Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Лечение и профилактика микозов у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

МЕРЦАЛОВА ИННА БОРИСОВНА

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МИКОЗОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14 00.11 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003060358

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Баткаев Эдгем Абдулахатович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Суколин Геннадий Иванович Степанова Жанна Васильевна

Ведущая организация

Российский университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «_»

2007 г в

часов на

заседании диссертационного совета К 208 072 03 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «_» __ 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И В Хамаганова

Общая характеристика работы Актуальность работы

Несмотря на достижения последних десятилетий в лечении и профилактики грибковых инфекций, терапия микозов у больных сахарным диабетом остается весьма актуальной проблемой (Кулагин В И , Бурова С А , 2001)

Частота микозов стоп в данной популяции больных составляет по данным разных авторов от 20 до 60% (Нерсесян С А , Аравийский Р А , 1998, Abek D, 2001, Степанова ЖВ, 1998) Высокой распространенности грибковой патологии у больных СД способствует сочетание целого ряда факторов риска (пожилой возраст, ожирение, нарушение периферического кровообращения, полинейропатия, деформация стоп) (Сергеев и соавт ,2002) Сухая истонченная кожа больного СД теряет свои барьерные свойства в отношении патогенных микроорганизмов, обитающих на ее поверхности Кроме того, на сухой, утратившей эластичности коже, быстро появляются гипекератотические наслоения, омозолелости, образуются трещины, которые часто являются входными воротами для дерматофитов (Руковишникова В М, 2003)

Микозы у больных СД создают угрозу вторичных инфекций, открывая доступ другим микроорганизмам, что может привести к серьезным язвенно-некротическим осложнениям, особенно у пациентов с синдромом диабетической стопы (Gupta А К et all, 1998) Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей не травматического характера больные СД составляют 50-75% (Дедов И И, 1999) Это определяет необходимость точной диагностики, выбора адекватного лечения в каждом случае развития трофических и инфекционных поражений кожи нижних конечностей

СД оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения Грибковый процесс приобретает преимущественно генерализованный характер, с наличием у одного больного нескольких очагов инфекции, характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, склонностью к прогрессированию

Трудности лечения микозов стоп у больных СД обусловлены многими патогенетическими факторами, среди которых существенное значение принадлежит сниженной микроциркуляции, полинейропатии и соматической отягощенности пациентов

Учитывая высокий уровень заболеваемости микозами больных СД, частыми неудачами проводимой терапии актуальной задачей является разработка новых комплексных методов лечения Для достижения положительного длительного эффекта необходимо сочетание базисной терапии основного заболевания с эффективными системными и местными антимикотиками

Особого внимания заслуживают вопросы профилактики дерматофитий у больных диабетом Профилактические мероприятия при микозах стоп сводятся к тому, чтобы не допустить развитие инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение предотвратить ее рецидив или реинфекцию Меры личной профилактики включают длительную и стойкую компенсацию углеводного обмена, правильный уход за диабетической стопой, устранение или компенсацию факторов риска, профилактическое использование местных антимикотиков

Цель работы

Разработать подходы к стандартизации диагностики, лечения и профилактики микозов у больных сахарным диабетом

Задачи исследования

1 Определить особенности клинического течения микозов стоп у больных сахарным диабетом I и II типа

2 Проанализировать значимость диабетической полинейропатии в патогенезе микозов стоп у больных сахарным диабетом

3 Изучить роль диабетической ангиопатии нижних конечностей в развитии дерматофитий

4 Исследовать функциональное состояние кожи нижних конечностей у больных сахарным диабетом

5 Оценить эффективность и безопасность комплексного лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом с применением системного антимикотика Флуконазола (Флюкостата)

Новизна исследования

Впервые, на большом количестве клинических наблюдений с использованием инструментальных методов, изучены факторы, способствующие развитию микозов стоп снижение функциональных показателей кожи, анатомические особенности стопы при диабете, выраженные нарушения кровообращения и иннервации

Доказана необходимость включения в комплексную терапию микозов стоп препаратов, нормализующих трофику и иннервацию в дистальных отделах конечностей

При изучении динамики клинико-диагностических показателей гомеостаза в процессе терапии онихомикозов флуконазолом (торговая марка «Флюкостат») показана безопасность препарата при длительном (до 12 месяцев) применении у больных сахарным диабетом

Практическая значимость

Предложен альтернативный метод комбинированной терапии микозов стоп у больных сахарным диабетом, включающий прием системного

антимикотика (флуконазола), противогрибковых лаков и аппаратной чистки ногтевых пластин и кожи стоп Определены оптимальные показания для назначения Флуконазола в зависимости от клинической формы микоза и тяжести течения сахарного диабета

Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику микозов, а также предотвращение рецидивов и реинфекции микозов стоп у больных сахарным диабетом

