Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Остеохондропатия головки бедра (патогенез, диагностика, исходы лечения)

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ 1111СТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

УДК : 616.728.2-058.86-08-07-092

|' г 3 о л

- 9 ИЮЛ 1997

Болобошко Константна Борисович

0СТЕ0Х0НДР011АТИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА

(патогенез, диагносгика, исходы лечения)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

ЛВТОРЕФПРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1997

@ Работа выполнена в Витебском медицинском институте

Научный руководитель:

Лауреат премии Ленинского комсомола СССР, доктор медицинских наук, профессорДиваков М.Г.

Официальные оппонепты:

Заслуженный деятель науки Республики Беларусь доктор медицинских наук, профессор А.С.Крюк

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Голубев

Оппонирующая организация:

Белорусский институт усовершенствования врачей

Защита состоится « 17 » июня 1997 г. в \5часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.04.01 при Белорусском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. 220024, г. Минск, ул.Кижеватова, 60, корп. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии

Автореферат разослан « ^^ 1997 г.

Ученый секретарь

совета по защите диссертаций

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации

В структуре заболеваний суставов у детей остеохондропатия головки бедра (ОХ11ГБ) занимает одно из первых мест и составляет 27% (Абальмасова Е.А. 1984).

До настоящего времени сохраняются серьезные противоречия во взглядах на этиологию и патогенез данной патологии. Большое число известных теорий, таких как сосудистая (Nussbaum А., 1923; Новаченко Н.П., 1934; Шарпарь В.Д., 1985; Schwarz Е., 1986), травматическая (Legg А.Т., 1910; Goldenberg R.R., 1938; Hall A.J., 1988), нейротрофических нарушений (Веселовский Ю.А., 1987) не позволяют объяснить механизм образования типичной деформации головки бедра в процессе заболевания с последующим восстановлением ее структуры. С нашей точки зрения наибольшего внимания заслуживают теории анагомо-функциональной неполноценности тазобедренного сустава (Harrison М.Н. 1976; Shapiro F., 1982), рассматривающие ОХГ1ГБ как проявление врожденного порока развития, сопровождающегося общим замедлением формирования костной системы, отставанием в росте детей от сверстников (Зильберштейн С.А., 1929; Низков-ская М.Н., Грацианский В.П., 1940; Slavík J., 1956; Полозов Ю.Г., Кузьменко H.H., 1995).

Отсутствие единой точки зрения на природу ОХПГБ обусловливает существование различных, иногда диаметрально противоположных, взглядов на принципы ее лечения. Консервативное лечение, общая продолжительность которого по данным различных авторов составляет от 2 до 3 лет (Приезжева В.Н. 1971) и даже до 4 и более лет (Крылова М.Д., 1971) во многих случаях не позволяет рассчитывать на полное восстановление формы эпифиза головки бедра, не исключает развитие деформирующего артроза в отдаленном периоде болезни, а по частоте удовлетворительных и неудовлетворительных исходов его эффективность сопоставима с исходами самоизлечения. Противоречивый характер носят сообщения различных авторов о результатах применения оперативных методов (туннелизация шейки, остеотомии бедра, остеотомия таза по Хиари и т.д.), которые во многих случаях не сокращают сроков лечения и не улучшают отдаленный исход заболевания (Абальмасова Е.А. 1984).

До настоящего времени остается не ясным, какая непосредственно анатомо-фуикцианальная неполноценность тазобедренного сустава может являться причиной изменений, характерных для ОХПГБ. Чем обусловлена фазность течения болезни с образованием типичной грибовидной деформации головки бедренной кос-

ти и восстановлением ее структуры? Сохраняются трудности ранней диагностики заболевания на дорентгенологической стадии, обусловленные отсутствием специфической симптоматики и широкой доступности современных, информативных, но дорогостоящих методов исследования (ЯМР, компьютерная томография).

Желание ответить на эти и некоторые другие вопросы с целью расширения наших представлений об этиологии и патогенезе ОХПГБ, изучения возможности ранней диагностики и прогнозирования отдаленного исхода заболевания у конкретного больного, обоснования выбора оптимального метода лечения данной патологии послужило основанием для проведения настоящего комплексного исследования.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Диссертационная работа является частью завершенной НИР кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского мединститута по теме: "Роль диегшазии тазобедренного сустава в развитии дегенеративно-дистрофической патологии и обоснование выбора метода лечения ее последствий" (Госрегистрация N 1994359) и соответствует государственной научно-технической программе 69.04Р (Реабилитация), выполняемой по линии МЗ РБ.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является совершенствование системы ранней диагностики, прогнозирования и лечения ОХПГБ на основе предлагаемой диспластической концепции патогенеза.

Исходя из этого в работе предстояло решить следующие задачи:

1. Провести рентгенометрический анализ рентгенограмм тазобедренных суставов детей с ОХПГБ в динамике.

2. Провести оценку роли врожденной дисплазии тазобедренного сустава и биомеханических нарушений в патогенезе ОХПГБ.

3. Изучить состояние регионарного кровообращения у детей с ОХПГБ по данным допплеровской ультрасонографии.

4. Изучить возможности использования малоинвазивных методов исследований (ультрасонография, допплеровская сонография) для диагностики ОХПГБ на ранних стадиях.

