Автореферат и диссертация по медицине (14.03.04) на тему:Острое отравление феназепамом у детей

о»

На правах рукописи

Долгинов Дмитрий Маркович ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ФЕНАЗЕПАМОМ У ДЕТЕЙ

14.03.04 — токсикология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

2 2 Ш

005013173

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-практический токсикологический центр» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Суходолова, профессор кафедры клинической токсикологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Семенович Гольдфарб, руководитель отдела внешних научных связей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Петров, главный научный сотрудник Федерального Государственного Учреждения науки (институт токсикологии) Федерального медико-биологического агентства России.

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-

исследовательский институт скорой помощи им И.И. Джанелидзе» г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «12» апреля 2012 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д.З).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А.Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинтрансфераза

АМо - амплитуда моды

АСТ - аспартатгрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфат

Б - бензодиазепины

вне - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ИА - индекс Аллговера

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

ИСЛ - индекс сдвига лейкоцитов

ИСЛМ - индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСНЛ - индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

иснм - индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

кв - коэффициент выносливости

киг - кардиоинтервалография

ККБ - кокарбоксилаза

КЛ - кишечный лаваж

кос - кислотно-основное состояние

кэк - коэффициент экономичности кровообращения

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Мо - мода

МОК - минутный объем крови

НБПНП - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

пгж - полное промывание кишечника

ПЭГ - полиэтиленгликоль

РИ - величина реологического индекса

РЭЛ - раствор электролитов

САД - среднее артериальное давление

емп - скорая медицинская помощь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТРПГ - тетраполярная реоплетизмография

УОК - ударный объем крови

ф - феназепам

чд - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

цне - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

дх - вариационный размах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Широкое применение снотворных и седативных препаратов в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного использования, случайного употребления, в целях самолечения и суицидальных попыток. Острые отравления этими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии в большинстве стран мира, что подтверждается данными Европейской Ассоциации специализированных токсикологических Центров и реанимационных отделений крупных стационаров [Виноградова Л.В., 2008, Григорьев И.П., 2008, Забродин H.A., 2008, Завьялов Н.В., 2008, Каллойда Д.Ю., 2008, Afandiyev I., 2010].

В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся транквилизаторы, отравления которыми встречаются часто как у взрослых, так и детей в связи с их широким использованием.

Особое место среди транквилизаторов занимает феназепам. Этот препарат был синтезирован украинским химиком-органиком академиком Богатским Алексеем Всеволодовичем в 1974 г. и с 1978 г. разрешен к применению только в нашей стране. Отравления феназепамом встречаются в практике врача токсиколога, как в виде самостоятельной нозологической формы, так и в сочетании с другими психофармакологическими препаратами и комбинации с этиловым алкоголем. Это связано с доступностью данного лекарственного средства. По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова частота указанного экзотоксикоза составляет 11,08 -20,2%. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста 9-14 лет и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста от 1 до 3 лет.

В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтическом эффекте феназепама при лечении нарушений сна, купировании страха, тревоги, психомоторного возбуждения, эпилептического статуса и эпиприпадков, алкогольной абстиненции и других состояний. Однако сведения о токсических концентрациях самого препарата и его метаболитов относятся к экспериментальным исследованиям на животных (крысах, кошках и собаках) (Зинковский В.Г., Богатский A.B. 1979,

Жердев В.П. 1982). Материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания людей не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений отравлений у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении феназепамом. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования. Определить объем и характер лечебно-диагностических мероприятий на основе токсикометрической оценки острых отравлений феназепамом у детей.

Задачи исследования

1. Выделить признаки тяжелой и среднетяжелой степени отравления феназепамом у детей.

2. Провести клиническую токсикометрию содержания феназепама в плазме крови у детей при средней и тяжелой степени отравления феназепамом.

3. Осуществить сравнительный анализ изменений клинико-лабораторных и функциональных данных при среднетяжелых и тяжелых острых отравлениях феназепамом у детей 1-3 лет и 9-14 лет.

4. Оценить эффективность кишечного лаважа в комплексной терапии отравления феназепамом у детей.

Научная новизна. Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений феназепамом различной степени тяжести у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста пациентов. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация феназепама в крови, что позволило представить клиническую картину основных симптомов отравления на основе токсикометрии. Научно обоснована технология применения кишечного лаважа в комплексном лечении детей с данной патологией.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по оптимизации лечебных мероприятий, основанных на использовании кишечного лаважа. Это позволило сократить сроки пребывания детей с отравлением феназепамом в реанимационном отделении и снизить общую длительность стационарного лечения в 3-5 раз, а также уменьшить стоимость лечения больных с этой патологией. Положения выносимые на защиту

1. Клиническое течение отравлений феназепамом у детей 1-3 лет протекает более благоприятно, чем у больных 9-14 летнего возраста, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения со стороны ССС, ВНС, а также данные лабораторных исследований.

2. Среднетяжелое отравление развивается при концентрации феназепама в плазме крови от 1,11 до 2,65 нг/мл, тяжелое - при концентрации более 2,8 нг/мл.

3. Применение КЛ в комплексном лечении детей с отравление феназепамом позволяет повысить эффективность детоксикации организма, что подтверждается снижением концентрации феназепама в плазме крови на фоне КЛ в 7 раз, а также сокращением пребывания больного в реанимационном отделении на 15,1 часа и уменьшением нахождения в стационаре в 1,5 раза.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследований используются в работе московского городского детского токсикологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей (ФУВ) Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте. Апробация работы

Диссертация апробирована 12.12.2011 г. на совместной научно-практической конференции ФГУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России» (ФГУ НПТЦ ФМБА России), Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова с участием членов проблемно-плановой комиссии № 7 «Острые отравления» НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Результаты исследований доложены на 2-м съезде токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г.), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля, 2005 г.), на научной конференции, посвященной 10-летию кафедры токсикологии и скорой медицинской помощи УГМА (г. Екатеринбург, 15-16 сентября 2005 г.), VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 18 декабря 2009 г.), городской научно-практической конференции «Методы деток-сикации организма при острых отравлениях» (Москва, 16 июня 2010 г.) и IX Московской ассамблее «Здоровье столицы», (Москва, 16 -17 декабря 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, а также тезисы докладов в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 147 источников, из которых 83 -отечественных и 64 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Объектом для настоящего исследования послужили 122 больных с острыми отравлениями феназепамом, находившихся на стационарном лечении в детском токсикологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

1-3 года 9-14 лет

Мальчики 32 (53%) 26 (42%) 58

Девочки 28 (47%) 36 (58%) 64

Всего 60 62 122

Данные пациенты были разделены на две возрастные группы. В первую вошли дети 1-3 лет - 60 человек. Среди них мальчиков было 32 (53%), девочек - 28 (47%). Все отравления носили случайный характер. Вторую группу составили пациенты

9-14 лет - 62 человека. Среди них мальчиков было 26 (42%), девочек - 36 (58%). В старшей возрастной группе преобладали суицидальные отравления или токсикомания.