Внедрение в практику

Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО РосЗдрава

Предложенный метод используется в лечении больных микозами стоп в микологическом отделении ГКБ № 14 им В Г Короленко г Москвы, в окружном эндокринологическом центре «Диабетическая стопа» CAO г Москвы

Апробация работы

Основные результаты диссертации докладывались и обсуждались на IX Междисциплинарном симпозиуме <<Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (Москва, март 2004), на II межрегиональной конференции «Новое в дерматологии и дерматокосметологии наука и практика» (Москва, ноябрь 2005г ), на IX Междисциплинарном симпозиуме <<Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (Москва, март 2004), на X Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (Москва, март 2005), на XI Междисциплинарном симпозиуме <<Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика) > (Москва, март 2006),

Совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии РМАПО и ГКБ№14 г Москвы (2004)

Публикации:

По результатам исследований опубликовано 11 печатных работ

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Микозы стоп являются распространенным поражением кожи и ногтевых пластинок у больных сахарным диабетом Высокий уровень заболеваемости обусловлен формированием при этой эндокринной патологии целого ряда факторов, способствующих возникновению микотической инфекции

2 Сахарный диабет и его осложнения влияют на клинические проявления микозов стоп

3 Комплексное антимикотическое лечение у больных сахарным диабетом, на фоне корригирующей терапии основного заболевания и его осложнений, позволяет достичь клинико-этиологической излеченности микозов стоп и онихомикозов

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает рисунков, таблиц Указатель литературы содержит 175 источников, из них 83 - отечественных и 92 - зарубежных

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 640 больных СД (422 - женщины, 218 мужчин) в возрасте от 20 до 85 лет Пациенты отбирались методом произвольной выборки при поступлении в стационар или при амбулаторном обследовании Клинико-лабораторные исследования проводились на базе

Городской клинической больницы № 14 им В Г Короленко, кафедры эндокринологии РМАПО, кабинета «Диабетическая стопа» окружного эндокринологического центра CAO Для сравнительной оценки функциональных показателей кожи была сформирована контрольная группа (30 человек), в которую вошли добровольцы без СД, соответствующего пола и возраста

Общее состояние больных оценивалось по данным осмотра, анамнестических сведений, клинических анализов, консультаций специалистов Диагностика СД проводилась эндокринологом

Для оценки степени выраженности и формы диабетической нейропатии проводилось неврологическое обследование (определение вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности по стандартным методикам) Количественная оценка имеющихся расстройств рассчитывалась в соответствии с модифицированной шкалой НДСм (Модифицированный Нейропатический Дисфункциональный счет) разработанной в Центре «Диабетическая стопа» НДСм от 0 до 1 балла свидетельствует об отсутствии либо наличии у пациента начальных признаков периферической сенсорной нейропатии, НДСм от 2 до 4 баллов соответствует умеренно выраженной нейропатии, НДСм > 5 баллов соответствует выраженной периферической нейропатии, позволяющей отнести пациента к группе высокого риска развития синдрома диабетической стопы (Комелягина Е Ю , 1998)

Диагностика состояния периферического кровотока проводилась методом ультразвуковой доплерометрии с определением значения ПЛИ проводилась на аппарате Минидоплер (Smart - dop) (БИОСС, Россия) На конечности лоцировались кровотоки из проекций анатомического расположения артерий Критерием окклюзии артерии являлось отсутствие артериального кровотока в месте локации окклюзии или наличие сглаженного (демпфированного) кровотока ниже пораженного участка Критерием стеноза артерии являлось резкое увеличение скорости кровотока с

признаками турбулентности в месте стеноза Степень нарушения гемодинамики нижних конечностей определялась по величине ПЛИ В норме этот показатель равен 1 Для больных с НСДС характерно повышение индекса до 1,1 - 1,3, в редких случаях до 1,7, что связано и ригидностью стенок артерий стоп на фоне артериосклероза Менкеберга Для облитерирующих заболеваний артерий характерно снижение индекса до 0,8 -0,7 Уменьшение ПЛИ до 0,5 расценивается как критическая ишемия

Для изучения состояния кожи при СД определялись следующие функциональные показатели увлажненность, кислотность и жирность кожных покровов нижних конечностей Измерение проводилось аппаратом Multi skin test center MC 750 (Courage+ Khazaka Electronic GMBH.) Германия Для количественной оценки функциональных показателей кожи рассчитывался индекс функционального состояния кожи (ИФСК) Определялись функциональные показатели кожи и оценивались в баллах и суммировались (табл 1 )

Таблица 1

Расчет индекса функционального состояния кожи_

Исследование Значение Балл

Корниометрия <5 у е 0

5-25 у е 1

> 25 у е 2

Себометрия <5 у е 1

5-25 у е 2

рНметрия < 4,0 (кислый спектр) 1

4 3 - 5,5 (нормальный спектр) 2

>5,7 (щелочной спектр) 1

TWEL - индекс 0- 12 2

>13 1

Значение ИФСК от 0 до 3 свидетельствует о значительном снижение функциональных показателей кожи, от 4 до 6 — об умеренном снижение, от 7- 8 - о здоровом состояние кожи

