Остеопения стоп у больных сахарным диабетом: диагностика и клинические особенности

Скородумова, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Остеопения стоп у больных сахарным диабетом: диагностика и клинические особенности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Скородумова, Елена Владимировна Иваново 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Остеопения стоп у больных сахарным диабетом: диагностика и клинические особенности

На правах рукописи

СКОРОДУМОВА Елена Владимировна

ОСТЕОПЕНИЯ СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ячв 2013

Иваново 2013

005048921

Работа выполнена на кафедре терапии и общей врачебной практики Института последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой терапии и эндокринологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России Светлана Евгеньевна Мясоедова;

доктор медицинских наук, профессор, заведующая сектором медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных

заболеваниях ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России Ирина Владимировна Гурьева

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В настоящее время известно о повышенном риске переломов костей стоп при сахарном диабете (СД) (Гусова А. А. и др., 2007; Ооти^иег Ь. I. е1 а1., 2004), которые могут осложняться остеоартро-патией (ОАП) Шарко и деформацией с развитием язвенных дефектов стоп, повышая риск ампутации конечности (Дедов И. И. и др., 2005). Возникновению переломов стоп может способствовать остеопения данного отдела скелета (Гусова А. А. и др., 2007; НазэсЧтап С. Т. е1 а1 2003).

Ранее остеопения стоп у больных СД (без признаков ОАП) выявлялась с помощью методов, имеющих ограничения: рентгенографии, радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковой денситометрии, и данные о ее частоте сильно варьировали - от 51,4 до 100% (Варта-нян К. Ф., 1999, 2004; Мкртумян А. М., 2000). В литературе мы не обнаружили данных о минеральной плотности костей (МПК) стоп у больных СД, полученных с помощью «золотого стандарта» исследования МПК - двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (БХА). Кроме того, до настоящего времени не разработана методика исследования МПК переднего отдела стопы, наименее прочного при СД (Беневоленская Л. И., 2003; Гусова А. А. и др., 2007).

Не ясны причины возникновения остеопении стоп при СД. Доказана связь низкой минерализации центрального скелета с СД 1 типа, в то же время её ассоциация с СД 2 типа продолжает изучаться О^е^аагс! Р., 2007; АЬсШатсег 8. А. сЧ а1., 2012). Ряд авторов обнаружил остеопению стоп у больных СД 2 типа с помощью остеосцин-тиграфии и ультразвуковой денситометрии (Вартанян К. Ф., 2004; Мкртумян А. М., 2000; Косарева О. В., 2000), другие исследователи не обнаружили её при использовании тех же методов (РеЦ-оуа N. Ь. й а1., 2005; Бова М. е1. а1., 2009). Изучается связь остеопении с продолжительностью и осложнениями СД (Яаке! А. а1., 2008).

Предметом дискуссий является также соотношение МПК разных отделов скелета при СД (Чечурин Р. Е. и др., 1999; Шх М. е1 а1., 1999; Зи-ойпеуег Е. Б. а1., 2006). Предполагают возможность развития изолированной остеопении стоп при данном заболевании (1е1¥соа1е W. .Г., 2009).

Изучение причин остеопении стоп при СД и разработка методов её диагностики позволит приблизиться к вопросу профилактики тяжелых диабетических осложнений со стороны нижних конечностей.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики остеопении стоп у больных сахарным диабетом с учетом клинических особенностей заболевания, минеральной плотности костей центрального скелета и факторов риска остеопороза.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику минеральной плотности костей переднего отдела стопы методом двухэнергетической рентгеновской абсорб-циометрии у здоровых лиц с нормальной минеральной плотностью центрального скелета и у больных сахарным диабетом

2. Оценить взаимосвязь остеопении стоп со снижением минеральной плотности костей центрального скелета и основными факторами риска остеопороза при сахарном диабете.

3. Изучить сопряженность остеопении стоп с клиническими характеристиками сахарного диабета.

4. Разработать алгоритм диагностики остеопении стоп у больных сахарным диабетом.

Научная новизна исследования

Дана характеристика минеральной плотности костей переднего отдела стопы у здоровых лиц с нормальной минеральной плотностью центрального скелета методом двухэнергетической рентгеновской аб-сорбциометрии, доказаны различия этого показателя на парных стопах и в зависимости от пола.

Доказана высокая частота встречаемости остеопении стоп у пациентов с сахарным диабетом как 1, так и 2 типа.

Установлены сопряженность остеопении стоп со снижением минеральной плотности костей центрального скелета и рядом факторов риска остеопороза у больных сахарным диабетом, сочетание изменений в этих отделах у большинства пациентов и факт наличия изолированной остеопении стоп в каждом четвертом случае.

Доказана взаимосвязь остеопении стоп с продолжительностью сахарного диабета и поздними его осложнениями.

Практическая значимость

Предложен способ оценки минеральной плотности костей переднего отдела стопы методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии. Установлен диапазон значений минеральной плотности костей стоп у здоровых лиц с нормальной минеральной плотностью центрального скелета.

Обоснована целесообразность обследования больных с сахарным диабетом для выявления снижения минеральной плотности костей стоп.

Дополнены показания для выполнения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при сахарном диабете.

Предложен алгоритм диагностики остеопении стоп у больных сахарным диабетом для определения дифференцированной тактики профилактики переломов костей данного отдела скелета.

Положения, выносимые на защиту

У половины больных сахарным диабетом выявлена остеопения стоп, сопряженная с клиническими особенностями заболевания, снижением минеральной плотности центрального скелета и факторами риска остеопороза. Однако в каждом четвертом случае остеопения стоп была изолированной.

Алгоритм диагностики остеопении стоп при сахарном диабете включает выделение пациентов группы риска костных потерь, выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии центрального скелета, а при отсутствии изменений в нем - аналогичное обследование стоп.

Внедрение результатов работы в практику

Алгоритм диагностики низкой минеральной плотности костей стоп и скелета в целом при сахарном диабете используется в работе городского кабинета «Диабетическая стопа» ОБУЗ «Городская клиническая больница № 4», а также в учебном процессе на кафедре терапии и общей врачебной практики Института последипломного образования ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Апробация работы

Полученные результаты были представлены на Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008), VI Все-

российском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), научно-практических конференциях «Неделя науки» (Иваново, 2009, 2010, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, в том числе обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 1 рисунком, содержит 3 клинических примера. Список литературы включает 157 источников, из них 28 отечественных и 129 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе кабинета «Диабетическая стопа» МБУЗ «Городская клиническая больница № 4» и кабинета профилактики остеопороза клиники ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоц-развития России в 2008-2010 гг.

Обследовано 112 участников: 79 пациентов с СД 1 и 2 типов (основная группа) и 33 здоровых человека (группа контроля). В исследование включено 32 пациента с СД 1 типа (средний возраст -45,28 ± 9,99 лет) и 47 с СД 2 типа (средний возраст - 57,75 ± 5,83 года).

У больных исключали сопутствующие заболевания и состояния, связанные с риском снижения МПК, синдром диабетической стопы, переломы стоп.

Группу контроля составили лица того же пола, возраста, роста, веса и расы с нормальной МПК основного скелета. Она была сформирована для определения величины МПК стоп у здоровых лиц.

Общепринятое обследование проводили в соответствии с «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», утвержденными Минздравсоцразвития России (2011). Выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мочи на наличие микроальбуминурии (МАУ), биохимический анализ крови (содержание белка, общего холестерина, холестерина

липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, билирубина, ACT, AJIT, мочевины, креатинина). Углеводный обмен оценивали по уровню гликированно-го гемоглобина (HbAlc). Выполняли ЭКГ. Пациенты были осмотрены окулистом и невропатологом для выявления диабетических осложнений. Для исключения переломов и ОАП выполняли ренгенологиче-ское исследование стоп в двух проекциях.

Наличие и тяжесть диабетической ретинопатии (ДР) и диабетической нефропатии (ДН) устанавливались в соответствии с «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2011).

Тяжесть диабетической полинейропатии (ДПН) оценивалась по утвержденной РМАПО методике с использованием шкалы Нейропа-тического дисфункционального счета - НДС (Янг М., 1986). Количество баллов от 0 до 4 соответствовало начальной стадии ДПН, от 5 до 13 баллов - умеренной, более 14 баллов - выраженной.

