Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylor

На правах рукописи

Коровина Татьяна Ивановна

Клинико-инструментальная оценка эффективности последовательной эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвепными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Helicobacter pylori

14.01.04 - «Внутренние болезни» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ D i ¡Afi 2014

Москва-2014

005549430

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России)

Научный руководитель:

Член - корр. РАМН, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор МАЕВ Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

ЛОРАНСКАЯ Ирина Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра гастроэнтерологии, заведующая кафедрой

ТРУХМАНОВ Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский Клинический Научно - практический Центр» Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ «МКНЦ» ДЗМ)

Защита состоится 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО «МГМСУ им А.И. Евдокимова» Минздрава России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан « 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета .

доктор медицинских наук, профессор

ЛОБАНОВА Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Открытие и изучение важной роли инфекции Helicobacter pylori (Н. pylori) в развитии ряда распространенных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ознаменовали кардинальные перемены во взглядах на этиопатогенез заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Malfertheiner P., et al. 2002).

Большое внимание, уделяемое проблеме пилорического хеликобактера на протяжении последнего времени, было полностью оправдано полученными результатами. В странах Европы, Северной Америки и Австралии, где систематически проводилась разработка и внедрение в широкую практику эффективных методов диагностики и лечения инфекции Н. pylori, отмечено значительное снижение заболеваемости хеликобактер-ассоциированных язвенной болезнью и хронического гастрита, а также наметилась тенденция к снижению распространенности рака желудка (Malfertheiner P. et al., 2007).

Клинические данные также свидетельствуют о том, что полная эрадикация Н. Pylori, направленная на полное уничтожение микроорганизма, способствует предупреждению у большинства пациентов рецидивов как дуоденальной, так и желудочной язвы, и предотвращает возникновение ее осложнений (Ивашкин В.Т. с соавт., 2004).

На этом фоне главной проблемой хеликобактер-ассоциированных заболеваний верхних отделов ЖКТ, как при проведении исследований, так и в реальной клинической практике, является постепенное снижение эффективности эрадикационной терапии. В первую очередь, это относится к наиболее широко применяемой тройной схеме первой линии противоязвенного лечения, включающей ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин. Уровень эрадикации при ее использовании

уже не достигает минимально установленного Маастрихтским соглашением стандарта в 80-90% (Самсонов A.A., 2008).

Существует целый ряд причин, снижающих клиническую эффективность данной схемы антихеликобактерной терапии: недостаточная результативность ряда ИНН, низкая приверженность лечению со стороны пациентов, развитие нежелательных побочных реакций на фоне проводимой терапии, курение и т.д. Однако главным препятствием для назначения вышеуказанной схемы лечения служит постоянно нарастающая резистентность Н. pylori к кларитромицину, основному компоненту классической тройной схемы эрадикационной терапии. Широкое, зачастую необоснованное и неконтролируемое, применение антибиотиков макролидного ряда по разным поводам, «стимулирует» неуклонный рост данного показателя во всем мире. Многоцентровые исследования резистентности штаммов Н. pylori, проведенных в странах Европейского региона, выявили ее уровень в 21,3-28,0% для взрослых и в 24% для детей (De Francesco V. et al., 2007).

В нашей стране постепенно складывается подобная ситуация. В середине первого десятилетия двадцать первого века в Москве в популяции взрослых пациентов и в Санкт-Петербурге у детей резистентные штаммы регистрировались в 19,3% и 40% случаев (Кудрявцева JI.B., 2006., Корниенко Е.А. с соавт., 2006, Жебрун А.Б., 2008).

Согласно рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010), в настоящее время выбор схемы эрадикационной терапии первой линии должен определяться по уровню резистентности Н. pylori к кларитромицину (Malfertheiner Р. et al., 2012). В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину не достиг 15%, может использоваться стандартная трехкомпонентная схема с кларитромицином. Возможной альтернативой является модифицированная тройная терапия — пролонгация курса лечения до 10 дней и включение в схему висмута трикалия дицитрат в дозировке 140 мг х 4 раза в день.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута. Если препараты висмута недоступны, предлагается назначить альтернативные схемы, в том числе видоизмененный вариант терапии первой линии, так называемую последовательную терапию. Данная схема учитывает назначение на первые 5 дней ИПП и амоксициллина, а на оставшиеся 5 дней амоксициллин заменяется кларитромицином и метронидазолом/тинидазололом в стандартных дозах (Malfertheiner Р. et al., 2012).

Итальянскими исследователями была проведена серия клинических наблюдений, в результате которых было обнаружено значительное повышение показателя эрадикации (более 90%) при применении данной модифицированной схемы лечения. При хорошей терапевтической переносимости он составил 91-95%. Важно учитывать тот факт, что данная работа проводилась в странах с высоким уровнем резистентности Н. pylori к кларитромицину (De Francesco V., et al., 2004, FocaretaR., et al., 2003, Francavilla R., et al., 2005, Hassan С., et al., 2003).

В последнее время все чаще звучат рекомендации о включении висмута трикалия дицитрат в схемы эрадикации, не только при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), но и при хроническом хеликобактерном гастрите, что способствует более быстрому купированию воспалительных процессов слизистой оболочки ЖКТ, предотвращает прогрессирование ее атрофии, а также ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов без образования рубца. Вместе с тем было высказано мнение о необходимости дальнейших исследований, с целью изучения эффективности данной схемы лечения хеликобактерной инфекции в разных регионах земного шара (Malfertheiner Р., 2010). В доступной литературе нами не было обнаружено работ по изучению эффективности данной схемы в Московском регионе. При этом, гастроэнтерологами из Санкт-Петербурга был обнаружен существенный прирост эрадикации при

включении препарата висмута в последовательную схему (Старостин Б.Д., 2008).

В этой связи, нами была проведена клинико-инструментальная оценка эффективности последовательных режимов эрадикации (классического и с включением на весь курс лечения висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2 раза в сутки), а так же четырехкомпонентной схемы с включением коллоидного субцитрата висмута в сравнении с классической семидневной терапией.

Цель исследования: Изучение клинико-эндоскопической эффективности, переносимости и безопасности последовательного режима эрадикационной терапии и модифицированных схем первой линии с включением висмута трикалия дицитрат, и сравнение полученных результатов с данными стандартной трехкомпонентной схемы лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические проявления эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК и влияние изучаемых схем эрадикации H.pylori на их динамику.

2. Сравнить эрадикационную эффективность последовательного, модифицированного последовательного режимов антихеликобактерной терапии и четырехкомпонентной схемы лечения Н. pylori на основе висмута трикалия дицитрат со стандартной тройной схемой.

3. Выявить преимущества последовательной терапии по сравнению со стандартной схемой лечения.

4. Оценить переносимость, безопасность и динамику показателей качества жизни у пациентов, проходящих исследование.

Научная новизна

Впервые в Московском регионе у хелико-позитивных больных, страдающих язвенной болезнью желудка и ДПК и эрозивным гастритом,

нами была комплексно изучена эффективность последовательной антихеликобактерной терапии и модифицированных схем лечения с включением цитопротектора висмута трикалия дицитрат.

Впервые, на основе тщательного анализа клинической картины вышеназванной патологии выявлен феномен «перекреста» клинических проявлений основного заболевания с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК), дана его клиническая оценка и анализ динамики на основе проведенной эрадикации Н.ру1оп. в том числе схемой с включением препарата висмута.

Практическая ценность.

Предложенные автором схемы эрадикационной терапии с включением с включением висмута трикалия дицитрат в практическом плане способствуют более быстрому достижению клинико-эндоскопического и эрадицирующего эффектов. Практически значимы хорошая переносимость предложенного лечения, минимально выраженные нежелательные реакции, не повлекшие за собой отмены препаратов.

Личный вклад автора

Автором было обследовано 151 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Н.ру1оп, проведена систематизация собранных данных и их дальнейшая статистическая обработка, обобщение полученных результатов, подготовка выводов и практических рекомендаций, подготовка публикаций.

В ходе выполнения диссертационной работы диссертантом были освоены методики эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и статистической обработки полученного материала, усовершенствованы навыки владения ультразвуковой диагностикой (УЗИ) органов брюшной полости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В клинических проявлениях эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны с высокой частотой (25,52% и 38,97%) встречается перекрест симптомов, характерных для ГЭРБ и СРК соответственно.

2. Использование висмута трикалия дицитрата в схемах лечения больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК приводит к существенному улучшению показателей клинико-эндоскопической картины заболевания.

3. Назначение классической тройной терапии в достоверно меньшем проценте случаев приводит к положительной клинико-эндоскопической динамике заболевания, по сравнению с другими изучаемыми схемами антихеликобактерной терапии.

4. Последовательная эрадикационная терапия имеет некоторые преимущества перед классической тройной терапией - на уровне тенденции, к улучшению клинико-эндоскопических и эрадикационных показателей.

5. Добавление висмута трикалия дицитрат к компонентам классической тройной и последовательной схем эрадикации позволяет сохранить высокие показатели эрадикационной терапии первой линии и не сопровождается значимым количеством нежелательных реакций.

6. Быстрое купирование основных клинических проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК приводит к значительному улучшению показателей качества жизни пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы 24 сентября 2013 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 и пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Основные результаты исследования диссертации доложены на совместных заседаниях и практических конференциях отделений терапии и гастроэнтерологии клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, представлены на Научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы - проблема терапевтов, хирургов, реаниматологов», Москва, 2011 г, на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 2012 г, на Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе, Москва, 2012 г.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения поликлиники и третьего терапевтического отделения стационара ГБУЗ «МСЧ №33 Департамента здравоохранения города Москвы». Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. Они включены в материалы лекций, семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (5 статей и 1 тезис), в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 181 источник (67 отечественных и 114 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами был обследован 151 пациент с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с Н.ру1ог1. Из них 69 (45,6%) мужчины и 92 (54,4%) женщин в возрасте от 18 до 70 лет. Среди них было 11 пациентов с язвенной болезнью желудка, 64 с язвенной болезнью ДПК и 76 пациентов страдали эрозивным гастритом.

В план обследования были включены сбор жалоб, анамнеза, клиническое исследование, стандартные лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, электрокадиограммы), оценка качества жизни с помощью опросника БР-Зб. Диагностика Н.ру1оп проводилась с помощью С|3-уреазного дыхательного теста (УДТ) и быстрого уреазного теста.

ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости проводилось в динамике на 21 день от начала лечения, контроль эрадикации Н.ру1оп с помощью УДТ проводился через 6 недель после окончания приема препаратов.

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от назначаемой терапии.

В 1 группу вошли 32 пациента, получающие классическую тройную терапию в составе омепразола 20 мг х 2 раза в день, амоксициллина 1000 мг х 2 раза в день, кларитромицина 500 мг х 2 раза в день в течение 7 дней.

Во 2 группу включены 42 пациента, принимающие эзомепразол 20 мг х 2 раза, кларитромицин 500 мг х 2 раза, висмута трикалия дицитрат 240 мг х 2 раза, амоксициллин 1000 мг х 2 раза в течение 10 дней.

Третьей группе, состоящей из 33 обследуемых, назначалась последовательная терапия: пациенты в течение 10 дней регулярно принимали омепразол 20 мг х 2 раза в день, при этом с 1 по 5 день терапии к омепразолу добавлялся амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, а с 6 по 10 день два других антибактериальных препарата - кларитромицин в дозе 500 мг и тинидазол по 500 мг х 2 раза в день.

В 4 группу обследуемых вошли 44 пациента, получающие модифицированную последовательную терапию с включением висмута трикалия дицитрат: к стандартным компонентам - десятидневного последовательного режима добавлялся висмут трикалия дицитрат в дозе 240мг х 2 раза в день на весь период терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программ ВЮБТАТ и БТАТКТГСА 6.0. Применялись критерии у2 с поправкой Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В целом, в клинической картине эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК практически у всех пациентов преобладал болевой абдоминальный синдром. Безболевая форма обострения заболевания была зарегистрирована лишь в 6,25%, 4,8%, 3,1% и 6,9% случаев соответственно по группам. При анализе характера болевого синдрома достоверные различия между группами выявлены не были. Так, во всех группах боль наиболее часто локализовалась в эпигастральной области. Жалобы на болевые ощущения в пилородуоденальной области предъявляли 8 (25%), 10 (23,8%), 10 (30,3%) и 12

(27,2%) пациентов 4-х групп соответственно, а некоторые пациенты отмечали болевые ощущения в области мечевидного отростка с распространением на левое подреберье - 5 (15,6%), 11 (26,2%), 4 (12,1%), 7 (15,9%). У 4 (12,5), 6 (14,2%), 3 (9,01%), 5 (11,3%) пациентов болевые ощущения иррадиировали в спину.

Частую изжогу ощущали 7(21,8%), 11 (26,1%), 9 (27,2%), 12 (27,2%) пациентов. Ощущение чувства полноты, тяжести в эпигастрии наблюдалось у 10 (31.2%), 12 (28,5%), 9 27,2%), 15 (34,09%) больных, тошноту - 6 (18,7%), 8 (19,04%), 8 (24,2%), 11 (25%), отрыжку кислым - регистрировавшуюся у 4 (12,5%), 6 (14,2%), 5 (15,1%) и 8 (18,1%) пациентов четырех групп соответственно.

У 2-х (6,06%) больных 3-ей и 3-х пациентов (6,8%) 4-ой групп (пациенты с язвенной болезнью желудка) на высоте болевого синдрома наблюдалась рвота, приносящая облегчение.

Снижение аппетита отмечали у 5 (15,6%,) 9 (21,4%), 4 (12,1%), 9 (20,45%) пациентов, причем у 2 (6,2%), 2 (4,7%), 4 (12,1%), 4 (9,1%) пациентов наблюдалась ситофобия.

При анализе симптомов кишечной диспепсии обращал на себя внимание высокий процент регистрации во всех группах симптомов обстипации, сочетающихся с чувством дискомфорта в животе, перемежающегося с болями спастического типа в области сигмовидной кишки: (40,6 % (13 человек) - в 1 группе, 40,4 % (17 человек) во второй, 36,3% (12 человек) третьей и 38,6% (17 человек). Неустойчивость стула, вздутие, отхождение большого количества газов, отмечали 2 (6,2%), 4 (9,5%), 3 (9,1%), 6 (13,6%) больных.

Таким образом, анализ болевого и диспепсического синдрома эрозивно -язвенных поражений желудка и ДПК в основном соответствовал классической клинической картине. Вместе с тем, обращал внимание высокий процент «перекреста» симптомов основного заболевания с симптомами ГЭРБ (25,52%) и СРК (38,97%).

Анализируя результаты эндоскопического исследования, оценивающего состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, следует отметить, что достоверных различий между группами по характеристикам язвенного дефекта (локализация, форма, размер), выявлено не было. У большинства пациентов имелись язвенные поражения небольших размеров (0,6-1,0 см), овальной или округлой формы, локализующиеся в двенадцатиперстной кишке, преимущественно на передней стенке ее луковицы. Для желудочных язв в 100% случаев была характерна антральная локализация. При этом размеры эрозивных дефектов так же были небольшими около 0,3см. Среди них в 84,3% - острые эрозии, и лишь небольшая часть (15,7%) - хронические эрозии в стадии обострения.

По данным УЗИ органов брюшной полости среди сопутствующей патологии чаще всего выявлялись: хронический панкреатит, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь и дисфункция билиарного тракта.

В анализах крови и мочи значительных отклонений от нормы не было, за исключением биохимического анализа крови, при котором выявлялись изменения, характерные для сочетанных заболеваний.

Результаты терапии.

На фоне проводимой терапии уже к 7 дню наблюдения болевой синдром был полностью купирован у подавляющего числа пациентов (87,92%). Стоит заметить, что во 2 и 4 группах болевой синдром купировался в среднем на 2-3 дня раньше, чем в 1 и 3 группах. Параллельно, хотя и с некоторым отставанием, регрессировали и объективные симптомы. К 7 дню они сохранялись у 40,0 - 50,0% больных (таблица 1).

Таблица. 1.

Динамика болевого синдрома и данных объективного обследования у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированных с Н. pylori (частота выявления признака до и после лечения

%).

До лечения 3-4 день 5-6 день 7 день 8-1Одень

Группы Болевой синдром

1 96,8% 5% 15% 52% 25%

2 95,2% 73% 21% 2,3% 0%

3 96,9% 8,9% 63% 25% 0%

4 93,1% 72% 19% 2,1% 0%

Объективное обследование

1 98,3% 0% 10% 57% 20%

2 100% 62% 18,5% 12,5% 0%

3 97% 5% 60% 31% 0%

4 97,2% 62% 20% 10% 0%

При наблюдении за синдромом диспепсии, было выяснено, что такие симптомы, как изжога, ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, отрыжка кислым у 46% пациентов 2-й и 4-й групп уменьшилась уже на 3 день. Еще 30% пациентов данных групп в те же сроки наблюдения отметили полное исчезновение этих жалоб. Полное же купирование синдрома желудочной диспепсии в 100% случаев у пациентов 2-й и 4-й групп произошло к 5 дню проводимой терапии. В то время, как в 1-й группе наблюдения уменьшение данных симптомов наблюдалось только к 5 дню лечения, и то лишь у 50% больных. Полностью жалобы в данной группе были купированы к 7 дню

терапии у 30% обследуемых. У остальных же пациентов ощущение переполненности в эпигастрии сохранялись и на 8 день наблюдения. Наряду с этим, в 3-й группе (последовательной терапии) пациентов болевые ощущения были купированы у 20% на 5-6 день приема препаратов (у остальных 80% снизилась интенсивность болевых ощущений), полностью симптомы желудочной диспепсии были купированы на 7-8 день лечения. У пациентов, отмечающих рвоту на высоте болевых ощущений, данный симптом во время лечения и наблюдения не рецидивировал.

Как видно из вышесказанного, можно заключить, что регресс симптомов ГЭРБ, по всей видимости, связан, в первую очередь, с адекватной кислотной супрессией ингибиторами протонного насоса, так же не исключено положительное влияние эрадикационной терапии на тяжесть основных проявлений ГЭРБ (Трухманов A.C., 2004, Яковенко Э.П., с соавт., 2006).

Оценка изменений симптомокомплекса кишечной диспепсии показала, что у большинства пациентов всех групп стул нормализовался на 6-7 день терапии, а у 4 (12,5%), 4 (9,5%), 6 (18,1%), 5 (15,1%) пациентов нормализация стула отмечена уже на 5 день лечения (таблица 2). Поскольку спастическая активность является основной причиной запора при СРК, в данном случае, по-видимому, положительная динамика явлений обстипации связана со снижением, на фоне эрадикационной терапии, сенситивности по мере стихания системных воспалительных явлений и кислотной супресии, приведших к нормализации моторной активности кишечника.

Таблица 2.

Динамика симптомов желудочной и кишечной диспепсии.

До лечения 3-4 день 5-6день 7 день 8-1Одень

Группы Желудочная диспепсия

1 28% 10% 20% 50% 20%

2 27% 45% 55% 0% 0%

3 24% 12% 28% 55% 0%

4 31,5% 45% 55% 0% 0%

Кишечная диспепсия

1 46,8% 12% 23% 70% 0%

2 49,5% 20% 30% 50% 0%

3 45,4% 13% 22% 65% 0%

4 52,2% 22% 25% 53% 0%

По данным ЭГДС, к 21 дню лечения положительная динамическая картина наблюдалась у большинства пациентов, однако следует отметить некоторые особенности, так, в первой группе у 9 пациентов (28,1% случаев) оставались явления перифокальной гиперемии вокруг послеязвенного рубца, рубцовые изменения ДПК выявлялись у 6 (18,7%) пациентов. Во 2 и 4 группах отмечена более выраженная положительная эндоскопическая динамика в виде заживления язвенных дефектов и эрозий без образования рубца, а так же регресса воспалительных явлений слизистой оболочки желудка и ДПК. В третьей группе (последовательной терапии) было отмечено заживление всех язвенных и эрозивных дефектов, однако у двух (6,06%) пациентов отмечалась небольшая деформация луковицы ДПК и у одного пациента венчик гиперемии вокруг послеязвенного рубца (3,03%).

Так же у некоторых пациентов имелись признаки поверхностного гастродуоденита: 25 - (78,1%) в 1 группе, 15 - (35,7%) во 2 группе, 15 -(45,4%) в 3 группе и у 14 человек (31,8%) в 4 группе. Оценить динамику атрофических изменений, имевшихся на фоне воспалительных явлений слизистой оболочки у обследуемых пациентов не представлялось возможным, т.к. для регресса атрофии необходим больший (более 18 месяцев), чем рамки настоящего исследования, временной, промежуток и динамическое эндоскопическое наблюдение за данной категорией пациентов (Лапина Т., с соавт., 2009).

По данным УДТ эффективность эрадикации Н. pylori при использовании классической тройной (1 группа) схемы антихеликобактерной терапии первой линии составила 71,8% (у 23 из 32 пациентов). При использовании четырехкомпонентной схемы уровень эрадикации составил 95,2% (у 40 пациентов из 42). Классический последовательный режим эрадикации позволил уничтожить Н. pylori у 84,8% (28 человек из 33) пациентов. Модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат показала 95,4% (42 пациента из 44) эрадикации.

При поэтапном сравнении 2-й (четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрат) - 95,2% эрадикации, и 4-й (модифицированная последовательная терапия с включением висмута трикалия дицитрат) - 95,4% эрадикации групп, с классической тройной схемой лечения (71,8% эрадикации) были получены статистически значимые отличия р<0,047 и р<0,032 соответственно.

При сравнении эффективности последовательной терапии, при которой уровень эрадикации составил 84,8%, с классической тройной схемой (71,8%) статистически значимых отличий получено не было р < 0,467(таблица 3).

Таблица 3.

Уровень достигнутой эрадикации.

Группы 1 2 3 4

Эрадикация

Н. pylori 71,8% 95,2%* 84,8% 95,4%**

*- Статистически значимые отличия модифицированной тройной терапии р < 0,047 **- Статистически значимые отличия модифицированной последовательной терапии р<0,032.

При выполнении контрольного УЗИ органов брюшной полости, какой-либо существенной динамики изменений в исследуемых органах выявлено не было.

Анализ динамики показателей качества жизни (физический компонент здоровья и психический компонент здоровья) во всех группах.

К 60 дню от начала лечения улучшение физического компонента здоровья было отмечено во 2-й и 4-й группах, где этот показатель составил 56,62±6,41 и 57,15±5,71 соответственно против 44,95±5,12 и 43,98±6,17 до начала лечения. В 3-й группе так же отметилась тенденция к повышению уровня физического компонента качества жизни и составила 52,17±4,35 против 47,57±4,86 при обращении за медицинской помощью. Пациенты 1-й группы на фоне лечения также отмечали некоторое улучшение качества жизни, однако прирост этого показателя здоровья был гораздо ниже, по сравнению с предыдущими группами, и составил на 60-й день лечения 49,33 ± 4,82 (46,03±6,34 в начале терапии) (рисунок 1).

4 группа з группа

2 группа ЩШЩШЩ^ 56 62

1 группа ШШШШШ-

20

49,3р 46,03-

> 60 день лечения II начало терапии

40

80

Рис. 1. Состояние физического компонента здоровья (РН) у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК, ассоциированными с Н. pylori, до лечения и на 60 день после начала терапии (по данным опросника SF - 36)(Среднее ± стандартное отклонение).

При анализе показателя психического компонента здоровья была выявлена схожая картина. Так во 2-й и 4-й группах пациентов на фоне терапии был зарегистрирован рост данного показателя по сравнению с исходным уровнем: 55,58±6,36 и 57,93±7,52 против 47,97±7,62 и 50,27±8,16 соответственно. В 1-й и 3-й группах данная величина была несколько ниже и составляла 38,97 ± 9,55 и 44,14 ± 7,52 на фоне проводимой терапии против 34,83 ± 9,42 и 38,07±8,32 при первичном обращении (рисунок 2).

4 группа 3 группа 2 группа 1 группа

ГуШШШбЩШ^

57,93

шштшшщ^5

39,55 83

5,58

f 60 день лечения II начало терапии

40

60

Рис. 2. Состояние психического компонента здоровья (МН) у больных эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, ассоциированными с Я. pylori.

Такие показатели качества жизни в исследуемых группах вероятнее всего были связаны с динамикой купирования основных клинических проявлений (болевой и диспепсический синдромы) эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, что было подтверждено самими пациентами, при этом необходимость приема большего количества лекарственных препаратов не усугубляла эти показатели.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о достаточно высокой клинико-эндоскопической эффективности последовательной эрадикационной терапии. На этом фоне, дополнительное включение в последовательную и классическую тройную пролонгированную терапию гастропротектора висмута трикалия дицитрат, дает более высокий, статистически значимый, процент эрадикации за счет преодоления резистентности Н.ру1оп в кларитромицину, по сравнению с классической тройной терапией, и позволяет не только быстрее купировать болевой и диспепсический синдромы, но и добиться более качественного заживления эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК без образования рубцов.

Недостатками же предложенного варианта модифицированного лечения служит сложный для пациентов режим приема препаратов: необходимость приема в разной последовательности большого количества таблеток. Несмотря на это, в нашем исследовании пациенты показали большую приверженность к предложенному лечению.

ВЫВОДЫ:

1. У больных эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК, ассоциированным с Н.ру1оп, в клинической картине имеется симптом «перекреста» с проявлениями ГЭРБ (в 25,52% случаев) и СРК (у 38,97% пациентов).

2. Эффективность стандартной тройной семидневной терапии в составе (омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день,

амоксициллин 1000 мг 2 раза в день) у впервые пролеченных (в качестве первой линии эрадикации) больных составила 71,8%. При этом, добавление висмута трикалия дицитрат (240 мг 2 раза в день) в схему классической тройной терапии, а также пролонгация курса лечения до 10 дней приводит к эрадикации в 95,2% случаев.

3. Использование классической последовательной терапии (с 1 по 5 день омепразол 20 мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2. раза в день, с 6 по 10 день кларитромицин 500 мг, тинидазол 500 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день) сопровождается эрадикацией на уровне 84,8%, при этом включение гастропротектора висмута трикалия дицитрат в дозировке 240 мг дважды в день на весь курс лечения увеличивает эффективность последовательной терапии до уровня 95,4% эрадикации.

4. Оценка эрадикации изучаемых схем лечения показала статистическую значимость модифицированной тройной (р < 0,047), а также модифицированной последовательной терапии (р < 0,032) по сравнению с классической тройной терапией.

5. Анализ результативности классической последовательной терапии не выявил статистически значимых отличий от показателя стандартной тройной терапии (р < 0,467), хотя тенденция к повышению эффективности эрадикации и была отмечена.

6. Сравнение динамики клинико-эндоскопической картины на фоне стандартной тройной схемы лечения и терапии с включением висмута трикалия дицитрат, обнаружило более раннее купирование (на 3-4 день) основных клинических проявлений Н. /гу/оп-ассоциированных эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, а также наличие полной эпителизации эрозивно-язвенных дефектов и снижения степени воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к 21 дню от начала лечения.

7. Увеличение количества принимаемых препаратов (висмута трикалия дицитрат) не привело к большей частоте побочных эффектов, и составило

- 6,2%, 7,1%, 8,2%, 6,8% у четырех групп соответственно, что не потребовало отмены применяемой терапии. Все побочные эффекты самостоятельно купировались по окончании курса лечения.

8. Изучение качества жизни у пациентов, страдающих эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с H.pylori показало повышение показателей физического и

психического компонента здоровья, которое нарастало прямо пропорционально клинико-инструментальному улучшению основных проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении первой линии эрадикационной терапии для ускорения заживления повреждения слизистой оболочки и профилактики образования рубцовой деформации рекомендуется использование модифицированной тройной схемы (эзомепразол 20 мг, кларитромицин 500 мг, амоксициллин 1000 мг и висмута трикалия дицитрат 240 мг дважды в день), или модифицированной последовательной терапии (с 1 по 5 день омепразол 20 мг х 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, с 6 по 10 день кларитромицин 500 мг, тинидазол 500 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день и висмута трикалия дицитрат 240 мг два раза в день на весь курс терапии).

2. В случае же наличия данных, свидетельствующих о высоком (более 15%) уровне кларитромицин - резистентных штаммов Н. Pylori в данном регионе, и/или невозможности добавления к стандартной антихеликобактерной терапии препаратов висмута, терапией выбора является классическая последовательная схема.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Кучерявый Ю.А., Белявцева Е.В., Коровина Т.И., Баркалова Е.В. Хеликобактер - ассоциированная форма язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: проблемы терапии. //Фарматека. -2011. - №2 (215). - С.10-17.

2. Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А., Коровина Т.И., Караулов С.А., Андреев Н.Г. Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии: простой способ повышения эффективности лечения. // Фарматека. - 2012. - №7 (240). - С. 125-130.

3. Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А, Коровина Т.И., Андреев Н.Г. Висмута трикалия дицитрат - препарат выбора для повышения эффективности тройной схемы антихеликобактерной терапии. // Практическая медицина. - 2012. - №3(58). - С.136 - 140.

4. Маев И.В., Самсонов А.А., Коровина Т.И., Гречушников В.Б., Караулов С.А., Андреев Н.Г. Висмута трикалия дицитрат повышает эффективность антихеликобактерной терапии первой линии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2012. - №8.-С.92-97.

5. Маев И.В., Самсонов А.А., Коровина Т.И. Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Том XXII №5 (приложение №40 Материалы Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 8-10 октября). - 2012.- С. 32.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Гречушников И.Б., Коровина Т.И. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. // Клиническая медицина. - 2013. - Т.91,- №8. - С.4 -12.

Список сокращений

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

СРК - синдром раздраженного кишечника

УДТ - С 13 уреазный дыхательный тест

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

Н. pylori — Helicobacter pylori

Подписано в печать: 09.04.2014 Объем: 1,2 усл. п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 386 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.