Микологическое обследование больных включало микроскопическое исследование патологического материала и культуральное исследование Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20% раствором КОН, после экспозиции препараты микроскопировали в светооптическом микроскопе В патологическом материале мицелий был обнаружен у всех больных микозами стоп Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро Инкубировали в термостате при 27° С. Рост колоний дерматофитов определялся на 7 - 10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida на 2-4 день культивирования Идентификацию проводили на основании обнаружения специфических макро- и микроскопических признаков 2-3 недельных колоний

Исследование клинико-диагностических показателей гомеостаза проводилось на стадии формирования группы исследования, а далее через 3 месяца в процессе терапии Изучались следующие параметры биохимического анализа крови печеночные энзимы (AJIT, АСТ), щелочная фосфатаза, триглицериды, холестерин, билирубин, креатинин, сахар крови

Для объективной оценки микотического поражения ногтей рассчитывался индекс КИОТОС (Сергеев Ю В , Сергеев А Ю , 1999 г )

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением арифметических величин (М), их ошибки (m), критериев Уайта, Фишера, «хи-квадрат» в среде Microsoft Excel 2000

Результаты исследований

Микотическая инфекция была выявлена у 399 (62,4%) из 640 обследованных больных СД Микозами в сочетании с СД одинаково часто

болеют, как мужчины, так и женщины (61,3% и 64,2%) Заболеваемость увеличивается с возрастом (на 100 больных СД) до 40 лет - 0,25, от 41 до 50 лет-4,7, от 51 до 60 лет - 16, от 61 до 70 лет-39,3 и старше 70 лет - 39,6

Частота грибковых инфекций при сахарном диабете I типа оказалось ниже, чем при сахарном диабете II типа (41,2 и 63,5 соответственно) Это обусловлено более молодым возрастом больных ИЗСД (64,7% больных СД I типа были моложе 50 лет, а больных СД II типа только 2,3%) Но при сравнении заболеваемости микозами в аналогичных возрастных группах больных ИЗСД и ИНСД, оказалось, что достоверных различий нет Частота микозов в возрастной группе от 41 года до 50 лет составила 35,7 при сахарном диабете I типа и у 37,8 при сахарном диабете II типа, в группе от 51 до 60 лет - 50 и 53 соответственно

Заболеваемость дерматофитиями возрастает при более длительном течении диабета (р < 0,001, критерий U) Частота микозов при длительности диабета до 5 лет и от 5 до 10 лет оказалась примерно одинаковая - около 50 % (52% и 53 % соответственно) У пациентов со стажем СД от 10 до 15 лет и больше 15 лет микозы встречаются чаще, в 64,5% и в 65% случаев

У 159 (24,8%) больных СД и микозами стоп наблюдалось несколько очагов микотической инфекции Микоз кистей - 4%, эпидермофития паховых складок - 3%, отрубевидный лишай - 1,2%, кандидоз кожи и слизистых оболочек — 6,5%

При наличии деформации стоп (плоскостопия, «когтевидных» и «молоткообразных» пальцев, hallux valgus, остеоартропатии Шарко, последствий малых ампутаций и резекций стопы) микоз стоп был выявлен в 66,6% случаев, а у больных СД, не имеющих патологических изменений стоп в 30,4% Диабетическая деформация стоп является предрасполагающим фактором развития микозов стоп (х2 = 4,85, р < 0,001)

Наиболее часто у больных СД регистрировалась дистально-латеральная форма онихомикоза (90,5%), гораздо реже поверхностная (7,5%)

и проксимальная подногтевая (1,7%) форма онихомикоза Онихомикоз у больных СД чаще имел множественный характер, среднее число пораженных ногтевых пластинок - 7 Вовлеченность I пальца стопы наблюдалась в 85% всех случаев Выраженный гиперкератоз, т е утолщение ногтя бопее 2 мм был отмечен у 43% больных СД У 38,1% пациентов наблюдался умеренный (от 1 до 2 мм) подногтевой гиперкератоз У 15 пациентов был выявлен онихогрифоз Ногтевые пластинки у них были удлинены, утолщены и загнуты подобно клюву У 353 (55%) пациентов имелись клинические проявления микоза на коже стоп У большинства больных микотическое поражение кожи стоп сочеталось с онихомикозом, и только у 10,7% пациентов ногтевые пластинки не были поражены

Распределение значений КИОТОС свидетельствует о значительной доле тяжелых форм онихомикоза у больных сахарным диабетом 12 - 16 -19,6%, 16- 20 - 17,2%, больше 20 - 36,3% (рис 1 )