Состояние кровотока в артериях нижних конечностей оценивали методом ультразвуковой доплерометрии на аппарате «SmartDop 30» (Япония) с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Значения ЛПИ менее 0,9 считали сниженными, а более 1,3 - повышенными.

Дополнительно оценивали основные факторы риска (ФР) остео-пороза: переломы в анамнезе при низком уровне травмы, ранняя менопауза, индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг, семейный анамнез остеопороза, курение, злоупотребление алкоголем, недостаточное потребление кальция, низкая физическая активность, длительная иммобилизация. Суточное потребление кальция (мг) рассчитывали по формуле: содержание кальция в молочных продуктах (мг) + 350 мг. Недостаточным считали его потребление менее 1000 мг в сутки у женщин и молодых мужчин, и менее 1500 мг в сутки - у мужчин старше 50 лет. Уровень физической активности исследовали с помощью специальной анкеты, рекомендованной Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выражая результат в баллах. Суммарная оценка 0-5 баллов соответствовала низкой физической активности, 6-9 баллов - средней, 10-12 баллов - достаточной, более 12 баллов — высокой.

Для изучения МПК центрального скелета проводили двухэнерге-тическую рентгеновскую абсорбциометрию на остеоденситометре Lunar (GE) Prodigy Advance по стандартной методике. Оценку МПК центрального скелета выполняли согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (2007). У женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет использовали Т-критерий. За норму принимали значения Т-критерия от +2,5 до -1 SD, остеопения диагностировалась при Т-критерии от -1 до -2,5 SD, остеопороз -от -2,5 SD и ниже. У остальных больных (п = 21) использовали Z-критерий; о снижении МПК свидетельствовало его значение от —2 SD и ниже.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA (StatSoft, version 6,0, USA). Для оценки вида распределения количественных признаков применялся критерий Шапиро - Уилка. Для проверки статистических гипотез использовались непараметрические критерии Вилкоксона, Манна - Уитни, Фишера и Х-квадрат, для оценки взаимосвязи количественных признаков -коэффициент ранговой корреляции Спирмена, порядковых признаков - коэффициент Кендалла. За уровень статистической достоверности принимали р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных сахарным диабетом

У обследованных больных продолжительность СД составила в среднем 16,9 ±10,7 года, при СД 1 типа - 25,6 ±9,8 года, при СД 2 типа - 11,0 ± 6,4 года. Осложнения СД отмечены у большинства пациентов: ДР - у 91,1%, ДН - у 81,0%, ДПН - у 100%.

ДР в непролиферативной стадии диагностирована у 25 (34,7%) больных, препролиферативная стадия - у 30 (41,7%), пролифератив-ная - у 17 (23,6%). ДН в виде МАУ встречалась у 26 (40,6%) человек, а протеинурия - у 38 (59,4%). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем составила 96,03 ±15,10 мл/мин/1,73м2, снижение СКФ в пределах 89-60 (в среднем - 72,71 ± 6,65 мл/мин/1,73м2) отмечалось у 17 (26,6%) больных. Выраженную ДПН имели 37 (46,8%)

пациентов, умеренную - 25 (31,7%), начальную - 17 (21,5%). По заключению невролога у включенных в исследование больных не было признаков автономной и других симметричных и асимметричных нейропатий.

Нормальный кровоток в артериях нижних конечностей со средним значением ЛПИ 1,1 ±0,1 регистрировался у 38 (48,1%) больных, сниженный (0,7 ±0,1) - у 12 (15,2%). Повышение ЛПИ более 1,3 (в среднем - 1,5 ± 0,2), являющееся косвенным признаком медиакаль-циноза артерий, отмечалось у 29 (36,7%) пациентов.

У 22 (27,9%) больных диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения - у 19 и постинфарктный кардиосклероз — у 3. Уровень общего холестерина составил в среднем 5,9 ±1,2 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности -2,8 ± 0,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности -1,1 ± 0,2 ммоль/л, триглицеридов - 1,9 ± 0,4 ммоль/л.

Все больные получали сахароснижающую терапию. При СД 1 типа среднесуточная доза инсулина составила 56 ± 13 ед. Среди пациентов с СД 2 типа инсулинотерапию (в среднем - 26 ± 6 ед.) получали 29 (61,7%) человек. Пациенты с СД 2 типа принимали также производные сульфанилмочевины (19,1%) в среднесуточной дозе 7-10,5 мг/сут или метформин (29,2%) по 1-1,5 г/сут; 48,9% больных получали комбинацию этих препаратов.

Уровень НЬА1с у больных СД составил в среднем 9,7 ± 1,9% и у основной массы пациентов с СД 1 и 2 типов (90,6 и 91,5% соответственно) превышал индивидуальные целевые значения.

Характеристика минеральной плотности костей стоп у здоровых лиц и у больных сахарным диабетом по данным БХА

Поскольку дс настоящего времени не разработан денситометри-ческий способ оценки МПК переднего отдела стопы, решение этой задачи стало первым этапом исследования. В качестве прототипа была использована программа для исследования МПК кисти, представленная на применяемом денситометре. По аналогии мы определяли суммарную МПК передней части стопы в пределах границ шопарова сустава, обследуя обе стопы.

Для определения МПК стоп у здоровых была обследована контрольная группа лиц с нормальной МПК позвоночника и бедра. В контрольной группе МПК стоп в целом составила 0,667 ± 0,063 г/см2, у женщин она была ниже, чем у мужчин (0,627 ± 0,053 и 0,710 ± 0,041 г/см2 соответственно, р < 0,05). Индивидуальные значения МПК для правой и левой стоп различались у большинства (87,3%) обследованных, величина различий колебалась от 0,006 до 0,088 г/см2.

Полученные результаты обосновывают целесообразность учета пола обследуемых при оценке изучаемого показателя, а также исследование МПК обеих стоп с выбором наименьшего значения.

Для определения диапазона референсных значений МПК стоп был использован метод Гаусса. При таком подходе предложено считать сниженной МПК стоп для женщин менее 0,521 г/см2, для мужчин - менее 0,628 г/см2.

У больных СД МПК стоп в среднем составила 0,570 ± 0,089 г/см2 и была ниже, чем в группе контроля (р < 0,05). Остеопения стоп выявлена у 37 (46,8%) пациентов с СД: у 21 мужчины и у 16 женщин. Частота встречаемости остопении стоп при СД 1 типа составила 54,1% (у 20 из 32 человек), а при СД 2 типа - 45,9% (у 17 из 47 человек) (р > 0,05).

Взаимосвязь остеоисиии стоп с низкой минеральной плотностью костей позвоночника и бедра, с основными факторами риска остеопороза у обследованных больных

По данным БХА снижение МПК центрального скелета отмечено у 42 из 79 пациентов с СД (53,2%). Остеопороз выявлен у 9 (21,4%) человек, остеопения - у 33 (78,6%). МПК позвоночника составила в среднем 1,143 ± 0,183 г/см2, бедра - 0,902 ±0,147 г/см2. Эти показатели были ниже аналогичных значений в группе контроля (1,27 ± 0,141 и 1,079 ±1,167 г/см2 соответственно, р < 0,05 в обоих случаях).

У больных СД средняя МПК центрального скелета была выше, чем МПК стоп (р<0,05), как и у здоровых обследованных.

Корреляционный анализ выявил связь МПК стоп с МПК позвоночника (г = 0,50; р < 0,05) и бедра (г = 0,61; р < 0,05) и одновременно взаимосвязь между наличием остеопении стоп и низкой МПК цен-

трального скелета (позвоночника или бедра либо обоих отделов) (г = 0,37; р < 0,05).

Взаимосвязь минерализации разных отделов скелета у больных СД иллюстрируют данные таблицы 1.

Таблица 1

Взаимосвязь минеральной плотности костей стоп и центрального скелета у больных сахарным диабетом

МПК центрального скелета Частота, абс. (%)

Низкая МПК стоп (п = 37) Норма МПК стоп (п = 42)

Остеопороз, в т. ч. низкая МПК: обоих отделов только позвоночника только бедра 8(21,6%) 5 (62,5%) 1 (12,5%) 2 (25,0%) 1 (2,4%) 1 (100%)

Остеопения, в т. ч.: обоих отделов только позвоночника только бедра 19(51,4%) 11 (57,9%) 8 (42,1%) 14 (33,3%) 6 (42,8%) 4 (28,6%) 4 (28,6%)

Норма 10(27,0%) 27 (64,3%)

Остеопения стоп у больных СД сочеталась с низкой МПК центрального скелета (остеопорозом или остеопенией) в 73,0% случаев, чаще сопровождая снижение МПК бедра (р < 0,05).

