Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика эндотоксикоза и хирургическая тактика при распространенном перитоните

На правах рукописи

□03055Т73

СТАРЧИКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ЭНДОТОКСИКОЗА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2007

003055773

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент [Жижин Федор Степанович Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сигал Золтан Мойшевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Урман Михаил Григорьевич доктор медицинских наук,

профессор Никитин Николай Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «_»_2007 года в__часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. А.Е. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Перитонит остается хирургической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями (Савельев B.C., 2003; Ерюхин И.А., 2004; Bochud P.Y., 20031). Летальность при перитоните составляет 25%-43,2% (Шуркалин Б.К., 2001; Гостищев В.К., 2001; Быков A.B., 2005), а при развитии полиорганой недостаточности -85%-90% (Коротаев А.Л., 2005; Потемкин A.B., 2005; Gourant Р., 2003). Частота развития послеоперационных осложнений составляет более 40% и существенно не изменилась за последние годы (Шуркалин Б.К., 2003; Закиров Д.Б., 2005).

Причинами высокой летальности при перитоните являются синдромы эндотоксикоза и полифункциональной недостаточности органов и систем (Гельфанд Б.Р., 2003; Bone R.S., 1996).

Проблема объективного прогнозирования при распространенном перитоните далека от исчерпывающего разрешения. Широко применяемые в настоящее время универсальные оценочные системы APACHE, SAPS, SOFA у больных перитонитом дают противоречивые результаты; вычисляемая с помощью них вероятность летальности часто не соответствует наблюдаемой (Савельев B.C., 2003; Рыбачков В.В., 2005 Williams M., 1999; Sculier J., 2000). Существующие способы дифференциальной диагностики серозного и гнойного перитонита на операционном и раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом основаны на присутствии определенного количества микробных тел в брюшной полости и визуальном контроле во время операции (Еремин С.Р., 2005; Перминова Г.И., 2005). Высокая летальность объясняется рядом исследователей низкой эффективностью диагностики эндогенной интоксикации, прогрессирующей энтеральной недостаточностью с угнетением моторики и региональной интрамуральной гемодинамики кишечника (Гаин Ю.М., 2001; Хрупкин В.И., 2004; Рыбачков В.В., 2005). Шкалы объективной оценки состояния

больных SAPS, APACHE, SOFA не всегда возможно применить из-за недостатка времени на проведение анализов (Светухин A.M., 2002; Рыбачков В.В., 2005). Индекс перитонита Манхаймера отражает интраоперационные изменения брюшины, поэтому не может быть использован для последующего мониторного наблюдения за больными. По мнению Тимербулатова В.М. (2000), ультразвуковое исследование брюшной полости помогает оценить ряд существенных признаков, косвенно свидетельствующих о течении инфекционного процесса (наличие свободной жидкости в брюшной полости; диаметр петель кишечника; толщина стенки кишки, особенности перистальтики и т.д.), однако подтвердить или исключить прогрессирование перитонита не всегда возможно. Использование различных вариантов перитонеального лаважа как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом не гарантирует купирования воспаления в брюшной полости, что заставляет хирургов прибегать к релапаротомии у 6-8% пациентов (Мартов Ю.Б., 1998; Глабай В.П., 2005). Вместе с тем, показания и сроки выполнения релапаротомии четко не регламентированы. Актуальными и перспективными задачами остаются поиск и разработка малоинвазивных диагностических методов, позволяющих в режиме скрининга или мониторинга осуществлять контроль за состоянием пациента и динамикой течения воспалительного процесса в брюшной полости для выработки оптимального тактического решения.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных распространенным

перитонитом.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить способ диагностики эндотоксикоза у хирургических больных по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле.

2. Провести сопоставление клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза с микрофоретической амплитудой колебания

эритроцитов в знакопеременном электрическом поле у больных распространенным перитонитом.

3. Разработать способ дифференциальной диагностики серозного и гнойного послеоперационного распространенного перитонита в комплексе клинико-лабораторных данных и показателей пульсомоторографии для определения хирургической тактики и предотвращения развития ранних внутрибрюшинных осложнений.

4. Уточнить показания к релапаротомиям на основании SAPS, индекса перитонита Манхаймера, микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле, показателей пульсомоторографии тощей кишки у больных распространенным перитонитом.

Научная новизна.

Разработан способ диагностики эндотоксикоза у больных распространенным перитонитом по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов (МАЮ) в знакопеременном электрическом поле с помощью прибора «Цито-Эксперт».

