Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Остеопороз у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ Денис Владимирович

ОСТЕОПОРОЗ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

14.0039 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Чижов Петр Александрович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Мач Эвелина Семеновна доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович

Ведущая организация - Волгоградский государственный медицинский университет

I

Защита диссертации состоится «✓У » 2004 г. в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.119.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние годы остеопороз (ОП) и его последствия расцениваются как одна из наиболее частых причин заболеваемости, смертности и потери трудоспособности, особенно в старших возрастных группах [Л.Я. Рожинская, 2000; Л.И. Беневоленская, 2003; Б. Л. Риггз, Л. Дж. Мелтон III, 2000]. По результатам рентгеноморфометриче-ского исследования частота остеопоретических переломов составляет 12,1% среди мужчин и 16,1% среди женщин [Н.Н. Белосельский, 2000].

Другой актуальной проблемой современного здравоохранения являются заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности эссенциальная артериальная ги-пертензия (АГ), атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, как следствие, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), определяющие более половины всех смертельных случаев у женщин [М.С. Кушаковский, 2002]. Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. При этом среди женщин в возрасте 45 - 74 лет доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний составляет 85% [Ю.Н. Беленков, 2002; Р.Г. Оганов, 2003].

В последние годы получены данные, свидетельствующие об определенном сходстве между механизмами развития ОП и атеросклероза [Е.Л. Насонов, 2002; Y. Adler, 2001]. Однако работ, посвященных особенностям развития и течения ОП при АГ и ИБС у женщин, крайне мало. Единичные работы [СБ. Маличенко, Л.Б. Лазеб-ник, 2000; Е.Л. Насонов, 2002], посвященные взаимосвязи ОП и сердечнососудистой патологии у женщин, касаются только отдельных сторон данной проблемы, в первую очередь распространенности и выраженности атеросклероза сосудов и кальцификации аорты у больных с ОП. Исследования, посвященные анализу распространенности и выраженности ОП у женщин при ИБС, АГ, и комбинации АГ и ИБС, а также при различной тяжести этих заболеваний вообще отсутствуют. Не изучены параметры эхокардиоскопии (ЭХО-КС), активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и маркеры костной деструкции у пациенток с АГ и ИБС в зависимости от наличия ОП. В то же время развитию ОП у больных АГ, ИБС, ХСН может способствовать ряд факторов: ангиопатия сосудистого русла костей на почве

t!UC. 1!Л;1'К;:!ЛЛЫ!ЛЯ

атеросклероза, артериолосклероза [М. Laroche, 1994, E.L. Barengolts, 1998], нарушение минерального обмена вследствие медикаментозного лечения [Ю П. Сыч, 1999; Д В. Преображенский, 2000], нарушения всасывания электролитов и витамина D, кахексия и системная гипоксия при ХСН [Д В. Преображенский, 2000; ГЛ. Арутюнов, 2001; Shane Е, 1997]. В связи с этим исследование взаимосвязи ОП и сердечнососудистых заболеваний у женщин имеет большую научную и практическую значимость, так как может позволить установить факторы, влияющие на развитие ОП при АГ и ИБС, способствовать более ранней диагностике, профилактике и эффективному этиопатогенетическому лечению ОП у таких пациенток.

Цель работы - установить частоту встречаемости и выраженность остеопоро-за позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипер-тензией и ИБС и изучить зависимость развития остеопороза от особенностей течения сердечно-сосудистой патологии.

Основные задачи работы

1. Изучить частоту встречаемости и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией и ИБС.

2. Оценить интегральный риск развития остеопороза и частоту традиционных факторов риска остеопороза, а также возраст наступления и продолжительность по-стменопаузального периода у женщин с артериальной гипертензией и ИБС.

3. Исследовать влияние длительности сердечно-сосудистой патологии и тяжести артериальной гипертензии, ИБС и хронической сердечной недостаточности на распространенность и выраженность остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде.

4. Исследовать параметры эхокардиоскопии, активность перекисного окисления липидов, уровень маркеров костной деструкции - свободного и белковосвязанного оксипролина у женщин с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия остеопороза

Научная новизна

Впервые изучены распространенность и выраженность остеопороза позвоночника у женшин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией и ИБС. Проанализированы частота традиционных факторов риска и интегральный риск развития остеопороза, а также возраст наступления и продолжительность постменопау-зального периода у женшин с артериальной гипертензией и ИБС в зависимости от наличия ОП. Впервые исследовано влияние длительности сердечно-сосудистой патологии и тяжести артериальной гипертензии, ИБС и хронической сердечной недостаточности на распространенность и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде. Определены особенности параметров эхо-кардиоскопии, активность перекисного окисления липидов и содержание в крови маркера костной деструкции.- оксипролина у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия остеопороза позвоночника.

