Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Острые и хронические эндотоксикозы у хирургических больных (клинико-экспериментальное исследование)

шшстерство здравоохранения российской федерации САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

на правах рукописи

ДУВНКАЙТИС АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНДОТОКСШЮЗи У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(клкнкгсо-экспериментальное исследование) 14.00.37 - анестизиология и реаниматология

НАУЧНЫЙ ДОКЛАД

диссертация на согасаниэ ученой степени доктора медицгагсгасс наук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени акад.И.П.Павлова.

Официальные опоненты: доктор медицинских наук профессор Г.А.Ливанов

доктор медицинских наук профеосор

К.А.Самойлов

доктор медицинских наук

В.А.Воинов

Ведущее учреждение : Военно-медицинская академия имени О.М.Кирова

Защита диссертации состоится " / 3 " кЛ^Пг.1993 г. в " " часов на заседании специализированного совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 19301Б Санкт-Петербург , ул.Салтыкова-Щедрина, д.41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотека института.

Автореферат разослан " и 1993

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н. профессор А.И.Шугаев

Актуальность проблемы . Эндотоксикоз или аутоинтоксикация сопровождает значительное количество патологических состояний, которые по мэре своего развития могут приводить к фатальному исходу. Во многом это обусловлено накоплением в крови различных по своему происховдению .химической структуре и биологическому воздействию групп токсических веп^ств, именуемых эндотоксинами. Оказывая токсическое влияние на клеточные структур«, эндотоксины нарушают Функцию отдельных органов и систем. Они могут способствовать развитию острой почечно-печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, поврекдая легкие, приводить к развитии респираторного дистресс синдрома и наконец, выводя из строя сразу несколько органов, .приводить к развитию крайне тяжелого состояния -синдрома полнорганной несостоятельности. (В.А.Неговский с соавт. 1978, И.А.Ерюхин с соавт.1985, А.С.Владыка 1987, А.В.Кургузшш 1933, В.А.Вошов с соавт. 1989, Е.Ю.Костянец 199?, ).

Проблема экдотоксикоэа в хирургии широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Однако целый ряд вопросов,свя-зашшх с патогенезом екдотоксикоза, стадиями ого клинического течения, характером, биохимической структурой и происхождением эндотоксинов, факторами, способствующими его прогрессированиго или реконвэлесценции остаются открытыми.

Большое значение в.развитии эндотоксикоза отводится накоплению в крови так называемых молекул средней массы (КОМ) уровень которых в плазме часто коррелирует с тякестью состояния пациента ) степенью токсемии (Ю.Н.Белокуров 1935, И.А.Ерюхин 1935 }. Зто позволяет расценивать данный показатель в качестве маркера интоксикации (c.iî.Kjeliotrend 1979, Н.А.Беляков с соавт. 1987) В то ке время механизм действия вэцеств этой группы и их химическая стук-тура до конца но установлены.

В патогенезе эндотоксикоза при хирургических заболеваниях немалова-яув роль играют и другие группы эндотоксинов, обладающие больней или меньшей силой токсического воздействия и способные вызывать функциональные расстройства систем и органов. К ним отно сят: избыточно накапливающиеся в кровотоке биологически активтшо вещества и продуктц метаболизма, протеолитические ферменты, свободные кислородные радикала и продукты липопероксидаштп, хшркули-рукцяе иммунные комплексы, ондотокскш микробного происховдснид и

др. (H.siee 1985, Г.И.Астахов 1936, Ю.Н.Белокуров с соавт. 1987). Не всегда накопление этих веществ приводит к резким нарушениям гомеостаэа. Защитные детоксицирукчцие система организма удерживают баланс, однако под действием экстремальных факторов может наступить нарушение равновесия и развитие острого эндотоксикоза, переходящего в синдром полморганной несостоятельности. Одним из таких факторов может быть оперативное вмешательство, направленное на удаление очага интоксикации, или проводимое с какой-либо другой целью. В связи,о ьхим особенно вазгной становится проблема 'анестезиологического обеспечения, включающего - подготовку пациента к операции, тактику инфузнойной терапии и выбор метода обезболивания у больного с шдотоксикозом, а так л;е ведения раннего после-операционного периода. Тем не менее в литературе нема не было найдено работ .содержащих системный анализ этих вопросов и формулирующих основные принципы их решения.

В настоящее время в хирургической практике борьба с эндоток-сикозом ведйтся, как правило, методам!! митра- и экстракорпоральной детоксикации после операт;шного удаления деструктивного очага.Несмотря на большое число предложенных методик дотоксикационной терапии среди клиницистов нет единодушного мнегая относительно механизмов действия, побочных оффектов, а так ко показаний и противопоказаний к применению того или иного метода.

В далеко заведших стадиях эндотоксикоза, при развитии нарушений дыхательной функции легки, становится ваюткм вопрос о заместительной терапии - искусственной или вспомогательной вентиляции легких. В связи с этил заслуживает особого внимания шсокочастот-ная струйная вентиляция.легких .обладающая целым рядом привлекательных качеств. К ним кесомнэно относится отсутствие необходимости герметизировать дыхательные пути больного, производить интуба-•цию трахеи, использовать миорэлаксанты, наряду с хорошей переносимостью больным этой процедуры. Тем но менее многие вопросы, связанные с техническим обеспечением и выбором оптимальных вентиляционных режимов у данного контингента больных,до настоящего времени окончательно не, решены.

■Целью исследования являлооь изучение этиопатогенетляееких аспектов острого и хронического эндотоксикоза у хирургически больных, определение наиболее информативных клшглко-лабораторша критериев

тяжэсти ендотоксккоза, а также экспериментально - клиническое научение двтоксиквциошшх методов коррекции гомоостаза и вспомогательной терапии, с цель» повышения эффективности профилактики и интенсивной терапии этих состояний.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-лабораторную оценку динагаки состояния больных с различной степенью распространенности острого деструктивного процесса в брминой полости во взаимосвязи с изменениями показателей активности перекисиого окисления лишдов (ПОЛ), анти-оксидантной систекы, концентрации ряда маркеров эндогенной интоксикации; молекул средней касс», метаболитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, общей протеолитической активности плаз;-и кропи (ОПА) показателями кислотно-целочного состояния и иммунитета.

2.Изучить динамку изменения состояния больных генерализованным атеросклерозом, сопровождающимся икемическим повреждением миокарда и тканей нккпих конечностей, во взаимосвязи о показателями, характеризуемыми ендстоксзгкоз.

3.На основе системой оценки гомоостаза определить роль факторов оперативного вмешательства и компонентов анестезии в разви- ■ тин ондотокснкоза в равном послеоперационном периоде.

4.На основании проведенных экспоримзнтолышк исследований (перитонит, ишемия конечностей, гипо и гипероксия) и клинических наблюдений у различшх континентов больных выявить наиболее информативные диагностические критерии тяготи акдогонпсЯ интоксича-

15И.

5.3 эксперимента и кяжко изучи?« -зоркогиость повавепия рфрэктивности оЖер'лниой дотоке*«гк&ш;онкой терапии с использованием гемоднлюции, гемоссрбщги, плозгдаЬэроза.

6.Разработать и обосновать безопасную методику внсокочастот-ной искусствен ной вентиляции логктп (ВЧ 1ТВЛ), используемую для поддеркония газообмена при остром 'зндотоксккозэ с норусонкямд дыхательной функции легких. •

7.Последовать в эксперименте возможности пр:акшокия ферментного антиокспданта - экзогенной супероксиддисмутози для сшсюния повнибнзой активности свободно-радикальных процессов в тканях и профилактики развития эндотоксикоза.

ч"-ч исгнркч н^слятовр.нпл.

Предложена классификация стадий и течения острого и хроничес кого ендотоксикоза о учетом клинико-биохимических показателей и особенностей течения основного процесса.

Дана оценка характера изменений активности свободнорадикаль-ного окисления лчшдов в развитии ондотоксикоза на фоне воспалительных и ишешческих повреждений тканей, а так же показано диагностическая значимость определения концентрации метаболитов ПОЛ и антиоксидантной системы плазмы крови у хирургических больных. ■ Оценено значение свободно-радикальных механизмов повреждения на тканевом уровне и антирадикальньй статус органов мишеней - печени, почек, и легких в процессе развития острого экспериментального ендотоксикоза. Установлено положительное влияние эндогенного антиоксиданта супероксиддисмутазы на активность свободнорадикаль-ных процессов при остром вндотоксикозе и нормобарической гиперок-сии.

У больных с генерализованным атеросклерозом и мимическими повреждениями сердца и тканей нижних конечностей изучена роль операционных факторов и различных компонентов анестезии на процессы Формирования острого эндотоксмкоза в раннем послеоперационном периоде.

Выявлены возможности различных методов детоксикационной терапии (гемосорбции, плазмафереза, ультрэфшьтрации, гемодилюцш антиоксидантной и другой медикаментозной терапии) в коррекции нарушений обменных процессов и стабилизации гомеостаза в условиях эндогенной интоксикации.

Изучена и дана сравнительная оценке влияния высокочастотной и традиционной ИБЛ на гйоообмекную Функцию, метаболизм и кровообращение легких. Установлены принципиальные различия по ряду показателей, которые определяют приоритет в примонэкки каждого рохима.

Практическая значимость. В ходе проведенного исследования обоснована необходимость использования методов детоксикации и коррекции активности антиоксидантной системы на этапах форомирова-ния первичного очага интоксикации и тсксинэмш!

Доказана целесообразность определения уровня киелотораствори-мнх фракций белков плазмы крови различного молекулярного веса для оценка тяжести интоксикации при ишемии и воспалении.

Внэсен ряд усовершенствований в методики проведения гемосорб-

ции и плазмафереза у больных с эндотоксикозом, а также дани рекомендации по его использованию у большх с хроническим опдотокспко-зом в предоперационном периоде.

Разработан метод,позволяющий повысить путом пршудктельной поляризации сорбционную емкость гемосорбонтов по отпопюгапо к микроорганизмам.

Предложена рекомендации по проведению анестезии у больных с эндотоксикозом,а таюкв метод позволяющий устранять избыточную гемодилкцию и проводить детоксикацию при операциях с искусственным кровообращением.

Метод ВЧ ИВЛ усовершенствован для его применения у больных о эндотоксикозом и синдромом полиоргагаюй несостоятельности при развитии у них дыхятелышх расстройств.

Полоумия. выносим» на зпп'тту:

Х.Эндотоксикоз в хирургической практике, обусловленный накоплением в крота различи« видов этадогеншх продуктов, нарушающих го.чеоетаз и поврекдащих систем и оргаш, могат иметь острое или хрону.ческоо течение в зависимости от количества и степош! агрессивности эндотоксинов. При неблагоприятном развитии в конечном итоге энцотоксккоз приводит к возникновению синдрома полиорганной несостоятельности.

Г?.Острый эндотонсикоа обнчпо включает в себя три стадии, при которых меняется роль отдельных классов эндотоксшюв.Первая нссит реактивкотоксичоокий характер к сопровождается появлением свободных радикалов, млдаатороз воспаления и других БАВ. Во второй стадии - стадии токсалэкии пз «сне действия кпслородпих радикалов и БАВ образуются ¡1 иккапливантсл в крови протеазы, проплети деструкции, олпгоп&птидя, метаболиты л высокой концентрации, мнкребнке токсины и др. В третьей стадии при гоноролизашга процесса в результате токсического влияния эндотоксинов развивается синдром полиоргакной несостоятельности.

.".Хронический эндотоксинов характеризуется накоплением в крови малотокоичшх: веществ включая метаболиты, циркуляция которых увеличивзет нагрузку на дэтоксикациошгае систвкн, приводя их в неустойчивое состояние- субкочпонсапки. Пп отом фоне лнбоо экстремальное вдздеЯот'по мс&вт вчзбпть декомпенсацию какой-лсо из систем р.т прапвегл к розкитаэ острого оплоток'спкосз.

4.При наличии ендотоксикоза у хирургических Сольных значитель ноо место в профилактике его дальнейшего прогрессировала занимает адекватное анестезиологическое обеспечение, включающее в себя все компоненты современного наркоза с учетом характера и тянести эндо-токсикоза.

Б Лечение ендотоксикоза должно носить комплексный характер и включать в себя санацию очага интоксикации,если он существует,де-

токеикационно-звмеотительную,включая эфферентные методы и поддер кивающую терапию.

Внедрение результатов

Полученные результаты используются в лечебной работе клиник при кафедре анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова; в Псковской и Новгородской областных больницах, в также в болымцо города Выборга. Материалы используются при чтении лекционного курса на кафедре анестезиологии и реаниматологии СПСШ, кафедре общей клинической патологии и анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского государственного института усовершенствования врачей..

Апробация диссертационного материала: Материалы работа доло кены на всесоюзной конференции Фармакологические аспекты обезболивания 1983 и 1985 года, на XI международном симпозиуме анестезиологов и реаниматологов социалистических стран (Киев I&36), на съезде анестезиологов - реаниматологов Таджикистана (Душанбе -1087),на научно практической конференции в Новгороде в 1987 году, на научно - практической конференции в Пскове в 1987 году, на третьем съезде Всероссийского общества анестезиологов- реаниматологов (Ростов на Дону 1Э83), на конференции по вопросам сосудистой хирурги! (Ереван 1989), на всесоюзной ангиологической конференции в Ростове на Дону 1939, на Всесоюзном съезде анестезиологов и реониамтологов (Одесса 1989), на втором съезде хирургов Таджикистана (Душанбе 1939), на международной конференции Регуляция сбо- . бодно - радикальных реакций (Варна 1939), на третьей республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов Грузии (Тбилиси 19Э0), на мевдуниродной конференции по вопросам обезболивания и интенсивной -транш (Москва 1989), на международном симпозиуме Теоретические и прикладные аспекты биотехнологии лабораторных

хивотных (Пугогао 1939), на восьмом Европейском конгрессе оносте зиологов - реаниматологов (Варшава 1990), на съезде анестезиологов - реаниматологов республики Белорусь (Минск 1991), на заседании Ленинградского общества анестезиологов - реаниматологов в 1986 и 1989 годах, на семинарах для завэдущих отделениями анестезиологии и реанимации и руководителей интернатур« Северо-западного региона в I Ленинградском медицинском института (1936 - 1ЭЭ0); на заседаниях Ленинградского городского научного семинара "Фиоико- химические методы экстракорпоральной детоксикации" Всесоюзного химическо -го общества имени Д.И.Менделеева (Ленинград 1984 - 1990), на международном симпозиуме по клиническому применению Лшостабида (Москва 1992). •

Публикации: По теме диссертации опубликовано 36 научных работ.

Работа выполнялась в соответствии с научным планом Санкт-Петербургского медицинского института под номером Г.02.001. Номер государственной регистрации 01.85.0033584, по союзной проблеме 21.04

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Серии и группы проведении* исследований стендовые •опыты животные больше

I.Развитие и течение острого эндотоксикоза 350 90 крыс 80 собак 240

Я.Хронический эндотоксикоз 50 - 162

3.Оценка методов анестезио- - - 402

логического обеспечения

4.Оценка методов экстракорпо- 910 60 собак 132

ральной до токсикант!

5.Изучение лейс:т-;;л сод - 65 крыс -

к.Ср'днтп^льнйл оцг»ш:я БЧ КВЛ 340 40 собатс 15

Материалы исследования объединяют 1500 стендовых огштов, 276 острых и хронических экспериментов на беспородных собаках и белых крысах, а также наблюдений за течением болезни у 417 пациентов, находящихся на лечении в .хирургической клинике Санкт- Петербургского медицинского института.

В боо стендовых опытах изучали сорбционную емкость гранулированных гемосорбентов группы СКН и КАУ , а также волоконных сорбентов типа Ваулэн и Актилен по отношению к метаболитам ПОЛ, ферментам антиоксидантной и протеолитической систем кропи, МСМ, и микроорганизмам. Опыты проводили в двух основных ре^ыах - стационарном и динамическом.

В 250 отендовых опытах было изучено ьлияние анодной и катодной поляризации на ионообменные свойства гранулированных сорбентов и на их сорбционную активность по отношению к микроорганизмам и мьтаболитвм, образующемся при энцотокоикоэо. Для этого била сконструирована специальная сорбпдонная колонка, снабженная платковыми электродами, позволящими вызывать поляризацию сорбопта и регистрировать имеющийся на нем потенциал. В качество иоточнгаса питания нспользоьажсь батароя элементов постоянного тока и магазин сопротивлений.

В 60 опытах in vitro исследовали влияние гемодшюции на активность оБободао-радккнлышх реакций и плазменных штиоксидвнтов.

В 350 опытах исследовялк содержание кислоторэстворимнх фракций Сйлкой плазмы крови у больных с разш»и стадиям ондотоксикоза п у экспериментальных ¡киботпых. Для этого плазму обрабатывали 30 % хлорной или 15 % трихлоруксуоной кислотой с последующим фракционированием супернбтбнта на сефадексах 0-25 и G-75.

В 340 стендовых опытах решали методические вопросы связанные, с использованием высокочастотной ИВЛ. Применяя спирограф, исследовали влияние диаметра инсуфлирукщего устройства аппарата для ВЧ МЗЛ на величину подаваемого объема газа; на модели легких изучали динамику ьнутритрахеадьного давления во время БЧ ИВЛ.

Для изучения етиопатогенбтич&оких аспектов развития острого ондотоксикоза была проведена серия экспериментов на so беспородных собаках. В качество модели острого ондотоксикоза был выбран перитонит, который вызывали перевязкой червеобразного отростка и его

брикойки.В последуккске дни наблюдали зэ тспннкчесчим точенном эндо токсикоза и ежедневно производили анализ биохимического состава крови, взятой через хронически вживлЗшша катетеры. На фоне развившегося эндотоксшсозя у 40 собак проводили гемосорбщш, используя различные гемосорбенты и модифжации подключения экстракорпорального контура, в 10 случаях применяя поляризашг« сорбента. У ?0 собак проводили плазмяфэроз .удаляя 30 % циркулирующей плазмы и зьмещая ее кристаллоидаши растворами. 10 собак составили группу ло:шо оперированных кивоткнх.

С целью изучения изменений происходящих при-развитии острого ендотоксикоза на тканевом уровне выполнили серию экспериментов на 90 белых крысах .Перитонит у киботшх вызывали созданном странгу-ляшюнной петли тотгай кишки в тергдшалъком ее отделе с одновременен« образованием дефэктп в ее стойко. На третьи сутки после операции пгеотннх выводили из эксперимента и производили забор ткани легкого, печени и почек для проведения анализов.

Учитывая необходимость коррекции нарупоннЯ дыхания Сила проведена серии экепчрименталымх исследования, посвящошшх изучении влияний ВЧ КБЛ на состояние газообмена, легочки'1 кровоток и метаболизм в легких. Лля этого в 20 опытах на бэспороднилг. собаках в разных рекимад ВЧ ¡ИХ! иду чахл газов-;»" состав кропи и кислотно-основное состояние на аппарате инкрояотруп. ВЧ ИВЛ осуществляли используя аппарат конструкции Д.II Ремизова на пноБМОэлоггентэх и "СТИРОК ЙОГ". Давление в плевральной полости, трахее, легочной артерта и аорте определяли с помощью тензомотрнчесют датчиков на аппарате "Мянгограф 32". Одновременно посредством метода терморазведения исследовали минутной объем сорада. В 20 острых опытах поело шести часовой вентиляции в разных ре;;и.-нх '.¡"пгаппк забивал; и гфоикй'угилг.т пя.Тор чг-лгз липкого .В последующе;.? проводили гистологическое исследование на парафиновых срезах с окраской гскаток-силин-эозином. С целью оценки более тонких биохимических и струк-турно-фужцинальнкх сдвигов на клеточном уровно па 10 мтасронних криостатнкх срезах легкого гистох;иичеокпми методами определяли активность сукцшштдегвдрогенозн, лактатдегидрогеназы, негпецкч'п-ческой эстеразн и щелочной фосфатазы

Для изучения ьозмгаатости коррекции нарушений свободно оди-калыюго ониолония- были проведены три дополнительных сорта опт;той

на крисах (по 15 животных в каждой серии). В первой серии крысы содержались в условиях нормобарической гишроксии в течение 4, 6, и 16 часов. Во второй аналогичной серии животным предварительно вводили еупероксиддасмутазу (Б иг/кг веса). После содержания в условиях гипороксии животных забивали, а печень, почки, легкие и плазму забирали для исследования. В третьей серии животным вводили суиероксиддисмутаэу (б мг/кг веса) до начала воспроизведения перитонита и в той же дозе ежедневно в течении трех дней Исследование органов и плазмы осуществляли на третий день болезни.

В клинических исследованиях было оболедовано 402 человека обоего пола в возрасте от 16 до 70 лет. У 240 пяциетов были дйструктивяые заболевания органов брмшюй полости, 105 больных страдали облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и 67 ишемической болезнью сердца. Все больные были оперированы.

Таблица 2.

Клиническая оценка тяжести состояния больных

система органов. БАЛЛЫ

признаки I 2 3 4

Ц Н С сознание ясное ваозбуад. сопор кома

А Д норма гипвртен. гипотен. <60

0 С С Ц В Д 160-100 100-70 70-Б0 >150

Ч С С >50 90-110 II1-120 >120

ДЫХАНИЕ ч л Аускульт. 20 везик до 2Б кеоткое до 30 вл.хрипы >30 кем.лег.

ВЫДЕЛИТ. Перист. Диурез норма норма вялая нолиурия парез олигурия паралич анурия

ТЕМПЕРАТУРА 36,7 субфибр. фибрильная понижена

ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ обычная бледная акроцианоз ди®у зн. цианоз

Для определения состояния больного набранную по оценке систем,

с соответствии с таблицей, сумму баллов долили на количество признаког

У 132 больных в комплекс интенсивной терапии были включены -экстракорпоральные процедуры (плазмафереэ или гомосорбция ), у некоторых из них они проводились повторно. Гемосорбцию выполняли на аппарате УАГ-01 о использованием гранулированных и волоконных сорбентов и общим объемом перфузии 2-3 ОЦК. Плазмафорез проводили на аппарате ФК-3,Б в прерывистом режима роторами объемом 0,ЗБ литра. Объем удаленной плазмы составлял 20-30% ОЦП Восполнение осуществляли коллоидными и кристаллоидными раотворают в количестве превышающем забранный объем на 30-405.

Оперативные вмешательства производились с целью санации первичного деструктивного очага интоксикации или для реконструкции поврежденного сосудистого русла. Большинство операций проводилось в условиях общего многокомпонентного наркоза.

Исследованию были подвергнуты следующие параметры: I. Традиционные биохимические показатели крови ( билирубин, креатинда,мочевина, сахар крови, общий белок и белковые фракции, холестерин, электролиты, активность АЛТ и АСТ ) при помощи унифицированных биохимических методик. 2. Метаболиты ПОЛ - диеновые коньюгаты (ДК) (В.В.Гаврилов .с соавт. 1983), малоновый деальдегид (МДА) по реакции о тиобарбитуровой кислотой (С.Г.Конюхова с соавт. 1989), шкф-фовн основания (ШО)(Флетчер В.' 1973). Эти показатели исследовали в плазме крови у больных, а так ке в плазме крови и тканях органов экспериментальных животных. 3. Уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови (Малахова М.Я. с соавт. 1937). 4. Общую протеоля-тическую активность плазмы крови (ОГТА) (К.Н.Веремеегао 1973 ), а такае уровень проферментов - протромбина, плазминогена.прекалли-креина и активного каллшсрбинд. Б Исследовали пептидные Фракции плазмы крови, разделяя их с помощью кидкостной гельхромптогрофии на софадексах с-75, 0-Б0 и а-25 с последующим анализом на спектрофотометре "Спекорд 40 М".6. В эксперименте и в клинике состояние иммунной системч оценивали определяя концентрацию TgG, igA л igx (по методу c.Mttnoini I9G5) .активность С-3 фактора комплемента по методике Кэббот и Г.!ейер в модификация З.Н.Чеботкевича 1932, .. вень лизоцима по методу В.П.Дорофейчука 1974 и содержание циркули руюадк иммунных комплексов в плагш icposa в реакции с полиэтллэи-гдиколем G0G0 .

Все полученные данные обрабатнвали методами вариационной статистики о вычислением среднего квадратичного отклонения и сродней величина. Достоверность различий между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента и нопараментрических методов Вилконсона-Маина.

собственные данные и их обсуждение

Первичный анализ клинического материала и последующее углуб-лошюе исследование, выполненное в нашей клинике, позволило разделить все случаи элдотоксикоза у хирургических большх на острый и хронический. Подходя к проблеме классификации было условно выделано несколько групп потенциальных эндотоксинов:

а) Естественные метаболиты в большем количестве.

0) Медиаторы воспаления.

в) Активные гидролитические ферменты.

г) Продукты деструкции и гидролиза.

д) Свободные радикалы и продукты ПОЛ.

е) Некоторый БАВ,включая класс МСМ и ФНБ.

ж) Компоненты комплемента.

з) Бактериальные токешш.

Котя это разделение эндогенных продуктов не исчерпывает всего его многообразия, оно позволило в дальнейшем определить значение отдельных классом веществ на »танах раэьи-хия эндотоксдаоза.

Острнй эндотоксикоа при деструктивном процессе в брюшной полости.

Для решения поставленных задач на первом этапе нами было выполнено экспериментальное исследование. Необходимость такого методологического подхода диктовалась невозможностью изучения данного процесса в клинических условиях, исключив влияние интенсивной терьпии о одной стороны, и потребностью в тщательном поэтапном иеучешш развития патологического процесса с другой.

При экспериментальном моделировании на животных оа основу был взят перитонит, как наиболее часто встречающееся и тяжело протекающее хирургическое заболевание, неизменно сопровокдощееся острым вндотоксикозом.

Поскольку в-основе деструктивных процессов,приводящих к эндо-Токсикозу, лежит нерушение целостности клвточннх мембран , а одним из механизмов, участвующих в обеспечении их жизнедеятельности и хгавреэдония, является свобоцно-радгашльноа окисление с активацией

ПОЛ, то особое внимание было уделено протеканию тленно этого процесса, вместе с тем было решено оценить протеолитическую активность плазмы крови, уровень МСМ, а также проследить за изменениями традиционных биохимических показателей и иммунного статуса животных на разных этапах патологического процесса.

Как показали результаты наблюдений, проведенных в ходе хронических экспериментов на собаках, обзде состояние швотннх уке через сутки от начала заболевания определялось наличием образовавшегося в брюшной полости деструктивного очага.Дальнейшее прогрес-сирование патологического процесса привело к гибели всех животных в течении» посдедакзиа адткрзх дней. У всэх собак на аутопсии был обнаружен разлитой перитонит.

При исследовании традиционных биохимических показателей спустя сутки от начала заболевания никаких изменений обнаружено пэ было, только к концу вторых суток стал нарастать мэтаболичоский ацидоз, сопровоздэщийся дефицитом ВЕ ( до -9,0), одакой и гипо-капнией. Наряду о этил появились признаки нарушай проиицаемооти клеточных мембран - статистически достоверно возросла активность МТ и АСТ. На третьи сутки наблюдалось достосорпоо стишке уровня общего бежа. Измешш содержания билирубина, крэотилпю и мочевины не наблюдалось. Так se не было измэнонпЛ и со стсрсш электролитного состава плазма кровл. 3 топ:? врзмл, кгззппосшш корплю заболевания бурно прогрессировала: .у 303 гстотпж ико:щу вторых суток, и практически у всех к концу третьих наблядалзсь мозговая кома и децеребрацконная рзгнднооть. Таким образом, несмотря на развитие тякелого вндотопсикоза, поразквлзго ЩГС, дихатсшпуо и сердечно-сосудистую системы, не мблвдодось грубых функциональных расстройств со стороны печени и почек, подтпорги^нннх Сйохзтачос-кцми анализьга.

В то пв время анализ показателей штенсивкосгл рошсцпЛ ПОЛ выявил изменения, указывающие на повипонлэ ог.тцгпостн свободно-радикальшх процессов ух-со спустя 4-6 часов с? начала заболевания. Так концентрация ДК в плззгэ у"о~гшллсь па 163 (Р<0,03),а т на 225 (Р<0,05). Одноьрекзнно о нвксплзннем n гсровп продуктов лзшопероксндпцки достоверно повышалась активность сэидогошш** апти-оксидаитон ( СОД на 19,1% , 1Ш на 163 (Р<0,05) я активность а;та-сжеидйнтной систем в целом. Однако уко спустя сутки от печали

еаболевания активность Щ и РОД снижалось наряду о ослаблением уотойчивооти липидов плазмы к окислению, В этот период концентрация МДА в крови оставалась повыиенной.но не нарастала. Достоверных изменений со стороны обшей протеолитичэской активности крови и концентрации МОМ на атом етелэ болезни не отмечалось.

По мере прогрессировать патологического процесса и декомпенсации общего состояния животных через 48 часов от начала воопроиз-ведения заболевания в плазме крови определялось дальнейшее повышение концентрации ДК на 40*{Р<0,0Б), оставался высоким уровень МДА и наблюдалось снижение активности СОД на 00% и ЦП на 16% (Р>0,0Б) Одновременно повышалась способность липидов плазмы к окислению. В вто время нарастала на 16 % (Р<0,0Б) общая протеолитичеокая активность плавмы и увеличивалось содержание в крови МСМ на 60*.

: Таблица 3.

.Концентрация метаболитов П О Л в тканях на третьи оутки вксперимантального перитонита (п - га).

ОРГАН вид исслед. д к мкмоль/л МДА мкмоль/л СОД усл.ед.акт.

ПЕЧЕНЬ опыт контроль 18,18 * 3,27 7,82 * 1,06 * 7,21 * 0,97 4,76 ^ 0,57 1,36 1 0,11 1,53 * 0,20

ЛЕГКИЕ! опыт контроль 10,83 * 1,25* 7,68 » 1,06 3,26 * 0,47 3,34 * 0,53 0,76 ± 0,10* 1,16 * 0,11

ПОЧКИ опыт контроль 9,89 * 2,67 4,77 * 0,83* 1,69 * 0,19**

6,94 * 2,19 2,67 * 0,65 1,04 * 0,14

ПЛАЗМА опыт контроль 1,28 * 0,17* 0,63 ± 0,08 0,214 * 0,019 0,150 * 0,014 0,044 * 0,007 0,045 ± 0,006

Достоьерноочть различий между опытом и контролем » - Р<0,05

»* - Р<0,01.

приобрел генерализованный характер и захватил основные детоксици рующие системы организма. Так, в ткани печени отмечалось макси мальное повышение стационарного уровня как первичных, так и вторичных метаболитов ПОЛ. При атом концентрация ДК увеличилась в 2,В раза , а МДА в 1,6 раза,.причем активность внутриклеточной СОД в гепатоцитах достоверно не изменилась. В ткани легкого и почек изменения стационарного уровня метаболитов ПОЛ сопровокдолись разнонаправленными изменениями активности тканевой СОД. При этом в почке на 63% повысилось количество МДА, а в легком на 42% уровень да (ТаСл.З).

Терминальная фаза экспериментального перитонита (4 сутки) характеризовалась истощением ДОС, о чем свидетельствовало продолжающееся снижение СОД-активности плазмы и возрастание способности лнпидов к индуцированному свободно-радикальному окислению.На этом этапе развития патологического процесса , вследствии критического нототения факторов АОС, отмечалось максимальное ускорение процессов ПОЛ с повышением концентрации в крови гопзотпнх продуктов ово-бодно-радикальных реакций. Их стационарный уровень превышал исходное значение на 78% для ДК и на 405 для ЦЦА. Протеолитическая активность плазмы продолжала возрастать,превосходя своо нормальное значение на ЗОЯ, в то время как содертша НОТ снижалось,приближаясь к исходному уровни.

Таким образом, острый вксперикентальныЯ ондотокспкоз характеризовался первичной активизацией овободно-раднкальяых процессов и последу шим высвобождением протоолитических ферментов, чему способствовал! ацидоз и интенсификация шрокпсного окисления мембранных фоойолйлидов. В результате, нарупош-э целостности бйомембран приводило к прорыву гистогематического барьера о проникновением в плагму, а также в другие органы и ткстш, продуктов гол, активных, радикалов, микробных токсинов, протеолитнчоских ферментов, п продуктов деградации белков, образуемся под до.Тсгепом протеяз.

Клинические наблюдения, проводенныэ у больных па разшз стадиях развития деструктивных процессов в брздаой полости, показали, что на начальной стадии ваболования, как п в эксперименте, кчких-либо изменений со стороны традищшных бпохгапгсесках показателей обнаружено не било.. Протеолитпчэская активность крови и концентрация 1,'СМ твкягэ оставались в прэдэлэх пор-и. В то го время мелись

явные признаки активации ПОЛ. Так у воех божтг, оперированных по поводу острого аппендицита, о неосложненным течением заболевания отмечалось повышение в крови концентрации его метаболитов; ЯК на 59Я, МДА на 120* и ПЮ на 20%. Однако, их увеличение наблюдалось на фоне повышенной активности компонентов А00, что проявилось с виде роста СОД-вктивдоотн плазмы на 16* и ЦП на I3S (Р<0,Об),Клинически его сопровождалось бледностью кожных покровов, гипертермией, наличием умеренной тахикардии и гшертенэии, в ряде случаев одышкой, практически у воех больных был увеличен лейкоцитарный индекс интоксикации. У этой группы пациентов спустя сутки после оперативного удаления патологического очага уровень метаболитов ПОЛ в крови приближалоя к исходному аначению, тогда как активность ферментов ентионсидонтной защиты оставалась несколько повышенной.

Таким образом, развитие ограниченного воспаления в брюшной полости с последующим своевременным удалением деструктивного очага не сопровождалось генерализацией патологического процесса, а реакции цервкисного каскада находились под жестким контролем внтиокси-дантной системы. На втом фоне клинические признаки интокоикации проявлялись в виде общей реакции организма на очаг инфекции.

Б случав Прогрессирования заболевания с развитием перитонита и нарастанием клинической симптоматики, повышение уровня метаболитов ПОЛ сопровоадалось снижением активности СОД и значительным увеличением способности лшидов плазмы к индуцированному окислению, что дополнительно указывало на значительное снижение антиок-сиДантного статуса организме. Одновременно в крови росла активность ОПА и трансьминаз наряду с появлением в большом количестве ИСМ. Тем.не менее, изменения традиционных биохимических показателей крови, таких как билирубин, креатинин, мочевина не наблюдалось. В то ке время состояние больных расценивалось как тяжелое, что проявлялось компенсированными функциональными расстройствами со оторонн сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

Этот втап развития заболевания раоцениввлоя как токсинемичес-кая стадия ендотоксикоза, характеризующаяся большим количеством 5оксичних метаболитов, циркуларувдих в кровеносном русле, и началом повреждения органов "мишеней", что подтверждалось оксперименталь

ными исследованиями.

В звпущенных случаях заболевания или при осложненном его течении, наряду с тяжелой клинической кортиной и наличием в крови у больных значительной концентрации продуктов ПОЛ,' протеолитических ферментов и МСМ, отмечалось повышение концентрации билирубина, крва-тюшна, мочевины и других метаболитов, характерное для тяжелой недостаточности систем дотоксикяции. У большинства больных отмечалось нарушение моторики кишечника, снижение диуроза, появлялись легочные осложнения рестрнктивного типа. К недостаточности периферического кровообращения присоединялась сердечная слабость. Такая картина могла расцениваться как развития синдрома полиорганлой несостоятельности.

Сопоставление экспериментальных и щяшических наблюдений позволило выявить оледущие стадии в развитии оотрого впдотокси-коза (Табл.4):.

I стадия - реактивно-токсическая. Она возникает в ответ на формирование первичного деструктивного очага пли травматического повреждения.В этой стадии развивается неспяцпфическая строссорпап реакция организма на поврездавдэо воздействие. Эндотоксинами в етот период являются биологически ективкш вепзотва, катехоламины и свободные радикалы. Лабораторными 1фитбрия;.а этой отодии является повышение а крови уровня продуктов ПОЛ - ЛЕС я ЦДЛ л значительное возрастание Ж1. '

Z стадия - стадия вырагюнной токсинежи. Она развивается после прорыва гистогематичэского барьера, когда в цпркулпру-щую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся d первичном очаге интоксикации, о последующи распространением п накоплзтшэм п организме. Течение этой стадии м.ог'.эт имть когямпсировэнннЯ или деком-пенсировашшй характер. Это зависит от резистентности оргглгпзма, определяемой ноходаым состоянием его дэтокскциругцях я c."syiffiiix систем, а танке масштабом поврезздония. В кропя d отот период наряду о повышением концентрации ДГС и МДА оначитольпо повыпаотол уровень нем, МГ, ACT п мог.от увеличиваться общая протоолптячеспел активность плазма.

3 стадия - синдром полиорганиой несостоятельности. Ho6j,сдается при дальнейшем прогресстфовшпш патологичоского процесса как следствие тлг.олого повреждения эндотоксинами различив: органов и

Таблица 4.

Наиболее информативные критерии оценки стадий острого эндотоксикоэа (п - 96).

ПОКАЗАТЕЛИ СТАДИИ ОСТРОГО ЭНДОТОКСИНОЗА

0 I 3

клишч.пок. (баллы) I 1-2 2-3 % 3-4 t

М 0 М уол.ед. 0,I80i0,0I5 0,188*0,020 0,346*0,037 0,449*0,056

Р>0,05 Р<0,01 * Р<0,01

$ НЕ усл.ед. 0.300*0,100 0,495*0,083 1,079*0,116 1,096*0,236

Р>0,05 * PCO.OI Р<0,01 *

л и К усл.ед. 2,0*0,4 3,6*1,1 5,2*1,0 12,3*1,2

Р<0,05 * Р<0,05 Р<0,01

Д к 76,7*2,6 123,6*8,9 125,3.11,9 138,1*15,2

мкмоль/л Р<0,01 * Р<0,01 Р<0,01

м Д А 7,17*0,56 15,6*1,39 17,76*1,15 20,91*2,38

мкмоль/л Р<0,01 Р<0,01 * Р<0,01

Д К а 225*10 2I0±II 299*15 288*13

мкмоль/л Р>0,05 Р<0,01 * Р<0,05 *

М Д А а 145*7 153*8 185*8 210*8

мкмоль/л Р>0,05 . Р<0,01 * Р<0,01 *

0 0 Д усл.ед. 4,05*0,28 4,63*0,42 2,19*0,41 1,26*0,43

Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01

» - Достоверные различия о предыдущей стадией (Р<0,05)

, ?>'0,05 и Р<0,01 - достоверный различия о О - стадией (нормой).

систем о развитием их функциональной декомпенсации.При »том набл» до^тоя клиническая симптоматике, проявляющаяся нарушениями сознания, гипоксией, ьыраненноЯ недостаточностью сердечно-сосудистой системы, олигоурией и паралитической непроходимостью кишечника. В крови появляются биохимические изменения, характерные для нарушения функции органов детоксиквции - высокие концентрации креатини-на. билирубина, мочевины и др.

Эндотоксинов при ишемическом поврежден™ нижних конечностей.

Наличие в крови продуктов нарушенного метаболизма Ц., всегда приводит к бурному течению ондотоксикоза. Довольно часто процесс тянется в течении длительного времени до появления клинической манифестации. Это характерно для генерализованного атеросклероза, сопровождающегося ишемичоскими повреждениями тканей, что наблюдается при облитериругацем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, квемической болезни сердца или мозга.Для изучения особенностей течения хронического эндотоксикоза бы.ли обследованы в процессе лечения болыгое с оОлйтс-рируюцим атеросклерозом сосудов нптаих конечностей. Первую группу составили пациенты с перомежаип;ейоя хромотой, но без тяжелой ишемии нижних конечностей. У второй группы больных имелись шршенные шюмические расстройства с некрозом тканей (Табл.5).

Сопоставление этих групп.болышх показало, что у всех пациентов отмечалась активизация процессов ПОЛ - уровень ДК бил достоверно выше нормы и составлял III,ОШ.Б мкмоль/л (?<0,05), я концентрация МДА превосходила норму и равнялось 9,75*0,45 мкмолъ/л (Р<0,05). Повышена бчла и способность липидов плазмы к индуцированному окислению.Хотя активность антиоксидантной системы плазмы превосходила исходный уровень. Так активность СОД в первой группе болыш. превышала еб оСнчнноо значение на 48% (Р<0,05), а во второй группе на 130? (?<0,01) Аналогично Сипа повкпена и активность церулоплазм^ша. Такой уровень активности АОС длительноо время сдерживал дальнейшую активизацию ПОЛ. Тем не менее; в крови этих больных отмечался высокий уровень СПБ - 0,543*0,0га усл.од. в первой груше и 0,853±0,097 усл.од.- во второй группе больных, при норме 0,287±0,073 усл.ед. Общая протеолитическая активность плазмы крови была несколько выше нормы. Кмолся сдвиг и со стороны «¿мунной системы - у обеих групп больных были погашены концентра-

Таблица Б.

Компонентный ооотав плазмы у больных поздними отадаями облитврируадего атеросклероза сооудов нижних конечностей (п - 64),

Показатель единица измерения норма I группа 2 груша

мкМ/л Д К мкМ/г ОЛ 76,7 * 2.6 10,60 ± 0,24 112,7 ± II.4 16.7 * 0,7 III,I ± 11,6 19,1 1 1,1

мкМ/л м Д А мкМ/Г ОЛ 7,17 * 0,66 1,12 1 0,03 10,25 1 0,86 1,43 * О.И 12,39 * 1,02 2,14 * 0,13

мкМ/л Д К а. мкЫ/г ОЛ 226,1 * 10,6 32.2 * 0.63 439,6 * 66,8* 61,31 * 3,86* 446.6 1 80,6* 76,78 1 4,67

мкМ/л Ы Д А а мкМ/г ОЛ 162,2 * 7,6 23,6 * 3,2 300.8 1 42,8 46,03 ± 3,1 266,7 * 30.6 46,1 * 2.7

уол.вд. 0 0 Д у.в./г ОБ 2,79 * 0,21 3,82 * 0,41 6,16 * 0,41* 6,97 * 0,63 6,10 ± 0,44 8.35 * 0,65

ЦП мкМ ОБ/чл 18,80 * 0,90 24,77 * 1,06* 27,72 ± 1,94

0 П А усл.ед. 7.3 * 1,9 9,0 * 0,8 7.1 * 0.6

усл.ед. мои у.в./Г ОБ 0,180* 0.015 22,7 * 0,4 0,204 ± 0,011 27,9 * 0,6 * 0,1831 0,018 28,2 * 0,7

усл.ед. Ф Н В у.е,/г ОБ 0,300 * 0,100 4.0 ± 0.9 0,643 * 0,068* 8,7 ± 0.9 * 0,86310,093* 13,1 * 1,0 *

ЛИИ уол.ед. 1.6 * 0,4 1,6 1 0,3 2.4 * 0,2 *

ХОЛЕС- ммоль/л ТЕРИН 4.6 А 1,6 6,4 ± 0,3 * 6.2 * 0,4

* Статистически достоверное (р<0,5) различив о предыдущей

группой.

ции 1йЛ и в также циркулирующих иммугашх комплнксцп. Лигюцин, СЗ комплемент и ЛИИ были увеличены только во второй группе, там, где имелись некротические изменения. Наряду о этим, отсутствовали признаки, указывающие на недостаточную функцию паренхиматозных органов, систем детоксикации и выделения.

Полученная биохимическая картина явно указывала на наличие у больных эндотоксикоза, который был компенсирован за счет удовлетворительного состоянии органов детоксикации, иммунной системы и системы антиоксидантной защиты, справляювдхся с предъявляемой к ним нагрузкой. В таком состоянии больные могли находится в точении длительного времени, пока какая-либо причина не нерушала состояния компенсации. Отсутствие клинических проявлений позволяет расценивать такую форму течения эндотоксикоза как скрытую или латонтную, а сам эндотоксикоз по клиническому течению как хронический.

Анализируя особенности развития эндотоксикоза по описанным группам можно выделить два варианта его течения. В первом случае при наличии только ишемических повреждений вндотоксикоз обуславливался метаболическими сдвига!«!, связанными, с атеросклэротичэс-ким процессом и с шемичиским поврекдешюм, при котором формировались эндотоксины в ииемизированшх тканях. Во втором случае отмечалось присоединение очага интоксикации в виде некротаз1фопанкого участка ткани. Хотя в большинстве случаев этот очаг был локализован, его наличие, по биохимическому составу штэмн крови, тгрибли-жало этих пациентов к больным с острым эндотоксикозом, но без «го клинического проявления. Таким образом, эндотоксикоз у плх протекал без специфических клинических проявлений, но сопровождался наличием в крови широкого спектра эндотоксинов, что указывало на значительное напряжение систем детоксикации.

В связи с этим хронический эндотоксикоз могаго разделить по компенсированный - когда напряжение компенсаторных механизмов сдергивает рост уровня эндотоксинов и субкомпексировшншй - когда организм больного перестраивается, приспосабливаясь к повшаоштому уровню эндотоксинов и продолжает в целом нормально функционировать, несмотря на эндотоксшсоз.

При декомпенсации хрошэтеского эндотоксикоза развивает • клиника острого эндотоксикоза во второй или третьей фязз, что

аависит от причин, приведших к декомпенсации, и функционального состояния детоксикационных систем. Сопоставляя конкретные случаи острого и хронического вндотоксикоза, становится очевидным, что в обеих ситуациях экстремальным моментом в развитии заболевания является период токсинемии, сопровождающийся появлением или избыточным ,накоплением в крови пациентов эндотоксинов.

Проведенные исследования подтвердили точку зрения, что молекулы средней -массы являются одним из наиболее достоверных показателей токсинемии при остром шщотоксикозе. Однако известно, что токсичностью обладают Не только МСМ, но и низко! юлекуляркые белки, циркулирующие в крови.Распространенная методика определения МСМ посредством осовдения белков плазмы о помощью трихлоруксусной кослоты (ТХУ) не позволяет оценивать эту пептидную фракций, а наличие в суцерыатанте ТХУ не позволяет проводить его спектрофото-мотрическое исследование при длине волны 210 нм, обычно используемой для выявления пептидной связи. Применение для осаждения высокомолекулярных белков из плазмы крови 30% хлорной кислоты позволило расширить возможности для спектрофотометрии. С помогаю.жидкостной гельхроматографии на сефадексе а-25 было установлено, что в полученном супернатанте содержатся не только МСМ, но и фракция белков с молекулярной массой от 10 до 30 кЦ. У здоровых лиц их уровень колебался в пределах 0,287*0,102.усл.ед.Таким образом, предложенная методика позволила дополнительно оценить фракцию низкомолекулярных белков (ФНВ), существующих наряду о МСМ и накопление которых в крови характерно для итоыичоских ровреадений.

У лиц с оотрым вндотоксикозом, вызванным перитонитом в стадии токсинемии, вкстинкция супернатарнатенга, содержащего ФНБ, равнялась 0,998*0,157 усл.ед, при переходе острого ендотоксикозе в третью стадию (перитонит, оолошенный оотрой почечной'и печеночной недостаточностью) - 1,556*0,221 усл.ед. Экстинкция супернатента полученного с использованием ТХУ была также значительно повышена; ойа достигала во второй стадии 0,328*0,048 усл.ед.против нормы - 0,180 уел ед.,а в третьей стадии 0,349*0,086 усл.ед. Следует отметить, что у некоторых больных в третьей стадии уровень МСМ был ниже, чем во второй.

Изучение содержания ФНВ и МСМ у больных с хроническим ендо-токсикозом при облитерирущом склерозе сосудов нижних конечностей

покозало, что при компенсированной стадии хронического эндотокси-коза ( I группа больных ) уровень ФНБ равнялся 0,519+0,063 усл.од. а при субкомпенсированном ( 2 груша больных) увеличивался до 0,802+0,103 усл.ед., что в несколько раз превышало норму. Существенно, что уровень молекул средней массы у обоих групп болышх практически не отличался от норки и колебался в пределах 0,304 -0,183 усл.ед.

Таким образам, цв ранних стадиях хронического эндотокскко-за, вызванного -иЕвмтскйн яоврозадерием шшпих конечностей, в .крота Сольных начинают нарастать тогда кок МСМ увеличиваются при обострении процесса, например, при развитии влахсной гангрены it/si -присоединении почечно-печекочной недостаточности. Одной из ■причин, способствующих обострению процесса моаэт быть оперативноо вмешательство, В связи с этим следующей частью работы было рассмотрение взаимоотношения операционных факторов и вндотоксшссзп.

Влияние операции и анестезии на течете эндотокслкоза

Анализ оперативных ьмошатольств показал, что принципиальным при оценке их роли в развитии ондотоксгаюза явлпотся состояние .больного, на фоне которого происходит вмешательство, характер соло ■го «лоиательетм, .а -ysii гэ особенности оностозхшогичоского посо-

Как показал! проведенные исследования у большее с острим эндотоксикозом, вызванным деструктивными процесса;® брюлной полости, оперативное лечение, проведенное в первую стадию заболевания, и направленное на санацию первичного очага, сопровождалось сниженном интоксикации н стабилизацией свободкораднкалышх процессов уга спустя ода? только сутки. При этом уровень ДК с 120,0 * 8,9мкмоль/л до 85,Б±Б,4 мкмоль/л, что практически соответвтвует норме, а МДА с 16,23*1,7 мкмоль/л до 8,13*0,4 мкмоль/л в обоих случаях. Р<0,01. Стабилизировалась и система А00 (Табл.6).

Еыбор анестезиологического пособия в этой ситуации определялся в основном объемом предстоящей операции и необходимостью мышечной релаксации больного ео время оперативного вмешательства. Блеете с том, существенным моментом анестезиологического обэспочо-ння у етой группы болышх являлось предупрездение перехода рвак-тиБНО-токсической стадии ендотоксикоза в последующую - стагг" токишемии, Для этого больным проводили упаренную гемодилвцш как

Таблица Б.

Динамика показателей П О Л у больных, подвергнутых оперативному лечению в реактивно-токсической стадии эндотоксикоза (п - 30),

ПОКАЗАТЕЛИ ВД,ИЗМЕРЕНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ ЧЕРЕЗ СУПСИ

Д к мкмоль/л 120,4 ± 8,9 ** 05,& * 6,4

М Д А 1, 16,23 х 1,74 ** 8,13 * 0,40

Д К а п 210,2 ± 11,1 220,4 ± 12,6

М Д А а 163.4 * 8,7 146,3 * 7,1

СОД усл.ед. 3,03 * 0,14* 2,63 i 0,11

Ц п ммоль ОБ/ч л 26,76 ± 0,46 ** 23,40 ± 0,36

М 0 м' усл. ед. 0,180* О.ОТ8 0,182 * 0,018

«* Достоверность различий - Р<0,01 и • - Р<0,05 по сравнению с нормой.

наиболее простой метод интракорпорольной дотоксикации. С целью профилактики избыточного накопления эндогенных биологически активных веществ проводилась тщательная защита симпато-адроналовой системы от стрессорного воздействия операционных Акторов посредством нейролептаналгезии.

Часто встречающимся патологичеоким, состояшюм сопровождавшим деструктивные процессы в брюагаой полости, бил парез жолудочноки-'шечного тракта. Это требовало принятия экстренных мер, поскольку в противном случае кишечник сом становился источником эндотоксинов. Для борьбы с парезом кишечника широко использовалась новоквиновая блокада корня брыжейки кишечника, способствующая снижению спастического компонента кишечной мускулатуры. Однако, это процедура довольно часто приводила к значительному сшшенив артериального давления. Интенсификация кровотока в кишечной стойко на фоне блокады способствовала улучшению лимфатического дренпяа, что в свою очеррдъ приводило к возрастанию поступления эндотоксинов в кровь чорнэ главный лимфатический проток, ыииуя такую мощную двтоксика-ционную систему, как печень. Аналогичным образом может действовать

и перидуральная анестезия. Наблюдения, выполненные у больных с перитонитом показали, что уже через 30 минут после введения анестетика в перидуральное пространство уровень МСМ в крови увеличивался на 70 - 120% и появлялась клиническая симптоматика, характерная для прогрессирования токсинемии. Поэтому следует весьма осторожно относится к применению этих методов в борьбе с парезом кишечника и, при их использовании, увеличивать темп инфузионной терапии, дополняя е9 трансфузией реополиглккина, гемодеза или альбумина.

Во второй стадии эндотоксикоза оперативное вмешательство но давало быстрого клинического эфХекта даже в случаях благоприятного течения заболевания. Тенденция к восстановлешм показателей биохимического гомеостаза появлялась через 2-3 дня после операции, наряду с положительной динамикой общей клинической картины.

При оперативном лечении этих больных существенное значение имеет правильный выбор тактики ведения анестезии и детоксикацион-ной терапии. В ряде случаев именно эти два момента предопределяли успех лечения. Особое место занимала краткая подготовка-больного к операции, включают,ая в себя обязательную коррекцию водно- электролитного баланса, восстановление внутрисосудистого объбма гадкости. Известно, что депотфовашю крови на периферии и фильтрация еЗ через блокированную капилярную сеть является защитной мерой организма, направленной на снижение поступления токсичных метаболитов в центральный кровоток, в условиях эндотоксикоза. Поэтому попытка улучшить периферическую микроциркуляцию не всегда давала колаомый клинический эф1ект, так как приводила к поступлением в кровь дополнительного объема эндотоксинов. В связи с этим, при проведении инфузионной терапии старались использовать инфузиокнне сродства (гемодез и альбумин), обладающие способностью связывать эндотоксины. При выборе метода анестезии предпочтение было отдано многокомпонентному эндотрахезльнсму наркозу с миорёлакспцией и интубацией трахеи. Для вводного наркоза при стабильной гемодинамике использовался тиопентал натрия, а при неустойчивом артериальном давлении хороший эфект давал калипсол в сочетании с элементами атаралге-зии. Для основного этапа наркоза использовали оксибутират натрия, или Б0% смесь закиси азота с кислородом в сочетании с нейрсопт-аналгезией.

В большинстве случаев ухе само удаление очага интоксикации способствует уменьшению токсинемии и стабилизации состояния больного непосредственно на операциолнном столе. Однако иногда большой объбм оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний, кровопотеря в сочетании с имеющейся значительной токсинемией могут способствовать дестабилизации общего состояния больного и потребовать дополнительной терапии еще в ходе анестезиологического пособия. В ряде случаев уже в ходе наркоза должен быть решен вопрос о необходимости продленной ИВЛ. При етом необходимо учитывать иоходное состояние, объем оперативного вмешательства, кровопотерю, а так же особенности, имевшие место в ходе операции.

Выполненные в третьей стадии вндотоксикоза оперативные вмешательства ограничивались дренированием, некрэктомиями и носили в основном паллиативный характер. Тем не менее, они требовали особо тщательного анестезиологического обеспечения с использованием детоксикационной и метаболической терапии, направленной на коррекцию функциональных расстройств со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, детоксикационной и выделительной систем._

Таким образом, при выборе тактики обезболивания у больных с острым ендотоксикоэом необходимо оценивать состояние больного с позиции дифференцированного подхода к стадии заболевания. В комплексе предоперационной подготовки и в ходе операщш применять методы интракорноральной детоксикации, и о осторожностью исполь-8овать приемы, способствующие улучшению кровообращения в очаге интоксикации, а также методы, приводящие к децентрализации кровообращения. Особенно важно стремиться к созданию благоприятных условий для функционирования органов и систем, испытывающих на себе действие эндотоксинов и участвующих в детоксикации.

При выполнении оперативных вмешательств у больных о ишемичес-ким повреждением сосудов нижних конечностей, то есть находящихся исходно в состоянии хронического эндотоксикоза, имелась опастность перехода его в острый в послеоперационном периоде. Анализ наблюдений показал, что у 28« больных в послеоперационном периоде на 3-4 сутки отмечались признаки нарастания эндотоксикоза, проявляющиеся ростом содержания билирубина и креатишша в плазме крови.

Для выявления причин, приводящих к обострению эндотоксикоза после операций были обследованы две группы пациентов (Табл.7).

Таблица 7.

Динамика традиционных биохимических показателей в послеоперационном периоде у больных после• реконструктивных

операций на сосудах.

ПОКАЗАТЕЛЬ # I СУТКИ 2 СУТКИ 3-5 СУТКИ

КРЕАТШИК 1 2 & * 0,130 ± 0,013 0,085 ± 0,009 & * 0,140 ± 0,024 0,075 * 0,029 ' & * О.Ш * 0,113 0,050 ± 0,005

БИЛИРУБИН 1 2 . & * 11,92 * 2,02 7,76 ± 0,80 & * 14,46 * 3,59 6,30 * 0,50 8,70 * 1,00 6,40 * 0,60

ГЛЮКОЗА 1 2 & * 11,84 ± 1,00 & 8,04 ± 0,35 & 8,15 ± 0,52 7,80 ± 0,95 & 8,07 * 0,84 7,70 ^ 0,90

А 0 Т 1 2 & * 0,686 1.0,033 & 0,510 * 0,052 & 4 0,919 ± 0,150 0,440 1 0,160 & * 0,659 * 0,120 0,310 * 0,040

А Л Т 1 2 0,510 * 0,094 0,340 ± 0,147 * 0,691 ± 0,133 0,370 * 0,170 & * 0,729 ±0,146 0,333 »0,060

# - номера груш больных; & - достоверное различие величины данного показателя с нормой (Р<0,05); « - достоверное различив мехду величиной данного показателя у больных Г и 2 групп (Р<0,05).

В первую группу вошли больные с оклюзией в области бифуркации аорты - -им выполнялось аорто-бедренноэ бифуркационное шунтирова

ние. Во вторую группу - Сольные с нарушениями кровотока в дисталь-ных отделах артериального русла нижних конечностей. У второй группы больных наблюдались более тяжелые клинические симптомы и глубокие метабодлические расстройства: Об этом говорил более высокий уровень метаболитов ПОЛ в крови, в то время как СОД-активность у этих больных была несколько ниже, чем в первой группе. В конце оператив ного вмешательства ситуация изменилась, и у больных, где операция сопровождалась более длительной ишемией, большим объбмом выключенных из кровотока тканей (первая груша) биохимический статус изменялся в худшую сторону в большей мере - на 3BS возросло количество МДА (Р<0,0Б). Более чем на БОХ (Р<0,01) упала активность СОД, значительно возрос в крови уровень ФНБ. Изменения, возникшие к втому времени у больных второй группы были выражены в меньшей степени и носили недостоверный характер. Через 24 часа у первой группы больных описанные явления усилились, а у второй приблизились к исходному уровню. На то, что изменения показателей ПОЛ и АОС свидетельствовали об интенсивности развития эндотоксикоза указывала корреляционная связь-между изменениями этих показателей-в конца операции и повышением уровня билирубина, креатинина, а также АЛТ и ACT в раннем послеоперационном периоде. Так, между увеличением уровней МДА и билирубина коэффициент корреляции равнялся 0,67, а между значениями МДА и АЛТ 0,76. Изменение уровня ДК коррелировало с ростом концентрации креатинина ( г.-О,90), и билирубина - 0,64 (Табл.8).

Таким образом, реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей сопровождались активацией процессов ПОЛ и, тем самым, в ряде случаев провоцировали переход хронического эндотоксикоза в острый. Это главным образом зависело от объбма выключенных из кровообращения тканей и длительности ишемии. Немаловажную роль играла и эффективная блокада операционного стресса.

Отдельное место среди оперативных вмешательств у больных с генерализованным атеросклерозом имеют операции с искусственным кровообращением (ИК), при котором, помимо обычной операционной агрессии на больного, оказывают действие и компоненты ИК. Одним из них является действие, оказываемое кислородными радикалами, вступающими в непосредственный контакт с кровью при с "5 оксигенации. Это неблагоприятно, поскольку больные, подвергающиеся операциям аорто-

коронарного шунтирования, исходно находятся в состоянии хроническо-

Таблица 8.

Коэффициенты корреляции между показателями ПОЛ и метаболитами плазмы крови у больных после реконстуктивных операций на сосудах нижних конечностей в раннем апослеоперационном периоде.(п - 60).

МЕТАБОЛИТ Д к м Д А СОД

КРЕАТИНИН - 0,96 0,53 0,43

БШШРУбИН - 0,64 0,67 0,61

ГЛШОЗА - 0,90 - 0,35 - 0,15

А с Т - 0,34 0,68 0,23

А Л Т - 0,43 0,76 0,60

Таблица 9.

Динамика показателей ПОЛ в ходе операций о ИК (п - 52).

показатель исходное значение перед ик после гас конец операции

** ** *«

Д к 122,6*9,2 79,7219,07 * 58,4918,41 ** 62,7819,40 **

м д а 12,40±1,58 I6.84i2.44 20,1012,33 ** 17,0612,15 **

сод 2,бз±1,03 4,74 11,63 ** 6,0511,58 5,56 10,93 *

ц п 19,17^1,37 12,4812,06 7,3210,99 ** 11,5111,11

0 б 63,414,5 59,216,1 47,416,1 61,615,6

с 0 д / 0 б 63,36 8,01 12,76 10,8

*« - (Р<0,01), » - (Р<0,05) изменения достоверные к исходпым

го эндотоксикоза, или в состоянии,близком к нему, так как у них в крови имеется повышенное содержание продуктов ПОЛ, гиперлипидомия и продукты ишемического повреждения миокарда.

В груше обследованных больных предоперационный уровень ДК составил 122,6±П,3 мкмоль/л, МДА -- 12,5*1,4 мкмоль/л, активность СОД была незначительно выше нормы и равнялась 6,31±0,26 уд.ед. С начала оперативного вмешательства и до начала ИК уровень ДК снизился до 7Э,7±9,1 (Р<0,01), в то время как количество МДА достоверно увеличилось до 16,6 »2,6 ммоль/л. Эти данные свидетельствовали о том, что операция сдвигает равновесие ПОЛ-АЭС в сторону инициации свободно-радикального окисления еще до подключения аппарата ИК, при атом используемые методы анестезиологического обеспечения, в частности фентанил, дроперидол, производные бензодиазепинового ряда, закись азота и другие вещества не в состоянии защитить организм больного от операционной агрессии и предотвратить развивающийся дисбаланс (Табл 9).

Следующий этап оперативного вмешательства протекал на фоне экстракорпоральной оксигенации. Р02 крови оттекающей от оксигенатора, колебалось в пределах от 145 до 230 мм рт.ст. Сопоставление уровней ДК и МДА в начале и конце этого этапа выявили дальнейшее снижение уровня ДК до 58,5*8,1 мкмоль/л и рост концентрации МДА до 20,1±2,2 мкмоль/л. Анализ проб крови, взятой до и после прохождения еб через оксигенатор, показал , что при этом происходит снижение на 27% уровня ДК и увеличение на 18% уровня МДА, что указывало на ускорение процесса перехода под действием кислородных радикалов ДК в ВДА . Такое ускорение свободнорадикальных процессов способствовало накоплению продуктов ПОЛ и создавало условия для проявления их токсического эффекта, связанного с повреаздающим действием на мембранные структуры тканей, вазоактивным я отрицательным инотроп-нъш эффектами. Вместе с тем, при прохождении крови через оксигенатор наблюдалось значительное повышение СОД-вктивности плазмы крови. В среднем она увеличивалась на 75%. Повидимому, это способствовало предотвращению дальнейшей активизации процессов ПОЛ и их стабилизации в постперфузионном периоде.

При сопоставлении исходного состояния больных о интраопера-ционныш. изменениями, возникающими в крови в ходе операции, обращал

на себя внимание тот факт, что чем выраженное Сила исходная картина вндотокоикоэа в предоперационном периоде, тем большие сдвиги наблюдались в ходе операции и после нее и тем чаще наблюдались осложнения.

Таким образом, значительное количество больных, подвергающихся оперативному вмешательству, могут требовать в послеоперационном периоде коррекции качественного состава внутренней среди и метаболизма посредством методов детоксикационной терапии.

Лечение эндотоксикоза

Одним из распространенных методов лечения эндотоксикоза является гемосорбция, принцип которой основан на экстракорпоральном удалении из крови эндотоксинов посредством пропускания ее через сорбирующие вещества. Ведущим фактором,определяющим эффективность сорбции, является сорбционная активность сорбента по отношонию к эндотоксинам. Способность сорбировать на себе микробные тола, МСМ, нротеолитические ферменты и продукты пврекисного окисления липидов изучалась в стендовых опытах в проточном и стационарном режимах сорбции .

В ходе исследования было установлено, что при прохождении взвеси микробных тел через колонки с углями СКН-М и СКИ-К число микробных тел уменьшилось до 14% и 68% соответственно (Р<0,С5), а при повторном-прохождении до ББЯ и БЗЯ> (Р<0,05).При фильтрации через АУВ концентрация жизнеспособных клеток снизилась до 4Ь% (Р<0,05), а затем до А0% (Р<0,05). Наибольшие изменения наблюдались' при использовании угля КАУ. После однократного прохождения микробной взвеси через этот уголь в суспензии оставалось 43% (Р<0,05) микробных тел, а после повторного только 14% (Р<0,01).

При стационарном режиме без прохождения взвеси микробов через сорнбент, как и в предыдущем наблюдении, наибольшим эффектом обладали угли КАУ .После контакта с ними в суспензии оставалось только 185 (Р<0,05) жизнеспособных бактериальных клеток. Сорбента СКН в этих условиях также обладали высокой сорбционной емкостью -в суспензии оставалось ЗОЯ (Р<0,05) бактерий. При использовании углеродных волокон и двуокиси кремния количество микробов скиталось до 7?,% и 67% соответственно <Р<0,05).

Таким образом, наибольшей сорбционноЯ емкостью по отношешяо к микроорганизмам обладали угли КАУ, содержащие больнее количество

макропор, соизмеримых с размерами микробных тел. Наличие на повер хности сорбента активных груш позволяло задерживать микробные клетки и другим .сорбентам, не имеющим крупнопористой структуры. Однако, как показали исследования, для их эффективной работы предпочтительным является стационарный режим, при котором кинетическая энергия микробных частиц низка и Ван-дер-Еаальсовы взаимодействия в состоянии эффективно удерживать микроорганизмы на поверхности сорбционного материала. Вероятно, существенное значение имеет и вторичная структура сорбента, которая определяется его упаковкой в массообменнике и обеспечивает фильтрацию микроорганизмов через слой сорбента.

Стендовые опыты о использованием принудительной поляризации сорбента потенциалом от -0,3 до +0,3 В показали, что именно при использовании катодной поляризации .угля СКН-К (-0,2 В) аффоктив-ность сорбции микробных тел возростала в 2 раза, а концентрация жизнеспособных микроорганизмов подала на 94 Я, в то время как в аналогичных условиях., но при отсутствии поляризации сорбента , концентрации жизнеспособных микробных клеток в растворе после контакта с сорбентом снижалась только на С8 %. При этом поляризация сорбента не влияла на пористую структуру сорбента и упаковку его частиц , а приводила к физико-химическим изменениям па ого поверхности - изменению заряда и ионообменных свойств.

Стендовые,исследования, проведешшэ для оцопки сорбционной активности сорбентов с преимущественно развитой микро- (СКН-М, АУВ ) и макропористой структурой (СКН-К) по отноеонйэ к молекулам средней массы (0,5 - 10 кД) и КШ с молекулярной массой от 10 до 30 кД, выявили, что все гемосорбенты марки СК11 существетю снижали концентрацию МСМ и ФПБ в плазме крови : СКН-М на 81 и 74 % соответственно (Р<0,01), СКН-2К на 90 и 84 Ч> соответственно (Р<0,01). Сорбционная емкость волоконных сорбентов (АУВ) для данной группы метаболитов была в 10 раз выше, чем у гранулированных углей. Применение катодной или анодной поляризации существенного влияния па этот процесс не оказывало.

В следующей серии опытов было изучено влиягаю тех ко сорбон-тов на протеолитичэские системы крови. Изучалась сорбциошюя емкость гемосорбентов по отношению к компонентам каллккроин-кининоый, фибринолитической и свертывагадой систом плазма крови.В

результате исследования било выявлено,что при контакте крови о сорбентами происходило достоверное (Р<0,05)снижение уровня проферментов - протромбина на 38 %, плазмкногена на 20', прекалликреина на 12 %, а активного калликреинз на 57 в то время как уровонь ингибиторов калликреина и тромбина в плазме крови повышался в 2,5 раза (Р<о,01). Существенно,что общая протеолитическая активность плазмы крови при этом либо не изменялась вообще, либо изменялась весьма незначительно.

Поскольку в группа эндотоксинов продукты свободно- радикального окисления липидов занимают существенное место , была исследована возможность их алиминащга из кровотока с помощью вышеперечисленных гемосорбентов.В результате контакта плаз!„и с гемосорбеитами типа СКН-М и СКН-К концентрация Д11 снижалась на 26 и 31 % соответственно (Р<0,05); уровень МДА на АЪ%, и на 24% При использовании АУВ была выявлена очень сильная сорбционная активность этого материала по отношению к ДК, она в 10 раз превышала таковую по сравнению с сорбентами марки СКН. В то же время,по отношению к МДА активность этих сорбционннх материалов не имола сущоствошшх различий. В.мянвд сорбентов на состояние антиоксидантпой системы характеризовалось снтчешгам СОД-акгивносга плазш крови при со контакте с актиленом на 33 £ (Р<0,01), а с СКН-К - на 10 % (Р<0,05). В то не время, контакт плазш с. сорбентом СКН-М приводил к повшлогазэ СОД-активности плазмы на 71 % (Р<0,05). Активность церулоплазкша при контакте с АУВ и СКН-К достоверно не изменялась, а при использовании СКН-М увеличивалась на 16 % (Р<0,05).

Таким образом, все изученные сорбенты обладал! сорбциопной активностью по отношению к исследуомьи метаболитам и шкробиим телам. По отношению к продуктам горекяоного отсислопия липпдов наиболее активными оказались гемосорбенты о хорошо развитой микропористой структурой типа СКН-М, в то вромя как МСМ, фракция пизко-молекулярных белков и протеолитичэшеио формэпга более' аффективно сорбировались углям;т с развитой мезопористой структурой типа СКН-К Что касается АУВ - актилеиа, то обладая большим количеством микро-пор и очень большой геометрической поверхностью с актквшлт группами он существенно превосходил гранулироовошше сорбенты в сорбции МСУ, ФПБ и протеолити-шских формантов.

Продемонстрированная способность сорбентов олимитировать

различные эндотоксины, позволяетиспользовать их для гомосорбциа с целью снижения уровня токсинемиии. Исследование, проводбнное на модели острого ендотоксикоза, вызванного нелеченным прогрессирующим перитонитом, выявило следующие закономерности в течении процесса: как и следовало ожидать в ходе процедуры и сразу после неб происходило снижение концентрации метаболитов ПОЛ. К середине гбмосорбцш, когда через колонку прошбл I ОЦК, уровень ДК снизился на I8S (Р<0,05), ВДА-на 22% (Р<0,05), а к К01щу процедуры ( 2 ОЦК) уровень этих показателей достоверно снизился на 33% к 23Z соответственно. Статистически достоверного различия между группами , где использовались различные марки сорбентов, но наблюдалось. Уровень МСМ снижался в процессе процедуры на 20Z (Р<0,05). ОПА крови имела тенденцию к снижению. Весьма существенным был тот факт, что спустя 6 часов после операции полученная положительная динамика не только сохранялась, но и продолжала нарастать, о чСм свидетельствовало снижение концентрации в крови-МЯЛ. Это говорило о том, что проведение гемосорбции нэ ограничивается чисто механическим удалением веществ из кровеносного русла, с приводит к включению более сложных рогуляторных механизмов, которые могут проявлять себя даже в условиях наличия первичного очага интоксикации.

Эффект гемосорбции был также оцоноп у больных в стадии ток-синемии и в стадии полкоргапной несостоятельности. В порвом случае наблюдался положительный эффект, проявляющийся сниженном в кровп эндотоксинов и повышением аптиоксидаптпой активпооти плазмы. lía вторые сутки СОД-ективность в крови увеличивалась на 20Z , а цору-лоплаэмина на 22% (Р<0,05). Это в значительной степени сдоркивало увеличение в крови уровня продуктов липопероксидащш, a в ряде случаев сопровождалось снижением их концентрации и падением уровня МСМ. В последующие дш1, по мзрз того, как общее состояние больных улучшалось, наступала нормализация содержания продуктов ПОЛ и !.!С?,! в крови.У большинства болышх ато сопровождалось положительной клинической динамикой (Таблица 10).

Проведение гемооорбции в условиях генерализованного повреждения различных органов также способствовало снижению уровня токсинов в крови и иногда достижению временного положительного оффокто. Однако конечный результат лечения определялся степенью повреждения жизненно важных систем организма, характером п распространенностью

ОСНОВНОГО процесса, степенью повреждения органов детоксикоции.

Таблица 10.

Динамика биохимических показателей у больных о острим эндотоксикозом на фоне гемосорбшга (п - 34).

ПРОАЗАТЕЯЬ ДО Г С ПОСЛЕ Г С I СУТКИ 2 СУТКИ

д К 97,2*26,1 75,2*18,1* 122,8*34,8 97,5*18,1

м Д А 22,4*1,17 17,0*1,58 а 19,24*1,07 22,93*1,18

Д К а 230,8*14,6 235,6*13,6 399,9*12,2 187,5*14,8

М Д А а 127,3*17,7 137,8*14,8 168,3*15,1 107,0*16,2

сод 3,79*0,58 s 2,10*0,47 3,01*0,89 » 5,08*0,63

ц п 17,11*2,03 18,63*1,69 17,42*2,аз * 21,68*1,08

НОМ 0,422*0,020 . & 0,338*0,055 0,369*0,031 0,254*0,034

■ 3 1! Б . 1,136*0,177 1,027*0,119 1,395*0,172 1,097*0,135

Лостовернооть различий показателей к исходному значению * - Р<0,05.

Таким образом, применение гемосорбцип наиболее эффективно па отадаш токсинемии, в условиях удаленного очага шгсксакшвш . В .данной ситуации она мовдт сыграть ведущую роль в терапии эндоток-csíKosa. Однако и при налагай очага интоксикация. а на более поздних стадиях 00 применение мошт быть вполне оправдано. В этих условиях гемосорбция может временно снизить интоксикации л оказать паллиативный эффект.

Вместе о тем,следует отметить, что при применений этого imto-да возможно развитие оолоанэний. Так анализ 100 процедур обнаружил, что у 20 больных отмечался озноб, у 23 - гапертерглия, у 10 -уморенная гипотония и у 7 - топшота. Тромбоз d росных участках

гемосорбдаонной системы наблюдался в 8 случаях и фибринолитическое кровотечение было у 2 больных. И хотя эти осложнения, эа исключением последнего, не представляют явной угрозы для жизни, их наличие нельзя игнорировать при выполнении процедуры.

Наряду с гемосорбцией для олиминации токсинов из крови применялся ялазмаферез, в основе которого легат удаление некоторого объ9ма плазмы с замощением еЗ кровезаменителями, а значит и разведением оставшейся еЗ части. Поскольку плазма представляет собой многокомпонентную систему, в которой постоянно происходят сложные биохимические процессы, то при разведении могут измениться не только количественные, но и качественные еЗ характерного®.

Проведение стендовых опытов по изучению свойств плазмы крови при е8 разведедаи подтвердили етот факт. Ток при двукратном разведении плазмы крови отмечалось снижение на АЪ% уровня диеновых коньюгат и на 38% уровня малонового деальдегида. Параллельно снижалась на 437, концентрация МСМ. В то s:e время отмочался рост активности ферментов антиоксидвнтной защиты: СОД-активпость плазмы увеличилась на 56%, а церулоилаомина на 41%. Одновременно снизилась и способность липидов к вутоокислению до ДК но 10% и до МДА на 23% (Р<0,05), что указывало на моньшую подверженность липидов плазмы к окислению. Переливание кристалловдных растворов кивоткым с острым эндотоксикозом на фоне перитонита в объймо достаточном для Ъндаэяия гомётокрита до 305; процентов такао приводило к умэпь-шению концентрации ДО на ЗОЙ (Р<0,С5) и МДА на 13% (Р<0,05) при этом СОД-активность плазш повышалась на 75%. В монькей стопони при ьтом снижалась концентрация кем (на ЮЖ). По-видимому, ото было связано с прододнакщимся поступлением эндотоксинов в кровь из блокированного ранее микроциркуляторного русла, поскольку проведо-ше гемодалюции обязательно приводит к улучшению реологических свойств крови и интенсификации кровообращения в деструктивном очаге.

У больных наибольший клинический эффект от переливапия жидкости (гемодилюцки) наблюдался в реактивной стадии острого эндо-токсикоза. При этом улучшалось общее состояние пациентов, понижалась темтрратура тела, уменьшалась тахикардия, одышка, улучшалось состояние периферической микроциркуляции и наблюдалась полохктоль-ь-1Я дтюмпка КОС и газового состава крови.

/

Проведэнив плазмафереза у животных о экспериментальным перитонитом, сопровождавшегося удалением БОЯ! от общего объема циркулирующей плазмы, позволяло снизить уровень ДК на 30* (Р<0,05), а МДА на В% (Р>0,05). СОД-активнооть плазмы возрастала на ЗБЖ (Р<0,05). Еоли перед плазмаферезом проводили умеренную гемодилюцию, то в результате всей процедуры уровень ДК и МДА достоверно снижался на 46$ я 19% соответственно. Наряду со снижением концентрации основных метаболитов ПОЛ происходило повышение активности АОС. Об этом свидетельствовало повышение СОД-активноотн плазмы крови на НОЖ и активности ЦП на 14£ (Р<0,05).

Таблица II.

Динамика биохимических показателей при применении плазмвфереза у больных о острым вндотоксикозом (п * 28).

ПОКАЗАТЕЛИ

Д К МДА Д К а МДА а

сод м с м в н в

ЛИИ

ДО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

161,8 * 31,2 8,49 » 0,21 354,5 ± 9,2 173,8 * 8,4. 2,1 * 0,2 0,350 * 0,80 1,588 * 0,177 6,4 * 1,2

ПОСЛЕ ПЛАЗМАФЕР

132,7 * 18,4

*

9,97 * 0,22 437,Б * 12,& 161,6 1 9,4

*

4,3 ± 0,3 0,360 * 0,70 1,771 * 0,193 6,0 ± 0,9

I СУТКИ

102,4 * 21,1

*

12,22 * 0,41

*

263,6 * 8,2

*

103,8 ± 6,3

2,8 * 0,15* 0,299 * 0,54

1,545 * 0,135 «

4,2 1 0,8

Достоверность различна с походным значением, * - Р<0,05.

Включение процедуры плазмафэроза в ко:яшкс интенсивной тора . ' гши больных с острым эядотоксикозон,вызванным деструктивными процессами в бршной полости, способствовало удучпонпа оОцего состоя-

ния Сольных, снижению уровня в крови токсичных метаболитов липо-гн'роксидеции и повышению антиоксидантного статуса плазмы крови, улучшении ее реологических свойств и позволяло добиться нормализации КОС. Вместе с тем, в результате плазмафереза но наблюдалось статистически достоверного снижения уровня МСМ в крови. Лишь в некоторых случаях после удаления 2000 мл плазмы отмечалось 10 - 1Б£ снижение уровня МСМ, однако уже через 1,5-2 часа этот показатель возвращался к исходному значению (Таблица II).

Таким образом, лечебный эффект плазмафереза связан с комплок сным воздействием на внутреннюю среду организма посредством разведения плазмы крови, изменения ее реологических свойств и влиянием на еб Форменные элементы .При этом существенное значение играет выбор инфуэионшх сред, используемых для восполнения удаленной плазмы. Предпочтете следует отдавать растворам альбумина ,гемоде-за, глюкозы и донорской плазме.

' Больнш,! с хроническим эндотоксикозом плазмофероз проводился о целью коррекции гомеостаза, а та;око частичной разгрузки и поддержания собственных детоксицирукшх систем. Его применение у болышх с хроническим эндотоксикозом, обусловленным длительной наемной тканей ништх конечностей вслодствии облиторирундого атеросклероза, дало следующие результаты: улучшение общего состояния наблюдо-лось у 61% больных с третьей степенью ишемии гапзпвс конечностей (^классификация по А.В.Покровскому 1979) и у 52Х с чотвортсй степенью ишемии; 29% и 11% больных соответственно отмечали снмаепио интенсивности перемежающейся хромоты, в токе вромя 7% и 11% пациентов жаловались на ухудшение общего самочувствия, а треть больных ни отмечала каких-либо изменений в своем состоязши.

Изменения клинического состояния коррелировали с изменениями биохимических показателей в плазмо крови. Спи характеризовались в первую очередь стойким повышением аптаоксидаитной активности. Ото проявлялось увеличением СОД-активности плазмы сразу поело окончания процедуры на 12% и в течешю первых суток па 79%. Одновременно шштпея уровень коночного продукта ПОЛ - МДА на и промежуточного - ДК на 25». Следует, однако, отметить ,что уровень ДК возвра-

к исходному значению укэ чороз 24 часа поело процедуры, в то цч-кя кьк лонцеитраодя МДА у некоторых Сольных била исходного ггизчення д-гй-' по прошествии пяти дней.

Концентрация MСМ несколько снижалась после проведения плазы афвреэа, хотя их исходный уровень не превышал нормальных значений. В отличив от МСМ, уровень фракции низкомолокуляршх белков исходно был выше нормы, однако сразу после проведения процедуры их концентрация в плазме крови достоверно снижалась, причем в большой мере у больных с третьей степенью ишемии. У них концентрация ФКБ уменьшалась на 13Ж (Р<0,05), однако чероз 24 часа вновь происходило увеличение на 18 %. Такая картин« могла быть связана о временным улучшением реологических свойств крови и вымыванием в кровоток специфических для ишемического повреждения пептидов из ише-мизированного региона.

Сразу после плазмафереза отмечалось снижение общей протооли-тической активности плазмы крови в среднем ка 12%, однако уже через 24 часэ ОПА не только восстанавливалась, но и превосходила исходное значение на 17%. Активация протеаз крови поело плазмафо-реза могла быть вызвана удалением в ходе процедуры плазменных ингибиторов протволитических ферментов, а также удаленном белков плазмы (уровень которых снижался на 25-30 £) с последушой диссоциацией комплекса фермент-ингибитор. Кроме того, увеличение ОПА могло быть связано с высвобождением протоолитических формонтоз из лейкоцитов ьелвдетвии их травмы при центрифугировании, а такие активацией протоолитических систем плазмы крови при контакте об о элементами экстракорпорального контура.

Удаление значительного количества плазмы в ходе плазмпфоре-за оказывало влияние и на гуморальный иммунитет. Сразу после процедуры происходило стшзние концентрации практически всех классов иммуноглобулинов и С^-фактора комплемента. Правда, ужо через 24 часа уровень фактора" С^, комплемента и Ige восстанавливался, а к третьему и пятому дк» возвращался к исходному значению уровень IgA. и I&M.

Таким образом, оценивая метод плазмафереза при использовании его с цель» коррекции остого и хронического эндотоксикоза, мошо отметить, что больший положительный эффект от данной процедуры наблюдался у больных с хроническим эндотоксикозом. Это связано-с тем, что при данной патологии происходит медленное накопление эндотоксинов. Поэтому последовательное проволепие повторных плазм-аферезов позволяет одеряивать рост тскстюкга. В противоположность

етому, при остром эндотоксикозе, когда имеется быстрое и непрерыв ное поступление большого количества эндотоксинов из деструктивного очага в кровеносное русло, удаление 30-40% плазмы не позволяет добиться эфективной детоксикации, и хотя клинический ефект от плазмефереза несомненно есть ,он кратковременный и определяется иными причинами, нэкели только удалением токсинов.

Помимо проведения непосредственно детоксикационной терапии, важное значение при лечении больных в состоянии острого вндотокси-коза имеет поддержание основных кизненно важных функций, к которым, в первую очередь, отнооятся газообмен в легких, гемодинамика и тканевой метаболизм.

Обеспечение газообмена

Наиболее 8ф$эктнвннм способом поддержания функции легких является ИМ. В то же время, традиционные методы вептиляшш под перемещающимся полохштелышм давлением имеют целый ряд негативных сторон, затрудняющих их широкое применение. К ним могло отнести сложности, связанные о переводом на. ИВЛ, необходимостью синхронизации больного о аппаратом посредством миорелаксаиии и седации, последующим переводом больного о ИВЛ на самостоятельное дыхание. Помимо етого, традиционные метода ИВЛ сникают минутный объем сердца, способствуют снижению фильтрационной функции почек и нарушают функциональное состояние легких, как системы детоксикации.

В связи с втам, был исследован в качество подцержкваодей терапии для стабилизации кислородного рогима организма метод БЧ ИВЛ. Цроведенные клннико-вкоперимэнтальше исследования продемон-стировали возможность его вффэктивного использования у больных о вндотоксякоэом. С помощь» отого метода удавалось поддерживать высокий уровень газообмена дахэ у больных, находящихся в третьей стадии, ендотоксикоев ВЧ ИВЛ проводили через катетер, введенный посредством транотра хоальной пункции или через штубационную (орахеоотомичесяую) трубку. Существенным отличием от традиционной ИВЛ было то, что вто? метод не требовал выключения самостоятельного дыхания иле какого-либо специального метода синхронизации больного о аппаратов для ИВЛ.

Метод позволял сочетать самостоятельное дыхание с БЧ 1Ш, которая подбиралась таким образом, чтобы обеспечивать адекватный газообмен и минимальное поврэздавдее воздействие. Перед началом

клинического применения метода била проведена серия экспериментов на механических моделях легких, а также на животных, позволяющая решить ряд возникающих технических задач и вопросов, связанных о обеспечением безопасности проведения еонтиляции.

В связи с этим весьма существенным был вопрос о внутритрахе-альном давлении при размв щенки там инсуфлирующего катетера. Выло установлено, что максимальное давление во время вдоха наблюдалось при расположении катетера у входа в трахею или в самом ее начале. По мэре продвижения катетера вглубь трахеи давление снижалось. Это было обусловлено снижением эЩРекта подсоса, который полностью исчезал при расположении конца катетера на расстоянии 10 см от голосовой щели. Таким образом, изменение положения конца катетера в трахее регулировало давление в трахее и объем подаваемого газа за счет снижения подсоса. Одновременны) исключалось попадание в трахею содержимого полости рта. Как показало исследование, па частотах 100 и 200 циклов в минуту и рабочем давлении 1,6-3,0 атмосферы максимальное внутритрахеальноэ давление было в пределах

з,7-6,8 см К^о. Минимальное давление начинало расти после увеличения частоты больше 100, и при частоте 200 циклов/мин достигало 1,4-2,0 см 11р0. Следует отметить, что особо важная роль в поддеряа-нш постоянного внутритрахеалыюго давлеття принадлежит проходимости дыхателыйх путей. Помимо уровня внутритрахеольного давления в прямой зависимости от частоты дыхания находится газообон в легких

и, как следствие, состояние газового состава-крови, причем в основном это касалось выведения C0g. Так, если при ЧЦ 100 в шш. РС02 артериальной крови равнялось 42,2t2,4 мм рт.ст., то при ЧД 200 в шш. оно увеличивалось до Б3,1±4,6 мм рт.ст., а при ЧД 300 в шш. - до 64,2±8,2мч рт.ст.

Изменения Р02 в артериальной крови были достаточно высоки при вентиляции чистым кислородом и колебались от 432*10 мм рт.ст. до 464±22 мм рт.ст. в зависимости от частоты дыхания. Учитывая результаты анализа газового состава крови, для клинического применения использовались чаототы в интервале 100-160 циклов в уинуту.

Применение метода высокочастотной вентиляции потребовало • изучения не только его влияния на биомеханику дыхания н газовый состав крови, но и оценки побочных сф£эктов, а именно, дойотвия на гемодинамику малого круга кровообрзщепил, на метаболизм слизистой

трахеи, бронхов и легочной паренхимы, а также повреждающего дейот вия втого вида вентиляции на эпителий трахеи и бронхов.

Таблица 12.

Сравнительная оценка высокочастотной и традиционной ИВЛ (п - 20),

ПОКАЗАВТЕЛЬ ВЧ ИВЛ 100 мин"1 ИВЛ 20 мин"1

р02 мм.рт.ст. 394 ± 36 225 * ** 24

рС02 мм.рт.ст. 39,2 * 2,3 36,2 * 1,38

А Д мм.рт.ст. 83,3 * 2,06 87,2 2,13

ПУЛЬС 84,2 * 2,32 89,1 * 2,89

мое л/мин 3,Б1 ± ОДБ 3,03 ± 0,29

ЛАД мм.рт.от. 12,32 * 1,73 18,23 * 1,61

Давл.в трах. см.НрО максимальное 6,2 * 0,8 1Б,3 1 0,9

Достоверные различия в группах: * - Г<0,05; *« - Р<0,01.

Исследование гемодинамики проводилось на 20 собаках,(Табл.12) у которых изучали основные показатели гемодинамики большого и малого кругов кровообращения при самостоятельном дыхании, искусственной вентиляции легких с шрокэкащимся положителышм давлением и ВЧ ИВЛ. Исследование показало, что гемодалаганеские показатели при высокочастотной ИВЛ статистически достоверно не отличались от таковых при самостоятельном дыхании.

Для исследования метаболизма в слизистой трахеи, бронхов и ткани легкого при различных режимах ИВЛ производилась оценка мор фофункционального состояния бропховаскулярпого барьера с помощью гистохимических реакций на криостатных срезах (Табл. 13).

При этой было установлено, что. при всех видах ИВЛ и в трахее, и в бронхах увеличивалась интенсивность как аэробного, так я ана-

эробного окисления," о чем говорил рост активности сукцинил дегид-рогеназы(СДГ) и лактатдегидрогеназы(ЛДГ), при чем в бронхах анаэробное окисление активизировалось в большей степени. Характерно, что эти процессы были значительнее в уоловиях традиционной ИВЛ, нежели при ВЧ ИВЛ.

Таблица 13

Сравнительная оценка активности тканевых ферментов при самостоятельном дыхании (контроль) ИВЛ и ВЧ ИВЛ (п - 20)

ФЕРМЕНТ ТКАНЬ КОНТРОЛЬ ИВЛ В Ч ИВЛ

Л Д Г уол. ед. ТР БР 0,621 1 0,031 0,593 ± 0,026 0,732 * 0,028 0,710 * 0,021 0,689 * 0,031 0,692 * 0,028

С Д Г усл. ед. ТР БР 0,295 * 0,021 0,470 * 0,028 0,526 ± 0,024 * 0,396 * 0,024 0,389 * 0,032 • * 0,436 * 0,033

Н Э усл. ед. ТР БР 0,781 » 0,031 0,615 * 0,021 0,575 * 0,021 * 0,673 * 0,027 & 0,768 * 0,029 »«8 0,740 ± 0,028

* - достоверные различия о контролем (Р<0,05); ТР-трахея & - достоверные различия мевду ИВЛ и ВЧ ИВЛ. БР-бронх.

Что касается энергообмена в слизистой трахея и бронхов, то при исследовании активности неспецифической осторазы, ое рост, указывающей на повышение энергетического обмзпа в эпнтелиии н, в частности, в железах, несколько увеличивался при ВЧ ИВЛ по сравнению с традиционной ИВЛ. Этот факт иогаю объяснить более энергичной реутилизацией белкового секрета, что годтверздается снижением слизообразования при ВЧ ИВЛ по сравнению о обычной ИВЛ. Близкой к контрольному уровни Сила п активность щелочной фосфата-зы, являющейся ыаркерои кшзляярного транспорта,- в то пе вреия активность этого фермента в уоловнях традиционной ИЗЛ была повышена.

Мошо было такг.0 отмотать тот Факт, что пря обычной ИВЛ наибольшая динамика выявлялась, со сторона Сповнорг&тпчесют. фзртлэцтоз

подслизистых желез трахеи и крупных бронхов, в то время как ВЧ ИВЛ не сопровождалась активизацией функционирования железистого аппарата трахеи и бронхорв. Этот факт еще раз свидетельствовал в пользу утверждения 0 том, что ВЧ ИВЛ не приводит к существенно заметным нарушениям метаболизма в тканях легких.

00 этом же говорили ц данные морфологического анализа мазков и смывов из трахеи у лиц о кнтактной дыхательной системой, которым осуществлялись операции в условиях ВЧ ИВЛ. В результате сравнительного анализа втих данных нэ было выявлено увеличения числа клеток и их альтерации по сравнению с традиционной ИВЛ.

Таким образом, ВЧ ИВЛ, являясь эффективным и удобным способом поддержания газообмена, нэ приводит к иарувэниям целостности легочной ткани или нарушениям гемодинамики и может быть о успехом использована для коррекции раостройств вентиляции. В то жо время, этот метод нельзя считать альтернативным традиционной ИЗЛ, поскольку есть опасение, что длительное (несколько дней) и непрерыв ное его применение может способствовать метаболическим расстройствам железистого аппарата бронхов и нарушению их дреноигой функции.

Коррекция свободнорадуткалъшх • процессов экзогенной супероксидисмутазой

Следующим важным фактором в коррекции метаболизма при эндо токсикозе является стабилизация свободно-радккалъшх процоссов. С отой иельи из эритроцитов чэловока был видолон наиболее активный антаокскдант - суперэксидднсмутазо ц в условиях окспйрикептвлыюго острого эндотоксжоза и гшюроксия изучалось возможность его применения с целью нормзяпзадац ыаруиэю® ПОЛ. Ксслодоватю проведено на белых крысвх - самцах, к вклзчоло в себя три серии оштов.

В цервой грушо езесшш о экспериментальным порито;гнтом внутривенно вводили 0,5 ил физиологического раствора, содержащего 0,1 мг супероксндашутаяг: (Б'кг ш I кг веса гашотного) ежедневно в течении трЗх дней, затем еивотвые выводила из эксперимента и осуществляли забор тксзн легкого, Еечеии, почок и проб крови для определения в Ш2. содоргаякя кэтабаяитов ПОЯ - даеношх конъюгат малонового диальдогкдо и сктпвкоотп тканевой супероксиддисмутазц. в результате исследовгпал было устааовлеио, что при развития перитонита в контрольной группе хшвотшх, которыы иэ вводили су-пероксиддасмутазу.,, отмечалось ушяиченио уровня ДК в почепи на

Таблица 14

Динамика показателей активности ПОЛ на фон о экспериментального перитонита при применении экзогешюй супероксидцисмутазы (п - 28)

ОРГАНЫ ГР. д к ИДА

I 17,1 ± 3.1 9,2 ± 0,6

ПЕЧЕНЬ

2 48,4 ± 5,2 11,2 * 0,8

I 12,1 * ** 1.2 2,26 * * 0,21

ЛЕГКИЕ

2 16.8 1,0 2,93 ± 0,31

I 7,25 i 1.1 1,89 * 0,10

ПОЧКИ

п 14,2 i 1.4 2,01 ± 0,17

I 0,552 0,124 0,181 * 0,020

ПЛАЗМА

2 0,521 1 0,142 0,195 1 0,018

1-'с применением СОД на фоне перитонита, 2 - без применения; достоверные различия б I и 2 группах ** - Р<0,01 и * - Р<0,05.

133?, легком на 43%, и почках на 40%, а в плазме на 1С0%, концепт рация МДА такне увеличилась па 53™ з пэчапи, на 78% в почках, на 42:; в плазме, а в легком нэ изменялась. Активность тканевой супер-оксиддамутазы снижалась в печени на 30%, в легком но 35%, в почках на 48% и в плазме не изменилась. В группе кивотшх, которым вводили супороксиддисмутазу, изменения носили сходный характер,- по были выракезш значительно меньие. Так, содержание диенових ко-гыо-гатоп в печеш увеличилось только на 28£, в легком у этих кивотиых количество ДК не увеличилось, в почках било увеличено на 37&, а в плазме на 23%. Концентрация МДА тккке была гагко в группе гшвотннх, которым вводили СОД, причем меньшие изменения касались .легких и

печени, содержание ВДА в почках и плазме у животных, которым вво' дили СОД, мало отличалось от тех, которым СОД не вводили (Табл.14)

Таким образом; при введении экзогенной СОД наименьшая активация ПОЛ имела место в легких и печени, что не было случайностью. Как показали эксперименты, проведенные с целью изучения распределения СОД в организме животных после ее интравенозного введения, в легком активность этого фермента увеличилась на 100%, в печени не 60% и в почках на 40%.

Существенным источником радикалов, повреждающих клеточные мембранные структуры, может быть кислород, а, стало быть, и мероприятия, связанные с кислородотерапией и оксигенациой крови. В связи с этим было произведено исследование влияния нормобарической гипероксии на интенсивность процессов липоиероксидоции в тканях и действие экзогенной СОД в этих условиях. Для этого всех кдаотгах (крыс) помещали в специальную камору, гдо они дышали чистим кислородом. Животные с предварительным введением СОД (Б мг/кг) составили первую группу, шт актине животные пез вве ценил СОД - вторую. Животные выдерживались в кислородной ятмосфоро в точоют 3, 6 и 16 часов, после чего их выводили из зксоримечта и исследовали, как и в предыдущей сорта опытов, содоржаташ продуктов ПОЛ в плазме, ткани печени, легких и почек. Результаты ттроводотшх отгатов показали, что у нивотннх, находящихся в условиях гилорокспи, содержание диеновых конъюгант в течение первых трЗх часов гтаороксил достоверно не изменялось, хотя и имелась тенденция к их стппконию. Спустя шесть часов эти изменения были ужо весьма ошутамы. Так, в легких количество ДК снизилось на 92S, в почота на 20S, о в плазме на 50%. Количество МДА к концу кестого часа в целом было близко к контрольному уровню Одновременно отмечалось повшзопие активности СОД плазмы.

К шестнадцатому часу уровень ДК в крови в органах резко возрастал, причем в печени и в легких достигал исходного уровня. Одновременно увеличивалось и количество МДА,. г. ¡срог.и ого концепт-рация воэрасла на 30«, в печени на БОХ, а в легких на 3CS. Такой рост МДА, особенно в легких, указывал но наличие поврогщавщого эффекта кислородных радикалов. Об этрм же говорит и снижение на АЛ% активности плазменной супероксиддисмутазн.Получотио дашмо позволяют угверздать.что норшбаричоская гипоронсия активирует процессы ПОЛ, и если в первые часы экспозции 0„ стимулирует соб-

ственную антиоксидантную систему здорового организма,то увеличегае длительности до 16 часов приводит к истощению антиоксидантной системы и способствует повреждающему эффекту 0?/ Применение экзо гешой супероксиддисмутазы способствует замедлению развития негативного е®£екта кислорода. Так, к шестнадцатому часу у животных, получивших предварительно супероксиддасмутазу, содержание МДА в крови практически не отличалось от нормы при том, что его содержание в печени было только на 10%, а в лЗгких на 12Ж (Р<0,05) выше, чем у интактных животных. Таким образом, и в данном случае при использовании экзогенной СОД блокировались активные кислородные радикалы, что позволяло предотвратить избыточную активацию ПОЛ, а, стало быть, замедлить процесс повреждения клеточных мембран с последующей их деструкцией.

Оценивая антирадикальную активность экзогенной СОД, в целом можно отметить, что она является мощным средством, сдерживапцим процессы перекисного окисления липидов, независимо от причины, приводящей к появлению кислородных радикалов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги проводенного исследования необходимо отметить что, эндотоксикоэ это патологическое состоят» возникающее и развивающееся при наличии обстоятельств,способствующих накоплению в крови различных по своей химической структуре и биологическому действию метаболитов. Эти вещества, хотя и образовались в результате процессов происходящих в организме, но обладают токсичными свойствами, определяющимися их химической структурой и количеством. Оказавшись в крови и достигнув там определенной концентрации они способны повреждать органы и системы, приводя к развитию синдрома полиорганной недостаточности, о затем и несостоятельности.

Процессы формгроввния эндотоксинов могут протекать о разной скоростью и на разных уровнях тканевого метаболизма. Не всегда эндотоксикоз проявляется сразу яркой клшшческой манифестацией и развитием полиорганной недостаточности.При хроническом течении накопление эндотоксинов может протекать медленно и длительнее время состояние компенсациисохраняется за счет более интенсивной работы органов детоксикации и выделения. Тем не менее если процосс накопления эндотокешов получает дальнейшее развитие то наступает момент, когда детокешациошо-ввделительные систеш утрачивают

-БО-

способность полностью инактивпровать образующиеся эндотоксины и их концентрация в крови начинает быстро увеличиваться. Этот процесс влс-чет эч собой существенные изменения гомоостазо и наступает соотояше субкомпеноации,характеризующееся переходом основных систем, и в первую очередь органов жизнеобеспечения, на качественно иной функциональный уровень, необходимый для обеспечения адаптации к новым условиям. Декомпенсацию в этой ситуащш мокот вызвать появление внешних экстремальных факторов таких, как остров заболевание или операционная трипма.

Острому течет™ ондотоксикоза довольно часто предшествует бурный ьос-папителышй процесс. Эндотоксикоз в птах условиях сопровождается облей реакцией организма, быстро развивающейся и носяцой ча:г,е всего носпецифичоск'й характер.

В ряде случаев острый эндотоксикоз возгГ.псаот в связи с пор-ьичной внешней агрессией сопровождающейся ш&ниеа.обаириой троимой мягких ткмней или повреждением полых органов .тогда токсизюмия может развиваться практически мгновенно, а в зфоса появляются специфические для данной копкротаой ситуащш эндотоксины.

Так или иначе, но поп?.в в1Г;роБЬ и достигнув определенной концентрации эндотоксины, проникая через гкотогематичс-скис. барьеры, вступают в непосредственный контакт с различными органами и системами. Б зависимости от своой химической структуры они могут оказывать различные токсические действия о г,ковш;;.'.;; из которых являются: блокада клеточных рецепторов, прпт.одякяя к дотттограц.ш системных механизмов на различных уровнях; норукопле структуры белков и изменение юс конформациошшх свойств¡разруионпо и. поврог;-дение функциональных компонентов клеточных момбряп посредством активации перекксного окибления липидов, собственной фосФорилазы, действия антител или изменения осмзтичоского давления; наконец, они могут изменять физические свойства меточных мембран. Таким образом, повреадая структурные элементы органов, нарушая их Функцию и дезинтегрируя системы регуляции эндотоксины приводят к развитию синдрома полиорганной несостоятельности.

Независимо от этиологических факторов и характера клинического течения эндотоксикоз мошо рассматривать как патологический процесс, включазций в себя три патогенетически обусловлоших и после довательно формируицихся звона: источник токсинов или первичная очаг интоксикации, токеккемию и нарушение футмик органов

"мишеней". При этом перг,ое звоно, определяет своЯстваобразукхдихся эндотоксинов, а стало быть и характер течения процесса. В отличии от хронического, при остром течении эндотоксикоза па первой стадии развивается стрессорная реакция организма, которая может сопровождаться яркими клиниче скими проявлениями. В этод период болезни оперативное удаление порвлчнсго очага интокс-лсашгд является наиболее эффективным методом лечения, способным предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса. Тем но менее. дата на этой стации, не следует забывать об исходном состоянии организма и своевременно применять метаболическую и детскспкаиионпую терапию.

На второй стадии - стадии токсине кии, помимо уда лоция порванного очага в комплекс интенсивной терапии необходимо вштючать доступные экстра- и интракорпоралыше методы дотоксинацни, кроме того большое значение нужно уделять выбору анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, проводимых в этих условиях. Важным моментом на этом этапе является достаточная оксигеиация крови, профилактика гипоксии и поддержание адокватпой гсмодинами-ки. Комплексный поход с применением всех элементов терапии с учетом та своевременного использования, и на этом этапо, монет прервать патологический процесс и привести к выздоровлению больного.

На этапе полисрганной несостоятельности тянесть состояния. больного определяется грубыми расстройствами функции одной или нескольких хизненловастшх систем организма, поэтому кроме терашш направленной на удаление эндотоксинов необходгао использовать методы временно зомещащие Функцию повревденных органов посредством использования КВЛ, окстрпкорпоральной оксигонации, вспомогательного кровообращения, ультрофильтращш, гемодиализа и т.п. На этой'стадии с особой тщательностью надо подходить к определению показаний к оперативному вмешательству ого объему и методам анестезиологического обеспечения.

Следует однако отметить, что несмотря на наличие столь широкого арсенала лечебных мероприятий прогноз при лечение эндотокси-коза в этой стадии более, чем в 60л случаев остается плохим. В связи с этим особенно ванным моментом в лочонии эндотоксикоза является своевременное проведение максимально аффективных лечебных мероприятий, к которым следует отнести: удаление первичного очага интоксикации, детоксикационную терашш, кот.оф&-лич0ску» и подяер-ЗйЗДШУ» тэр&лию.

Важным условием для проведения адекватного лечения острого эндо-токсикоза является своевременная диагностика его возникновения и развития. При этом наиболее сложим этапом является диагностика в начале стадии токсинемии, когда несколько сглошвается клиническая картина и создается впечатление мнимого благополучия. Наиболее эффективными критериями оценки течения андотоксикоза в этот момент могут быть лабораторные показатели. На развитие токсинэмии указывают: увеличение концентрации продуктов перскисного окисления ЛИ1МД0В при снижении активности плазменной оупероксиддисмутозы, повышение в крови уровня молекул сродной массы, рост концентрации низкомолекулярных белков, увеличение индекса интоксикации. Именно эти критерии позволяют своевременно диогносцировать втору» стадию вндотоксикоза. Рост таких показателей, кок уровень кроатининз, билирубина, мочевины свидетельствуют о приближении тротьой стадии и поэтому не^огут расцениваться, как достаточные диапюотичоокие критерии, позволяющие своевременно оценить ситуации. В тротьой стадии к описанным присоединятся клинические и лабораторные признаки характерные для дисфункции каких-либо систем и органов.

Поскольку определяющим в течении эндотоксикозо являлтся накопление в крови токсических веществ,- то и ведущим методом лечения наряду с удалением источника эидоотоксинов является дотокси-кация. Рассматривая современные способы детоксикационпой терапий'в-первую очередь можно выделить интра- и экстракорпоральные иАтолй;-К первым можно отнести следующие: гемодалюцию, приволЬщую'-и'саИхв-шга концентрации эндотоксинов, что пониааот их Оп'б'сд'сйЮсть'-прат1 кать через биологические мембраны; ипфузкю растворов!;-спо£об11ых сорбировать ендотоксшы на себе (гемодпз, альбумин, кровь) кЛи; разрушать их - гипохлорид натрия: Форсированный диуроз; опторо-сорбция. Применение этих методов весьма оффоктивко при условии нормального функционирования собственной выделительной система, невысокого молекулярного веса эндотоксинов или их подворяэтшости метаболиэироваться естествешшми ферментативными системами организма. В связи с этим применение методов интракорпоролькой доток-сикации вполне оправдано имопно в порвем стадии онтето:сспт;оза.

Экстракорпоральные метода детоксикации к числу которнх отаэ--сятся гекосорбция, • плазмафереЭ?• ужьтрофильтрпикя. а таг. яэ их модификации и сочетания, хотя появляются болоо сложим! мотодами, но позволяют более эЭДоктивно удалять ."ттдотоког-т;;; причем г,г,г,с.г.гоу,-

мо от их размеров и химической структуры или состояния органов детоксикации. Применение гемосорбению© с различной пористой структурой и ионообменными свойствами при гемосорбции, или разнообразных методов обработки плазмы крови при плазмаферезе дает возможность удалять практически любые вещества. Вместе с тем было бы ошибкой связывать положительный эффект этих процедур только с их способностью удалять эндотоксины. Проделанные исследования и литературные данные свидетельствуют о том, что при проведении экстракорпоральных процедур в кроБИ больных происходит целый ряд положительных изменений улучшающих реологические свойства, ферментаивную активность, транспортную функции крови и др. Высокая эффективность экстракорпоральных процедур делает их примененифезамонимым особенно в стадата токскнемии. Вместе с том надо помнить о возможности развития осложнений при применении этих методов, тщательно оценивать показания к их применению, при необходимости сочетать их с дополнительной поддеркивэмцей терапией и осуществлять внимательный контроль за состоянием пациента в течении процедуры и поело нее.

Черезвычайно важную роль в лечении зндотоксикоза, особенно в конце второй и в третьей стадии, плача? поддержание кислородного режима организма, для чего необходимо своевременно-проводить окси-генотерапию или в-спомогательную, а в ряде случаев, и искусственную вентиляцию легких. Проведение этих процедур существонно поскольку в условиях выраженной токсинамии для эффективной оксигена-щш крови необходам высокий уровень И о2.

Говоря о лечении эндотокс.гкоза нельзя игнорировать модика-ментоэнув терапию в задачи которой входит сколь возможное поддержание гомеостаза и стабилизация функции органов и систем организм а .находящегося в состоянии интоксикации, а так же защита от каких-либо вчеших воздействий таких, как, например, операционная Р первой стадии эндотоксикоза основная цель медикаментозной терапии ото подавление первичного очага интоксикации и коррекция адаптационной реакции организма, во второй - поддорканке гомеостаза и обеспечение экстракорпоральных процедур, в тротьой -обеспечение оптимальных условий для функционирования повреждогашх систем и органов.

Таким образом,к лечению эндотоксикоза надо подходить с учотом зтапности его патогенетического развития максимально используя весь комплекс терапии, включающей хирургические,модикомонтозшв и

не-медакаментознне методы лечения.

ВЫВОДЫ

I.Эндотоксикозы, развивающиеся в результате действия повреждающего фактора при неадекватности адалтациошшх мохагазков и сопровождающиеся накоплением продуктов нарушенного мотоболизма ВАВ и других ингредиентов, .приводят к повреждению жзнэнно воишх органов и систем. В зависимости от биологической активности, количества и скорости образования эндотоксинов, состояния органов дотокситсации и экскреции, течение эндотоксикоза может носить острый или хронический характер. Оценка тяжести эндотоксикоза должна слагаться из комплекса клинических проявлений и лабораторных показателей с учетом характера патологического процесса

2.При развитии острого эндотоксикоза одам из пусков),'х механизмов является интенсификация процессов свободно-радиального окисления лшшдов, в результате которой неспецифическоо поврездаю-щое действие кислородгох радикалов воде? к нарушоюю Фушсшт моточных мембран с последущим образованием вторичных токсинов, действующих на органы "¡лЕУбни".

3.Хронический эндотоксикоз характеризуется накопленном в крови малотоксичних метаболитов,что, тем но молоо, приводит к повышению нагрузки на систем! детоксикопии с послодуюцой их суб;со:.этон-сацией. На этом фоне любке стрессорные воздействия могут спровоцировать обострение патологического процесса или вызвать декомпенсацию какой-либо системы.

4.В лечении острого эпдотоксккоза первым и ведущим этапом является хирургическое удаление или санация первичного оч;,га интоксикации. При этом особое место в профилактике дальнейшего прогрессировали процесса имеет адекватпоо анестезиологическое обеспечение, включающее в себя тщательную предоперационную подготовку и анестезию с учетом стадии и характера точеття эндотоксином.

5.Наиболее тяжелые состояния при прогрессировали;! эндотоксикоза развиваются в случао повреждения эндотоксина:",: легочной паренхимы .расстройства дыхательной и метаболической функции легких. Это быстро приводит к нарушению витальных Функций организма -тяиолой гипоксии и декомпенсации сордачно-сосуглстой системы.

6.Катоды кнтракорпоральной дотоксикацил, каправлситыо на спи-

кение концентрации токсинов в крови и стимуляцию систем элиминации и экскреции (гемодилюция, форсированный диурез,переливание доток-сикационных растворов), оказывают наибольший эффект в реактивно-токсической стадии острого эндотокоикозп.

7.В стадии токсинемии наиболее эффективны при лечении эндо-токсикоза методы экстракорпоральной детоксикации— гомосорбция и плаэмаферез, и их модификации. При остром ондотоксикозе.с массивным поступлением в кровь эндотоксинов, гомосорбция болов предпочтительна, особенно у больных с нестабильной гомодинамикой.

8.Высокочастотная искусственная вентиляция лбгких является

высокоэффективным и нетравматичним методом поддержания газообмена у убольных с нарртнной функцией легких и может быть использована в комплексном лечении эвдотоксикоза.По сравнению с традиционной объемной вентиляцией ВЧ ИВЛ меньше сказывается на легочном кровообращении и метаболизме.

Э.Экстракорпоральная оксигенация крови приводит к интенсификации в ней процессов перекисного окисления липидов, что сопровождается накоплением продуктов ПОЛ и приобрэтониом плазмой крова токсических свойств. Сормотг оупероксиддисмутаза, будучи ингибитором активных кислородных радикалов, прл.гаутривонксм введении замедляет процессы липопороксидацяа, способствующие развита» или обострению эндотоксикоза.

Ю.Принудительная катодная полярношгая угольных гранулированных сорбентов до -0,3.вольт значительно повышает их сорбционную активность по отношению к микроорганизмом, что можно использовать в процессе гемосорбции для лечения гнойно-с'ептичосгапс осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖПЦАШИ

1. Для ранней диагностики токсинемической стадии острого эндоток-сикоза, развивающегося при деструктивных процессах в бргапсй полости, целесообразно использовать показатели активности порекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. При этом началом развития эндотоксикоза в стадии токсшомии можно считать одновременное увеличение в крови кошдектрации ДК более 85,0 мкмоль/л и !Щ более 14 мкмоль/л в сочетании со сниженном суммарной апткокси-даатной активности плаош крови.

-562. Оптимальным видом обезболивания при остром эндотоксикозе в стада токсинемии следует считать интубационный многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией лбгких (Pi 02 нэ шжо 0,3 -0,4) и нейролептаналгезией (фонтанил 4,5 - 6,0 мкг/кг/час и дропе-ридол 70 - 140 мкг/кг/час), проводимый на фоне детоксикационных мероприятий, включающих умеренную гемодилюцию под контролем ШД, коррекцию метаболического ащгдоза, и для поддержания экскреторной функции почек , применение прапаратов, улучааюгдас почечный кровоток (эуфиллик- 120 - 240 мг однократно и или допзмин 2,5 мкг/кг/час), при необходимости салуретики (лазикс 20 - 40 мг одномоментно).

3. На £оне перитонита и пареза кишечнико следует стараться избегать применения перидуральной анестезии и новокаипог-ой блокады корня брыжэйки, а при необходимости их. проводопия, обязательно сочетать их' выполнение с интенсивной ккфузкогоюй и детоксикацион-ной терапией.

4. У больных с хроническим зндотоксикосом в предоперационной подготовке целесообразно проведение комплексной детокеккациошюй' терапии о целью разгрузки собственных детоксикационных систем. Она 'мокет" включать в себя как интра-, так к экстракорпоральные методы детоксикации.

Б. Во время операций,проводимых с искусственным кровосбра'копи-ем необходимо воздерживаться от контакта крови с черозморпо большими потокам кислорода и поддерживать РОЗ оттекающей от оксигенатора крови в пределах 100-120 мм рт.ст.

6.У больных в реактивно-токсической стадии острого ондотоксп-коза мошо ограничиться детоксикациошюй терапией, включокдэй в себя умеренную гемодшшцаю, переливание альбумина и гомодоза, форсированный диурез.Во второй - токслномической стадии, иообходк-мо по возможности раньше использовать в комплексе интенсивной терапии экстракорпоральные метода детоксикации - гекосорбшзз или плазмаферез.

7. Дня коррекции нарушений свободно-радикального окисления лшшдов гемосорбцаю необходимо проводить в более ранние сроки, применяя при этом сорбенты с преимущестЕэнно развитой микроаорис той структурой - типа СКН-М. Учитывая, что при проведении гомо-сорбцки происходит снижение СОД-активности плазмы, целесообразно после процедуры проводить замостимтельную терапия антиоксидантомл.

8.Пород применением плазмафороза целесообразно проводить умеренную гемодилюцию, используя гемодез и или яолптиноль, при проведетгои процедуры необходимо восполнять объем изъятой плазмы растворами в объеме, на 2015-30% превышающем забранный, отдавая предпочтение альбумину, донорской плазме или собственной плазме больного прошедшей очистку. При прсводопии плазмафорезов в предоперационном периоде необходимо заканчивать курс но мэнэо.чем за 5-7 дней до операции.

9.При появлении у больных с эндотоксакозом первых признаков гипокснемии необходимо немедленно проводить оксигенотератго, а при еЭ малой эффективности вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких, отдавая предпочтение ВЧ ШД через кзкротрахеостому. •

СПИСОК НАУЧ1ИХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЗ ДОСЕРТА1Ш:

I.Анальгезия кок кошонент общей анестезии в хирургии.//Материалы Всесовзнлсонф. "Фармакологические аспекты обезболивания" Ленинград, 1983. - С. 155-136. (Соавт.: В.А.Леоско.Н.Е.Хорохордин, Т.К.тендера.)

З.Роль гемособрации в профилактике гпойно-спетических сслои нений у больных с острыми хирургичэсзамл заболеваниями органов бруйной полоста // Ммтериалы XI Меггдунглз.смет опост. а роанпм. соц.стран. -Киев, 1930. - С.173-174. (Ооавт.: В.И.Стоалшов С.Г.Конюхова.).

3.Анестезиологическое обеспеченно пои жпшохппувгичесют ьУиШатвльствах на гортани // Воспшк хирургии/- 1&86, #11. -С.157. (Соавт.: В.И.Строинов, И.К.Учват;синп,Л.В.Колотилов)

4.Влияние пэрамотг,ов 34 ИЗЛ на легочный объем дыхания и дав летае в трахее// вестник х'тоуогни. - 1386, £11. - С.153. (Соавт.:

B. И. Стрэинов, Л. В. Колотил ог, 1: Л С. У чва ткинп)

5. осложнения при проводении гомосорбцпи и тгх. продупревдегоге // Пооблеш анестезиолог-га и реаниматологии. - Ереван, 1336. -

C.46-51. (Соавт.: С.Г.Кошохова)

6.Сравнительная сценка изменений центральной гемодинамики при традиционной и высокочастотной ИВЛ // Проблемы анестезиологии и реаниматологии. - Ереван, 1936. - 0.117-119 (Соавт.: В.И.Страшнов,-м.К.Учваткина В.Ф.Шпаков)

7.Высокочастотная вентиляция легких // Вестник хирургии. -1937, й 3. -С. 137-141.(Соавт.: Н.А.Беляков.)

С.Г.лик>~н микроструктуры активированных утлой и потенциала сорбента на эффективность сорбции микзобнх тол // Допсписоваяио во 'ВП1ШИ. Д - 13794, 1Э34. (Соавт.: С.Г.Конюхова,Г.П.Петрова, Л.С.Тихонова. )

-589 Применение генепдтора пневматических импульсов для высоко частотной ИВЛ // Депонирование во ВНИИМЙ. Д - 13794, 1934. (Со-авт.: Л.В.Колотилов.)

10.Подбор оптимальных разменов инсуфлирующих катетеров для высокочастотной вентиляции легких // Острая дыхат.недостат. -Душанбе, 1987. - С.203-206. (Соавт.:М.К.Учваткина,Л.В.Колотилов.)

II.Особенности анестезиологического пособия у больных при операциях аорто-коронарного иунтиоовакия // Хирургическое лочоние больных атеросклерозом и его осложнениями. - л., 1335. - С. 44-49. (Соавт.: л.п.Мыш>шская,В.А.Ковалев,Г.В.Пирогов).

12.Анестезиологическое обеспечение эндоларингоалышх вкеша тельстЕ с лазером // Вестшт хируогии..- 1939, .Ш (Соавт.: -Л.В.Колотилов,В.Ф.Шпаков,М.К.УчЕаткина).

13. Биохимические аспекты патогенеза перитонита и ковтзакция нарушений методами экстракорпоральной детоксикоции // Вестник хирургии. - 1939. - .» 2. - С.153.(Соавт.:Л.В.Шабунезич, С.Г.Конюхова ,М.В.Белоцеркоаский).

14.Применение нембутала в качестве анестетика для общего наркоза у собак // Депонирование во В1ГЛКТИ 4424 - В 33 21 1939 (Соавт.: С.А.Аганезов,В.И.Шра,П.А.Строков)

15 Современные воз1/окнооти применения струйной вонтиляции при обструктивнкх процессах гортани // Тезисы 3 съезда Всеросийокого общества акост. и_реаним. - !.!., 1933. - С. 84-35. (Соавт.: -В.И.Страшков,М.С.Плужников,М.К.Учваткина.)

16.Оценка нарушений биохимического гомоостраза пли десруктив них процессах в брюшной полости и их коррекция кото да;.« экстракорпоральной детокешеации // Тезисы 3 съезда Всоросийского общество акест. и рваним. - М., Т983. - С. 84-85.(Соавт.: С.Г.Конихова.Л.В-.Шабунович,В.И.Страшнов.)

17.Модификация сорбционнх свойств актиг/гззпповашкх углой путем принудительной поляризации и эксперимента* // Допонпоовяко во ВНИйТИ й 598 - В 89 от 25.01.89 (Соавт.: Л.С.Тихонова,М.В'.Белоцер-ковский, В.И.Страшнов.)

18.Повышение эффективности сорбции ктскрооргокиз:.:ов па октиви рованном угле при поляризации сорбента // птжелая. биохимии и -микробиология. - 1339. - Т.25, вып.2. - С.1В4-187.(Соавт.: Л.С.Тихонова ,К.А.Макаров,С.Г.Конюхова.)

19.Метаболические наруиешш и полиорганная недостаточность у больных после реконструктивных операций на сосудах ни^атих копеч- . ностей // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов пси реконструктивных операциях. - Ереван, 1989. - С.194-195.(Соавт.: М.В.-Белоцерковский, Ю. В. Лукьянов, В. II. Стрпстов.)

20.Роль активации переписного'окисления линидов в патогенеза экспериментального певитокита // Баилетопь зкепев.биологии и медицины. - 1939. - И 5. - СС.557-559. (Соавт.: С.ГЛСотгохова, Л.В.ш'а-

бунеаич,В.И. Строганов. )

21. Обеспечение ИВЛ при эндоларингеальных хирургических вмеша тельствах с использованием высокоэргического лазере // Алеет, и реан. - 1980. - JS Б.- С.32-34. (Соавт.: В.И.Страшнов, М.С.Плужников,М.К.Учваткина. )

22.Взаимосвязь процессов перекисного окисления липидов и динамики олигопептидов в патогенезе послеоперациошшх осложнений у ■больных облитерируювдм атеросклерозом сосудов нижних конечностей после реконструктивных операций // Актуальные проблемы ангиологии. Ростов- на-Дону. 1989. - С. 285-286. (Соавт.: С.Г.Конюхова, М.В. Белоцерковский.Л.В.Шабуневич.)

' 23.Свободно-радикальное окисление липидов у больных в крити ческих состояниях и методы его коррекции // Материалы 6 Всесоюзного с"езда анестезиологов-реаниматологов,- Одесса, 1989, - С.363-364. (Соавт.: В.А.Ковалев,С.Г.Конюхова Л.В.Шабуневич.)

24.Принципы патогенетического лечения острого гнойного пери тонита //Материалы II съезда хирургов Таджикистана, Душанбе, 1989, - С.358. (Соавт.: Ф.Г.Углов,С.М.Лазарев,С.Г.Конюхова)

25.Free - radioal roaotion in endotoxiooeio patogoneeie -International Oonferenoe on Segulation ot frae radical reactions (biomedical aepeots)- Bulgaria, Varna, - 1939. p. 36 (CoaBT.:

И.И.Страшнов,С. Г.Конюхова,M.В.Белоцерковский)

26 Lipid peroxidation ooreotion with extracorporeal detoii-oation methoda in oritioal oonditiona - International oonferenfl on Regulation of free radikal reaotions - ( biomodioal aopeots). -Bulgaria, Varna, - 1989. - p 84 .(Соавт.: Л.В.Шабунович,С.Г.Конюхова,М.В.Белоцерковский. )

27.Изменения показателей иммунитета при плазмаферозе у боль них атеросклерозом сосудов тоттих конечностой // Депонирование во ВКИШИ , Д - 19206, 1930. (Соавт.: Т.В.Дерушова, В.Н.Чеботкбвич, С.Г.Конюхова.)

28.Роль процессов переписного окисления липидов в развитии осложнений посла реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей // Анестезиология и реаниматология, 1990, 4 , - С. 25-27 (Соавт. :С.Г.Конюхова, Ю.В.Лукьянов, М.И.Белоцерковский. )

29.Влияние нормобарической гипероксигенации на активность перекисного окислешя липидов в тканях и защитное действие супер-окоиддисмутазн // Материалы 3 республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов Грузии , 1990, - С. 317-319. (Соавт.: С.Г.Конюховэ.А.Б.Тростинская, М.В.Белоцерковский.)

30.Активность свободно-радикальных реакций в тканях внутрен них органов при экспериментальном перитоните // В кн. "Научно-техническое творчество молодежи" , 1990, - С. 96. (Соавт.: С.Г.Конюхова,М.В.Белоцерковский. )

31.Эффекты плазмэфереза при его проведении больным поздними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей // Там же , - С. 108.(Соавт.: С.Г.Конюхова, С.В.Кылымник, М.Б.Тимофеева.)

32.Влияние гемосорбции на активность свободно-радикального окисления липидов при деструктивных заболеваниях органов брюшной полости // Анестезиология и реаниматология , 1990, 6 ,- С. 43-Б2. (Соавт.: В.И.Страшнов, М.В.Белоцерковский.)

-60-

33.Недыхательные эффекты высокочастотной ИВЛ // В кн. "Сбор ник материалов 8 Европейского конгресса анестезиологов", Варшава, 1990. (Соавт.: М.К.Учваткина.Н.В.Бойкова.)

34.Оценка Фракции пептидного пула в диагностике мозентериаль ного тромбоза // В кн. "Материалы съезда анестезиологов -реаниматологов республики Белорусь", Минск, 1991, - С. 173. (Соавт.: М.В.Белоцерковский, А.Л.Костюченко,С.Г.Конюхова.).

ЗБ.Влияние плазмафереза на общую протеолитическую активность крови и уровень олигопептидов различной массы у больных поздними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей // В кн. "Системные аспекты патологии", Санкт-Петербург, 1991, -С. 25-28 (Соавт.: М.Б.ТимофвеваД.А.ЕлобаД.В.Шабунввич).

36.Применение липостабила в комбинации с методами акстракор тральной гемокоррекции у больных распространенными Формами атеросклероза // В кн. Клиническое применение липостабила", М., 1992 -С. 10. (Соавт.: М.В.Белоцерковский, В.И.Страшнов, О.А.Портной.)