Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия в комплексном лечении больных острым обтурационным холециститом

На правах рукописи

ЧАГАЕВА Зезаг Имраиовна

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ОБТУРАЦИОННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Малков Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Доброквашин Сергей Васильевич доктор медицинских наук Федоров Игорь Владимирович

Ведущая организация - Московский государственный медико-стоматологический университет (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи со значительным улучшением диагностики острого обтурационного холецистита, прогрессом анестезиологии и реаниматологии все более очевидным в настоящее время становится преимущество активной хирургической тактики (Емельянов СИ.; Евдошенко В.В., Феденко В.В., Матвеев Н.Л., 1995; Кузнецов НА, Аронов Л.С., Харитонов СВ. и соавт.,

Анализ результатов

оперативных вмешательств показал, что у больных, не отягощенных сопутствующими заболеваниями в возрасте до 60 лет, послеоперационная летальность при остром холецистите не превышает 2,3-3,3%. Однако, у лиц старше 60 лет она может составлять 10,6-24,6% (Ахтамов Д.А., 1995; Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. и соавт., 2000), достигая при осложненных формах заболевания 30-43% (Гагушин В.А., Загайнов Е.А., 1999; Adamsen S., Hansen O.N., Jensen P.M. et al., 1995).

Интенсивное развитие эндоскопической хирургии позволило по-новому взглянуть на проблему оперативного лечения больных острым обтурационным холециститом. В дискуссии о хирургической тактике в настоящее время появился новый важный аспект, касающийся целесообразности использования лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (Кондратенко П.Г. Горохов Ю.А., Конькова М.В., Элин А.Ф., 1997; Кузнецов Н.А., Аронов Л.С, Харитонов СВ. и соавт., 2003; Manger Т., 1999; Madan A.K., Aliabadi-Wahle S., Tesi D. et al., 2002).

Стремление хирургов улучшить результаты лечения острого обтурацион-ного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих 25-41,6% от всех больных, поступающих с острым холециститом, привело к разработке двухэтапных методов лечения. При этом ряд авторов (Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Лозовой А.В., 2002; Евтихова Е.Ю., Сорокин С.Ю., Евтихов P.M., Золотухин В.В., 2002; Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В. и со-авт., 2002; Van Steenbergen W., отмечают, что

I Р БИБЛИОТЕКА I

! ^тзт

двухэтапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей не позволяют существенно снизить летальность, поскольку и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняются высокая степень операционного риска и инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря.

Широкое распространение в лечении острых воспалительных заболеваний желчных путей получили антибиотики (Березин И.П., 1963; Черкасов В.А., Зубарева Н.А., Горовиц Э.С., 2002; Черкасов В.А., Зубарева Н.А., Сайдаков П.Л., Горовиц Э.С., 2003; Leaper D.J., 1994). С целью сокращения сроков рассасывания перивезикального воспалительного инфильтрата после декомпресси-онной холецистостомии рекомендуется применять чрезпузырную и чрескож-ную лазеротерапию (Игнатьев СВ., Никуленков С.Ю., Журавлева И.А., Голубев ОА, 1994), тканевой электрофорез антибиотиков (Сосин И.Н., Кариев М.Х., 1994; Ушаков А.А., 1996), санацию желчного пузыря водным электролизным раствором гипохлорита натрия с антибиотиками и электрофорезом переменным электрическим током (Ш.И. Каримов, В.Л. Ким, М.Ш. Хакимов и соавт., 2003)

Таким образом, разработка адекватных методов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, в решении которой должны использоваться современные достижения научно-технического прогресса.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных острым обтурационным холециститом путем совершенствования методов малоинва-зивной хирургии.

Для реализации поставленной цели были определены основные задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционных методов лечения больных острым обтурационным холециститом.

2. С целью повышения эффективности лечения больных с околопузырным инфильтратом и расширения показаний к использованию лапароскопиче-

ской холецистэктомии при остром обтурационном холецистите, разработать метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотера-пией.

3. Конкретизировать показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом.

4. Оценить эффективность использования лапароскопической холе-цистэктомии в лечении больных острым обтурационным холециститом.

Научная новизна: На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом конкретизированы показания к использованию лапароскопической холецистэктомии при данной патологии.

Определены и научно обоснованы пути повышения эффективности двух-этапного лечения больных острым обтурационным холециститом с использованием внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотера-пией.

Впервые изучена концентрация антибиотика в стенке желчного пузыря при околопузырном инфильтрате в зависимости от способа введения препарата.

Практическая значимость. Определена тактика лечения больных острым обтурационным холециститом в зависимости от степени инфильтративных изменений в стенке желчного пузыря и операционно-анестезиологического риска с использованием малоинвазивных технологий.

Данные, полученные при изучении концентрации антибиотика в стенке желчного пузыря, позволяют рекомендовать разработанный метод внутритканевого электрофореза в сочетании с магнитотерапией как наиболее эффективный в лечении околопузырного инфильтрата и подготовки больных к лапароскопической холецистэктомии после декомпрессионной холецистостомии.

Использование лапароскопической холецистэктомии, включая двухэтап-ный метод лечения больных острым обтурационным холециститом, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с традицион-

ной холецистэктомией с 12,8% до 6,2%, исключить развитие раннего постхоле-цистэктомического синдрома и послеоперационную летальность.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани, отделения неотложной хирургии городской больницы №6 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: VII, VIII Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004); Республиканской конференции, посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева: «Актуальные проблемы современной медицины» (Казань, 2002); заседании Научного Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2003), совместной конференции кафедр общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и оперативной хирургии, эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской. помощи Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ, кафедр хирургических болезней, общей хирургии, травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получена 1 приоритетная справка на изобретение РФ, 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 144 отечественных и 95 зарубежных авторов. Иллюстрирована 6 таблицами и 16 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методом выбора в лечении больных острым обтурационным холециститом в первые 48 часов от начала заболевания является лапароскопическая холецистэктомия.

