Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости

Гражданов, Константин Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гражданов, Константин Александрович Саратов 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости

I 003455938

На правах рукописи

ГРАЖДАНОВ Константин Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 от 2008

Саратов - 2008

003455938

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки и техники РФ,

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Барабаш Анатолий Петрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бейдик Олег Викторович;

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится "24" декабря 2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан "_" ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Переломы плечевой кости встречаются в 7-13,5% случаев среди всех переломов длинных трубчатых костей (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002; Аскаро-ва Д.Ш., 2004). Диафизарные переломы плеча составляют 72% случаев от всех переломов плечевой кости и наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 50 лет (Краснов А.Ф., Охотский П.В., Соколов Л.П. и соавт., 1997; Кня-зевич B.C., 2005), что свидетельствует о медико-социальном значении изучаемого вопроса.

В последние десятилетия в лечении переломов плечевой кости преобладает хирургический метод (Киреев С.И., 2004; Морозов В.П., Зарецков В.В., Хай-рединов С.А. и соавт., 2006).

Применение погружных (внутрикостных и накостных) металлических фиксаторов всегда связано с дополнительной травмой костных и мягких тканей, сравнительно высоким риском повреждения периферических нервов и сосудов. По мнению многих авторов, использование внутренних фиксаторов сопровождается значительным количеством осложнений и большим количеством плохих исходов лечения (до 46%). Неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты в основном связаны с развитием стойких контрактур в плечевом и локтевом суставах, несращением переломов плечевой кости, развитием остеомиелита и неврита лучевого нерва (Хомутов В.П., Шаповалов В.М., Котов В.И. и соавт., 1997; Сысенко Ю.М., 1999; Титов A.A., Князевич B.C., 2002; Бара-баш А.П., Гражданов К.А., 2007; Jawa A. McCarty Р., Doornberg J. et al., 2006; Prasad N„ Dent С., 2008).

Малотравматичный чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путём полностью устранить любые виды смещения отломков плечевой кости, обеспечивает жёсткую их фиксацию на весь период сращения отломков и даёт возможность уже на этапе фиксации перелома в аппарате приступить к восстановлению функции конечности (Илизаров Г.А., Швед С.И., 1987; Шевцов В.И.,

Швед В .И., Сысенко Ю.М., 1995; Бейдик О.В., Шевченко К.В., 2004; Хайреди-нов С.А., Тарасенко А.И., Гражданов К.А., 2006).

Широкое применение методики чрескостного остеосинтеза сдерживают высокая трудоёмкость остеосинтеза и большое число осложнений (от 12 до 62%), влияющих на исход лечения (Фаддеев Д.И., 1997; Слободской А.Б., 2004). Проведение перекрещивающихся спиц на плечевом сегменте всегда связано с опасностью повреждения сосудов и нервов, с ограничением функций суставов (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997).

До настоящего времени единого мнения о выборе конструкции для скрепления отломков плечевой кости не существует. В связи с этим продолжается поиск простых и безопасных в применении методик фиксации переломов, сохраняется потребность в разработке новых технологий лечения диафизарных переломов плечевой кости, в том числе с использованием чрескостного остеосинтеза.

Цель работы - разработка технологии хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости с учётом анатомо-физиологических особенностей верхней конечности для улучшения исходов лечения больных.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные исходы оперативного лечения больных с переломами диафиза плечевой кости за период с 2001 по 2007 гг. по архивным данным Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.

2. Разработать с учётом восстановления анатомии, физиологии и функции способ остеосинтеза с помощью спице-стержневой фиксации переломов плечевой кости и устройство для его осуществления.

3. Оценить результаты лечения новой малоинвазивной технологией больных с диафизарными переломами плечевой кости на основании проведения клинических, лучевых, электрофизиологических исследований.

4. Сравнить результаты хирургического лечения диафизарных переломов плеча традиционными и разработанным способами.

Научная новизна

Проведён сравнительный анализ исходов оперативного лечения переломов плеча погружными конструкциями и внешними устройствами на различных уровнях диафиза. Показано, что при применении для остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости накостных, интрамедуллярных и кортикальных фиксаторов в 26,6% случаев получены неудовлетворительные исходы лечения.

Теоретически обоснован новый способ хирургического лечения диафи-зарных переломов плечевой кости, который сочетает в себе элементы интра-операционного скелетного вытяжения и спице-стержневой фиксации отломков на различных уровнях диафиза.

Установлено, что использование разработанного способа спице-стержневой фиксации диафизарных переломов плеча и предложенной тактики ранней функциональной реабилитации позволяет в течение 2 недель после операции значительно улучшить кровообращение в повреждённой конечности.

Полученные электронейромиографические данные свидетельствуют о том, что переломы плечевой кости в средней и нижней трети диафиза могут сопровождаться клинически не манифестирующей нейропатией лучевого нерва.

Практическая ценность

Предложена новая технология чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости, которая позволяет максимально снизить вероятность развития гнойных и дистрофических осложнений при оперативном лечении переломов плечевой кости, а также восстановить практически полный объём движений в травмированной конечности в период фиксации в спице-стержневом аппарате; сократить общие сроки реабилитации на 3-4 недели. В основе технологии лежат разработанные «Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости» (патент РФ № 2312632), «Устройство для проведения спиц» (патент РФ на полезную модель № 66941) и «Устройство для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости» (патент РФ на полезную модель №74798).

Дооперационная оценка функционального состояния лучевого нерва позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения диафизарного перелома плечевой кости с учётом наличия или отсутствия нейропатии.

Предложена система реабилитации больных с диафизарными переломами плечевой кости, заключающаяся в использовании ограниченного количества чрескостных элементов вблизи суставов, что создаёт возможность проведения ранней разработки движений в них и обеспечивает восстановление практически полного объёма движений в суставах травмированной конечности на этапе сращения перелома в аппарате внешней фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение погружных фиксаторов для хирургического лечения диа-физарных переломов плечевой кости приводит к значительному количеству неудовлетворительных исходов лечения, которые связаны со сложностью выполнения остеосинтеза и возникающими осложнениями.

2. Аппаратная спице-стержневая фиксация переломов плечевой кости является универсальным способом для лечения переломов на различных уровнях диафиза, позволяя получить лучшие исходы лечения по сравнению с погружными фиксаторами.

3. Разработанная нами технология чрескостного комбинированного остеосинтеза создаёт условия для ранней функциональной реабилитации пациентов с переломами диафиза плечевой кости.

Апробация работы и внедрение в практику

Фрагменты диссертационного исследования доложены на областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2006); конференции молодых учёных Саратовского НИИТО (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).

«Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи»; ФГУ «Сар-НИИТО Росмедтехнологий».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Кроме того, опубликованы описания 3 патентов РФ на изобретения и полезные модели.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 58 рисунками. Список литературы состоит из 188 отечественных и 62 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования стали истории болезни 118 пациентов с переломами диафизарной части плечевой кости, лечившихся в различных отделениях СарНИИТО в период с 2001 по 2007 годы включительно, в том числе 39 пациентов, которым был выполнен чрескостный остеосинтез плечевой кости по разработанной технологии. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст в годах Всего

17-55 56-60 старше 60

Мужчины 44 (37,2%) 12(10,1%) 10 (8,6%) 66 (55,9%)

Женщины 37(31,4%) 8 (7,1%) 7 (5,6%) 52(44,1%)

Итого 81 (68,6%) 20(17,2%) 17(14,2%) 118(100%)

Большинство пациентов 93 (78,7%) - 56 мужчины в возрасте от 17 до 60 лет и 37 женщин в возрасте от 17 до 55 лет - являются людьми трудоспособного возраста, что подчёркивает важность изучаемой проблемы.

Для решения поставленных в работе задач использовали клинические, рентгенологические и электрофизиологические (электронейромиография и рео-вазография) методы исследования. Полученные цифровые результаты исследования подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением ^критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы истории болезни 64 пациентов с закрытыми переломами диафизарной части плечевой кости, которым были выполнены открытая репозиция перелома и фиксация отломков плечевой кости погружными конструкциями, и истории болезни 15 пациентов, которым был выполнен остеосин-тез плечевой кости по методике Илизарова в спицевой компоновке аппарата.

Накостный остеосинтез преобладал среди погружных фиксаторов на всех уровнях диафиза и был использован у 41 пациента. Гипсовая иммобилизация продолжалась 6-12 недель в зависимости от рентгенологической динамики заживления перелома. По снятии гипсовой повязки проводилась функциональная терапия, направленная на восстановление движений в плечевом и локтевом суставах. Общий срок реабилитации - 16-26 недель. Сращение перелома наступило у 30 пациентов, по клинико-рентгенологическим данным, в сроки от 81 до 114 дней. При лечении с помощью накостного остеосинтеза было получено 20 (48,8%) хороших, 10 (24,4%) - удовлетворительных и 11 (26,8%) - неудовлетворительных результатов. В послеоперационном периоде осложнения отмечены в 20 клинических наблюдениях. В 3 случаях отмечено нарушение функции лучевого нерва. В 6 случаях в сроки до одного года после операции сохранялись умеренные контрактуры в суставах поврежденной конечности - до 30% от нормального объёма движения. Остеомиелит плечевой кости констатирован у 6 пациентов. Консолидации перелома плечевой кости после накостного остеосинтеза не удалось достичь у 5 пациентов.

Интрамедуллярные фиксаторы использовались для остеосиптеза плечевой кости в верхней и средней третей диафиза в 13 случаях. Необходимо отметить, что выполнить закрытую репозицию отломков под контролем электронно-оптического преобразователя удалось только в двух случаях, когда линия излома была близка к поперечной. В остальных клинических наблюдениях скрепление отломков стержнем осуществлено после открытой репозиции. При наличии длиной косой линии излома или осколков интрамедуллярная фиксация была дополнена проволочными швами (в 6 случаях). В послеоперационном периоде конечность фиксировалась в косыиочной повязке на срок до 3-6 недель. Сращение перелома наступило в 10 случаях в сроки от 80 до 110 дней. При интра-медуллярном остеосинтезе было отмечено 7 хороших, 3 - удовлетворительных и 3 - неудовлетворительных результата. Среди осложнений после интрамедул-лярного остеосинтеза плечевой кости в трёх клинических наблюдениях отмечено несращецие перелома, в двух - повреждение лучевого нерва и дважды диагностирована «блокировка» плечевого сустава.

Кортикальный остеосинтез был использован у 6 пациентов без применения дополнительных фиксирующих устройств и в 4 случаях в комбинации с чрескостным аппаратом. Применение комбинации кортикальной и чрескостной фиксации, по нашему мнению, показано при ревизии лучевого нерва, длинной линии излома. Сращение перелома достигнуто у 7 пациентов в сроки от 91 до 115 дней. При использовании кортикального остеосинтеза было получено 4 хороших, 3 - удовлетворительных и 3 - неудовлетворительных результата. В послеоперационном периоде осложнения отмечены в 5 наблюдениях. Структура осложнений включала в себя в одном случае остеомиелит плечевой кости, в двух - несращение переломов и ещё в двух случаях - травму лучевого нерва.