Состояние больных оценивалось на основании данных общеклинических, биохимических и электрофизиологических исследований. По клиническому течению наблюдаемые дети представляли контингент отравлений тяжелой степени - 59 (48,4%) пациентов и среднетяжелой - 63 (51,6%). Больные с легкой степенью не вошли в наблюдаемую группу, так как не госпитализировались и не проходили обследования. Сопутствующие заболевания были выявлены у 46 (37,7%) больных. Во всех случаях заболевание закончилось выздоровлением.

Методы обследования

В соответствии с целью и задачами работы программа исследования включала токсикологические, инструментальные и лабораторные (клинические, биохимические) исследования.

Методом тонкослойной хроматографии определялось качественное содержание феназепама в моче. Количественное определение токсиканта в плазме крови осуществлялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей наряду с общепринятыми методами оценки гемодинамики использовался комплекс неинвазивных методов исследования. Для оценки центральной гемодинамики применяли тетраполярную реоплетизмографию с помощью реоплетизмографа РПГ 202, в качестве регистратора использовали полиграф «Мингограф-81». Величину ударного объема крови (УОК) рассчитывали по формуле Кубичека в модификации Ю.Т.Пушкаря (1973). По общепринятым формулам определяли АД ср., МОК, ОПСС. Изучение периферического кровообращения проводилось с помощью реовазографии. Анализ реографических кривых включал в себя как качественную, так и количественную характеристику: продолжительность реографического цикла (К-Я); величина реографического индекса (РИ) - отношение амплитуды основной волны (Н) к величине калибровочного импульса "К", мм; длительность восходящей части реограммы (а), время запаздывания реографической волны (<3-А), показатель тонического напряжения сосудов (Н/Н|) - отношение амплитуды основной волны к амплитуде дополнительной "Н1"; угол подъема восходящей части реограммы (Р°) в градусах. Полученные показатели сравнивали с результатами исследования у 23 детей контрольной

группы без каких-либо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, у больных регистрировали ЭКГ.

Параллельно изучалось состояние вегетативной нервной системы с помощью кар-диоинтервалографии (КИГ) по P.M. Баевскому.

При лабораторных исследованиях проводилась оценка данных клинического и биохимического анализа крови, КОС крови, а также осуществлялась оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов по Гаркави. На основе показателей лейкограммы рассчитывали гематологические индексы.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем оценивалось при поступлении больных в стационар и после проведенного лечения. Обще клинические и биохимические исследования проводились, в основном, до и после проводимой терапии.

Методы детоксикациоиной терапии.

Всем больным проводилась комплексная терапия, которая включала очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, назначение энтеросорбентов и слабительных средств), водную нагрузку или инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза и симптоматическое лечение.

Промывание желудка через зонд осуществлялось бригадами скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Детям раннего возраста процедура проводилась после предварительной фиксации. Для промывания использовали питьевую воду комнатной температуры 18°-20°С. Объем жидкости зависел от возраста ребенка и рассчитывался индивидуально: максимальный объем жидкости для детей 1-3 х лет составил 1,0-1,5 л. и пациентов старшего возраста 9-14 лет 3-4 л.

С целью адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ до и после промывания назначали энтеросорбенты (активированный уголь, СУМС или полифепан) из расчета 1 г/кг у детей до 5 лет (вес 20 кг) и 0,5 г/кг - старше 5 лет (вес ребенка более 20 кг). Осложнений при введении энтеросорбентов не отмечалось. Для освобождения кишечника использовались солевые (0,5 г/кг) или масляные (3 мл/кг) слабительные средства, а также очистительные клизмы.

У детей с острыми отравлениями феназепамом с целью детоксикации в основном применялся форсированный диурез. Больным, поступавшим в состоянии средней тяжести, форсированный диурез осуществляли в виде пероральной водной нагрузки из расчета 5-6 мл/кг в час в течение 2 суток. Для этого использовали 5% растворы глюкозы, питьевую минеральную воду, чай и соки. Пациентам с отравлением тяжелой

степени проводился форсированный диурез виде внутривенных инфузий со скоростью 7-9 мл/кг в час. С этой целью назначали солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида, Трисоль, Дисоль, Хлосоль, Ацесоль или смеси электролитов - Калия-магния-аспарагинат, Йоностерил), 5-10% растворы глюкозы. Соотношение не электролитов к электролитам у детей 1-3 лет было 3:1, от 3 до 5 лет - 2:1 и у детей старше 5 лет 1:1. Помимо этого в инфузионную терапию включали кровезаменители (реопо-лиглюкин, реоглюман - 10 мл/кг в сутки), а также по показаниям препараты крови (альбумин, плазма) из расчета 10 мл/кг в сутки. Если применяемая гемодилюция не давала достаточного увеличения диуреза использовали диуретики (лазикс 1-3 мг/кг, маннитол 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела). Длительность форсированного диуреза зависела от регрессии клинических проявлений заболевания и в среднем составляла 2-3 суток.

Наряду с детоксикационной терапией больным, по показаниям, назначали ан-тидотное и симптоматическое лечение, а также осуществляли коррекцию метаболических нарушений в миокарде.

Детям, у которых при поступлении в стационар наблюдались галлюцинации, для их купирования вводили аминазин 2,5% - 0,55 мг/кг. В дальнейшем, после очищения ЖКТ и проведения ФД, повторно галлюцинации не отмечались.

Трем больным старшего возраста, поступивших в состоянии глубокого сопора (2 больных) и поверхностной комы (1 больной), в качестве антидотной терапии использовался препарат «Анексат» фирмы «Ф. Хоффманн - Ля-Рош Лтд.» (Швейцария), представляющий собой раствор 0,5 мг флумазенила в 5 мл воды в ампулах. Первоначально вводилось 0,3 мг (0,01 мг/кг веса больного) вещества внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе хлорида натрия. Практически в первые минуты после введения препарата у 2 детей восстанавливалось сознание. У 1 ребенка в связи с отсутствием положительного эффекта было продолжено назначение Анексата в дозе 0,7 мг внутривенно капельно. Побочных реакций и осложнений не отмечалось.

Для коррекции метаболических нарушений в миокарде и гипокалиемии использовалась поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы с калием (из расчета 40 ммоль/л) и инсулином (1 ед. на 4 г. глюкозы), а также аденозинтрифосфорная кислота 10% раствор, 2,0-2,5 мг/кг, витамины группы В (В) и В6 5% раствор, 2,0-3,0 мг/кг), раствор кокарбоксилазы 3 мг/кг.

Детям с отравлением феназепамом проводился KJI. Для выполнения KJI больным через нос вводили в желудок зонд. Через отверстие, расположенного у дисталь-ного конца зонда, вводили специальный солевой энтеральный раствор. Состав раствора на 5 л дистиллированной воды :

1. Фосфат натрия однозамещенный - 28,0 г

2. Хлорид натрия - 17,15 г

3. Ацетат натрия - 3,4 г

4. Хлорид калия - 7,7 г

Данный раствор готовился ex tempore. Навески солей растворяли в 1 л подогретой дистиллированной воды температурой от 60 до 90°С (солевая навеска хорошо растворяется в горячей воде), затем добавляли дистиллированную воду - 3,5-4 л, 75 мл 10% р-ра хлорида кальция и 25 мл 25% р-ра сульфата магния.

В педиатрической практике оптимальной оказалась методика беззондового кишечного лаважа, т.к. она позволяет введение раствора не в кишечник, а в желудок. Для этого дети, находящиеся в сознании, пили раствор порциями по 100-200 мл через 15-20 мин. Если больные находились в сопорозном сознании, тогда, в положении приподнятого головного отдела кровати на 15-25 см, через гастральный зонд больным вводили в желудок этот раствор, подогретый до 38°С со скоростью 40-60 мл/мин.

После введения 1,0-2,0 л раствора появлялся жидкий стул, а затем водянистые выделения без включений. У 12 детей стул был получен без дополнительных усилий, при задержке стула, 4 больным назначали очистительную клизму, а 3 пациентам были назначены инъекцию спазмолитиков (папаверин, но-шпа) - в возрастных дозах. Количество дефекаций во время КЛ составляло от 2 до 7 раз ( в среднем - 4). Средняя продолжительность процедуры составляла 3 часа.

Общий объем энтерального раствора составлял 70-80 мл на 1 кг массы больного.

Статистические методы. Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке. При этом вычислялось среднее арифметическое (М), квадратичное отклонение (о) и ошибка среднего арифметического (т). Достоверность различий (р) определялась по таблице Стьюдента. Сравнение достоверности различий в частотах наличия признаков в двух группах больных проводили методом точной вероятности Фишера, используя таблицу сопряженности 2x2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По сравнению с другими транквилизаторами бензодиазепинового ряда Хабуш М. (2000), у феназепама отмечается более выраженная интоксикация в виде нарушения сознания, выраженной атаксии, снижения мышечного тонуса и развития галлюциноза, А так же обращает на себя внимание тот факт, что в отличие от большинства других бензодиазепинов, при отравлении феназепамом наиболее часто возможно развитие психомоторного возбуждения 48%.

Результаты, полученные нами в процессе комплексных исследований, свидетельствуют о том, что уже в первые часы отравления отмечаются отклонения от нормы многих.

Нарушения сознания являлось одним из основных критериев определяющих тяжесть состояния. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, в 75% случаях регистрировалось оглушение, в 22% - сопор и 3% - поверхностная кома. При отравлении средней степени тяжести у 51% пациентов отмечалось ясное сознание и в 49% -оглушение.

У 41% больных, поступивших в тяжелом состоянии, регистрировали зрительные и слуховые галлюцинации, что подтверждает наблюдения Gamier R. и соавт. (1984).

Также как и при отравлении другими транквилизаторами бензодиазепинового ряда, у больных с отравлением феназепамом наблюдалось атаксия в 58% тяжелых и 78% среднетяжелых случаев.

Работами Г.Н. Суходоловой (1996), Хабуш М. (2000) были выявлены разнообразные изменения со стороны ССС. Однако данных исследования были проведены при отравлениях транквилизаторами вообще, не выделяя при этом феназепам. В результате наших наблюдениях были зафиксированы тахикардия 74% тяжелых и 67% среднетяжелых пациентов, повышение САД на 32% и 43%, снижение САД на 25% и 24% случаев соответственно. У детей раннего возраста основные симптомы отравления развивались в первые 5 часов с момента приема препарата. Это проявлялось изменением активности (вялостью) (2,9±0,02 ч), а у тяжелых больных - оглушением (3,2±0,06 ч) и сопором (3,53±0,34 ч). К концу 3-го часа появлялись изменения мышечного тонуса (3,75± 0,01 час) и галлюцинации (3,76±0,01 ч). К 4-му часу с момента отравления регистрировались изменения величины зрачков (4,3±0,01 ч), атаксия (4,5±0,1 ч), у отдельных пациентов - психомоторное возбуждение (4,7±0,1 ч). Поздними симптомами (после 5 часов) являлись изменения сердечно-сосудистой системы

в виде снижения артериального давления (6,6±0,7 ч) и брадикардии (8,7±1,2 ч). У старших пациентов начало отравления характеризовалось изменением мышечного тонуса (3,8±0,01 ч), появлением психомоторного возбуждения (3,9±0,01 ч) и галлюцинаций (4,0±0,2 ч), повышением (2,9±0,01 ч) и несколько позднее - снижением (4,8±0,01 ч) АД. Оглушение, вялость, сопор, атаксия, изменение величины зрачков, брадикардия и угнетение сознания до комы регистрировались после 5 часов с момента отравления.

Обращало на себя внимание то, что у детей 9-14 лет большинство клинических признаков отравления развивались значительно позднее, чем у детей от 1 до 3 лет, и только время возникновения изменения мышечного тонуса и галлюцинаций в представленных возрастных группах статистически достоверно не отличались. Различные сроки госпитализации можно было объяснить тем, что маленькие дети постоянно находились под наблюдением родителей, и последние быстрее обращали внимание на изменения в состоянии ребенка. Кроме того, они могли принимать большую дозу препарата на 1 кг массы тела, чем дети 9-14 лет. Это позволило обратиться за помощью в ранние сроки. Нельзя также не учитывать анатомо-физиологические особенности ЦНС детей 1-3 лет. Известно, что дети обычно лишены приобретенной взрослыми специфической толерантности к токсикантам наркотического типа действии, в связи с чем клиническая картина отравления развивается значительно быстрее с преобладанием состояния оглушенности и комы (Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. 2005). Все это подтверждается нашими исследованиями на примере отравления фена-зепамом.

У 13 больных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии была определена концентрация токсиканта в плазме крови. Уровень феназепама в плазме составил 1,11- 4,63 нг/мл, что по классификации В.Н. Дагаева (1992) соответствует критическим концентрациям токсиканта, при которых имеет место развернутая клиническая картина отравления. В результате проведенного исследования были определены концентрации феназепама в плазме крови, при которых отмечались следующие симптомы отравления:

- изменения нервной системы: сонливость 2,50±1,55 нг/мл, оглушение 2,81±0,22 нг/мл, сопор 3,25 ±0,55 нг/мл, кома поверхностная - 4,02 нг/мл;

- состояние кожных покровов : кожа бледная - 2,88 ± 1,02 нг/мл;

- величина зрачка: зрачки средних размеров - 2,54 ± 0,78 нг/мл; зрачок расширенный - 2,82 ±1,07 нг/мл;

- атаксия -2,65 ± 0,95 нг/мл, снижение мышечного тонуса - 2,78 ±1,15 нг/мл;

- тахикардия - 2,97± 0,98 нг/мл.

Таким образом, среднетяжелое отравление развивается при концентрации фена-зепама в плазме крови от 1,11 до 2,65 нг/мл (в среднем 1,8±0,7 нг/мл), а тяжелое - при концентрации более 2,8 нг/мл (в среднем 3,3±1,4 нг/мл).

Исследование ВНС в различных возрастных группах позволило выявить, что в первые часы отравления у детей раннего возраста преобладала гиперсимпати-котония. В группе тяжелых больных выраженная гиперсимпатикотония была обусловлена увеличением активности симпатического отдела ВНС и снижением парасимпатического. При этом наблюдалось значительное напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции. Это характеризовалось достоверным повышением амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН) и снижением вариационного размаха (ДХ). При отравлении средней тяжести изменения ВНС имели однонаправленный характер, однако активность симпатического отдела ВНС была менее выражена, что проявлялось меньшим увеличением АМо, ИН и снижением АХ по сравнению с тяжелыми больными.

Дополнительный расчет вегетативных индексов подтвердил сдвиг вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической регуляции. Это проявлялось значительным повышением ИВР, ВПР и ПАПР. Чем тяжелее было отравление, тем гиперсимпатикотония более выражена.

Дальнейшее исследование показателей вегетативной нервной системы у детей 11-14 лет позволило выявить, что у всех больных наблюдались однонаправленные изменения ВНС в сторону гиперсимпатикотонии. Чем тяжелее отравление, тем она была более выражена.

Сопоставление показателей КИГ в младшей и старшей возрастной группе показало, что у пациентов 1-3 лет реакция организма была более выражена, о чем свидетельствовала разница между ними характерными ее показателями, выраженная в Д%. Это сопровождалось большим усилением активности симпатического отдела ВНС и уменьшением тонуса парасимпатического. Сравнение адаптационно-компенсаторных механизмов позволило выявить также их большую напряженность в младшей возрастной группе. Кроме того, вышеизложенное подтверждается соответствующим соотношением изменений вегетативных индексов у детей разного возраста (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Показатели КИГ у детей 1-3 лет при остром отравлении феназепамом

Показатели Норма Степень тяжести

Тяжелая сте-пень(п=13) Д% Среди етяжёлая степень(п=15) Д%

Мо, с 0,58±0,02 0,486±0,004* -16,21 0,542±0,01*'** -6,56

АМо, % 28,0±2,5 46,34±0,684* 65,50 35,08±0,76*'** 25,29

ДХ, с 0,24±0,04 0,066±0,001* -72,50 0,102± 0,004*'** -57,50

ИН, усл.ед. 134±17,7 834,66±22,72* 522,8 551,45±18,20*'** 311,5

ИВР, ед 117,4±10,0 748,33±15,48* 537,4 417,62±16,44*'** 255,72

ВПР, ед 7,2±1,3 31,4±2,1* 336,11 17,1 ±0,4*'** 137,5

ПАПР, ед 41,3±5,5 101,05± 2,43* 144,67 72,38±1,88*'** 75.25

Примечание: * - достоверность различий показателей по отношению к норме (р<0,05); ** - достоверность различий между показателями тяжелой и среднетяжелой степени (р<0,05).

Таблица 3.

Показатели КИГ у детей 9-14 лет при остром отравлении феназепамом

Показатели Норма Степень тяжести

Тяжелая (п=15) Д% Среднетяжелая степень (п=15) Д%

Мо, с 0,73±0,02 0,71 ±0,01 -4,05 0,69 ±0,01 -6,76

АМо % 23,0±1,5 21,5± 0,36 -6,52 18,13±0,22* -21,17

ДХ, с 0,27±0,02 0,15 ±0,01* -44,44 0,26±0,01** -3,7

ИН усл.ед. 82,0±10,0 120,89±5,4* 47,43 72,64±2,68** -11,41

ИВР 86,5±7,76 186,20±8,2* 115,26 97,20±2,68** 12,37

ВПР 5,1 ±0,65 9,0±0,09* 74,47 5,5±0,1 ** 7,84

ПАПР 31,95±1,11 32,89±0,61 2,94 26,05±0,60*'** -18,47

Примечание: * - достоверность различий показателей по отношению к норме (р<0,05); ** - достоверность различий между показателями тяжелой и среднетяжелой степени (р<0,05).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является одним из важных показателей, характеризующих адаптационно приспособительные механизмы организма ребенка при различных экстремальных состояниях, в частности, при отравлениях феназепамом. Также на сердечно-сосудистую систему значительное влияние оказывает состояние ВНС. Изменение частоты сердечных сокращений и артери-

ального давления в зависимости от степени тяжести и возраста больных у детей с острыми отравлениями феназепамом отражены в таблице 4.

Таблица 4.

Изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления у детей разного возраста с отравлением феназепамом (М±ш)

Возраст/ Показатель Норма Степень отравления

Тяжелая Д% Среднетяжелая Д%

1-3 года ЧСС уд.в мин. САД мм.рт.ст. 110±5,9 66,6±3,9 (п=32) 122,3±0,19* 69,1±0,09 11,2 3,75 (п=28) 120,7±0,17* 67,5±0,13 10,0 1,4

9-14 лет ЧСС уд.в мин. САД мм.рт.ст. 86±5,4 75,3±2,3 (п=27) 104,5±0,25* 76,2±0,21 21,5 1,20 (п=35) 95,9±0,23** 71,1±0,13** 11,5 -5,6

Примечание: * - достоверность различий показателей по отношению к норме (р<0,05);

** - достоверность различий между показателями тяжелой и среднетяжелой степени (р<0,05).

У детей первых трех лет, поступивших в тяжелом состоянии, отмечалась тахикардия до 123,3±0,19 уд. в мин. У больных со среднетяжелым отравлением частота сердечных сокращений также превышала норму, но была менее значительной чем у тяжелых больных. У детей старшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, тахикардия была достоверно более выражена по сравнению со среднетяжелыми пациентами, а также пациентами контрольной группы.

Сравнительный анализ значений САД показал, что у детей младшей возрастной группы его средние величины практически не отличались от возрастной нормы. Помимо этого, они не имели достоверных различий в зависимости от степени тяжести интоксикации. Однако у 7 больных младшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, наблюдалась артериальная гипотония, а в 8 случаях была выявлена склонность к артериальной гипертензии.

Наиболее характерными изменениями ЭКГ при данной патологии являлись: а) нарушения ритма - синусовая тахикардия, аритмия; б) изменения метаболического характера разной степени выраженности (чем тяжелее отравление, тем более интенсивные изменения метаболического характера отмечались у больных).

Более редкими изменениями ЭКГ следует считать синусовую брадикардию, а также замедление внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, у детей были выявлены признаки биоэлектрической нестабильности миокарда, которые проявлялись

неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, электрической альтернацией желудочков и синдромом ранней реполяризации желудочков. Подобные нарушения можно расценить как следствие вегетативной дисрегуляции.