2. Двухэтапный метод лечения больных острым обтурационным холециститом при выраженных инфильтративных изменениях в стенке желчного пузыря и высокой степени операционного риска позволяет провести адекватную предоперационную подготовку и обеспечить необходимые условия для проведения лапароскопической холецистэктомии.

3. Разработанный метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией способствует достижению максимальной концентрации препарата в стенке желчного пузыря при перивезикальном инфильтрате и сокращению сроков его лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Данные клинических исследований базируются на анализе результатов хирургического лечения 425 больных острым обтурационным холециститом, поступивших в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани за период с 1996 по 2003 годы.

Большинство оперированных больных (74,4%) составили женщины. Соотношение больных женского и мужского пола было 3:1. Пациенты в возрасте старше 60 лет составили 59,1%.

В первые 12 часов от начала заболевания поступило 96 больных (22,6%), 24 часа - 66 (15,5%), 36 часов - 32 (7,5%), 72 часа - 79 (18,6%), позже 72 часов -152 больных (35,8%). Таким образом, большинство больных поступило в стационар через 36-72 часа от начала острого приступа. Поздние сроки госпитализации были во многом обусловлены недооценкой начальных проявлений забо-

левания не только самими пациентами, но и врачами скорой медицинской помощи.

Сопутствующие заболевания различной степени тяжести наблюдались у 383 больных, что составило 90,1%. Значительный процент из выявленной сопутствующей патологии составили заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. У 117 больных (30,6%) сопутствующие заболевания имели сочетанный характер.

Большинство оперированных больных страдали острым флегмонозным холециститом 293 (68,9%). У 166 оперированных больных (39,1%) имелись осложненные формы заболевания в виде перивезикального инфильтрата, перфорации стенки желчного пузыря, местного и распространенного перитонита.

Все больные по характеру оперативных вмешательств были разделены на две группы. Первую группу (группа сравнения) составили 242 больных (56,9%), которым была произведена традиционная (открытая) холецистэктомия.

Во вторую группу вошли 108 пациентов (25,4%), которым при отсутствии положительного эффекта от проводимого в течение 12-24 часов консервативного лечения, была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Решающее значение в успешном выполнении холецистэктомии имела степень инфильтративных изменений в стенке желчного пузыря. Так, наличие плотного инфильтрата в области шейки органа создавало значительные технические трудности при манипуляциях, являлось причиной ятрогенных повреждений ге-патикохоледоха, интенсивного внутрибрюшного кровотечения. Риск подобных осложнений особенно возрастал при лапароскопической холецистэктомии. Поэтому длительность заболевания более 48 часов считалась одним из противопоказаний к выполнению данного вида операции. У 75 пациентов (17,6%) лапароскопическая холецистэктомия производилась на втором этапе лечения. Показанием к двухэтапному лечению больных острым обтурационным холециститом явилось диагностированное с помощью ультразвукового исследования утолщение стенки желчного пузыря более 5,0 мм, наличие ее расслоения и скопления

жидкости в околопузырном пространстве. Таким больным на первом этапе выполняли декомпрессионную холецистостомию.

В процессе обследования пациентов были использованы клинические, лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, проводимые общепринятыми методами. Из специальных методов исследования мы использовали до - и послеоперационные УЗИ. Для исследования применяли аппарат сложного сканирования с получением изображения в оттенках серого цвета «SDL» фирмы «SH1MASONIC», «TOSHIBА», Япония, «HDI 3500». Под эхолокацион-ным контролем с использованием конвексного датчика 3,5 МГц производили декомпрессионную холецистостомию. Фиброгастродуоденоскопия выполнялась с помощью эндоскопов фирм Olimpus (модель JF-10, GIF-XQ-20, 40, Япония) и «Pentax» (модель FG-29H,Япония).

Концентрация антибиотика в стенке желчного пузыря в зависимости от способа его введения определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) (Осипов С.А., Зиганшин А.У., Еналеева Д.Ш., 1999; Moats W.A., 1984). Хроматографическая установка состояла из инжектора SPD-

спаренного со спектрофотометром и самописцем

(производство фирмы Япония) с использованием колонки

(Hichrom, Великобритания), длиной 25 см и внутренним диаметром 0,46 мм. Колонка промывалась 24 часа со скоростью 0,2 мл/мин мобильной фазой, состоящей из смеси ацетонитрила и 0,01 М ортофосфорной кислоты в

соотношении 40:60, pH 3,0. Хроматографирование проводили при скорости тока мобильной фазы 1 мл/мин, при длине волны 260 нм. Скорость записи составляла 1 см/мин при объеме образца 20 мкл. Гомогенаты тканей депротеинизировали несколько раз с добавлением равных количеств ацетонитрила. Определение концентрации препарата проводили, сравнивая площади под пиками в опытных образцах с соответствующими площадями от стандартных цефотаксима (талцефа).

