Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лапароскопия в диагностике и лечении синдрома непальпируемых яичек у детей

Бачиев Станислав Владимирович

Лапароскопия в диагностике и лечении синдрома непальпируемых яичек у детей 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бачиев Станислав Владимирович

Лапароскопия в диагностике и лечении синдрома непаль пируемых яичек у детей

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: профессор И. В. Поддубный Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Ерохин доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_» «_» 2002 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

К. 2078.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, Д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан «_»_ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л. В. Сапелкина

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Выбор правильной лечебной тактики при синдроме непальпируемых яичек (СИЛ) н абдоминальной форме крипторхизма остается одной из сложных проблем детской урологии.

Частота этой патологии в структуре всего мужского населения составляет по данным разных авторов от 10 до 35 % (Snayder, Chefin, 1955; Gross, Jewet, 1956; Hortling, 1967; Levitt, 1978; Васильев В. И., 1989). Заболевание сопровождается поражением репродуктивной функции, изменением гормонального фона организма, возможным перерождением неопустившейся гонады в злокачественное новообразование. Среди всех причин первичного бесплодия, на долю данной патологии приходится около 30%.

Решение данной задачи складывается из:

- установления точного клинического диагноза с определением наличия, месторасположения и степени недоразвития гонады,

- а также выбора адекватной хирургической тактики, в зависимости от анатомического варианта порока развития.

Несмотря на значительное количество инструментальных методов исследования (УЗИ, KT, ЯМР, тестикулярная венография), предложенных для дооперанионной оценки наличия, расположения и степени недоразвития непальпируемой гонады, а также хирурпгческих доступов, нередко весьма травматичных, предпринимаемых для осмотра брюшной полости при поиске яичка, большинством авторов отмечается большая частота (от 15 до 60%) ложиоположительных и - чаще - ложноотршательных результатов, что сопровождается выбором неадекватной тактики лечения.

При установленном же диагнозе абдоминальной формы крипторхизма, и попытке выполнения одномоментной орхипексии, чаще всего через расширенный паховый доступ, основной проблемой является укорочение сосудов яичка, что не позволяет добиться их мобилизации, достаточной для низведения гонады в мошонку без значительного натяжения сосудистого пучка и с сохранением адекватного кровоснабжения перемещенного яичка. В связи с этим, частота неудовлетворительных результатов (под которыми обычно подразумевается невозможность низвести яичко в мошонку, а также атрофия низведенной гонады) при применении общепринятых подходов для лечения абдоминальной формы крипторхизма составляет от 20 до 70% (Leuitt, 1978;).

Возможности лапароскопической диагностики и лечения в последние годы находят все большее применение при СНЯ и абдоминальном крипторхизме:

- диагностическая лапароскопия, впервые примененная при СНЯ в 1976 г. Cortesi, в настоящее время признается эффективным методом диагностики наличия и состояния неопустившейся в мошонку гонады;

- лапароскопическая орхиэктомия, впервые описанная Castilho, являясь простой и эффективной операцией, нашла достаточно широкое распространение в клиниках, занимающихся проблемами детской лапароскопической урологии;

- лапароскопическое пересечение яичкового сосудистою п\чка. как первый этап двухэтапной орхипексии при абдоминальном крипторхизме (методика Fowler-Stephens)- успешно выполняется некоторыми авторами;

- имеются отдельные сообщения о лапароскопическом выполнении и второго этапа операции Fowler-Stephens- собственно орхипексии.

При этом: в литературе отсутствует подробное и систематизированное описание различных вариантов эндоскопической картины при СНЯ в их связи с избираемой дальнейшей лечебной тактикой; немногочисленные авторы описывают единичные наблюдения выполнения лапароскопической орхипексии (одноэтапной и двухэтапной), не останавливаясь подробно на технике выполнения оперативного вмешательства и не анализируя отдаленных результатов лечения.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данной научной работы, представляющей собой исследование технических особенностей и подробный анализ результатов применения лапароскопических методик для диагностики и лечения детей с синдромом непальпируемых яичек и абдоминальной формой крипторхизма.

Цель исследования:

Улучшение качества диагностики и результатов лечения детей с синдромом непальпируемых яичек и абдоминальной формой крипторхизма за счет внедрения в практику и широкого применения лапароскопических хирургических методик.

Задачи исследования:

1. Анализ вариантов эндоскопической картины, выявленных при проведении диагностической лапароскопии по поводу синдрома непальпируемых яичек у детей.

2. Разработка алгоритма выбора тактики дальнейшего лечения больных с СНЯ по результатам диагностического лапароскопического исследования.

3. Разработка технических особенностей проведения различных лапароскопических оперативных вмешательств при абдоминальном крипторхизме у детей.

4. Изучение ближайших и отдаленных результатов применения лапароскопических хирургических методик при лечении больных с абдоминальной формой крипторхизма.

Научная новизна:

Впервые: - на большом клиническом материале (600 больных) были проанализированы результаты выполнения диагностической лапароскопии при синдроме непальпируемых яичек, с подробным описанием эндоскопической картины, которая являлась определяющей при выборе дальнейшей тактики лечения больных;

- разработаны, усовершенствованы, внедрены в практику и применены у большой группы пациентов различные лапароскопические методики, позволяющие выполнить адекватные эндохирургические операции при всех анатомических вариантах, встреченных нами при абдоминальном крипторхизме у детей;

- впервые проведен анализ результатов применения лапароскопической орхипексии при различных вариантах абдоминального крипторхизма у детей, с использованием комплекса клинических и ультразвуковых методик оценки состояния низведенного яичка в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая ценность:

- даны рекомендации по оптимальному использованию метода лапароскопии для диагностики состояния неопустившейся в мошонку гонады и выявления анатомического варианта порока развития в каждом конкретном случае;

- предложен алгоритм дальнейших лечебных мероприятий (консервативных и хирургических) у детей с СНЯ, полностью основанный на полученных при диагностической лапароскопии данных;

- подробно описаны детали выполнения оригинальных лапароскопических методик одноэтапной и двухэтапной орхипексии при абдоминальном крипторхизме у детей;

- использование описанных минимально-инвазивных лапароскопических методик позволило добиться существенного улучшения качества диагностики и результатов лечения детей с синдромом непальпируемых яичек и абдоминальным крипторхизмом, обеспечив: точную оценку имеющегося порока развития; выбор, в связи с этим, правильной тактики лечения; проведение адекватного оперативного вмешательства; уменьшение количества интраоперационных, послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургической коррекции.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, урологии ДГКБ № 13 имени II. Ф. Филатова, отделения урологии РДКБ, отделения детской хирургии ДКБ № 38 (г. Москва).

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов врачей

ФУВ РГМУ, при преподавании на курсе детской эндоскопической хирургии ФУВ при кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ.

Апробация работы.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (заведующий - академик РАМН, профессор Ю. Ф. Исаков), на базе ДГКБ № 13 имени Н. Ф. Филатова (главный врач - кандидат медицинских наук Г. И. Лукин).

Основные положения диссертации доложены:

• на заседаниях секции детской хирургии г. Москвы;

• на конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах, посвященных проблемам педиатрии, детской хирургии, эндоскопической хирургии.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из которых - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Текстовая часть диссертации изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 31 отечественных и 104 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ

В основу настоящей работы положено наблюдение и анализ двух групп больных, находившихся на лечении в отделении урологии и плановой хирургии Детской городской клинической больницы № 13 имени Н. Ф. Филатова.

1) Группа 1 - 600 пациентов в возрасте от 1 до 14 лет, которым в период с 1981 по 2001 гг. была выполнена диагностическая лапароскопия по поводу СЫЯ.

При этом односторонний СНЯ отмечался у 520 пациентов: слепа - 310, справа - 210 наблюдений, двусторонняя патология наблюдалась у 80 пациентов. Таким образом, общее число «непальпируемых яичек» в этой группе пациентов составило 680.

Распределение детей по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей Группы 1 с СНЯ по возрасту (N=600).

Воз эаст Всего:

1-3 4-6 7-10 11-14

Количество больных 283 197 92 28 600

% 47% 32% 16% 5% 100%

Следует отметить, что диагностические исследования по поводу СНЯ с 1981 года до настоящего времени проводились ВСЕМ детям, поступившим в клинику с таким диагнозом, однако лишь с 1993 года появились технические возможности (видеолапароскопическое оборудование и инструменты), позволившие дополнить диагностическую лапароскопию выполнением более сложных эндохирургических вмешательств.

2) Группу 2 - составили 79 больных, находившихся на лечении в период с 1993 по 2001 гг., которым, после выявления в ходе диагностической лапароскопии абдоминальной формы крипторхизма, были выполнены лапароскопические операции, направленные на низведение яичка в мошонку или удаление рудиментарной ткани яичка (таблица 2). При этом, общее количество яичек в этой группе пациентов составило 84, так как в 5 случаях имел место двусторонний абдоминальный крипторхизм (левосторонний - 43, правосторонний - 31).

Таблица 2. Распределение больных Группы 2, в зависимости от вида проведенной лапароскопической операции.

Лапароскопическая операция Количество больных Количество яичек

Орхиэктомия 6 6

Двухэтапная орхипексия 52 55

Одноэтапная орхипексия 21 23

ВСЕГО: 79 84

Возраст пациентов Группы 2, которым были проведены лапароскопические операции колебался от 1 года до 14 лет (таблица ЗУ

Таблица 3. Распределение больных Группы 2 в зависимости от вида проведенной операции и по возрасту (N=79).

Возраст ВСЕГО:

1-4 5-9 10-12 13-14

Орхиэктомия 2 1 2 1 6

Двухэтапная орхипексия 29 18 3 2 52

Одноэтапная орхипексия 11 6 2 2 21

ИТОГО: 42 25 7 5 79

% 53,2% 31,6% 8,9% 6,3% 100%

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ. ПРИМЕНЕННЫЕ В АНАЛИЗИРУЕМЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ.

1. Диагностическая лапароскопия.

Всем детям проводилось диагностическая лапароскопия по обычной методике с использованием одного или двух 3 или 5,5 мм троакаров. При лапароскопии оценивалось (с обеих сторон):

- состояние внутреннего пахового кольца и вагинального отростка брюшины (облитерирован, необлитерирован);

- наличие, размеры, консистенция яичка;

место локализации яичка с оценкой расстояния от внутреннего пахового кольца, а также степени укорочения яичковых сосудов;

- степень развития придатка и его взаиморасположение с яичком;

- наличие, степень развития, расположение семявьшосящего протока.

2. Лапароскопическая орхиэктомия.

- Проводилась с использованием трех 3-5,5 мм троакаров. 8

- Рудиментарное яичко захватывалось зажимом, выделялось тупым и острым путем вместе с дистальным участком сосудистого пучка и семявыносящего протока.

- Яичковый сосудистый пучок и семявыносящий проток коагулировались биполярным или монополярным коагулятором и пересекались ножницами. Мобилизованное яичко удалялось через 5,5 мм троакар.

3. Двухэтапная лапароскопическая орхипексия.

A) На первом этапе всем детям выполнялось лапароскопическое пересечение сосудистого пучка крипторхировашгого яичка с использованием трех 3-5,5 мм троакаров.

- париетальная брюшина вскрывалась над яичковыми сосудами на расстоянии 2,5 - 3 см от яичка. Пробное пережатие сосудистого пучка в течение 5 мин. с помощью атравматического зажима пи в одном случае не приводило к видимым нарушениями микроциркуляции в яичке (проба Fowler-Stephens);

- производилась биполярная коагуляция, перевязка или клипирование сосудистого пучка на расстоянии около 3 см от яичка, сосуды пересекались ножницами;

B) Второй этап проводился через 4-6 месяцев после первого.

• Выполнялась открытая лапароскопия с введением трех 3 - 5,5 мм троакаров в тех же точках, как и при выполнении первого этапа лечения.

• Яичко выделялось из забрюшшшой клетчатки с максимальным сохранением покрывающего его лоскута париетальной брюшины.

• Основной сосудистый пучок яичка вновь коагулировался и пересекался по старому рубцу - на расстоянии примерно 3 см от ткани яичка;

• Дисталыга - в сторону пахового канала и внутри него - выполнялась препаровка с иссечением одной из стенок вагинального отростка брюшины и максимальной мобилизацией gubernaculum testis, который затем пересекался ножницами.

• Осторожной препаровкой, остро и с минимальной коагуляцией, формировалась ножка вдоль d.deferens с оставлением лоскута париетальной брюшины шириной не менее 3 см.

• Формировался тоннель для низведения яичка в мошонку - через уже имеющийся паховый капал или медиальнее a. epigástrica inferior. Под контролем оптики через него вводился атравматический зажим, захватывалось мобилизованное яичко и выводилось в разрез на мошонке, где фиксировалось к оболочкам по Петривальскому;

• Внутреннее паховое кольцо, место проведения яичка, дефекты париетальной брюшины - закрывались эндоскопическими швами или клипсами;

4. Одноэтапная лапароскопическая орхипсксия.

• Введение трех 3 — 5,5 мм троакаров выполнялось по описанной ранее методике и в точках, аналогичных проведению второго этапа двухэтапной орхипексии.

• проводилась оценка месторасположения гонады, ее смещаемости в сторону и внутрь пахового канала, длины основного сосудистого пучка, таким образом - определялась возможность одномоментного низведения яичка в мошонку;

• выполнялась максимально возможная мобилизация сосудистого пучка без его пересечения.

• проводилась мобилизация семевыносящего протока практически до места его контакта с мочевым пузырем.

• gubernaculum testis мобилизовался, как было описано ранее, коагулировался и пересекался внутри пахового канала максимально дистально,

• формировался тоннель для низведения яичка в мошонку - через паховый канал, или через тоннель, образованный медиальнее a. epigástrica inferior;

• мобилизованное яичко низводилось в мошонку и фиксировалось по Петривальскому;

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Клиническое обследование.

Все дети поступали в клинику в плановом порядке для проведения оперативного лечения после выявления отсутствия одного или обоих яичек в мошонке.

В стационаре больные подвергались клиническому обследованию, включавшему: сбор анамнеза, физикальный осмотр, выполнение общеклинических анализов, консультации специалистов.

2) Ультразвуковые исследования.

a. В период с 1993 по 2001 гг. всем детям с СНЯ в предоперационном периоде выполнялось УЗИ. Исследование проводилось на аппарате Acusón 128 ХР/10 (США) и преследовало цели :

- выявление наличия яичка в паховом канале и брюшной полости; -при обнаружении в паховом канале или брюшной полости гонады или ткани, похожей на яичко, определялись его размеры и объем.

b. Всем детям клинической Группы 2 (всего 79 больных), которым проводились лапароскопические операции по поводу выявленной абдоминальной формы крипторхизма, ультразвуковые исследования проводились на разных этапах лечения для контроля и объективной оценки состояния гонады в процессе и после окончания хирургического этапа

лечения. УЗИ и допплерогр;;фия проводились на аппарате Acusón ¡28 ХР/10 (США).

УЗИ включало измерение объема обоих яичек линейным датчиком 7L (7Мг). Измерялась длина, ширина и глубина гонады. При этом рассчитывался объем здорового и низведенного яичек у каждого пациента. Вычислялись среднее значения объема яичек и ошибку средн. +_ т. Для сравнения величин средних значений использовался t - критерий Стьюдента.

Данный комплекс УЗ исследований был проведен 73 детям из Группы 2 (т.е. ВСЕМ пациентам, кроме 6, которым была выполнена лапароскопическая орхиэктомия).

3) Патоморфологичсские исследования.

Патоморфологические исследования проводились во всех случаях, когда в ходе оперативного вмешательства обнаруживалась значительно патологически измененная гонада и формулировались показания к ее лапароскопическому удалению (всего 6 наблюдений из Группы 2 - в период с 1993 до 2001 гг.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ЯИЧЕК И АБДОМИНАЛЬНЫМ КРИПТОРХИЗМОМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ

Диагностическая лапароскопия, проведенная по разработанной в клинике методике у 600 больных (680 непальпируемых яичек), во всех случаях позволила объективно оценить наличие, степень развития или недоразвития гонады, место локализации яичка, целесообразность и возможность низведения яичка в мошонку, необходимость проведения дополнительных хирургических или терапевтических мероприятий.

Основными отправными точками при этом являлось: " наличие визуализируемой гонады в брюшной полости или паховом канале;

■ степень недоразвития имеющейся гонады;

• месторасположение яичка в брюшной полости, расстояние от внутреннего пахового кольца, степень укорочения сосудистого пучка, наличие «длинной петли» d. deferens и др.

■ при отсутствии визуализируемой гонады - состояние яичкового сосудистого пучка и его взаиморасположение по отношению к внутренему паховому кольцу (полное отсутствие сосудов; слепо заканчивающиеся сосуды, не доходящие до внутреннего кольца; нормальные или несколько гипоплазированные сосуды, уходящие в паховый канал);

■ состояние внутреннего пахового кольца и наличие необлитерированного вагинального отростка брюшины.

Анализ этих анатомических характеристик позволил обосновать показания к применению лечебных методов, использованных у наших пациентов (таблица 4).

При проведении диагностической лапароскопии в анализируемой группе из 600 пациентов мы не столкнулись с какими-либо интраоперационными или послеоперационными осложнениями. Длительность операции составляла около 10 мин.

Таблица 4. Варианты лечебной тактики при СПЯ (всего 680 непальпируемых яичек у 600 больных).

Тактика лечения Количество яичек %

Консервативное наблюдение (яичковые сосуды отсутствуют или слепо заканчиваются) 184 27

Обычная орхипексия, орхиэктомия (паховый крипторхизм, абдоминальный крипторхизм - в период с 1981 до 1993 гг.) 226 33,2

«Открытая» ревизия пахового канала (элементы семенного канатика уходят в паховый канал) 186 27,4

Двухэтапная лапароскопическая орхипексия (высокий абдоминальный крипторхизм - в период с 1993 до 2001 гг.) 55 8,1

Одноэтапная лапароскопическая орхипексия (абдоминальный крипторхизм в период с 1997 до 2001 г.) 23 3,4

Лапароскопическая орхиэктомия 6 0,9

ВСЕГО: 680 100

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ КРИПТОРХИЗМЕ У ДЕТЕЙ

I. Лапароскопическая орхиэктомия.

Лапароскопическая орхиэктомия была выполнена у 6 пациентов (общее количество удаленных яичек также составило 6).

Показанием к проведению орхиэктомии являлось обнаружение во время диагностической лапароскопии значительно недоразвитой гонады. Макроскопически это выражалось в уменьшении размерог личка; изменении его консистенции и структуры (дряблость, кистозное перерождение и др.); наличии сопутствующей патологии придатка.

Длительность лапароскопической орхюктомии колебалась (вместе с длительностью диагностического исследования) от 10 до 15 мин. (в среднем -12,33+2,251 мин.). Мы не столкнулись с какими-либо техническими трудностями, интраоперационными или послеоперационными осложнениями в этой группе пациентов. Объем удаленной яичковой ткани составлял от 0,1 мл до 0,4 мл (среднее значение составило 0,233+ 0,1033 мл.).

Патоморфологическое исследование удаленной гонады во всех случаях подтвердило глубокое ее недоразвитие и признаки дегенеративных изменений в ткани яичка: мелкие семенные канальцы, нередко лишенные просвета; гипоплазия сперматогенного эпителия; разрастание соединительной ткани и др.

II. Двухэтапная лапароскопическая орхипексня.

Двухэтапная лапароскопическая орхипексия была выполнена у 52 больных (суммарное количество аномально расположенных гонад - 55).

При выполнении первого этана операции - лапароскрнического пересечения яичковых сосудов — мы не столкнулись с интраоперационными или послеоперационными осложнениями. Длительность операции колебалась от 5 до 17 мин. (средняя - 10.67+2.792 мин.).

Дети активизировались через 3-4 часа после операции, энтеральная нагрузка начиналась через 2-3 часа после вмешательства. Болевой синдром был минимальным, легко купировался одно-двукратным введением ненаркотических анальгетиков. Пациенты выписывались из стационара на третьи послеоперационные сутки.

Второй этап лапароскопической орхипексии был выполнен во всех 55 случаях — через 4-8 месяцев после первого этапа. В трех случаях двустороннего абдоминального крипторхизма лапароскопическая орхипексия выполнялась одномоментно с обеих сторон.

В процессе проведения второго этапа лапароскопической орхипексии во всех случаях удалось низвести мобилизованное яичко в мошонку и фиксировать его: у дна мошонки в 42 случаях (76,4%); в средней трети мошонки (10 яичек - 18,2%) или в верхней трети мошонки - 3 яичка (5,4%), Фиксация яичка по Пстривальскому во всех случаях осуществлялась без особого натяжения и в условиях удовлетворительной визуально оцениваемой микроциркуляции в органе. Низведение яичка в мошонку, в зависимости от анатомических взаимоотношений и длины образованной сосудистой ножки, проводилось через уже имеющийся паховый канал (12 гонад- 21,8%) или -чаще - через вновь формируемый тоннель, образуемый медиальнее а. epigástrica inferior (43 случая - 78,2%). Последний способ, по нашим наблюдениям, давал выигрыш в расстоянии, необходимом для низведения яичка, равный примерно 2-4 см - я зависимости от возраста пациента.

Длительность второго этапа операция колебалась от 25 до 110 минут (среднее значение 50.23+14.95 мин.). Интраоперационных осложнений и

осложнений в раннем послеоперационном периоде, мы не наблюдали. Все дети были выписаны домой на 7-е послеоперационные сутки после проведения курса консервативной терапии.

Клинически (что было подтверждено с помощью ультразвуковых измерений) атрофия низведенной гонады отмечена в 5 случаях из 55 (9,1%), в остальных наблюдениях (50-90,9%) яичко четко определялось в мошонке при всех описанных сроках наблюдения (см. таблицу 5).

Таблица 5. Клинические характеристики низведенных яичек (N=55).

Клиническая характеристика яичка 7-е сутки после операции 12 мес. после операции

Наличие пальпируемого яичка: ■ Наличие яичка ■ Отсутствие (атрофия) яичка 55 (100%) 0 50 (90,9%) 5(9,1%)

Положение в мошонке: ■ Дно мошонки ■ Средняя треть * Верхняя треть 42 (76,4%) 10(18,2%) 3 (5,4%) 38 (69,1%) 9 (16,4%) 3 (5,4%) * 5 гонад (9,1%)-атрофированы

Подвижность: ■ подвижное ■ неподвижное 53 (96,4%) 2 (3,6%) 50 (90,9%) 0 **5 гонад (9,1%)-атрофированы

Консистенция: ■ Нормальная ■ Уплотнено ■ Дряблое 41 (74,5%) 14 (25,5%) 0 48 (87,3%) 2 (3,6%) 0 ***5 гонад (9,1%)-атрофированы

Случаев ретракции яичка из мошонки не было, также как и случаев клинических проявлений паховой грыжи с оперированной стороны.

Косметические результаты были хорошими всех случаях, когда яичко «прижилось» в мошонке. Небольшая, визуально определяемая асимметрия мошонки выявлялась в 10 случаях.

Данные ультразвуковых исследований.

Методом исследования, примененным для объективизации результатов лапароскопических операций при абдоминальном крипторхизме у детей,

являлось УЗИ - на разных этапах лечения оценивался объем яичка, находившегося в брюшной полости и перемещенного затем в мошонку:

1. на 3-й сутки после диагностической лапароскопии и первого этапа лечения;

2. непосредственно перед проведением второго этапа лечения - собственно орхипексии;

3. на 7-е сутки после орхипексии;

4. через 1 месяц после операции;

5. через 6 месяцев после операции;

6. через 12 месяцев после орхипексии.

При этом обследовалось и измерялось также и контралатеральное

яичко.

Для большей объективности анализа, полученные результаты анализировались с учетом разделения пациентов на возрастные группы:

- от 1 до 4 лет - 29 больных (31 гонада);

- 5-9 лет - 18 больных (19 гонад);

- 10-12 лет - 3 больных (3 гонады);

- 13-14 лет - 2 больных (2 гонады).

Результаты проведенных исследований и статистический анализ полученных результатов подтвердили достоверный рост гонады, как по сравнению с дооперационными показателями, так и в сравнении с контралатеральным яичком, что, на наш взгляд, свидетельствовало о достаточности кровоснабжения перемещенного яичка, а значит и об обоснованности и адекватности примененной хирургической методики. Одноэтапная лапароскопическая орхипексия.

Одноэтапная лапароскопическая орхипексия по описанной методике была выполнена у 21 больного (общее количество низведеных яичек - 23).

Во всех случаях удалось низвести яичко в мошонку и фиксировать его: у дна мошонки — в 12 случаях (52,2%), в средней трети мошонки - в 8 случаях (34,8%), верхней трети мошонки - 3 яичка (13%).

Мобилизованное яичко низводилось в мошонку через паховый канал -11 случаев (47,8%), или же через тоннель, сформированный медиальнее a. epigástrica inf. -- 12 гонад (52,2%).

Даже добиваясь максимально возможной мобилизации сосудистого пучка яичка, в 6 случаях (26,1%) удалось фиксировать яичко в мошонке в условиях достаточно выраженного натяжения сосудистой ножки, что однако не сказалось в дальнейшем на результате лечения.

Интраоперационных, а также послеоперационных осложнений, связанных с проведением орхипексии, не было отмечено ни у одного пациента.

Длительность операции колебалась от 30 до 120 минут (средняя -51.05+26.32 мин.).

Дети выписывались домой на 7-е сутки после операции.

Клиническое наблюдение за детьми в течение 12 месяцев выявило отсутствие случаев атрофии или ретракции низведенного яичка - во всех случаях гонада четко определялась в мошонке практически в том же положении, как и сразу после операции (см. таблицу 6).

Таблица 6. Клинические характеристики низведенных яичек (N=23).

Клиническая характеристика яичка 7-е сутки после операции 12 мес. после операции

Наличие пальпируемого яичка: ■ Наличие яичка ■ Отсутствие (атрофия) яичка 23 (100%) 0 23 (100%) 0

Положение в мошонке: ■ Дно мошонки ■ Средняя треть ■ Верхняя треть 12 (52,2%) 8 (34,8%) 3 (13%) 11 (47,8%) 9 (39,2%) 3 (13%)

Подвижность: ■ подвижное ■ неподвижное 20 (87%) 3 (13%) 23 (100%) 0

Консистенция: ■ Нормальная ■ Уплотнено ■ Дряблое 17 (73,9%) 6(26,1%) 0 23 (100%) 0 0

Данные ультразвуковых исследований.

Ультразвуковое исследование оперированного и контралатерального яичек в мошонке в плановом порядке проводилось:

1. на 7-е сутки после орхипексии;

2. через 1 месяц после операции;

3. через 6 месяцев после операции;

4. через 12 месяцев после орхипексии.

Полученные результаты, как и в группе пациентов, которым проводилось двухэтапное лечение, анализировались с учетом разделения пациентов на возрастные группы:

- от 1 до 4 лет - 11 больных (12 гонад);

- 5-9 лет - 6 больных (7 гонад);

- 10-12 лет - 2 больных (2 гонады);

- 13-14 лет - 2 больных (2 гонады).

Полученные при ультразвуковых исследованиях данные, подвергнутые статистической обработке, показали достоверный рост объема яичковой ткани с оперированной стороны - как самой гонады от одного исследования к другому в течение всего периода наблюдения (12 месяцев), так и по

отношению к контралатералыюму яичку. В течение всею тис периода, отмечался достоверный абсолютный рост объема опер «ронянном гонады (при сравнении нескольких последовательных показателей) и постепенное приближение ее но размерам к контралатеральному яичку, что особенно заметно было в группе больных более раннего возраста (1-4 года), что па наш взгляд, является еще одним фактором, свидетельствующим в пользу более раннего выполнения коррегирующей операции.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопия является методом выбора для диагностики наличия, состояния и месторасположения гонады при синдроме непальпируемого яичка у детей.

2. Лапароскопическое исследование практически в 100% случаев позволяет выявить истинные анатомические взаимоотношения и вариант имеющегося порока развития, сформулировать дальнейшую лечебную тактику, согласно выработанному алгоритму.

3. Одноэтапная лапароскопическая орхипексия является эффективной методикой, которая позволяет низвести в мошонку яичко, расположенное в брюшной полости на расстоянии до 3 см от внутреннего пахового кольца, практически в 100% гарантируя адекватное кровоснабжение низведенной гонады.

4. Двухэтапная лапароскопическая орхипексия позволяет низвести яичко в мошонку практически при любой его локализации в брюшной полости, обеспечив его жизнеспособность в послеоперационном периоде в 90,9% случаев.

5. Ультразвуковой метод является простым и высоко эффективным методом контроля за состоянием оперированного яичка на различных этапах лечения и в отдаленные послеоперационные сроки, позволяя оценить состояние и изменения в паренхиме органа, а также получить объективные данные об объеме яичковой ткани и динамике его изменения при кагамнестическом наблюдении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синдром непальпируемых яичек является показанием к проведению диагностической лапароскопии, вне зависимости от выполненных ранее исследований (включая открытую хирургическую ревизию паховым доступом) и полученных при этом данных. Предоперационное ультразвуковое исследование мошонки и пахового канала в ряде случаев позволяет обнаружить там «непальпируемую» гонаду, особенно у детей с выраженной подкожной жировой клетчаткой, и, таким образом, воздержаться от ненужной в данной ситуации лапароскопии.

2. Единственным диагностическим критерием, который позволяет установить диагноз агенезии яичка во время лапароскопии, является полное отсутствие яичковых сосудов или визуализация слепо заканчивающегося сосудистого пучка. Это позволяет воздержаться от проведения каких-либо дальнейших хирургических манипуляций, ограничившись консервативным наблюдением.

3. Наличие сформированного сосудистого пучка, уходящего в паховый канал, является показанием к проведению ревизии пахового канала, для поиска нередко обнаруживаемой в этом случае яичковой ткани, обязательное удаление которой показано по онкологическим показаниям.

4. Обнаружение во время лапароскопии значительно гипоплазированной гонады является показанием к лапароскопическому ее удалению.

5. Наличие абдоминальной ретенции нормального пли умеренно гипоплазированного яичка является показанием к проведению лапароскопической орхипексии.

6. Возраст от 1 до 3 лет является оптимальным для проведения коррегирующей операции по поводу абдоминального крипторхизма, как в связи с лучшим дооперационным состоянием гонады, подлежащей низведению, так и в связи с более оптимальными анатомическими условиями и удобством проведения самой орхипексии.

7. Одноэтапная лапароскопическая орхипексия показана при расположении яичка на расстоянии не более 2-3 см от внутреннего пахового кольца, позволяя при этом добиться длины сосудистой ножки, достаточной для низведения яичка в мошонку с сохранением всех элементов магистрального кровоснабжения гонады. Проведение подобной операции практически в 100% случаев позволяет гарантировать хороший послеоперационный результат при подобном - не критически высоком - абдоминальном расположении яичка.

8. Двухэтапная лапароскопическая орхипексия показана во всех остальных случаях абдоминальной ретенции более или менее нормально сформированного яичка. При этом высота расположения яичка не имеет определяющего значения, особенно при наличии «длинной петли» семявыносящего протока, что позволяет сформировать сосудистую ножку достаточной длины практически во всех случаях. Низведение мобилизованного яичка через тоннель, образованный медиальнее а. epigástrica inferior позволяет получить выигрыш в расстоянии примерно 2 см, по сравнению с низведением через паховый канал. Методика двухэтапной лапароскопической орхипексии позволяет добиться хорошего послеоперационного результата более, чем в 90% случаев.

9. Данные повторных ультразвуковых исследований, наряду с клиническим осмотром пациентов, являются доступным, неинвазивным и информативным методом контроля послеоперационного состояния, а также динамики роста низведенного яичка.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лапароскопическое лечение и диагностика при абдоминальной форме крипторхнзма. \ Тезисы докладов I съезда детских хирургов-урологов. М.: 1999. С. 143 (соавторы-И. В. Поддубный, С. Л. Коварскии)

2. Лечение и диагностика при помощи лапароскопической техники синдрома непальпнруемого яичка. \ Эндоскопическая хирургия. 2002. № 2. С. 202 - 203. (соавторы И. В. Поддубный, А. Ф. Дронов)