Проведённый анализ показал, что при использовании основных видов погружных конструкций для скрепления отломков плечевой кости в 53,1% случаев возникли осложнения, которые носили различный характер и в разной степени повлияли на конечный исход лечения и продолжительность реабилитации пациентов. Так, в 26,6% развившиеся остеомиелит и несращение перелома при-

вели к неудовлетворительным исходам лечения. Среди причин, приведших к многочисленным осложнениям, развившимся после погружного осгеосинтеза, необходимо выделить следующие: контрактуры в суставах, сформировавшиеся на фоне дополнительной иммобилизации, образования рубцовой ткани в зоне суставов после открытого выделения отломков (6 наблюдений), некорректной установки интрамедуллярного стержня (2 наблюдения); нейропатии лучевого нерва, развившиеся вследствие тракции нерва во время репозиции отломков и сдавления нервного проводника при нарастании отёка мягких тканей после оперативного вмешательства (7 наблюдений); несращения переломов плеча, связанные с нарушением кровоснабжения отломков после их выделения и ске-летирования во время репозиции перелома и установки конструкции (10 наблюдений); остеомиелит, развившийся на фоне инфицирования гематом в области операции, а также вследствие дистрофических процессов в области перелома, которые привели к расшатыванию и смещению металлических фиксаторов (7 наблюдений).

Таким образом, в целом причинами указанных осложнений являлись дополнительная операционная травма и сложности при выполнении остеосинтеза.

Аппарат Илизарова в спицевой компоновке для репозиции и фиксации отломков плечевой кости был использован в 15 случаях. Сращение перелома достигнуто у всех пациентов в сроки от 85 до 118 дней. При использовании технологии Илизарова были получены 7 хороших и 8 удовлетворительных результатов. В 8 случаях отмечено воспаление мягких тканей в зоне перекреста спиц во время разработки суставов верхней конечности, особенно при переломах в верхней и нижней трети диафиза, когда в зоне наибольшей подвижности мягких тканей располагалось 3 и более спиц. Воспалительный процесс и интенсивные боли требовали не только выполнения дополнительных медицинских процедур, но и препятствовали разработке движений в суставах повреждённой руки. Во время проведения спиц и репозиции перелома в 2 случаях отмечено нарушение проводимости нервных стволов. В целом, наши данные подтверждают известные отрицательные стороны спицевой компоновки аппарата

внешней фиксации: перекрест спиц вблизи суставов приводит к травматизации мягких тканей, большое количество чрескостных элементов повышает опасность повреждения периферических нервов, применение для репозиции отломков спиц с упорной площадкой имеет ограниченные возможности.

Для улучшения исходов хирургического лечения пациентов с диафизар-ными переломами плечевой кости нами предложен новый технологический комплекс. В основе предложенной технологии лежит «Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости». Способ включает два этапа: интра-операционное скелетное вытяжение и фиксацию отломков в спице-стержневом аппарате. Система интраоперационного скелетного вытяжения разработана с учётом уровня повреждения диафиза плечевой кости.

Если перелом диафиза плечевой кости локализован в верхней трети, то решающее воздействие на центральный отломок оказывает надостная мышца, которая отводит его кнаружи и кпереди; при этом периферический отломок оказывается подтянутым кверху, верхний конец его смещается кнутри и кпереди вследствие тяги большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. В этом случае скелетное вытяжение выполняли с максимальным отведением в плечевом суставе до 90° с приданием дистальному отделу конечности возвышенного положения (передняя девиация до 45°) и умеренной ротации до 30°

Рис. 1. Схема репозиция перелома в верхней трети диафиза (скелетное вытяжение)

При локализации перелома в средней трети диафиза плеча, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая вызывает отведение центрального отломка, периферический отломок под действием двуглавой, трёхглавой и клю-

(рис. 1).

воплечевой мышц подтянут кверху, повернут кнутри, смещён кзади. В этом случае скелетное вытяжение выполняли со значительным отведением в плечевом суставе до 60-70° и значительным возвышением дистального отдела конечности (передняя девиация до 45°) при наружной ротации дистального фрагмента до 45° (рис. 2).

Рис. 2. Схема репозиция перелома в средней трети диафиза (скелетное вытяжение)

Если перелом диафиза плечевой кости локализован в нижней трети диафиза плечевой кости, то тяга трёхглавой мышцы и супинатора вызывает отклонение периферического отломка кзади, а за счёт тяги плечелучевой мышцы отломок оказывается отведённым и ротированным кнаружи, двуглавая же мышца плеча смещает ею по длине. В этом случае скелетное вытяжение проводят с умеренным отведением в плечевом суставе до 45-60° и низведением дистального отдела (задняя девиация 30-45°) при внутренней ротации дистального фрагмента до 45° (рис. 3).

Рис. 3. Схема репозиция перелома в нижней трети диафиза (скелетное вытяжение)

дис

Предложенные приёмы интраоперационного скелетного вытяжения позволяют выполнить удовлетворительную или полную репозицию отломков, что в значительной мере уменьшает длительность оперативного вмешательства, повышает её безопасность.

Установку аппарата внешней фиксации начинали с введения чрескостных элементов. Направление введения чрескостных элементов избрано в соответствии с системой «Эсперанто...» (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997), что позволяет исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, предупредить влияние чрескостных элементов на зоны фиксации сухожилий мышц к кости.

Для остеосинтеза использовали ограниченное количество чрескостных элементов (в проксимальный фрагмент вводили 2 стержня, в дистальный -стержень и спицу с упорной площадкой). Введение в кость дополнительных спиц и стержней усложняет монтаж аппарата, повышает травматичность операции и ограничивает возможность функциональной реабилитации пациентов за счёт создания зон фиксации мягких тканей к кости (миофасцеодезов). В область локтевого сустава вводили только одну спицу во фронтальной плоскости, что обеспечивало возможность максимальной его мобильности в период фиксации перелома в аппарате.

После введения чрескостных элементов выполняли окончательную репозицию и фиксацию отломков. Фиксацию отломков плечевой кости в аппарате начинали с чрескостных стержней, которые вводили парафрактурно, что позволяло предотвратить напряжение и деформацию базовых чрескостных элементов, предотвращало их расшатывание вследствие сминания кортикального слоя, упрощало репозицию отломков.

В технологический комплекс кроме описанного способа входят два устройства: «Устройство для репозиции и фиксации низких переломов плеча», которое позволяет повысить прочность и стабильность фиксации костных отломков. уменьшить габариты устройства при данном уровне перелома (рис. 4). Точность проведения спиц во время остеосинтеза обеспечивалась за счёт разработанного и внедренного «Устройства для их проведения» (рис. 5).

Рис. 4. Клинический пример применения устройства для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости: рентгенограммы плечевой кости больного Л. после травмы (А), после остеосинтеза чрескостным аппаратом (Б); внешний вид устройства (В)

По предложенной технологии было выполнено 39 операций по поводу переломов плечевой кости на различных уровнях диафиза. Для остеосинтеза косых и спиральных переломов предложенный способ использовали в 15 слу-

чаях, при оскольчатых переломах - в 17 и при поперечной линии излома - в 7. У всех пациентов выполнена закрытая репозиция перелома во время интраопера-ционного скелетного вытяжения и фиксации отломков в спице-стержневом аппарате согласно разработанным схемам, В 4 случаях применена оригинальная конструкция для фиксации переломов плечевой кости в нижней трети диафиза плечевой кости.

Осложнение в раннем послеоперационном периоде в виде повреждения лучевого нерва отмечено у одной пациентки; функция нерва восстановилась через 2,5 месяца на фоне консервативной терапии. В 3 случаях наблюдали замедленную консолидацию и в 3 - контрактуры в смежных суставах. Гнойных осложнений в послеоперационном периоде и в период фиксации перелома аппаратом выявлено не было, локальные воспалительные явления в области стержней купировались после применения повязок с рифампицином.

У всех больных отмечено сращение перелома в сроки от 77 до 115 дней. Показаниями для демонтажа аппарата внешней фиксации являлись рентгенологические признаки консолидации перелома, отсутствие подвижности костных отломков и болевых ощущений во время проведения клинической пробы. Восстановление движений в локтевом и плечевом суставах травмированной конечности проводили с 1-3-го дня послеоперационного периода на фоне приёма анальгетиков и продолжали весь период фиксации. К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации объём движений в суставах оперированной конечности в 70% случаев был практически полным. У остальных пациентов сохранялось умеренное ограничение движения в суставах в пределах 15-30% от нормы. Реабилитационные мероприятия были продолжены после окончания фиксации во внешнем устройстве и включали в себя массаж левой верхней конечности, аппликации озокерита на область плечевого сустава и лечебную физкультуру.

Для объективности оценки функционального состояния поврежденной верхней конечности проведён ряд электрофизиологических исследований.

Реовазографическое исследование выполнено у 38 больных: у 20 пациентов, оперированных с использованием погружных фиксаторов (1-я группа), и у 18 пациентов, оперированных с использованием аппаратов чрескостной фиксации (2-я группа). Следует отметить, что в течение 1-4 суток после перелома плечевой кости у больных в обеих группах выявляются значительные нарушения гемодинамики функционального характера на фоне выраженного отёка повреждённой конечности (РИ=0,325±0,012 на плече, ДИК>58%, ДАИ до 51.5%, ПВО>64%). Через 2 недели после операции у пациентов 1-й группы восстановление кровоснабжения конечности выражено умеренно на фоне уменьшения отёка и гипсовой иммобилизации конечности (РИ увеличился до 0,426±0,008, р<0,05; ДИК>52%, ДАИ до 48%, ПВО > 55%). У пациентов 2-й группы на фоне восстановления движений в локтевом и плечевом суставах отмечена более выраженная динамика восстановления кровообращения с сохранением умеренного нарушения венозного оттока (РИ до 0,522±0,012, р<0,05; ДИК>42%, ДАИ до 47,6%, ПВО>41%). Через 6-8 недель после операции у пациентов 1-й группы зафиксирована выраженная положительная динамика артериального наполнения конечности, сохраняется повышенный тонус сосудов, нарушение венозного оттока приобретает умеренный характер. Клинически для пациентов этой группы данный период соответствовал времени удаления внешней иммобилизации и началу разработки движений в суставах пораженной конечности (РИ до 0,561 ±0,018, р<0,05; ДИК>42%, ДАИ до 42,9, ПВО>39%). Во 2-й группе на фоне удовлетворительных движений в суставах повреждённой конечности и восстановления мышечного тонуса в этот период наблюдения показатели гемодинамики приближались к норме (РИ 0,71±0,014, ДИК>37%, ДАИ до 39%, ПВО до 14,7%). Через 6 месяцев после операции у пациентов в обеих группах гемо-динамические показатели практически соответствовали норме. Таким образом, раннее восстановление движений в суставах повреждённой конечности после чрескостного остеосинтеза обеспечивает значительное улучшение гемодинами-ческих показателей уже в первые недели после операции, а нормализация кровообращения наступает в течение первых двух месяцев после остеосинтеза.

Нейрофизиологические обследования перед операцией позволили выявить у 20 больных электронейромиографические признаки поражения лучевого нерва; при этом у 9 пациентов выявлена клинически не проявляющаяся ней-ропатия лучевого нерва (регистрировалось снижение скорости проведения импульса до 35-40 м/с, при норме не менее 60 м/с), что указывало на демиелини-зацию нервных стволов без нарушений аксональной проводимости. У остальных больных клинические проявления травмы лучевого нерва были подтверждены и электронейромиографическими исследованиями: у 8 пациентов были выявлены ЭНМГ-признаки частичного поражения аксонов лучевого нерва, у 3 больных - грубого нарушения его проводимости. Таким образом, ЭНМГ-исследование показало, что клинически не всегда возможно выявить повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости.

Для объективной оценки качества разработанной технологии хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости мы сопоставили исходы лечения переломов плечевой кости в одинаковых анатомо-функциональных условиях, разделив все изученные клинические случаи по уровням повреждения диафиза плечевой кости на три группы. В выделенных группах сравнивали результаты оперативных пособий, в которых для фиксации отломков использовались погружные конструкции, чрескостный аппарат в спниевой компоновке и спице-стержневой аппарат по разработанной технологии.

В первую группу были включены 23 пациента с переломами, локализованными в верхней трети диафиза плечевой кости и на уровне границы верхней и средней третей диафиза. Внутритканевые фиксаторы были применены у 15 пациентов. Хорошие (40%) и удовлетворительные (20%) результаты лечения составили 60%. Спицевая компоновка чрескостного аппарата применена у 3 пациентов. Получены только хорошие (33,3%) и удовлетворительные (66,7%) исходы лечения. В 5 случаях использована технология спице-стержневой фиксации, предложенная нами. Получено 80% хороших и 20% удовлетворительных исходов лечения (рис. 6).

□ хорошие

Ш удовлетворительные ■ неудовлетворительные

100% 00% 80% 70% 40% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

внутренние спицевая спице-фиксаторы фиксация стержневая (<t=I5) (п-3) фиксация

(п-5)

Рис. 6. Анатомо-функциональные исходы лечения переломов в верхней трети диафиза плечевой кости после остеосинтеза различными видами фиксаторов

Во вторую группу включены 47 пациентов с переломами, локализованными в средней трети диафиза плечевой кости. Погружные фиксаторы использовали в 27 случаях. Получено 55,6% хороших, 18,5% удовлетворительных и 25,9% неудовлетворительных результатов. Спицевая компоновка аппарата Илизарова применена у 6 пациентов. Изучение исходов лечения выявило 50% хороших и 50% удовлетворительных результатов. В 14 случаях использована технология спице-стержневой фиксации, предложенная нами. Получены только хорошие (85,7%) и удовлетворительные (14,3%) исходы (рис. 7).

□ хорошие

Ш удовлетворительные ■ неудовлетворительные

внутренние спицевая спице-фиксаторы фиксация стержневая (п=27) (п=6) фиксация

(1.-14)

Рис. 7. Анатомо-функциональные исходы лечения переломов в средней трети диафиза плечевой кости после остеосинтеза различными видами фиксаторов

В третью группу вошли 48 пациентов с переломами, локализованными на границе средней и нижней трети диафиза и в нижней трети диафиза плечевой кости. Внутритканевые фиксаторы использовались в 22 случаях. Получено 45,5% хороших, 36,45% удовлетворительных и 18,1% неудовлетворительных

результатов. Спицевая компоновка аппарата Илизарова применена у 6 пациентов с 50% хороших и 50% удовлетворительных результатов. В 20 случаях использована технология спице-стержневой фиксации, предложенная нами. Получено 80% хороших и 20% удовлетворительных анатомо-функциональных исходов (рис. 8).

□ хорошие

Ш удовлетворительные Ш неудовлетворительные |

внутренние ешшсвая спице-фиксаторы фиксация стержневая (п=22) (пм6) фиксация

(п=20)

Рис. 8. Анатомо-функциональные исходы лечения переломов в нижней трети плечевой кости после остеосинтеза различными видами фиксаторов

Приведённые выше данные показали, что предложенная технология позволила избежать неудовлетворительных исходов лечения, так как при её использовании не было отмечено остеомиелита и несращения плечевой кости на всех уровнях диафиза. Уменьшено количество ятрогенных повреждений лучевого нерва и контрактур в смежных суставах оперированной конечности, за счёт чего общее количество осложнений сокращено с 53,1% при погружном ос-теосинтезе до 17,9% при использовании новой технологии.

Улучшены и функциональные результаты: на момент демонтажа внешнего устройства при использовании спицевой фиксации хорошие функциональные результаты были получены в 46,7% случаев, в то время как при остеосин-тезе по предложенной технологии - в 84,8% случаев. Таким образом, проведённый анализ анатомо-функциональных результатов лечения позволяет заключить, что наилучшие исходы лечения на всех уровнях диафиза получены при использовании вновь разработанной технологии чрескостного остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. Отрытая репозиция переломов плечевой кости и фиксация отломков погружными конструкциями приводят к значительному количеству осложнений (51,6%), при этом неудовлетворительные исходы лечения из-за развития остеомиелита и несращения перелома достигают 26,6%. Лечение переломов плечевой кости чрескостным аппаратом с проведением перекрещивающихся спиц вблизи плечевого и локтевого суставов и разработка движений в суставах приводят к травматизации мягких тканей, воспалению и формированию хронического болевого синдрома в 53,3%.

2. Разработана технология лечения диафизарных переломов плечевой кости, основанная на принципах рационального остеосинтеза и включающая способ чрескостной спице-стержневой фиксации перелома и устройства для её осуществления. Предложенная малоинвазивная технология учитывает анатомо-функциональные особенности плечевого сегмента и позволяет добиться закрытой репозиции отломков на всех уровнях диафиза, обеспечивает стабильную фиксацию, необходимую для сращения перелома и создаёт условия для раннего восстановления практически полного объёма движений в суставах оперированной конечности.

3. Применение разработанной технологии чрескостного остеосинтеза позволило добиться сращения переломов плечевой кости у 100% и обеспечило восстановление практически полного объёма движений в суставах оперированной конечности у 70% пациентов. В процессе лечения в 17,9% случаев возникли осложнения (нейропатия лучевого нерва -1, замедленная консолидация перелома - 3, контрактура в смежных суставах - 3), которые не привели к неудовлетворительным исходам. Нейрофизиологические исследования показали, что в 9,4% случаев переломы плечевой кости на уровне средней и нижней третей диафиза могут сопровождаться повреждением лучевого нерва без клинических проявлений. Реовазографическими исследованиями установлено, что ранняя функциональная реабилитация в условиях фиксации перелома в спице-стержневом аппарате способствует существенному улучшению кровообраще-

ния в повреждённой конечности ко 2-й неделе после операции и восстановлению кровоснабжения к 6-8-й неделям.

4. Предложенная технология по сравнению с погружными конструкциями позволила избежать гнойных, дистрофических осложнений и уменьшить общее количество осложнений в 3 раза, сократить общие сроки реабилитации пациентов на 3-4 недели. Применение разработанной технологии чрескостного спице-стержневого остеосинтеза позволило в 2 раза (с 46,8% до 84,8%) улучшить функциональные результаты лечения переломов плечевой кости по сравнению с чрескостной спицевой фиксацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная подготовка больных с переломами диафизарной части плечевой кости должна включать в себя электронейромиографическое исследование для выявления поражений лучевого нерва, не проявляющихся клинически.

2. Чрескостный остеосинтез плечевой кости на различных уровнях диа-физа рационально выполнять в условиях интраоперационного скелетного вытяжения, позволяющего достичь удовлетворительной их репозиции за счёт придания конечности положения, компенсирующего мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома.

Если перелом диафиза плечевой кости локализован в верхней трети, ниже хирургической шейки плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы, то скелетное вытяжение проводят с максимальным отведением в плечевом суставе до 90° и приданием дистальному отделу конечности возвышенного положения (передняя девиация до 30°) при сгибании в локтевом суставе до 90° и пронационном положении дистального фрагмента.

возвышенного положения (передняя девиация - до 20-30°) при сгибании в локтевом суставе до 90° и наружной ротацией дистального фрагмента до 45°.

При локализации перелома в средней трети диафиза плеча, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, скелетное вытяжение проводят с отведением в плечевом суставе до 60-70° и значительной передней девиации дистального отдела конечности до 45° при сгибании в локтевом суставе до 90° и наружной ротации дистального фрагмента до 45°.

При переломе диафиза плечевой кости в нижней трети скелетное вытяжение проводят с отведением в плечевом суставе до 60-70° и низведением дистального отдела (задняя девиация 20-30°) при сгибании в локтевом суставе до 90° и внутренней ротацией дистального фрагмента до 45°.

3. Фиксацию костных отломков в аппарате внешней фиксации целесообразно начинать с чрескостных элементов, расположенных в парафрактурных зонах, что обеспечивает минимальное напряжение базовых чрескостных элементов во время окончательной репозиции отломков.

4. Для повышения безопасности остеосинтеза и расширения возможностей для восстановления движений в суставах в послеоперационном периоде необходимо для фиксации отломков использовать ограниченное количество чрескостных элементов. Рекомендуем в проксимальный фрагмент вводить два стержня, а в дистальный - стержень и спицу с упорной площадкой.

5. Разработка движений в суставах оперированной конечности должна проводиться с первого дня после операции в пассивном режиме, а со 2-3-го дня - в активном режиме в условиях купирования болевого синдрома с помощью анальгетиков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гражданов, К.А. Лечение низкорасположенных переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, реабилитация: Материалы Междунар. конгресса. -СПб.,2005.-С.21.

2. Гражданов, К.А. Реабилитация пациентов с переломами плечевой кости / К.А.Гражданов // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протези-

рование, реабилитация: Материалы Междунар. конгресса. - СПб., 2005. - С. 2122.

3. Гражданов, К.А. Новые возможности в лечении низких переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Материалы II науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального мед.-биол. агентства. - М„ 2005. - С. 8.

4. Гражданов, К.А. Лечение диафизарных оскольчатых переломов плечевой кости / К.А.Гражданов // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: Материалы II науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов Федерального мед.-биол. агентства. - М., 2005. - С.26.

5. Гражданов, К.А. Малоинвазивная технология лечения низкорасположенных переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2006,- Т. П.- С. 379-380.

6. Гражданов, К.А. Лечение низких переломов плечевой кости / К.А.Гражданов, А.Г.Хачатрян // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: Материалы науч.-практ. конф.- Саратов, 2006.- С. 13-14.

7. Гражданов, К.А. Методика остеосинтеза переломов плечевой кости аппаратами внешней фиксации / С.А.Хайрединов, А.И.Тарасенко, К.А.Гражданов // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: Материалы науч.-практ. конф - Саратов, 2006,- С. 48-50.

8. Лечение больных с диафизарными переломами плеча с помощью новых аппаратов внешней фиксации / В.П.Морозов, В.В.Зарецков, К.А.Гражданов и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 54.

9. Гражданов, К.А. Осложнения при оперативном лечении переломов плечевой кости / К.А.Гражданов, А.Г.Хачатрян // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы науч.-практ. конф. молодых учёных. - Саратов, 2007. - С. 2326.

10. Гражданов, К.А. Оптимизация остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости / В.В.Стадников, К.А.Гражданов // Политравма. - 2007. - № 3. -С. 33-36.

11. Гражданов, К.А. Методология лечения переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Материалы I Междунар. конгресса. - М., 2007. - С. 85-86.

12.Гражданов, К.А. Способ лечения диафизарных переломов плечевой кости / К.А.Гражданов, А.П.Барабаш // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Материалы I Междунар. конгресса. - М., 2007. - С. 105.

13. Гражданов, К.А. Лечение переломов плеча, осложненных повреждением лучевого нерва / В.В.Стадников, Р.П.Горшков, К.А.Гражданов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Материалы I Междунар. конгресса. - М., 2007. - С. 152-153.

14. Гражданов, К.А. Повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости / В.В.Стадников, Р.П.Горшков, К.А.Гражданов // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., поев. 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 91-92.

15. Гражданов, К.А. Электрофизиологические аспекты реабилитации пациентов с переломами плечевой кости / В.В.Стадников, К.А.Гражданов, Г.А.Коршунова // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы III Всерос. науч.-практ. конф . - Ленинск-Кузнецкий, 2007. -С. 139-140.

16. Гражданов, К.А. Анализ лечения диафизарных переломов плечевой кости / К.А.Гражданов, А.П.Барабаш, С.П.Скрипкин // Лечение сочетанных травм и повреждений костей: Материалы Всерос. науч.-практ. конф,- М., 2008,- С. 28.

17. Гражданов, К.А. Новая технология лечения диафизарных переломов плечевой кости / К.А.Гражданов, А.П.Барабаш, С.П.Скрипкин // Саратовский медицинский журнал,- 2008 - № 4 (22).- С 83-85.

Изобретения

1. Патент № 2312632 РФ, МКИ А 61 В 17/56. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов (РФ; заявитель и патентообладатель Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава). -№ 2006123816/14; Заявл. 03.07.06; Опубл. 20.12.07. Бюл. № 35. - 8 с.

2. Патент на полезную модель № 66941 РФ, МКИ А 61 В 17/60. Устройство для проведения спиц / В.В.Стадников, К.А.Гражданов (РФ; заявитель и патентообладатель Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи). - № 2007118172; Заявл. 15.05.07; Опубл. 10.10.07. Бюл. № 28. -10 с.

3. Патент на полезную модель № 74798 РФ, МКИ А 61 В 17/62. Устройство для репозиции и фиксации низких переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов (РФ; заявитель и патентообладатель Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи). -№ 2008111336; Заявл. 24.03.08; Опубл. 20.07.08. Бюл. № 20. - 6 с.

Список принятых сокращений

РВГ - реовазография

- ДИА - диастолический индекс

- ДИК - дикротический индекс

- ПВО - показатель состояния венозного оттока

- РИ - реографический индекс ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 13.11.2008 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 109.

Отпечатано с готового оришнал-махета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Гражданов, Константин Александрович :: 2008 :: Саратов

Оглавление

Список сокращения

Введение

Глава I Обзор литературы.

Лечение диафизарных переломов плечевой кости

1.1. Консервативное лечение

1.2. Оперативное лечение

1.2.1. Показания к оперативному лечению, сроки вмешательства, хирургические доступы

1.2.2. Внутритканевой остеосинтез

1.2.3. Недостатки внутритканевых фиксаторов и осложнения при их использовании

1.3. Современные представления об идеальном остеосинтезе переломов

1.4. Чрескостный остеосинтез плечевой кости

Глава II Клиническая характеристика больных, методы обследования и хирургического лечения

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Опрос и осмотр больного

2.2.2. Рентгенологическое исследование

2.2.3. Электрофизиологические исследования

2.2.4. Реовазографическое исследование

2.2.5. Статистические исследования

2.3. Технология чрескостного остеосинтеза при лечении больных с диафизарными переломами плечевой кости

2.3.1. Особенности техники оперативного лечения переломов плеча в верхней трети диафиза

2.3.2. Особенности техники оперативного лечения переломов плеча в средней трети диафиза

2.3.3. Особенности техники оперативного лечения переломов плеча в нижней трети диафиза

2.3.4. Особенности техники оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости с коротким дистальным отломком

Глава III Сравнительный анализ исходов оперативного лечения больных с переломами диафиза плечевой кости

3.1. Исходы хирургического лечения переломов плеча в верхней трети диафиза

3.1.1. Результаты оперативных пособий с фиксацией отломков плечевой кости погружными конструкциями

3.1.2. Результаты оперативных пособий после выполнения чрескостного остеосинтеза

3.2. Исходы хирургического лечения переломов плеча в средней трети диафиза

3.2.1. Результаты оперативных пособий с фиксацией отломков плечевой кости погружными конструкциями

3.2.2. Результаты оперативных пособий после применения чрескостного остеосинтеза

3.3. Исходы хирургического лечения переломов плеча в нижней трети диафиза

3.3.1. Результаты оперативных пособий с фиксацией отломков плечевой кости погружными конструкциями

3.3.2. Результаты оперативных пособий с фиксацией отломков плечевой кости внешними устройствами

3.3.3. Резюме

Глава IV Электрофизиологические аспекты лечения больных с переломами плечевой кости

4.1. Электронейромиографические обследования в процессе лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости

4.2. Динамика реовазографических показателей у пациентов с переломами плечевой кости

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Гражданов, Константин Александрович, автореферат

Во всех развитых странах мира отмечается рост травматизма, связанный с урбанизацией населения, увеличением числа транспортных средств, учащением дорожно-транспортных происшествий [76].

По литературным данным, переломы плечевой кости среди всех переломов длинных трубчатых костей составляют до 13,5%. В свою очередь, на переломы диафиза среди всех переломов плеча приходится от 14,4% до 72% случаев и наблюдаются они преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 50 лет [23, 78, 135, 192, 250]. Локализация переломов плечевой кости в 78,4% случаев приходится на зону границы средней и нижней трети диафиза. В 56,7% случаев диафизарные переломы плечевой кости относятся к оскольча-тым. У больных с оскольчатыми повреждениями плеча нарушение нормального течения процесса репаративной регенерации костной ткани, которое проявляется в виде замедленной консолидации, ложных суставов и несращения переломов, возникает в 9 раз чаще, чем при других типах перелома [163, 184, 246].

Анатомо-физиологические и биомеханические особенности плечевого пояса и плеча создают неблагоприятные условия для сращения переломов и восстановления функции верхней конечности. Так, чрезмерная подвижность всего сегмента усложняет иммобилизацию отломков плечевой кости и способствует вторичному смещению отломков. Прохождение лучевого нерва на большом протяжении в непосредственной близости к кости ведёт к его повреждению в 2,5-17,5% случаев [24, 135, 156, 245].

При лечении диафизарных переломов плечевой кости используют как консервативные, так и оперативные методы [148, 163, 201, 235]. Однако одномоментная ручная репозиция с последующей иммобилизацией в 14-37,4% случаев не позволяет достичь хороших анатомических и функциональных результатов. Даже хорошо выполненная одномоментная репозиция не гарантирует излечения из-за вторичного смещения отломков и нарушения консолидации при недостаточно прочной иммобилизации [47, 182, 227].

В последние десятилетия в лечение переломов плечевой кости преобладает хирургический метод [29, 44, 75, 101, 110, 158, 166]. Показаниями к оперативному лечению являются повреждение сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, открытые переломы, неэффективность консервативного лечения, оскольчатые или сегментарные переломы с наличием костных фрагментов, лишённых точек прикрепления мышц [92, 111, 236].

Применение внутрикостных и накостных металлических фиксаторов всегда связано с дополнительной травмой костных и мягких тканей, трудностью достижения стабильного остеосинтеза, сравнительно высоким риском повреждения периферических нервов и сосудов. Дополнительное применение наружной иммобилизации приводит к возникновению контрактур в суставах, что увеличивает сроки реабилитации больных с переломами диафиза плечевой кости, а извлечение конструкции иногда превращается в операцию, превосходящую по трудности первую [160, 175].

Использование внутренних фиксаторов сопровождается значительным количеством осложнений, приводящих в 1,5-46% случаев к плохим исходам лечения [3, 161, 164]. Неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты в основном связаны с развитием стойких контрактур в плечевом и локтевом суставах, сращением отломков плеча в неправильном положении, формированием ложных суставов плечевой кости, развитием остеомиелита и неврита лучевого нерва [32, 34, 48, 55, 57, 74, 81].

Малотравматичный чрескостный остеосинтез позволяет закрытым путём полностью устранить любые виды смещения отломков плечевой кости, обеспечивает жёсткую их фиксацию на весь период сращения, что даёт возможность совместить период сращения отломков с восстановлением функции конечности, т.е. имеется возможность создания полного комплекса благоприятных анатомо-биологических условий, необходимых для быстрейшего сращения костных отломков и функционального восстановления повреждённого сегмента, прежде всего, - это точное сопоставление костных фрагментов, их стабильная последующая фиксация, раннее и полноценное функциональное лечение (нагрузка и ЛФК) [42, 59, 62, 169, 180, 183].

Удельный вес применения чрескостного остеосинтеза в травматологии / не превышает 8-12%, хотя известно, что оптимальная потребность в его использовании составляет от 35 до 65% для больных с закрытыми переломами плечевой кости и 75-100% для больных с открытыми переломами [182].

Широкое применение методики чрескостного остеосинтеза сдерживают высокая трудоёмкость остеосинтеза и большое число специфических осложнений (от 12 до 62%), влияющих на исход лечения [136, 149, 168]. К ним относятся: термическая травма кости и костномозгового канала при сверлении спицей, снижение жесткости фиксации в результате уменьшения натяжения спиц и резорбции костной ткани в области стояния фиксаторов, прорезывание мягких тканей и некроз кожи, локальные воспалительные изменения тканей, ограничение функции в суставах [30]. Следует учитывать относительную громоздкость спицевого аппарата чрескостной фиксации, сложность его монтажа, зачастую недостаточную жесткость фиксации, что приводит к вторичному смещению уже отрепонированных отломков [28, 33, 176, 185].

Для безопасного транссегментарного проведения спиц приходится придерживаться весьма узкого коридора, отклонение от которого на 10-15° чревато возникновением грозных осложнений. Необходимость точности в проведении спицы повышает трудоёмкость метода. Так, если при использовании спицы легко обнаружить безопасное место для её введения, то в зоне выхода спицы могут возникнуть опасные повреждения магистральных сосудов и нервов [31, 48, 177].

В последнее время разработан ряд методик для наружной спице-стержневой и стержневой фиксации отломков при лечении переломов плечевой кости. Применение спице-стержневой фиксации позволяет ограничить количество проводимых через кость транссегментарно фиксаторов, что уменьшает травматизацию тканей и обеспечивает более жесткую фиксацию фрагментов, значительно снижая трудоёмкость выполнения остеосинтеза. При этом уменьшается количество воспалительных осложнений вокруг фиксаторов [29, 33, 73, 113]. Спице-стержневой аппарат менее громоздок и более удобен для пациента, сохраняет функциональные возможности поврежденной верхней конечности. В связи с этим при оперативном лечении перелома плечевой кости с повреждением лучевого нерва применение стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации выглядит наиболее приемлемым, так как позволяет как можно раньше начать восстановительное фи-зио-функциональное лечение [24, 142].

Несмотря на бурное развитие методики внеочаговой чрескостной фиксации отломков, длительное время отсутствовал унифицированный патогенетически обоснованный метод проведения чрескостных элементов, что увеличивало количество неудовлетворительных исходов лечения. В связи с этим была разработана методика проведения чрескостных элементов при аппаратном остеосинтезе [30, 152], использование которой позволило избежать травматизации магистральных сосудов и нервов, уменьшить влияние чрескостных элементов на зоны фиксации мягких тканей к кости.

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что единого мнения о выборе конструкции для скрепления отломков плечевой кости не существует. Применение внутритканевых фиксаторов сопровождается большим количеством осложнений, в связи с чем всё большее значение приобретают методики лечения переломов плечевой кости с использованием аппаратов внешней фиксации. Спицевая компоновка внешнего устройства не всегда выполнима без ущерба для функции конечности. В связи с этим идёт поиск простых и безопасных в применении методик аппаратной внешней фиксации переломов, сохраняется потребность в разработке новых технологий лечения диафизарных переломов плечевой кости с использованием спице-стержневой фиксации.

Цель исследования: разработка технологии хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости с учётом анатомо-физиологических особенностей верхней конечности для улучшения исходов лечения больных.

Задачи исследования:

Научная новизна. Проведён сравнительный анализ исходов оперативного лечения переломов плеча погружными конструкциями и внешними устройствами на различных уровнях диафиза. Показано, что при применении для остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости накостных, интраме-дуллярных и кортикальных фиксаторов в 26,6% случаев получены неудовлетворительные исходы лечения.

Теоретически обоснован новый способ хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости, который сочетает в себе элементы ин-траоперационного скелетного вытяжения и спице-стержневой фиксации отломков на различных уровнях диафиза.

Установлено, что использование разработанного способа спице-стержневой фиксации диафизарных переломов плеча и предложенной тактики ранней функциональной реабилитации позволяет в течение 2-х недель после операции значительно улучшить кровообращение в повреждённой конечности.

Практическая значимость.

Дооперационная оценка функционального состояния лучевого нерва позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения диафизар-ного перелома плечевой кости с учётом наличия или отсутствия нейропатии.

Предложена система реабилитации больных с диафизарными переломами плечевой кости, заключающаяся в использовании ограниченного количества чрескостных элементов вблизи суставов, что создаёт возможность проведения ранней разработки движений в них и обеспечивает восстановления практически полного объёма движений в суставах травмированной конечности на этапе сращения перелома в аппарате внешней фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение погружных фиксаторов для хирургического лечения диафизарных переломов плечевой кости приводит к значительному количеству неудовлетворительных исходов лечения, которые связаны со сложностью выполнения остеосинтеза и возникающими осложнениями.

Апробация работы и внедрение в практику

Фрагменты диссертационного исследования доложены на Областном научном обществе травматологов-ортопедов (Саратов, 2006); конференции молодых ученых Саратовского НИИТО (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).

Результаты исследования внедрены в практику работы травматологических отделений ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница»; МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И.Разумовского» (Саратов); МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи», ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий».

Публикации

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости"

выводы

3. Применение разработанной технологии чрескостного остеосинтеза позволило добиться сращения переломов плечевой кости у 100% и обеспечило восстановление практически полного объёма движений в суставах оперированной конечности у 70% пациентов. В процессе лечения в 17,9% случаев возникли осложнения (нейропатия лучевого нерва - 1, замедленная консолидация перелома - 3, контрактура в смежных суставах - 3), которые не привели к неудовлетворительным исходам. Нейрофизиологические исследования показали, что в 9,4% случаев переломы плечевой кости на уровне средней и нижней третей диафиза могут сопровождаться повреждением лучевого нерва без клинических проявлений. Реовазографическими исследованиями установлено, что ранняя функциональная реабилитация в условиях фиксации перелома в спице-стержневом аппарате способствует существенному улучшению кровообращения в повреждённой конечности ко 2-й неделе после операции и восстановлению кровоснабжения к 6-8-й неделям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Если перелом диафиза плечевой кости локализован на границе верхней и средней третей плеча, то скелетное вытяжение проводят с минимальным отведением в плечевом суставе до 30° и приданием дистальному отделу конечности возвышенного положения (передняя девиация - до 20-30°) при сгибании в локтевом суставе до 90° и наружной ротацией дистального фрагмента до 45°.

3. Фиксацию костных отломков в аппарате внешней фиксации целесообразно начинать с чрескостных элементов, расположенных в парафрактур-ных зонах, что обеспечивает минимальное напряжение базовых чрескостных элементов во время окончательной репозиции отломков.

163

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гражданов, Константин Александрович

1. Анкин, JI.H. Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.H.Анкин. — Киев, 1986. 3-5с.

2. Анкин, JI.H. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / JI.H.Анкин, H.JI.Анкин. Киев, 1994.- С. 134-139.

3. Анкин, JI.H. Пластины с минимальным контактом для биологически стабильно-функционального остеосинтеза / Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. - № 5. - С. 14-16.

4. Анкин, Л.Н. Практическая травматология: европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин. -.

5. Апанасенко, Б.Г. Основные опасности, ошибки и осложнения метал-лоостеосинтеза (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.Г.Апанасенко. Томск, 1971. — 36 с.

6. A.c. 267808 СССР, МКИ А 61 b 17/18. Аппарат для лечения дисталь-ных переломов плечевой кости Текст. / М.Г. Ахалая, К.А. Закарая, Д.Ш. Дзидзигури (СССР). № 1299949/31-16; заявл. 27.01.69; опубл. 02.04.70, Бюл.№ 13.-2 с.

7. A.c. 510240 СССР, МКИ2 А 61 F 5/04. Аппарат для репозиции и вправления костных фрагментов плеча и предплечья Текст. / Е.П. Архипов (СССР).-№2080081/13; заявл. 26.11.74; опубл. 15.04.76, Бюл.№ 14.-3 с.

8. A.c. 536822 СССР, МКИ2 А 61 В 17/18. Аппарат для лечения переломов плечевой кости Текст. / О.Н. Гудушаури С.А. Калоян (СССР). — № 2161830/13; заявл. 08.08.75; опубл. 30.11.76, Бюл.№ 44. 8 с.

9. A.c. 577023 СССР, МКИ2 А 61 F 5/04. Устройство для лечения пе-реломо-вывихов плечевого и локтевого суставов Текст. / Е.М. Ватаманюк (СССР). -№ 2380967/28 13; заявл. 01.07.76; опубл. 25.10.77, Бюл.№ 39. -4с.

10. A.c. 577025 СССР, МКИ2 А 61 F 5/04. Устройство для консервативного лечения переломов плечевой кости Текст. / Э.Я. Жейдурс, А.Р.Фогель

11. СССР). -№ 2384153/28 13; заявл. 19.07.76; опубл. 25.10.77, Бюл.№ 39. - 3 с.

12. A.c. 665907 СССР, МКИ2 А 61 в 17/18. Аппарат для лечения над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости Текст. / Г.М. Караулов (СССР). -№2556785/28-18; заявл. 19.12.77; опубл. 05.06.79, Бюл.№21.-6 с.

13. A.c. 950361 СССР, МКИ3 А 61 В 17/18. Аппарат для лечения переломов плечевой кости и вывихов плеча Текст. / A.B. Алейников, И.Д. Гара-мов (СССР). -№ 3241753/28 13; заявл. 29.01.81; опубл. 15.08.82, Бюл.№ 30. -4с.

14. A.c. 940766 СССР, МКИ3 А 61 F 5/04. Аппарат для репозиции переломов плечевой кости Текст. / JI.B. Прокопова, Н.В. Сушков, Е.А. Станко (СССР). № 2647761/28 - 13; заявл. 12.07.78; опубл. 07.07.82, Бюл.№ 25. -5 с.

15. A.c. 1172544 А СССР, МКИ4 А 61 D 17/56. Способ фиксации косого и винтообразного перелома трубчатой кости Текст. / А.П. Кузьминых (СССР). № 3523142/28 - 13; заявл. 09.11.82; опубл. 15.08.85, Бюл.№ 30. -4с.

16. A.c. 1199243 А СССР, МКИ4 А 61 В 17/56. Способ остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей Текст. / Г.А. Илизаров, О.И. Швед (СССР). № 3704106/28 - 13; заявл. 23.02.84; опубл. 23.12.85, Бюл.№ 47. -7 с.

17. A.c. 1358953 AI СССР, МКИ4 А 61 F 5/04. Устройство для репозиции переломов верхней конечности Текст. / В.П. Перепичка (СССР). — № 3954349/28 14; заявл. 11.09.85; опубл. 15.12.87, Бюл.№ 46. - 3 с.

18. A.c. 1574218 AI СССР, МКИ5 А 61 В 17/56, 5/00. Способ диагностики переломов дистального отдела плечевой кости Текст. / А.Н. Чижик-Полейко, В. Л. Мукашев, В.Б. Чижик-Полейко (СССР). № 4214334/28 - 14; заявл. 30.01.87; опубл. 30.06.90, Бюл.№ 24. - 3 с.

19. A.c. 1588401 AI СССР, МКИ5 А 61 В 17/56. Способ остеосинтеза перелома длинной трубчатой кости Текст. / И.М. Рубленик (СССР). № 4044319/28 - 14; заявл. 31.03.86; опубл. 30.08.90, Бюл.№ 32. - 6 с.

20. A.c. 1600762 AI СССР, МКИ5 А 61 F 5/04 Устройство для лечения переломов верхней конечности Текст. / В.М. Соловьёв, В.Н, Шиляев (СССР). № 4661637/30 - 14; заявл. 13.01.89; опубл. 23.10.90, Бюл.№ 39. -5 с.

21. A.c. 1671279 AI СССР, МКИ5 А 61 В 17/56. Устройство для лечения метаэпифизарных переломов дистального конца плечевой кости Текст. / М.А. Магамаров (СССР). № 4626083/14; заявл. 26.12.88; опубл. 23.08.91, Бюл.№ 31. - 6 с.

22. A.c. 1706588 AI СССР, МКИ5 А 61 В 17/56. Компрессионно-дистракционный аппарат Текст. / А.Д. Ли, Э.В. Бурлаков (СССР). № 4494476/14; заявл. 14.10.88; опубл. 23.01.92, Бюл.№ 3. -4 с.

23. A.c. 1757652 AI СССР, МКИ5 А 61 В 17/56. Способ остеосинтеза Текст. / В.М. Гайдуков, B.C. Дедушкин (СССР). № 4847857/14; заявл. 03.07.90; опубл. 30.08.92, Бюл.№ 32.-2 с.

24. Аскарова, Д.Ш. Спице-стержневой аппарат для лечения диафизар-ных переломов плечевой кости / Д.Ш.Аскарова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение: тез. докл. Междунар. конгр. - М., 2004. - С. 7-8.

25. Багиров, А.Б. Перспективы развития чрескостного остеосинтеза / А.Б.Багиров // Метод Илизарова — достижения и перспективы: тез. докл. ме-ждунар. конф. Курган, 1993. - С. 18-19.

26. Бадалян, JI.O. Клиническая электронейромиография: Руководство для врачей / JT.O. Бадалян, И.А. Скворцов. М.: Медицина, 1986. - С. 365.

27. Барабаш, А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез / А.П.Барабаш, Л.Н.Соломин. Благовещенск, 1992. - С. 15-20.

28. Барабаш, А.П. ЭСПЕРАНТО проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова / А.П.Барабаш, Л.Н.Соломин. Новосибирск: Наука, 1997. - С. 29-43.

29. Барабаш, А.П. Малоинвазивная технология лечения низкорасположенных переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Травматология и ортопедия XXI века: тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - Том 1, С.379-380.

30. Барабаш, А.П. Методология лечения переломов плечевой кости / А.П.Барабаш, К.А.Гражданов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тез. докл. Междунар. конгр. М., 2007. - С. 85-86.

31. Беркутов, А.Н. Применение металлического остеосинтеза при множественных (сочетанных) переломах костей верхних конечностей /

32. А.Н.Беркутов, С.И.Ильенков // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1961.- №7.-С. 10-12.

33. Беркутов, А.Н. Опыт лечения больных с переломами плечевой кости методом внутрикостной фиксации стальным стержнем / А.Н.Беркутов, С.И.Ильенков // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1963. - Т.90.- С. 80-83.

34. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и результаты лечения / С.В.Сергеев, А.В.Джоджуа, Н.В.Загородний и др. // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. 2005. - № 2. - С. 40-45.

35. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. София, 1961. - С. 227-247.

36. Венчиков, А.И. Основные приёмы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии / А.И. Венчиков, В.А. Венчиков. -М.: Медицина, 1974. С .152.

37. Внеочаговый остеосинтез монолатеральными анкерно-спицевым аппаратом при лечение ложных суставов плечевой кости / А.А.Афаунов, А.ИАфаунов, А.Н.Блаженко, А.Б.Богданов // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3.-С. 30-31.

38. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей верхней конечности / Ю.М.Сысенко, С.И.Швед, В.А.Щурова и др. // Гений ортопедии. 1998. - № 4. - С. 87-92.

39. Воронцов, A.B. Остеосинтез при переломах плеча / А.В.Воронцов // Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. Л., 1973. - С. 129-147.

40. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц.- М.: Практика, 1999.- С. 459.

41. Гольдман, Б.Л. К вопросу об оперативном лечение переломов / Б.Л.Гольдман, Н.А.Литвинова, Б.М.Корнилов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 6 . - С. 69-71.

42. Грицанов, А.И. Обоснование чрескостного остеосинтеза закрытых оскольчатых переломов костей конечности (экспериментальное исследование) / А.И.Грицанов // Военно-мед. журнал. 1988. - № 2. - С. 51-58.

43. Девятов, A.A. Чрескостный остеосинтез в реабилитации больных с повреждением плечевой кости / А.А.Девятов // Чрескостный остеосинтез. — Кишинёв, 1990. С. 212-225.

44. Демьянов, В.М. Пластина для остеосинтеза отломков длинных трубчатых костей / В.М.Демьянов // Ортопедия травматология и протезирование. 1967. - № 11. - С. 102-104.

45. Демьянов, В.М. Некоторые условия накостного остеосинтеза / В.М.Демьянов // Накостный остеосинтез: сб. науч. тр. Казанского НИИТО. — Л., 1981.-Вып. 27.-С. 12-19.

46. Драчук, Г.О. Полимерный остеосинтез при переломах костей верхних конечностей / Г.О.Драчук, И.М.Рубленин, Д.С.Ледвинский // Клинические аспекты травматологии и ортопедии. Ижевск, 1981. - Вып. 2. - С. 149152.

47. Дубров, Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей / Я.Г.Дубров. М.: Медицина, 1972.-256 с.

48. Дульгер, В.И. Накостный и внеочаговый остеосинтез при лечении закрытых переломов / В.И.Дульгер // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 6. - С. 42-43.

49. Зверев, Е.В. Внутрикостный остеосинтез плечевой кости / Е.В.Зверев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 23-25.

50. Зверев, Е.В. Лечение функциональным внутрикостным остеосинте-зом титановыми стержнями длинных трубчатых костей (экспериментально-теоретическое и клиническое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.В.Зверев. М., 1990. - 63 с.

51. Иванов, В.А. Чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами в комплексном лечении пострадавших с политравмой / В.А.Иванов // Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм: тез. докл. Всесоюз. науч. конф. Л., 1989. - С. 68-69.

52. Илизаров, Г.А. Основные принципы остеосинтеза компрессионного и дистракционного / Г.А.Илизаров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971.-№ 1. - С. 7-11.

53. Илизаров, Г.А. Клинико-теоретическое аспекты и экспериментальное обоснование чрескостного остеосинтеза при дистракции кости и мягких тканей / Г.А.Илизаров. Курган, 1986. - С. 7-12.

54. Илизаров, Г.А. Закрытый чрескостный остеосинтез переломов дис-тального отдела плечевой кости в эксперименте / Г.А.Илизаров, Г.Б.Знаменский // Актуальные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Курган, 1987. - С. 3-8.

55. Илизаров, Г.А. Чрескостный остеосинтез в лечение множественных переломов длинных трубчатых костей / Г.А.Илизаров, С.И.Швед // Советская медицина. 1987. - № 7. - С. 43-47.

56. Инюшин, P.E. Комбинированный чрескостный остеосинтез при диа-физарных переломах плечевой кости и их последствиях: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Е.Инюшин. СПб., 2008. - С. 11-12.

57. Исмаилов, И.В. Чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами / И.В.Исмаилов, М.Я.Сабаев // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - С. 45.

58. Ищенко, И.В. Функциональный остеосинтез стержневыми аппаратами при лечении переломов длинных костей / И.В.Ищенко, В.П.Ищенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. - № 2. - С. 17—21.

59. Калнберз, В.К. Использование оригинального компрессионно-дистракционного аппарата при сочетанных травмах / В.К.Калнберз, Л.Ю.Эюбс, К.В.Калнберз // Сочетанная травма. М., 1978. - № 3. - С. 1-4.

60. Калнберз, В.К. Компрессионно-дистракционные аппараты напряженной и жесткой системы / В.К.Калнберз. Рига, 1981. - С. 67.

61. Калнберз, В.К. Выступления в прениях по вопросу политравмы / В.К.Калнберз // Тр. Всерос. съезда травматол.-ортопедов. Л., 1985. - С. 290-291.

62. Каплан, A.B. Накостный остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей пластиной Каплана-Антонова / A.B.Каплан,

63. B.М.Лирцман, Р.Г.Чарчян // Накостный остеосинтез: сб. науч. тр. Л., 1981. -Вып. 27.-С. 36-45.

64. Каралин, А.Н. Закрытый остеосинтез внутритканевыми конструкциями диафизарных переломов костей плеча и предплечья / А.Н.Каралин,

65. C.П.Карпов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 4. -С. 26-29.

66. Катаев, И.А. К выбору средств наружной чрескостной фиксации на конечностях / И.А.Катаев, Н.Н.Смелышев // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. юбил. науч. конф. НИИТО. Казань, 1994. -С. 113-115.

67. Киреев, С.И. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза с использованием спиральных спиц: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.И.Киреев. Самара, 1999. - 3 с.

68. Кирсанов, Д.В. Чрескожная репозиция и фиксация штифтами- толкателями в лечение переломов плеча: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В.Кирсанов. Киев, 1991.-3-4 с.

69. Князевич, B.C. Оперативное лечение переломов плечевой кости стержневым аппаратом Фурдюка и спице-стержневым аппаратом: автореф. дис. . канд. мед. наук / B.C. Князевич М., 2005. — 3 с.

70. Коваленко, П.П. Гомотрансплантация замороженных костей при лечении закрытых переломов / П.П.Коваленко, Н.П.Демичев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1960. - № 12. — С. 40-47.

71. Методические основы клинической электонейромиографии: Руководство для врачей / Под ред. В.Н.Команцева, В.А.Затолотника. М, 2001. -350 с.

72. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при лечении ложных суставов плечевой кости: метод, рекомендации / КНИИЭКОТ; Сост.: Г.А.Илизаров, В.И.Шевцов. Курган, 1974. - С. 6-7.

73. Копысова, В.А. Остеосинтез устройствами с термомеханической памятью при диафизарных переломах длинных трубчатых костей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А.Копысова. СПб., 1994. — 43 с.

74. Корж, A.A. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами / А.А.Корж, Б.А.Осипов, В.П.Рынденко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 7. - С. 61-67.

75. Корж, A.A. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами / А.А.Корж, Б.А.Осипов, О.К.Иванов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 1-7.

76. Кравченко, С.И. Компрессионный остеосинтез при лечении закрытых диафизарных переломов костей: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.И.Кравченко. Москва, 1970. - 6-27 с.

77. Крупко, И.Л. Результаты лечения закрытых диафизарных костей голени / И.Л.Крупко, В.М.Гришин // Ортопедия травматология и протезирование. 1960. - № 12. - С. 23-28.

78. Крупко, И.Л. Переломы плечевой кости / И.Л.Крупко // Руководство по травматологии и ортопедии. Л., 1974. - С. 95-98.

79. Кудряшова, В.А. Лечение закрытых переломов диафиза плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А.Кудряшова. М., 1965. - 6-7 с.

80. Кулдашев, Д.Р. Лечение и профилактика травм опорно-двигательного аппарата / Д.Р.Кулдашев, К.М.Маматсаев. Ташкент, 1982. — С. 27-30.

81. Лазарев, А.Ф. Биологический внутритканевой остеосинтез на современном этапе / А.Ф.Лазарев, Э.И.Солод // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. - № 3. - С. 20-26.

82. Лечение диафизарных переломы плечевой кости / М.Ф.Ерецкая, Л.Н.Брянцева, З.К.Башуров, Р.Д.Харитонов // Диафизарные переломы длинных трубчатых костей: сб.тр. Л., 1969. - Вып. 10. - С. 69-95.

83. Линник, С.А. Лечение закрытых переломов диафиза плечевой кости и их осложнений / С.А.Линник, В.И.Жданова, К.Г.Сидоров // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - С. 62.

84. Литвишко, В.А. Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А.Литвишко. Харьков, 1999.-С. 10-11.

85. Любошиц, H.A., Кузьменко И.М., Маттис Э.Р., Никитина С.Л. // Накостный и внутрикостный компрессионный остеосинтез. М., 1978. - С. 3-5.

86. Любошиц, H.A. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / Н.АЛюбошиц, Э.Р.Маттис // Ортопедия, травматология и протезирование. -1980.-№3.-С. 47-52.

87. Мателенок, Е.М. Способ напряженного остеосинтеза дистального отдела плечевой кости / Е.М.Мателенок, С.Р.Михайлов // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. - № 1. - С. 45-48.

88. Математическое моделирование имплантата для остеосинтеза плечевой кости / А.В.Ткаченко, С.А.Зайдес, А.С.Бубнов и др. // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - С. 107.

89. Мишко, В.П. Устройство для компрессионного остеосинтеза трубчатых костей / В.П.Мишко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980.-№ 6.-С. 53-55.

90. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В.Бейдик, К.Г.Бутовский, Н.В.Островский, В.Н.Лясников. Саратов, 2002. - С. 25-26.

91. Музыченко, П.Ф. Стабильно-функциональный остеосинтез диафи-зарных переломов длинных костей фиксатором из набора "МЕТОСТ": авто-реф. дис. . канд. мед. наук / П.Ф.Музыченко. Харьков, 1988. - 17 с.

92. Новая методика остеосинтеза переломов плечевой кости аппаратом внешней фиксации / В.П. Морозов, С.И. Киреев, С.А. Хайрединов, H.A. Духовников // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертеброло-гии: сб. науч. работ. Саратов, 2005. - С. 68-69.

93. Новожилов, Д.А. Повреждение плечевого сустава и плечевой кости / Д.А.Новожилов // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии: в 3-х т. М.: Медицина, 1968. - Т. III. - С. 421-430.

94. Остеосинтез: руководство для врачей / Под ред. С.С.Ткаченко. — Л., 1987.-С. 51-60.

95. Охотский, В.П. Лечение диафизарных переломов плечевой кости функциональной иммобилизирующей повязкой / В.П.Охотский, В.С.Гаврилов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 4. -С. 47-48.

96. Охотский, В.П. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами / В.П.Охотский, А.Г.Сувалян. М., 1988. - С. 46-48.

97. Панков, И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломовывихов плечевой кости / И.О.Панков // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. - № 4. - С. 23-25.

98. Патент 20l2270 Российская федерация, МКИ5 А 61 В 17/66. Способ чрескостного остеосинтеза Текст. / Кузьминых А.П., Штанаков О.Н.; заявитель и патентообладатель Кузьминых АЛ., Штанаков О.Н. № 4936653/14; заявл. 16.05.91; опубл. 15.05.94, Бюл.№ 10.-3 с.

99. Патент 2312632 Российская федерация, МКИ9 А 61 В 17/56. Способ остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости Текст. / Барабаш

100. A.П., Гражданов К.А.; заявитель и патентообладатель Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава № 2006123816/14; заявл. 03.07.06; опубл. 20.12.07., Бюл.№ 35. - 8 с.

101. Переломы костей преплечья у детей и их лечение / В.Н. Меркулов,

102. B.Т.Стужина, А.И. Дорохин, О.Г. Соколов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. работ. Екатеринабург, 1997. - С. 157-162.

103. Петров, П.Н. Интрамедуллярный остеосинтез витым металлическим гвоздём при диафизарных переломах плечевой кости / П.Н.Петров // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1967. № 8. - С. 29-33.

104. Повреждение пояса верхних конечностей, плеча, и плечевого сустава / А.Ф.Краснов, П.В.Охотский, Л.П.Соколов и др. // Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 3-х т. / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. — М., 1997.-Т. 3.-С. 150-160.

105. Попова, А.Е. Закрытые переломы диафиза плечевой кости и их лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.Е.Попова. Л., 1973. - 15 с.

106. Поляков, В.А. Опыт применения лапчатых пластинок для остео-синтеза / В.А.Поляков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. № 7. - С. 56-57.

107. Путятин, С.М. Чрескостный остеосинтез переломов плечевой кости у лиц старших возрастных групп: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.М.Путятин. М., 1993. - 15 с.

108. Разенков, H.H. Оперативное лечение застарелых переломов плечевой кости и костей локтевого сустава, сочетающихся с повреждением периферических нервов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Н.Разенков. М., 1982. - 23 с.

109. Реутов, П.С. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости / П.С.Реутов // Тр. Харьков, обл. о-ва хирургов. 1962. - Вып. 2. - С. 61-67.

110. Реутов, П.С. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.С.Реутов. Л., 1964. - 7-8 с.

111. Романенко, К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных трубчатых костей (факторы риска, диагностика, лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / К.К.Романенко. Харьков, 2002. — 4-8 с.

112. Рубленик, И.М. Металло-полимерный и полимерный остеосинтез в лечение переломов длинных костей (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.М.Рубленик. Киев, 1985. -42 с.

113. Сенник, В.Г. Чрескостный остеосинтез длинных трубчатых костей при множественной и сочетанной травме / В.Г.Сенник, С.Т.Мизак, Б.А.Сукачев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 7. -С. 7-14.

114. Слободской, А.Б. Миниаппараты внешней фиксации при лечении переломов плечевой кости / А.Б.Слободской, А.Ю.Попов // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - С. 100.

115. Соломин, Л.Н. Профилактика трансфиксационных контрактур при чрескостном остеосинтезе плечевой кости / Л.Н.Соломин, Р.Е.Инюшин // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - С. 104.

116. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Ипизарова / Л.Н.Соломин. СПб.: ООО «МОРСАР АВ», 2005. - С. 544.

117. Сравнительная оценка жесткости фиксации костных отломков спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми способами наружного чрескостного остеосинтеза / О.В.Бейдик, К.К.Левченко, А.П.Любицкий и др. // Гений ортопедии. 2003. - № 1. - С. 109-114.

118. Сравнительная функциональная оценка различных вариантов внешней фиксации диафизарных переломов длинных трубчатых костей и их последствий / О.В.Бейдик, С.И.Киреев, Ю.М.Мидаев и др. // Гений ортопедии. 2005. - № 2. - С. 48-54.

119. Стецула, В.И. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И.Стецула, В.В.Веклич. -М., 2003. С. 192-203.

120. Сувалян, А.Г. Закрытый функциональный интрамедуллярный ос-теосинтез диафизарных переломов с ранней активизацией больных / А.Г.Сувалян // V Всерос. съезд травматол.-ортопедов: тез. докл.: в 2-х ч. -Ярославль, 1990.-Ч. 1. С. 297-299.

121. Сысенко, Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах проксимального конца плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.М.Сысенко. Пермь, 1987. - 22 с.

122. Сысенко, Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей верхней конечности: дис. . д-ра мед. наук / Ю.М.Сысенко. Курган, 1999.-418 с.

123. Титов, A.A. Остеосинтез внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости стержневым аппаратом оригинальной конструкции /

124. A.А.Титов, B.C. Князевич // Человек и здоровье: тез. докл. Междунар. конгр.- С-Пб, 2002. С. 72.

125. Ткаченко, С.С. Костная гомопластика / С.С.Ткаченко. Л., 1970. — С. 57-59.

126. Ткаченко, С.С. Внутритканевой компрессионный остеосинтез закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей / С.С.Ткаченко,

127. B.М.Демьянов, С.И.Кравченко // Военно-мед. журнал. 1974. - № 6. - С. 2226.

128. Ткаченко, С.С. О лечение переломов костей / С.С.Ткаченко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1980. - Т. 125, № 11. - С. 74-80.

129. Ткаченко, С.С. Чрескостный остеосинтез / С.С.Ткаченко. Л., 1983.-С. 94-97.

130. Ткаченко, С.С. О тенденциях дальнейшего развития проблемы ос-теосинтеза (по поводу статьи Л.Н. Анкина "Некоторые проблемы остеосин-теза") / С.С.Ткаченко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986.- № 1. С. 62-63.

131. Ткаченко, С.С. Перспективы развития накостного остеосинтеза в травматологии и ортопедии / С.С.Ткаченко, В.П.Хомутов, Ю.В.Гудзь // V Всерос. съезд травматол.-ортопедов: тез. докл.: в 2-х ч. Ярославль, 1990. — Ч. 1.-С. 302-303.

132. Фаддеев, Д.И. Стабильный металлоостеосинтез при переломах длинных трубчатых костей и черепно-мозговой травме / Д.И.Фаддеев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 6. — С. 8-13.

133. Фаддеев, Д.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей / Д.И.Фаддеев. Смоленск, 1997. - С. 18, 28-29.

134. Фишкин, В.И. Внутритканевой фиксатор с анкерным устройством для компрессионного остеосинтеза / В.И.Фишкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 8. - С. 55-57.

135. Фишкин, В.И. Внутритканевой фиксатор с анкерным устройством для компрессионного остеосинтеза / В.И.Фишкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 8. - С. 55-57.

136. Фокин, В.А., Волна A.A. БИОЛОГИЧЕСКИЙ ОСТЕОИНТЕЗ -STATUS PRAESENS / В.А.Фокин, А.А.Волна // Margo Anterior. 1999. -NI. -С. 1-2.

137. Фурдюк, B.B. Остеосинтез внутрисуставных переломов дисталь-ного конца плечевой кости аппаратом Фурдюка Титова / В.В.Фурдюк, А.А.Титов // Человек и его здоровье: тез. докл. междунар. конгр. - СПб., 1997.-С. 92.

138. Фурдюк, В.В. Остеосинтез переломов плечевой кости аппаратом Фурдюка / В.В.Фурдюк, В.С.Князевич // Вестник РУДН. 1999. - № 1. - С. 104-106.

139. Хайрединов, С.А. Методика остеосинтеза переломов плечевой кости аппаратами внешней фиксации / С.А.Хайрединов, А.И.Тарасенко, К.А. Гражданов // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: тез. докл. конференц. Саратов, 2006. - С. 48-50.

140. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении диафизарных оскольчатых переломов плечевой кости: метод, рекомендации / ВКНЦ

141. ВТО"; Сост.: Г.А. Илизаров, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков. Курган, 1991. -27 с.

142. Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плечевой кости / Г.А.Илизаров, Д.М.Сысенко, С.И.Швед, В.Д.Голиков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1982.-№7. — С. 46-48.

143. Шапошников, Ю.Г. Некоторые направления коренного улучшения качества травматолого-ортопедической помощи / Ю.Г.Шапошников // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. № 10. - С. 1-7.

144. Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных старших возрастных групп с переломами длинных трубчатых костей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.И.Швед. Пермь, 1988. - 54 с.

145. Швед, С.И. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза / С.И.Швед, В.И.Шевцов, Ю.М.Сысенко. -Курган, 1997.-300 с.

146. Швед, С.И. Способы управления осколками при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей / С.И.Швед, Ю.М.Сысенко // Гений ортопедии. 1997. - № 1. -С. 41-44.

147. Шевцов, В.И. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствий методом чрескостного остеосинтеза / В.И.Шевцов, В.И.Швед, Ю.М.Сысенко. Курган, 1995. - 24 с.

148. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И.Шевцов, С.И.Швед, Ю.М.Сысенко Курган, 2002. - 31-35 с.

149. Шевченко, Г.И. Оценка режущих свойств спиц / Г.И.Шевченко, П.Ф.Переслыцких, А.П.Предеин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. -№ 3. - С. 75-77.

150. Шишук, В.Д. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча /

151. В.Д.Шишук, В.Г.Рынденко, Г.В.Бец // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 6. - С. 16-19.

152. Эринеле, Р.Н. Сравнительная оценка различных способов остео-синтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Н.Эринеле. СПб., 1996. - 23 с.

153. Юмашев, Г.С. Ошибки и осложнения при остеосинтезе перелома плечевой кости / Г.С.Юмашев // Ошибки и осложнения при остеосинтезе. -М., 1966. С. 106-112.

154. Adovasio, R. Arterial Injury of the Axilla: An Unusual Case after Blunt Trauma of the Shoulder / R.Adovasio, E.Visintin, G.Sgarbi // J. Trauma. -1996. -Vol. 41, No. 4.-P. 754-756.

155. Altizer, L. Forearm and Humeral Fractures / L.Altizer // Orthop. Nurs. -2003. No. 4. - P. 266-273.

156. Bastian, J.D. Initial post-fracture humeral head ischemia does not predict development of necrosis / J.D.Bastian, R.Hertel // J Shoulder Elbow Surg. -2008.-Vol. 17, No. 1.- P. 2-8.

157. Beaty, J.H. Humeral shaft fractures / J.H.Beaty // Orthopaedic Knowledge Update. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999. -P. 278-286.

158. Closed Interlocking Nailing of Humeral Shaft Fractures With the Russell-Taylor Nail / M.A.Cox, M.Dolan, K.Synnott, J.P.McElwain, // J. Orthop. Trauma. 2000. - Vol. 14, No. 5. - P. 349-353.

159. Cognet, J.M. Persistent radial palsy after humeral diaphyseal fracture: cause, treatment, and results. 30 operated cases / J.M.Cognet, T.Fabre, A.Durandeau // Rev Chir Orthop Réparatrice Appar Mot. 2002. - Vol. 88, No. 7. -P. 655-62.

160. Comparative results of bracing and interlocking nailing in the treatment of humeral shaft fractures / T.Wallny, C.Sagebiel, K.Westerman et al. // Int. Orthop. 1999. - Vol. 21, No. 6. - P. 374-379.

161. Complications of Seidel intramedullary nailing of narrow diameter humeral diaphyseal fractures / B.L.Riemer, M.E.Foglesong, C.J.Burke, S.L.Butterfield //Orthopedics. 1994. - Vol. 17, No. l.-P. 19-29.

162. Concomitant injuries to the ipsilateral shoulder in patients with a fracture of the diaphysis of the humerus / T.M.O'Donnell, J.V.McKenna, P.Kenny et al. //J Bone Joint Surg Br. 2008. - Vol. 90, No. 1. - P. 61-5.

163. Crates, J. Antegrade interlocking nailing of acute humeral shaft fractures / J.Crates, A.P.Whittle // Clin. Orthop. Rel. Res. 1998 - Vol. 350. -P. 40-50.

164. Danis, R. Teorie et practique de l'osteosintese / R.Danis. Paris, 1949. - P. 33-37.

165. Drosdowech, D.S. Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures / D.S.Drosdowech, K J.Faber, G.S.Athwal // Orthop Clin North Am. 2008. - Vol. 39, No. 4. - P. 429-39.

166. Dykes, D. Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures: Plates Versus Nails / D.Dykes, R.F.Kyle, A.Schmidt // Tech. Shoulder & Elbow Surg. -2001. Vol. 2, No. 3. - P. 194-209.

167. Extra-articular distal-third diaphyseal fractures of the humerus. A comparison of functional bracing and plate fixation / A.Jawa, P.McCarty, J.Doomberg et al. // J Bone Joint Surg Am. 2006. - Vol. 88, No. 11. - P. 2343-7.

168. Farragos, A.F. Complications of intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft: a review / A.F.Farragos, E.H.Schemitsch, M.D.McKee // J. Orthop. Trauma. 1999. - Vol. 13, No. 4. - P. 258-267.

169. Functional long-term outcome of the shoulder after antegrade intramedullary nailing in humeral diaphyseal fractures / F.Pogliacomi, A.Devecchi, C.Costantino, E.Vaienti // Chir Organi Mov. 2008. - Vol. 92, No. 1. - P. 11-6.

170. Foulk, A. Diaphyseal humerus fractures: natural history and occurrence of nonunion / A.Foulk, R.M.Szabo // Orthopaedics. 1995. - Vol. 18, No. 4. - P. 333-335.

171. Gaullier, 0. Treatment of fresh humeral diaphyseal fractures by Seidel intramedullary locked nail / O.Gaullier // Rev. Chir. Orthop. Rep. App. Mot. -1999. Vol. 85, No. 4. - P. 349-361.

172. Gregory, P.R. Compression Plating Versus Intramedullary Fixation of Humeral Shaft Fractures / P.R.Gregory, R.W.Sanders // J.Am.Acad. Orthop. Surg. 1997. - Vol. 5, No. 4. - P. 215-223.

173. Holstein, A. Fractures of the Humerus with Radial Nerve Paralysis / A.HoIstein, G.B.Lewis // J.Bone Jt.Surg . 1963. - Vol. 45-A. - P. 1382-1388.

174. Inan, U. Open humerus shaft fracture with ipsilateral anterior shoulder fracture-dislocation and posterior elbow dislocation: a case report / U.Inan, A.A.Cevik, H.Omeroglu // J Trauma. 2008. - Vol. 64, No. 5. - P. 1383-6.

175. Ingman, A.M. Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results / A.M.Ingman, D.A. Waters //J.Bone Jt. Surg. 1994. - Vol. 76-B, No. 1. - P. 23-29.

176. Internal fixation of unstable proximal humerus fractures with an anatomically preshaped interlocking plate: a clinical and radiologic evaluation / M.T.Hirschmann, V.Quarz, L.Audigé et al. // J Trauma. 2007. - Vol. 63, No. 6. -P. 1314-23.

177. Intramedullary fixation of humeral shaft fractures / P.J.Stern, D.A.Mattingly, D.L.Pomeroy et al. // J. Bone Jt. Surg. 1984. - Vol. 66-A, No. 5. -P. 639-646.

178. Interscalene plexus block. Anatomic requirements anesthesiologic and operative aspects / G.Meier, C.Bauereis, H.Maurer, T.Meier // Anaesthesist. -2001.-Vol. 50, No. 5.-P. 333-341.

179. Klenerman, J. Acceptable alignment / J.Klenerman // Med. Biol. Eng. -1969.-No. 7.-P. 357.

180. Kulenkampff, X.A. Clinical experiences in the treatment of humeral shaft fractures with the Sarmiento brace / X.A.Kulenkampff, M.Rustemeier // Un-fallchimrgie. 1988. - Vol. 14, No. 4. - P. 191-198.

181. Lin, J. Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation / J.Lin // J. Trauma. 1998. - Vol. 44, No. 5. — P. 859-864.

182. Marsh, D.R. The biology of fracture healing: optimising outcome / D.R.Marsh, G.Li // Br. Med. Bull. 1999. - Vol. 55. - P. 856-869.

183. Maurer, H. Operative Strategie, Zugangswege und Arbeitss-chritte:Verletzungen und Frakturen am Oberarm. 2 Teil / H.Maurer, K.H.Winker // Akt. Traumatologie. 1995. - Jg. 25, Nr. 4. - S. A1-A9.

184. Management of humeral nonunion after the failure of locking intramedullary nails / M.D.McKee, M.A.Miranda, B.L.Riemer et al. // J. Orthop. Trauma. 1996. - Vol. 10 No. 7. - P. 492-499.

185. Mcormack B. DCP vs IM Nail / // J.Bone Jt.Surg. 2000. - Vol. 82-B, N0.3.-P. 336-339.

186. Modabber, M.R. Operative management of diaphyseal fractures of the humerus / M.R.Modabber, J.Jupiter // Clin. Orthop. 1998. - Vol. 347. - P. 93104.

187. Mostafavi, H.R. Open fractures of the humerus treated with external fixation / H.R.Mostafavi, P.Tornetta // Clin. Orthop. Rel. Res. 1997. - Vol. 337. -P. 187-197.

188. Muhr, J. Konservative oder operative Bahamdlung Oberarmchuft-bruche / J.Muhr // Mon. f. Unfall. 1973. - Bd. 76, Nr. 3. - S. 128-130.

189. Manual der Osteosynthese. АО-Technik / M.E.Muller, M.Allgower, R.Schneider, H.Willenegger. Berlin: Springer-Verlag, 1977.-409 s.

190. Nast-Kolb, D. The treatment of humeral shaft fractures. Results of a prospective AO multicenter study / D.Nast-Kolb, W.T.Knoefel, L.Schweiberer // Unfallchirurg. 1991. - Vol. 94, No. 9. - P. 447-454.

191. Neubauer, Th. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) -новый АО стандарт накостного остеосинтеза / Th.Neubauer, M.Wagner, Ch.Hammerbaer // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2003.-№3. С. 27-33.

192. Nonunion after functional brace treatment of diaphyseal humerus fractures / D.Ring, K.Chin, A.H.Taghinia, J.B Jupiter // J Trauma. 2007. - Vol. 62, No. 5.-P. 1157-8.

193. Postacchini, F. Fractures of the humerus associated with paralysis of the radial nerve / F.Postacchini, G.B.Morace // J. Ortop. Traumat. 1996 - Vol. 14, No. 4.-P. 455-464.

194. Redmond, B.J. Interlocking intramedullary nailing of pathological fractures of the shaft of the humerus / B.J.Redmond, J.S.Biermann, R.B.Blasier // J Bone Jt. Surg. 1996. - Vol. 78-A, No. 6. - P. 891-896.

195. Refrakturen nach operativer Frakturenbehandlung. Bedeutung der Vorgeschichte und der Vorbehandlung / S.B.Kessler, A.Grabmann, A.Betz et al. // Hefte Unfallheilk. 1988. - No. 194. - S. 1-12.

196. Rodriguez-Merchan, E.C. Compression plating versus hackethal nailing in closed humeral shaft fractures failing nonoperative reduction / E.C.Rodriguez-Merchan // J. Orthop. Trauma. 1995. - Vol. 9, No. 3. - P. 194-197.

197. Rommens, P.M. Retrograde locked nailing of humeral shaft fractures. A review of 39 patients / P.M.Rommens, J.Verbruggen, P.L.Broos // J. Bone Jt. Surg. 1995. - Vol. 77-B, No. 1. - P. 84-89.

198. Rommens, P.M. Retrograde Nailing of Humeral Shaft Fractures / P.M.Rommens, J.Blum, M.Runkel // Clin. Orthop. Rel. Res. 1998. - No. 350. - P. 26-39.

199. Rutgers, M Treatment of diaphyseal fractures of the humerus using a functional brace / M.Rutgers, D.Ring // J Orthop Trauma. 2006. - Vol. 20, No. 9. -P. 597-601.

200. Sarmiento, L. Treatment of diaphyseal fractures of humerus / L.Sarmiento // J. Bone Jt. Surg. 2000. - Vol. 82-A. - P. 478-486.

201. Schring, E. Treatment of diaphyseal fractures of hamerus by blindailing / E.Schring, R.Petit, M.Katrner // Rev. Chir. Orthop. 1974. - Vol. 60, No. 1. - P. 67-71.

202. Selected problems in the bone union of complicated diaphyseal fractures treated with interlocking nail / D.Kusz, S.Dudko, P.Wojciechowski, H.Guzik // Ortop Traumatol Rehabil. 2006. - Vol. 31, No. 8. - P. 449-54.

203. Shazar, N. Treatment of humeral fractures by closed reduction and retrograde intramedullary Ender nails / N. Shazar, R.J.Brumback, B.Vanco // Orthopedics. 1998. - Vol. 21, No. 6. - P. 641-646.

204. Shah, J.J. Radial nerve paralysis associated with fractures of the humerus. A review of 62 cases / J.J.Shah, N.A.Bhatti // Clin. Orthop. 1983. - Vol. 172.-P. 171-176.

205. Subasi, M. Grafting may effect the outcome in diaphyseal fractures of the humerus / M.Subasi, O.Cebesoy // Int Orthop. 2007. - Vol. 31, No. 3. - P. 391-5.

206. Suckel, A. Minimally invasive fixed-angle plate osteosynthesis for complex humeral fracture / A.Suckel // Unfallchirurg. 2007. - Vol. 110, No 8. -P. 707-10.

207. The Fixion nailing system for stabilising diaphyseal fractures of the humerus: a two-year clinical experience / E.Mallick, S.Hazarika, S.Assad, M.Scott // Acta Orthop Belg. 2008. - Vol. 74, No. 3. - P. 308-16.

208. Togninalli, D. Antegrade or retrograde intramedullary nailing in diaphyseal and subcapital humeral fractures in the adult / D.Togninalli, D.Remiger // Swiss Surg. 1998. - Vol. 4. - P. 193-197.

209. Treatment procedure in humeral shaft fractures with primary or secondary radial nerve damage / O.Kwasny, R.Maier, F.Kutscha-Lissberg, W.Scharf // Unfallchirurgie. 1992.-Vol. 18, No. 3.-P. 168-173.

210. Treatment of a shotgun fracture of the humerus / P.Kobbe, M.Frink, R.Oberbeck et al. // Unfallchirurg. 2008. - Vol. 111, No. 4. - P. 256-9.

211. Treatment of humeral shaft fractures by retrograde locked nailing / J.Lin, S.M.Hou, Y.S.Hang, E.Y.Chao // Clin.Orthop.Rel.Res. 1997. - Vol. 342. -P. 147-155.

212. Treatment of pathologic fractures of the humerus with Seidel nailing / J.Tome, B.Carsi, C.Garcia-Fernandez et al. // Clin. Orthop. Rel. Res. 1998. -No. 350.-P. 51-55.

213. Wu, C.C. Treatment for nonunion of the shaft of the humerus: comparison of plates and Seidel interlocking nails / C.C.Wu, C.H.Shih // Can. J. Surg. -1992. Vol. 35, No. 6. - P. 661-665.

214. Zuckerman, J.D. Fractures of the shaft of the humerus / J.D.Zuckerman, KJ.Koval // Rockwood and Greens' Fractures in Adults. 4th ed. / C.A.Rockwood, D.P.Green, KW.Bucholz, eds. - Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. - P. 1025-1053.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости

Оглавление диссертации Гражданов, Константин Александрович :: 2008 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Гражданов, Константин Александрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гражданов, Константин Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций