Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Показатели метаболизма костной ткани и системы гемостаза у пациентов пожилого возраста, страдающих инволютивным остеопорозом в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

БРЫЛЯКОВА Светлана Николаевна

ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ И СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ИНВОЛЮТИВНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.53 - геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Олеговна Захарова

доктор медицинских наук, доцент Олег Григорьевич Яковлев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич Кондурцев

доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Павлов

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «/У » ¿у^ /у)7г <-Р 2005 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.085.02 при ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «А». С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,

171)

Автореферат разослан «

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

200&-4 18177

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Демографическая ситуация в России, сложившаяся к началу XXI века, характеризуется значительным постарением населения. Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной [Вялков А.И., Шабалин В.Н., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003].

С возрастом происходят существенные функциональные и структурные изменения организма, которые увеличивают вероятность возникновения многих заболевший. Число диагностируемых болезней у одного и того же пациента повышается с каждым десятилетием. Большое количество сопутствующих хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз течения и благоприятного исхода [Чеботарев Д.Ф., 1990; Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997; Фролькис В.В., 1997; Фролысис Р. А., Фролькис В.В., 1997].

Остеопороз является классическим примером заболевания, непосредственно связанным с возрастными изменениями в организме и поражающим в основном лиц среднего и пожилого возраста. Результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о его широкой распространенности в популяции и существенном негативном влиянии этого заболевания на состояние здоровья населения [Насонов EJL, 2001; Kanis J.A., Delmas P., Burckhard P. et al, 1997; WHO,1994].

He менее значима в пожилом возрасте проблема ишемической болезни сердца, как проявления атеросклероза. Именно она является одной из основных причин смертности и инвалидизации у данной категории больных [Крюков Н.Н., Поляков В.П., Симерзин В.В., 2002; Луговой В.Е, 2002].

Сочетание этих двух патологических состояний не является редкостью у лиц пожилого и старческого возраста [Fries J.F.,1984].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплены данные о взаимосвязи атеросклероза и остеопороза как у женщин в постмено-паузальном периоде, так и у людей пожилото и старческого возраста.

Мнения различных авторов по этому вопросу весьма противоречивы. Хотя, результаты большинства исследований свидетельствуют о взаимном отягощении остеопороза и атеросклероза и показывают существование прямой зависимости между степенью снижения МПКТ и прогнозом заболеваний сердечнососудистой системы, риском возникновения инфарктов миокарда, инсультов [Маличенко С.Б., 1999,2000; Беляев Д.В., Беляева А.Г., Чижов П.А., 2003; Иванова Ю.И., Чижов П.А., 2003; Панова С.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И., 2003; Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al., 1990; Uyama O., Yashimoto Y., Kavai A.., 1997; Kylavaara P.M., Kiuru E.A., Karesoja M.T., 1998].

В последние годы в мире отмечается повышенный интерес к комплексу вопросов, касающихся нарушения кальциевого гомеостаза не только в плане развития остеопороза, но и других iiifíimninniifi жмкинпщ пи41,11 in, таких как

атеросклероз, гипертоническая болезнь [Ершова О.Б., Шаечкина И.К., Конопляник Н.В. и соавт., 2003].

Костная ткань является своеобразным депо, в котором кальций находится в состоянии динамического равновесия с кальцием кровеносной системы и служит буфером для поддержания его стабильного уровня в циркуляции. В сыворотке крови кальций является одним из основных ионов, обеспечивающих процессы свертывания крови [Рябов В.Г., Громова O.A., 2003; Фролькис В.В., Поворознкж В.В., Евтушенко O.A., 2003].

Течение ИБС во многом связано с состоянием системы гемостаза. Сдвиги в сторону гиперкоагуляции утяжеляют прогноз заболевания [Гаврилов O.K., 1981; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Захарова Н.О., Кондурцев В.А., Яковлев О.Г., Николаева A.B., 2000]. Поскольку Ca является одним из важнейших компонентов системы гемостаза, то и весьма вероятно ожидать нарушения ее функционирования у больных, страдающих инволютивным остеопорозом.

Исследования по изучению особенностей коморбидного течения атеросклероза и инволютивного остеопороза немногочисленны. Еще меньше работ посвящено выявлению возможных механизмов взаимного влияния одного патологического процесса на другой.

Цель исследования:

Выявить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп, протекающей на фоне инволютивного остеопороза П типа, и установить механизмы влияния обусловленного возрастом процесса потери костной массы на состояние сердечно-сосудистой системы; предложить направления профилактики ИБС у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить показатели минеральной плотности костной ткани, установить степень и частоту ее снижения, а также выявить особенности клинического течения инволютивного остеопороза II типа у больных гериатрического профиля, страдающих ИБС.

2. Изучить особенности клинического течения ИБС, стабильной стенокардии напряжения II функционального класса в зависимости от степени потери МПКТ у больных старших возрастных групп.

3. Изучить показатели минерального обмена у больных старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне остеопенического синдрома различной степени выраженности.

4. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, параметры липидного обмена у больных ИБС, протекающей на фоне инволютивного остеопороза П типа.

5. Выявить взаимосвязь между степенью потери минеральной плотности костной ткани и показателями, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у гериатрических больных.

6. На основе полученных данных установить дополнительные факторы риска неблагоприятного течения ИБС на фоне остеопенического синдрома и раз-

работать алгоритм диагностических мероприятий для пациентов старших возрастных групп, направленных на их выявление.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа у пациентов старших возрастных групп.

Впервые произведено комплексное исследование системы гемостаза, ли-пидного и минерального обмена у лиц старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза П типа.

Впервые дана разносторонняя оценка взаимосвязи остеопенического синдрома различной степени выраженности и показателей агрегатного состояния крови, липидного и минерального обмена.

Впервые снижение МПКТ рассмотрено как дополнительный фактор, предрасполагающий к развитию тромбозов, и описаны некоторые патогенетические механизмы влияния потери костной массы на состояние системы гемостаза и течение ИБС.

Практическая значимость:

Установлено менее благоприятное течение ИБС у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза II типа, что обусловлено повышением функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ.

Разработан алгоритм диагностики нарушений агрегатного состояния крови у лиц старших возрастных групп в условиях коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа.

Определены показания для исследования агрегационной функции тромбоцитов у больных со стабильным течением ИБС на фоне инволютивного остеопороза, а также наиболее информативные «маркеры» предрасположенности к тромбозам у данной категории больных.

Ввиду высокой распространенности остеопенического синдрома, трудности его клинической диагностики, значительного риска тромботических осложнений у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза расширены показания к денситометрическому исследованию у лиц старше 75 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существует взаимосвязь между показателями плотности костной ткани и параметрами, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у лиц старших возрастных групп.

2. Стабильное течение ИБС у пациентов старше 75 лет на фоне инволютивного остеопороза П типа характеризуется гиперактивацией тромбоцитарного звена системы гемостаза.

3. Инволютивный остеопороз П типа следует рассматривать как фактор риска тромбозов и неблагоприятного течения ИБС у больных гериатрического профиля.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн - НИИ «Международный центр по проблемам пожилых». Методы, использованные в процессе исследования, доступны и применяются для раннего выявления нарушений агрегатного состояния крови у больных, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза. Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии и общественному здоровью и здравоохранению для студентов лечебного факультета и факультета медицинской психологии СамГМУ, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломной подготовки СамГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 5 в центральной печати.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (г. Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых: Региональная медицинская наука. Тенденции и перспективы - «Аспирантские чтения - 2004» (г. Самара, 2004).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2005 года на совместном заседании кафедр гериатрии, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 168 источников, из них 107 - отечественных, 61 - зарубежных. Работа содержит 41 таблицу, 12 схем и рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

Клиническая характеристика больных.

