Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения, ассоциированные с H. Pylori

00500728/

АШУРОВ ДИЛШОД МИРУМАРОВИЧ

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С Н.РУЬОШ (ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.28. - гастроэнтерология 14.01.17- хирургия

1 2 ЯНВ 20/2

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2011

005007282

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикско] государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и на базе ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан

Научные руководители: - академик АН и АМН Республики

Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Мироджов Гиесиддин Кудбиддинович;

- чл.-корр. АМН МЗ Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Кадыров Давронжон Мухаметжанович

- доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. академика И.П. Павлова

/и?

Защита состоится Qjfcfrfyj 2011 года J[_ часов на

заседании диссертационной совета Д 047.006.01 при ГУ «Институт

гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан (734064, г. Душанбе, ул. Маяковского 2, E-mail: gastrotj@yandex.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан

Автореферат разослан » 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук / ' Р.И. Одинаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на огромные достижения в медикаментозной терапии неосложненных форм язвыенной болезни, частота осложнений этого заболевания имеет тенденцию к росту (Мансуров Х.Х., 2006; Миродоков Г.К. и соавт., 2005, 2008). Среди них наиболее распространенным и грозным является острое желудочно-кишечное кровотечение, частота развития которого составляет 16,6-18,2% (Гульмурадов Т.Г. и соавт., 1994, 1998; Гринберг A.A., 2000; Гулов М.К. и соавт., 2006).

Появление новейших поколений антисекреторных и гемостатических препаратов, совершенствование методов оперативной техники не снизили частоту неблагоприятных исходов желудочно-кишечного кровотечения. Летальность при остром гастродуоденальном кровотечении остается высокой практически на протяжении XX и XXI веков и составляет 6-10% (Ивашкин В.Т. и соавт., 2010; Маев И.В., 2010). Поиск путей снижения этого показателя ведется постоянно.

Открытие Helicobacter pylori существенно изменило представления о патогенезе язвенной болезни, изменило стратегию и тактику противоязвенной терапии, способствовало расширению арсенала средств для эрадикации, в связи с чем уменьшило количество оперативных вмешательств. По результатам мульти-центрических рандомизированных исследований, проведенных в разных странах, обострения дуоденальных язв в 95-100%, а желудочных - в 70-80% связаны с персистенцией H.pylori в гастродуоденальной слизистой (Кадыров Д.М. и соавт., 2006; Мироджов Г.К., Ишанкулова Д.М., 2011).

Несмотря на большое количество научных публикаций, посвященных роли H.pylori в развитии кислотозависимой патологии верхнего отдела пищеварительного тракта и эффективности эрадикационной терапии, дискуссия по данному вопросу не прекращается и еще остается много нерешенных вопро-сов, имеющих принципиальное значение (Станулис А.И. и соавт., 2001; Мансуров

Х.Х. и соавт., 2009).

Достигнутые успехи в фармакотерапии неосложненной язвенной болезни значительно улучшили эффективность лечения и профилактику её осложне-ний. Однако все еще не уменьшается число оперативных вмешательств, выполняемых в экстренном порядке по поводу острых осложнений язвенной болезни, в том числе острых кровотечений. Желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частой причиной летальных исходов среди лиц,

страдающих язвенной болезнью.

В литературе все еще дискутируется связь между степенью персистенции H.pylori и язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. В связи с этим правомочно возникает ряд вопросов, требующих своего ответа. Связано ли развитие кровотечения у больных язвенной болезнью с хеликобактерной инфекци- \ ей? Если да, то каковы механизмы реализации и особенности лечения такйх_

3 . J

больных? Влияет ли эрадикационная терапия на конечные результаты консервативного и хирургического лечения больных с язвенным кровотечением?

Цель исследования. Улучшение эффективности комплексного консервативного и хирургического лечения острых гастродуоденальных кровотечений в зависимости от степени персистенции H.pylori и его генотипов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности обсемененности H.pylori и его генотипов при гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

2. Изучить влияние H.pylori и его генотипов на тканевые факторы гемо-стаза слизистой при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

3. Оценить эффективность консервативного (в т.ч. эрадикационного) и хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что наиболее часто язвенные гастродуоденальные кровотечения развиваются при локализации язвы в антральном отделе желудка (38.8%) и в луковице двенадцатиперстной кишки (40,74%) при высокой степени персистенции H.pylori. При этом преобладают штаммы, обладающие вирулентностью - вакуолизирующий цитотоксин Vac А и Cag А антигены.

Впервые показано, что H.pylori, особенно его цитотоксические штаммы, нарушают тромбопластический и тканевые факторы свертывания крови слизистой, что является одной из причин развития и рецидивирования кровотечения.

Показано, что применение эрадикационной терапии в сочетании с современными антисекреторными препаратами не только может вызвать остановку кровотечения, но и предотвратить ее рецидивирование. При продолжающемся кровотечении показано хирургическое лечение на фоне проводимой консервативной терапии. Подобная тактика терапии значительно улучшает отдаленные результаты комплексного лечения гастродуоденального язвенного кровотечения.

Практическая значимость работы. Разработан алгоритм ранней диагностики, комплексной консервативной (эрадикационной) терапии и хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от степени персистенции H.pylori и его генотипов.

При острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях необходимо определение степени персистенции H.pylori и его генотипов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимо уточнить характер нарушения тканевых факторов свертывания слизистой. Применение эрадикационной терапии в сочетании с современными антисекреторными и улучшающими свертывающую систему препаратами способствует не только остановке кровотечения, но и уменьшает частоту рецидивов кровотечения. В подобных ситуациях выполнение оперативных вмешательств улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.

Факторами риска рецидива кровотечения из дуоденальных язв являются высокая степень инфицированное™ H.pylori, особенно его цитотоксическим генотипом, гастродуоденальной слизистой, тяжесть тканевого нарушения свертывания, а также степень тяжести морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Учет этих факторов при консервативном и хирургическом лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений снижает частоту рецидивов кровотечения с 31,3 до 11,1%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях наблюдается высокая степень персистенции H.pylori, особенно его генотипами CagA и VagA, которые обладают высокими патогенными свойствами.

2. Степень нарушения тканевых факторов гемостаза — повышение фибри-нолитических и снижение тромбопластических свойств в тканях ульцерозной зоны, зависит от степени обсемененности H.pylori и его генотипами, которые являются причиной рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.