Статистическая обработка полученных экспериментальных и клинических результатов исследования проводилась методом вариационного анализа с

вычислением средней арифметической (М) и ошибки средней арифметической (ш). Достоверность разницы средних величин устанавливали по критерию Стьюдента на компьютере типа «Pentium» с использованием программ «Statistics (версия 5.0.).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Традиционная холецистэктомия была использована в лечении 242 больных острым обтурационным холециститом в возрасте от 19 до 73 лет. Средний возрастной показатель составил 58,2+5,6 лет. Женщин было 181 (74,8%), мужчин - 61 (25,2%), что соответствовало соотношению 3:1. У большинства пациентов (76,4%) длительность заболевания составила более 36 часов. В первые 24 часа нахождения в хирургическом стационаре оперировано 188 больных (77,7%), 25-36 часов -14 (5,8%), 37-48 часов - 12 (4,9%), 49-72 часа- 7 больных (2,9%), в более поздние сроки - 21 больной (8,7%).

Показанием к хирургическому лечению острого холецистита у большинства больных (93,8%) служило отсутствие положительного эффекта от проводимой в течение первых 48 часов консервативной терапии.

У 141 (58,3%) больного морфологические изменения в желчном пузыре соответствовали острому флегмонозному холециститу, у 91 (37,6%) - острому гангренозному и у 10 (4,1%) - острому катаральному холециститу.

Технические трудности при этом имели место у 98 (40,7%) из 242. Основной причиной их явились выраженные инфильтративные изменения в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке. У всех больных длительность заболевания составляла более 48 часов. При этом гистологические исследования операционного материала показали, что у 79 больных (80,6%) имел место острый флегмонозный холецистит, у 19 (19,4%) - гангренозный. Из них у 26 больных (32,9%) деструктивный процесс осложнился перфорацией стенки желчного пузыря с развитием в 25 случаях местного и в 1 - разлитого желчного перитонита.

В 24,7% случаев операция закончилась дренированием общего желчного протока и брюшной полости, у 26 (6,6%) из 98 больных - тампонированием ложа желчного пузыря и дренированием брюшной полости, у 10 больных (4,1%) - резекцией желчного пузыря, тампонированием его ложа и дренированием брюшной полости. Невозможность дифференцировать элементы гепато-дуоденальной связки явилось причиной ятрогенного повреждения общего желчного протока у 1 больного (0,4%).

Проведенный анализ показал, что гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения наблюдались у 31 больного (12,8%), среди них нагноения операционных ран имели место у 28 (11,6%), внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы - у 2 (0,8%), разлитой желчный перитонит - у 1 (0,4%) пациента.

Развитие раннего постхолецистэктомического синдрома (период нахождения больного в стационаре) мы наблюдали в 23 случаях (9,5%). Причиной его возникновения у 12 больных явились стриктуры терминального отдела общего желчного протока различной степени и протяженности, у 8 - резидуальные конкременты гепатикохоледоха, у 3 острый панкреатит. Достоверно проследить частоту возникновение позднего постхолецистэктомического синдрома (после выписки больного из стационара) среди всех оперированных больных не представлялось возможным.

В послеоперационном периоде умерло 8 больных, из них у 6 операция проходила с техническими трудностями. Послеоперационная летальность составила 3,3%. Основной причиной летальных исходов явились острая сердечнососудистая недостаточность (5 больных), острый инфаркт миокарда (1 больной), полиорганная недостаточность (1 больной), тромбоэмболия легочной артерии (1 больной).

Таким образом, итоги проведенного исследования убедительно подтверждают необходимость разработки новых подходов в лечении больных острым обтурационным холециститом, включающие использование современных достижений эндоскопической хирургии.

Лапароскопическая холецистэктомия проводилась у 183 больных острым обтурационным холециститом, которые составили основную группу. В зависимости от длительности заболевания и степени операционного риска все больные были разделена на 2 подгруппы. В первой подгруппе лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 108 больных в возрасте от 18 до 64 лет. Средний возрастной показатель составил 47,5+5,2 лет. Показаниями к ЛХЭ явились ранние сроки заболевания (первые 48 часов), отсутствие тяжелой сопутствующей патологии и гипертензии в желчных протоках. Женщин в данной подгруппе было 78, мужчин - 30, что соответствовало соотношению 2,6 : 1.

На основании данных литературы и собственного опыта, были разработаны противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром об-турационном холецистите, которые определялись на основании клинических и лабораторных показателей, а также специальных методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопии):

1. Длительность заболевания более 48 часов

2. Наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости

3. Плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря

4. Холедохолитиаз

5. Мехапическая желтуха

6. Тяжелые сопутствующие заболевания

7. Разлитой перитонит

У большинства больных (80,6%) длительность заболевания не превышала 36 часов. В первые 24 часа нахождения в хирургическом стационаре оперировано 98 больных (90,7%), 25-36 часов - 10 больных (9,3%).

Все оперативные вмешательства в первой подгруппе проходили в условиях умеренно выраженной инфильтрации стенки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки, что позволило произвести холецистэктомию без каких-либо осложнений у всех больных данной подгруппы. Интраоперационная хо-лангиография была выполнена у 68 больных (63%). Показаниями для ее проведения явились: визуальное увеличение диаметра гепатикохоледоха до 8 мм,

инфильтрация гепатодуоденальной связки, сопутствующий острый панкреатит. При этом у 5 больных выявлен холедохолитиаз, у 3 - стеноз БСДК II степени (7,4%). Таким больным производилась интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеромия с литоэкстракцией. После чего выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому. У 77 пациентов (71,3%) морфологические изменения в стенке желчного пузыря соответствовали острому флегмонозному холециститу, у 12(11,1%)- катаральному и 19 (17,6%) - гангренозному. Средняя продолжительность операции составила Хирургическое лечение

больных острым перфоративным холециститом производилось только открытым способом ввиду предполагаемых технических трудностей при выполнении холецистэктомии.

У 75 пациентов, составивших вторую подгруппу, лапароскопическая хо-лецистэктомия производилась на втором этапе лечения, однако выполнить ее удалось в 65 случаях (86,7%). У большинства больных (86,1%) длительность заболевания составила более 48 часов, средний возрастной показатель составил лет. Показанием к двухэтапному лечению больных острым обтураци-онным холециститом явилось диагностированное с помощью ультразвукового исследования утолщение стенки желчного пузыря более 5,0 мм, наличие ее расслоения и скопления жидкости в околопузырном пространстве, что свидетельствовало о наличии выраженного перивезикального инфильтрата. Данный метод мы использовали также у больных с высокой степенью операционного риска. На первом этапе лечения больных острым обтурационным холециститом выполняли декомпрессионную холецистостомию. У 16 больных (21,3%) холе-цистостомия выполнялась под лапароскопическим контролем, у 59 (78,7%) -под контролем ультразвука. Средняя продолжительность операции составила С целью профилактики желчеистечения и надежной фиксации дренажной трубки в просвете желчного пузыря в клинике было разработано оригинальное устройство для его катетеризации, представленное на рис. 1. Простота изготовления «управляемого» катетера, высокая эффективность и на-

дежность в работе способствовали широкому внедрению метода в клиническую практику.

Рис. 1. Использование «управляемого» катетера (а) для холецистостомии

Деструктивные изменения в желчном пузыре были выявлены у всех 75 пациентов.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. Однако, наличие инфильтративных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих его тканях значительно снижало ее эффективность. Поэтому очередной задачей исследования явилось изучение воздействия на околопузырный инфильтрат различных методов антибактериальной терапии. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии на первом этапе лечения больных нами была разработана методика внутритканевого электрофореза через холецистостому с использованием специального внутриполостного электрода (приоритетная справка о выдаче патента РФ № 037224). В схематическом отображении данный способ представлен на рис. 2.

а)

б)

(б).

1

2

Рис. 2. Схема проведения внутритканевого электрофореза антибиотика.

1 - желчный пузырь, 2 - катетер; 3 - активный электрод; 4 - аппарат для электрофореза «Поток-1».

Степень воздействия на околопузырный инфильтрат различных методов антибактериальной терапии была изучена у 62 больных с декомпрессионной холецистостомой. Из них 42 пациентам за 24 часа до холецистэктомии проводили сеанс внутритканевого электрофореза цефотаксима. Группу сравнения составили 20 больных с декомпрессионной холецистостомой, которым за 30 минут до оперативного вмешательства в вену вводили аналогичный антибактериальный препарат. Для того, чтобы исключить влияние на результаты исследования в основной группе больных остаточных концентраций антибиотика, которые могли находиться в полости желчного пузыря после внутритканевого электрофореза, предварительно производили демукозацию стенки удаленного органа.

Проведенное исследование показало, что в основной группе больных концентрация антибиотика в стенке желчного пузыря составила мг/мл, тогда как в группе сравнения данный показатель соответствовал 0,66±0,1 мг/мл (Р<0,01). Таким образом, при наличии признаков околопузырного инфильтрата более эффективный транспорт антибактериального препарата к патологическому очагу происходил путем внутритканевого электрофореза (рис.

1,2,3 - стандартные пробы; 4 - опытная проба.

а) б)

Рис. 3. Концентрация антибиотика в ткани желчного пузыря: а.4) после внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией; 6.4) - при внутривенном введении препарата.

Внутритканевой электрофорез в сочетании с магнитотерапией использовался для лечения околопузырного инфильтрата на 3 сутки после холецисто-стомии. Эффективность проводимого лечения, состоящего из 5-7 сеансов, контролировалась с помощью клинико-лабораторных показателей и данных УЗИ. Каких-либо осложнений, связанных с использованием метода и летальных исходов в данной подгруппе не наблюдалось. Положительный лечебный эффект в виде значительного (на 2,4+0,5 мм) уменьшения инфильтративных изменений в стенке желчного пузыря наблюдался у 19 больных (45,2%). После проведения фистулохолецистохолангиографии определялась дальнейшая лечебная тактика. У 15 больных на холангиограммах не установлено каких-либо отклонений от нормы. Им была выполнена лапароскопическая холецистэктомия без технических затруднений в условиях умеренно выраженных инфильтративных изменений и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Средняя продолжительность операции составила

У 2 больных был выявлен холедохолитиаз, у 2 - стеноз БСДК П-Ш степени (6,2%), в связи с чем лапароскопическая холецистэктомия производилась после эндоскопической папилосфинктеротомии с литоэкстракцией.

Остальным 23 больным, ввиду сохраняющегося утолщения стенки желчного пузыря более 5,0 мм, была рекомендована выписка из стационара с последующим проведением (через 2-3 недели) плановой холецистэктомии. Все пациенты были в возрасте старше 65 лет и имели повышенный операционно-анестезиологический риск. При повторном поступлении больных в стационар с функционирующей холецистостомой вновь выполнялся эхолокационный контроль состояния стенки желчного пузыря. У 14 пациентов (60,9%) она составила 2,4+0,5 мм. Им также была произведена лапароскопическая холецистэкто-мия. У 9 больных на контрольном УЗИ отмечалось утолщение стенки желчного пузыря более 4,0 мм, что потребовало проведения повторного курса внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании смагнитотерапией. Несмотря на это добиться. существенного изменения данного показателя нам удалось только у 2 больных. Попытка же выполнить лапароскопическую холецистэкто-мию была предпринята у всех больных.