Примерно у каждого четвертого больного остеопения стоп была изолированной (то есть низкая МПК стоп сочеталась с нормальной МПК основного скелета).

Основные ФР остеопороза (Лесняк О. М., Беневоленская JI. И., 2009) отмечены у большинства больных СД (97%). Среди обследованных 4 (5,1%) человека были в возрасте старше 65 лет, 47 (59,5%) женщин, низкотравматичные переломы в анамнезе отмечены у 6 (7,6%) человек, низкая масса тела (ИМТ менее 20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг) - у 7 (8,9%), семейный анамнез ОП - у 3 (3,8%), курение - у 13 (16,5%). Недостаточное потребление кальция (в среднем 895 ± 195 мг/сут) зарегистрировано у 50 человек (63,3%), низкая

физическая активность (в среднем 3,1 ± 1,2 балла) - у 31 пациента (39,2%). У большинства больных (77,2%) имело место сочетание двух и более ФР остеопороза (чаще недостаточное потребление кальция женщинами - в 45,9% случаев).

Мы сравнили частоту встречаемости ФР остеопороза в группах пациентов с остеопенией стоп и с нормальной МПК этого отдела, подгруппы не различались по возрасту. У больных СД с остеопенией стоп достоверно чаще, чем у пациентов с нормальной МПК стоп, встречалось недостаточное потребление кальция (соответственно 83,8 и 45,2%, р<0,05) и низкая физическая активность (59,5 и 21,4%, р < 0,05). Остальные ФР остеопороза: переломы в анамнезе, низкая масса тела, семейный анамнез ОП, курение — встречались в данных подгруппах одинаково часто. Корреляционный анализ (двух порядковых признаков) выявил связь остеопении стоп с наличием недостаточного потребления кальция (г = 0,4, р < 0,05), низкой физической активностью (г = 0,39, р < 0,05) в общей группе обследованных. У больных СД 2 типа, в отличие от пациентов с СД 1 типа, наблюдалась связь остеопении стоп с возрастом старше 65 лет (г = 0,25, р < 0,05).

Таким образом, остеопения стоп у больных СД в основном сочеталась с низкой МПК центрального скелета (преимущественно шейки бедра) и основными ФР остеопороза - недостаточным потреблением кальция и низкой физической активностью; реже остеопения стоп наблюдалась при нормальной МПК центрального скелета.

Связь остеопении стоп с клиническими характеристиками сахарного диабета

Для решения поставленной задачи было проведено сравнение основных клинических характеристик СД в подгруппах больных с нормальной и сниженной МПК стоп (табл. 2).

В группе больных СД с остеопенией стоп, по сравнению с пациентами с нормальной МПК, чаще встречались продолжительность болезни 15 лет и более, выраженная ДР (пре- и пролиферативная стадии), ДН в стадий протеинурии, выраженная ДПН, а также ЛПИ выше 1,3 (р < 0,05).

Полученные данные подтверждены результатами корреляционного анализа: наличие остеопении стоп было связано с продолжительностью СД более 15 лет (г = 0,36, р < 0,05), наличием пре- и пролифе-

ративной ретинопатии (г = 0,28; р < 0,05), протеинурии (г = 0,37; р < 0,05), выраженной полинейропатии (г = 0,39; р < 0,05), а также ЛПИ выше 1,3 (г = 0,39; р < 0,05) в общей группе больных.

Таблица 2

Характеристика больных с низкой и нормальной минеральной плотностью костей стоп

Частота, абс. (%)

Параметр Нормальная Низкая МПК

МПК (п = 42) (п = 37)

Продолжительность СД:

> 10 лет 31 (73,8%) 30(81,1%)

> 15 лет 17(40,5%) 28 (75,7%)*

Осложнения СД:

ДР, в т. ч. 38 (90,5%) 34(91,9%)

непролиферативная 18 (47,3%)* 7 (20,6%)

пре- и пролиферативная 20 (52,7%) 27 (79,4%)*

ДН, в т. ч. 34 (80,1%) 30(81,1%)

МАУ 21(61,8%) 5 (16,7%)

протеинурия 13 (38,2%) 25 (83,3%)*

ДПН, в т. ч. 42(100%) 37(100%)

начальная 11 (26,2%) 6(16,2%)

умеренная 19(45,2%) 6(16,2%)

выраженная 12 (28,6%) 25 (67,6%)*

ЛПИ:

0,9-1,3 28 (66,7%) 10(27%)

<0,9 6 (42,9%) 6 (22,2%)

>1,3 8(57,1%) 21 (77,8%)*

Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с группой больных с нормальной МПК стоп: * - р < 0,05.

У больных женщин с остеопенией стоп реже, чем у мужчин, отмечена продолжительность заболевания 15 лет и более и выраженная ДПН (соответственно в 46,8 и 71,9%; 31,9 и 68,8% случаев, р < 0,05).

Больные с локальной остеопенией стоп были моложе пациентов с низкой МПК скелета в целом (46,0 ± 10,9 и 53,6 ± 10,9 года соответственно, р < 0,05), но не отличались по изученным характеристикам СД и основным ФР остеопороза (р > 0,05).

Алгоритм диагностики остеопении стоп у больных сахарным двабетом

Выявленная взаимосвязь остеопении стоп с отдельными характеристиками СД и сниженной минерализацией центрального скелета позволяет использовать эти параметры для оптимизации диагностики низкой МПК (рис.).

Больные сахарным диабетом

ФР остеопороза и(или) клинические особенности СД, сопряженные с остеопенией стоп (см. ниже)

Есть Нет

ЭХА позвоночника и бедра

Снижение МПК Нормальная МПК

ЭХА стоп

Остеопения стоп Нормальная МПК стоп

1 Г 1 г

Лечение остеопороза

Немедикаментозное лечение и профилактика остеопороза, наблюдение

Рис. 1. Алгоритм диагностики низкой минеральной плотности костей центрального скелета и стоп у больных сахарным диабетом

Разработанный алгоритм диагностики низкой МПК применим к больным СД 1 и СД 2.

ФР остеопороза, наличие которых является показанием для выполнения БХА, включают и СД, но только 1-го типа. Установленные клинические особенности СД, сопряженные с наличием остеопении стоп: длительность диабета более 15 лет, пре- и пролиферативная стадии ДР, протеинурия, выраженная ДПН, ЛПИ более 1,3 - целесообразно считать дополнительными показаниями для выполнения ЭХА у больных СД.

Выявление при проведении БХА снижения МПК центрального скелета требует применения стандартной тактики лечения и вторичной профилактики остеопороза. При наличии нормальной МПК центрального скелета рекомендуется выполнить БХА стоп по разработанной методике.

Предложенный подход особенно важен при ведении пациентов с СД 2 типа. Так, среди включенных в настоящее исследование 47 больных СД 2 типа выделенные нами клинические особенности заболевания, ассоциированные с наличием остеопении, отмечены у 26 пациентов (55,3%). В соответствии с разработанным алгоритмом им была выполнена БХА, которая выявила снижение МПК центрального скелета у 14 больных (53,8%).

Следует отметить, что в настоящее время тактика и отдаленный прогноз у пациентов с изолированной остеопенией стоп не определены, целесообразность лечения локальной остеопении не доказана. Тем не менее эти больные должны быть проинформированы о повышенном риске и немедикаментозных мерах профилактики переломов костей стоп, и, вероятно, наблюдаться как группа повышенного риска данных переломов.

выводы

1. Минеральная плотность костей переднего отдела стопы по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, выполненной у здоровых лиц с нормальной минерализацией центрального скелета, у женщин была меньше, чем у мужчин, и у большинства обследованных характеризовалась асимметрией на парных стопах, что определяло целесообразность диагностики остео-пении стоп по наименьшему значению данного показателя с учетом пола индивида

2. У больных сахарным диабетом как 1, так и 2 типа минеральная плотность костей переднего отдела стопы была ниже, чем у здоровых, и в 46,8% случаев соответствовала остеопении.