5. Разработать объективные клинико-рентгенологические критерии и способ прогнозирования исхода ОХПГБ.

6. Изучить отдаленные результаты санаторного и амбулаторного консервативного лечения больных с ОХПГБ и сопоставить их с исходами самоизлечения.

Научная новизна полученных результатов

Впервые, на основании многокомпонентного рентгенометрического и биомеханического анализа тазобедренных суставов, объясняется роль врожденной дисплазии в развитии ОХПГБ, раскрыты механизмы образования типичной деформации эпифиза, предложен новый способ прогнозирования отдаленного исхода ОХПГБ.

Впервые изучено регионарное кровообращение области тазобедренного сустава при ОХПГБ по данным допплеровской ультрасонографии.

Предложен метод дифференциальной диагностики ранних стадий ОХПГБ и транзиторного синовита у детей, основанный на использовании ультрасонографии и рентгенометрии.

Практическая значимость полученных результатов

Проведенные исследования позволили расширить представления о патогенезе ОХПГБ и объяснить механизм образования характерной клинико-рентгенологической картины заболевания на единой методологической основе. Использование рентгенометрических критериев позволяет судить о возможном отдаленном исходе заболевания при консервативном лечении и своевременно определять показания к оперативной коррекции.

Применение в клинической практике метода дифференциальной диагностики ранних стадий ОХПГБ и транзиторного синовита позволяет своевременно диагностировать и начать лечение заболевания.

На основании рентгенометрических и биомеханических данных, предложенного способа прогнозирования отдаленного исхода заболевания конкретизированы показания для выбора метода лечения ОХПГБ.

Результаты исследований могут быть использованы в практической работе травматолого-ортопедических отделений областных больниц, детских ортопедических отделений, в учебном процессе кафедр травматологии и ортопедии медицинских ВУЗов и институтов усовершенствования врачей.

Масштабы использования полученных результатов. По материалам диссертационного исследования издана инструкция на метод по линии МЗ Республики Беларусь «Метод дифференциальной диагностики транзиторного синовита и ранних стадий остеохондропатии головки бедра у детей».- Витебск, 1996.- 4 с. (регистрационный № 29-9608, 4.10.1996 г.). Практическая значимость работы подтверждается внедрением результатов исследований в практику работы отделений травматологии и ортопедии Витебской областной клинической больницы, Витебской детской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского медицинского института.

Экономическая значимость полученных результатов

Экономическая значимость полученных результатов заключается в возможности сокращения сроков стационарного лечения и сведения до минимума показаний для продолжительного санаторного лечения детей с ОХПГБ в зависимости от прогноза по данным рентгенометрического анализа.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 .Биомеханическая диспластическая концепция образования типичной деформации проксимального эпифиза бедра при ОХПГБ.

2.Эффективность метода дифференциальной диагностики ранних стадий ОХПГБ и транзиторного синовита у детей по данным ультрасонографии и рентгенометрии.

3.Способ прогнозирования отдаленного исхода ОХПГБ на основании данных рентгенометрии, позволяющий дифференцированно подходить к выбору метода лечения.

Личный вклад соискателя

Лично автором проведены клинические, рентгенометрические и ультрасо-нографические исследования, которые включали:

- рентгенометрический анализ 689 рентгенограмм 162 детей с ОХПГБ па разных стадиях заболевания;

- клиническое обследование 125 больных с последствиями ОХПГБ, рентгенометрический анализ, формирование компьютерной базы данных и статистическую обработку материала;

- исследование регионарного кровотока у 28 детей с ранними стадиями ОХПГБ методом допплеровской ультрасонографии;

- ультрасонографическое обследование 36 больных с транзиториым синови-том и подозрением на ОХПГБ.

Диссертантом, на основании статистической обработки и анализа полученных данных, предложен способ прогнозирования отдаленного исхода ОХПГБ у детей, а также метод дифференциальной диагностики транзиторного синовига и ранних стадий ОХПГБ.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на:

- XXVII студенческой научной конференции высших медицинских учебных заведений Прибалтийских республик и Белорусской ССР (Каунас, 23.11,1989г.)

- 4-й совместной научной конференции молодых ученых и студентов СНО Витебского мединститута (Витебск, 15 апреля 1993 г.).

- V съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР (Гродно, сентябрь 1991 г.).

- юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Минск, 16 февраля 1995 г.).

- I республиканской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Беларуси (Минск, 21 сентября 1995 г.).

- XXXI юбилейной научно-практической конференции Витебской областной клинической больницы (Витебск, 21 декабря 1995 г.).

- VI съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Витебск, 2-4 октября 1996 г.).

- 52-ой научной сессии Витебского мединститута (5 февраля, 1997 г.)