В группе больных СД, в возрасте до 50 лет, среднее значение КИОТОС оказалось наименьшим (16,8 + 1,8) , с каждым последующим десятилетием тяжесть онихомикоза увеличивается и достигает наибольших значений у пациентов старше 70 лет (23,55+ 2,9) При длительности диабета до 5 лет среднее значение КИОТОС составило 16,68 + 2,1 При более длительном течении этот показатель неуклонно возрастал от 5 до 9 лет -17,02 + 1,7, от 10 до 15 лет - 22,72 + 2,4 и свыше 15 лет - 23,2 + 2,8 При длительном течении диабета онихомикозы протекают в более тяжелой форме (р < 0,001, критерий и)

Рисунок 1

Распределение больных сахарным диабетом и онихомикозами в зависимости от значения КИОТОС

17,2; 17%

И от 1 до 3 [Нот 3 до 6 И от 6 до 9 И от 9 до12 Эот 12 до 16 В>16 Ш>20

Для определения патогенетической значимости нейропатии в развитии грибкового процесса у больные СД и микозами были разделены на группы в зависимости от степени поражения периферической нервной системы и также наличия и формы СДС. У пациентов, которые не имели симптомов полинейропатии или они были умеренно выражены, частота микозов стоп составила 48,3; при выраженных нарушениях периферической иннервации — 72,8. Диабетическая полинейропатия является

предрасполагающим фактором развития микозов стоп (%г = 9,8, р < 0,001).

У 60 больных СД н 30 человек контрольной группы проводилось исследование функциональных показателей (степени жирности и гидратации, pH) кожи нижних конечностей.

Частота микозов стоп у больных СД с нарушением магистрального кровообращения (по данным ультразвуковой допплеромехрии с определением значения ПЛИ) составила 73,6%, а в группе больных СД с нормальной проходимостью сосудов - 53,5%. Зависимости частоты грибковых поражений от степени тяжести и ш ем и неся их расстройств выявлено не было. При значениях ПЛИ 0,8 (II степень ишемии) микозы обнаружены в 70,6% (т = ±6%), при значениях ПЛИ 0,5 (III степень ишемии)

в 76,6% (m = ±6%) Частота микозов не зависит от степени тяжести ишемических расстройств (t <1,0, Р< 0,68,3%)

У 60 больных СД и 30 человек контрольной группы проводилось сравнительное исследование функциональных показателей (степени жирности и гидратации, кислотность) кожи нижних конечностей

Можно отметить, что наблюдалось достоверное снижение степени жирности кожи нижних конечностей у больных СД по сравнению с группой контроля в 65% и 31% соответственно (х2 = 13,4, р < 0,001) Степень гидратации кожи нижних конечностей у больных СД была значительно снижена (меньше 5 у е) в 35%, умеренно снижена (5-25 у е) в 45% и достаточно увлажнена (> 25 у е) в 20% В группе контроля распределение было следующим 13% - «очень сухая», 31% - «сухая», 56% - «достаточно увлажненная» При сравнении средних показателей кислотности кожи у больных СД и в контрольной группе выявлено, что кожа при диабете имеет более щелочную реакцию, чем у лиц без диабета (средние показатели 5,72 и 5,39 соответственно) При расчете ИФСК выявлено, что при значениях от 03 частота микозов составила 72,3%, от 4 до 6 - 51,6%, от 6 до 8 - 23,4% Таким образом, полученные данные демонстрируют, что у больных сахарным диабетом имеются значительные функциональные нарушения кожи нижних конечностей, которые способствует колонизации кожи грибами

У 82 больных, было проведено культуральное исследование Рост колоний получен в 73 случаях, что составляет 89 % Изолировано или в сочетаниях высеивались дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы Монокультура была выделена у 59 (72,6%) пациентов Т rubrum высеян в 44 (60,2%) случаях , Trichophyton mentagrophytes var interdigitale - в 3 (4,1%) случаях Дрожжеподобных грибы были представлены - Candida spp и были выделены у 7 (9,5%) больных Рост Penicillium spp был отмечен в 5 случаях (6,8%) У 14 (19,2%) больных было выделено два вида грибов ассоциации

Т.гиЬгит и РетсШшт крр - у 11 (15%), СапсМа $рр и РешсШшт ирр - у 3 (4,1%) (рис. 2.)-

Рисунок 2

Этиологическая структура микозов у больных сахарным диабетом (п=73)

6.30%

И Сап *рр. В Т.гиЫит н Реп'сЛПигп ьрр

4,10%

60,20%

НТпсЬори^ол т»гиадгорМу1еь чаг. !• с д г > ■

а Р»ШС(1|ит 4рр

ЕЭСапй^я 5РР н Р*п1с1Шит зрр

Оценка эффективности предложенного метода лечения

Следующим этапом исследования была оценка эффективности и безопасности системной анти ми кот и ческой терапии флушназолом (торговая марка «Флюкостат») у 60 больных СД и онихомикозами. Длительность лечения составила от 8 до 14 месяцев. 20 пациентов получали комбинированную терапию с применением Батрафен лака для ногтей (действующее вещество - циклопирокс 8% раствор). Всем больным проводились аппаратное удаление гиперкератоза и чистки ногтевого ложа.

