Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Острая ревматическая лихорадка и ее исходы у молодых мужчин (новобранцев)

п ц г 5 3 2 ,

У ^ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МКДВДШСКИХ ПАЖ

ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На призах рукописи.

ДХУЗЯНОЬА БУГУЛ САШЩЫКОВНА

ОСТРАЯ РЕЕ'ЙТСТЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И Ей ИСХОДЫ

у г-ололггх мужчин (новобранцев)

14.GP.3l' - ¡ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой огепенц лектора медицинских наук

1

Москва -

Работа выполнена в Инотитуте ревматологии Росоийской Академия медицинекях наук.

Научный консультант академик РАМН В.А.НАСОНОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профэсоор В.Н.КУЗЬМИНА

доктор медицинских наук, професоор Е.А.НАДШША

доктор медицинских наук, профессор Ю.К.ЗИМИН

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия ' им. И.М.Сеченова

Защита оостоитоя *_"_ 1992 г. в"__" чаоов

на заседании специализированного совета Д 001.18.01 при Институте ревматологии РАМН (115522 Москва, Каширское шооое, 34-а).

С дисоертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Ученый оекретарь специализированного совета кандидат медициноких наук

А.А.ИШШОВ

''/.^.рАкряльность проблемы.. Ън последние годы в лечении и профилактика острой ревматической лихорадки достигнуты значительные

. i, ЛГ'ЧЗ \

успехи\ результатом которых явилось снижение заболеваемости бо-в 3 ратза (В.А.Насонова и М.Г.Астапенко, 1989). В извоот-ной мере это связано с широким проведением ооциально-экономичес-ких мероприятий.

В то лв время в литерятуре постоянно подчеркивается, что клиническая картина болезни за последние 20 лет существенно изменилась. Указывается, что реже стал встречаться тяжелый ревмокардит, уменьшилась частота' рецидивов болезни, наметилась тенденция перехода заболевания в моноснндро'мнце фэрмы, в частности, в кардяаль-нш с затяжным или латентным течение« (Н.Н.Кузьмина а Б.П.Шох, 1991; Odio, 1986; viajarme. Adunia, 1984). Снижение внимания к проблеме ревматизма в развитых странах rf- определенной степени явилось причиной того, что при недавних вспышках ОРЛ в США (Vea-sy et al,, I9fc7; Kaplan, Markowitz, 1988; Homer,' Shulman, 1991) бтмечалась поздняя диагностика.

Сравнительное изучение клинических особенностей ОРЛ и различных вариантов течения ревматизма показало, что возраст отклалнвв-ет заметный отпечаток на в>/ра»шносгь клинических проявлений-болезни (H.A.Абрамова с соавт., 1989). В частности, эпидемические вспышки ОРЛ. характерны для детей школьного возраста (7-15 лет1) ¡я молодых мужчин-новобранцев в первые месяцы службы в армии.

Основной причииоя смертности и инвалидности лиц молодого 'Возраста по данным ВОЗ являются ревматические пороки сердца. Общепринятых данных о частоте формирования пороков сердца -после 'перенесенного ревматизма нет. По данным ретроспективных обследований частота их составляет 10-15$ (А.В.Долгополова и H.H.Кузьмина., 1978), а по результатам эпидемиологических исследований - от 25-

-585? (Л.И.Беневоленская и М.М.Бржезовский, 1989) до 39-635? (В.Н. Анохин о соавт., IS85; В.Я.Бобылов, 1986; Bitton et al., 1986; Purohes et al., 1986). Такая разница в показателях, по-видимому обусловлена различнши сроками наблюдения и начала болезни, а также разной внетрумон тальной вооруженность^ исследователей. В этой связи уточнение исходов 0Р1 у больных; ранее находившихся на лэчении в Институте ревматологи* АШ СССР и получавших различ ныз гругшн противовоспалительных препаратов имеет несомненно' существенное значение.

Статиотические данные пооледних лзт показали, что наметившая оя правде тенденция к снижению показателей заболеваемости сменилась тенденцией к стабилизации показателей (Я.И.Беневоленская и Ы.Ы.БржезовскяЙ, IS88; И.Ротта, 1986; Tolyanat et al., .1984; Beraters, 1984; Bismo, IS87). Случаи OPI, имевшие мэсто в СШ о середины 80-х годов, в основном были связаны с эпидемнчеокими вспышками острой стрептококковой инфекции я при втоы чащэ всею ассоциировались с MI8, М5, Ш1 и неоколько реже Ш я М29 типами отрептококков (Bisno et al., 1988; Bias9nden,19B8; Kaplan, Marie owitz, 1988). Рях экспериментальных исследований установили, чт стрептококка имеющие на клеточной стенке Рс -рецепторы для Ige, обладают выраженной вирулентйостыэ я споообны вызвать в организме экспериментальных животных пгоерпродукци» антиишуноглобули-нов с последующим развитием иммунокомолексной патологии в сердце, почках, в сосудах и т.д. (Я.А.Бурова о соавт., 1986; Л.А.Бурова и А.А.Тотодян, 1988; А.А.Тотохян, 1990). В связи с вышеизложенным возникает необходимость проведения у больных 0PI исследований по выявлению стрептококков с изучением их igG- Po -ре-цеп торной актнвнооти и проведения серологического типирования посредством определения ОР -антител.

Кая язвеотно, развитие патологического лроиеоса при ОРЛ соп-ровоадается различными нарушениями гуморального и клеточного иммунитета (Calma, 1988) с появлением в сыворотке крови широкого спектра антител к стрептококковый антигенам, часть которых обладает способность!) к перекрестной реактивности. Поэтому для понимания особенностей иммунопатологических процессов а острофазовых реакций при ОРЛ большой иптерео представляет исследование у больных антител к кардиолипину (АКЛ), сывороточного неоптерина, -микроглобулина (pg-MT). интерлейкина-1 (ИЛ-I), так как ииептоя сообщения о гиперпродукциа их при бактериальных инфекциях ( Huber et el., 1984; Vaarala et al., 1988; Santiago et al., 1989; ffach-ter et al., 1989; carro et al., 1989), а гакаэ исследование igE, подъем уровня которого имеет место при СКВ (Л.М.Гаруыова о соавт., 1989), анкилоз ирующем спондилоартрите (Н.И.Гусейнов о соавт., 1990), сопроволдахвдееся явлениями васку/.ита без проявлений-аллергии. Повышение неоптерина и g —fJLT имеет меото при иммунопатологических поражениях миокарда - дилатациснной кардиомиопа-тии в хронических миокардитах (Е.Л.Насонов с соавт., 1989; М.Ю. Самсонов с соавт., 1991).

Наряду о Клинико-Енструионтальныма данными/ для опанки оте-пени выраженности ревмокардита определенное значение имеет исследование в сыворотке крови больных ОРЛ миоглобина и антител к нему - белка, являющегося маркером некроза сердечной мышцы. Динамичный подъем миоглобина наблюдается при остром .инфаркте миокарда (И.И.Барон о соавт., 1987; Л.Т.Малвя с соавт., IS88), причем величина зоны некроза находилась в прямой зависимости от уровня его. подъема в окзоротке крови больных.

Целью наотоянрго исследования явилось изучение особенностей клинических проявлений ОРЛ, овойств возбудителя я закономерностей

иммунологических реакций, новых подходов к антирсвматической терапии и исходов заболевания.

Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:

1. Комплексное обследование характера поражения суставов • (клиническое, рентгенологическое, оцинтиграфическое, анализ синовиальной жидкости).

2. Детальное изучение клинической картины ревмокардита путем , динамического электро-, фоно-, эхокардиографического, рентгенологического и спинтиграфического исследования, а также исследования концентрации миоглобина и антимиоглобиновых антител в сыворотке крови больных.

3. Уточнения значения АКЛ, неоптерина, . ИЛ-1^ как отражения острофазовых и иммунопатологических реакций при ОРЛ.

4. Исследование иммунопатологических свойств от[юптококков посредством изучения их 1кО-Ро -рецепторной активнооти и способности вызвать гиперпроаутцаю антииммуноглобуланов. Проведение о?-оерологического типирования больных для выявления особых рее патогенных оеротипбв отрептококков.

5. Оценка непосредственного и отдаленного лечебного эффекта наиболее эффективных современных нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарена и индомэтацина) и их переносимости у . больных ОРЛ.

6. Изучение отдаленных исходов болезни путем ретроспективного обследования больных. •

Научная ногизна. Ка большом клиническом и однородном материале установлено; что клиническая картина. ОРЛ у мэлодых мужчин из впидеыиологически неблагоприятных условий отличается ррнним ра?-витаем проявлений ревмокардита, особой яркостью симптоматики и максимальной выраженность!) воспалительной активности.. Установлено,

что порлалте суотавоп зтих вольных соответствует реактивному артриту и отличается ртнералиповантзл характером поражения с вовлечением как диартрозннх. так п синяртрозннх суставов.

Покапано, что аутоиммунный процесс при ОРЛ, пст/имо измененной реактппноста относительно стрептококка, вклпчает гиперпродукцяю АКЛ, неоптерина, р^ -МГ, , ИЛ—1 альфа. Вопреки широко распространенным представлениям, ни получено достоверных доказательств 1ПЛИЧИЯ у Сольных 01'Л осооих ревматогенных иттмов стрептококков, з <5 ладящих высоким процентом ХкС-Ро - речепторноЗ активности.

Установлено, что но только кортикостероиднне, но и нестеройД-1не противовоспалительные препараты, способны у по;гыиипстно болъ-ых ОРЛ глуооко подавить воспалительный процесс в сердце п.8»оуо-■ пвах. Получены фактические данные в пользу генетической.детерми-ованностй клапанных поражений у части Сольных ОРЛ. Показано, то одним из исходив 01 Л может считаться пролапс митрального кла-ан(\. .

Практическая значимость. Установлено, что при ОРЛ у молодых ужчин, нвр-чду с классическим ревматическим полиартритом имеют зсто поражения мелких суставов кистей а стоп, грудино-ключичних крестцово-подвздояных сочленений, что необходимо учитывать при 1<$х1ерыщиальноЯ диагностике.

Покапано, что попыгение в сыво(чзтке кропи дольних уровня юглоэина с параллельным подъемом глтй мяо глобинов их антител сви-'тельстнует о глубине поражения миокарда.

Стойко высокий уровень антител к кардиолипину может считаться ним из факторов риска возникновения клапанных поражений.