Опубликованность результатов

Результаты диссертации опубликованы в статьях в научных журналах - 2, в сборнике научных трудов - 1, в материалах съездов - 2 и материалах конференции -4, тезисах научных конференций - 3. Издана инструкция на метод по линии МЗ Республики Беларусь. Внесено 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, глав, заключения, выводов. Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 34 рисунками, которые приведены на 9 стр. Указатель литературы занимает 16 стр. и включает 257 источника, в том числе 169 работ иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Рентгенометрическая характеристика тазобедренного сустава при ОХПГБ

Для объективной оценки развития компонентов тазобедренного сустава и их пространственного взаиморасположения, математического расчета действия статико-динамических сил на головку бедра проведен в динамике рентгенометрический анализ 689 рентгенограмм тазобедренных суставов 162 детей (148 мальчиков и 14 девочек) с ОХПГБ в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на лечении в детском ортопедическом санатории. В качестве группы сравнения использованы 96 рентгенограмм 35 детей (29 девочек и 6 мальчиков) в возрасте 3-6 лет с односторонним врожденным вывихом бедра. В контрольную группу вошли 44 ребенка (25 мальчиков и 19 девочек) в возрасте от 2 до 15 лет без признаков патологии опорно-двигательного аппарата.

При рентгенометрии тазобедренных суставов определяли показатели, характеризующие состояние вертлужной впадины, проксимального конца бедра и их соотношение, по известным методикам (Гурьев В.Н.,1975; Маркс В.О., 1978; Хомяков Ю.С., 1983; Диваков М.Г.,1990; Неутап С.Н., Негпс1оп С.Н.,1950; Вип1ар К., 1953). Степень нарушения центрации тазобедренного сустава оценивали при по-

мощи предложенного нами коэффициента деценграиии (Рац. предложение № 19 от 27.11.95 г. Бриз ВМИ).

Статистическую обработку полученных данных выполняли на персональном компьютере по методам вариационной статистики с определением средних величин, их доверительных интервалов и проведением дисперсионного и корреляционного анализов (Плохинский II.А., 1970).

При анализе показателей, характеризующих ацетабулярный компонент суставов при ОХПГБ, выявлено достоверное снижение во всех возрастных группах индекса вертлужной впадины (ИВВ) в среднем на 14-22 %, проксимального ацета-булярного индекса (ПАИ) на 16-20 %, угла сектора суставной поверхности вертлужной впадины (УССПВВ) на 8-15%, увеличение угла наклона крыши вертлужной впадины (УНКВВ) в среднем на 70% по сравнению с группой контроля (Р < 0,01). Аналогичные изменения, но выраженные в меньшей степени, выявлены и среди параметров контрлатеральных - "условно здоровых" тазобедренных суставов при односторонней остеохондропатин: снижение ИВВ, в сравнении с контрольной группой, составило 10 %, ПАИ - 9 %, УНКВВ увеличен на 40,5 % (Р<0,01).

Выявленные в процессе рентгенометрического анализа количественные изменения основных показателей развития вертлужной впадины обоих тазобедренных суставов детей, страдающих ОХПГБ, свидетельствуют о врожденной ацетабу-лярной дисплазии, характеризующейся увеличением радиуса вогнутого компонента тазобедренного сустава, изменением пространственной ориентации вертлужной впадины, снижением величины площади ее контактной поверхности.

Степень недоразвития сустава, выявленная на стороне поражения в группе детей с врожденным вывихом бедра, была значительно большей чем при остеохондропатин, что характеризовалось более выраженным снижением ИВВ (на 56,3%) и ПАИ (на 60,8%), увеличением УНКВВ (на 232,6%) и снижением УВО (на 24,4%) по сравнению с контрольной группой и являлось непосредственной предпосылкой для дислокации головки бедра в раннем возрасте.

По нашему мнению, основанному на результатах рентгенометрического анализа и расчете сил нагружения головки, первоначальная дегенерация (фрагментация) ядра окостенения проксимального эпифиза бедра при ОХПГБ связана с длительным перенапряжением выпуклого компонента сустава в результате явной или скрытой анатомической неполноценности вертлужной впадины, проявляющейся в уменьшении ИВВ, ПАИ, увеличении УНКВВ и несовпадении центров кривизны выпуклого и вогнутого конпонентов сустава. Длительное перенапряжение выпуклого компонента сустава приводит к увеличению сжимающих напряжений в эпифизе (Мителева З.М.,Сухинин В.П., 1984; Мителева З.М.,Меллерович Г.М., 1988). Согласно трансформационного закона 1.\Уо1ГР изменение функцио-

налыюй нагрузки на кость вызывает ее внутреннюю перестройку в виде остеобла-стической реакции (склероз) в зонах концентрации напряжений, а при их превышении модуля упругости кости происходит остсокластическая резорбция перенапряженных участков с нарушением внутрикостной микроциркуляции в этой зоне. При ОХПГБ это проявляется фрагментацией ядра окостенения с последующей его деформацией под действием сжимающего напряжения.

Оценка тазобедренных суставов детей с ОХПГБ с биомеханических позиций показала, что первоначальные рентгенологические проявления заболевания связаны с остеокластической резорбцией ядра окостенения в субхондральном отделе, где имеется более высокая концентрация напряжений. Резорбция кости в субхондральном отделе приводит к снижению механической прочности (Шо Т. е1 а1., 1985) и деформации эпифиза по зоне нагрузки. Деформация эпифиза представляет компенсаторный процесс, при котором природа стремится совместить центры ротации вогнутого и нагруженного - выпуклого компонентов сустава во фронтальной плоскости и тем самым обеспечить более равномерное распределение напряжений. Это приводит к компенсации патологического процесса и делает возможным дальнейшую оссификацию эпифиза с восстановлением его нормальной структуры.