Пациенты находились под наблюдением врача-эндокринолога и получали лечение с учетом типа, формы диабета, степени компенсации углеводного обмена, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний в соответствии с национальными стандартами.

В результате проведенного лечения микологическая излеченность

была установлена в 65% случаев. В 35% случаев к окончанию лечения

ногтевые пластинки отрасли клинически здоровыми. У 30% больных

15

сахарным диабетом отмечалось микологическое выздоровление, однако ногтевые пластинки были визуально изменены, что обусловлено нарушением кровоснабжения и иннервации нижних конечностей, а также анатомическими особенностями стопы диабетика

При комбинированном применение системных и местных антифунгальных препаратов повышается клиническая эффективность и сокращается длительность терапии онихомикозов При монотерапии излечение наступило у 61,9% пациентов, при продолжительности лечения 12,3 ± 2,1 месяцев, а при комбинированной терапии у 72,2% больных через 9,8 ±1,5 месяцев

У больных с хорошей компенсацией углеводного обмена и у лиц с субкомпенсированным СД эффективность лечения составила 81,2% и 67,8% соответственно, при длительности терапии в среднем 9 и 10 месяцев Наименее эффективной и длительной оказалась терапия у больных со стойкой декомпенсацией диабета Таким образом, можно сделать вывод, что для успешного лечения дерматофитий у больных сахарным диабетом необходимо, прежде всего, нормализовать углеводный обмен

Можно отметить, что хороший эффект от терапии наблюдался у больных до 60 лет в группе пациентов до 40 лет клиническое и микологическое излечение отмечено у всех больных (100%), в группе от 40 до 49 лет - 77,7%, в группе от 50 до 59 лет - 66,6% С возрастом увеличивается продолжительность заболевания онихомикозом и сахарным диабетом, поражение ногтевых пластинок становится более тяжелым (увеличивается значение индекса КИОТОС), замедляется рост ногтей С развитием таких осложнений, как диабетическая ретинопатия и диабетическая энцефалопатия, снижается способность к адекватному выполнению лечебных мероприятий Все эти факторы приводят к тому, что в возрастной группе старше 60 лет эффективность лечения онихомикоза у больных сахарным диабетом снижается

Больные сахарным диабетом, у которых вначале или в процессе лечения наблюдались язвенные поражения стоп, а также больные с выраженной полинейропатией и/или с нарушением проходимости магистральных сосудов, те с высокой степенью риска развития диабетической стопы, были определены в группу - СДС Во вторую группу вошли пациенты с неосложненным диабетом Эффективность терапии в первой группе составила 80% , продолжительность лечения 10,4 + 0,8 мес Во второй группе излечение наступило только 45,5%, при длительности терапии 12,2 + 1,2 мес Следовательно, у больных с высокой степенью риска развития диабетической стопы, антимикатической терапии должен предшествовать курс лечения, направленный на улучшения гемодинамики (трентал, ксантинол никотинат, актовегин) и периферической иннервации (витамины группы В, препараты альфа-липоевой кислоты)

Наряду с эффективностью антифунгальной терапии у больных сахарным диабетом не менее значимыми являются аспекты ее безопасности Все больные переносили лечение хорошо, особых жалоб не предъявляли Только у одной пациентки лечение пришлось прекратить в связи с развитием аллергической реакции в виде эритематозных высыпаний, но ввиду того, что больная в этот период принимала и другие медикаментозные средства, сделать заключение о том, что реакция была вызвана именно флюкостатом, не представляется возможным

Учитывая тот факт, что Флуконазол может ингибировать метаболизм противодиабетических препаратов, производных сульфанилмочевины, особое внимание обращали на контроль уровня сахара крови Клиническое исследование, включавшее 60 больных сахарным диабетом, не выявило значимых изменений уровня сахара крови в период приема антимикотика Также не было отмечено лекарственного взаимодействия между Флюкостатом и инсулином

Нами также обращалось внимание на влияние Флюкостата на липопротеидный спектр (рис 3,4)

Рисунок 3

Влияние лечения Флюкостатом на активность трансамина'] сыворотки крови

начало чеэез 3 мое. через 6 мес через 9 иес через 12 мес по течения окончании

терапии

ед/п -вКАЛТ ед1п " * ГГТ едАп

Рисунок 4

Среднее содержание в сыворотке крови холестерина (мкмоль/л), билирубина общ. (мкмоль/л) и триглицеридов (ммолъ/л) до и после лечения Флюкостатом