Пульсомоторографический (ПМГ) мониторинг тощей кишки у больных распространенным перитонитом позволяет проводить дифференциальную диагностику серозного и гнойного распространенного перитонита. Установлены показатели тощей кишки у больных без перитонита.

Опираясь на комплекс исследований, включающий SAPS, индекс перитонита Манхаймера, пульсомоторографический мониторинг кишечника, микрофоретическую амплитуду колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле, уточнены показания к релапаротомиям.

Положения, выносимые на защиту.

1. Микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом является достоверным и объективным показателем степени эндотоксикоза у больных распространенным перитонитом.

2. Показатели пульсомоторографии (АМВ, АПВ) тощей кишки в режиме послеоперационного мониторинга позволяет провести

дифференциальную диагностику серозного и гнойного распространенного перитонита.

3. Включение в комплекс клинико-лабораторных параметров способов определения микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле и пульсомоторографии тощей кишки позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных распространенным перитонитом.

Практическое значение работы.

Разработан способ определения эндотоксикоза с помощью микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле в знакопеременном электрическом поле, применение которого способствует раннему выявлению эндотоксикоза.

Обосновано включение пульсомоторографического мониторинга тощей кишки для дифференциальной диагностики серозного и гнойного распространенного перитонита в послеоперационном периоде и его целесообразность. Определена схема хирургической тактики у больных распространенным перитонитом, направленная на снижение послеоперационных осложнений и летальности. Предложенные и разработанные методы мониторинга и диагностики эндотоксикоза целесообразно использовать в учебном процессе обучения студентов и хирургов.

Реализация результатов работы. Данные способы внедрены в практику хирургических отделений 2-й городской клинической больницы г. Ижевска и городской больницы №1 г. Сарапула, учебный процесс кафедры госпитальной хирургии, а также кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати, 2 патента РФ на изобретение.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на II (г. Ижевск, 2002 г), IV межвузовской конференциях молодых ученых (г. Ижевск, 2004 г.),

на научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (2002 г.), на Республиканском хирургическом обществе, посвященном 85-летию профессора В.В. Сумина (г. Ижевск, 2005), на совместном межкафедральном заседании ИГМА (г. Ижевск, 2005г.), на совместном межкафедральном заседании ПМГА (г. Пермь, 2006г.).

Личное участие автора в получении научных результатов.

Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован автором. Автор лично принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных совместно с сотрудниками клиники госпитальной хирургии.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 129 страницах, иллюстрирована 18 рисунками, 39 таблицами. Список литературы содержит 203 источника, в том числе 136 отечественных и 67 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты хирургического лечения 100 больных распространенным перитонитом, оперированных в клинике госпитальной хирургии ИГМА в 19992005 г.г. возраст варьировал от 15 до 77 лет. Группу наблюдения составили 50 больных, которым в клинико-диагностической программе реализованы пульсомоторографический мониторинг по З.М. Сигалу (патент РФ №2278610) и определение эндотоксикоза по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле (патент РФ № 2249214). Для сравнения параметров локального кровотока и моторной активности (АПВ, АМВ, ПМВ) начального отдела тощей кишки 10 больным, оперированным по поводу хронического калькулезного

холецистита, выполнена интраоперационная внутрипросветная пульсомоторография. Для выявления закономерностей микрофоретической активности эритроцитов больных в электрическом поле, обследовано 30 пациентов с хирургическими заболеваниями без эндотоксикоза.

В группу сравнения вошли 50 пациентов с комплексным до- и послеоперационным обследованием, включающем: лабораторные тесты - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), молекулы средней массы (МСМ), индекс распределения (Ир), обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), прогностические таблицы: SAPS, индекс перитонита Манхаймера (ИПМ), степени эндогенной интоксикации (СЭИ), факторы риска, микробиологическое исследование экссудата брюшной полости (только группа сравнения). Обе группы представлены одинаковым количеством пациентов по характеру экссудата брюшной полости (серозный у 24 пациентов и гнойный у 26 пациентов в каждой группе).

Хирургическое лечение больных распространенным перитонитом заключалось в ликвидации или санации источника воспаления; санации брюшной полости, в том числе плановыми релапаротомиями; декомпрессии тощей кишки; проведении комплексной многокомпонентной интенсивной терапии. Оперативные вмешательства включали: аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию участков кишечника, ушивание перфораций кишечника и желудка, рассечение спаек брюшной полости, резекцию дивертикула Меккеля, ревизию поджелудочной железы с формированием оментопанкреатобурсостомы.

