Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор доступа в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукопись

003447041

Жумакаева Гулжан Казкеновна

ВЫБОР ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14 00 27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Новосибирск — 2008

003447041

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, на кафедре хирургических болезней № 1 Карагандинской государственной медицинской академии республики Казахстан

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Штофин Сергей Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шевела Андрей Иванович Захаров Николай Иванович

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (г Барнаул)

/ г у Г)

Защита состоится » У 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы острого холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболевания и недостаточно удовлетворительными результатами его лечения, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста (Майер Е 0, 2000, Винокуров М М, 2002)

Острый холецистит вызывает у хирургов особый интерес в связи с тем, что количество больных с данным заболеванием растет Острый холецистит в экстренной хирургии стоит на втором месте после острого аппендицита, а среди людей пожилого и старческого возраста занимает первое место (Иванов В А и соавт ,2001, Лисицын А А, 2000, Cameron I С , 2003)

Преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания делают оперативное вмешательство для этих больных часто непереносимым, а консервативная терапия далеко не всегда оказывается успешной (Нестеренко Ю А и соавт, 2001, Паншин А А, 2001, Сотниченко Б А исоавт,КооК Р, 2001)

Пожилой и старческий возраст, несмотря на свойственные ему нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, не может служить противопоказанием к оперативному лечению острого холецистита (ЯковцовЕ П.исоавт,2001,НишановФ Н исоавт,2001, ЛыхноС Г исоавт, 2003)

В проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни имеется ряд нерешенных и спорных вопросов

Результаты традиционной холецистэктомии неудовлетворительны, имеется тенденция к возрастанию количества повторных и реконструктивных операций Это обстоятельство, на фоне увеличения числа больных с ЖКБ, обусловило поиск новых методов лечения острого холецистита С момента применения лапароскопической холецистэктомии, становится актуальным вопрос оценки ее эффективности в сравнении с традиционной (открытой) холецистэктомией В оценке эффективности холецистэктомии из минидо-ступа наиболее существенными являются отдаленные результаты операции, а также их сравнительный анализ с результатами традиционной холецистэктомии

Изучение холецистэктомии из минидоступа в ближайшем и отдаленном периоде у людей пожилого и старческого возраста позволит установить эффективность данного метода по сравнению с традиционной холецистэктомией

С учетом вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом путем использования минидоступа

Задачи исследования:

1 Изучить характер интраоперационных осложнений при холецистэктомии из минилапаратомного доступа и при традиционной холецистэктомии

2 Провести комплексную оценку эффективности хирургического лечения и интраоперационной диагностики острого калькулезного холецистита методами традиционной холецистэктомии и холецистэкгомии из минидосту-па у пациентов старших возрастных групп

3 Оценить преимущества и недостатки методов холецистэктомии из минидоступа и традиционной холецистэктомии по ближайшим результатам лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения по ближайшим результатам холецистэктомии из минидоступа и традиционной холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста Обоснованы принципы оптимальной хирургической тактики лечения больных с острым холециститом в этих возрастных группах Доказано преимущество выполнения холецистэктомии из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующей патологии Разработаны дифференцированные показания к различным видам лечения острого холецистита у пожилых больных с высокой степенью операционного риска

Практическая значимость. Сформулированы обоснованные по результатам исследования показания к выполнению различных методов хо-лецистэктомий в старших возрастных группах

Доказано снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомий из традиционного и минидоступа у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста и разработаны методы их профилактики

Доказана эффективность применения холецистэктомии из минидоступа у больных в старших возрастных группах с острым холециститом в ранние сроки заболевания, ее преимущества в сравнении с открытой холецистэкто-мией

Положения, выносимые на защиту:

1 Низкая травматичность хирургического вмешательства в сочетании с малой вероятностью интра- и послеоперационных осложнений позволяет расширить показания к холецистэктомии за счет внедрения малоинвазив-ного метода оперирования у лиц пожилого и старческого возраста

2 Применение холецистэктомии из минилапаратомного доступа позволяет в значительной степени уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений

3 Тактика активного хирургического вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять холе-цистэктомию из минидоступа, что заметно снижает число послеоперационных осложнений

4 В результате проведенной работы доказана целесообразность применения холецистэктомии из минидоступа у людей пожилого и старческого возраста, его преимущества как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде снижение числа интраоперационных осложне-

ний, снижение затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде за счет более раннего восстановления трудоспособности, уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании кафедры общей хирургии с участием членов диссертационного совета в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава, ХШ международном съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепагологии» (г Алматы, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Ир^тск, 2006), ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученных «Авиценна - 2006» (Новосибирск, 2006)

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 2, № 25 (г Новосибирск) и областного медицинского центра (г Караганда)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций В списке литературы приведены 123 отечественных и 70 зарубежных источников Работа иллюстрирована 15 таблицами, 4 рисунками

Личное участие автора. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично 30 % оперативных вмешательств выполнены автором

Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом городской клинической больницы № 25 (г Новосибирск)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 309 больных старше 60 лет с различными формами острого калькулез-ного холецистита, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, на базе городской клинической больницы № 25 (г Новосибирск) и клинике кафедры хирургических болезней № 1 Карагандинской государственной медицинской академии за 2002-2004 годы. Из общего числа пациентов 199 операций выполнены из минидоступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент», которые составили основную группу, 110 операций выполнены путем лапаротомии, они составили группу сравнения Сопутствующая патология, влияющая на выбор тактики лечения и прогноз операции, отмечена у 172 (86 %) больных в основной группе, у 98 (89 %) больных в труппе сравнения У большинства больных имеет место сочета-

ние 2 и более нозологий Ранее хирургические вмешательства по поводу патологии органов брюшной полости перенесли 105 пациентов (32 %) из общего числа больных Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1 Опираясь на архивный материал, мы провели ретроспективный анализ клинических проявлений острого калькулезного холецистита, жалоб больных при поступлении, а также в раннем послеоперационном периоде Степень тяжести физического состояния больных в группах по классификации Н Н Малиновского (1973) показана в табл 2

Таким образом, пациенты основной и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний, числу осложненных форм острого холецистита, степени операционного риска, продолжительности операции и количеству дней нахождения в стационаре Из 309 пациентов 12-ти была выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией Вариант анатомического строения терминальных отделов общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы определяли рентгенологическими методами исследования при прямом позитивном контрастировании протоковой системы желчевыводящих путей У 76-ти больных была выполнена интраоперационная холангиография

Таблица 1

Сопутствующая патология у пациентов,

включенных в исследование_

Показатель Основная группа (п= 199) п(%) Группа сравнения (п= 110) п(%)

Пол (м/ж) 76/123 44/76

Средний возраст (лет) 67,8±1,2 68,1±

Ишемическая болезнь сердца 37 (33,6 %) 64(32,1 %)

Аритмии 29 (26,4 %) 33 (16,5 %)

Гипертоническая болезнь 28 (25,5 %) 49 (24,6 %)

Инфаркт миокарда в анамнезе 13(11,2%) 16 (8,1 %)

Острое нарушение мозгового кровоснабжения в анамнезе 8 (7,3 %) 10 (5 %)

Хронические неспецифические заболевания легких 13(11,8%) 18 (9 %)

Сахарный диабет 6 (5,5 %) 9 (4,5 %)

Ожирение 2-3 ст 8 (7,3 %) 11 (5,5%)

Заболевания почек 13 (11,8) 19 (9,5 %)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 7 (6,4 %) 11 (5,5%)

Заболевания печени 5 (4,6 %) 6 (3 %)

Грыжи передней брюшной стенки 6 (5,5 %) 4(2%)

Степень тяжести больных в группах

Группы (л = 309) Степень тяжести больных в группах Всего п(%)

I п(%) П п(%) Ш п(%) IV п(%) V п(%)

Группа сравнения (п = 199) 25 (23) 38 (35) 27(24) 13 (12) 7(6) 110(35)

Основная группа (п = 110) 43 (21) 87(44) 44(22) 18(9) 7(4) 199 (65)

Итого п (%) 68 (22) 125 (40) 71 (23) 31 (10) 14(5) 309 (100)

Таким образом, пациенты основной и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний, числу осложненных форм острого холецистита, степени операционного риска, продолжительности операции и количеству дней нахождения в стационаре Из 309 пациентов 12-ти была выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией Вариант анатомического строения терминальных отделов общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы определяли рентгенологическими методами исследования при прямом позитивном контрастировании протоковой системы желчевыводящих путей У 76-ти больных была выполнена инграоперационная холангиография

Таблица 3

Виды хирургического лечения в группах

Название операции Основная группа (п = 199) Группа сравнения (п= 110)

ХЭ 151 (75 %) 75 (69 %)

ХЭ + наружное дренирование ОЖП 35 (18 %) 17 (15 %)

ХЭ + ХДА 8 (4 %) 6 (5 %)

ХЭ + ТДПСТ 5 (3 %) —

хэ+эпст — 12(11 %)

Дизайн исследования представлен на рисунке 1 Общеклиническое исследование до операции и в послеоперационном периоде включало анализ жалоб пациентов, данных анамнеза, объективного исследования, клинических, биохимических анализов крови и электрокардиографии (ЭКГ) При наличии приступов ранее мы предполагали наличие перипроцесса Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, общего желчного протока, подпеченочного пространства стандартно выполнено 309 больным Использовали ультразвуковой аппарат А1ока ББО-ИОО (Япония) с механическим сканирующим датчиком 3,5 МГц, позволяющим получить широко-

масштабное изображение в реальном масштабе времени При необходимости производили УЗИ в динамике

Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки проводили 26-ти больным, у которых клинически, по данным анамнеза и УЗИ была заподозрена патология последнего Исследования выполнялись с помощью фиброволоконных аппаратов Olim-pus IF 20, GIF Type XQ 40 (Япония) с боковой оптикой При осмотре оценивали размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, его форму, цвет слизистой, устье, переходную складку, поступление желчи из общего желчного протока в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию осуществляли в ходе эндоскопического исследования в предоперационном периоде 18-ти больным ЭРХПГ выполняли по строгим показаниям, к которым относили наличие механической желтухи в анамнезе или при поступлении, подтвержденная инструментальными методами желчная гипертензия, хо-ледохолитиаз В качестве контрастного вещества применяли «Урографин» 76 % в разведении 1 2 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) проведена 12-ти больным с патологией терминального отдела холедоха

Лабораторная диагностика включала в себя определение количественного содержания в крови билирубина и его фракций, амилазы крови и мочи, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотранс-феразы, общего белка, мочевины, глюкозы Стандартно производилось клиническое исследование крови и мочи

Рисунок 1. Дизайн исследования

Доступ к желчному пузырю в группе сравнения обеспечивался посредством верхнесрединной лапаратомии, подреберным доступом по Федорову При этом обеспечивался широкий доступ к желчному пузырю, внепече-ночным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке Методика использовалась для выполнения всех методов ин-траоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая ин-траоперационную холангиографию, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией

В основной группе больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом операции производились из минилапаратом-ного доступа в правом подреберье с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент» Минилапаротомия выполнялась по стандартной методике с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент» Основу комплекта составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др) разработаны с учетом особенности оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения хо ле цистэ кто ми и и вмешательств на протоках

Путем сбора анамнеза, проведения физикального осмотра и оценки результатов лабораторно-инструментального обследования по сумме баллов факторов операционного риска устанавливалась категория тяжести физического состояния каждого больного с острым калькулезным холециститом при поступлении в стационар Нами использована классификация Малиновского H H и соавт (1973 г) Признаки (всего 16), которые определяют состояние больного («модель больного с острым холециститом») оцениваются в баллах со знаком «+» или «-» Сумма баллов дает представление о толерантности больного к операции

Осложнения в раннем послеоперационном периоде нами подразделены на 2 группы Специфические (связанные непосредственно с хирургическим вмешательством) и неспецифические (со стороны соматических органов и систем)

Гистологическое исследование оперативного материала выполнялось в патогистологической лаборатории по принятым методикам

Методы статистической обработки материала. Для хранения, поиска и статистической обработки данных были использованы следующие программы Microsoft Excel 2003, SPSS (Statistical Package for the Socio-

logical Science, Chicago, USA) v 13 Характеристика выборок осуществлялась методами дескриптивной статистики с определением мер центральной тенденции (среднего арифметического значения, медианы, моды), мер изменчивости (дисперсии и стандартного отклонения), характеристики диапазона распределения (минимум, максимум, размах, сумма), характеристики формы распределения (эксцесс, асимметрия), стандартной ошибки Применяли непараметрические методы (Вилкоксона, Манна-Уитни) с представлением данных в виде средней величины и ошибки средней (М ± т) и парного теста Стьюдента Корреляционные связи оценивали с помощью коэффициентов Пирсона (параметрические) и Спир-мена (непараметрические) Критерием статистической достоверности считали уровень р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экстренные операции в течение первых 6-12 часов после заболевания выполнили у 32-х (16 %) больных в основной группе Во время операции у 11-ти (34 %) из них выявлен острый простой холецистит, в 14-ти (44 %) случаях - флегмонозный холецистит, гангренозный - у 7-ми (21 %)

Срочные операции произведены у 103 (52 %) больных при безуспешности консервативных мероприятий в течение первых 48 часов, нарастании клинических симптомов заболевания Острый простой холецистит выявлен интраоперационно у 43-х (42 %) пациентов, флегмонозное изменение стенки желчного пузыря обнаружено у 39-ти (38 %) больных, гангренозная форма-у 21-го (20 %)

Отсроченные операции выполнены у 64 (32 %) больных спустя 48 часов после госпитализации Эти больные оперированы после предоперационной подготовки, проведения различных методов исследования, коррекции соматических нарушений Острый калькулезный холецистит констатирован у 17 (26 %) из этих больных, флегмона обнаружена в 28 (44 %), гангренозное изменение стенки желчного пузыря в 19 (30 %) случаях

В группе сравнения 19 (17 %) пациентов оперированы в экстренном порядке Острый калькулезный холецистит выявлен у 7-ми (37 %), флегмо-нозная форма - у 9-ти (48 %), гангренозная - у 4-х (21 %)

Срочные операции выполнены 42-м (38 %) больным острый простой калькулезный холецистит у 14-ти (33 %), флегмонозная форма - у 17-ти (40 %), гангренозный холецистит - у 11-ти (26 %) 49 (45 %) больных пожилого и старческого возраста оперированы в отсроченном порядке после коррекции соматических отклонений и детального обследования, что показано в рисунке 2 Из них 12-ти больным произведена ЭПСТ в дооперацион-ном периоде, в связи с обнаружением при РХПГ холедохолитиаза, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Формы острого холецистита и сроки оперативного вмешательства

Формы Экстренные п(%) Срочные п(%) Отсроченные п(%)

ОККХ 18(6) 57 (16) 29(9)

ОФКХ 23(8) 56 (18) 49 (15)

ОГКХ 11(4) 32 (10) 34(11)

Всего 52(19) 145 (45) 112(36)

Чем позже произведено оперативное вмешательство, тем больше осложненных форм в группах Немаловажным фактором, влияющим на выбор лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста, являются наличие сопутствующих заболеваний и их патогенетическая связь с основным заболеванием, частота которых указана в таблице 5 Мы считаем, что при лечении больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом наиболее оправдана активная тактика, принципом которой является операция в сроки не более 648 часов от начала заболевания

Таблица 5

Осложненные формы желчнокаменной болезни в группах

Нозологическая форма и осложнения Группа сравнения (п = 199) п (%) Основная группа (п= 110) п(%) Всего (п = 309)

ОККХ 36 (33 %) 67 (34 %) 103 (33 %)

ОФКХ 43 (39 %) 79 (31 %) 122 (39 %)

ОГКХ 27 (26 %) 46 (23 %) 73 (24 %)

ОГПХ 4 (4 %) 1 (3 %) 11(3 %)

Холедохолитиаз 11 (10%) 13 (6 %) 23 (7 %)

Гнойный холангит 8 (7 %) 22 (11 %) 30 (10 %)

Механическая желтуха 14 (13 %) 21 (11 %) 35 (11 %)

Водянка желчного пузыря 9 (8 %) 17 (9 %) 26 (8 %)

Эмпиема желчного пузыря 10 (9 %) 12 (6 %) 22 (7 %)

Стриктура терминального отдела холедоха 7 (6 %) 8 (4 %) 16 (5 %)

Частота осложненных форм в группах По поводу острого калькулезного холецистита из минидоступа оперированы 199 больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в экстренном порядке В основной группе катаральная форма воспаления отмечена у 63-х больных (31 %), флегмонозная — у 78-ми (39%), гангренозная — у 46-ти (23 %) Исход в эмпиему желчного пузыря выявлен у 8 (4 %), в водянку желчного пузыря у 17 (8 %) Механическая желтуха наблюдалась у 14-ти больных (7 %) Холедохолитиаз обнаружен у 22-х больных (11 %) Гнойный холангит диагностирован у 13-ти (6 %)

Объем операции был расширен в зависимости от операционной находки Признаки желчной гипертензии в виде расширения общего желчного протока обнаружены у 35-ти больных В 32-х случаях из минидоступа произведена интраоперационная холангиография, после интерпретации которой операция закончилась холедохолитотомией с дренированием холедоха по Керу 9, по Пиковскому 22, по Вишневскому 4

Экстренные

Срочные

Отсроченные

Рисунок 2. Оценка формы ОКХ в зависимости от сроков оперирования

Холецистэктомия из минидоступа сочеталась с супрадуоденальным хо-ледоходуоденоанастомозом в 8-ми случаях, при стриктуре терминального отдела холедоха производилась трансдуоденальная папиллосфинкгерото-мия с ретроградным назобилиарным дренированием желчных путей (5 случаев)

В группе сравнения операции выполнены из лапаратомного доступа у 110-ти больных Мы придерживались индивидуальной активной тактики при лечении этих больных с учетом ультразвуковой и клинической картины Помимо общеклинического обследования проводили стандартное лабораторное обследование (определение количества лейкоцитов), биохимическое исследование крови (определение билирубина и его фракций), ультразвуковое ис-

следование органов брюшной полости), фиброгастроскопию по показаниям При выраженной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождаемой изменениями на ЭКГ, после консультации терапевта назначалось соответствующее лечение, а в дальнейшем производилось ЭКГ в динамике, повторное УЗИ Всем больным проводили консервативную симптоматическую терапию

В контрольной группе острый катаральный калькулезный холецистит выявлен интраоперационно у 33-х (30 %) больных, флегмона пузыря - у 42-х (38 %), гангренозный холецистит - у 28-ти (25 %) 12-тибольным произведена ЭПСТ в дооперационном периоде в связи с обнаружением при РХПГ холедохолитиаза, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, затем, через 10 суток, произведена холецистэктомия 23-м больным с признаками желчной гипертензии произведена интраоперационная хо-лангиография при обнаружении холедохолитиаза производилась холедо-холитотомия, в зависимости от ситуации операция заканчивалась либо наружным (дренирование ОЖП по Пшсовскому 12, по Керу 5), либо внутренним (холедоходуоденоанастомоз наложен в 6-ти случаях) дренированием ОЖП Четыре раза была произведена релапаратомия два раза по поводу разлитого желчного перитонита у больных, прооперированных по поводу гангренозного холецистита и острого гнойного холангита, один раз - из-за несостоятельности билиодегистивного анастомоза, один раз - вследствии резидуального холедохолитиаза и явлений нарастающей механической желтухи

Интраоперационнные осложнения при холецистэктомии в группах

В наших наблюдениях осложнений, характерных именно для холецистэктомии из минидоступа, не было Наиболее часто в основной группе наблюдалось кровотечение При таком осложнении приходилось в некоторых случаях увеличивать разрез У больных источником кровотечения явилась пузырная артерия при соскальзывании с нее лигатуры или выскальзывании культи артерии из зажима Объем кровопотери при этом достигал 200-300 мл Большинство осложнений пришлось на время освоения новой методики в 2002 году и было связано с недостаточным владением техникой завязывания лигатуры с использованием палочки Виноградова, сильной тракции за сосуд При этом конверсии удавалось избежать благодаря возможности коагулировать и ушивать ложе из минидоступа, а также эффективному использованию гемостатиче-ской губки

Желчеистечение, потребовавшее конверсии, возникло у 2-х больных в связи с наличием добавочных протоков - 1, повреждением холедоха при разделении во время операции пузырно-холедохиального свища - 1

Интраоперационные осложнения в группах

Интраоперационные осложнения Основная группа (п = 199) Группа сравнения (п= 110) Значение критериях2 Уровень значимости Р

Повреждение ОЖП 2 (1 %) 2 (2 %) 0,943 0,081

Кровотечение из ложа пузыря и пузырной артерии 9 (4 %) 6 (5 %) 0,907 0,014

Всего 11(5%) 8 (7 %) 0,743 0,107

В обеих группах отмечено, что интраоперационные осложнения были связаны с техническими трудностями во время операции и сопровождали отсроченные холецистэктомии Инфильтрация в области желчного пузыря, гепатодуоденальной связки делает невозможной дифференцирование структур треугольника Кало В обеих группах все повреждения холедоха отмечены в группе больных, оперированных в отсроченном порядке Связь интрао перацио иных осложнений со сроками оперативных вмешательств показана в таблице 7

Таблица 7

Связь интраоперационных осложнений со сроками операций

Интраоперационные осложнения Основная группа (п = 199) Груша сравнения (п= 110)

э с о э с о

Повреждение холедоха - - 2 - - 2

Кровотечение из ложа пузыря и пузырной артерии 2 2 5 1 5 -

Всего 11(5%) 8 (7 %)

Примечание э - экстренные операции, с - срочные операции, о - отсроченные операции

Характеристика послеоперационных осложнений н особенности течения послеоперационного периода в группах

Возрастные инволюционные процессы в различных органах и системах, ведущие к уменьшению компенсаторных возможностей, в частности снижение иммунитета и регенерации, сопутствующие заболевания, свойственные пожилому и старческому возрасту, являются благоприятным фактором для развития разнообразных послеоперационных осложнений В нашей ра-

боте мы выделяем специфические (связанные непосредственно с хирургическим вмешательством) и неспецифические (со стороны органов и систем организма) осложнения

Инфильтрат послеоперационного рубца отмечен у 6-ти (3 %) больных в основной группе Больные получали физиолечение (квант, УФО) Антибиотики дополнительно не назначались Длительность нахождения в стационаре не увеличилась Больные были выписаны на амбулаторное долечивание В группе сравнения инфильтрат послеоперационного рубца развился у 19-ти (17 %) больных В 4 случаях рана в правом подреберье затянулась вторичным натяжением Во всех случаях это не было неожиданностью, так как в 2-х случаях операция была закончена тампонированием подпеченочного пространства, а в 2-х других была длительной, сопровождалась техническими трудностями и закончилась наложением билиодеги-стивного соустья Нагноением послеоперационного рубца осложнилось течение послеоперационного периода у 8-ми больных в группе сравнения У этих больных операции были длительными, а также формы острого каль-кулезного холецистита носили осложненный характер Больные получали антибиотики, перевязки в послеоперационном периоде Продолжительность нахождения в стационаре составила от 14-ти до 21-х суток

Панкреатит в послеоперационном периоде развился у одной больной в основной группе, поступившей с явлениями механической желтухи, с диагнозом после операции Острый флегмонозный калькулезный холецистит Стриктура терминального отдела холедоха Больной произведена холеци-стэктомия, трансдуоденальная папиллосфинкгеротомия с назобилиарным дренированием холедоха, дренирование брюшной полости В послеоперационном периоде она в течение 7-ми суток находилась в реанимационном отделении В лечение добавлены ингибиторы протсаз, белковые препараты В динамике показатели амилаз в крови и моче, печеночные пробы снизились до нормальных В группе сравнения послеоперационный панкреатит развился в 4-х (4 %) случаях, что можно связать с травматизацией поджелудочной железы при манипуляциях в гепатодуоденальной зоне, двум больным этой группы наложено билиодегистивное соустье Операции были проведены в экстренном порядке Остальные больные оперированы по поводу деструктивного калькулезного холецистита в отсроченном порядке Операции были закончены дренированием холедоха (в 1-м случае) и дренированием брюшной полости (в 3-х случаях) Желчеистечение по дренажным трубкам в раннем послеоперационном периоде отмечалось в 4-х (2 %) случаях в основной группе, в 9-ти (8 %) в группе сравнения У одной больной (0,5 %) в раннем послеоперационном периоде желчеистечение не прекратилось Произведена лапара-томия, дренирование брюшной полости Источником желчеистечения явилось ложе желчного пузыря В группе сравнения релапаратомия по поводу желчного перитонита проведена 2-м больным (2 %)

Частота специфических осложнений в группах

Специфические осложнения Основная группа (п= 199) Группа сравнения (п = 110) Значение критериях2 Уровень значимости Р

Со стороны передней брюшной стенки

1) инфильтрат послеоперационной раны 6 (3 %) 19 (17 %) 14,267 0,001**

2) нагноение послеоперационной раны 4 (2 %) 8 (4 %) 3,553 0,005*

Внутрибрюшные

1) послеоперационный панкреатит 1 (0,5 %) 4 (4 %) 2,494 0,114

2) желчеистечение из ложа пузыря 4 (2 %) 9 (8 %) 4,699 0,030*

3) желчный перитонит 1 (0,5 %) 2 (2 %) 0,262 0,609

Итого 16 (8 %) 42 (38 %) 25,702 0,001**

Примечание * - статистически значимые различия (р < 0,05)

** - статистически значимые различия (р < 0,001)

Неспецифические осложнения наблюдались нами в 19-ти (10 %) случаях в основной группе и в 53-х (48 %) случаях в группе сравнения Хирургическое вмешательство - это стрессовая ситуация для организма в целом Учитывая мультиморбидную патологию больных пожилого и старческого возраста, среди осложнений со стороны органов и систем (неспецифических) лидируют патологические изменения со стороны сердца и сосудов, что показано в таблице 10

Острый инфаркт миокарда развился в послеоперационном периоде у 2-х (2 %) больных в группе сравнения (р > 0,05) В обоих случаях операции были проведены в отсроченном порядке, после коррекции соматических отклонений Мерцательная аритмия развилась у 2-х (1 %) больных в основной группе и у 6-ти (5,5 %) пациентов в группе сравнения (р > 0,05)

Гипертонический криз в раннем послеоперационном периоде развился у 3-х больных (1,5 %) в основной и у 6-ти (5,5 %) пациентов в группе сравнения (р < 0,05) У 2-х (1 %) пациентов в основной и у 6-ти больных в группе сравнения диагностирован тромбофлебит нижних конечностей Со стороны легких присоединилась пневмония в основной группе у 1-го (0,5 %) и в группе сравнения у 5-ти пациентов Острый бронхит - у 3-х (1,5 %) больных в основной и у 6-ти в группе сравнения (р < 0,05) Клиническая картина острого пиелонефрита сопровождала послеоперационный

период у 3-х (1,5 %) в основной и у 7-ми (6 %) в группе сравнения Острая задержка мочи развилась у 2-х (1 %) больных с аденомой предстательной железы в основной группе, у 5-ти (4,5 %) в группе сравнения (р < 0,05) Частота неспецифических осложнений значительно выше в группе сравнения, она составила 19 (10 %) случаев в основной группе, 53 (49 %) случая в группе сравнения (р < 0,05) Нужно учитывать, что послеоперационный период осложнялся сопутствующей патологией данного контингента больных В наших наблюдениях больные обеих групп не отличались по характеру и количеству соматической патологии Однако отчетливо прослеживается рост неспецифических осложнений в группе сравнения В зависимости от категории тяжести из 309-ти (100 %) больных к первому классу отнесены 68 (22 %), ко второму - 125 (40 %), к третьему - 71 (23 %), к четвертому -31 (10 %), к пятому классу - 14 (5 %) больных (таблица 9) Нами отмечено, что большинство неспецифических осложнений и их сочетания приходятся на III—V группы больных

Отмечается заметный рост неспецифических осложнений в группе больных, оперированных из традиционного доступа, по сравнению с контрольной группой Во второй, третьей, четвертой и пятой группах отмечается статистически значимое повышение цифр осложнений между группами, что показано в рисунке 3

Таблица 9

Категория тяжести больных в группах и неспецифические осложнения

Категория тяжести больных в группах I п(%) П п(%) ш п(%) IV п(%) V п(%) Общее количество

Неспецифичекие осложнения в груше сравнения 7 (28) 16 (42) 17 (67) 8 (62) 6 (86) 53 (48)

Неспецифические осложнения в основной группе 2(5) 5(6) 8(18) 2 (П) 2 (29) 19 (10)

Значение критерия %2 4,999 12,061 0,975 6,399 3,650 32,933

Уровень значимости р 0,025 0,001** 0,003* 0,011 0,05* 0,001**

Примечание *- статистически значимые различия (р < 0,05)

Восстановительный период после холецистэктомии, как и после любой другой операции, можно условно разделить на два этапа Первый этап — стационарный, включающий ранний послеоперационный период (первые часы и сутки), когда в наибольшей степени проявляются изменения в деятельности органов и систем, выступающие прямым следствием операционной травмы и обезболивания, и поздний период стационарного лечения (третьи - шестые сутки), когда происходит восстановление жизненно важных функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, начинается адаптация органов пищеварения к функционированию в новых

□ Контрольная груши ЕЗ Группа сравнения

1 2 3 4 5

Примечание: * - статистически значимые различия (р < 0,05) Рисунок 3. Категория тяжести больных в группах и неспецифические осложнения

Таблица 10

Частота неспецифических осложнений в группах

Неспецифические осложнения Основная группа (п= 199) Группа сравнения (п= 110) Значение критерия % Уровень значимости р

Сердечно-сосудистая система:

- инфаркт миокарда — 2 (2 %) 1,320 0,249

- мерцательная аритмия 2 (1 %) 6 (5,5 %) 3,650 0,005*

- гипотония 2 (1 %) 7 (6,4 %) 4,999 0,025

- гипертонический криз 3 (1,5 %) 6 (5,5 %) 2,425 0,119

- тромбоэмболия легоч- 1 (0,5 %) 3 (3 %) 1,224 0,269

ной артерии

- тромбофлебит вен нижних конечностей 2 (1 %) 6 (5,5 %) 3,650 0,05*

Система органов дыхания:

- пневмония 1 (0,5 %) 5 (4,5 %) 3,910 0,05*

- острый бронхит 3(1,5%) 6 (5,5 %) 2,425 0,119

Мочеполовая система:

- острый пиелонефрит 3(1,5%) 7 (6 %) 3,566 0,05*

- острая задержка мочи 2 (1 %) 5 (4,5 %) 2,406 0,121

Всего 19 (9,5 %) 53 (48 %) 32,933 0,05*

Примечание: * - статистически значимые различия (р < 0,05)

50

анатомо-физиологических условиях отсутствия желчного пузыря, а также заживление повреждений в зоне вмешательства Второй этап - этап амбулаторной реабилитации (до восстановления трудоспособности), во время которого происходит окончательная нормализация респираторной функции, деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, физической активности пациентов

Особенностью послеоперационного периода при миниинвазивных вмешательствах является быстротечность восстановительных процессов, в том числе восстановление функции внешнего дыхания При анализе жалоб больных в раннем послеоперационном периоде обнаружено, что в первые двое суток в основной группе 78 (38 %) больных предъявляли жалобы на умеренные, 109 (55 %) на незначительные и лишь 12 (6 %) на интенсивные боли в области послеоперационной раны В группе сравнения жалобы на интенсивные боли в области послеоперационной раны предъявлял 31 (28 %) больной, остальные 79 (72 %) жаловались на умеренные боли в ране (р < 0,05) В основной группе первые двое суток больные получали ненаркотические анальгетики 2 раза в день В группе сравнения больные получали обезболивающие средства 4 раз в день до 6 - 7 суток после операции В последующие дни обезболивающие препараты вводили по просьбе больного На следующие сутки после операции активизированы 187 (94 %) больных в основной и лишь 17 (16 %) в группе сравнения (р < 0,05) Перистальтика прослушивалась у 156-ти (78 %) больных на вторые сутки после ма-лоинвазивной операции, тогда как в группе сравнения прослушивались лишь кишечные шумы Перистальтика описана только на 3-й сутки у 43-х (39 %) больных в группе сравнения Самостоятельный стул описан на 3-и сутки у 121-го (60 %) больного в основной группе

Более быстрое восстановление моторики ЖКГ после миниинвазивных вмешательств обусловлено тем, что степень повреждения органов при таком способе оперирования в десятки раз меньше, чем при традиционной холецистэктомии Соответственно уменьшаются выраженность реактивного воспаления в зоне операции и, следовательно, проявления функциональных расстройств В основной группе больные быстро активизировались, практически в первые сутки начинала выслушиваться перистальтика, начинали отходить газы

По нашим наблюдениям послеоперационный период протекает значительно легче в группе больных, оперированных из ми ни лапарато мно го доступа, что показано в таблице 11 Длительность традиционной холецистэктомии превышает длительность операции из минилапаратомного доступа, что сказывается на более высокой частоте послеоперационных специфических осложнений Средняя длительность госпитализации в основной группе составила 10,2 ±1,5 суток, в группе сравнения 15,6 ± 2,8 суток, длительность операций в основной группе 51,3 ± 1,2 минуты, в группе сравнения 72,8 +1,7 минут

Таблица 11

Течение раннего послеоперационного периода в группах

Признак Основная группа (а =199) Группа сравнения (п = 101)

Продолжительность болевого синдрома (сутки) 1-2 2-3

Применение ненаркотических анальгетиков (сутки) 1-2 7-9

Восстановление двигательной активности (сутки) 1 3-4

Появление перистальтики (сутки) 1 2-3

Продолжительность госпитализации (средняя), сутки 10,2 ± 1,5 15,6 ±2,8

Продолжительность операции (средняя), мин 51,3 + 1,2 72,8 ± 1,7

ВЫВОДЫ

1 Холецистэктомия из минидоступа у больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить количество послеоперационных специфических осложнений в 3 раза, а неспецифических - в 5 раз, в сравнении с традиционным доступом

2 Холецистэктомия из минидоступа позволяет выполнить полный объем хирургического лечения, интраоперационного исследования больных с острым калькулезным холециститом и его осложнений в старших возрастных группах, включая наружное дренирование общего желчного протока у 18 % пациентов, холедоходуоденостомию - у 4%, интраоперационную холангиографию -у 16 %

3 Холецистэктомия из минидоступа в ближайшем послеоперационном периоде в сравнении с традиционным методом имеет следующие преимущества возможность ранней активизации больных (первые сутки), уменьшение периода выраженности болевого синдрома, сокращение сроков пребывания больного в стационаре в 1,5 раза

4 С целью предотвращения интраоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии, необходимо знание вариантов анатомичекого строения протоковых и сосудистых структур Выбор метода холецистэктомии существенного значения при этом не имеет

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больных с острым калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста необходимо оперировать в течение первых 48-ми часов от начала приступа

2 При наличии сопутствующей патологии обязательно проведение кратковременной и полноценной предоперационной подготовки, направленной на ее коррекцию

3 В старших возрастных группах сроки выполнения холецистэктомии из минидоступа должны базироваться на предоперационной оценке характера и степени выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря по данным ультразвукового исследования

4 Наличие выраженных инфильтративно-воспалительных изменений печеночно-двенадцатиперстной связки и невозможность четкой верификации в ней анатомических структур, а так же наличие билиобилиарных и билиодегистивных свищей является показанием к использованию традиционного доступа

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жумакаева Г К Активная хирургическая тактика при остром кальку-лезном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / Штоф™ С Г, Абеуов М Е, Жумакаева Г К // Анналы хирургической гепатологии -2006 -Т 11,№3 - С 129

2 Жумакаева Г К Лечение острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста / Штофин С Г , Абеуов М Е , Жумакаева Г К //Анналы хирургической гепатологии - 2006 -Т 11, №3 -С 129

3 Жумакаева Г К Применение минидоступа в лечении острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученных «Авиценна-2006» Новосибирск,2006 -С 549

4 Жумакаева Г К Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста / Жумакаева Г К, Штофин С Г // Астана Медициналык Журналы - 2006 -№4 -С 112-113

5 Жумакаева Г К Эффективность операций минилапаратомным доступом при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Медицина и экология 2006 -№3 -С 16-18

6 Жумакаева Г К Вопросы хирургической тактики при остром кальку-лезном холецистите в пожилом и старческом возрасте II Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» Иркутск, 2006 -С 145

7 Жумакаева Г К Преимущества минидоступа в лечении острого калькулезного холецистита / Жумакаева Г К, Жумакаев К Н, Жумакаев М Н // Медицина и экология -2006 -№4 - С 20-21

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС ДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ОЖП - общий желчный проток

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ОККХ - острый катаральный калькулезный холецистит

ОФКХ - острый флегманозный калькулезный холецистит

ОГКХ - острый гангренозный калькулезный холецистит

ОФКХ - острый флегмонозный калькулезный холецистит

ПСТ - папиллосфинкгеромия

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

ТДПСТ - трансдуоденальная папилосфинктеротомия

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ХДЛ - холедохолитиаз

ХДС - холедоходуоденостомия

ХМД - холецистэктомия из минидоступа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

Подписано в печать 12 09 08 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд №118п/08 Заказ №228

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Геронтологические проблемы Российского здравоохранения на сегодня обозначились достаточно остро. Согласно государственному докладу Министерства здравоохранения Российской Федерации за 1998 г. средняя продолжительность жизни составила среди мужчин 61,6 лет, среди женщин 73,5 лет [Малярчук В.И., Русанов В.П., 2001]. Одним из резервов увеличения продолжительности жизни является улучшение качества оказания медицинской помощи, в том числе и хирургической, особенно лицам старших возрастных групп.

Актуальность проблемы острого холецистита в настоящее время, так же, определяется прогрессивным ростом заболеваний и недостаточно удовлетворительными результатами их лечения, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста [Майер Е.О., 2000; Винокуров М.М., 2002]. Острый холецистит, в экстренной хирургии, стоит на втором месте после острого аппендицита, а среди людей пожилого и старческого возраста занимает первое место [Иванов В.А. и соавт., 2001; Лисицын А.А., 2000; Cameron I.C., 2003].

Результаты традиционной холецистэктомии неудовлетворительны, имеется тенденция к возрастанию количества повторных и реконструктивных операций. [Прудков М.И., 1995, 1996; Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Слесаренко С.С. и соавт., 1996; Шулутко A.M. и соавт., 1996; Tacla М., 1991; Neugebauer Е. et al. 1993; Vallanse S., 1994; Daou R. 1998].Это обстоятельство, на фоне увеличения числа больных пожилого и старческого возраста с холелитиазом, обусловило поиск новых подходов к лечению острого холецистита.

С конца 80-х благодаря развитию видеоэндоскопических технологий началось внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии. Стали очевидными преимущества и недостатки этого метода хирургического лечения. Среди первых можно назвать малую травматичность, возможность ревизии всей брюшной полости, выполнения сочетанных вмешательств. Недостатками метода являются технологическая сложность специального оборудования, отрицательное влияние карбоксиперитонеума на функции жизненно важных органов и систем во время операции. Острые, осложненные формы калькулезного холецистита, перитонит, воспалительные заболевания поджелудочной железы, часто встречающиеся у больных старших возрастных групп, могут служить противопоказанием к выполнению лапароскопической операции.

В этой связи очень важны преимущества применения минидоступа у больных старших возрастных групп. Небольшой размер раны передней брюшной стенки обеспечивает достаточное обнажение патологического очага, позволяет снижать частоту раневых осложнений (нагноение раны, послеоперационные грыжи), способствует ранней активизации больных, снижает потребность в анальгетиках, сокращать показатель койко-дней в послеоперационном периоде. При этом отсутствуют признаки угнетения дыхания, пареза кишечника, снижается процесс спайкообразования, возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, манипуляции на холедохе, наложение билиодигестивных анастомозов и наружное дренирование желчных протоков. В оценке эффективности холецистэктомии из минидоступа наиболее существенными являются непосредственные результаты операции, а также сравнительный анализ их с результатами традиционной холецистэктомии.

С учетом вышеизложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, путем использования минидоступа; изучить и оценить эффективность различных методов оперирования: холёцистэктомия из мини-доступа и традиционная холецистэктомия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Задачи исследования:

1) Изучить характер интраоперационных осложнений при холецистэктомии из минилапаратомного доступа и при традиционной холецистэктомии.

2) Провести комплексную оценку эффективности хирургического лечения и интраоперационной диагностики острого калькулезного холецистита методами традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа у пациентов старших возрастных групп.

3) Оценить преимущества и недостатки методов холецистэктомии из минидоступа и традиционной холецистэктомии по ближайшим результатам лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения по ближайшим результатам холецистэктомии из минидоступа и традиционной холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. Обоснованы принципы оптимальной хирургической тактики лечения больных с острым холециститом в этих возрастных группах. Доказано преимущество выполнения холецистэктомии из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующей патологии. Разработаны дифференцированные показания к различным видам лечения острого холецистита у пожилых больных с высокой степенью операционного риска

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Сформулированы, обоснованные по результатам исследования, показания к выполнению различных методов холецистэктомий в старших возрастных группах.

Доказано снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомий из традиционного и мини-доступа у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста и разработаны методы их профилактики.

Доказана эффективность применения холецистэктомии из минидоступа у больных в старших возрастных группах с острым холециститом в ранние сроки заболевания, ее преимущества по сравнению с традиционной холецистэктомией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Низкая травматичность хирургического вмешательства в сочетании с малой вероятностью интра- и послеоперационных осложнений позволяет расширить показания к холецистэктомии за счет внедрения малоинвазивного метода оперирования у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Применение холецистэктомии из минилапаратомного доступа позволяет в значительной степени уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений.

3. Тактика активного хирургического вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять холецистэктомию из минидоступа, что заметно снижает число послеоперационных осложнений.

4. В результате проведенной работы доказана целесообразность применения холецистэктомии из минидоступа у людей пожилого и старческого возраста, его преимущества как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде: снижение числа интраоперационных осложнений, снижение затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде за счет более раннего восстановления трудоспособности, уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Холецистэктомия из минидоступа у больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить количество послеоперационных специфических осложнений в 3 раза, а неспецифических — в 5 раз, в сравнении с традиционным доступом.

2. Холецистэктомия из минидоступа позволяет выполнить полный объем хирургического лечения, интраоперационного исследования больных с острым калькулезным холециститом и его осложнений в старших возрастных группах, включая наружное дренирование общего желчного протока у 18 % пациентов, холедоходуоденостомию - у 4 %, интраоперационную холангиографию — у 16 %.

3. Холецистэктомия из минидоступа в ближайшем послеоперационном периоде в сравнении с традиционным методом имеет следующие преимущества: возможность ранней активизации больных (первые сутки), уменьшение периода выраженности болевого синдрома, сокращение сроков пребывания больного в стационаре в 1,5 раза.

4. С целью предотвращения интраоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии, необходимо знание вариантов анатомичекого строения протоковых и сосудистых структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с острым калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста необходимо оперировать в течение первых 48 часов от начала приступа.

2. При наличии сопутствующей патологии обязательно проведение кратковременной и полноценной предоперационной подготовки, направленной на ее коррекцию.

3. В старших возрастных группах возможность выполнения холецистэктомии из мини-доступа должна базироваться на предоперационной оценке характера и степени выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря по данным ультразвукового исследования.

4. Наличие выраженных инфильтративно-воспалительных изменений гепатодуоденальной связки и невозможность четкой верификации анатомических структур элементов гепатодуоденальной связки, наличии билио-билиарных и билиодегистивных свищей является показанием к использованию традиционного доступа.

5. Больным IV - V категории тяжести предпочтительней выполнение холецистэктомии из мини-доступа.