В До печения О и осле лечения

В результате статистической обработки биохимических показателей крови в процессе и по окончании терапии он и хомяком флюкостатом у больных сахарным диабетом не было выявлено достоверных изменений (р > 0,05) изучаемых показателей. Полученные результаты позволяют предполагать, что при терапии флюкостатом даже в течение 12- 15месяцев не происходит заметных изменений в ионном составе плазмы,

функционировании почек и печени Переносимость флюкостата была хорошей, что согласуется с мнением большинства исследователей о высоком профиле безопасности данного препарата

Отдаленные результаты терапии онихомикозов стоп у больных сахарным диабетом были изучены у 32 больных из 39 излеченных пациентов Сроки наблюдения составили от 7 до 36 месяцев У 7 (21,8%) пациентов был зарегистрирован рецидив онихомикоза (у 4 пациентов через 3 месяца после лечения, у 3 через 8 месяцев наблюдения) У всех пациентов рецидив заболевания был связан с резкой декомпенсацией сахарного диабета 17 больных сахарным диабетом, после излечения онихомикоза проводили комплекс профилактических мероприятий Подиатрический уход, включающий обработку проблемных зон стопы, удаление гиперкератоза, применение, специально разработанных для больных сахарным диабетом, увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп, использование антимикотических лаков Рецидивов и реинфекции у этой группы больных сахарным диабетом зафиксировано не было

Учитывая высокую распространенность грибковой инфекции и частоту рецидивов микозов при СД всем больные с этой эндокринной патологией нуждаются в комплексе профилактических мероприятий

Выводы

1 Частота грибковых заболеваний у больных сахарным диабетом составляет 62,4 % Длительность и тяжесть течения сахарного диабета влияет на клиническую картину микозов стоп увеличивается площадь поражения ногтевой пластинки, выраженность гиперкератоза, значение индекса КИОТОС, частота осложнений

2 У больных сахарным диабетом и микозами стоп диабетическая полинейропатия, проявляющаяся снижением всех видов чувствительности (температурной, болевой, тактильной, вибрационной) установлена в 74,3% случаев

3 Диабетическая ангиопатия увеличивает риск развития микозов стоп у больных сахарным диабетом в 1,5 раза и значительно снижает эффективность антимикотической терапии

4 Установлены существенные отличия функциональных показателей кожи (снижение степени жирности и гидратации, щелочная реакция кожи) больных сахарным диабетом от аналогичных показателей, полученных при обследовании лиц без диабета

5 Комплексное лечение микозов стоп и онихомикозов, включающее аппаратную чистку ногтевого ложа и участков гиперкератоза, прием системного антимикотика флуконазола в сочетании с местным применением циклопирокса (лак для ногтей) позволяет добиться излечения в 72,2% случаев Отсутствие достоверных различий средних значений клинико-диагностических показателей гомеостаза, характеризующих белковый, углеводный, липидный метаболизм в процессе и по окончании терапии свидетеаьствует о безопасности его применения у больных сахарным диабетом

Практические рекомендации

1 Учитывая высокую распространенность микозов, все больные сахарным диабетом нуждаются в динамическом наблюдении врача - дерматолога, с целью выявления очагов микотической инфекции

2 Эффективное лечение грибковой патологии у больных сахарным диабетом возможно только при длительной компенсации углеводного обмена

3 При назначении системных антимикотиков пациентам с сахарным диабетом, следует учитывать наличие осложнений диабета и сопутствующие заболевания В процессе лечения необходим контроль биохимических показателей крови

4 Назначение системных антимикотиков необходимо сочетать с препаратами, направленными на нормализацию трофики и иннервации в дистальных отделах конечностей

5 Аппаратную чистку ногтевого ложа следует проводить не менее 4-ех раз в процессе терапии

6 Больные сахарным диабетом нуждаются в обучении и проведении мероприятий по уходу за стопой (обработка проблемных зон, удаление гипекератоза, использование увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп)

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Лечение микозов гладкой кожи у больных сахарным диабетом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию КВД, Москва, 2001 г

2 Изучение эффективности применения отечественного флюканазола в терапии гладкой кожи и генитального кандидоза//Вестник последипломного медицинского образования Москва, 2001 ,№4, с 42 (Соавт Баткаев ЭА, Шапаренко М В ,Рюмин Д В , Тогоева Л Т)

3 Флюкостат в лечении поверхностных микозов// I съезд микологов Сборник тезисов - Москва, 2002г , с 388 (Соавт Баткаев Э А, Шапаренко М В , Лилова Е В , Рюмин Д В , Тогоева Л Т)

4 Комплексное лечение микозов у больных синдромом диабетической стопы // журнал Consilium medicum, Москва 2003 г, с 15-17 (Соавт Баткаев Э А , Аметов А С, Шапаренко MB)

5 Дерматологические аспекты синдрома диабетической стопы// Вестник последипломного медицинского образования Москва, 2004г (Соавт Баткаев ЭА)

6 Диабетическая стопа и грибковые поражения нижних конечностейУ/Вестник последипломного медицинского образования, 2004, №2 (Соавт Аметов А С,,Шапаренко MB)

7 Флюкостат в лечении микозов у больных сахарным диабетом// Вестник последипломного медицинского образования, 2005, №1

8 Об эффективности Флюкостата в лечение руброфитии гладкой кожи //Вестник последипломного медицинского образования Москва, 2005 ,№1, с 66 (Соавт Баткаев Э А , Шапаренко М В ,Рюмин Д В , Тогоева Л Т.)

