Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей

На правах рукописи

Мандель Андрей Александрович

ОСТРЫЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудин Эдвард Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олейников Павел Николаевич доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Ведущее учреждение:

Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится "с^Р " ^^ 2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.071.05. при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123925 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО МЗ РФ по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилин Д.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости.

С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше (В.Д. Водолагин, 1998; О.Н. Скрябин с соавт., 2001; Ь.Р. Рйагйоуа, 1998 и др.). Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс (В.В. Овсянников, 1996; Ю.М. Панцирев с соавт., 1998 и др.).

По современным представлениям, острые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны (ГДЗ) относят к состояниям, возникающим в большинстве случаев при тяжело протекающей ургентной хирургической патологии, в экстремально-критических ситуациях, а также в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах (О.Н. Скрябин, 2001).

В работах последних лет, наряду с указанными выше моментами, наметилась тенденция изучения более конкретной патогенетической связи этих изменений с патологией, по поводу которой проводится основное лечение. Одним из таких направлений являются исследования по выяснению особенностей возникновения и течения ОЭЯП гаст-родуоденальной зоны при заболеваниях желчной системы. Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита (А.Ю. Богородский, 2000; В.Е. Ведерников, 2000; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2003 и др.).

В то же время открытым остается другая часть этой проблемы ~ дооперационный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом дей-

ствий в этой ситуации. Имеющиеся классификации

тижения в этом вопросе. Не выделены группы риска больных с учетом патогенетической связи острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, рефлюксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование Н. Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.

Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей.

Цель исследования

Выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в доопе-рационном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.

Задачи исследования

1. Выявить статистические особенности частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода.

2. Изучить причинную и патогенетическую обусловленность появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявить больных группы риска, выработать на этом основании индивидуальный подход к лечению и профилактике ОЭЯП.

3. Оценить сочетанные с фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) методы диагностики ОЭЯП: эндоскопическую пристеночную рН-метрию, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрацию рефлюксной симптоматики -как методов экспресс-диагностики патогенетической направленности.

4. Разработать рабочую классификацию эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей.

5. Выработать алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.

Научная новизна полученных результатов

• Раскрыта структура статистического показателя частоты острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных, госпитализируемых на оперативное лечение по поводу заболеваний желчных путей. Он представлен двумя составляющими: показателем на амбулаторном этапе и в стационаре.

• Выявлены патогенетические механизмы связи ОЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки с билиарной патологией: а) активизация пептического механизма при блокаде желчеоттока и при методах декомпрессии желчного тракта, отводящими желчь наружу или в желудочно-кишечный тракт, минуя двенадцатиперстную кишку; б) развитие дуоденогастрального рефлюкса с повреждающим действием забрасываемого содержимого на слизистую оболочку желудка при длительном течении ЖКБ.

• Доказано, что включение в одну процедуру фиброгастродуоденоскопии пристеночной рН-метрии, биопсии слизистой оболочки со срочным цитологическим исследованием материала на Helicobacter Pylory, регистрация дуоденога-стрального рефлюкса несет экспресс-информацию о патогенетических звеньях острых эрозий и язв.

• Разработана классификация острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ с учетом современных достижений и результатов собственных исследований по данной проблеме.

• Впервые научно обоснован алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе - 8,5%; б) стационарном - 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболевани-

ем служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.

3. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гаст-родуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желче-оттока; б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).

4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

Практическая значимость исследования Предлагаемый алгоритм действий хирурга обеспечил наиболее рациональный и эффективный путь диагностики, профилактики и лечения острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, определил сроки операции по поводу основного заболевания, снизил процент осложнений.

Связь работы с научными программами, темами Диссертация входит в план основных научных работ хирургического профиля РМАПО и выполнена на кафедре хирургии в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров 2002 - 2005 г.» № Гос. регистрации 1200216501.

Личный вклад соискателя Автор лично участвовал в выполнении исследований, применяемых в данной работе, самостоятельно выполнял внутрижелудочную рН-метрию, результаты которой использованы в диссертации. Автором проработаны и изучены результаты обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки при желчной патологии. Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения по исследуемой методике с общепринятыми.

Внедрение результатов исследования Полученные новые сведения по изучаемой проблеме имеют практическую направленность и внедрены в практику хирургических отделений Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и ЦКБ МПС РФ. Основные положения диссертации используются на практических и теоретических занятиях с врачами-курсантами циклов усовершенствования кафедры хирургии РМАПО.

Работа выполнена на кафедре хирургии РМАПО (зав. каф. - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.С. Ермолов), на базе КГ ГУВД г. Москвы (начальник госпиталя -полковник вн.сл. Д.А. Манно) и ЦКБ МПС РФ (главный врач - д.м.н., профессор Т.Г.Мищерякова).

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры хирургии РМАПО МЗ РФ, врачей хирургических отделений ЦКБ МПС РФ, КГ ГУВД г. Москвы и курсантов цикла усовершенствования «Хирургия» 14.10.2003.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, изданных в отечественной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, указателя литературы. Иллюстрирована 41 рисунком, 10 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны. Эти изменения выявлены при ФГДС на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода у больных, запланированных на операцию по поводу доброкачественной патологии желчных путей. Пациенты распределены на 2 группы.

Первую из них (контрольную) составили 159 больных, чьи истории болезни и амбулаторные карты за период с 1995 по 2000 г.г. (до начала нашего исследования) анализированы ретроспективно.

Во вторую (основную) группу вошло 102 пациента, которые обследовались и лечились с учетом анализа архивного материала, цели и задач, поставленных настоящим исследованием с 2001 по 2003 г.г.

В свою очередь каждая из групп подразделена на две подгруппы: А) больные с ОЭЯП, выявленными на амбулаторном этапе и Б) - в стационаре. Эти две подгруппы рассматривались нами еще и как потоки выявляемости острых эрозивно-язвенных поражений: поток А и поток Б.

В первой группе А было 120 больных. Им на амбулаторном этапе острые эрозии и язвы вылечены и с контрольными данными ФГДС они поступили для оперативного лечения. В этой же группе Б у 39 пациентов острые гастродуоденальные эрозии и язвы обнаружены в стационаре. Перед госпитализацией им не выполнялась фиброгастродуо-деноскопия.

Во второй группе аналогичное распределение было представлено соответственно: группа 2А - 74 и 2Б - 28 человек. Однако, в этой группе в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования в 5 наблюдениях потока А по показаниям (появление новых жалоб) в стационаре выполнена повторная ФГДС: в 3 случаях зарегистрирован рецидив острых эрозий, в 2-х - их не выявлено. Кроме того, ОЭЯП обнаружены также в стационаре еще у 8 больных, у которых перед госпитализацией на амбулаторном этапе их не выявлено. Но в связи с давностью выполненной ФГДС (более 2-х недель), последняя была повторена.

Таким образом, при повторной фиброгастродуоденоскопии в стационаре 13-ти больным у 11 выявлены ОЭЯП: 8 случаев первично зарегистрированных и 3 рецидивных острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ.

Основной контингент больных был представлен хроническим калькулезным холециститом и осложненным течением желчнокаменной болезни (табл. 1).

Осложненное течение ЖКБ сопровождалось нарушением желчеоттока. В связи с этим, в последующем при оценке результатов диагностики и лечения в названных группах мы выделяли больных с нарушенным и ненарушенным желчеоттоком с целью изучения патогенетической роли этого фактора в развитии ОЭЯП гастродуоденальной зоны. По структуре патологии обе группы в целом были идентичны.

Заметно изменилось соотношение полов. Если в 1 группе женщин было 78 (49,0%), а мужчин - 81 (51,0%), то во 2-ой - соответственно: 41 (40,8%) и 61 (59,2%).

Последнее обстоятельство, видимо, связано с более частым нарушением диеты мужчинами (чрезмерное употребление крепкого алкоголя и т.п.).

Таблица 1

Распределение больных по характеру желчной патологии

Характер желчной патологии Группа 1 Группа 2

Число % Число %•

Хронический калькулезный холецистит 139 87,5 84 82,3

Хронический калькулезный холецистит, осложненный желтухой 12 7,5 10 9.7

Посгхолецистэктомический синдром из них: - холангиолитиаз -рубцовая стриктура желчных протоков а 5 3 5 3,1 1,9 8 5 3 8 5 3

Всего 159 100,0 102 100,0

Возраст обследованных колебался от 20 лет до 80 лет. Однако по сравнению с данными 1-ой группы, во 2-ой - уменьшилось число пациентов пожилого и возросло число больных молодого возраста. По-видимому, это связано с общей тенденцией своевременного оперативного лечения ЖКБ, особенно с внедрением видеолапароскопической холецистэктомии. Последнее обстоятельство за истекшие годы и сократило долю пожилых людей. Но с другой стороны, рост молодого контингента больных отображает общую закономерность возрастной структуры этой болезни в настоящее время.

Процент пациентов с длительным течением ЖКБ в пределах 5-10 лет в обеих группах был одинаков. Изменения претерпели показатели с длительностью анамнеза до 3-х лет: число таких больных с 30,5% в 1 группе возросло до 37,2% во второй группе. В тоже время заметно снизилась доля пациентов с течением болезни свыше 10 лет (с 7,3% до 4,3% соответственно). Объяснение таким данным, видимо, следует искать в общей тенденции профилактической направленности хирургии ЖКБ.