3. Остеопения стоп у больных сахарным диабетом была сопряжена со снижением минеральной плотности костей центрального скелета и такими факторами риска остеопороза, как недостаточное потребление кальция и низкая физическая активность, и у большинства пациентов (73,0%) сочеталась с аналогичными изменениями вышележащих отделов (чаще шейки бедра), а в каждом четвертом случае являлась изолированной.

4. Остеопения стоп имела прямую взаимосвязь с продолжительностью сахарного диабета более 15 лет и наличием его осложнений -протеинурии, пре- или пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, выраженной сенсомоторной нейропатии, а также сосудистых нарушений, характеризующихся повышением лоды-жечно-плечевого индекса более 1,3.

5. Алгоритм диагностики остеопении стоп при сахарном диабете предусматривает выделение пациентов группы риска костных потерь, имеющих отмеченные особенности заболевания и факторы риска остеопороза, которым показано стандартное остеоденсито-метрическое обследование, а при отсутствии изменений минерализации центрального скелета - последующее аналогичное исследование стоп, что имеет значение для организации профилактики переломов этого отдела скелета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления остеопении стоп рекомендуется использовать предложенную методику оценки минеральной плотности костей переднего отдела стопы методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, учитывая при этом пол пациента и меньшее из двух значений для парных стоп. Индивидуальные показатели минеральной плотности костей стоп могут быть интерпретированы с учетом полученного диапазона ее значений у здоровых лиц с нормальной минерализацией центрального скелета.

У больных сахарным диабетом рекомендуется дополнительно к общепринятому обследованию оценивать минеральную плотность костей центрального скелета и стоп для выявления пациентов группы риска низкотравматичных переломов.

При сахарном диабете дополнительными показаниями для выполнения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии является длительность заболевания более 15 лет, наличие протеинурии, пре- или пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, выраженной диабетической полинейропатии, а также значение лодыжечно-плечевого индекса более 1,3.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Скородумова, Е. В. Характеристика минеральной плотности костей стоп у больных сахарным диабетом / Е. В. Скородумова, О. А. Назарова // Вест. Ивановской медицинской академии -2012. — Т. 17, № 3. — С. 49-53.

2. Скородумова, Е. В. Остеопения стоп у женщин с сахарным диабетом 2 типа / Е. В. Скородумова, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова// Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, спец. вып. - С. 27-28.

Прочие публикации

3. Скородумова, Е. В. Остеопения стоп у больных с СД / Е. В. Скородумова, М. Н. Кирпикова // Вест. Ивановской медицинской академии. — 2009. — Т. 14, прил. - С. 52.

2. Скородумова, Е. В.Минеральная плотность костей стоп у больных с диабетической полиневропатией нижних конечностей / Е. В. Скородумова, M. Н. Кирпикова // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» : матер, конф. - СПб., 2008. - С. 107.

3. Скородумова, Е. В. Состояние минеральной плотности костей стоп у больных сахарным диабетом / Е. В. Скородумова // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 51.

4. Скородумова, Е. В. Остеопения стоп у женщин с СД / Е. В. Скородумова, M. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, Т. Н. Батыгина, В. И. Беляев // V Всероссийский диабетологический конгресс : сб.тез.-М., 2010.-С. 518.

5. Скородумова, Е. В. Остеопения стоп и осложнения сахарного диабета / Е. В. Скородумова, О. А. Назарова // VI Всероссийский конгресс эндокринологов : сб. тез. - М., 2012. - С. 420.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДН диабетическая нефропатия

ДПН диабетическая полинейропатия

ДР диабетическая ретинопатия

ИМТ индекс массы тела

ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс

МАУ микроальбуминурия

МПК минеральная плотность кости

ОАП остеоартропатия

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ФР факторы риска

DXA dualenergy X-ray absorbtiometry (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)

SD standart delivery (стандартное квадратичное отклонение)

СКОРОДУМОВА Елена Владимировна

ОСТЕОПЕНИЯ СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.01.2013. Формат 60x84 '/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8

Оглавление диссертации Скородумова, Елена Владимировна :: 2013 :: Иваново

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОБЛЕМА ОСТЕОПЕНИИ СТОП У БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Клиническое значение остеопении стоп при сахарном диабете и ее диагностика.

1.2. Минеральная плотность костной ткани у больных сахарным диабетом и механизмы ее изменений.

1.2.1. Роль сахарного диабета в развитии остеопении стоп.

1.2.2. Взаимосвязь остеопении стоп с остеопорозом центрального скелета и факторами риска его развития.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент обследованных.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Методы клинического обследования.

2.4. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

Глава 4. СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ СТОП ПО ДАННЫМ ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ РЕНТГЕНОВСКОЙ АБСОРБЦИОМЕТРИИ У ЗДОРОВЫХ И У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

Глава 5. ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСТЕОПЕНИИ СТОП С НИЗКОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ ЦЕНТРАЛЬНОГО СКЕЛЕТА И ФАКТОРАМИ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

Глава 6. СОПРЯЖЕННОСТЬ ОСТЕОПЕНИИ СТОП

С КЛИНИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Глава 7. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПЕНИИ СТОП

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Скородумова, Елена Владимировна, автореферат

Сахарный диабет (СД) в современном обществе приобрел характер неинфекционной эпидемии. По прогнозу Международной диабетической федерации IDF число больных диабетом, составившее в 2011 году 366,3 миллиона человек, увеличится к 2030 году до 552 миллионов и составит 9,9% взрослого населения планеты. В России число больных СД, по данным IDF, составило в 2011 году 12 593 150 (11,54%) [87]. Быстрый рост заболеваемости СД ведет к неуклонному росту его осложнений, в том числе со стороны нижних конечностей.

Известно о повышенном риске переломов костей стоп при СД [19, 114, 117, 137]. Костные повреждения обнаруживаются несвоевременно из-за ди-стальной сенсомоторной нейропатии и могут осложняться остеоартропатией Шарко (ОАП) и деформацией с развитием язвенных дефектов стоп [5, 14]. Остеоартропатия представляет собой неинфекционную деструкцию костей и суставов, ассоциированную с нейропатией, которая часто носит прогрессирующий характер [14]. В результате конечность утрачивает опорную функцию, приобретая уродливую деформацию. Деформация, в том числе посттравматическая, является фактором риска язвенных дефектов стоп, инвали-дизируя больных, повышая риск ампутации конечности и смерти [5, 14]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире производится более 1 млн. ампутаций нижних конечностей. До 60% всех нетравматических ампутаций выполняется у больных СД [14].

Характер переломов стоп при диабете до конца не изучен. О связи переломов стоп с остеопенией свидетельствуют первые результаты исследования SOF (The Study of Osteoporotic Fractures) [70], но есть и альтернативное мнение на этот счет [19]. Известно о повышенной частоте падений больных с СД [117, 137], в результате которых могут случаться малотравматичные переломы в костях с низкой минеральной плотностью [17].

Остеопения стоп в популяции больных сахарным диабетом описана многими авторами [2, 3, 10, 15, 19, 24, 26, 70, 71, 81, 123, 134]. Однако причины ее возникновения не ясны до конца. Предметом дискуссий является соотношение МПК разных отделов скелета при этом заболевании [41, 42, 59, 60, 97, 116, 132, 134]. Предполагают даже возможность развития изолированной остеопении стоп у больных СД [107]. Уточняют механизмы изменений МПК и на уровне центрального скелета больных. Обсуждают влияние клинических характеристик СД на снижение костной плотности. Связь СД 1 типа с низкой минерализацией центрального скелета не вызывает сомнения [154], в то время как для СД 2 типа она продолжает изучаться [8, 12, 41, 60, 79, 116, 127, 154]. Ряд исследователей обнаружил остеопению стоп при СД 2 типа с помощью остеосцинтиграфии и ультразвуковой денситометрии [2, 10, 15, 24], другие - не обнаружили ее при использовании тех же методов [42, 123]. Изучается связь остеопении с продолжительностью заболевания [3, 12, 15, 24] и его осложнениями [8, 15, 24, 116, 98].

К этому следует добавить отсутствие диагностически надежных способов измерения минеральной плотности костной ткани данного отдела скелета.

Дальнейшие исследования по данной проблеме являются актуальными. Изучение причин остеопении стоп при СД и разработка методов её диагностики позволит приблизиться к вопросу профилактики тяжелых осложнений сахарного диабета со стороны нижних конечностей.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику минеральной плотности костей переднего отдела стопы методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у здоровых лиц с нормальной минеральной плотностью центрального скелета и у больных сахарным диабетом

2. Оценить взаимосвязь остеопении стоп со снижением минеральной плотности костей центрального скелета и основными факторами риска осте-опороза при сахарном диабете.

3. Изучить сопряженность остеопении стоп с клиническими характеристиками сахарного диабета.

4. Разработать алгоритм диагностики остеопении стоп у больных сахарным диабетом.

Научная новизна исследования

Дана характеристика минеральной плотности костей переднего отдела стопы у здоровых лиц с нормальной минеральной плотностью центрального скелета методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, доказаны различия этого показателя на парных стопах и в зависимости от пола.

Доказана высокая частота встречаемости остеопении стоп у пациентов с сахарным диабетом как 1, так и 2 типа.

Установлены сопряженность остеопении стоп со снижением минеральной плотности костей центрального скелета и рядом факторов риска остеопо-роза у больных с сахарным диабетом, сочетание изменений в этих отделах у большинства пациентов и факт наличия изолированной остеопении стоп в каждом четвертом случае.

Доказана взаимосвязь остеопении стоп с продолжительностью сахарного диабета и поздними его осложнениями.

Практическая значимость результатов исследования

Предложен способ оценки минеральной плотности костей переднего отдела стопы методом двухэнергетической рентгеновской денситомет-рии. Установлен диапазон значений минеральной плотности костей стоп у здоровых лиц с нормальной минеральной плотностью центрального скелета.

Положения, выносимые на защиту

У половины больных сахарным диабетом выявлена остеопения стоп, сопряженная с клиническими особенностями заболевания, снижением минеральной плотности центрального скелета и факторами риска остеопо-роза. Однако в каждом четвертом случае остеопения стоп была изолированной.

Апробация работы

Полученные результаты были представлены на Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012), научно-практических конференциях «Неделя науки» (Иваново, 2009, 2010, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ оценки минеральной плотности костей стоп у мужчин зрелого возраста» №2011148857/14(073240) от 21.11.2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 1 рисунком, содержит 3 клинических примера. Библиографический указатель включает 157 источников, из них 28 отечественных и 129 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Остеопения стоп у больных сахарным диабетом: диагностика и клинические особенности"

ВЫВОДЫ

1. Минеральная плотность костей переднего отдела стопы по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, выполненной у здоровых лиц с нормальной минерализацией центрального скелета, у женщин была меньше, чем у мужчин, и у большинства обследованных характеризовалась асимметрией на парных стопах, что определяло целесообразность диагностики остеопении стоп по наименьшему значению данного показателя с учетом пола индивида.

4. Остеопения стоп имела прямую взаимосвязь с продолжительностью сахарного диабета более 15 лет и наличием его осложнений - протеи-нурии, пре- или пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, выраженной сенсомоторной нейропатии, а также сосудистых нарушений, характеризующихся повышением лодыжечно-плечевого индекса более 1,3.

5. Алгоритм диагностики остеопении стоп при сахарном диабете предусматривает выделение пациентов группы риска костных потерь, имеющих отмеченные особенности заболевания и факторы риска остеопороза, которым показано стандартное остеоденситометрическое обследование, а при отсутствии изменений минерализации центрального скелета - последующее аналогичное исследование стоп, что имеет значение для организации профилактики переломов этого отдела скелета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления оетеопении стоп рекомендуется использовать предложенную методику оценки минеральной плотности костей переднего отдела стопы методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, учитывая при этом пол пациента и меньшее из двух значений для парных стоп. Индивидуальные показатели минеральной плотности костей стоп могут быть интерпретированы с учетом полученного диапазона ее значений у здоровых лиц с нормальной минерализацией центрального скелета.

При сахарном диабете дополнительными показаниями для выполнения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии является длительность заболевания более 15 лет, наличие протеинурии, пре- или пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, выраженной диабетической полинейро-патии, а также значение лодыжечно-плечевого индекса более 1,3.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Скородумова, Елена Владимировна

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М., 2009. — 104 с.

2. Вартанян, К. Ф. Оптимизация диагностики и терапии диабетической остеопатии : автореф. дис. . канд. мед. наук / К. Ф. Вартанян. — М., 2004, —32 с.

3. Вартанян, К. Ф. Патология костной ткани при сахарном диабете / К. Ф. Вартанян // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 4. — С. 31—33.

4. Дедов, И. И. Сахарный диабет у детей и подростков : рук-во для врачей / И. И. Дедов, Т. Л. Кураева, В. А. Петеркова. — М., 2007.

5. Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. —■ М. : Практ. медицина, 2005.

6. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия : метод, рекомендации / И. В. Гурьева и др. — М., 2008. — 24 с.

7. Ершова, О. Б. Комментарии к практическому использованию Российских клинических рекомендаций по остеопорозу / О. Б. Ершова // Остеопороз и остеопатии. — 2010. — № 1. — С. 34—46.

8. Изменения минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете / А. А. Гусова и др. // Клиницист. — 2010. — № 1. — С. 10—16.

9. Кирпикова, М. Н. Дифференцированный подход к диагностике и лечению постменопаузального остеопороза : автореф. . д-ра мед. наук / М. Н. Кирпикова. — Иваново, 2012. — 40 с.

10. Косарева, О. В. Минеральная плотность костной ткани и показатели ее метаболизма у больных сахарным диабетом : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. В. Косарева. — Самара, 2000. — 24 с.

11. Лесняк, О. М. Методическое пособие, предназначенное для медицинских работников, проводящих обучение пациентов с остеопорозом / О. М. Лесняк. — Екатеринбург, 2005. — 40 с.

12. Мануленко, В. В. Клинические особенности развития остеопатий у больных сахарным диабетом 2 типа / В. В. Мануленко, А. Н. Шишкин, С. О. Мазуренко // Вестн. Санкт-Петербургского университета. — 2009. — Cep.ll, вып. 2. — С. 7—13.

13. Медик, В. А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранения. — Ч. I. Общественное здоровье : учебник / В. А. Медик, В. К. Юрьев. — М. : Медицина, 2003. — 268 с.

14. Международное соглашение по диабетической стопе. — М. : Берег, 2000, —96 с.

15. Мкртумян, А. М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом / А. М. Мкртумян // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 1, —С. 27—30.

16. О природе зоноспецифичности реакций скелета человека в условиях невесомости и при медикаментозной коррекции остеопороза в клинике / В. С. Оганов и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2011. — № 3. — С. 3—6.

17. Остеопороз / под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с.

18. Реброва, О. Ю. Статистический анализ данных. Применение прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М. : Медиа-Сфера, 2002. —312 с.

19. Риск переломов у больных сахарным диабетом / А. А. Гусова и др. // Клиницист. — 2007. — № 4. — С. 11—17.

20. Рогоза, А. Н. Методы определения лодыжечно-плечевого индекса систолического давления при массовых обследованиях / А. Н. Рогоза, Т. В. Балахонова, Н. М. Чихладзе // Consilium Medicum. — 2009. — Т. 11, № 10.— С. 66—71.

21. Роль цитокинов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза / О. Б. Ершова и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2011. — №3, —С. 33—34.

22. Руководство по остеопорозу / под ред. JI. И. Беневоленской. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 524 с.

23. Тонких, О. С. Лучевая диагностика остеопенического синдрома у больных сахарным диабетом 1 типа : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. С. Тонких. — Томск, 2008. — 24 с.

24. Фрост, Н. М. Эволюция взглядов на остеопороз / Н. М. Фрост // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 1. — С. 2—8.

25. Чечурин, Р. Е. Сахарный диабет 1 типа и остеопороз / Р. Е. Чечурин, А. С. Аметов // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 1. — С. 2—5.

26. Чечурин, Р. Е. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости / Р. Е. Чечурин, А. С. Аметов, М. П. Рубин // Остеопороз и остеопатии. — 1999. —№4, —С. 7—10.

27. Шишкова В. Н. Ожирение и остеопороз / В. Н. Шишкова // Остеопороз и остеопатии. — 2011. — № 1. — С. 2 — 7.

28. A population-based study of bone mineral density in women with longstanding type 1 (insulin dependent) diabetes / H. Lunt et al. // Diabetes. Res. Clin. Pract. — 1998. — Apr., vol. 40 (1). — P. 31—38.

29. A role for advanced glycation end products in diminished bone healing in type 1 diabetes / R. B. Santana et al. // Diabetes. — 2003. — Jun., vol. 52 (6). —P. 1502—1510.

30. Adami S. Bone health in diabetes: considerations for clinical management / S. Adami // Curr. Med. Res. Opin. — 2009. — May, vol. 25 (5). — P. 1057—1072.

31. Advanced glycation end products stimulate osteoblast apoptosis via the MAP kinase and cytosolic apoptotic pathways / M. Alikhani et al. // Bone. — 2007. — Feb., vol. 40 (2). — P. 345—353.

32. Altered gene expression involved in insulin signaling pathway in type II diabetic osteoporosis rats model / B. Li et al. // Endocrine. — 2012. — Jul., vol. 22.

33. Amylin inhibits bone resorption while the calcitonin receptor controls bone formation in vivo / R. Dacquin et al. // J. Cell. Biol. — 2004. — Feb., vol. 16, № 164 (4). — P. 509—514.

34. Bone density and markers of bone remodeling in type 1 male diabetic patients / O. Alexopoulou et al. // Diabetes Metab. — 2006. — Nov., vol. 32 (5 Pt. 1). —P. 453—458.

35. Bone loss and fracture risk after reduced physical activity / A. Nordstrom et al. // J. Bone Miner Res. — 2005. — Feb., vol. 20 (2). — P. 202—207.

36. Bone loss in diabetic patients with chronic kidney disease / V. Rigalleau et al. // Diabet. Med. — 2007. — Jan., vol. 24 (1). — P. 91—93.

37. Bone mineral acquisition in adolescents with type 1 diabetes / L. J. Moyer-Mileur et al. // J. Pediatr. — 2004. — Nov, vol. 145 (5). — P. 662—669.

38. Bone mineral acquisition in adolescents with type 1 diabetes / L. J. Moyer-Mileur et al. // J. Pediatr. — 2004. — Nov., vol. 145 (5). — P. 662—669.

39. Bone mineral density and its relationship with body mass index in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus in mainland China / P. F. Shan et al. // J. Bone Miner. Metab. — 2009. — Vol. 27 (2). — P. 190—197.

40. Bone mineral density and risk of fractures in aging, obese post-menopausal women with type 2 diabetes. The GIUMO Study / M. Sosa et al. // Aging Clin. Exp. Res. — 2009. — Vol. 21 (1). — P. 27—32.

41. Bone mineral density in patients with type 1 diabetes mellitus / A. Rozadilla et al. // Joint Bone Spine. — 2000. — Vol. 67 (3). — P. 215—218.

42. Bone mineral density measured by dual X-ray absorptiometry in Spanish patients with insulin-dependent diabetes mellitus / M. Muñoz-Torres et al. // Calcif. Tissue. Int. — 1996. —May, vol. 58 (5). — P. 316—319.

43. Bonnet, N. Adrenergic control of bone remodeling and its implications for the treatment of osteoporosis / N. Bonnet, D. D. Pierroz, S. L. Ferrari // J. Musculoskelet Neuronal Interact. — 2008. — Vol. 8 (2). — P. 94—104.

44. Botolin, S. Bone loss and increased bone adiposity in spontaneous and pharmacologically induced diabetic mice / S. Botolin, L. R. McCabe // Endocrinology. —2007. — Jan., vol. 148 (1). — P. 198—205.

45. Brown, J. P. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / J. P. Brown, R. G. Josse // CMAJ. — 2002. —Nov., vol. 12, № 167, 10 suppl. — P. 1—34.

46. Browner, W. S. Associations of serum osteoprotegerin levels with diabetes, stroke, bone density, fractures, and mortality in elderly women / W. S. Browner, L. Y. Lui, S. R. Cummings // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001.—Feb., vol. 86 (2). —P. 631—637.

47. Calcified atherosclerotic plaque and bone mineral density in type 2 diabetes: the diabetes heart study / J. J. Carr et al. // Bone. — 2008. — Jan., vol. 42 (1). —P. 43—52.

48. Casellini, C. M. Clinical manifestations and current treatment options for diabetic neuropathies / C. M. Casellini, A. I. Vinik // Endocr. Pract. — 2007. — Sep., vol. 13 (5). — P. 550—566.

49. Chantelau, E. Charcot foot in diabetes: farewell to the neurotrophic theory / E. Chantelau, G. J. Onvlee // Horm. Metab. Res. — 2006. — Jun., vol. 38(6). —P. 361—367.

50. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases / T. K. Pakarinen et al. // Scand. J. Surg. — 2002. — Vol. 91 (2). — P. 195—201.

51. Chen, N. X. Arterial calcification in diabetes / N. X. Chen, S. M. Moe // Curr. Diab. Rep. — 2003. — Vol. 3. — P. 28—32.

52. Chronic apoptosis of vascular smooth muscle cells accelerates atherosclerosis and promotes calcification and medial degeneration / M. C. Clarke et al. // Circ. Res. — 2008. — Vol. 102. — P. 1529—1538.

53. Cock, T. A. Leptin: cutting the fat off bone? / T. A. Cock, J. Auverx // Lancet. — 2003. — Vol. 362 (9395). — P. 1572—1574.

54. Codner, E. Estrogen and type 1 diabetes mellitus / E. Codner // Pediatr. Endocrinol. Rev. — 2008. — Dec., vol. 6 (2). — P. 228—234.

55. Collin-Osdoby, P. Regulation of vascular calcification by osteoclast regulatory factors RANKL and osteoprotegerin / P. Collin-Osdoby // Circ. Res. — 2004. — Vol. 95. — P. 1046—1057.

56. Danilevicius, C. F. Bone metabolism and vascular calcification / C. F. Danilevicius, J. B. Lopes, R. M. Pereira // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2007. — Apr., vol. 40 (4). — P. 435-^42.

57. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients / T. Majima et al. // Osteoporos. Int. — 2005. — Aug., vol. 16 (8). — P. 907—913.

58. Decreased bone mineral density in men with metabolic syndrome alone and with type 2 diabetes / S. Yaturu et al. // Med. Sci. Monit. — 2009. — Jan., vol. 15 (1). —P. 5—9.

59. Dempster, D. W. The contribution of trabecular architecture to cancellous bone quality / D. W. Dempster // J. Bone Miner. Res. — 2000. — Jan., vol. 15(1).—P. 20—23.

60. Diabetes-associated sustained activation of the transcription factor nuclear factor-kappaB / A. Bierhaus et al. // Diabetes. — 2001. — Dec., vol. 50 (12).— P. 2792—2808.

61. Divergent effects of selective peroxisome proliferators-activated receptor-gamma 2 ligands on adipocyte versus osteoblast differentiation / B. Lecka-Czernik et al. // Endocrinology. — 2002. — Jun., vol. 143 (6). — P. 2376—2384.

62. Effects of antioxidants and nitric oxide on TNF-alpha-induced adhesion molecule expression and NF-kappaB activation in human dermal microvascular endothelial cells / M. Z. Jiang et al. // Life Sci. — 2004. — Jul., vol. 23, № 75 (10). —P. 1159—1170.

63. Effects of calcitonin, amylin, and calcitonin gene-related peptide on osteoclast development / J. Cornish et ah. // Bone. — 2001. — Vol. 29. — P. 162—168.

64. Effects of calcitonin, amylin, and calcitonin gene-related peptide on osteoclast development / J. Cornish et ah. // Bone. — 2001. — Vol. 29. — P. 162—168.

65. Elder, G. J. 25-Hydroxyvitamin D deficiency and diabetes predict reduced BMD in patients with chronic kidney disease / G. J. Elder, K. Mackun // J. Bone. Miner. Res. — 2006. — Nov., vol. 21 (11). — P. 1778—1784.

66. Endochondral bone formation is involved in media calcification in rats and in men / E. Neven et ah. // Kidney Int. — 2007. — Vol. 72. — P. 574—581.

67. Endocrinological disorders and celiac disease / P. Collin et ah. // Endocr. Rev. — 2002. — Aug., vol. 23 (4). — P. 464—483.

68. Foot and ankle fractures in elderly white women. Incidence and risk factors / C. T. Hasselman et ah. // Bone Joint. Surg. Am. — 2003. — Vol. 85-A (5). — P. 820—824.

69. Foot bone mass and analysis of calcium metabolism in diabetic patients affected by severe neuropathy / D. Barbara et ah. // Minerva Endocrinol. — 2008. — Dec., vol. 33 (4). — P. 283—288.

70. Gat-Yablonski, G. Leptin and regulation of linear growth / G. Gat-Yablonski, M. Phillip // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2008. — May, vol. 11 (3). — P. 303—308.

71. High-sensitivity C-reactive protein and risk of nontraumatic fractures in the Bruneck study / G. Schett et ah. // Arch. Intern. Med. — 2006. — Vol. 166 (22). —P. 2495—501.

72. Hydroxyproline excretion is increased in diabetes mellitus and related to the presence of microalbuminuria / P. L. Selby et al. / Diabet. Med. — 1995. — Mar., vol. 12 (3). — P. 240—243.

73. Hyperglycemia-induced activation of nuclear transcription factor kappaB in vascular smooth muscle cells / K. K. Yemeni et al. // Diabetes. — 1999. — Apr., vol. 48 (4). — P. 855—864.

74. Hypogonadotropic hypogonadism in men with type 2 diabetes / P. Dandona et al. // Postgrad. Med. — 2009. — May, vol. 121 (3). — P. 45—51.

75. Impairment of bone healing by insulin receptor substrate-1 deficiency / T. Shimoaka et al. // J. Biol. Chem. — 2004. — Apr., vol. 9, № 279 (15). —P. 15314—15322.

76. Increased plasma concentrations of osteoprotegerin in type 2 diabetic patients with microvascular complications / S. T. Knudsen et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 149. — P. 39—42.

77. Inflammatory osteolysis in diabetic neuropathic (charcot) arthropathies of the foot / D. R. Sinacore et al. // Phys. Ther. — 2008. — Nov., vol. 88 (11).— P. 1399—1407.

78. Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men: a controlled study / M. J. Bridges et al. // Acta. Diabetol. — 2005. — Jun., vol. 42 (2). — P. 82—86.

79. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline Diagnosis : Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. — 3th ed. — July, 2006.

80. Insulin receptor expression in primary and cultured osteoclast-like cells / D. M. Thomas et al.. — Bone. — 1998. — Sep. 23 (3). — P. 181—186.

81. Insulin receptor substrate-2 maintains predominance of anabolic function over catabolic function of osteoblasts / T. Akune et al. // J. Cell. Biol. — 2002. — Oct., vol. 14, № 159 (1). — P. 147—156.

82. Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1 diabetes melli-tus: a prospective study / M. M. Campos Pastor et al. // Osteoporos Int. — 2000. — Vol. 11 (5). — P. 455—459.A

83. International Diabetes Federation (2011) : Diabetes Atlas. — 5 ed.

84. Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone for clues / K. M. Thrailkill et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2005. — Nov., vol. 289 (5). — P. 735—745.

85. Isidro, M. L. Bone disease in diabetes / M. L. Isidro, B. Ruano // Curr. Diabetes. Rev. — 2010. — May, vol. 6 (3). — Vol. 144—155.

86. Jamal, S. A. Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta-analysis / S. A. Jamal, J. A. Hay den, J. Beyene // Am. J. Kidney Dis. — 2007. — May, vol. 49 (5). — P. 674—681.

87. Jeffcoate, W. Charcot neuro-osteoarthropathy / W. Jeffcoate // Diabetes. Metab. Res. Rev. — 2008. — May-Jun., vol. 24. — P.62—65.

88. Jeffcoate, W. J. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes / W. J. Jeffcoate, F. Game, P. R. Cavanagh // Lancet. — 2005. — Dec., vol. 10, № 366 (9502).—P. 2058—2061.

89. Jeffcoate, W. The Charcot foot / W. Jeffcoate, J. Lima, L. Nobrega // Diabet Med. — 2000. — Apr., vol. 17 (4). — P. 253—258.

90. Jeffcoate, W. Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy-is RANK-L the missing link? / W. Jeffcoate // Diabetologia. — 2004. — Vol. 47 (9). — P. 1488—1492.

91. Joki N. Bone mineral density and vascular calcification / N. Joki, H. Hase, Y. Imamura//Clin. Calcium. — 2005. — Jul., vol. 15(7). —P. 131—136.

92. Karsenty, G. Minireview: transcriptional control of osteoblast differentiation / G. Karsenty 11 Endocrinology. — 2001. — Jul., vol. 142(7).— P. 2731—2733.

93. Komatsu, Y. Negative correlation between BMD and HbAlC in patients with type 2 diabetes / Y. Komatsu, T. Majima // Clin. Calcium. — 2006. — Aug., vol. 16(8).—P. 1327—1331.

94. Leidig-Bruckner, G. Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? / G. LeidigBruckner, R. Ziegler // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2001. — Vol. 109, — P.493 — 514.

95. Leptin reduces ovariectomy-induced bone loss in rats / B. Burguera et al. // Endocrinology. — 2001. — Aug., vol. 142 (8). — P. 3546—3553.

96. Lerner, U. H. Osteotropic effects by the neuropeptides calcitonin gene-related peptide, substance P and vasoactive intestinal peptide / U. H. Lerner, E. Persson // Musculoskelet Neuronal Interact. — 2008. — Apr.-Jun., vol. 8(2).—P. 154—165.

97. Levels of endothelial nitric oxide synthase and calcitonin gene-related peptide in the Charcot foot: a pilot study / La Fontaine et al. //J Foot Ankle Surg. —2008. — Sep-Oct; vol. 47(5). — P.424 — 429.

98. Li, X. Role of the sodiumdependent cotransporter, Pit-1, in vascular smooth muscle cell calcification / X. Li, Y. Hsueh-Ying, C. M. Giachelli // Circ. Res. — 2006. — Vol. 98. — P. 905—912.

99. Low bone density and abnormal bone turnover in patients with atherosclerosis of peripheral vessels / P. Pennisi et al. // Osteoporos Int. — 2004. — May, vol. 15 (5). — P. 389—395.

100. Lunt, H. Bone mineral density, type 1 diabetes, and coeliac disease / H. Lunt, C. M. Florkowski, H. B. Cook // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24. — P. 791—792

101. Measures of renal function, BMD, bone loss and osteoporotic fracture in older adults: the Rancho Bernardo Study / S. K. Jassal et al. // J. Bone Miner. Res. — 2007. — № 22 (2). — P.203—210.

102. Mechanistic roles of leptin in osteogenic stimulation in thoracic ligament flavum cells / D. Fan et al. // J. Biol Chem. — 2007. — Vol. 282 (4). — P. 29958—29966.

103. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship to neuropathy / W. J. Jeffcoate et al. // Diabetologia. — 2009. — Dec., vol. 52 (12). — P. 2478—2488.

104. Microalbuminuria as an early indicator of osteopenia in male insulin-dependent diabetic patients / P. Clausen et al. // Diabet Med. — 1997. — Dec., vol. 14 (12). — P. 1038—1043.

105. Moe, S. M. Pathophysiology of vascular calcification in chronic kidney disease / S. M. Moe, N. X. Chen // Circ. Res. — 2004. — Vol. 95. — P. 560—567.

106. Molines, L. Charcot's foot: newest findings on its pathophysiology, diagnosis and treatment / L. Molines, P. Darmon, D. Raccah // Diabetes Metab. — 2010. — Sep., vol. 36 (4). — P. 251—255.

107. Mortality associated with acute Charcot foot and neuropathic foot ulceration / J. van Baal et al. // Diabetes Care. — 2010. — May, vol. 33 (5). — P. 1086—1089.

108. Naot, D. The role of peptides and receptors of the calcitonin family in the regulation of bone metabolism / D. Naot, J. Cornish // Bone. — 2008. — Vol. 43, —P. 813—818.

109. Nordstrom, A. Bone gained from physical activity and lost through detraining: a longitudinal study in young males / A. Nordstrom, T. Olsson, P. Nordstrom // Osteoporos Int. — 2005. — Jul., vol. 16 (7). — P. 835—841.

110. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study / A. V. Schwartz et al. // Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86, —P. 32—38.

111. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology / S. A. Kemink et al. // J. Endocrinol. Invest. — 2000. — May, vol. 23 (5). — P. 295—303.

112. Osteoporosis among patients with type 1 and type 2 diabetes / A. Rákel et al. // Diabetes Metab. — 2008. — Vol. 34 (3). — P. 193—205.

113. Osteoporosis and diabetes / L. J. Dominguez et al. // Reumatismo. —2004. — Oct.-Dec., Vol. 56 (4). — P. 235—241.

114. Osteoporosis and type 2 diabetes mellitus: what do we know, and what we can do? / S. A. Abdulameer et al. // Patient Prefer. Adherence. — 2012. — Vol. 6,—P. 435—448.

115. Osteoprotegerin serum levels in children with type 1 diabetes: a potential modulating role in bone status Eur / F. Galluzzi et al. // J. Endocrinol. —2005. — Dec., vol. 153 (6). — P. 879—885.

116. Pavelková, A. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and its relation to metabolic parameters / A. Pavelková, K. Pavelka // Vnitr. Lek. — 2006. — May, vol. 52 (5). — P. 477—480.

117. Pérez-López, F. R. Bone mass gain during puberty and adolescence: deconstructing gender characteristics / F. R. Pérez-López, P. Chedraui, J. L. Cuad-ros-López // Curr. Med. Chem. — 2010. — Vol. 17 (5). — P. 453—466.

118. Peripheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus / T. Forst et al. // Diabet Med. — 1995. — Oct., vol. 12 (10). — P. 874—879.

119. Petrova, N. L. Calcaneal bone mineral density in patients with Charcot neuropathic osteoarthropathy: differences between Type 1 and Type 2 diabetes / N. L. Petrova, A. V. Foster, M. E. Edmonds // Diabet. Med. — 2005. — Vol. 22 (6). —P. 756—761.

120. Plasma osteoprotegerin levels predict cardiovascular and all-cause mortality and deterioration of kidney function in type 1 diabetic patients with nephropathy / A. Jorsal et al. // Diabetologia. — 2008. — Vol. 51. — P. 2100—2107.

121. Potential role of leptin in endochondral ossification / K. Kume et al. // J. Histochem. Cytochem. — 2002. — Feb., vol. 50 (2). — P. 159—169.

122. PPARgamma insufficiency enhances osteogenesis through osteoblast formation from bone marrow progenitors / T. Akune et al. // J. Clin. Invest.2004. — Mar., vol. 113 (6). — P. 846—855.

123. Prevalence of osteoporosis among postmenopausal females with diabetes mellitus / M. A. Al-Maatouq et al. // J. Saudi Med. — 2004. — Oct., vol. 25 (10). —P. 1423—1427.

124. Psyrogiannis A., Kyriazopoulou V., Vagenakis A. G. Medial arterial calcification is frequently found in patients with microalbuminuria / A. Psyrogiannis, V. Kyriazopoulou, A. G. Vagenakis // Angiology. — 1999.

125. Dec., vol. 50 (12). — P. 971—975.

126. Radiographic abnormalities in the feet of patients with diabetic neuropathy / P. R. Cavanagh et al. // Diabetes Care. — 1994. — Mar., vol. 17 (3). — P. 201—209.

127. RANKL increases vascular smooth muscle cell calcification through a RANKBMP4-dependent pathway / S. Panizo et al. // Circ Res. — 2009. — Vol. 104. —P. 1041—1048.

128. Raska, I. Jr. The impact of diabetes mellitus on skeletal health: an established phenomenon with inestablished causes? / I. Jr. Raska, P. Broulik // Prague Med. Rep. — 2005. — Vol. 106 (2). — P. 137—148.

129. Reduced peripheral nerve function is related to lower hip BMD and calcaneal QUS in older white and black adults: the Health, Aging, and Body Composition Study / E. S. Strotmeyer et al. // Bone Miner. Res. — 2006. — Nov., vol.21 (11). —P. 1803—1810.

130. Richardson, J. K. Peripheral neuropathy: a true risk factor for falls / J. K. Richardson, E. A. Hurvitz // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. — 1995. — Jul., vol. 50(4). —P. 211—215.

131. Rix, M. Impact of peripheral neuropathy on bone density in patients with type 1 diabetes / M. Rix, H. Andreassen, P. Eskildsen // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22 (5). — P. 827—831.

132. Role of nonenzymatic glycosylation of type I collagen in diabetic osteopenia/ Y. Katayama et al. // J. Bone Miner. Res. — 1996. — Jul., vol. 11 (7). —P. 931—937.

133. Rosiglitazone causes bone loss in mice by suppressing osteoblast differentiation and bone formation / A. A. Ali et al. // Endocrinology. — 2005. — Mar., vol. 146 (3). — P. 1226—1235.

134. Schwartz, A. V. Diabetes Mellitus: Does it Affect Bone? / A. V. Schwartz // Calcif. Tissue Int. — 2003. — Vol. 73 (6). —P. 515—519.

135. Selective loss of calcitonin gene-related peptide-expressing primary sensoiy neurons of the a-cell phenotype in early and experimental diabetes / Y. Jiang et al. // Diabetes. — 2004. — Vol. 53. — P. 2669—2675.

136. Serum osteoprotegerin levels are associated with inflammation and pulse wave velocity / S. M. Kim et al. // Clin. Endocrinol. — 2005. — Vol. 63. — P. 594—598.

137. Sousa, M. The role of leptin in the regulation of energy balance / M. Sousa, C. Bras-Silva, A. Leite-Moreira // Acta. Med. Port. — 2009. — May-Jun., vol.22 (3). —P. 291—298.

138. Statins, bone formation and osteoporosis: hope or hype? / A. N. Tsartsalis et al. // Hormones (Athens). — 2012. — Apr.-Jun., vol.11 (2). — P. 126—139.

139. Takeda, S. Central control of bone remodeling / S. Takeda // Biochem. Bio-phys. Res. Commun. — 2005. — Vol. 328 (3). — P. 697—901.

140. Takeda, S. Leptin and beta blockers in bone metabolism / S. Takeda // Clinical Calcium. — 2004. — Vol. 14 (2). — P. 241—247.

141. The Charcot foot in diabetes / L. C. Rogers et al. // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. — 2011. — Sep.-Oct., vol. 101 (5). — P. 437^446.

142. The effect of beta-blockers on bone metabolism as potential drugs under investigation for osteoporosis and fracture healing / S. Graham et al. // Expert. Opin. Investig. Drugs. — 2008. — Vol. 17 (9). — P. 1281—1299.

143. The effect of leptin on bone — an evolving concept of action / V. Cirmanova et al. //Physiol. Res. — 2008. — Suppl. 1. — P. 143—151

144. The relationship between leptin concentration and bone metabolism in human fetus / O. Ogueh et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85 (5). —P. 1997—1999.

145. Thiazolidinedione use and bone loss in older diabetic adults / A. V. Schwartz et al. // Clin. Endocrinol. Metab. — 2006. — Vol. 91 (9). — P. 3349—3354.

146. Tintut, Y. Hyperlipidemia promotes osteoclastic potential of bone marrow cells ex vivo / Y. Tintut, S. Morony, L. L. Demer // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. — 2004. — Feb., vol. 24 (2). — P. 6—10.

147. Turker, S. Beta-blockers increase bone mineral density / S. Turker, V. Karatosum, I. Gunal // Clin. Orthop. Rel. Res. — 2006. — Vol. 443. — P. 73—74.

148. Vascular calcification and osteoporosis-from clinical observation towards molecular understanding / L. C. Hofbauer et al. // Osteoporos Int. — 2007.1. Vol. 18. —P. 251—259.

149. Vattikuti, R. Osteogenic regulation of vascular calcification: an early perspective / R. Vattikuti, D. A. Towler // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab.2003. — Vol. 286. — P. 686—696.

150. Vestergaard, P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type land type 2 diabetes-a meta-analysis / P. Vestergaard // Osteoporos Int. — 2007. — Vol. 18 (4). — P. 427-^44.

151. Wlodarski, K. Leptin as a modulator of osteogenesis / K. Wlodarski, P. Wlodarski // Ortop. Traumatol. Rehabil. — 2009. — Jan.-Feb., vol. 11 (1). —P. 1—6.

152. Yamagishi, S. Possible participation of advanced glycation end products in the pathogenesis of osteoporosis in diabetic patients / S. Yamagishi, K. Nakamura, H. Inoue // Med. Hypotheses. — 2005. — Vol. 65 (6). — P. 1013—1015.

153. Zofkovâ, I. Relationships of hormones of adipose tissue and ghrelin to bone metabolism /1. Zofkovâ // Vnitr Lek. — 2009. — Jun., 55 (6). — P. 560—564.