9 Флюкостат - перспективы использования у больных онихомикозами и сахарным диабетом // Вестник последипломного медицинского образования Москва, 2005 ,№3-4, с 44

10 Дерматологические аспекты эффективности применения крема «Регенирирующий» у больных сахарным диабетом // Вестник последипломного медицинского образования Москва, 2006 ,№1, с 43 (Соавт Баткаев Э А , М В ,Рюмин Д В , Ситников О В)

11 Флуконазол в лечение онихомикозов у больных сахарным диабетом// Журнал Врач, 2007, №2

Принятые в тексте сокращения.

AJ1T - Аланинаминотрансфераза

ACT - Аспартатаминотранфераза

ИЗСД - Инсулинзависимый сахарный диабет

ИНСД - Инсулиннезависимый сахарный диабет

ИФСК - Индекс функционального состояния кожи

КИОТОС - Клинический индекс оценки тяжести онихомикоза

НИСДС - Нейроишемический синдром диабетической стопы

НСДС — Нейропатический синдром диабетической стопы

ПЛИ - Плече-лодыжечный индекс

СД - Сахарный диабет

СДС - Синдром диабетической стопы

ТГ - Триглицериды

ч

Отпечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» Москва, Ленинградское шоссе, 18 тел 786-22-31 Тираж 100 экз

Несмотря на достижения последних десятилетий в лечении и профилактики грибковых инфекций, терапия микозов у больных сахарным диабетом остается весьма актуальной проблемой (Кулагин В.И., Бурова С.А., 2001).

Частота микозов стоп в данной популяции больных составляет по данным разных авторов от 20 до 60% (Нерсесян С.А., Аравийский Р.А., 1998; Abek D.,2001; Степанова Ж.В.,1998). Высокой распространенности грибковой патологии у больных сахарным диабетом способствует сочетание целого ряда факторов риска (пожилой возраст, ожирение, нарушение периферического кровообращения, полинейропатия, деформация стоп) (Сергеев и соавт.,2002). Сухая истонченная кожа больного диабетом теряет свои барьерные свойства в отношении патогенных микроорганизмов, обитающих на ее поверхности. Кроме того, на сухой, утратившей эластичности коже, быстро появляются гипекератотические наслоения, омозолелости, образуются трещины, которые часто являются входными воротами для дерматофитов. (Руковишникова В.М., 2003)

Микозы у больных диабетом создают угрозу вторичных инфекций, открывая доступ другим микроорганизмам, что может привести к серьезным язвенно- некротическим осложнениям, особенно у пациентов с синдромом диабетической стопы (Gupta А.К. et all., 1998). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей не травматического характера больные сахарным диабетом составляют 50-75% (Дедов И.И., 1999) Это определяет необходимость точной диагностики, выбора адекватного лечения в каждом случае развития трофических и инфекционных поражений кожи нижних конечностей.

Сахарный диабет оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения. Грибковый процесс приобретает преимущественно распространенный характер, с наличием у одного больного нескольких очагов инфекции, характеризуется слабовыражен ной воспалительной реакцией, склонностью к прогрессированию.

Трудности лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом обусловлены многими патогенетическими факторами, среди которых существенное значение принадлежит сниженной микроциркуляции, полинейропатии и соматической отягощенности пациентов.

Учитывая высокий уровень заболеваемости микозами больных диабетом, частыми неудачами проводимой терапии актуальной задачей является разработка новых комплексных методов лечения. Для достижения положительного длительного эффекта необходимо сочетание базисной терапии основного заболевания с эффективными системными и местными антимикотиками.

Особого внимания заслуживают вопросы профилактики дерматофитий у больных диабетом. Профилактические мероприятия при микозах стоп сводятся к тому, чтобы не допустить развитие инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение предотвратить ее рецидив или реинфекцию.

Меры личной профилактики включают длительную и стойкую компенсацию углеводного обмена, правильный уход за диабетической стопой, устранение или компенсацию факторов риска, профилактическое использование местных антимикотиков.

Цель работы

Разработать подходы к стандартизации диагностики, лечения и профилактики микозов у больных сахарным диабетом.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинического течения микозов стоп у больных сахарным диабетом I и П типа.

2. Проанализировать значимость диабетической полинейропатии в патогенезе микозов стоп у больных сахарным диабетом.

