Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и профилактика их рецидивов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и профилактика их рецидивов
На правах рукописи
ЯКУПОВ РАФИЛЬ РАВИЛЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ И ПРОФИЛАКТИКА ИХ РЕЦИДИВОВ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Казань 2005
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Доброквашин Сергей Васильевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Красильников Дмитрий Михайлович доктор медицинских наук, доцент Славин Лев Ефимович
Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М Сеченова
Защита состоится « - »--- 2005 года в 10.00 часов на заседании
диссертационного Совета Д.208 033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул Муштари, 11).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г Казань, ул. Муштари, 11).
Автореферат разослан « —»----2005 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
Л М. Тухватуллина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Острое гастродуоденальное язвенное крово|ечение является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании Общая летальность при ОГДЯК составляет 10-14%, послеоперационная — от 6 до 35% (Сеидов В.Д, Алекберзаде A.B., 2000; Панцырев Ю М., Федоров Е.Д., 2001; Жерлов Г.К., и др., 2001; Шапкин Ю.Г., и др., 2002; Стойко Ю.М., и др., 2002; Красильников Д М., и др., 2004). При этом доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80% (Затевахин И.И, и др., 2001).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 92% случаев сопровождается кровотечениями (Ибатуллин И.А., 2003). Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки после спонтанной или обусловленной медикаментозными и эндоскопическими мероприятиями остановки кровотечения представляет собой один из самых проблематичных моментов в лечении больных с ОГДЯК. Применение системной гемостагической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы), широкое внедрение в клиническую практику эндоскопического гемостаза позволяют многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако второй общей местный факт, а именно возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных при дуоденальной и более чем 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды весьма призрачными (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2003).
В последнем десятилетии появились научные факты, свидетельствующие о важной роли Н.pylori в этиопатогенезе ОГДЯК. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного и эндоскопического гемостаза (Исаков В.А., 2003). Имеется ряд работ, в которых Н.pylori рассматривается как один из факторов, повышающих риск возникновения рецидива кровотечения (Henriksson А.Е, Arit G.D., Leyh М., 2001: Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М., Мизгина Е.А , 2004).
Очевидно, чго существует объективная необходимость в разработке новых йарианюв медикаментозного лечения больных с ОГДЯК с учетом зрадикации Н pylori с целью снижения частоты рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений (Васильев Ю.В., 2003).
В связи с выше изложенным нами тщмеыты—цель—« задачи исследования РОС. НАЦИвНАЛЬНАЙ
БИБЛИОТЕКА СИ
STM1
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем профилактики их рецидивов.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за последние 5 лет по материалам Госпиталя ветеранов войны г. Казани.
2. Изучить частоту язвенных гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов в зависимости от степени инфицированности больных Helicobacter pylori.
3. Определить возможное антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori.
4. Оценить эффективность лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от вида противоязвенной терапии, с включением в одну из схем препарата ксимедон
5. Разработать и внедрить в клиническую практику наиболее рациональную программу комплексною лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Научная новизна. Изучена связь возникновения гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени инфицированности больных Helicobacter pylori.
Впервые на основе микробиологических исследований установлено антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori. Разработан новый вариант противоязвенной терапии с включением ксимедона в схему лечения.
Предложен новый рациональный алгоритм комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Практическая значимость. Применение разработанной новой клинически эффективной схемы лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с включением препарата ксимедон позволило снизить частоту рецидивов кровотечений с 17,4 до 10,3% и тем самым уменьшить общую летальность с 11,9 до 5,8%.
Внедрение результатов исследования. Тема диссертации входит в план научных исследований ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава». Разработанная программа лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями внедрен в лечебную практику отделений неотложной хирургии и плановой хирургии Госпиталя ветеранов войны г. Казани, отделения неотложной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, в учебный процесс на кафедре общей хирургии при подготовке студентов ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на: итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ В.ПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2004;
2005); научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2004; 2005); XII научно-практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2004); V Межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» посвященной 100-летию со дня рождения профессора А И. Перевощиковой (Ижевск, 2005); научно-практической конференции «молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005); учебно-методической и итоговой научной конференции сотрудников КГМУ и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН, посвященных 70-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2005); научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» (Саранск 2005); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); на совместном заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии; онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; кафедры общей хирургии; хирургических болезней №1 с курсом онкологии и анестезиологии; кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2005).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 19 печатных работ, получены патент на изобретение РФ № 2250767, приоритетная справка по заявке № 2005115983 выданное Федеральным институтом промышленной собственности 26 мая 2005 года.
Структура и обьем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 120 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 38 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Степень инфицированное™ Helicobacter pylori не является прогностическими критерием возникновения гасгродуоденального кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2 Препарат ксимедон обладает антихеликобактерным
действием, вследвтвие чего показано включение его в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденачьными кровотечениями.
3 Разработанная комплексная программа лечения больных с
язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет достичь адекватной профилактики рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений, что способствует уменьшению общей и послеоперационной летальности при данном заболевании.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Исследовательская работа проводилась на базе кафедры общей хирурши Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию».
Клинический материал представляет собой результаты лечения 484 больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в отделении неотложной хирургии Госпиталя ветеранов войны г. Казани за период 19992005 года. Для сравнения эффективности лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями они были разделены на две группы. Первую - группу сравнения составили 128 пациентов, находившихся на лечении в клинике в период с 1999 по 2003 гг и получавших в качестве противоязвенной терапии препараты квамател или гистодил. Вторую -основную группу составили 116 пациента, проходивших лечение с 2003 по 2005 гг В зависимости от проведенной противоязвенной терапии больных основной группы разделили на 3 подгруппы.
Статистическую обработку проводили с использованием про1раммы Excel-2000 с применением непараметрных методов статистики: коэффициент сопряженности X2 (хи-квадрат), точечный метод Фишера, угловое преобразование с поправкой Ван-дер-Вардена.
С целью выбора адекватного метода лечения и контроля за его эффективностью проводили комплексное обследование больных. Диагностические мероприятия включали в себя сбор анамнеза, объективное обследование больного, лабораторные анализы крови, эндоскопические, морфологические и микробиологические исследования.
В периферической крови исследовали концентрацию эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, свертываемость, уровень фибриногена, величину протромбинового индекса (ПТИ). Кроме этого для исследования системы свертывания крови использовали коагулограф Н334.
Всем больным проводили эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки — ФЭГДС с диагностической и лечебной целью Для эндоскопической остановки кровотечения применяли диатермокоа1уляцию с помощью электрокоагулятора «OLYMPUS VFS-I0».
Во время ФЭГДС производили забор биопсийного материала из пяти
точек (2 биотага - из слизистой оболочки антрального отдела и 2 — из тела желудка, 1 из слизистой оболочки края язвы) трехкратно, у всех больных - при поступлении, на 14 день пребывания их в стационаре и у части больных — через 12 месяцев после лечения.
Биоптаты слизистой оболочки, полученные из краев язв желудка и двенадцатиперстной кишки, использовали для морфологической оценки. Для чего их фиксировали в 10% растворе формалина, и после обезвоживания, заливали в парафин. Срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, подвергали гистологическому исследованию. Все биоптаты консультированы заведующим кафедрой патологической анатомии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», д м.н. Д.Э. Циплаковым.
Виопсийные материалы слизистой оболочки желудка исследовали для диагностики инфекции II pylori в лаборатории кафедры микробиологии ГОУ ДПО «Казанская i осударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зав кафедрой профессор О.К Поздеев). Для определения степени обсемененности с Н pylori применяли разработанной на этой кафедре комплексный метод, включающий микроскопию мазков-отпечатков, окрашенных по Граму и фуксином Пфайфера, постановку уре&зного теста и выделение культур бактерий в микроаэрофильных условиях
Родовую принадлежность хеликобактеров определяли по морфологии микроба: грамотрицательные изогнутые или извитые палочки, типичной подвижности: стремительное поступательное и винтообразное движение в раздавленной капле.
Степень обссмененности биоптата (КОЕ/биоптат) определяли подсчетом колоний, выросших на плотных средах, и вычисляли по формуле:
Индекс= х
В
где А количество выросших колоний на чашке, В - объем засеянной суспензии биоптага в мл, п - объем жидкости, в котором растирается биоптат.
Кроме морфологического изучения биоптатов, обследования на инфицированноегь Н.pylori, всем больным при поступлении проводили эндоскопическую пристеночную поэтажную базальную рН-метрию. С этой целью до выполнения ФЭГДС, запускается компьютерная программа определения pH в комплексе соединённых с ней pH-блок. pH-датчик, зонд.
Таким образом, в дианюстике и лечении больных с ОГДЯК мы применяли комплексные меюды, где учитывались все этиопатогенитические факторы развития данного заболевания.
а
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью выявления специфического антихеликобактерного действия препарата ксимедон мы выполняли ряд микробиологических исследований. В качестве исследуемого материала служили биоптаты слизистой желудка, взятые при ФЭГДС у 70 больных с ОГДЯК. Посевы проводили на 3 чашки с плотной питательной средой: КА для контроля возможности роста бактерий в аэробных условиях (что не свойственно Н.pylori), КАА (включение амфотерицина необходимо для подавления роста грибов) и КАД в разведениях 1:50, 1:100. 1:150 (которые соответствуют суточным терапевтическим дозировкам ксимедона: 0,5 г., 1,0 г и 1,5 г). Разведения делали из расчета на средний объем желудка.
Засеянные чашки с КА культивировали в аэробных условиях, чашки с КАА и КАД инкубировали в эксикаторе в микроаэрофильных и капнофильных условиях при температуре 37°С и 100% влажности в течение 5 суток.
Результаты исследований. На чашках с КАА с биолтатами 92,9% (65) больных получен обильный рост колоний, характерных для Н.pylori. На чашках КАД при разведении 1 '50 подавление роста колоний хеликобактеров не отмечалась, а при разведении 1:100 и 1:150 рост колоний Н.pylori отсутствовал в 100% случаях, что указывает на наличие бактерицидного действия данного препарата в отношении Н.pylori.
Полученные положительные результаты антимикробного действия in vitro явились основанием для изучения ксимедона in vivo, в результате чего нами была разрабо1ана новая схема эрадикационной терапии, который включает омепразол 20 мг 2 раза в сутки и ксимедон 500 mi 2 раза в сутки курсом лечения 12 дней (Патент РФ № 2250767).
В работе представлен материал, касающийся лечения 484 больных с ОГДЯК, которые находились на лечении в отделении неотложной хирургии ГВВ г. Казани за период с 1999 по 2005 г Возраст пациентов колебался от 15 до 89 лет С целью сравнения эффективности лечения их разделили на 2 группы. 328 больных составили группу сравнения и 156 пациентов -основную группу.
Источниками кровотечения у больных группы сравнения в 99 случаях (30,2%) явились хронические язвы желудка, в 229 (69,8%) - язвы двенадцатиперстной кишки.
Желудочно-кишечные кровотечения классифицировали по степени тяжести, выделяя легкую, среднюю и тяжелую степени кровотечения и учитывающая при этом как объем перенесенной кровопотери. так и состояние больного. Была применена классификация А.И.Горбашко (1982) Кровопотеря 1 (легкой) степени тяжести в группе сравнения отмечено у 109 (33,2%) больных, II (средней) степени у 136 (41,5%) больного, и III (тяжелой) степени - у 83 (25,3%) больных
Для оценки источника кровотечения использована классификация J. Forrest (1987 )- F-1-a отмечено у 14 (4,3%) больных, F-1-b - у 54 (16,5%), F-II-а — у 84 (25,6%). F-11-b - у 111 (33,8%), F-fl-c — у 46 (14%) и F-I11 у 19 (5,8%) пациентов
Оперативная активность у больных этой группы составила 28,4% (93 пациента) Из них 25 (26,9%) — оперированы но поводу профузного кровотечения, 11 (11,8%) — учитывая большие размеры язв и угрозу рецидива кровотечения, 57 (61,3%) — после возникновения повторного кровотечения
По локализации наиболее часто хирургическому вмешательству подвергались пациенты с кровоточащими язвами в желудке — 49 (52,7%), с преимущественной локализацией в теле желудка по малой кривизне. У 44 (47,3%) оперированных больных источником кровотечения явились язвы луковицы двенадцатиперстной кишки Все больные поступили в экстренном порядке. В момент поступления им производили ФЭГДС с диагностической и лечебной целью У наших пациентов для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяли термический (диатермокоагуляция) метод гемостаза.
Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов Экстренная операция выполнялась больным при рецидиве кровотечения в клинике, с профузным кровотечением (F-I-а), больным с массивным кровотечением (F-1-b), для которых консервативные мероприяшя, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными
Срочные операции проводились пациентам с кровопотерей тяжелой степени и признаками неустойчивого гемостаза (F-11-a, F-11-b), у которых остановка кровотечения консервативными способами была недостаточно надежной и имелись указания па высокий риск рецидива кровотечения Больным эюй группы хирургические вмешательства производились после восполнения кровопотери и сгабипизации жизненных функций в течение 24 часов с момента поступления.
Одним из основных показателей в хирургическом лечении больных с ОГДЯК является послеоперационная легальность Согласно нашим данным сравнительного анализа послеоперационная летальность составила 24,7% (23 пациента). Частота летальных исходов после различных оперативных вмешательствах и причины послеоперационных летальных исходов представлены в таблицах 1 и 2
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств, выполненных больным i руппы сравнения
Операции
ЯБЖ
Резекция желудка по Бильрот-
Резекция желудка по Бильрот-Н Гастротомия -i прошивание
кровоточащих сосудов_____
Гастротомия + иссечение язвы Прошивание кровоточащих сосудов с перевязкой
a.gastrica sinistra___________
Иссечение язвьН пилоропластика по
Гейнеке-Микуличу__
Прошивание кровоточащих сосудов (- пилоропластика по Ге^неке-М икуличу____
¡Всего
Оперировано ¡Умерло
49
13
ЯБДЛК
Оперировано! Умер.
20
22 44
ло,
10
Таблица 2
Причины послеоперационных летальных исходов у больных группы сравнения
Прошивание ! Иссечение Резекция Всего
Причины смерти кровоточащих язвы желудка
сосудов (П--39) Jn=29)__ 1 _ (п 25) (п-93)
Перитонит 1 2 4
Легочно-сердечная 1 2 з
недостаточность
Острый инфаркт миокарда _ 3 2 1 6
Тромбоэмболия легочной 1 1 2
артерии
Послеоперационная 2 2
пневмония
Острое нарушение мозгового кровообращения 3 2 1 6
Всего 10 6 7 23
Примечание- п общее количество операций
Из всех умерших больных 4 (17,4%) были прооперированы по поводу профузного кровотечения, 2 (8,7%) — учитывая угрозу повторного кровотечения, в то время как по поводу рецидива кровотечения в стационаре были прооперированы 17 (73,9%) пациентов. Среди умерших после операции больных преобладали пациенты, исходно находившиеся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном тяжелой степенью кровопотери и сопутствующими заболеваниями.
Как указывалось выше, после проведения 36 неотложных операций 292 неоперированным больным было назначено консервативное лечение. Пациентам проведена гемостатическая и заместительная терапия, внутривенно Н2-блокаторы. Только через 3-4 суток после госпитализации было назначено квамател в таблетках по 20 мг 2 раза в сутки или гистадил внутримышечно в дозе по 2,0 два раза в сутки. Не проводилась антихеликобактерная терапия.
На фоне проводимой консервативной терапии среди этих пациентов рецидив ОГДЯК имел место у 57 (17,4% от общего числа) больных, что было отмечено у 28 больных с дуоденальными язвами и у 29 пациентов с язвами желудка. Таким образом, частота рецидива ОГДЯК было 12,2% в случаях дуоденальной локализации язв и 29,3% при локализации язв желудке. Общая летальность в группе сравнения составила 11,9% (39 пациентов). При этом доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составила 43,6% (17 пациентов).
Основная группа (156 больных) по полу и возрасту пациентов, интенсивности кровотечения и степени кровопотери сущее гвенно не отличалась от группы сравнения.
Из 156 больных этой группы хирургические вмешательства выполнили 27 пациентам. По локализации наиболее часто хирургическому вмешательству подвергались пациенты с кровоточащими язвами в луковице двенадцатиперстной кишки — 18 (66,7%), у 9 (33,3%) больных источником кровотечения явились язвы желудка. Экстренное оперативное вмешательство провели 7 больным (ЯБЖ - 2, ЯБДПК — 5), поскольку в момент поступления у них обнаружили профузное артериальное кровотечение в стадии F-J-a. 4 пациентов (ЯБЖ — 1, ЯБДПК — 3) в стадии F-1-b оперировали в срочном порядке в течение 4-6 часов после безуспешной эндоскопии и гемостатической терапии. Учитывая угрозу рецидива кровотечений, даже при наличии признаков неустойчивого гемостаза операций не проводили Всех остальных пациентов лечили консервативно: в первые сутки после поступления в стационар проводили инфузионную терапию, гематрансфузию, назначали гемостатические препараты, парентрально вводили препарат из группы Н2-блокаторов III поколения — квамател в дозе 20 мг 3 раза в сутки.
Таким образом, оперативная активность составила 17,3% (27 пациентов). Столь значительное уменьшение количества операций по сравнению с данными группы сравнения (28,4%) объясняется снижением
числа рецидивов кровотечений в результате применения нового, разработанного нами метода консервативного лечения больных с ОГДЯК, который включает лечение с учетом эрадикации Н.pylori и с использованием нового препарата ксимедон.
Всем больным перенесших операцию прошивание или иссечение язвы мы назначали разработанный новый вариант противоязвенной терапии (омепразол по 20 мг два раза в сутки и ксимедон 500 мг два раза в сутки), который направлен не только на эрадикацию Н.pylori, но и на ускорение заживления язвенного дефекта
Частота летальных исходов после различных оперативных вмешательствах у больных основной группы представлена в таблице 3
Таблица 3
Характер оперативных вмешательств, выполненных больным основной группы
Операции
Р езе кци яже лу дк а по Бильрот-1 Тастротомия < прошивание" кровоточащих сосудов Гастротомия +иссечение язвы Иссечениеязвы t пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Прошивание кровоточащих сосудов пилоропластика по Гейнеке-Микуличу__________
Всего
;______ЯБЖ
j Оперировано
Умерло
ЯБДНК
Оперировано Умерлс
Таким образом, в резулыак- снижения числа рецидивов ОГДЯК с 17,4 до 10,3% и оптимизации тактики хирургического лечения больных с данной патологией удалось снизить послеоперационную лаальнос1ь oi 24,7 до 18,5%, общую летальность — от 11,9 до 5,8%
Нами доказано, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов ОГДЯК. С целью определения оптимальных сроков для назначения схемы противоязвенной терапии проводили ряд контрольных ФЭГДС и установили, что после остановки кровотечения дно язвы покрывается фибрином (F-II1) через 12-24 часов Исходя из этого, после ФЭГДС при отсутствии противопоказаний всем больным по истечении этого срока назначали противоязвенную терапию. Показанием для приема таблетированных препаратов считаем наличие фибрина в дне язвенною дефекта (F-1I1).
При определении инфицированной и Н.pylori обнаружено, что II пациентов с продолжающимся кровотечением (F-I-a, F-1-b), которых
прооперировали в нсоиюжном порядке, оказались 1I.pylori-позитивными. Из 145 бопьных (46 пациентов с ЯБЖ, 99 с ЯБДПК) в бионтатах слизистой оболочки желудка у 137 пациентов выявлен И.pylori. У 4 (3 с ЯБДПК, 1 с ЯБЖ) из них возник рецидив кровотечения в течение 24 часов с момента поступления до назначения sаблстированных пренарюв. Их в экстренном порядке прооперировали. Летальных случаев не было
Источниками кровотечений у 133 больных (38 с ЯБЖ, 95 с ЯБДПК) были язвы от 0,5 до 2,5 см в диаметре С целью сравнения эффективности различных схем эрадикационной терапии этих пациентов разделили на три группы, идентичные по степени кровопотери, интенсивности кровотечения по J Forrest, размеру язв, полу и возрасту пациенте Первую группу составили 28 больных (21 мужчина и 7 женщин). Из них 8 — ЯБЖ, 20 ЯБДПК. Во вторую группу включен 51 пациент (39 мужчини 12 женщин) Данную группу составили 15 больных ЯБЖ, 36 — ЯБДПК В третьей группе было 54 пациента (42 мужчины и 12 женщин): ЯБЖ-15, ЯБДПК 39.
Пациенты этих групп отличались курсами проведенной противоязвенной терапии Больные первой группы получали только квамател 20 mi два раза в сутки Пациентам в юрой группы в качестве эрадикационной терапии назначали трехкомпонентную схему эрадикационной терапии, принятой решением II Маастрихтской согласительной конференции по изучению пилорическою геликобактера (2000), которая включает омепразол (20 mi два раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг два раза в сутки) и амоксициллином (1000 мг два раза в сутки). Больные третьей группы получали новую, разработанную нами схему антихеликобактерной терапии, которая вкпючает омепразол (20 мг два раза в сутки) в сочетании с ксимедоном (500 мг 2 раза в день).
Для контроля эффективности проведенного лечения всем больным неоднократно проводили ФОГДС Во время эндоскопического исследования, кроме визуальной оценки заживления язвы, паралтельно проводили забор биопсийного материала для выявления Н pylori и для морфологического контроля за процессом заживления
При сравнительной оценке результатов лечения этих трех групп больных выявили, что у больных первой группы проводимое лечение квамателом не приводит к полному заживлению язв в течение 2 недель, их выписывали с рекомендациями на дальнейшее лечение в терапевтическом отделении. В биоптатах на 14 день лечения морфологически наблюдается наличие язвенного дефекта, деструкция ворсин с наличием лейкоцитарно-некротических масс Рис i (рисунок I). У 5 (17,9%) больных (двое с ЯБЖ,
1 СМОЮКСМ.1ИН- «пин X 200 rpoe с ЯБДПК) развился рецидив крово)ечения
м
(таблица 4), после чего все были экстренно прооперированы, двое из которых умерли.
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов лечения больных с ОГ ДЯК
Показатель f группа N=28 II группа N=51 III группа N=54 Всего N=133
N % N % N % N I %
Эффективность эрадикации Н.pylori 5 17,9 43 6 84,3 11,8 52 1 96,3 -9
Количество рецидивов кровотечения 1,9 12
Количество летальных исходов 2 7,1 1 2 — — 3 2,3
Примечание: N — общее количество больных
Достоверность различий третьей группы от других групп р<0,01.
13 пациентов этой группы обследовали через 12 месяцев. У 7 (53,8%) пациентов при этом отмечен рецидив язвенной болезни. У 1 — возникло повторное ОГДЯК У остальных 6 пациентов язвы зажили грубой рубцовой тканью Морфологическая картина биоптатов у этих больных характеризуется признаками воспаления слизистой,
фиброзными изменениями подслизистой, уменьшением числа боколовидных клеток (рисунок 2).
Рис 2 У пациентов второй группы
I смотоксшшн-эозин х 200 эффективность эрадикации отмечалась у 43 больных (84,3%). У шестерых (11,8%) больных (3 — с ЯБЖ, 3 — ЯБД11К) развился рецидив кровотечения, после чего их экстренно прооперировали
Один из них скончался (таблица 4). Морфологическая картина слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется отсутствием язвенного дефекта, в то же время наблюдается полная десквамация эпителия с поверхности ворсин, отек, полнокровие сосудов, умеренный склероз, аденоматозная перестройка отдельных желез. В подслизистой основе — фиброзная ткань с Рис з отдельными железами, лимфогистноцитарной
Гемотоксилин-эозин х200 инфильтрацией (рисунок 3)
На отдаленных сроках лечения больных данной группы обследовали 16 пациентов. Рецидив язвенной болезни имел место у двух больных. У них же обострения были сопряжены с повторным выявлением Н.pylori. У одного — повторное обнаружение Н.pylori было констатировано при отсутствии клинико-эндоскопических признаков обострения заболевания. Повторных гастродуоденальных рис 4 кровотечений ие было. При анализе
Гсмокжсилин-эочин \ 200 морфологических изменений выявлено восстановление слизистой оболочки с незначительной атрофией и очаговым склерозом (рисунок 4).
В третьей группе после контрольной бактериологической диагностики эффективность эрадикации данной
двухкомпонентной схемы составила 96,1% (таблица 4). У больных этой группы отмечался положительный клинический эффект с эндоскопическими и морфологическими признаками заживления язвы с относительным восстановлением эпителия (рисунок 5). Рецидив кровотечения развился только у одного (1,9%) пациента (ЯБЖ), летальных рис s случаев не было. При анализе отдаленных
Гемотоксилин-эозин х 200 результатов лечения больных этой 1руппы (17 пациентов), где в лечении использовался ксимедон, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечался только у одного больного (5,9%). У этою же пациента
^ обнаружено повторное инфицирование Н.pylori. Рецидивов ОГДЯК не наблюдалось. Морфоло) ическая картина: практически нормальная структура с хорошо выраженными ворсинами с бокаловидными клетками (рисунок 6).
Таким образом, использование нового варианта противоязвенной терапии в лечении больных с ОГДЯК привело к ускорению процессов эпителизации язвенного дефекта, что 1 емотокси-ши-хнин х 200 объясняется репаративным воздействием и антихеликобактерным действием препарата ксимедон Благодаря новой методике лечения больных с ОГДЯК были достигнуты превосходные результаты Удалось сократить числа рецидивов с 17,4 до 10,3%, что способствовало снижению количества экстренных оперативных вмешательств Все это привело к снижению
послеоперационной летальности с 24.7 до 18,5%, общей летальности с 11,9 до 5,8% по сравнению с данными ретроспективного анализа.
Проблемой в современной гастроэнтерологии и гастрохирургии является сложность прогнозирования возникновения ОГДЯК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Информация о степени инфицированное™ Н.pylori больных с ОГДЯК, и ее влиянии на возникновение рецидива кровотечений в доступной нам в отечественной и зарубежной литературе не обнаружена В связи с этим, с целью определения возможной роли Н.pylori как этиологический фактор развития гастродуоденальных кровотечений мы параллельно изучили степень обсемененности этим микробом у группы пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Данную группу составили 70 пациентов Из них 19 (27,1 %) больных были язвенной болезнью желудка, 44 (62,9%) — язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 7 (10%) пациентов оказались сочетэнные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
При анализе результатов микробиологических исследований разности степени обсемененности Н.pylori в биоптатах слизистой желудка у больных с ОГДЯК и у больных язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки без кровотечения нами не обнаружены Все больные обеих групп характеризовались средней степенью инфицированности Н.pylori (103 КОЕ/биоптат). На основании результатов этого исследования мы пришли к заключению, что степень обсемененности слизистой желудка с Н.pylori не является прогностическим критерием возникновения гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадца1иперс1Ной кишки, а также возникновения повторных кровотечений у больных с ОГДЯК.
В заключение можно сделать вывод, что применение разработанной нами новой схемы эрадикационной терапии в комплексном лечении больных с ОГДЯК после остановки кровотечения и после паллиативных операций, привело к снижению общей и послеоперационной летальности за счез уменьшения числа рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений.
ВЫВОДЫ
1. Согласно нашим данным сравнительного анализа выявлено, что лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями сопровождается общей летальностью 11,9%, послеоперационной летальностью 24,7%, возникновением рецидива кровотечения в 17,4% случаях, послеоперационной летальностью при рецидивах кровотечений 29,8%.
2. Степень инфицированности Helicobacter pylori и частота ассоциации с Helicobacter pylori не являются прогностическими критериями возникновения гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также возникновения повторных кровотечений у больных с язвенными гастродуоденальными
кровотечениями.
3 На основании микробиологических исследований
установлено антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori.
4. При лечении больных с язвенными гастродуоденальными
кровотечениями эффективность эрадикации предложенной новой схемы антихеликобакгерной терапии составляет 96,3%, трехкомпонентной схемы — 84,3%.
5 Назначение разработанной нами схемы противоязвенной
терапии в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями через 12-24 часов после остановки кровотечения и после паллиативных операций приводит к снижению числа рецидивов кровотечений с 17,4 до 10,3%, послеоперационной летальности с 24,7 до 18,5%, обшей летальности с 11,9 до 5,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с язвенными i астродуоденальными кровотечениями показано применение разработанного нами нового способа противоязвенной терапии, с использованием лекарственных препаратов омепразол 20 мг 2 раза в день и ксимедон 500 мг 2 раза в день курсом 12 дней.
2. Оптимальным сроком назначения таблетированных препаратов больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями является 12-24 часов после контрольной фиброозофагогастродуоденоскопии, при наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III)
3 После паллиативных хирургических вмешательств у тяжелых больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно включение в комплексное лечение разработанной нами схему эрадикационной терапии через 48 часов с целью ускорения заживления язвы и профилактики рецидивов кровотечений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Якупов P.P. Рецидивы желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: тез. докл. IX Всероссийской науч.-практ конф., посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета, г. Казань, 20-21 апр. 2004 г. / P.P. Якупов//Молодые ученые в медицине - 2004. С 174-175.
2 Якупов Р.Р Результаш лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных желудочно-кишечным кровотечением: iез. докл науч-практ. конф молодых ученых, Казанская государственная медицинская академия, 21 апр. 2004 г. / Р.Р Якупов // -Казань, 2004 - С 89-90
3 Якупов P.P. Новые подходы к лечению язвенных
гастродуоденальных кровотечений, ассоциированных с Н.pylori / P.P. Якупов // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XII науч -практ. конф Поволжского региона, 5 апр. 2004 г - Казань, 2004. - С 58-59
4. Якупов Р.Р Новый вариант медикаментозной профилактики рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений / P.P. Якупов // Тюменский медицинский журнал -2004 - №4,- С. 21-23.
5. Якупов P.P. Профилактика рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений / Р Р Якупов, С.В. Доброквашин, О К Поздеев //Практическая медицина. - 2004,- №4(9). - С. 41-42.
6 Якупов P.P. Ксимедон и его антихеликобактерное действие: тез. докл. Ежегодной науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 70-летию НГМА / Р Р Якупов, С.В. Доброквашин, Л Ф. Хисамиева // Медицина и образование в XXI веке. - Новосибирск, 2005. - С 427-428.
7. Якупов P.P. Частота рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений: тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых, Казанская государственная медицинская академия, 26 мая 2005 г. / P.P. Якупов, Л.Ф. Хисамиева // - Казань, 2005. - С. 147-148.
8 Якупов P.P. Антихеликобактерное действие ксимедона' тез. докл XIJ российского национального конгресса, посвященной 60-летию победы в Великой Огечественной войне 1941-1945 гт., г Москва, 18-22 апр. 2005 г. / P.P. Якупов, С.В. Доброквашин // Человек и лекарство - 2005. - С. 608.
9. Якупов P.P. Хирургическое лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями' тез докл X Всероссийской науч,-практ конф., посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, г. Казань, 26-27 апр. 2005 г. / P.P. Якупов // Молодые ученые в медицине. - 2005. - С. 268-269.
10. Якупов P.P. Морфологические аспекты этиологии язвенных гастродуоденальных кровотечений: тез. докл. X Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, г. Казань, 26-27 апр. 2005 г. / P.P. Якупов, Л.Ф. Хисамиева // Молодые ученые в медицине. - 2005. - С. 269.
11. Якупов P.P. Эффективность оперативного лечения больных язвенной болезнью, осложненных кровотечением / P.P. Якупов // Актуальные медико-биологические проблемы: материалы V межвузовской науч. конф. студентов и молодых ученых, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Перевощиковой, 25-29 апр. 2005 г. - Ижевск, 2005. - С. 8990.
12. Якупов P.P. Результаты хирургического лечения рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечений / P.P. Якупов // Вятский медицинский вестник. Специальный выпуск: материалы IX итоговой науч.-практ конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке Киров, 2005. - №1. - С. 24-25.
13. Якупов Р.Р Эффективность ксимедона в эрадикации Helicobacter
pylori / P.P Якупов // Университетская наука: взгляд в будущее / сборник трудов наблюдений науч. конф. и сессии Центрально-Черноземного научного Центра РАМН, посвященных 70-летию Курского государственного медицинского университета. - Курск, 2005. Т 2-С 115-116.
14. Якупов Р Р. Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений / Р.Р Якупов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник трудов науч-практ. конф молодых ученых и специалистов. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 115117.
15. Якупов Р Р Оптимизация лечения язвенных гастродуоденальных ' кровотечений / Р Р Якупов, С В. Доброквашин Ч Специализированная
медицинская ломошь: сборник трудов юбилейной науч -практ. конф -Екатеринбург, 2005 -С. 145-147
16 Якупов Р.Р. Ксимедон в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Р.Р Якупов, С В. Доброквашин. O.K. Поздеев и др // Казанский медицинский журнал. 2005.
Г 86, №3.-С. 207-209
17 Якупов Р.Р. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с сахарным диабетом / Р.Р. Якупов, С.В. Доброквашин // Морфологические ведомости - 2005. - №1-2. - С 252.
! 8 Доброквашин С.В. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / СВ. Доброквашин, О К. Поздеев, Р Р. Якупов, Л Г. Морозова Н Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» - 2005 -№12.
19 Доброквашин С В Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки' пособие для системы последипломного образования / М-во здравоохранения и социального развития РФ. Казан гос мед университет; сост : С.В Доброквашин, В Н. Воронин, Р Р Якупов. Казань, 2005. - 36 с
Патент па изобретение по теме диссертации
г Доброквашин С.В / С В. Доброквашин, О К. Поздеев, Р.Р. Якупов, Л Г.
Морозова // Патент № 2250767.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ГОУ ВПО «Казанский Г!У1У Росздрава» -- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию»
ГОУ ДПО — Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования КА — кровяной агар КАА — кровяной агар с амфотерицином КАД — кровяной агар с ксимедоном
КОЕ/биоптат — число колонийобразующих единиц в одном биоптате ОГДЯК - острое гастродуоденальное язвенное кровотечение ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением Forrest — F
H.pylori — Helicobacter pylori
Подписано в печать 20 09 2005 г. Формат 60х84'/16. Печатных листов 1,5.
Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Б-28. ^
Издательский Оом ^
г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 60-93-83.
I
I
1
I
un 7 о 15
РНБ Русский фонд
2006-4 14417
Оглавление диссертации Якупов, Рафиль Равилевич :: 2005 :: Казань
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Этиопатогенез язвенных гастродуоденальных кровотечений и роль Helicobacter pylori.
1.2 Хирургическая тактика в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
1.3 Консервативное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
1.4. Применение препарата ксимедон в хирургии.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2 Методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ.
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ HELICOBACTER PYLORI НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ.
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.
ГЛАВА 5. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Якупов, Рафиль Равилевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. Общая летальность при ОГДЯК составляет 10-14%, послеоперационная — от 6 до 35% (Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., 2000; Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., 2001; Жерлов Г.К., и др., 2001; Сеидов В.Д., и др., 2002; Шапкин Ю.Г., и др., 2002). При этом доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80% (Затевахин И.И. и др., 2001).
Современные методы эндоскопической остановки кровотечения полностью не решили проблемы профилактики рецидивов ОГДЯК. После эндоскопического гемостаза более чем у половины пациентов предпринимаются хирургические вмешательства, как правило, паллиативные в связи с возникновением рецидивного кровотечения (Шапкин Ю.Г. и др., 2004).
Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки после спонтанной или обусловленной медикаментозными и эндоскопическими мероприятиями остановки кровотечения представляет собой один из самых проблематичных моментов в лечении больных с ОГДЯК. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы), широкое внедрение в клиническую практику эндоскопического гемостаза позволяют многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных при дуоденальной и более чем 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды весьма призрачными (Гостшцев В.К., Евсеев М.А., 2003).
В последнем десятилетии появились научные факты, свидетельствующие о важной роли H.pylori в этиопатогенезе ОГДЯК. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного и эндоскопического гемостаза (Исаков В.А., 2003). Имеется ряд работ, в которых H.pylori рассматривается как один из факторов, повышающих риск возникновения рецидива кровотечения (Henriksson А.Е., Arlt G.D., Leyh М., 2001; Алекберзаде А.В., Лнпницкин Е.М., Мизгина Е.А., 2004). Авторы считают, что у больных с Н.ру1оп-ассоциированной кровоточащей пилородуоденалыюн язвой отмечается склонность к особо неблагоприятному течению заболевания — с большой кровопотерей и высоким риском рецидива кровотечения. С.С. Слесаренко и соавт. (2003) указывают на прямую корреляцию между степенью инфицированности H.pylori и тяжестью кровопотери. По данным В.А. Исакова (2003), ранняя эраднкация H.pylori у больных с язвенным кровотечением снижает риск развития повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.
Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных с ОГДЯК с учетом эрадикации H.pylori с целью снижения частоты рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений (Васильев Ю.В., 2003).
В настоящее время для эрадикационной терапии используются трех-или четырехкомпонентные (квадротерапия) схемы (Кузин М.И., 2001; Абдулхаков Р.А., 2002). Они громоздкие, дорогостоящие, даже лучшие из них не обеспечивают 100% эрадикацию (Wang X. и др., 1998). Еще одной проблемой антихеликобактерной терапии является высокая частота развития побочных эффектов, которая может достигать 63%, у 3-10% больных это является причиной преждевременного прекращения лечения (Исаев Г.Б., 2004).
В связи с выше изложенным возникает необходимость дальнейшего поиска и внедрения в практику новых медикаментозных средств для использования в комплексном лечении больных с ОГДЯК.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем профилактики их рецидивов.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за последние 5 лет по материалам Госпиталя ветеранов войны г. Казани.
2. Изучить частоту язвенных гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов в зависимости от степени инфицированности больных Helicobacter pylori.
3. Определить возможное антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori.
4. Оценить эффективность лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от вида противоязвенной терапии, с включением в одну из схем препарата ксимедон.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику наиболее рациональную программу комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Научная новизна.
Изучена связь возникновения гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени инфицировашюсти больных Helicobacter pylori.
Впервые на основе микробиологических исследований установлено антимикробное действие препарата ксимедон в отношеЕши Helicobacter pylori. Разработан новый вариант противоязвенной терапии с включением ксимедона в схему лечения.
Предложен новый рациональный алгоритм комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Практическая ценность.
Применение разработанной новой клинически эффективной схемы лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с включением препарата ксимедон позволило снизить частоту рецидивов кровотечений с 17,4 до 10,3% и тем самым уменьшить общую летальность с 11,9 до 5,8%.
Положения, выносимые на защиту.
1. Степень инфицированности Helicobacter pylori не является прогностическими критерием возникновения гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Препарат ксимедон обладает антихеликобактерным действием, вследствие чего показано включение его в комплексное лечеЕше больЕЕЫХ с язвенными гастродуоденальными кровотечсЕЕНями.
3. Разработанная комплексная программа лечения больных с язвенЕЕЫми гастродуоденальными кровотечениями позволяет достичь адекватной профилактики реЕщдивов язвенных гастродуодеЕЕальных кровотечений, что способствует уменьшению общей и послеоперационной летальности при данном заболевании.
Внедрение результатов исследования.
Тема диссертации входит в план научных исследований ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава». Разработанная программа лечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями внедрен в лечебную практику отделений неотложной хирургии и плановой хирургии Госпиталя ветеранов войны г. Казани, отделения неотложной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани, в учебный процесс на кафедре общей хирургии при подготовке студентов ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2004; 2005).
Научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2004; 2005).
XII научно-практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2004).
V Межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Перевощиковой (Ижевск, 2005).
Научно-практической конференции «молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005).
Учебно-методической и итоговой научной конференции сотрудников КГМУ и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН, посвященных 70-летию Курского государственного медицинского университета (Курск,
2005).
Научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке», посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005).
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» (Саранск 2005).
XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2005).
Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2005» (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены патент на изобретение РФ № 2250767 и приоритетная справка по заявке № 2005115983 выданное Федеральным институтом промышленной собственности 26 мая 2005 года «Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и профилактика их рецидивов"
ВЫВОДЫ
1. Согласно нашим данным сравнительного анализа выявлено, что лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями сопровождается общей летальностью 11,9%, послеоперационной летальностью 24,7%, возникновением рецидива кровотечения в 17,4% случаях, послеоперационной летальностью при рецидивах кровотечений 29,8%.
2. Степень инфицированности Helicobacter pylori и частота ассоциации с Helicobacter pylori не являются прогностическими критериями возникновения гастродуоденального кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также возникновения повторных кровотечений у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
3. На основании микробиологических исследований установлено антимикробное действие препарата ксимедон в отношении Helicobacter pylori.
4. При лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями эффективность эрадикации предложенной новой схемы антихеликобактерной терапии составляет 96,3%, трехкомпонентной схемы — 84,3%.
5. Назначение разработанной нами схемы противоязвенной терапии в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями через 12-24 часов после остановки кровотечения и после паллиативных операций приводит к снижению числа рецидивов кровотечений с 17,4 до 10,3%, послеоперационной летальности с 24,7 до 18,5%, общей летальности с 11,9 до 5,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями показано применение разработанного нами нового способа противоязвенной терапии, с использованием лекарственных препаратов омепразол 20 мг 2 раза в день и ксимедон 500 мг 2 раза в день курсом 12 дней.
2. Оптимальным сроком назначения таблетированных препаратов больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями является 12-24 часов после контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии, при наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).
3. После паллиативных хирургических вмешательств у тяжелых больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно включение в комплексное лечение разработанной нами схему эрадикационной терапии через 48 часов с целью ускорения заживления язвы и профилактики рецидивов кровотечений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Якупов, Рафиль Равилевич
1. Абдулхаков Р.А. Наблюдение над противоязвенным эффектом ксимедона у ожоговых больных / Р.А. Абдулхаков, Г.А. Измайлов // Кс и медон. Казань, 1986.-С. 108-110.
2. Абдулхаков Р.А. Современные принципы лечения язвенной болезни / Р.А. Абдулхаков // Казанский медицинский журнал. — 2002. Т. 83, №3.-С. 233-236.
3. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов, Е.Н. Матвеева и др. // Хирургия. 2004. - №9. - С. 29-31.
4. Алекберзаде А.В. Helicobacter pylori в кровотечении из пептических язв / А.В. Алекберзаде, Е.М. Липницкий, Е.А. Мизгина // Анналы хирургии. 2004. - №1. - С. 19-22.
5. Алекперов С.Ф. Клапанная пилоропластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв: дис. . канд. мед. наук / М., 1994. -136 с.
6. Алиев М.Л. Дуоденит при хирургических заболеваниях органов гепато панкреатодуоденальной зоны / Алиев М.Л., Сейсембаев М. А. // Клин, хирургия. 1990. - №9. - С. 31.
7. Аруин Л.И. Helicobacter (Campylobacter) pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни / Л.И. Аруин // Архив патологии. -1990.-№10.-С. 3-8.
8. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и рак желудка / Л.И. Аруин // Архив патологии. — 1994. — №3. С. 3-5.
9. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: начало второго десятилетия / Л.И. Аруин //Архив патологии. 1995. -№3. - С. 77.
10. Аруин Л.И. Инфекция Helicobacter pylori канцерогена для человека: обзор / Л.И. Аруин // Архив патологии. 1997. - №3. - С. 74-78.
11. Балалыкин Д.А. История развития хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России (конец 1920 вв.) / Д.А. Балалыкин//Хирургия.-2001.-№3.-С. 64-66.
12. Барановская А.Ю. Микробиология язвенной болезни желудка — современные взгляды и проблемы / Барановская А.Ю., Турин Н.Н., Логунов К.В. // Рос. семейный врач. 1999. -№1. - С. 29-34.
13. Барановский А.Ю. Прогностическая оценка протективной способности слизистой оболочки желудка при язвенных ее поражениях / А.Ю. Барановская // Клин, медицина. 1989. — №5. - С. 76.
14. Булгаков Г.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. //Хирургия-2001. -№5. -С.31-35.
15. Буянов А. Р. Значение пилорических кампилобактеров в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Буянов А. Р., Даутов С. М. // Советская медицина. 1991. — №11. — С. 66.
16. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патогенез, современная стратегия диагностики и лечения / Ю.В. Васильев // Практическая медицина. -2003.-№4.-С. 56-60.
17. Влияние антиоксидантов на эндотоксикоз при экспериментальном перитоните / А.П. Власов, Т.В. Тарасова, Г.И. Судакова и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2000. — №6. — С. 58-61.
18. Влияние ксимедона на прочность послеоперационного рубца в эксперименте / С.Г. Измайлов, О.С. Кочнев, П.Я. Оренбуров, В.Я. Репин // Ксимедон. Казань, 1986. - С. 74-78.
19. Влияние производных пиримидина — ксимедона и диуцифона на биоэнергетические процессы митохондрий / Ю.Д. Слабнов, Д.А. Валимухаметова, И.Х. Валеева, Р.С. Гараев // Казанский медицинский журнал. 1996. -№3. -С. 179-181.
20. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.В. Гибадулин и др. // Вестник хирургии. 2001. - №2. - С. 18-21.
21. Гастродуоденальные язвенные кровотечения. Протокол 2501-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 16.11.2000 / Г.П. Шорох, Н.В. Завода, Н.В. Климович и др. // Хирургия.2001.-№7.-С. 71-72.
22. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко. М: Медицина, 1982. - 224 с.
23. Горбунов С.М. Результаты экспериментального исследования ксимедона / С.М. Горбунов, С.Г. Измайлов // Ксимедон. Казань, 1986. - С. 26-30.
24. Горбунов С.М. Фармако-токсикологическая характеристика ксимедона и влияние его на заживление термических ожогов кожи: автореф. дис. канд. мед. наук / С.М. Горбунов. Казань, 1979. - 26 с.
25. Гостищев В.К. Рецидив гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия 2003. - №7. - С. 43-48.
26. Григорьев П.Я. Лекарственное лечение болезней, сопровождающихся эрозивно-язвенным процессом в пищеводе, желудке идвенадцатиперстной кишке / Григорьев П.Я., Раппопорт С.И., Агафонова Н.А.//М., 1999-300 с.
27. Григорьев С.Г. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / С.Г. Григорьев, В.К. Корыгцев // Хирургия 1999.- №6. -С. 10-14.
28. Давлетшин А.Х. Влияние ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта / А.Х. Давлетшин, С.Г. Измайлов, М.Ю. Кедрин // Актуальные вопросы диагностики и лечения. — Казань, 1992. — С. 56-59.
29. Даутов С.Б. Влияние геликобактериоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни: дис. канд. мед. наук / М., 1994. С. 146.
30. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Шапкин, С.Н. Потахин, А.В. Беликов и др. // Вестник хирургии. 2004. №1. - С.43-46.
31. Динамика репарации язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки после кровотечения / И.А. Морозов, Е.В. Лукина, И.В. Лопатина, А.А. Гринберг // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М., 1999. -С. 88-97.
32. Домарадский И.В. Молекулярно-биологические основы изменчивости Helicobacter pylori / И.В. Домарадский // Микробиол., эпидемиол. и иммунолог. 2002. - №3. - С. 79-84.
33. Дорофейчук В.Г. Неинвазивный способ диагностики пилорического хелиобактериоза / Дорофейчук В.Г., Потехин П.П., Закомерный А.Г. // Клин. лаб. диагностика. 1997. — №8. - С. 42-44.
34. Егоров A.M. Микроэволюция патогена в течение инфекционного процесса. / Егоров А. М., Сазыкин Ю. В. // Антибиотики и химиотерапия. 2000. — №1. - С. 3-4.
35. Зайцева К.К. Helicobacter pylori в пато- и морфогенезе хроничесого гастрита и язвенной болезни / К.К. Зайцева // Архив патологии. 1991. - Т. 53, №2. - С. 72-75.
36. Закомерный А.Г. Особенности современного течения язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных / А.Г. Закомерный // Терапевтический архив. 1995. - №2. - С. 23-26.
37. Затевахин И.И. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е. Титков. М., 2001. - 166 с.
38. Змушко М.Н. Основные моменты тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / М.Н. Змушко // М., 2003. С. 56-60.
39. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение / И.А. Ибатуллин. Казань: из-во Магариф, 2003. - 479 с.
40. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / И.А. Ибатуллин // Казан, мед. журн. — 1993. -№5.-С. 376-377.
41. Ибрагимов О.Б. Экспериментальное обоснование применения ксимедона в качестве антиатеросклеротического лекарственного средства: дне. канд. мед. наук / О.Б. Ибрагимова. Казань, 1994. - 132 с.
42. Иванов JI.A. Изучение хеликобактериоза у больных язвенной болезнью после резекции желудка / JI.A. Иванов, Я.И. Григус // Новое в гастроэнтерологии. 1996. -№1. - С. 119-120.
43. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. // М.: Триада-Х, 1999.-257 с.
44. Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori / В.Т. Ивашкин // Русский медицинский журнал. 1995. — №2. - С. 1819.
45. Измайлов С.Г. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. докт. мед. наук / С.Г. Измайлов. М., 1994. - 35 с.
46. Инфицированность Helicobacter pylori больных после резекции желудка / JT.B. Поташов, В.П. Морозов, В.М. Савранский и др. // Вестник хирургии. 1996. - Т. 155, №6. - С. 17-20.
47. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни / Г.Б. Исаев // Хирургия. 2004. - №4. - С. 64-68.
48. Исаков В.А. Предложения по использованию рекомендаций второго Маастрихтского соглашения по эрадикации Helicobacter pylori / В.А. Исаков, П.Л. Щербаков // Клинические перспективы гастроэнтерологии, генатологии 2002. - №4. - С. 31 -34.
49. Исаков В.А. Современная антихеликобактерная терапия / В.А. Исаков // Практическая медицина. 2003. - №4. - С. 5-8.
50. Кедрин М.Ю. Способы усовершенствования лечения повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Кедрин. Казань, 1999. - 24 с.
51. Кит О.Н. Проблемы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка: дис. д-ра мед. наук / О.Н. Кит. М., 1994. - 362 с.
52. Корниенко Е.А. Хелик-тест — неинвазивный метод диагностики хеликобактериоза / Корниенко Е.А., Милейко В.Е. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. — 1998. — №6. — С. 34-38.
53. Кочнев О.С. Применение ксимедона для стимуляции заживления и профилактики нагноений послеоперационных ран / О.С. Кочнев, С.Г. Измайлов // Хирургия. 1991. - №5. - С. 27-30.
54. Красильников Д.М. Атлас операций на желудке: учебное пособие / Д.М. Красильников, М.И. Маврин, В.М. Маврин. — Казань, 1996. -92 с.
55. Красильников Д.М. Тактика хирурга у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Д.М. Красильников, И.И. Хайруллин, Р.А. Зефиров // Практическая медицина. 2004. - №4(9). - С. 3941.
56. Ксимедон в клинической практике / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю. Аверьянов, B.C. Резник. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.- 188 с.
57. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин // Хирургия. 2001. -№1.- С. 27-32.
58. Курыгин А.А. Оперативное лечение кровотечения из острых язв и эрозий желудка / А.А. Курыгин, О.Н. Асанов // Клиническая хирургия. 1991.-№4.-С. 45-47.
59. Лапина Т.Л. Рекомендации по лечению инфекции Campylobacter pylori / Т.Л. Лапина // Российский медицинский журнал. -1998. — №7. С. 419-425.
60. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи / Л.Ф. Тверитнева, А.С. Ермолов, Н.С. Утешев, А.В. Миронов // Хирургия. 2003. — №12.-С. 44-47.
61. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.В. Ярема, Б.Р. Бахшалиев // Хирургия. -1991.-№9.-С. 55-60.
62. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение язвенных гасродуоденальных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н.
63. Праздников. 50 лекций по хирургии; под ред. B.C. Савельева. - М., 2003. -С. 260-263.
64. Малышев К.В. Антиоксидантная терапия ксимедоном у пациентов с хроническим остеомиелитом / К.В. Малышев // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2000. — №6. - С. 61 -64.
65. Мартиросов Ю.К. Хирургическое лечение гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / Ю.К. Мартрисов // Российский журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 1997. — №6. — С. 73-75.
66. Маят B.C. О некоторых дискуссионных вопросах хирургии язвенной болезни / B.C. Маят, Ю.М. Панцырев // Хирургия. 1971. - №9. -С. 3-8.
67. Методы диагностики пилорического хеликобактериоза и ассоциированных с ним болезней / Григорьев П.Я., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П., Яковенко А.В. // Рос. журнал. Гастроэнтерол. Гепатол. 1998.4. С. 6-9.
68. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, выявленная впервые / Минушкин О.Н., Васильева Н.Ю., Кудрявцева J1.B. // Терапевтический архив.- 1998.-№1.-С. 37-41.
69. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori / О.Н. Минушкин // Кремлевская медицина. 1998. - №2. - С. 7-9.
70. Морозова Л.Г. Модифицированный метод микроаэрофильного культивирования Helicobacter pylori / Морозова Л.Г., Лапшина Г.Н. // Рационализаторское предложение №807/61 от 15.09.04. КГМА, Казань.
71. Морозова Л.Г. Характеристика изолятов Helicobacter pylori, выделенных при язвенных гастродуоденитах и онкологических заболеваниях желудка: дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Морозова. Казань, 2005. - 134 с.
72. Нарбаева Н.Э. Хеликобактериоз в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (микробиологические и иммунологические аспекты) / Н.Э. Нарбаева. — М.: Медицина, 1994. 23 с.
73. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей / А.И. Крылов, А.Г. Земляной, В.А. Михайлович, А.И. Иванов. — Ст-Петербург, 1997.-512 с.
74. Нижевич А.А. Современные представления об этиологии и патогенезе гастритов / Нижевич А.А., Еникеев Д.А., Еникеева С.А. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1995. — №2. С. 37-43.
75. Нижевич А.А. Хеликобактерная инфекция в детском возрасте (обзор) / А.А. Нижевич // Здравоохранение Башкортостана. — 1995. №2-3. -С. 77-80.
76. Никульшин С.С. Оценка цитологического метода определения Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью / Никульшин С.С., Бродская И.К., Копытов И.И. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: материалы научных трудов Томск, 1993. —С. 132.
77. Опыт применения отечественного препарата ксимедон в хирургии / Г.А. Измайлов, B.C. Резник, С.Г. Измайлов и др. // Актуальныевопросы диагностики и лечения. — Казань, 1998. С. 43-46.
78. Опыт применения эндоскопических клеевых инъекций при гастродуоденальных кровотечениях неопухолевой этиологии / Ю.В. Синев, Н.С. Утешев, А.Д. Соломатин, А.Я. Акимова // Вестник хирургии. — 1989. -№4.-С. 108-110.
79. Островский И.М. Роль хеликобактериоза в поражении желудка и двенадцатиперстной кишки / И.М. Островский // Терапевтический архив. -1998.-№2.-С. 73-76.
80. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров // Хирургия. 2003. - №3. - С. 43-49.
81. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Протокол 2494-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 01.06.2000 / Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров // Хирургия. 2001. - №5. - С. 69-70.
82. Перкин Э.М. Влияние Helicobacter pylori на результаты органосберегающих операций при язвенной болезни 12-ти перстной кишки / Перкин Э.М., Рубцов М.А., Рубцова Н.И. // Хирургия. 1995. - №6. - С. 2325.
83. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П. Петров // Хирургия. -2001.- №7.- С.13-16.
84. Погорельцев В.И. Изучение фармакокинетики ксимедона в крови / Погорельцев В.И., Валимухаметова Д. А. // Новые методы диагностики и лечения: Материалы респ. науч.-практ. конф., г. Нижнекамск, 3 июня 1994 г.-Казань, 1994.-С. 80-81.
85. Подушкина И.В. Местное применение ксимедона и фотомагнитотерапии для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв в амбулаторной хирургической практике войскового врача:автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Подушкина. Н.Новгород, 2000. — 24 с.
86. Потенциальная роль интимутагенного эффекта ксимедона в модификации иммунореактивности / Г.В. Черепнев, К.В. Малышев, Ю.Д. Слабнов и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2000. -№6.-С. 43-48.
87. Применение ксимедона в комплексной терапии распространенных форм туберкулеза легких / Ю.Д. Слабнов, О.В. Фирсов, А.А. Визель, А.П. Цибулькин // Казанский медицинский журнал. — 1996. -№4.-С. 259-263.
88. Применение ксимедона в лечении обожженных / И.З. Шафиков, Г.А. Измайлов, С.Г. Измайлов и др. // Хирургия. 1993. — №4. — С. 62-66.
89. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / С.А. Совцов, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалов и др. //Хирургия. -2001. -№12. С. 63-64.
90. Прогнозирование рецидива кровотечения / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, С.В. Капралов, Е.Н. Матвеева // Хирургия. 2002. —№11. - С. 32-33.
91. Резник B.C. Взаимодействие окси- и меркаптопиримидинов с этилен- и пропилен-хлоргидринами / B.C. Резник, Н.Г. Пашкуров // Известия AII СССР. Серия химическая. 1966. - №91. - С. 13.
92. Результаты клинических испытаний у взрослых в качестве противоожогового средства препарата ксимедон в лекарственной форме — таблетки по 0,25 г в сравнении с метилурацилом / Г.А. Измайлов, И.З.
93. Шафиков., Г.Б. Эвранова и др. // Ксимедон. Казань, 1986. - С. 78-105.
94. Розанов В.Е. Расширенная селективная проксимальная ваготомил в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и перфорацией / В.Е. Розанов // Хирургия. — 1991. №3.-С. 27-30.
95. Сеидов В.Д. Значение морфофукционального состояния апудоцитов для прогноза кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Д. Сеидов, А.В. Алекберзаде // Хирургия. -2000.-№9.- С. 16-19.
96. ЮОС Сеидов В.Д. Значение некоторых апудоцитов в прогнозировании осложнения язвенной болезни желудка кровотечением /
97. B.Д. Сеидов, А.В. Алекберзаде, Э.Дж. Нагиев // Хирургия. — 2002. №3. - С. 36-37.
98. Слабнов Ю.Д. Механизмы системного иммуномодулируюшего действия ксимедона: автореф. дис. . докт. мед. наук / Ю.Д. Слабнов. -Казань, 1998.-36 с.
99. Слабнов Ю.Д. Т-лимфоцитарный стимулирующий эффект ксимедона в системе «in vitro» / Ю.Д. Слабнов // Ксимедон. — Казань, 1986. —1. C. 38-41.
100. Специвцев В.Н. Диагностические возможности иммунологического метода выявления Helicobacter (Campylobacter) pylori / В.Н. Специвцев, А.В. Калинин, В.П. Седлецкий. // Клиническая медицина. -1992.-№11-12-С. 55-57.
101. Сравнительная клинико-диагностическая оценка гастроэнтерологической патологии за последние 10 лет / Теблоева JI.T., Сашенкова Т.П., Шумейко Н.К., Шестакова Н.Г. // Педиатрия. — 1996. — №2. С. 39-42.
102. Степанов С.А. Helicobacter pylori-адаптоген или патоген? / Степанов С. А., Старостин Б.Д., Петрутик А.В. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: сборник тезисов научно-практической конференции, 1993 г. Томск, 1993. - С. 180.
103. Терещенко В.Ю. Лечение остеомиелита ксимедоном / В.Ю. Терещенко, B.C. Резник, Г.А. Измайлов // Материалы российского национального конгресса «Человек и лекарство». М, 1996. - С. 51-52.
104. Фадеенко Г. Д. Инфекция Helicobacter pylori. Принципы современного лечения (обзор литературы) / Г.Д. Фадеенко // Журнал Академии медицинских наук Украины. 1998. — №3. - С. 495-507.
105. Харченко В.П. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, Г.К. Наседкин // Хирургия. 2003. - №10. - С. 33-34.
106. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / A.M. Станулис, Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг и др. // Хирургия. 2001.-№3. - С. 4-7.
107. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, С.А. Чернякевич. 50 лекций по хирургии; под ред. B.C. Савельева. - М., 2003. - С. 250-260.
108. Цибулькин А.П. Влияние ксимедона на лимфопоэтическую способность и дозревание лимфоцитов в системе «in vivo» / А.П. Цибулькин, Ю.Д. Слабнов, Д.А. Валимухаметова //Ксимедон. Казань, 1986. - С. 30-34.
109. Циммерман Я.С. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori / Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. // Клиническая медицина. 1999. - №2. — С. 52-56.
110. Черноусое А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. М.: Медицина, 1996. - 253 с.
111. Шорох Г.П. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение) / Г.П. Шорох, В.В. Климович. Минск, 1998. - 155 с.
112. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения / Ю.М. Стойко, С.В. Багненко, А.А. Курыгин и др. // Хирургия. 2002. - №8. - С. 32-35.
113. A new rapid test for detecting anti-Helicobacter pylori antibody excreted into urine. / Yamamoto S., Uemura N., Okamoto S. et al. // Helicobacter.-2000.-N5.-P. 160-164.
114. Alemohammad M.M. Detection of Immunoglobulin G antibodies to Helicobacter pylori in urine by an enzyme immunoassay method. / Alemohammad M.M., Foley T.J., Cohen II. // J Clin Microbiol 1993. - N31. - P. 2174-2177.
115. Ammonia-induced apoptosis is accelerated at higher pH in gastric surface mucous cells. / Suzuki H., Yanaka A., Shibahara T. et al. // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002. - V. 283, N4. - P. 986-995.
116. Ansorg R. Susceptibility of Helicobacter pylori to simethicone and other non-antibiotic drugs / Ansorg R., Vonrecklinghausen G., Vonheinegg E.I I. // J. Antimicrob. Chemother. 1996. -V. 37, N1.-P. 45-52.
117. Arlt G.D. Helicobacter pylori / Arlt G.D., Leyh M. // Langenbecks Arch. Surg. 2001. - N2 - P. 75-81.
118. Association between Helicobacter pylori genotype and the severity of gastritis in infected adults. / Araya J.C., Anabalon L., Roa I., et al. // Rev Med Chil. 2004. - V. 132, N11.-P. 1345-1354.
119. Baade K. Sekretotisches Immunglobulin A (sigA) im Speichel von Neugeborenen / Baade K., Hein J., Seyfarth M. // Kinderarztl. 1988. - V. 56, N8. -P. 381-387.
120. Biasco G. Serum pepsonogen I and II concentrations and IgG antibody to Helicobacter pylori in dyspeptic patients / Biasco G., Paganelli G.M., Vaira D. // J. Clin. Pathol. 1993. - V. 46, N9. - P. 826-828.
121. Blanchard T.G. Helicobacter infection: pathogenesis. / Blanchard T.G., Drakes M.L., Czinn S.J. // Curr Opin Gastroenterol. 2004. - V. 20, № 1. -P. 10-14.
122. Biasco C. Value of emergency therapeutic endoscopy ingastrointestinal hemorrhage / Blasco C., Petersen R., Cristaldo C. // Acta Gastroenterol Latinoam. 1996. - V. 26, N4. - P. 215-220.
123. Brands-Heerma S. Genomic changes in Helicobacter pylori during chronic infection. / Brands-Heerma S., van Vliet A.H.M., Kuipers E.J. // Gut. -2000.-Vol. 47, N1.-P. 18.
124. Breatagen J.F. Indications therapeutigues dans Gehemorradie des ulceres duodenaux rt gastrigues / Breatagen J.F. // Rev Prat. N 1995. V. 45, N18. - P. 2297-2302.
125. Brown K.E. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. / Brown K.E, Peura D.A. // Gastroenterol Clin North Am. 1993. - V 22, N1. - P. 105115.
126. Clustering and Redistribution of Late Endocytic Compartments in Response to Helicobacter pylori Vacuolating Toxin. / Li Y., Wandinger-Ness A., Goldenring J. R., Cover T. L. // Mol. Biol. Cell 2004. - V. 15, N4. - P. 19461959.
127. Comparison of five detection methods for Helicobacter pylori. / ■ Senturk O., Canturk Z., Ercin C. et al. // Acta Cytol. 2000. - V. 44, N6. - P.1010-1014.
128. Cover T. L. Purification and characterization of the vacuolating toxin from Helicobacter pylori. / Cover T. L., M. J. Blaser. // J. Biol. Chem. -1992. V. 267, N4. - P. 105-112.
129. Crabtree J.E. Induction of interleukin-8 secretion from gastric epithelial cells by a cagA negative isogenic mutant of Helicobacter pylori / Crabtree J.E., Xiang Z., Lindley I.J. // KJ. Clin. Pathol. 1995. - V. 48, N10. - P. 967-969.
130. Cytokine gene polymorphisms influence mucosal cytokine expression, gastric inflammation, and host specific colonisation during Helicobacter pylori infection. / Rad R., Dossumbekova A., Neu B. et al. // Gut. -2004.-V. 53, N4.-P. 1082-1089.
131. Debernard M. Low рН activates the vacuolating toxin of Helicobacter pylori, which becomes acid and pepsim resistant / Debernard M., Papini E., Defilippis V. // J. Biol. Chem. 1995. - V. 270, N41. - P. 23937-23940.
132. Ella G.H. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding / Ella G.H. // Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, 1995. - P. 671-698. .
133. Emergency surgical treatment for nonvariceal bleeding of the upper part of the gastrointestinal tract. / Branicki F.J., Coleman S.G., Pritchet T.C et al. // Surg Gynec Obstet. 1991. -N172. - P. 113-120.
134. Enhanced mucosal interleukin 6 and 8 in Helicobacter pylori-positive dyspeptic patients. / Gionchetti P., D. Vaira, M. Campieri, et al. // Am. J. Gastroenterol. 1994. - V. 89, N2. - P. 883-290.
135. Falk G.L. Highly selective vagotomy in the treatment of comlicated duodenal ulcer / Falk G.L., Hollinshead J., Gillet D. // Med J Aust. 1990. V. 152, N11.-P. 574-576.
136. Ferrerty M.B. Helicobacter pylori // Arch. Intern. Med. 1994. -V. 154, N7.-P. 721-727.
137. Genetic relationship among isolates of Helicobacter pylori: evidence for the existence of a Helicobacter pylori species complex / Hazell S.L., Andrews R.H., Mitchell U.M., Daskalopoulous G. // FEMS Microbiol. Lett.-1997.-N150.-P.27-32.
138. Gisbert J.P. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review. / Gisbert J.P., Pajares J.M. // Helicobacter. -2004 V. 9, N4. - P. 347-368.
139. Goodwin C.S. Helicobacter pylori and duodenal ulcer / Goodwin C.S., Gordon A., Burke V. // Med. J. Aust. 1990. -N153. - P. 66-67.
140. Graham D.Y. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy / Graham D.Y., Lew G.M., Malaty H.M. // Ibid. 1992. -N102.-P. 493-496.
141. Gueneau P. Helicobacter: molecular phylogeny and the origin of gastric colonization in the genus. / Gueneau P., Loiseaux-De Goer S. // Infect Genet Evol. 2002. - V. 1, N3. - P. 215-223.
142. Helicobacter pylori infection after gastrectomy and vagotomy in duodenal ulcer patients / Sito E., Konturek S.J., Bielanski W., Stachura J. // J Physiol Pharmacol. 1996. - V. 47, N1. - P. 229-237.
143. Helicobacter pylori infection: pathogenesis. / Panchal P.C., Forman J.S., Blumberg D.R., Wilson K.T. // Curr Opin Gastroenterol. 2003. - V. 19, N1. -P. 4-10.
144. Helicobacter pylori lipopolysaccharide can activate 70 z/3 cells via CD 14 / Kirkland T.S., Viriyakosol S., Perez-Perez G.I., Blaser M.J. // Infect. Immun. 1997. - N65. - P. 604-608.
145. Helicobacter pylori urease binds to class MHC on gastric epithelial cells and induces their apoptosis. / Fan X., Gunasena H., Cheng Z., et al. // J Immuno. 2000. - V. 1, N165. - P. 1918-1924.
146. Helicobacter pylori virulence and genetic geography. / Covacci A., Telford J.L., Del Giudice G., et al // Science 1999. - V. 284, N2. - P. 13281333.
147. Induction of acute gastritis and epithelial apoptosis by Helicobacter pylori lipopolysaccharide. / Piotrowski J., Piotrowski E., Skrodzka D., et al. // Scand J Gastroenterol. 1997. - V. 32, N 3. - P. 203-211.
148. Inflammatory Gene Profiles in Gastric Mucosa during Helicobacter pylori Infection in Humans. / Wen S., Felley C.P., Bouzourene H., et al. // J. Immunol 2004. - V. 172, N2. - P. 2595-2606.
149. Jie K.Y., Hu F.L. Helicobacter pylori infection and regulation of cellular factors: honghua / Jie K.Y., Ни F.L. // Yi Xue Za Zhi. 2004. - V. 84, N14. — P. 1211-1214.
150. Kohlstadt L.C. Parietal cell antibodies among Peruvians with gastric pathologic changes. Gastrointestinal Physiology Working Group / Kohlstadt L.C., Demayolo E.A., Ramirezicaza C. // Scand. J. Gastroenterol. -1993. V. 28, N11. - P. 973-977.
151. Kopanski Z., Cienciata A. Serologic detection of Helicobacter pylori antibodies after surgery for stomach and duodenal ulcer / Kopanski Z., Cienciata A. // Wien Klin Wochenshr. 1993. - V. 105, N14. - P. 408-411.
152. Kuipers E.J. Long-term omeprazole therapy does not affect Helicobacter pylori status in most patiens / Kuipers E.J., Klinkenbergknol E.C., Festen H.P. // Scand. J. Gastroenterol. 1993. - V. 28, N11. - P. 978-980.
153. Lehours P. Helicobacter pylori and the others. // Gastroenterol Clin Biol. 2003. - V 27, N 3. - P. 367-373.
154. Louw J.A. Peptic ulcer disease. / Louw J.A., Marks I.N. // Curr Opin Gastroenterol. 2004 - V. 20, N6. - P. 533-537.
155. Madinier I.M. Oral carriage of Helicobacter pylori: a review. / Madinier I.M., Fosse Т. M., Montel R. A. // J. Periodontol. 1997. - V. 68, N1. -P. 2-6.
156. Marshall B. Gastric spirochaetes: 100 years of discovery before and after Kobayashi / Marshall B. // J Med. 2002 - V. 51, Suppl 2. - P. 33-37.
157. Mc Coll K.E.L. Helicobacter pylori, gastric acid and duodenal gastric metaplasia / Mc Coll K.E.L. // Gut. 1996. - N39. - P. 615.
158. McGuire H.H. Emergency operations for gastric and duodenal ulcers in high risk patients / McGuire H.H., Horsley J.Sh. // Ann Surg. 1986. -V. 203, N5.-P. 551-557.
159. Menaker R.J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer: host, bug, environment, or all three? / Menaker R.J., Sharaf A.A., Jones N.L. // Curr Gastroenterol Rep. 2004. - V. 6, N6. - P. 429-435.
160. Meyer J. M. Helicobacter pylori. / Meyer J.M., Hopkins R.J., Mascitelli L., Pezzetta F. // Engl J Med. 2003. - V. 348, N1. - P. 363-365.
161. Miehlke S. Helicobacter pylori vac A, ice A, and cagA status and pattern of gastritis in patients with malignant and benign gastroduodenal disease / Miehlke S., Yu J., Schuppler M. // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, N4. -P. 1008-1013.
162. Milne R. Helicobacter pylori and upper gastrointestinal disease: a survey of gastryenterologists in the United Kingdom / Milne R., Logan R.P., Harwood D. // Gut. 1995. -V. 37, N3. - P. 314-318.
163. Mucosal tumor necrosis factor and interleukin-6 in patients with Helicobacter pylori associated gastritis. / J.E. Crabtree, T.M. Shallcross, R.V. Heatley, J.I. Wyatt. // Gut. 1991. - V. 32, N4. - P. 1473-1478.
164. NF-kappaB and Bcl-2 in Helicobacter pylori-induced apoptosis in gastric epithelial cells. / Chu S.H., Lim J.W., Kim K.H., Kim H. // Ann N Y Acad Sci. 2003. - N1010. - P. 568-572.
165. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification / Mondarini A., Barletti C., Rocca G. et al. // Endoscopy. 1998. -V. 30,N6.-P. 508-512.
166. Occurence and significance of Helicobacter pylori infection after gastric surgery / Bahnacy A., Kupcsulik P., Elas Z, Flautner L. // Acta Chir Hung. 1995-1996. - V. 35, N3-4. - P. 201-207.
167. On S.L. Extragastric Helicobacter species. / On S.L, Hynes S., Wadstrom T. // Helicobacter. 2002. - V. 7, N1. - P. 63-7.
168. Outcome following treatment for Helicobacter pylori in patients with recurrent aphthous stomatitis. / Albanidou-Farmaki E., Giannoulis L., Markopoulos A., et al. // Oral Dis. 2005. - V. 11, N1. - P. 22-26.
169. Owen R.E. The genome: viewpoint of biologist. The Year in Helicobacter pylori / Owen R.E. // Current opinion Gastroenterol. 1998. - V. 14, Nl.-P. 164.
170. Passaro D.J. Helicobacter pylori: consensus and controversy. / Passaro D.J. Chosy E.J., Parsonnet J. // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35, N3. -P. 298-304.
171. Pathological significance and molecular characterization of the vacuolating toxin gene of Helicobacter pylori. / Phadnis S.H., D. liver, L. Janzon et al.//Infect. Immun. 1994. - V. 62, Nl.-P. 155-162.
172. Precancerous gastric lesions and Helicobacter pylori / Masci E., Vial E., Freschi M. et al. // Hepatogastroenterology. 1996. - Vol.43, N10. - P. 854-858.
173. Prevalence of Helicobacter pylori detected by polymerase chain reaction in the oral cavity of periodontitis patients. / Gebara E.C., Pannuti C., Faria C.M. et al. // Oral Microbiol Immunol. 2004. - V. 19, N4. - P. 277-280.
174. Prevalence of Helicobacter pylori infection in gastrectomy and vagotomy / Boixeda D., Gisbert J.R., de Rafael L. et al. // Rev Clin Esp. 1995. -Nov. 195, N11.-P. 757-760.
175. Rieder G. Interaction of Helicobacter pylori with host cells: function of secreted and translocated molecules. / Rieder G., Fischer W., Haas R. // Curr Opin Microbiol. 2005. - V. 8,N1. P. 67-73.
176. Role of the Helicobacter pylori virulence factors vacuolating cytotoxin, CagA, and urease in a mouse model of disease. / Ghiara P.M., M.J. Marchetti, M.K. Blaser, et al. // Infect. Immun. 1995. - V. 63, N3. - P. 41544162.
177. Rollhauser С. Ulcer and Nonvariceal bleeding (Review) / Rollhauser C., Eleischer D.I. // Endoscopy. 1997. - V. 31, N1. - P. 17-25.
178. Selective increase of the permeability of polarized epithelial cell monolayers by Helicobacter pylori vacuolating toxin. / Papini E., B. Satin, N. Norais, M. de Bernard, at al. // J. Clin. Invest. 1998. - V. 102, N3. - P. 813-820.
179. Sensitivity and specificity of various diagnostic tests in the detection of Helicobacter pylori. / Taj Y., Essa F., Kazmi S.U., Abdullah E. // J Coll Physicians Surg Рак. 2003. - V. 13, N2. P. 90-93.
180. Soil A.H. Peptic ulcer and its complications / Soli A.H. // Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia -Londom - Toronto - Montreal - Sydney - Tokyo. - 1998. - N1. - P. 620-678.
181. Suerbaum S. Helicobacter pylori Infection. / Suerbaum S., Michetti P. // N Engl J. Med. 2002. - V. 347, N15. - P. 1175-1186.
182. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage / Swain C.P. // Clinical gastroenterology. 2000. - Vol. 14, N3. - P. 357-515.
183. The cag Pathogenicity Island of Helicobacter pylori Is Disrupted in the Majority of Patient Isolates from Different Human Populations. / Kauser F., Khan A.A., Hussain M.A. et al // J. Clin. Microbiol. 2004. - V. 42, N4. - P. 5302
184. The relationship of Helicobacter pylori colonization the serum pepsinogen A level, and gastric resection / Chang F.Y., Lu C.L., Chen T.S. et al. // Surg Today. 1998. - V. 28, N2. - P. 139-144.
185. The spatial orientation of Helicobacter pylori in the gastric mucus. / Schreiber S., Konradt M., Groll C. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2004. -V. 101, N2.-P. 5024-5029.
186. Thon K.P. Operative Blutstilling bei Rezidivblutung hach cndoskopicher Blutstillung-indikation und Ergebnisse / Thon K.P., Staltring H. // Bilgebung. 1995. - V. 62, N2. - P. 22-28.
187. Treatment of Helicobacter pylori infection; a review of the world literature / Van der Hulst R.W.M., Keller J.J., Rauws E.A.J., Tytgat G.N. // Helicobacter. 1997. - N1. - P. 6-19.
188. Tsuda M. Genetic transformation in Helicobacter pylori / Tsuda M., Karita M., Nakazawa T // Microbiol. Immunol. 1993. - V. 37, N1. - P. 85-89.
189. Tytgat G.N. No Helicobacter pylori, no Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. - V. 9, N1. -P. 39-42.
190. Valenzuela J. Helicobacter pylori: two decades later. / Valenzuela J. // Rev Med Chil. 2004 - V. 132, N11. P. 1339-1344.
191. Wada A. Helicobacter pylori Vacuolating Cytotoxin, VacA. / Wada A, Yamasaki E, Hirayama T. // Is Responsible for Gastric Ulceration. J Biochem (Tokyo). 2004. - V. 136, N6. - P. 741-746.
192. Wang X., Dietary factors influence the recovery rates of Helicobacter pylori in a BALB/c A mouse, adel. ZBL. / Wang X., Sjiunnesson H., Sturegard E. // Bakt. 1998. - N5. - P. 34-38.