3. Применение эрадикационной антихеликобактерной терапии, а иногда в сочетании с хирургическим лечением острых гастродуоденальных язвенных кровотечений способствует снижению частоты рецидивов кровотечения и улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения.

4. Факторами риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв, наряду с размерами и локализацией язв, степенью кровопотери, эндоскопическими критериями устойчивости гемостаза (FIA, FIB, FUA, FIIB), являются высокая степень хеликобактерной обсемененности, особенно его цитотоксическими штаммами, и степень морфологческих изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внедрение в практику. Практические рекомендации по материалам диссертации внедрены в отделениях хирургии ГКБ СМП г. Душанбе и Института гастроэнтерологии МЗ РТ. Результаты научных исследований используются в материалах лекций по хирургии для студентов и магистров Таджикского госме-дуниверситета им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции ТИППМК (1999), на заседании ассоциации хирургов Таджикистана (2005), на конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах стандартного компьютерного текста и содержит 30 таблиц, 1 рис., состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 257 наименований, из них 189 на русском и 68 на английском языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах обследования 132 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК), госпитализированных в клинику хирургических болезней №1 на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе и клиники ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ Республики Таджикистан. Больные были разделены на две группы: основная (I группа) - 81 и контрольная (II группа)-51.

Мужчин было 109 (82,58%), а женщин - 23 (17,42%). Соотношение мужчин и женщин составляло 6:1. Возраст больных колебался от 18 до 70 лет (табл. 1). Как видно из представленной таблицы, в обеих группах основное количество больных приходилось на трудоспособный и социально-активный возраст, т.е. от 18 до 59 лет - 114(86,36%).

Таблица 1

Распределение больных с ГДЯК по полу и возрасту в обследованных группах

Пол больных Возраст больных

Всего 18-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-59 лет 60 лет и старше

I гр Игр I гр II гр Irp Игр I гр II гр Irp Игр Irp II гр

Мужчины (в%) 69 (85,1) 40 (78,4) 19 14 14 12 17 7 8 2 11 5

Женщины (в%) 12 (14,8) 11 (21,5) 1 1 6 2 1 5 2 3 1 0

Итого (»%) 81 (100) 51 (100) 20 (24,6) 15 (29,4) 20 (24,6) 14 (27,4) 18 (22,2) 12 (23,5) 10 (12,3) 5 (9,8) 13 (14,8) 5 (9,8)

Эндоскопическое исследование было одним из основных методов исследования при ГДЯК. Оно позволяло определить локализацию и глубину распространения язвенно-воспалительного процесса, дифференцировать характер поражения, а также оценить патологические изменения тканей в области язвы. Существенным считали визуализацию источника кровотечения и классифицирование его по Forrest.

Для установления источника кровотечения 125 (94,7%) больным было произведено ургентное эндоскопическое исследование, а остальным 7 (5,3%) пациентам, из-за крайней тяжести их состояния, данное исследование было выполнено после стабилизации состояния пациентов.

В результате комплексного исследования у 132 больных удалось детально определить характер заболевания. Так, было выяснено, что время поступления больных в приемное отделение от момента начала кровотечения колебалось от нескольких часов до 3 суток и более.

Более 60% больных поступило в клинику позднее 24 часов от начала кровотечения. Несвоевременная госпитализация больных была связана с поздней обращаемостью за медицинской помощью. Часто больные не придавали значения "малым" признакам (слабость, головокружение, бледность кожных покровов), имевшим место в сроки от нескольких часов до нескольких суток к моменту госпитализации, а также занимались самолечением.

В результате комплексной оценки характера заболевания и применения индивидуально-активной хирургической тактики лечения из 132 обследованных пациентов, 54 (40,91%) больным были произведены оперативные вмешательства, причем чаще в сочетанном варианте.

Больным проводились дополнительные методы обследования - клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования (содержание в сыворотке крови калия, натрия, мочевины, креатинина, хлоридов, глюкозы, общего белка, аетивность АлАТ, АсАТ и др.). Показатели гемокоагуляции оценивались с помощью коагулограммы, включающей тесты: время свертывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации крови по Хоуэллу, тромботест по Фуэте-Ита, фибрин по Рутбергу-Петерсу, фибриноген по Коммайну-Лайоксу, протромбино-вое время по Квику, тромбиновое время по Сирмаи, тромбоциты подсчитывали по B.C. Ронину в модификации Б.В. Архипова и Л.В. Марамзиной. Гемоглобин определяли фотометрическим методом, гематокрит - по Шкляру.

Рентгенологические исследования (обзорная рентгенография, рентгеноскопия ЖКТ с приемом бария в количестве 50-100 мл по показаниям) проводились на установке фирмы "Medicor-Budapest" модель EDR 750В с электронно-оптическим преобразователем (Венгрия).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось на аппарате фирмы "Combison" 310А (Австрия).

Фиброгастродуоденоскопия выполнялась эндоскопами фирмы "Olympus" (Япония). Морфологические исследования операционного материала проведены 54 больным.

Диагностика инфекции H.pylori нами проводилась уреазным, цитологическим и гистологическим методами. При этом степень обсемененности H.pylori в слизистой желудка и ДПК оценивалась по методике Л.И. Аруина (1999).

Штаммы H.pylori (CagA и VacA) были определены в биоптатах слизистой методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Основной задачей кратковременной внутрижелудочной рН-метрии являлось исследование кислотообразующей функции желудка в базальных и стимулированных условиях. При экспресс рН-метрии определялся только базальный уровень кислотности, т.е. решался вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определялся примерный уровень интрагастральной концентрации водородных ионов.

Цифровой материал диссертации обработан с помощью программы электронных таблиц "Excel-2003" (Microsoft) с использованием компьютера марки «Pentium», методами вариационной и разностной статистики. Для всех величин определены средние арифметические значения (М), ошибки средних (±) и достоверность различий (Р<0,05) по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Некоторые особенности клинического течения и диагностики кровотечений при гастродуоденальных язвах, ассоциированных с H.pylori. Среди обследованного контингента больных «желудочные» жалобы, как правило, были довольно скудными. В структуре основных жалоб пациентов в обеих группах преобладали рвота с кровью и мелена (табл. 2).

Таблица 2

Частота симптомов кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и ДПК

Местные симптомы кровотечения Количество случаев

1гр. II гр.

Рвота кровью и дегтеобразный стул (мелена) 41 (50,62%) 24 (47,06%)

Дегтеобразный стул (мелена) 34 (41,98%) 22 (43,14%)

Рвота кровью (или кофейной гущей) 6 (7,4%) 5(9,8%)

Итого 81 (100,0%) 51 (100,0%)

С позиции выбора тактики и способа лечения важным являлось изучение локализации язвы. Язвы локализовались в ДПК или в антральном отделе желудка и реже - на теле желудке. При дуоденальном расположении кровоточащих язв последние в обеих группах больных чаще локализовались на задней стенке ДПК.

Для правильного выбора тактики лечения ГДЯК всем больным была проведена ФГДС, за исключением случаев, когда тяжесть состояния больных не позволила провести данную процедуру. Среди наших больных в 2-х наблюдениях основной и 5 - контрольной не удалось провести экстренную ФГДС на высоте кровотечения. Данное обследование выполнено после стабилизации состояния больных и гемодинамики.

В процессе эндоскопии и остановки кровотечении нами брался материал из слизистой желудка и ДПК для оценки активности воспалительного процесса и персистенции H.pylori в зависимости от локализации язв в сравниваемых группах.

Степень заселения H.pylori как в основной, так и в контрольной группах, коррелирует с локализацией язв. Наиболее высокая степень инвазии H.pylori наблюдается при ЯБ ДПК, а затем при антральной локализации язвы. Следует отметить, что тяжелая или средняя степень заселения H.pylori в основном имели место у больных с эндоскопичекими критериями FIA и FIB.

При сопоставлении тяжести кровопотери и степени персистенции H.pylori установлено, что по мере нарастания количества микробов в слизистой пораженного органа увеличивается тяжесть потери крови больными.

Среди наших больных шок разной степени тяжести наблюдался у 109 (84,57%) пациентов, из них у 67 основной и 42 в контрольной группе.

Таким образом, изучение особенностей клиники ГДЯК показывает, что клинические проявления и тяжесть кровотечения зависят от степени персистенции H.pylori и локализации язвы. При этом степень кровотечения отличается в зависимости от размера язвенного дефекта и тромбообразования.

В частности, нами установлено, что тяжесть кровотечения (FIA, FIB, FUA и FIIB) была более выражена при локализации язвы в антральном отделе желудка и дуоденуме.

Наблюдается также достоверное различие в степени обсеменения H.pylori слизистой желудка при локализации язвы в антральном отделе и дуоденуме по сравнению с расположением язв в других отделах. Причем, чем дистальнее локализация язвы, тем более выражена степень персистенции этой инфекции.

Нами также выявлена корреляционная зависимость между степенью обсеме-ненности бактериями и интенсивностью кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы.

Таким образом, при гастродуоденальных кровотечениях необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания, тяжесть кровотечения, размер и локализацию язвы, наличие тромба в язвенном дефекте, степень персистенции H.pylori, которые крайне необходимы при выборе тактики консервативного и хирургического лечения данного контингента больных.

Особенности хеликобактериоза при ЯГДК. У всех больных с дуоденальными и медиогастральными язвами нами изучена частота обнаружения антител к Cag A H.pylori (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявления антител к Cag A H.pylori у больных с кровоточащими дуоденальными н медиогастральными язвами

Группа больных Антитела к Cag A H.pylori

абс %

Язвенная болезнь двенадцатиперсной кишки, осложненная кровотечением (п=33) 31 94,3

Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением (п=4В) 42 88,0

Как видно из данных, представленных в таблице, при изучении наличия антител к Cag А в сыворотке крови больных язвенной болезнью двенадцатиперс-ной кишки, осложненной кровотечением, установлено, что данные антитела обнаруживаются в 94,3% случаев, а при медиогастральной язве осложненной кровотечением несколько меньше - в 88,0% случаев.

Таким образом, дуоденальными язвами так же, как при медиогастральных язвах, осложненных кровотечением, отмечается выраженная колонизация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки H.pylori. Если при дуоденальных язвах нарастает частота и степень инфицированности слизистой оболочки H.pylori в дистальном направлении, то при медиогастральных язвах наблюдается обратная картина. Установлено, что при дуоденальных и медиогастральных язвах, осложненных кровотечением, в подавляющем большинство случаев (94,3 и 88,0% соответственно) обнаруживаются антитела к Cag А H.pylori.

В настоящее время доказано, что между штаммами Cag А и Vac А С1 H.pylori существует четкая корреляция, то есть большинство Vac А С1 штаммов одновременно являются Cag А-позигивными. Причем подобная комбинация генов относится к штаммам H.pylori I типа, который обладает высокой степенью вирулентности, адгезии и внутриклеточной инвазии. Штаммы H.pylori I типа чаще вызывают повреждения эпителиальных клеток слизистой. В связи с этим чаще наблюдается корреляция между штаммами I типа и язвенной болезнью (9095%). В то же время штаммы II типа, которые в основном состоят из генотипа Vac А и не содержат маркера островков патогенности, то есть Cag А, не обладают высокой вирулентностью, т.к. они быстро фагоцитируются макрофагами. Ввиду доказанности изложенных фактов и их неоспоримости, считали возможным ограничиться определением только антител к Cag A H.pylori у больных с кровоточащими дуоденальными и медиогастральными язвами.

На основании вышеизложенного можно заключить, что при дуоденальных и желудочных язвах, осложненных кровотечением, в большинстве наблюдений обнаруживаются Cag А и Vac А штаммы H.pylori.

Влияние хеликобактериоза на тканевые факторы гемостаза и их значение в патогенезе рецидивов кровотечения. Если роль хеликобактерной инфекции в развитии осложнений язвенной болезни в какой-то. степени считается доказанной, то значение бактериальной обсемененности в развитии рецидивов кровотечения остается неясной.

В механизме гемостаза при язвенном кровотечении одно из ведущих мест занимают тканевые тромбопластические и фибринолитические вещества, так как они влияют на свертывание крови.

Исходя из этого, мы изучили состояние тканевых факторов гемостаза у 18 больных с язвенным кровотечением, имеющих высокую степень бактериальной обсемененности, у которых на фоне консервативной терапии наступил рецидив кровотечения: в качестве контрольной группы использованы результаты исследования тканевых факторов гемостаза у 14 больных, у которых консервативными мероприятиями достигнута устойчивость гемостаза язвенного кровотечения. Для исследования использовали биопсийный материал, полученный при гастро-дуоденоскопии из области язвы, и операционный материал.

10

Проведенные исследования показали, что при добавлении к плазме крови здоровых людей экстракта, приготовленного из ткани кровоточащей язвы (рецидив кровотечения), значительно ускоряется лизис у-глобулинового состава (140±6мин), снижается концентрация фибриногена (2,6±0,4 г/л) и фибрина (14± 0,5мг), что свидетельствует о достаточно высокой фибринолитической активности тканевых факторов гемокоагуляции. Наряду с этим отмечено также достоверное удлинение времени рекальцификации (105±5сек), тромбинового времени (17± 1сек) и повышение протромбинового индекса (98±4%).

Таблица 4

Состояние тканевых тромбопластических и фибрннолитическнх факторов при рецидиве язвенных кровотечении у больных с высокой степенью халнкобакггериоза

Показатели гемокоагуляции Контр, группа Экстракт из непораженных участков Экстракт из кровот. язвы

Время рекальцификации (в сек.) 80±5 50±5* 105± 5*

Протромбиновый индекс (в %) 85±3 80±3 98 + 4*

Тромбиновое время (в сек.) 16±0,8 14±0,6* 17+1*

Концентрация фибриногена (г/л) 2,8 ±0,3 2,9 ±0,4* 2,6 ±0,4*

Фибрин (мг) 15 + 0,8 15,4 ±0,7 14±0,5

Фибриноген «В» (-) - - _

Фибринолитическая активность (в мин) 150 ± 7 205 ±9* 140±6*

Примечание:* - достоверность различия (Р>0,05) рассчитана по сравнению с данными контрольной группы.

Полученные результаты свидетельствует о том, что у больных с высоким риском рецидива язвенного кровотечения (или развившемся рецидивом кровотечения) слизистая язвенного кратера обладает высокой фибринолитической активностью. Последняя возможно обусловлена воздействием патогенных факторов Н.ру1оп на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эрадикационная терапия у больных с дуоденальными язвами, осложненными кровотечением, способствует нормализации показателей тканевых факторов гемостаза путем исчезновения Н.ру1оп и снижения активности воспалительного процесса в ульцерозной зоне.

Результаты исследования показали, что на фоне эрадикационной терапии у больных с неустойчивым гемостазом отмечается повышение гемостатического потенциала тканевых факторов. При этом в течение первых двух суток сохраняется повышение фибринолитической активности и снижение концентрации фибриногена. Начиная с 3-х суток отмечается заметная тенденция к снижению фибринолитической активности и нормализации концентрации фибриногена. В конце курса эрадикационной терапии эти показатели приближаются к контрольным величинам.

Следовательно, проведение эрадикационной терапии в рамках консервативной терапии язвенных кровотечений у больных с неустойчивым гемостазом по

критериям Форреета способствует повышению тромбопластических и снижению фибринолитических свойств тканевых факторов гемостаза.

Эффективность комплексной противоязвенной терапии в зависимости от степени инвазии H.pylori и локализации язв. Выбор средств комплексной консервативной терапии в двух клинических группах строился главным образом в зависимости от трех ведущих факторов: во-первых - степени инвазии H.pylori слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; во-вторых - от локализации язвы и в-третьих - от нарушения баланса между факторами защиты и агрессии, а также от степени нарушения тканевого гомеостаза гастродуоденальной зоны.

Комплексная патогенетическая терапия (КПТ) ГДЯК включала эрадикаци-онную терапию, направленную на уничтожение H.pylori, снижение активности воспалительного процесса в периульцерозной области, применение ингибиторов протонного насоса в целях подавления кислотности желудочного сока и протео-литического воздействия пепсина на образовавшийся тромб в области язвы, а также применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и перфузию тканей (курантил, трентал, реополиглюкин); переливание свежезамороженной плазмы в объёме 300-500 мл проводилось по показаниям.

Нами использованы схемы эрадикационной терапии с учетом локализации язвы и степени обсеменности H.pylori, которые были применены больным основной группы.

Омепразол в течение первых трех-четырех суток вводился внутривенно и струйно в дозе 40 мг с интервалом 8 часов. В дальнейшем при улучшении состояния больные получали капсулированную форму по 40 мг на ночь или по 20 мг два раза в день. Антибиотики и антибактериальные препараты: амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день и фуразолидон по 400 мг в сутки.

Больные получали одну из схем эрадикационной терапии в течение 10 дней, а затем в зависимости от локализации язвы продолжалось применение ингибитора протонного насоса до 4 недель при ЯБ ДПК и 5 недель - при ЯБ желудка.

Таким образом, мы попытались воздействовать на все три звена патогенеза кровотечения и его рецидива.

Эффективность эндоскопического лечения при ГДЯК. С целью снижения количества экстренных операций на высоте кровотечения и рецидивов кровотечений при выборе хирургической тактики лечения ГДЯК мы придерживались активно-индивидуализированной тактики с учетом клинико-лабораторных и эндоскопических критериев.

При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении (FIA, FIB) в 5 наблюдениях, то есть у 2 и 3 больных соответственно, вначале в нескольких точках вокруг кровоточащего сосуда в процессе эндоскопии вводили 0,001% раствора адреналина в количестве от 2 до 10 мл. Затем в кровоточащий сосуд вводили склерозирующий препарат, однако у этих больных нам не удалось ос-

тановить кровотечение, и поэтому они были подвергнуты экстренному оперативному вмешательству.

Эндоскопические способы гемостаза применялись у 8 больных основной и у 4 - контрольной группы, у которых имело место продолжающееся венозно-капиллярное кровотечение (FIB). Причем у 7 больных при гигантских язвах желудка и ДГТК инъекцию склерозанта сочетали с диатермокоагуляцией краев язвы.

В результате, в основной группе из 8 у 2 больных кровотечение остановлено полностью и они в дальнейшем получили разработанную КПТ. Остальные 6 больных подвергались операции: в плановом - 1 и в срочном порядке - 5 пациентов. В послеоперационном периоде у 4 больных гемостаз был устойчивым, у 1 наступил рецидив кровотечения, который удалось остановить повторной эндоскопической терапией, а в одном случае наступил летальный исход от осложнений сопутствующей патологии.

В контрольной группе все 4 больные с FIB подверглись оперативному лечению в экстренном порядке. В этой группе у одного больного наступил летальный исход от осложнений сопутствующей патологии.

У 48 больных основной группы с признаками состоявшегося кровотечения (FIIA и FIIB) для профилактики рецидива использовали различные способы эндоскопического гемостаза. В 27 наблюдениях в качестве склерозирующего препарата был использован этанол, а 6 больным эндоскопическую склеротера-пию сочетали с электрокоагуляцией. У всех 33 больных сочетание эндоскопического способа с КПТ привело к полной остановке кровотечения.

В контрольной группе с кровотечением FIIC было 15 больных. В 10 случаях эндоскопический способ с применением традиционной консервативной терапии привел к остановке кровотечения. Но у 2 больных данная тактика была неэффективной и наступил рецидив кровотечения, который удалось остановить повторным эндоскопическим методом с применением склерозирующей терапии. Остальные 3 пациента из этой группы подверглись операции: один - в экстренном порядке, у которого в последующем развился рецидив кровотечения; второй - в срочном, у него также развился рецидив, и третий - в плановом порядке. Рецидивы кровотечения были остановлены эндоскопическим методом, и они оказались неинтенсивными.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что клиническая картина язвенной болезни при локализациях язвы в желудке и ДПК отличается по некоторым признакам существенно. Выявлены отличия и при локализации язвы в теле и антральном отделах желудка.

Установлены также отличия особенностей течения и интенсивности кровотечения при локализации язвы в желудке, его антральном отделе и когда она локализуется в двенадцатиперстной кишке. В частности, согласно классификации Форреста, более выраженные кровотечения (FIA, FIB, FIIA и FIIB) отмечены

13

при язвах антрального отдела желудка и дуоденума. Также имеются достоверные различия в степенях обсемененности H.pylori при локализации язвы в этих двух отделах. Причем, чем дистальнее локализация язвы, тем более выражена степень обсемененности этой бактерией. Следует отметить, что так же выявлена корреляционная зависимость между степенью обсеменности бактериями и интенсивностью кровотечения в зависимости от локализации язвы.

Следовательно, установленные особенности клиники течения и диагностики следует учитывать при проведении консервативных лечебных мероприятий и выборе тактики хирургического лечения данного контингента больных.

Исследования показали, что выбранная нами активно-индивидуализированная тактика с учетом изложенных факторов, влияющих на результаты лечения, снижает количество экстренных операций на высоте кровотечения и рецидивов кровотечений в послеоперационном периоде. Индивидуализированный подход к каждому больному с использованием комплекса эндоскопических и консервативных мероприятий, по разработанной схеме при лечении ГДЖ, улучшая исходы кровотечения, снижает количество осложнений, а также летальности среди тяжелого контингента больных.

Результаты комплексного лечения ГДЯК. Для лечения ГДЯК использованы две схемы. В основной группе больных после применения антихеликобак-терной и комплексной терапии у 25 (30,86%) проведено оперативное вмешательство, частота рецидивов кровотечения сократилась с 46 (31,37%) до 9 (11,1%). Количество экстренных операций уменьшилось до 2 (2,47%) и увеличились срочные до 17 (20,99%), а также плановые операции до 6 (24%). В то же время после применения комплекса традиционного лечения в контрольной группе операционная активность составила 29 (56,86%), частота рецидивов кровотечения отмечена в 16 (31,37%) случаях, количество экстренных - 14 (27,45%), срочных - 11 (37,93%) и плановых операций- в 4 (13,79%) случаях.

Из 9 больных с рецидивом кровотечения в основной группе, у 2 с критерием FIB причиной рецидива явились большая глубина язв и их "низкое" расположение по задней стенке постбульбарной части ДПК на фоне неблагоприятных факторов развития рецидива кровотечения (табл. 5).

Таблица 5

Частота рецидива в зависимости от активности кровотечения по классификации Форреста в основной группе больных

Активность кровотечения по Форресту Всего больных (п=81) Число больных рецидивом (п=9)

FIA 2 (2,47%) -

FIB 8 (9,88%) 2 (22,22%)

FUA 21 (25,93%) 5 (55,56%)

FIIB 27 (33,33%) 2 (22,22%)

FIIC 23 (28,39%) -

Fill - -

Итого 81 (100%) 9 (100%)

Двое из больных с критерием FIIA страдали гипертонической болезнью, и рецидив произошел после гипертонического криза, который купировался с трудом. У третьего пациента рецидив кровотечения произошел из-за неадекватной коррекции объёма циркулирующей крови и показателей гемостаза. У двух других больных (FIIA) причиной рецидива кровотечения, на наш взгляд, явился тяжелый геморрагический шок, требовавший применения стероидных гормонов для его купирования. У двух больных (FIIB) рецидив был обусловлен техническими погрешностями при проведении эндоскопического способа остановки кровотечения.

Таким образом, применение разработанных схем КПТ с учетом локализации язв и степени обсемененности инфекции у больных с ГДЯК позволило снизить количество рецидивов кровотечения с 16 (31,37%) до 9 (11,1%), увеличить количество больных, оперируемых в отсроченном или плановом порядке после соответствующей коррекции нарушений гомеостаза.

Нами также в сравнительном аспекте изучена эффективность применения разработанной схемы терапии в зависимости от эндоскопических критериев кровотечения по Форресту. Анализ показывает, что наиболее эффективным оказалось лечение в основной группе у больных с FIB и FIIA по Форесту. Так, из 21 больных FIIA 12 (57,14%) были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, пройдя лишь курс консервативной терапии, в то время как в контрольной группе из 13 больных с FIIA лишь 5 (38,46%) больных были выписаны без оперативного вмешательства.

В основной группе 6 (24%) больных были оперированы в плановом порядке, 17 - в срочном порядке, причем у этих больных не было послеоперационных осложнений. В этой группе рецидивы кровотечения были лишь в 9 (11,11%) случаях. В то же время как в контрольной группе плановых оперативных вмешательств было 4 (13,79%), а рецидивы кровотечения наблюдались у 16 (31,37%) больных. В том числе послеоперационные осложнения наблюдались в 3 случаях, а в 4 случаях наблюдались летальные исходы. 11 больных контрольной группы были оперированы в срочном порядке, у 4 из них наблюдались послеоперационные осложнения.

В группе FIB из 8 больных основной группы 5 пациентов были оперированы в отсроченном порядке с благоприятным исходом, а экстренных операций и рецидивов кровотечения не было. Из 4 больных контрольной группы с критериями FIB двое были оперированы после рецидива кровотечения, другие - в экстренном порядке. Послеоперационное осложнение наблюдались у 2 из них, а летальный исход наступил в 1 случае.

С эндоскопической картиной FIIB было 27 (33,33%) больных в основной и 16 (31,37%) в контрольной группе, из них консервативному лечению подверглись 21 и 5 больных соответственно, причем в контрольной группе в одном наблюдении был летальный исход. В основной группе было оперировано 6 боль-

15

ных, в том числе в плановом (4) и отсроченном (2) порядке, еще 2 больных по поводу рецидива кровотечения. Осложнения и летальные исходы не наблюдались.

Таким образом, наши наблюдения показали, что больным с критериями FIB, FII и Fill показано применение комплексной патогенетически обоснованной терапии в предложенной схеме с эндоскопическим методом гемостаза. Больным группы FIA показано экстренное оперативное вмешательство. Применение комплексной терапии с использованием эрадикационного лечения у больных группы FIB должно сопровождаться периодическим контролем состояния язвенного дефекта либо с помощью эндоскопии, что является предпочтительней, либо на основании отделяемой жидкости из назогастрапьного зонда.

В случае продолжающегося кровотечения, а также при неэффективности эндоскопических методов остановки кровотечения и комплексной терапии, больные FIB подлежат срочному оперативному вмешательству.

Больным, оперированным на высоте кровотечения, либо оперированным из-за высокого риска рецидива, в послеоперационном периоде показано применение антихеликобактерных лекарств по представленной схеме с целью профилактики послеоперационных осложнений, связанных с повышенной степенью об-семененности микробами и других факторов агрессии в зависимости от локализации язв.

Следует, однако, отметить, что применение предложенной схемы терапии не является панацеей от рецидива кровотечения. Поэтому она должна применяться в комплексе с другими мерами остановки кровотечения.

Тактика хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений, ассоциированных с H.pylori. В результате применения индивидуально - активной тактики из 132 больных с ГДЯК оперативному лечению подверглись 54, в том числе в основной группе - 25 (30,9%) и в контрольной у - 29 (56,8%) человек.

Показанием к экстренной операции являлось продолжающееся струйное артериальное кровотечение при неэффективности консервативных и эндоскопических способов лечения. Показанием к срочной операции являлись рецидив кровотечения у больных после повторной эндоскопической остановки, а также сохранившийся высокий риск его рецидива. Риск рецидива кровотечения определяли на основании данных клинико-эндоскопического обследования больных.

Плановые операции выполнялись после достижения устойчивого гемостаза и проведения курса комплексной противоязвенной, в том числе эрадикационной терапии.

В случаях отказа больных от операции (3), а также у лиц с высокой степенью операционного риска (4) предпринимали попытку повторного эндоскопического гемостаза в комбинации с консервативными методами лечения.

Объем и способ хирургического вмешательства выбирали индивидуально с учетом локализации язвенного процесса, а также клинико-эндоскопических данных, характера сопутствующей патологии и общего состояния больного. При этом стремились выполнять органосберегающие операции. Более высокая операционная активность наблюдалась в контрольной группе - 56,86%, чем в основной - 30,86%. Кроме того, среди 25 оперированных больных основной группы экстренное вмешательство произведено в 2 (8 %), в срочном порядке в 17 (68%) и в плановом в 6 (24%) наблюдениях.

В контрольной же группе экстренные операции были произведены в 48,3% наблюдениях, операции в срочном порядке в 37,9%, в плановом порядке -13,8%, то есть существенно преобладали пациенты, оперированные в экстренном порядке.

В контрольной группе плановых оперативных вмешательств произведено 3, рецидив кровотечения наблюдался у 2 больных с осложненным послеоперационным периодом. Оперированы в отсроченном порядке без послеоперационных осложнений 6 больных. Необходимо отметить, что рецидивов кровотечения и срочных операций у больных, которым применялась традиционная терапия, было больше. После применения разработанной комплексной терапии по изложенной схеме рецидивов кровотечения не было, а отсроченные оперативные вмешательства проведено всего у двух больных. Экстренные оперативные вмешательства с продолжающимся кровотечением и неэффективностью эндоскопических методов гемостаза выполнены у пяти больных.

У одного больного применена дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы (дуоденотомией с прошиванием язвы) и пилоропластикой по Финнею в сочетании со стволовой ваготомией, у двух других - выполнена дуоденотомия с иссечением язвы, с завершением дуоденопластикой и стволовой ваготомией. Летальный исход отмечен у одного больного после сшивания кровоточащей язвы без ваготомии от рецидива кровотечения и геморрагического шока.

Непосредственные результаты лечения. В основной группе среди 81 больных, из 25 перенесших операцию смерть наступила только у 3 (3,7%), а среди 56 пациентов, получивших КПТ без операции, летальных исходов не было.

В послеоперационном периоде у 25 оперированных осложнения наблюдались у 6 больных. Осложнения носили специфический характер лишь у одного больного, то есть острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причиной летального исхода были тромбоэмболия (1), печеночно-почечная недостаточность (1) и пневмония с острой дыхательной недостаточностью (1). Они носили неспецифический характер и послужили основными причинами смерти больных.

Одной из особенностей ГДЯК является рецидивирование, ранняя диагностика которых крайне трудна из-за скудности местных симптомов и замаскированное™ клинической картины. Мы наблюдали в обеих группах всего 25 случаев

17

повторного кровотечения на 3 и 5 сутки после проведенной остановки с помощью ФГДС. В 2 наблюдениях была выполнена остановка кровотечения паллиативной операцией, после которой наступило выздоровление.

Несостоятельность швов наступила у одного больного из контрольной группы, которая на фоне панкреонекроза и сепсиса способствовала развитию летального исхода.

Несмотря на комплексную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и противоязвенную терапию, ниппельное зондовое питание, спасти больного не удалось, т.к. на фоне панкреонекроза, перитонита и выраженного рецидива кровотечения из желудка выполнение радикальной операции (резекции или гастрэктомии) не представлялось возможным.

С целью оценки эффективности разработанной схемы КПТ нами изучены результаты лечения больных, получивших только консервативную терапию и эндоскопический гемостаз в сочетаний с консервативной терапией. Данное сравнение проводилось с учетом локализации язвы.

Среди больных с консервативной терапией в основной группе летальных исходов не было, тогда как в контрольной группе в одном случае наблюдался летальный исход у пожилого больного с локализацией язвы в антральном отделе желудка, когда имела место эндоскопическая картина FIIA по Форресту с печеночной недостаточностью.

В группе больных, которым проводилась эндоскопическая остановка кровотечения в сочетании с консервативной терапией, лучшие результаты также наблюдались в основной группе.

Таким образом, анализ непосредственных результатов показывает более выраженную эффективность комплекса патогенетической терапии у больных основной группы, когда учитывались степень обсемененности H.pylori и локализация язв.

Анализ причин летальных исходов. В основной группе летальный исход наблюдался в 3 (3,7%) случаях, что по отношению к оперированным больным (25) составляет 12%.

У 2 больных, оперированных в срочном порядке, смерть наступила из-за развившейся в послеоперационном периоде острой сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоза сосудов. Третий случай наблюдался у больного с FIB вследствие развития печеночно-почечной недостаточности после геморрагического шока на фоне выраженной гипоксии. В контрольной группе умерли 5 (9,8%) больных, что составило по отношению к общему числу оперированных 17,24%.

Анализ причин смерти 8 больных из обеих сравниваемых групп, оперированных в клинике по поводу ГДЯК, показал, что непосредственно вследствие язвенного кровотечение умерли 4 больных.

Относительно высокая послеоперационная летальность объясняется, с одной стороны, поздним сроком поступления больных, вследствие чего первая помощь оперативного вмешательства была выполнена при уже имеющихся осложнениях, а с другой, - тяжестью основного заболевания и его осложнений, являющихся в большинстве случаев ведущей причиной смерти.

Изучение зависимости исходов хирургического лечения от примененного способа операций показало, что расширение объема оперативного вмешательства достоверно не способствовало ухудшению результатов лечения. Однако ошибочным было бы и утверждение о том, что оно способствовало улучшению исходов, поскольку эти вмешательства всегда выполнялись в лучших условиях, т.е. при отсутствии осложнений ЯК. В то же время сшивание сосуда на дне язвы проводилось при выраженных явлениях геморрагического шока на фоне гипоксии тканей.

Отдаленные результаты. В сроки от 1 месяца до 1 года из 81 пациента основной группы обследованы 57 больных, в том числе 18 пациентов из 25 перенесших операции. Больным, наряду с общеклиническим обследованием, проводили ФГДС с цитологическим контролем на H.pylori.

Анализ результатов обследования больных в отдаленном периоде показывает, что консервативное лечение в отдельности и эндоскопическая технология в сочетании с консервативной терапией были наиболее эффективными при локализации язв в теле желудка.

Рецидивов кровотечения в отдаленном периоде у больных после КПТ по разработанной схеме было меньше (11,1%), чем когда она сочеталась с эндоскопическими способами воздействия (16,7%). С целью объяснения данного факта тщательно был анализирован характер язвы у больных при госпитализации.

Анализ показал, что, как правило, консервативная терапия применялась больным с критериями Форресга FIIB и FIIC, а эндоскопический способ остановки был применен больным с картиной FIB и FIIA, т.е. когда наблюдался более выраженный риск развития повторного кровотечения. Кроме того, рецидив кровотечения наблюдался у больных, которые имели более выраженную степень обсемененности (+++) бактериями H.pylori. Наряду с этим у 3 из 5 больных, у которых рецидивировалось кровотечение, имелись дополнительные факторы риска, такие как пожилой возраст, выраженное стойкое повышение кислотности желудка и заболевание сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

Среди оперированных рецидив язв желудка и ДПК обнаружен лишь у 2 больных. В одном случае у больного, страдавшего гипертонической болезнью II-Б и кардиосклерозом.

В данном случае фоновое заболевание и нарушение терапии послужили причиной рецидива язвы желудка.

У 4 больных установлено наличие дуоденогастрального рефлюкса и хронического гастрита, у 2 - рубцовая деформация пилорического канала без признаков стенозирования. В данном случае оба пациента перенесли операцию иссечения язвы. Случаев стенозирования пилородуоденального канала и повторных кровотечений не было.

Таким образом, отдаленные результаты комплексного лечения ГДЯК были благоприятными. Случаи рецидива язвенных поражений, как правило, обусловлены прогрессированием основного фонового заболевания, а не повышением агрессивности кислотно-пептического фактора. При этом, наряду с противоязвенной терапией, показано активное лечение основного заболевания.

Проведенные исследования показали, что клиника и течение ГДЯК отличаются при локализации язв в разных отделах желудка и дуоденума. Имеется корреляционная связь между степенью обсемененности H.pylori и локализацией язв.

Применение разработанной КПТ с учетом локализации язв и степени обсемененности бактериями является наиболее эффективным у больных с критерием FIB и FII по Форресту, что позволило снизить количество рецидивов кровотечения до 9 (11,1%) в основной группе, по сравнению с 15 (22,41%) в контрольной группе больных. Следует отметить большую эффективность использованной схемы КПТ по сравнению с традиционной, что выражалось в меньшем количестве рецидивов кровотечения, послеоперационных осложнений и летальности.

Методом выбора хирургического лечения при ГДЯК являются иссечение язвы + СПВ и резекция желудка по Бильрот II, поскольку в подавляющем большинстве случаев вмешательство производится экстренно или в срочном порядке. Как показали наши наблюдения, комплексное применение эрадикацион-ной терапии с учетом степени обсемененности и локализации кровоточащей язвы является эффективной мерой профилактики повторных кровотечений из язв гастродуоденальной зоны.

Относительно высокая послеоперационная летальность объясняется, с одной стороны, поздним сроком оперативного вмешательства вследствие запоздалого поступления больных в клинику, а также тяжестью основного заболевания и его осложнений, являющихся в большинстве случаев доминирующей причиной смерти.

Ведущими факторами, способствующими неблагоприятному исходу хирургического лечения ГДЯК, являются наличие высокой степени обсемененности H.pylori на фоне выраженной гипоксии тканей и прогрессирующей декомпенсации функций жизненно важных органов. Отдаленные результаты хирургического лечения ГДЯК благоприятные.

Применение эрадикационной антихеликобактерной терапии на основе современных антисекреторных препаратов в рамках консервативного лечения больных с острыми ГДЯК, воздействуя на ключевые звенья патогенеза этого ос-

20

ложнения, способствует достижению более устойчивого гемостаза, снижению частоты рецидивов кровотечения, хирургической активности при продолжающемся и рецидивном кровотечении. Все это является важными предпосылками для повышения эффективности лечения и снижения частоты послеоперационной летальности.

При традиционном подходе к лечению острых ЯГДК из гастродуоденаль-ных язв частота рецидивов кровотечения остается высокой (31,37%). Эндоскопические методы гемостаза бывают эффективными в 69,1% наблюдений. При таком подходе к лечению данной категории больных остается высокой хирургическая активность (56,8%). Причем значительно чаще приходится прибегать к экстренным и срочным операциям, которые сопровождаются высокой (17,24%) послеоперационной летальностью.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни, осложненной кровотечением, H.pylori обнаруживается в слизистой антрального отдела в 38.27%, тела желудка - в 21.29 %, ДПК - в 33.33% наблюдений. Тяжесть бактериальной инвазии в большинстве (71,6%) случаев была тяжелой или средней степени. При этом преобладали штаммы I типа H.pylori, которые экспрессируют вакуолизирующий цитотоксин Vac А и высокомолекулярный цитотоксин - ассоциированный белок Cag А.

2. Нарушение тканевых факторов гемостаза под влиянием факторов пато-генности и вирулентности H.pylori является одной из причин рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений. Проведение эрадикационной терапии, улучшая гемокоагуляцию, способствует снижению частоты рецидива язвенных кровотечений с 31,3% до 11,1%.

3. Применение эрадикационной терапии с учетом степени персистенции H.pylori и локализации язв в рамках активной индивидуализированной хирургической тактики способствует улучшению непосредственных результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, уменьшению частоты отсроченных операций, снижению частоты рецидивов кровотечения, повышению удельного веса плановых операций.

4. Использование разработанного комплекса консервативного, эндоскопического и хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности с 17,24 до 12% от общего количества больных 3,7 и 9,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения активной индивидуализированной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений целесообразно определение степени персистенции Н.ру1оп и уточнение локализации язвы в желудке и ДПК.

2. Важным компонентом прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных ГДЯК является определение характера Н.ру1оп и его генотипов.

3. С целью улучшения результатов гемостаза и снижения рецидивов ГДЯК целесообразно применение специфических гемостатиков в комплексе с эрадикационной терапией, использование современных антихеликобактерных

препаратов по разработанной схеме.

4. Лучшие результаты можно получить при применении эндоскопических способов гемостаза (электрокоагуляция, обкалывание) при критериях Р-ПА, Р-1В и др., которые обеспечивают устойчивость гемостаза при гастродуоденальных язвах в 90,1% наблюдений.

5. Повышению эффективности хирургического лечения способствует проведение комплексной антихеликобактерной терапии с учетом степени персистенции Н.ру1оп и локализации язвы в рамках активно-индивидуализированной тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Ашуров Д.М. Лечебная тактика при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв /Гульмурадов Т.Г., Азизов З.А., Ашуров Д.М. //Здравоохранение

Таджикистана, 2004, №1-2, - С. 28-32.

2. Ашуров Д.М. Эффективность индивидуализированной антихеликобактерной терапии при гастродуоденальных язвенных кровотечений //Вестник Авиценны, 2006, №1-2, - С. 53-56.

3. Ашуров Д.М. Влияние хеликобактериоза на тканевые факторы гемостаза и их значение в патогенезе рецидива язвенного кровотечения /Ашуров Д.М., Фай-зуллаев А.Х. //Вестник Авиценны, 2009, №3, - С. 33-36.

4. Ашуров Д.М. Штаммы Н.ру1оп и тканевые факторы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях /Гульмурадов Т.Г., Ашуров Д.М., Мироджов Г.К. //Проблемы гастроэнтроэнтерологии, 2010, №1, - С. 82-85.

Публикации в других изданиях

5. Ашуров Д.М. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных язвенных кровотечениях /Курбанов Х.Х., Ашуров Д.М., Азизов З.А. //Сборник статей VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний» - ТИППМК, Душанбе, 2000, - С. 112-115.

6. Ашуров Д.М. Комплексная терапия при дуоденальных язвенных кровотечениях. //Тезисы Мат. XX съезда хирургов Украины - Том 1, Тернополь 2002 -С. 278-279.

7. Ашуров Д.М. Современная комплексная терапия гастродуоденальных язвенных кровотечений в зависимости от локализации язв //Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Душанбе 2006, - С.133-135.

8. Ашуров Д.М. Тактика хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений, ассоциированных с H.pylori. /Ашуров Д.М., Файзуллаев А.Х. //Материалы II научно-практической конференции хирургов с международным участием. Душанбе, 2007, - С. 70-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПК - базальный показатель кислотности

ГДЯ - гастродуоденальная язва

ГДЯК - гастродуоденальные язвенные кровотечения

ДОЦК - дефицит объема циркулирующей крови

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ИПП - ингибиторы протонной помпы

кпт - комплексная патогенетическая терапия

ЛГЖ - локальная гипотермия желудка

МПК - максимальный показатель кислотности

НПВП - нестероидные противоспалительные препараты

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ТФГ - тканевой фактор гемостаза

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯК - язвенные кровотечения

Cag - cytotoxic associated gene

Vag - vaculating associated gene

Разрешено в печать 14.11.2011 г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1,5 усл. п.л. Тираж 100 экз. •

Издательство «Дониш» г. Душанбе, ул. Айни, 121, корп. 26,1