Оценка коэффициента децентрации и величины дисбаланса сил в динамике показала, что в процессе оседания и формирования грибовидной деформации головки бедра происходило постепенное совмещение центров ротации нагружаемой части головки бедра и вертлужной впадины. В результате этого значительно уменьшался или полностью исчезал дисбаланс сил нагрузки на выпуклом компоненте сустава и начинался процесс восстановления структуры головки бедра. Такие изменения мы расцениваем как функциональную самоадаптацию головки бедра к диспластичной вертлужной впадине. Степень уплощения вертлужной впадины, выявленная в детском возрасте, остается практически неизменной после завершения роста скелета. В результате совмещения центров ротации нагруженной части головки бедра и вертлужной впадины во фронтальной плоскости наступает довольно длительная компенсация, дегенеративный процесс стабилизировался и пациенты чувствовали себя здоровыми. Однако, при наличии "грибовидной" формы головки бедра сустав становится полицентрическим, т.е. центры вращения в сагитальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях не совпадают, что по нашему мнению и объясняет срыв компенсаторных процессов в отдалешюм периоде и последующее прогрессирование коксартроза.

Изучение регионарного кровотока методом допплеровской сонографии

С использованием метода допплеровской ультрасонографии нами обследовано 28 детей (27 мальчиков и 1 девочка) в возрасте 4-8 лет с односторонней

ОХПГБ в раннем периоде развития заболевания (И стадия). В контрольную группу вошли 12 детей (9 мальчиков и 3 девочки) в возрасте 4-9 лет без признаков ортопедической патологии. Исследование производили на аппарате «Logiq - 500» (GEMS) с использованием датчика конв. 5,0 МГц в допплеровском режиме, CFM и PDI.

Проведенные исследования показали, что такой показатель как диаметр сосуда отличается вариабельностью как в норме так и при ОХПГБ и не может служить критерием для сравнительной оценки регионарного кровообращения. Так диаметр бедренной артерии находился в диапазоне от 5,0 мм до 6,2 мм, глубокой артерии бедра - от 2,9 мм до 4,2 мм, диаметр огибающих бедро артерий - от 2,0 до 2,6 мм, восходящей ветви медиальной огибающей артерии бедра - от 0,9 до 1,6 мм, бедренной вены от 6,3 до 8,2 мм. Не было выявлено статистически достоверного различия средних значений диаметров указанных сосудов между группой детей с ОХПГБ и контролем, а в группе детей с ОХПГБ - между стороной поражения и противоположной. Оценка средней линейной скорости артериального кровотока не имеет самостоятельного значения, т.к. данный показатель находится в зависимости от многих факторов (диаметр сосуда, артериальное давление, эластичность стенок сосуда и периферическое сопротивление току крови). Более объективную характеристику дает показатель пульсового индекса (PI), отражающий периферическое сопротивление току крови по артерии. Величину PI мы определяли для восходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии, имеющей первостепенное значение в кровоснабжении области тазобедренного сустава (Гурьев В.II., 1975; Долышцкий О.В., Радомский А.А., 1987). В группе контроля значения PI находились в пределах от 2,95 до 4,83 (среднее значение 3,15 ± 0,12), причем отличие данного показателя у одного обследуемого справа и слева не превышало 15,25 % (среднее значение 8,13 ± 0,11%). В группе детей с ОХПГБ показатель PI находился в диапазоне от 2,85 до 5,11 (среднее значение 3,21 ± 0,24) на стороне поражения и от 2,90 до 5,05 (3,19 ± 0,20) на противоположной ей. Различие между средними показателями PI в исследуемых группах несущественно и статистически недостоверно.

Визуальная оценка сосудов микроциркуляторного русла в капсуле тазобедренного сустава в усиленном допплеровском режиме (PDI) у детей с ОХПГБ на стороне поражения не показала какого-либо различия с противоположным суставом и группой контроля.

Ультрасонография в ранней диагностике ОХПГБ

Для изучения возможностей ультрасонографии в диагностике ОХПГБ на дорентгенологической стадии обследовано 36 детей (25 мальчиков и 11 девочек) с жалобами на боли и ограничение движений в тазобедренном суставе в возрасте от 3 до 14 лет. Всем детям предварительно производилась рентгенография тазобед-

репных суставов. Дети с определяемой при рентгенографии патологией тазобедренных суставов были исключены из данного исследования.

На основании динамического наблюдения установлено, что синовит, продолжающийся более 4-5 недель, увеличение толщины капсулы тазобедренного сустава, нарушение структуры и снижение эхогенности хряща эпифиза можно расценивать как ранние проявления ОХПГБ, которые могут служить достоверными признаками развития заболевания на фоне скрытой дисплазии тазобедренного сустава, определяемой рентгенометрически (снижение индекса вертлужной впадины, проксимального ацетабулярного индекса и угла вертикального отклонения, увеличение угла наклона крыши вертлужной впадины, уменьшение угла Виберга, коэффициента соответствия суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины) и децентрации сустава.

Для снижения частоты ошибок диагностики ранних стадий остеохондропа-тии головки бедренной кости предложен алгоритм дифференциально-диагностических мероприятий (Рац. предл. № 6/27.05.1996 БРИЗ ВМИ).

