диагностике, которая очень: важны для объективизации; наличия; характера и степени воспалительного процесса: желчного пузырям (ЖП). При этом исследования, посвященные прогнозированию течения ОКХ,. основанные на других объективных, в том числе лабораторных, критериях; в, современной литературе почти не встречаются.
Неудовлетворенность результатами открытой; холсцистэктомии (ХЭ)-заставила хирургов* искать альтернативные решения«[22,. 29, 49; 52, 109;; 193, 232] и уже в конце XX столетия в повседневную^ практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции из мини-доступа, позволившие сделать технологический скачок, уменьшившие травматичность операций и сократившие сроки послеоперационной реабилитации [246, 259; 264, 294, 333, 442]. По мере накопления опыта применения? новых способов, хирургического лечения пересматривались показания к различным типам оперативных вмешательств. В результате,, например, видеоскопическое вмешательство стало рассматриваться^ некоторыми хирургами в качестве «золотого стандарта» в лечении не только? хронического, но и острого холецистита [272, 289, 317, 320, 329, 358].
Однако и сегодня остается ряд нерешенных вопросов, прежде всего-касающихся дифференцированного подхода к ведению больных! катаральными и деструктивными формами ОКХ разных возрастных групп;, при наличии высокой степени операционно-анестезиологического риска, возникновении различных осложнений и полиморбидности, осложняющей: течение ОКХ. Не до конца определены показания и место различных вариантов радикального лечения и сроки его проведения у названного контингента больных. Подтверждают невозможность однозначного выбора единственной. операции увеличение частоты конверсии (переход с видеолапароскопической на открытую ХЭ) в клиниках, увлекшихся. ЛХЭ [166, 253, 267, 280, 285], и общее увеличение больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Рекомендации для широкого использования ранних операций требуют разработки обязательного комплексного обследования, которое позволило бы прогнозировать течение ОКХ на основании параметров, отражающих процессы, являющиеся неотъемлемыми компонентами патогенеза данного заболевания, к которым современная патологическая физиология относит свободнорадикальное окисление. Использование такой расширенной диагностической программы может быть целесообразно и даже необходимо для отбора пациентов при разных методиках оперативного или консервативного лечения. В доступной медицинской литературе работ, отвечающих на эти вопросы, мы не обнаружили.
Учитывая старение популяции и прогрессирующее увеличение числа коморбидных больных, остро встают вопросы выбора, лечебной тактики при возникновении у них ОКХ. Пациенты пожилого возраста со многими сопутствующими заболеваниями сегодня формируют все увеличивающуюся группу больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Соматическая патология, осложняющая у этих пациентов течение холецистита, - одна из причин летальных исходов [445, 483]. Именно у этих больных с ОКХ стало применяться; многоэтапное лечение [168, 213, 232, 246], включающее чисто консервативные компоненты, малоинвазивные [83, 107, 110, 161, 393, 411] и радикальные хирургические вмешательства [4, 8,
I ' • •
308, 316, 356, 372, 465, 479]. Однако этот многоэтапный подход все еще требует уточнения сроков, объемов и вида хирургических вмешательств при. различных формах ОКХ, осложнениях, в том числе возникающих в разные сроки заболевания, а также при сопутствующих заболеваниях, осложняющих; течение ОКХ и течение послеоперационного периода.
В связи накоплением большого клинического материала появились предпосылки для перехода количественных оценок, принятых В( практической медицине, к качественно иному уровню нашего понимания* клинических проблем с использованием в повседневной хирургической практике результатов фундаментальных научных разработок, что позволит достичь целей настоящего исследования: улучшения результатов лечения осложненного и неосложненного ОКХ на основании совершенствования лечебно-диагностического алгоритма и разработки подходов- к дифференцированному ведению больных.
Задачи исследования
Проведение ретроспективного и проспективного анализа подходов к лечению больных с ОКХ в условиях многопрофильного стационара за 27 лет.
Определение значения различных инструментальных исследований в выборе тактики лечения у больных с ОКХ.
Проведение сравнительного анализа уровней различных маркеров свободнорадикапьных процессов (СРП) и их динамики у больных с ОКХ при различной тяжести течения процесса, в разные сроки и при различных исходах заболевания.
Изучение длительного катамнеза больных с ОКХ различных тяжести» и возраста, обусловливающих высокие степени анестезиологического риска, не оперированных радикально при первом поступлении в стационар для уточнения особенностей течения у них желчнокаменной болезни.
Разработка критериев прогноза течения ОКХ и показаний к разным типам хирургических вмешательств и/или проведению консервативной1 терапии на основании количественного корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа разных компонентов' СРП, особенностей клинической картины и стандартного скриннингового лабораторного мониторинга.
Отработка тактики хирургического лечения у больных с разными формами ОКХ, при* наличии различных осложнений и патологии, утяжеляющей течение заболевания.
Оценка результатов антиоксидантной фармакологической коррекции! СРП у больных с ОКХ.
Определение эффективности нерадикальных методов хирургического лечения больных с ОКХ при высоком операционно-анестезиологическом риске.
Оценка эффективности различных способов радикального хирургического лечения осложненного и неосложненного течения ОКХ с уточнением сроков проведения и объема оперативных вмешательств.
Разработка оптимального алгоритма обследования и лечения больных ОКХ с определением показаний и дифференцированной тактики ведения» больных.
Научная новизна
На основании проведенного ретроспективного и проспективного анализа создана математическая модель, позволившая разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения* больных, определяющий показания к использованию различных вариантов тактики дифференцированного ведения больных с ОКХ.
Впервые на большом клиническом материале, основанном на изучении длительного катамнеза больных, перенесших ОКХ, разработаны индивидуальные подходы к малоинвазивным и радикальных методам хирургического лечения при высоком операционно-анестезиологическом риске. ,
Впервые в отечественной и мировой практике проведен сравнительный, количественный анализ, доказавший патогенетическую» роль СРП. в формировании деструкции ЖП при ОКХ, что дало возможность впервые разработать критерии раннего прогноза течения ОКХ, объективизировать показания для проведения дифференцированной терапию и продемонстрировало ее эффективность в случаях снижения у пациентов ОКХ параметров;собственной антиперекисной защиты: . •
Сформированы патогенетически обоснованные и апробированные на большом клиническом, материале алгоритмы дифференцированной терапии ОКХ, включающие комплекс методов консервативного; .'иг: многоэтапного хирургического лечения при различном-; течении? да формах^ заболевания; возникновении осложнений; а также при* патологии; осложняющей течение ОКХ.
Практическая значимость
В ходе исследования разработаны четкие рекомендации и клинико-инструментально-лабораторные обоснования для применения вариантов« консервативного, малоинвазивного и радикального хирургического лечения у больных с ОКХ.
Определены потенциальные опасности при необоснованно широком применении ЛХЭ.
На большом клиническом материале разработаны особенности? хирургических манипуляций и их последовательность с учетом сроков1 проведения того или иного вида хирургического пособия. Разработаны? алгоритмы антиоксидантной терапии для коррекции повреждающего, локального и системного воздействия СРП у больных с ОКХ различной тяжести.
Определены возможности и сроки сочетанного применения различных (малоинвазивных и радикальных) хирургических методов лечения- ОКХ у больных с катаральным и деструктивным ОКХ, при возникновении осложнений, у больных с высоким анестезиологическим риском. Данные рациональные схемы ведения пациентов легко реализуемы в повседневной клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных с ОКХ в 73,1% случаев развиваются деструктивные формы заболевания, обусловленные, в том числе, поздней госпитализацией на фоне коморбидных состояний, приводящих к стертости и нетипичности клинико-лабораторной* картины заболевания и увеличивающих операционно-анестезиологический риск, требующий новых подходов» к оценке тяжести ОКХ, его прогноза и лечению.
2. На большом катамнестическом материале у больных, не оперированных радикально при первой госпитализации по поводу ОКХ, выявлены особенности течения желчнокаменной болезни с высоким процентом № тяжелым течением рецидивов, что свидетельствует о необходимости максимально раннего радикального лечения, в том числе у больных с высоким анестезиологическим риском, обусловленным полиморбидностью и возрастом пациентов.
3. У больных с ОКХ выявляется высокая корреляция у ров ня д естру кти вных изменений стенки ЖП и прогноза заболевания с показателями СРП*, в том* числе с показателями интенсивности хемилюминистенции лейкоцитов-(базальным и стимулированным зимозаном - ПИХЛб и ПИХЛс), позволяющими оценить кислородный этап окислительного стресса, уровнями антиперекисной активности плазмы (АЛА), характеризующим, состояние собственных антиоксидантных резервов организма, и малонового диальдегида (МДА), являющегося маркером липидной' составляющей СРП.
4. Оценка расстройства энергосинтеза приводящего у больных ОКХ к формированию локальных и системных дезадаптационно-гиперергических реакций, лежащих в основе возникновения осложненных, форм заболевания и его тяжелого течения, дает возможность, объективизировать критерии раннего прогноза течения и исхода ОКХ и аргументировать необходимость применения энергокорригирующей терапии.
5. Разработаны алгоритмы обследования и лечения, позволяющие уже- на ранних этапах успешно применять оптимальные индивидуализированные варианты ведения больных ОКХ, в том числе с применением альтернативных и многоэтапных методов при высоком операционно-анестезиологическим риске, а также поступлении больных в разные сроки от дебюта заболевания и/или наличии различных локальных и системных осложнений и заболеваний, осложняющих течение ОКХ.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова и кафедре патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО МГМУ им. И.М. Сеченова
Внедрение в практику
Предложенные в диссертационной работе варианты обследования' и лечения больных ОКХ внедрены, в практику хирургических отделений* Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова, г. Москвы, в хирургических отделениях Республиканских клинических больниц Кабардино-Балкарской республики и Республики Дагестан.
Отдельные положения диссертации включены в- лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также* методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития' России кафедры патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО ММУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследований изложены на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной* хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова и, кафедры патологии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001), 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 24-26 апреля 2002), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 22-25 февраля 2003), II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 1-3 октября 2003), IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 15-17 сентября 2004), Научно-практической конференции
Республиканской клинической больницы КБР (2004), X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 19-21 апреля 2006), XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Алматы, 27-29 сентября 2006), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 38 печатных работ, в том числе в 22 изданиях из перечня ВАК. Материалы исследования представлены в трех монографиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, диаграммами и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 493 источника, из которых 258 отечественных и 235 — иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Острый калькулезный холецистит (диагностика и лечение - 25 лет поиска)"
Выводы
1. Больные с острым холециститом составляют 11% от общего числа? госпитализированных в хирургические стационары, 94,1% из них — пациенты ОКХ, при этом катаральную форму заболевания имеют 26,9%, а деструктивные формы заболевания 73,1%, в том числе, гангренозную 2,1%. Среди пациентов с ОКХ преобладают женщины (67,4%) и лица моложе 65 лет (58%). 24,1% больных обращаются в-стационар позднее 3-х суток от начала заболевания.
2. Причинами позднего обращения, сопровождающего большое число деструктивных форм ОКХ, является стертость клинико-лабораторной картины заболевания на фоне коморбидных состояний, достоверно чаще встречающихся в старших возрастных группах. У пациентов ОКХ коморбидность в 52% случаев обусловлена наличием ИБС, в 43% — ГБ, в 23,5% - заболеваниями ЦНС, в 15% - патологией почек, в 10% — сахарным- диабетом, в 6% — > заболеваниями, легких, в 5,6% — метаболическим синдромом, а в 42% - сочетанием нескольких заболеваний. Частота операционно-анестезиологического риска IV степени по АБА, обусловленная высокой коморбидностью, встречается у 2,43% больных.
3. У- больных ОКХ' обязательно-^ проведение комплексного инструментального обследования, включающего УЗИ, дуоденоскопию, рентгенологиеские методы оценки состояния билиарного дерева, позволяющего обнаружить воспалительные изменения в, ЖП с точностью до 97% при катаральной форме и 92% при деструктивной, в 88% выявить перипузырный инфильтрат. Перипузырный инфильтрат осложняет ОКХ у 13,3% больных, холангит - у 5,1%, острый панкреатит - у 13,6%, перитонит - у 1,8%. Патологические процессы, осложняющие течение основного заболевания, встречаются при ОКХ: холедохолитиаз в 16,7% случаев, парафатеральный дивертикул - в
13,9%, стеноз БДС - в 2,7%. Учет этих осложнений и патологических процессов позволяет аргументировать выбор индивидуализированной тактики ведения больных ОКХ.
4. У больных ОКХ, особенно в старших возрастных группах и/или с имеющейся коморбидностью, стандартные скриннинговые лабораторные методы своевременно не отражают тяжесть состояния» пациентов. При этом анализ СРП у больных ОКХ выявил высокую корреляцию разнонаправленных изменений уровней маркеров» ' различных этапов оксидативного стресса, таких как, изменение отношения маркеров этапа кислородной инициации ПИХЛб/ПИХЛс -КА до уровня 64,19, снижение собственных антиперекисных резервов (АПА вторичной плазмы < 21,05) и рост маркера этапа липидной-пероксидации (МДА >9,55 мкМоль/л) с уровнем деструктивных изменений стенки ЖП и характером дезадаптационных системных реакций, что позволяет с 82% вероятностью (/7=0,013) уже в первые сутки диагностировать форму заболевания и прогнозировать его течение.
5. Изучение динамики течения СРП у больных ОКХ позволило оптимизировать тактику антиоксидантной терапии, проведение которой улучшает прогноз, уменьшая с 12,1 до 8,3% частоту перехода из катаральных форм в деструктивные, снижая необходимость в МХС и частоту срочных операций с 26,4 до 14,9%.
6. Причиной врачебного отказа от радикального лечения больных ОКХ в 14,2% случаев является соматическая патология; в 19,5% - заболевания органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в 25,1% — сочетание причин. При высоком операционно-анестезиологическом риске у больных с деструктивными формами ОКХ методом выбора являются малоинвазивные дренирующие ЖП манипуляции с последующей чрезфистульной его санацией. Подобная тактика позволяет снизить летальность с 17,1% после ОХЭ и 11,1% после видеолапароскопической ХЭ до 1,4%, прежде всего за счет снижения числа и тяжести системных осложнений.
7. Отказ от проведения радикального лечения ОКХ после успешного купирования острых явлений заболевания не оправдан и приводит к высокому проценту рецидива (в течение первого года в 51,8% случаев, в течение первых 3-х лет в 83,1%), преимущественно у больных старше 65 лет с первично выявленными деструктивными формами холецистита. Рецидив ОКХ в 4,7% осложняется перитонитом, а у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском перитонит развивается в 13,8% случаев. В этой группе больных рецидив заболевания наступает в 69,9% наблюдениях в течение первого года после выписки из стационара. Оставленный при выписке дренаж при выписке снижает число рецидивов, приводя к повторному обращению в 28,3% случаев, а самостоятельно выпадая из ЖП в течение первых 6* месяцев у 26,1% больных, увеличивает вероятность рецидива в течение первого года.
8. Перитонит осложняет течение ОКХ в 1,8% случаев, встречаясь чаще у лиц женского пола (89,3%), пожилого и старческого возраста и имеет в 75,7% случаев местный характер, в 24,3% — диффузный и в 10,3% — разлитой. При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение ОКХ, видеолапароскопическую методику следует считать оправданной как для санация первичного очага, так и брюшной полости, что приводит к уменьшению осложнений со стороны брюшной стенки с 1,8 до 0,1%, интраабдоминальных - с 7,5 до 4,1% и системных — с 2,9 до 0,9% по сравнению с открытой операцией за счет меньшей травматичности и ранней активизации пациентов. При разлитом перитоните альтернативы лапаротомии нет.
9. При верифицированном катаральном ОКХ видеолапароскопическое вмешательство может быть выполнено'в любые сроки, независимо от давности заболевания. Проведение ЛХЭ- в, ранние срокш приводит к уменьшению числу осложнений, по сравнению-с открытой« операцией, со стороны брюшной стенки (с 7,3 до 1%), интраабдоминальных - с 11,3 до 4,5% и системных - с 6,4% до 1,2%, а также к уменьшению сроков пребывания в стационаре. Перед любым типом ХЭ необходимо убедиться в отсутствии гипербилирубинемии, патологии со стороны-двенадцатиперстной кишки (по данным дуоденоскопии) и признаков билиарного стаза (по данным УЗИ). Недоучет этих обстоятельств^ может увеличить число больных с постхолецистэктомическим синдромом до 12,1%.
Ю.Наличие ППИ является основным критерием выбора срока оперативного лечения и типа ХЭ. При' деструктивном ОКХ, осложненном сформированным перипузырным инфильтратом или эмпиемой, с целью эффективного купирования воспаления перед ХЭ наиболее оправдано использование МХС. До получения характеристики флоры и антибиотикограммы, лучшие результаты приносит применение цефалоспоринов Ш-1У поколения и фторхинолонов. Введение антибиотиков в полость ЖП не улучшает результатов лечения, в связи с чем предпочтительнее парентеральное введение антибиотиков. При высевании из содержимого ЖП 3-х (в 15,2%) и 4-х микроорганизмов (6,1 %), отмечена; особая; тяжесть течения заболевания, выраженные (деструктивные) изменения в стенке ЖП и местные осложнения ОКХ в виде перипузырных абсцессов.
П.При ОКХ в 78,4% случаев необходимо применение многоэтапного хирургического лечения, в том числе с использованием методов декомпрессии ЖП, при выявлении деструктивных форм ОКХ, перипузырнош инфильтрата и / патологии гепатикохоледоха. У пациентов старше 65 лет ТГГ ЖП менее эффективньт для купирования воспалительного процесса в перипузырной клетчатке, чем МХС, так как чаще заканчиваются открытой; операцией — у 7,5 и 3;5% больных соответственно.
12.0птимальными сроками выполнения; ХЭ в этих случаях, является период не ранее 3—4-й недели исходя из . лабораторно-инструментальных данных,. подтверждающих рассасывание: перипузырного инфильтрата. ЛХЭ при деструктивном« холецистите после. МХС в? ранние сроки (в течение первых 2-х недель)? после дренирования ЖП ведет к увеличению числа конверсий: .
13.При неосложненном течении ОКХ оправданно применение срочной; ХЭ. При этом предпочтение следует отдать видеолапароскопической методике. Оптимальными сроками проведения ЛХЭ в ранние сроки (в первые 2-е суток от госпитализации), при деструктивных формах ОКХ и отсутствии патологии со стороны билиарного тракта, острого панкреатита, перитонита, требующих специального лечения, являются? 3-й сутки от момента заболевания;, что подтверждается наименьшим; процентом конверсии (1,4%). После декомпрессии ЖП; осуществленной при катаральной форме ОКХ, ЛХЭ может быть выполнена; в любые сроки, независимо от давности заболевания; возраста больного и сроков начала хирургического лечения.
14.Видеолапароскопическая ХЭ имеет премущества перед ОХЭ у больных с катаральными и легко протекающими формами флегмонозного ОКХ из-за уменьшения числа осложнений за счет ранней активизации пациентов. Применение ЛХЭ у больных с сохраненным инфильтратом повышает число интра- и послеоперационных осложнений, поэтому должно применяться с большой осторожностью и в случае малейших опасений заканчиваться переходом на конверсию. Процент конверсии при ЛХЭ в отсроченном периоде после декомпрессии ЖП составляет 5,2%, причем показатель значительно выше при деструктивном ОКХ (6,3%), по сравнению с катаральным (1,7%).
Практические рекомендации
1. С целью выбора дифференцированной тактики ведения больных ОКХ необходимо провести обследование, включающее оценку операционно-анестезиологического риска, комплекс лабораторных тестов, подтверждающих наличие билиарного стаза и степень деструкции стенки ЖП по данным маркеров СРП^ а также УЗИ для верификации формы заболевания и состояния перипузырной клетчатки. При подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков > комплекс обследований необходимо дополнить ретроградной, панкреатохолангиографией. Выполнение ЛХЭ без предварительного проведения-указанной диагностической программы увеличивает риск развития ПХЭС.
2. При выявлении ОКХ необходимо принимать решение о его обязательном радикальном лечении, одно- или многоэтапность и вид которого зависит от формы и сроков заболевания, наличия и выраженности осложнений, а также состояния пациента. Целесообразность радикализма при лечении ОКХ обусловлена высоким процентом и неблагоприятным течением рецидивирования, особенно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
3. У 94,3% больных с деструктивными формами заболевания наблюдается снижение уровня собственной АПА ниже 35,6 при повышении МДА выше 2,8 мкМоль/л, что является показаниями для обязательного включения АО (реамберин в дозе 400-800 мл/сут) в комплексную терапию пациентов ОКХ.
4. При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение деструктивных форм ОКХ, возможно применение видеолапароскопической ХЭ, позволяющей произвести и адекватную санацию брюшной полости.
5. У больных ОКХ при отсутствии патологии желчного дерева, требующей специальной коррекции, острого панкреатита и перитонита целесообразно выполнять ЛХЭ при деструктивных формах в первые 72 ч от момента заболевания, а при катаральных — в любые сроки от момента появления симптомов заболевания.
6. При ОКХ, осложненным перипузырным инфильтратом, целесообразно применять этапное лечение, начиная с МХС и парентерального введения цефалопоринов III—IV поколения и фторхинолонов.
7. При деструктивном холецистите, особенно у пожилых и стариков с невысоким операционно-анестезиологическим риском, целесообразно использовать МХС с последующей ХЭ (предпочтительнее ЛХЭ) не ранее 3-й недели от момента начала лечения.
8. Стремясь увеличить число радикально пролеченных больных ОКХ и выбирая вариант хирургического лечения при операционно-анестезиологическом риске IV ст. по ASA, после успешного купирования острых явлений предпочтение следует отдать неоперационной методике чрезфистульной санации желчного пузыря с облитерацией слизистой органа.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хоконов, Мухамед Амирханович
1. Абрамов A.A. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2005.
2. Авдей JI.B., Дружинина В.И. Тактика хирурга при холецистите // Хирургия. 1977. - № 1. - С. 45^8.
3. Аминев A.M., Горлов А.К., Горлов С.А. О необходимой и вынужденной холецистостомии при остром холецистите // Объед. пленум правл. Всесоюз. и Молд. общ. хирургов. Кишинев, 1976. - С. 36-37.
4. Атаджанов, Ш.К. Лапароскопическая холецистэктомия при остром1 холецистите: осложнения и пути их профилактики // Сб: тез. lift Моск. межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2007. - С. 24—27.
5. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии // Методические рекомендации, С-Пб.- 2005, 20 с
6. Афанасьев В.В., Баранцевич Е.Р., Румянцева С.А., Силина Е.В., Свищева СЛ., Ступин В.А. Фармакотерапия синдромов ишемии: СПб.; М.; ООО «Юралекс», 2011. 76 с.
7. Ахтамов Д.А. Причины летальности при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед: наук. — Самарканд, 1985.
8. Багненко С.Ф., Ерюхин И.А., Борисов А.Е. и др. Протоколы диагностики излечения больных с острым калькулезным холециститом' // Анн. хирург, гепатол. 2006. - Т. 11, №-3: - С. 69-70.
9. Балалыкин A.C., Авалиане М.В., . Шукшина И.В. Эндоскопический способ лечения осложненного острого калькулезного холецистита // Хирургия. 1990. - № 1. - С. 38^42.
10. Балалыкин A.C., Б. В. Крапивин, Жандаров A.B. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. 8-й Моск. межд. конгр. эдоскоп. хир. — М.', 2004. С. 31-33.
11. Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 2005.
12. Баранов Г.А., Бронтвейн А.Т., Харамов Б.В. и др. Применение малоинвазивных операций при остром холецистите (без перитонита) у больных пожилого и старческого возраста // Эндоскоп, хир. 2007. - Т.13. № 1.-е. 19-20.
13. Баранов Г.А., Кононенко С.Н., Харламов Б.В: и др. Пневмоперитонеум как фактор хирургической агрессии// Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп. хир; М., 2007. — С. 39-4.0.
14. Баулин Н:А., Баулин A.A., Николашин В.А. и др. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии // Сб: научн. тр. Выезд, пробл. ком. -М., 2003.-С. 179-183!
15. Баширов А.Б., Тургунов: Е.М;, Асанов М.А. и др Анализ; результатов видеолапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. 11-й,-Моск. межд. конгр; эндоскоп, хир. М., 2007. — С. 57—58.
16. Белокуров Рыбачков^ВШ;, Малофеева В.В; и др. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте // Вестн. хирургии. -1983.-№9.-С. 63 64.
17. Блинов В. Ю. Лапароскопическая холецистостомия и чресфистульная эндоскопическая« санация! желчного пузыря, как метод лечения* острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: Дисс. . канд. мед. наук. М., 19911
18. Болевич С Б., Румянцева; С.А.,. Федин А.И., Силина Е.В:, Меньшова Н1И. Свободнорадикальные процессы и прогноз инсульта: // XV российский конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгрессы. Тез.докл. С. 54. М., 14-18 апреля,2008г.
19. Болевич С.Б. Бронхиальная астма и свободнорадикальные процессы. М.: Медицина. 2006. 256
20. Болдырев. A.A. Биологические мембраны и транспорт ионов/ М; Изд-во МГУ, 1985,208 с. ; : 1 : "
21. Бондарев A.A., Шевелев М.И., Попов К.И. Результаты лапароскопической холецистэктомии в лечении больных острым» холециститом.// Мат. 6-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир: М.,-2002. - С. 58-60.
22. Бондаренко В.А. Малоинвазивные технологии при лечении! больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным; холециститом, осложненным механической желтухой: Дисс. . канд: мед. наук. М., 2005.
23. Бондаренко Н.М., Бородум Л.В. Особенности хирургического, лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста // Клин, хир: 1982. - № 9, - С. 55-56.
24. Еюррвков С. А. Обоснование активной хирургической тактики лечения холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клин. хир. 1984. - № 4. - С. 11-14.
25. Братусь В.Д., Фоменко Л.И. Пути снижения летальности при остром холецистите и холецистопанкреатите у больных пожилого и старческого возраста // Клин. хир. 1983. - № 9. - С. 1-4.
26. Брейдо Г.Б., Дубровщик О.И., Лищенер и др. Особенности анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста // Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2007. - С. 73-76.
27. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В.' Выбор способа операции при остром» холецистите // Мат. межд. форума. — М., 2004. — С. 39-40.
28. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Фукс М.А. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования. — М., 1989.-С. 9-13.
29. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хир. 2005. - № 6. - С. 24-30.
30. Брискин Б.С., Минасян A.M., Васильева М.А. и др. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита // Анн. хирур. гепатол. 1996. - Т. 1. - С. 98-107.
31. Бронштейн П.Г., Бударин В.И., Садыкова Н.У. Лапароскопическая холецистэктомия* при остром холецистите // Анн. хирур. гепатол. 1996. - Т. 1 (прил.). - С. 33-34.
32. Бударин В.Н. Экстренная лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите // 6-й Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. — М., 2002.-С. 72-73.
33. Бухарин А.Н. Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым контролем в лечении острого холецистит: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990.
34. Буянов В.М., Балалыкин A.C. Современная лапароскопия в неотложной хирургии // Тр. МОЛГМИ. 1977. - Т. 75. - Сер. «Хирургия». Вып. 16. - С. 11-14.
35. Буянов В.М., Перминова Г.И., Анахасян В.Р. Результаты неотложной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с острыми заболеваниями органов брюшной полости // Клин. хир. — 1985.-№4.-С. 48-51.
36. Васильев Р.Ф. Хемилюминесценция в растворах. Успехи физ. Науки. 1966. - Т.89. №3. С. 409-436
37. Васильев В.Е., Зубарев А.Г., Старков Ю.Г. Ультразвуковое исследование плотности желчи и стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита // Хир. 1989. - № 7. - С. 6669.
38. Васильев В.Е., Перунов А.Б. Острый холецистит: современные технологии лечения // Cons. Med. 2001. - Т. 3, № 6. - С. 279-284.
39. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней. — М., 1989.-С. 9-11.
40. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите // Хир. 1989. - № 1. - С. 20-24.
41. Верютин С.С., Василевич B.C., Гончаров H.H. Оценка послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии в зависимости от степени ожирения // Тез. Докл. Перв. конгр. моек, хир.-М., 2005.-С. 281.
42. Веселовский Б.А., Уханова А.П. Основные принципы использования лапароскопии в лечении больных острым холециститом // Сб. тр. межд. хир. конгр. Ростов-на/Д., 2005. - С. 196.
43. Виноградов В.В., Зима П.И., Василевский, Л.И: Морфогенез, клиника и лечебная тактика при холецистите // Вестн. хир. — 1978. — № 12.-С. 26-31.
44. Винокуров М.М., Бушков П.Н., Петров B.C. и др. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста // Мат. 6-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2002. - С. 88-90.
45. Владимиров Ю.А. Сверхслабое свечение при биологических реакциях. М. 1966. - 102 с.
46. Владимиров Ю.А., Ращучкин* Д:А., Патаменко А.Я. и соавт. Свободные радикалы. Биофизика. М., 1983. С.41-50.
47. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестник Российской Академии медицинских наук, 1998.-N 7.-С.43-51.
48. Винокуров М.М., Петров B.C., Павлов И.А. и др. Осложнения-лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Сб. тез. 8-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М. 2004. - С. 65-67.
49. Возлюбленный С.И., Деговцев E.H., Возлюбленный Д.Е. Опыт оперативного лечения острого холецистита // Тез. Докл. Перв. конгр. москов. хир. М., 2005. - С. 284.
50. Воронцова O.B. Оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1981. - № Г. — С. 49-52.
51. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической- холецистэктомии. // Тр. межд. хир. конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. - С. 59.
52. Галлингер Ю.И., Карпенкова, В.И., Амелина М.А. Интраопеационные осложнения лапароскопической- холецстэктомии // Сб. тез. 11-го Моск. межд конгр. эндоскоп; хир. — М., 2007. — С. 107— 109.
53. Галлингер Ю.И., Тимошин . А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. -М.: НЦХ РАМН, 1992.-С. 67.
54. Гальперин Э.И., Волкова Н.В; Заболевания желчных путей после холецистэктомии. -М., 1988; -С. 210-218:55; Гальперин Э.И., Дедерер IO.M. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — М.,1987. С. 59-74.
55. Ганичкин А.М., Поташев Л.В., Галин Н С. Острый холецистит и механическая^желтуха-в -пожилом и * старческом возрасте // Хир: — 1977. -№ 9.-С. 52-58.
56. Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Могилевец Э.В. и др; Фаторы риска интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Сб. тез. .11-й Моск. межд. конгр. ЭНДОСКОП; хир. — М., 2007.-С. 117-119. .
57. Гешелин С.А., Каштальяп М.А., Мищенко HiB. Пересмотр; традиционной тактики лечения острого холецистита // Анн. хир. гепатол. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 78:
58. Голубев A.A., Еременев А.Г., Воронов С.Н. и др. Причины конверсии при лапароскопической холецистэктомии // Мат. 6-го научн. общ. гастроэнт. России. М., 2006. - С. 202-203.
59. Голубев А.Г. Ультразвуковые лечебно-диагностические вмешательства при заболеваниях желчевыводящих путей: Дйсс. . канд. мед. наук. Н. Новгород; 1992.
60. Гольбрайх В.А. Лечение • больных с первым приступом острого холецистита // Сб. науч. тр. — Горький, 1988. С. 33-37.
61. Гостищев В.К., Воротынцев A.C., Кириллин A.B. и др. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом; осложненным гнойным холангитом // Рус. мед. жур. 2005. - Т. 13; № 12.-С. 1642-1646.
62. Грибков Ю.И;, Урбанович A.C., Варчев Э.И. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите у больных пожилого и; старческого возраста // Сб. науч. тр. Моск. мед. стомат. ин. М., 1990. -С. 39-44.
63. Гринберг A.A., Михайлусов C.B., Бурова В. А. и др. Инструментальные методы декомпрессии при остром: калькулезном холецистита // Сб. науч. тр. плен. Пробл. ком. неотл. хир. Ярославль, 1994.-С. 68-73.
64. Гринев М.В. О сроках операции при остром холецистите // Вест, хир.- 1988;-№4;-С. 22-26. ;
65. ГриневМШ:, Опушнев В.А. Острый бескаменный холецистит как« хирургическая-проблема// Хир. 1989. - № 1. — С. 15—20.
66. Грубник В;В:, Ильяшенко В;В'., Герасимов;Д.Вг и др. Осложнения после лапароскопической хирургию// Клин;1 хир.- 1999* — №7. С. 3841. '
67. Гуляев A.A. Этапное лечение осложнений желчнокаменной болезни с использованием: диапевтических методов- у- больных с высоким операционным риском: Дйсс. . докт. мед. наук. Mt, 1996.
68. Гуляев А.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А. и др. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском // Хир. 1998. - № 9. - - С. 42-44.
69. Гурвич А.Г., Гурвич А.Д. Митогенное; излучение: Биохимич. ЖуР:,- 1934. Т. 252. С. 143-149. , ■
70. Данзанов Б.С. Выбор/ метода малоинвазивного? хирургического лечения больных, острым холециститом // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. — М., 2006. С. 71-72.
71. Дарвин, В.В., Онищенко C.B. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии // Сб. науч. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003; - С.42-45.
72. Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф., Дегтярев А.О. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска // Хир. 1991. - № 7. - С. 92-102.
73. Дедерер Ю. М., Устинов Г. Г., Шарак A.B. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни // Хир. — 1990. № 10.1. С. 147-153.
74. Дедерер Ю.М., Москвитина JT.H., Овчинников В.И. Холецистит у больных:старческого возраста // Хир. 1986. - № 4. - С. 103-105.
75. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Декомпрессия желчного пузыря как метод снижения летальности при остром холецистите // Хир. -1981.-№ 10.-С. 22-25.
76. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Хирургическая тактика и летальность при остром холецистите // Хир. 1981. - № 1. - С. 93-97.
77. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Допустимы ли щадящие операции при ЖКБ? // Хир. 1987. - № 2. - С. 3-6.
78. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Санационная декомпрессия желчного пузыря-при остром холецистите // Хир. 1985. - № 4. - С. 103-105.
79. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г., Шарак A.B. Альтернативные подходы к лечению желчнокаменной болезни // Хир. — 1990. № 10. -С. 147-153.
80. Долгот Д:М., Арепанов A.C., Магомедов М.А. и др. Лапароскопическая декомпрессивная пункция желчного пузыря' при остром холецисте // Хир. 1984. - № 7. - С. 41-43.
81. Дубошина Т.Б. Гериатрическая! проблема, при хирургии острого холецистита: Дисс. .канд. мед. наук. Саратов, 1980.
82. Дубровщик О.И., Цилиндзь И.Т., Милешко М.И. и др. Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 28.
83. Емельянов С.И., Федоров A.B., Феденко В.В. и др. Эндоскопическая мукозэктомия и электрокоагуляция слизистой' желчного пузыря // Анн. хир. гепатол. 1996. — Т. 1< (прил.). - С. 45.
84. Ермолов A.C., Жарахович И.А., Удовский» Е.Е. Современные методы диагностики излечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости. М., 1989. - С. Ъ6-Л2.
85. Ермолов A.C., Иванов В.А., Удовский Е.Е. Антибактериальная терапия острого холецистита при декомпрессии желчного пузыря // Хир. 1987. - № 2. - С. 34—37.
86. Ермолов A.C., Упырев A.B., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хир. 2004. - № 5. - С. 4—9.
87. Жидовинов Г.И. Хирургическая декомпрессия при желчной гипертензии и особенности ведения постдекомпрессионного периода: Дисс. . докт. мед. наук. Волгоград, 1986.
88. Житнюк Р.И. В защиту холецистостомии // Вест. хир. 1975. - Т. 14, №3.-С. 36^0.
89. Журавлев А.И. Биохемилюминесценция. М. 1983. с. 104.
90. Журавлев А.И. Субстраты и механизмы эндогенной химической генерации возбужденных электронных состояний и сверхслабого свечения в тканях. Сверхслабое свечение в биологии. М., 1972. С. 1732.
91. Зайцев В.Т., Доценко Г.Д., Щербаков В.И. Острый холецистит у больных пожилого и старческого возраста // Хир. 1981. — № 1. — С. 31-33.
92. Затевахин И.И., Кушнир В.К., Чебышева- O.A. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического метода лечения острого холецистита у лиц с высокой, степенью операционного риска // Сб. работ. Астрахань, 1991. - С. 39-40.
93. Захаров С.Н., Курмангалиев Ф:К., Баскаков В.А. и др. Срочная лапароскопия в диагностике и лечении острого холецистита у людей пожилого и старческого возраста // Вест. хир. 1980. - № 8. - С. 42—44.
94. Землянская H.H. Обоснование активной хирургической* тактики исходами неоперированного острого холецистита: Дисс. .канд. мед. наук.-Львов, 1985.
95. Земсков B.C., Арикьянц М;С., Тышко* А.Г. Неклостридиальные анаэробы в этиопатогенезе перивезикальных и холангиогенных абсцессов печени // Хир. 1989. - № 1. - С. 78-91.
96. Иванов П.А., Синев Ю.В., Скляревский В.В. Применение эндоскопического и хирургического методов в лечении больных острым холециститом // Хир. 1989. - № 12. - С. 76-80.
97. Иванчвенко И.И., Кузьменко В.П. Хемилюминесценция лейкоцитов как метод исследования факторов иммунитета и ее связь со свободнорадикальным окислением липидов. Хемилюминесцентный метод в биологии и медицине. Киев. 1978. С. 73-75.
98. Истратов В.Г. Диагностика анаэробной хирургической инфекции с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии: Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1991.
99. Итоги дискуссии по проблеме «Острый холецистит» // Хир. -1987.-№2.-С. 89-92.
100. Каримов Т.К. Облитерация желчного пузыря методом химической мукоклазии (экспериментальные исследования): Дисс. . канд: мед. наук. М., 1991.
101. Карпенкова В.Н., Галлингер Ю;И. Лапароскопическая холёцистэктомия у больных с ожирением высокой степени // Эндоскоп, хир. 2007. - Т. 13, № 1. - С. 46^17.
102. Касумьян С.А., Некрасов АЛО., Сергеев A.B. и. др. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острого холецистита: // Тез. докл. 1-го конгр. моек. хир. М., 2005. - С. 301-302:
103. Качалов С.Н:, Коновалов В-А. Анализ конверсиипршвыполнении,. лапароскопической; холецистэктомии// Тр: Межд. хир! конгр. М., 2003.-С. 28.
104. Кашеваров С.Б., Кузин U.M., Харнас С.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия не опаснее традиционной (доказано временем) // Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр: эндоскоп: хир: -М., 2007.-С. 185-187:
105. Кириллин A.B. Дифференцированная! тактика лечения больных гнойным холангитом; развившемся на фоне острого холецистита: Дисс. . канд.,мед. наук. М:, 2005;.
106. Клименко Г.А., Яковцов Е.П., Донцов И.В. Опасности, ошибки и осложнения лапароскопической;холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Сб;.тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2007. - С. 187-189. :
107. Климов А.Е., Русанов В.П., Малярчук В1И. Техника лапароскопической. холецистэктомии, как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003 - С. 70.
108. Клиндюк С.А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения ; острого калькулезного холецистита: Дисс. . канд. мед. наук. -Тюмень, 2005.
109. Ковалев М.М. Клинические аспекты хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Клин, хирургия. 1983. - № 9. - С. 4-7.
110. Коган А.Х., Лосев Н.И., Цыпин А.Б. и др. Генерация активных микробицидных форм кислорода лейкоцитами при прохождении через сосудистое русло // Бюлл. эксп. биол. и мед. 1989. - № 6. - С. 688690.
111. Коган А.Х., Медных А .Я., Николаев С.М. Свободнорадикальное окисление в норме и патологии. — М., 1976. — С. 76-78.
112. Козлов В.А., Прокопов А.Ю., Макарочкин А.Г. Целесообразно ли купировать приступ острого холецистита методами консервативной терапии? // Анн. хир. гепатол. 2006 - Т. 11, № 3. - С. 91.
113. Кольсунов A.A. Острый холецистит у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1984.
114. Королев Б.А., Климов Ю.С. Хирургическое лечение острого холецистита у больных старческого возраст // Хир. 1983. - № 8. - С. 7-11.
115. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М., 1990. - С. 206-214.
116. Кочнев О.С., Ким И.А. Активная хирургическая тактика в оптимизации лечения острого холецистита // Хир. 1987. - № 2. - С. 93—96:
117. Красавина Г.В. Состояние некоторых показателей окислительно-восстановительных процессов у больных острым холециститом и их коррекция // Медико-социальные аспекты состояния здоровья и медицинской помощи работникам водного транспорта. 2000. - С. 8994.
118. Кропачева Е.И., Ташкинов Н.В., Егоров В.В. Лечебная тактика при остром холецистите в свете лапароскопической холецистэктомии // Анн. хир. гепатол. 1996. - Т. 1 (прил.). - С. 51-52.
119. Кузикеев М.А. Динамика ПОЛ-АОС у больных острым деструктивным холециститом после пролонгированной озонотерапии печени // Здоровье и болезнь. 2002. - № 3. — С. 74—79.
120. Кузнецов H.A. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии // Хир. 1994. - № 4. - С. 191-195.
121. Кузнецов H.A., Аронов A.C., Харитонов C.B. и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хир. 2003. - № 5. - С. 35^0.
122. Кузнецов H.A., Голубева-Монаткина Н.И. Классификация критериев операционного риска // Хир. -. 1990. № 8. - С. 106-109.
123. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Геотар-Мед., 2001. - 264 с.
124. Лисиенко В.М. Особенности течения острого холецистита у лиц мужского пола // Мат. 6-го науч. общ. гастроэнт. России. — М., 2006. -С. 130-131.
125. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник в 2-х тт. — М.: Геотар-Мед, 2002. Т. 2. - С. 387-436.
126. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М.: Геотар-Мед. 2002. Т2 -808с. С. 387-436.
127. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятия, механизмы и способы коррекции // Бюлл. эксп. биол. мед. 1997. - Т. 124, №9.-С. 244-254.
128. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы гипоксии // Вестник РАМН.-2000. -№ 1.
129. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятия, механизмы и способы коррекции. Бюлл. Экп. Биол. Мед., 1997. т. 124, №9. С244-254.
130. Лукьянова Л.Д. В кн.: Физиологические проблемы адаптации. — Тарту. 1984. с. 128-130.
131. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И., Савельев В.А. Острый бескаменный холецистит в неотложной хирургии // Хир. — 1989. — № 7. С. 7-8.
132. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д. Факторы риска при хирургическом лечении острого холецистита // Вест. хир. 1988. - № 1. - С. 42-45.
133. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Феклюнин A.A. Желчнокаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста: критерии выбора рациональной хирургической тактики // Эндоскоп, хир.-2007.-Т. 13, № 1. — С. 122-123.
134. Максименков А.Н., Хирургическая анатомия живота, Ленинград, 1972.
135. Максимова В.В. Современные аспекты микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1994.
136. Малков И.С., Киршин А.П., Чагаева Э.И. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром обтурационном холецистите // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 38.
137. Мамедов И.М., Эфендиев' В.М., Алиев С.А. Сравнительная оценка различных подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у больных группы высокого риска // Хир. — 1989.-№3:-С. 96-99.
138. Мейлах Б.Л., Карташов A.B. Термическая мукоклазия желчного пузыря в лечении больных с крайними степенями операционного риска // Сб. тез. 9-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2005. - С. 209211.
139. Мелехов П.А., Мирошин С.И., Мелехов Е.П. Сравнительная характеристика микробиоцидной активности некоторых традиционных и современных антисептиков; применяемых в хирургии, // Хир. 1990. - № 7. - С. 29-42.
140. Миллз Е.Л., Куи П.Г. Метаболическая активность гранулоцитов при фагоцитозе. Исследование фагоцитоза в клинической практике / Под ред. С.Д. Дуглас и П.Г. Куи; пер. с англ. М., 1983. - С. 78-91.
141. Мирошников В.И., Светловидов В.В., Бабушкин И.А. Лечение острого холецистита у больных старше 80 лет // Хир. 1994. - № 1. — С. 23-25.
142. Митюрин М.С., Ситникова В1Н., Турбин М.В. и др. Выбор тактики« лечения1 у больных с деструктивными формами! остро холецистита // Сб. тр. Межд. хир. конгр: Ростов-на/Дц 2005: - С. 227.
143. Михайлусов C.B. Компьютерная эхотомография в абдоминальной ургентной хирургии: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1989.
144. Михайлусов C.B. Ультразвуковое контактное сканирование в хирургии // Сб. науч. раб. М., 1996. - С. 148-157.
145. Михайлусов C.B. Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите // Рос. мед. журн. — 1998. № 6. - С. 29-33.
146. Михайлусов C.B. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1998.
147. Михайлусов C.B. Эхотомография в ургентной хирургии // Сб. ст. научно-практ. конф. М., 1998. - С. 99-104.
148. Михайлусов C.B. Эхотомография и лечебно-диагностический алгоритм в ургентной хирургии // Сб. науч. М., 1996. - С. 49-50.
149. Михайлусов C.B., Аввакумов А.Г., Казакова.Е.Г. Чресфистульная* санация желчного пузыря при остром холецистите // Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости. М., 1995. - С. 15-16.
150. Михайлусов C.B., Бурова В.А., Авакумов А.Г. Чресфистульная санация/при остром калькулезном холецистите // Актуальные вопросы практической медицины. М., 1997. - Вып. I. - С. 207—209^
151. Михайлусов C.B., Максимова В.В., Мартынова В.Б. и др. Роль ультразвуковой микрохолецистостомии профилактике гнойных осложнений острого холецистита // Тез. конф. Черновцы, 1992. - С. 48-49.
152. Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Авакумов. А.Г. Методы чреефистульной. санации при остром1 холецистите у больных с высоким операционным риском // Мат. Межд. конф. хир. М., 2000.
153. Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю., Авакумов А.Г., Казакова Е.Г. Методы чреефистульной санации желчного пузыря при остром калькулезном холецистите у больных с высоким операционным риском // Мат. 3-го конгр. асс. хир. им. Н.И! Пирогова. М., 2001. - С. 87.
154. Мороз И-Mí Осложнения после холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Хир. 1982. - № 1. - С. 83-85.
155. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Иванова H.A. и др. Чрескожная микрохолецистостомия в лечении острого калькулезного холецистита // Тез. докл. 2-го конф. моек, хир: М., 2007. - С. 22-23.
156. Мышкин К.И., Кон JI.M., Дубошина Т.Б. Острый холецистит как проблема гериатрической хирургии«// Хир. 1979. - № 4. - С. 30-34.
157. Мясников А.Д., Бондарев A.A., Попов К.И. и др. Клинико-анатомические аспекты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Сб. науч. тр. М., 2003. - С. 146-152.
158. Насиров Ф.Н. Ультразвуковое чрескожное дренирование // Хир. -1986.-№7.-С. 16-19.
159. Насиров Ф.Н., Ахаладзе Г.Г. Чрескожные пункции и дренирование желчного пузыря и патологических полостныхобразований брюшной полости под контролем УЗИ // Мат. симп. участ. ин. спец. М., 1988. - С. 99-105.
160. Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A., Шаповальянц С.Г. и др. Выбор оптимальной тактики при различных формах острого холецистита // Мат. гор. научно-практ. конф. М., 1999. - С. 14-17.
161. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Аввакумов А.Г. Ультразвук в диагностике и лечении острого калькулезного холецистита // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. М., 1996. — Т. V.-C. 50-51.
162. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Моисеенкова Е.В. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука в абдоминальной ургентной хирургии // Тр. межд. хир. конгр. М:, 2003. - С. 47.
163. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. Компьютерная эхотомография в диагностике и лечении острого холецистита. М., 1998. - 49 с.
164. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. Микрохолецистостомия в лечении острого калькулезного холецистита // Мат. Всерос. конф. хир. Ессентуки, 1994. - С. 24-25.
165. Нестеров С.С. Завершающие вмешательства после лапароскопической холецистостомии при остром холецистите у больных с повышенным- операционным риском (клинико-эксперименатальное исследование): Дисс. . канд. мед. наук. -Волгоград. 1992.
166. Нечай А.И., Стукалов В.В., Жук A.M. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании. JI., 1987.
167. Никуленко С.Ю., Ефимкин A.C., Новиков A.C. Пути улучшения эндоскопической облитерации желчного пузыря // Анн. хир. гепатол. -1996.-Т. 1 (прил.).-С. 57.
168. Нихинсон P.A., Чихаев A.M., Акимов В.В. Хирургическое лечение острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском // Вест. хир. 1992. - № 3. - С. 272-276.
169. Ничитайло М.Е, Дьяченко В.В., Литвиненко А.Н. и др. Уроки лапароскопической холецистэктомии (обобщение опыта) // Клин. хир. -2001.-№ 10.-С. 6-9.
170. Нурмухамедов P.M., Ходжибаев М. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хир. — 1982. № 6. - С. 43-45.
171. Ордуян С.Л. Бактериохолия в генезе холециститов и ее значение при выборе методов лечения: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1989.
172. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Контактная чрескожная холецистолитолапаксия в лечении острого обтурационного холецистита у пациентов группы риска // Анн. хир. гепатол. 2006. — Т. 11, № 3. - С. 106-107.
173. Панцырев Ю.М., Бабкова И.В., Царев И.В: и др. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем ультразвука в неотложной хирургии // Сб. науч. тр. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М., 1996. - Т. 99.- С. 35.
174. Переста Ю.Ю., Шницер Р.И., Реве В.Ю. и др: Осложнения лапароскопической холецистктомии при остром холецистите // Сб. тез. 11-й Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2007. - С. 264-266;
175. Пиксин И.Н., Голубев, А.Г., Бякин С.П. Ультразвуковая микрохолецистостомия1 // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Тез. докл. Л., 1989. - С. 252-253.
176. Половков A.C. Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным калькулезным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. -2004.
177. Полянский. В.В., Байдин С.А., Манжос А.Н. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом // Хир. 1994. - № 1. - С. 20-23.
178. Попов П.Я. Острый холецистит как проблема гериатрии в хирургии // Вопр. геронт, гериатр. 1974. - С. 238-242.
179. Постолов П.М. Ультразвуковая семиотика и диагностика острого холецистита // Хир. 1990. - № 2. - С. 21-23.
180. Постолов П.М., Быков A.B., Мишин С.Г. и др. Метод индивидуального подбора холелитических препаратов в лечении желчнокаменной болезни // Хир. 1990. - № 2. - С. 3-6.
181. Постолов П.М., Быков A.B., Нестеров С.С. Контактное растворение камней желчного пузыря // Хир. 1991. - № 9. - С. 71-76.
182. Постолов П.М., Жидовинов Г.И., Быков A.B. Лечебная тактика после лапароскопической холецистостомии у больных с острым холециститом // Хир. 1991. - №1. - С. 76-79.
183. Постолов П.М., Овчаров А.Н., Житникова К.С. Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском // Хир. 1989. - №1. — С. 24-29.
184. Прикупец В.Л. Острый осложненный холецистит у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . докт. мед. наук. — Ml, 1988.
185. Прудков И.Д., Ходаков- В.В., Прудков М.И. Очерки лапароскопической хирургии. — Свердловск: Изд-во Уральского университета, 1989. — 145 с.
186. Прудков М.И., Кармацких А.Ю., Нишневич Е.В. и др. Диагностика и лечение больных с острым калькулезным холециститом // Эндоскоп, хир. 2005. - № 1. - С. 109.
187. Прудков М.И., Столин A.B., Кармацких А.Ю. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулезного холецистита // Эндоскоп, хир. 2007. - Т. 13, № 1. - С. 68-69.
188. Радбиль О.С. Фармакотерапия в гастроэнтерологии. М., 1991. -С. 204-206.
189. Рашидов- Ф:Ш., Амонов IHiH., Тракулов Ф.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М-., 2006 - С. 182-183.
190. Реестр лекарственных средств. 2010. http://grIs.rosminzdrav.ru/.
191. Редькин А.Н., Новоплинский В.В., Пархисенко Ю.А. и др. Самойлов« B.C. Выбор сроки, проведения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Сб: тр. межд. хир. конгр. — Ростов-на/Д., 2005. С. 232.
192. Рогачев Г.И. Послеоперационная летальность при остром холецистите // Хир. 1975. - № Г. - С. 22-26.
193. Родионов В.В., Могучев В.М., Прикупец В.Л. Диагностическая и-лечебная тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Вест. хир. 1989. - № 1. - С. 110-113.
194. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. М., 1991. - С. 99-115.
195. Ротонов О.П., Добряков Б.С., Волков В.А. Диагностика холециститов методом ультразвуковой денситометрии // Тер. арх. -1989.-№ 9.-С. 113.
196. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. и др. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). — М: МИГ-Медицинская книга, 2010.-176 с.
197. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И. и др. Критические состояния в клинической практике. М.: МИГ— Медицинская книга; 2010. 640 с.
198. Русанов В.П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений: Дисс. . докт. мед. наук. М., 2003.
199. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Современные подходы к лечению желчно-каменной болезни // Тер. арх. — 1993. № 8. - С. 86-90.
200. Сабиров Б.У., Курбаниязов З.Б., Аскаров П.А. Обоснование миниинвазивных оперативных вмешательств в лечении острого холецистита // Анн. хир. гепатол. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 109.
201. Савельев* B.C., Буянов- В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М., 1985: - С. 329-335.
202. Савельев- B.C., Филимонов М.И. Актуальные вопросы хирургии острого холецистита // Всерос. конф. хир. Ессентуки, 1994. - С. 3334.
203. Сажин В:П:, Юришев В.А., Климов Д.Е. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивном холецистите // Эндоскоп, хир. -2007.-Т. 13, № 1.-С. 82.
204. Салохидинов Б.М. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук. Самарканд, 1985. - 23 с.
205. Самсонов В.Т. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением и видеолапароскопическая холецистэктомия в этапном лечении острого осложненного холецистита: Дисс. . канд. мед. наук. 2004.
206. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. и др. Результаты диагностики и малоинвазивного лечения острого калькулезного холецистита // Эндоскоп, хир. 2005. - № 1. - С. 121.
207. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. Неотложная малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Сб. научн. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003. - С. 157-160.
208. Сапоженский И.И. Исследование радиационных превращений в растворах белков методом хемилюминесценции. Современные проблемы радиобиологии. — М., 1972. — Т. 3. — С. 17-23.
209. Свитич Ю.М. Выбор лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с учетом факторов риска: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1991.
210. Сибилев В.Н. Прогнозирование течения патологического процесса и профилактика послеоперационных гнойных осложнений при остром холецистите: Дисс:. канд. мед. наук. — Тверь, 2005.
211. Силина Е.В., Ступин В.А., Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г. Свободнорадикальные процессы у больных механической желтухой различного генеза и тяжести. Жур. Клиническая медицина. 2011. -Т. 89; № 3. - С.57-63.
212. Сорокин Д.В. Изменения липидной организации мембран и активности ПОЛ иммунокомпетентных клеток у больных холециститом // Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. 2002. — № 3. - С. 67.
213. Стручков В.И., Лохвицкий C.B., Мисник В.И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте. М., 1978. - С. 161-163.
214. Сухарев В.Ф. Раннее оперативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хир. 1983. - № 1. - С. 44-50.
215. Тавобилов М.М. Оптимизация тактики хирургического лечения больных с острым обтурационным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 2003.
216. Тарасов О-Н., Назаренко П.М., Петропольский Л.П. и др. Результаты применения малоинвазивных методов лечения острого холецистита у лиц с высокой степенью операционного риска // Анн. хир. гепатол. -1996. Т. 1 (прил:). - С. 113.
217. Тарусов Б:Н.,. Иванов И:И. Петрусевия Ю.М. Сверхслабое свечение биологических систем. Ml: МГУ, 1967. - 157 с.228: Терехина H.A. Показатели антиоксидантной защиты при остром и хроническом холецистите // Клин. лаб. диаг. — 2008. № 4. - С. 41— 43.
218. Тоскин К.Д., Старосек В.Н:, Беломар И.Д: Хирургическая-тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреатита // Тез; докл. Всес. конф.-Киев, 1988. С. 59-60;
219. Уханов А.П., Веселовский Б.А. Основные принципы эндовидеоскопического лечения острого холецистита // Мат. 6-го Моск. межд. конгр. эндоскоп; хир. М., 2002. - С. 388-389.'
220. Фокаиди Л.Г., Попов П.А. Анализ летальности при остром холецистите у пожилых и стариков и пути ее снижения // Вопр. геронт, гериатр. Караганда, 1974. - С. 246-249.
221. Цигельник A.M., Шапкин A.A., Вертков А.Г. Лапароскопическая холецистэктомия при деструктивных формах холецистита с ранее наложенной микрохолецистостомией // Сб. тезисов 10-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 2006. - С. 246-247.
222. Чагаева З.И. Лапароскопическая холецистэктомия в комплексном лечении больных острым обтурационным холециститом: Дисс. . канд. мед. наук. Казань, 2004.
223. Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Митюрин M.G. и др. Лапароскопические операции при остром холецистите // Хир. 2004. — № 1. — С. 15-18.
224. Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш. Место эндохирургии в неотложной хирургии внепеченочных желчных протоков // Сб. научн. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003. - С. 72-74.
225. Черняковская Н;Е. Ларема И.В., Кулиш В.А. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой // Вестн. хир.* 2001. - № 160.-С. 90-91.
226. Чикала Е.Т., Бунеску В.И., Касьян Д.А. и.др. Интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 33.
227. Чумак P.A. Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом: Дисс. . канд. мед. наук. Ml, 2005.
228. Чумаков A.A., Малашенко- В.Н., Козлов С.В; Выбор тактики лечения' острого холецистита, осложняющегося механической желтухой и холангитом у больных с высоким операционным риском // Сб. тез. 10-го Межд. конгр. эндоскоп: хир. М., 2006. - С. 251-252.
229. Чумаков A.A., Хорев А.Н., Малашенко В.Н. и др. Лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Тр. Межд. хир. конгр. М., 2003. - С. 43.
230. Шайя М.А. Непосредственные и отдаленные результаты операции холецистостомии в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед."наук. М., 1986.
231. Шантуров В.А. Ультрасонография в диагностике острого холецистита: Дисс. . канд. мед. наук. Томск, 1986.
232. Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Бурова В.А. и др. Методы чресфистульной санации желчного пузыря при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Сб. тез. 3-го Межд. конгр. эндоскоп, хир. М., 1999. - С. 329-333.
233. Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Максимова В.В. Показания к микрохолецистостомии под контролем УЗИ // Хир. 1997. - № 1. - С. 68.
234. Шестаков A.JL, Попов O.A., Тимошин А.Д. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложнениями со стороны желчного пузыря // Сб. тез. 9-го Моск. межд. конгр. эндоскоп, хир. 2005. - С. 450^452.
235. Шляпников Н.Ф., Заруднева Л.А., Горюнов А.И. и др. О растворении желчных камней «препаратом ГТ» в условиях эксперимента // Тез. докл. XV науч. сессии Куйбышевского мед. ин-та. -Куйбышев, 1954.-С. 144-145.
236. Шорох С.Г. Этапность эндохирургическогс лечения осложненного холецистита у больных с высоким операционным риском // Сб. тр. Межд. хирур. конгр. -Ростов-на/Д.*, 2005. С. 257.
237. Штофин С.Г., Абеуов М.Е., Жумакаева Г.К. Активная хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста,// Анн. хир. гепатол. 2006. -Т. 11', № 3. - С. 128-129.
238. Шулутко A.M. Прогнозирование риска операции и выбор тактики лечения у больных с осложненными формами ЖКБ: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1990.
239. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Череватенко A.M. и др. Анализ осложнений» и- путей их. предотвращения^ при выполнении лапароскопической холецистэктомии в экстренном или* срочном порядке // Сб.- науч. тр. Выезд, пробл. ком. М., 2003. - С. 173-175.
240. Юрин C.B. Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Дисс. . канд. мед. наук. -Ставрополь, 2005.
241. Якубовский C.B., Ткачев C.B., Кривонос Д.П. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым холециститом // БМЖ.
242. Abbas M., Hussain Y., Al-Beloushi К. Byler disease associated with acute cholecystitis // Surg. Endose. 2002. - Vol. 16, № 4. - P. 716.
243. Addison N.V., Finan P.J. Ungent and early cholesystectomy for acute gallbadder disease // Brit. J. Surg. 1988. - Vol. 75, № 2. P. 141-143.
244. Al-Haijar N., Duca S., Molnar G. et al. Incidents and postoperative complications of laparoscopic cholecystectomies for acute cholecystitis // Rom: J. Gastroent. 2002. - Vol. 11 2. - P. 115-119.
245. Allen R.C., Sternholm R.J., Steele R.H. Evidence of the generation of an electronic excitation state of human polymorphonuclear leukocytes. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1978. Vol. 47. P: 679-684;
246. Allen V.J., Borody N.O.,BugliosiT.F. Repit dissolution of gallstones by methyl tertbutyl ether. Preliminary observation // New Tngl. J. Med. -1985. Vol.312. -P. 217-234. .
247. Al-Mulhim A.S., Al-Mulhim; F.M., Al-Suwaiygh. A.A. The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with.sickle cell disease // Am. J. Surg:.- 2002. Vol. 183, №6. - P. 668-672. . . '
248. Asoglu Oktar O., Ozmen Vahit V., Karanlik Hasan H. et al. Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis? // J: Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2004. - Vol. 14, № 2: -P. 81-86.
249. Assaff Y., Matter I., Sabo E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis arid the consequences of gallbladder perforation, bile spillage, and loss of stones // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164, № 6. - P. 425-431.
250. Berber E., Engle K.L., String A. et al. Selective use of tube cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, № 3. - P. 341-346.
251. Berger H., Forst H., Nattermann U. et al. Percutaneous cholecystostomy in treating acute cholecystitis in patients at risk // ROFO: -1989: Vol. 150, B 6: - P. 694-702.
252. Berger H., Hibbertz T., Forst H. et al. Acute cholecystitis. P: Perkutane transhepatische Drainage // Bildgebung. - 1992. - Vol. 59; № 4. -P. 176-178.
253. Bhattacharya D., Senapati P.S., Hurle R: et al. Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. — P. a comparative study // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9, № 5. - P. 538542.
254. Bhattacharya D.D., Ammori B.J. Contemporary minimally invasive approaches to the management of acute cholecystitis. — P. a review and appraisal // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2005. - Vol. 15, № 1. -P. 1-8.
255. Bickel A., Rappaport A., Hazani E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitisperformed by residents in surgery. — P. a risk factor for conversion to open laparotomy? // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.-1998.-Vol. 8,№3.-P. 137-141.
256. Biffl W.L., Moore E.E., Offner P.J. et al. Routine intraoperative laparoscopicultrasonography with selective cholangiography reduces bile duct complications during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, № 3. - P. 272-280.
257. Bingener Juliane J., Schwesinger Wayne H., Chopra Shailandra S. et al. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and' at surgery reflect a mirror image? // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 188, № 6. - P. 703707.
258. Bingener-Casey J., Richards. M.L., Strodel W.E. et al. Reasons for conversion from laparoscopicto open cholecystectomy. P. a 10-year review // J. Gastrointest. Surg. - 2002. - Vol. 6, № 6. - P. 800-805.
259. Bodnar S., Kelemen O., Fule A. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Acta Chir. Hung. 1999: - Vol. 38; № 2. - P. 135— 138.
260. Boo Y.-J., Kim W.-B., Kim J.J. et al. Systemic immune response after open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis." — P. a prospective randomized study // Scand. J. Clin: Lab. Invest. 2007. - Vol. 67, №2:-P. 207-214.
261. Borzellino G., de Manzoni G., Ricci F. et al: Emergency cholecystostomy and subsequent cholecystectomyfor acutegallstone cholecystitisin the elderly // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, № 12. - P. 15211525.
262. Bove A., Bongarzoni G., Serafini F. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. P. predictors of conversion to open cholecystectomy and preliminar results // G. Chir. - 2004. - Vol. 25, № 3. -P. 75-79.
263. Boveris A., Chance B. Biochemic J. 1973/ 134: P.707-716.
264. Bradea C., Niculescu D., Plesa C. et al. Laparoscopic cholecystectomy in non-lithiasis cholecystopathies. Colecistectomia laparoscopica in colecistopatiile nelitiazice // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2000. -Vol. 104,№4.-P. 91-93.
265. Brodsky A., Matter I., Sabo E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. P. can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study // Surg. Endosc. - 2000. - Vol. 14, № 8. - P. 755-760.
266. Bukan M. H., Bukan N. Effects of open and laparoscopic cholecystectomy on oxidative stress // Tohoku J. Exp. Med. 2004. - Vol. 202, № l.p. 51-56.
267. Cameron I.C., Chadwick C., Phillips J. et al. Management of acute cholecystitis, in UK hospitals. P. time for a change // Postgrad*. Med. J. -2004. - Vol: 80, № 943. - P. 292-294.
268. Chahin F., Dwivedi A., Chahin C. et al. The laparoscopicchallenge of cholecystitis // JSLS. 2002. - Vol. 6, № 2. - P. 155-158.
269. Chahin F., Elias N., Paramesh A. et al.The efficacy of laparoscopyin acute cholecystitis // JSLS. 1999. - Vol. 3, № 2. - P. 121-125.
270. Chandler C.F., Lane J.S., Ferguson P. et al. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, № 9. - P. 896-900.
271. Chau C.H., Tang C.N., Siu W.T. et al. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomyin elderly patients with acute cholecystitis. P.retrospective study // Hong Kong Med. J. 2002. - Vol. 8, № 6. - P. 394399.
272. Cheruvu C.V., Eyre-Brook LA. Consequences of prolonged wait before gallbladdersurgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002. - Vol. 84, №1.-P. 20-22.
273. Chien-Chang Lee, I-Jing Chang, Yi-Chun Lai et al. Epidemiology and Prognostic Determinants of Patients with Bacteremic Cholecystitis or Cholangitis // Am. J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 102, № 3. - P. 563-569."
274. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya Si et al. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladderdrainage for patients with acute cholecystitis // Surg. Endosc. — 2002. Vol. 16, № 12. - P. 1704-1707.
275. Cho Kyung Soo, Baek Seung Yon, Rang Byung Chul et al. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to' predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy // J. Clin. Ultrasound. -2004. Vol. 32, № 3: - P. 115-122.
276. Coenye K.E., Jourdain S., Mendes da Costa P. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly. P. a retrospective study // Hepatogastroent. - 2005. - Vol: 52, № 61. - P. 17-21.
277. Decker G., Goergen M., Philippart P. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitisin geriatric patients // Acta Chir. Belg. 2001. - Vol. 101, № 6. - P. 294-299.
278. Dominguez E.P., Giammar D., Baumert J. et all A Prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Am: Surg. 2006. - Vol. 72, №> 3. - P: 265-268.
279. Douset J.E., Trouith H., Foglieri M.J. Plasma malonaldehyde levels during myocardial'infarction. Clin. Chim. Act. 1983. Vol. 129; H.319-322.
280. Ecsedy G., Lontai P: Fragender chirurgiscen Behandlung der akuten Kalkulosen Cholezystitis // Lbl. Chir. 1988. - Vol. 113, № 13. - P. 846854.
281. Eggermont A.M., Lameris J.S., Jeekel J. Ultrasound-guidid percutaneous transhepatic cholecystoctomy for acute acalculous cholecystitis // Arch. Surg. 1985. - Vol: 120, №« 12. - P. 1354-1356.
282. Eldar S., Eitan A., Bickel'A. et al. The'impact of patient delay and physician delay on the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Am. J. Surg. 1999. - Vol. 178, № 4. - P.' 303-307.
283. Eldar S., Sabo E., Nash E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for the various types of gallbladderinflammation: a prospective trial // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol. 8, № 3. - P. 200-207.
284. Eldar S., Siegelmann H.T., Buzaglo D. et al. Conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomyin acute cholecystitis: artificial neural networks improve the prediction of conversion // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, № 1. - P. 79-85.
285. Fagan S.P., Awad S.S., Rahwan K. et al. Prognostic factors for development of gangrenous cholecystitis // Am. J.Surg. 2003. - Vol. 186. № 5. - P.481^485.
286. Giger TJ., Michel: J.M., Vonlanthen R. Becker, et alt Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication,, technique,; risk: and outcome-// Langenbecks. Arch. Surg. 2005. - Vol. 390, № 5. - P. 373380. • ■■';/ ;
287. Glavic Z., Begic L., SimlesaDi ct all Treatment of acute cholecystitis. A comparison of open vs laparoscopic cholecystectomy // Surg; Endosc. -2001: Vol; 15, № 4. - P. 398-401.
288. Grigorov N., Demianov D., Simeonov E; et al: Perkutanna kholetsisktomia i litoliza s metil-tretichen butileter. pod ultrazvukov kontrol // KhimrgiiarSofiiai 1990.-Vol. 43, №4.-P. 38-42.
289. Grintzalis K., Parapostolou I., Assimakopoulos S.F. et al. Time-related alterations of superoxide radical levels in divers organse of bile ductligated rats // Free Radic. Res. 2009. - Vol. 43, № 9. - P. 803-808.
290. Gurusamy K.S., Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Cochrane Database Syst Rev. -2006.
291. Habib F.A., Kolachalam R.B:, Khilnani R. et al. Role of laparoscopic cholecystectomyin the management of gangrenous cholecystitis // Am: J. Surg. -2001. Vol. 181, № 1. -P: 71-75.
292. Hamazaki. K., Kurose M. Laparoscopic cholecystectomy : experience with 150 consecutive; patients in Kurashiki ;// Hiroshima. J. Med. Sci. -2000. Vol. 49, № 1. - P. 1-6.
293. Hammarstrom L.E., Mellander S., Rudstrom H. A prognostic index of unsuccessful; laparoscopic cholecystectomyfor acute calculous cholecystitis // Int. J: Surg. Investig. 2001. - Vol. 2, №5. - P. 387-392.
294. Hayakumo T., Nakajima Mi, Yasuda K. et al. Evaluation of percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) for , acute cholecystitis // Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zasshi: 1991. - Vol. 88, № 9.-P. 2119-2126.
295. Hazey J.W., Brody F.J., Rosenblatt; S.M. et all Laparoscopic management and clinical outcome of emphysematous cholecystitis // Surg. Endosc.-2001.-Vol. 15, № 10.-P. 1217-1220.
296. Holm H:H., Kristcnsen J.R. Interventional ultrasound. Copenhagen: Munksgaard, 1985. - P. 75-78.
297. Hsieh C.H. Early minilaparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis // Am. J. Surg. 2003. - Vol: 185; №4. P. 344-348;
298. Hunt D:R., Chu;F.C. Gangrenous cholecystitis in the laparoscopic, era // Aust. N: Z. J. Surg. 2000. - Vol. 70, №6. - P: 428-430.
299. Hussain M.I., Khan A.F. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute and chronic cholecystitis // Saudi Med. J. 2006. - Vol. 27, № 5. - P. 657-660.
300. Inglish D., Kamberi IA, de Vellis J, Bacleon ES Hormonal patterns of the hypothalamo-pituitary-gonadal axis in the rat during postnataldevelopment and sexual maturation.Endokrinologie. 1980 Mar;75(2):129-40.
301. Inui K., Nakazawa S., Naito Y. et al. Nonsurgical treatment of cholecystolithiasis with percutaneous transhepatic cholecystoscopy // Am. J. Gastroenterol. 1988.-Vol. 83, B 10.-P. 1124-1127.
302. Isoda N., Ido K., Kawamoto C. et al. Laparoscopic cholecystectomy in gallstone patients with acute cholecystitis // J. Gastroenterol. 1999. — Vol. 34, №3.- P. 372375.
303. Ito K., Fujita N., Noda Y. et al. Percutaneous cholecystostomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial // Am. J. Roentgenol. 2004. - Vol. 183, № 1. - p. 193-196.
304. Jitea N., Burcos T., Voiculescu S. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Colecistectomia laparoscopica in colecistita acuta // Chirurgia (Bucur). 1998. - Vob 93, № 5. - P. 285-290.
305. Johansson M., Thune A., Nelvin L. et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis // Br. J. Surg. 2005: - Vol. 92, № 1. - P. 44-49.
306. Jurkovich G.J., Dyess D.L., Ferrara JJ. Cholecystostomy. Expected outcome in primary and secondary biliary disorders // Am. Surg. 1988. -Vol. 54, №1.- P. 40-44.
307. Kadakia S.C. Biliary tract emergencies. Acute cholecystitis, acute cholangitis, and acute pancreatitis // Med. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 77,№5.-P: 1015-1036.
308. Kahl S., Zimmermann S., Genz I. et al. Biliary strictures are not the cause of pain in patients with chronic pancreatitis // Pancreas. 2004. Vol. 28, N 4. - P. 387-390.
309. Kalimi R., Gecelter G.R., Caplin D. et al. Diagnosis of acute cholecystitis: sensitivity of sonography, cholescintigraphy, and combined sonography-cholescintigraphy // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, № 6. -P. 609-613.
310. Kama N.A., Doganay M., Dolapci M. et al. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery // Surg. Endosc.-2001.-Vol. 15, №9.-P. 965-968.
311. Kama N.A., Kologlu M., Doganay M. et al. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy // Am. J. Surg. —2001.-Vol. 181, №6.-P. 520-525.
312. Kanafani Z.A., Khalifeacute N., Kanj S.S. et al. Antibiotic use in acute cholecystitis: practice patterns in the absence of evidence-based guidelines // J. Infect. 2005. - Vol. 51, № 2. - P. 128-134:
313. Karadeniz G., Acikgoz S., Tekin I.O. Oxidized low-density-lipoprotein accumulation is associated with liver fibrosis in experimental cholestasis // Clinics. 2008. - Vol. 63. - P: 4.
314. Kartal A., Aksoy F., Vatansev C. et al. Does estrogen cause low conversion rates in laparoscopiccholecystectomiesfor acuteand chronic cholecystitisin women? // JSLS. 2001. - Vol. 5, № 4. - P. 309-312.
315. Kaufman M., Weissberg D:, Schwartz I. et al. Cholecystostomy as a definitive operation // Surg.Ginecol. Obstet. 1990. - Vol. 170, № 6. - P. 533-537.
316. Keus F., Breeders I.A., van Laarhoven C.J. Gallstone disease: SurgicaLaspects of symptomatic cholecystolithiasis and acute cholecystitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol'. 2006. - Vol. 20, № 6 - P. 1031-1051.
317. Kim K.H., Sung C.K., Park B:K. et al. Percutaneous gallbladderdrainage for delayed laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179, № 2 - P. 111113.
318. Kinoshita H., Hashimoto M., Nishimura»K. et al! Two cases of acute cholecystitisin which percutaneous transhepatic gallbladderaspiration (PTGBA) was useful // Kurume Med. J. 2002. - Vol. 49, № 3 - P. 161— 165.
319. Kiss J., Bohak A., Voros A. et al. The role of ultrasound-guided percutaneous transhepatic aspiration of the gallbladder content in the management of hydrops/empyema caused by acute cholecystitis // Int. Surg. 1988. - Vol. 73, №> 3. - P. 130-135.
320. Kitano S., Matsumoto T., Aramaki M. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.2002. Vol. 9, № 5. - P. 534-537.
321. Kiviluoto T., Siren J., Luukkonen P. et al. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acuteand gangrenous cholecystitis //Lancet. 1998. - Vol. 31, № 351. - P. 321-325.
322. Kjaer D.W., Kruse A., Funch-Jensen P. Endoscopic gallbladder drainage of patients with acute cholecystitis // Endoscopy. 2007. - Vol. 39, № 4. - P. 304-308.
323. Klimberg S., Hawkins I., Vogel S.B. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153, № l.-P. 125-129.
324. Kok K.Y., Mathew V.V., Tan K.K. et al. A prospective review of laparoscopic cholecystectomy in Brunei // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. -Vol. 8, № 2. - P. 120-122.
325. Kolla S.B., Aggarwal S., Kumar A. et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18, № 9. - P. 1323-1327.
326. Koperna T., Kisser M., Schulz F. Laparoscopicversus open treatment of patients with acute,cholecystitis // Hepatogastroent. 1999. - Vol. 46, № 26 - P. 753-737.
327. Kricke E. Sofort oder Intervalloperation'der akuten Cholezystitis bei Patienten'Uber 70* Jahe // Lbe. Chir. - 1983. - Bd. 108, № 16. - S. 10261037.
328. Kvarantan M., Ivanovic D., Radonic R. et al. Ultrasound in the diagnosis and therapy of collections of fluid in the abdomen // Lijec.Vjesn. -1992.-Vol. 114, №9.-P. 304-348.
329. Lai1 P.B., Kwong K.H., Leung K.L. et al. Randomized trial of early versus-delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis-// Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, № 6. - P. 764^-767.
330. Lam C.M., Yuen A.W., Chik B. et al. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a- population-based study//Arch. Surg.-2005.-Vol. 140, № 11.-P. 1084-1088.
331. Lam C.M., Yuen A.W., Wai A.C. et al. Gallbladder cancer presenting with acute cholecystitis: a population-based study // Surg. Endosc. 2005. -Vol. 19, №5.-P. 697-701.
332. Lameris J.S., Obertop H., Jeekel J. Biliary drainage by ultrasound guided puncture of the left rejatic duct // Clin. Radiol. 1985. - Vol. 36, № 3.-P. 269-274.
333. Lau H., Lo C.Y., Patil N.G. et al. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20, № 1. - P. 82-87.
334. Laycock W.S., Siewers A.E., Birkmeyer C.M. et al. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with acute cholecystitis // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, № 4. - P. 457-462.
335. Lazzarino G. et al. The relevance of malondialdehyde as a biochemical index of lipid peroxidation of postisemic tissuesin the rat and human beings // Biol. Trace Elem. Res. 1995. - 47, N 2-3. P. 142-151.
336. Lee Kuo-Ting, Shan Yan-Shen, Wang Shin-Tai et al. Verres needle decompression of distended* gallbladder to facilitate laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: a prospective study // Hepatogastroent. 2005. - Vol. 52, № 65. - P. 1388-1392.
337. Lein H.H., Huang C.S. Male gender: risk factor for severe symptomatic cholelithiasis // World .J Surg. 2002. - Vol. 26, № 5. - P. 598-601.
338. LevisonM.A., Zeigler D. Correlation» of APACHE 11 score, drainage technique and outcome in postjperative intra-abdomenal abcsess // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol. 172, № 2. - P. 89-94.
339. Li J.C., Lee D.W., Lai C.W. et al. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly // Hong Kong Med. J. 2004. - Vol. 10, № 6. - P. 389-393.
340. Limbosch J.M., Druart M.L., Puttemans T. et al. Guidelines to laparoscopicmanagement of acute cholecystitis // Acta Chir. Belg. 2000. -Vol. 100, №5.-P. 198-204.
341. Liu T.H., Consorti E.T., Mercer D.W., Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: technical considerations and outcome // Semin Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 9, № 1. - P. 24-31.
342. Lo C.M., Liu C.L., Fan S.T. et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Ann. Surg. 1998. - Vol. 227, № 4. - P. 461-467.
343. Lohela R., Soiva M., Suramo J. Ultrasonic guidance for percutaneous puncture and drainage in acute cholecystitis // Acta Radiol. Sect. Diagh. -1986. Vol. 27, № 5. - P. 543-546.
344. Lucca G. Le collecistopatie litiasiche acute delleta avansata (con perticolare reguardo alia prognosi e alia terapia) // Chir. Ital. 1978. - Vol. 30, № 6. - P. 850-859.
345. Lujan J.A., Parrilla P., Robles R. et al. Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis: a prospective study // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, № 2. - P. 173-175.
346. Lundby C.M., Kock J.P. Ikke operativ behandling af akut kolecystit hos hojriskopatienter. Perkytan galdebloeredroenage og stenfiernelse // Ugeskr-Laeger. - 1992. - Vol. 154, № 30. - P. 2081-2083.
347. Lygidakis N.J. Biliary lithiasis: Surgical or medical management. When and why // Hepatogastroenterology. 1989. - Vol. 36. - Pi 121-122.
348. Madan A.K., Aliabadi-Wahle S., Tesi D. et al. How early is early laparoscopictreatment of acute cholecystitis? // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 183, №-3. - P. 232-236.
349. Madani A., Badawy A., Henry C. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Cholecystectomielaparoscopique dans les cholecystites aigues // Chirurgie. 1999. - Vol. 124; № 21 - P. 171-175:
350. Massimo M., Galatioto C., Lippolis PV. et al. Simultaneous laparoscopic treatment for common bile duct stones associated with acute cholecystitis. Results of a prospective study // Chir. Ital. 2006. - Vol. 58, №6.-P. 709-716.
351. Matthews B.D., Williams G.B. Laparoscopic cholecystectomy in an academic hospital: evaluation of changes in perioperative outcomes // JSLS. -1999. Vol. 3,№ l.-P. 9-17.
352. Maumlkelauml J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Acute cholecystitis in the elderly // Hepatogastroent. 2005. - Vol. 52, № 64. - P. 999-1004.
353. McGahan J.P., Lindfors K.K. Percutaneous Cholecystostomy: an alternative to surgical cholecystostomy for acute cholecystitis? // Radiology. 1989. - Vol. 173, № 2. - P. 481-485.
354. Merriam L.T., Kanaan S.A., Dawes L.G. et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy // Surgery. 1999. - Vol. 126, № 4. - P. 680-686.
355. Mosca F. Echo-guided percutaneous cholecystostomy in the treatment of acute cholecystitis. La colecistostomia percutanea ecoguidata nel trattamento delle colecistiti acute // Ann. Ital. Chir. 1999. - Vol.70; № 2. -P. 169-1721 ,
356. Navez B., Mutter D., Russier Y. et al. Safety of laparoscopicapproach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases // World-J. Surg. -2001.-Vol. 25, №10.-P. 1352-1356.
357. Nguyen L., Fagan S;P., LeeT.C. et al. Use,of a predictive equation for diagnosis of acute gangrenous cholecystitis // Am: J. Surg. 2004. - Vol. 188, №5.-P. 463-466.
358. Obara K., Imai S., Uchiyama S. et al; A case with subcapsular hematoma of.the liver following laparoscopic cholecystectomy // Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1998. - Vol. 65, №^6; - P. 478-480.
359. Olejnik J., Hladik Mi, Sebo R. Acute cholecystitisduring the time of minimally invasive abdominal surgery. Akutna cholecystitida v miniinvazivnom obdobi brusnej Chirurgie // Rozhl. Chir. 2001. - Vol. 80, № 12. - P. 640-644.
360. Papadopoulos A.A., Kateri M., Triantafyllou K. et al. Hospitalization rates for cholelithiasis and' acute cholecystitis doubled for the aged population in Greece over the past 30 years // Scand. J. Gastroent. 2006. -Vol. 41, № 11. - P. 1330-1335.
361. Papi C., Catarci M., D'Ambrosio L. et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. -2004.-Vol. 99.-P. 147.
362. Park S.H., Kang C.M., Chae Y.S. et al. Percutaneous cholecystostomy using a central venous catheter is effective for treating high-risk patients with acute cholecystitis // Surg. Laparosc. End. Percutan. Tech. 2005. -Vol. 15, №4.-P. 202-208.
363. Pehlivan T., Alper C. Relationships among ultrasonographic and demographic, clinical, laboratory findings of patients with acute cholecystitis // Ulus. Travma. Acil. Cerrahi. Derg. 2005. - Vol. 11, № 2. -P. 134-140.
364. Peitsch W. Die Fruhcholezystektomie bei akutez cholezystit ein rizikoarmer Eingriff // Aktuel. Chir. - 1986.
365. Peng W.K., Sheikh Z., Paterson-Brown S. et al. Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous cholecystitis // Br. J. Surg. 2005. - Vol. 92, № 10. - P. 1241-1247.
366. Penschuk C., Jung H.H., Fernandez-Lases C. et al. Stellenwert dez Sofortoperations dez acuten cholecyctitis // Lbl. Chir. 1988. - Bd. 113. -S. 837-845.
367. Perez V., Leiva C., Lopez C. et al. Valor del drenaje biliar ptrcutaneon como tratamiento inicial en las colangitis agudas // Rev. esp.' Enferm. Apar. digest. 1988s. - Vol. 74, № 6. - S. 611-614.
368. Perissat J., Collet D., Belliard R. et al. Gallstonts: laparoscopic treatment cholecystectomy, cholecystostomy and lithotripsy // Surg. Endoscopy. - 1990. - Vol. 4. - P. 1-5.
369. Pessaux P., Regenet N., Tuech J.J. et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy a prospective comparative study in the elderly with" acute cholecystitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2001. - Vol. 11, № 4. - P. 252-255.
370. Pieus D., Hicks M.E., Darcy M.D. et al. Percutaneous cholecystolithotomy: analysis of results and complications in 58 consecutive patitnts // Radiology. 1992. - Vol. 183, № 3. - P. 779-784.
371. Pisanu A., Altana M.L., Cois A. et al. Urgent cholecystectomy in acute cholecystitis: laparoscopy or laparotomy? // G. Chir. 2001. - Vol. 22, №3.-P. 93-100.
372. Pisanu A., Floris G., Ambu R. et al. Early surgical treatment of acute cholecystitis. A retrospective comparative study of the laparoscopicand open approaches//Chir. Ital. 2001. - Vol. 53, №2.-P. 159-165.
373. Power C., Maguire D., McAnena O.J. et al. Use of the ultrasonic dissecting scalpel in laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2000: -Vol. 14, № 11.-P. 1070-1073.
374. Prakash K., Jacob G., Lekha'V. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, № 1. - P. 180-183.
375. Pribram B. // Dtsch. med.Wschr: 1932. - Bd. 58. - S. 1167-1171; Puentel, Sosa J.L. Laparoscopic assistend colorectal surgery // Laparoendosc. Surg. - 1994. - Vol1. 4, № 1. - P. 1-7.
376. Radder R.W. Ultrasonically guidtd percuteneous catheter drainage for gallbladder empyema // Diagn. Imaging. 1980. - Vol. 49. - P. 330-333.
377. Raez A.A., Socias I.I.P., Rodriguez A.C. et al. Golecistostomia. Estudio estadistico // Rev. Cub. Cir. 1989. - Vol. 28, № 3. - P. 183-191.
378. Ranalli M., Testi W., Genovese A. et al. Early vs- conservative treatment of acute cholecystitis. Personal experience and review of the literature // Minerva Chir. 2004. - Vol. 59, № 6. - P. 547-553.
379. Ransom K.J. Laparoscopic management of acute cholecystitis with subtotal cholecystectomy // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, № 10. - P. 955957.
380. Ryu J.K., Ryu K.H., Kim K.H. Clinical features of acute acalculous cholecystitis // J: Clin. Gastroenterol: 2003. - Vol. 36, № 2. - P: 166-169.
381. Safranek J., Sebor J., Geiger J. Conversion of laparoscopic cholecystectomy. Konverze laparoskopicke cholecystektomie // Rozhl. Chir. 2002. - Vol. 81, № 5. - P. 236-239.
382. Salamahi S.M. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2005. - Vol. 15, № 7. - P. 400^403.
383. Salen G., Tint G.S. Nonsurgical treatment of gallstones // New Engl. J. Med. 1990. - Vol. 320, № 10. - P. 665-666.
384. Saltzstein T.C., Peacock J.B1., Mercer J.C. Early operation for acute biliary tract stone disease // Surgery. 1983. - Vol. 94, № 4. - P. 704-708.
385. Sauerbruch T. Nonsurgical treatment of gallstones: Where do we go from here? // Gastroent. 1989. - Vol. 36. - P. 307-308.
386. Schafer M., Krahenbuhl L., Buchler M.W. Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis // Am. J. Surg. 2001. - 182, № 3. - P. 291-297.
387. Sekimoto M., Imanaka Y., Hirose M. et al. Impact of treatment policies on patient outcomes and resource utilization ^ acute cholecystitis in Japanese hospitals // BMG Health Serv. Res. 2006. - Vol. 6. - P. 40;
388. Serralta A.S., Bueno J.L., Planells M.R., Rodero D;R. Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis In Process Citation // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.-2003:-Vol; 13,№2.-P. 71-75.
389. Shapiro A.J., Costello C., Harkabus M: et al. Predicting: conversion of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // JSLS. 1999. — Vol; 3, № 2. - P. 127-130.
390. Sirinek K.R:, Levine B.A. Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary decompression: Invasive,: diagnostic, andi therapeutic: procedures, with too high a price? '// Arch. Surg. 1989: - Vol: 124.'- P. 885-888:
391. Stewart L., Griffiss J.M., Way L.W. Spectrum of gallstone disease in the veterans population // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 190. - P. 746-751.
392. Stipancic I., Zarkovic N., Servis D. Oxidative stress markers after laparoscopic and open cholecystectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 347-352.
393. Suter M., Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? // Surg. Endosc. 2001. -Vol. 15, №10.-P. 1187-1192.
394. Svanvik J. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Eur. J. Surg. 2000. - Suppl. 585. - P. 16-17.
395. Tazawa J., Sanada K., Sakai Y. et al. Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients // Int. J. Clin. Pract. 2005. -Vol. 59, №1.-P. 21-24.
396. Teixeira J.P., Rocha-Reis J., Costa-Cabral* A. et al. Laparoscopy or laparotomy in acute cholecystitis (200 cases) // Chirurgie. 1999. - Vol. 124, № 5. p. 529-535.
397. Teixeira J.P., Saraiva» A.G., Cabral A.C. et al. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Hepatogastroent. — 2000. Vol. 47, № 33. - P. 626-630.
398. Teoh W.M., Cade R.J., Banting S.W. et al. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis // J. Surg. 2005. - Vol. 75; № 6. - P. 396-398.
399. Teplick S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures // Am. J. Roentgenol. 1989. - Vol. 152, № 5. - P. 913-916.
400. Teplick S.K., Harshfield D.L., Brandon J.C. et al. Percutaneous cholecystostomy in* critically ill patients // Gastrointest-Radiol. 1991. -Vol. 16, №2.-P. 154-156.
401. Tokumura H., Rikiyama T., Harada N. et al. Laparoscopicbiliary surgery // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. - Vol. 103, № 10. - P. 737741.
402. Tsumura H., Ichikawa T., Hiyama E. et al. An evaluation of laparoscopic cholecystectomy after selective percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis // Gastrointest. Endosc. 2004. -Vol. 59, № 7. - P. 839-844.
403. Tsushimi T., Matsui N., Takemoto Y. et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007. - Vol. 17, № 1. - P. 14-18.
404. Tzovaras G., Zacharoulis D., Liakou P. et al. Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective non randomized study // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, № 34. - P. 5528-553 h
405. Verbanck J.J., Demol J.W., Ghillebert G.L. et al. Ultrasound-quided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis // Lancet. 1993. - Vol. 341, № 8853.-p. 1132-1133.
406. VetrhusvM., Soslashe O., Eide G.E. et al. Quality of life and pain in patients with acute cholecystitis. Results, of a randomized, clinical trial // Scand. J Surg. 2005. - Vol. 94, № 1. - P. 34-39.»
407. Vracko J., Markovic S., Wiechel K.-L. Conservative treatment versus endoscopic sphincterotomy in',the initial management of acute cholecystitis in^elderly patients at high surgical risk // Endoscopy. 2006. - Vol. 38, № 8. -P. 773-778.
408. Wang Y.-C., Yang H.-R., Chung P.-K. et al. Urgent laparoscopic cholecystectomy in, the management of acute cholecystitis: timing does not influence conversion rate // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20, № 5. - P. 806808'.
409. Wang Yu-Chun, Yang Horng-Ren, Chung Ping-Kuei et al. Role of fundus-first laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in elderly patients // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006. -Vol. 16, №2.-P. 124-127.
410. Waninger J. Acute cholecystitis. Do you send the patient to the operating roomi or to bed? // MMW Fortschr. Med. 2001. - Vol. 29, №> 143.-P. 28-31.
411. Watkins J.L., Blatt C.F., Layden TJ. Gallstones: choosing the right therapy despite vague clinical clues // Geriatrics. 1993. - Vol. 48, № 8. -P. 48-54.
412. Welschbillig-Meunier K., Pessaux P., Lebigot J. et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, № 9. - PI 1256-1259.
413. Wenk 11., Thomas St., Baretton G. et al: Die percutane transhepatische laserlithotripsie von Gallenblasensteinen Tierex perimentelleErgebniss // Langenbecks Arch. - 1989. - Bd. 387. - S. 169-174.
414. Willsher P.C., Sanabria J.R., Gallinger S. et al. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a safe procedure // J: Gastrointest. Surg. 1999. - Vol. 3, № 1. - P. 50-53.
415. Yamashita H., Ilachisuka Y., Kotegawa H. et al. The blood flow velocity in the wall; of the gallbladder is an indicator of the degree of inflammation in acute cholecystitis // Ilepatogastroent. 2006. - Vol. 53, № 72,- P. 819-822.
416. Zakharash Iu:M. Tactical and? technical aspects, of laparoscopic cholecystectomy in' acute cholecystitis; Täktyczni ta tekhnichni aspekty laparoskopichnoi kholetsistektomii pry hostromu kholetsystyti // Klin. Khir. 1999.- Vol. 7.-P. 14-17.
417. Zeljko'Z., Drazen'D:, Igor I. et all Laparoscopic treatment of acute cholecystitis // Lijec. Vjcsn. 2006. - Vol. 128; № 3-4. - P. 84-86.
418. Zucker K.A. Surgical Laparoscopiy. Louis: Quality. Medical Publishing, 1991.-359 p.