Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Остеопенический синдром у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МАНУЛЕНКО ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 и 2 ТИПА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2009

003474770

Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШИШКИН Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАЛЛЮЗЕК Марина Феликсовна

доктор медицинских наук, профессор ШУСТОВ Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «а/^ » 2009 года в часов на

заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В. О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «У^ » 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

А.Н.Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Сахарный диабет (СД) - одна из важнейших проблем современной медицины. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41% (с 51 до 72 млн человек). В глобальном масштабе рост числа больных СД составит 122% - со 135 до 300 млн человек (Ветчинникова О.Н., Иванова И.А., 2004). Среди всех случаев смерти в мире на долю СД приходится 1,4% (Григорян О.Р., Анциферов М.Б., 2001). Совершенствование методов лечения больных сахарным диабетом способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних осложнений, которые определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов (Беневалонская Л.И., 2004). Сахарный диабет характеризуется появлением острых и хронических осложнений, различающихся по скорости развития и тяжести (Древаль A.B., 2004). Как правило, они неблагоприятно влияют на качество жизни больного и приводят к значительно более ранней инвалидности и смерти (Балаболкин М.И., 2007).

В последнее время в группу хронических осложнений сахарного диабета все чаще включают патологическое изменение костной ткани (Баранов A.A., 2003). Убедительные данные свидетельствуют о том, что при сахарном диабете имеется тенденция к снижению костной массы и изменению микроархитектоники костной ткани. Процесс, сопровождающийся снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), ведет к повышению риска развития переломов. При этом неадекватную «пиковую» костную массу можно рассматривать в качестве важной детерминанты остеопороза (Щеплягин JI.A., Моисеева Т.Ю., 2003). Имеющиеся данные указывают на то, что у больных сахарным диабетом 1 типа с детского возраста, «пиковая» костная масса значительно меньше, чем у здоровых лиц и, следовательно, они имеют низкую «стартовую точку», от которой начинается обусловленная возрастными изменениями потеря костного вещества (Дедов И.И., Кураева Т.Д., 2006).

Впервые о снижении минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 типа было отмечено Levin М. Е. с соавторами в 1976 году: результаты денситометрической оценки области предплечья, свидетельствовали о снижении минеральной плотности костной ткани практически у 50 % больных (Петеркова, 2006).

При СД 2 типа в основе снижения минеральной плотности костной ткани лежит разобщение процессов ре-моделирования - преобладание процессов резорбции костной ткани при незначительном изменении костного формирования (Пантьо В.И., Шимон В.М., 2007). Дополнительным фактором снижения минеральной плотности костной ткани у женщин является эстрогенная недостаточность (менопауза), ведущая к усиленной резорбции костной ткани (Муравьева И.Н., Кондратова Т.В., 2004).

Несмотря на достижения в исследовании механизмов и проявлений патологических изменений костной ткани при сахарном диабете 1 и 2 типа, отсутствует единое мнение о характере, частоте и причинах изменений скелета в условиях контролируемой гипергликемии. Наиболее вероятным объяснением отсутствия единого мнения в оценке частоты костных поражений при сахарном диабете, являются неоднородность и немногочисленность обследуемого контингента больных, использование различных методов оценки состояния костной ткани. В связи с этим целесообразно выявление единого стандарта исследования минеральной плотности

костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа. А так же выделения группы риска и разработки профилактических мероприятий на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Цель исследования:

Провести комплексную оценку состояния минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа для своевременного выявления и профилактики остеопенического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние фосфорно-кальдиевого обмена и маркеры костного метаболизма у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2. Изучить минеральную плотность костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа методом двухэнергетической рентгеновской абс,орбциометрии.

3. Проанализировать связь состояния минеральной плотности костной ткани от длительности, компенсации и наличия осложнений сахарного диабета..

4. Провести сравнительную оценку и уточнить особенности состояния минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете 1 и 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Выявлено влияние компенсации, длительности и наличия осложнений сахарного диабета на снижение минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Практическая значимость работы

Результатами исследования обоснована целесообразность исследования минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, независимо от пола и возраста. Выявляемый остеопенический синдром у больных с сахарным диабетом диктует использование терапии, направленной на увеличение массы костной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа с высокой частотой встречаются изменения минеральной плотности костной ткани различной степени выраженности.

2. Изменения минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 типа характеризуются, как остеопороз. Тогда как при сахарным диабетом 2 типа наиболее часто встречается остеопения.

3. У больных с диабетическим остеопеническим синдромом выявляется взаимосвязь между выраженностью изменений минеральной плотности костной ткани и компенсацией, длительностью и осложнениями сахарного диабета.

Личный вклад автора.

Автором проведено обследование 95 пациентов. Проводилась денситометрия поясничного отдела позвоночника Ы-Ь4, проксимального отдела бедра, предплечья. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.

Реализация и апробация работы

Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», (Санкт-Петербург 2007 - 2009 год), на научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины», посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург 2007 год), на третьем российском конгрессе по остеопорозу «Жизнь без остеопороза и переломов» (Екатеринбург 2008 год); на научно-практической конференции посвященной юбилею 20 больницы Санкт-Петербурга, (Санкт-Петербург 2008 год); на научно практической конференции посвященной 45-летию кафедры эндокринологии МАПО, (Санкт-Петербург 2008 год).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, представленных в 7 главах, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 6 рисунками. Библиографический список литературы содержит 200 источников, из которых 110 отечественных и 90 зарубежных.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Работа выполнена на базе городской поликлиники № 99, денситометрическое исследование костной ткани было выполнено на базе КБ № 122, отделение лучевой диагностики.

Обследовано 95 больных с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа (80 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст обследованных 39,12±3,8). Критериями включения являлось отсутствие тяжелых соматических заболеваний -хронической почечной недостаточности (ХПН), выраженной анемии, дыхательной недостаточности, указаний в анамнезе на наличие инсульта, инфаркта и др. В период обследования больные не получали лекарственных препаратов, способных влиять на состояние плотности костной ткани.

Обследование больных проводилось амбулаторно. Обязательный объем диагностических исследований включал в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные методы исследования - измерение АД по методу Короткова, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек. Все пациенты осматривались окулистом и невропатологом, нефрологом с целью выявления симптомов нейропатии, ретинопатии и нефропатии. Подробно изучался анамнез заболевания, особенности течения, возраст, в котором дебютировал сахарный диабет. Ретроспективно оценивалась степень компенсации сахарного диабета, наличие острых осложнений сахарного диабета - кетоацидоза, гипогликемических состояний. Наряду с типичными для сахарного диабета симптомами, активно выявлялись жалобы со стороны костной

системы. Уделялось внимания образу жизни пациентов - соблюдение предписанного эндокринологом режима лечения, особенностям питания, физической активности, наличию вредных привычек, факторов остеопороза (малоподвижный образ жизни, курение, низкое употребление кальция и другие факторы). Из дополнительных факторов учитывались наличие сопутствующих заболеваний и их осложнений.

Все обследованные больные были разделены на две группы. В первую группу включены 45 больных с сахарным диабетом Г типа. Во вторую группу составили 50 больных с сахарным диабетом 2 типа. Контрольной группой исследования являлись референтные данные заложенные в программу денситометрического исследования, с которыми проводилось сравнения обследуемых пациентов.

Исследование клинического анализа крови проводилось на гематологическом автоматическом анализаторе «КХ-21» (Япония) по 18 параметрам. Определение сахара крови и пикированного гемоглобина.

С помощью биохимического автоматического анализатора «Cobas integra-400» (Япония) определялись уровень креатинина, мочевины, альбумина, билирубина, трансаминазы, содержание основных электролитов. Так же определялись показатели фосфорно-кальциевого обмена, которые включали в себя исследование общего кальция (2,05 - 2,54 ммоль/л), фосфора (0,87 - 1,45 ммоль/л), щелочной фосфатазы (98 - 279 ЕД/л).

Определение функции щитовидной железы: уровень тиреотропного гормона (ТТГ) (0,27 - 4,2 мМЕ/мл), общего тироксина (общий Т4) (56-158 нмоль/л), общего трийодтиронина (общий ТЗ) (1,0-2,8 нмоль/л), титр циркулирующих в крови антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТОО) (0 - 50 МЕ/мл) проводилось на хемилюминисцентном анализаторе « Elecsys-2010» (Япония). Всем мужчинам определялся уровень тестостерона (7 - 28 нмоль/л). Также определяли концентрацию в крови маркеров костного метаболизма: паратиреоидного гормона (ПТГ) (15-65 пг/мл), остеокальцина (ОС) (11-32 нг/мл).

Для получения информации о состоянии минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия в 3 стандартных зонах исследования: поясничный отдел позвоночника L1-L4, проксимальный отдел бедра, дистальный отдел предплечье.

Полученные при измерении абсолютные значения минерального содержания кости (ВМС - в г/см) и минеральной плотности кости (МПК - BMD в г/см) преобразуются программой прибора в диагностические категории Т и Z, основанные на сравнении полученных значений минеральной плотности кости исследуемого пациента с референтными данными.

Под критерием Т понимается величина среднеквадратичного отклонения минеральной плотности кости (МПК) пациента от среднестатистического показателя МПК для взрослых лиц того же пола в возрасте 30 лет (пик костной массы). Этот показатель позволяет устанавливать диагноз остеопении или остеопороза у лиц старше 20 лет.

Под критерием Z понимается величина среднеквадратичного отклонения МПК пациента от среднестатистического показателя минеральной плотности кости для лиц того же пола и возраста. Этот показатель позволяет оценивать минеральную плотность костей у лиц младше 20 лет (детей и подростков), а также исключать влияние возраста на показатели МПК у лиц старших возрастных групп (старше 30 лет).

Результаты оценки показателей минеральной плотности костей (МГЖ): нормальные показатели МПК - критерий Т > - 1,0; остеопения - - 1,0 < Т < - 2,5; остеопороз критерий Т < - 2,5.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ «Ехе1 -2000» и «^аПэ^са 6,0». Для статистической обработки полученных данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона - Коновалова и Манна -Уитни. В таблицах указывали средние значения показателей и стандартную ошибку. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициента корреляции. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Степень компенсации сахарного диабета у наблюдаемых пациентов оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (таблица № 1).

Таблица № 1

Показатели гликированного гемоглобина у больных с СД 1 и 2 типа.

Показатели НЬАс1 1 группа п=45 2 группа п=50

6,0-7,0% 14(31,1%) 14 (28%)

7,1-7,5% 21 (46,7%) 20 (40 %)

> 7,5 % 10 (22,2%) 16(32%)

Так же немаловажным показателем тяжести течения сахарного диабета является наличие осложнений СД у больных, что ретроспективно свидетельствует о компенсации сахарного диабета. Осложнения СД различной степени выраженности в первой группе больных были выявлены у 29 больных (64,5%), во второй группе у 26 больных (52%). Осложнений СД в первой группе не было выявлено у 16 больных (35,5%), а во второй группе у 24 больных (48%). Следовательно, у больных с СД 1 типа имеющих некомпенсированный СД, только 4,4 % не имеют осложнений СД. У больных с СД 2 типа 20 % больных имеющих некомпенсированный СД не имеют осложнений заболевания. Это может свидетельствовать о том, что у больных с СД 1 типа при обследовании наиболее вероятно изменения МГГКТ.

Длительность сахарного диабета в обеих группах представлена в таблице № 2.

Длительность заболевания у больных с СД 1 и 2 типа.

Таблица № 2

Стаж заболевания Число больных

1 группа (п = 45) 2 группа (п = 50)

5-15 21 (46,7%) 30 (60%)

16-25 18(40%) 16 (32%)

Более 25 лет 6 (13,3%) 4 (8%)

Всего 45 (100%) 50(100%)

Возраст манифестация СД 1 типа произошла у пациентов в разные возрастные промежутки: с 10 до 15 лет - у 17 человек (37,8%); с 16 до 20 лет - у 12 человек (26,7%); после 20 лет - у 16 человек (35,3%). В то время, как возраст манифестации СД 2 типа до 40 дет - у 5 человек (10%); от 40 до 45 лет - у 7 человек (14%); с 46 до 50 лет - у 25 человек (50%); после 50 лет манифестация СД 2 типа встречается у 13 человек

(26%). Следовательно, у больных с СД 1 типа манифестация заболевания до 20 лет (64%) в нашем исследовании была закономерно раньше, чем при СД 2 типа. Учитывая, что максимальные значения показателей МПКТ пациенты приобретают до 20-25 лет, то вероятнее всего, что больные с СД 1 типа не успели набрать необходимую костную массу и при денситомеггрическом исследовании мы ожидали получить достоверные изменения показателей МПКТ.

При изучении показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных с СД 1 и 2 типа достоверных различий получено не было (р >0,05) (таблица № 3).

Таблица № 3

Показатели уровня кальция, фосфора, щелочной фосфатазы у больных СД 1 и 2 типа.

Показатель 1 группа (п = 45) 2 группа (п = 50) Р 1-2

Кальций общий, ммоль/л 2,43 ± 0,02 2,45 ± 0,03 Р > 0,05

Фосфор общий, ммоль/л 1,12 ±0,01 1,14± 0,01 Р > 0,05

Щелочная фосфатаза, ЕД/л 141,7 ±2,8 139,5 ±2,57 Р > 0,05

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у таких больных возможны на разных этапах заболевания. Однако сведения о характере и степени выраженности этих нарушений немногочисленны и противоречивы [Levin М. Е., Caputo]. Но в большинстве исследований было отмечено, что показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных с сахарным диабетом как 1, так и 2 типа соответствуют норме, что также подтверждено и нашими данными.

Известно, что нарушения почечной функции могут существенно влиять на состояние костного метаболизма. В связи, с этим нами проведено исследование функционального состояния почек у пациентов в обследуемых группах. Биохимические показатели функции почек у больных с СД 1 и 2 типа представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Биохимические показатели у больных СД 1 и 2 типа._

Показатель 1 группа (п = 45) 2 группа (п = 50) Р 1-2

Общий белок, г/л 74,3 ± 1,74 73,39 ± 1,57 Р > 0,05

Креатинин, мкмоль/л 87,57 ± 1,6 84,13 ± 1,75 Р > 0,05

Мочевина, ммоль/л 5,67 ± 1,4 5,4 ±1,12 Р > 0,05

Калий, ммоль/л 4,3 ±1,2 4,2 ±1,2 Р > 0,05

Натрий, ммоль/л 137,3 ±1,3 136,4 ±1,1 Р > 0,05

Изменения биохимических показателей, характеризующих функцию почек у больных как с СД 1, так и 2 типа, выявлено не было. Биохимические показатели достоверно не отличались (р > 0,05) в обеих группах, что позволило исключить влияние почечной дисфункции на формирование остеопенического синдрома в изучаемой выборке.

В связи с тем, что состояние липидного обмена может оказывать существенное влияние показатели МПКТ, мы считали также необходимым изучить показатели липидограммы в обеих группах пациентов.

При исследовании показателей липидного спектра были получены закономерные результаты - прежде всего, триглицеридемия (1У тип дислипидемии по Фридриксону) во 2-ой группе, что является характерным для больных с СД 2 типа (таблица № 5).

Таблица № 5

Показатели липидного обмена у больных СД 1 и 2 типа._

Показатели 1 группа (п=45) 2 группа (п=50) Р 1-2

Общий холестерин (ммоль/л) 4,7 ± 0,2 5,81 ±0,5* Р <0,001

ЛПНП (ммоль/л) 1,78 ±0,2 2,82 ±0,12* Р< 0,001

ЛПВП (ммоль/л) 1,97 ±0,03 1,48 ±0,04 Р < 0,05

Триглицериды (ммоль/л) 1,12 ± 0,12 2,32 ± 0,2* Р < 0,001

Коэффициент атерогенности 1,87 ±0,04 2,93 ± 0,07* Р <0,001

При изучении липидного спектра у больных с СД 1 типа изменений показателей липидограммы выявлено не было. В настоящее время существует данные (Oz S.G., 2006), что у больных с СД 2 типа, у которых имеется изменение липидного спектра, показатели МПКТ по денситометрии остаются в пределах нормальных.

Также с учетом данных о том, что нарушения функции щитовидной железы могут оказывать влияния на показатели МПКТ (Рожинская JI. Я., 2006), мы считали необходимым в группе пациентов с СД обоих типов оценить и сравнить их тиреоидный статус. Исследование функции щитовидной железы у больных с СД 1 и 2 представлено в таблице № 6.

Таблица № 6

Показатели функции щитовидной железы у больных СД 1 и 2 типа.

Показатель 1 группа 2 группа Р 1-2

(п = 45) (п = 50)

ТТГ, мМЕ/л 1,78 ±0,2 1,97 ±0,2 Р > 0,05

Общий Т4, нмоль/л 117,4 ±2,1 107,31 ±1,5 Р > 0,05

Общий ТЗ, нмоль/л 2,54 ±0,3 2,43 ± 0,58 Р > 0,05

AT к ТПО, МЕ/мл 37 ±1,7 45 ± 2,3 Р > 0,05

Как видно из таблицы 6 достоверных различий по тиреоидному статусу в обследованных группах получено не было (р > 0,05). Функция щитовидной железы в обеих группах соответствовала нормальным показателям. Следовательно, как у больных с СД 1, так и 2 типа изменения, полученные при определении МПКТ в нашем исследовании, не могли быть связаны с дисфункцией щитовидной железы.

По данным денситометрического исследования отмечено, что у больных с СД 1 типа в целом изменения МПКТ встречаются чаще (р<0,05), чем в группе СД 2 типа (рис.1). Причем в этой группе 1 в достоверно большем проценте случаев встречался остеопороз и реже остеопения (40 % случаев и 17,7 %, соответственно). В то время как у больных с СД 2 типа изменение МПКТ выявляли в 42 % случаев. Причем для больных с СД 2 типа наиболее характерно изменение МПКТ по типу остеопении (26 % случаев) и, только в 16 % выявлялся остеопороз (рис. 1).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

норма

остеопения

остеопороз

Рис. 1. Данные показателей денситометрического исследования МПКТ *- (р<0,05) достоверность различий у больных с СД 1 и 2 типа.

В нашем исследовании наиболее часто изменение МПКТ встречалось в поясничном отделе позвоночника (Ь1 - Ь4) как у больных с СД 1 типа (92,3%), так и у больных с СД 2 типа. Для больных с СД 1 типа, так и для больных с СД 2 типа (85,7%), и разница была не достоверной (р>0,05). Изменения МПКТ в проксимальном отделе бедра также с почти одинаковой частотой встречается в обеих группах пациентов - у больных с СД 1 типа в 80,7% , а у больных с СД 2 типа в 76,1% (р>0,05). Изменение МПКТ предплечья наиболее чаще, но не достоверно встречаются у больных с СД 1 типа в 57,7%, в то время как у больных с СД 2 типа в 42,8 % (р>0,05). Следовательно, для больных с СД 1 так и 2 типа, наиболее характерно в начальных стадиях заболевания изменения МПКТ, прежде всего, в поясничном отделе позвоночника, а в дальнейшем в процесс изменения костной ткани вовлекается проксимальный отдел бедра, и лишь в последующем проксимальных отдел предплечья.

Изменение МПКТ одновременно в 3 стандартных зонах измерения наиболее характерно для больных с СД 1 типа, нежели для больных с СД 2 типа. В то время как больным с СД 2 типа наиболее свойственно изменение МПКТ в 2 стандартных зонах исследования (таблица № 7).

Таблица № 7

Изменение МПКТ в стандартных зонах исследования у. больных СД 1 и 2 типа.

Показатели 1 группа (п=45) 2группа (п=50)

3 стандартные зоны 12(46,1%) 4 (19%)

2 стандартные зоны 10 (38,5%) 10 (47,6%)

1 стандартная зона 4(15,4%) 7 (33,4 %)

Изменение МПКТ одновременно во всех стандартных зонах достоверно чаще (р <0,05) встречается у пациентов с СД 1типа (46,1%), чем у больных с СД 2 типа (19 %). Для пациентов с СД 2 типа достоверно чаще (р<0,05) изменения МПКТ встречается в 1 стандартной зоне (33,4%), чем у больных с СД 1 типа (15,4%). По изменениям МПКТ в 2 стандартных зонах измерения достоверных различий у больных с СД 1 и 2 типа получено не было.

Для больных с СД 1 типа наиболее характерно изменение МПКТ по типу остеопороза: в поясничном отделе позвоночника остеопороз - 40%, а остеопороз и

□ СД 1 типа В СД 2 типа

остеопения в 53,3 %(рис. № 2); проксимальном отделе бедра - остеопороз - 33,3% (остеопороз и остеопения в 46,7%) (рис. № 3); предплечье - 20 % (остеопороз и остеопения 33,3%) (рис. №4). Для больных с СД 2 типа наиболее характерно нормальные показатели костной ткани: поясничный отдел позвоночника - 64% (рис. №2); проксимальный отдел бедра - 68% (рис. № 3); предплечье - 82% (рис. № 4). Таким образом, у больных с СД достоверно чаще встречается изменение минеральной плотности костной ткани по типу остеопороза и реже по типу остеопении (р<0,001).

норма остеопения остеопороз

Рис. 2: Изменение МПКТ в поясничном отделе позвоночника Ы-Ь5 *- (р<0,05) достоверность различий у больных с СД 1 и 2 типа.

□ СД 1 типа ВСД 2 типа

норма остеопения остеопороз

Рис. 3: Изменение МПКТ в проксимальном отделе бедра *-(р<0,05) достоверность различий у больных с СД 1 и 2 типа.

норма остеопения остеопороз

а СД 1 -типа О СД 2 типа

Рисунок 4: Изменение МПКТ в проксимальном отделе предплечья *- (р<0,05) достоверность различий у больных с СД 1 и 2 типа.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что у пациентов с СД 1 типа, несмотря на довольно молодой возраст обследуемых и практически отсутствие жалоб со стороны костной системы, при целенаправленном обследовании достоверно (р<0,05) чаще, чем при СД 2 типа выявлялись изменения МПКТ различной степени выраженности. Кроме того, выявляемые изменения носили характерные для этой формы диабета особенности, как в видах поражения костной ткани, так и в локализации выявляемых нарушений. При СД 2 типа нарушения показателей МПКТ не характерны.

В нашем исследовании мы взяли за основание считать сахарный диабет не зависимо от его типа (собственно основной объединяющий признак этих двух нозологических форм - гипергликемию), главным фактором, определяющим возникновение и дальнейшее прогрессирование патологии костной ткани. В этой связи мы оценивали роль и влияние гликемии в развитии изменений МПКТ. При этом определяли состояние гликемической компенсации по показателю гликированного гемоглобина (НЬА1с), разделив всех больных с СД на 2 группы по признаку: больные с остеопорозом и больные без остеопороза.

У пациентов с остеопорозом выявлена достоверная (р<0,05) связь изменения МПКТ и показателями уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) (рис. 5).

без ОП

Рис. 5 Показатель уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа. У пациентов с остеопорозом выявлена достоверная (р<0,05) связь изменения минеральной плотности костной ткани и показателями общего кальция (рис. 6). 2.60

2.50

2. 40

2.30

2.20

2.10 2

Больные без ОП Больные с ОП

Рисунок 6 Показатель уровня общего кальция (ммоль/л) у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Статистически значимыми оказались такие факторы, влияющие на состояние костной ткани, как отягощенная наследственность по остеопорозу, наличие осложнений сахарного диабета, возраст манифестации сахарного диабета (р < 0,05). В нашем исследовании отягощенная наследственность по остеопорозу положительно коррелировала со снижением Т-критерием, что отражает более выраженные изменения МПКТ.

В группе пациентов, у которых отмечается наличие вредных привычек также статистически значимо отмечалось снижение минеральной плотности костной ткани. Также была получена положительная корреляция между наличием хронических осложнений сахарного диабета и низким Т - критерием. Такая же тенденция отмечена у больных с длительным течением сахарного диабета в обеих группах.

Так же немаловажное значение на влияние плотности костной ткани у больных с СД является длительность заболеваний. В нашем исследовании выявлена положительная корреляция между длительностью СД и снижением МПКТ. Подобная взаимосвязь подтверждается в исследовании Вартаняна К.Ф. (2006),

Включение в алгоритм обследования пациентов с СД как 1, так и 2 типов диагностику остеопороза с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на стадии остеопении, с учетом показателей компенсации заболеваний (гликозилированного гемоглобина), маркеров косгаого метаболизма, состояния фосфорно-кальциевого обмена, позволит своевременно начать профилактическую терапию, обеспечить целевые показатели уровня гликемии, предотвратить потерю МПКТ. Все это будет способствовать повышению качества и продолжительность жизни пациентов с СД.

Результаты проведенного исследования обосновывают целесообразность систематического денситометрического обследования пациентов, как с СД 1 типа, так и с СД 2 типа, находящихся под наблюдением специалистов эндокринологов и диабетологов. Это особенно касается пациентов с некомпенсированным, длительным,

осложненным СД, в том числе и лиц молодого возраста даже при отсутствии жалоб со стороны костной системы.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 типа изменения минеральной плотности костной ткани встречалось достоверно чаще, чем у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, и в 40 % случаях соответствовали остеопорозу. У больных с сахарным диабетом 2 типа изменения минеральной плотности костной ткани выявлялись реже, и только в 16 % случаев соответствовали остеопорозу.

1. При изучении фосфорно-кальциевого обмена и маркеры костного метаболизма у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа достоверных отличий от нормальных показателей получено не было. Однако, эти показания достоверно изменялись в группе пациентов с обоими типами сахарного диабета, у которых был выявлен остеопороз.

3. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных как с сахарным диабетом 1 и 2 типа достоверно зависят от такими факторов как компенсация, определяемая по уровню гликозилированного гемоглобина, длительность и наличие хронических осложнений сахарного диабета (р < 0,05). Снижение минеральной плотности костной ткани наиболее выражено у пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом, длительным сахарным диабетом и осложненным его течением.

4. Снижение минеральной плотности костной ткани достоверно чаще (р < 0,05) встречается у больных с сахарным диабетом 1 типа, чем у больных с сахарным диабетом 2 типа. При этом у больных с сахарным диабетом 1 типа достоверно чаще отмечается остеопороз, чем остеопения. А у больных с сахарным диабетом 2 типа именно остеопения является наиболее характерным признаком патологии костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа показано проведение денситометрического исследования уже на ранних этапах заболевания. Особенно в раннем назначении этого исследования с целью уточнения состояния костной ткани нуждаются пациенты с некомпенсированным и субкомпенсированным течением заболевания, а также имеющие отягощенную наследственность по наличию остеопороза.

2. В проведении денситометрического исследования для решения вопроса о профилактике и начале лечения остеопороза наиболее нуждаются больные с сахарным диабетом 1 типа.

3. Всем пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа необходимо проводить своевременные мероприятия по профилактике остеопороза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мануленко В.В. Диабетическая остеопения - хроническое осложнение сахарного диабета / В.В. Мануленко // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей "Человек и его здоровье" - Санкт-Петербург, 2007. - С. 226 - 227.

2. Мануленко В.В. Хронические осложнения сахарного диабета / В.В. Мануленко // Материалы научно практической конференции посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ - Санкт- Петербург, 2007. С - 145.

3. Мануленко В.В. Диабетическая остеопения - осложнение сахарного диабета /

B.В. Мануленко // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Одиннадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей "Человек и его здоровье" - Санкт-Петербург, 200. - С. 234.

4. Мануленко В.В. Особенности диабетической остеопении / В.В. Мануленко // Балтийский форум Современной эндокринологии: материалы научной конференции посвященной 45-летию кафедры эндокринологии МАЛО - Санкт-Петербург, 2008. -

C.-213-214.

5. Мануленко В.В. Остеопороз - хроническое осложнение СД / В.В. Мануленко // Передовые технологии практического здравоохранения: материалы научной конференции посвященной юбилею 20 больницы СПб - Санкт-Петербург,2008. - С. -98

6 Мануленко В.В. Диабетический остеопения / В.В. Мануленко // Третий Российский конгресс по остеопорозу: материалы первой конференции общероссийского общественного движения "Жизнь без остеопороза и переломов" -Екатеринбург, 2008 - С. 158.

7. Мануленко В.В. Диабетическая остеопатия /Шишкин А.Н., Мануленко В.В.// Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11, выпуск 3 - Санкт-Петербург, 2008-С. 70-80

8. Мануленко В.В. Диабетическая остеопения - хроническое осложнение сахарного диабета / В.В. Мануленко // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей "Человек и его здоровье" - Санкт-Петербург, 2009. - С. 236.

9. Мануленко В.В. Клинические особенности развития остеопатии у больных с сахарным диабетом 2 типа /В.В. Мануленко, А.Н. Шишкин, С.О. Мазуренко// Медицина. XXI век № 1 {14} - Санкт-Петербург, 2009. - С. 37 - 42.

10. Мануленко В.В. Диабетическая остеоартропатия / В.В. Мануленко, А.Н. Шишкин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости № 2 - Санкт-Петербург 2009 - С. 60 - 64.

Формат бумаги 60*90 1/ 16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Отпечатано в ПК «Объединение Вента» с оригинал-макета заказчика. 197198, Санкт-Петербург, Большой пр. П.С., д. 29а, тел.718-4636.

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - одна из важнейших проблем клинической медицины, о чем свидетельствуют его распространенность и изменения во всех органах и системах. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41% (с 51 до 72 млн. человек). В глобальном масштабе рост числа больных СД составит 122% — со 135 до 300 млн человек (Ветчинникова О.Н., Иванова И.А., 2004) . Среди всех смертных случаев в мире на дошо.СД приходится 1,4% (Григорян О.Р., Анциферов М.Б., 2001). Совершенствование методов лечения больных сахарным диабетом способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних осложнений, именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов (Беневалонская Л.И., 2004). Сахарный диабет характеризуется появлением острых и хронических осложнений, различающихся по скорости развития и тяжести (Древаль А.В., 2004). Как правило, они неблагоприятно влияют на качество жизни больного и приводят к значительно более ранней инвалидности и смерти (Балаболкин М.И., 2007).

В последнее время в группу хронических осложнений сахарного диабета все чаще включают патологическое изменение костной ткани (Баранов А.А., 2003). Убедительные данные свидетельствуют о том, что при сахарном диабете имеется тенденция к снижению костной массы и изменению микроархитектоники костной ткани. Процесс, сопровождающийся снижением костной плотности, ведет к повышению риска развития переломов. При этом неадекватную «пиковую» костную массу можно рассматривать в качестве важной детерминанты остеопороза (Щеплягин J1.A., Моисеева Т.Ю., 2003). Имеющиеся данные указывают на то, что у больных сахарным диабетом 1 типа* с детского возраста, «пиковая» костная масса значительно меньше, чем у здоровых лиц и, следовательно, они имеют низкую «стартовую- точку», от которой начинается обусловленная возрастными изменениями потеря костного вещества (Дедов И.И., Кураева Т.Л., 2006).

При СД. 2 типа в основе снижения минеральной плотности костной ткани лежит разобщение процессов ре-моделирования - преобладание процессов резорбции костной ткани при незначительном изменении костного формирования (Пантьо В.И., Шимон В.М., 2007). Дополнительным фактором* снижение минеральной плотности костной ткани у женщин является эстрогенная недостаточность (менопауза), ведущая к усиленной резорбции костной ткани (Муравьева И.Н., Кондратова Т.В., 2004).

Несмотря на достижения в исследовании механизмов и проявлений патологических изменений костной ткани при сахарном диабете, отсутствует единое мнение о характере, частоте и причинах изменений скелета'в условиях контролируемой гипергликемии. Наиболее вероятным объяснением разноречивости в оценке частоты костных поражений при сахарном диабете, являются неоднородность и немногочисленность обследуемого контингента больных, использование различных методов оценки состояния костной ткани.

Цель исследования:

Провести комплексную оценку состояния минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа для своевременного выявления и профилактики остеопенического синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние фосфорно-кальциевого обмена и маркеры костного метаболизма у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2. Изучить минеральную плотность костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа методом двухэнергетяческой рентгеновской абсорбциометрии.

3. Проанализировать связь состояния минеральной плотности костной ткани от длительности, компенсации и наличия осложнений сахарного диабета.

4. Провести сравнительную оценку и уточнить особенности состояния минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете 1 и 2 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа с высокой частотой встречаются изменения минеральной плотности костной ткани различной степени выраженности.

2. Изменения минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 типа характеризуются, как остеопороз.

3. У больных с диабетическим остеопеническим синдромом выявляется взаимосвязь между выраженностью изменений минеральной плотности костной ткани и компенсацией, длительностью и осложнениями сахарного диабета.

V*

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Выявлено влияние компенсации, длительности и наличие осложнений сахарного диабета на снижение минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Практическая значимость работы

Результатами исследования обоснована целесообразность систематического исследования минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, независимо от пола и возраста. Выявляемый остеопенический синдром у больных с сахарным диабетом диктует использование лечения, направленного на увеличение массы костной ткани.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в Санкт-Петербургском государственном университете в 2007, 2008 и 2009 годах, на научно-практической конференции «Внутренние болезни — интегральная дисциплина современной медицины», посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ в 2007 году, на третьей российском конгрессе по остеопорозу «Жизнь без остеопороза и переломов» в Екатеринбурге в 2008 году; на научно-практической конференции посвященной юбилею 20 больницы Санкт-Петербурга, в Санкт-Петербург в 2008 году; на научно практической конференции посвященной 45 летию кафедры эндокринологии МАЛО, в Санкт-Петербург в 2008 году; заседаниях кафедры терапии Федерального эндокринологических и ревматологических отделений городской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Клинической больницы им. Петра Великого г. Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы, Городской больницы № 18. Полученные в ходе исследования результаты используются в учебном процессе кафедры терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Университет».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, представленных в 7 главах, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 6 рисунками. Библиографический список литературы содержит 200 источников, из которых 110 отечественных и 90 зарубежных.

Выводы

1. При исследовании минеральной плотности костной ткани у больных с сахарным диабетом 1 типа изменения минеральной плотности костной ткани встречалось достоверно чаще, чем у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, и в 40% случаях соответствовали остеопорозу. У больных с сахарным диабетом 2 типа изменения минеральной плотности костной ткани выявлялись реже, и только в 16% случаев соответствовали остеопорозу.

2. При изучении фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костного метаболизма у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа достоверных отличий от нормальных показателей получено не было. Однако, эти показатели достоверно изменялись в группе пациентов с обоими типами сахарного диабета, у которых был выявлен остеопороз.

3. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных как с сахарным диабетом 1 и 2 типа достоверно зависят от таких факторов как компенсация, определяемая по уровню гликозилированного гемоглобина, длительность и наличие хронических осложнений'сахарного диабета (р.< 0,05). Снижение минеральной плотности костной ткани наиболее выражено у пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом, длительном сахарном диабете и осложненным его течением.

4. Снижение минеральной плотности ткани достоверно чаще (р < 0,05) встречается у больных с сахарным диабетом 1 типа, чем у больных с сахарным диабетом 2 типа. При этом- у больных с сахарным диабетом 1 типа достоверно чаще отмечается остеопороз, чем остеопения. А у больных с сахарным диабетом 2 типа именно остеопения является наиболее характерным признаком патологии костной ткани.

Практические рекомендации:

1. Пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа показано проведение денситометрического исследования уже на ранних этапах заболевания. Особенно в раннем назначении этого исследования с целью уточнения состояния костной ткани нуждаются пациенты с некомпенсированным и субкомпенсированным течением заболевания, а также имеющие отягощенную наследственность по наличию остеопороза.

2 В проведении денситометрического исследования для решения вопроса о профилактике и начале лечения остеопороза наиболее нуждаются больные с сахарным диабетом 1 типа.

3. Всем пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа необходимо проводить своевременные мероприятия по профилактике остеопороза.