Обследовано 123 человека, находившихся на стационарном лечении в Самарском областном клиническом госпитале для ветеранов войн - НИИ «Международный центр по проблемам пожилых». Средний возраст обследованных составил 79,5±4,6 лет. Среди них было 78% мужчин (% человек) и 22% женщин (27 человек).

Каждый из обследованных страдал ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения II функционального класса, которая проте-

кала на фоне остеопеннческого синдрома различной степени выраженности. Кроме ИБС и остеопороза обследуемые нами пациенты имели ряд сопутствующих хронических заболеваний, как правило, вне обострения.

Таблица 1

Распространенность сопутствующей патологии в группе обследованных больных

Патология Абсолютное количество Относительное количество, %

Хронический пиелонефрит 87 70,7

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Деформирующий остеоартроз 83 67,1

Остеохондроз 87 70,7

Сочетание деформирующего остеоарт-роза и остеохондроза 63 51,2

Заболевания органов дыхания

Хронический необструктивный бронхит 20 15,9

Хронический обструюгивный бронхит 9 73

Заболевания органов пищеварения

Хронический гастрит 46 37,8

Хронический холецистит 40 32,9

Хронический панкреатит 36 29,3

Язвенная болезнь 15 12,2

Атеросклеротические изменения

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 12 9,8

Атеросклероз сосудов головного мозга с проявлениями дисциркулягорной энцефалопатии П стадии 92 74,4

Атеросклероз сосудов головного мозга с проявлениями дисциркулягорной энцефалопатии III стадии 31 25,6

В исследование не вошли лица, страдающие сахарным диабетом; тиреотоксикозом; диффузными заболеваниями соединительной ткани; выраженными нарушениями функции печени и почек; бронхиальной астмой; онкологическими заболеваниями; пациенты, длительное время принимающие глюкокортико-стероиды и другие препараты ятрогенные в отношении костной ткани. Также из исследования исключались больные гипертонической болезнью, хотя, учитывая возраст обследованных, наличие умеренно выраженной симптоматической артериальной гипертензии допускалось.

В зависимости от степени выраженности изменений МПКТ по результатам денситометрии с учетом Т- критерия больные были разделены на три группы.

Первую группу составили пациенты (п=42), страдающие ИБС, стабильной стенокардией напряжения П функционального класса в сочетании начальными проявлениями остеопеннческого синдрома (значение Т - критерия в пре-

делах от -1 SD до -2,5 SD). Во вторую группу вошли аналогичные больные (п=63) ИБС в сочетании с клинически выраженным инволютивным остеопоро-зом П типа (Т - критерий менее -2,5 SD).

Третья контрольная группа представлена больными (п=18), страдающими ИБС, стабильной стенокардией напряжения П функционального класса без изменений минеральной плотности костной ткани по данным денситометриче-ского исследования (Т - критерий более -1 SD).

Пациенты, находясь на стационарном лечении, получали патогенетическую и симптоматическую терапию ИБС с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и сопутствующей патологии. На момент проведения исследования не применялись дезагреганты, антикоагулянты, мочегонные, препараты, оказывающие влияние на метаболизм костной ткани.

Методы исследования.

Общеклиническое исследование вюпочало оценку жалоб, анамнеза (по данным индивидуальных карт амбулаторного больного), общего статуса. Каждому больному при поступлении в стационар проводилось исследование общего анализа крови, общего анализа мочи. Изучались биохимические показатели: уровни сахара, билирубина, мочевины, креатинина в сыворотке крови. Из инструментальных методов обследования проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, у части больных по показаниям - эзофа-гогастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки, поясничного отдела позвоночника. Все пациенты были осмотрены невропатологом, урологом, хирургом, офтальмологом, ЛОР - врачом.

Проведение общеклинического исследования позволило четко сформировать группы наблюдения и контроля с учетом критериев исключения из исследования.

Электрокардиография:

Метод электрокардиографии был использован нами как стандартный метод, позволяющий охарактеризовать состояние сердечно-сосудистой системы и верифицировать диагноз ИБС. Запись электрокардиограммы проводилась всем пациентам в день их поступления в стационар на фоне отсутствия гипотензивной и антиангинальной терапии. Исследование проводилось на электрокардиографе фирмы Schiller АТ-2 plus. При анализе ЭКГ особое внимание уделялось выявлению шпемических и рубцовых изменений. Учитывалась частота наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, наличие признаков мерцания и трепетания предсердий, наличие и выраженность нарушений проведения в атриовентрикулярном соединении и пучке Гиса.

Определение минеральной плотности костной ткани:

Исследование минеральной плотности костной ткани проводили на ос-теоденситометре NORLAND (США) методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии.

Производилось исследование проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника в прямой проекции.

Выполнялось измерение следующих величин: площадь проекции исследуемого участка (AREA, см2); содержание костного минерала (Bone Mineral

s

Conten - ВМС, г), из которых вычисляется еще один клинически значимый параметр - минеральная плотность костной ткани (Bone Mineral Density - В MD, г/см2). Указанные величины вычислялись для шейки бедренной кости (Fem Neck), тел позвонков Ln, Lm, Lrv, определялся также суммарный показатель по LirLiv-

Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика остеопороза проводилась с учетом Т-критерия: норма - Т- критерий от 0 до -1 SD; остеопения - Т-критерий от -1 до -2,5; остеопороз - Т-критерий ниже -2,5 SD. Значения ниже -2,5 SD при наличии хотя бы одного перелома позвонка или шейки бедра классифицировались как тяжелый остеопороз.

Результаты определения минеральной плотности костной ткани в поясничных позвонках в прямой проекции могут быть завышенными из-за наличия возрастных изменений - остеофитов на углах тел позвонков; за счет включения в общую массу костной ткани солей кальция, находящихся в стенке аорты; кальцификаций окружающих мягких тканей; деформаций и компрессионных изменений поясничных позвонков [Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян O.JI., Игнатков В .Я, 2000; Лепарский Е.А., Смирнов A.B., Мылов Н.М., 2003; Смирнов A.B., 2003; Smith J.A., Vento J. A., Spencer R.P., Tendier BE, 1999].

Поскольку каждый из обследованных пациентов имел клинические или рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника, в большинстве случаев атеросклероза аорты, что искусственно завышает значение Т-критерия в этой зоне, в диагностике остеопороза у данной категории больных мы руководствовались значениями Т-критерия шейки бедренной кости. Изучение показателей системы гемостаза: Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

1. Подсчет количества тромбоцитов производился в счетной камере Н.К. Го-ряева.

2. Изучение агрегационной функции тромбоцитов осуществлялось с помощью лазерного агрегометра 230 LA НПФ «Биола».

Исследовалась исходная спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов в ответ на действие агонистов. В качестве индукторов использовались: АДФ - 5 мкмоль/л, адреналин - 5 мкг/мл, коллаген - 2 мг/л. Агрегация тромбоцитов изучалась, как традиционным турбидиметрическим методом [Born G.V.R., 1962; O'Brien, 1962] (базируется на регистрации изменений светопро-пускания обогащенной тромбоцитами плазмы), так и относительно недавно разработанным методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени [Габбасов З.А. и соавт., 1989]. Оценивалась степень агрегации и скорость агрегации как по кривой светопропускания, так и по кривой среднего размера агрегатов.

Показатели коагулограммы:

1. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [Cean J. et al., 1968].

2. Время рекальцификации плазмы [Bergerhof F., Roka L., 1954 в модификации Cean J. (1968)].

3. Тромбиновое время [Сирмаи Э., 1957].

4. Этаноловый тест.

5. Фибринолитическая активность [Архипов А.Г., 1985].

Определение показателей коагулограммы проводилось ручным способом по стандартным методикам.