Непосредственные и отдаленные результаты исследования нротпво-сиалительной эффективности волътарена и индометпцаиа показали

v

яркий лечебный эффект, равный эффекту преднмзолона, при шнь-

той частоте побочных реакций. Поэтому данные препараты могут быть признаны препаратами выбора при терапии ОРЛ.

Основные положения, выносимые на дащяту.

1. При ОРЛ у молодых мужчин из неблагоприятных эпидемиологических ус-довий отмечается генерализованное поражение диэртрознкж и синартрозных суставов и симфиза. Ревматический синовит отвечает критериям реактивного артрита.

2. Ревмокардит при ОРЛ развиваепя в первые дни болезни и практически у всех больных имеет выраженную симптоматику, свидетельствующую в части случаев о наличии процессов деструкции в миокарде, с высокой частотой исходов в пороки сердца и образованием пролапса митрального клапана.

3. В патогенезе ОРЛ, помимо гипериммунного ответа на воздействие стрептококковых антигенов, следует учитывать широкий круг других иммунопатологических реакций, проявляющихся гиперпродукцией АКЛ, неолтеряна, р2 -МГ. З^Е, ИЛ-1 альфа.

4. Препаратам выбора при лечении ОРЛ могут быть индометацнн я вольтарен, что подтверждав тся как непосредственными, так и отдаленными результатами терапия.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на советско-болгарском симпозиуме "Реактивные артриты" (г. Винница, 1990), на кон4еренцнн "Эволюция учения об ревматизме", посвяпвнноы дню рождения академика А.И.Неотерова (г. Москва, 1990), на окружной конференции ОЛ МВО (г. Подольск, 1991), на заседании Московского

л

ревматологического общества (1992).

Сведения о внедрении. Результаты исследования внедрены в практику работы 1&ститута ревматологии АМН-СССР, а также в работу терапевтического отделения госпиталя в/ч 25912 01 МВО в излагаются на лекциях для слушателей курса ревматология ОД ЦОЛИУВ.

Публикация■ По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация яз.голи на па 270 траницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, вц-одов, практических рекомендации и указателя литературы, содержа-эго ¿80 наименований, в том числе 72 отечественных и 208 иност-знных авторов. Диссертация й ллзос три ров ана таблицами, 31 ра-унком и 13 клиническими примерах™.

МАТЕРИАЛ И Ш5ШЬ1 ИССЛЕДОВАНЩ

В работе приведены результаты обследования ¡¿00 мужчпн-нсво-ранцев 18-21 лет (средний возраст 19 лет), находивиихся на лече-ин в Институте ревматологии АМН СССР в 1976-1983 и 1989-1990 гг. результаты ретроспективного обследования 45 из них через 8-14 эт.

Клиническая характеристика больных в соответствии с критерая-и ОРЛ приведена в табл. I. Все больные к началу заболевания на-эдпливь в одинаковых клинико-эпидемиологнческих условиях, у 151 элыюго (71?) заболеванию предшествовали острие носоглоточные ян-гкции (ангина, фарингит, ринит), у 172 Сольных (8655) обнаружены х иммунологические доказательства в сивороткз крови, а остальные альныо связывали болезнь с переохлаждением, переутомлением, трав-эй и т.д. Из них ОРЛ впервые заболели 146 больных, а 54 больных эступили с рецидивом оолезни, преимущественно со вторым. Все эльные уже в первые дни болезни били госпитализированы в госпа-али МЗО, а за^ем б среднем на 7 день болезни переводились в ' линику Института ревматологии АМН СССР.

Диагноз ОРЛ ставился на основании пересмотренных критериев кокоса, рекомендованных Комитетом экспертов ВОЗ и у всех больных I был достоверным: все они имзли ^¿ больших критерия - полиартрит кардит, а у 9,5? больных 3 критерия - в сочетании с кольцевяд-

Таблица I

Клиническая характеристика больных ОРЛ при поступлении

1 ! Критерии !— ! Часто &ÓC.число ¡ т а ! %

Полиартрит/Моноартрит > 192/8 96/4

Кардит 200 100

первичный 146 73

возвратный 54 27

Пороки сердца 4 2

митральная недостаточность 2

сочетанииВ митральный 2

Пролапс митрального клапана 7 3,5

Кольцевидная эритема 19 . 9,5

Лихорадка > 38°С 200 100

СОЭ > 20 мм/час 189 94.5

СРБ > 2 иг% 194 97

Лейкоцитоз до 12 х10® 32 16

Удлинение интервала Р-<5 свыше 0,20 сек 41 30,5

Повышенный уровень стрептококковых антител 172 86

ной эритемой. Определение активности, клишшэ-анатомаческих особенностей поражения сердца проводилось в соответствия с рабочей классификацией и номенклатурой принятой на пленума ВНОР (1990).

У всех больных отмечалось острое начало болезни с -высокой лихораякой до 38°С и выше, сопровождавшейся резкой потливостью, олабоетю.

У 4 больных с возвратным ревмокардитом при поступлении были диагностированы пороки сердца: недостаточность митрального клапана - у 2, сочетаккцй митральный - также у 2 больных. Пролапс митрального клепана в момент поступления обнаружен у 7 больных о первичным ревмокардитом.

Кдянико-лаборвторные показатели активной фазы болезни у всех

болып.'х соответствовали мпкскмалтой (Di) степени активности воспалительного процесса.

Курс противовоспалительной терапии оольннх в стационаре составил 5-6 недель, средний койко-деяь - 41 день. 58 больных получали комплексную гормонально-медикаментозную терапию (преднпзолон о асппрпном), средняя курсовая доза преднизолона составила 645 мг. 82 человека били пролечены нндог.втацпном по 150 мг в течение вое-го курса, курсовая доза индомзтацпиа составила 6145 мг, 60 человек была пролечен« вольтареном, яидомегацииом и преднизолоном (изолированно) в рандомизированном сравнительном исследовании. Вольта-реп назначался по 150 мг в течение всего курса, курсовая доза его составила 6045 мг.

Больным такте назначался пенициллин в суточной дозе 3,0 млн. од. 10 дней, затем они переводились на бицдллин-5 по 1,5 етн.ед. через катяне 7-iü дней до конца курса лечения.

Беем больним проводилось обцэкдинпческое обследование с включением комплекса биохлвдческих, ихтиологических и инструментальных исследований.

Обшее иммунологическое исследование включало определенно ревматоидного ({актора в реакции латекс-агглотлаациц', концентрации отдельных классов пимуноглооулинов (G-, Н, А) п СРБ с помощью лазерной нефелометрии, ЦИК- посредством ¿,5.? ПЭГ - теста (Е.Л.Насонов, 1987), a такгэ методом лагерной нефелометрии (С.Г.Оскпоа о соавт., Ii'-BI) п определение стрептококковых антител (АСЛ-0, ACIC, АСГ).

В специальные микробиологические иммунологические исследования входила следующие исследования.

Диагностика стрептококков у болтых ОРЛ осуществлялась экспресс-методом с использованием отечественного днагностикума (Г.С.

Грэвнина с соавт., 1990). Референтный итпмм СГА был получен пз международной коллекция реферсно-цэнтра ВОЗ (Прага, ЧОФР), реакцию ко агглютинации оценивали визуально по 4-х бальной система. Диагностика СГА осуществлялась такте методом посева полосок фильтровальной бумаги с мазками из зева болъних ("ГЬагпао1а", Швеция) на кровяной агар. ,,

Типоспецифическая принадлежность стрептококков определялась в реакции коагглютинации о известными Т-антпскзороткаш ("Зеуао1,1 ЧСФР) в соответствии с рекомендациями Ц'.КоПа и анти-ор -сыворотками, полученными в Национальном центре БОЗ (г.Санкт-Петербург) IgO- Рс -репепторпая активность выделенных стрептококков определялась мэ«годом основанным на их способности связывать Теб, меченный л . Антитела к , индуцированные 1?,0-?с -положительными штатами стрептококков определены реакцией пассивной ге-магглютинации о использованием поликлонального коммерческого 1^0 ( "Хам", Швеция) и эритроцитов человека сенсибилизированного анти-РЬ-сывороткой. Кроличий 1^0 был получен-методом аффинной хроматографии о использованием белка А, коньюгкрованного с сефа-раз ой 4В ("РЬигтао1а", Швеция). Очищзниыо препарата 1кС-?с -рецепторов были получены по методу А.Сгпиъ с соавт.

ТЕПоопецифические ор -антитела были изучены модифицированным . слайд-методом о применением анти-ор-оывороток с оценкой реакции нейтрализации по 4-х бальной система.

Данный комплекс исследований вшолкен в Национальном центре

ВОЗ по изучении стрептококков а етрзптококковых заболеваний

Э

(г. Санкт-Петербург), руководимом член-корр. РАМН проф. А.А.Тото-ляноы. \

Антитола к кардиоляпину (АКЛ) и изетипов. определены и»1унофермонтныи »«годом (сьогат! о соавт., 1987) в шдифака-

nzii Е.Л.Насонова о соавт. Для стандартизации метода использованы сеторотки о известим содержанием АКЛ, любезно предоставлении?. E.N.Hiuris (Univeroity of bois-ville, USA).

Концентрацию igE определяли радясикмунологическим методом о помоцью коммерческих наборов ( "Phr.debas", "Phormaoia" , Шоеция); сывороточного неоптерякя - гадпош/мунологическим методом о использованиям наборов {, "Penning", Германия).

Концентрации -кмфоглобуляна (/jg-MI1) определяла радиоиы-иунина методом с яспользозанием коммрческих наборов /ig-miarotoat "PharnaoiaV Швеция)., а также о помощью наборов отечесязэниого производств а; концентрацию ингерлойКЕна-I (альфа и бета) определяли родиоиммунологвческии катодом с использованием коммерческих наборов ("АлегпЬап',' АНГЛИЯ).

Комплекс вышеперечисленных исследований выполнен в лаборатории клинической иммунологии ВКНЦ РАМН под руководством проф. Е.Л.Насонова.

Концентраций миоглобина и антитзл к шоглобину определяли ш-тодом ELISA (Институт медицинской радиологии РАШ).

Б комплекс инструментальных исследовании входила регистрация ЭКГ и 4КГ с использованием аппаратов "Минг-ограф-34, Ыингогрпф-01м ("Элемэ", Швеция). Эхокардиографические исследования осуществлялись в обычном М-ре;клмэ о включением у отдельных больных исследования о двойном режиме и импульсную допплерэхокардиографию. Исследования выполнены с применением аппаратов "Эховыо-80 СИ", "Алока-ССд 630", "Вшт.тед-СД 100" с компьютерной обработкой полученных данных.

Сцянтиграфпческяе исследования оуставов и сердца выполнены о использованием системы, состоящей пз гакма-кямеры "Дайна-каюра J/I5" и устройства обработки данных ПД11 11/34 с внутривенным вве-

дением 150-180 МБк 99ТС-те4нифора п "тс-пирфотеха.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЙ

I. Суставной синдром

У 192 больных (96?) суставной синдром характеризовался явлениями острого, мигрируювдго, несимметричного? полиартрита о преимущественным поражением коленных (у 80$), голеностопных (у 72$) оуставов, реже плечевых (у 335?), газобедренных (у 27$), лучеза-пяотных Ху 21%) и локтевых (у 11$) суставов. У 23 больных ( 11,5$) артриты коленных суставов сопровождались умеренным кратковременным выпотом и у II из них при пункции сустава было получено 15-20 мл прозрачной, светло-келтого цвета синовиальной жидкости (02) о нормальной вязкостью и плотним муциновым сгустком.

Цитологичеокое я инмуно-биохимнческое исследование С! при ревматическом синовите обнаружило низкое содержание клеточных эле-

о

мэнтов (4,0±1,68x10 ), прежде всего нейтрофилов, на Фоне высокого уровня общэго белка (43,5±2,39 г/л) и СРБ (7^0,1 мг?), соотэетст-вовавиего общепринятому представлению о синовите, наблюдаемом при реактивных артритах. Для подтверждения данного предположения результаты исследования (Ж при ревматическом полиартрите были сопоставлены о результатами исследования СЖ 1.0 больных роактиввнм артритом и 10 больных ревматоидным артритом (РА), сходными по полу и возрасту о больными ОРЛ. Но основным параметрам острый ров-матпчеокий синовпг не отличался от синовита при реактивном артрите, за исюияением уровня СРБ, который достоверно был вше у больных ОРл (Р < 0,05). Значительное различие было обнаружено при сопоставлении результатов исследования СЗ у больных ОРД и РА. 06-иее количество клеток у больных ОРЯ было достоверно низким (4,0± ±1,68х109) по оравненн» с количеством клеток, у больных РА (22,5± ¿74 х!0э) (Р < 0,01). Уровень белка в СРБ у больных РА был твхаа

высоким как и у больных ОРЛ и достоверной разницы не отмечалось (Р > 0,05), что свидетельствовало об остроте синоеитэ в обеих группах больных, но вмэсте с тем уровень глюкозы в СЖ больных РА был достоверно низким (2,24^0,41 шоль/л) в отличие от нормального ее уровня у больных ОРЛ (5,62^0,49 ммоль/л) (Р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о наличии у больных РА более тяжелого сановита с прогрессирующим новообразованием синовиальных клеток и поглопениам глюкозы в большом количестве, как это свойственно опухолевым клеткам.

Таким образом, СЖ у больных ревматическим синовитом отличалась низким содержанием общэго количества клеток (этим, по-видимому, можно объяснить кратковременность синовита) и высоким уровнем белка и СРБ свидетельствовавших о выраженной остроте синовита.

Наряду с классическим мигрирующим полиертритом, у больных ОРЛ в небольшом проценте случаев наблюдались и атипичные для ОРЛ проявления суставного синдрома в виде ыоноартрита коленных суста-нов (у 45?) на фоне резких мигрирующих полиартралгий, острого мигрирующего олигоартрита крупных суставов в сочетании с кратковременными, несимметричными артритами мелких суставов кистей (у 3,5$), стоп (у 1%), грудино-ключичных сочленений (у 3,5$), с наличием кратковременных болей в тейно-грудном отделе позвоночника (у 3,5$), талагий (у 3?).

В связи с описанной выше атипичностью поражения суставов, 24 больным поступившим в 1976-1983 годах была проведена рентгенография костей таза, а 33 больным, поступившим в 1989-1990 годах дан-пое обследование проведено в рамках общеклинического обследования. Результаты рентгенографии костей таза празедеаа а табл. 2.

Рентгенологические признаки ранне* стадии (I и П стадии по градация K.Daly ) - неравномерность суставных с»лей кресщово-

Таблица 2

Рентнодогачеокая карте На коетей таза у (Зольных ОРЛ (п = 57}

Признака { Рентгенография таза *| Вое г 0

!по показаниям-планово.1 { п = 24 \ п = 33| абс.ч %

Сакроилеит 6 6 12 21

2-сторонний 4 ► 4 8 14

1-сторонний г 2 4 7

Синфвзит 9 27,2

Сакрализация последнею поясничного позвонка II 33,3

Артроз тазобедренных оу8?8Вва 18 55

подвздошных сочленений, очагв оубхондрального остеосклероза -были обнаружены у 21% оболедованных больных ОРЛ, при отсутствии их объективных клинических симптомов, 7 аз них были с первой атакой ОРЛ, 5 - о рецидивом болезни. В данном случав трудно исключить у них перенесенной патологии со сторшы желудочно-кишечного или урогенитального тракта, но вместе о тем, если сакроаяев-ты имеют место при ревматических болезнях, не связанных с йосв-тельством В27 ША антигена (З.С.Алекберова с соавт., 1984; Сгаи-¿а! вt в1.,1985), то и ревматизм по-видимому, не является иома>-чением. Сакроилааты у больных ревматизмом, в том числе у большее ОРЛ, в большом проценте случаев (46.^описаны ранее (НЛ.Камовн, 1989; Б.С.Белов, 1989).

Щюол^дить динамику сакроилаита представилась возможность только у I больного, у которого через ГО лет признаки ранней его стадии полностью вочезлв.

Нередкими оказались у бодьнас ОРЛ рентгенологические признаки симфазита. У 9 больных ОРЛ (27,обследованных) были обнаружены нечеткость суставных поверхностей, явления оубхондрального

остеосклероза с редкими единичными эрозияма а каотовидаой перестройкой. Характер суставного синдрома больных о сакроилеитом и сим-физитом не отличался от характера поражения суотавов остальных больных ОРЛ. Также достаточно высокой оказалась частота обнаружения артроза тазобедренных суставов (у 55$), рентгенологическими признаками которого были явления остеопороза головок оедренной кости и заостренность краев головок, сужение суставных «злей и неравномерность структуры крыши вертлуяной впадины.

Большой интерес представили результат« сцинтиграфичеокого исследования суставов 29 больных ОРЛ, представленных в табл. 3. Отмечалась высокая частота симметричного накопления радиоизотопов в коленных и голеностопных оустпвах, что в общэм коррелировало о частотой их клинического поражения, но вместе с тем также отмечалась высокая частота накопления изотопов в лучезапяотных суставах и грудшо-ключичннх сочленениях, тогда как клиническое их поражение у этих больных отмечалось значительно реже (17^ и 1% соответственно). И неожиданно высоким оказалось увеличение счета изотопов в сакроилеальных сочленениях - у 72,4$ больных - у половины

из них оно сочеталось с достоверными рентгенологическими призна-

i

ками оакроилеита. Еще у 62% обследованных больных отмечалось неравномерное распределение изотопов в грудном отделе позвоночника.

Также большой интерес вызвали результаты спинтиграфического исследования, полученные при ретроспективном обследовании через 10-14 лет 45 больных, где симметричное увеличение очета Pili в " высокой частоте также было обнаружено в илеосакральных сочленениях (64%), предплюсневых (58$), коленных (44$), лучезапяотных оуо-тавах (38%), мелких суставах стоп (24%) а несколько peí« в грудп-но-ключичкых сочленениях (22%) и мелких суставах кистей (20*). Клинически в данный период времени признаков артрита не отмеча-

Таблица 3

Результаты сцинтиграфического исследования больных ОРЛ

Увеличение интенсивности счета (Частота симптомов

радиофармпрепарата (п=29) | абс.ч ! *

I. Коленные суставы 23 79,3

о 2-х сторон 19

с I стороны 4

2. Голеностопные суставы 18 52

с 2-к сторон 10

с I стороны 8

3. Предплюсне-плюсневые суставы 21 72

с 2-х сторон 15

о I стороны 6

4. Лучезапястные суставы 14 48

с 2-х сторон 5

о I стороны 9

5. Грудино-ключичные сочленения 13 45

с 2-х сторон 8

с I стороны 5

6. Крестцово-подвздошные сочленения ¡¿I 72

о 2-х сторон 17

о I стороны 4

7. Грудной отдел позвоночника 18 62

(неравномерное распределение РйЯ)

лось ни у одного из них и только 4 человека отмечали эпизоды умеренных болей в основном в суставах ног в холодное время года, а лабораторные показатели были в пределах нормы.

Таким образом, результаты рентгенологического а сцинтиграфи-ческого исследований (включая отдаленные исследования) выявили, что при ОРЛ у новобранцев имеет место генерализованное поражение как диартрозных, так и скнартрозных суставов и симфиза. Высокая частота накопления радиоизотопов во многих суставах при отсутствии их клинического поражения, полученная при отдаленном исоле-

дованпи является, по-видимому, следствием стойких метаболических нарушений вследствии перенесенного ранее острого воспаления.

2. Ревмокардит

Ревмокардит - единственный специфически;! гистолого-морфологи-ческий признак болезни, определяющий ее исходы. Кли-с" ---м диагностика ревмокардита сложна, многие вопросы его про до настоящего времзни one не изучены в такой мере чтобы обеспечить своевременное его распознание. Бри имевших место вспыиках ОРЛ в последние годы в США, в большинстве случаев имела место запоздалая диагностика болезни и ревмокардита с поздним началом лечения со всеми вытекающими отсюда последствиями (Kaplan, Markowitz, 1988; Pope, 1990; Homer, Shulman, 1991).

Ревмокардит наблюдался у всех больных, либо как первичный (у 73%), либо как возвратный (у 21%). В табл. 4 представлена клиническая симптоматика ревмокардита, обнаруженная у больных ОРЛ при поступлении.

У половины больных при активном расспросе выявлены жалобы на боли в области сердца, перебои и одышку при ходьбе. В момент осмотра у 35$ больных обнаружено урежение пульса до 43-57 ударов в минуту на фоне лихорадки, сменявшейся практически у всех больных через несколько дней на тахикардию до 120 в минуту и больше. Умеренное перкуторное расширение грашш сердца (преимущественно влево на 1-1,5 см) обнаружено у 138 больных, подтвержденное затем и рентгенологически. У всех больных выслуживался систолический, шум различной выраженности а продолжительности на фоне приглуиен-ностя тонов и у 48 больных он сочетался с динамичным мезодиасто-лическим шумом и дополнительными Ш и 1У тонами у 142 больных. Короткий, а иногда и непостоянный шум трения перикарда при поступлении был обнаружен у 15 больных. 'Гаким образом, уже в ксменг пос-

Таблица 4

Клинические симптомы ревмокардита, выявленные у больных ОРЛ при поступлении

I Частота симптомов

СИМПТОМЫ {-1-

абс .ч '[ %

Субъективные сиштомы НО .55

бола в области сердца 68 34

перебои в работе сердца 48 24

сердцебиение 71 35

одышка при ходьбе 49 25

Урежение пульса 71 35

Учаизние пульоа 36 18

Расширение границ сердца (перкуторно) 138 69

Приглушенность тонов 200 100

Раздробленность I гона 147 74

Систоличеокий шум 200 100

Ыезодиастолический шум 48 ¿4

Ш и 1У тоны 142 71

Шум трения перикарда 15 7,5

туплешш при клиническом обследовании ревмокардит был диагностирован практически у всех больных.

Второй особенностью ревмокардита у новобранцев было наличие достаточно высокой частоты сложных нарушений ритма и проводимости в вида атрио-вентршсулярной диссоциации с интервенцией, узлового ри7ма, миграции водителя ритма, атрио-вентрикулярной блокады П степени (а иногда и И степени), резкой брадикардии от 40 до 47 ударов в минуту, частота которых представлена в табл. 5,

Больных оо сложными нарушениями ритма и проводимости было 52 человека (26$) и у 40 из них миокардит сопровождался рентгенологическими признака-ди увеличения размеров сердца и изменением

внуграсердзчной гемодинамики в сторону повшекня минутного и удар-

\ • - .• .

ного объемов кровообращения на фоне сохраненной сократимости миокарда, что приводило к работе сердда в режиме гипердинамии. Особое внимание среди этих больных обраяяли на себя ¿6 человек, у которых отмечалась удивительно быстрая динамяка данных нарушений со сменой одних патологических ритмов на другие ила же переход пх в нарушения проводимости в течение 3-4 дней от момента поступления.

Таблица 5

Характер и частота нарушений ритма и проводишсти у больных ОРЛ

1! I 1 а с т о т а

Признаки ;--1-

} абс.ч | %

Нарушения ритма

синусовая тахикардия 14 7

синусовая брадпкардяя 71 35,5

а-в дпссопиания с интерференцией 13 7

узловой ритм 5 3

миграция водителя ритма . II - 6

• политошне экстр»систолы II 6 Нарушения проводимости

а-в блокада Ш степени 2 I

а-в блокада П степени 7 4

а-н блокапа I степени 34 17

блокам н.п.Гиса 17 9 !!г'менен:гя конечной части

желудочкового комплекса я - Т К Т 82 41

Признаки гипертрофии левого желудочка 36 18

Больных с атряо-вентрпкулярной блокадой 1 степени было 34 человека {11%), среди которых преобладали больные с первичным ревмокардитом и у 10 из них блокада сочеталась с экстрясиетоляя-ми. Признаки перегрузки левого желудочка объемом здесь обнаружпнц значительно реже (только у 8 больных).

Поражение клапанного эндокарда у больных ОРЛ имело своя осо-беяности. В момент поступления у 4 больных с возвратным ревмокардитом были диагностированы пороки сердца: сочетанный митральный - у 2, недостаточность митрального клапана также у 2 больных. У 7 больных с первичным ревмокардитом при поступлении обнаружен пролапс митрального клапана. Таким образом, ^морфологические измо-нения со стороны клапанного аппарата отмечены у II больных (5,5£).

О наличии текущего поражения митрального клапана можно было судить у 18 больных (9$), на основании обнаружения при аускуль-тации высокого по тембру систолического шума, занимавшего практически вою систолу и имевшего высокочастотный характер и поли-циклпчную форму при $КГ-псследовании, малодинамичного в процессе лечения. Еще у 24 больных (12$) без аускультативных и ФКГ-приэ-наков поражения митрального клапана были обнаружены эхокардио-графические сиштомы вальвулнта - утолщение створок клапанов, наличие на них низко и среднечастотных осцилляций и ограничение их подвижности.

Небольшой выпот в полости перикарда был обнаружен у 5 больных.

Таким образом, ведущими симптомами в клинической картине поражения сердца больных ОРЛ были симптомы миокардита и у 42 больных {21%) миокардит сочетался с поражением клапанного эндокарда, у 20 больных (10$) с поражением перикарда. Признаки панкардита ' выявлены у 5 больных (2,55?), трое из которых были с первичным ревмокардитом.

У 7 больных (3,5£) при поступлении отмечалась небольшая приглушенность тонов в сочетании с коротким и слабым по звучности систолическим шумом, единичными экстрасистолами и умеренной тахикардией при ЭКГ-исследовании. У всех больных данные изменения была динамичными, что позволило поставить им диагноз слабого кар-

дита.

В результате проведенного исследования установлено, что признаки ревмокардита у больных ОРЛ диагностируются уже в первые дни от начала мигрирующего полиартрита и лихорадки на основании наличия субъективных ощущений, брадикардяи не соответствующей лихорадке, наличия нарушений ритма и проводимости при ЭКГ-исследовании, динамичной приглушенности тонов, систолического и мезоди-астолического шумев, а также дополнительных тонов. Неомотря на то, что в критериях диагноза ОРЛ удлинению интервала Р - Ч придают большое значение, то у наших больных данное удлинение имело место только у 20,5$, что с нзеюй точке зрения снижает роль этого признака как критерия диагноза.

Динамичное клинико-янструментальное обследование больных ОРЛ показало неоднородность субъективных и объективных признаков ревмокардита. Наш материал показал, прежде всего, что ревмокардит у больных ОРЛ не сопровождался значительными гемодинячичео кими нарушениями н увеличением размеров сердца, хотя у половины .больных (у 51%) работа левого желудочка осуществлялась в режит гипердинамии за счет увеличения минутного и ударного объемов оердца вследсгвиа дилатаиии полостей сердца при сохраненной, я иногда и повышенной сократительной способности миокарда.

Напротив, большее значение приобрела динамика нарушений ритма и проводимости, появление и исчезновение мезодиаотолического шума и дополнительных тонов, заметное уменьшение в процессо лэ-чения интенсивности и длительности систолического шума, что позволило нам обсуждать вопрос о выраженности кардита, как совокупности изменений со стороны клинико-инструментальных показателей. Выраженный кардит по нашим данным может быть распознан:

- у больных о субъективными ощущениями болей, серДП0бШ1ИЯ|

перебоев и одышки;

- при наличии нарушений ритма и проводимости (табл. 5);

- при наличии динамичного мэзодиастолического шума в сочетании с гипердинамическим синдромом (эхокардиографически);

- при наличии клинических и/или эхокардиографических, рентгенологических признаков увеличения размеров сердца;

- при наличии клинико-инструментальных признаков вальвулита и/или перикардита;

- при динамичности симптомов под влиянием лечения.

Что касается недостаточности кровообращения, которому большинством авторов при оценке степени выраженности кардита придается большое значение, то ни у одного из наших больных данный симптом не отмечался.

Признаками слабого кардита мы считали наличие следующих симптомов:

- преходящая тахикардия или брадикардия;

- слабый, иногда непостоянный систолический шум на фоне небольшой приглушенности тонов;

- единичные экстрасистолы;

- преходящие умеренные изменения конечной части желудочкового комплекса.

Таким образом, результатами исследования установлено, что важной особенностью ревмокардита у молодых мужчин явились ранние (в первые дни болезни) клинические проявления поражения и значительная их выраженность у 96,5% больных.

3. Кольцевидная эритема.

Больных с кольцевидной эритемой было 19 человек (9,5$), среди которых преобладали впервые заболевшие (14 человек). У 2/3 больных она появилась на первой неделе болезни г только у 4 боль-

них на 17-19 дни болезни, сочетаясь только с сиыптомамя кардита на фоне нормализации лабораторных показателей. Лишь в одном случае кольцевидная эритема появилась в дебюте болезни, опережая симптомы полиартрита, кардита. Излюбленной локализацией кольцевидной эритемы у больных ОРЛ была кожа грудной клетки, плеч, предплечий, реже живота, голеней. У 2 больных кольцевидная эритема имела тотальное распространение по воей поверхности тела, включая и волосистую часть головы у одного из них. Таким образом, кольцевидная эритема у больных ОРЛ встречалась достаточно часто, подтверждая тем самым, что в настоящее время она не потеряла своего диагностического значения и процент ее обнаружения у наших больных ОРЛ совпал с частотой ее в исследованиях ряда авторов (Odio, 1986; Kawakita, 1986; Bland, 1987).

Лабораторные показатели у 2/3 больных соответствовали максимальной, Ш степени, активности воспалительного процесса, а у остальных 1/3 больных, поступивших на фоне начатой уже терапии "Показатели эти были несколько снижены. Также у 2/3 больных была обнаружена умеренная гкпохромная анемия, обусловленная с одной стороны остротой воспалительного процесса, но с другой стороны, по-видимому, она связана с характером и особенностью питания данного контингента больных. У небольшого количества больных (20 человек) в крови обнаружен igK -ревматоидный фактор в низких титрах (1/20 - 1/40), криоглобулины (+1; + '¿).

i' 172 больных (86?) стрептококковые антитела были отклонены от нормы. Обратный логарифм средней геометрической величин» ACJI-G составил 354+20. АСК , АСГ - ббг^'в» что свидетельствует

о высокой стрептококковой инфицированноети больных ОРЛ.

4. Результаты микробиологических и иммунологических исоледовздиЗ Как уже было сказано выве, с середины 80-х годов отмечается

— а —

подъем заболеваемости, связанный в основном о эпидемическими вопышками острой стрептококковой инфекции. При этом из ззва больных в США чапв высевались М18, М5, Ш и реже Ш и М29 типы стрептококков , что дало ряду авторов высказать мысль о наличии у данных штаммов ревматогенного потенциала (Уеаву ег а1.,1987; В1впо ег а1., 1988; В1ввепс1вп,1988). Кроме того, в последние годы большое значение в возникновении иммунопатологических процессов придают отреп^ококкам, имеющим на клеточной стенке 1вб-Рс -рецепторы (Л.А.Бурова о соавт., 1988; А.А.Тотолян, 1990).

При экспресо-диагностике СГА положительную реакцию когглюти-нации доли мазки из зева только у 15,32 обследованных больных, положительный выоев колоний СГА при посеве полосок фильтровальной бумаги на кровяной агар отмечался у 12%. 1еО-Гс -рецепторная активность выделенных стрептококков оказалась низкой (7,5%), равная проценту отрицательного контроля (5,55?). 1бс -антитела, индуцированные IgG-Fc -положительными штаммами стрептококков обнаружены в небольшом титре (от 1/20 до 1/40) только у 5 больных (15.3*).

Результаты серологического типирования больных, посредством определения 05"-антител, не уступающей по точности М-типированию, обнаружили в крови больных ОРЛ антитела к 2-3 и к 7-8 типам оран ти го л (48^ и 9,95? соответственно). Среди них доминировали пре-аыуиЕотвенно 12 серологических типов ог -антител или Ы-антител, что все равно - это типы 2, 4, II, 22, 28, 48, 56, 68, 75, 77, 78, РТ2841, При сопоставлении характера данных антител у больных ОРЛ о характером и частотой распределения о? -антител 969 здоровых лиц и больных о ангинами и скарлатиной, проживавшими в г.Ленинграде и области в это время (И.А.Красильников о ооавт., 1990), то оуцеогеенной разницы не обнаружено.

- ijn -

Таким образом результаты исследования показали, что несмотря на то, что у 86% больных ОРЛ были обнаружены клинико-ьпиде мяо логические и иммунологические доказательства перенесенной стрептококковой инфекции, достоверных доказательств особого значения в возникновении болезни особых ревматогенних штадаов стрептококков, обладающих высоким процентом IgO-Pc -рецепторной активности не получено.

Антител.а к ^кавдиолипину (АКЛ) были оболедованы у 33 больных ОРЛ, средняя концентрация igG АКЛ составила 18,2^52,8 GPL что достоверно отличалось от уровня ее у доноров (Р < 0,05), концентрация IrM АКЛ составила 2,58±2,68 mpl и также была достоверно выше чем в группе сравнения (Р < 0,01). Повыпенный уровень АКЛ обнаружен у 18 больных ОРЛ (54,5$). Увеличение IgC АКЛ обнаружено у 12 больных, igM АКЛ - у 4 больных, одномоментное увеличение обоих изотипов АКЛ обнаружено у 2 больных. Среди больных о повышенной концентрацией обоих изотипов АКЛ, с отсутствием их динамики в процессе лечения достоверно преобладали больные с пороками сердца (F(x2 ) <0,05), а анализ острофаповцх лабораторных показателей выявил определенную связь ыеаду igO АКЛ и признаками воспалительной и иммунологической активности. Эти данные позволяют обсундать значение острой стрептококковой инфекции в гя-перпродукцни АКЛ, что расширяет спектр заболеваний при которой синтез АКЛ обусловлен инфекционным процессом. Но данным O.Vaartla с соавт. антитела к фосфолипидам обладает способностью к перекрестной реактивности со многими фосфорилированкцад антигенша ; напоминающими по структуре ачионяые фосфолипиды, и к ним по-вн-диыему, мояно отнести ллпотейхоевую 1:ислоту и А-ползспхгриД стрептококка. Гиперпродухция АКЛ при CPii i'o-xer яалл-ься стр.ш2-нием п о ли клон а лм ой активности 3-ли»<1о'дгт<:в с из'•гг-уи-л* clpnw-

ванием перекрестно реагирующих антител. С этих позиций, вероятно, можно объяснить связь мзвду избыточным образованием АКЛ и острофазовыми лабораторными показателями.

Исклшительно большой интерес представляет обнаружение у всех больных с пороками сердда, иединамичной в процессе лечения повышенной концентрации АКЛ, а также формирование в процессе наблюдения у больного с первичным ревмокардитом с его высоким и стойким уровнем, митрально-аортальной недостаточности, что позволяет нам поставить в качестве обсуждения вопроо о прогностическом значении АКЛ в возникновении клапанных поражений.

Одним из признаков активации иммунопатологических процессов при ОРЛ может такие являться гиперпродукция неоптерина (промежуточного продукта гуачияинтрифосфага), рассматривающегося как специфический лабораторный показатель интерферон-гаммазависимой активации моя оц и тарных фагоцитирующих клеток. Обследование концентрации неоптерина проведено в сыворотке крови 9 больных ОРЛ в сравнении с 13 больными дилатационной кардиомиопатией (ДОН) и 14 больными хроническим миокардитом обследованных ВКНЦ РАМН, контрольную группу составили 24 здоровых донора. При. г том установлено достоверное повышение средней концентрации неоптерина у больных ОРД до 14,5±3,8 нМ/л по сравнению с группой контроля (Р < 0,05). Повышение концентрации неоптерина более чем 9,Л н!Д/л отмечено у 67$ обследованных больных ОРЛ, у 23$ больных о ДКШ и у 78$ больных хроническим миокардитом. Наиболее высокая концентрация неоптерина с отсутствием ее снижения отмечена у 3 больных с пороками сердца (в том числе у того больного, у которого порок появился в процессе наблюдения). Сходные изменения средней концентрации неоптерина были получены у больных ОРЛ и у больных хроническим миокардитом - 14,033,8 и 16^11 нМ/л,соответственно

(Р > 0,05). Таким образом, в наших исследованиях впервые получаны данные о повышения концентрация сывороточного неоптерина у больных ОРЛ и данные о прогностической значимости повышенного его уровня в возникновении пороков сердца. По данным литературы повышение неоптерина имзет место при бактериальных инфешиях ( РиоЬз о1., 1984; ЭсЬигЬага et а!., 1986), о последующей резкой активацией Т-лимфоцитов и увеличением синтеза гамча-ан-терферона. Сходные изменения концентрации неоптерина у больных ОРЛ и хроническим миокардитом позволяют предполагать значение активации Т-лимфоцигов в иммунопатологическом процессе при этих заболеваниях и возможной близости патогенетических механизмов поражения сердца. При ДКШ и хроническом миокардите повышение неоптерина ассоциировалось с морфологическими признаками воспаления в миокарде п неблагоприятным прогнозом болезни (М.Ю.Самсонов о соавт., 1990, 1991). Согласно гипотезе оформулированной С.Вэ^агго с соавт., одним из мгханизнов развития аутоиммунной патологии является аномальная экспрессия молекул класса П Н1А системы на различных клетках, обусловленная гипер-гамма-интерфе-ронпродукцией на фоне инфекционного процесса. В этой связи принципиальное значение имеют данные об увеличения экспрессии антя- . генов класса Б Н1А системы на мембранах фибробластов клапанов сердца у больных ОРЛ (в.АшоНа вt а1., 1986) с одной стороны, а такяе миокардиоцитов при миокардите (А. НвгвкотгИг et а!., 1990). эндотелиальных и эндокардаальных клетк.ах при ДКМ1 (а.саГс-г1о а1. Д989) с другой. Мозно предположить, что в осноез раз- • вития поражения клапанов сердца при ОРЛ легат сходные механики, связанные с активааией Т-лии^шятов и индукцией аутоадауняшс реакций против фибробластов, приводясеЯ к кар;.иелао фя5;озэобрег-о-ваная. Все это вместе взятое объясняет гялерирсдукхав н'оагергня

при ОРЛ и свидетельствует о том, что повышение его концентрации отражает не только активность иммунопатологического процесса, но и может служить прогностическим маркером поражения клапанного аппарчта сердца.

К маркерам активация системы иммунитета также относится /Jg-макроглобулин, который является компонентом экспрессируыщегося на мембране различных клеток клаоса I HIA системы (Solheim,l974). Увеличение концентрации Pg-W наблюдается при заболеваниях связанных с активацией ишунной системы - при РЛ болезни Шегрена (Grundy, 1987), при инфекционных заболеваниях (Manicourf, 1978), СПИДа (Murray, 1988). Средняя концентрация /з2-МГ у больных ОРЛ ооотавила 2,1&£0,13 мкГ/л, что достоверно отличалось от средней концентрации в группе контроля (Р < 0,01). Повышение /Sg-MT

более 3,0 мкГ/л было обнаружено у II больных ОРЛ (33$). При клиническое анализе наш не выявлено связи мзвду повышением уровня /Jg-MT и поражением клапанных структур, в отличие от больных с высоким содержанием неоптерина. По-види»Ьму, неоптерин является более чувствительным маркером активации иммунитета и исследование его у больных ОРЛ более целесообразно. Гиперпродукцию при аутоиммунных и воспалительных заболеваниях,включая ОРЛ, по-видимому, можно объяснить гшерпродукцией интерферона.

Известно, что повышение IgE имеет место при ревматических болезнях, таких как СКВ (Л.М.Гарумова с ооавт., 1989), анкилози-рующэм спондилоартрите (Н.И.Гусейнов о соавт., 1У90) и сопровождается при этом явлениями васкулига, но без присутствия аллергических проявлений.

Средняя концентрация IgE у больных ОРЛ составила 420 , 5^591,9 KU/'л, а в контрольной группе - 68,6^78,2 ки/л и это различив было достоверно (Р < 0,05). Увеличение уровня IgE, причем высокое,

было обнаружено у 22 больных ОРЛ (67£), среди которых были бояь-шкнство больных с увеличенными размерами сердца, поражением клапанных структур (пороки, пролапс). Подъем 1вЗ у больных ОРЛ сочетался у подавлявшего большинства больных с высокими лабораторными показателями острофазовой активности, а также повышением уровня АКЛ. Наличие ассоциативной связи у больных ОРЛ между гиперпродукцией АКЛ и позволяет обсуждать значение острой стрептококковой инфекции в возникновении В-клеточной поликлональной активации системы иммунитета, результатом которой по-видимому, наряду с гкперпродукцией АКЛ является и гиперпродукция 1гЕ , коррелирующая с острофазовымн показателями воспаления.

Средняя концентрация интерлейкина-1 альфа (ШМ-а ) у больных ОРЛ при поступлении составила 24,9*4,74 Р моль/мл, у здоровых лиц 15,2±3,48 ? моль/мл и эта разница была достоверна (Р < 0,001). Повышение его уровня наблюдалось при поступлении у 17 больных (55$) ОРЛ с нормализацией его уровня при динамическом исследовании после завершения курса лечения. Каких-либо достоверных различий И5жду клинической картиной и лабораторным прояэленкямя у больных с высокой и нормальной концентрацией н<* прослеже-

но (Р( X2) > 0,05). Уровень ЮМ Сета у всех больных ОРЛ был в пределах нормы.

Известно, что миоглобин - белок, содамгпэЯся э сердечной мышце - является маркером некротического процесса. При озтром инфаркте миокарда величина зоны некроза находятся в прямой зависимости от динамичного повышения его уровня и бнтиотгаглобглоэыхг антител в сызоротке крови Сольных (И.И.Еароя с соззт.. 1987; Л.Т.Малая с соавт., 1968). Средняя ксяцентрепия ыиоглобияз у больных ОГЯ при поступлении составила 104-25.6 кГ/*л, гостл -.э-веразния леченая 65,7*13,3 нг/мл (?> < 0,001), антатчя к кзогжИл-

-ЗОну 1,40*0,8а отн.ед. при поступлении и 1,06±0,46 отн.ед после завершения лечения (Р > 0,05). Увеличение концентрации миоглоби-на с параллельным подъемом уровня антител к нему обнаружено у II больных (64/6) ОРЛ, Полученные результата свидетельствуют о том, что оотроз воспалительное поражение сердечной мышцы у новобранцев сопровождается деструктивными процессами и динамичное повышение уровня мяо г лобик а отражает степень выраженности ревмокардита.

5, Динамика клинических сиштомов и лабораторных показателей т больных ОРЛ под влиянием лачения Отдельной задачей нашего исследования была оценка непосредственного эффекта противовоспалительного действия различной группы противовоспалительных препаратов на основные и общие симптомы болезни. Как уже было сказано, в зависимости от вида терапии больные ОРЛ были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 58 человек, получившие кортшсостероидные препараты (преднизолон в начальной дозе по 25 мг в сутки, курсовая доза - 675 ыг) в сочетании с 3,0 г аспирина в сутки в течение всего курса леченая. П группу составили 82 человека, получивших 15и мг ик'оштацяна в сутки постоянно (курсовая доза 6175 мг) и в Ш группу вошли 60 Человек, получавших в рандомизированном исследовании преднизолон и икдометацин в таких же курсовых дозах и вольтарен в суточной доза по IEO мг (на курс 6045 мг) по ¿0 человек соответственно трем препаратам. В качестве этиотропной терапии больные всех 3 групп получали пенициллин по 3,0 млн. ед в сутки в/м в течение 2-х недель, затем переводились на еженедельные введения бипилли-на-5 по I,4 млн. ед. до конца курса противовоспалительной терапии.

Динамика клинических симптомов ОРЛ под влиянием лечения пред-

ставлена в табл. 6.

. Таблица 6

динамика клинических симптомов ОРЛ под влиянием лечения

...... ......... -1 ! Сроки б о л 3 3 н И

П р и зн аки! г ! д н И ) i н е д ели

1 | i 3 6 8 1 ^ 3 4 5 6

Лихорадка 38°С (п=61) 61 39 4 -

Артрит (п = 200) 200 126 21 11 3 I -

артралгии (п = 200) 200 147 126 96 71 54 16 18 18

Кардит

субъективные симптомы (п = ЮО) ПО 69 31 18 9 5 5

приглушенность тонов (п = 200) 200 153 131 82 64 47 23

ш зпдиастоличэск ий шум (п = 48) 48 36 17 12 8 4 -

Ш и ГУ тоны (и =142) 142 135 114 82 62 82 62

вальвулит митрального клапана (эхокярдиогра фический)(в =24) ~24 24 24 24 24

Кольцевидная эритема ■ (п = 19) 19 6 3 3 3

Примечание: по срокам болезни указывается число больнмх, у которых сохранялись перечисленные признаки.

Результаты исследования показали следующее. 3 зависимости с? динамики исчезновения общих и осяоекы.с си.уптсмов йолежи, а тайке сроков полной нормализация (или отсутствия) лабораторных показателей активности болезни, больные были разделены такае на 3 группы. В первую группу вошли ICS больных, эф|ект лзчеыия которых был расценен как заьчатзльно-г улучшение, 31 яз них Зыд арслаче.ч в преднязолонсм в сочетании с аспирином, 40 - яндоизтщинсм обач-т ным способом, а остальные 37 - была пролечена раядоиазирсаанньи методом: вольтареиом - 12 Сольнчх,' индометззаисм - 13 бслъних Я аредн изо лоном (изолнровсяяо) - 12 б-.1'.ikux. л/.хсрадх» а семзг-уи

полиартрита исчезали у них на 7-8 день лэченая. В эти же сроки происходило заметное уменьшение, а иногда и полная нормализация показателей СОЭ, фибриногена, серомукоида и СРВ. Со стороны сиш-томов кардита отмечалась нормализация проводимости и исчезновение нарушений ритма на 7-8 день от качала лечения. Исчезновение динамичного мезодеастолического шума происходило на 15-20 дна лечения, к концу лечения отмечалось полное исчезновение субъективных симптомов кардита, нарестание звучности тонов вплоть до полной их нормализации в значительное уменьшение выраженности систолического шума, дополнительных гонов, а у отдельных больных ах исчезновение.

Вторую группу больных, эффект лечения которых был расценен как улучшение составила 88 человек, 27 из которых были пролечены кортикостероиднымв препаратами в сочетании о аспирином, 38 человек - индоматацииом обычным методом и 23 человека были из группы бодьвых, пролеченных рандомизированным методом: вольтареном - 8 человек, индс*.етацпном - 7 человек, преднизолоном (изолированно) - 8 человзк. Лихорадка и артрит в этой группе больных исчезали также в первые 7-Ю дней лечения, но артралгип у 54 из них держались значительно дольше - 15-20 дней, а у 18 из них они сохранялись до конца пребывания их в стационаре. Симптомы кардита в этой группе больных имели такую же динамику как в в первой группе больных, но признаки вальвулита, имевшие место при поступлении у 24 больных (3 - получали вольтарен, II - индометацин, 10 -преднизолон) сохранялись до конца их пребывания в стационаре. У 2 больных, леченных ивдометацином сохранялась атрио-вентрикуляр-ная блокада 1 степени при ЭКГ-исследовании перед выпиской. Еще у 3 больных из этой группы сохранялась рецидивирующая кольцевид-иач эритема. У 29 человек (17 из которых были с рецадивом ОРЛ)

имела шсто относительно поздняя нормализация острофазовнх пока- ~ зателей (на 3-4 неделе лечения), причем в одинаковой частоте как у больных, получавших кортикостероядные прэпарати, так и у больных, леченных ивдомегшином и вольтареном. К концу лечения у 3 больных (2 были пролечены индометацином, I - преднизолоном), появился пролапо митрального клапана, отсутствовавший при поступлении.

И наконец, в 3 группе оказались 4 человека, получавших индо-метацин обычным способом, который оказался малоэффективным на сиштомы кардита у 2 больных с возвратным ревмокардитом, у которых в процессе лечення стойко сохранялись симптомы кардита я у одного из них в динамике появился выпот в полости перикарда, а у третьего больного на фоне лечения появился шум трения перикарда зафиксированный при ФКГ-исследовании, а при динамическом рентгенологическом исследовании было обнаружено увеличение плеврорикарди-альных спаек. У четвертого больного с первичным ревмокардитом за период пребывания в стационаре сформировался митрально-аортальный порок сердца.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что современные нестероадные противовоспалительные препараты (индо-метацин и вольтарен) обладают выраженным противовоспалительным эффектом как на общие проявления болезни, так и на отдельные ее симптомы, сопоставимым с эффектом П££ дк изо лона. Эти данные полностью подтвердили результаты рандомизированного исследования 60 больных, где различий в быстроте исчезновения основных сяштА-мов болезни и нормализация лаборатории показателей в группах больных, получавших преднязолон, вольтэрчн я индометеаия не обна-руаено (Р > 0,05).

Что касается побочных эффзктоз преп?ратсэ, то в гиачм-ъ ле-

чения у 16 больных (20/5), получивших преднизолон отмечалась умеренная артериальная глпергензия (у 4 человек), небольшая прибавка в весо и изменения со стороны ЦНС (плохой сон, головные боли, раздражительность) , которые легко проходили при уменьшения дозы препаратов и при назначении соответствующей корригирующей терапии. У 13 больных (13£), получавших индометацин побочное действие препарата проявлялось в виде преходящей умеренной артериальной ги-пертензии (у 5 больных), болей в эпигастральной области в сочетании у части больных с диопептическими явлениями, головных болей и _ головокружения. Каких-либо побочных симптомов у больных, получавших вольтарен не было обнаружено.

Своеобразным феноменом, который расценен как побочное действие препаратов было умеренное увеличение размеров сердца к концу лечения, обнаруженное при динамическом рентгенологическом исследовании у 69 больных. Причем, увеличение сердца имело место и у больных, имевших его нормальные исходные размеры при поступлении (18 человек). Из них вольтареном были пролечены 8 человек (4055), вндометацином - 30 человек (¿9/0 и преднизолоном - 31 человек (40$), хотя у всех у них отмечалась значительная положительная оимптоматика со стороны симптомов кардита и наблюдалась полная нормализация лабораторных показателей активности воспалительного процесса. Механизмы возникновения данного явления остаются не совсем понятными и-можно предполагать, что они обусловлены метаболическими изменениями, вытекаювдми собственно из механиямэв противовоспалительного действия данных препаратов - влияние на каллй-натриевый насос, блокирование синтеза А'ГФ и простагланди-нов не толь/.а в очаге воспаления, но и в непораженных участках миокараа.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельству-

ют, что нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен и — индометацян) обладают яркой противовоспалительной активностью, приближающейся к противовоспалительному эффекту преднизолона. Явным преимуществом индометапяна и волътарена была мэньшая частота побочных действий, легко устраняемых корригирующими средство-ми и поэтому они могут считаться препаратами выбора при ОРЛ. Эта точка зрения нашла подтверждение в следуюдай задаче нашего иссле-иования по уточнению исходов ревмокардита у больных ОРЛ, находив-аихся на лечении в Институте ревматологии АМН СССР в разные года 1 пролеченных различными лекарственными препаратами разными яето-ia.Mii (рандомизированным, обычным).

6. Результаты ретроспективного обследования

Уточнение исходов болезни, а вместе с тем оценка эффект йтйто-ти ранее проведенной противовоспалительной терапия проводились ами в 2 этапа. На I этапе было проведено анкетирование 170 боль-ых, находившихся на лечении в Институте ревматологии АШ СССР а 976-1983 годах, а на втором этапе 45 человек из них были ретро- : пективно обследованы в стационаре. В анкеты были в клячей а ряд опросов, включающих сведения о наличии у них рецидивов белозна 5 прибытию домой, диспансерного наблюдения с проведенизм бицял-гаопрофилактяка, о характере их прсфэссии и опенке ими своего »стояния здоровья в данное время. Отвэты на анкеты прислали 62 иквека, из которых под диспансерным неблпдекпем по месту хн-льства находилась только 41? анкетируемых и профилактическое чениа бипалликом получали в первые 2-3 года ивбдщения тодысо г % из них. Рецидивы болезяи, проявлявшиеся артритом в 1-2 сус»а-х а признаками кардита отмечались только у 13? а прэамртестъвн-в холодное время года после перенесенных острых носоглоточишс фекцнй.

Келейно пройти ретроспективное обследование в Институте ревматологии АШ СССР выразили 45 человек в возрасте от 26 до 34 лет (средний возраст 30 лет). Интервал времени от шмента их первой госпитализации до настоящего обследования составил от 8 до 14 лет и наибольшее количество из них (30 человек) были обследованы через 10-11 лет и в основном это были больные, пролеченные ранее предаизолоном, волътареном и индометацином рандомизированным методом. Оболедованные были разделены на 3 группы в зависимости от препаратов, полученных имя в острый период болезни. I группу составили 10 человек, получавших вольтарен в рандомизированном исследования, 2 группу -16 человек, пролеченных инкометацином, 13 из которых получала его рдадомизированно и в 3 группу вошли 19 человек, 12 из которых получали преднизолон изолированно в рандомизированном исследовании и 7 человек, получавших кортикостероидные препараты в сочетании о аспирином обычным штодом. Следует особо отметить, что по клинической оидатоматике и лабораторным проявлениям все 3 группы больных, соответственно получаемым препаратам были в острый период болезни совершенно идентичны. По прибытию домой большинство из них занимались трудовой деятельностью, связанной с физической нагрузкой. На диспансерном учете с проведением профилактического лэчения находились в первые 2-3 года наблюдения 60% аз них, рецидивы болезни (со слов обследованных) имели место у 9 человек в из них стационарное лечение получили (аспирином, бруфеном) только двое.

Клиническая характеристика больных в острый период болезни представлена в табл. 7, из которой видно, что группы были совершенно идентьчнв,-

Результаты клинико-инструментального обследования, полученные при ретроспективном обследовании представлены в табл. 8. Сле-

Таблица 7

Клиническая характеристика больных по группам в оотрый период болезни

Сими Т 0 м и ■г" — Группы Всего

!вольтя-! реп ( п = 10 ! индоме- ! ! тацин ! \ и = 16 | п ремизе лог П а 19 аЗс.ч %

Лихорапка 38°С

п дебите болезни 10 10 19 45 100

в мо^нт поступления о 5 6 14 31

Полиартрит/моноартрит 10 16 18/1 4о 98

Кардит ,> 10 16 19 45 100

первичный 7 13 13 33 74

возвратный 3 3 6 1г 27

выраженный 10 14 19 43 96

слабый - 2 - 2 4

Кольцевидная эритема I 3 I 5 II

Ускорение СОЭ > 20 мм/час 9 15 18 42 £'3

Лейкоцитоз > ЮхСО9 4 5 4 19 29

СРБ > 2 Г? * 13 17 37 82

Удлинение ■ интервала

Р-З . > 0,20 сек 2 I 3 6 13

АСЛ-0 > 1:330 7 12 13 32 М

дует подчеркнуть, что данные а у с кум т-гчаи патиентоз практически полностью совпадала с дмш'ша 4КГ-исследовалая. лачобы яа эпало-ды сердцебиения и перебои в работе сердца имела хзото у 12% обследованных. У 67? отмечено умэренное ргепгрзн.ч-г лрвимукмвеино левой гранили сердца (тюдгвйраделно^ватем а рентгенологичеохд) а у половины обследованных отмечена приглушенность тоноп. Сасго-ллчоский шух наолуплвался у всэх патентен, прячем у 5 чпхапча оа был высоким по ям5ру п гвнсистоличвзхяч по пголллятольяое-тл в сочетании у Учело^-гк с длвсгэлачесг'яи? сумма: пр<!С;:йтога-

Таблица и

Результата клинико-рентгенологического обеледошаия, полученные при ретроспективном обследовании

Г ■ ! Групп Я Всего

Симптомы !вольта-' рен | л=Ю ! иидоме-' тацпн ; п=16 ! прёдни-! золон \ п-19 ' ' ! 1 абс.ч| ! ч

Боля в сердца 2 I 3 . 6 13

Сердцебиение, перебои - 2 4 б

Расширение левой гранмш сердца 8 7 15 30 67

Лрвг^еанност.ь I тона 7 7 9 23 51

Састолаческаа шум 10 16 19 45 100

Днестсдачзскке шумы

гйзсдкастоля таский I - -

пре скстолкчзокиа - - I 4 9

протодлостолачеокаЛ - -

И и 1У то;ш 5 4 4 .13 29

Узренное увеличение размеров сердца Iрек тгеаологически) 8 ' п 15 30 67

ЯлзБропгрякардиальныз опайкя 6 12 12 30

чоокш (у I), ткодиастолачэосйм (у I), лротодяястотаыескшл (у I), что в совокупности о другими клиническими симптомами не исключало наличия у этих больных пороков сердца, не выявленных в предыдущую госпитализации в острый период болезни. При ЭКГ-исследовачиа у I человека с недостаточность» митрального клапана обнаружена ведщтчачная атрко-вентрикулярлая блокада I степени. У 1/4 части ойсладовашшх С'КГ-вооладованиом зарегистрированы Ш и 1У тоны. Частота клинических, ЭКГ и ФКГ-оп&ятомов, выявленных то ходу ио-' следования шла одинаковой в группах больных, леченных как пред-ка&ояоном, так и у лиц, получавших вольтярен и индометацин. Эхо-корадографачбское исследование (табл. 9) подтвердило наличие по-

Таблица 9

Эхокардиографачзская картина лиц, перенесших ОРЛ, ■ полученная при ретроспективном обо ледов ачии

-----!----

1 р у п п и | Всего

Л р и я и а к и !'Воец'Га- индоме- тодин п=16 иредни- 30 Ш! п=1Э ...... або.ч; ! А>

Увеличение дностоляческо-го диаметра левого жлу-дочка 3 6 7 16 36

Порок» сердца

недостаточность митрального клапана _ 2 3 5

сочеташшй митральный I - I 2

аортальная недостаточность _ _ т Т

митрально-аортальный - - I I

Пролапс митрального клапана 2 7 3 12 27

Расширение корня аорты г 2 6 д 20

Снижение сократительной способности миокарда 2 3 2 7 16

роков сердца у всех 5 человек, ю/.авшл'.х их клинические и <;КГ~сим1~ тоыы а еще у 3 человек без отчетливых аускулътативяих к ■¡¡•ЬТ-сиш-•гошв при допплерэхокардяографяи была обнаружена умеренная митральная недостаточность, а у I чвлов»?е, лечгкного и кромяом преднизолоном, вняв лене умеренная аортальная недостаточность, Таким образом, различные пороки серлда обнэруяеяы V 9 человек (£0^!); сочетанкый митральный порок - у 2, н^-достаточност-1) митрального клапана - у 5 человек, комсиниросанный м.чтрэльяо—"лртяяьныа - 5 I, аортальная недостаточность - у I. в чяловех ранее йыля пролечены преднизолоном, 2 - андометацяном, I - эсльтарвио?/.

Полученные результаты свидетельствуют о том, чт-о в ч.ч-зт^яжгз зреш частота порсков сердца после п»;«#*сеького СРЛ согмюя

достаточно высокой, а кортикостеро&знъ'з препараты, как и несте-роидииэ противовоспалительные прапараты на обладав? свойством предотвращать их у отдельных больных. Не влияют, пс-впяимому, на возникновение пороков сердца, наличие или отсутствие рецидивов бодозни, бициллинопрофалактики, так как рецидивы болезни в первые 2-3 года наблюдения имели только 2 пз них, а бициллинопрофи-л&ктику в точенса 3 лет проводили только 3 из них. В острый период бслазнв у всех у них отмечались признаки ьыра;/.енного кардита, Формирование пороков сердца не зависело от так называемой "глубины" поражения, так как в острый период болезни признаки вальвулата митрального клапана при эхокардиогрэфаческом исследовании идола только 2 человека (один из них получал преднизолон, второй - вольтарен). Вое ьти данные позволяют предположить, что в основа возникновения поражения клапанных структур у отдельных больных, по-видимому, лежит индивидуальная предрасположенность (возможно генетически заложенная) к фибройоооразованию. При исследовании неоптерана у больных ОРЯ исключительно высокий его уровень обнаружен у больных с пороками сердца. Как известно, нео-птерин является специфическим лаборатории!.! маркером гакма-янтер-фвронаависимой активации Т-ламЗоцитов на (¿оно инфекции ('./осМег и1.,1989; Паизоп вХ а!., 1989). Можно предположить, что в основе развития поражения клапанов сердца при ОРЛ, по-видимому, хааат механизмы, связанные с активацией Т--лимфоЦитов и индукцией аузою&ушшх реакций против фибробластов, приводящей к нарузе-ееп фйрозообразованиа. ¿сть такжо литературные указания о повы-частоте нозадвльотва а локуоов у больных о ревма-УвчасЕЕ'^ порокам сердца к что формровгяие пороков сердца кон-трояцруехву Л; локусоа х11А системы (йаЬгззНо.'ШЦ Игавт е.а. ,19еа). Щолаис 1Л!?ральього клапана, отсутствовавши при первой гсс-

пятализании обнаружен у 12 пациентов (27%), которая зч исключена-ем одного человека были с первичным ревмокардитом и с1>едл них преобладали липа пролеченные индометанином (7 человек). Качих-лпбо признаков гипермооильного синдрома у этих лиц не отмечалось. Примерно такая же частота пролапса при ревматизм? обнаружена и другими исследователям: (В.Ц.Анохин с соавт., 1985, 1987). Причиной данной клапанной патологии, по-видимомуявляется дисфункция в подклепанных структурах, обу с лов л? иная перенесенным ранее эндо-миокярдитом ( Selzftr, Katajama, 1972) и пролапс по нашему мнению можно отнести к одним из исходов ревмокардита. Эхокардиографичео-ким исследованием у 9 больных было выявлено довольно интересное и ранее не описанное у больных ОРЛ явление - расширение корня аорты, отсутствовавшее при первой госпитализации и среди них преобладали лица, пролеченные в про о лом пр^янизолоном (6 человек). Данный признак скорее всего является следствием пе^несенного ранее аортита.

Кроме того, у 18 человек (40?!), не имевших поражения клапанных структур (пороки, прол'шо) при рентгенологическом исследовании обнаружено умеренное увеличение размеров сердца и у 7 яя них (I65i) оно сочеталось с параллельной гипер<рякеаппвй изотопов в проекции левого желудочка при отсутствии каких-либо симптомов активного кардита. Причем, частота накопления изотопов оказалась одинаково частой кчк у лип, получав!! их кортикоотероидные препараты, так и у лиц, леченных вольтчреном и индометааяном. По-видимому, данный признак является признаком постг<и<жяр«7.таччекого кардиосклероза, а возмо.-ио отражает стойкие мегаболяческич игн/е-нения, обусловленные перенесенк!« ранее острым аосла/.е.чечм.

Гак и м образом, результаты исследования локамля, что клгчи-ческая картина у мслоаых мужчая-яовобряялвв отличав «я ¡^ачкач

развитием проявлении ревмокардита с особой яркостью клинической оиштоматики и высокой частотой исходя в пороки сердца и образованием пролапса митрального клапана.-Порамние суставов у данного контингента больных соответствует реактивному артриту и характеризуется генерализованным вовлечением в воспалительный 'процесс, как дпартрогяых, так и синартрозлых суставов. Яркая кл.шическая оимптоматике солозни у мухчин-новобраяцэв обусловлена, по-ъщишо-му их половой к возрастной реактивностью и неблагепрцятакми эпидемиологическими условиями в которых они находятся.

ВЫВОДЫ

1. Острая ревматическая лихорадка у .мужчин из неблагоприятных эпидемиологических условий отличается особой яркостью клинической картины и максимальной выраженностью лабораторных показателей активности процесса.

2. У 86$ больных острой ревматической лихорадкой обнаружены клянихо-эпидешологаческие и иммунологические доказательства перенесенной стрептококковой инфекции. В то же время не получено достоверных доказательств особого значения сшншальннх ревмато-гекных штаммов стрептококков, обладающих высоким процентом 1£&-Рс--рецепторной активности. Результаты серологического ор -типиро-вания больных острой ревматической лихорадкой ке отличалась от результатов о? -типирования здоровых лкц, а х^з-Ус-рецепторная активность выделенных от больных стрептококков оказалась низкой

_ п

3. Классический ревматический полиартрит соответствует всем варийнакам реактивного полиартрита, в том числе и по результатам 8Я>Улёдсж'аь'''л синовиальной жидкости. Встречающиеся в ряде случаев Нй. ^гё 'й&Ч'рируюпего полиартрита крупных суставов поражения мел-

О^ФгеШй ЧЙЮП (у 7%) и кветеа (у 3,54), грудино-клвчичных

(у 3,5;?) и крестаово-подвздопгшх сочленений (у 21% обследованных) -----

в сочетании я болями в позвоночнике (у 3,ъ?), свздётельстауют о генерализованном характере порагдиня суставов.

4. Генерализованное поражение крупных, сродш!>: и кнлкнх суставов, з тгкже крясгцово-поЕвздомшх сочленений подтверждается при сцинтигра(|пческом исследовании. Высокая частота накопления радиоизотопов во многих суставах, обнаруженная у большинства больных при ретроспективном обследовании, возможно, отражает не только воспалительные изменения, но и оссОякосга метаболизма костно-

суставных структур.

5. Важной особенностью ревмокардита у обследованного контингента больных явились ракнно (уже в первые дни болезни) клинические проявления его симптомов и значительная выраженность их у 96,5% больных. Ревмокардит у нсвобрэдцев характеризуется сочетанием субъективных ощущений {бола в сердце, перебои, одьтеа) с нарушениями ритма и проводимости, мэзодластоллчоскпи шумом с признаками перегрузки сердпа объемом и увеличением размеров сердца. Отмечалась.выраженная динамичность дачных симптомов под влиянием противовоспалительной терапии. Роже наблшалиоь поражения клапанного эндокарда (у 21?), перикарда (у 10?) а лаюсардита

(у 2,5%), 0 глубине поражения сердечной мыш:ы свидетельствовало динамичное повшение в сыворотке Сольных урогля миоглобина с параллельным подьешм антител к мяо глобину у 64$ обследованных больных.

6. Анту.тела к карпяоляяину, преимущественно Хс" иаотилеп, В1 повышенно3 концентрации обнаружены у 54,5^ обследованных больякх и у половины из них сочзтались с повелением уровня сывороточного неоптерлна. Стойко высокий уровень антител .ч кардаоллюту я неоп-тераач у больных о лорся-тмя сердпа даэт основание подлом гать,

что данные маркеры могут являться показателями риска возникновения клапанных поражений.

7. Попышвние уровня Хр,Б у 675? ооследованных больных позволяет обсуждать значение иммунологической реакции немедленного типа в развитии патологического процесса при острой ревматической лихорадке. Высокий уровень коррелировал с «срастанием острофазовых лабораторных показателей и сопровождался параллельным подъемом уровня интерлейкин-1 альфа - у ЬЫ, ^ -микроглобулина - у '¿Ъ% и антител к кардиолипииу - у 54,55? обследованных больных.

8. Непосредственные и отдаленные результаты исследования под-твердьли высокуу) противовоспалительную активность индометациня

и ьольтарена, равную -иффекту преднизолонги Преимуществом нестероидных противовоспалительных препаратов явилась мнньшач частота побочных реакций.

9. Несмотря на активную противовоспалительную терапию с первых дней развития острой ревматической лихорадки у пациентов не удается предотвратить формирование пороков сердца при всех вариантах терший, что позволяет предполагать генетическую детерминированность клапанных поражений.

10. Ретроспективное исследование показало, что одним из исходов ревмокардита являемся пролапс митральною клап-ит (у I% пациентов). Умеренное, рентгенологически подтиер.тЛ'ЧШое увеличение размеров сердца у 40% лиц без поражения клапанных структур, с параллельным накоплением радиоизотопов у иа них при сцинтиг-рафическоы исследовании, мохат рассматриваться как возможный признак уморенного посткиокардитического кардиосклероза или ев «аак а^вэат стойких метаослических изменений, обусловленных пера-гЛпавййнш ¡ранее острим воспалением.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дифференциальной диагностике острой ревматической лихорадки необходимо иметь в виду возможность атипичного суставного оиндрома при данном заболевании* включая наличие сакроилэита.

2. Для уточнения характеристики патологического процесса при острой ревматической лихорадке, целесообразно ис'слздованле антител к кардиолипину, неоптерина и миоглобина о определением анти-миоглобиновнх антител, которые могут отражать выраженность кардита.

3. Определение антител к кардиолипину и сывороточного неоптерина имеет прогностическое значение, так как стойко высокий их уровень имели исключительно больные с пороками сердца.

4. Индометацин и вольтарен являются препаратами выбора при лечении острой ревматической лихорадки.

СПИСОК .РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Клинико-эхокардиографические признаки ревмокардита при остром ревматизме у взрослых и их динамика под влиянием антирев-машчфской терапии // Тер. архив. - 1990. - Л 5. - С. 14-17 (соавт. Г.П.Котельникова).

. 2: Острый ревматический полиартрит у молодых мужчин // Тер. архив - 1991. - Ji 5. — C.4S-49 (соавт. О.В.Пупкова, Э.С.Мач, Л.Н.Денисоэ, В.А.Насонова).

3. Выявление стрептококков и изучение их иммунобиологических

ш

свойств, определение ачтител к липопротеиназе и антиишуноглобу-линов у больных острой ревматической лихорадкой // Ревматология. - 1991. - Л 3. - С.11-15 (соавт. В.А .Насонова, И.М.Ионтова, "Л.А. Бурова).

4, Исходы острой ревматической ллхорадкя у молодых муасч»;-ковобр'лцев (по результатам ретроспективнс го ис с ледов «я к я) // Тез.

докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов. - Минск, 1991. -С.27 (соавт. Д.Н.Денисов, Р.М.Балабанова). .

5. Outcouraes of acute rheumatic fever in young menrecruits (reaults of retrospective examination // XII th European congress of Hheuamtology. - Budapest. - 1991. - H 1151 (with V.Nasaonova, I.Danieov, Ä.Ealabanova).

6. Результаты лечения больных острой ревматической лихорад- . кой индометяцином // Тер. архив. - 1991. - Л 12. - С.95-100 (оо-авт. В. А .Насонова).

7. Антитела к кардлолипину при острой ревматической лихорадке // Клин, медицина. - 1992. - Л 2, - С.66-71 (соавт. Е.Л.Насонов, В.Ю.Ковалев, О.В.Допаева и др.).

8. Острый ревмокардит у молодых мужчин // Тер. архив. - 1992. -)• 4. - С.5б-б2(соавт. Г.П.Котелькикова, И .Н. Михайлова, В.А.Насонова) .

9. Результаты ретроспективного обследования больных острой ревматической лихорадкой // Тер. архив. - 1992. - * 5. - С. 88-93 (соавт. Н.Н.Нестерова, ГЛ.Котельникова, В.А.Насонова).

10. Сывороточный неоптеран при острой ревматической лихорадке // Тер. архив. - 1992. - * 5. - 0.&-72(ооввт. М.Ю.Самсонов, Е.Л. Насонов, В.Г.Мещеряков и др.).

11. Клиническая характеристика острой ревматической лихорадка у молодых мужчин // Ревматология. - 1992. - * 2. - С. (соавт. В. А .Насонова). г

12. Serum neopterin conoentratioas in patients with acute rheumatio fever // 11th Wintor-Workshop an biochemical and clinical авсгсts of pteridines. February 15-22, 1992. - St.Christoph, Austria. - Pteridines. - 1991 (in presa) (with. M.Samso-nov, E.Kassonov, D.Puchs et al.).

13. CXinical significance of antioardiolipin in acute rheumatic fever // Book of abstract» of the third international conference oa ayatemio lupua erythaaatosui!. - bondon. - 1992. -

■ P.149.

14. Интврлейкин-1 альфа у больннх острой ревматической лихорадкой. // Тоз. докладов I Всероссийского съезда ревматологов.

- Оренбург. - 1992. - С. / cosbt. М.Ю.Самсонов, Л.Н.Денисов,

' В.П.Писклаков, В.Л.Насонов).

15. Ммоглобин и антитела к миоглобину при острой ревматической лихорадке. // Там яе. - С. / соавт. М.Ю.Самсонов, Л.Н. Денисов, Е.Л.Нссонов).

16. Эволхцяя учения об острой ревматической лихорадке. // Клин, медицина. - 1992. - / сопвт. В.А.Наооновз. (в начата).

Зак. Дг;;. T:rr. ICQ_

Учебко-уетодалесглй явктр