Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика и оценка факторов риска при холелитиазе у больных пожилого и старческого возраста

Аристов Илья Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ХОЛЕЛИТИАЗЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Пермь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сандаков Павел Яковлевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Думлер Андрей Артурович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Субботин Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Ситников Вениамин Арсентьевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург)

Защита состоится «_» июня 2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений по-прежнему является одной из наиболее важных в современной медицине (Петухов В. А., 2002; Прудков М. И., 2002; Джаркенов Т. А., 2004). В последние годы наблюдается повсеместный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (Шулутко А. М., 1997; Бунда-рин В. Н., 2000; Глухов В. И., 2003). В структуре хирургической патологии у пациентов пожилого и старческого возраста желчнокаменная болезнь и связанные с ней осложнения занимают одно из ведущих мест (Чернов В. Н., Суздальцев И. В., 2002; Прудков М. И., 2002; Джаркенов Т. А., 2004). Группу больных с наиболее неблагоприятным прогнозом составляют пациенты пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого калькулезного холецистита. Это связано с тем, что множество сопутствующих заболеваний сердечнососудистой, дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, пониженная сопротивляемость организма к травме, кровопотере, инфекции, низкая регенераторная способность, свойственные старческому возрасту, отягощают течение острого холецистита и значительно ухудшают результаты хирургического лечения этой патологии. В России среди сопутствующих заболеваний у пожилых и старых больных на первом месте по частоте (до 75 %) стоят заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором (до 15 %) — заболевания легких, на третьем — почечные заболевания (Азбаров А. А. и др. 2001; Чернов В. Н., Суздальцев И. В., 2002). В старших возрастных группах холецистит почти всегда сочетается с сердечной патологией, а потому в остром периоде заболевания значительно возрастает степень операционного риска при вмешательствах на желчных путях (Панфилов Б. К., 1996; Долгов Д. Л., Малярчук В. И., 1998). Скрытая недостаточность сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся в ответ на операционную травму, является характерной особенностью возрастных больных, требующей специальной коррекции в пред- и послеоперационном периодах (Рид А. П., Каштан Дж. А., 1997; Азбаров А. А. и др. 2001). Это диктует необходимость поиска новых путей для улучшения хирургического лечения этого контингента больных (Самсонов В. Т, 2004; Половков А. С, 2004).

До недавнего времени холецистэктомия производилась из широкого лапаротомного доступа, сопровождающегося значительной травма-тизацией тканей передней брюшной стенки, что существенно ухудшало переносимость операции ослабленными и пожилыми больными. Общая летальность при ЖКБ составляет 7 — 15 % (Мирошников Б. И. и др., 1999; Малюга В. Ю., 2000). Послеоперационная летальность колеблется в еще более широких пределах: от 1 до 33 % (Луцевич Э. В., 1999; Ма-лярчук В. И. и др., 2004). Новые хирургические технологии, введенные в практику, получившие название мини-инвазивных хирургических вмешательств (Ветшев П. С, 2000; Самсонов В. Т, 2004; Половков А. С, 2004; Чагаева 3. И., 2004) — лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа, эндоскопическая папиллосфинктеро-томия при механической желтухе — позволили снизить операционную агрессию и риск развития послеоперационных осложнений. Однако до настоящего времени не выработано единых взглядов на определение адекватного метода оперативного лечения этой категории больных. Большой разброс статистических данных по частоте летальных исходов, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, свидетельствует о недостаточном изучении вопроса и подтверждает актуальность данной проблемы (Трифонова Н. А., 1996; Семенюта И. П., 1998; Азбаров А А. и др. 2001; Малярчук В. И., 2004). В современной хирургии холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста основной проблемой остается снижение послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений за счет оптимизации хирургической тактики, прогнозирования и своевременной профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений после холе-цистэктомии, выполненной различными способами.

2. Провести анализ структуры послеоперационной летальности у больных, оперированных по поводу холелитиаза, выявить наиболее значимые факторы риска развития неблагоприятных исходов.

3. Изучить влияние различных способов холецистэктомии на на-сосно-сократительную функцию миокарда с целью прогнозирования

и профилактики кардиальных осложнений на всех этапах оперативного лечения.

Научная новизна:

1. Выявлено, что осложнения холелитиаза угнетают насосно-сократительную функцию сердца у больных пожилого и старческого возраста.