Показатели липидного обмена:

1. Холестерин;

2. Триглицериды;

3. Липопротеины низкой плотности (ЛПНГТ);

4. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП);

5. Коэффициент атерогенности. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывались по формуле:

КА = (ОХ - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Показатели минерального обмена и метаболизма костной ткани:

1. Общий кальций сыворотки крови;

2. Фосфаты сыворотки крови;

3. Магний сыворотки крови;

4. Щелочная фосфатаза.

Определение комплекса биохимических показателей в сыворотке крови производилось на автоматическом биохимическом анализаторе DATA - test фирмы HUMAN с использованием стандартных наборов реактивов. Статистическая обработка:

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 5.0» (StatSoft Inc, 1995).

Для оценки количественных показателей использовались методы параметрической статистики. Рассчитывались средние значения (М) и их ошибки репрезентативности (± ш). Достоверность различий средних величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Для би- и полиноминальных показателей определялись относительные величины их распространенности. Оценка значимости различия наблюдений оценивалась по непараметрическому критерию [Иванов Ю.И., Погорелюк ОН, 1990; Юнкеров В Л, Григорьев СТ., 2002].

Для оценки корреляционных взаимоотношений между изучаемыми показателями применялся линейный корреляционный анализ с расчетом коэффициента линейной корреляции Пирсона (г).

Для построения математических моделей в исследовании был использован пошаговый многомерный регрессионный анализ из пакета программ «Statistica».

Результаты собственных исследований и их обсуждение: 1. Характеристика остеопенического синдрома у гериатрических пациентов. При оценке остеопенического синдрома, который сопутствовал ИБС, удалось установить следующее.

Учитывая наличие синдрома полиморбидности, столь часто встречающего в гериатрической практике, мы редко имели дело с классическим инволю-

тивным остеопорозом П типа, поскольку заболевания, являющиеся факторами риска развития вторичного остеопороза у наших пациентов имели достаточно высокую распространенность. Прежде всего, речь идет о хроническом пиелонефрите (70,7%), хроническом гастрите (37,8%), хроническом панкреатите (29,3%), хроническом обструктивном бронхите (15,9%). О вкладе этих заболеваний в процесс снижения МПКТ у людей старческого возраста свидетельствуют и установленные нами корреляционные взаимоотношения. В частности, с показателями МПКТ обратно коррелировала распространенность заболеваний органов дыхания (г=-0,22—0,27, р<0,05), хронического пиелонефрита (г=-0,41, р<0,05). Кроме того, имеющиеся возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, почек увеличивают вклад факторов риска вторичного остеопороза в ге-нез потери МПКТ в старческом возрасте. Таким образом, инволютивный ос-теопороз П типа (сенильный остеопороз) в данном случае - понятие условное, и заболевание имеет скорее смешанный генез, хотя существенная роль нарушений кальциевого гомеостаза и его регуляции бесспорна.

Диагностика остеопороза у обследованных больных осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ на основании Т-критерия (табл. 2).

Таблица 2

Величина Т-критерия у пациентов сравниваемых групп

ИБС + N МПКТ, п=18 ИБС+ остеопения, »=42 ИБС+ остеопороз, п=63

Т-критерий проксимальных отделов бедра, вО -0,1±0,01 -1,8±0,5 " -3,1±0,9" ...

Т-критерий поясничного отдела позвоночника, ЭБ 0,5±0,9 -оа±о,08" -1,4±0,8"...

- здесь и далее достоверные различия между группой «ИБС + остеопороз» и «ИБС

+ ММПКТ» (р<0,05);

" - достоверные различия между группой «ИБС + остеопения» и «ИБС + N МПКГ» (¡><0,05);

- достоверные различия между группой «ИБС + остеопения» и «ИБС + остеопороз» (р<0,05).

Результаты исследования поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра не всегда совпадали, и мы часто сталкивались с ситуацией, когда МПКТ в позвоночнике соответствовала норме, в то время как в области шейки бедренной кости имела место «остеопения» или даже «остеопороз». Это может быть связано с большей распространенностью у пациентов пожилого и старческого возраста явлений, маскирующих остеопороз и искусственно завышающих плотность костной ткани (кальцификаты в аорте, остеофиты). В связи с этим, как уже упоминалось выше, основным критерием отнесения пациента в ту или иную труппу был Т-критерий проксимальных отделов бедра.

Помимо Т-критерия мы изучали показатели ВМС и ВМО (табл.3).

Таблица 3

Значения ВМС н ВМП у пациентов сравниваемых групп

Показатели ИБСМПКТ, п-18 ИБС+ остеопения, п=42 ИБС+ остеопороз, п»63

ВМС проксимальных отделов бедра, г 6,69±1,22 4,89*0,64" 4,01*0,72' ...

ВМС поясничного отдела Позвоночника, г 71,20*7,25 60,391:11,30" 48,61*11,53" ...

ВМС Ь и, г 21,46*2,99 18,84±4,02 14,17*3,69"...

ВМСЬш, г 26,28*7,32 20,97±4,31 17,08*4,61' ...

ВМС Ь г 25,89*2,42 22,41±4,03 20,26*5,57"

ВМЛ проксимальных отделов бедра, г/см2 1,09*0,07 0,85*0,07" 0,70*0,09" ...

ВМО поясничного отдела позвоночника, г/см2 1,32*0,16 1,13±0,14" 0,94*0,14' ...

ВМО Ь И, г/см' 1,20*0,25 1,12±0,16 0,92*0,16'...

ВМО Ьш, г/см2 1,29*0,22 1,16*0,18 0,98*0,17"...

ВМО ЬIV, г/см2 1,38*0,30 1,18*0,16 1,02*0,21'...

Несмотря на более высокие значения Т-критерия в поясничной области, установлены достоверные различия при сопоставлении исследуемых групп между собой (р<0,05). Содержание костного минерала (ВМС) и плотность костной ткани (ВМО) в поясничном отделе позвоночника также достоверно уменьшаются параллельно с аналогичными показателями в проксимальных отделах бедра (р<0,05). Сравнивая величины Т-критерия, ВМС, ВМБ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра в каждой группе в отдельности, мы не обнаружили достоверных различий между ними. Все это свидетельствует об однонаправленности процессов потери костной массы в обоих сегментах скелета и оправдывает разделение больных на группы подобным образом.

На основании выше сказанного, среди пациентов старческого возраста мы диагностировали остеопороз у 51,3%, остеопению - у 34,1% обследованных. У 14,6% пациентов денситометрически установлена нормальная плотность костной ткани в обоих сегментах скелета.

При анализе клинических проявлений остеопенического синдрома у гериатрических пациентов (табл. 4) установлено, что удельный вес каждого из изучаемых признаков остеопороза увеличивался по мере снижения МПКТ.

Таблица 4

Сравнительная характеристика проявлений остеопенического синдрома у больных

ИБС в зависимости от степени снижения МПКТ (%)

Клинико-анамнестические признаки ИБС + Ы МПКТ, п=18 ИБС+ остеопения, п=42 ИБС+ остеопороз, п=63

Боли в поясничной области 72,2 73,8 85,7

Боли в костях и суставах 66,7 69,4 65,1

Чувство тяжести в межлопаточной области 5,6 14,3 33,3

Изменение осанки 11,1 28.6 61,9

Снижение роста 33,3 61,9 82,5

Переломы костей 0 9,5 28,6

Компрессионные переломы тел позвонков 0 9,5 20,6

Переломы проксимального отдела бедренной кости 0 0 6,3

Переломы других локализаций 0 0 1.6

Ведущим проявлением остеопенического синдрома в каждой из обследованных групп был болевой синдром в поясничной области, костях и суставах, удельный вес которого колебался от 72 до 85% в зависимости от степени потери МПКТ. Однако, столь высокую распространенность болевого синдрома невозможно объяснить лишь снижением МПКТ. Вероятно, существенный вклад в происхождение данного клинического проявления вносят дегенеративно-дистрофичекие изменения позвоночника, суставов, которые диагностировались более чем у 2/3 обследованных и их частота не зависела от степени снижения МПКТ. Характеризуя клинику остеопороза, следует сказать и о его осложнении - переломах костей, наличие которых в анамнезе было установлено лишь у пациентов I и II групп. В подавляющем большинстве случаев они имели место у больных со значительным снижением МПКТ, и часто диагностировались в ходе плановой рентгенографии позвоночника.