В случаях, где было установлено отсутствие эффекта от внутритканевого электрофореза (7 больных) отмечались значительные технические трудности при выделении шейки желчного пузыря ввиду наличия в ней крупных конкрементов и инфильтративных изменений. Это послужило показанием к переходу на лапаротомию у 3 больных, что составило 7,1% от всех больных, в лечении, которых использовали внутритканевой электрофорез антибиотика в сочетании с магнитотерапией.

Эффективность разработанного метода лечения околопузырного инфильтрата составила 83,3%. Крупные конкременты, локализованные в шейке желчного пузыря, не позволили нам существенно уменьшить степень инфильт-ративных изменений, несмотря на проводимое лечение. Такая особенность, на наш взгляд, обусловлена постоянным давлением крупными конкрементами на слизисто-подслизистый слой желчного пузыря, что значительно нарушает внутристеночный кровоток и процесс проникновения антибиотика в ткани.

У 33 больных с декомпрессионной холецистостомой внутритканевой электрофорез антибиотика не проводился по следующим причинам: тяжелые

сопутствующие заболевания (20 больных), аллергия на антибиотик (7 больных), прочие (6 больных). Оперируя в так называемый «холодный период», мы в 10 случаях (30,3%) обнаруживали плотный перивезикальный инфильтрат даже через 3-4 недели после того, как острые явления желчнокаменной болезни были купированы. Выполнение лапароскопических холецистэктомий при этом происходило с большими техническими трудностями. Средняя продолжительность таких операций составила 105,6+15,2 мин. У 7 больных (21,2%) лапароскопическая холецистэктомия вынужденно закончилась открытым оперативным вмешательством. При этом во всех случаях обнаруживались деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Выделение его из инфильтрата у 3 больных сопровождалось перфорацией стенки с выхождением конкрементов в брюшную полость. В 2 случаях произошло вскрытие околопузырного абсцесса.

Таким образом, использование внутритканевого электрофореза в качестве предоперационной подготовки больных с функционирующей холецистостомой к лапароскопической холецистэктомий, позволило значительно снизить частоту перехода на лапаротомию (рис. 4)

Рис. 4. Частота конверсии лапароскопической холецистэкто-мий на 2 этапе лечения больных острым обтурационным холециститом.

Лапароскопическая холеци-стэктомия (1) и ее конверсия (2) после традиционной предоперационной подготовки; лапароскопическая холецистэктомия (3) и ее конверсия (4) после предоперационного внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магни-тотерапией.

Сравнительный анализ результатов различных методов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом в послеоперационном периоде проводился по следующим критериям: частота послеоперационных осложнений, длительность нахождения больного в стационаре, частота развития раннего постхолецистэктомического синдрома, летальность (таблица 1).

Таблица 1

Оценка эффективности хирургического лечения больных ■ острым обтурационным холециститом;

Виды хирургических вмешательств Критерии оценки течения. послеоперационного периода

послеоперационные осложнения (больные) койхо-деш. постхолеци-стсктомиче-ский синдром (больные) летальность

Традиционная холецистэктомия (242 больных) 31*' (12,8%) 15,2+4,5* 23* (9,5%) 8* (3,3%)

Ранняя лапароскопическая холецистэктомия (108 больных) 3 (2,8%) 7,8+1,2* - -

Двухэтапный метод лечения:

а. холецистостомия (75 больных) 3 (4%)* 7,6+1,2*- - -

б. лапароскопическая холецистэктомия (65 больных) 4 (6,2%)* 12,8+2,5;' - -

*- Р < 0,05

Данные, представленные в таблице 1, убедительно показывают, что использование лапароскопической холецистэктомии на ранних сроках, заболевания приводит к снижению, по сравнению с традиционной холецистэктомией, частоты послеоперационных осложнений на 10%, сокращает пребывание больных в хирургическом стационаре на 7,4 койко-дней. При этом не наблюдалось случаев летальных исходов и развития в ближайшем послеоперационном периоде постхолецистэктомического синдрома

Выполнение декомпрессионной холецистостомии на первом этапе лечения больных острым обтурационным холециститом показало ее высокую эффективность в купировании острого приступа заболевания и малую инвазив-ность. При этом отмечалось незначительное количество гнойно-вос-

палительных осложнений (4%), что было связано с техническими погрешностями при ее наложении под эхолокационным контролем. Целесообразность выполнения лапароскопической холецистэктомии на втором этапе лечения подтверждается снижением, по сравнению с традиционной холецистэктомией, гнойно-воспалительных осложнений на 6,6 %, отсутствия летальных исходов и развития постхолецистэктомического синдрома

Сравнительный анализ сроков реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде при различных методах хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом проводился по следующим критериям: продолжительности болевого синдрома, восстановлению двигательной активности кишечника, восстановлению двигательного режима больного, нормализации значений реактивного ответа нейтрофилов (РОН), сроков снятия швов с послеоперационной раны (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при различных методах хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом

Виды хирургических вмешательств Основные критерии

продолжительность болевого синдрома (сутки) восстановление двигательной активности кишечника (сутки) восстановление двигательного режима больного (сутки) нормализация значений реактивного ответа нейтрофилов (сутки) сроки снятия швов (сутки)

Традиционная холе-цистэктомия (п = 242) 3,9+0,7* 3,2+1,3* 4,1+1,2* 5,8+0,7* 9,6+0,5*

Ранняя лапароскопическая холецистэкто-мия (п = 108) 1,6+0,2 2,5+1,7 1,8+1,3 1,5±0,4 5,6+0,8

Лапароскопическая холецистэктомия на втором этапе лечения (п = 65) 1,8+0,5 2,8+2,2 1,7±1,5 1,3+0,1 с 6,5+0,3

*- Р < 0,05

При этом отмечается отсутствие достоверной разницы в оценке

течения послеоперационного периода у больных, которым лапароскопическая

холецистэктомия выполнена в виде раннего оперативного вмешательства, либо на втором этапе лечения острого обтурационного холецистита. Установлено сокращение сроков послеоперационной реабилитации у больных, в лечении которых использовалась лапароскопическая холецистэктомия Таким образом, как показали проведенные нами исследования, лучшие результаты хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом были достигнуты с помощью лапароскопической холецистэктомии, которая использовалась либо в виде раннего оперативного вмешательства (62,4%), либо после декомпрессионной холецистостомии в «холодный» период заболевания (37,6%).