2. Способ выполнения холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста влияет на насосно-сократительную функцию миокарда. Мини-инвазивные операции легче переносятся пациентами этой группы, но достоверных различий о влиянии ЛХЭ и МХЭ на сердце в течение раннего послеоперационного периода нет.

3. Впервые выявлено, что исследование показателей насосно-сократительной функции сердца может быть использовано для оценки риска развития послеоперационных кардиальных осложнений.

Практическая значимость:

Проведенное исследование представило дополнительные данные в пользу мини-инвазивных способов холецистэктомии как оптимального метода хирургического лечения хронического, острого неосложненного калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста с минимальным риском развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Динамический контроль за показателями центральной гемодинамики позволяет осуществлять раннюю диагностику и профилактику послеоперационных кардиальных осложнений, тем самым улучшать результаты хирургического лечения осложненных форм холелитиаза, снижать уровень послеоперационной летальности в исследуемой группе больных.

Внедрение в практику:

Мини-инвазивные методики оперативного вмешательства при калькулезном холецистите внедрены в работу хирургического отделения МУЗ ГКБ №6 г. Мониторинг основных показателей насосно-сократительной функции миокарда внедрен в работу хирургического стационара и реанимационного отделения МУЗ ГКБ № 6. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение раннего послеоперационного периода и исход оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста зависят

от наличия и тяжести осложнений ЖКБ и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Способ выполнения холецистэктомии у больных геронтологи-ческой группы влияет на насосно-сократительную функцию миокарда. Мини-инвазивные операции легче переносятся больными старше 60 лет, но достоверных различий влияния лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа на насосно-сократительную функцию сердца нет.

3. Исследование полиреокардиографических показателей позволяет выделить группу больных с высоким риском кардиальных осложнений в послеоперационном периоде.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты исследований представлены и обсуждены на VIII конференции хирургов-гепатологов России и СНГ (г. Санкт-Петербург, 2002), научно-практических конференциях: на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля «Миниин-вазивная хирургия сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны при холелитиазе» (г. Пермь, 2001), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г. Пермь, 2003), на VI научно-практической конференции молодых ученых (г. Пермь, 2002), на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2004), на IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Омск, 2004), на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2005). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (6 из них в центральной печати), получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников, из них 124 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 606 больных пожилого и старческого возраста, оперированных в клинике общей хирургии МУЗ ГКБ № 6 г. Перми с 1996 по 2004 г. Геронтологический статус больных определяли согласно классификации Международной конференции геронтологов (Ленинград, 1962) Больных пожилого возраста (60-74 года) было 483 (79,6 %), больных старческого возраста (75-89 лет) — 124 (20,4%); женщин — 492 (81,2 %), мужчин — 114 (18,8 %). В экстренном порядке поступили 475 больных (78,4 %), в плановом — 131 (21,6 %). Острый катаральный калькулезный холецистит (ОККХ) диагностирован у 232 (48,7 %) пациентов, деструктивные формы (острый флегмонозный и острый гангренозный) холецистита среди экстренно оперированных больных составили 47,5 % (226 пациентов). 18 (3,8 %) больных были госпитализированы в экстренном порядке в связи с развитием изолированного рецидивного холедохолитиаза. В соответствии с формой холецистита, тяжестью состояния пациентов и наличием осложнений холелитиаза все больные были разделены на следующие клинические группы: 1) больные хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) вне обострения — 131 пациент (21,6 %); 2) больные с острым неосложненным калькулезным холециститом (ОНКХ) — 142 пациента (23,4%); 3) больные с острым осложненным калькулезным холециститом — 333 пациента (55 %), в том числе: с локальными паравезикальными осложнениями (ОХ с ПВО) (подпеченочный инфильтрат, паравези-кальный абсцесс) — 71 пациент (11,9 %); с острым холециститом, осложненным механической желтухой — 166 (27,3 %); с острым холециститом, осложненным перитонитом — 96 (15,8 %).

Лабораторные методы исследований включали общий анализ крови и мочи, биохимических показателей.

У всех больных в предоперационном периоде электрокардиографическим исследованием исключена острая коронарная патология. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, печени проводили на аппарате фирмы «Leopard».

Выбор хирургического доступа осуществляли с учетом патологии, определяющей тяжесть состояния пациента. Холецистэктомию

выполняли из традиционного доступа, из мини-доступа в правом подреберье, лапароскопически с использованием видеокомплекса «Strayker». При перитоните производили срединную лапаротомию по общепринятой методике. При механической желтухе выполняли первым этапом холецистэктомию при преобладании клинической картины острого деструктивного холецистита или эндоскопическую папилло-томию, если преобладали явления обтурационной желтухи (табл. 1).

Таблица 1

Виды операций по повозу холелитиаза в исследуемой группе больных (п - 606)

Форма холецистита л охэ лхэ мхэ Этапные операции эпт

Хронический капь-кулезный 131 20 65 46 - •

Острый неослож-ненный 142 79 29 34 - -

Острый с ПВО 71 41 18 12 - -

Острый, осложненный желтухой и холедохолитиазом 148 18 28 96 42

Острый, осложненный перитонитом 96 96 - - - -

ВСЕГО 606 264 112 92 96 42

Сравнительную характеристику эффективности различных способов оперативного лечения проводили: по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений со стороны органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, по степени декомпенсации сопутствующей патологии в послеоперационном периоде, по продолжительности пребывания в стационаре.

Анализировали структуру послеоперационных осложнений и летальности у больных геронтологической группы, оперированных по поводу холелитиаза по экстренным показаниям в условиях хирургического стационара ГКБ № 6 в период с 1990 по 2004 год.

Для изучения влияния различных форм холелитиаза и его осложнений, а также способов оперативных вмешательств на сократительную функцию миокарда использовали данные полиреокардиогра-фии. Для оценки кардиодинамики использовали метод тетраполярной грудной реографии по Кубичеку. Полиреокардиограмма регистрировалась с помощью аппаратно-программного комплекса «Полиреокардиограф — 01 «Пермь». Для разработки оценки степени тяжести гемо-динамических расстройств при холелитиазе использовали предложенные ранее критерии диагностики систолической дисфункции левого желудочка (Зубарев М. А. и соавт., 2002). Параметры гемодинамики оценивали до операции, сразу после операции, на 1, 3, 5-е сутки после операции.

Расчет показателей гемодинамики. Определяли общее периферическое сопротивление (ОПС) — показатель постнагрузки на сердце, сердечный индекс (СИ), гидравлическую мощность сердца (ГМ) — показатели систолической функции сердца, двойное произведение (ДП) — показатель энергозатрат миокарда.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью средних величин, критерия Стьюдента для больших и малых выборок. Оценку достоверности полученных результатов осуществляли по /л-критерию (р < 0,05). Оформление работы, основные расчеты, построение графиков производили на персональном компьютере Pentium Celeron с использованием набора стандартных и специализированных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Открытая холецистэктомия выполнена 140 пациентам (40,7 %), лапароскопическая холецистэктомия — 112 больным (32,5 %), операция из мини-доступа — 92 (26,8 %) пациентам. Виды операций в исследуемых группах представлены в табл. 2.

При анализе послеоперационных осложнений при традиционной холецистэктомии выявлено значительное количество местных осложнений, и осложнений со стороны органов и систем.

Таблица 2

Виды операций в исследуемых группах (п =344)

Форма холецистита п охэ лхэ мхэ

Хронический калькулезный 131 20 65 46

Острый неосложненный 142 79 29 34

Острый, осложненный ПВО 71 41 18 12

ВСЕГО 344 140 112 92

В группе больных, оперированных традиционным способом, осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 51 пациента, у 19 из них выявлено сочетание двух и более осложнений.

Наиболее частым осложнением после традиционной холеци-стэктомии со стороны органов брюшной полости был послеоперационный панкреатит с выраженными клиническими проявлениями, который был выявлен у 10 человек, что составило 7,1 % от числа больных в данной группе. В 11 случаях отмечены осложнения со стороны раны. При этом минимальное количество осложнений было в группе больных с хроническим калькулезным холециститом, оперированных в плановом порядке: 1 случай панкреатита и 1 — инфильтрации послеоперационной раны. Остальные 19 случаев диагностированы у больных с острым неосложненным холециститом (12 человек) и острым холециститом с паравезикальными осложнениями (7 пациентов). В этих группах операции выполнялись в экстренном порядке.

Таким образом, значительный уровень осложнений после традиционной холецистэктомии отмечен в группах больных острым холециститом.

Наиболее частым осложнением после открытой холецистэкто-мии со стороны легких и сердца была послеоперационная пневмония, которая выявлена у 29 пациентов, что составило 20,7 % от числа больных в этой группе. При этом послеоперационные осложнения со стороны легких преимущественно возникли у больных с острым неос-ложненным холециститом (13 человек) и острым холециститом с пара-везикальными осложнениями (15 человек).

Транзиторная ишемия миокарда диагностирована у 5 больных, острый инфаркт миокарда развился в 2 случаях. Аритмии возникли в раннем послеоперационном периоде у 3 человек. При этом меньшее

количество осложнений было в группе больных с хроническим кальку-лезным холециститом, оперированных в плановом порядке — 1 случай транзиторной ишемии миокарда. Остальные 19 случаев диагностированы у больных с острым неосложненным холециститом (12 человек) и острым холециститом с паравезикальными осложнениями (7 пациентов). В этих группах операция выполнялась в экстренном порядке. Таким образом, значительный уровень осложнений после традиционной холецистэктомии отмечен в группах острого холецистита.

У больных, оперированных лапароскопически, течение послеоперационного периода осложнилось инфильтрацией послеоперационной раны в 2 случаях, что составило 1,7 % от числа больных в этой группе. В этой же группе у 1 больного с острым неосложненным холециститом в раннем послеоперационном периоде развился гипертонический криз, еще у одного пациента с острым холециститом, осложненным рыхлым подпеченочным инфильтратом, отмечен срыв синусового ритма. Клинические проявления пневмонии отмечены в 8 случаях после лапароскопической холецистэктомии. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких, таким образом, составили 8,9 % в этой группе оперированных больных.

В группе пациентов, которым была выполнена холецистэктомия из мини-доступа, в послеоперационном периоде диагностировано 4 случая местных осложнений (у 4,3 % от числа больных в этой группе): у одного больного в раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина панкреатита; лечение по поводу инфильтрации послеоперационной раны проводилось 3 пациентам с острым холециститом, осложненным подпеченочным инфильтратом. В этой же группе у 1 пациента с хроническим холециститом в раннем послеоперационном периоде развилась транзиторная ишемия миокарда, еще у одного пациента с острым неосложненным холециститом развился гипертонический криз. У 2 пациентов течение послеоперационного периода осложнилось аритмией. Пневмония диагностирована у 4 больных с острым холециститом. Удельный вес осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких в группе больных, оперированных из мини-доступа, составил 8,6 % от числа больных в этой группе.

Таким образом, достоверно (р < 0,05) выявлено преобладание послеоперационных местных осложнений у больных, оперированных

открытым способом (15 %), в сравнении с пациентами, оперированными лапароскопически и из мини-доступа (2,9 %).

Достоверно (р < 0,05) выявлено преобладание послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких (28,6 %) в группе больных, оперированных открытым способом в сравнении с пациентами, оперированными с применением мини-инвазивных технологий (8,8 %).

Применение мини-инвазивных способов холецистэктомии позволило уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре (табл.3).

Таблица 3

Продолжительность пребывания больных в стационаре при различных способах холецистэктомии (п = 344),

(продолжительность пребывания в стационаре (сут.)

Формы холецистита__я__ОХЭ__ЛХЭ__МХЭ

Хронический калькулезный 131 9,5 ±2,2 5,2 ±1,2 6,8 ±0,6 Острый неосложненный 141 12,7 ± 1,3 8,4 ±2,1 9,6 ± 1,8 Острый, осложненный 71 14,2 ±2,1 9,2 ±3,1 9,1 ±0,9

Нами проанализирована структура послеоперационной летальности в группе больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу осложненных форм холелитиаза за 14 лет. После выполнения холецистэктомии по поводу острого холецистита погибли 38 больных (средний возраст 72 года). Все они страдали сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ЖКТ. Пациенты поступили в экстренном порядке и оперированы открытым способом. 28 больных оперированы по поводу острого холецистита, осложненного перитонитом, 7 пациентов — по поводу острого деструктивного холецистита с паравезикальными осложнениями и 3 больных с острым неосложненным холециститом. Непосредственными причинами смерти явились: острый инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде с острой левожелудочковой недостаточностью — в 15 случаях, острая сердечно-легочная недостаточность развилась у 8 больных, 12 больных погибли на фоне синдрома полиорганной недостаточности. Тромбоэмболия легочной артерии стала причиной смерти 1 пациента, 2 больных погибли от острой печеночной недостаточности.

Для выявления группы риска по неблагоприятному исходу оперативного лечения проведен ретроспективный анализ 180 параметров, отражающих состояние больного и исходные объективные данные. Эти параметры включали в себя сопутствующую патологию органов и систем, перенесенные вмешательства, длительность заболевания, экстренность операции, лабораторные данные и т. д. Для оценки результата определен уровень значимости критериев по таблице ^распределения Стьюдента с вычислением показателя достоверности р. В результате были выявлены признаки, достоверно влияющие на исход радикального лечения холелитиаза в исследуемой группе. Отбор наиболее информативных критериев с учетом их изменяемости проведен по программе «Excel 2000 for Windows» на персональном компьютере с использованием скорригированного коэффициента сопряженности Пирсона.

В результате выявлено 10 критериев, достоверно влияющих на результаты радикального лечения осложненных форм острого кальку-лезного холецистита в группе больных пожилого и старческого возраста (табл. 4).

Таблица 4

Основные критерии, достоверно влияющие на результаты лечения острого холецистита в исследуемой группе больных

Критерии Коэффициент сопряженности

Коронарокардиосклероз ========== 0,658123

Атеросклероз ===== 0,476095

Эмфизема легких = 0,455158

ИБС —— 0,420084

Хронический пиелонефрит 0,302422

Лапароскопия до операции ---0,269191

Инфаркт миокарда 0,261785

Инфаркт в анамнезе ==0,244600

Хронический бронхит -0,243778

Пневмосклероз легких = 0,243778

Открытая полостная операция -0,212971

Исследовали влияние различных форм воспаления при остром холецистите на центральную гемодинамику пациентов. Обследован 71 больной: 32 пациента с острым неосложненным холециститом, 11 больных перитонитом, 16 пациентов с механической желтухой

(без холангита) и 12 пациентов с острым холециститом с паравези-кальными осложнениями. В группу сравнения вошли 94 лица старше 60 лет без холелитиаза с компенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Гемодинамический статус больных пожилого и старческого возраста с острым неосложненным холециститом в предоперационный период характеризовался: низким уровнем показателей сердечного индекса (1,52 ± 0,03 л мин/ м2) и гидравлической мощности (0,91 ± 0,02 Вт), их средний уровень был достоверно (р < 0,05) ниже, чем в группе сравнения (СИ=2,3± 0,09лмин/м2,ГМ = 1,01 ± 0,04 Вт). Исходное среднее значение показателя общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у больных с неосложненным холециститом было достоверно (р< 0,001) выше, чем у здоровых (194,2 ± 5,4 кПа) и составило в среднем 287,6 ±11,2 кПа. Примечательно, что показатель энергозатрат миокарда (двойное произведение) в этой группе пациентов превышал в более чем в 2 раза этот же показатель у здоровых лиц (79 ± 2,4 у. е.) и среднее значение двойного произведения составило в среднем 214,1 ± 11,0 у.е.

Таким образом, гемодинамический статус больных пожилого и старческого возраста с острым неосложненным холециститом в предоперационный период характеризовался низким уровнем насосной функции сердца на фоне высокого общего периферического сосудистого сопротивления и значительных энергозатрат миокарда.

В группу с острым осложненным холециститом вошли 39 больных, из них у 11 течение острого калькулезного холецистита осложнилось перитонитом, у 16 — механической желтухой, у 12 пациентов диагностированы паравезикальные осложнения.

Значение показателя сердечного индекса (СИ) у больных перитонитом до оперативного вмешательства колебалось от 0,6 (!) до 1,43 л мин/ м2 (среднее значение 0,87 ±0,12 л мин/ м2). Этот же показатель у больных механической желтухой до оперативного вмешательства колебался от 0,81 (!) до 1,18 л мин/ м2 (среднее значение 1,11 ± 0,11 л мин/ м2). У больных острым холециститом с паравезикальными осложнениями показатель сердечного индекса был равен в среднем 1,00 ± 0,19 л мин / м2. Таким образом, показатели насосной функции сердца в группе с осложненным острым холециститом были значительно (р < 0,05) меньше, чем в группе сравнения (в среднем 2,3 ± 0,09 л мин/ м2) и у пациентов с острым кальку-лезным неосложненным холециститом (в среднем 1,52 ± 0,03 л мин/ м2).

Значение показателя общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) колебалось у пациентов с перитонитом от 273 до 746 кПа с/л (среднее значение 449,5 ± 17,8 кПа), в группе больных механической желтухой этот показатель варьировался от 303 до 903 кПа (среднее значение 440,65 ± 4,9 кПа), в группе больных с острым холециститом с паравезикальными осложнениями показатель общего периферического сосудистого сопротивления был равен в среднем 650,6 ± 16,4 кПа, что намного (р < 0,001) больше, чем в группе сравнения (194,2 ± 5,4 кПа) и у больных острым неосложненным холециститом (287,6 ±11,2 кПа).

Отражающий насосную функцию показатель гидравлической мощности (ГМ) регистрировался в пределах от 0,19 до 0,85 Вт у больных перитонитом и от 0,17 до 0,89 Вт у больных желтухой (среднее значение 0,42 ±0,1 Вт и 0,69 ± 0,12 Вт соответственно). Этот же показатель у больных острым холециститом с паравезикальными осложнениями перитонитом имел среднее значение 0,54 ± 0,08 Вт.

Таким образом, показатели гидравлической мощности у пациентов с осложненным холециститом значительно ниже, чем у больных группы сравнения (1,01 ± 0,04 Вт) и достоверно ниже (р < 0,05) среднего показателя у больных с острым неосложненным холециститом (0,91 ± 0,02 Вт). Особенностью у больных перитонитом и желтухой (осложненные формы острого холецистита) явилось то, что энергозатраты миокарда, отражаемые показателем ДП, исходно характеризовались относительно низкими цифрами (среднее значение 114,83 ± 7,08 у. е. при перитоните, 108,01 ± 6,08 у. е. при желтухе) и были в среднем недостоверно выше (р > 0,05), чем у лиц из группы сравнения и значительно (р < 0,05) меньше, чем у больных с острым неосложненным холециститом (214,1 ± 11,0 у. е.), что можно объяснить токсическим воздействием на миокард продуктов воспаления при деструктивных процессах.

Исследовали влияние на центральную гемодинамику различных способов холецистэктомии в группе больных острым калькулезным холециститом. Исследование показателей центральной гемодинамики проведено у 32 больных в возрасте от 60 до 79 лет (средний возраст 71,2 ± 1,3 лет), оперированных как традиционным способом (11 случаев), так и с применением лапароскопической холецистэктомии и холе-цистэктомиии из мини-доступа (21 случай).

Гемодинамика пациентов, оперированных традиционным открытым способом, характеризовалась достоверным (р < 0,05) приростом насосной функции сердца и высоким уровнем энергозатрат мио-

карда в течение всего интраоперационного и раннего послеоперационного периода. Уровень показателя сердечного индекса (СИ) в этой группе составил в среднем 2,43 ± 0,07 л-мин/ м2 (при исходном уровне 1,52 ± 0,03 лмин/ м2) на 5-е сутки исследования и достоверно (р < 0,001) превышал таковые у больных, оперированных мини-инвазивными методиками (1,31 ± 0,03 л-мин/ м2 в группе с лапароскопическими холецистэктомиями и 0,95 ± 0,11 л-мин/ м2 — в группе больных после холецистэктомии из мини-доступа на 5-е сутки после операции) (рис. 2).

Уровень постнагрузки на сердце (ОПСС) оставался стабильно высоким в течение всего раннего послеоперационного периода в группе отрытых операций: при исходном общем периферическом сосудистом сопротивлении 332,4 ± 10,5 кПа на 3-й и 5-е сутки этот показатель был соответственно равен 389,3 ±11,4 кПа и 355,3 ±10,4 кПа. В группе с ми-ни-инвазивными вмешательствами показатели общего сосудистого сопротивления оставались постоянными, и составили 290,4 ±11,7 кПа на 5-е сутки исследования в группе с лапароскопическими операциями и 306,0 ± 4,5 кПа в группе с операциями из мини-доступа (при исходном значении ОПСС 338,6 ± 6,2 кПа и 329, ± 3,0 кПа соответственно).

Уровень энергозатрат в группе с открытыми операциями достоверно (р < 0,001) превышал таковые в группе больных, оперированных мини-инвазивными способами (80,7 ± 5,8 у. е. в группе лапароскопических холецистэктомий и 82,1 ± 6,8 у. е. в группе больных после холеци-стэктомии из мини-доступа на 5-е сутки после операции при исходном уровне ДП 84,0 ± 7,3 у. е. в группе ЛХЭ и 115,2 ± 4,2 у. е. в группе МХЭ) и составил 147,4 ± 9,2 у. е. в первые сутки после операции, 148,7 ± 10,6 у. е. — на 5-е сутки при исходном показателе двойного произведения 114,1 ± 11,0 у. е. (рис. 3).

Гемодинамический статус пациентов, оперированных лапароско-пически и из мини-доступа, отличался значительной стабильностью, что проявилось в отсутствии достоверных изменений показателей СИ, ГМ, ОПСС и ДП в течение всего периода исследования. Примечательно, что энергозатраты миокарда у больных, оперированных мини-инвазивными способами в послеоперационном периоде, были достоверно (р < 0,001) ниже, чем в группе с открытыми операциями. В то же время не было достоверных различий показателей сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), гидравлической

мощности (ГМ), двойного произведения (ДП) у пациентов после лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа как до операции, так и в послеоперационном периоде (см. рис. 2,3)

Рис. 2. Динамика изменения показателей сердечного индекса СИ в группе больных с острымхолециститом (п=32)

щшшшшттшшшш

исходные сразу же 1

Рис. 3. Динамика измененийэнергозатратмиокарда (показателя двойного произведения) в группе больных с острымхолециститом (п-32)

Деструктивные формы холелитиаза, декомпенсированная сопутствующая патология, операционный стресс и многое другое находят отражение в показателях центральной гемодинамики больного с острой хирургической патологией. Нами сформулированы основные гемодинамические критерии тяжести острого калысулезного холецистита и хирургического риска развития кардиальных осложнений у больных пожилого и старческого возраста

При низком значении показателя сердечного индекса диагностируется синдром чрезмерно гипокинетического типа кровообращения. Снижение показателя гидравлической мощности говорит о наличии синдрома систолической недостаточности сердца. Значения л/мин/м2 и Вт свидетельствуют о низком риске развития кардиальных осложнений. Высокий риск диагностируется при СИ<1,4 л/мин/м2 и ГМ<0,6 Вт. По мере нормализации этих показателей снижается риск развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Шкалу оценки риска развития кардиальных осложнений в ге-ронтологической группе больных мы использовали на практике, обследовав 94 пациента (рис. 4) Согласно предложенным нами критериям низкий риск выявлен у 34 обследованных пациентов: у 25 — с острым неосложненным холециститом, у 7 — с острым холециститом с паравезикальными осложнениями, у 2 — с желтухой (больных с низким риском в группе перитонитов не было). Ни у одного больного в послеоперационном периоде осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечено. Высокий риск развития карди-альных осложнений нами диагностирован у 60 пациентов: у 7 — с острым неосложненным холециститом, у 18 — с острым холециститом с паравезикальными осложнениями, у 35 — с желтухой и перитонитом. У 12 (20 %) пациентов из группы высокого риска в раннем послеоперационном периоде диагностированы следующие кардиаль-ные осложнения: транзиторная ишемия миокарда (в 7 случаях), острый инфаркт миокарда (у 2 больных), острая сердечно-сосудистая недостаточность (у 3 пациентов).

Рис. 4. Оценкариска кардиальныхосложнений в геронтологической группе больных

ВЫВОДЫ

1. Использование мини-инвазивных методик холецистэктомии у больных с хроническим, острым неосложненным, острым холециститом с паравезикальными осложнениями снизило количество послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность, сроки стационарного лечения по сравнению с традиционной операцией.

2. Основными причинами смерти после оперативных вмешательств по поводу острого осложненного калькулезного холецистита в геронтологической группе больных является кардиальная патология — прежде всего острый инфаркт миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью в раннем послеоперационном периоде.

3. На основании исследования факторов риска неблагоприятного исхода хирургического лечения острого холецистита выявлено, что

сопутствующая кардиальная патология (коронарокардиосклероз), возрастные изменения со стороны легких (пневмосклероз, эмфизема), напряженный пневмоперитонеум, традиционная холецистэктомия достоверно влияют на исход хирургического лечения осложненного холецистита.

4. Исследования центральной гемодинамики показали, что осложнения холелитиаза и открытая холецистэктомия характеризуются значительным угнетением показателей насосной функции миокарда, высоким уровнем постнагрузки на сердце, значительным уровнем энергозатрат миокарда.

5. Показатель сердечного индекса менее 1,4 литр/мин/м2 и показатель гидравлической мощности сердца менее 0,6 Вт указывают на высокий риск развития кардиальных осложнений у больных с острым холециститом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение мини-инвазивных способов холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста позволит снизить число послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. При выполнении открытой холецистэктомии в группе больных пожилого и старческого возраста необходимо проведение целенаправленной профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на всем протяжении раннего послеоперационного периода.

3. По показателям центральной гемодинамики целесообразно выделение группы риска развития кардиальных осложнений у больных с острым калькулезным холециститом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Х.Аристов И. Г. Осложнения и летальность после операций на желчевыводящих путях у больных с высоким операционным риском/ И. Г. Аристов, П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, Т. А. Кирьянова//Анналы хирургической гепатологии.—Т. 7. —№ 1.—2002. — С. 148 —149.

2. Аристов И. Г. Хирургическое лечение холелитиаза у больных с высоким послеоперационным риском /Я. Г. Аристов, П. Я. Сандаков, В. А. Старцев, Н. А. Зубарева //Анналы хирургической гепатологии. — Т. 7. — № 1. — 2002. — С. 147-148.

3. Аристов Я. Г. Послеоперационные осложнения и летальность при остром деструктивном холецистите /Я. Г. Аристов, П. Я. Сандаков, В. А. Старцев II Материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Хирургия деструктивного холецистита». — Екатеринбург, 2002. — С. 16.

4. Аристов И. Г. Мини-инвазивная хирургия острого деструктивного холецистита /Я. Г.Аристов, П. Я. Сандаков, В. А. Старцев, М. И.Дьяченко //Там же.—С. 30.

5. Аристов Я. Г. Анализ причин послеоперационных осложнений и летальности при вмешательствах на желчных путях при остром осложненном холецистите в геронтологической группе больных /Я. Г. Аристов IIТез. докл. VI науч.-практ. конф. молодых ученых. — Пермь, 2002.— С. 135-136

6. Аристов И. Г. Вентиляционные и диффузионные нарушения дыхания у больных пожилого и старческого возраста при разлитом перитоните 1И. Г.Аристов, П. Я. Сандаков, П.И.Харин, В. И.Хохряков II Материалы научной сессии ПГМА. — Пермь, 2001.— С. 125.

7. Аристов И. Г. Повторные мини-инвазивные операции в хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны 1И. Г.Аристов, П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев и др. // Анналы хирургической гепатологии. — Т. 6. — №2. —2001. —С. 156-157.

8. Аристов И. Г. Сравнительная характеристика эффективности шкал риска развития кардиальных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу холелитиаза мини-инвазивными способами в экстренном и отсроченном порядке 1И. Г.Аристов, П. Я. Сандаков,А.А.ДумлерIIМатериалы Рос. науч.-практ. конф. «Мини-инвазивная хирургия в клинике и эксперименте». — Пермь, 2003. — С. 159-161.

9. Аристов Я. Г. Мини-инвазивные технологии в хирургии жел-чевыводящих путей у геронтологических больных Ш.Г.Аристов, П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, М. И.Дьяченко //Эндоскопическая хирургия. Прилож. к науч.-практ. журн.: Тез. докл. VI Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. — М, 2003. — С. 122.

10.Аристов И. Г. Разлитой перитонит и рентгенологическая характеристика его в динамике /И. Г. Аристов, П. И. Харин, Е. И. Куро-патова, В. И. ХохряковIIТез. докл. Всерос. конф. хирургов. — Тюмень, 2003. —С. 18.

11. Аристов И. Г. Гемодинамический статус больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого калькулез-ного холецистита различными способами /И. Г. Аристов, 77. Я. Сандаков, А. А. Думпер II Материалы научной сессии ПГМА — Пермь; Ижевск, 2004. — С. 335-338)

12. Аристов И. Г. Состояние центральной гемодинамики больных пожилого и старческого возраста с холелитиазом /И. Г. Аристов, П. Я. Сандаков, А. А. Думпер II Материалы научной сессии ПГМА. — Пермь; Ижевск, 2005. — С. 242-245)

Рационализаторское предложение №2060 «Формализованная схема обработки историй болезни больных холелитиазом» (авторы И. Г.Аристов, П. Е. Каюшев).

Аристов Илья Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ХОЛЕЛИТИАЗЕ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 25.05.2005. Тираж 100 экз. Усл. печ. л.1,5 Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ №700/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29 а, к. ИЗ, т. (3422) 198-033

VP*/

253