Таким образом, выше сказанное свидетельствует, с одной стороны, о высокой распространенности остеопенического синдрома среди гериатрических пациентов, а, с другой стороны, о сложности его диагностики на фоне по-лиморбидности. Это диктует необходимость целенаправленного обследования данной группы больных для раннего выявления патологической потери МПКТ.

2. Особенности клинических проявлений ИБС у гериатрических пациентов на фоне инволютивного остеопороза.

Изучение структуры сопутствующей патологии позволило выявить высокую распространенность атеросклеротического процесса в группе обследованных больных. Проявления дисциркуляторной энцефалопатии, как критерий тяжести поражения сосудов головного мозга, имели статистически недостоверную тенденцию к нарастанию по мере снижения МПКТ. Дисциркуляторная энцефалопатия Ш стадии диагностировалась у 34,9% больных с «остеопорозом» в сравнении с 14,3% и 16,7% больных с «остеопенией» и «нормальной» МПКТ соответственно. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей был установлен у 14,3% и 11,1% обследованных с «остеопенией» и «остеопорозом» на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания в контрольной группе.

При рассмотрении клинической картины ИБС у пациентов старческого возраста на фоне остеопенического синдрома мы обнаружили целый ряд особенностей ее течения как у больных с минимальным снижением костной массы, так у лиц выраженным остеопорозом.

В каждой из трех обследованных групп клиническая картина ИБС укладывалась в рамки стабильной стенокардии напряжения П функционального

класса и была достаточно типичной. Однако, у пациентов со значительным снижением МПКТ («остеопороз» по данным денситометрии) мы установили наличие более тяжелых приступов стенокардии. Так, на продолжительность отдельных болевых приступов боле 5 минут на фоне антиангинальной терапии указывали 6,3% обследованных в сравнении с 2,4% и 0% пациентов с «остеопе-нией» и «нормальной» МПКТ. Установлена и большая частота иррадиации боли, которая имела место у 36,8% пациентов с «остеопорозом», в то время как у больных ИБС на фоне начальных проявлений остеопенического синдрома и «нормальной» МПКТ - отмечалась в 26,5% и 22,2% случаев. Анализ анамнеза позволил выявить нарастание частоты инфарктов миокарда с 11,1 % у больных с отсутствием изменений МПКТ до 21,4% и 26,9% у больных с «остеопенией» и «остеопорозом», а также инсультов - с 5,6% до 9,5% и 12,6% соответственно. В обследованной группе больных мы установили наличие слабой обратной зависимости между длительностью анамнеза ИБС и Т-критерием (г=-0,23; р<0,05), а также В МО проксимальных отделов бедра (г=-0,22; р<0,05).

Больные ИБС старческого возраста имеют и более неблагоприятные данные ЭКГ на фоне остеопенического синдрома, нежели, чем больные с нормальной плотностью костной ткани (табл. 5).

Таблица 5

Изменения ЭКГ у больных ИБС на фоне остеопенического синдрома

Признаки ИБС+Я МПКТ, п=18,% ИБС + остеопения, п=42, % ИБС + остеопороз, п=63, %

НЖЭС 16,7 28,6 33,3

ЖЭС 16,7 4,8" 17,5...

Пароксизмы МА в анамнезе 5,6 9,5 за

Постоянная форма МА 16,7 9,5 9,5

АВ-блогада 0 4.8 3,2

Блокада ПНПГ 0 4,8 4,8

Блокада ЛНПГ 11,1 26,2 20,6

Признаки ишемии на ЭКГ 11,1 30,9" 44,4'

Это проявляется в явном нарастании распространенности ваджелудочко-вых экстрасистол и признаков ишемических изменений на ЭКГ параллельно с потерей костной массы. Кроме того, бросается в глаза отсутствие АВ-блокад и блокад ПН111 у больных без изменений МПКТ и приблизительно одинаковая их распространенность у больных с остеопенией и остеопорозом. БЛНПГ у больных с нормальной МПКТ в сравнении с больными со снижением МПКТ встречались гораздо реже. Мы выявили обратную зависимость средней силы между распространенностью АВ-блокад и В МО (г=-0,40; р<0,05), а также ВМО Ьгу (г=-0,30; р<0,05). Учитывая, что частота ишемических изменений в как в I, так и во П группе достоверно выше, чем в группе контроля, данный факт может быть связан с большей выраженностью и распространенностью атеросклеротического процесса и, соответственно, более тяжелым поражением миокарда и проводящей системы сердца в частности.

Таким образом, проанализировав структуру сопутствующей патологии, жалобы, данные анамнеза, результаты ЭКГ мы установили тенденцию к более неблагоприятному течению атеросклероза и ИБС на фоне инволютивного ос-теопороза П типа. Для объяснения установленных фактов нами был проведен ряд исследований по изучению параметров системы гемостаза, липидного и минерального обмена, а также были рассчитаны коэффициенты корреляции между изучаемыми показателями.

3. Характеристика агрегатного состояния крови у больных ИБС гериатрического профиля на фоне остеопеннческого синдрома.

Анализируя количество тромбоцитов в крови, мы не установили достоверных тенденций в изменении их содержания в крови в зависимости от степени снижения МПКТ (р<0,05). Их количество колебалось от 217 до 237 х 109/л и не выходило за пределы нормы.

Сравнение показателей агрегационной способности тромбоцитов во всех трех группах позволило установить нарастание их функциональной активности по мере снижения плотности костной ткани (табл. 6,7).

Таблица 6

Сравнительная характеристика максимального значения агрегационной способности тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов у больных ИБС в зависимости от

степени потери костной массы.

Индуктор агрегации ИБС + N МПКТ, М±т,ед.;(п=18) ИБС + остеопения, М±ш, ед.; (п=42) ИБС + остеопороз, М±ш, ед; (п=63)

Спонтанная 1Д±0,1 1,3±0,3 1,7±0,4* ...

АДФ 4,8±1,4 7,6*3,4" 9,5±2,4* ...

Адреналин 2,8±0,7 3,7±1,4 83±2,44 ...

Коллаген 3,4±0,9 4,8±2,1 6,6±2,7' ...

Таблица 7 Сравнительная характеристика максимального значения агрегационной способности тромбоцитов по кривой светопропускания у больных ИБС в зависимости от степени потери костной массы

Индуктор агрегации ИБС + N МПКТ, М±т, %; (п=18) ИБС + остеопения, М±т, %; (п=42) ИБС + остеопороз, М±ш, %; (п=63)

Спонтанная 0,5±0,3 0,8±0,4" 1,8±0,5" ...

АДФ 15,6±2,6 24^11,7" 44,1±10,5" ...

Адреналин 9,7±1Д 13,8±6,9" 40Д±9Д' ...

Коллаген 16,1 ±0,8 36,3±9,7* ...

Показатели максимального значения агрегационной способности тромбоцитов у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения П функционального класса на фоне нормальной плотности костной ткани практически не отличаются от нормативных показателей, используемых в клинической лаборатории СОКГВВ. Это касается как значений спонтанной, так и индуцированной агрегации. Однако, даже при незначительном снижении плотности костной ткани нами было установлено достоверное возрастание агрегационной функции тромбоцитов, которое еще более увеличивалось на фоне явного остеопороза. Такая закономерность прослеживается по обеим кривым как для спонтанной,

так и для индуцированной агрегации тромбоцитов. При снижении МПКТ до степени «остеопороза» значение спонтанной агрегации по кривой CPA увеличилось на 29,4%, АДФ - на 49,5%, адреналин - на 66,3%, коллаген - на 48,5% (р<0,05). По кривой СП на 72,2%, 65,1%, 75,9%, 55,6% соответственно (р<0,05). Однако, следует обратить внимание на тот факт, что на фоне «остео-пении» по обеим кривым повышенным было лишь значение спонтанной агрегации тромбоцитов, показатели индуцированной агрегации не превышали верхней границы нормы. Что касается агрегационной функции тромбоцитов у больных с коморбидным течением ИБС и клинически выраженным остеопоро-зом, то здесь мы установили значительно повышенные уровни спонтанной и АДФ индуцированной агрегации по обеим кривым, а адреналин и коллаген индуцированной по кривой СП. Также следует отметить, что наиболее активная агрегация во всех обследованных группах была установлена на воздействие АДФ в качестве индуктора.

Аналогичные тенденции прослеживаются и при анализе значений угла наклона кривых агрегации, отражающих скорость процессов агрегации.

Установлено наличие значительного количества достоверных обратных корреляционных зависимостей преимущественно средней силы между различными показателями МПКТ и агрегационной способности тромбоцитов (г от -0,24 до -0,66; р<0,05). Если рассматривать показатели МПКТ, то наиболее часто с параметрами функциональной активности тромбоцитов коррелируют BMD, несколько реже ВМС и Т-критерий проксимальных отделов бедра, а также суммарные показатели BMD и ВМС поясничного отдела позвоночника. Наиболее зависимыми от МПКТ параметрами системы гемостаза оказались максимальное значение коллаген и АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов по кривой CPA. В данном случае были установлены обратные зависимости средней силы (коэффициенты корреляции г принимали значение от -0,31 до -0,63; р<0,05).

В каждой группе обследованных данные показатели коагулограммы находились в пределах нормы, и каких-либо закономерностей в их изменении в зависимости от степени потери костной массы нам выявить не удалось (табл. 8).

Таблица №8

Основные показатели коагуляционного звена системы гемостаза и системы фибриио-лиза в зависимость от степени потери МПКТ

Изучаемый показатель ИБС + N МПКТ, M±m;(n=18) ИБС + остеопения, М±т; (п=42) ИБС + остеопороз, М±т; (п=63)

АЧТВ, с 31,5±2,7 30,7±4,1 33,7±3,7

Время рекальцификации плазмы, с 111,£±33,9 134,1±54,3 104,4±22,4

Тромбиновое время, с 10,7±0,2 11,6±U 10,7±0,5...

Этаноловый тест отрицательный отрицательный отрицательный

Фибринолитическая активность, с 212,7±72,0 200,8±58,5 205,8±59,9

Таким образом, на фоне остеопенического синдрома нами установлены нарушения в функционировании системы гемостаза, преимущественно в ее со-судисто-тромбоцитарном звене. Значительное повышение агрегационной способности тромбоцитов отмечается лишь при снижении МПКТ, достигающей степени «остеопороза» по данным денситометрии, хотя тенденция к повышению функциональной активности тромбоцитов выявляется уже на начальных этапах потери костной массы.

4. Характеристика показателей липидного обмена у больных ИБС гериатрического профиля на фоне остеопенического синдрома.

Изучение липидного спектра показало, что у пациентов старческого возраста основные его показатели существенно не превышали нормативных значений, однако, имела место тенденция к росту холестерина, ЛПНП, коэффициента атерогенности параллельно со снижением МПКТ (табл. 9). Для холестерина и коэффициента атерогенности значения выше нормы регистрировались лишь при выраженном снижении МПКТ. Уровень же ЛПНП имел высокие значения уже при начальных проявлениях заболевания.

Таблица 9

Показатели лннидного обмена в зависимости от степени снижения костной массы

Изучаемый показатель ИБС+ N МПКТ, M*m;(n=18) ИБС + остеопения, М±т; (п=42) ИБС + остеопороз, М*ш; (п=63)

Холестерин, ммоль/л 4,1*0,6 4,3*1,1 5,5*1,2" ...

Триглицериды, ммоль/л 1,1*0,4 1,2*0,3 1,5*0,5" ...

ЛПВП, ммоль/л 1,2*0,1 1,3*0,3 1,1*0,3

ЛПНП, ммоль/л 2,5*0,4 2,9*0,7" 3,6*1,4*

Коэффициент атерогенности, ед. 2,3*0,4 2,9*0,8" 4,0*1,3" ...

Обнаружена достоверная отрицательная зависимость средней силы между показателями липидного обмена и параметрами, характеризующими степень снижения МПКТ (г от-0,33 до-0,70; р<0,05). Холестерин (г до-0,53; р<0,05) и ЛПНП (г до -0,52; р<0,05) являются теми параметрами липидного спектра, которые наиболее часто коррелируют с показателями МПКТ. Кроме того, изменение именно этих показателей на фоне потери костной массы было наиболее существенным. На фоне клинически выраженного остеопороза уровень холестерина выше на 25,5% (р<0,05), ЛПНП - на 30,6% (р<0,05), чем у пациентов без изменения МПКТ.

Учитывая то, что и холестерин и ЛПНП играют существенную роль в процессах атерогенеза, а по последним данным оказывают влияние и на состояние костного метаболизма, можно предположить, что нарушение липидного обмена обуславливает с одной стороны более тяжелое течение ИБС, а с другой - способствует потере костной массы.

5. Характеристика показателей минерального обмена у больных ИБС гериатрического профиля на фоне остеопенического синдрома.

Установлено наличие гипокальциемии (2,04±0,]3 ммоль/л) у обследованных пациентов пожилого и старческого возраста. Уровни неорганического фосфата (1,27±0,36 ммоль/л) и магния (0,97±0,02 ммоль/л) находились в пределах нормы.

Однако, изучая показатели кальция и фосфора в зависимости от степени снижения МПКТ (табл. 10), мы выявили достоверный рост уровня кальция (на 7,2%; р<0,05) и снижение неорганического фосфата (на 20,9%; р<0,05) при снижении МПКТ до степени «остеопороза».

Таблица 10

Показателя минерального обмена в зависимости от степени снижения МПКТ

Изучаемый показатель ИБС + N МПКТ, М±т; (п=18) ИБС + остеопения, М±т; (п=42) ИБС + остеопороз, М±т; (п=63)

Кальций, ммоль/л 1,93±0,10 2,02±0,16 2,08±0,1Г ...

Неорганический фосфат, ммоль/л 1,53±0,38 1Д5±0,34" 1,21 ±0,34"

Магний, ммоль/л 0,97±0,02 0,98±0,04 0,96±0,09

При изучении корреляционных взаимоотношений была установлена обратная зависимость между плотностью костной ткани и уровнем кальция в сыворотке крови (уровень кальция коррелировал со значением Т-критерия бедра, г=-0,35, р<0,05; ВМО (г= -0,37, р<0,05) и ВМС (г= -0,29, р<0,05) проксимальных отделов бедра). Это, с одной стороны, объясняет тенденцию к относительному росту кальция в крови на фоне снижения МПКТ, а, с другой стороны, может косвенно свидетельствовать об активации компенсаторных механизмов, направленных на поддержание оптимального уровня кальция в организме (развитие вторичного гиперпаратиреоза, которому большинство исследователей отводят центральную роль в зависимой от возраста потере костной ткани).

Достоверных различий в содержании щелочной фосфатазы в сыворотке крови в зависимости от степени снижения МПКТ установлено не было. Ее концентрация составила 117,9±18,7 ед. в группе больных с нормальной МПКТ, 140,1±36,3 ед. - с осгеопенией, 131,9±22,1 ед. - с остеопорозом.

Таким образом, мы установили достоверные изменения в функционировании тромбоцитарного звена гемостаза, липидном спектре, показателях фос-форно-кальциевого метаболизма у гериатрических больных ИБС на фоне остеопенического синдрома различной степени выраженности. Каждая из изученных групп параметров имеет статистически значимую связь с показателях МПКТ (ВМС, ВМО). Кроме того, все они взаимосвязаны и между собой.

В нашем исследовании мы столкнулись с активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных ИБС старческого возраста при развитии инволютивного остеопороза П типа, особенно при значительной потере костной массы. Именно с этим фактом мы связываем установленные нами тенденции к неблагополучному течению ИБС на фоне сенильного остеопороза.

Помимо этого мы учитывали изменения в липидном спектре, а также уровни кальция и фосфора в сыворотке крови.

Таким образом, различные системы организма (в данном случае система костного метаболизма и сердечно-сосудистая система) в физиологических условиях, а тем более при развитии патологии функционально сопряжены. Сдвиги в одной системе, казалось бы, приспособительного характера, влекут за собой соответственно изменения в другой.

Высказанные предположения о механизме влияния возраст обусловленной потери костной массы на течение и прогноз атеросклероза и ИБС, подтверждаются результатами математического моделирования изученных процессов.

Па основе пошагового многомерного регрессионного анализа из пакета программ нами была построена модель взаимосвязи показателей

МПКТ и параметров, характеризующих течение ИБС на фоне осгеопенического синдрома. За независимую величину принят показатель ВМО проксимальных отделов бедра как один та наиболее информативных параметров в диагностике остеопороза у пожилых пациентов.

Коэффициент детерминации модели что свидетельствует о ее

высокой информативности. Модель статистически достоверна (р<0,001).

И нформетмвные арнэнасм

Рисунок 1

Диаграмма и математическая модель взаимосвязи показателей МПКТ и параметров, характеризующих течение ИБС на фоне осгеопенического синдрома

Y = К + 0,05 х П, + 0,05 х П2 - 0,02 хП3 + 0,01 хЦ,-0,002 х П5 +0,04 х ГЦ -

0,02 х Пт- 0,001 х Пг- 0,05 х П,

,где

Y - В МП проксимального отдела бедренной кости; К - константа (0,53);

П - информативные признаки:

1 - Т -критерий проксимального отдела бедра;

2 - ВМС проксимального отдела бедра;

3 - максимальное значение спонтанной агрегации тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов;

4 - коэффициент атерогенности;

5 - максимальное значение АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов по кривой светопропускания;

6 - максимальный наклон спонтанной агрегации тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов;

7 - количество наджелудочковых экстрасистол по данным ЭКГ;

8 - уровень неорганического фосфата в сыворотке крови;

9 - уровень кальция в сыворотке крови.

Наличие в одной и той же модели, описывающей вариант коморбидного течения остеопороза и ИБС, как показателей характеризующих костный метаболизм (Т-критерий и ВМС проксимальных отделов бедра, параметры фосфор-но-кальциевого обмена), так и показателей влияющих на течение ИБС (значения агрегационной способности тромбоцитов, коэффициент атерогенности, распространенность наджелудочковых экстрасистол) подтверждает существование тесной взаимосвязи между данными заболеваниями, подчеркивает значимость активации тромбоцитарного звена системы гемостаза в обострении и ухудшении прогноза ИБС, в особенности на фоне остеопенического синдрома.

Таким образом, полученные результаты математического моделирования подтверждают представление ряда исследователей (В.М Дильмана, В.В. Фролькиса, П.К. Анохина) о единых механизмах развития различных видов возрастной патологии, о взаимодействии функциональных систем организма у людей старческого возраста.

Выводы:

1. Исследование показателей МПКТ у больных гериатрического профиля выявило осгеопороз у 51,3%, остеопению - у 34,1%, нормальную плотность костной ткани - у 14,6% обследованных. Остеопороз в старческом возрасте является результатом многофакторных влияний. На фоне полиморбидной патологии имеет место трудность его диагностики ввиду поликаузальности основных проявлений типичных для остеопенического синдрома.

2. ИБС у лиц старших возрастных групп, протекающая на фоне инволютив-ного остеопороза II типа характеризуется менее благоприятным клиническим течением, что проявляется большей частотой инфарктов миокарда в анамнезе, большей распространенностью ишемических изменений, нарушений ритма и проводимости при ЭКГ исследовании у пациентов с низкими значениями МПКТ.

3. У обследованной категории больных старческого возраста установлена гипокальцемия и нормофосфатемия. По мере снижения МПКТ обнаружена тенденция к относительному росту уровня кальция и снижению неорганического фосфата в сыворотке крови, что может служить проявлением компенсаторного ответа организма (вторичный гиперпаратиреоз), направленного на поддержание оптимальной концентрации кальция в крови в условиях гипокальце-мии.

4. У больных старческого возраста, страдающих ИБС на фоне инволютив-ного остеопороза П типа установлена тенденция к росту функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ и гиперактивация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при выраженном остеопорозе. Установлена обратная корреляционная связь между агрегационной функцией тромбоцитов и степенью снижения МПКТ.

5. При изучении показателей липидного обмена установлены относительно не высокие уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП, коэффициента атеро-генности у больных старческого возраста, в то же время выявлена тенденция к росту этих показателей при снижении МПКТ от «нормы» к «остеопорозу». Уровни холестерина и ЛПНП находятся в обратной зависимости от показателей МПКТ.

6. Обусловленная возрастом потеря костной массы, изменения кальциевого гомеостаза, функциональной активности тромбоцитов и липидного обмена, выявленные у пациентов старческого возраста, являются взаимосвязанными процессами, что подтверждено результатами корреляционного анализа и математического моделирования.

7. Повышение агрегационной способности тромбоцитов у больных старческого возраста при значительном снижении МПКТ является фактором риска неблагоприятного течения и прогноза ИБС. В связи с этим существует необходимость раннего выявления остеопороза у лиц старших возрастных групп, адекватное лечение остеопенического синдрома и коррекция агрегационной функции тромбоцитов.

Практические рекомендации:

1. Учитывая высокую распространенность остеопороза среди людей старших возрастных групп, сложность его клинической диагностики на фоне поли-морбидной патологии рекомендуем проводить денситометрические исследования у лиц старше 75 лет при наличии объективных клинических признаков остеопенического синдрома и факторов риска остеопороза.

2. В связи с высоким риском тромботических осложнений у больных ИБС на фоне инволютивного остеопороза, рекомендуем проводить исследование показателей агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с наличием ос-теопоротических переломов в анамнезе, установленным «остеопорозом» по результатам денситометрии (Т-критерий ниже -2,5 80).

3. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза рекомендуем исследовать спонтанную агрегацию тромбоцитов, как наиболее доступный показатель, а также АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, как параметр, наиболее зависимый от уровня МПКТ.

4. Ввиду тенденции к росту показателей липидного обмена по мере снижения МПКТ, существования обратной зависимости между показателями плотности костной ткани и показателями липидного обмена рекомендуем исследовать содержание ХС, ЛПНП с последующим расчетом коэффициента атерогенности в группе больных ИБС старше 75 лет с установленным диагнозом «остеопо-роз».

5. В качестве основных направлений профилактики неблагоприятного течения ИБС на фоне инволютивного остеопороза предлагаем проводить коррекцию выявленных нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, ли-пидном обмене, а также адекватную терапию остеопенического синдрома среди лиц пожилого и старческого возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Захарова И.О., Яковлев О.Г., Брылякова С.Н. Агрегационная функция тромбоцитов у лиц старших возрастных групп с ишемической болезнью сердца на фоне старческого остеопороза // Клиническая геронтология. - 2003. -Том 9. - № 4. - С.23-25.

2. Захарова И.О., Брылякова С.Н. Пути реабилитации больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС в сочетании с инволютивным остеопорозом // Материалы Российской научно-практической конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине». - Курск, 2003. - С. 85-86.

3. Брылякова С.Н., Захарова И.О., Николаева A.B. Некоторые особенности течения ИБС у лиц пожилого и старческого возраста на фоне инволютивного остеопороза // Материалы научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы». -М., 2003.-С. 34-35.

4. Брылякова С.Н. Агрегационная функция тромбоцитов и показатели метаболизма костной ткани у людей пожилого возраста, страдающих сочетан-ной патологией // Молодые ученые - медицине (Аспирантские чтения - 2003): Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции. - Самара, 25 - 26 сентября, 2003 . - Самара; СамГМУ, 2003. - С. 69.

5. Захарова Н.О., Яковлев О.Г., Брылякова С.Н., Федякина С.А., Яковлев В.В. Диагностика ранних проявлений остеопороза в первичной профилактике переломов у людей пожилого возраста // Старшее поколение. - №1. -2003.-С. 76-77.

6. Федякина С.А., Брылякова С.Н. Инволютивный остеопороз у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник РГМУ. - №2. - М., 2003. - С.31.

7. Шехтман А.Г., Брылякова С.Н. Изменения некоторых показателей системы гемостаза в зависимости от выраженности потери костной массы у пожилых пациентов // Альманах «Геронтология и гериатрия». - Выпуск 3. -Москва, 2004. - С. 167-169.

8. Брылякова C.HL, Захарова Н.О., Яковлев О.Г. Показатели липидного обмена у лиц старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза И Медицина для пожилых и инвалидов. Материалы конференции, каталог выставки. - Москва, 2004. - С 19.

9. Брылякова С.Н. Инволютивный остеопороз в гериатрии // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения -2004: Сборник материалов докладов V научно-практической конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С. 24.

10. Брылякова С.Н. Остеопороз, как фактор риска неблагоприятного течения ИБС у лиц пожилого и старческого возраста // Старшее поколение. - № 1.-2004.-С. 26-32.

11. Брылякова С.Н., Брылякова Л.И., Шехтман А.Г. Снижение минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости на фоне полиморбидности у ветеранов Великой отечественной войны // Старшее поколение. - № 1. - 2005. - С. 35-37.

Список использованных сокращений

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада АДФ - аденозиндифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

Блокада ПЛПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада ПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса

ДАД - диастолическое артериальное давление

Ж ЭС - желудочковые экстрасистолы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коэффициент атерогенности

Кривая СП - кривая светопропускания

Кривая CPA - кривая среднего размера агрегатов

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МА - мерцательная аритмия

МПКТ - минеральная плотность косной ткани

НЖ ЭС - наджелудочковые экстрасистолы

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое артериальное давление

ЭКГ - электрокардиограмма

ВМС - bone mineral contain (содержание костного минерала, г)

BMD - bone mineral density (минеральная плотность костной ткани, г/см2)

Ln, Lin, LIV - второй, третий и четвертый поясничные позвонки

SD - standart deviation (стандартное отклонение)

A,

Подписано е печать 07 092005г Формат 60x90/16 Бумага офсетная Печать операпшна* Уел печ л 0,94, тираж 100 экз Заказ №5064 Отпечатано с готового оригинал-макета

в Центре Оперативной Полиграфии ООО «Стройкомплегт» Лицензия ПЛД №67-67 01 11 10 1999г г Самара, 443010 ул МолодогвардеЯлаж, 104, тел (846)333-32-12

4

"17544

РНБ Русский фонд

2006-4 18177

Актуальность темы:

Демографическая ситуация в России, сложившаяся к началу XXI века, характеризуется значительным постарением населения. В настоящее время каждый восьмой житель нашей страны находится в возрасте 65 лет и старше. Доля лиц этой возрастной группы постоянно растет. Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной [Вялков А.И., Шабалин В.Н., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003].

С возрастом происходят существенные структурные и функциональные изменения организма, которые увеличивают вероятность возникновения многих заболеваний. Число диагностируемых болезней у одного и того же пациента повышается с каждым десятилетием. Большое количество сопутствующих хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз течения и благоприятного исхода. В геронтологии существует ряд теорий единого механизма старения и развития «болезней старших возрастных групп» и нередко бывает чрезвычайно сложно провести границу между возрастными и патологическими изменениями. [Дильман В.М., 1987; Чеботарев Д.Ф., 1990; Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997; Фролькис В.В., 1997; Фролькис Р.А., Фролькис В.В., 1997; Шабалин В.Н., 2003].

Остеопороз является классическим примером заболевания, непосредственно связанным с возрастными изменениями в организме и поражающим в основном лиц среднего и пожилого возраста. Результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о его широкой распространенности в популяции и существенном негативном влиянии этого заболевания на состояние здоровья населения [Беневоленская Л.И., 1999, 2000; Насонов Е.Л., 2001; Kanis J.A., Delmas P., Burckhard P. et al, 1997; WHO, 1994].

Не менее значима в пожилом возрасте проблема ишемической болезни сердца, как проявления атеросклероза. Именно она является одной из основных причин смертности и инвалидизации у данной категории больных [Фатенков В.Н., 1973; Крюков Н.Н., Поляков В.П., Симерзин В.В., 2002; Луговой В.Е, 2002].

Сочетание этих двух патологических состояний не является редкостью у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с широкой распространенностью их объединяет раннее начало и незаметное прогрессирование патологических изменений, проявление основных симптомов в пожилом возрасте, а также наличие множественных, часто общих факторов риска [Fries J.F.,1984].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплены данные о взаимосвязи атеросклероза и остеопороза как у женщин в постменопаузальном периоде, так и у людей пожилого и старческого возраста.

Мнения различных авторов по этому вопросу весьма противоречивы. Хотя, результаты большинства исследований свидетельствуют о взаимном отягощении остеопороза и атеросклероза и показывают существование прямой зависимости между степенью снижения МПКТ и прогнозом заболеваний сердечно-сосудистой системы, риском возникновения инфарктов миокарда, инсультов [Маличенко С.Б., 1998, 2000; Беляев Д.В., Беляева А.Г., Чижов П.А., 2003; Иванова Ю.И., Чижов П.А., 2003; Панова С.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И., 2003; Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner FJ. et al., 1990; Uyama O., Yashimoto Y., Kavai A., 1997; Kylavaara P.M., Kiuru E.A., Karesoja M.T., 1998].

В последние годы в мире отмечается повышенный интерес к комплексу вопросов, касающихся нарушения кальциевого гомеостаза не только в плане развития остеопороза, но и других заболеваний пожилого возраста [Ершова О.Б. и соавт., 2004].

Костная ткань является своеобразным депо, в котором кальций находится в состоянии динамического равновесия с кальцием кровеносной системы и служит буфером для поддержания его стабильного уровня в циркуляции. В сыворотке крови кальций является одним из основных ионов, обеспечивающих процессы свертывания крови [Фролысис В.В., Поворознюк В.В., Евтушенко О.А., 2002; Рябов В.Г., Громова О.А., 2003].

Течение ИБС во многом связано с состоянием системы гемостаза. Сдвиги в сторону гиперкоагуляции утяжеляют прогноз заболевания [Гаврилов O.K., 1981; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Захарова Н.О., Кондурцев В.А., Яковлев О.Г., Николаева А.В., 2000]. Поскольку Са является одним из важнейших компонентов системы гемостаза, то и весьма вероятно ожидать нарушения ее функционирования у больных, страдающих инволютивным остеопорозом.

Ведущей тенденцией в развитии медицинской науки является переход от изучения отдельных показателей физиологических систем к анализу взаимодействия этих систем в условиях нормы и патологии. Это стремление отчетливо проявляется в научных исследованиях во многих отраслях медицины. Раскрыть механизмы патогенеза заболеваний представляется возможным только на базе системных и комплексных исследований [Анохин П.К., 1975; Захарова И.О., 1991].

Исследования по изучению особенностей коморбидного течения атеросклероза и инволютивного остеопороза немногочисленны. Еще меньше работ посвящено выявлению возможных механизмов взаимного влияния одного патологического процесса на другой.

Цель исследования:

Выявить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп, протекающей на фоне инволютивного остеопороза И типа, и установить механизмы влияния обусловленного возрастом процесса потери костной массы на состояние сердечно-сосудистой системы; предложить направления профилактики ИБС у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить показатели минеральной плотности костной ткани, установить степень и частоту ее снижения, а также выявить особенности клинического течения инволютивного остеопороза II типа у больных гериатрического профиля, страдающих ИБС.

2. Изучить особенности клинического течения ИБС, стабильной стенокардии напряжения II функционального класса в зависимости от степени потери МПКТ у больных старших возрастных групп.

3. Изучить показатели минерального обмена у больных старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне остеопенического синдрома различной степени выраженности.

4. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, параметры липидного обмена у больных ИБС, протекающей на фоне инволютивного остеопороза П типа.

5. Выявить взаимосвязь между степенью потери минеральной плотности костной ткани и показателями, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у гериатрических больных.

6. На основе полученных данных установить дополнительные факторы риска неблагоприятного течения ИБС на фоне остеопенического синдрома и разработать алгоритм диагностических мероприятий для пациентов старших возрастных групп, направленных на их выявление.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа у пациентов старших возрастных групп.

Впервые произведено комплексное исследование системы гемостаза, липидного и минерального обмена у лиц старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа.

Впервые дана разносторонняя оценка взаимосвязи остеопенического синдрома различной степени выраженности и показателей агрегатного состояния крови, липидного и минерального обмена.

Впервые снижение МПКТ рассмотрено как дополнительный фактор, предрасполагающий к развитию тромбозов, и описаны некоторые патогенетические механизмы влияния потери костной массы на состояние системы гемостаза и течение ИБС.

Практическая значимость:

Установлено менее благоприятное течение ИБС у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза II типа, что обусловлено повышением функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ.

Разработан алгоритм диагностики нарушений агрегатного состояния крови у лиц старших возрастных групп в условиях коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа.

Определены показания для исследования агрегационной функции тромбоцитов у больных со стабильным течением ИБС на фоне инволютивного остеопороза, а также наиболее информативные «маркеры» предрасположенности к тромбозам у данной категории больных.

Ввиду высокой распространенности остеопенического синдрома, трудности его клинической диагностики, значительного риска тромботических осложнений у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза расширены показания к денситометрическому исследованию у лиц старше 75 лет.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн — НИИ

Международный центр по проблемам пожилых». Методы, использованные в процессе исследования, доступны и применяются для раннего выявления нарушений агрегатного состояния крови у больных, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза. Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии и общественному здоровью и здравоохранению для студентов лечебного факультета и факультета медицинской психологии СамГМУ, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломной подготовки СамГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 2 в центральной печати.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (г. Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых: Региональная медицинская наука. Тенденции и перспективы — «Аспирантские чтения - 2004» (г. Самара, 2004).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2005 года на совместном заседании кафедр гериатрии, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список

Выводы:

1. Исследование показателей МПКТ у больных гериатрического профиля выявило остеопороз у 51,3%, остеопению — у 34,1%, нормальную плотность костной ткани — у 14,6% обследованных. Остеопороз в старческом возрасте является результатом многофакторных влияний. На фоне полиморбидной патологии имеет место трудность его диагностики ввиду поликаузальности основных проявлений типичных для остеопенического синдрома.

2. ИБС у лиц старших возрастных групп, протекающая на фоне инволютивного остеопороза II типа характеризуется менее благоприятным клиническим течением, что проявляется большей частотой инфарктов миокарда в анамнезе, большей распространенностью ишемических изменений, нарушений ритма и проводимости при ЭКГ исследовании у пациентов с низкими значениями МПКТ.

3. У обследованной категории больных старческого возраста установлена гипокальцемия и нормофосфатемия. По мере снижения МПКТ обнаружена тенденция к относительному росту уровня кальция и снижению неорганического фосфата в сыворотке крови, что может служить проявлением компенсаторного ответа организма (вторичный гиперпаратиреоз), направленного на поддержание оптимальной концентрации кальция в крови в условиях гипокальцемии.

4. У больных старческого возраста, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа установлена тенденция к росту функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ и гиперактивация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при выраженном остеопорозе. Установлена обратная корреляционная связь между агрегационной функцией тромбоцитов и степенью снижения МПКТ.

5. При изучении показателей липидного обмена установлены относительно не высокие уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП, коэффициента атерогенности у больных старческого возраста, в то же время выявлена тенденция к росту этих показателей при снижении МПКТ от «нормы» к «остеопорозу». Уровни холестерина и ЛПНП находятся в обратной зависимости от показателей МПКТ.

6. Обусловленная возрастом потеря костной массы, изменения кальциевого гомеостаза, функциональной активности тромбоцитов и липидного обмена, выявленные у пациентов старческого возраста, являются взаимосвязанными процессами, что подтверждено результатами корреляционного анализа и математического моделирования. л

7. Повышение агрегационной способности тромбоцитов у больных старческого возраста при значительном снижении МПКТ является фактором риска неблагоприятного течения и прогноза ИБС. В связи с этим существует необходимость раннего выявления остеопороза у лиц старших возрастных групп, адекватное лечение остеопенического синдрома и коррекция агрегационной функции тромбоцитов.

Практические рекомендации:

1. Учитывая высокую распространенность остеопороза среди людей старших возрастных групп, сложность его клинической диагностики на фоне полиморбидной патологии рекомендуем проводить денситометрические исследования у лиц старше 75 лет при наличии объективных клинических признаков остеопенического синдрома и факторов риска остеопороза.

2. В связи с высоким риском тромботических осложнений у больных ИБС на фоне инволютивного остеопороза, рекомендуем проводить исследование показателей агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с наличием остеопоротических переломов в анамнезе, установленным «остеопорозом» по результатам денситометрии (Т-критерий ниже -2,5 SD).

3. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза рекомендуем исследовать спонтанную агрегацию тромбоцитов, как наиболее доступный показатель, а также АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, как параметр, наиболее зависимый от уровня МПКТ.

4. Ввиду тенденции к росту показателей липидного обмена по мере снижения МПКТ, существования обратной зависимости между показателями плотности костной ткани и показателями липидного обмена рекомендуем исследовать содержание ХС, ЛПНП с последующим расчетом коэффициента атерогенности в группе больных ИБС старше 75 лет с установленным диагнозом «остеопороз».

5. В качестве основных направлений профилактики неблагоприятного течения ИБС на фоне инволютивного остеопороза предлагаем проводить коррекцию выявленных нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, липидном обмене, а также адекватную терапию остеопенического синдрома среди лиц пожилого и старческого возраста.

Рисунок Л"» 12.

Алгоритм обследовании пациентов старших возрастных групп с коморбндным течением ИБС и инволютивного остеопороза II тип