Исходы лечения ОХПГБ и обоснование возможности пронозирования

Исходы лечения больных с ОХПГБ изучены на основании обследования по клиническим, рентгенологическим, рентгенометрическим данным с использованием индексной схемы оценок (Диваков М.Г., 1990) в сроки от 10 до 28 лет (средний срок отдаленного исхода 19,78 ± 1,33 года). Это позволило объективно учесть динамику течения заболевания, провести оценку корреляционных связей между рентгенометрическими показателями тазобедренного сустава и характером отдаленного исхода ОХПГБ, сравнительный анализ результатов санаторного и амбулаторного лечения ОХПГБ и сопоставить их с исходами самоизлечения.

Отдаленные исходы ОХПГБ изучены у 125 больных. Из них мужчины составили 89,6% (112), женщины - 10,4% (13). Оценка исходов проводилась в группах в зависимости от применявшегося метода лечения. Результаты консервативного лечения в условиях детского ортопедического санатория изучены у 57 больных, амбулаторного лечения - у 33 больных. Кроме этого обследовано 35 пациентов, не получавших какого-либо лечения по поводу перенесенной в детстве ОХПГБ.

В группе санаторного лечения установлены следующие отдаленные исходы заболевания: хороший исход - 19 (33,33%), удовлетворительный - 15 (26,32%), неудовлетворительный - 23 (40,35%). Результаты амбулаторного лечения: хороший исход - 12 (36,36%), удовлетворительный - 8 (24,24%), неудовлетворительный - 13 (39,40%). Среди обследованных, не получавших лечения по поводу ОХПГБ, хоро-

ший исход выявлен у 10 (28,57%), удовлетворительный - 10 (28,57%) и неудовлетворительный у 15 (42,86%) пациентов.

В целом анализ показывает сопоставимость отдаленных результатов как санаторного и амбулаторного лечения, так и самоизлечения с преобладанием удовлетворительных и неудовлетворительных исходов.

С целью определения факторов, которые могут иметь статистически достоверное влияние на отдаленный исход ОХПГБ, нами проведен корреляционный анализ. Наибольшие коэффициенты корреляции получены для возраста начала заболевания (-0,47) и следующих рентгенометрических показателей: проксимального ацетабудярного индекса (+0,22), угла наклона крыши вертлужной впадины (-0,28), коэффициента соответствия суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины (+0,26). Как показывают результаты корреляционного анализа, наибольшее влияние на отдаленный исход заболевания имеет возраст проявления первых его симптомов. Это можно объяснить большими пластическими возможностями компонентов тазобедренного сустава и их способности к ремоделированшо и самоадаптации в процессе развития в более раннем возрасте. Для факторов, которые по результатам корреляционного анализа имеют преимущественное влияние на отдаленный исход ОХПГБ, определены коэффициенты регрессии. Факторы, достоверно влияющие на отдаленный исход ОХПГБ, их градации, коэффициенты корреляции и регрессии приведены в таблице.

Таблица

Факторы, достоверно влияющие на отдаленный исход ОХПГБ (р<0,05), их градации, коэффициенты корреляции и регрессии

Фактор Градация фактора (в баллах) Коэффициент корреляции Коэффициент регрессии

Возраст начала заболевания (ВИЗ) 1-56 лет 2- >6 лет 3 -2: 10 лет 0,47 0,61

Проксимальный ацетабулярный индекс (ПАИ) 1 - 2:28 % 2 - от 20 до 27% 3 - от 15 до 19% 4-<15% 0,22 0,24

Угол наклона крыши вертлужной впадины (УНК) 1 - <5° 2-от 6° до 10° 3-от 11° до 15° 4-от 16° до 20° 5 - > 20° 0,28 0,12

Коэф.соответствия суставных поверхностей ГБ и ВВ (КСГ) 1 - от 80 до 100% 2 - от 70 до 79% 3 - от 60 до 69% 4 - < 60% 0,26 0,07

Таким образом, па основании результатов корреляционного и регрессионного анализов, получена возможность создания уравнения множественной линейной рирессии, которое позволит определить для конкретного ребенка с ОХПГБ прогностический коэффициент с учетом возраста начала заболевания и рентгенометрических показателей.

Полученное уравнение выглядит следующим образом:

ПК = 0,06 + 0,61*ВНЗ + 0,24*ПАИ + 0,12*УНК + 0,07*КСГ , где ПК - функция (прогностический коэффициент), 0,06 - константа, ВНЗ, ПАИ, УНК, КСГ - выраженные в баллах соответствующие значения аргументов (факторов).

При помощи полученного уравнения ретроспективно, с учетом рентгенометрических показателей на момент постановки диагноза, были определены значения прогностического коэффициента (ПК) для каждого пациента с изученным отдаленным исходом ОХПГБ. При пороге вероятности возможных прогнозов -0,95 найдены средние арифметические значения показателя «ПК» и его крайних значений (доверительных границ) отдельно для групп с хорошим и неудовлетворительным исходом заболевания. Среднее значение показателя «ПК» в группе пациентов с хорошим исходом составило 1,68 (доверительный интервал от 1,57 до 1,90), а для больных с неудовлетворительными исходами - 2,41 при доверительном интервале от 2,17 до 2,72

На основании оценки значения «ПК» можно выделить две группы больных ОХПГБ для которых отдаленные исходы заболевания не зависят от проводимого консервативного лечения и сопоставимы с результатами самоизлечения. Первая группа - больные ОХПГБ с низкой степенью вероятности развития неблагоприятного исхода (при «ПК» < 1,90). Вторая группа - пациенты с высокой степенью вероятности неблагоприятного отдаленного исхода заболевания («ПК» > 2,17). В обоих случаях консервативное лечение (длительный постельный режим, ходьба на костылях, любой вид ограничения физической активности) практически не влияет на исход ОХПГБ, а длительное нахождение ребенка в ортопедическом санатории, кроме того, может нанести дополнительную моральную либо психологическую травму как ребенку, так и членам его семьи.

Таким образом, на основании определения значения прогностического коэффициента - «ПК», определяемого по уравнению множественной линейной регрессии, можно с определенной степенью уверенности судить о предполагаемом от-

далениом исходе заболевания. Считаем целесообразным выделение трех прогностических групп: с хорошим, сомнительным и неудовлетворительным отдаленным прогнозом.

Пациенты с хорошим отдаленным прогнозом ОХПГБ не нуждаются в специальном лечении и каких-либо ограничениях. Кратковременная разгрузка сустава (постельный режим, ходьба на костылях, манжеточное вытяжение), симптоматическое лечение, физиотерапевтические процедуры и массаж могут быть показаны в период коксалгии, связанной обычно с синовитом в период клинической манифестации заболевания.

Больным с сомнительным прогнозом ОХПГБ показано консервативное лечение, направленное на улучшение центрации головки бедра в вертлужной впадине и создание оптимальных биомеханических условий для развития и формирования тазобедренного сустава. Этим требованиям отвечает использование ортезов различных известных конструкций, назначение физиопроцедур, ЛФК, массажа.

Наибольшие трудности в выборе адекватного метода лечения представляют пациенты с неудовлетворительным отдаленным прогнозом заболевания. Консервативное лечение для этой группы не оказывает какого-либо существенного влияния на отдаленный исход и поэтому является нецелесообразным. В периоды усиления болевого синдрома возможно проведение курсов симптоматического лечения. Методом выбора можно считать оперативное лечение, направленное на коррекцию биомеханических условий функционирования тазобедренного сустава (остеотомии бедра и/или таза).

ВЫВОДЫ

1. Остеохондропатия головки бедра представляет собой проявление диспла-стической патологии тазобедренного сустава, обусловленное явным или скрытым недоразвитием тазового компонента и нарушением центрации головки бедра относительно вертлужной впадины.

2. Развитие характерных дегенеративных изменений в головке бедра при ос-теохондропатии обусловлено особенностями биомеханического распределения нагрузки на выпуклом компоненте сустава в условиях его дис-плазии и децентрации. В процессе деформации эпифиза происходит совмещение центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов тазобедренного сустава, что ведет к улучшению биомеханических условий его функционирования и стабилизации патологического процесса. Восста-

новление структуры головки бедра начинается после совмещения центров ротации.

3. Сосудистые нарушения не играют ведущей роли в развитии остеохондро-патии головки бедра, что подтверждается исследованием состояния регионарного кровообращения методом допплеровской ультрасонографии на ранних стадиях заболевания, а также восстановлением структуры головки бедра после совмещения центров ротации сустава.

4. Применение метода ультрасонографии и предлагаемого дифференциально-диагностического алгоритма позволяет диагностировать развивающуюся остеохондропатию головки бедра на ранних стадиях - до появления рентгенологических признаков заболевания.

5. Отдаленный исход остеохондропатии головки бедра в наибольшей степени зависит от возраста начала заболевания и степени дисплазии вертлуж-ной впадины. Применение способа прогнозирования отдаленного исхода заболевания позволяет дифференцированно выбирать метод лечения, определять необходимость оперативной коррекции биомеханических нарушений тазобедренного сустава.

6. Отдаленные результаты санаторного, амбулаторного лечения и самоизлечения сопоставимы и соответствуют определяемому прогнозу. Характер консервативного лечения не влияет на исход заболевания при хорошем и неудовлетворительном прогнозах, что делает нецелесообразным длительное санаторное лечение данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Детям, с подозрением на развивающуюся остеохондропатию головки бедренной кости, но при отсутствии рентгенологической картины заболевания, необходимо выполнять ультрасонографию тазобедренных суставов в динамике и рентгенометрическую оценку показателей, характеризующих степень развития верг-лужной впадины.

2. Признаками начинающейся ОХПГБ можно считать продолжающийся на протяжении 4 -5 недель синовит тазобедренного сустава, увеличение толщины капсулы, неоднородность структуры и снижение эхогенности хряща эпифиза на фоне определяемой по данным рентгенометрического анализа дисплазии.

3. Детям, с установленным диагнозом ОХПГБ, целесообразно определять прогностический коэффициент по предложенной формуле, учитывающей возраст начала заболевания и рентгенометрические показатели - проксимальный ацетабу-лярный индекс, угол наклона крыши вертлужной впадины, коэффициент соответствия суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины. В зави-

симости от значения прогностического коэффициента выделяются группы с хорошим, сомнительным и неудовлетворительным прогнозом.

4. При хорошем прогнозе специальное лечение и какие-либо ограничения не показаны. Ортопедическая разгрузка сустава и симптоматическое лечение могут быть применены в период выраженного болевого синдрома и контрактуры, которые связаны с синовитом на ранних стадиях заболевания.

5. Больным с сомнительным прогнозом показано консервативное лечение, направленное на улучшение центрации головки бедра и создание оптимальных биомеханических условий развития тазобедренного сустава.

6. При неудовлетворительном отдаленном прогнозе консервативное лечение влияния на исход заболевания не оказывает. Показано проведение курсов симптоматического лечения в периоды выраженного болевого синдрома. Лечебная тактика определяется индивидуально. Методом выбора может быть оперативное лечение с целью анатомо-биомеханической коррекции тазобедренного сустава (остеотомии бедра и/или таза).

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Болобошко К.Б, Куницкий O.A. Особенности течения болезни Пертеса при консервативном лечении // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Тез. научн. конфер.- Каунас, 1989,- С.14-15.

2. Диваков М.Г., Болобошко К.Б., Куницкий O.A. Болезнь Пертеса как синдром проявления врожденной дисплазии тазобедренного сустава // V съезд травматологов-ортопедов Белорусской ССР. Материалы съезда.- Гродно, 1991,- С.51.

3. Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Роль врожденной дисплазии вертлужной впадины в развитии и течении синдрома Пертеса // Роль наследственных факторов в патогенезе заболеваний человека: Сборник научных трудов. - Витебск: ВГМИ, 1992,- С.46-50.

4. Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Биомеханические аспекты этиологии и патогенеза болезни Пертеса // Здравоохранение Беларуси. - 1993,- № 9.- С.44-50.

5. Болобошко К.Б. Развитие тазобедренного сустава при болезни Пертеса // Актуальные вопросы медицины. Тез. докл. конф.- Витебск: ВМИ, 1994,- С.38-39.

6. Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Биомеханические аспекты этиологии и патогенеза болезни Пертеса Н Ортопедия травматология и протезирование. - 1994,- № 1.- C.13-I8.

7. Диваков М.Г., Болобошко К.Б., Григорьев В.И. Динамика изменения рентгенометрических показателей тазобедренного сустава при остеохондропатии головки бедра // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. докл. конф. -Минск, 1995,- С.24-25.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Болобошко К.Б. Сонография в диагностике заболеваний и повреждений суставов // Итоговая научно-практическая конференция. Материалы конф,- Минск, 1995.- С.63-64.

9. Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Биомеханические аспекты патогенеза синдрома Пертеса - диспластической патологии тазобедренного сустава // Актуальные вопросы детской ортопедии. Материалы конф,- Минск, 1995,- С.11-13.

Ю.Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Прогнозирование отдаленного исхода остео-хандропатии головки бедра И Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы научно-практич. конф. - Минск, 1996,- С.60-61. 11.Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Чрезвертельная ротационная остеотомия бедренной кости по Сугиока у больных с остеохондропатией головки бедра и ее последствиях II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы на-учно-практич. конф. - Минск, 1996.- С.62. ¡2.Болобошко К.Б., Диваков М.Г., Любина Г.М. Ультрасонография в диагностике ранних стадий остеохондропатии головки бедра II VI съезд травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Материалы съезда,- Витебск, 1996.- С.250 - 252.

Инструкция на метод Диваков М.Г., Болобошко К.Б., Дейкало В.П. Метод дифференциальной диагностики транзиторного сиповита и ранних стадий остеохондропатии головки бедра у детей. - Инструкция на метод № 29-9608. Утверждена МЗ РБ 4/10-1996 г.

1. Болобошко К.Б., Зырянов С.К. Линейка для экспресс-диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Удостоверение на рац. предложение № 2 от 20.02.92 г. Бриз ВМИ.

2. Болобошко К.Б. Способ определения коэффициента децептрации тазобедренного сустава. Удостоверение на рац. предложение № 19 от 27.11.95 г. Бриз ВМИ.

3. Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Способ прогнозирования отдаленного исхода остеохондропатии головки бедра. Удостоверение на рац. предложение № 20 от 27.11.95 г. Бриз ВМИ.

4. Болобошко К.Б., Диваков М.Г. Дифференциально-диагностический алгоритм при транзиторном синовите и остеохоццропатии головки бедра у детей. Удостоверение на рац. предложение № 6 от 27.05.96 г. Бриз ВМИ.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации

РЭЗЮМЭ Балабошка Канстанщн Барысав^ч «ОСЦЕАХОНДРАПАТЫЯ ГАЛОУК1БЯДРА (патагенез, дыягностыка, вьппм лячэння)»

Дысплаз1я, рэнтгенаметрыя, ранняя дыягностыка, ультрасонаграф1я, допле-рауская ультрасонаграф1я, рэпянарны краваток, прагназ!раванне, лячэнне.

Аб'ект даследавання. Хворыя дзегп з осцеахондрапатыяй галоук] бядра (195) ва узросце ад 3 да 14 гадоу, дарослыя з яе аддаленым! вышкам1 (125) ва узросце ад 20 да 40 гадоу.

