Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения острых дуоденальных кровотечений язвенного генеза

правах рукописи

005002091

ХАЛИМОВ ДЖУМАХОН САИДОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОГ О ГЕНЕЗА

14.01.17 - хирургия

1 7 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2011

005002091

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе.

Научный руководитель:

Официальные онпоненты:

академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор Достнев Ашур Раджабович

Ведущая организация

доктор медицинских наук, Кадиров Давронджон Мухамеджанович

ШУ ВПО «Российский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Защита состоится «Ц » « » 2011г. в ^ часов на

заседании диссертационного совета' Д 737.005.01 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « ¿Г^ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного, совета, кандидат медицинских наук,« доцент

Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Острые дуоденальные кровотечения (ОДК) являются наиболее грозными осложнениями язвенной болезни. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии - реаниматологии, расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании [Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Партов М.Ш., 2007; Гостшцев В.К., 2007; Афендулов С.А. и соавг., 2008; Wen S. et al., 2004]. По данным литературы последних лет летальность при ОДК составляет 10-14%, а при кровотечениях из «низких» дуоденальных язв до 20-30% [Курыгин A.A. и соавт., 1988; Калган Ю.И. и соавт., 1994; Курбонов K.M., 2007; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Blanchard T.G. et al., 2004]. В то же время следует отметать, что послеоперационные осложнения и летальность при рецидиве ОДК возрастают в 1,5-2 раза [Стойко Ю.М и соавт., 2002; Schreiber S et al., 2004].

Современные методы гемостатической терапии и примените эффекгавных антисекреторных (Н2 - блокаторы, блокаторы протоновой помпы) и антихеликобактерных средств, позволяют многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных с луковичной локализацией и, более чем у 40% больных, при «низкой» постбульбарной язве делают такие надежды весьма призрачными [Гулов М.К., 2007; Краснов O.A., 2009;. Valenzuela J., 2004].

В последние годы для диагностики и лечения ОДК эффективно используют эндоскопические методы гемостаза. Применение бгондоскопических методов гемостаза для лечения ОДК позволяют избежать не только от экстренного оперативного вмешательства, которое сопряжено высокой частотой послеоперационной летальности, но и воздействовать на патогенегические механизмы язвообразования [Шалкин Ю.В. и соавт., 2002; Алекберзаде A.B. и соавт., 2004; Борисов А.Е. и соавт., 2007; Гостшцев В.К. и соавт., 2007; Доброквашин C.B. и соавт., 2007, Meyer .Т.М. et al., 2003]. Принципиальный вопрос определения показаний к оперативному вмешательству и времени ее выполнения, а также характер и объем операции является одним из важных в проблеме лечения пациентов с ОДК.

Цель исследования - оценить эффективность органосохраняющих и видеоэндоскопических вмешательств в комплексном лечешш больных с острым дуоденальным кровотечением язвенной этиологии.

Задачи исследования:

1. Определшь причины развитая острых дуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

2. Изучить особенности клинических проявлений острых дуоденальных кровотечений и эндоскопическую семиотику кровотечений в зависимости от локализации дуоденальной язвы.

3. Оценил, эффективность консервативных и эндоскопических методов гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях язвенного генеза.

4. Разработать новые и усовершенствовать существующие органосохраняющие и эндоскопические операции при острых дуоденальных кровотечениях.

5. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения острых дуоденальных кровотечений язвенного генеза.

Научная новизна. На достаточно большом клиническом материале изучены влияние хеликобактериоза на развитие рецидивов язвенного кровотечения из дуоденальных язв.

Установлено, что одной из причин развития ОДК язвенного генеза, является нарушение гемостаза в тканях желудка и ДПК. Установлено, что при «низких» дуоденальных язвах наблюдается более частое развитие тяжелых профузных кровотечений, что при этом эффективность консервативных и эндоскопических методов гемостаза являются низкими. Доказано высокая эффективность эндоскопического гемостаза при дуоденальных кровотечениях из язв луковицы ДПК. Разработаны прогностические критерии риска развития кровотечений и показания к срочной операции.

Дтя лечения острых язвенных дуоденальных кровотечений разработаны способы биэндоскопического гемостаза (Патенты РТ №98 и №99 от 2007г.), позволяющие в значительной степени уменьшить частоту рецидивов кровотечения.

Практическая значимость

Доказано, что причиной развития ОДК язвенного генеза, является высокая степень хеликобактерной обсемененности слизистой желудка и 12 перстной кишки. В клиническую практику представлен эффективный способ эндоскопического гемостаза и ваготомии для лечения язвенных дуоденальных кровотечений.

Доказано малоэффекшвность консервативного и эндоскопического гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях из «низких» язв.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с высокой степенью агрессивности желудочного сока, дуоденогастрального рефлюкса, факторами риска развития острых язвенных дуоденальных кровотечешш, являются нарушение гемостаза в тканях желудка и зоны язвы ДПК, Еысокая степень хеликобактерной обсемененности антрального отдела желудка.

2. Низкие кровоточащие дуоденальные язвы представляют собой отдельную категорию язв, вследствие их атипичного проявления и тяжелой степени кровотечения.

3. Консервативный и эндоскопический гемостаз более эффективен при локализации кровоточащей язвы в луковице двенадцатиперстной кипжи и малоэффективен при «низких» дуоденальных язвах.

Связь темы с планом научных работ учреждения и отрасли

Работа включена в основной план НИР ТГМУ имени Абуали ибш Сию.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургического отделения. Личное участие автора подвержено представленными данными и заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на: П-ой научно - практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием

(Душанбе, 2007); конференции молодых ученых и студентов с международным участием' (Душанбе, 2007); научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе - Москва, 2007); годичной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2008); обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибн Сино (протокол №1 от 03.03.2011 г).

Реализация результатов работы

Результат исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе (гл. врач, к.м.н. Муминов Б.Г.), а также в научной, учебной и лечебной работе кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложено на 107 страницах компьютерного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 9 рисунками, 1 диаграммой и 23 таблицами. Указатель литературы включает 212 наименований работ авторов, из шгх 86 источников на иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 патента на изобретение Республики Таджикистан.

Содержание работы

Материал н методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений за 162 больными, находившиеся на лечение по поводу ОДК язвенного генеза, на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино на базе хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период с 2002 по 2008 годы. Всех пациентов с ОДК в зависимости от локализации кровоточащей язвы разделили на 2 группы. В первую группу были включены 104 (64,2%) пациента с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, во вторую 58 (35,8%) больных с локализацией язвы в постбульбарном отделе (т. е «низкие» язвы).

При распределении больных по полу и возрасту установлено, что большинство больных с ОДК язвенного генеза были лица трудоспособного возраста: от 30 до 50 лет (94 больных - 58%). Больные пожилого и старческого возраста составили 7,4%. ,

Тяжесть острой кровопотери оценивалась на основании клинико-лабораторных данных согласно четырехстепешюй классификащш(В.Н Баранчука 1980 г. со авторов): легкая степень, средняя степень, тяжелая степень и крайне тяжелая, представленные в табл. 1.

Обращает на себя внимание значительная доля пациентов, поступивших в стационар с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей - 62 (38,3%). Особое внимание при этом заслуживают пациенты с локализацией язвы в постбульбарном отделе, у которых пациенты с тяжелыми формами кровопотери составили 34 из 58* Анализ показал, что в этих группах чаще встречались пациенты пожилого и старческого возраста.

Таблица 1

Распределение больных с острыми дуоденальными кровотечениями язвенной

Локализация язвы Тяжесть кровопотери

легкая средняя тяжелая Крайне тяжелая

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (п=104) 39 37 20 8

«Низкие» -постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки (п=58) 15 9 18 16

Всего 54 46 38 24

1 ------------• i^^LjiJi.vi ii^jujjivru-ltivi UlUil иилезни у JÖ [ZD/i/o)

пациентов. Язвенный анамнез более 5 лет имел и 47 (29%) пациентов, а более 10 лет 77 (47,5%) пациентов. Различные виды операций по поводу язвенной болезни перенесли в анамнезе 23 пациента. Из них ушивание перфорахивной язвы перенесли 12 (7,4%) больных, прошивание кровоточащей язвы - б (3,7%), ваготомию - 3 (1,8%) и резекцию желудка - 2 (1,2%). Хронические сопутствующие заболевания имело место у 106 (65,49%) больных, из 162 (см. в табл.2). Наиболее распространенными яелялись болезни сердечно-сосудистой системы (п=48). Лишь у 29 пациентов имелось одно заболевание. Различные сочетания двух хронических заболеваний имели 37 (48,7%) больных трех заболеваний -6 (7,9%) более трех - 4 (5,3%) пациентов.

Основными клиническими проявлениями ОДК была рвота кровью или «кофейной гущи», а также мелена.

Обращает внимание тот факт, что при локализации кровоточащей язвы в луковице двенадцатиперстной кишки главным симптомом было наличие рвота с кровью и рвота «кофейной гущи», имевщий место у 62 (59,6%) пациентов. Тогда как, у больных с локализацией язвы в постбульбарном отделе ярким признаком заболевания являлась мелена, что отмеченоа у 41 (70,7%) пациентов.

Всем поступившим больным в клинике проводилось клинико-лабораторное и биохимическое исследование крови. Общий белок определяли биуретовой реакцией, белковые фракции методом J. Hall, W. Cord (1955), в модификации С.А. Крюкова (1962). Для выяснения функционального состояния свертывающей системы крови и его реологии определяли: время свертываемости крови по Ли-Уайту, время рекальцификации плазмы к гепарину - по методу Сугга концентрацию фибриногена - по методу Рутберга, фибринолитическую активность крови но Ковальскому - Колену. Клинико-лабораторные исследования проведены в условиях лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе. Эндоскопическое исследование проводилось с помощью фиброгастродуоденоскопа «Olympus» (Япония) и видеофибродуоденоскопа фирмы "Pentax". Для введения в зону источника кровотечения лекарственных растворов применяли инъекционные иглы фирмы «Olympus». В область источника кровотечения (дно или края) язвы вводили раствор склерозанта (этоксисклерол 1%), количество которого варьировало в зависимости от размеров изъязвления (от 0,5 до 3,0 м). Диатермокоагуляция осуществлялась с помощью электрохирургического аппарата

ЭХВЧ-4 (ЭС-500М), который предназначен для коагуляции сосудов и резания мягких тканей с одновременной коагуляцией мелких кровеносных сосудов током высокой частоты.

При определении активности кровотечения и оценке степени гемостаза придерживались эндоскопической классификации J. Fönest (1974):

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппаратов ССД-256 и ССД-630 фирмы «Алока» (Япония). Для выполнения видеолапароскопической ваготомии и ушивания кровоточащей язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки эффективно использовали эндовидеолапароскоп «Ьа\\<1оп»(Германия). Исследование кислотообразующей функции желудка проводилось фракционным методом с использованием в качестве стимулятора желудочной секрецш - гистамина. Определение хеликобактериоза осуществляли в НИИ профилактической медицины МЗ РТ параллельно 2 различными методами, независимо друг от друга - уреазным тестом и гистологическим методом. Уреазный тест проводили следующим образом: свежие биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка и зоны язвы, полученные при гастроскопии, помещали в уреазный бульон, содержащий 2% раствор мочевины и 0,001% фенолового красного и немедленно инкубировали г. термостате при температуре 37°С. После 30 мин. инкубации исследовали изменения цвета среды. Розовое или красное окрашивание свидетельствовало о наличии HP (положительная реакция), желтый цвет указывает на отсутствие бактерий (отрицательный результат). Степень инфицированности слизистой оценивали по шкале от «+++» до «-» по уреазному тесту: «+++» - реакция в течение 30 мин, «++»- реакция до 2 часов; 2=2 - реакция до 24 часов «-» - нет реакций. При проведении гистологического исследования, для определения хеликобактериоза, биоптаты слизистой антрального отдела желудка и околоязвенной зоны фиксировали в 25% растворе гшотарового альдегида с последующей дофиксацией 1% забуференным раствором четырехокиси осмия и после соответствующей проводки, готовили среды на ультрамикротоме УКВ-4800, контрастировали уранилацетатом свинца и просматривали под микроскопом.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1966) на компьютере Pentium IV. Вероятность возможной ошибки (Р) - 0 по таблице Стьюдагга была менее 0,05%.

Результаты собственных исследовании

Анализ показателей красной крови у 168 больных с ОДК язвенного генеза, показало, что более выраженные сдвиги в показателях красной крови отмечали у больных с «низкими» постбульбарными язвами, что было обусловлено тяжелыми кровотечениями (Hb - 48±6,5 г/л, эритроциты - 2,2±0,8, Ht - 19,4±0,69). Вследствие потери крови наблюдалась снижение уровня белка крови, а в 78% случаях снижение показателей белковых фракций крови. Наиболее низкие показатели белковых фракций крови имело место у больных с кровоточащими постбульбарными язвами. Результаты комплексного исследования показателей системы гемостаза у больных с ОДК показало, что тяжелые степени острой кровопотери независимо от локализации кровоточащей дуоденальной язвы практически всегда сопровождается глубокими изменениями в системе гемостаза. При тяжелых степенях острой кровопотери изменения в системе гемостаза носила разнонаправленный характер, при этом вследствие снижения показателей

протромбинового индекса (79,38±1,44%), толерантность плазмы к гепарину (352,6±22,4сек.) верояпюстъ развития ДВС - синдрома очевидна.

В зависимости от тяжести кровопотери наблюдались значительные сдвиги в системе гемостаза. Так, у 18 пациентов с ОДК язвенного генеза III - IV степени в первые сутки постгеморрагического периода наряду со снижением толерантности плазмы к гепарину отмечалось уменьшение числа тромбоцитов, протромбинового индекса, которое расценивалось как коагулопатия потребления.

Таблица 2

Показатели регионарного гемостаза у больных с ОДК_

Показатели Норма Кровь из вены желудка и ДПК при ОДК (п= 16) Кровь из вены желудка и ДПК у больных с пилоростенозом (п=5)

Время свертывания, сек 7,4±2,1 7,2 ±0,24 7,3±2,2

Протромбиновый индекс,% 99,2±2,3 77,2±1,32 98,4±2,1***

Концентрация фибриногена, г/л 3,2±0,31 3,02±0,2 3,2±0,24

Время рекальцификации, сек 110,4±7,2 136,4±3,8 108,6±6,4**

Толерантность к гепарину, с. 540±24,0 350±18,2 536,2±18,2***

Тромботест, степень 1У-У II 1У-У

Фибриноген В Отриц Отриц Отриц

Примечание: 4 -р<0,05; *»-р<0,01; -« **-р<0,001 значимость различии средних показателей больных с кровотечением из язвы луковицы и с кровотечением из постбульбарнои язы

Немаловажное значение в возникновении ОДК язвенного генеза представляют локальные нарушения показателей гемостаза в желудке и двенадцатиперстной кишки. Для изучения состояния гемостаза на регионарном уровне (желудок и ДПК) во время операции у 16 больных с ОДК после пункции у^азЬо&юаепаИз и у^азЬоер1р1о1са с1ехЬа исследовали состояние гемостаза. Результаты исследования показали, что при ОДК язвенного генеза в регионарных венах двенадцатиперстной кишки наблюдается значительные изменения в показателях гемостаза (табл.2).

Так, показатели протромбинового индекса были в значительной степени низкими (77,2±1,32) по сравнению с нормой и у больных с язвенной болезнью без кровотечений (98,4±2Д). Наблюдалось также снижение толерантности плазмы к гепарину (350±18,2) и снижение концентрации фибриногена (3,02±0,2). Указанные выше показатели были значительно нарушены при прогрессировании тяжести кровопотери, что достигали критического своего уровня, развитием гипокоагуляции и ДВС синдрома. При тяжелых и крайне тяжелых случаях кровопотери, время свертывания составило 7,6±0,24 сек., протромбированный индекс - 78,3± 1,40%, концентрация фибрина - 3,0±0,6 г/л, время рекальцификации - 138,6±4,2 сек., а толерантность к гепарину - 350,4±18,3 сек., что указывало о глубоких нарушениях показателей регионарного гемостаза пациентов с ОДК.

Таким образом, результаты изучения системы гемостаза на региональном уровне показывают, что одной из причин развития ОДК язвенного генеза является нарушение гипокоагуляции и повышение фибринолитической активности крови, в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки. При средней, тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери наблюдаются существенные изменения в показателях системы гемостаза с началом развития ДВС синдрома.

Обследование на хеликобактериоз провели 58 пациентам с ОДК язвенного генеза, при этом различной тяжести хеликобактериоза диагностировали у 51 (87,9%) больного. При этом положительный тест НР (+++) наблюдался у 19 (37,2%), НР (++) - у 24 (47%), а НР (+) - у 8 (15,7%) пациентов. Больных с кровоточащими язвами луковицы двенадцатиперстной кишки было 29 (56,9%), с кровоточащими низкими иостбульбарными язвами - 22 (43,1%). Результаты исследования хеликобактериоза показало, что наиболее высокие показатели хеликобактерной обсемененности гастродуоденалыгой слизистой наблюдаются при тяжелых профузных дуоденальных кровотечениях. Так, из 19 пациентов с тяжелой степенью хеликобактериоза, у 16 наблюдались тяжелые степени кровопотери. Высокая степень хеликобактерной обсемененности наблюдали у этих пациентов также при определении хеликобактериоза гистологическим методом, где количество микробов составляло более 50 микробных тел в поле зрения. При этом отмечалась тесная корреляционная связь между тяжестью кровопотери и степенью выраженной обсемененности гастродуоденальной слизистой и зоны язвы пилорическими хеликобактериями. Результаты исследования хеликобактериоза у больных с ОДК язвенного генеза показало, что одним из этиологических факторов развития кровотечения из дуоденальных язв является высокая степень хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой.Эндоскоиическое исследование проведено всем 162 больным. По мере увеличения размеров дуоденальных язв и глубины их пенстрации наблюдались тяжелые степени кровопотери и ее рецидивы (табл.3).

Таблица 3

Зависимость тяжести острой кровопотери от размеров язвенного дефекта

Размер язвы, Степень кровопотери

I степень II степень III степень IV степень

см кол. % кол. % кол. % кол. %

До 0,5 40 86,9 28 51,8 4 13,8 3 УД

0,5-1 4 8,7 17 31,5 3 10,3 4 12,1

1,0-2,0 2 4,4 7 13 12 41,4 14 42,4

Более 2,0 . - 2 3,7 10 34,5 12 36,4

Итого: 46 100 54 100 29 100 33 100

При ОДК язвенного генеза 1-Й степени у 68 пациентов из 100 размеры дуоденальных язв были до 0,5см, у 21(30,9%) - 0,5-1,0см, у 9 (13,2%) - 1,0-2,0 и лишь у 2 пациентов она была равна более 2,0см. По мере увеличения размеров дуоденальных язв площадь деструкции в области гастродуоденальных сосудов увеличивается, что способствует развитию тяжелых степеней кровотечения.

Тяжелые степени острого дуоденального кровотечения наблюдалось у 62 (38,3%) пациентов. Так ОДК Ш-1У степени имело место у 7 (4,3%) пациентов с

размерами дуоденальных язв до 0,5см, еще у 7 (4,3%) больных - размеры язв равнялись от 0,5-1,Осм, у 26 (16,0%) - от 1,0-2,0см и у 22 (13,6%) более 2,0см Следует подчеркнуть, что по мере увеличения кратера кровоточащей дуоденальной язвы, наблюдалось учащение частоты рецидивирования острого дуоденального кровотечения В зависимости от активности кровотечения по классификации .ГРот^ больные распределялись следующим образом (табл.4).

Таблица 4

Эндоскопическая характеристика Локализация язв

Язвы луковицы ДПК (п=104) ПБЯ (п=58)

FIA 7 12

FIB 15 8

FIIA 20 15

FIIB 21 7

FIIC 18 10

FUI 23 6

Следует отметить, что из 19 больных с FIA после медикаментезно и эндоскопически достигнутого гемостаза, рецидив кровотечения отмечен у 5 (26,3%). Кз 23 пациентов с FIB после остановки кровотечения рецидив отмечен у 1(4,3%). Следует отметить, что у этой группы пациентов, что в частности язвы локализовались в луковице ДПК. Наиболее часто рецидив дуоденального кровотечения наблюдали соответственно у пациентов с FIA - 19 (42,1%) и FIIA -14 (40,0%) больных, что требовало особого отношении как в плане диагностики так и тактики у этого контингента больных.

На сегодняшний день внедрение в хирургическую практику эндоскопических технологий, позволяет выделить продолжающееся струйное диффузное кровотечение, а также признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза. Так, при эндоскопическом исследовании, устойчивым считали гемостаз (п=52) при котором в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствовало малоизмененная кровь, а также наличие в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствие видимого сосуда.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза (п=48) относили-присутствие свежей или малоизмененной крови, в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета. На основании проведенных эндоскопических исследований в клинике разработаны дополнительные критерии оценки риска рецидива кровотечения: 1) наличие язвенного кровотечения в анамнезе 2) неоднократная рвота малоизмененной кровью и (или) мелена в сочетании с коллапсом; 3) имеющийся в анамнезе болевой синдром опоясывающего характера с иррадиацией в спину, свидетельствующий о вероятности пенетрации язвы 4) стоикие нарушения системы гемостаза в виде гипокоагуляции ' и

гиперфибринолиза; 5) локализация язвы в постбульбарном отделе или язвы луковицы двенадцатиперстной кишки по ее задней стенки.

Для улучшения исходов лечения и выбора адекватного способа коррекции в клинике разработаны прогностические критерии риска развития кровотечения и показаний к срочной операции.

Суммируя баллы по всем признакам можно определить показания к срочному оперативному, так и отсроченному оперативному и консервативному лечению:

• Ниже 35 баллов - консервативное лечение,

• От 35 до 55 баллов - показано эндоскопический гемостаз и консервативное

лечение,

• От 55 до 75 баллов - высокий риск рецидива кровотечения, показан

эндоскопический (временный) гемостаз и рекомендуется экстре! тая

операция после подготовки больного;

• От 75 баллов и выше - экстренная операция по жизненным показаниям с

целью остановки кровотечения.

Таким образом, эндоскопия, безусловно, в настоящее время является основным и ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Она также позволяет прогнозировать вероятность рецидива кровотечения. Наиболее важными прогностическими критериями при этом являются: размер язвы, ее локализация и принадлежность к классу J. Forrest.

Рентгенологическое исследование проведено 47 больным с ОДК, которым эндоскопическая и консервативная терапия оказалось эффективным. При наличии у больных язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (п=40) во время проведения рентгенологического исследования диагностировали наличие «ншци». Следует отметить что, несмотря на большое число предложенных методических приемов для рентгенологического изучения двенадцатиперстной кишки до настоящего времени нет единой общепринятой методики изучения, которая учитывало бы все особенности двенадцатиперстной кишки и позволило достаточно точно обнаруживать различные патологические изменения в ней. Для установления постбульбарной язвы 7 больным проводили рентгенологическое исследование с тугим заполнением двенадцатиперстной кишки полипорционо. Наиболее часто постбульбарные язвы (п=4) локализовались в верхнем изгибе и верхней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Выбор метода лечения больных с ОДК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. Выбор метода лечения ОДК основывается на разработанных в клинике клинико-лабораторных и инструментальных критериев, согласно бальной оценке.

Методы лечебной эндоскопии использовали с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения Использоваше эндоскопических гемостатических манипуляций позволили избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке. Лечебную эндоскопию провели 105 пациентам с ОДК при FIA-19, ИВ-23, FHA-35 и FHB-28. Результаты лечебной эндоскопии показало, что у 69 (65,7%) больных от оказалось эффективным. При этом в 11(10,5%) наблюдениях эндоскопический гемостаз оказалось временным инструментальным пособием, для подготовки больных к срочной операции. Эндоскопический гемостаз оказалось неэффективным у 36 (34,3%) больных, при этом у 29 (80,5%) пациентов имело место постбульбарная язва.

Во всех случаях параллельно с эндоскопическим методом гемостаза больным прово,цилась консервативная терапия. Она включало в себя противоязвенную терапию (Н2-блскаторы, ингибиторы протонового насоса, антациды, антихеликобактерные средства), инфузионную и гемостатическуюя терапию.

Для выполнения лечебной эндоскопии при ОДК язвенного генеза применяли различные методы эндоскопического гемостаза (табл.5) в зависимости от активности кровотече1йгя.

При наличии у больных ирофузного язвенного кровотечения и риска развития рецидива кровотечения, выполнены неотложные и срочные оперативные вмешательства.

Результаты лечебной эндоскопии показали, что из 105 пациентов, которым применялись эндоскопические методы гемостаза, в 20 (19,0%) случаях с активностью кровотечения FIA и FIB, гемостаз эндоскопическим путем добиться не удалось, в связи, с чем эти больные были экстренно оперированы. В 16 (15,2%) случаях эндоскопический гемостаз дал временный эффект, т.е. в течение 24-72 часов после лечебной эндоскопии отмечался рецидив кровотечения. Эти больные также были оперированы в экстренном порядке.

Таблица 5

Характер методов лечебной эндоскопии с учетом активности кровотечения у '_больных с ОДК (п=105)_

Характер кровотечения Способы эндоскопического гемостаза

ДТК Инфильтра ционные методы ДТК+инфильтра-ционный метод Биэндоско пическии гемостаз Всего больных

F-IA 9 - 6 . 15

F-1B 16 6 2 2 26

Р-ИА 17 12 7 2 38

F-IIB 14 6 6 _ 26

Итого 56 24 21 4 105

Эндоскопический гемостаз был стойким и эффективным у 61 (58,1%) больного с кровотечением Р-ИА и Р-ПВ. Наиболее популярным эндоскопическим методом гемостаза в наших наблюдениях являлось метод диатермокоагуляции, которая окончательно и эффективно применено у 46 пациентов. Но в свою очередь диатермический способ коагуляции имело следующие недостатки: высокая частота рецидивов кровотечения (п=10), ограниченную эффективность при наличии большой кровоточащей артерии и ирофузного кровотечения, образование обширного некроза тканей с последующей перфорацией органа' Инфильтрационные методы эндоскопического гемостаза с применением этанолового спирта, глюконата кальция, 1% этоксисклерола выполнено 24 больным с 2 (8,3%) рецидивами кровотечения. В 21 наблюдении дая достижения эндоскопического гемостаза эффективно использовали комбинированные методы, т.е. диатермокоагуляцшо и инфильтрационные методы гемостаза. Данный метод применяли при кровоточащих пенетрирующих язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки. Рецидив кровотечения имело место в одном наблюдении.

Последние годы с внедрением современных технологий в хирургическую гастроэнтерологию для лечения ОДК эффективно используют видеолапароскопические методы гемостаза. При кровоточащих язвах луковицы двенадцатиперстной кишки в 4 наблюдениях нами эффективно выполнено видеолапароскопический гемостаз под эндоскопическим контролем. Суть разработанной нами методики сочетанного применения ФГДС и видеолапароскопического гемостаза заключается в следующем. Больному выполняют ФГДС, во время которого устанавливают наличие кровоточащей язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Далее производят карбоксиперитонеум и в брюшную полость поэтапно через порты видеолапароскопа вводят троакары. Под контролем ФГДС ушивают двумя П -образными швами кровоточащую язву передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. С целью профилактики рецидива кровотечения и язвенной болезни операцию дополняют видеолапароскопической селективной желудочной ваготомией (Патент РТ №98) (рис. 1-2), либо эндоскопической трансгастральной химической селективной желудочной ваготомией (Патент РТ № 99) с применением 30% раствора спирта.

Разработанный способ биэндоскопического лечения ОДК имеет ряд преимуществ:

1 Эффективно достигается гемостаз не нарушая проходимость ДПК;

2. Применяемый способ патогенетически обоснован;

3. Снижается частота рецидивов кровотечения и язвенной болезни;

4.Методика малоинвазивная и легко переносился обескровленным тяжелым

5. Снижается частота послеоперационных осложнений (спаечной болезни, грыжи живота и т.д.).

После выполнения эндоскопических методов гемостаза, осложнения не наблюдали. Имело место 2 летальных исходов. Причиной, которых являлись острый инфаркт миокарда (п=2).

Таким образом, лечебная эндоскопия позволило достичь окончательный гемостаз у 69 больных из 105, тем самым несколько снизило количество

больным;

Рис. ]. Прошивание кровоточащей язвы

Рис.2. Эндоскопическая

трансгастральная химическая ваготомия

неотложных операций. В 11 наблюдениях лечебная эндоскопия позволило достичь временного гемостаза и оперировать больных в более благоприятных условиях.

В свой практической деятельности, как и многие авторы (Стойко Ю.Г. и соавт., 2002; Вербицкий В.Г. и соавт., 2004) считали целесообразным делтъ хирургические вмешательства в зависимости от сроков выполнения на неотложные, отсроченные и плановые. Из 162 больных у 69 (30,9%) эндоскопический гемостаз являлось окончательным способом гемостаза. От операции по разным причинам воздержались 41(25,3%) пациента. Неотложному оперативному лечению подлежали больные с продолжающемся струйным кровотечением, при остановленном диффузном кровотечении или неустойчивым гемостазом с тяжелой кровопотерей, кроме пациентов группы высокого риска операции, а также при наличии дополнительных факторов риска рецидива кровотечения (п=27). Эти пациенты из приемного отделения направлялись в операционную, где им наряду с анестезией выполняли коррекцию ОЦК, эндоскопическую диагностику, или временную остановку кровотечения через эндоскоп. Неотложные операции также были показаны больным, у которых в стационаре наступил рецидив кровотечения. Отсроченные операции выполняли (п=14) в первые 24 часа от момента поступления больного, при условии проведения полноценной консервативной терапии сразу после поступления, под контролем гастроскопа. Целесообразным считали, проводить отсроченные оперативные вмешательства при эндоскопически остановленном диффузном кровотечении, а также при неустойчивом гемостазе больным 3 груш: 1) находящемся в тяжелом состоянии, в сзязи с большим объемом кровопотсри; 2) пациентам группы высокого риска операции - по совокупности тяжести кровопотери и сопутствующих заболеваний; 3) нуждающимся в радикальных операциях с привлечением более опытных хирургов в данное время суток. Вопрос о плановой операции (п=30) решали индивидуально. Она показана больным после проведения консервативной терапии при условиях: 1) коррекции постгеморрагической гипоксии и компенсации функции органов и систем (на 7-14 сутки); 2) наличия осложнения язвы стенозом; 3) длительном язвенном анамнезе, с нарушением трудоспособности больных.

Комплексную патогенетически обоснованную предоперационную терапию проводили практически всем больным с ОДК, независимо от метода эндоскопического или хирургического лечения. Однако следует отметить, что в зависимости от тяжести и темпа кровопотери эти мероприятия носили различной длительности времени. Консервативная терапия у 67 (41,3%) больных с ОДК включало в себя обязательное назначение антисекреторных, гемостатических и антихеликобактерных препаратов, а также инфузионно - трансфузиошюй терапии.

Комплексную консервативную терапию проводили в следующих ситуациях: 1) всем больным с устойчивым гемостазом; 2) пациентам группы «риска операции» с остановленным кровотечением, либо неустойчивым гемостазом, с обязательным плановым ФГДС - контролем; 3) пациентам с неустойчивым гемостазом, отказавшемся от оперативного вмешательства. При обосновании программы консервативной терапии у больных с острой кровопотерей, принимали во внимание источник и устойчивость гемостаза, объем гаповолемии, степень выраженности нарушений гемодинамики и внутренней среды, возраст больного и сопутствующие заболевания. Важное значение для профилактики рецидива

кровотечения придавали антисекреторной и ашихеликобактерной терапии. Для эрадикационной терапии 51(31,5%) больному использовали квадротерапию (четырехкомпонентную). Решением Маастрихтской согласительной конференции по изучению пилорического хеликобактера (2000 г.), для эрадикационной терапии были рекомендованы схемы 1-й линии, каждая го которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонового насоса в стандартных дозах, 2 раза в день. Эрадикационная терапия 1-й линии (трех компонентом) были применен у 47 больных с ОДК по следующей схеме: омепразол 20г х 2р +метронидазол 500мг х 2раза+кларитромицин 500мг х 2р в течение 7 дней. Представленная схема 1-й линии эрадикационной терапии оказалось эффективным лишь у 9 (19,1%) пациентов. В связи, с чем в дальнейшем перешли на медикаментозную терапию 2-й линии - квадротерапии. Схема квадротерапии 2-й линии представляется следующим образом: омепразол 20мг х 2раза в день+де-нол 120мг х 4раза+метронидазол 500мг х Зраза+ кларитромицин 500м- х 4раза в течение 7 дней. Об эффективности ашихеликобактерной терапии судили по данным клинической картины заболевания и результатам исследования секреторной функции желудка, степени тяжести хеликобактериоза, а также и эндоскопическим критериям. Так, у 47 больных с ОДК при поступлении у 31 (65,9%) пациентов имели жалобы на боли в эпигастрии и изжогу. После проведения до операционной антнхеликобактерной терапии у всех пациентов вышеперечисленные жалобы сохранились.

Результаты комплексного исследования желудочной секреции у 42 больных, показало значительное снижение кислотонродуцирующей функции желудка. Желудочная секреция до проведения ашихеликобактерной терапии выглядело следующим образом: базальная концентрация соляной кислоты в среднем составило 73:6±4,5 мэкв/г при объеме желудочного сока 136±12мл/час, свободная соляная кислота 9,4±0,68 мэкв/л. После проведения эрадикационной терапии 2-й линии эти показатели выглядели следующим образом: концентрация соляной кислоты в среднем составило 57,3±3,5 мэкв/г при объеме желудочного сока 84±6,2мл/час, а содержание свободной соляной кислоты составило 6,1±4,2 мэкв/л. Проведенное комплексное агпихеликобактерное лечение у 47 больных с ОДК показало значительное снижение хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой. Применение ашихеликобактерной .терапии способствовало уменьшению количество пациентов НР (+++), с 18 до*- 8, при этом двое пациентов были переведены в НР (++). Еще более эффективно снижалось хеликобактериоз при НР (++). Так, консервативная антихеликобакгерная терапия у 11 больных оказалось эффективным, а 4 пациента были переведены в состояние НР (+). Во всех случаях (п=8) у пациентов с НР (+) консервативная терапия была эффективной. Антихеликобактерная терапия способствовало значительному уменьшению явлений антралыюго гастрита у 42 (89,4%) пациентов. При этом у 31 больных наблюдались отчетливые уменьшения и исчезновение эрозий, дуоденогастрального рефлюкса, уменьшение размеров язвы с отчетливым признаком заживления язв.

Таким образом, применение ашихеликобактерной терапии является эффективным средством предоперационной подготовки больных с ОДК язвенной

этиологии. Она позволяет выполнить оперативные вмешательства в более благоприятных условиях.

Выбор метода хирургического лечения больных с ОДК зависело от тяжести, темпа кровопотери, эффективности эндоскопического гемостаза и общего состояния больных При этом выполняли самые различные методы оперативных вмешательств. При лечении больных с ОДК выполняли 36 (50,7%) органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомии, 23 (32,4%) -различные варианты резекции желудка и 12 (16,9%) органошадящих операций (табл 6).

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при ОДК (п= 71)

Неотложные Отсрочненные Плановые

Характер оперативных вмешательств операции операции операции

н § н и 14 н

« О О О

СВ иссечение язвы. Пшюродуоденопластика 5 - - 3 1 - 6 1 ■

СПВ. Иссечение язвы. Дуоденопластика 7 1 - 2 - - 2 1 -

СВ, Иссечение язвы с

тампонадой кратера язвы 4 2 1 3 1 1 4 - -

шиюродуоденальным сегментом

СВ, шггрумэктомия по Бильрот II 3 1 1 1 1 - 5 1 -

СтВ антрумэктомия по Бильрот I 2 1 1 1 - - - - -

Резекция желудка по Бильрот II 3 3 2 2 1 1 10 5 2

Резекция желудка по Бильрот I 3 1 1 2 1 1 3 1 -

Всего 27 9 6 14 5 3 30 9 2

Лечение острых дуоденальных кровотечений язвенного генеза в послеоперационном периоде заключается в борьбе с сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточностью, парезом желудка и кишечника (эвакуация желудочного содержимого, электростимуляция и др.), гиповолемией, нарушениями белкового и витаминного обмена. Важное значение имеет нейтрализация соляной кислоты в желудке (аспирация содержимого через желудочный зонд, антацидные средства, циметидин, подавление протеолитических факторов двенадцатиперстной кишки, повышение общей и местной резистентности и репаративных процессов в слизистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Большое значение имеет раннее энтеральное питание. Острая кровопотеря приводит к быстрому уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК). Внезапная гиповолемия является мощным фактором стресса, вызывая вегетативно-

эндокринные сдвиги в организме больного. В результате повышения активности симпатико - адреналовой системы, первым на кровопотерю реагирует венозное русло, в котором находится 65-70% всей циркулирующей крови, и венозные сосуды наиболее чувствительны к влиянию симпатической иннервации и реагируют на меньшую силу раздражения, чем артериальные сосуды. Поэтому первая компенсация кровопотери происходит именно за счет сокращения венозной системы. Сужение венозного русла быстро приводит в соответствие емкость сосудистого русла оставшегося объема крови. При этом венозный возврат к" сердцу ускоряется, а сердечный выброс остается нормальным и кровоснабжение органов и тканей практически не изменяется. Этот защитный механизм легко компенсирует потерю крови до 10%, потеря более 10-15% ОЦК этот защитный механизм не срабатывает. В тканях и органах скапливается большое количество недоокпслспных продуктов, вследствие катастрофической нехватки кислорода, обусловленной постгеморрагической гипоксией.

Инфузионно - трансфузионпая терапия проводилось 53(32,7%) больным с ОДК язвенного генеза, для восполнения кровопотери в объеме, создания гиперволемической гемодилюции за счет увеличения доли плазмозамещающих растворов 1,5-2,0 раза от дефицита ОЦК и уменьшения доли эритроцитарной массы до 40-80% утраченного объема в зависимости от тяжести кровопотери и массы тела больного. Инфузионно -трансфузионную терапию у всех пациентов начинали с введения коллоидно - кристаллоидных плазмозаменителей. Гсмотрансфузия проводилось строго по показаниям 23 (43,4%) пациентам при снижении гемоглобина ниже 80г/л и гематокрита ниже 30%, а также при тяжелом состоянии 13 (24,5%) больным с ОДК (систолическое А/Д ниже 90 мм рт.ст., пульс до 100-120 ударов в минуту).

Гемотранс фузию эритроцитарной массы проводили по строгим показаниям на завершающем этапе операции после остановки кровотечения и выполнения основных манипуляций, неизбежно связанных с интраоперационной кровопотерей.

Для коррекции постгеморрагической анемии в послеоперационном периоде 9 (17,0%) больным провели трансфузию препаратом «Космофер». Для этого 2,0мл Космофера растворяли в 200,0 мл физиологического раствора, после капельно вводили внутривенно 2 раза в течение 3-4 дней. После инфузии Космофера наблюдалось повышение содержание гемоглобина крови. Улучшилось общее состояние больных. Применение инфузии Космофера в значительной степени снижала риск осложнений, связанное с трансфузией цельной крови и ее компонентов.

Таким образом, больные с тяжелой степенью кровопотери нуждаются в проведении инфузионно - трансфузионкой терапии и коррекции постгеморрагической анемии. Инфузионно - трансфузионная корригирующая терапия является обязательным компонентом оперативных вмешательств по поводу острого дуоденального кровотечения.

Непосредственные результаты лечения ОДК во многом зависели от характера и объема выполненной операции, а также от её сроков и общего состояния больных. Органосохраняющие и органощадящие оперативные

вмешательства были выполнены 48 (67,6%) больным с острыми дуоденальными кровотечениями. Неотложные органосохраняющие и органощадящие оперативные вмешательства с различными видами ваготомии была выполнена 21(29,6%) больным. При этом 7 пациентам выполняли иссечение язвы с дуоденопластикой в сочетание с СПВ, 5 больным селективная ваготомия с иссечением язвы и пилородуоденопластикой. Еще 4 больным в неотложном порядке была выполнена селективная ваготомия с иссечением язвы и тампонадой кратера язвы пилородуоденальным сегментом. Органощадящие операции в неотложном порядке была выполнена 5 пациентам. В 3 случаях выполняли селективную ваготомию и антрумэктомию по Бильрот И, в 2-х наблюдениях СТВ с антрумэктомией по Бильрот I. В ближайшем послеоперационном периоде после органосохраняющих и органощадящих оперативных вмешательств в 5 (10,4%) случаях наблюдалось осложнения, в виде послеоперационного внутрибрюшного кровотечения (п=2), рецидива язвенного кровотечения (п=1), острого инфаркта миокарда (п=1) и тромбоэмболии легочной артерии (п=1), с 3 (6,2%) летальными исходами, причиной которых являлось острый инфаркт миокарда (п=1), тромбоэмболия легочной артерии (п=1) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (п=1). Органосохраняющие и органощадящие вмешательства в сочетании с разными видами ваготомии в отсроченном порядке выполнено у 10 (20,8%) пациентов. При этом 3 больным выполняли селективную ваготомию с иссечением язвы и пилородуоденопластикой, еще 3 селективную ваготомию, иссечение язвы с тампонадой кратера кровоточащей пенетрирующей язвы пилородуоденальным сегментом. Двум пациентам в отсроченном порядке выполняли СПВ, иссечение язвы с дуоденопластикой. Органощадящие операции в виде СВ с антрумэктомией по Бильрот I (п=1) и по Бильрот II (п=1) производили 2 больным. В раннем послеоперационном периоде у 3 больных наблюдалось осложнения в виде послеоперационного внутрибрюшного кровотечения (п=1), нагноения раны (п=2), с 1 летальным исходом, причиной которой являлось острый инфаркт миокарда (п=1).

В плановом порядке 17 больным выполняли органосохраняющие (п=12) и органощадящие (п=5) оперативные вмешательства. В структуре органосохраняющих оперативных вмешательств в 6 наблюдениях предпочтение отдавали СВ, иссечение язвы с пилородуоденопластикой, в 4-х наблюдениях СВ иссечение язвы с тампонадой кратера язвы пилородуоденальным сегментом и в 2-х случаях ограничивались выполнением СПВ, иссечение язвы с дуоденопластикой. В 5 случаях выполняли органощадящую операцию в виде СВ, антрумэктомия по Бильрот II. В послеоперационном периоде осложнения имело место лишь в 3 случаях в виде отека и непроходимости пилородуоденопластики (п=2) и нагноения лапаротомной раны. Летальных исходов не наблюдали.

Всего после выполнения 48 органосохраняющих (п=36) и органощадящих (п=12) оперативных вмешательств послеоперационные осложнения имели место у 11 пациентов с 4 летальными исходами (табл.

Таблица 7

Характер послеоперационных осложнений

Характер осложнений Характер операции

Органосохраняющие и органощадящие операции Резекционные методики

Внутрибрюшное кровотечение 2(1) 1(1)

Рецидив кровотечения 1 Ш)

Пос.леоперацшлшьш перитонит - 4(3)

Нагноение раны 3 2

Отек и непроходимость анастомоза 2 3(1)

Острый инфаркт миокарда 2(2) 1(1)

Тромбоэмболия легочной артерии 1(1) -

Всего 11(4) 12(7)

Наряду с органосохраняющими и органощадящими оперативными вмешательствами при ОДК язвенного гепеза 23 (32,4%) пациентам в различные сроки выполняли резекцию желудка. Резекцию желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера - Финстерера выполняли 15 (65,2%) больным, 8 (34,8%) больным была выполнена резекция желудка по Бильрот I с прямым гастродуоденоанастомозом. В неотложном порядке резекцию желудка но Гофмейстеру - Финстереру выполняли 3 (13,0%) больным, также еще 3 больным была выполнена резекция желудка с прямым гастродуоденоанастомозом по Бильрот I. В послеоперационном периоде в 4 (17,4%) случаях наблюдалось осложнения в виде; несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки с перитонитом (п=2) и послеоперационное внутреннее кровотечение (п=1). Летальный исход от прогрессирующего послеоперационного перитонита (п=2) и острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдалось у 3 больных, что составило 13,0%.

Резекция желудка в отдаленном периоде были выполнены в 4 (17,4%) наблюдениях. При этом 2 больным выполнено резекция желудка по Бильрот I, еще 2 - по Бильрот II. Рашше послеоперационные осложнения имйио место у 2 (50,0%) больных. В одном случае несостоятельность швов культи дуоденальной кишки, в другом рецидив кровотечения, в обоих «[учаях предпринятая релаларотомия не увенчалось успехом, оба больные умерли от острой сердечнососудистой недостаточности (п= 1) и интоксикации (п= 1).

В плановом порядке резекция желудка была выполнена 13 больным. При этом 10 (76,9%) пациентам выполняли резекцию желудка по Бильрот II, 3(23,1%)- по Бильрот I. Показаниями к резекции желудка у этих пациентов являлись наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки (п=4), высокая агрессивная кислотопродукция во П-фазе желудочной секреции (п=12) с хеликобактериозом II - III степени (п=9).

В раннем послеоперационном периоде в 6 (46,1%) наблюдениях имело место послеоперационные осложнения. Так у 3 больных наблюдалось

послеоперационный анастомозит III степени, у 2 нагноение лапаротомной рапы и у одного острый инфаркт миокарда. Умерло в послеоперационном периоде после плановых оперативных вмешательств 2 (15,4%) больных от острого инфаркта миокарда (п=1) и послеоперационной печеночной недостаточности (п=1). Послеоперационные осложнения после органосохраняющих и органощадящих операции наблюдали у 11 больных с 4 летальными исходами, тогда как после резекционных методик послеоперационные осложнения имело место у 12 пациентов с 7 летальными исходами.

Таким образом, больные с ОДК нуждаются в проведении комплексных методов лечения, в том числе эндоскопических способов гемостаза особенно при локализации язвы в луковице ДПХ. Пациентам с кровотечением из ПБЯ целесообразно выполнение органосохраняющих и органощадящих операций, которые сопровождаются низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Инфузионно - транс фу зионная корригирующая терапия должно являться обязательным компонентом оперативных вмешательств по поводу ОДК

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами возникновения кровотечений при дуоденальных язвах, является прогрессировать некробиотических процессов в области язвенного кратера, повышенная кислотоагрессия, хеликобактериоз, а также развитие гипокоагуляции и позрастшгие локального фибринолиза в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Острые дуоденальные кровотечения из «низких» постбульбарных язв характеризуются особой тяжестью, упорством, их трудно остановить чндоскопическими методами, они требуют более активной хирургической тактики, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Дуоденальные кровотечения из язв луковицы двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев не сопровождаются тяжелыми профузными кровопотерями, они весьма эффективно подлежат эндоскопическому гемостазу.

4. Непосредственные результаты органосохраняющих и органощадящих операций при острых дуоденальных кровотечениях язвенного генеза свидетельствуют о высокой эффективности этих вмешательств но сравнению с резехцией желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития рецидива кровотечения и выбора рационального метода лечения рекомендуется использовать разработанные прогностические критерии.

2. Для остановки острого дуоденального кровотечения из язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнение биэндоскопических вмешательств в сочетании с эндоскопической ваготомией.

3. При острых дуоденальных кровотечениях рекомендуется более широко использовать органосохраняющие оперативные вмешательства с локальным воздействием на язвенный субстрат.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Курбонов K.M. Тактика лечения острых кровотечений из «низких» дуоденальных язв / К.М.Курбонов [и др.] // Проблемы гастроэнтерологии. Душанбе - Москва, №1-2.- 2007,- С.21-25.

2.Халимов Дж. С. Принципы лечегшя острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиолопш / Дж. С.Халимов // Матер. Конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Душанбе, 2007.-С.371-373.

3.Азимшоев М.А. Диагностика и хирургическое лечение острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением в сочетании с перфорацией / М.А.Азимшоев, М.Т.Зарипов, Дж. С.Халимов // Матер. II Городской научно -практической конференции хирургов с международным участием. - Душанбе, 2007,-С. 10-11.

4.Холматов П.К. Лечение острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / П.К.Холматов [и др.] // Матер. II Городской научно -практической, конференции хирургов с международным участием. - Душанбе, 2007,- С.2729.

5.Курбонов K.M. Хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв /К.М.Курбонов [и др.] // Матер. II Городской научно - практической конференции хирургов с международным участием. - Душанбе, 2007.- С.90-91.

6.Курбонов K.M. Хирургическое лечешю острых дуоденальных кровотечений язвенной этиологии / К.М.Курбонов, Дж. С. Халимов // Матер. II Городской научно - практической конференции хирургов с международным участием. -Душанбе, 2007,-С.91-93.

7.Халимов Дж. С. Выбор хирургической тактики при дуоденальных язвенных кровотечениях / Дж. С.Халимов // Матер. Годичной конф. Молодых ученых и студентов ТГМУ. - Душанбе, 2008,- С.203-204.

8.Абдужаббаров A.A. Определение тактики и объема хирургического лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях /A.A. Абдужаббаров [и др.] // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2009.-С.30-33.

9.Курбонов K.M. Обоснование выбора тактики лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / K.M. Курбонов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе. - 2010. - №4. - С. 34-37.

Патент на изобретение

1 .Пат. № Т.Т 98. Республика Таджикистан, МПК (2007.09) А 61 В 17/00. Способ гемостаза при дуоденальных язвах / К.М.Курбонов, Дж. С.Халимов. Государственное патентное ведомство.-№0700131; опубл. 28.09.2007: Бюл.48 (4), 2007,-2 с.

2. Пат. № TJ 99. Республика Таджикистан, МПК (2007.09) А 61 В 17/00. Способ лечения кровотечений из дуоденальных язв / К.М.Курбонов, Дж. С. Халимов. Государственное патентное ведомство.-№0700132; опубл.28.09.2007: Бюл.48 (4), 2007,- 2с.

Список сокращенных слов:

ОДК - острые дуоденальные кровотечения

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ГКБ СМП - Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

ПБЯ - постбульбарная язва

СТВ - стволовая ваготомия

СПВ - селективно-проксимальная ваготомия

СВ - селективная ваготомия

НР - хеликобактер пилори

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Сдано в набор 1.10.2011 г. Подписано в печать 7.10.2011 г. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

Типография Министерство образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.

Актуальность проблемы. Острые дуоденальные кровотечения (ОДК) язвенной этиологии являются наиболее грозными осложнениями язвенной болезни. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии - реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии, не привели к снижению летальности при этом заболевании [2,6,11,24,29,91]. По данным литературы последних лет летальность при ОДК составляет 10-14%, а при кровотечениях из «низких» дуоденальных язв до 20-30% [8,9,55,64,66,76]. В то же время следует отметить, что послеоперационные осложнения и летальность при рецидиве ОДК возрастают в 1,5-2 раза [12,18,32,36,106,201].

Современные методы гемостатической терапии и применение эффективных антисекреторных Н2 - блокаторов (блокаторы протоновой помпы) и антихеликобактерных средств, позволяют многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники [39,42,47,50,52,53]. Однако возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных с луковичной локализации и более чем у 40% больных при «низкой» постбульбарной язве, делают такие надежды весьма призрачными [54,57,58,63,107,136].

В последние годы для диагностики и лечения ОДК эффективно используют эндоскопические методы гемостаза [65,67,69,70,89,94]. Использование биэндоскопических методов гемостаза для лечения ОДК позволяют избежать не только от экстренного оперативного вмешательства, которая сопряжена высокой частотой послеоперационной летальности, но и воздействовать на патогенетические механизмы язваобразования [5,16,33,43,61,114].

Принципиальный вопрос определения показаний к оперативному вмешательству и времени ее выполнения, а также характер и объем операции является одним из важных в проблеме лечения пациентов с ОДК.

Цель исследования - оценить эффективность органосохраняющих и видеоэндоскопических вмешательств в комплексном лечении больных с острым дуоденальным кровотечением язвенной этиологии.

Задачи исследования:

1. Определить причины развития острых дуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

2. Изучить особенности клинических проявлений острых дуоденальных кровотечений и эндоскопическую семиотику кровотечений в зависимости от локализации дуоденальной язвы.

3. Оценить эффективность консервативных и эндоскопических методов гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях язвенного генеза.

4. Разработать новые и усовершенствовать существующие органосохраняющие и эндоскопические операции при острых дуоденальных кровотечениях.

5. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения острых дуоденальных кровотечений язвенного генеза.

Научная новизна. На достаточно большом клиническом материале изучены влияние хеликобактериоза на развитие рецидивов язвенного кровотечения из дуоденальных язв.

Установлено, что одной из причин развития ОДК язвенного генеза, является нарушение гемостаза в тканях желудка и ДПК. Установлено, что при «низких» дуоденальных язвах наблюдается более частое развитие тяжелых профузных кровотечений, что при этом эффективность консервативных и эндоскопических методов гемостаза являются низкими. Доказано высокая эффективность эндоскопического гемостаза при дуоденальных кровотечениях из язв луковицы ДПК. Разработаны прогностические критерии риска развития кровотечений и показания к срочной операции.

Для лечения острых язвенных дуоденальных кровотечений разработаны способы биэндоскопического гемостаза (Патенты РТ №98 и №99 от 2007г.), позволяющие в значительной степени уменьшить частоту рецидивов кровотечения.

Практическая значимость

Доказано, что причиной развития ОДК язвенного генеза, является высокая степень хеликобактерной обсемененности слизистой желудка и 12 перстной кишки. В клиническую практику представлен эффективный способ эндоскопического гемостаза и ваготомии для лечения язвенных дуоденальных кровотечений.

Доказано малоэффективность консервативного и эндоскопического гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях из «низких» язв.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наряду с высокой степенью агрессивности желудочного сока, дуоденогастрального рефлюкса, фактором риска развития острых язвенных дуоденальных кровотечений, является нарушение гемостаза в тканях желудка и ДПК, высокая степень хеликобактерной обсемененности антрального отдела желудка.

2. Низкие кровоточащие дуоденальные язвы представляют собой отдельную категорию язв, вследствие их атипичного проявления и тяжелой степени кровотечения.

3. Консервативный и эндоскопический гемостаз более эффективен при локализации кровоточащей язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и малоэффективен при «низких» дуоденальных язвах.

Связь темы с планом научных работ учреждения и отрасли

Работа включена в основной план НИР ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургического отделения. Личное участие автора подвержено представленными данными и заключением комиссии ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе (гл. врач, к.м.н. Б.Г. Муминов), а также в научной, учебной и лечебной работе кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на: И-ой научно - практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием (Душанбе, 2007); конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Душанбе, 2007); научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе - Москва, 2007); годичной научно - практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2008); обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибн Сино (протокол №1 от 03.03.2011 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 патента на изобретение Республики Таджикистан.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложено на 107 страницах компьютерного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 9 рисунками, 1 диаграммой и 23 таблицами. Указатель литературы включает 212 наименований работ авторов, из них 86 источников на иностранных языках.

выводы

1. Основными причинами возникновения кровотечений при дуоденальных язвах, является прогрессирование некробиотических процессов в области язвенного кратера, повышенная кислотоагрессия, хеликобактериоз, а также развитие гипокоагуляции и возрастание локального фибринолиза в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Острые дуоденальные кровотечения из «низких» постбульбарных язв характеризуются особой тяжестью, упорством, их трудно остановить эндоскопическими методами, они требуют более активной хирургической тактики, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Дуоденальные кровотечения из язв луковицы двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев не сопровождаются тяжелыми профузными кровопотерями, они весьма эффективно подлежат эндоскопическомутемостазу.

4. Непосредственные результаты органосохраняющих и органощадящих операций при острых дуоденальных кровотечениях язвенного генеза свидетельствуют о высокой эффективности этих вмешательств по сравнению с резекцией желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития рецидива кровотечения и выбора рационального метода лечения рекомендуется использовать разработанные прогностические критерии.

2. Для остановки острого дуоденального кровотечения из язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнение биэндоскопических вмешательств в сочетании с эндоскопической ваготомией.

3. При острых дуоденальных кровотечениях рекомендуется более широко использовать органосохраняющие оперативные вмешательства с локальным воздействием на язвенный субстрат.