Неизбежные издержки, связанные с увеличением койко-дня и повторной госпитализацией больных с функционирующей холецистостомой,' компенсировались полноценным предоперационным обследованием больных, проведением. медикаментозной коррекции сопутствующей патологии и успешным выполнением, в большинстве случаев, лапароскопической холецистэктомии на заключительном этапе лечения:

Выводы

1. Технические трудности, возникающие при выполнении традиционной-холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом, осложненным околопузырным инфильтратом, в 12,8% случаев являются причиной возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, в 9,5% -способствуют развитию раннего постхолецистэктомического синдрома, оказывают непосредственное влияние на сроки послеоперационной реабилитации и летальность.

2. Разработанный метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией позволил в 2,1 раза повысить эффективность местного медикаментозного воздействия, сократить сроки лечения околопузырных инфильтратов и у 83,3% больных выполнить лапароскопическую холе-цистэктомию.

3. Основными критериями, определяющими показания к лапароскопической холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом, являются ранние сроки заболевания (первые 48 часов) и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. Использование метода противопоказано при плотных околопузырных инфильтратах, верифицированных с помощью эхолокации (толщина стенки желчного пузыря более 5 мм).

4. Использование лапароскопической холецистэктомии в первые 48 часов от начала заболевания приводит к снижению, по сравнению с традиционной холецистэктомией, частоты послеоперационных осложнений на 10%, развития раннего постхолецистэктомического синдрома на 9,5%, сокращает пребывание больных в хирургическом стационаре на 7,4 койко-дня. При этом не наблюдалось случаев летальных исходов

5. Целесообразность выполнения лапароскопической холецистэктомии на втором этапе лечения больных острым обтурационным холециститом подтверждалась снижением, по сравнению с традиционной холецистэктомией, гнойно-воспалительных осложнений на 6,6%, остутствием летальных исходов и развития раннего постхолецистэктомического синдрома

Практические рекомендации

1. Лапароскопическую холецистэктомию при остром обтурационном холецистите следует выполнять согласно разработанным показаниям.

2. С целью повышения эффективности лечения околопузырных инфильтратов рекомендуется применять двухэтапный метод с использованием внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией.

3. С целью профилактики выпадения дренажа из желчного пузыря при декомпрессионной холецистостомии рекоменуется использовать разработанный в клинике "управляемый" катетер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Эндоскопические методы в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Киршин АЛ.) // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. научн. трудов, посвящ. 80-летн. юбилею каф. офтальмологии КГМА. - Казань, 2002. - С. 191-192.

2. Лечебно-диагностическая тактика при остром калькулезном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска (Шарафисламов А.Ф., Киршин А.П., Бикмухаметов А.Ф.) // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2002. - С. 114-115.

3. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении осложненного кальку-лезного холецистита (Бикмухаметов А.Ф., Киршин А.П.) // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2002. - С. 93.

4. Малоинвазивные методы лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений (Киршин А.П., Бикмухаметов А.Ф.) // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2002. -С. 111-112.

5. Использование малоинвазивных технологий в лечении острого обтура-ционного холецистита (Малков И.С., Киршин А.П., Бикмухаметов А.Ф.) // Актуальные вопросы хирургии: Материалы конференции, посвящ. 70-летию Коч-нева О.С. - Казань, 2003. - С. 81-82.

6. Лечение острого разлитого перитонита (Малков И.С., Габитов И.М., Козлов Р.К.) // Актуальные вопросы хирургии: Материалы конференции, посвящ. 70-летию Кочнева О.С. - Казань, 2003. -С. 83-85.

7. Лапароскопическая холецистэктомия при остром обтурационном холецистите (Малков И.С., Киршин А.П., Бикмухаметов А.Ф.) // Тез. докл. Международного хирургического конгресса: Актуальные проблемы современной хирургии. - М., 2003 г. - С. 38.

8. Малоинвазивные методы лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений (Киршин А.П., Бикмухаметов А.Ф.) // Сб. научн. трудов, по-

свящ. 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ: Современные проблемы развития регионального здравоохранения. - Казань, 2003. - С. 331.

9. Совершенствование методов лечебно-диагностической лапароскопии (Малков И.С., Зайнутдинов A.M., Велиев НА) // Тез. докл. 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С. 225227.

10. Новые подходы в лечении. острого обтурационного холецистита (Малков И.С., Шарафисламов А.Ф., Киршин А.П.) // Эхография. - 2003. - Т. 4, №3. - С. 310-336 (Тез. докл. IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья. - Казань, 2003).

11. Лапароскопические методы в лечении острого панкреатита (Малков И.С., Зайнутдинов A.M., Киршин А.П.) // Эндоскопическая хирургия. - 2003. -№2.-С.9О.

12. Лечебно-диагностические аспекты острого деструктивного панкреатита (Малков И.С., Зайнутдинов А.М., Киршин А.П.) // Анналы хирургии. -2004. - № 1. - С. 67-71.