Метаболические нарушения в миокарде разной степени выраженности определялись как при отравлениях средней степени тяжести, так и при тяжелых. Однако чем тяжелее было отравление, тем они носили более выраженный характер и встречались значительно чаще. Также характерным признаком ЭКГ-нарушений была гипокалие-мия, регистрируемая как при среднетяжелых отравлениях, так и у тяжелых больных.

Сравнение изменений ЭКГ-показателей у больных в разных возрастных группах показало, что у детей 1-3 лет чаще регистрировались синусовая тахикардия, что возможно было связано с негативной реакцией на проводимое исследование. Однако у больных старшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, были более выражены изменения метаболического характера, чаще регистрировалась гипокалиемия; возможно предположить, что у детей 9-14 лет метаболизм миокарда в большей степени ухудшается (табл. 5).

Таблица 5.

Характер ЭКГ-изменений у больных с острым отравлением феназепамом

в зависимости от возраста и степени тяжести

Характер ЭКГ-изменений Степень тяжести

Тяжелая Средне тяжелая

1-3 года (п-24) 9-14 лет (п-19) 1-3 года (п-17) 9-14 лет (п-25)

Синусовый ритм 4%(1) 37% (7) 12%(2) 60%(15)

Синусовая тахикардия 96%(23) 42%(8)* 88%(15) 28%(7)*

Синусовая брадикардия 0 10,5%(2) 0 8%(2)

Синусовая аритмия 0 10,5%(2) 0 4%(1)

Изменения метаболического характера Отчетливые 18%(4) 10,5%(2) 6%(1) 4%(1)

Неотчетливые 54%(13) 79%(15)* 53%(9) 60%(15)

Изменений нет 28%(7) 10,5%(2)* 41%(7) Зб%(9)

Гипокалиемия 9%(2) 37%(7)* 12%(2) 8%(2)

НБПНПГисса 18%(4) 21%(4) 12%(2) 8%(2)

С-м ранней реполяризации 10,5%(2) 0 8%(2)

Замедление в^ердечной проводимости 4,5% (1) 0 0 0

Примечание * - статистически достоверное различие по отношению к детям 1-3 лет (р<0,05).

В связи с особенностями поведения детей 1-3 лет (их эмоциональном беспокойстве во время процедуры) исследование центральной гемодинамики возможно было осуществить только у детей 9-14 летнего возраста. Было выявлено, что при тяжелой степени отравления имел место большой диапазон разброса величин. Показатели ударного объема, общего периферического сопротивления сосудов были в пределах возрастной нормы, увеличение минутного объема крови объяснялись тахикардией, но у 4 больных был установлен гипокинетический тип кровообращения, а у 7 -гиперкинетический. При среднетяжелом отравлении преобладал нормокинетический тип кровообращения.

Развитие гипокинетического типа кровообращения у некоторых больных со среднетяжелым отравлением феназепамом, по-видимому, связано с воздействием конкретного препарата на рецепторы сосудов. Это является причиной относительной гиповолемии, в результате которой уменьшаются показатели сердечного выброса.

Данные результаты подтверждаются исследованиями Хабуша М. (2000) острых отравлений транквилизаторами бензодиазепинового ряда.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы нами были рассчитаны некоторые интегральные показатели, которые позволили получить дополнительную информацию. К ним относились ДП, КВ, ИА и КЭК. В результате исследования было выявлено, что средние величины всех показателей не отличались от данных контрольной группы. Это позволило предположить, что у детей 1-3-лет, независимо от тяжести отравления, систолический выброс и работа, производимая сердечной мышцей, не изменены. Таким образом, происходит экономичное расходование ресурсов ССС.

У детей старшего возраста, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, наблюдалась тенденция к увеличению показателей ДП и КВ с одновременным незначительным снижением ИА по сравнению с контрольной группой. Это позволило сделать предположение о том, что сердечная мышца производит большую работу, увеличен систолический выброс и происходит некоторое снижение возможностей ССС.

Одновременно нами была исследована периферическая гемодинамика. Полученные результаты указывающие на недостаточное кровенаполнение в крупных сосудах, снижение их тонуса и затруднение венозного оттока у детей, поступивших в тяжелом состоянии.

Исследование общего анализа крови показало, что независимо от степени тяжести общее количество эритроцитов, гемоглобин, уровень лейкоцитов было повы-

шено. Кроме того, у детей I возрастной группы (1-3 лет) имело место увеличение СОЭ, что, возможно, связано с наличием сопутствующих заболеваний (ОРВИ, острый ринит, катаральный отит). Среднее количество нейтрофилов (палочкоядерных и сег-ментоядерных), а также лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов были в пределах нормы. Таким образом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вне зависимости от тяжести отравления отсутствовал.

У детей II возрастной группы (9-14 лет) отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и снижения лимфоцитов. При этом, чем тяжелее было отравление, тем больше было содержание в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов.

Оценка адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в клиническом анализе крови показала, что у детей в обеих возрастных группах адаптационные реакции организма носили однонаправленный характер. При отравлении тяжелой степени в 79-80% случаев у больных отмечалась реакция стресса, в 20% случаев (у больных старшего возраста) - реакция тренировки. В I возрастной группе (1-Згода) у 2 пациентов выявлена реакция повышенной активации и у такого же числа больных - переактивация. При отравлении средней степени тяжести у 47- 48% пострадавших определялась реакция стресса, а у 37-24% - реакция тренировки. В 2 случаях у больных старшего возраста были явления спокойной и в 5 случаях - повышенной активации (табл. 6).

Таблица 6.

Состояние адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов у больных с отравлением феиазепамом

Степень тяжести

Тип реакции Тяжелая Среднетяжелая

1-3 года (п=19) 11-14 лет (п=19) 1-3 года (п=19) 11-14 лет (п=20)

Реакция стресса 79% (15) 80% (16) 47% (9) 47% (9)

Реакция тренировки 0 20% (4) 37% (7) 37% (7)

Реакция спокойной активации 0 0 16% (3) 16% (3)

Реакция повышенной активации 10,5% (2) 0 0 0

Реакция переактивации 10,5% (2) 0 0 0

У больных, поступивших в тяжелом состоянии, общая направленность изменений клеток крови проявлялась в основном за счет увеличения ЛИИ, отражавшего

начальные проявления эндотоксикоза. Следует отметить, что у детей старшего возраста данный показатель был увеличен в 7 раз, а у младших пациентов в 3 раза по сравнению с контрольной группой. Помимо этого наблюдался рост индекса сдвига лейкоцитов (ИСЛ), характеризующего высокую степень воспалительной реакции; преимущественное увеличение в 1,5-3 раза индекса соотношения нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (ИСНЛ), свидетельствующего о преобладании естественного компонента иммунитета, т.е. активации воспаления за счет фагоцитоза; повышение в 1,5 раза индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), подтверждающее преобладание активности макрофагальной над микрофагальной системой. Наблюдаемое снижение ИСЛМ в 1,6 раза у детей старшего возраста могло косвенно свидетельствовать о преобладании гиперчувствительности замедленного типа, преимущественно реализуемой при активации эфферентного звена иммунитета. У больных, поступивших в среднетяжелом состоянии, подобные изменения были менее выражены.

Изучение биохимических показателей крови позволило выявить, что у всех пациентов, величины, характеризующие состояние белкового, углеводного обменов, содержания мочевины и креатинина были в пределах нормы. Однако у больных раннего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, отмечалось повышение ферментативной активности печени. Это проявлялось значительным повышением уровней АЛТ и ACT. В других группах подобных изменений не встречалось. Учитывая тот факт, что остальные показатели были в пределах нормы, можно предположить, что это связано с проявлением гепатопатии легкой степени у детей 1-3 лет, вследствие воздействия феназепама на печень. Подобные явления были выявлены В.А. Мельником (1979) при отравлении другими лекарственными препаратами психотропного действия.

Нами было проведено исследование кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови при отравлении феназепамом у 73 детей. Это позволило выявить, что у больных с отравлением тяжелой и средней степени тяжести изменения со стороны газового состава крови не наблюдалось. Однако следует отметить снижение рОг у детей 9-14 лет, поступивших в тяжелом состоянии.

Кроме того, обращает на себя внимание статистически достоверное уменьшение уровня кальция и повышение хлоридов. Низкий уровень ионизированного кальция иногда бывает при снижении абсорбции кальция в слизистой оболочке тонкой кишки, а также у тяжелых больных без видимых причин.

В результате проводимого лечения отмечалась положительная динамика общего состоянии детей. У них восстанавливалось сознание, улучшалась деятельность сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Одновременно с этим у детей происходило изменение показателей КИГ с нормализацией вегетативного гомеостаза к 3-4 суткам. К концу первых суток с момента начала лечения у больных в возрасте 1-3 лет, поступивших в тяжелом состоянии, явления относительной гиперсимпатико-тонии усилились за счет увеличения активности симпатического отдела ВНС, при этом парасимпатический тонус оставался без изменений. Это характеризовалось статистически достоверным увеличением показателей АМо и ИН. На 2-е сутки явления гиперсимпатикотонии уменьшались, а на 3-4 сутки показатели КИГ у 80% детей соответствовали возрастной норме. У детей, поступивших в состоянии средней тяжести, наблюдались однотипные изменения состояния ВНС с более быстрым восстановлением представленных показателей. Так уже к началу 2-х суток с момента начала лечения у 70% больных показатели соответствовали возрастной норме.

Дополнительный расчет вегетативных индексов подтвердил сдвиг вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической регуляции, который наблюдался к концу 1-х суток с момента отравления. Это проявлялось значительным повышением ИВР, ВПР и ПАПР. Чем тяжелее было отравление, тем гиперсимпатикотония была более выражена. На 2-е сутки явления гиперсимпатикотонии снижались, что подтверждалось снижением вышеперечисленных показателей. Подобная картина наблюдалась и в старшей возрастной группе.

Под воздействием форсированного диуреза у детей старшего возраста к 2-м суткам происходила нормализация ЧСС и АД, а также показателей центральной гемодинамики. Ударный объем, минутный объем снижался при тяжелом отравлении. При этом величины общего периферического сопротивления имели большой размах, тем не менее, средние показатели соответствовали возрастной норме.

К началу 3-х суток отмечалась тенденция к нормализации периферического кровотока в виде уменьшения кровенаполнения сосудов голени с тенденцией к нормализации тонуса мелких сосудов и венозного оттока.

Исследование ЭКГ показали, что проведение вышеуказанной лекарственной терапии в течение 3-5 дней позволило нормализовать ритм сердца, уменьшить или полностью устранить расстройства обменных процессов в сердечной мышце и восстановить нормальную проводимость сердца. Помимо того, у больных старшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, исчезли признаки биоэлектрической неста-

бильности миокарда, проявлявшиеся неспецифическими феноменами в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса и синдрома ранней реполяризации желудочков. Это свидетельствовало об уменьшении проявлений вегетативной дисрегуляции у наблюдаемых детей.

Для более полной оценки эффективности проводимой терапии были изучены в динамике некоторые наиболее информативные лабораторные данные. У больных, поступивших в тяжелом состоянии, во всех возрастных группах к началу 3-х суток уровень гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови не менялись. У детей младшей группы количество лейкоцитов и СОЭ повышалось, что можно было объяснить появлением сопутствующих заболеваний у отдельных больных. Кроме того, происходила относительная нормализация лейкоцитарной формулы крови. В старшей возрастной группе отмечалась тенденция к снижению количества сегментоядерных нейтрофилов. У всех больных отмечалось статистически достоверное уменьшение соотношения количества нейтрофилов к лимфоцитам по отношению к таковой при поступлении. Также обращало на себя внимание увеличение содержания количества эозинофилов в крови у пациентов, особенно в младшей возрастной группе. Подобная картина прослеживалась и у пациентов, поступивших в состоянии средней тяжести.

Оценка в динамике адаптационных реакций организма по процентному содержанию лимфоцитов показала улучшение компенсаторных возможностей организма. Это характеризовалось уменьшением количества больных с реакцией стресса и тренировки. Наряду с этим повышалось число детей с реакцией повышенной активации.

Однако при сравнении данных I и II возрастной группы было выявлено, что у детей младшего возраста состояние адаптационных реакций были более благоприятны, о чем свидетельствовало статистически достоверно меньшее количество пациентов с реакцией стресса (20% у детей 1-3 лет и 60% у детей 9-14 лет). Подобная картина прослеживалась и у больных, поступивших в среднетяжелом состоянии.

В результате проводимой терапии у детей младшего возраста, поступивших в тяжелом состоянии, статистически достоверно снижались показатели ЛИИ, ИСНЛ, ИСЛ, что свидетельствует об уменьшении явлений эндотоксикоза и снижении степени воспалительной активности. Однако сохранялась тенденция к повышению индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), подтверждающее преобладание активности макрофагальной над микрофагальной системой. У детей, поступивших в состоянии средней тяжести, достоверные различия наблюдались только в отношении

показателя ИСЛ. При сравнении II возрастной группы больных, были выявлены выраженные явления эндотоксикоза с высокой степенью воспалительной активности у детей старшей возрастной группы. Это подтверждалось статистически достоверно большими показателями ЛИИ, ИСНМ и ИСЛ.

Дальнейшее исследование биохимических показателей крови в динамике позволили выявить следующее. У больных, поступивших в тяжелом состоянии, уровень общего белка, альбуминов и глобулинов, мочевины, мочевой кислота, креатинина, билирубина и глюкозы практически не изменялись и были в пределах нормы. У пациентов 1-3 лет происходило снижение активности АЛТ и ACT до нормальных цифр, а у детей 9-14 лет они оставались в пределах нормы. При отравлении среднетяжелой степени изменений биохимических показателей крови не выявлено.

Исследование содержания электролитов в плазме крови в динамике обнаружило сохранение показателей кальция ниже нормы (без динамики по сравнению к исходу). У данных больных уровень кальция восстанавливался к 3-4-м суткам.

Еще в 1983 году Francis с соавт. при отравлении транквилизаторами отмечали уменьшение перистальтики кишечника и развитие склонности к запорам. В связи с этим большое внимание уделялось очищению кишечника. Вопрос необходимости промывания кишечника как возможного способа детоксикации при пероральных отравлениях феназепамом был поставлен в данной работе.

Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка в возрасте 9-14 лет, которым в комплексе лечебных мероприятий в качестве метода детоксикации проводили кишечный лаваж (КЛ). КЛ был применен в сроки 2-8 часов с момента отравления и от 45 мин до 2 часов с момента поступления в токсикологический центр. Всем детям на догоспитальном этапе осуществлялось промывание желудка через зонд и назначался активированный уголь.

Выбор пациентов старшей возрастной группы (9-14 лет) был не случаен, т.к. по своим росто-весовым показателям и возрастным особенностям различных органов и систем они наиболее схожи с взрослыми. В связи с тем, что химус кишечника детей не отличается от химуса кишечника взрослых, это сделало возможным осуществлять КЛ по методике, предложенной В.А. Маткевичем с соавт.(1988).

В педиатрической практике оптимальным оказалась методика кишечного ла-важа, которая позволяет введение солевого энтерального раствора в желудок. Для этого дети, находящиеся в сознании, пили раствор порциями по 100-200 мл через

15-20 мин. Если больные находились в сопорозном сознании, тогда, в положении приподнятого головного отдела кровати на 15-25 см, через гастральный зонд больным в желудок вводили этот раствор, подогретый до 38°С со скоростью 40-60 мл/мин.

После введения 1,0-2,0 л раствора появлялся жидкий стул, а затем водянистые выделения без включений. У 12 детей стул был получен без дополнительных усилий, при задержке стула, четверым больным назначали очистительную клизму, а троим пациентам, были назначены инъекцию спазмолитиков (папаверин, но-шпа) - в возрастных дозах. Количество дефекаций во время KJI было - от 2 до 7 (в среднем- 4). Средняя продолжительность процедуры составляла 3 часа. Общий объем энтерально-го раствора составлял 70-80 мл на 1 кг массы больного.

Осложнений и аллергических реакций после КЛ не наблюдалось.

После проведения КЛ у 13 детей была повторно определена концентрация фе-назепама в крови, что позволило выявить статистически достоверное снижение данного показателя в 7 раз - с 2,64±0,07 нг/мл до 0,36±0,01 нг/мл.

После проведения КЛ к концу 1-х суток у детей наблюдалось выраженная положительная динамика состояния. При сравнении двух групп больных (без КЛ и с КЛ) было выявлено более быстрое восстановление сознания, нормализация мышечного тонуса, стабилизация показателей ЧСС и САД. В наблюдаемой группе больных, которым назначался КЛ, сознание ясное было в 67% случаев, и у 33 % регистрировалось оглушение (в сравниваемой 37% и 59% соответственно). Следует отметить, что после КЛ не было детей в состоянии сопора, комы, а также не выявлены психомоторное возбуждение и галлюцинации (табл. 7).

По сравнению с контрольной группой у детей, получивших КЛ, на ЭКГ регистрировались менее выраженные изменения миокарда метаболического характера, отсутствовали признаки биоэлектрической нестабильности миокарда в виде синдрома ранней реполяризации желудочков, электрической альтернации желудочков, а также признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса (табл. 8).

После проведения КЛ у детей происходило восстановление интегральных "ге-модинамических показателей

Таблица 7.

Динамика основных клинических симптомов при острых отравлениях феназепамом у больных 9-14 лет при проведении КЛ

Симптомы Без кишечного лаважа С кишечным лаважом

до лечения (п=41) после лече-ния(п=41) до лече-ния(п=21) после лечения (п=21)

Ясное сознание 19,5% (8) 36,6% (15)* 23,8% (5) 66,7% (14)*'**

Оглушение 68,3% (27) 58,5% (24) 52.4% (11) 33,3% (7)*'**

Сопор 9,7% (4) 4,9% (2)* 19% (4) 0

Кома 2,5% (1) 0 4,8% (1) 0

Галлюцинации 29,2%(12) 4,9% (2)* 14,3% (3) 0

Атаксия 58,5% (24) 39% (16) 57,1% (12) 9,5% (2)*'**

Психомоторное возбуждение 7,3% (3) 0 28,6% (6) 0

Мышечный тонус снижен 78% (32) 48,8% (20)* 80,9% (17) 9,5% (2)*-**

норма 22% (9) 51,2% (21)* 19% (4) 90,5% (19)*'**

ЧСС тахикардия 58,5% (22) 24,4% (10)* 85,7% (18) 19% (4)

брадикардия 12% (5) 0 0 0

САД норма 34,1% (14) 75,6% (31)* 62% (13) 81% (17)

повышенное 24,4% (10) 0 14,3% (3) 0

Примечание: *- статически достоверное отличие между показателями до и после лечения (р <0,05); ** - статически достоверное отличие от показателей без КЛ после лечения (р <0,05).

Таблица 8.

Динамика ЭКГ изменений у детей при проведении КЛ

Характер ЭКГ-изменений Без кишечного лаважа (п= 15) С кишечным лаважом (п=10)

Синусовый ритм 66,7% (10) 70% (7)

Синусовая тахикардия 13,3% (2) 20% (2)

Синусовая брадикардия 6,7% (1) 0

Синусовая аритмия 13,3% (2) 10% (1)

Изменения метаболического характера Отчетливые 0 J

Неотчетливые 46,7% (7) 20% (2)*

Изменений нет 53,3% (8) 80% (8)*

Гипокалиемия 6,55% (1) 10% (1)

НБПНПГ 6,55% (1) 0

Синдром ранней реполяризации 6,55% (1) 0

Электрическаяальтерация 13,3% (2) 0

Примечание:* - статистически достоверное отличие от показателей без КЛ (р < 0,05).

Кроме того, отмечалось восстановление показателей общего анализа крови. Это проявлялось уменьшением общего количества лейкоцитов, СОЭ, а также тенденцией к нормализации числа палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов.

Оценка в динамике адаптационных реакций организма по процентному содержанию лимфоцитов показала улучшение компенсаторных возможностей организма. Это характеризовалось уменьшением количества больных с реакцией стресса и тренировки. Наряду с этим повышалось число детей с реакцией тренировки. Исследование гематологических индексов не выявила статистически достоверной разницы показателей у детей, получавших стандартную терапию и кишечный лаваж.

Несмотря на то, что при поступлении показатели КОС были в пределах нормы, при повторном исследовании крови пациентов после кишечного лаважа, было выявлено, что у больных увеличивался рОг. Это свидетельствует об улучшении внешнего дыхания. Помимо этого, после проведения КЛ изменений биохимических показателей крови, а также содержания в ней электролитов не выявлено.

Все вышеизложенное позволило сделать вывод об эффективности комплексной терапии, включающей в себя кишечный лаваж как метод очищения кишечника в схеме лечения детей с отравлением феназепамом. Данный метод позволил снизить пребывание больного в реанимационном отделении с 52,6 часа (без КЛ) до 37,5 часа, а также нахождение детей в стационаре с 5 дней до 3 дней. ВЫВОДЫ

1. Острые отравления феназепамом являются одним из распространенных видов лекарственных отравлений у детей и составляют 20,2% этой патологии. Наиболее часто страдают дети 1-3 лет (61,8%) и старшего школьного возраста 9— 15 лет (22%).

2. В клинической картине отравлений феназепамом преобладают нарушения функций центральной нервной системы, которые зависят от тяжести заболевания. При отравлении тяжелой степени регистрируются оглушение (75%), сопорозное сознание (22%), умеренная кома (3%), галлюцинации (41%), атаксия (58%). При отравлении средней тяжести - оглушение (49%), атаксия (78%).

3. Для отравления феназепамом тяжелой степени характерно развитие гипер-симпатикотонии, обусловленной снижением активности парасимпатического отдела ВНС при увеличении тонуса симпатического (увеличение АМо в 1,6 раза, ИН

в 1,5-5 раз, снижение ДХ в 1,7-4 раза). При среднетяжелом отравлении гиперсимпа-тикотония менее выражена.

4. При нарастании тяжести интоксикации прогрессируют расстройства системы кровообращения. Тяжелое отравление характеризуется развитием тахикардии (74%), брадикардии (11%), изменением артериального давления (57%), метаболическими нарушениями в миокарде (18%). У больных со среднетяжелым отравлением отмечается тахикардия (67%), без отчетливых изменений на ЭКГ.

5. Клиническое течение отравлений феназепамом у детей 1-3-лет протекает более благоприятно, чем у больных 9-14 летнего возраста, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения со стороны ССС, а также данные лабораторных исследований.

6. Критические концентрации феназепама в плазме крови составляют - 1,11-^4,63 нг/мл. При отравлении средней тяжести уровень токсиканта был от 1,11 до 2,65 нг/мл (1,8±0,7 нг/мл), при тяжелом - более 2,8 нг/мл (3,3 ±1,4 нг/мл).

7. Применение КЛ в комплексном лечении детей с отравление феназепамом позволяет повысить эффективность детоксикации организма, что подтверждается снижением концентрации феназепама в плазме крови в 7 раз, а также сокращением пребывания больного в реанимационном отделении на 15,1 часа и уменьшением нахождения ребенка в стационаре в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При острых отравлениях феназепамом у детей для объективной оценки тяжести заболевания, при поступлении больных в стационар, необходимо определять концентрацию токсиканта в крови.

2. В качестве дополнительного метода оценки состояния ССС у детей могут использоваться косвенные интегральные индексы - Индекс Аллговера (ИА). Коэффициент выносливости (КВ), коэффициент экономичности кровообращения (КЭК).

3. Показанием к кишечному лаважу является токсикогенная фаза тяжелых пе-роральных отравлений феназепамом у детей.

4. Детям, находящимся в сопорозном состоянии, в горизонтальном положении на спине с приподнятым головным концом кровати на 15-25 см., энтеральный солевой раствор, подогретый до 38 °С необходимо вводить в желудок через гастральный зонд со скоростью 40-60 мл/мин. Общий объем энтерального раствора составляет

70-80 мл на 1 кг массы больного. Детям, поступившим в сознании, раствор назначают перорально в том же режиме.

5. КЛ может сопровождаться побочными явлениями - в 9,1% случаях тошнотой, в 4,55% - рвотой, в 4,55% - головной болью, в 4,55% - головокружениям и в 9,1% случаев - отеками, для профилактики которых требуется соблюдение скоростного режима введения СЭР, а в течение процедуры КЛ - снижение скорости инфузи-онной терапии до 2 - 4 мл/кг/ч.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Социально-психологические аспекты самоотравлений бензодиазепина-ми у подростков / Е.М. Усачева, С.И. Страхов, Д.М. Долгинов, Г.Н. Суходолова, Б.Л. Шпрехер // Педиатрия. - 2004. - № 6. - С.72-73.

2. Суходолова, Г.Н. Детоксикационной эффект кишечного лаважа у детей при острых отравлениях препаратами психотропной группы / Г.Н. Суходолова, Д.М. Долгинов, JI.A. Коваленко // Анестезиология и реаниматология. - 2005. -№6. - С.62-64.

3. Адаптационные возможности организма и психоэмоциональные факторы у детей старшего возраста при острых отравлениях транквилизаторами (бензодиазепи-нами) / Д.М. Долгинов, Е.М. Усачева, Л.А. Коваленко, Г.Н. Суходолова // Клиника диагностика и интенсивная терапия острых отравлений: сборник статей науч. конф., Екатеринбург, УГМА, 2005. - Екатеринбург, 2005. - С.177 - 182.

4. Суходолова, Г.Н. Применение кишечного лаважа у детей с острыми перо-ральными отравлениями препаратами психотропной группы / Г.Н. Суходолова, Д.М. Долгинов, Л.А. Коваленко // тез. докл. XII Росс. нац. конг. «Человек и лекарство», г. Москва, 18-22 апреля 2005 г. - М., 2005. - С. 255.

5. Суходолова, Г.Н. Применение кишечного лаважа для лечения детей с отравлением феназепамом / Г.Н. Суходолова, ЛА. Коваленко, Д.М. Долгинов // Методы деток-сикации организма при острых отравлениях: матер, гор. науч.-практ. конф. -М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2010. - (Труды ин-та, Т.214).- С. 22-24.

6. Clinical Toxicometry of Acute Poisonings by Fenazepam in Older Children / E.A. Luzhnicov, G.N. Sukhodolova, G.N. Ostapenko, L.A. Kovalenko, A.S. Kovalchuk, D.M. Dolginov [EAPCCT abstracts, France, Bordeaux, 11-14 May 2010.] // Clinical Toxicology. - 2010. - Vol. 48, № 3. - P.282.

7. Суходолова, Г.Н. Острые отравления феназепамом у детей / Г.Н. Суходолова, Л.А. Коваленко, ДМ. Долгинов // тез. докл. IX Моск. ассамбл. «Здоровье столицы», г. Москва, 16-17 декабря 2010 г. - М.,2010. - С.248.

Подписано в печать 02.03.2012 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru