Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеросорбция пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» в комплексном лечении больных с перитонеальнымэндотоксикозом (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Дааджнех Исса

Энтеросорбция пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» в комплексном лечении больных с перитонеальным

эндотоксикозом (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического Университета.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Брискин Бенуан Семенович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Шаповальянц Сергей Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор

Иванов Петр Алексеевич

Ведущее учреждение:

Российская медицинская Академия последипломного образования

в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при Московском медико-стоматологическом университете по адресу: 103473, г.Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан « »_2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Бексолтан Махарбекович

МЗРФ.

Защита диссертации состоится « »

2002г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Среди наиболее значимых проблем в хирургии остается проблема лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность при распространенном перитоните составляет 32-58% (Попов В.А.1985г. Шуркалин Б.К. и соавторы 1992г.). В последние годы в клинической медицине значительно возрос интерес к вопросам патогенеза и лечения эндогенной интоксикации. Накапливающиеся в крови токсические полипептиды, источником которых является перитонеальный эндотоксикоз приводят к полиорганной недостаточности летальность при которой составляет 60-80% (Гостшцев В.К.и соавт. 1992г., Ярема И.В. и соавторы 2000г., Брискин Б.С. и соавт.2001г.).

Одна из важнейших причин неблагоприятного исхода перитонита - это прогрессирующий эндотоксикоз, источником которого является не только микробная инвазия, но и продукты нарушенного тканевого обмена (Ермолов А-С.и соавт., 1995, Луцевич Э.В. и соавт.,1997, Шуркалин Б.К. и соавт.,1998).

Вновь возникающие проблемы интоксикации на определенном этапе приобретают характер самостоятельных и становятся необходимыми специальные детоксикационные мероприятия (Брискин Б.С.,1996г., Луцевич Э.В. и соавторы,1996, Федоров В. Д. ,1997г.).

Несмотря на радикальное устранение причины заболевания; санацию и дренирование брюшной полости, рациональную антибактериальную и иммунокоррегирующую терапию, у каждого второго больного в различные сроки послеоперационного периода развивается синдром эндогенной интоксикации.

Хирургическая операция несомненно является главным этапом в лечении перитонита. Однако развивающийся при распространенном перитоните и перитонеальном эндотоксикозе парез кишечника с тяжелым дисбактериозом, нарушением энтерогематического барьера, угнетением ретикулоэндотелиальной системы печени может стать причиной развития тяжелых осложнений, вплоть до инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (Кипае С. е1 а1, 1990, Гельфанд Б.Р. 1992г).

Из выше сказанного, становиться очевидным необходимость разработки новых эффективных лечебных и профилактических методов лечения эндотоксикоза.

К настоящему времени предложено большое количество различных методов детоксикации (инфузионная терапия, форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция и т.д.)- Но все перечисленные методы имеют ряд недостатков, такие как отрицательное влияние на кровь, инвазивностъ, высокая стоимость.

В комплексном лечении перитонеального эндотоксикоза в последние годы используется один из перспективных методов интестинальной детоксикационной терапии - различные виды энтеросорбции. К настоящему времени предложено более 20 лекарственных веществ, способных инактивировать токсичные продукты в просвете кишечника (Нечаев Э.А. и соавторы, 1993г.). Вследствие этого актуален вопрос о выборе оптимального препарата для энтеросорбции при эндотоксикозе. До последнего времени оставались неизменными дозы и способы введения адсорбентов, методы оценки эффективности сорбции. По мнению многих авторов, в настоящее время отсутствуют надежные критерии оценки глубины энтеросорбции, универсальные для патологических состояний, требующих проведения интенсивной терапии. Все это определяет необходимость проведения исследования по изучению эффективности энтеросорбции в лечении перитонеального эндотоксикоза. Цель исследования:

Повышение эффективности и улучшение результатов лечения больных с перитонеальным эндотоксиком с использованием в комплексном лечении энтеросорбции пектиновым препаратом. Задачи исследования:

В соответствие с целью работы были поставлены следующие задачи: В эксперименте:

1.Применить в эксперименте методику энтеросорбции «Нутрисорбосаном» и сравнить его эффективность с энтеросорбцией активированным углем при перитонеальном эндотоксикозе.

2.Изучить морфодинамику тонкой кишки в зависимости от методов энтеросорбции.

В клинике:

¡.Разработать методику энтеросорбции «Нутрисорбосаном» при перитонеальном эндотоксикозе.

2.0пределить возможности чрезкишечной дегоксикации организма «Нутрисорбосаном» при перитонеальном эндотоксикозе. 3.Определить возможности стимуляции кишечника «Нутрисорбосаном» при парезе вызванном перитонитом.

4.Выявить влияние энтеросорбции «Нутрисорбосаном» на токсичность плазмы при перитоните.

5.Выявить влияние «Нутрисорбосана» на иммунитет при перитонеальном эндотоксикозе.

6.Сравнить эффективность «Нутрисорбосана» как энтеросорбента с углеродным сорбентом УАО-А.

Научная новизна исследования

-Впервые на основании комплексных экспериментальных, клинических и лабораторных и иммунологических исследований дано обоснование применения отечественного пектинового препарата в лечении перитонеального эндотоксикоза.

-На основании результатов эспериментальных исследований внедрен в клинику метод энтеросорбции пектиновым препаратом природного происхождения «Нутрисорбосан» у больных перитонеальным эндотоксикозом.

-Проведено сравнение эффективности действия различных сорбентов в комплексном лечении перитонеального эндотоксикоза и показаны преимущества препарата «Нутрисорбосан».

-Определена суточная оптимальная доза пектиновых препаратов для эффективной энтеросорбции при лечении перитонеального эндотоксикоза.

Практическая значимость работы

-Доказано, что энтеросорбция с использованием пектинового препарата способствует улучшению клинических показателей и снижает послеоперационную летальность при перитоните. -Разработан и внедрен в клиническую практику новый энтерокорпоральный метод энтеросорбции растительным пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» для лечении перитонеального эндотоксикоза, что позволяет достичь раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, сократить срок назоинтестинальной интубации, сократить сроки

лечения в отделениях реанимации и хирургии и число послеоперационных осложнений, а также стоимость лечения. Внедрение в практику

Разработанный метод ЭС пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» внедрен в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ№50. Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭС пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, способствует раннему разрешению пареза кишечника, может влиять на флору, патогенность кишечного содержимого, что в свою очередь способствует снижению эндогенной интоксикации.

2. Применение ЭС пектиновым препаратам «Нутрисорбосан» в комплексом лечении хирургических больных с перитонеальным эндотоксикозом значительно улучшает результаты лечения.

3. Разработанный метод детоксикации имеет ряд преимуществ перед другими инвазивными методами детоксикации и доступен для использования в лечебных учереждениях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины.» (Сочи 2001г.); Всероссийской научной конференции по патологической анатомии. Посвященной памяти профессоров Есиповой И.К. и Таланкиной В. Н. « Актуальные вопросы патологии человека.» (Москва 2001г.); V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины.»(Сочи 2002г.).

Диссертационная работа обсуждена на совместной конференции кафедр хирургических болезней с курсом клинической ангиологии, хирургических болезней №3 лечебного факультета, клинической фармакологии и внутренних болезней, неврологии, урологии, ЛОР болезней, патологической анатомии, кафедры скорой помощи МГМСУ и отдела экспериментальной хирургии МЛК РГМУ им. Н.И. Пирогова, врачей ГКБ №50 г. Москвы (16. Мая.2002г.). Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней с курсом клинической ангиологии, в хирургических отделениях и отделении реанимации ГКБ №50 (гл. врач В.А. Морозов). Экспериментальная часть работы выполнена в отделе

экспериментальной хирургии МЖ РГМУ им. Н.И. Пирогова (зав. отделом профессор A.B. Эттингер). Морфологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии МГМСУ под руководством профессора Л.Б. Тарасовой.

Иммунологический раздел работы выполнен в лаборатории иммунологии научно-исследовательского медикостоматологического института под руководством док. мед.наук З.И. Савченко. Микробиологические исследования проводились в Центре Госсан Эпид Надзора (ЦГСЭН CAO г.Москвы). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 работ. Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 288 работ отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования Проведено обследование и лечение 150 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которые сопровождались перитонеальным эндотоксикозом. При лечении 60 больных в комплексной детоксикационной терапии была применена энтеросорбцияя пектиновым препаратом природного происхождения «Нутрисорбосан».

Экспериментальная часть работы была проведена на 48 белых крысах самцах и 12 кроликах.

Характеристика экспериментальных наблюдений В лабораторных условиях воспроизводили острый перитонит на 48 белых крысах-самцах, весом 250-300г. по модели Морозова П.Н. и на 12 кроликах самцах весом 1.5-2 кг. по модели Буянова В.М.: после наркоза производили лапаротомию и 1мл.содержимого из слепой кишки вводили в брюшную полость, которую в последующем ушивали. Затем животные были разделены на группы, состоящие из 12 крыс и 3 кроликов каждая, которые получали различные лекарственные препараты в определенных комбинациях: - 1 -я группа контрольная ;

- 2-я группа получала активированный уголь и антибиотик (гентамицин);

- 3-я группа получала лечебно-профилактический продукт «Нутрисорбосан»;

- 4-я группа получала « Нутрисорбосан» и антибиотик (гентамицин). Забой крыс осуществляли на 1-е , 3-е , 5-е и 7-е сутки, кроликов -

на 3-й, 5-е и 10е сутки, после чего были произведены их вскрытия и взят тонкий кишечник для дальнейшего морфоструктурного анализа. Для подсчета клеточных элементов в слизистой оболочке кишечной стенки лабораторных животных был использован бинокулярный микроскоп.

Характеристика клинического материала На клинической базе кафедры хирургических болезней с курсом клинической ангиологии МГМСУ (Городская клиническая больница №50) за период с 1999 по 2002г. нами проведено обследование и лечение 150 больных с перитонеальным эндотоксикозом. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения были сформированы три группы пациентов: 1-я контрольная группа, в лечении которой энтеросорбция не проводилась, 2-я группа, где при энтеросорбции использовали пектиновый препарат природного происхождения «Нутрисорбосан» и 3-я группа с энтеросорбцией углеродным адсорбентом УАО-А. Все больные поступили в клинику в экстренном порядке в различные сроки заболевания: от 3 часов до 5 суток ( табл.1).

Таблица1

Длительность заболевания у обследованных больных распространенным перитонитом _

Время госпитализации. Контрольная группа п-50 Группа с ЭС пектином п- 60 Группа с ЭС. УАО-А п-40 Всего п-150

<24часов 10(20%) 15(25%) 10(25%) 35(23.4%)

24-48 часов 31(62%) 30(50%) 20(50%) 81(54%)

>48часов 9(18%) 15(25%) 10(25%) 34(22.6%)

Мужчин было 50 (33,3%), женщин 100 (66,7%). Больные поступившие в хирургическое отделение с давностью заболевания до

суток составили 23,4% (35), в течение 2-х суток - 54% (81), 3-х суток-15% (22), 5-и суток -7,6% (12).

Синдром перитонеального эндотоксикоза возникал на фоне различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, осложнившихся перитонитом (табл.2). Среди причин перитонита на 1-м месте был острый аппендицит-36 пациента (24%), на 2-м перфоративная язва желудка и двенадцати-перстной кишки-32 пациента (21,3%).

Таблица2

Причины перитонита в группах обследованных больных

Причины Перитонита Контрольная п-50 ЭС. пектином п-60 ЭС. УАО-А п-40

Острый аппендицит 16 (32%) 9 (15%) 11 (27,5%)

Перфорация язвы желудка и 12 п. кишки 9(18%) 13 (21,6%) 10 (25%)

Травма органов брюшной полости 10 (20%) 3 (5%) 1 (2,5%)

Острый холецистит 3 (6%) 6 (10%) 3 (7,5%)

Перфорация тонкой кишки 1 (2%) 1 (1,66%) 1 (2,5%)

Перфорация толстой кишки 2 (4%) 4 (6,6%) 3 (7,5%)

ОКН 4 (6%) 12 (20%) 4(10%)

Послеоперационный перитонит 2 (4%) 3 (5%) 2 (5%)

Гнойные гинекологи ческие заболевания 1 (2%) 1 (1,6%) 1 (2,5%)

Кишечные свищи 1 (2%) 5 (8,3%) 2 (5%)

Прочие 1 (2%) 3 (5%) 2 (5%)

Всего 50 (100%) 60 (100%) 40 (100%)

О тяжести данного контингента больных свидетельствуют следующие факты: большинство больных поступило в токсической

стадии перитонита и содержимое брюшной полости имело гнойно-фибринозный характер (табл.3, 4).

ТаблицаЗ

Распределение обследованных больных по стадиям перитонита

Стадии развития Перитонита. Контрольная Группа п-50 Группа с ЭС. пектином п-60 Группа с ЭС. УАО-А п-40 Общее количеств о больных п-150

Реактивная стадия 4 (8%) 6(10,1%) 4 (10%) 14(9,33%)

Токсическая стадия 43 (86%) 50 (83,3%) 35 (87,5%) 128(85,3% )

Терминальная стадия 3 (6%) 4 (6,6%) 1 (2,5%) 8 (5,33%)

Всего 50 60 40 150

Таблица 4

Характер содержимого брюшной полости

у обследованных больных__

Характер содержимого. Контрольная Группа п-50 Группа ЭС пектином п-60 Группа с ЭС.УАО-А п-40 Всего п-150

Серозно-фибринозный 10(20%) 6(10%) 8(20%) 24(16%)

Гнойно-фибринозный 39(78%) 52(86.6%) 27(62.5%) 118(78.66%)

Желчный - 1(1.66%) 2(5%) 3(2%)

Каловый 1(2%) 1(1.66%) 3(7.5%) 5(3.33%)

Методы обследования больных

Все пациенты поступали в клинику в тяжелом или средне-тяжелом состоянии, с синдромом перитонеального эндотоксикоза. Тяжесть состояния при поступлении оценивали по шкале SAPS и Маннхеймовскому индексу интоксикации. Сведения об исходной тяжести состояния больных приведены в табл.5.

Таблица 5

Исходная тяжесть состояния пациентов, оцененная в баллах

БАРв иМ1Р

Контрольная группа п-50 ЭС.пектином п-60 ЭС. УАО-А п-40

SAPS 1 сутки 8.3±_0.76 8.9 + 0.72 8.3 ±0.49

MIP 23 ± 0.76 23 + 0.9 21+0.96

Наряду с обычными методами исследования (клиническими, ультразвукавыми, эндоскопическими, рентгенологическими, лабораторными) в работе использованы также определение уровня среднемолекулярных токсинов и лейкоцитарного индекса интоксикации.

Уровень средних молекул оценивали по методу Н.И. Габриэлян, а лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле предложенной Р.Г. Амбарцумяном.

Для оценки эффективности энтеросорбции нами была изучена динамика пареза кишечника и назоинтестинальной интубации, характер послеоперационных осложнений, а также летальность.

Микробиологические исследования выполнены в бактериологической лаборатории ЦГСЭН CAO г. Москвы. На протяжении первых 4 суток послеоперационного периода до начала энтеросорбции и в ее динамике ежедневно исследовали отделяемое из назоинтестинальных зондов на качественный и количественный состав аэробной микрофлоры. Содержимое зонда исследовали методом серийных разведений. Высевы делали на 1, 3, 5, 7 разведений на среду Эндо.

Иммунный статус при острых хирургических заболеваниях брюшной полости исследовали в лаборатории иммунологии. Иммунный статус оценивали по:

- количеству Т-лимфоцитов;

- количеству Т-хелперов;

- количеству Т-супрессоров;

- иммунорегуляторному индексу;

- количеству «активных» Т-лимфоцитов;

- количеству О-лимфоцитов;

- числу В-лимфоцитов;

- уровням 1§М, 1§0.

- фагоцитарному числу;

- фагоцитарному индексу.

Метод лечения больных

Все больные после установления диагноза были оперированы в экстренном порядке через 1-2 часа от момента поступления в клинику. Оперативное вмешательство включало в себя устранение первичного очага, удаление экссудата, санацию и дренирование брюшной полости, а также интубацию желудка и кишечника силиконовыми зондами.

В послеоперационном периоде все пациенты получали интенсивное лечение в реанимационном отделении. Интенсивная терапия проводилась всем больным по стандартным схемам, включая инфузионную терапию, антибактериальное лечение, стимуляцию кишечника, обезболивание и симптоматическую терапию. Антибактериальная терапия во всех случаях была системной и комплексной.

При лечении 100 больных в комплексной терапии использовали метод энтеросорбции: у 60 больных энтеросорбцию проводили пектиновым препаратом природного происхождения «Нутрисорбосан», а у 40 больных углеродным адсорбентом УАО-А. Энтеросорбцию начинали проводить в первые сутки послеоперационного периода, через назоинтестинальный зонд, 2-3 раза в сутки в разовой дозе 5-Юг. на протяжении 4-5 дней. Непосредственно перед введением «Нутрисорбосан» разводили в 100-200 мл. чистой воды при комнатной температуре. Перед началом введения необходимо убедиться в хорошем функционировании зонда, с этой целью его промывали водой и удаляли шприцом ЖАНЭ максимальное количество застойного кишечного содержимого. После окончания введения энтеросорбента зонд промывали 100 мл. воды и перекрывали на 30 минут, а затем открывали для свободного оттока с целью декомпрессии кишки и удаления кишечного содержимого. При проведении ЭС применяли однопросветный зонд диаметром 0,6-0,8 см., который был проведен интраоперационно в дистальные отделы тонкой кишки. Использование широкого однопросветного интестинального зонда дает возможность проводить энтеросорбцию не только жидкими, но и более плотными сорбентами в виде суспензий или гидрогелей, а также адекватно осуществлять

екомпрессию кишечника и отток кишечного содержимого. У ациентов контрольной группы назоинтестинальные зонды ромывали 2-3 раза в сутки 150 мл. р-ра Рингера.

После удаления назоинтестинального зонда при развитии ослеоперационных осложнений больные получали «Нутрисорбосап» ерез желудочный зонд или per os в зависимости от тяжести остояния.

Углеродный адсорбент УАО-А за 1 час до применения мешивали со 150 мл. воды и 10-20 мл. глицерина и непосредственно еред применением суспензию тщательно перемешивают. После кончания введения, зонд промывали 100мл. чистой воды и ерекрывали на 45 минут, а затем открывали для свободного оттока.

Осложнений и побочных действий энтеросорбции в роведенном исследовании не наблюдали.

Результаты собственных исследований и их обсуждение 1.Экспериментальные исследования

Результаты проведенных исследований показали, что: в контрольной группе животных к 7-м, 10-м суткам прогрессивно нарастали явления нарушения кровообращения, особенно микроциркуляторного русла (тромбоз, кровоизлияния), явления интерстициального отека, значительно нарастала инфильтрация воспалительного характера (на 5-е сутки у крыс соотношение лимфоцитов к плазмоцитам 1:8, количество сегментоядерных лейкоцитов 33.3; на 10-е сутки у кроликов данное соотношение, 1:6, количество лейкоцитов 66.67, что свидетельствует о ярко-выраженном воспалении; явления некроза и деструкциидостигали максимума так же к 7-м, 10-м суткам (особенно у крыс); в группе животных, где в качестве лечения использовали активированный уголь, обращает на себя внимание следующее: явления воспаления, деструкции и нарушения кровообращения нарастали более медленно, чем в предыдущей группе: у крыс к 7-м суткам степень воспаления составила 1:6.6, меньшее содержание сегментоядерных лейкоцитов-20.24 вкв. мм.; хотя у кроликов степень воспаления к 10-м суткам оставалась еще значительной 1:8; количество лейкоцитарных элементов было резко снижено-4.76 в кв. мм.; к 7-м, 10-м суткам явления выраженной деструкции всей толщи слизистой ярко выражены; сосуды полнокровны, тромбированы, с резко утолщенными стенками;

- при использовании продукта сублимационной сушки «Нутрисорбосан» в чистом виде гистологическая картина имеет некоторые отличительные черты: деструктивные процессы слизистой оболочки и поверхностных отделов СМК незначительные, наблюдаются лишь в 1-е, 3-й сутки; картина острого энтерита сменяется явлениями подострого и хронического процесса; нарастает количество макрофагов среди клеточных элементов инфильтрата; явления нарушения крово-лимфообращения стихают к 1-й, 10-м суткам, оставляя лишь незначительное утолщение стенок сосудов, за счет развития в их строме соединительнотканных элементов в ответ на длительный отек, сдавление и как следствие - гипоксию; нарастает «бокаловидная трансформация» в покровном эпителии и в эпителии желез; в подслизистой основе у лабораторных животных (на 3-й,5-е сутки; преимущественно у крыс) появляются очаговые скопления лимфоидных элементов в виде мелких фолликулов, местами в виде дискоидных пластинок, что свидетельствует об умеренной активации и клеточного и гуморального звеньев патогенеза;

- у крыс и кроликов 4-ой группы, при использовании сорбента «Нутрисорбосан» в сочетании с антибактериальным препаратом -гентамицин, получены следующие результаты: незначительные деструктивные процессы отмечены лишь в 1-е, 3-е сутки, в последующие временные промежутки отмечается только мелкоочаговая десквамация каемчатого эпителия собственно слизистой оболочки; достаточно быстро (раньше, чем в других группах-на 3-й у крыс и на 5-е сутки у кроликов) снижается степень активности воспалительного процесса; уменьшается отек, плазмо- лимфоцитарная инфильтрация, а также явления нарушения кровообращения микроциркуляторного русла; наиболее яркая положительная морфоструктурная динамика по перечисленным критериям ( деструкция, нарушение кровообращения, воспаление) наблюдается у кроликов; в подслизистом слое кишечной стенки у крыс уже на 1-е сутки определяются лимфоидные фолликулы; на 5-е сутки у крыс и кроликов появляются крупные очаговые скопления лимфоцитов в виде округлых фолликулов со светлыми герминативными центрами, т.е. происходит «развертывание реакций местного иммунитета в ответ на повреждение структур и

антигенную стимуляцию слизистой оболочки»: активируются и пролиферируют лимфоциты, увеличивается количество макрофагов; ярко выражен процесс «бокаловидной» трансформации.

Если у лабораторных животных 3-й группы, в качестве коррекции явлений эндотоксикоза применялся только лишь природный сорбент «Нутрисорбосан» в подслизистой пластинке кишечной стенки отмечались мелкие первичные лимфоидные фолликулы, то в 4-й группе (лечение с использованием «Нутрисорбосан» и гентамицином) в подслизистой пластинке крыс и кроликов, в результате гиперплазии В-зависимых центральных зон лимфоидных очаговых скоплений, определяются крупные вторичные фолликулы со светлыми герминативными центрами; численность лимфоидных фолликул возрастала ; большое количество бокаловидных клеток т.е. происходила выраженная активация и клеточного и гуторального, и системного факторов неспецифической защиты организма, в качестве последнего выступает неспецифический компонент слизистой оболочки-увеличивается количество бокаловидных клеток, что приводит к увеличению слизеобразования, обеспечивающего мукоцилиарный транспорт и др.

Следовательно, можно считать, что достижение результата при лечении экспериментального калового перитонита у лабораторных животных определяется:

- полным и более быстрым восстановлением структур слизистой оболочки и СМК;

- отсутствием острого воспаления во всех слоях кишечной стенки;

- уменьшением и полным исчезновением явлений отека, нарушения кровообращения (преимущественно микроциркуляторного русла);

- выраженной активацией иммунных сил организма; наилучший результат был достигнут при использовании пектинового препарата «Нутрисорбосан» совместно с антибиотиком гентамицином.

2.Результаты клинических исследований Эффективность энтеросорбции при перитонеальном эндотоксикозе оценивали по общему состоянию больных, общетоксическим тестам, микробиологическим исследованиям и иммунологическому контролю.

Изучена динамика тяжести состояния пациентов по шкале SAPS в первые 7 суток послеоперационного периода ( рис.1)

9 8 7 6

3 к

с; о

с .

я 4

ю 3 2 1 О

\ * ■ --t ♦ ЭС пектино - 9- ЭС УАО-А —А — контрольна

...... 1 1 1 1 1 Г" — —......I ----- 1 1

1 2 3 4 5 6 7сутки

Рис.1 Динамика тяжести состояния по SAPS

Нами было установлено, что уменьшение тяжести состояния по SAPS при энтеросорбции «Нутрисорбосан» наступает уже на 2-е сутки лечения, в то время, как с контрольной группе динамика тяжести состояния пациентов наблюдается лишь на 3-й сутки.

При анализе длительности пареза мы видим, что применение энтеросорбента благотворно влияет на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, что способствует более раннему разрешению пареза и сокращения сроков назоинтестииальной интубации, сроки пареза и назоинтестинальной интубации представлены на рис.2

6 -т-

длительность

пареза сроки интубации

рис.2 Длительность пареза и интубации кишечника

О пектином У ЭС УАО-А □ контрольна

Длительность пареза в контрольной группе составляла в среднем 5суток, а при использовании «Нутрисорбосан» -3.5 суток, при углеродном сорбенте УАО-А-3,8 суток. На фоне энтеросорбции сокращаются также и сроки назоинтестинальной интубации с 5,2 суток в контрольной группе до 3,8 суток в группе с ЭС «Нутрисорбосан» и до 4,2 в группе с углеродным сорбентом УАО-А.

Количество осложнений в послеоперационном периоде в группах с онтеросорбцией значительно меньше, чем в контрольной группе. Уменьшилось количество пневмоний с 26% в контрольной до 6,6% во 2-й группе и 12,5% в 3-й группе. Этот факт связан с более ранним разрешением пареза кишечника (с 5 до 3.5 дней) и удалением назоинтестинального зонда (с 5.2 до 3.8 дня), что уменьшает вероятность развития нозокомиальных пневмоний.

Летальность при энтеросорбции «Нутрисорбосан» была снижена с 18,25 % (средний показатель контрольной и группы с энтеросорбцией углеродным сорбентом УАО-А) до 6.6% в группе где применяли пектиновый препарат «Нутрисорбосан» (рис.3).

зо

25 20 15 10 5 0

1111111 11111111111111!

¡¡¡¡И

Н ЭС пектином Ш ЭС УАО-А □ контрольная

ЭС пектином ЭС УАО-А контрольная

Рис. 3 Летальность больных в послеоперационном периоде

Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения включающего энтеросорбциго «Нутрисорбосан» и рассмотрения влияния его на микрофлору кишечника нами были проведены бактериологические исследования отделяемого из

назоинтестинальных зондов на качественный и количественный состав аэробной флоры в течение первых 4-х суток.

При анализе результатов мы выяснили, что в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов имелся высокий

уровень бактериальной контаминации кишечного содержимого. Во время проведения энтеросорбции «Нутрисорбосаном» происходило уменьшение избыточной микробной контаминации тонкой кишки (табл.6).

Таблица 6

Динамика титров бактериальной контаминации отделяемого __из назоинтестинального зонда_

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

Контрольная группа 8,0 ±0,32 8 ±0,43*** 7,4 ± 0,32*** -

ЭС пектином 8,4 ± 0,09** 4,3 ± 0,38* 2,8 ± 0,35* 2,4 ± 0,69

Э С УАО-А 7,2 ±0,2 6,0 ± 0,38* 5,1+0,53 5,2 ± 1,3

*Р<0,001 по парному критерию Вилкоксона в сравнении с предыдущими сутками в данной группе.

**Р<0,01 по парному критерию Вилкоксона в сравнении с УАО-А в 1-е сутки.

***Р<0,01 по парному критерию Вилкоксона в сравнении с другими группами в данные сутки.

При использовании «Нутрисорбосана» у больных с перитонитом уже на 2-е сутки титр бактериальной обсемененности снизился в два раза, а на четвертые в три раза. Произошло значительное уменьшение количества микробных ассоциаций, к четвертым суткам у 20% больных роста аэробной микрофлоры при посеве не наблюдалось. При использовании углеродного сорбента УАО-А динамика снижения титра наблюдалась в меньшей степени. На 2-е сутки снижение составило 40%, после чего положительной динамики не наблюдалось. В контрольной группе на четвертые сутки у всех больных присутствовал рост аэробной микрофлоры, доля высеваемых микробных ассоциаций увеличилась в 2 раза.

Из данного исследования мы сделали вывод, что оптимальным препаратом, уменьшающим избыточную микробную контаминацию тонкой кишки, является пектиновый препарат природного происхождения «Нутрисорбосан».

Для оценки эффективности энтеросорбции проведено исследование на уровень веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в сыворотке крови и показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Применение энтеросорбции в комплексном

[ечение хирургических больных с перитонитом реактивной и оксической стадией практически во все сроки послеоперационного гериода оказывает положительный эффект. Быстро снижаются и юрмализуются показатели уровня веществ средней молекулярной 1ассы (ВСММ) и лейкацитарного индекса интоксикации (ЛИИ) рис.4,5,6,7).

Троведенные исследования показали, что энтеросорбция (Нутрисорбосаном» является наиболее эффективным методом течения больных с перитонитом, чем энтеросорбция углеродном юрбентом УАО-А или традиционная детоксикационная терапия.

до печени . 1 сутхи 3 сутки 5 сутки

Рис.4 Динамика уровня ВСММ у больных с токсической стадией перитонита

до лечения

1 сутки

3 сутки

Зсутхи

Ф ЭС пектином - ш- ЭС УАО-А —А— контрольная

Рис. 5 Динамика уровня ВСММ у больных с терминальной стадией перитонита

После 2-3 сеансов энтеросорбции «Нутрисорбосаном» снижение молекул средней массы (ВСММ) и лейкацитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на первые сутки составило при токсической 0.7% и 12%, при терминальной снижение не наблюдалось.

__

♦ ЭС пектином

- ЭСУАО-А

—▲—контрольная

т--г--г т— — ■ ■■

до лечения 1 сутки 5 сутки

Рис. 6 Динамика ЛИИ у больных токсической стадией перитонита

♦ 1 ЭС пектино! - ЭСУАО-А ■А—контрольна

до лечения 1 сутки 5 сутки

Рис. 7 Динамика ЛИИ у больных с терминальной стадией перитонита

На 3-й сутки уровень молекул средней массы снизился на 69% при терминальной и на 31% при токсической. Уровень молекул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации на 5-е сутки лечения при токсической стадии был в норме, а при терминальной уровень молекул средней массы превышал норму на 50%, а лейкоцитарный индекс интоксикации на 10%. В тоже время в группе с энтеросорбцией углеродным сорбентом УАО-А и контрольной нами отмечено менее выраженное снижение показателей уровня молекул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации. В 1-й группе на первый день лечения при токсической и терминальной стадии на первые сутки положительной динамике не прослеживалось. На третий день при терминальной стадии перитонита в 1-й группе показатель снизился на 9% и 48% вЗ-й группе, при токсической на 3% и 20% соответственно. На 5- сутки детоксикационной терапии в 1-й группе показатели молекул средней массы и лейкоцитарного

индекса интоксикации все еще оставались высокими при любой стадии перитонита, в 3-й группе превышали норму на 20-25%.

Вышесказанное позволяет утверждать, что положительная динамика уровня молекул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации подтверждает эффективность применения энтеросорбции пектином природного происхождения «Нутрисорбосан» в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации.

Иммунный статус больных при поступлении характеризовался снижением активности Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение активности иммунорегуляторных клеток выражалось в уменьшении общего числа Т-лимфоцитов. Это снижение обусловлено уменьшением числа Т-хелперов. Иммунорегуляторный индекс был снижен до 2.1 при норме 3.3. При оценке В-звена было выявлено нормальное число В-лимфоцитов крови, которое сопровождалось нарушением их функционального состояния. Это выражалось в снижении уровня и увеличении ^М и

Число 0-лимфоцитов было повышено до 29 при норме 16. Это повышение обусловлено функционально неполноценными Т-пимфоцитами.

Следовательно, иммунный статус у больных характеризовался снижением активности Т-звена и увеличения числа Т-супрессоров, цисиммуноглобулинемией в сторону снижения уровней и

увеличения содержания 1§М и а также угнетением

поглотительной функции нейтрофилов.

После проведения ЭС пектиновым препаратом природного происхождения «Нутрисорбосан» отмечалось повышение общего числа Т-лимфоцитов до 57%, за счет увеличения количества «активных» Т-лимфоцитов до 16, Т-хелперов до 43. В результате этого повысился иммунорегуляторный индекс до 3.0.

Количество В-лимфоцитов повысилось до 21, что сопровождалось увеличением уровней 1|*А до 1.68г/л и до 17.8 г/л и некоторым снижением 1§М до 1.2г/л. Число недифферинцированных 0-лимфоцитов снизилось до 22. В отношении фагоцитарной активности нейтрофилов отмечено повышение активности и интенсивности фагоцитарного процесса (ФИ=81%, ФЧ=7.7).

Из данного исследования представленного в табл.7 можно сделать вывод, что при лечении «Нутрисорбосан» отмечается положительная динамика иммунологических показателей в отношении Т-клеточного и В-гуморального звеньев иммунитета и функциональной способности нейтрофилов, что позволяет рассматривать «Нутрисорбосан» как иммуностимулирующий препарат у больных с эндотоксикозом.

Динамика иммунологических показателей у

Таблица7 больных

Показатели До лечения После лечения Норма

Т-лимфоциты (СДЗ+),% 51 ±4,0 57 ±3,8 61,3 ±6,5

Т-хелперы (СД4+),% 34 ±3,0 43 ±3,0 41,2 ±4,4

Т-супрессоры (СД8+),% 16 ± 1,1 14 ±1,2 12,6 ±1,3

«активные» Т-лимфоциты,% 14 + 1.0 16 ±1.0 22,0 ±2,0

ИРИ СД4+ СД8+ 2,1 ±0,1 3,0 ±0,1 3,3 ±0,4

В-лимфоциты,% 20 ±1,0 21 ± 1,0 20,0 ±2,1

0-лимфоцигы,% 29 ±1,8 22 ±1,6 16,0 ±1,6

1§А, г/л 1,44 ±0,1 1,68 ±0,1 2,4 ±0,3

1|»М, г/л 1,28 ±0,1 1,21 ±0,1 1,0 ±0,09

ДО, г/л 16,5 ±1,5 17,8 ±1,4 11,0 ±1,2

ФИ,% 69,1 ±4,0 81 ±5,0 78 ±8,0

ФЧ 5,8 ± 0,4 7,7 ± 0,4 9,0 ± 0,8

Таким образом можно считать, что «Нутрисорбосан»- препарат комплексного воздействия, он создает уникальные возможности лечения синдромов интоксикации.

с

Выводы

[.Использование энтеросорбентов при лечении перитонита у жспериментальных животных показало достаточно полное юсстановление структур слизистой оболочки с выраженным ¡тиханием признаков воспаления во всех слоях кишечной стенки; /меныпение отека в стенки кишки и восстановление ликроциркуляционного русла.

^.Экспериментальные исследования показали, что различные штеросорбенты неоднозначно влияют на структурные изменения в стенке кишки при перитоните. Лучший эффект получен при использовании пектинового сорбента растительного происхождения <Нутрксорбосан»

5 .Разработанная методика использования препарата «Нутрисорбосан» 5 качестве энтеросорбента, который вводят в кишечник через тазоэнтеральный силиконовый зонд, в дозе 5-10 г. в разведении на 100-200мл. воды комнатной температуры, обеспечивает эффективную цетоксикацию организма при распространенном перитоните. 1 .Качество проводимой детоксикации при перитонеальном токсикозе подтверждается улучшением показателей лейкоцитарного индекса Ештоксикации, уменьшением числа молекул средней массы в :ыворотке крови пациентов, быстрым восстановлением перистальтики кишечника, устранением признаков пареза кишечника.

5.«Нутрисорбосан» в качестве энтеросорбента нормализует нарушенный при перитоните иммунный статус за счет снижения активности Т- клеточного звена, увеличения числа Т-супрессоров, снижения уровня и увеличении содержания и а также угнетения поглотительной функции нейтрофилов и повышения их фагоцитарной активности.

б.Эффективность детоксикации методом энтеросорбции препаратом «Нутрисорбосан» подтверждается уменьшением сроков пребывания пациентов в стационаре на 4 дня и снижением послеоперационной летальности с 18.25% до 6.6%.

7.При сравнении препарата «Нутрисорбосан» в качестве энтеросорбента с наиболее распространенным углеродным сорбентом УАО-А выявлены преимущества «Нутрисорбосана», который не токсичен, не имеет побочных действий, удобен для зондового и перорального введения, обладает более выраженным

детоксицирующим действием, устраняя в более короткие сроки клинические и морфологические признаки эндотоксикоза. Практические рекомендации

1.При перитонеальном эндотоксикозе энтеросорбция должна проводиться с 1 суток послеоперационного периода, когда содержимое кишечника наиболее токсично.

2.Доза энтеросорбента должна составлять 5-10г., кратность введения-2-3 раза в сутки на протяжении 4-5 дней. «Нутрисорбосан» разводят из расчета 5-1 Ог. на 100-200 мл. воды комнатной температуры. Непосредственно перед введением следует проверить функционирование зонда и эвакуировать с помощью шприца ЖАНЭ кишечное содержимое. По окончании введения сорбента в зонд вводят 100мл. воды и его перекрывают на 30 минут, по истечении времени просвет зонда открывают для свободного оттока и декомпрессии кишечника.

3.Длительность энтеросорбции не зависит от сроков нахождения назоинтестинального зонда в кишечнике. При необходимости возможно введение сорбента через желудочный зонд или per os.

4.Наиболее удобным путем введения энтеросорбентов является однопросветный силиконовый назоинтестинальный зонд диаметром

0.6-0,8 см., проведенный интраоперационно в дистальные отделы тонкой кишки. Он позволяет использовать для энтеросорбции не только жидкие, но и более плотные сорбенты в виде суспензий и гидрогелей, а также эффективно осуществлять декомпрессию кишечника не затрудняя отток застойного кишечного содержимого.

5.Эффективное воздействие на патогенную микрофлору кишечника, нетоксичность и отсутствие раздражающего действия позволяют рекомендовать пектиновый препарат природного происхождения "Нутрисорбосан" в качестве препарата выбора для энтеросорбции у пациентов с перитонеальным эндотоксикозом.

Список публикаций по теме диссертации

1.Морфоструктурные изменения почечной и печеночной ткани при экспериментальном перитоните на фоне проводимого лечения.//Актуальные проблемы хирургии «Сборник научных работ»; М., 2001. С.20.(соавторы Б.С. Брискин, Л.Б. Тарасова, Д.А. Демидов, Г.Г. Белоус).

2.Ответ иммунокомпетентной системы на эндотоксикоз, развивающийся при экспериментальном перитоните на фоне

проводимой терапии.//Актуальные проблемы хирургии «Сборник научных работ»; М., 2001. С.40.(соавторы Б.С. Брискин, Л.Б. Тарасова, Д.А. Демидов).

3.Морфологические критерии воспаления при экспериментальном перитоните на фоне проводимого лечения. //Актуальные проблемы хирургии «Сборник научных работ»; М., 2001. С. 123.(соавторы Б.С. Брискин, Л.Б. Тарасова, Д.А. Демидов, Г.Г. Белоус).

4.Морфологические изменения легочной ткани у лабораторных животных при экспериментальном перитоните.//Актуальные проблемы хирургии «Сборник научных работ»; М., 2001. С. 168. (соавторы Л.Б. Тарасова, Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Г.Г. Белоус).

5 .Морфологические критерии воспаления при экспериментальном перитоните на фоне проводимого лечения. //Актуальные вопросы патологии человека. М., 2001.С.107.(соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Цемидов, В.М. Поминальная).

6.Морфоструктура кишечной стенки при экспериментальном перитоните на фоне проводимого консервативного лечения. '/Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2001. С.269.(соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, В.М. Поминальная).

7.Морфоструктурные особенности легочной ткани у лабораторных животных при экспериментальном перитоните.//Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2001. С.337.(соавторы Л.Б. Тарасова, Б.С. Брискин, Д.А. Демидов).

8.Реактивные морфологические проявления органов иммунной системы в ответ на эндотоксикоз при экспериментальном перитоните. '/Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2001. С.340.(соавторы Л.Б. Тарасова, Б.С. Брискин).

9.Профилактика полиорганной недостаточности энтеросорбцией «Нутрисорбосаном» при абдоминальном эндотоксикозе при эксперименте. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2001. С. 111-112.(соавторы Б.С. Брискин, Л.Б. Тарасова, Д.А. Демидов).

Ю.Нутрисорбосан- фармокологический субстрат для восстановительной энтеральной терапии хирургического эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.//Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.113-115. (соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).

П.Нутрисорбосан-основа раннего энтерального питания у хирургических больных. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.126-127. (соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).

12.Нутрисорбосан иммуномодулятор при абдоминальном хирургическом эндотоксикозе. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.124-126.(соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов).

13.Нутрисорбосан в лечении неоперабельных кишечных свищей. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.122-124.(соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).

14.Нутрисорбосан в лечении холангита при механической желтухе. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.121-122.(соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).

15.Нутрисорбосан в лечении механической желтухи. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.119-120. (соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).

16.Нутрисорбосан в ранней реабилитации больных острой кишечной непроходимостью. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.117-118. (соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).

17.Нутрисорбосан в ранней послеоперационной реабилитации больных перитонитом. //Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, 2002. С.115-117.(соавторы Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, Л.Б. Тарасова).