Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Особенности судебно-медицинской экспертизы отравлений в детском возрасте

РГБ ОД

1 5 ШОЛ Т

Па правах рукописи

УДК: 615.9-053.2:340.6

МЕЛЬНИКОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

«ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ОТРАВЛЕНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ»

14.00.24 - «Судебная медицина»

Автореферат диссертации ш соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Г.АЛацшнян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Д.Гурочкин доктор медицинских наук, профессор В.О.Плаксин

Ведущее учреждение - Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства Обороны РФ.

Защита состоится « /¿г» 2002 г. в заседании

диссертационного совета Д 208.041.04 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучехича, д. 10а.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Т.Ю.Хохдова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние годы в большинстве стран мира отмечается значительное увеличение отравлений (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998; Томилин В.В. и др., 2001), в т.ч. и в детском возрасте (Маркова И.В. и др., 1998).

Как свидетельствует экспертная практика, у детей младшего возраста отравления обычно возникают случайно из-за лебрежного хранения дома как лекарств, так и средств бытовой химии, а также из-за недосмотра взрослых членов семьи. У старших детей и подростков отравления могут быть случайными, но нередко они оказываются преднамеренными. В этом возрасте дети начинают пробовать наркотики и средства, вызывающие токсикоманию. По данным ряда социологических исследований, каждый третий школьник «попробовал» наркотическое или токсическое вещество. Особенно много «пробовалыциков» среди подростков без определенных занятий, часть из лих становятся наркоманами. Особое место в проблеме острых отравлений отводится алкогольным интоксикациям, которые в этом отношении являются «факторами риска».

По неофициальным данным в России в настоящее время употребляют наркотики и токсические вещества более 1 млн. человек. В структуре насильственной смерти случаи отравления составляют в среднем 23% от общего количества насильственной смерти.

Употребление наркотиков и токсических веществ приводит как к острым отравлениям из-за передозировки принимаемого вещества, так и к возникновению психической и физической зависимости от иаркотика (наркомании) или токсических веществ (токсикомании), являющейся уже хронической интоксикацией организма По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы в 1997 г. от острого отравления наркотическими препаратами умерло 307 человек (в 1995 году этот показатель составлял 37 смертей).

В судебно-медицинской литературе вопросы диагностики отравлений в детском возрасте, в т.ч. наркотическими и лекарственными средствами, освещены недостаточно. Вместе с тем, детский организм, в отличие от взрослого, характеризуется рядом морфологических и функциональных особенностей, связанных с незрелостью биологических систем и продолжающимся их развитием. Поэтому, естественно, реакции детского организма на токсиканты и качественно, и количественно отличаются от таковых у взрослых людей. Центральная нервная система ребенка более интенсивно реагирует на психоактивные вещества. Функция сердечнососудистой системы у детей и подростков более лабильна и может отреагировать на яд интенсивнее. Элиминирующие органы (печень, почки) сами легче поддаются воздействию токсического вещества, что затрудняет его удаление из организма (Маркова И.В. и др., 1998).

Из приведенных данных становится очевидным, что клиническая картина течения экзогенных интоксикаций у детей и их патоморфсшогяческие проявления, а также и судебно-медицинская оценка отравлений в детском возрасте имеет определенные особенности, анализ которых требует проведения специального изучения.

Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в котором была поставлена цель - разработать научно-обоснованные ^критерии судебно-медицинской диагностики м экспертной оценки смертельных отравлений в детском возрасте.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать общую характеристику случаев смертельных острых отравлений в детском возрасте ло данным £юро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы за последние 6 лет (1995-2000 годы).

2. Изучить особенности клинической картины и морфологических проявлений отравлений детей, закончившихся летальными исходами при оказании пострадавшим специализированной медицинской помощи л лечебных учреждениях.

3. Провести анализ экспертной судебно-медицинской диагностики отравлений в детском возрасте основными группами ядов (применительно к судебно-медицинской классификации) в случаях смерти детей на догоспитальном этапе.

4. На основе комплексного анализа полученных результатов исследования разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию методических приемов производства судебно-медицинской экспертизы смертельных острых отравлений в детском возрасте.

Научная новизна. Впервые в судебно-медицинской практаке разработан и научно обоснован широкий комплекс мероприятий, направленный на повышение доказательной базы экспертных критериев судебно-медицинской экспертизы смертельных острых отравлений в детском возрасте.

В судебно-медицинском аспекте дана качественная и количественная характеристика случаев смертельных острых отравлений детей, их структура. Проведен анализ клинической картины детских отравлений в ключе их судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки в случаях смерти детей в различные сроки токсикогенной и соматогенной стадий течения отравления.

Проведенный анализ (сопоставление) морфологических данных с клинико-пато физиологическими эффектами выявленных токсических веществ способствовал установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представление о течении отравлений в детском возрасте.

Принципиально новым является разработка на основе анализа исследований и обобщения полученных результатов 1гринципов производства экспертиз в случаях детских отравлений с рациональным использованием доказательных диагностических критериев их судебно-медицинской оценки.

Практическая значимость. В процессе исследования особенностей судебно-медицинской экспертизы смертельных отравлений в детском возрасте по данным фактического экспертного материала предложен формализованный протокол вскрытия (карта) и на его основе создана компьютерная база данных, позволяющая в полном объеме проводить •эпидемиологический, клинико-токсикологическ и й и экспертный (судебно-медицинский) анализ экзогенных интоксикаций детей, закончившихся летальным исходом.

Разработан научно-обоснованный комплекс мероприятий, направленных на повышение доказательности экспертных критериев судебно-медицинской диагностики отравлений в детском возрасте в случаях смерти детей в различные сроки токсикогенной и соматогенной стадии.

Рекомендуемый комплекс мероприятий позволяет обеспечить правильный подход к экспертной оценке клинико-морфологических проявлений отравлений в детском возрасте, установлению их зависимости от путей введения (поступления) и распределения яда в организме, а также характера его токсического действия.

Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики отравлений в детском возрасте с учетом особенностей их клинического течения представляются универсальными и могут быть рекомендованы в работе всех судебно-медицинских учреждений независимо от их ведомственной подчиненности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы (2000; 2001 годы); а также представлены на 5-ом Всероссийском съезде судебных медиков (Астрахань, 2000) и 3-ем Медицинском Конгрессе молодых ученых России (Ижевск, 2000).

Внедрение в практику. Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам экспертной оценки смертельных отравлений детей внедрены в работу Удмурдского республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы, Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Московского государственного медико-

стоматологического университета, Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена в 1 томе на 130 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 источника (110 отечественных и 32 зарубежных авторов), иллюстрирована 28 таблицами и 7 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Основные положения, ныносимыс на защиту:

1. Судебно-медицинская экспертиза в случаях смертельных острых отравлений детей имеет свои отличительные особенности,, учитывающие клиническую картину и патоморфологические проявления отравления в различные сроки токсикогениой и соматогенной стадий.

2. Особенности кликико-морфологических проявлений экзогенных интоксикаций детей являются закономерными для основных групп ядов (применительно к их судебно-медицинской классификации) и должны учитываться при экспертной оценке отравлений в детском возрасте.

3. Разработан комплекс приемов и методов, повышающих качество производства судебно-медицинских экспертиз в случаях отравлений детей при смерти как в лечебном учреждении, так и на догоспитальном этапе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили 89 наблюдений смертельных отравлений детей в г. Москве за 1995 - 2000 годы.

Пострадавшими в этих наблюдениях были дети мужского (56,2%) и женского (43,8%) пола в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение случаев смертельных острых отравлений детей по Москве по полу и возрасту

Кол-во случаев Возрастные группы Всего

до 3 лет до 6 лет до 9 лет до 12 лет до 15 лет

Жен 15 7 4 2 11 39

% 16,9 7,9 4,5 2,2 12,4 43,8

Муж 17 9 3 4 17 50

% 19,1 10,1 3,4 4,5 19,1 56,2

Наиболее частой причиной отравлений были несчастные случаи (85,4%), среди которых доминировали случаи нахождения ребенка в атмосфере с токсичной концентрацией ядовитых веществ, преимущественно окиси углерода (рис. 1). Такие наблюдения отмечены в 40 случаях (44,9%).

На втором месте по частоте находятся отравления детей, связанные с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсические примеси, или проглатыванием ядовитых веществ. Они встретились в 19 наблюдениях (21,3%). Отравления, причиной которых явились наркотическая, алкогольная и иные интоксикации наблюдались в 17 случаях (19,1%).

при несчастных случаях.

А - возрастная группа 1 - 3 года; Б - возрастная группа 4 - б лет; В -возрастная группа 7-9 лет; Г - возрастная группа 10-12 лет; Д - возрастная группа 13 - 15 лет.

1 - высокая концентрация токсических веществ в окружающем воздухе; 2 -косвенные пищевые отравления; 3 - интоксикация с целью достижения наркотического эффекта1; 4 - алкогольная интоксикация.

Самоубийства, как причины смерти, встретились в 4 наблюдениях, убийства детей отмечены в 3 случаях.

Анализ частоты встречаемости случаев смертельных острых отравлений детей отдельными ядами (табл. 2) свидетельствует о доминирующем преобладании числа отравлений окисью углерода (43,8%). Намного реже встретились отравления снотворными и психотропными препаратами (16,9%), прочими лекарственными средствами ненаркотического ряда (6,7%) и этанолом (6,7%). Случаи отравлений наркотическими веществами отмечены в 5,6%. Отравления парами бензина, препаратами бытовой химии,

' Под наркотическим эффектом подразумевается суммарное понятие, подразумевающее как в совокупности, так и отдельности явления эйфории, необычные изменения в психике, галлюцинации н др.

уксусной кислотой и другими веществами были отмечены в единичных наблюдениях.

Таблица 2

Частота встречаемости смертельных острых отравлении детей отдельными ядами

Яд (группа токсических веществ) Кол-во случаев %

Окись углерода 39 43,8

Лекарственные средства (снотворные и психотропные) 15 16,9

Прочие лекарственные средства 6 6,7

Этанол 6 6,7

Наркотические препараты 5 5,6

Уксусная кислота 2 2,2

Калия перманганат 2 2,2

Таллий 2 2,2

Растворители 2 2,2

Пары бензина 2 2,2

Змеиный яд 1 1,1

Клей «Момент» 1 1,1

Нитрит натрия 1 1,1

Неизвестный яд 5 5,6

Принимая во внимание, что отравление является одним из сложных видов судебно-медицинских исследований, экспертная оценка может даваться лишь на основе всестороннего анализа объективных данных.

При изучении данных протокола осмотра места происшествия, наряду с другими данными, особое внимание обращали, предметы, находившиеся рядом с трупом, в которых могли содержаться остатки ядовитых веществ, шприцы, ампулы, упаковки из-под лекарств и т.д., а также на особенности трупных изменений, цвет кожных покровов, состояние кожи лица, рук, груди, слизистой оболочки преддверия и полости рта, состояние зрачков и др.

Анализируя медицинские документы, тмимо данных клинической картины отравления, обращали внимание на сроки поступления пострадавших в лечебное учреждение, на динамику глубины расстройств сознания, время проведения, характер и объем лечебных мероприятий.

Судебно-медицинские вскрытая трупов детей, умерших вследствие острых отравлений, осуществлялись в сроки от 9 часов после наступления смерти до 4-х суток. В большинстве случаев исследование трупа проводилось в пределах 1 суток 12 часов после наступления смерти (51 наблюдение).

При оценке морфологической картины отравления акцент делался па признаки, указывающие на путь (пути) поступления яда в организм (рис. 2),

ira органы и ткани, пораженные вследствие местного и общего действия токсического вещества на организм, на химическую сущность яда (цвет трупных пятен и крови, наличие в желудке и кишечнике остатков яда, специфический запах и др.), на непосредственную причину смерти и тем умирания.

4 2

Рис. 2. Пути поступлении яда в организм

Гистологическое исследование цроводилось во всех наблюдениях. При этом в обязательном порядке исследовались головной мозг, легкие, печень, почки, органы эндокринной и иммунной систем, ряд других органов и тканей. В случаях отравлений едкими и деструктивными ядами объектами исследования также служили органы желудочно-кишечного тракта. При парентеральных отравлениях - мягкие ткани со следами инъекций. В общей сложности было изучено описаний более 1100 гистологических препаратов.

Особое внимание уделяли результатам судебно-химического исследования, которые, в обязательном порядке, оценивались с учетом обстоятельств дела и данных исследования трупа.

Спектр ядов, установленных при судебно-химическом исследовании биообъектов, был достаточно широким и нередко был представлен смесью токсических веществ (табл. 3).

Таблица 3 ■

Распределение по числу ядов (токсических веществ), обнаружении:* в биообъектах при судебно-химическом (токсикологическом) исследовании

Кол-во ядоп г 2 3 Всего

Число случаев 73 14 2 89

% 82 16 2 100

С учетом ряда рекомендаций А.И.Искандарова (1989) полученные данные по каждому случаю вносились в специально разработанную нами карту (формализованный акт судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших вследствие отравлений), на основе которой с помощью компьютерной программы «Access», входящей в стандартный пакет

«Microsoft Office. - 97», была создана база данных смертельных детских отравлений, включающая более 80 анализируемых признаков.

Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стьюдента-Фишера с 99%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической и ее ошибки, средней ошибки относительных величин и коэффициента достоверности их разницы и др.

Как отмечается большинством авторов, экспертная оценка в случаях смертельных отравлений может даваться лишь на основе всестороннего анализа объективных данных, одними из которых являются результаты осмотра места происшествия (Ципковский В.П., 1960; Потыльчанский Л.С., 1989; 1997).

Вместе с тем, почти в 1/3 случаев смертельных детских отравлений осмотр места происшествия не проводился вообще. В остальных случаях осмотр трупа был проведен органами дознания (53,9%) и следствия (16,9%). При этом следует отметить, что судебно-медицинский эксперт привлекался к осмотру места происшествия всего лишь в 19 случаях (21,3%). Вероятно, поэтому протокол осмотра места происшествия, составленный сотрудниками правоохранительных органов (без участия судебно-медицинского эксперта) практически во всех случаях содержал лишь описание положения (редко позы) трупа, перечисление предметов одежды и заканчивался общепринятой фразой об отсутствии признаков насильственной смерти. Только в 5 случаях были упомянуты шприцы и упаковки из-под лекарств. Какие-либо иные сведения, например, о наличии запаха от трупа и его одежды, ядах и предметах, содержащих остатки ядовитых веществ, рвотных массах, а также и другие признаки, косвенно указывающие на возможность смерти от отравлепия, отсутствовали. Ни в одном протоколе не были описаны: цвет кожных покровов, состояние трупных пятен и мышечного окоченения, размеры зрачков, состояние кожи лица, рук, груди, следы инъекций. С места происшествия, какие-либо вещественные доказательства, относящиеся к факту отравления, не изымались.

По нашему мнению, осмотр места происшествия должен проводиться во всех без исключения случаях детских отравлений, причем с обязательным участием судебного медика. Последнее наглядно подтверждается фактическими данными (табл. 4). Так, в случаях, когда осмотр места происшествия проводился с участием судебно-медицинского эксперта, то в 18 наблюдениях из 19 (94,7%) были получены данные, указывающие на факт возможного отравления (относительно положительный результат) и на факт отравления конкретным ядом или группой ядов (положительный результат).

Другим важным этапом судебно-медицинской диагностики отравлений

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

является изучение медицинских

когда

помощь пострадавшим детям оказывалась в условиях специализированного лечебного учреждения ЛЗагаших наблюдениях имело место 26 таких случаев.

Таблица 4

Эффееттшность результатов осмотра места происшествия острых отравлений детей в случаях смерти на догоспитальном этапе

Осмотр места происшествия Участие СМЭ Эффективность

отрицательны» результат признаки, указывающие на факт возможного отравления признаки, указывающие на отравление конкретным ядом (группой ядов)

Проводился органами дознания + 1 - 6

- 36 5

Проводился органами следствия + - 3 9

- 2 - -

Всего 19 35 8 15

Не проводился 1

Наиболее часто медицинская помощь оказывалась в пределах первого часа - 12 наблюдений (46,2%), когда вызов машины скорой помощи был своевременный. В остальных 14 случаях (53,8%) вызов машины скорой помощи был поздним. ГГри этом следует отметить, что в 2 наблюдениях первая помощь была оказана лишь на 3 сутки, а в 1 случае - на 5 сутки.

Главной задачей экспертного анализа медицинских документов является выявление сведений, позволяющих в той или иной степени судить о клинической картине отравления. Наиболее ценными в этой связи являются данные историй болезни, отражающие анализ токсической ситуации, клинических синдромов л симптомов (табл. 5), лабораторная и инструментальная диагностика.

Судя по данным историй болезни, стадия клинического течения отравления тга момент смерти детей в 11 случаях была определена как токсикогенная (42,3%), в 15 - соматогенная-(57,7%) (ряс. 3).

Проведенный в рамках нашего исследования анализ медицинских документов свидетельствовал, что клинические данные имели важное значение в экспертной диагностике шраняений. Однако нельзя не отметить тот факт, что сведения, приводимые в историях болезни, применительно к судебно-медицинской оценки отравлений, не всегда являлись исчерпывающими. Анамнестические сведения нередко были достаточно скудными, а в некоторых случаях противоречивыми, причем, даже, в тех наблюдениях, когда продолжительность пребывания в стационаре детей составила несколько суток. Специфические "(патотномоничные) клинико-лабораторные симптомы, характеризующие действие яда {группы ядов) на детский организм нашли отражений в медицинских документах только в 8

случаях. Практически во всех наблюдениях не было обоснования диагноза, и не проводилась дифференциальная диагностика

Таблица 5

Общая характеристика клинических проявлений отравлений детей

Клинические проявлении Группы ядов Всего

едкие дестр. кров. функц. абс. %

Экзогоксический шок А 3 I 9 17 65,4

Нарушение частоты и ритма дыхания 4 1 2 8 15 57,7

Кома 1 • 2 9 12 46,2

Энцефалопатия 2 2 6 10 38,5

Гемическая и др. виды гипоксии 3 7 10 38,5

Гепатонефропатия 3 3 3 9 34,6

Острый гастрит, гастроэнтерит 3 1 4 15,4

Химический ожог ЖКТ 4 4 15,4

оссн 2 1 3 11,5

Остановка сердца 3 3 11,5

Химический ожог ТБД 3 3 11,5

Расстройства ритма и проводимости сердца 2 2 7,7

Язвенный колит 1 1 3,8

Исследование трупа в морге и последующее проведение лабораторных (судебно-химического, спектрального, судебно-гистологического и др.) исследований являются основными диагностическими этапами судебно-медицинской оценки отравлений в детском .возрасте. Поэтому морфологические проявления детских отравлений в ключе химико-токсикологических свойств ядов, а также критерии экспертной оценки целесообразно рассматривать применительно к судебно-медицинской классификации ядов и отравлений.

Едкие яды

Отравления уксусной кислотой. Встретились в 2 случаях.

На месге соприкосновения с тканями уксусная кислота вызывает прижигающее действие, что было отмечено в обоих наших наблюдениях в виде химического ожога желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей (детьми было принято неизвестное количество 70% уксусной эссенции).

Недиссоциированная уксусная кислота, попавшая в кровь, вызывает гемолиз эритроцитов, что на вскрытии проявилось прокрашиванием гемоглобиновым пигментом интимы крупных сосудов, эндокарда, слизистых мочевыводящих путей.

□ 1 □ 2

Рис. 3. Стадии клинического течения отравления на момент смерти.

I - токсикогенная стадия; 2 - соматогенная стадия.

Судебно-химическое исследование было проведено в одном случае (смерть ребенка в пределах первых двух суток после отравления). При этом в желудке были найдены соли уксусной кислоты (ацетаты). Как свидетельствует экспертная практика, при проведении судсбно-химического исследования в указанные сроки в случаях отравлений взрослых, тем более, когда лм оказывалась медицинская помощь в условиях специализированного стационара, результаты анализа, как правило, бывают отрицательными.

Отравления калия перманганатом. Отмечены в 2 наблюдениях.

Калия перманганат - очень сильный окислитель, в организме при соприкосновении с тканями он расщепляется до двуокиси марганца, едкого калия и атомарного кислорода. Атомарный кислород и едкая щелочь являются основными повреждающими агентами, вызывающими химический ожог тканей, который в обоих наших наблюдениях был диагностирован как клинически, так и при секционном исследовании.

Резорбтивные эффекты калия перманганата проявились возникновением у потерпевших двигательного возбуждения (как ранней формы поражения центральной нервной системы), а также сердечно-сосудистой недостаточностью, которая могла быть обусловлена как токсическим действием марганца на миокард, так и гиперкалиемией. Последняя в морфологическом отношении нашла подтверждение (верифицировалась) дистрофическими изменениями кардиомиоцитов.

Считающаяся характерной для отравления почечно-печеночная недостаточность в наших наблюдениях встретилась у 1 ребенка (олигоанурия, гипербилирубинемия, резкое падение трансаминаз), хотя структурные изменения печени и почек отмечены у обоих пострадавших.

В обоих наблюдениях повышенное (в несколько десятков раз) содержание марганца во внутренних органах было подтверждено спектральным (посмертным) исследованием.

Деструктивные яды

Отравления таллием. Встретилось в 2 случаях (убийство девочек -сестер при подмешивании таллия в пищу всем членам семьи).

Даже при остром отравлении таллием существует срытый период, который в наших наблюдениях длился в течение 2 дней. Первые признаки интоксикации на 3 день - слабость, интенсивные мышечные боли, тошнота и рвота. Отмечался тремор в руках. Уже при поступлении в клинику выявились характерные сенсорные нарушения в виде парестезий. Последние с сопутствующими мышечными болями считаются специфическим признаком интоксикации таллием.

Проявлений гастроэнтероколита не отмечено, однако у 1 ребенка (старшей сестры) на 2 сутки пребывания в стационаре появились симптомы нарастающей острой лочечно-печеночной недостаточности и ДВС-синдром.

Судебно-медицинское исследование трупов выявило резко выраженные дистрофические изменения внутренних органов, отек-набухание головного мозга, а также воспалительные изменения в легких. У старшей сестры установлены признаки ДВС-синдрома и гемоглобинурийного нефроза. При проведении спектрального исследования в печени и почках трупов обеих девочек обнаружено повышенное содержание таллия.

Отравление препаратом железа. Отмечено в 1 случае, когда ребенок проглотил неизвестное количество таблеток «Ферроплекса».

Железо, катализируя пероксидацию липвдов в митохондриях, приводит к нарушению цикла Кребса и транспорта электронов. Основу патогенеза отравления железом составляют: геморрагический некроз слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (раздражающее действие), поражение печени и почек, нарушение процесса свертывания крови и сосудистый коллапс, что практически полностью нашло отражение в клинико-морфологических проявлениях отравления в нашем случае. Большое значение в диагностике имело прижизненное химико-токсикологическое исследование, при котором в моче ребенка было обнаружено железосодержащее вещество.

Вместе с тем, следует отметить, что для отравления железом гистологически характерен некроз перипортальной части печеночной дольки, где он более выражен (Маркова И.В. и др., 1999), тогда как в нашем наблюдении он распределялся преимущественно цевдролобулярно.

Судебно-химическое и спектральное исследования не проводились (смерть ребенка наступила через 3 суток 19 часов после поступления в стационар).

Яды, действующие на кровь

Отравление метгемоглобинобразующими ядами. Отмечено в 1 случае (натрия нитритом). Смерть на догоспитальном этапе. Обстоятельства смерти не установлены.

При отравлении метгемоглобинобразователями происходит окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное состояние, в результате чего развивается гемическая гипоксия, степень которой определяется процентом гемоглобина, трансформировавшегося в метгемоглобин. Данный механизм определяет наиболее характерный патоморфологический признак отравления, отмеченный в нашем случае, - коричневатый оттенок цвета трупных пятен, внутренних органов и тканей и крови. Проявления иных механизмом токсического действия нитратов (гемолиз, дистония артерий и вен) морфологических эквивалентов не имели.

Судебно-химическое исследование крови из трупа обнаружило метгемоглобин в концентрации 29,8%, что, по данным 1.-Т.В1апс е1 а1. (1983), соответствует отравлению тяжелой степени. При исследовании желудка из трупа были найдены нитриты; определено в пересчете на 100 г желудка -74,7 мг натрия нитрита.

Отравления окисью углерода. Встретились у 39 детей. В 38 наблюдениях отравления явились следствием несчастных случаев (при нахождении в очаге пожара). В 1 случае имело место убийство (поджог квартиры).

Окись углерода образуется при неполном сгорании углерода. Быстро всасывается и, попадая в кровь, взаимодействует с железом гемоглобина, превращая его в карбоксигемоглобин и вызывая гемическую гипоксию. Кроме того, окись углерода взаимодействует с железом тканевых дыхательных ферментов (цитохромоксидаз, миоглобина), вызывая тканевую гипоксию.

Окись углерода преимущественно действует на систему крови, нервную систему, миокард и сосуды (преимущественно среднего и мелкого калибра), что в целом нашло отражение в клинической картине отравления тех двух случаев, когда смерть детей наступила в стационаре.

Секционное исследование трупа во всех случаях демонстрировало наиболее патогномоничные для данного вида , отравления признаки, связанные с изменением крови: ярко-розовый цвет трупных пятен, розовый оттенок кожных покровов, видимых слизистых, внутренних органов и тканей, а также отличающиеся меньшей специфичностью изменения, обусловленные системными циркуляторно-птоксическими поражениями внутренних органов.

Судебно-медицинская диагностика отравлений окисью углерода подтверждалась результатами судебно-химического исследования, посредством которого наличие карбоксигемоглобина в крови было установлено в 38 случаях, Концентрация карбоксигемоглобина колебалась в достаточно широком диапазоне - от 34% до 84% (табл. 6, рис 4).

Таблица 6

Концентрации карбоксигемоглобина в крови из трупов детей, умерших результате отравления окисью углерода

Возраст Концентрация карбоксигемоглобина в крови (%) Всего

до 40 до 50 до 60 до 70 до 80 до 90 абс. %

До 03 лет 3 4 2 2 1 - 12 31,6

До 06 лег . 3 1 2 6 1 - 13 34,2

До 09 лет - - 1 1 - - 2 5,3

До 12 лет - - 1 1 - 2 4 10,5

До 15 лет - 2 2 1 2 . 7 18,4

Итого 6 7 8 11 4 2 38 -

% 15,8 18,4 21,1 28,9 10,5 5,3 - 100,0

В литературе имеются противоречивые сведения о чувствительности детей к окиси углерода. И.В.Маркова и А.М.Абезгауз (1977) считают, что дети более чувствительны к действию окиси углерода и отравление у них развивается быстрее, чем у взрослых. Х.Михов (1985) считает, что интоксикация окисью углерода у детей всегда протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Р.В.Бабаханян с соавт. (1989) не отметил существенной разницы в содержании карбоксигемоглобина в крови пострадавших, при котором наступал летальный исход как в детском возрасте, так и в других возрастных группах.

Рис. 4. Концентрация карбоксигемоглобина в крови из трупов детей женского (1) и мужского (2) пола, умерших в результате отравления окисью углерода.

А - до 40%; Б - до 50%; В - до 60%; Г - до 70%; Д - до 80%; Е - до 90%.

Следует отметить, что смертельные отравления окисью углерода как у детей, так и в других возрастных группах, наиболее часто происходят в условиях пожара (Жаров В.В. и др., 1992; Зайцев Д.П. и др., 1999; Зайцев

Д.П., Исаев Ю.С., 2000). Однако при экспертизе трупов лиц погибших, в том числе и детей, в условиях пожара, обращает на себя внимание недооценка экспертами токсического эффекта (помимо окиси углерода) других компонентов газовых смесей, образующихся в условиях пожара, а также характера их комбинированного воздействия на организм человека.

Отравление вследствие укуса ядовитой змеей. Отмечено в 1 случае. Девочка была укушена гадюкой в правую руку.

Яд гадюковых змей - это сложный комплекс биологически активных веществ - неферментных токсинов (внперотоксин) и различных ферментов. Это и определяет основные токсические эффекты яда: тромбопласгиноподобное действие, цитолитическос и некротизирующее влияние протеолитических ферментов на ткани, освобождение в месте попадания яда биологически активных веществ (гистамина, брадикинина и др.), нарушение водно-элекгролитного баланса.

Клиническая картина в нашем случае настолько характерная (геморрагический отек руки, развившийся почти сразу после укуса, распространившийся на туловище и шею, ДВС-синдром, симптомы возбуждения центральной нервной системы и на финальном этапе -коллалтоидное состояние с декомпенсацией сердечно-сосудистой деятельности и дыхания), что диагноз не вызывал сомнения и был полностью подтвержден результатами вскрытия.

Функциональные яды

Отравления наркотическими препаратами. По данным большого количества авторов рост отравлений наркотическими препаратами в России принимает неуправляемый характер, причем случаи отравлений наркотическими веществами детей до 14 лет перестают быть редкими (Смирнова И.Ю., Коротун ВЛ., 1999; Кригер О.В. и др., 2000; Зимина Л.Н. и др., 2000; Ульфан P.E., 2001).

Отравления: ■ наркотическими препаратами в нашем материале встретились 5 наблюдениях острых отравлений морфином, лричем в 4 из они были комбинированными (морфин с кодеином - 2, морфин с этанолом и морфин с но-шпой). В 4 случаях прием наркотических веществ подростками осуществлялся для достижения наркотических эффектов.

Механизм токсического действия наркотических анальгетиков связан с их воздействием на специальные «опиатные» рецепторы головного мозга. Основным проявлением интоксикации наркотическими анальгетиками является угнетение функции большинства отделов центральной нервной системы. Нарушение дыхания является ведущим симптомом, который в нашем материале был отмечен, наряду с глубокой комой и судорожным синдромом, у пострадавшей, умершей в лечебном учреждении.

В остальных наблюдениях смерть детей наступила на догоспитальном этапе (на месте происшествия).

Судебно-медицинский диагноз во всех случаях основывался на положительных результатах судебно-химического исследования, которое в двух наблюдениях определило наркотические вещества количественно (в одном наблюдении в моче обнаружены морфин в количестве 0,91 мг% и кодеин - 0,06 мг%, во втором - в моче найден морфин в количестве 0,1 мг%).

Патоморфологические данные были довольно скудными: на вскрытии -признаки острой смерти; при гистологическом в двух случаях выявлены хронический персистирующий гепатит и ретикулярная гиперплазия селезенки, косвенно указывающие на возможный длительный прием наркотических препаратов.

Отравление психотропными средствами ненаркотической группы (транквилизаторы, антидепрессанты и психостимуляторы). Отмечены в 5 наблюдениях.

Отравления транквилизаторами (в наших наблюдениях диазепамом и клоназепамом). Особенности механизма токсического действия определяются фармакологическим действием препаратов; в целом связаны с параличом центральной нервной системы.

Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием явлений интоксикации с развитием психоневрологических расстройств, нарушений функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, что, в целом, отмечалось у ребенка, умершего от отравления диазепамом в лечебном учреждении.

Патоморфологические проявления отравлений в обоих случаях не отличались специфичностью и характеризовались, в основном, признаками острой смерти. В основу судебно-медицинского диагноза были положены результаты судебно-химического исследования, определившего во внутренних органов из трупов названные токсические вещества (качественная характеристика).

Отравления антидепрессантами. В наших наблюдениях отравления амитриптилином встретились в 2 случаях.

В основе фармакологического действия амитрштгалина лежит блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина (Машковский М.Д., 1987; Крылов Ю.Ф. и др., 2001). Клиническими эквивалентами этих эффектов является не отличающаяся особой специфичностью триада основных симптомокомплексов: центральные нарушения («антихолинергический» синдром и синдром оглушения), нарушения функции сердечно-сосудистой системы и судорожным синдром (Маркова И.В. и др., 1998).

Смерть детей наступила в соматогенную стадию течения отравления. Поэтому при судебно-медицинском исследовании трупов на первый план выступали воспалительные изменения в легких: (двусторонняя очаговая пневмония), явившиеся непосредственной причиной смерти, и

дистрофические изменения внутренних органов. У подростка по данным судебно-гистологического исследования выявлены признаки респираторного мозга, а также ДВС-синдром.

Судебно-химическое исследование в обоих случаях не проводилось. Судебно-медицинский диагноз носил вероятностный характер и основывался, главным образом, на анамнестических данных и исключении иных причин смерти.

Отравление психостимуляторами (кофеином). По механизму действия кофеин является блокатором пуринергических рецепторов, ингибитором фосфодиэстеразы (Машковский М.Д., 1987; Крылов Ю.Ф. и др., 2001). Увеличивает освобождение норадреналина из пресинаптической мембраны, повышает чувствительность дофаминергических систем (Маркова И.В. и др., 1998).

В наших наблюдениях отмечен 1 случай. Смерть маленького ребенка наступила в лечебном учреждении (через 30 минут после поступления), куда он был доставлен в состоянии клинической смерги. На вскрытии - признаки острой смерти. Микроскопически выявлена гипертрофическая кардиомиопатия. Определение при судебно-химическом исследовании в желудке, печени и почках из трупа кофеина было полной неожиданностью как для родителей и врачей, гак и для судебно-медицинского эксперта.

Отравления отдельными лекарственными средствами в наших наблюдениях встретились в 6 случаях: в 5 наблюдениях сердечнососудистыми средствами (дигоксин, верапамил, курантил, «пульснорма», но-шпа) и в 1 — противомалярийном препаратом (плаквенил)2

Из этих наблюдений смерть ребенка в стационаре с установленным диагнозом отравления отмечена только в 1 случае - отравление дигоксин ом.

Механизм токсического действия сердечных гликозидов связан с угнетением функции мембранной Ма7К+-АТФ-азы в сердце, мозге и других органах, что обуславливает в клинике развитие кардиальных и внекардиальных проявлений интоксикации.

В нашем наблюдении клиническая картина характеризовалась наличием кардиальных симптомов, проявившихся брадикардией и экстрасистолией. Именно эта симптоматика была положена в основу судебно-медицинского диагноза, верифицированого результатами судебно-химическом анализа (определившего в желудке и печени из трупа дигоксин). На вскрытии -признаки остро наступившей смерти.

Во всех остальных наблюдениях смерть детей на месте происшествия. В 5 случаях дети младшего возрасту выпили (проглотили) неизвестное количество таблеток лекарственных препаратов - верапамил, курантил, «пульснорма». Одна старшая девочка с суицидальной целью приняла неизвестное количество таблеток но-тпы.

2 Классификация лекарственных средств в соответствии с фармакотералевтическими эффектами приводится в соответствии с рекомендациями М. ДМашковского (1987).

Особенности механизма токсического действия препаратов определяются их конкретными фармакологическими эффектами, не имеющими строгих эквивалентов в патоморфологических проявлениях. Судебно-медицинское исследование демонстрировало признаки острой смерти. В одном случае выявлен ДВС-синдром (отравление таблетками «пульснорма»).

Судебно-медицинский диагноз основывался на результатах судебно-химического исследования, при котором во внутренних органов из трупов были найдены названные лекарственные средства.

Отравление смесью лекарственных средств. В нашем материале отравления смесью иных лекарственных веществ установлено в 9 случаях (5 наблюдений отравлений смесью снотворных и психотропных препаратов и по 1 - смесью снотворных препаратов барбшуратового и небарбитуратового ряда, смесью психотропных препаратов производных фенотиазина и бензодиазепина, смесью психотропного вещества и сердечно-сосудистого средства, смесью сердечно-сосудистых средств и ненаркотического анальгетика).

Клиническая картина, определявшаяся комбинированным механизмом токсического действия фармакологических эффектов препаратов, в целом, проявлялась нарушениями со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой (вплоть до остановки сердца) и дыхательной систем, а также ранним (на 2-3 сутки) присоединением инфекционных осложнений.

В двух случаях проведенными токсикологическими исследованиями в клинике в промывных водах и моче были выявлены токсические вещества (качественная реакция).

На секции каких-либо характерных морфологических признаков не выявлялось. Судебно-химическое исследование было проведено в 3 случаях, когда смерть пострадавших наступала в ранние сроки токсикогенной стадии. В двух из них были обнаружены смеси ядовитых веществ.

В 5 наблюдениях судебно-медицинский диагноз основывался на результатах токсикологических исследований, в остальных - на анамнестических данных и исключении других причин смерти.

Отравления этанолом. Отмечены в 6 случаях у детей старшего возраста (в 1 наблюдении из них отравление было комбинированным -этанолом в сочетании с анабазином). Прием алкоголя намеренный. Во всех случаях смерть на догоспитальном этапе (на месте происшествия).

Тяжесть интоксикации этанолом у детей главным образом зависит от нейротоксического эффекта самого алкоголя и его метаболитов.

При исследовании трупов отмечались морфологические признаки, обычно встречающиеся в случаях отравлений этанолом взрослых, - цианоз и одутловатость лица, отек головного мозга и легких (в одном случае - острая эмфизема легких), венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, кровоизлияния под серозные и слизистые оболочки.

Гистологическое исследование демонстрировало выраженные микроциркуляторные нарушения в органах, в двух случаях дистрофические изменения кардиомиоцитов.

Во всех наблюдениях от внутренних органов и из полостей трупа ощущался запах алкоголя. Концентрация этанола в крови и моче по результатам судебно-химического исследования варьировала, соответственно от 2,8%о до 3,7%о и от 3,3%о до 4,1%о.

В основу судебно-медицинского диагноза, наряду с патоморфологическими данными, были положены результаты судебно-химических исследований. К сожалению, биохимические исследования проведены не были.

Отравления растворителями. Встретились в 2 случаях, когда подростки, не зная токсических свойств растворителей, приняли их внутри с целью достижения алкогольного опьянения (1) и психотического эффекта (!)•

На вскрытии признаки острой смерти с явлениями раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Из полостей и от внутренних органов и из полостей трупа нерезкий ароматический запах химических веществ, относящихся к группе растворителей, верифицированных при судебно-химическом исследовании.

Отравления парами бензина. В нашем материале встретился случай двойного отравлений подростков парами бензина, находившихся длительное время в цистерне с бензином. В одном случае - смерть на месте происшествия, во втором - в приемном отделении при поступлении в лечебное учреждение.

Судебно-медицинский диагноз особых сложностей не представлял, основывался на данных протокола осмотра места происшествия, результатов секционного и судебно-химического исследований. Следует отметить, что на вскрытии, кроме специфического запаха от одежды, кожных покровов, внутренних органов и из полостей трупа, были выявлены признаки раздражающего действия бензина в виде поверхностных химических ожогов кожных покровов. В одном случае был отмечен характерный светло-розовый цвет трупных пятен. При судебно-химическом исследовании крови и легкого обнаружены бензол, толуол и ксилолы (качественная реакция).

Отравление летучими веществами, входящими в состав клея «Момент». Подросток обнаружен мертвым дома. Рядом с трупом находился целлофановый пакет с массой желтого цвета и резким запахом. На журнальном столике найден тюбик из-под клея «Момент».

На вскрытии обнаружены признаки остро наступившей смерти, ароматический запах от внутренних органов. Микроскопически диагностированы геморрагический отек легких и углеводная дистрофия печени. При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних

органов из трупа выявлены гексан, этилацетат, толуол, являющиеся летучими растворителями клея «Момент».

Данные об обстоятельствах дела, морфологические признаки, свидетельствующие об асфиксии и быстром наступлении смерти, ароматический запах от внутренних органов и из полостей трупа, обнаружение компонентов клея в биологическом материале позволяют сказать, что смерть наступила при вдыхании летучих веществ, входящих в состав клея «Момент» в ограниченном пространстве, при надевании на голову полиэтиленового мешка.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что проблема экспертной оценки случаев смертельных отравлений детей является достаточно сложной и требует от судебно-медицинского эксперта досконального изучения материалов дела (протокола осмотра мест происшествия, показшшй свидетелей и др.), широкого спектра знаний особенной механизма токсического действия и токсикокинетики ядов, клинических проявлений течения отравлений в детском возрасте (с учетом различных возрастных групп), скрупулезного секционного исследования трупа (на основе предварительно составленного плана), правильного изъятия биологического материала для последующего лабораторных (судебно-химического, спектрального и др.) исследований, анализа результатов лабораторных исследований н обязательного сопоставления морфологических данных с юганико-патофизиологическими эффектами установленных токсических веществ.

ВЫВОДЫ

1. Анализ смертельных острых отравлений в детском возрасте свидетельствует, что основной причиной их возникновения являются несчастные случаи, которые выявлены в 85,4% наблюдений. Среди них наибольший процент (44,9%) составили случаи нахождения ребенка в атмосфере с высокой концентрацией ядовитых веществ. Отравления детей, связанные с проглатыванием ядовитых веществ и лекарственных средств или употреблением в пищу продуктов, содержа. тих токсические примеси, встретились в 21,3% случаев. Наркотическая, алкогольная и иные виды интоксикации отмечены в 19,1% наблюдений. Самоубийства, по нашим данным, составляют 4,5% случаев, а убийства —3,4%.

Среди случаев острых отравлений детей наиболее частыми были отравления ядами, действующими на кровь (преимущественно окисью углерода), и функциональными ядами (по 46,1%). Отравления едкими и деструктивными ядами встретились в единичных наблюдениях (соответственно 4,5 и 3,4%).

2. Эффективность результатов осмотра места происшествия как первичного этапа экспертной диагностики и оценки отравлений в детском

возрасте нельзя признать удовлетворительной, что обусловлено как низкой частотой участия судебно-медицинского эксперта в ходе осмотра места происшествия, так и отсутствием единой методической схемы осмотра трупа, учитывающей особенности наступления смерти в случаях отравлений детей.

3. Клинические данные, приводимые в медицинских документах, применительно к задачам судебно-медицинской диагностики отравлений, не всегда являются исчерпывающими. Анамнестические сведения нередко бывают скудными и противоречивыми. Практически во всех наблюдениях не было обоснования диагноза, и не проводилась дифференциальная диагностика, тогда как специфические (патогномоничные) клинико-лабораторные симптомы, характеризующие действие яда (группы ядов) на детский организм, нашли отражение в историях болезни только в 30,8% случаев.

4. Отсутствие в 39,7% случаев отравлений характерных морфологических признаков действия яда определяет первостепенное значение прижизненного токсикологического и посмертного судебно-химического анализа, которые наряду с другими экспертными данными, являются наиболее объективными и доказательными в плане судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений детей.

5. Особое тиесто в экспертной оценке отравлений детей зашшает количественное определение токсических веществ при судебно-химическом исследовании, которое было проведено почти в половине случаев. Результаты количественного исследования имели значение не только в плане диагностики отравлений, но и при определении дозы, времени отравления, путей введения яда и др., а также для решения ряда вопросов, возникающих у правоохранительных органов при юридическом рассмотрении событий, предшествовавших отравлению детей.

6. Проведенное исследование свидетельствует, что конкретное решение вопроса о причипе смерти детей вследствие отравлений но нозологическому принципу с учетом данных Международной классификации болезней (10-го пересмотра) вызывает определенные затруднения у судебно-медицинского эксперта. Решение данной проблемы должно основываться на единых методологических и тактических подходах к принципам формулирования судебно-медицинского диагноза и обоснования заключения (выводов) с учетом междисциплинарной классификации ядов, в основе которой должны лежать механизмы действия токсических веществ, раскрывающие клинические и морфологические особенности отравлений в детском возрасте.

7. На основании анализа судебно-медицинских экспертиз смертельных отравлений в детском возрасте и, учитывая особенности этого вида исследования, предложен формализованный протокол вскрытия и на его основе создана компьютерная база данных, позволяющая в полном объеме проводить эпидемиологический, клинико-токсикологический и экспертный

(судебно-медицинский) анализ экзогенных интоксикаций детей, закончившихся летальным исходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика отравлений у детей, закончившихся смертельным исходом, представляет собой сложную задачу, решение которой проходит через ряд последовательных этапов.

2. Из материалов дела следует получить представление об условиях и обстановке, при которых возникло и протекало отравление, о его симптомах, предшествующих наступлению смерти. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применявшихся лекарственных средствах.

3. Для экспертной диагностики и оценки отравлений детей (особенно при неизвестных обстоятельствах наступления смерти) большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В результате осмотра в ряде случаев могут быть выявлены остатки и следы действия на одежде и на теле трупа или на окружающих предметах. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обнаруженные на месте происшествия, должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и направлены в судебно-химическую лабораторию. Особое значение при осмотре трупа следует уделить состоянию кожных покровов, трупных пятен и мышечного окоченения, размерам зрачков, состоянию кожи лица, рук, груди и т.д.

4. При оказании медицинской помощи большое значение приобретают данные истории болезни, которые нередко оказываются единственным источником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных врачу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеет зафиксированная в истории болезни клиническая картина, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах.

При изучении медицинских документов (истории болезни) обращается внимание на время и характер первичш IX проявлений отравления, уточняется возможный путь (пути) поступления яда в организм, особенности ведущего синдрома клинической картины отравления, характера и динамики поражения различных органов и систем, картины умирания. Особое значение отводится оценке данных клинических анализов и результатов химико-токсикологических исследований 1фови, мочи, промывных вод и др.

5. Секционное исследование трупа необходимо начинать с тщательного осмотра одежды на предмет выявления остатков яда и его следов. Одежда и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, должны быть направлены на судебно-химическое исследование.

При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие на пути поступления яда в организм, на химическую сущность

яда, темп наступления смерти. Внутреннее исследование направлено на определение (подтверждение) пути (путей) введения яда, особенностей местных изменений внутренних органов и тканей и изменений, связанных с общим (резорбтивном) действии яда, наличие и характер развившихся осложнений, признаков, характерных для действия группы ядов и отдельных токсических веществ, специфического запах из вскрытых полостей и от внутренних органов, непосредственной причины и темпа наступления смерти. Обязательным является забор материалов для дополнительных лабораторных исследований.

6. Гистологическое исследование внутренних органов и тканей при отравлениях следует считать обязательным. Оно позволяет уточнить характер патологических процессов, вызванных действием яда, а в ряде случаев выявить характерные, иногда специфические изменения для конкретного яда или группы ядов.

7. Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-химическое исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной клетчаткой, мышцы), выделения организма, а также остатки порошкообразных, твердых или жидких веществ, обнаруженных на месте происшествия и изъятых в качестве вещественных доказательств.

Несмотря на то, что результаты судебно-химического исследования имеют исключительное значение, тем не менее, в основе их экспертной оценки и решения ряда других вопросов должен лежать комплексный судебно-медицинский анализ данных осмотра места происшествия, медицинских документов и результатов секционного исследования трупа в морге.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельникова Е.Ю. Об экспертной оценке смертельных отравлений в детском возрасте // Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сборник научных трудов. — Воронеж, 2000. - С. 244 - 245.

2. Мельникова Е.Ю. Смертельные отравления окисью углерода в детском возрасте // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации. Всероссийский съезд судебных медиков, 5-й: Материалы / Под ред. В.Н.Крюкова, А.А.Солохина,

B.В.Томилина. - М.; Астрахань, 2000. - С. 311.

3. Мельникова Е.Ю. Анализ смертельных отравлений в детском возрасте (по данным Бюро СМЭ КЗ. Г. Москвы) // Труды молодых ученых России. Медицинский Конгресс, 3-й: Сборник материалов. - Ижевск, 2000. -

C. 205.

4. Мельникова Е.Ю. Анализ смертельных отравлений окисью углерода в детском возрасте // Суд.-мед. эксперт. - 2002. - № 3. - С.