3. Изучить роль диабетической ангиопатии нижних конечностей в развитии дерматофитий.

4. Исследовать функциональное состояние кожи нижних конечностей у больных сахарным диабетом

5. Оценить эффективность и безопасность комплексного лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом с применением системного антимикотика Флуконазола (Флюкостата).

Новизна исследования

Впервые, на большом количестве клинических наблюдений с использованием инструментальных методов, изучены факторы, способствующие развитию микозов стоп: снижение функциональных показателей кожи, анатомические особенности стопы при диабете, выраженные нарушения кровообращения и иннервации.

Доказана необходимость включения в комплексную терапию микозов стоп препаратов, нормализующих трофику и иннервацию в дистальных отделах конечностей.

При изучении динамики клинико-диагностических показателей гомеостаза в процессе терапии онихомикозов флуконазолом (торговая марка «Флюкостат») показана безопасность препарата при длительном (до 12 месяцев) применении у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость

Предложен альтернативный метод комбинированной терапии микозов стоп у больных сахарным диабетом, включающий прием системного антимикотика (флуконазола), противогрибковых лаков и аппаратной чистки ногтевых пластин и кожи стоп. Определены оптимальные показания для назначения Флуконазола в зависимости от клинической формы микоза и тяжести течения сахарного диабета.

Разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику микозов, а также предотвращение рецидивов и реинфекции микозов стоп у больных сахарным диабетом.

Внедрение в практику

Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО РосЗдрава.

Предложенный метод используется в лечении больных микозами стоп в микологическом отделении ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, в окружном эндокринологическом центре «Диабетическая стопа» CAO г. Москвы.

Апробация работы

Основные результаты диссертации докладывались и обсуждались на IX Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2004); на II межрегиональной конференции «Новое в дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» (Москва, ноябрь 2005г.); на IX Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2004); на X Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2005); на XI Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, март 2006); Совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии РМАПО и ГКБ№14 г. Москвы (2004).

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Микозы стоп являются распространенным поражением кожи и ногтевых пластинок у больных сахарным диабетом. Высокий уровень заболеваемости обусловлен формированием при этой эндокринной патологии целого ряда факторов, способствующих возникновению микотической инфекции.

2. Сахарный диабет и его осложнения влияют на клинические проявления микозов стоп.

3. Комплексное антимикотическое лечение у больных сахарным диабетом, на фоне корригирующей терапии основного заболевания и его осложнений, позволяет достичь клинико-этиологической излеченности микозов стоп и онихомикозов.

выводы

1. Частота грибковых заболеваний у больных сахарным диабетом составляет 62,4 %. Длительность и тяжесть течения сахарного диабета влияет на клиническую картину микозов стоп: увеличивается площадь поражения ногтевой пластинки, выраженность гиперкератоза, значение индекса КИОТОС, частота осложнений.

2. У больных сахарным диабетом и микозами стоп диабетическая полинейропатия, проявляющаяся снижением всех видов чувствительности (температурной, болевой, тактильной, вибрационной) установлена в 74,3% случаев

3. Диабетическая ангиопатия увеличивает риск развития микозов стоп у больных сахарным диабетом в 1,5 раза и значительно снижает эффективность антимикотической терапии.

4. Установлены существенные отличия функциональных показателей кожи (снижение степени жирности и гидратации, щелочная реакция кожи) больных сахарным диабетом от аналогичных показателей, полученных при обследовании лиц без диабета.

5. Комплексное лечение микозов стоп и онихомикозов, включающее аппаратную чистку ногтевого ложа и участков гиперкератоза, прием системного антимикотика флуконазола в сочетании с местным применением циклопирокса (лак для ногтей) позволяет добиться излечения в 72,2% случаев. Отсутствие достоверных различий средних значений клинико-диагностических показателей гомеостаза, характеризующих белковый, углеводный, липидный метаболизм в процессе и по окончании терапии свидетельствует о безопасности его применения у больных сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность микозов, все больные сахарным диабетом нуждаются в динамическом наблюдении врача - дерматолога, с целью выявления очагов микотической инфекции.

2. Эффективное лечение грибковой патологии у больных сахарным диабетом возможно только при длительной компенсации углеводного обмена.

3. При назначении системных антимикотиков пациентам с сахарным диабетом, следует учитывать наличие осложнений диабета и сопутствующие заболевания. В процессе лечения необходим контроль биохимических показателей крови.

4. Назначение системных антимикотиков необходимо сочетать с препаратами, направленными на нормализацию трофики и иннервации в дистальных отделах конечностей.

5. Аппаратную чистку ногтевого ложа следует проводить не менее 4-ех раз в процессе терапии.

6. Больные сахарным диабетом нуждаются в обучении и проведении мероприятий по уходу за стопой (обработка проблемных зон, удаление гипекератоза, использование увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп).