Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированный эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированный эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
На правах рукописи
Клочнева Елена Александровна
КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- /> ИЮЛ 2012
Москва - 2012
005046267
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Шаповальянц Сергей Георгиевич
профессор, заведующий
кафедрой госпитальной хирургии №2
лечебного факультета ГБОУ ВПО
"РНИМУ имени Н.И. Пирогова"
Минздравсоцразвития Российской Федерации
доктор медицинских наук, Евсеев Максим Александрович
профессор кафедры общей хирургии 1МГМУ им. И.М.Сеченова
Ведущая организация: Российский университет дружбы
народов
Защита состоится «./¿Г..» .....2012 года в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «.«?.£..» ..'/А^А-Х.........2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
Несмотря на достижения современной медицины, язвенные гастродуоденальные кровотечения в настоящее время занимают первое место среди всех источников желудочно - кишечных кровотечений и составляют от 40 до 70% [Гуляев A.A. с соавт., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2008; Луцевич Э. В. с соавт., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2008; Sung J., 2007; Marmo R. et al., 2007].
Актуальность проблемы лечения кровотечений из хронических язв заключается не только в частоте возникновения этого осложнения язвенной болезни, сколько в сохраняющемся высоком уровне летальности. Так, общая летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляет от 5 до 14% [Луцевич Э.В., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2009; Lau J.Y.W, et al., 2000; Trevisani L. et al., 2002; Park W. G.et al., 2007], послеоперационная летальность - от 6 до 35% [Савельев
B.C. с соавт, 2004; Шапкин Ю.Г. с соавт, 2004;], не имея отчетливой тенденции к снижению.
Основной причиной летальных исходов является рецидив кровотечения. Несмотря на то, что у большинства пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением наступает спонтанный гемостаз, рецидивы язвенных кровотечений развиваются у 20% пациентов [Cwain
C.Р., 2000, Schoenberg М.Н., 2001]. Среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения 60 - 80% - это больные с рецидивом кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной юшки [Затевахин И.И. с соавт., 2001; Черепанин А.И., 2008].
Таким образом, одним из основных путей улучшения результатов лечения пациентов с кровотечением из хронических язв должна являться профилактика рецидива кровотечения.
В последние годы при лечении кровотечений из хронических язв многими исследователями были предложены и использовались тактические подходы, основанные на прогнозе его рецидива. Так, Затевахин И.И., Щеголев A.A. в 1996 году предложили алгоритм развития рецидива кровотечения из хронических язв с использованием абсолютных и относительных критериев, позволяющий с высокой степенью точности (92%) предсказать вероятность его развития, уменьшить количество экстренных операций, расширить показания для операций в срочном порядке (до 66,8% от всех выполняемых операций), снизить послеоперационную и общую летальность. Использование в рамках данной хирургической тактики патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, также позволило снизить общую и послеоперационную летальность (Евсеев М.А., 2005).
На современном этапе во многих отечественных и зарубежных клиниках преимущественным методом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений становится эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикациопной терапией [Ступил В. А. с соавт., 2003; Шаповальянц С.Г с соавт., 2007; Barkun A.N., 2003; Barkun A.N. et all., 2010; Brian E.,2004; Tsoi K.K., 2008]. Эндоскопические технологии в ряде случаев позволили осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, препятствующий развитию рецидива кровотечения, что в свою очередь дало возможность избежать экстренных операций [Гостищев В.К. с соавт., 2005; Михалев А.И., 2009; Calvet X. et al., 2005].
Предполагается, что парентеральное введение ингибиторов протонной помпы после успешного эндоскопического гемостаза может уменьшить количество рецидивов кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снизить летальность пациентов с высоким операционно-анестезиологпческим риском [Barkun A.N. et all., 2010].
Несмотря на то, что язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для эрадикациопной терапии [рекомендации Маастрихт - 4, 2011], опыт совместного применения эндоскопического и медикаментозного гемостаза у пациентов с кровотечением из хронических язв нашел отражение лишь в небольшом количестве исследований, и носит достаточно противоречивый характер. К сожалению, остается нерешенным вопрос о выборе такого тактического подхода в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений, который, с одной стороны позволил бы избежать рецидива кровотечения, а с другой - уменьшить количество вынужденных операций. В этой связи представляется актуальным и значимым проведение исследования, позволяющего проанализировать результаты лечения пациентов в рамках тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования.
1. Провести анализ результатов лечения пациентов с использованием тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения.
2. Оценить эффективность метода комбинированного эндоскопического гемостаза при лечении больных с кровотечением из хронических язв и профилактике его рецидива.
3. Изучить возможность использования эндоскопического и медикаментозного гемостаза при лечении пациентов с кровотечением из хронических язв.
4. Провести сравнительную оценку результатов, полученных при лечении пациентов с гастродуоденальным кровотечением в рамках двух тактических подходов.
Научная новизна.
Новым в работе явилась комплексная сравнительная оценка результатов лечения больных в рамках тактических подходов (тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза) у больных с кровотечением из хронических язв.
Впервые обоснована клиническая эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза (инъекционный + аргоноплазменная коагуляция), как для остановки продолжающегося кровотечения, так и с профилактической целью при состоявшемся кровотечении из хронических язв.
Доказана необходимость использования комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами и эрадикационной терапией у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением, что позволяет уменьшить количество вынужденных операций и снизить показатели летальности.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования направленного эндоскопического гемостаза и современных противоязвенных препаратов у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Доказана эффективность аргоноплазменной коагуляции в сочетании с последующим использованием ингибиторов протонной помпы и эрадикационной терапии, как при продолжающемся кровотечении, так и в условиях состоявшегося кровотечения из хронических язв, которая позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического вмешательства. Последнее особенно важно у пациентов с высоким операционно - анестезиологическим риском и тяжелой сопутствующей патологией.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом гемостаза возможно при продолжающемся кровотечении из хронических язв.
2. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения показано при состоявшемся кровотечении из хронических язв (F2a и F2b по классификации Forrest).
3. При возникновении рецидива кровотечения из хронических язв возможна успешная остановка кровотечения за счет выполнения повторного эндоскопического гемостаза.
4. После выполненного эндоскопического гемостаза всем пациентам с язвенным гастродуоденальным кровотечением показано назначение ингибиторов протонной помпы и проведение эрадикации Hp - инфекции.
5. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами у большинства больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением позволяет избежать срочного оперативного вмешательства и уменьшить летальность.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургического отделения ТОГ БУЗ "Тамбовская ЦРБ" (главный врач кандидат медицинских наук Баранов A.B.). Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), на 1 - ой международной научно - практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине (Санкт - Петербург, 2010), XII Научно - практической конференции поликлинических хирургов (Москва, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и сотрудников 1, 2 хирургических и
эндоскопического отделений городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы 25 ноября 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем н структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 фотографиями и 30 таблицами. Указатель литературы включает в себя 101 отечественных и 88 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования в настоящую работу включены 199 больных с кровотечением из хронических язв, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы №36 города Москвы (главный врач доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургическом отделении ТОГ БУЗ "Тамбовская ЦРБ" (главный врач кандидат медицинских наук Баранов A.B.) с 2001 по 2008 гг.
Критерием включения больных в настоящее исследование являлось наличие у пациентов верифицированных при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) хронических язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки как источников продолжающегося или состоявшегося кровотечения и имевших анамнестические (жалобы на рвоту кровью или "кофейной гущей", мелену, коллапс, общую слабость, наличие язвенного анамнеза), клинические (бледность кожных покровов и слизистых, при ректальном исследовании на перчатке — мелена) и лабораторные (уровень гемоглобина менее 100 г/л, эритроциты менее 3,5*10/л, гематокрита менее 30%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) более 12,2 мл/кг) признаки кровотечения.
Критерием исключения больных из настоящего исследования являлось наличие у пациентов с кровотечешгем из хронических язв других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозно - расширенные вены пищевода, варикозные вены желудка, кровоточащие опухоли желудка и другие).
В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две группы.
В 1 группу включены 104 пациента, в лечении которых использовалась тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения.
Во 2 группу включено 95 больных, основой лечения которых явилось сочетание комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза, включающего использование антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии.
Обе исследуемые группы больных не имели достоверных различий по возрасту, полу пациентов, сопутствующей патологии, локализации язвенных дефектов, степени тяжести кровопотери, что позволило в конечном итоге отнести разницу в полученных результатах исключительно к возможностям того или иного тактического подхода.
Касаясь общей характеристики, необходимо отметить, что среди исследуемых пациентов было 138 (69,3%) мужчин и 61 (30,7%) женщина в возрасте от 16 до 88 лет (средний возраст 45,24±6,22 лет).
В зависимости от тяжести кровопотери пациеиты госпитализировались в хирургическое отделение или отделение реанимации, причем у 114 (57,3%) отмечена кровопотеря легкой степени, средней - у 43 (21,6%) пациентов, а еще у 42 (21,1%) больных кровопотеря расценена как тяжелая.
Среди исследуемых больных у 71 (35,7%) пациента источником кровотечения явилась язва желудка, у 123 (61,8%) больных - язва двенадцатиперстной кишки и у 5 (2,5%) - сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения выявлены у 25 (12,6%) больных, у 174 (87,4%) пациентов - признаки состоявшегося кровотечения.
В лечении больных 1 группы была использована тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения. Последняя проводилась с учетом совокупности бальной оценки клинических (тяжесть, интенсивность кровотечения), лабораторных (уровень гемоглобина) и эндоскопических (характеристика язвы и гемостаза) показателей. К абсолютным критериям угрозы рецидива кровотечения были отнесены: "гигантские" (более 2 см в диаметре) каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве источника острого кровотечения или уровень гемоглобина ниже 50 г/л (для острой кровопотери). В этих случаях рецидив кровотечения прогнозировался вне зависимости от оценки относительных критериев. Относительные критерии угрозы рецидива кровотечения оценивались по трем интегральным показателям с использованием специальной балльной шкалы, описанной ранее [Затевахин И.И., Щеголев A.A., 1993].
Всем пациентам 1 группы с признаками продолжающегося кровотечения при поступлении выполнялся эндоскопический гемостаз. Экстренные оперативные вмешательства проводились при продолжающемся кровотечении и невозможности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения из язвы. Если риск рецидива был низким, то пациенты лечились консервативно. Параллельно проводилось лечение, направленное на восполнение ОЦК и восстановление ее реологических свойств. Плановые операции выполнены у 2 пациентов при наличии соответствующих показаний, что и при лечении неосложненных кровотечением язв.
Пациентам 2 группы с признаками как продолжающегося так и с состоявшегося кровотечения при поступлении выполнялся эндоскопический гемостаз, после чего больным проводилось консервативное лечение с использованием антисекреторных и антихеликобактерных препаратов, а также лечение, направленное на восполнение ОЦК и восстановление ее реологических свойств.
Показанием для выполнения экстренной операции считалось продолжающееся на момент осмотра кровотечение при невозможности его эндоскопической остановки. В случае рецидива кровотечения в стационаре проводился повторный эндоскопический гемостаз. Его неэффективность, то есть повторный рецидив кровотечения служили показаниями для выполнения экстренного оперативного лечения. Срочные и плановые операции в этой группе не выполнялись.
Методы обследования больных.
Программа комплексного обследования больных была стандартизирована и включала следующие методики:
Методика клинико - лабораторного обследования больных.
Всем больным с кровотечением из хропических язв для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний уточняли клинико-анамнестические данные и выполняли стандартные лабораторные исследования. В основных клинических анализах крови оценивались уровни эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, моноцитов, скорости оседания эритроцитов, показателей коагулограммы.
В основных биохимических анализах крови определяли уровни общего белка, альбуминов, глобулинов, билирубина (общего, прямого и непрямого), глюкозы, амилазы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, натрия и калия.
Методика оценки степени тяжести кровопотери.
Оценка степени тяжести кровопотери производилась по критериям А.И. Горбашко (1974). В ряде случаев проводилось вычисление объема кровопотери с использованием формулы V=M*D, где V - объем кровопотери в мл., М - масса тела больного в килограммах, D - дефицит ОЦК в мл/кг.
Методика эндоскопического исследования.
ЭГДС выполнялась всем пациентам в экстренном порядке при поступлении в клинику с целью верификации источника кровотечения, его локализации, размеров и глубины. Для оценки эндоскопических признаков кровотечения из хронических язв использовалась классификация J. Forrest (1987). Во время осмотра за источником кровотечения дополнительно обращалось внимание на наличие признаков состоявшегося кровотечения (содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки типа "кофейной гущи", свежая кровь, наличие сгустков крови). При исследовании выявлялась сопутствующая патология в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Всем пациентам с эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения из хронических язв желудка производилось взятие биопсии с последующим гистологическим исследованием. В соответствии с целью и задачами исследования повторный эндоскопический контроль осуществлялся всегда на 10 сутки, а при наличии признаков кровотечения Fla, Fib и F2a, F2b исследование повторяли через 12-24 часа.
Методики эндоскопического гемостаза.
У пациентов 1 группы в качестве эндоскопического гемостаза использовали стандартный инъекционный способ, позволяющий механическим воздействием создать в регионарной от дна язвы зоны временное подслизистое депо. В качестве вводимых препаратов использовались быстро всасывающиеся вещества: реологические корректоры (0,25% раствор новокаина) в смеси с 0,001% раствором адреналина в соотношении 5:1 в количестве от 5 до 15 мл. Через биопсийный канал эндоскопа проводился иньектор, к дистальному концу которого присоединялся шприц с раствором. Иглой прокалывалась слизистая, и вводился раствор в подслизистую оболочку регионарной зоны от центра язвы го нескольких точек до полной остановки кровотечения.
У пациентов 2 группы эндоскопический гемостаз осуществлялся комбинированным способом, включающим описанный выше стандартный инъекционный метод и аргоноплазменную коагуляцию (АПК). Последняя осуществлялась с использованием аппарата для высокочастотной аргоноплазменной коагуляции "ФОТЕК ЕА - 140" производства ООО "ФОТЕК" (Екатеринбург, Россия).
Коагуляция выполнялась ионизированной струей инертного газа с рабочей температурой 7000 - 12000 К в условиях хорошей видимости источника кровотечения. АПК проводилась при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 30 Вт. Работа выполнялась в режиме "спрей" с глубиной воздействия от 0,5 до 1,0 мм широким объемным факелом плазмы. С помощью зондов - аппликаторов "ERBE", проводимых через биопсийный канал эндоскопа, производилась коагуляция с расстояния 5 - 10 мм от поверхности объекта, 4-5 импульсами, продолжительностью несколько секунд каждый с
последующей паузой до следующей экспозиции, составляющей 8-10 секунд.
Методика комплексного консервативного лечения больных.
Консервативное лечение пациентов с кровотечением из хронических язв было направлено на профилактику рецидива кровотечения, ликвидацию острой кровопотери, коррекцию нарушений гомеостаза, сопутствующей патологии, а также на заживление язв.
В качестве консервативного метода лечения у пациентов 1 группы с низким риском рецидива кровотечения использовали пероральный прием омепразола (омез) производства фирмы Dr. REDDYs Laboratories (Индия) по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии - кларитромицин производства фирмы Ipca (Индия) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин производства фирмы "Барнаульский завод медицинских препаратов" по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
У всех пациентов 2 группы применяли парентеральную форму блокатора протонной помпы - препарат омепразол (Лосек) производства фирмы Астра Зенека (Швеция). Омепразол (Лосек) вводился в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора каждые б часов в течение 2 суток. Начиная с третьих суток больные принимали омепразол (омез) производства фирмы Dr. REDDYs Laboratories (Индия) перорально по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии -кларитромицин производства фирмы Ipca (Индия) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин производства фирмы "Барнаульский завод медицинских препаратов" по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Кроме того, пациенты 1 и 2 групп получали гемостатическую терапию, которая заключалась во внутривенной инфузии 5% раствора
эпсилонаминокапроновой кислоты, 10% раствора хлористого кальция, викасола, дицинона с обязательным контролем показателей коагулограммы. Дефицит ОЦК восполнялся в зависимости от тяжести кровопотери трансфузией одногруппной эритроцитарной массы, переливанием растворов кристаллоидов и коллоидов.
Методика сравнительной оценки эффективности проводимого лечения.
Эффективность лечения у пациентов в 1 и 2 группах проводили на основании регистрации количества рецидивов кровотечения, сравнении сроков заживления язв при консервативном лечении, оценке показателей общей летальности, летальности на фоне консервативного лечения и послеоперационной летальности, продолжительности стационарного лечения.
Эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза оценивалась по возможности остановки продолжающегося кровотечения и количеству рецидивов кровотечения. Окончательным для каждого пролеченного случая эндоскопический гемостаз считали при отсутствии рецидива кровотечения и рубцевании язвенного дефекта.
Методика статистической обработки данных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica-б для Windows 2007 на персональном компьютере методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Оценки различий в изучаемых группах пациентов проводилась на основании параметрических критериев t- Student, различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования н их обсуждение.
Результаты лечения пациентов 1 группы.
Всего в 1 группе были оперированы 47 (45,2%) пациентов, соответственно 57 больных (54,8%) пролечены консервативно.
Экстренные операции выполнены у 8 (7,7%) пациентов в связи с продолжающимся кровотечением из язв и невозможностью его эндоскопической остановки. В срочном порядке оперировано 37 (35,6%) пациентов в связи с высоким риском рецидива кровотечения. В плановом порядке оперировано 2 (1,9%) пациента от всех поступивших больных данной группы. Объем выполненных оперативных вмешательств указан в таблице №1.
Таблица №1.
Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов 1 группы
(п=47).
Объем операции Экстренные операции у пациентов (п=8) Срочные операции у пациентов (п=37) Плановые операции у пациентов (п=2)
Резекция желудка 5 22 2
Антрумэктомия с ваготомиеи 3 7
Пилороп ластика по Финнею с ваготомиеи 8
Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы представлены в таблице №2.
Таблица №2.
Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы (п=47).
Характер операции Количество больных Летальные исходы Послеоперационные осложнения
Экстренные операции при продолжающемся кровотечении 8 (17%) 3 (6,4%) 4 (8,5%)
Срочные операции 37 (78,7%) 1 (2,1%) 3 (6,4%)
Плановые операции 2 (4,3%) 0 1 (2,1%)
Всего 47 (100%) 4 (8,5%) 8 (17%)
(В скобках указаны проценты от общего количества операций в группе).
Среди 47 оперированных больных умерло 4 пациента, причем 3 летальных исхода было отмечено у пациентов, оперированных в экстренном порядке, еще один больной умер после срочной операции. Рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы отмечено не было. Причиной летальных исходов было развитие острого нарушения мозгового кровообращения (один больной) и инфаркта миокарда (один больной); еще 2 пациента умерли вследствие развития хирургических осложнений (несостоятельность швов пилоропластики и перитонит).
Консервативно лечились 57 (54,8%) пациентов. Летальность после консервативного лечения составила 12,3% (2 пациента умерли в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, 2 больных умерло от острого инфаркта миокарда, 1 пациент - от двухсторонней пневмонии и еще 2 пациента умерли от острой кровопотери, развившейся
вследствие рецидива кровотечения). Общая летальность в группе составила 10,6%.
Эндоскопическая картина заживления язв оценена на 10 сутки у 50 больных. В эти сроки из 41 пациента с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, последняя зарубцевалась у 18 больных (43,9%), у остальных 23 пациентов (56,1%) отмечена положительная динамика. Из 6 пациентов с локализацией язвы в желудке у 1 больного (16,7%) эндоскопическая картина без динамики, у 4 пациентов (66,7%) отмечена положительная динамика и у 1 больного (16,7%) язва зарубцевалась. У всех 3 пациентов с сочетанием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена положительная динамика в заживлении язв.
Таким образом, хирургическая активность при тактике, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, составила 45,2%, общая летальность -10,6%, послеоперационная летальность - 8,5%, а летальность на фоне консервативного лечения - 12,3%. Продолжительность стационарного лечения больных 1 группы составила 25,1 ±2,4 дня.
Результаты лечения пациентов 2 группы.
Все операции во 2 группе выполнены в экстренном порядке по поводу продолжающегося кровотечения из язвы и невозможности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Операций в срочном и плановом порядке выполнено не было.
В итоге 89 больных (93,7%) были пролечены консервативно, а 6 (6,3%) пациентов оперированы. Резекции желудка выполнены у 2 пациентов, 4 больным выполнена антрумэктомия со стволовой ваготомией.
Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы представлены в таблице №3.
Таблица №3.
Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы (п-5).
Характер операции Общее количество Летальные исходы Послеоперационные осложнения
Экстренные операции при продолжающемся кровотечении 5 1 2
Экстренные операции по поводу рецидива кровотечения 1 1
Всего 6 2 2
Причиной летальных исходов послужила в обоих случаях острая сердечно - сосудистая недостаточность на фоне кровопотери тяжелой степени. Послеоперационные осложнения у 2 пациентов связаны с развитием послеоперационного перитонита. Таким образом, во 2 группе пациентов рецидив кровотечения отмечен у 3 больных с исходной кровопотерей тяжелой степени. Рецидивы кровотечения возникли в сроки 22 - 58 часов от момента госпитализации и проведенного эндоскопического гемостаза, а источником кровотечения явились хронические дуоденальные язвы большого диаметра.
Важно отметить, что из 12 пациентов 2 группы, поступивших с продолжающимся кровотечением из язвы, комбинированный метод эндоскопического гемостаза оказался неэффективным у 5 больных (все больные с кровотечением Forrest la). Все эти пациенты были оперированы в экстренном порядке. Умер один больной, у которого источником кровотечения явилась глубокая язва задней стенки постбульбарного отдела
двенадцатиперстной кишки диаметром 1 см с наличием пульсирующего сосуда 0,5 мм и исходной тяжелой степенью кровопотери. Причиной смерти явилась тяжелая постгеморрагическая анемия. У оставшихся 7 пациентов гемостатический эффект был достигнут (все пациенты с Forrest lb).
Из 44 пациентов с признаками состоявшегося кровотечения, у 3 (6,8%) пациентов возник рецидив кровотечения; повторный эндоскопический гемостаз оказался эффективным у 2 больных. Третий пациент в связи с неэффективным эндоскопическим гемостазом был вынужденно экстренно оперирован. Смерть наступила на вторые сутки после операции. Причиной летального исхода явилась тяжелая постгеморрагическая анемия.
Консервативно пролечено 89 (93,7%) пациентов, летальность на фоне консервативного лечения составила 1,1%. Летальный исход наступил у одного больного в связи с развитием острого инфаркта миокарда; рецидива кровотечения у него отмечено не было. Эндоскопическая картина заживления язв оценена на 10 сутки у 88 больных. Из 55 пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, последняя зарубцевалась у 26 больных (47,3%), у остальных 29 пациентов (52,7%) отмечена положительная динамика. Из 31 пациента с локализацией язвы в желудке у 5 больных (16,1%) язва зарубцевалась, а у 26 больных (83,9%) отмечена положительная динамика. У всех 2 пациентов с сочетанием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена положительная динамика в заживлении язв.
Таким образом, хирургическая активность во 2 группе наблюдения составила 6,3%, общая летальность - 3,2%, послеоперационная летальность - 33,3%, а летальность на фоне консервативного лечения -
1,1%- Продолжительность стационарного лечения больных 2 группы составила 14,3±1,5 дня.
Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения пациентов в двух группах позволяет отметить достоверное снижение количества вынужденных оперативных вмешательств во второй группе с 45,2% до 6,3% (р<0,001); общей летальности с 10,6% до 3,2% (р=0,04); летальности на фоне консервативного лечения с 12,3 % до 1,1% (р<0,01), что определенным образом указывает на высокую эффективность использованных методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза. Отмеченное в работе увеличение послеоперационной летальности у пациентов второй группы до 33,3% связано с выполнением операций у больных этой группы только в экстренном порядке при неэффективности эндоскопического лечения (рис. 1).
Рисунок №1. Сравнительная характеристика общей, послеоперационной летальности и летальности на фоне консервативного лечения у пациентов 1 и 2 групп.
Отличий в частоте возникновения рецидива кровотечения в двух группах не было (р=0,55, рис. 2).
Рисунок №2.
Сравнительная характеристика хирургической активности и рецидивов кровотечения у пациентов 1 и 2 групп.
50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
1 группа 2 группа
■ хирургическая активность и рецидив кровотечения
6,3024——3-20%
Рисунок №3. Сравнительная характеристика сроков заживления язв и стационарного лечения у пациентов 1 и 2 групп.
25 20
1510 5 0
<
Ж
1 группа 2 группа
I сроки заживления язв н сроки стационарного лечения
Используемый в настоящей работе комбинированный метод эндоскопического гемостаза оказался эффективным как при продолжающемся кровотечении на момент поступления пациентов (у 7 из 12 больных), так и при возникновении рецидива кровотечения в стационаре (у 2 из 3 пациентов), а также при профилактике его рецидива (93,2%). Сроки заживления язв у пациентов 2 группы сократились по сравнению с аналогичными показателями в юнггрольной группе с 15 до 9 суток, а стационарное лечение соответственно с 25,1±2,4 до 14,3±1,5 дней (рис. 3).
Выводы.
1. Использование тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, позволяет снизить количество рецидивов геморрагии до 1,9% за счет выполнения у 35,6% больных срочных оперативных вмешательств. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 10,6%, послеоперационная -8,5%, летальность на фоне консервативного лечения - 12,3%. Хирургическая активность составляет 45,2%.
2. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом эндоскопического гемостаза позволяет у подавляющего большинства пациентов с продолжающимся язвенным кровотечением (Fla и Fib) достичь его остановки. При возникновении рецидива кровотечений метод комбинированного эндоскопического гемостаза эффективен у большинства больных.
3. При состоявшемся (F2a и F2b) кровотечении го хронических язв комбинированный метод эндоскопического гемостаза у 93,2% пациентов является надежной профилактикой его рецидива.
4. Использование сочетания эндоскопического и медикаментозного гемостаза позволяет отказаться от оперативного лечения и сократить сроки стационарного лечения у 93,7% больных. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 3,2%, послеоперационная -33,3%, летальность на фоне консервативного лечения - 1,1%. Хирургическая активность составляет 6,3%.
Практические рекомендации.
1. При выполнении экстренной ЭГДС у пациентов с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки комбинированный метод эндоскопического гемостаза (инъекционный + АПК) следует использовать как при продолжающемся кровотечении (Fla и Fib) для его остановки, так и при состоявшемся кровотечении (F2a и F2b) с целью профилактики его рецидива.
2. При возникновении рецидива кровотечения необходимо осуществлять повторный эндоскопический гемостаз и только при его неэффективности оперировать больных.
3. После выполнения эндоскопического гемостаза всем пациентам с первых часов следует назначать антисекреторный препарат Лосек в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора каждые 6 часов в течение 2 суток с последующим переходом на омепразол per os по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии целесообразно использовать - кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клочнева Е.А. Роль комбинированного метода эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением из хронических язв / A.A. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Материалы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. - 2010. - С. 444 - 446.
2. Клочнева Е.А. Роль эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / A.A. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Высокие технологии, прикладные и фундаментальные исследования в физиологии и медицине. Материалы первой международной научно - практической конференции в Санкт -Петербурге. Санкт-Петербург. - 2010. - С. 126-129.
3. Клочнева Е.А. Современный подход к медикаментозному гемостазу при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / A.A. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. И Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. -2010.-С. 187-189.
4. Клочнева Е.А. Современный тактический подход в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / A.A. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010. - №4. - С. 37-43.
5. Клочнева Е.А. Комбинированный эндоскопический гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / A.A. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Московский хирургический журнал. - 2011. - №5(21). - С. 12 - 14.
Подписано в печать:
11.05.12
Заказ №7261 Тираж - 100 экз.
Печать трафаретная. Типография "11-й ФОРМАТ" ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Клочнева, Елена Александровна :: 2012 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Глава 2. Клинический материал и методы исследования.
2.1 Общая характеристика клинического материала.
2.2 Методы обследования больных с кровотечением 34 из хронических язв.
2.2.1 Лабораторные методы обследования больных.
2.2.2 Оценка степени тяжести кровопотери.
2.2.3 Эзофагогастродуоденоскопия.
2.3 Методы эндоскопического гемостаза.
2.4 Консервативные методы лечения больных.
2.5 Методы оценки эффективности проводимого лечения.
2.6 Методика статистической обработки данных.
Глава 3. Результаты лечения больных 1 группы тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения).
3.1 Клиническая характеристика больных.
3.2 Результаты лечения больных.
Глава 4. Результаты лечения больных 2 группы (эндоскопический и медикаментозный гемостаз).
4.1 Клиническая характеристика больных.
4.2 Результаты лечения больных. 59 Обсуждение результатов. 67 Заключение. 77 Выводы. 80 Практические рекомендации. 81 Список литературы.
Список сокращений
АД артериальное давление
АПК аргоноплазменная коагуляция
ЖКК желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИПП ингибиторы протонной помпы
ОЦК объем циркулирующей крови
РНИМУ Российский национальный исследовательский медицинский университет СПВ селективная проксимальная ваготомия
ТОГ БУЗ Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
ЦВД центральное венозное давление
ЦНС центральная нервная система
ЦРБ центральная районная больница
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
Эр эритроциты
ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ язвенная болезнь желудка
F Forrest
HP Helicobacter pylori p уровень статистической значимости
Введение диссертации по теме "Хирургия", Клочнева, Елена Александровна, автореферат
Актуальность проблемы.
Несмотря на достижения современной медицины, язвенные гастродуоденальные кровотечения в настоящее время занимают первое место среди всех источников желудочно-кишечных кровотечений и составляют от 40 до 70% [17,31,57].
Актуальность проблемы кровотечений из хронических язв заключается не только в частоте возникновения этого осложнения язвенной болезни, сколько в сохраняющемся высоком уровне летальности. Так общая летальность при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях составляет по данных разных авторов от 5 до 14% [30,83,163,183], а послеоперационная летальность - от 6 до 35% [69,81,94], не имея отчетливой тенденции к снижению.
Основной причиной летальных исходов является рецидив кровотечения. Несмотря на то, что у большинства пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наступает спонтанный гемостаз [112], рецидивы язвенных кровотечений развиваются у 20% пациентов [29,169]. Среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения 60 - 80% - это больные с рецидивом кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки [35].
Таким образом, одним из основных путей улучшения результатов лечения пациентов с кровотечением из хронических язв является профилактика рецидива кровотечения.
В последние годы при лечении кровотечений из хронических язв многими исследователями были предложены и использовались тактические подходы, основанные на прогнозе его рецидива.
Так, Затевахин И.И., Щеголев A.A. в 1996 году предложили алгоритм развития рецидива кровотечения из хронических язв с использованием абсолютных и относительных критериев, позволяющий с высокой степенью точности (92%) предсказать вероятность его развития, уменьшить количество экстренных операций, расширить показания для операций в срочном порядке (до 66,8% от всех выполняемых операций), снизить послеоперационную и общую летальность.
Использование в рамках данной хирургической тактики патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, также позволило снизить общую и послеоперационную летальность (Евсеев М.А., 2005).
На современном этапе в большинстве отечественных и зарубежных клиник преимущественным методом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений становится эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапией [42,63,74,85,103,104,125].
Эндоскопические технологии в ряде случаев позволили осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, препятствующий развитию рецидива кровотечения, что в свою очередь дало возможность избежать экстренных операций [6,18].
Предполагается, что парентеральное введение ингибиторов протонной помпы после успешного эндоскопического гемостаза может уменьшить количество рецидивов кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снизить летальность пациентов с высоким операционно - анестезиологическим риском [104].
Несмотря на то, что язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для эрадикационной терапии [рекомендации Маастрихт - 4, 2011], опыт совместного применения эндоскопического и медикаментозного гемостаза у пациентов с кровотечением из хронических язв нашел отражение лишь в небольшом количестве исследований, и носит достаточно противоречивый характер.
К сожалению, остается нерешенным вопрос о выборе такого тактического подхода в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений, который, с одной стороны позволил бы избежать рецидива кровотечения, а с другой - уменьшить количество вынужденных операций.
В этой связи представляется актуальным и значимым проведение исследования, позволяющего проанализировать результаты лечения пациентов в рамках тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза.
Цель диссертационной работы: улучшить результаты лечения больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи:
1. Провести анализ результатов лечения пациентов с использованием тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения.
2. Оценить эффективность комбинированного эндоскопического гемостаза при лечении больных с кровотечением из хронических язв и при профилактике его рецидива.
3. Изучить возможность использования эндоскопического и медикаментозного гемостаза при лечении пациентов с кровотечением из хронических язв.
4. Провести сравнительную оценку результатов, полученных при лечении пациентов с гастродуоденальным кровотечением в рамках двух тактических подходов.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 9 фотографиями. Указатель литературы включает 101 отечественных и 88 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированный эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений"
Выводы:
1. Использование тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, позволяет снизить количество рецидивов геморрагий до 1,9% за счет выполнения у 35,6% больных срочных оперативных вмешательств. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 10,6%», послеоперационная - 8,5%, летальность на фоне консервативного лечения - 12,3%. Хирургическая активность составляет 45,2%.
2. Использование АПК в сочетании с инъекционным методом эндоскопического гемостаза позволяет у подавляющего большинства пациентов с продолжающимся язвенным кровотечением (Fla и Fib) достичь его остановки. При возникновении рецидива кровотечений метод комбинированного эндоскопического гемостаза эффективен у большинства больных.
3. При состоявшемся (F2a и F2b) кровотечении из хронических язв комбинированный метод эндоскопического гемостаза у 93,2% пациентов является надежной профилактикой его рецидива.
4. Использование сочетания эндоскопического и медикаментозного гемостаза позволяет отказаться от оперативного лечения и сократить сроки стационарного лечения у 93,7% больных. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 3,2%, послеоперационная — 33,3%, летальность на фоне консервативного лечения - 1,1%. Хирургическая активность составляет 6,3%.
Практические рекомендации:
1. При выполнении экстренной ЭГДС у пациентов с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки комбинированный метод эндоскопического гемостаза (инъекционный + АПК) следует использовать как при продолжающемся кровотечении (Fla и Fib) для его остановки, так и при состоявшемся кровотечении (F2a и F2b) с целью профилактики его рецидива.
2. При возникновении рецидива кровотечения необходимо осуществлять повторный эндоскопический гемостаз и только при его неэффективности оперировать больных.
3. В случае неэффективности эндоскопического гемостаза пациент с кровотечением из хронических язв должен быть экстренно оперирован.
4. После выполненного эндоскопического гемостаза всем пациентам с первых часов следует назначать антисекреторный препарат Лосек в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора через каждые 6 часов в течение 2 суток с последующим переходом на омепрозол per os по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии целесообразно использовать - кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Клочнева, Елена Александровна
1. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Мизгина Е.А. Hp в кровотечении из хронических язв. // Анналы хирургии. 2004. - №1. - С. 19 - 22.
2. Аль- Сабунчи О.A.M. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дис. канд. мед.наук. -М, 1998.-С.17.
3. Аруин Л.И., Исаков В.А. Оценка обсемененности Helicobacter pylori. // Архив патологии. 1997. - Т. 59, №3. - С. 3 - 6.
4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. // М., Медицина. Триада-X, 1998.-С 483.
5. Балалыкин А. С., Алимов А.Н., Гвоздик В.В. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно кишечных кровотечений. // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - с. 7.
6. Белоусов Ю.Б., Асецкая ИЛ. Фармакотерапия язвенной болезни. // Клиническая фармакология и терапия. -1993. Т.2.- С.54 - 57.
7. Буеверов А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др. Алгоритмы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний.// Пособие для врачей. Москва, 2004.
8. Булгаков С. А. Совершенствование блокаторов желудочной секреции: от циметидина к омепразолу. // Клиническая фармакология и терапия. 1996. - №1. - С. 88 - 94.
9. Вербицкий В.Г. Желудочно кишечные кровотечения язвенной этиологии. // Автореферат дисс.д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1999.-36с.
10. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно -кишечное кровотечение язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика, лечение). // СПб., "Политехника", 2004. - с. 242.
11. Вовк Е.И. Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Русский медицинский журнал. -2003. Том 5 (1). - С. 24 - 29.
12. Гельман В.JI. "Медицинская информатика": Практикум. СПб.: Питер, 2001.
13. Гостищев В.К, Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия.-2004.-№5.-С.46-51.
14. Гостищее В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: стратегическая концепция к лечебной тактике. // -М., Медицина, Анта Эко, 2005. - с. 352.
15. Гостищее В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия. 2007. -№7. - С. 7 - 10.
16. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. // М., Медицина. - 1990. - С.384.
17. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. // Терапевтический архив. - 1995. -С. 73 -78.
18. Григорьев П.Я., Гринберг A.A., Тогузова Д.А. и др. Опыт применения кваматела в консервативном лечении язвенных кровотечений. // Хирургия. 1997. - №5. - С. 63 -65.
19. Григорьев П. Я., Яковенко A.B. Справочное руководство по гастроэнтерологии. //- М., Медицина. 1997. - С.410.
20. Григорьев П.Я. Медикаментозная терапия и профилактика обострений и осложнений язвенной болезни. // Русский медицинский журнал 1997. - Т.5, №22. - С. 1461 - 1465.
21. Григорьев С.Г., Корыгцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия.-1999.-№6.-С.10-14.
22. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Антихеликобактерная и пролонгированная антисекреторная терапия язвенной болезни. // Медицинская газета. 2001. №16 - 17.
23. Григорьев П.Я, ГЦеголев A.A., Крапивин Б.В. и др. Профилактика рецидивов кровотечений при эрозивно-язвенных поражениях из верхних отделов пищеварительного тракта (методические указания). // ГМЦ МЗ РФ РГМУ МЗ РФ, 2002. С. 8.
24. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Затевахин И.И. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия 1990. №2. - С.81 - 84.
25. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // М., Медицина, - 1996.- С. 149.
26. Гринберг А.А. Стратегия и тактика лечения язв 12 перстной кишки и желудка. // Материалы третьей Российской гастроэнтерологической недели. - Москва - 1997. - С.21.
27. Гуляев А.А., Утешев Н.С., Ярцев П.А. Стволовая торакоскопическая ваготомия. // Эндоскопическая хирургия. 200. - №1. - С.34 - 37.
28. Ефанов А.В. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Тюмень 2006.
29. Зайцев В. Т., Донец Н.П., Дерман А.И. и др. Гастрэктомия на высоте желудочного кровотечения. // Клиническая хирургия. -1992.-№8.-С.29-30.
30. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Анналы хирургии. -1997. №1. - С.40-46.
31. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. // М., Медицина. 2001. - 166с.
32. Ивашкин В. Т. Проблемы противоязвенной терапии. // Клиническая фармакология и терапия. 1993. - Т.2. - С. 16-20.
33. Ивашкин В.Т. Лапина Т.Л. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы. // Российский медицинский журнал. 1996. - Т.4, №3. С. 149 - 150.
34. Ивашкин В.Т. "Helicobacter pylori": биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1997. - Т.7, №1.-С.21 -23.
35. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина T.JI. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. // М., Медицина. - 1999. - С. 258.
36. Ивашкин В.Т., Дулин П.А. Клиническая эффективность лансопразола в сравнении с ранитидином при лечении больных язвенной болезнью в стадии обострения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. - №3. -С. 107- 108.
37. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии. // Болезни органов пищеварения. 2001. -ТЗ, №1. - С. 3 - 6.
38. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. // Москва, Литера, 2003.
39. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни. // Хирургия. 2004. - №4. - С. 64-68.
40. Исаков В.А. Современная антихеликобактерная терапия. // Клиническая фармакология и терапия. 2002, 11(1), - С. 21.
41. Исаков В.А. Современная антихеликобактерная терапия. // Практическая медицина. 2003. - №4. - С.5-8.
42. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Лобыкин Ф.И. и др. "Оксигенирующий" гемостаз при активном язвенном кровотечении. // Медицина в Кузбассе. №3, 2004.
43. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Шершнев А.П. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы 12 перстной кишки в областном специализированном центре. // Вестник хирургии. -1996. №5. - С. 18-20.
44. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная гастроэнтерология. //- С.Пб.; Питер, 2001, С. 469.
45. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых "Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний". // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №1. - С. 21-26.
46. Липницкий Е.М., Кургузое О.П., Аликберзаде А.В. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением. // Вестник Росс, академии мед. наук. -2004. №6.-с. 21-23.
47. Логинов A.C., Ильченко A.A., Городинская B.C. Комбинированная терапия язвенной болезни 12 перстной кишки, ассоциированной с хеликобактериозом. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Т.5, №1. - С. 45 - 48.
48. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. и др. Диагностика и лечение Желудочно кишечных кровотечений. // Хирургия. - 1991. - №9. - С. 55-60.
49. Луцевич Э.В., Белов И.К, Праздников Э.Н. "Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии". // Под редакцией B.C. Савельева. М., "Медиа Медика", 2003.-С. 258-261.
50. Луцевич Э.В., Белов И.Н. "Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии ?" // Хирургия. 2008. - №1. -С. 4-7.
51. Маев И.В., Самсонов A.A., Бусарова Г.А. и др. Острые Желудочно -кишечные кровотечения. // Лечащий врач. 2003. - №5. - С. 18 -22.
52. Маев И.В., Самсонов A.A., Вьючнова Е.С. Желудочно кишечные кровотечения: современные методы лечения. // Медицинский журнал фарматека. - 2004. - №5. - С. 6.
53. Мартиросов Ю.К. Хирургическое лечение гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - №6. - С. 73 - 75.
54. Мидленко В.И., Белоногое Н.И., Смолькина A.B. Лечебно -диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия. 2005. - №10. - С. 64 - 67.
55. Мягкова Л. П. Принципы современной фармакотерапии язвенной болезни. // Materia Medica / Бюллетень для врачей и фармацевтов/. -1995. -№3.- С. 19-30.
56. Назаров В.Е. Индивидуализация комплексного лечения хирургических осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Автореф. Дисс.док. мед. наук. СПб., 2002 - 40с.
57. Нуритдинов М.А., Галимов О.В., Шарипов Ф.Т. и др. Гастрит культи желудка: корреляционная зависимость эндоскопических и морфологических проявлений. // Материалы третьей Российской гастроэнтерологической недели. Москва. - 1997. - С. 45.
58. Панцирев Ю.М., Галингер Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечных кровотечений. // М. Медицина. 1984. - С 192.
59. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. и др. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. -2000. -№3.- С.21-25.
60. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д. Диагностика и лечение желудочно -кишечных кровотечений. // Протокол 2494 го заседания хирургического общества Москвы и Московской области от 01.06.2000. Хирургия. -2001. - №5.-С. 69-70.
61. Панцырев Ю.М., Михалев A.M., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия. 2003. - №3. - С. 43-50.
62. Панцырев Ю.М. "Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни". // 50 лекций по хирургии, под редакцией B.C. Савельева, М. Media Medica 2003. - С. 250 - 260.
63. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением и перфорацией. // Российский журнал гастроэнтерологии. 2003 - №1. - С. 50 - 57.
64. Редъкин Ю.В. Клиническая фармакология антибактериальных средств в лечении больного язвенной болезнью. // Материалы 6-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Омск, 1997.-С. 6- 10.
65. Репин В.Н., Костылев U.M., Возюмент А.О. и др. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия. 2010. - №3. - С. 30.
66. Рысс Б.С. Современная тактика лечения обострений язвенной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т.5, №3. - Приложение №3. - С. 204.
67. Савельев B.C. "Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии". // Под редакцией B.C. Савельева. М., "Триада -X", 2004. - С. 489.
68. Самсонов A.A. Ингибиторы протонной помпы препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний. // Фарматека. - 2007. №6. С. 10-15.
69. Сацукевич В.И., Сацукевич Д.В. Острые ЖКК из хронических гастродуоденальных язв. // Кремлевский медицинский клинический вестник. 2000. - №2. - С. 22 - 24.
70. Сеидов В.Д, Алекберзаде A.B., Нагиев ЭДж. Значение некоторых апудоцитов в прогнозировании осложнения язвенной болезни желудка кровотечением. // Хирургия. 2002. -№3. - С.36-37.
71. Станулис А.И., Кузеев P.E., Голъдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. // Хирургия. 2001. - №3. - С. 4-7.
72. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Вербицкий В.Г., Скрябин О.Н. Язвенные желудочно кишечные кровотечения. // Хирургия. - 2002. - №8. - С.32-35.
73. Ступин В.А., Бельков A.B., Нарезкин В.Д. и др. Прогноз течения осложненной язвенной болезни и летальность у больных пожилого и старческого возрасти. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №1. - С. 25 - 29.
74. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. и др. II 7-я Российская гастроэнтерологическая неделя 29 октября-2 ноября 2001, Москва. Тезисы по эндоскопии.
75. Фоменко A.B. Хирургическая тактика при язвенных желудочно -кишечных кровотечениях с неустойчивым гемостазом. // Дисс. .канд. мед. наук. СПб., 1992. - 124с.
76. Федоров Е.Д., Плохое Р.В., Тимофеев М.Е. и др. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых Желудочно кишечных кровотечениях: первыйклинический опыт. // Клиническая эндоскопия. 2003. №1. - С. 1215.
77. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Холматов P.M. и др. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. 2005. - №4. - С. 24 - 27.
78. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. // Хирургия. -2003. -№10. -С.33-35.
79. Ходъков И.А., Семенов В.М., Мартов Д.Б. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при язвенной болезни. // Сборник отчетов 1992. - С. 134 - 136.
80. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Капралов C.B. и др. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения. // Хирургия. -2002. №11. -С.32-33.
81. Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., Матвеева E.H. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы. // Хирургия. 2004. - №9. -С. 29-31.
82. Шахнавазов KA. Возможности эндоскопического гемостаза в лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы. // Автореферат канд. мед. наук. С. -П. -2007.
83. Шептулин А.А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 5, №3. - Приложение №3. - С. 254.
84. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - №3. - С. 53 - 55.
85. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения.//Минск, 1998.
86. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Дисс. докт. мед. наук. М. 1993.-С. 337.
87. Юдашкин А.С., Майстренко Н.А., Андреев A.JI. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии. // Хирургия. 2003. -№1. - С. 48 -53.
88. Asaki S.Efficacy of Endoscopic Pure Ethanol Injection Method for Gastrointestinal Ulcer Bleeding. 11 World J.of Surgery 2000. Vol.24 -№3 - P.294 - 298.
89. Barkun A. N. The role of intravenous proton pump inhibitors in the modern management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (A. N. Barkun). // Drugs today (Bare). 2003. - Vol. 39 suppl. - P. 3 - 10.
90. Barkun A. N., Bardou M, Kuipers E. J., et al. International consensus recommendation on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. // Ann. Intern. Med. 2010; 125: P. 101 - 113.
91. Bell N. J. V., Burget D. W., Howden C. W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro esophageal reflux disease. // Digestion. - 1992; 51 (suppl. 1): P. 59 - 67.
92. Bornan P.C., Theodorou N.A., Shuttleworth R.D. et al. Importance of hypovolaemic shock and Endoscopic signs in predicting recurrent haemorrage from peptic ulceration: a prospective evaluation. // Br. Med. J. 1985.-Vol. 291, №3.-P. 245-247.
93. Borody T., Andrews P., Shortis N. et al. Optimal H. pylori therapy: A combination of omeprazole and triple therapy (abstract). // Gastroenterology, 1994, 106, 55.
94. Buffoli F. Peptic ulcer bleeding comparison of two haemostatic procedures F. Buffoli et al. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. -P 89 - 94.
95. Capurso G., Annibale B., Osborn J. et al. Occurrence and relapse of bleeding from duodenal ulcer: respective role of acid secretion and Helicobacter pylori infection. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. -Vol. 15.-P. 821 -829.
96. Carter R. Anderson J.R. Randomized trial of adrenaline injection and laser photocoagulation in the control of haemorrage from peptic ulcer. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81, No 6. - P. 869 - 871.
97. Chau C.H. Randomized controlled trial comparing epinephrine ingection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcer. // Gastrointest. Endosc. 2003.-Vol. 57.-P. 455-461.
98. Chung S.C.S. Surgery and gastrointestinal bleeding. // Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am. 1997. №7. - P. 687 - 701.
99. Cipoletta L., Bianco M.A., Rotondano G. et al. Prospective compression of argon plasma coagulator and heart probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding (see comets). // Gastrointest. Endosc. -1998. Vol. 48, N 2. - P. 191 - 195.
100. Cullen D. J. E., Hawkey G. M., Greenwood D. C. et al. Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of H. pylori and non steroidal anti - inflammatory drags. // Gut. - 1997; 41: P. 459 - 462.
101. De Boer W., Driessen W., Jansz A. et al. Effect of acid suppression on efficacy of treatment for Helicobacter pylori infection. // Lancet. 1994. -Vol. 345-P. 817-820.
102. De Boer W. A. et al. Quadruple therapy compared with dual therapy for eradication of H. pylori in ulcer patients: results of a randomized prospective single centre study. // Eur. J. Gastr. Hepatology - 1995. -Vol. 7-P. 1189- 1194.
103. De Boer W. et al. Two day "weekend" lansoprazole quadruple therapy for H. pylori infection. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998, 12 (1), 77 -81.
104. De Boer W., van Etten R. et al. Four day lansoprazole quadruple therapy in the routine treatment of H. pylori infection. // Neth. J. Med. 1998, 52 (1), 10- 15.
105. Dore M. P., Sepulveda A. R., Mura I. et al. Explanation for variability of omeprazole amoxicillin therapy? Tolerance of H. pylori to amoxicillin. // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112 - P. 105.
106. Ell C., Hagen Muller P., Schmitt W. et al. Multizentrische prospective UN tersuchung zoom actuellen Stand der Therapie der Ulcusblutung in Deutschland. // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1995. - Vol. 120, N 1- 2. -P. 3-9.
107. Erstad B. L. Costeffectiveness of proton pump inhibitor therapy for acute peptic ulcer related bleeding / B. L. Erstad. // Critical Care Medicine. -2004. - Vol. 32 - P. 1277 - 1283.
108. Everett S.M., Chalmers D.M., Axon A.T.R. Six month audit of management protocol for upper GI haemorrage. // N.8, Endoscopy, 1996, p. 64.
109. Fock K. M. Endoscopic adrenaline injection in treatment of bleeding peptic ulcer / K. M. Fock et al. // Int. Surg. 1995. - Vol. 80. - P. 134 -137.
110. George L.L., Borody T.J., Andrews P. et al. Cure of duodenal ulcer after eradication of Helicobacter pylori. // Med. J. Aust. 1990; 153: P. 145 — 149.
111. Geus W.P. Are there indications for intravenous acid inhibition in the prevention and treatment of upper GI bleeding? // Scand J Gastroenterol. Suppl. - 2000. - vol.232 - P. 10 - 20.
112. Gevers A.M., De Goede E., Simoens M. et al. A randomized trial comparing injection therapy with hem clip and with injection combined with hem clip for bleeding ulcer. // Gastrointest. Endosc. 2002/ - Vol. 55, N4.-P. 466-469.
113. Gillen D., Wirz A. A., Ardill J. E. et al. Rebound hyper secretion after omeprazole and its relation to on treatment acid suppression and H. pylori status. // Gastroenterology - 1999; 116: P. 239 - 247.
114. Ginsberg G.G. The argon plasma coagulator. // Gastrointest. Endosc. 2002.-Vol. 55.-P. 807-810.
115. Gisbert J. P., Gonzalez L., Calvet X. et al. Helicobacter pylori eradication: proton pump inhibitor vs. Ranitidine bismuth plus two antibiotics for 1 week a meta - analysis of efficacy. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 14 - P. 1141 - 1150.
116. Gisbert J. P., Gonzalez L., Calvet X. et al. Proton pump inhibitor, clarithromycin and either amoxicillin or nitroimidazole: a meta -analysis of eradication of Helicobacter pylori. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 14 - P. 1319 - 1329.
117. Graham D. Y., Hepps K. S., Ramires F. C. Treatment of H. pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. // Scand. J. Gastroenterol. 1993; 28: P. 939 - 942.
118. Herrinson J. L., Devidson J. Bleeding gastroduodenal ulcers: choice of operations. // Wld. J. Surg. 1987. - Vol. 11 - P. 304 - 314.
119. Hsu P.I., Lin X.Z., Chan S.H. et al. Bleeding peptic ulcer risk factors for rebleeding and sequential in endoscopic findings. // Gut. - 1994. -Vol. 35, №6.-P. 746-749.
120. Hunt P. S. Bleeding gastroduodenal ulcer selection of patients for surgery. // World. J. Surg. 1987; - 11: - P. 289 - 294.
121. Hwai Jeng Lin, Wen — Ching Lo, Fa - Yauh Lee. A prospective randomized trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer. // Country Archives of Internal Medicine, 1998; 158:54-58.
122. Imhof M., Ohmann C., Hartwig A. et al. Which peptic ulcers bleed? Results of case control study. DUSUK Study Group. // Scand. J. Gastroenterol. - 1997; 32: P. 131 - 138.
123. Imhof M., Ohmann C., Roher H.D. et al. DUESUC study group Endoscopic versus operative treatment in high risk ulcer bleeding patient - results of a randomized study. // Landenbecks Arch. Surg. -2003; 387 (9- 10): 327-336.
124. Jaspers en D., Koerner T., Schorr W. et al. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. // Gastrointest. Endosc. 1995; 41: P. 5 - 7.
125. Komatsu H. Effect of argon plasma coagulation in patients with upper gastrointestinal active hemorrhage. // Digestive Endoscopy 2005. -Vol. 17.-P. 13-16.
126. LabenzJ., Tillenburg B., Peitz U. et ah Helicobacter pylori augments the pH increasing effect of omeprazole in patients with duodenal ulcer. // Gastroenterology - 1996; 110: P. 725 - 732.
127. Labenz J., Tillenburg B., Peitz U. et ah Efficacy of omeprazole one year after cure of Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer patients. // Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: P. 576 - 581.
128. Labenz J., Peitz U., Kohl H. et ah H. p. increases the risk of peptic ulcer bleeding. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 31, №2. - P. 110-115.
129. Lau J. Y. W., Sung J.J. Y., Lee K.K. C. et ah II Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343.-P. 310-316.
130. Leerdam M. E., Tytgat G. W. Review article: H. p. infection peptic ulcer hemorrhage. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16, №1. - P. 66 -78.
131. Lin H. J. Comparison of adrenaline injection and bipolarelectrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding / H. J. Lin et al. // Gut. 1999. - Vol. 44. - P.715 - 719.
132. Lin H.J., Hsien Y.H., Tseng G.Y. et ah A prospective randomized trial of large versus small - volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 55, №6. -P. 615-619.
133. Longstreth G. F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population based study. // Am. J. Gastroenterol. 1995; 90-206.
134. McColl K. E. L. Helicobacter pylori, gastric acid and duodenal gastric metaplasia. // Gut. 1996. - №39. - P. 615.
135. McColl K. E. L. Pathophisiology of duodenal ulcer disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 1997; 9 (Suppl. 1): P. 9 - 12.
136. Miller A.R., Farnell M.B., Kelly K.A. et al. Impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding duodenal ulcer: 1980 1990. // World. J. Surg.- 1995.-Vol. 19, № 1, - P. 89 - 95.
137. Mobley H. The role of Helicobacter pylori urease in the pathogenesis of gastritis and peptic ulceration. // Alim. Pharmacol. Ther. 1996; 10 (Suppl. 1): P. 57-64.
138. Mondarini A., Barletti C., Rocca C. et al. Nov varietals upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification. // Endoscopy, 1998, 30(6), p. 508-512.
139. Nagayama K., Tazawa J., Sakai Y. et al. Efficacy of endoscopic clipping for bleeding gastroduodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection. // Am J Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, №10. - P. 2897 -2901.
140. Negasu N., Di Palma J.A. Bleeding ulcer: inject or clips? // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93, №10. - P. 319-320.
141. Netzer P., Gaita C., Sandoz M. Effect of readmission of omeprazole and famotidine in maintenance of intragastrical pH. // Am. J. Gastroenterol., 1999; 94(2)351 -7.
142. Nikolopoulou V. Does haemostatic therapy improve the prognosis in upper gastrointestinal bleeding? // Br. J. Clin. Pract. 1995. - Vol. 49 (4).-P. 186- 188.
143. Olbe L., Hamlet A., Dalenback J. et al. A mechanism by which Helicobacter pylori infection contributes to the development of duodenal ulcer. // Gastroenterology 1996; 110: P. 1386 - 1394.
144. Panos M.Z., Walt R.P. Current management of bleeding peptic ulcer. A review. // Drugs. 1993. - Vol. 46, №2. - P. 269 - 280.
145. Park K.G., Steele R.J., Mollison J. et al. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic hemostasis in non varietals upper gas trointestinal haemorrage. // Br J Surg. - 1994. - Vol. 81, №10. - P. 1465 - 1468.
146. Pescatore P. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial / P Pescatore et al. // Gastrointest. Endosc. 2002 - Vol. 55. - P. 348 - 353.
147. Rutgeerts P., Rauws Е., War а P. et al. Randomized trial of single and repeated fibrin flue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. // Lancet. 1997. - Vol. 350, №9079. - P. 692 -696.
148. Schoenberg M. H., Birk D., Bechh K. et al. Endoskopische und chirurgische Therapie blutenden Ulcera duodeni et ventriculi. // Chirurg. 1995. - Vol. 66, №4. - P. 326 - 333.
149. Schoenberg M. H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding. // Langenbecks Arch. Surg. 2001. - vol. 386. - P. 98 - 103.
150. Serebro H. A., Mendeloff A. I. Late results of medical and surgical treatment of bleeding peptic ulcer. // Lancet. 1996; - 2: - P. 193 - 195.
151. Sugava C., Joseph A.L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcer. // Surg. Clin. North Am. 1992. -Vol. 72, №3.-P. 317-334.
152. Sung J. Y. Systemic absorption of adrenaline after endoscopic submucosal injection in patients with bleeding peptic ulcer / J. Y. Sung et al. // Gastrointest. Endosc 1993. - Vol. 39. - P. 20 - 22.
153. Sung J. J. Y., Chung S. C., Ling T. K. et al. Antibacterial treatment of gastric ulcer associated with Helicobacter pylori. // N. Engl. J. Med. -1995. Vol. 332. - P.139 - 142.
154. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrage. // Clinical gastroenterology. -2000.-Vol. 14.-№3.-P. 375 -515.
155. Thomopoulos K.C., Katsakoulis E.C., Vagianos C. et al. Causes and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective analysis of 1534 cases. // Int. J. Clin. Pract. 1998. - Vol. 2, №1. - P. 93 -95.
156. Thomopoulos K. C. Factors associated with failure of endoscopic injection hemostasis in bleeding peptic ulcer / K. C. Thomopoulos et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36. - P. 664 - 668.
157. Trevisani L. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal non -variceal bleeding / L. Trevisani et al. // Minerva Med. 2002. - Vol. 93 (2).-P. 129- 134.
158. Tytgat G. N. J. Endoscopic transmission of Helicobacter pylori. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 9 (Sappl. 2). - P. 105 - 110.
159. Tytgat G. N. J. Duodenal ulcer disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 8 (8).-P. 829-834.
160. Tytgat G. N. J. Treatment of peptic ulcer. 11 Digestion. 1998. - Vol. 596.-P. 447-452.
161. Vergara M., Casellas F., Saperas E. et al. Helicobacter pylori eradication prevents recurrence from peptic ulcer haemorrage. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 12. - P. 733 - 737.
162. Wang K., Lin H.J., Chua R.T. et al. Haemostatic effects of heat probe ther mocoagulation for patients with peptic ulcer bleeding: an experience of 329 patients. // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chih. Taipei. -1995.-Vol.55, №1.-P. 25 -30.
163. Williams R.A., Vartany A., Davis I.P. et al. Impact of endoscopic therapy on outcome of operation for bleeding peptic ulcer. // Am. J. Surg. 1993,-Vol. 166, №6. -P. 712-714.
164. Wong S.C., Yu L.M., Lau J.Y. et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. // Gut. 2002. - Vol. 55, №6. - P. 322 - 325.
165. Wurzer H., Rodrigo L., Stamler D. et al. Short course therapy with amoxicillin - clarithromycin triple for 10 days (ACT - 10) eradicates H. pylori and heals duodenal ulcer. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. -Vol. 11.-P. 943 -952.
166. Yavorski R.T., Wong R.K.H., Maydonovitch C. et al. Analysis of 3294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. // Am. J. Gastroenterol. 1995; 90:568.
167. Yoshida N., Granger D. N., Evans D. G. et al. Mechanisms involved in H. pylori induced inflammation. // Gastroenterology. - 1993; 105: - P. 1431 1440.
168. Zuccaro G. Jr. Bleeding peptic ulcer: pathogenesis and endoscopic therapy. // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 22, №4. - P. 737-750.