Сопутствующая патология занимала значительный удельный вес. Следует заметить, что основную долю ее составляли сердечно-сосудистые заболевания (63,6% в 1-ой группе и 80,4% - во П-ой). Язвенная болезнь в анамнезе в одинаковой степени присутствовала у больных обеих групп (4,3% в 1-ой группе и 4,9% - во П-ой). Кроме того, по сравнению с первой группой, процент сопутствующей патологии во второй группе достоверно возрос (соответственно, с 63,6% до 80,4%, р<0,05). По-видимому, это обстоятельство может объяснить увеличившийся рост эрозивно-язвенных поражений ГДЗ во

второй группе за последние годы, так как эти заболевания являются важным патогенетическим моментом развития ОЭЯП.

При сравнении характера оперативных вмешательств в изучаемых группах удалось оценить значение в развитии и профилактике ОЭЯП гастродуоденальной зоны такого важного фактора, как объем операционной травмы (табл. 2).

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств в изучаемых группах

Характер оперативных вмешательств Группы больных

Группа 1 Группа 2

«Открытая» холецистэкгомия - 96» 3*

«Открытая» холецистэкгомия + вмешательства на желчных протоках 12* 2*

Холецистэкгомия из «мини-доступа» 4 2

Диалевтические вмешательства 25 23

Видеолапароскопическая холецистэкгомия 51 89

Реконсгруктивно-восстановительные операции на желчных протоках 3* 3»

Всего 190 122

*) объемные, травматические вмешательства' в 1-й группе -111, во 2-й • 8.

Так, если в первой группе объемные, травматичные лапаротомные вмешательства составили 93%, то во второй - всего лишь 7%.

Такие изменения произошли благодаря освоению в последние годы малоинвазив-ных хирургических методик. Эти данные очень важны для понимания результатов профилактики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны, ибо переход на технологию ма-лоинвазивных вмешательств значительно уменьшил влияние одного из сильных стрес-согенных факторов, каким является операция. В связи с этим мы не наблюдали того большого процента послеоперационных гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, которые описаны в годы, предшествовавшие малоинвазивной хирургии.

Все больные в клиническом плане изучались комплексно. В жалобах выделяли нюансы, характерные для основного заболевания, сопутствующих болезней и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Чаще всего последние ничем себя не проявляли и обнаруживались случайно при ФГДС. В отдельных случаях (29 больных) имелись жалобы на ощущение изжоги, тошноты, тупой или легкой болезненности в эпи-гастрии, которые можно было связать с ОЭЯП. В 13 наблюдениях боль носила острый характер и локализовалась в подложечной области. Такая картина оказалась характерной для острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

Для выявления группы риска больных, которые могли быть подвержены возникновению острых эрозий и язв слизистой оболочки ГДЗ использовали принцип формирования этих групп по числу факторов риска, степени их тяжести (П.Я. Ямалов, 1999 и др.). В эту характеристику нами внесен еще один критерий риска - фактор патогенетической связи с основным заболеванием. Различали: 1) 1-я степень риска (низкая) - наличие одного-двух факторов риска, не проявляющих себя активно (например, высокая кислотность, протекающая без клинических проявлений) - эрозивно-язвенные изменения могут возникнуть при появлении нового чрезвычайного фактора или условий, усиливающих основной; 2) 2-я степень (средняя) - имеется риск, вызванный наличием большего числа факторов (до 5), не проявляющих себя активно, среди которых может быть и патогенетически обусловленный, но нерезко выраженный (например, ДГР); 3) 3-я степень (высокая) - наличие более 5 факторов риска, активно проявляющих себя, среди которых присутствуют и все патогенетически обусловленные (например, пептический фактор язвенной болезни, возраст старше 80 лет с наличием ИБС и гипертонической болезни, длительное течение ЖКБ с выраженным ДГР, блокадой желчеоттока и др.).

Основным методом диагностики острых эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны была фиброгастродуоденоскопия.

Хеликобактерную обсемененность слизистой оболочки желудка оценивали по 3-м критериям (В.А. Исаков, 1999): 1-я степень - слабая (+) - с обнаружением микробных тел до 20 в поле зрения; 2-я степень - средняя (++) - до 50 микробных тел; 3-я степень -выраженная (+++) - свыше 50.

Показатели желудочной секреции исследовали с помощью внутрижелудочной рН-метрии, а во время ФГДС - с помощью метода пристеночной прицельной рН-метрии, рефлюксные проявления регистрировали визуально и прицельно эндоскопическим рН-зондом. У больных с нарушенным желчеоттоком определяли показатели желудочной секреции и уровень гастринемии. При наружной желчепотере, а также для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ использовали разработанные в клинике способы возврата желчи - экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование (А.В. Упырев с соавт., 1989).

Для анализа и сравнения результатов проведенного нами исследования использовали классификацию ОЭЯП гастродуоденальной зоны, предложенную В.Б. Гриневичем с соавт. (2001), и взятую нами за основу. В нее внесены изменения и дополнения: по

распространенности эрозий, клиническим группам и группам степени риска, хеликобак-терной обсемененности.

Эрозии делили по типу: острые и хронические. Поскольку предметом изучения являлись острые эрозивно-язвенные изменения, классификация дальнейших элементов патологии выглядела следующим образом.

Локализация: отделы желудка (кардиоэзофагеальный, тело, антрум) и двенадцатиперстная кишка.

Число: до 5 - единичные эрозии и язвы, свыше 5 - множественные.

Распространенность: а) локализованные (ограниченные одним отделом ГДЗ); б) распространенные (захватывающие несколько отделов ГДЗ).

Клинические группы (причинно и патогенетически обусловленные) первичные (экзогенные, патогенетически не связанные с основным заболеванием), вторичные (эндогенные, патогенетически обусловленные другим заболеванием, в т. ч. и основным), смешанные острые эрозии и язвы (экзо- и эндогенного происхождения).

Хеликобактерная обсемененность: а) отсутствует; б) имеется (степень обсеме-ненности -1, II, Ш ст.).

Группы степени риска возникновения и рецидива ОЭЯП: для первичных - 1-я, 11-я, Ш-я степени, для вторичных - степень тяжести течения основного заболевания, для смешанных - сочетание моментов риска экзо- и эндогенной природы.

Осложнения - характерны для всех видов клинических групп: кровотечение, перфорация, переход в хроническое течение, язвенную болезнь, малигнизация.

Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартное отклонение ст и ошибка репрезентативности т. Для сравнения выборок в связи с неодинаковой дисперсией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым проводилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи-квадрат (х2), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р). Расчет проводился с использованием компьютерной программы В108ТАТ.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения ОЭЯП гастродуоде-нальной зоны у больных I группы позволил установить следующее.

1. Структуру статистического показателя частоты возникновения ОЭЯП гастродуо-денальной зоны у больных желчной патологией. Она составила на амбулаторном этапе - 5,9%, и в стационаре - 5,1%.

2. Достаточно полно охарактеризовать острые гастродуоденальные эрозивные изменения и сопутствующие им другие патологические изменения в пищеводе; желудке и ДПК методом фиброгастродуоденоскопии.

3. Выявить и классифицировать больных по патогенетическому механизму возникновения острых эрозий и язв (экзогенному, эндогенному, смешанной природы).

4. Определить долевое распределение больных по группам степени риска появления -острых гастродуоденальных поражений.

5. Выявить и охарактеризовать осложненное течение ОЭЯП.

6. В группе с нарушением желчеоттока достаточно полно изучить роль ахолии и методов отведения желчи из билиарной системы в различные отделы дуодено-еюнального тракта и пептического механизма образования острых эрозий и язв.

7. Установить патогенетическую зависимость возникновения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ от длительности течения ЖКБ и сформировавшегося рефлюксного синдрома.

8. Подтвердить патогенетическую обоснованность сочетанных операций на желчной системе и по коррекции рефлюксных изменений.

Наряду с этим имевшийся материал был неполно представлен:

1) морфологической характеристикой ОЭЯП и слизистой оболочки непораженных острыми эрозиями и язвами отделов ГДЗ (соответственно 15,3% и 3,1% наблюдений);

2) частотой направлений препаратов на хеликобактерную инфекцию (1,8% наблюдений);

3) исследованием пептического фактора (19,4% наблюдений).

4) отсутствовали методы патогенетической экспресс-диагностики, был сужен, стандартизирован подход к лечению ОЭЯП (только противоязвенная терапия).

Эти и другие моменты не только не позволили доказательно высказать суждения по затронутым вопросам, но и не могли объяснить сегодняшние тенденции в изучении данной проблемы, не отвечали в полной мере задачам, поставленным в нашем исследовании.

Результаты этой части работы послужили основанием для создания алгоритма научного исследования больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ при желчной патологии. Кроме того, по мере накопления данных и их анализа, алгоритм менялся и в конечном итоге был сформулирован следующим образом (рис. 1). Одновременно он служил и практической цели: уточнению диагностической и лечебной тактики хирурга.

Рис. 1. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с желчной патологией в сочетании с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны

Обследование проводится в двух параллельных направлениях, ставящих выполнение основной задачи - планирование операции. Первое направление преследует цель объективизации деталей патологии желчевыводящей системы, выбора объема оперативного вмешательства, оценки сопутствующей патологии в рамках стандартного обследования. На этом же этапе выделяются группы риска возникновения ОЭЯП гастродуоде-нальной зоны. Конечным результатом этого пути должно быть принятие принципиального решения - противопоказания к операции имеются или их нет.

Второе направление связано с фактом наличия или отсутствия острых эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Обязательным и начальным исследованием должна быть фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

На этом этапе могут быть выявлены две группы больных: первая - эрозивно-язвенные изменения отсутствуют, вторая - они имеются. Следующим действием в указанных группах является эндоскопическая, пристеночная рН-метрия как скрининг-тест оценки состояния желудочной секреции, биопсия эрозивно-язвенных дефектов и соседних участков слизистой оболочки.

Больные первой группы с нормальным и гипоацидным уровнем рН при отсутствии общих противопоказаний к операции могут быть оперированы. Однако пациентам с гиперсекрецией, а тем более с эрозивно-язвенным анамнезом, целесообразно более развернутое изучение желудочной секреции, а за 1-2 дня до операции назначение препаратов, снижающих кислотопродуцируюпгую функцию желудка.

Эту и другие виды профилактики ОЭЯП следует продолжить и в ближайшем послеоперационном периоде. Нуждаются в профилактике и больные со средней и повышенной степенью риска образования острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных изменений.

Во второй группе больных с выявленными эрозивно-язвенными изменениями га-стродуоденальной зоны тактика ведения складывается следующим образом. Эрозивно-язвенные изменения характеризуются по локализации, числу, величине, распространенности, глубине поражения слизистой. Биопсии подлежат острые язвы и эрозии величиной более 3 мм, материал посылается на морфологическое исследование и цитологическое исследование НР.

Оценивается кардиоэзофагеальный переход, привратник (наличие их несостоятельности, рефлюкса, грыжи). Рефлюксные изменения и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) уточняются рентгенологически и рН-метрией. Причины и степень

выраженности их могут потребовать оперативной коррекции, что вносится в план объема сочетанного вмешательства.

Эрозивно-язвенные поражения подлежат консервативному лечению. Этиология и патогенез их могут быть различными (пептический, стрессовый, трофический, медикаментозный, патогенетически обусловленный и другие механизмы). Эти моменты уточняются дополнительными исследованиями. В зависимости от полученных данных лечение эрозий и язв проводиться индивидуально с учетом их этиологии и патогенеза. Алгоритм заканчивается ФГДС-контролем, подтверждающим полную эпителизацию эрозив-но-язвенного дефекта слизистой оболочки. Больные оперируются в плановом порядке.

Согласно разработанному алгоритму и задачам нашей работы во 11-ой, основной группе больных проведен следующий объем исследований. Всем 102 больным выполнена фиброгатродуоденоскопия (100%). В протоколах исследований указывалась характеристика острых эрозивно-язвенных изменений, их сочетание между собой, число, локализация, распределение, состояние слизистой оболочки эзофагогастродуоденально-го отдела, рефлюксной симптоматики, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Прицельная пристеночная рН-метрия выполнена у 93 больных (91,1%), причем в 81 наблюдении повторно (89,4%): у 29 больных при контрольной ФГДС после лечения и в послеоперационном периоде и у 52 - в послеоперационном периоде.

Биопсия эрозий и язв с последующим морфологическим исследованием выполнена в 91 наблюдении (89,2%), биопсия из других непораженных эрозивно-язвенными изменениями отделов желудка при гастроскопической картине хронического гастрита - у 89 (77,4%) больных; цитологическое исследование на НР - у 90 (88,2%): у 18 с нарушенным и 72 - с ненарушенным желчеоттоком; внутрижелудочная рН-метрия - у 93 (91,1%), причем сочетание эндоскопической и внутрижелудочной рН-метрии с определением гастрина крови - у 18 больных; рентгеноскопия желудка - у 9 (8,8%) больных.

Таким образом, основные исследование и их сочетанное применение удалось использовать для решения поставленных задач в пределах 77,4 - 91,1%.

Характеристика острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ по данным ФГДС выглядела следующим образом. Острые эрозии регистрировались в виде поверхностных дефектов слизистой оболочки круглой или линейной формы с геморрагическим дном или покрытые налетом темно-коричневого цвета Различали два вида острых язв в зависимости от характера их дна: 1 - плоские; 2 - кратерообразные. Острая язва характеризовалась остротой воспалительного процесса и выраженной «контрастностью» по отно-

шению к окружающим тканям. Размеры язв чаще не превышали 2 см, форма была круглой или овальной.

Морфологическое отличие между острыми эрозиями и язвами заключалось в глубине поражения слизистой оболочки и стенки желудка. При эрозиях некротический процесс и воспалительная инфильтрация ограничивались пределами слизистой и под-слизистого слоев. Острые язвы представляли более глубокие дефекты, иногда проникавшие на всю глубину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (перфорация).

Такие характеристики ОЭЯП гастродуоденальной зоны как число, распространенность, локализация в названных группах были идентичными, а незначительные цифровые отклонения - недостоверными (рХ),05).

Так, при анализе материала у больных без нарушения желчеоттока выявлена следующая картина. Подавляющее преимущество имели эрозивные поражения (в 1-й группе - 78,5% и во второй - 82,7%). Доля язвенного процесса составила соответственно 7,2% и 8,4%. По-видимому, это говорит о менее глубоких, в основном поверхностных изменениях за счет превалирования эрозивных поражений.

При анализе распространенности эрозивно-язвенных изменений выявлено значительное преимущество локализованных форм. В 1-ой группе локализованные ОЭЯП составили 92%, распространенные - 8%. Во П-ой соответственно 86% и 14%. Увеличение доли распространенных ОЭЯП, по-видимому, можно объяснить, не только отмеченному нами ранее росту процента этих изменений в целом, но и более выраженным воздействием патогенетических факторов.

Распределение локализованных ОЭЯП в обеих группах отображало общую закономерность. Сохранялась преимущественная локализация их в антральном отделе желудка (43% в 1-ой группе и 47,2% - во П-ой), и приблизительно с одинаковой частотой (в пределах 26% в первой группе и 29% - во второй) в теле желудка и ДПК. В дне желудка: от 2,8% в 1-ой группе и до 5,0% - во П-ой.

Обращал на себя внимание значительный процент выявляемости рефлюксной симптоматики (42,8% в 1-ой группе и 46,0% - во П-ой) при изменении слизистой оболочки, характерном для хронического атрофического гастрита (67,9% в 1-ой группе и 68,0% - во П-ой). Кроме того, у этих больных имелся длительный анамнез желчнокаменной болезни (от 7-10 лет и больше). Уровень кислотности зарегистрирован в пределах гип- и анацидности (60,0%). Наши данные подтверждают имеющуюся в литературе точку зрения (Е.И. Зюбина, 1998; Ю.П. Успенский, 1998) о тесной связи названных

изменений с течением желчнокаменной болезни. Наличие конкрементов, развитие воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, рубцово-воспалительный процесс в ге-патодуоденальной зоне ведут к поражению симпатической и парасимпатической иннервации, ответственной за координацию моторики ГДЗ. Следствием чего является развитие дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи в антральный отдел желудка приводит к дефекту функционирования мукополисахаридного геля, предохраняющего эпителий желудка от агрессивных факторов и изменению морфологической структуры эпителиальных клеток. Слизистая оболочка становится беззащитной к токсическому воздействию желчи, что приводит к развитию в ней эрозивно-язвенных изменений. Наличие гип- и анацидности у таких больных подчеркивает малозначительную роль пептическо-го механизма развития ОЭЯП.

Патогенез эрозий и язв у больных с ненарушенным желчеоттоком преимущественно был экзогенным (48,8%). Вторичные - эндогенные - встретились в 30,9% в 1-ой группе и 34,0% - во П-ой и смешанные - 15,5% в 1-ой группе и 17,2% - во П-ой. Среди эндогенных значительный удельный вес занимали ОЭЯП, патогенетические связанные с ЖКБ (68%), о чем было сказано выше.

По степени риска все больные без нарушения желчеоттока распределились следующим образом: большая часть из них была представлена 3-й степенью риска (58,3% в 1-ой группе и 65,5% - во П-ой), 2-я степень - 30,9% в 1-ой группе и 34,5% - во П-ой, и 1-я - 3,6% в 1-ой группе и 7,1% - во П-ой. Значительное увеличение удельного веса больных с 1-й степенью риска мы объясняем влиянием экзогенных факторов у пациентов молодого возраста, мужского пола.

Отличительной особенностью структуры ОЭЯП у больных с нарушенным жел-чеоттоком было заметное увеличение доли пациентов с сочетанием острых эрозий с острыми язвами. Последнее обстоятельство мы объясняем выраженным влиянием пеп-тического механизма образования ОЭЯП у этой категории больных. Проведенное с этой целью комплексное исследование кислотопродуцирующей функции желудка (КПФЖ) рН-метрическим методом и определение уровня гастрина показало, что при обтураци-онной желтухе и различной степени нарушения желчеоттока у абсолютного большинства больных выявляется усиление КПФЖ с выраженной гипергастринемией (табл.3).

Кроме того, на эти же показатели влиял и путь пассажа желчи. Поступление ее в ДПК восстанавливало кислотопродуцирующую функцию желудка. Отведение же желчи

наружу или в другие отделы кишечника, миную двенадцатиперстную кишку, удерживали гиперсекрецию желудка (табл. 4).

Таблица 3.

Динамика показателей внутрижелудочного рН и концентрации сывороточного га-стрина в зависимости от степени обтурации желчных протоков.

Показатель внутрижелудочного рН и гастрина крови, пг/мл

Степень ■ 9 8- | 4 2 с ?

обтурации желчных протоков О | 3 I 8 1 рН БГ СГ и V и 9 <2 1 0 Я 1 5 ? 8 рн БГ СГ ВСЕГО

Полная 1,13 71,09 117,11 7 4,86 173,50 308,15

п ±0,10 ±10,34 ±20,78 ±0,89 ±17,93 ±64,17 18

Р1 <0,05 <0,05 <0,05 Р1 >0,05 >0,05 >0,05

Частичная 1,29 59,69 91,69 13 5,79 128,48 191,29

20 ±0,09 ±9,91 ±12,57 ±0,60 ±35,78 ±43,46 33

Р2 >0,05 >0,05 >0,05 Рз >0,05 >0,05 >0,05

Контроль- 12 1,37 43,18 70,93 7 6,10 141,22 215,12 19

ная группа ±0,97 ±5,03 ±7,94 ±0,53 ±16,59 ±34,31

Итого. . . 43 • - - 27 - - - 70

Примечание: р] - достоверность различий между показателями у здоровых и больных с гипер- н норыа-шдносшо с полной обтураияей желчных протоков; р, - достоверность различий между показателями у здоровых я больных с гип- и анадшшостыо при полной обтурации желчных протоков; р2 - достоверность различий между показателями у здоровых и больных с гипер- и нормадидносгао при частичной обтурации желчных протоков; рг -достоверность различий между показателями у здоровых и больных пш- и анацвдиостью при частичной обтурации желчных протоков. БГ - базальный гасгрин. СГ - стимулированный гастрин.

Из представленных данных следует, что эрозивно-язвенные поражения у этой категории больных носят пептический характер. Они возникают у пациентов с исходной гипер- и нормацидностью. Имеет значение и длительность желтухи. Отсутствие желчи в ДПК усиливает степень закисления желудочной среды. Чем продолжительнее желтуха, тем длительнее пептическое воздействие на слизистую, тем вероятнее возникновение этих поражений. Что касается больных с исходной с гип- и анацидностью, то агрессивное действие пептического фактора на слизистую пищеварительного тракта у них минимальное и эрозивно-язвенного поражения ее, как правило, ожидать не приходится. На этом основании, в практическом отношении, больных с механической желтухой по со-

стоянию КПФЖ целесообразно делить на 2 группы: с гипер- и нормацидностью, с гип- и анацидностью, а пациентов первой группы считать с точки зрения возникновения рас-сматриемого осложнения как группу риска.

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей внутрижелудочного рН и концентрации сывороточного гастрина (в пг/мл) после ликвидации желтухи при поступлении желчи в двенадцатиперстную или тощую кишку.

Больные с гипер- и Нормацидностью Больные с гюто- и аацидностью

Пассаж желчи Число больных рН БГ сг Число больных РН БН СГ Всего

В двенадцатиперстную кишку 10 1,49 ±0,08 48,60 ±14,03 70,39 ±11,23 5 5,12 ±0,50 168,89 ±55,43 241,50 ±86,34 15

В тощую кишку VI 2 1,07 ±0,06 <0,05 91,27 ±6,06 <0,05 195,05 ±33,63 <0,05 I 4,59 175,17 310,55 3

Итого . . . 12 — — — 6 — - 18

Примечание* р, - достоверность различий показателей между условиями при поступлении желчи в двенадцатиперстную и тощую кишки.

Раскрытая связь между фактом наличия желчи в ДПК, концентрацией гастрина в крови и рН желудочного сока позволяет утверждать, что не само (и не столько) состояние механической желтухи обостряет эту зависимость. Пусковым механизмом здесь является пассаж желчи в определенные отделы кишечника. Отсутствие желчи в ДПК независимо от причины: обтурации желчных протоков с развитием желтухи или сброса желчи в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную - приводит к гипергастринемии и пшерацидности.

Известно, что гастрин (М. Гроссман, 1981) является мощным физиологическим стимулятором желудочной секреции. В свою очередь его концентрация в крови регулируется сложным взаимодействием с другими интестинальными гормонами. Из последних важная роль отводится секретину. Среди многих эффектов секретина известна его способность снижать концентрацию циркулирующего в крови гастрина. Гормон вырабатывается 8-клетками слизистой ДПК. Одним из условий, необходимых для его высвобождения, помимо наличия соляной кислоты, является обязательное присутствие в ДПК

желчи. Отсутствие желчи ведет к нарушению выработки секретина и, как следствие, к гипергастринемии и гиперацидности.

Полученные данные позволяют говорить о наличии тесной патогенетической зависимости появления острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ с нарушением оттока желчи. С этой точки зрения включение нами в комплекс лечения и профилактики эро-зивно-язвенных поражений у данной группы больных экстракорпорального билиодиге-стивного шунтирования с возвратом желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку является патогенетически обоснованным.

Выделение природы происхождения острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и механизма патогенетической обусловленности позволили индивидуализировать подход к лечению. Оно строилось с учетом следующих моментов: 1) причинной и патогенетической обусловленности; 2) распространенности процесса и присутствия язвенного поражения; 3) осложненного течения.

Лечение ОЭЯП экзогенного происхождения. Экзогенные факторы: стрессоген-ный, химический (алкоголь), медикаментозный. Лечение включало: седативные, устранение причинного фактора, обволакивающие (Альмагель, Вентер, Де-нол), а для больных с гиперацидностью - схема противоязвенной терапии с добавлением эрадикацион-ного лечения при положительных результатах на НР.

Лечение ОЭЯП эндогенной природы. Основную группу этих больных составили пациенты с рефлюксной симптоматикой и длительным течением ЖКБ. Поэтому на первый план выступала терапия по коррекции моторики желудочно-кишечного тракта (диета, Церукал, физиотерапевтические процедуры на область «солнечного сплетения»), местно (сразу после ФГДС) и в последующем прием облепихового масла и других обволакивающих средств. По показаниям (особенно при выраженных нарушениях эвакуации и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) зондирование и промывание желудка. Комплексное противоязвенное лечение назначали лишь при сопутствующей гиперацид-ности, а при выявлении НР-инфекции - эрадикационную терапию.

У больных с нарушением желчеоттока патогенетически обоснованным и эффективным оказалось применение диапевтических методик (микрохолангиохолецистосто-мий с возвратом желчи в двенадцатиперстную кишку методом экстракорпорального би-лиодигестивного шунтирования). Комплексное противоязвенное лечение назначали лишь при сопутствующей гиперацидности, а при выявлении НР-инфекции - эрадикаци-онную терапию.

Лечение ОЭЯП смешанной природы. Проводилось с учетом механизмов возникновения эрозивно - язвенного процесса.

Сроки заживления ОЭЯП колебались от 5 до 14 дней. За 5-7 дней от момента выявления вылечивали все единичные эрозии, множественные и распространенные - в течение 7-9 дней. При сочетании эрозий с язвами, эпителизация наступала в течение 10 -14 дней.

Осложнения острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны имелись в I группе больных с ненарушенным желчеоттоком - в 9,4% наблюдений, из которых в виде кровотечений в 6,5% и перехода острых эрозий в хронические в 2,9%. Во второй группе эти показатели соответственно улучшились: 4,6%, из них в виде кровотечения - в 2,3%, переход острых эрозий в хронические в 2,3% (рис.2,3).

осложн- осложн

Рис 2 Доля осложнений ОЭЯП гаородуодгнальной Рис 3 Доля осложнений ОЭЯП гастрод\оденалъной зоны и их структура при ЖКБ у больных 1-й группы зоны и их структура при ЖКБ у больных 2-й группы без нарушения желчеоггока. без нарушения желчеотгоха

Аналогичная тенденция прослежена и у больных с нарушенным желчеоттоком. Если в первой группе процент кровоточащих эрозивно-язвенных изменений был равен 25%, то во второй он снизился до 11,9% (рис. 4,5).

осложн

Рис 4 Доля зрозивно-язвеякых поражений ГДЗ, Рис 5 Доля зрозивио-язвенных поражений ГДЗ,

осложненных кровотечением, у боииых 1-й группы осложненных кровотечением, у больных 2-й группы с нарушением желчеоггока с нарушением желчеоггока.

Таким образом, разработанная тактика диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны позволила контролировать процесс и сроки заживления, заметно снизить число их осложненного течения.

ВЫВОДЫ

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений гаст-родуоденальной зоны в предоперационном периоде у больных желчной патологией представлен двумя составляющими: на амбулаторном этапе 8,5% и в стационаре - 9,3%. Тактика ведения таких пациентов должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования острых эрозив-но-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой гастродуоденальной зоны при нарушении желчеоттока; б) дискоординация моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта с формированием рефлюксной симптоматики и агрессивного воздействия забрасываемого содержимого на слизистую ГДЗ при длительном течении ЖКБ.

3. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв учитывает современное состояние проблемы и может быть использована в практической деятельности хирурга.

4. Получение при фиброгастродуоденоскопии визуальной характеристики состояния эзофагогастродуоденальной зоны, результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии, цитологического заключения о наличии Helicobacter Pylory, а также регистрация рефлюксных проявлений является комплексным методом патогенетической экспресс-диагностики острых эрозивно-язвенных поражений.

5. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных изменений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении в предоперационном периоде у больных с желчной патологией ОЭЯП гастродуоденальной зоны как на амбулаторном, так и на стационарном этапах следует придерживаться единой тактики ведения и сохранять преемственность.

2. Целесообразно при ФГДС наряду с морфологическим исследованием острых эрозий и язв сочетать следующие методы: эндоскопическую пристеночную рН-метрию, цитологическое исследование на Helicobacter Pylory, регистрацию реф-люксных проявлений. Это позволяет быстро, уже в день исследования назначить дооперационное лечение на ранних стадиях выявленных изменений.

3. Для объективной оценки характера эрозивно-язвенного процесса ГДЗ, причин и патогенеза его, выработки индивидуального подхода к профилактике и лечению рекомендуется в практических целях использовать разработанную классификацию ОЭЯП.

4. При определении диагностической и лечебной тактики у больных с желчной патологией в сочетании с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоде-нальной зоны рекомендуется применять разработанный алгоритм действий хирурга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рудин Э.П., Упырев А.В., Мандель А.А. Об острых эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны у больных желчной патологией // Успехи теоретической и практической медицины. М., 2003: вып. 5. С. 260-262.

2. Рудин Э.П., Упырев А.В., Мандель АА. Острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных хроническим калькулезным холециститом: алгоритм действий хирурга // Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Материалы к Всерос. научн.-практ. конф. Кисловодск, 2003. С. 12-14.

3. Рудин Э.П., Упырев А.В., Мандель А.А. Диагностическая и лечебная тактика хирурга у больных хроническим калькулезным холециститом в сочетании с острыми эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной зоны // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. Сб. научных трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ. М., 2003: вып. 9. С. 134-140.

4. Рудин Э.П., Упырев А.В., Мандель А.А. О классификации острых гастродуоде-нальных эрозивно-язвенных поражений // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы к Всерос. науч.-практ. конф. Тверь, 2003. С. 210-211.

5. Рудин Э.П., Упырев А.В., Басова Т.И., Болотов В.Б., Давыдов МА., Полянский В.И., Мандель А.А. Хронический калькулезный холецистит, осложненный острыми эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Материалы к 1-й межрегион, на-уч.-практ. конф. М., 2003. С. 76-79.

6. Рудин Э.П., Упырев А.В., Мандель АА Об особенностях сочетания острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны с хроническим калькулезным холециститом // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. Сб. научных трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ. М., 2003: вып. 10. С. 209-213.

7. Мандель А.А. Об индивидуальном подходе к лечению острых эрозий и язв гаст-родуоденальной зоны у больных желчной патологией // Москва, 2004. 6 стр. Рук. деп. в ГЦНМБ, № Д-27465.

Подписано в печать ¿£¿^200$ г. Заказ № 123 Объем 1пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2А тел. 250-92-06

»-716Î

Актуальность темы.

Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости. Известно, что при сопутствующей патологии заметно меняются результаты оперативного лечения основного заболевания [93, 149, 189, 190]. Нередко сочетают патология может выступать на первый план, быть ведущей и даже окончательной причиной отказа от операции.

Встречаются ситуации, когда сопутствующая патология возникает остро, и тогда важное значение приобретают вопросы выбора рациональной тактики при хирургическом лечении.

С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше [103, 104, 105, 106]. Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс [149, 155, 161, 287].

Наиболее опасными и частыми осложнениями ОЭЯП гастродуоденальной зоны (ГДЗ) являются кровотечения. Удельный вес последних колеблется в пределах 30-60%. Эти кровотечения могут быть массивными, трудно поддаются лечению и дают высокий процент летальности, достигающий 50-60% [172, 173, 183, 184, 206].

По современным представлениям, острые эрозии и язвы ГДЗ относят к состояниям, возникающим в большинстве случаев при тяжело протекающей ургент-ной хирургической патологии, в экстремально-критических ситуациях, а также в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах [121, 140, 141, 162, 183, 184,222].

В работах последних лет, наряду с указанными выше моментами, наметилась тенденция изучения более конкретной патогенетической связи этих изменений с патологией, по поводу которой проводится основное лечение. Одним из таких направлений являются исследования по выяснению особенностей возникновения и течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны при заболеваниях желчной системы. Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита [130].

В то же время открытым остается другая часть этой проблемы - доопераци-онный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом действий в этой ситуации. Отсутствует с учетом последних достижений в этом вопросе классификация острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. Не выделены группы риска больных с патогенетической зависимостью острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, рефлюксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрация дуоде-ногастрального рефлюкса и др. в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.

Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в дои послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей. Это представляется особенно актуальным для выработки адаптированного протокола лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями билиарной системы (хронический калькулезный холецистит, «постхолецистэктомический синдром» и т.п.) с учетом требований медико-экономических стандартов в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования.

Цель исследования

Выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в дооперационном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.

Задачи исследования

1. Выявить статистические особенности частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода.

2. Изучить причинную и патогенетическую обусловленность появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявить больных группы риска, выработать на этом основании индивидуальный подход к лечению и профилактике ОЭЯП.

3. Оценить сочетанные с фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) методы диагностики ОЭЯП: эндоскопическую пристеночную рН-метрию, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрацию рефлюксной симптоматики - как методов экспресс-диагностики патогенетической направленности.

4. Разработать рабочую классификацию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей.

5. Выработать алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.

Научная новизна полученных результатов

1. Раскрыта структура статистического показателя частоты острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных, госпитализируемых на оперативное лечение по поводу заболеваний желчных путей. Он представлен двумя составляющими: показателем на амбулаторном этапе и в стационаре.

2. Выявлены патогенетические механизмы связи ОЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки с билиарной патологией: а) активизация пептиче-ского механизма при блокаде желчеотгока и при методах декомпрессии желчного тракта, отводящими желчь наружу или в желудочно-кишечный тракт, миную двенадцатиперстную кишку; б) развитие дуоденогастраль-ного рефлюкса с повреждающим действием забрасываемого содержимого на слизистую оболочку желудка при длительном течении ЖКБ.

3. Доказано, что включение в одну процедуру фиброгастродуоденоскопии пристеночной рН-метрии, биопсии слизистой оболочки со срочным цитологическим исследованием материала на Helicobacter Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса несет экспресс-информацию о патогенетических звеньях острых эрозий и язв.

4. Разработана классификация острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ с учетом современных достижений и результатов собственных исследований по данной проблеме.

5. Впервые научно обоснован алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе - 8,5%; б) стационарном - 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Предлагаемая классификация острых гастр оду о деналь ных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболеванием служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.

3. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желчеоттока; б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).

4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

Практическая значимость исследования.

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе - 8,5%; б) стационарном - 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболеванием служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.

3. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желчеоттока; б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).

4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

106 выводы

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны в предоперационном периоде у больных желчной патологией представлен двумя составляющими: на амбулаторном этапе 8,5% и в стационаре - 9,3%. Тактика ведения таких пациентов должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой гастродуоденальной зоны при нарушении желчеоттока; б) дискоординация моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта с формированием рефлюксной симптоматики и агрессивного воздействия забрасываемого содержимого на слизистую ГДЗ при длительном течении ЖКБ.

3. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв учитывает современное состояние проблемы и может быть использована в практической деятельности хирурга.

4. Получение при фиброгастродуоденоскопии визуальной характеристики состояния эзофагогастродуоденальной зоны, результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии, цитологического заключения о наличии Helicobacter Pylory, а также регистрация рефлюксных проявлений является комплексным методом патогенетической экспресс-диагностики острых эрозивно-язвенных поражений.

5. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных изменений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости. Известно, что при сопутствующей патологии заметно меняются результаты оперативного лечения основного заболевания. Нередко сочетанная патология может выступать на первый план, быть ведущей и даже окончательной причиной отказа от операции.

С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше [103, 104, 105, 106]. Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс [149, 155, 161,287].

Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического кальку-лезного холецистита [65].

В то же время открытым остается другая часть этой проблемы - доопера-ционный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом действий в этой ситуации. Имеющиеся классификации неполно отображают современное состояние проблемы. Отсутствует удобная для практического врача классификация острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. Не выделены группы риска больных с учетом патогенетической связи острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, реф-люксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование H.Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса и др. в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.

Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в доопера-ционном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.

Задачами исследования были:

- выявление статистических особенностей частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода;

- изучение причинной и патогенетической обусловленности появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявление больных группы риска, выработка на этом основании индивидуального подхода к лечению и профилактике ОЭЯП;

- оценка сочетанных с фиброгастродуоденоскопией эндоскопической пристеночной рН-метрии, цитологического исследования H.Pylory, регистрации рефлюксной симптоматики как методов патогенетической экспресс-диагностики ОЭЯП;

- разработка рабочей классификации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей;

- выработка алгоритма действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Эти изменения выявлены при ФГДС на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода у больных, запланированных на операцию по поводу доброкачественной патологии желчных путей. Пациенты распределены на 2 группы.

Первую из них (контрольную) составили 159 больных, чьи истории болезни и амбулаторные карты за период с 1995 по 2000 г.г. (до начала нашего исследования) анализированы ретроспективно.

Во вторую (основную) группу вошло 102 пациента, которые обследовались и лечились с учетом анализа архивного материала, цели и задач, поставленных настоящим исследованием с 2001 по 2003 г.г.

В свою очередь каждая из групп подразделена на две подгруппы: А) больные с ОЭЯП, выявленными на амбулаторном этапе и Б) - в стационаре. Эти две подгруппы рассматривались нами еще и как потоки выявляемое™ острых эрозивно-язвенных поражений: поток А и поток Б.

В первой группе А было 120 больных. Им на амбулаторном этапе острые эрозии и язвы вылечены и с контрольными данными ФГДС они поступили для оперативного лечения. В этой же группе Б у 39 пациентов острые гастродуоде-нальные эрозии и язвы обнаружены в стационаре. Перед госпитализацией им не выполнялась фиброгастродуоденоскопия.

Во второй группе аналогичное распределение было представлено соответственно: группа 2А - 74 и 2Б - 28 человек. Однако, в этой группе в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования в 5 наблюдениях потока А по показаниям (появление новых жалоб, давность гастроскопического исследования) в стационаре выполнена повторная ФГДС: в 3 случаях зарегистрирован рецидив острых эрозий, в 2-х - их не выявлено. Кроме того, ОЭЯП обнаружены также в стационаре еще у 8 больных, у которых перед госпитализацией на амбулаторном этапе их не выявлено.

Таким образом, при повторной фиброгастродуоденоскопии в стационаре 13-ти больным у 11 выявлены ОЭЯП: 8 случаев первично зарегистрированных и 3 рецидивных острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ. Это обстоятельство подчеркивает важность двух моментов: 1) необходимость более раннего приближения гастроскопического исследования к дню операции; 2) выполнение повторной ФГДС по показаниям - такими показаниями должны быть появление жалоб, характерных для ОЭЯП, давность предыдущего эндоскопического исследования более 7 дней, появление нового или усиление имеющегося причинно-патогенетического фактора эрозивно-язвенного процесса.

При определении истинного показателя частоты выявляемости острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ выявлена следующая картина. Госпитализируемые были представлены двумя потоками: потоком А амбулаторного этапа и потоком Б - стационарного. Для первой группы амбулаторный поток составил 65,1% с частотой обнаружения этих изменений в 5,9% и стационарный поток -34,9% с частотой обнаружения 5,1%.

Во второй группе эти показатели соответственно выглядели следующим образом. Поток А амбулаторного этапа (70%) с частотой обнаружения ОЭЯП в 8,5% и поток Б стационарного этапа (30%) с частотой выявления этих изменений - 9,3%.

При сравнении этих данных видно, что за годы настоящего исследования распределение потоков выявляемости эрозивно-язвенных изменений остается одинаковым: приблизительно 2/3 пациентов обследуется в амбулаторных условиях и 1/3 - в стационаре. Однако изменилась структура показателя частоты выявляемости ОЭЯП гастродуоденальной зоны. Если в первой группе этот показатель для обоих потоков был приблизительно одинаковым (р<0,05), то во второй группе частота выявляемости эрозивно-язвенных изменений в стационаре оказалась достоверно (р<0,05) выше в сравнении с этими же показателями поликлинике. Кроме того, достоверно (р<0,05) возросли эти показатели в обоих потоках данной группы. Учитывая, что все эти годы основным методом диагностики ОЭЯП оставалась фиброгастродуоденоскопия, следует признать, что удельный вес больных с этими изменениями при патологии желчных путей растет.

Основной контингент больных был представлен хроническим калькулез-ным холециститом и осложненным течением желчнокаменной болезни. Осложненное течение ЖКБ сопровождалось нарушением желчеоттока. В связи с этим, в последующем при оценке результатов диагностики и лечения в названных группах, мы выделяли больных с нарушенным и ненарушенным желчеоттоком с целью изучения патогенетической роли этого фактора в развитии ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

По структуре патологии обе группы в целом были идентичны. Однако обращало на себя внимание заметное уменьшение доли больных хроническим калькулезным холециститом (82,3% во И-ой против 87,5% в 1-ой группе). Это, по-видимому, связано с увеличением в этой группе контингента молодых пациентов с коротким анамнезом заболевания, когда патогенетические механизмы образование ОЭЯП еще не успели сформироваться в полной мере. В тоже время увеличилась доля больных с нарушением желчеотгока (в первой группе — 7,5%, во второй группе - 9,7%), что, по-видимому, отображает хирургические тенденции в желчной патологии.

Заметно изменилось соотношение полов. Если в 1 группе женщин было 78 (49,0%), а мужчин - 81 (51,0%), то во 2-ой - соответственно: 41 (40,8%) и 61 (59,2%). Последнее обстоятельство, видимо, связано с более частым нарушением диеты мужчинами (чрезмерное употребление крепкого алкоголя и т.п.).

Произошли изменения и в возрастном составе. По сравнению с данными 1-ой группы, во 2-ой - уменьшилось число пациентов пожилого возраста и возросло число больных молодого возраста. По-видимому, это связано с общей тенденцией своевременного оперативного лечения ЖКБ, особенно с внедрением видеолапароскопической холецистэктомии. Последнее обстоятельство за истекшие годы и сократило долю пожилых людей. Но с другой стороны, рост молодого контингента больных отображает общую закономерность возрастной структуры этой болезни в настоящее время.

Процент пациентов с длительным течением ЖКБ в пределах 5-10 лет в обеих группах был одинаков. Изменения претерпели показатели с длительностью анамнеза до 3-х лет: число таких больных с 30,5% в 1-ой группе возросло до 37,2% во второй группе. В тоже время заметно снизилась доля пациентов с течением болезни свыше 10 лет (с 7,3% до 4,3% соответственно). Объяснение таким данным, видимо, следует искать в общей тенденции профилактической направленности хирургии ЖКБ.

Сопутствующая патология занимала значительный удельный вес. Следует заметить, что основную долю ее составляли сердечно-сосудистые заболевания. Язвенная болезнь в анамнезе в одинаковой степени (4,3-4,9%) присутствовала у больных обеих групп. Кроме того, по сравнению с первой группой, процент сопутствующей патологии во второй группе достоверно возрос (соответственно, с 63,6% до 80,4%, р<0,05). По-видимому, это обстоятельство может объяснить увеличившийся рост эрозивно-язвенных поражений ГДЗ во второй группе за последние годы, так как эти заболевания являются важным патогенетическим моментом развития ОЭЯП.

При сравнении характера оперативных вмешательств в изучаемых группах удалось оценить значение в развитии и профилактике ОЭЯП гастродуоденальной зоны такого важного фактора, как объем операционной травмы. Так, если в первой группе объемные, травматичные лапаротомные вмешательства составили 93%, то во второй - всего лишь 7%. Такие изменения произошли благодаря освоению в последние годы малоинвазивных хирургических методик. Эти данные очень важны для понимания результатов профилактики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны, ибо переход на технологию малоинвазивных вмешательств значительно уменьшил влияние одного из сильных стрессогенных факторов, каким является операция. В связи с этим мы не наблюдали того большого процента послеоперационных гастродуоденальных эрозивно-язвенных. поражений, которые описаны в годы, предшествовавшие малоинвазивной хирургии.

Все больные в клиническом плане изучались комплексно. В жалобах выделяли нюансы, характерные для основного заболевания, сопутствующих болезней и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Чаще всего последние ничем себя не проявляли и обнаруживались случайно при ФГДС. В отдельных случаях (29 больных) имелись жалобы на ощущение изжоги, тошноты, тупой или легкой болезненности в эпигастрии, которые можно было связать с ОЭЯП. В 13 наблюдениях боль носила острый характер и локализовалась в подложечной области. Такая картина оказалась характерной для острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

Для выявления группы риска больных, которые могли быть подвержены возникновению острых эрозий и язв слизистой оболочки ГДЗ использовали принцип формирования этих групп по числу факторов риска, степени их тяжести (Р.А. Ямалов, 1998 [224] и др.). Нами добавлен еще один критерий риска - фактор патогенетической обусловленности. Различали: 1) 1-я степень риска (низкая) - наличие одного-двух факторов риска, не проявляющих себя активно (например, высокая кислотность, протекающая без клинических проявлений) - эрозив-но-язвенные изменения могут возникнуть лишь при появлении нового чрезвычайного фактора или усиление основного; 2) 2-я степень (средняя) — имеется риск, вызванный наличием большего числа факторов (до 5), не проявляющих себя активно, среди которых может быть и патогенетически обусловленный, но нерезко выраженный (например, ДГР); 3) 3-я степень (высокая) - наличие более 5 факторов риска, активно проявляющих себя, среди которых присутствуют и все патогенетически обусловленные (например, пептический фактор язвенной болезни, возраст старше 80 лет с наличием ИБС и гипертонической болезни, длительное течение ЖКБ с выраженным ДГР, блокадой желчеоттока и др.).

Основным методом диагностики острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны была фиброгастродуоденоскопия.

Хеликобактерную обсемененность слизистой оболочки желудка оценивали цитологическим методом по 3-м критериям: 1-я степень - слабая (+) - с обнаружением микробных тел до 20 в поле зрения; 2-я степень - средняя (++) - до 50 микробных тел; 3-я степень - выраженная (+++) - свыше 50.

Показатели желудочной секреции исследовали с помощью внутрижелу-дочной рН-метрии, а во время ФГДС - с помощью метода пристеночной прицельной рН-метрии, рефлюксные проявления регистрировали визуально и прицельно эндоскопическим рН-зондом. У больных с нарушенным желчеоттоком определяли показатели желудочной секреции и уровень гастринемии. При наружной желчепотере, а также для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ использовали разработанные в клинике способы возврата желчи — экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование.

Для анализа и сравнения результатов проведенного нами исследования использовали классификацию ОЭЯП гастродуоденальной зоны, предложенную В.Б. Гриневичем с соавт., 1996 [46], и взятую нами за основу. В нее внесены изменения и дополнения: по распространенности эрозий, клиническим группам и группам степени риска, хеликобактерной обсемененности.

Эрозии делили по типу: острые и хронические. Поскольку предметом изучения являлись острые эрозивно-язвенные изменения, классификация дальнейших элементов патологии выглядела следующим образом.

Локализация: отделы желудка (кардиоэзофагеальный, тело, антрум) и двенадцатиперстная кишка.

Число: до 5 - единичные эрозии и язвы, свыше 5 - множественные.

Распространенность: а) локализованные (ограниченные одним отделом ГДЗ); б) распространенные (захватывающие несколько отделов ГДЗ).

Клинические группы (причинно и патогенетически обусловленные): первичные (экзогенные, патогенетически не связанные с основным заболеванием), вторичные (эндогенные, патогенетически обусловленные другим заболеванием, в т. ч. и основным), смешанные острые эрозии и язвы (экзо- и эндогенного происхождения).

Хеликобактерная обсемененность: а) отсутствует; б) имеется (степень обсемененности -1, II, III ст.).

Группы степени риска возникновения и рецидива ОЭЯП: для первичных - 1-я, П-я, Ш-я степени, для вторичных - степень тяжести течения основного заболевания, для смешанных — сочетание моментов риска экзо- и эндогенной природы.

Осложнения - характерны для всех видов клинических групп: кровотечение, перфорация, переход в хроническое течение, язвенную болезнь, малигниза-ция.

Объем архивного материала оказался неоднозначным. По некоторым позициям удалось сделать определенные выводы и сравнить полученные данные с результатами основной группы. Других данных оказалось недостаточно для таких заключений и их накопление продолжено уже во второй группе больных.

Итак, ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у больных I группы позволил установить следующее.

1. Структуру статистического показателя частоты возникновения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у больных желчной патологией.

2. Достаточно полно охарактеризовать острые гастродуоденальные эрозив-но-язвенные изменения и сопутствующие им другие патологические изменения в пищеводе, желудке и ДПК методом фиброгастродуоденоско-пии.

3. Выявить и классифицировать больных по патогенетическому механизму возникновения острых эрозий и язв (экзогенному, эндогенному, смешанному).

4. Определить долевое распределение больных по группам степени риска появления острых гастродуоденальных поражений.

5. Выявить и охарактеризовать осложненное течение ОЭЯП.

6. В группе с нарушением желчеоттока достаточно полно изучить роль ахолии и методов отведения желчи из билиарной системы в различные отделы дуодено-еюнального тракта и пептического механизма образования острых эрозий и язв.

7. Установить патогенетическую зависимость возникновения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ от длительности течение ЖКБ и сформировавшегося рефлюксного синдрома.

8. Подтвердить патогенетическую обоснованность сочетанных операций на желчной системе и по коррекции рефлюксных изменений.

Наряду с этим имевшийся материал был неполно представлен: 1) морфологической характеристикой ОЭЯП и слизистой оболочки непораженных острыми эрозиями и язвами отделов ГДЗ (соответственно 15,3% и 3,1% наблюдений); 2) частотой направлений препаратов на хеликобактерную инфекцию (1,8% наблюдений); 3) исследованием пептического фактора (19,4% наблюдений). Отсутствовали методы патогенетической экспресс-диагностики. Был сужен, стандартизирован подход к лечению ОЭЯП (только противоязвенная терапия). Эти и другие моменты не только не позволили доказательно высказать суждения по затронутым вопросам, но и не могли объяснить сегодняшние тенденции в изучении данной проблемы, не отвечали в полной мере задачам, поставленным в нашем исследовании.

Результаты этой части работы послужили основанием для создания алгоритма научного исследования больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ при желчной патологии (рис. 40). Этот алгоритм одновременно служил и практической цели: уточнению диагностической и лечебной тактики хирурга при этой ситуации.

Рис. 40. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с желчной патологией в сочетании с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Обследование проводится в двух параллельных направлениях, ставящих выполнение основной задачи - планирование операции. Первое направление преследует цель объективизации деталей патологии желчевыводящей системы, выбора объема оперативного вмешательства, оценки сопутствующей патологии в рамках стандартного обследования. На этом же этапе выделяются группы риска возникновения ОЭЯП гастродуоденальной зоны. Конечным результатом этого пути должно быть принятие принципиального решения - противопоказания к операции имеются или их нет.

Алгоритм второго направления связан с фактом наличия или отсутствия острых эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Обязательным и начальным исследованием должна быть фиброгастродуо-деноскопия (ФГДС). На этом этапе могут быть выявлены две группы больных: первая - эрозивно-язвенные изменения отсутствуют, вторая - они имеются. Следующим действием в указанных группах является эндоскопическая, пристеночная рН-метрия как скрининг-тест оценки состояния желудочной секреции, биопсия эрозивно-язвенных дефектов и соседних участков слизистой оболочки.

Больные первой группы с нормальным и гипоацидным уровнем рН при отсутствии общих противопоказаний к операции могут быть оперированы. Однако пациентам с гиперсекрецией, а тем более с эрозивно-язвенным анамнезом, целесообразно более развернутое изучение желудочной секреции, а за 1-2 дня до операции назначение препаратов, снижающих КПФЖ.

Эту и другие виды профилактики ОЭЯП следует продолжить и в ближайшем послеоперационном периоде. Нуждаются в профилактике и больные со средней и повышенной степенью риска образования острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных изменений.

Во второй группе больных с выявленными эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной зоны тактика ведения складывается следующим образом. Эрозивно-язвенные изменения характеризуются по локализации, числу, величине, глубине поражения слизистой. Биопсии подлежат острые язвы и эрозии величиной более 3 мм, материал посылается на морфологическое исследование и цитологическое исследование HP. Оценивается кардиоэзофагеальный переход, привратник (наличие их несостоятельности, рефлюкса, грыжи). Рефлюксные изменения и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы уточняются рентгенологически и рН-метрией. Причины и степень выраженности их могут потребовать оперативной коррекции, что вносится в план объема сочетанного вмешательства. Эрозивно-язвенные поражения подлежат консервативному лечению. Этиология и патогенез их могут быть различными (пептический, стрессовый, трофический, медикаментозный, патогенетически обусловленный и другие механизмы). Эти моменты уточняются дополнительными исследованиями. В зависимости от полученных данных лечение острых эрозий и язв проводиться индивидуально с учетом их этиологии и патогенеза. Алгоритм заканчивается ЭГДС-контролем, подтверждающим полную эпителизацию эрозивно-язвенного дефекта слизистой оболочки. Больные оперируются в плановом порядке.

Согласно разработанному алгоритму и задачам нашей работы во Н-ой, основной группе больных проведен следующий объем исследований. Всем 102 больным выполнена фиброгастродуоденоскопия (100%). В протоколах исследований давалась характеристика острых эрозивно-язвенных изменений, их сочетание между собой, число, локализация, распределение, состояние слизистой оболочки эзофагогастродуоденального отдела, рефлюксной симптоматики, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Прицельная пристеночная рН-метрия, выполнена у 93 больных (91,1%), причем в 81 наблюдении повторно (89,4%): у 29 больных при контрольной ФГДС после лечения и в послеоперационном периоде и у 52 - в послеоперационном периоде.

Биопсия эрозий и язв с последующим морфологическим исследованием выполнена в 91 наблюдении (89,2%), биопсия из других непораженных эрозив-но-язвенными изменениями отделов желудка при гастроскопической картине хронического гастрита у 89 (77,4%) больных. Цитологическое исследование на HP - у 90 (88,2%): у 18 с нарушенным и 72 - с ненарушенным желчеоттоком, внутрижелудочная рН-метрия - у 93 (91,1%), причем сочетание эндоскопической и внутрижелудочной рН-метрии с определением гастрина крови - у 18 больных. Рентгеноскопия желудка - у 9 (8,8%) больных.

Таким образом, основные исследование и их сочетанное применение удалось использовать для решения поставленных задач в пределах 77,4-91,1%.

Характеристика острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ по данным ФГДС выглядела следующим образом. Острые эрозии регистрировались в виде поверхностных дефектов слизистой оболочки круглой или линейной формы с геморрагическим дном или покрытые налетом темно-коричневого цвета. Различали два вида острых язв в зависимости от характера их дна: 1 - плоские; 2 -кратерообразные. Острая язва характеризовалась остротой воспалительного процесса и выраженной «контрастностью» по отношению к окружающим тканям. Размеры язв чаще не превышали 2 см, форма была круглой или овальной.

Морфологическое отличие между острыми эрозиями и язвами заключалось в глубине поражения слизистой оболочки и стенки желудка. При эрозиях некротический процесс и воспалительная инфильтрация ограничивались пределами слизистой и подслизистого слоев. Острые язвы представляли более глубокие дефекты, иногда проникавшие на всю глубину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (перфорация).

Такие характеристики ОЭЯП гастродуоденальной зоны как число, распространенность, локализация в названных группах были идентичными, а цифровые отклонения были незначительными (р>0,05).

Так, при анализе материала в группах больных без нарушения желчеоттока выявлена следующая картина. Подавляющее преимущество имели эрозивные поражения (78,5%-82,7%). Доля язвенных изменений составила 7,2%-8,4%. По-видимому, это обстоятельство свидетельствует о минимальной выраженности по глубине поражения слизистой оболочки, что сказывается благоприятно на лечебном эффекте и значительном укорочении сроков эпителизации эрозий.

При анализе распространенности эрозивно-язвенных изменений выявлено значительное преимущество локализованных форм. В I группе локализованные ОЭЯП составили 92%, распространенные - 8%. Во II соответственно 86% и 14%. Увеличение доли распространенных ОЭЯП, по-видимому, можно объяснить, не только отмеченному нами ранее росту процента этих изменений в целом, но и более выраженным воздействием патогенетических факторов.

Распределение локализованных ОЭЯП в обеих группах отображало общую закономерность. Сохранялась преимущественная локализация их в антральном отделе желудка (43%-47,2%), и приблизительно с одинаковой частотой в пределах 26%-29% в теле желудка и ДПК. В дне желудка - от 2,8% до 5,0%. Обращал на себя внимание значительный процент выявляемости рефлюксной симптоматики (42,8%-46,0%) при изменении слизистой оболочки, характерном для хронического атрофического гастрита (67,9%-68,0%). Кроме того, эта группа больных имела длительный анамнез желчнокаменной болезни (от 7-10 лет и больше). Уровень кислотности зарегистрирован в пределах гип- и анацидности (60,0%). Наши данные подтверждают имеющуюся в литературе точку зрения (А.П. Доценко, 1985 [60]; Е.И. Зюбина, 1989 [78]; Ю.П. Успенский, 1994 [199]) о тесной связи названных изменений с течением желчнокаменной болезни. Наличие конкрементов, развитие воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, рубцово-воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне ведут к поражению симпатической и парасимпатической иннервации, ответственной за координацию моторики ГДЗ. Следствием чего является развитие дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи в антральный отдел желудка приводит к дефекту функционирования мукополисахаридного геля, предохраняющего эпителий желудка от агрессивных факторов и изменению морфологической структуры эпителиальных клеток. Слизистая оболочка становится беззащитной к токсическому воздействию желчи, что приводит к развитию в ней эрозивно-язвенных изменений. Наличие гип- и анацидности у таких больных подчеркивает малозначительную роль пептического механизма развития ОЭЯП.

Патогенез эрозий и язв у больных с ненарушенным желчеоттоком преимущественно был экзогенным (48,8%). Вторичные - эндогенные - встретились в 30,9%-34,0% и смешанные - 15,5%-17,2%. Среди эндогенных значительный удельный вес занимали ОЭЯП, патогенетические связанные с ЖКБ (68%), о чем было сказано выше.

По степени риска все больные без нарушения желчеоттока распределились следующим образом: большая часть из них была представлена 3-й степенью риска (58,3%-65,5%), 2-я степень - 30,9%-34,5%, и 1-я - 3,6%-7,1%. Значительное увеличение удельного веса больных с 1-й степенью риска во второй группе мы объясняем влиянием экзогенных факторов у пациентов молодого возраста, мужского пола.

Отличительной особенностью структуры ОЭЯП у больных с нарушенным желчеоттоком было заметное увеличение доли пациентов с сочетанием острых эрозий с острыми язвами. Последнее обстоятельство мы объясняем выраженным влиянием пептического механизма образования ОЭЯП у этой категории больных. Проведенное с этой целью комплексное исследование кислото-процудирующей функции желудка (КПФЖ) рН-метрическим методом и определение уровня гастрина показало, что при обтурационной желтухе и различной степени нарушения желчеоттока у абсолютного большинства больных выявляется усиление КПФЖ с выраженной гипергастринемией. Это позволяет считать, что эрозивно-язвенные поражения у этой категории больных носят пептический характер. Они возникают у больных с исходной гипер- и нормацидностью. Имеет значение и длительность желтухи. Отсутствие желчи в ДПК усиливает степень закисления желудочной среды. Чем продолжительнее желтуха, тем длительнее пептическое воздействие на слизистую, тем вероятнее возникновение этих поражений. Что касается больных с исходной с гип- и анацидностью, то агрессивное действие пептического фактора на слизистую пищеварительного тракта у них минимальное и эрозивно-язвенного поражения ее, как правило, ожидать не приходится. На этом основании, в практическом отношении, больных с механической желтухой по состоянию КПФЖ целесообразно делить на 2 группы: с гипер- и нормацидностью, с гип- и анацидностью, а пациентов первой группы считать с точки зрения возникновения рассматриемого осложнения как группу риска.

Раскрытая связь между фактом наличия желчи в ДПК, концентрации гастрина в крови и рН желудочного сока позволяет утверждать, что не само (и не столько) состояние механической желтухи обостряет эту зависимость. Пусковым механизмом здесь является пассаж желчи в определенные отделы кишечника. Отсутствие желчи в ДПК независимо от причины - обтурации желчных протоков с развитием желтухи или сброса желчи в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную — приводит к гипергастринемии и гиперацидности. Объяснение этому можно дать, основываясь на современных представлениях о роли интестиналь-ных гормонов в регуляции КПФЖ. Известно, что гастрин является мощным физиологическим стимулятором желудочной секреции и вырабатывается Gклетками, большая часть которых локализуется в антральном отделе желудка [51]. В свою очередь его концентрация в крови не только зависит от количества и массы данных клеток, но и регулируется сложным эндо- и паракринным взаимодействием между самим гастрином и другими интестинальным гормонами. Из последних важную роль отводится секретину. Среди многих эффектов секретина известна его способность снижать концентрацию циркулирующего в крови гастрина. Гормон вырабатывается S-клетками слизистой ДПК. Одним из условий, необходимых для его высвобождения, помимо наличия соляной кислоты, является обязательное присутствие в ДПК желчи [51]. Отсутствие желчи ведет к нарушению выработки секретина и как следствие, к гипергастринемии и гиперацидности.

С учетом этого становится понятным повышение КПФЖ на фоне гипергастринемии у больных с полной обтурацией желчных протоков и с билиоеюноа-настомозами. Степень же гипергастринемии и гиперацидности при частичной обтурации менее выражена. По-видимому, то количество желчи, которое попадает в ДПК, успевает в какой-то мере «включить» гормональные механизмы регулировки желудочной секреции, приближая результаты исследований к контрольным.

Полученные данные позволяют говорить о наличии тесной патогенетической зависимости появления острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ от особенностей желчной патологией у больных этой группы. С этой точки зрения включенное нами в комплекс лечения эрозивно-язвенных поражений больных экстракорпорального билиодигестивного шунтирования с возвратом желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку является патогенетически обоснованным.

Выделение природы происхождения острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и механизмы патогенетической обусловленности позволили индивидуализировать подход к лечению. Оно строилось с учетом следующих моментов: 1) причинно-патогенетической обусловленности; 2) распространенности процесса и присутствия язвенного поражения; 3) осложненного течения.

Лечение ОЭЯП экзогенного происхождения. Экзогенные факторы: стрес-согенный, химический (алкоголь), медикаментозный. Лечение включало: седативные, устранение причинного фактора, обволакивающие (Альмагель, Вентер, Де-нол, а для больных с гиперацидностью - схема противоязвенной терапии с добавлением эрадикационного лечения при положительных результатах на HP.

Лечение ОЭЯП эндогенной природы. Основную группу этих больных составили пациенты с рефлюксной симптоматикой и длительным течением ЖКБ. Поэтому на первый план выступала терапия по коррекции моторики желудочно-кишечного тракта (диета, Церукал, физиотерапевтические процедуры на области «солнечного сплетения»), местно (сразу после ФГДС) и в последующем прием облепихового масла и других обволакивающий средств. По показаниям (особенно при выраженных нарушениях эвакуации и грыжи ПОД) зондирование и промывание желудка. Комплексное противоязвенное лечение назначали лишь при сопутствующей гиперацидности, а при выявлении НР-инфекции - эрадикацион-ную терапию.

Лечение ОЭЯП смешанной природы. Проводилось с учетом механизмов возникновения эрозивно-язвенного процесса.

Сроки заживления ОЭЯП колебались от 5 до 14 дней. За 5-7 дней от начала выявления вылечивали все единичные эрозии, множественные эрозии и распространенные - в течение 7-9 дней. При сочетании эрозий с язвами, эпителиза-ция наступала в течение 10-14 дней.

Осложнения острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны имелись в I группе больных с ненарушенным желчеоттоком - в 9,4% наблюдений, из которых в виде кровотечений в 6,5% и перехода острых эрозий в хронические в 2,9%. Во второй группе эти данные соответственно были следующими: 4,6%, из них в виде кровотечения - в 2,3%, переход острых эрозий в хронические в 2,3%.

Аналогичные тенденция прослежена и у больных с нарушенным желчеоттоком. Если в первой группе процент кровоточащих эрозивно-язвенных изменений был равен 25%, то во второй он снизился до 11,9%.

Таким образом, разработанная тактика диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны позволила заметно снизить процент их осложненного течения.