Для экспресс-диагностики эндотоксикоза и микроэлектрофореза клеток применяли прибор «Цито-Эксперт» (удостоверение РФ от 14.06.2005 г. №ФС 022а2005/174405). «Цито-Эксперт» представлен блоком «Био-тест» с электрофоретической решеткой в сборе (включая выдвижную платформу с электродами и термодатчиком,

стеклоиллюминатором с нагревателем). Прибор позволял провести цитологический микроэлектрофорез, подвергая клетки воздействию знакопеременного электрического поля с величиной тока 2,0 шА с частотой смены знака 0,25 Гц (серийное производство с 2006 г.).

Способ определения эндотоксикоза по микрофоретической подвижности эритроцитов осуществляется следующим образом. По стандартной методике проводят скарификацию и получают минимальный объем крови в капилляр или на поверхность скарификатора. Кровь разводят в 20 раз раствором 0,9% хлорида натрия. Полученный субстрат помещают между двумя покровными стеклами в термостатную камеру для последующего цитологического микроэлектрофореза. Исследуют под микроскопом с увеличением объектива 400 раз. В течение 10 минут проводят цитологический микроэлектрофорез (подвергая клетки воздействию знакопеременного электрического поля с величиной тока 2,0 шА и частотой смены знака 0,25 Гц). На основе показателей амплитуды колебаний эритроцитов от 3 мкм и менее констатируют наличие или степень выраженности эндотоксикоза.

«Способ экспресс-диагностики серозного и гнойного разлитого перитонита», включающий определение моторной волны в тонкой кишке, отличающийся тем, что дополнительно определяют пульсовую волну, при этом регистрацию пульсовой и моторной волн производят с дискретностью 40 минут и более, и при величине амплитуды моторной волны равной или более 3,3 мм, а пульсовой равной или более 2,2 мм судят о серозном перитоните, а при величине моторной волны от 1,5-3,2 мм и пульсовой волны от 1,1-2,1 мм судят о гнойном перитоните.

При анализе пульсомотрограмм (ПМГ) определяли амплитуду моторной волны (АМВ), период моторной волны (ПМВ), амплитуду пульсовой волны (АПВ). Нами проведено определение степени эндогенной интоксикации у 50 больных группы наблюдения и 50 больных группы сравнения. Проблема объективной оценки тяжести состояния пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, хирургических

отделениях стала наиболее актуальной в течение последних трех десятилетий. Это связано прежде всего с новыми требованиями к результатам исследований, при которых необходима рандомизация групп пациентов для получения достоверных сопоставимых данных. Объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации, пребывания в отделениях интенсивной терапии, оценивать эффективность проводимой терапии.

Полученные результаты всех исследований обработаны статистически. Определяли средние (х,у), среднеквадратичное отклонение (Sx, Sy). Достоверность различия параметров определялась по методике Стьюдента. При этом определялись: Л -среднеарифметическая разность, dA - стандартная ошибка разности средних, SA - стандартное отклонение разности. Степень параллелизма между рядами изучаемых признаков изучали методом корреляции рангов Спирмена (р). Разница считалась достоверной при р<0,05.

Результаты исследований и обсуждение.

Независимо от способа оперативного вмешательства и вариантов, использованных при дренировании брюшной полости, состояние у всех больных группы наблюдения в первые сутки расценено как тяжелое (у 6 % SAPS>13 баллов; у 64% - SAPS 912 баллов; у 30% SAPS 6-8 баллов). Установлено, что сразу после операции ЛИИ увеличен на 50 % и более, ГПИ составил увеличение в 15 и более раз, МСМ/Ир увеличен в 2 раза. МАКЭ на 1-2 мкм ниже нормальных показателей. При анализе пульсомоторограмм у пациентов в первые часы после операции регистрировался интрамуральный кишечный пульс. Спустя 12 часов показатели АМВ, АПВ и ПМВ повышались незначительно. После корригирующей терапии АМВ, АПВ увеличивались в 2-3 раза, но при этом сохранялась разница параметров между серозным и гнойным перитонитом.

Положительная динамика в состоянии пациентов на 1-2 сутки после операции подтверждалась незначительным увеличением АМВ, АПВ, Г1МВ на ПМГ. На 3-4-е сутки лечения