Практическая значимость

Полученные данные свидетельствуют, что артериальная гипертензия, ИБС и хроническая сердечная недостаточность оказывают самостоятельное, помимо возраста, длительности постменопаузального периода и частоты других традиционных факторов риска остеопороза, влияние на развитие остеопоретических изменений позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде. Включение методов диагностики остеопороза в комплексное обследование женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями позволит провести более раннюю диагностику остеопороза и наметить пути его своевременной профилактики и эффективного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией и ИБС значительно превосходят таковые у женщин без сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Сердечно-сосудистые заболевания оказывают самостоятельное, помимо возраста, длительности постменопаузального периода и наличия других традиционных

факторов риска остеопороза, влияние на развитие остеопороза. Длительность и тяжесть сердечно-сосудистой патологии способствуют увеличению распространенности и выраженности остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде.

3. При наличии остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией, ИБС и сердечной недостаточностью определяются более выраженные нарушения систолической и диастолической функций сердца и геометрии левого желудочка, что подтверждает зависимость развития остеопороза позвоночника от тяжести клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии и выраженности патоморфологических изменений сердечно-сосудистой системы.

4. У женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью при наличии остеопороза активность пе-рекисного окисления липидов и содержание в крови оксипролина значительно выше таковых у пациенток без остеопороза.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности Москва, 2001 год, 29-й и 31-й научно-практической конференции интернов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, 2002 и 2004 год, научно-практической конференции ревматологов, Москва, Звенигород, 2002 год, научно-практической конференции врачей МУЗ Клинической больницы им. Н.А.Семашко, 2004 год.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в клиническую и практическую работу терапевтических и кардиологических отделений МУЗ Клинической больницы, скорой помощи им. H.EL Соловьева, ГУЗ Дорожной клинической больницы станции Ярославль СЖД и используются для обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной терапии ЯГМА. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике обследованных больных и описанию методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 74 отечественных и 174 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 4 рисунками.

Материалы и методы исследования

Результаты работы основаны на данных обследования 100 женщин в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 16,0 ± 0,53 лет) с диагнозом АГ и ИБС, которые составили основную группу.

Диагноз АГ ставился в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ (2001), разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов на основе международных стандартов и доклада экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по АГ (ДАГ - 1, 2000): Диагноз ИБС устанавливали по общепринятым критериям на основании анамнеза, клинической картины и результатов дополнительных методов исследования. У пациенток основной группы имелись такие проявления ИБС, как стенокардия напряжения 1-4 ФК, постинфарктный кардиосклероз. Больные острым инфарктом миокарда в исследование не включались. Выраженность ХСН устанавливали по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) и по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца с выделением четырех ФК с использованием теста 6-минутной ходьбы и определением пройденного пути в метрах.

АГ без ИБС (в дальнейшем именуемая изолированной АГ) имелась у 41 пациентки основной группы, ИБС без АГ (в дальнейшем именуемая изолированной ИБС) - у 18 больных, у 41 женщины диагностирована комбинация АГ и ИБС. В исследование не включались больные с выраженной сопутствующей патологией и нарушением функций жизненно важных органов, при которых характерно развитие ОП: с онкологическими заболеваниями, заболеваниями эндокринной системы, рев-

матическими заболеваниями, заболеваниями органов пищеварения, почек,.системы крови, хроническими обструктивными,болезнями легких. Общая характеристика больных основной группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных основной группы

Показатели Число больных % от группы •

Общее число больных 100 100

Возраст 40-49 10 10

Возраст 50-54 31 31

Возраст 55-59 30 30

Возраст 60 и старше 29 29

Изолированная АГ 41 41

Изолированная ИБС 18 18

Комбинация АГ и ИБС 41 ' 41

Степень АГ

1 степень- 10 10

2 степень 31 31

3 степень 41 41

Степень риска СС осложнений.

Риск 2 11 11

РискЗ 21 21

Риск 4 52 52

ФК стенокардии

1 ФК 13 13

2ФК 26 26

ЗФК 18 18

4ФК 2 2

Наличие ИМ в анамнезе

КОИМ 4 4

МОИМ 11 11

ПИМ: 4 4-

ФКХСН

1ФК 19 19

2ФК 30 30

ЗФК 37 37

4ФК 14 14

Контрольную группу составили 40 женщин в возрасте от 41 до 65 лет (средний возраст 54,6 ± 0,79 лет, различия с контрольной группой недостоверны (р >

0,05)) без АГ и ИБС и других хронических заболеваний, при которых характерно развитие ОП.

Обследование больных проводилось с использованием общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных методов, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, холтеровское мониторирование, велоэр-гометрию. У всех пациентов определялось содержание в крови глюкозы, холестерина, калия, натрия, кальция и фосфора.

На каждую пациентку заполнялась анкета, использовавшаяся для проведения Европейского многоцентрового исследования остеопороза позвоночника (EVOS). Для каждой пациентки по прогностическим таблицам рассчитывался индивидуальный риск развития ОП по методике, предложенной О.Б. Ершовой (1998).

Рентгенологическое исследование позвоночного столба проводилось по боковым спондилограммам грудного и поясничного отделов позвоночника, выполненным по методике EVOS. При проведении рентгенодиагностического исследования ОП и остеопения позвоночника устанавливались на основе выявления и анализа трех признаков: соответствующих деформационных изменений тел позвонков с учетом их характера, глубины и распространенности, повышения рентгенопрозрачно-сти тел позвонков и кифоза грудного отдела позвоночника. Оценка изменений производилась в баллах. Таким образом, рентгенодиагностическая оценка остеопениче-ских и остеопоретических изменений для каждого пациента могла составлять от 0 до 12 баллов. Оценки в 0 - 6 баллов расценивались как возрастная остеопения, начальный ОП фиксировался при оценке в 7 - 8 баллов, умеренный ОП - при оценке 910 баллов, выраженный ОП - при оценке 11-12 баллов. Таким образом, можно оценить не только наличие признаков остеопении и ОП, но и степень их выраженности.

На следующем этапе проводилась морфометрическая оценка полученных рентгенограмм. Изменение одного из индексов на 0,08 - 0,12 определялось как отклонение на 2 SD, на 0,13 - 0,17 - на 3 SD, на 0,18 и более - на 4 SD. Снижение индекса на 4 SD и более считалось признаком самых выраженных деформационных изменений, возникающих вследствие перелома тела позвонка.

ЭХО-КС проводили на аппаратах Aloka ProSound SSD 5500, Acusón Sequoia -512 c определением показателей, характеризующих уровень пред- и постнагрузки на сердце, систолическую, диастолическую функцию, а также гипертрофию миокарда и тип геометрии левого желудочка.

Определение диеновых (ДК) и триеновых конъюгат (ТК) проводили по методике Placer в модификации И.Д. Стальной (1977). Содержание ДК выражали в Е233/мл сыворотки. Содержание ТК выражали в Е273/мл сыворотки.

Определение свободного (СОП) и белковосвязанного (БСОП) оксипролина проводили по методике, описанной П.Н. Шараевым (1981). Результаты выражали в ммоль/л.

Статистический анализ проводили при помощи программного пакета STATISTICA 6.0 и программы БИОСТАТИСТИКА 4.03. Для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии, критерий для сравнения относительных частот в двух группах, альтернативное варьирование. Для определения наличия связи между различными параметрами рассчитывали коэффициенты корреляции. За уровень достоверности принят уровень значимости 95 % (р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало, что распространенность остеопороза у женщин с артериальной гипертензией, ИБС и их комбинацией больше, чем в контрольной группе, причем данные отличия не определяются возрастом больных. Наибольшая распространенность ОП диагностирована у женщин с комбинацией артериальной гипертензии и ИБС - 60,97 ± 7,6 % больных, что значительно чаще, чем в контрольной группе - 2,5 ± 2,5%. У пациенток основной группы выраженность рентгенодиагностических проявлений ОП достоверно больше, чем в контрольной группе. Наибольшие показатели рентгенодиагностической оценки ОП выявлены в подгруппе женщин с комбинацией АГ и ИБС, по сравнению с пациентками с изолированными АГ и ИБС (рис. 1).

Контрольная АГ ИБС" АГ+ИБС

группа

Рисунок 1. Рентгенодиагностическая оценка остеопении и остеопороза

При рентгеноморфометрическом исследовании установлено, что в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречались более выраженные деформационные изменения позвонков, свойственные остеопорозу, в том числе и переломы. Так, в основной группе переломы позвонков диагностированы в 17,1 ± 2,9 % случаев, а в контрольной группе не встречались. В подгруппе с комбинацией артериальной гипертензии и ИБС переломы позвонков диагностированы достоверно чаще, чем в контрольной группе и у женщин с. изолированными артериальной ги-пертензией и ИБС.

У женщин основной группы чаще, чем в контрольной, встречаются некоторые традиционно учитываемые факторы риска остеопороза, главным образом связанные с гормональным и репродуктивным статусом и низкой физической активностью. В частности, у женщин с АГ, ИБС и их комбинацией чаще наблюдался нерегулярный месячный цикл, большее количество беременностей, родов и длительных периодов кормления грудью. Это свидетельствует о том, что у них на протяжении жизни чаще имели место те или иные изменения эндокринного фона. А вот тот факт, что в основной группе было больше пациенток с ограниченной физической активностью, по-видимому, объясняется наличием ИБС и сердечной недостаточности.

Только у женщин с комбинацией артериальной гипертензии и ИБС большая частота отдельных традиционных факторов риска остеопороза вела и к достоверно-

му повышению интегральных показателей риска остеопороза - коэффициентов индивидуального риска и вероятности развития остеопороза (рис. 2).

Контрольная- АГ ИБС АГ+ИБС

группа

Рисунок 2. Вероятность развития остеопороза, рассчитанная по коэффициенту индивидуального риска

Вместе с тем расчетные показатели вероятности развития остеопороза не соответствовали реально диагностированному остеопорозу, который встречался значительно чаще. Все эти данные позволяют предполагать, что большая частота и выраженность остеопороза при артериальной гипертензии и ИБС обусловлены не только большей частотой отдельных традиционных факторов риска остеопороза, но и другими факторами, например, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У женщин основной группы возраст наступления менопаузы достоверно меньше, а длительность климактерического периода больше, чем у обследованных контрольной группы. При комбинации артериальной гипертензии и ИБС имеет место тенденция к большей, чем у больных с изолированными формами АГ и ИБС, длительности постменопаузального периода, которая не определяется возрастом. При наличии ОП длительность постменопаузального периода больше, чем у пациенток без него.

Установлено увеличение распространенности остеопороза при утяжелении клинических проявлений артериальной гипертензии и ИБС, в частности при нарас-

тании степени артериальной гипертензии, утяжелении функционального класса стенокардии напряжения, у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе и при утяжелении функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Помимо этого, при нарастании тяжести сердечно-сосудистой патологии увеличивается и выраженность остеопороза как по группам в целом, так и отдельно у больных с остеопорозом и без него. Причем достоверное увеличение распространенности и выраженности остеопоретических изменений позвонков при нарастании тяжести сердечно-сосудистой патологии выявлено в подгруппах, не отличавшихся по возрасту, показателям индивидуального риска и длительности постменопаузаль-ного периода.

Рисунок 3. Распространенность и выраженность остеопороза у больных с ХСН Установлены прямые корреляции между выраженностью ОП и степенью тяжести артериальной гипертензии, длительностью кардиологического анамнеза, функциональным классом сердечной недостаточности.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что степень тяжести артериальной гипертензии, функциональный класс стенокардии и сердечной недостаточности имеют самостоятельное, помимо возраста, длительности и времени наступления менопаузы, а также выраженности других традиционных факторов риска ос-теопороза, значение для развития остеопороза позвоночника у женщин.

Анализ параметров ЭХО-КС у женщин основной группы в зависимости от наличия остеопороза выявил достоверное расширение полостей сердца и уменьшение фракции выброса у пациенток с остеопорозом, по сравнению с женщинами аналогичных групп без остеопороза (рис. 4).

Рисунок 4. Конечный диастолический объем и фракция выброса у пациенток основной группы с остеопорозом и без него Установлены достоверные положительные коррелятивные связи между рент-генодиагностической оценкой и размерами левого предсердия, конечными систолическим и диастолическим объемами, толщиной стенок левого желудочка и отрицательная корреляция с фракцией выброса.

У женщин с изолированной артериальной гипертензией с ОП достоверно выше частота концентрической гипертрофии левого желудочка, по сравнению с пациентками с изолированной артериальной гипертензией без остеопороза, у которых преобладает концентрическое ремоделирование левого желудочка. У женщин с комбинацией артериальной гипертензии и ИБС с остеопорозом достоверно чаще, чем у пациенток без остеопороза, встречается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка и реже - концентрическое ремоделирование. В подгруппах женщин с концентрической и эксцентрической гипертрофией выявлена достоверно большая распространенность остеопороза, по сравнению с больными с концентрическим ре-

моделированием и нормальной геометрией левого желудочка. Только у женщин с эксцентрической гипертрофией выявлен остеопороз 2 и 3 степени (рис. 5).

Рисунок 5. Распространенность остеопороза при различных типах геометрии левого

желудочка

При наличии остеопороза у пациенток с изолированными артериальной ги-пертензией и ИБС достоверно чаще, чем при отсутствии остеопороза, диагностируется нарушение диастолической функции левого желудочка 1 типа. У пациенток с комбинацией артериальной гипертензии и ИБС и остеопорозом 2-3 степени установлено достоверно более частое, чем при остеопорозе 1 степени, нарушение диа-столической функции по 2 (рестриктивному) типу.

Сравнение изученных показателей в подгруппах с различными функциональными классами сердечной недостаточности, стенокардии, с различной степенью артериальной гипертензии показало, что у больных с остеопорозом многие параметры ЭХО-КС существенно хуже, чем у пациенток без остеопороза.

Исследование биохимических параметров выявило, что у больных с артериальной гипертензией, ИБС и, особенно, их комбинацией, по сравнению с обследованными контрольной группы, наблюдается достоверный рост уровней маркеров костной деструкции (СОП и БСОП) и индикаторов ПОЛ (ДК и ТК) параллельно со

снижением содержания в крови кальция и фосфора. При наличии остеопороза изменения выражены в большей степени (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели у больных основной группы с остеопорозом и без него

' АГ

Остеопороз Нет остеопороза

п — 10 п = 31

М ± ш

Кальций 2,31 ±0,04* 2,43 ±0,02

Фосфор • 1,07 ±0,07 1,2 ±0,3

соп 0,066 ±0,005* 0,04 ±0,003

БСОП 1,1 ±0,01 * 0,93 ± 0,03

ДК 2,05 ±0,05* 1,59 ±0,04-

тк 1,2 ±0,03* 0,8 ± 0,04

ИБС

п= 4 п= 14

М±ш

Кальций 2,39 ± 0,03 2,47 ±0,06

Фосфор 1,2 ±0,1 1,24 ±0,05

СОП 0,055 ±0,008 * 0,038 ± 0,002

БСОП 1,15 ±0,1 0,94 ±0,04

дк 2,08 ± 0,04 * 1,52 ±0,03

тк 1,23 ±0,04* 0,8 ± 0,04

АГ+ИБС

п = 25 П=16 у

М±т

Кальций 2,2 ± 0,02 * 2,3 8 ±0,03

Фосфор 0,91 ±0,04* 1,11 ±0,06

СОП 0,068 ± 0,003 * 0,046 ± 0,004

БСОП 1,28 ±0,05* 1,0 ±0,05

дк 2,06 ± 0,03 * 1,66 ± 0,07 -

тк 1,26 ±0,03* 0,9 ±0,04

* - достоверные отличия (р < 0,05).

По мере утяжеления степени артериальной гипертензии, функционального класса стенокардии и сердечной.недостаточности наблюдается достоверное увеличение продуктов ПОЛ и маркеров костной деструкции и снижение уровней кальция и фосфора (рис. 6).

2,6 2,4 2,2 2 1.8 1,6 1.4 1,2 1

ь-- 1,352

2,46 2,44 /2,2 "

1,83

У1-064

♦"ОЭТЕГ

1,4 1,3 1,2 1,1 1

0,9 0.8

-в-ДК

-А- кальций —БСОП

1ФК 2 ФК ЗФК

4 ФК

Рисунок 6. Уровни диеновых конъюгат, общего кальция и белковосвязанного окси-

пролина у больных с ХСН Снижение уровня кальция и фосфора у больных с АГ, ИБС и их комбинацией, особенно в сочетании с ОП, возможно, является следствием мальабсорбции кальция и фосфора в кишечнике и снижения уровня витамина Б при ХСН. Более высокая активность ПОЛ у больных основной группы с ОП, по сравнению с пациентками без ОП, позволяет предполагать участие свободнорадикальных механизмов в развитии и прогрессировании ОП. Повышенный уровень оксипролина у больных основной группы, по сравнению с контрольной, свидетельствует о высокой скорости резорбции костной ткани у больных АГ и ИБС, причем не только у пациентов с ОП, но и у больных без ОП. При нарастании тяжести сердечно-сосудистой патологии (утяжелении ФК ХСН, ФК стенокардии, степени АГ, у больных с ИМ в анамнезе) происходит еще большее увеличение содержания оксипролина в крови.

Выводы

1. Распространенность и выраженность остеопороза позвоночника у женщин с артериальной гипертензией, ИБС и, особенно, их комбинацией значительно больше, чем у пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Распространенность остеопороза у женщин с артериальной гипертензией и ИБС значительно больше вероятности остеопороза, рассчитанной по коэффициенту индивидуального риска, учитывающего совокупное влияние традиционных факторов риска остеопороза.

3. У женщин с артериальной гипертензией и ИБС менопауза наступает раньше, а длительность постменопаузального периода больше, чем у пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний. При-наличии.остеопороза данная закономерность выражена в большей степени.

4. Тяжесть клинических проявлений артериальной гипертензии, ИБС. и, особенно хронической сердечной недостаточности, а также длительность кардиологического анамнеза имеют самостоятельное, помимо возраста, длительности постме-нопаузального периода, а также выраженности других традиционных факторов риска развития остеопороза, значение для развития остеопороза позвоночника у женщин.

5. У пациенток с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью при наличии остеопороза установлены более выраженные изменения параметров эхокардиоскопии, характеризующие уровень преднагрузки, систолическую и диастолическую функции левого желудочка, гипертрофию и ремо-делирование левого желудочка, что подтверждает зависимость развития остеопо-роза от тяжести кардиальной патологии.

6. У женщин с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью содержание маркера костной резорбции оксипролина в крови значительно выше, чем у пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в подгруппах с остеопорозом. При наличии остеопороза у женщин с сердечнососудистой патологией активность перекисного окисления липидов выше, чем у пациенток с артериальной гипертензией и ИБС без остеопороза.

Практические рекомендации 1. Длительность и степень тяжести артериальной гипертензии, ИБС и, особенно, хронической сердечной недостаточности должны учитываться, помимо наличия

традиционных факторов риска ОП, времени наступления и длительности постме-нопаузального периода, при решении вопроса о включении женщин в особую группу риска развития остеопороза.

2. Включение рентгенодиагностического и рентгеноморфометрического исследования позвоночника в комплексное обследование женщин в постменопаузальном периоде особенно актуально для лиц, страдающих артериальной гипертензией, ИБС, ХСН для ранней диагностики остеопороза и решения вопроса о его профилактике и лечении.

3. Повышение активности перекисного окисления липидов и содержания в крови маркера костной деструкции оксипролина могут использоваться в качестве дополнительных лабораторных тестов для диагностики остеопороза у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в постменопаузальном периоде.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Связь гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности с ос-теопорозом у женщин. Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. Сборник тезисов. М; 2001. 86. (Соавторы: Чижов П.А.)

2. Связь постменопаузального остеопороза с артериальной гипертензией, ишемиче-ской болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к клинической практике». Сборник тезисов. С-Пб.; 2002.447. (Соавторы: Чижов П.А. Беляева А.Г. Белосельский Н.Н.)

3. Влияние хронической сердечной недостаточности-на развитие остеопороза у женщин. Научно-практическая ревматология 2002; 4: 77. (Соавторы: Чижов П.А.)

4. Связь остеопороза с артериальной гипертензией. Научно-практическая ревматология 2002; 4: 134 (Соавторы: Чижов П.А.)

5. Связь проявлений остеопороза с артериальной гипертензией у женщин. Сборник научных работ студентов и молодых ученых. Ярославль; 2002. 54 - 55. (Соавторы: Беляева А.Г.)

6. Связь остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопау-

зальном периоде. Материалы юбилейной научно-практической конференции,- посвященной 125-летию дорожной клинической больницы ст. Самара. Самара; 2002.193 - 196. (Соавторы: Чижов П.А., Беляева А.Г.)

7. ИБС в сочетании с артериальной гипертензией как фактор риска остеопороза у женщин. Материалы. III межрегиональной научно-практической конференции центра России «ИБС: Стандарты и перспективы диагностики и лечения». Москва-Рязань; 2003.16-18. (Соавторы: Чижов П.А., Беляева А.Г.)

8. Особенности параметров эхокардиоскопии у женщин, страдающих хронической сердечной недостаточностью, в зависимости от степени выраженности, постме-нопаузального остеопороза. Научно-практическая ревматология 2003; 2 (Прил.): 12. (Соавторы: Чижов П.А.)

9. Сердечно-сосудистые заболевания как фактор риска остеопороза у женщин. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку. Болезни суставов и сердца». Ярославль; 2003. 19. (Соавторы: Чижов П.А., Беляева А.Г.)

Ю.Содержание общего кальция, сыворотки крови у женщин с хронической сердечной недостаточностью в постменопаузальном периоде. Современные аспекты лабораторной диагностики. Ярославль; 2003. 64-66. (Соавторы: Чижов П.А., Беляева А.Г.)

11 .Практика терапии гипертонической болезни, ИБС и хронической сердечной недостаточности в терапевтическом стационаре. В: X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы лекций и докладов. М.; 2003.437. (Соавторы: Чижов П.А., Иванова Ю.И.)

12.Фосфорно-кальциевый обмен у женщин с постменопаузальным остеопорозом в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Остеопороз и остеопатии «Российский конгресс по остеопорозу» (Прил.) М.; 2003. 77. (Соавторы: Чижов П.А., Беляева А.Г.)

13.Концентрации оксипролина и маркеров перекисного окисления липидов у женщин с хронической сердечной недостаточностью в постменопаузальном периоде. Сборник научных работ студентов и молодых ученых. Ярославль; 2004. 45-46.

14 Распространенность остеопороза у женщин с сердечно-сосудистой патологией и его связь с активностью перекисного окисления липидов и обменом оксипроли-на. Научно-практическая ревматология 2004; 2:98.

Основные обозначения и сокращения

АГ- эссенциальная артериальная гипертензия

БСОП - белковосвязанный оксипролин

ДК — диеновые конъюгаты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КГ — концентрическая гипертрофия

КОИМ - крупноочаговый инфаркт миокарда

КР - концентрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

МОИМ - мелкоочаговый инфаркт миокарда НГ - нормальная геометрия ОП - остеопороз

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПИМ - повторный инфаркт миокарда

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОП - свободный оксипролин

ТК -триеновые конъюгаты.

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ЭХО-КС — эхокардиоскопия

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Заказ 1312. Тираж 100. Псч. л. 1. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

»171 1«

Остеопороз (ОП) - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями микроархитектоники костной ткани, которое приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов. В последние годы ОП и его последствия расцениваются как одна из главных причин заболеваемости, смертности и возрастания медицинских расходов [56, 59, 69]. По результатам рентгеноморфометрического исследования частота остеопоретических переломов составляет 12,1% среди мужчин и 16,1% среди женщин [9].Другой актуальной проблемой современного здравоохранения являются заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности эссенциальная артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), определяющие более половины всех смертельных случаев у женщин [29]. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. При этом среди женщин в возрасте 45 - 74 лет доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 85% [29,30,31,50].Во временном аспекте частота остеопороза и артериальной гипертензии у женщин начинают увеличиваться в один и тот же период, а в основе их, в числе других, предполагается одна общая причина - нарушение и выпадение эстро-генной функции [2].В последние годы получены данные, свидетельствующие, что ОП, кальцификация аорты, клапанов сердца и атеросклеротическое поражение сосудов -взаимосвязанные патологические процессы [76, 82, 90, 128, 136, 154, 189, 237].Предполагается определенное сходство между механизмами развития ОП и атеросклероза, поскольку оба процесса связаны с вовлечением мононуклеар-ных клеток, которые при атеросклерозе дифференцируются в сосудистой стенке в макрофагоподобные «пенистые» клетки, а при ОП - в остеокласты [44, 192]. В развитии атеросклеротического поражения сосудов важную роль играет и гиперпродукция провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли - а), ростовых факторов, которые в свою очередь индуцируют резорбцию костной ткани [46, 94, 155, 230, 246].Однако работ, посвященных особенностям развития и течения ОП при АГ и ИБС у женщин крайне мало. Единичные работы [2, 36], посвященные взаимосвязи ОП и сердечно-сосудистой патологии у женщин, касаются только отдельных сторон данной проблемы, в первую очередь распространенности и выраженности атеросклероза сосудов и кальцификации аорты у больных с ОП. Исследования, посвященные анализу распространенности и выраженности ОП у женщин при изолированной ИБС, изолированной АГ, комбинации АГ и ИБС, а также при различной тяжести этих заболеваний (у больных с различной степенью АГ, различными ФК ХСН и стенокардии, в зависимости от наличия в анамнезе ИМ) вообще отсутствуют. Не изучены параметры ЭХО-КС, активность ПОЛ и маркеры костной деструкции у пациенток с АГ и ИБС в зависимости от наличия ОП. В то же время, развитию ОП у больных АГ, ИБС, ХСН может способствовать ряд факторов: ангиопатия сосудистого русла костей на почве атеросклероза, артериолосклероза [76, 82, 90, 128, 136, 154, 189, 237], нарушение минерального обмена вследствие медикаментозного лечения [44, 53, 111, 137, 164, 181, 188, 203, 206, 209], нарушение всасывания электролитов и витамина D, кахексия и системная гипоксия при ХСН [44, 56, 68, 125, 127, 169, 219, 243]. В связи с этим, исследование взаимосвязи ОП и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин имеет большую научную и практическую значимость, так как может позволить установить факторы, влияющие на развитие ОП при АГ и ИБС, способствовать более ранней диагностике, профилактике и эффективному этиопатогенетическому лечению ОП у таких пациенток.Цель работы.Установить частоту встречаемости и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузалыюм периоде с артериальной гипертензи-ей и ИБС и изучить зависимость развития остеопороза от особенностей течения сердечно-сосудистой патологии.Основные задачи работы.1. Изучить частоту встречаемости и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензиеи и ИБС.

2. Оценить интегральный риск развития остеопороза и частоту традиционных факторов риска остеопороза, а также возраст наступления и продолжительность постменопаузального периода у женщин с артериальной гипертензиеи и ИБС.

3. Исследовать влияние длительности сердечно-сосудистой патологии и тяжести артериальной гипертензии, ИБС и хронической сердечной недостаточности на распространенность и выраженность остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде.4. Исследовать параметры эхокардиоскопии, активность перекисного окисления липидов, уровень маркеров костной деструкции - свободного и белково-связанного оксипролина у женщин у женщин с артериальной гипертензиеи, ИБС и хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия остеопороза.Научная новизна Впервые изучены распространенность и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензиеи и ИБС. Проанализированы частота традиционных факторов риска и интегральный риск развития остеопороза, а также возраст наступления и продолжительность постменопаузального периода у женщин с артериальной гипертензиеи и ИБС в зависимости от наличия ОП. Впервые исследовано влияние длительности кардиологического анамнеза и тяжести артериальной гипертензии, ИБС и хронической сердечной недостаточности на распространенность и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде.Определены особенности параметров эхокардиоскопии, активность переписного окисления липидов и содержание в крови маркера костной деструкции - оксипролина у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипер-тензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия остеопороза позвоночника.Практическая значимость.Полученные данные свидетельствуют, что артериальная гипертензия, ИБС и хроническая сердечная недостаточность оказывают самостоятельное, помимо возраста, длительности постменопаузального периода и частоты других традиционных факторов риска остеопороза, влияние на развитие остеопо-ретических изменений позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде.Включение методов диагностики остеопороза в комплексное обследование женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями позволит провести более раннюю диагностику остеопороза и наметить пути его своевременной профилактики и эффективного лечения.Положения, выносимые на защиту.1. Частота встречаемости и выраженность остеопороза позвоночника у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией и ИБС значительно превосходят таковые у женщин без сердечно-сосудистых заболеваний.2. Сердечно-сосудистые заболевания оказывают самостоятельное, помимо возраста, длительности постменопаузального периода и наличия других традиционных факторов риска остеопороза, влияние на развитие остеопороза. Длительный кардиологический анамнез и тяжесть сердечно-сосудистой патологии способствуют увеличению распространенности и выраженности остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде.3. При наличии остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией, ИБС и сердечной недостаточностью определяются более выраженные нарушения систолической и диастолической функций серд-ца и геометрии левого желудочка, что подтверждает зависимость развития ос-теопороза позвоночника от тяжести клинических проявлений сердечнососудистой патологии и выраженности патоморфологических изменений сердечно-сосудистой системы.4. У женщин в постменопаузальном периоде с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью при наличии остеопороза активность перекисного окисления липидов и содержание в крови оксипролина значительно выше таковых у пациенток без остеопороза.Апробация диссертации.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности Москва, 2001 год, 29-й научно-практической конференции интернов и ординаторов ЯГМА, 2002 год, научно-практической конференции ревматологов, Москва, Звенигород, 2002 год, научно-практической конференции врачей Городской муниципальной клинической больницы им. Н.А. Семашко, 2004 год.Внедрение результатов исследования в практику.Основные положения диссертации внедрены в клиническую и практическую работу терапевтических и кардиологических отделений МУЗ Клинической больницы скорой помощи им. Н.В. Соловьева, ГУЗ Дорожной клинической больницы станции Ярославль и используются для обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной терапии ЯГМА. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Выводы

1. Распространенность и выраженность остеопороза позвоночника у женщин с артериальной гипертензией, ИБС и, особенно, их комбинацией значительно больше, чем у пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Распространенность остеопороза у женщин с артериальной гипертензией и ИБС значительно больше вероятности остеопороза, рассчитанной по коэффициенту индивидуального риска, учитывающего совокупное влияние традиционных факторов риска остеопороза.

3. У женщин с артериальной гипертензией и ИБС менопауза наступает раньше, а длительность постменопаузального периода больше, чем у пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии остеопороза данная закономерность выражена в большей степени.

4. Тяжесть клинических проявлений артериальной гипертензии, ИБС и, особенно хронической сердечной недостаточности, а также длительность кардиологического анамнеза имеют самостоятельное, помимо возраста, длительности постменопаузального периода, а также выраженности других традиционных факторов риска развития остеопороза, значение для развития остеопороза позвоночника у женщин.

5. У пациенток с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью при наличии остеопороза установлены более выраженные изменения параметров эхокардиоскопии, характеризующие уровень предна-грузки, систолическую и диастолическую функции левого желудочка, гипертрофию и ремоделирование левого желудочка, что подтверждает зависимость развития остеопороза от тяжести кардиальной патологии.

6. У женщин с артериальной гипертензией, ИБС и хронической сердечной недостаточностью содержание маркера костной резорбции оксипролина в крови значительно выше, чем у пациенток без сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в подгруппах с остеопорозом. При наличии остеопороза у женщин с сердечно-сосудистой патологией активность перекисного окисления липидов выше, чем у пациенток с артериальной гипертензией и ИБС без остеопороза.

Практические рекомендации

1. Длительность и степень тяжести артериальной гипертензии, ИБС и, особенно, хронической сердечной недостаточности должны учитываться помимо наличия традиционных факторов риска ОП, времени наступления и длительности постменопаузального периода, при решении вопроса о включении женщин в особую группу риска развития остеопороза.

2. Включение рентгенодиагностического и рентгеноморфометрического исследования позвоночника в комплексное обследование женщин в постменопау-зальном периоде, особенно актуально для лиц,. страдающих артериальной гипертензией, ИБС, ХСН для ранней диагностики остеопороза и решения вопроса о его профилактике и лечении.

3. Повышение активности перекиси ого окисления липидов и содержания в крови маркера костной деструкции оксипролина могут использоваться в качестве дополнительных лабораторных тестов для диагностики остеопороза у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в постменопау-зальном периоде.