Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к комплексной терапии больных острым абсцессом легкого

Острые гнойно-деструктивные заболевания легких относятся к разряду тяжелейшей патологии. Лечение этой группы заболеваний представляется одним из трудных разделов хирургии. Частота встречаемости среди населения острого абсцесса и гангрены легких остается значительной и на протяжении последних лет отмечена тенденция к возрастанию (Теплова С. Н. 1998 г., Григорьев Е. Г. 1998 г., Ymanaca A. et al 1999 г.). Удельный вес осложненных форм за последние годы увеличился с 15,8% до 43,6% (Кошелев П.И. 1998 г.).

Анализ результатов комплексного хирургического лечения больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких показал, что исход лечения этого тяжелого контингента больных остается мало утешительным, сохраняется высокая летальность, которая варьирует от 10% до 40% (Ледин А.О. 1994 г., Муромский Ю.А. с соавт. 1998 г., Hirshberg В et al. 1999 г.). Проводимые многими авторами исследования показали, что острые гнойно-деструктивные заболевания легких часто протекают с обширным поражением легких, что значительно ухудшает течение и прогноз этого заболевания (Довнар Т. Е. 1997 г., Иванов С. В. 1998 г., Фруктов С. С. 2000 г., Gordon P. A. et al. 1997 г.).

Если ранее основным возбудителем острых абсцессов и гангрены легких считался золотистый стафилококк, то в настоящее время наряду с ростом числа штаммов микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью - грамположительных кокков, значительно возросла» роль грамотрицательной флоры, неклостридиальной анаэробной инфекции и респираторных вирусов, как этиологических факторов развития гнойного процесса легких и плевры (Попов В.И. 1997 г., Garey J. A. et al. 1998 г.). В связи с чем под другим углом рассматриваются причины, с которыми связано возникновение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких и, по мнению многих: авторов большего внимания, заслуживает аспирационный путь развития острых абсцессов и гангрены легких (Боско О. Ю. 1995 г:, Васютков В, А. и др. 1997 г. Ргапсе1 Т. I. et а1 1997 г.).

Проводимые исследования также свидетельствуют о значительных нарушениях всех звеньев иммунитета у пациентов данной группы, которые во многом определены видом возбудителя нагноительного процесса, формой и распространенностью зоны деструкции, выраженностью интоксикации, наличием осложнений и некоторыми другими факторами (Коровин А.Я. 1992 г., Георгадзе А. С. 1995 г., БеА-шаш 1. О. е1 а1.1997 г.).

Выбор адекватных методов лечения острых гнойно-деструктивных заболеваний легких до настоящего времени представляют собой важную и далеко неразрешенную проблему. Многие авторы отдают предпочтение консервативному лечению с использованием; методов «малой» хирургии, считая, что применение данной тактики ведения больных, позволяет достичь высоких показателей — полное выздоровление до 80% (Исмаилов А.С. 1992 г., Злыгостин П. Н. И др. 1996 г., Иванов С.И: и др. 1997 г., Сергачев Д. А. и др. 1998 г., 1^ае11у У. а1. 1997 г.). В то же время другими клиницистами высказывается; мнение, что даже использование самых современных антибактериальных препаратов зачастую не дает положительного эффекта, и что в настоящее время комплексное лечение, включающее современные консервативные и методы «малой» хирургии не всегда способны обеспечить полное и хотя бы клиническое выздоровление больных (Баззаев Т. В. 1994 г., Кириллов М. М. и авт. 1997 г., Беадю Р М й а1: 1997 г.). Это обстоятельство заставляет многих исследователей прибегать к оперативному лечению (Кукош В.И. 1993 г., Мартынов А. Ю. А др. 1995 г., Мшйеапи .1 е1 а1 1998 г.). Нет единого мнения и остается открытым вопрос о показаниях к оперативному вмешательству, сроках выполнения операции, тактики проведения хирургического лечения. Недостаточно полно освещены в литературе вопросы послеоперационного ведения больных, отдаленные результаты лечения.

Таким образом, можно считать, что в подходах к тактике ведения больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких, к формированию показаний для радикального хирургического лечения, а так же методов проведения операции, среди хирургов существуют большие разногласия, что указывает на необходимость дальнейшей разработки данной проблемы.

Цель работы.

Разработка патогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий у больных с острым абсцессом лёгкого, направленного на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Определить показания для выбора метода лечения больных с острым абсцессом лёгкого в зависимости от характера течения, распространенности процесса, степени выраженности эндотоксикоза и наличия возникших осложнений.

2. Определить показания, сроки, объём и характер оперативного вмешательства при проведении хирургического лечения у больных с острым абсцессом лёгкого.

3. Установить эффективность проводимого лечения путём изучения непосредственных и отдалённых результатов комплексной терапии больных с острым абсцессом лёгких.

Научная новизна.

1. Определены показания для выбора тактики лечения больных с острым абсцессом лёгкого в зависимости от характера течения, распространенности процесса, степени выраженности эндотоксикоза и наличия возникших осложнений.

2. Разработаны критерии оценки эффективности, проводимого комплексного консервативного лечения и определены показания для проведения оперативного вмешательства.

3. Разработаны и внедрены в практику новые принципы подхода к проведению органосохраняющих операций; у больных с острым абсцессом лёгкого.

4. Произведена оценка эффективности разработанного комплекса лечебных мероприятий, посредством исследования непосредственных и отдалённых результатов, изучения характера остаточных изменений в лёгочной ткани после перенесенного заболевания у больных с острым абсцессом лёгкого.

Практическая значимость работы.

Разработан и предложен для применения в клинической практике алгоритм лечения больных с острым абсцессом лёгкого, позволяющий улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения у данной группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод наложения торакоабсцессостомы, являющийся методом выбора у пациентов с гангренозным абсцессом, также применим при осложнённых формах течения острого абсцесса лёгкого.

2. Анализ непосредственных и отдалённых результатов комплексного лечения указывает на то, что у больных, выписанных с остаточными сухими» полостями в лёгких, имеется риск возникновения рецидива заболевания.

3. Более широкое внедрение в практику малотравматичных, органосохраняющих операций позволяет увеличить процент полностью выздоровевших больных в отдалённые сроки.

Выводы.

1. Разработанный диагностический комплекс гнойно-деструктивных заболеваний лёгких позволяет дифференцированно подходить к выбору лечения больных в зависимости от характера течения процесса, распространенности процесса, степени эндотоксикоза и наличия осложнений.

2. Комплексное консервативное лечение больных с острым абсцессом лёгкого, включающее бронхоскопические санации, пункции и дренирование, является основополагающим и позволяет излечивать с хорошими результатами 72% всех поступающих в клинику больных.

3. Операция наложения торакоабсцессостомы с дальнейшей санацией гнойного очага, являющаяся операцией выбора у больных с гангренозными абсцессами, применима также в случаях осложненного течения острого гнойного абсцесса в качестве этапа к последующему выполнению расширенной реконструктивной операции.

4. Выполнение операции наложения торакоабсцессостомы, являющейся органосохраняющей по своей сути, позволило снизить послеоперационную летальность, что дает право говорить о преимуществе данной операции в сравнении с резекционными методами.

5. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения, включая комплексную консервативную терапию и оперативные вмешательства, позволяет добиться хороших результатов в 67% случаев.

6. При изучении отдалённых результатов лечения больных, выписанных с остаточной полостью, отмечен рецидив заболевания в 12% случаев, что с одной стороны определяет необходимость дальнейшего диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов, с другой стороны это указывает на необходимость более активного применения реконструктивных операций, направленных на устранение полости.

Практические рекомендации.

1. Комплексное консервативное лечение, включающее бронхоскопическую санацию, пункции и дренирование, является основополагающим для всех больных с острым абсцессом лёгких, и должно быть направленным на санацию очага; инфекции и купирование явлений эндотоксикоза.

2. У больных с эндотоксикозом 2 и 3-й степеней, обязательным является проведение методов активной детоксикации в комплексе интенсивной терапии, и включает в себя непрямое электрохимическое окисление крови, гемосорбцию, плазмоферез, ультрафиолетовое облучение крови.

3. Наличие секвестров в полости распада у больных с гангренозным абсцессом лёгкого, прогрессирование деструкции лёгочной ткани и нарастание интоксикации у больных с острым абсцессом лёгкого является показанием к оперативному вмешательству - наложению торакоабсцессостомы с последующим проведением этапных некрэктомий через торакоабсцессостому с применением различных методов санации (механическая, физическая, химическая).

4. Наложение торакоабсцессостомы также показано больным с абсцессом лёгкого, течение которого осложнилось образованием пиопневмоторакса, и при больших размерах полости гнойника с целью проведения адекватного этапного санирования в качестве подготовки к проведению расширенной, реконструктивной операции.

5. Больные с сохраняющейся « сухой » полостью в лёгком больших размеров, при отсутствии положительной динамики, должны рассматриваться как претенденты для проведения реконструктивной операции.

6. Больные, выписанные из. отделения с диагнозом клинического выздоровления, подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению с обязательным периодическим обследованием.