при благоприятном течении заболевания намечается стабилизация в состоянии больных. Качественная характеристика общего воспалительного процесса зависела от способа хирургического лечения и от особенностей вовлеченного в процесс органа, длительности предшествующего воспалительного процесса. После удаления воспаленного органа течение эндогенной интоксикации и перитонита улучшалось благодаря активной аспирации экссудата и плановой санации брюшной полости. Об этом свидетельствовали уменьшение частоты сердечных сокращений (менее 100 в минуту), снижение лейкоцитоза. Наряду с этим оставался высоким ЛИИ, ГПИ. Определение эндогенной интоксикации способом по МАКЭ составил от 1 до 4 мкм. Различие в клиническом течении эндогенной интоксикации на 3-4-е сутки обусловлены недостаточной эвакуацией токсичного содержимого из брюшной полости на фоне имеющегося острого воспаления. Один из признаков снижения эндогенной интоксикации - появление перистальтики кишечника, о чем свидетельствует данные ПМГ - регистрация активной моторики и пульсовой активности в 2-3 раза и увеличение периода моторной волны в 1,5 раза. Это подтверждается клинически - уменьшается жажда, общая слабость, болевой синдром. Как правило, к этому времени прекращали декомпрессию тонкого кишечника. Состояние больных на 5-7-е сутки оставалось тяжелым, что, как и отсутствие положительной динамики объясняется выраженной эндогенной интоксикацией. Показатели эндотоксикоза сохраняются на высоких цифрах.

На этапе послеоперационного ведения у 3-х больных применили программированные релапаротомии - это деструктивный аппендицит (SAPS 13 баллов и более; ИПМ 24-26 баллов; степень эндогенной интоксикации III; факторы риска от 4 до 5; МАКЭ 2 мкм; АМВ 1,5 мм; АПВ 1,1 мм); 3-е больных с осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК нуждались в плановой санационной релапаротомии при SAPS 13 баллов; ИПМ 26 баллов; 5-ти факторах риска; степень эндогенной интоксикации III; МАКЭ 2 мкм; АМВ 1,5 мм; АПВ 1,1 мм); у 5-ти больным с

опухолями кишечника выполнены плановые санационные релапаротомии при SAPS 13 баллов и более; ИПМ 24-26 баллов; степени эндогенной интоксикации III; факторах риска от 4 до 5; МАКЭ 2 мкм и ниже; АМВ 1,5 мм; АПВ 1,1 мм). 3-м больным с осложненными опухолями кишечника применили по 3 санационные программируемые релапаротомии. Одному больному выполнили 5 санационных релапаротомий. Релапаротомия выполнена у больного с прогрессированием перитонита при нарастании эндогенной интоксикации (усиление болевого синдрома в ране, повышение температуры тела более 38 °С на протяжении суток в послеоперационном периоде, на УЗИ органов увеличение диаметра кишечника до 8 см, SAPS 13 баллов; степень эндогенной интоксикации III; МАКЭ 2 мкм; АМВ 1,5 мм, АГ1В 1,1 мм). Клинико-лабораторные данные дополненные показателями АМВ, АПВ и ПМВ характерными для I, II, III степени эндотоксикоза. Для I степени эндотоксикоза АМВ 3,40-3,44мм; АПВ 2,25-2,30 мм; ПМВ 1,10-1,20 сек. II степень эндотоксикоза при серозном перитоните соответствует АМВ 3,30-3,40 мм; АПВ 2,20-2,25 мм; ПМВ 1,10-1,20 сек. В условиях гнойного перитонита II степени эндотоксикоза АМВ 3,10-3,20 мм; АПВ 2,00-2,15 мм; ПМВ 1,10-1,20 сек. При III степени эндогенной интоксикации АМВ 1,40-1,50 мм; АПВ 1,10-1,20 мм; ПМВ 1,20-1,25 сек. У 3-х больных мониторное наблюдение осуществляли 7 суток. У одного больного мониторное наблюдение составило 11 суток. Основными клиническими признаками тяжелого гнойно-воспалительного процесса и интоксикации были повышение температуры тела, нарушение гемодинамики, жажда, сухость слизистых оболочек. Постоянно или периодически возникали тошнота, рвота. Кишечные шумы на ПМГ отсутствовали, резко уменьшалась амплитуда моторной и пульсовой волн.

В группе сравнения сразу после операции у 5 % SAPS более 13 баллов, у 60% больных SAPS 9-12 баллов и у 35% SAPS 5-8 баллов. Первые сутки сопровождались тахикардией, у 60 % больных бледностью кожных покровов, болевым синдромом. Показатели ЛИИ и ГПИ, МСМ/Ир отличались от пациентов

основной группы незначительно. Вторые сутки послеоперационного периода протекали тяжело. Сохранялась одышка, повышенная температура тела до 38 ° С. Показатели эндотоксикоза сохранялись на одинаковых цифрах.

3-й сутки намечалась стабилизация состояния больных, выражающая в уменьшении жажды, болевого синдрома, тахикардии, а также вялой кишечной перистальтикой. Все это подтверждалось лабораторными данными: снижением лейкоцитоза, ЛИИ, ГПИ, МСМ. При уменьшении эндогенной интоксикации и появлении перистальтики удаляли гастроинтестинальный зонд. На 5-7 сутки послеоперационного периода показатели эндотоксикоза сохранялись на высоких цифрах.

Критериями для отбора больных группы сравнения нуждающихся в плановой санации брюшной полости при распространенном перитоните выделяли операционные (визуальные) факторы - это отечная брюшина, покрытая фибрином, не снимающимся со стенки кишки, значительное количество мутного экссудата, кишечного содержимого, желчи; выраженный парез желудочно-кишечного тракта с отеком стенки кишки; формирующиеся межкишечные абсцессы. 2-м больным деструктивным аппендицитом выполнены плановые релапаротомии (SAPS 9,10 баллов; ИПМ 24-26 баллов; степень эндогенной интоксикации II и III; факторы риска от 4 до 5). Больной язвенной болезнью желудка нуждался в плановой релапаротомии при SAPS 12 баллов; ИПМ 26 баллов; 5-ти факторах риска; СЭИ III степени. Релапаротомия выполнена у больного деструктивным аппендицитом при нарастании эндогенной интоксикации (усиление болевого синдрома в ране, повышение температуры тела более 38 °С на протяжении 5 суток в послеоперационном периоде, на УЗИ органов брюшной полости определен межкишечный абсцесс, SAPS 13 баллов). При опухолях кишечника выполнены вынужденные релапаротомии у 3-х пациентов. Прогрессирование перитонита на 3 сутки после операции. Усиление болевого синдрома, повышение температуры

тела до 38,5 °С, выделение гнойной жидкости по дренажам из брюшной полости, SAPS 12 баллов). У другого больного на 4-е сутки появилась клиника формирование инфильтрата брюшной полости, подтвержденного данными УЗИ, SAPS 10 баллов. У третьего пациента спустя 3-е суток нарастание признаков спаечной кишечной непроходимости подтвержденной данными рентгенографии брюшной полости, SAPS 10 баллов. Больному с ранее выполненной спаечной кишечной непроходимостью выполнена релапаротомия при рецидиве ранней спаечной кишечной непроходимости при SAPS 10 баллов. Прогрессирование перитонита отмечено у 3 пациентов перфорацией язвы желудка и ДПК при SAPS 12 баллов. Рентгенограммы органов брюшной полости, выполненные в раннем послеоперационном периоде на 3-й сутки свидетельствуют о незначительном пневматозе кишечника у 40 пациентов. В 10 выявлены гаустрации и чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы. У остальных больных патологические образования не выявлены. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выполненных в аналогичный период времени после операции представлены раздутые петли кишечника 43 больных. Наличие свободной жидкости, локализующейся в малом тазу, поддиафрагмальных, межпетлевых пространствах выявлено у 18 пациентов. Наличие маятниковой перистальтики выявлено у 15 больных. Формирование инфильтрата малого таза и правой подвздошной области у 4 пациентов. Через недельный послеоперационный период на УЗИ были выявлены следы жидкости у 30 больных. Значительное скопление жидкости малого таза и флангов у 10 больных. Вздутие и маятниковая перистальтика у 12 больных. Утолщение стенки кишечника по данным УЗИ представлено у 4 пациентов.

В обеих группах по мере улучшение клинической картины, уменьшение эндогенной интоксикации отмечено снижение баллов по SAPS и снижение степени эндогенной интоксикации. Продолжительность оперативных вмешательств составила от 1

часа до 3,5 часов. Пребывание в стационаре составило от 10 до 35 суток.

У 15 пациентов с гнойным перитонитом II степени эндотоксикоза показаний для выполнения релапаротомии не было. Проводилась антибиотикотерапия, инфузионная терапия. Контроль за состоянием больных осуществляли ПМГ мониторингом и определением эндотоксикоза по МАКЭ. Показали зафиксированные сразу после операции: АМВ от 3,1 до 3,2 мм, АГ1В от 2,0 до 2,1 мм, ПМВ от 1,1 до 1,2 сек., МАКЭ 2,5 мкм. Консервативное лечение было достаточным о чем свидетельствует положительная клиническая картина и ПМГ кишечника. Показатели спустя 3-х суточный мониторинг составили, АМВ от

3.4 до 3,9 мм, АПВ 1,85 до 1,9 мм, ПМВ от 1,85 до 1,9 сек, МАКЭ от 4,5 до 5,0 мкм.

У 11 больных с III степенью эндогенной интоксикации и наличием гнойного перитонита показатели ПМГ составили АМВ

1.5 мм, АПВ 1,1 мм, ПМВ от 1,2 до 1,25 сек, МАКЭ от 1,5 до 2,0 мкм. В соответствии с клинической картиной показание к программированным релапаротомиям, что и было сделано у 11 больных. 5-ти пациентам выполнены по 3 программированные релапаротомии. Один пациент несмотря на, проводимые лечебные мероприятия в полном объеме и 5 санационных релапаротомий умер от полиорганной недостаточности. Нахождения зонда-датчика у пациента на протяжении 11 суток.

Сравнение МАКЭ группы наблюдения при серозном и гнойном перитоните выявило достоверную разницу показателей через 24 часа и к моменту выписки из стационара, что составило от 2,5 мкм 3,5 мкм при серозном перитоните, 1,0 мкм до 2,0 мкм при гнойном перитоните через суточный мониторинг. При выписке из стационара соответственно 8,5 мкм до 9,5 мкм при серозном гнойном перитоните от 4,5 мкм до 5,5 мкм при гнойном перитоните. Через трое суток такой разницы не отмечено (рис.1)

10 8 6 4 2 0

через 3 часа через 24 часа через 72 часа выписка из

стационара

—♦—серозный —»—гнойный

Рис.1 Динамика МАКЭ у больных серозным и гнойным перитонитом.

Коэффициент рангов Спирмена между МАКЭ и ЛИИ составил р=0,56, следовательно имеется корреляционная связь (р<0,05). Достоверность коэффициента Спирмена при зависимости между МАКЭ и ГПИ составляет р=0,64, что указывает на прямую корреляционную связь (р<0,05). Коэффициент рангов Спирмена при зависимости между МАКЭ и SAPS составляет р=0,56, что указывает на прямую корреляционную связь (р<0,05). Коэффициент рангов Спирмена при зависимости между МАКЭ и МСМ составляет р~0,67, что указывает на прямую корреляционную связь (р<0,05). Коэффициент рангов Спирмена при зависимости между МАКЭ и факторами риска составляет р=0,61, что указывает на прямую корреляционную связь (р<0,05).

Нами разработан и предложен способ дифференциальной диагностики серозного и гнойного распространенного перитонита с помощью пульсомоторографии начального отдела тощей кишки. На рис.2 представлены ПМГ тощей кишки при серозном и гнойном перитоните сразу после операции.

а) б)

Рис,2. ПМГ тощей кишки перитоните сразу после операции а) при серозном и б) при гнойном;

через 3 через 12 через 24 через 72 часа часов часа часа

—♦—серозный —»—гнойный

Рис.З.Динамика АМВ при серозном и гнойном перитоните.

Сравнительный анализ показателей АМВ между разлитым серозным и гнойным перитонитом свидетельствует, что сохраняется достоверная разница во всех случаях (сразу после операции, через 12 часов, через 24 часа, через 72 часа).

через 3 через 12 через 24 через 72 часа часов часа часа

серозный —"•—гнойный

Рнс.4. Динамика АПВ при серозном и гнойном перитоните.

Отмечается достоверная разница во всех временных промежутках; сразу после операции, через 12 часов после операции, через 24 часа и 72 часа послеоперационного периода. АПВ отличается по сравнению с серозным и гнойным перитонитом в начальном периоде: 2,25±0,05 мм и 1,2±0,1 мм соответственно. За период через 12 часов разница составила 2,4±0,081 мм и 1,25+0,05 мм. Через сутки составила разница 2,6+0,08 мм и 1,65±0,15 мм. Через трое суток достоверная разница была 4,5±0,09 мм и 3,4±0,5 мм.

Рис.5 отражают ПМГ при серозном а) и гнойном б) перитоните через сутки после операции.

а) б)

Рис.5. ПМГ тощей кишки при серозном и гнойном перитоните через сутки после операции.

На рис. 6 представлены ПМГ тощей кишки через 3-е суток после операции при а) серозном и б) гнойном

а) б) ^

Рис. 6. ПМГ тощей кишки через 3-е суток при серозном и гнойном перитоните.

Коэффициент рангов Спирмена при зависимости между АМВ и роста микроорганизмов перитонеального экссудата составляет р=0,58, что указывает на прямую корреляционную связь (р<0,05). Коэффициент рангов Спирмена при зависимости между АПВ и роста микроорганизмов перитонеального экссудата составляет р=0,7, что указывает на прямую корреляционную связь (р<0,05).

Дополнительно применялась МАКЭ, свидетельствующая о величине токсемии. При этом МАКЭ выздоровевших пациентов составила 2,5 мкм и выше, у — умерших пациентов менее 2 мкм.

ПМГ мониторинг помогает выявить внутрибрюшинные осложнения. При этом у выздоровевших пациентов такие показатели составили АМВ не менее 1,65 мм, АПВ не менее 1,3

мм, ПМВ не менее 1,25 сек., у - умерших больных аналогичные показатели составили АМВ 1,5 мм, АПВ 1,2 мм, ПМВ 1,3 сек. Мониторинг тонкого кишечника позволяет оценить состояние брюшной полости и при снижении АМВ и АПВ принимать решение о релапаротомии.

На основании исследования комплексной оценки выявлены наиболее значимые для прогнозирования возможных послеоперационных внутрибрюшинных осложнений. Результаты ПМГ мониторинга показали, что АМВ тонкой кишки 3,3 мм и более, АПВ 2,2 и более свидетельствуют о серозном перитоните. При величине АМВ от 1,5 мм до 3,2 мм и АПВ от 1,1 мм до 2,1 мм диагностируется гнойный перитонит, что прогностически важно для осуществления показаний к санационным релапаротомиям. В процессе выполнения клинической работы нам удалось уточнить показания к релапаротомии.

Исходя из вышеизложенного, уточнены показания к релапаротомиям это АМВ 1,5мм, АПВ 1,1 мм, МАКЭ 2 мкм и менее, SAPS 13 и более баллов, ИПМ 24 баллов и более.

Алгоритм хирургической тактики включает при серозном перитоните I, II степенях эндогенной интоксикации включает проведение лапаротомии. При гнойном перитоните II степени эндогенной интоксикации релапаротомию не проводят. При III степени эндотоксикоза гнойного перитонита выполняют релапаротомию через 48 часов под контролем SAPS, ИПМ, АМВ, АПВ, МАКЭ. Количество повторных оперативных вмешательств не должно превышать пяти.

Осложнения группы наблюдения представлены - это внебрюшинные: нагноение раны у 1(2%) пациента, пневмония с развитием гнойного плеврита у 2-х (4%) больных после продолжительной ИВЛ (25 и 28 суток соответсвенно), 1 (2%) больной страдал варикозным расширением вен нижних конечностей и развился тромбофлебит поверхностных вен голени. Внутрибрюшинные осложнения - это прогрессирование перитонита у 1 (2%) пациента. На фоне раковой интоксикации, развитием полиорганной недостаточности умер 1 (2%) больной. В

группе сравнения осложнения у больных с распространенным перитонитом - это внебрюшинные: нагноение раны у 4% (2) пациентов, пневмония с развитием у 4% (2) пациентов на фоне XH3JI, у 2% (1) пациента с варикозной болезнью нижних конечностей развился тромбофлебит поверхностных вен голени. Внутрибрюшинные осложнения выявлены - это прогрессирование перитонита у 4% (2) больных, абсцесс брюшной полости 2% (1), спаечная кишечная непроходимость у 2% (1) больных. При развитии полиорганной недостаточности умерло 8% (4) больных.

Выводы

1. Определение микрофоретической амплитуды колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле является достоверным и объективным способом диагностики эндотоксикоза у хирургических больных.

2. При сопоставлении клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза (SAPS, индекс перитонита Манхаймера, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематологическим показателем интоксикации) больных распространенным перитонитом с микрофоретической амплитудой колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле установлено, что I степени эндотоксикоза соответствует микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов 3 мкм, II степени - 2,5 мкм, III степени - 2 мкм.

3. Предложенный и разработанный способ экспресс-диагностики серозного и гнойного распространенного перитонита является информативным и эффективным для определения оптимальной хирургической тактики в послеоперационном периоде в комплексе с другими клинико-лабораторными методами исследования.

4. Включение в диагностический алгоритм способа определения эндотоксикоза по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле и пульсомоторографического мониторинга начального отдела тощей кишки позволяет уточнить хирургическую тактику у больных распространенным перитонитом.

5. В раннем послеоперационном периоде в группе наблюдения отмечено уменьшение внутрибрюшинных осложнений с 8% до 2%. Отсутствовали такие осложнения, как спаечная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости. Летальность в группе наблюдения составила 2%, а группе сравнения- 8%.

Практические рекомендации

1. Больным распространенным перитонитом целесообразно включение в диагностический алгоритм способа определения эндотоксикоза по микрофоретической амплитуде колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле у больных распространенным перитонитом. I степени эндотоксикоза соответствует микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов 3 мкм, II степени - 2,5 мкм, III степени - 2 мкм.

2. Для дифференциальной диагностики серозного и гнойного распространенного перитонита в послеоперационном периоде в комплексе с клинико-лабораторными показателями целесообразно внедрение пульсомоторографического мониторинга начального отдела тощей кишки по З.М. Сигалу. При величине амплитуды моторной волны равной или более 3,3 мм, а пульсовой равной или более 2,2 мм судят о серозном перитоните. Если величина моторной волны колеблется в пределах 1,5- 3,2 мм и величина пульсовой волны 1,1-2,1 мм, то судят о гнойном перитоните.

3. Уточненными показаниями к релапаротомии у больных распространенным перитонитом служат следующие критерии: SAPS 13 баллов и выше, индекс перитонита Манхаймера - 24 балла и более; микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле - 2 мкм и менее; амплитуда моторной волны начального отдела тощей кишки - 1,5 мм и менее; амплитуда пульсовой волны начального отдела тощей кишки - 1,1 мм и менее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ 1. Ахметов Р.Ф Способ определения степени эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом/ Р.Ф.

Ахметов, C.B. Старчиков, Б.Б. Капустин и др. И Труды Международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005.-c.47

2. Жижии Ф.С. Алгоритм хирургической тактики при неотложной резекции кишки / Ф.С. Жижин, Б.Б. Капустин, C.B. Старчиков и др. II Информационное письмо. - Ижевск, 2003 г.-С. 14

3. Сигал З.М. Экспресс-диагностика, хирургическая тактика и эффективность лечения больных распространенным перитонитом /З.М. Сигал, Б.Б. Капустин, С.В Старчиков II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №3. - С.47-50.

4. Сигал З.М. Применение мониторинга для профилактики послеоперационных абдоминальных осложнений у больных с разлитым перитонитом. / З.М. Сигал, Б.Б. Капустин, C.B. Старчиков и др. II Сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции. Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит. - Москва, 2005. - С. 68

5. Сигал З.М. Способ экспресс-диагностики серозного и гнойного разлитого перитонита / З.М. Сигал, Б.Б. Капустин, С.В Старчиков И Патент РФ на изобретение №2278610 Cl А61В 5/05. Бюлл. Федерального института промышленной собственности «Изобретения, полезные модели», 2006, № 18. (II ч.). - 1070 с.

6. Соловьёв A.A. Способы определения эндогенной интоксикации / A.A. Соловьёв, Б.Б. Капустин, С.В Старчиков и др. II Информационное письмо. - Ижевск, 2005. - С. 9.

7. Соловьёв A.A. Способ определения эндотоксикоза. / A.A. Соловьёв, Ф.С. Жижин. C.B. Старчиков и др. II Патент РФ на изобретение №22249214 С2 G 01 N 33/483. Бюлл. Федерального института промышленной собственности «Изобретения, полезные модели», 2005, № 9. (IV ч.). - 1097 с.

8. Старчиков C.B. Применение оценочных систем для прогнозирования течения распространенного перитонита / C.B. Старчиков И Материалы II межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2002. - С. 164.

9. Старчиков C.B. Мониторинг как метод профилактики послеоперационных осложнений у больных перитонитом / C.B.

Старчиков II Сборник научных статей и тезисов докладов научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА. - Ижевск, 2002. - С.41-44.

10. Старчиков C.B. Цитологическая тест-система для определения эндотоксикоза / C.B. Старчиков // Материалы IV межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2004. -С.242.

11. Старчиков C.B. Регионарная гемодинамика тонкой кишки при остром распространенном перитоните / C.B. Старчиков II Пятый Международный конгресс Молодых ученых и специалистов. -Томск, 2004. - С.89-90.

Рацпредложения.

- удостоверение на рационализаторское предложение №03.05. ИГМА «Способ диагностики послеоперационных внутрибрюшинных осложнений при распространенном перитоните» от 15.02. 2005 г.

- удостоверение на рационализаторское предложение №04.05. ИГМА «Способ временного закрытия лапаротомной раны» от 25.06. 2005 г.

Список сокращений

АМВ - амплитуда моторной волны

АПВ - амплитуда пульсовой волны

ГПИ - гематологический показатель интоксикации

ИПМ - индекс перитонита Манхаймера

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МАКЭ - микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов

МСМ/Ир — молекулы средней массы и индекс распределения

ПМВ - период моторной волны

ПМГ - пульсомоторография

СЭИ - степени эндогенной интоксикации

ТСЗВ - термостойкие сине-зеленые водоросли

УЗИ - ультразвуковое исследование

СТАРЧИКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ЭНДОТОКСИКОЗА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 26.12.2006. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 2234.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.