13. Повышение эффективности использования лапароскопической холе-цистэктомии при остром обтурационном холецистите (Малков И.С., Зиганшин А.У., Зиганшин Б.А., Рябец Л.А.) // Тез. докл. 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С. 196-198.

Список полученных патентов по теме диссертации:

1. Способ лечения острого холецистита // Приоритетная справка на изобретение № 037224, выдана Федеральным институтом промышленной собственности от 02 декабря 2003 г. (соавт.: Малков И.С., Алукаев М.И., Чернов СА, Киршин А.П., Козлов Р.К.).

2. Полостной аспиратор // Патент РФ на полезную модель №36984, выдан Федеральным институтом промышленной собственности от 10 апреля 2004 г. (соавт.: Малков И.С., Алукаев М.И., Козлов Р.К.).

Отпечатано в 000 «Печатный двор». Казань,ул.Журналистов, 1/16. Тел. 72- 74-59,41- 76-41,41- 76-51.

Лицензия ПД М7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТРРФ. Подписано в печать 04.05.04. Усл. печ. л. 1,5. Заказ МК-1605. Формат 60x841/16. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать -ризография

№-9493

Актуальность проблемы. Лечение острого холецистита на протяжении последних десятилетий в связи с широкой распространенностью заболевания и наличием спорных вопросов продолжает оставаться в центре внимания специалистов, являясь предметом многочисленных обсуждений (Бебуришвили А.Г. и соавт., 1991; Вафин А.З. и соавт., 1991; Кузин Н.М., 1995; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Май-стренко Н.А. и соавт., 2002; Manger Т. at al., 1999; Bender J.S at al., 2002; Feldman L.S. et al., 2003).

В связи со значительным улучшением диагностики острого обтура-ционного холецистита, прогрессом анестезиологии и реаниматологии в настоящее время все более очевидным становится преимущество активной хирургической тактики (Зеркалов В.Н., Киселев А.А., 1994; Емельянов С.И. и соавт., 1995; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000). Анализ результатов таких оперативных вмешательств показал, что у больных, не отягощенных сопутствующими заболеваниями в возрасте до 60 лет, послеоперационная летальность при остром холецистите не превышает 2,3-3,3%. Однако, у лиц старше 60 лет она может составлять 10,6-24,6% (Ахтамов Д.А., 1995; Вечерко В.Н. и соавт., 1995; Burhenne H.J., 1989), достигая при осложненных формах заболевания 30-43% (Прикупец В.Л., 1988).

Интенсивное развитие эндоскопической хирургии позволило по-новому взглянуть на проблему оперативного лечения больных острым об-турационным холециститом. В дискуссии о хирургической тактике в настоящее время появился новый важный аспект, касающийся целесообразности использования лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите (Кондратенко П.Г. и соавт., 1997; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Manger Т., 1999; Madan А.К. et al., 2002).

Основополагающим критерием для решения вопроса о показаниях к ЛХЭ при остром обтурационном холецистите принят фактор времени. Считается, что ЛХЭ может быть успешно выполнена при остром холецистите с давностью заболевания не более 24-48 часов, а более поздние сроки являются противопоказанием к операции (Галлингер Ю.И. и соавт., 1992; Чугунов А.Н. и соавт., 1993; Борисов А.Е. и соавт.,1995; Греясов

B.И. и соавт., 1995; Юхтин В.И. и соавт., 1996; Лишенко А.Н. и соавт., 2001; Бондарев А.А., 2001; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Hawasly А. 1994).

Изучение экономической эффективности ЛХЭ в хирургическом лечении острого обтурационного холецистита показало, что средняя себестоимость 1 койко-дня после таких вмешательств в 2,4 раза меньше, чем при открытой холецистэктомии (Комаров Р.Н. и соавт., 2003). Однако, несмотря на отмеченные достоинства, частота интраоперационных осложнений при остром обтурационном холецистите с использованием ЛХЭ может достигать 10%-34,5% (Малаханов и соавт., 1993; Dent T.L. et al., 1991; Frazee R.C. et al., 1993). Конверсия в лапаротомию при остром холецистите осуществляется в 14-36% случаев (Егиев В.Н. и соавт., 1997; Niebuhr Н. et al., 1993; Warshau A.L. et al., 1994; Borzellino G. et al. 2002), составляя в среднем 16,9-20%. Основными факторами, определяющим переход ЛХЭ на открытое хирургическое вмешательство, являются инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря (Галлингер Ю.И., Карпенко-ва В.И., Амелина М.А., 2003; Collet D., 1997; Kanaan S.A. et al., 2002).

Стремление хирургов улучшить результаты лечения острого обтурационного холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих 25-46,1 % от всех больных, поступающих с острым холециститом (Балалыкин А.С. и соавт., 1990; Галлингер Ю.И. и соавт., 2003), привело к разработке двухэтапных методов лечения. Однако, ряд авторов (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2002; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Касумьян

C.А. и соавт., 2002; Van Steenbergen W. et al., 1993) отмечают, что двухэтапные вмешательства с предварительной декомпрессией желчных путей не позволяют существенно снизить летальность, поскольку и в «холодном» периоде у многих пациентов сохраняются высокая степень операционного риска и инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря.

Не утратили своей актуальности вопросы, связанные с тактикой хирурга после холецистостомии. Одни авторы рекомендуют выполнять радикальные операции после декомпрессионной холецистостомии через 1214 суток (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990); другие - через 18-20 суток (Ермолов А.С. и соавт., 1983; Постолов П.М. и соавт. 1991).

Главным преимуществом операций, выполняемых в «холодном периоде», является то, что их производят, когда острые воспалительные изменения в гепатодуоденальной зоне стихают. Однако, было установлено, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться выраженные воспалительно-деструктивные изменения в области желчного пузыря и окружающих его тканях (Кочнев О.С. и соавт., 1976; Зеркалов В.Н., Киселев А.А., 1991; Бебуришвили А.Г., 2003).

Широкое распространение в лечении воспалительных заболеваний желчных путей получили антибиотики (Березин И.П., 1963; Черкасов В.А. и соавт., 2002, 2003; Leaper D.J., 1994). С целью сокращения сроков рассасывания перивезикального воспалительного инфильтрата после лапароскопической декомпрессионной холецистостомии рекомендуется также применять чрезпузырную и чрескожную лазеротерапию (Игнатьев С.В. и соавт., 1994), тканевой электрофорез антибиотиков (Сосин И.Н., Кариев М.Х., 1994; Ушаков А.А., 1996), санацию желчного пузыря водным гидролизным раствором гипохлорита натрия и электрофорезом переменным электрическим током (Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. и соавт., 2003).

Таким образом, разработка адекватных методов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии, в решении которой должны использоваться современные достижения научно-технического прогресса.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных острым обтурационным холециститом путем совершенствования методов ма-лоинвазивной хирургии.

Для реализации поставленной цели были определены основные задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционных методов лечения больных острых обтурационным холециститом.

2. С целью повышения эффективности лечения больных с околопузырным инфильтратом и расширения показаний к использованию лапароскопической холецистэктомии при остром обтурационном холецистите, разработать метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией.

3. Конкретизировать показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом.

4. Оценить эффективность использования лапароскопической холецистэктомии в лечении больных острым обтурационным холециститом.

Научная новизна: На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения больных острым обтурационным холециститом конкретизированы показания к использованию лапароскопической холецистэктомии при данной патологии.

Определены и научно обоснованы пути повышения эффективности двухэтапного лечения больных острым обтурационным холециститом с использованием внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией.

Впервые изучена концентрация антибиотика в стенке желчного пузыря при околопузырном инфильтрате в зависимости от способа введения препарата.

Практическая значимость. Определена тактика лечения больных острым обтурационным холециститом в зависимости от степени инфильт-ративных изменений в стенке желчного пузыря и операционно-анестезиологического риска с использованием малоинвазивных технологий.

Данные, полученные при изучении концентрации антибиотика в стенке желчного пузыря, позволяют рекомендовать разработанный метод внутритканевого электрофореза в сочетании с магнитотерапией как наиболее эффективный в лечении околопузырного инфильтрата и подготовки больных к лапароскопической холецистэктомии после декомпрессионной холецистостомии.

Использование лапароскопической холецистэктомии, включая двух-этапный метод лечения больных острым обтурационным холециститом, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной холецистэктомий с 12,8% до 6,2%, исключить развитие раннего постхолецистэктомического синдрома и послеоперационную летальность.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани, отделения неотложной хирургии городской больницы №6 г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: VII, VIII Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004); Республиканской конференции, посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева: «Актуальные проблемы современной медицины» (Казань, 2002); заседании Научного Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2003), совместной конференции кафедр общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и оперативной хирургии, эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ, кафедр хирургических болезней, общей хирургии, травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получены патент РФ на полезную модель №36984 и приоритетная справка РФ на изобретение №037224.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 144 отечественных и 95 зарубежных авторов. Иллюстрирована 6 таблицами и 16 рисунками.

Выводы

1. Технические трудности, возникающие при выполнении традиционной холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом, осложненным околопузырным инфильтратом, в 12,8% случаев являются причиной возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, в 9,5% - способствуют развитию раннего ПХЭС, оказывают непосредственное влияние на сроки послеоперационной реабилитации и летальность.

2. Разработанный метод внутритканевого электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией позволил в 2,1 раза повысить эффективность местного медикаментозного воздействия, сократить сроки лечения околопузырных инфильтратов и у 83,3% больных выполнить лапароскопическую хо-лецистэктомию.

3. Основными критериями, определяющими показания к лапароскопической холецистэктомии у больных острым обтурационным холециститом, являются ранние сроки заболевания (первые 48 часов) и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. Использование метода противопоказано при плотных околопузырных инфильтратах, верифицированных с помощью эхолокации (толщина стенки желчного пузыря более 5 мм).

4. Использование лапароскопической холецистэктомии в первые 48 часов от начала заболевания приводит к снижению, по сравнению с традиционной холецистэктомией, частоты послеоперационных осложнений на 10%, развития раннего ПХЭС на 9,5%, сокращает пребывание больных в хирургическом стационаре на 7,4 койко-дней. При этом не наблюдалось случаев летальных исходов (Р<0,05).

5. Целесообразность выполнения ЛХЭ на втором этапе лечения больных острым обтурационным холециститом подтверждалась снижением, по сравнению с традиционной холецистэктомией, гнойно-воспалительных осложнений на 6,6%, остутствием летальных исходов и развития раннего ПХЭС (Р<0,05).

Практические рекомендации

1. Лапароскопическую холецистэктомию при остром обтурационном холецистите следует выполнять согласно разработанным показаниям.

2. С целью повышения эффективности лечения околопузырных инфильтратов рекомендуется применять двухэтапный метод с использованием внутритканевой электрофореза антибиотика в сочетании с магнитотерапией.

3. С целью профилактики выпадения дренажа из желчного пузыря при декомпрессионной холецистостомии рекомендуется использовать разработанный в клинике "управляемый" катетер.