Мэта даследавання. Удасканальванне астэмы ранняй дыягностыю, прагна-з^равання 1 лячэння осцеахондрапатьп галоум бядра на аснове прапаноуваемай дыспластычнай канцэпцьп патагенезу.

Метады даследавання. Клппчны, рэнтгенаграф1чны, рэнтгенаметрычны, допле-раусю, ультрасонаграфшны, статыстычны.

Выкараставанная апаратура. Рэнтгенаускае абсталяванне, ультрагукавы сканер, вугламер, камп'ютар.

На аснове шматкампанентнага рэнтгенаметрычнага 1 б^ямехашчнага анализу тазасцешавых суставау у дынамщы тлумачваецца роля прыроджанай лыснлази у развкии осцеахондрапатьп галоую бедранай костю, разгортваюцца мехатзмы фарм1равання кампенсацыйнан дэфармацьп этф1зу. Упершыню вывучаны кроваз-варот тазасцегпавага суставу пры осцеахондрапатьп галоум бядра метадам доп-лераускай сонаграфи. Прапанаваны метад дыферанцыяльнай дыягностык! раншх стадый хваробы 1 транз1торнага сшав1ту, заснаваны на вакараставанш ультрагука-вога даследавання 1 рэнтгенаметрьп. Прапанован новы спосаб прагназ1равання ад-даленага вышку, яю дазваляе дыферанцавана падыходзщь да выбару метаду лячэння хворых.

Па матэрыялах даследавання выдана шструкцыя на метад. Вышю даследавання укаранены у работу адзяленняу трауматалоги 1 артапедьп Вщебскай облас-ной клМчнай бальнщы, Вщебскай обласной дзщячай клшчнай бальнщы, наву-чальны працэс кафедры трауматалоги 1 артапедьп Вщебскага медыцынскага шстытута.

РЕЗЮМЕ Болобошко Константин Борисович «Остеохондропатия головки бедра (патогенез, диагностика, исходы лечения)»

Дисплазия, рентгенометрия, ранняя диагностика, ультрасонография, допле-ровская ультрасонография, регионарный кровоток, прогнозирование, лечение.

Объект исследования. Больные дети с остеохондропатией головки бедра (195) в возрасте от 3 до 14 лет, взрослые с отдаленными последствиями остеохонд-ропатии головки бедра (125) в возрасте от 20 до 40 лет.

Цель исследования. Совершенствование системы ранней диагностики, прогнозирования и лечения ОХПГБ на основе предлагаемой диспластичсской концепции патогенеза.

Методы исследования. Клинический, рентгенографический, рентгенометрический, доплсровский, ультрасонографический, статистический.

Использованная аппаратура. Рентгеновское оборудование, ультразвуковой сканер « 1л^с-500», угломер, персональный компьютер.

На основании многокомпонентного рентгенометрического и биомеханического анализа тазобедренных суставов в динамике объясняется роль врожденной дисплазии в развитии ОХПГБ, раскрываются механизмы образования компенсаторной деформации эпифиза. Впервые изучено регионарное кровообращение тазобедренного сустава при ОХПГБ по данным доплеровской ультрасонографии. Предложен метод дифференциальной диагностики ранних стадий ОХПГБ и тран-зиторного енновита у детей, основанный на использовании ультрасонографии и рентгенометрии. Предложен новый способ прогнозирования отдаленного исхода ОХПГБ, что позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения.

По материалам диссертационного исследования издана инструкция на метод. Результаты исследований внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии Витебской областной клинической больницы, Витебской детской областной клинической больницы, учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского медицинского института.

SUMMARY Bolobochko Konstantin Borisovich «OSTEOCHONDROPATHY OF THE FEMURAL HEAD (pathogenesis, diagnosis, results of treatment)»

Displasia, roentgenometry, early diagnosis, sonography, Dopplers sonography, regional blood flow, prognosis, treatment.

Material: child patients with osteochondropathy of head of femur (195) aged 3-14, adult patients with long term consequences of osteochondropathy of the head of femur (125) aged from 20 to 40 years.

Purpose of investigation: to enhance the systems of early diagnosis, prognosis and treatment of osteochondropathy of head of femur based on the concept of dysplasia.

Methods of investigation: clinical, roentgenography, roentgenometry, sonography, statistical.

Apparatus used: X-ray apparatus, ultra sound scanner «Logic-500», anglemeter.

On the basis of multicomponental roentgenometrical and biomechanical analysis of the hip joints in dynamics explains the role of congenital dysplasia in the development of osteochondropathy of head of femur, opens up the mechanisms of formation of compensatory deformation of the epiphysis. Firstly, studied the regional blood circulation of the hip joint at the time of osteochondropathy of head of femur with the help of dopplers ultrasonography. Suggested method of differential diagnosis of the early stages in osteochondropathy of head of femur ant transient synovitis with the help of ultrasonography and roentgenometry. Suggested new method for prognosing long term outcomes in osteochondropathy of head of femur, which helps to select the method of treatment.

The investigation results have been put into clinical practice of orthopaedy and traumatology department in Vitebsk regional hospital and paediatric regional clinical hospital. They have also been introduced into the teaching process of traumatology, orthopaedy and War Surgery chair of the Vitebsk medical institute.