Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности ультрасонографии с допплерографией при болезни Пертеса, асептических некрозах головки бедренной кости другого генеза и транзисторном синовите тазобедренного сустава у детей

На правах рукописи

ХИСАМЕТДИНОВА ГЮЗЕЛЬ РАВИЛЬЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ С ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА, АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗАХ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ

КОСТИ ДРУГОГО ГЕНЕЗА И ТРАНЗИТОРНОМ СИНОВИТЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

(14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003177926

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре ультразвуковой диагностики (ректор - доктор медицинских наук, профессор Фокин А А)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кинзерский Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Трофимова Елена Юрьевна

Ведущая организация:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского, г Москва

Защита состоится « ЛИ/У&кЛ 2008г в /Ь часов на заседании диссертационного совета Д 208 (/81 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г Москва, ул Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « ^сюгд^Л 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова 3 С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Патология тазобедренных суставов некротического генеза является причиной высокой инвалидизации детей По данным МЗ РФ, в структуре инвалидности вследствие повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата на долю остеохондропатий приходится 27%, что на 2% больше, чем инвалидность вследствие травм (Ю Ф Исаков, 1998) Среди всех остеохондропатий болезнь Пертеса составляет, по данным разных авторов, от 3 до 13% (С А Горбатенко, 1991, В Н Дудинов, 1980, А В Иванов, 2001, Ю Ф Исаков, 1998, В Г Крючок, 1999, С А Рейнберг, 1964, D J Р Barker, A J Hall, 1986) Наиболее часто болезнью Пертеса заболевают дети в возрасте от 4 до 10 лет Мальчики поражаются в 4-5 раз чаще, чем девочки (Ю Ф Исаков, 1998, С А Рейнберг, 1964)

Врожденный вывих бедра является наиболее частой причиной развития асептических некрозов головки бедренной кости Частота врожденного вывиха бедра составляет в среднем от 2 до 3%, (Е С Тихоненков, 1997), в неблагоприятных регионах до 20% (М И Пыков, 2001) По данным Я Б Куценка и соавторов (1992), врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются в 5,3 случаев на 1000 новорожденных Врожденный вывих бедра встречается преимущественно у девочек в соотношении 1 5, левосторонний вывих встречается вдвое чаще, чем правосторонний Нарушение кровоснабжения костной ткани обусловлено как врожденным недоразвитием сосудистого русла в области тазобедренного сустава, так и травматичностью современных операций с целью вправления вывиха (остеотомия бедренной кости, тазовых костей и др ) (А А Абакаров, 1986, Я Б Куценок, 1992)

Асептический некроз после закрытого и открытого устранения врожденного вывиха бедра протекает аналогично болезни Пертеса, однако характеризуется более длительным течением, костной перестройкой прилежащего отдела шейки бедренной кости На почве эпифизарной дисплазии асептический некроз головки бедренной кости характеризуется, как правило, двусторонним поражением, более длительным течением В исходе обычно не наступает полное восстановление структуры и формы головки бедренной кости Значительная деформация головки и суставной впадины, выраженные нарушения соотношений суставных поверхностей ведут к раннему развитию тяжелого деформирующего коксартроза

По данным некоторых авторов у 10-50% больных с различными повреждениями области тазобедренного сустава в ближайшие или отдаленные сроки после травмы развивается асептический некроз головки бедренной кости (РМ Расулов, 2003)

Прогноз и исход болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза зависят в первую очередь от сроков начала лечения Между тем, лишь у 6-8% всех заболевших диагноз устанавливается на первой ее стадии, когда появляются первые жалобы и клинические при-

знаки, но рентгенологические признаки поражения головки бедренной кости отсутствуют или недостаточно убедительны У остальных детей правильный диагноз ставится только во II-III стадиях, а в некоторых случаях в IV стадии Ранняя диагностика требует специальных методов исследования, так как традиционная рентгенография позволяет установить диагноз только во II стадии заболевания Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение являются важнейшими и определяющими факторами в благоприятном исходе патологического процесса В исходе болезни Пертеса при своевременном и правильном лечении отмечается полное восстановление костной структуры и формы головки бедренной кости, при несвоевременном (в поздних стадиях - III, IV) - развивается значительная деформация головки бедренной кости и суставной впадины (Е А Бунин, 1990, АЮ Васильев, 1995, А III Дауров, 1999, AB Иванов, 2001, ГА Краснояров, 2002, О А Малахов, 2005, С H Моисеев, 1994, В Д Шарпарь, 1996, Е Arie, 1986,1 Batory, 1982, A Catteral, 1980)

Исходами данных заболеваний являются грубые деформации пораженных тазобедренных суставов Длительный период иммобилизации, постельного режима усугубляют нарушения регионального кровообращения По оценкам зарубежных специалистов от 20 до 60% детей с данной патологией не нуждаются в длительном ортопедическом лечении Поэтому необходимость ранней диагностики, в контексте современных воззрений на этиопато-генез асептического некроза головки бедренной кости, состоит в обнаружении стадии сосудистых нарушений, когда при принятии адекватных мер процесс может получить обратное развитие (Ю Д Коваленко, 1999)

Для уточнения особенностей кровоснабжения тазобедренного сустава при данных патологиях используются инвазивные методы диагностики ангиография, гаммасцинтиграфия, чрезкостная контрастная флебография Наиболее актуальной из современных диагностических проблем общепризнанна задача разработки неинвазивного метода, в качестве которого может выступать метод ультразвуковой допплерографии

Новые технологические возможности ультрасонографии, связанные с эффектом Допплера, позволяют существенно дополнить традиционную рентгенографию, не создавая лучевой нагрузки, а также ультразвуковое исследование тазобедренных суставов в B-режиме В то же время остаются актуальными и малоизученными возможности применения этих методов для оценки изменений кровотока в патологическом очаге и регионарном кровоснабжении при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости у детей Используя энергетический, цветовой и спектральный допплер, представляется возможной оценка регионарного кровотока в пораженных некрозом суставах, дифференцировка стадий патологического процесса

В связи с этим предпринято настоящее исследование

Цель исследования Изучить возможности ультрасонографии и ультразвуковой допплерографии в диагностике болезни Пертеса, асептических некрозов головки бедренной кости другого генеза и транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей, уточнить стадии развития патологического процесса в сравнении с традиционной рентгенографией, дать рекомендации для их практического использования в клинике

Задачи исследования

1 Усовершенствовать технические приемы энергетического допплеровс-кого картирования и спектральной допплерографии при исследовании здоровых и патологически измененных тазобедренных суставов у детей

2 Оценить диагностические возможности применяемых методик в диф-ференцировке стадий патологического процесса и в прогнозировании исхода болезни Пертеса и асептических некрозов головки бедренной кости другого генеза

3 Определить ультрасонографические критерии состояния патологического кровотока в зоне поражения методом энергетического допплеровского картирования

4 Изучить состояние кровотока и показателей спектральной допплерографии в латеральных огибающих артериях бедра при болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза и транзиторном синовите тазобедренного сустава у детей

5 Сопоставить чувствительность, специфичность, прогностическую ценность и общую точность метода ультрасонографии в сравнении с традиционной рентгенографией

Научная новизна На основе усовершенствованных ультразвуковых и доп-плерографических методик, разработана комплексная методика оценки тазобедренных суставов у детей Уточнены анатомические ориентиры тазобедренных суставов, созданы нормативные таблицы сонографических признаков здоровых тазобедренных суставов, таблицы допплерографических показателей (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диасто-лической скорости кровотока, индекса резистентности) в 4-х возрастных группах (1-3 года, 4-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет) Выявлена возможность оценки сосудов субхондральной пластинки и ростковой зоны с помощью энергетического допплеровского картирования Установлены допплерографические критерии изменения кровотока при болезни Пертеса, асептических некрозах головки бедренной кости другого генеза, позволяющие дифференцировать стадии патологического процесса Выявлены высокоинформативные допплерографические критерии, позволяющие дифференцировать I стадию болезни Пертеса, асептических некрозов головки бедренной кости другого генеза с транзиторным синовитом Определены критерии перехода III стадии патологического процесса в IV методом энергетического допплеровского картирования головки бедренной кости

Практическая значимость Представленные в работе сонографические и допплерографические критерии стадий патологического процесса имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза, оценке динамических изменений в тазобедренных суставах, оценке эффективности и длительности ортопедического лечения Установленные диагностические критерии I стадии патологического процесса позволяют дифференцировать болезнь Пертеса и асептический некроз головки бедренной кости другого генеза от транзиторного синовита Энергетическое допплеровское картирование тазобедренных суставов позволяет оценить степень репаратив-ных изменений головки бедренной кости (врастание патологических сосудов и их исчезновение) в соответствии со стадиями патологического процесса при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза Для определения длительности периода иммобилизации важно дифференцировать переход III стадии патологического процесса в IV стадию с использованием энергетического допплеровского картирования, что сопровождается уменьшением количества патологических сосудов в эпифизе головки бедренной кости

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Разработанная комплексная методика оценки тазобедренных суставов у детей позволяет уточнить анатомические ориентиры тазобедренных суставов, предложить нормативные таблицы сонографических признаков здоровых тазобедренных суставов и нормативные таблицы допплерографических показателей (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диасто-лической скорости кровотока, индекса резистентности) здоровых тазобедренных суставов в 4-х возрастных группах (1-3 года, 4-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет)

2 Допплерографическими критериями изменений кровотока при болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза являются изменения индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра, что позволяет дифференцировать стадии патологического процесса - отмечена гипорезистентность кровотока (снижение индекса резистентности) в латеральных огибающих артериях бедра в I, II и III стадии, восстановление резистентности сосудов (повышение индекса резистентности) в IV и V стадии

3 Допплерографическими критериями, позволяющими дифференцировать I стадию болезни Пертеса, асептического некроза головки бедренной кости другого генеза с транзиторным синовитом является снижение пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра при болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза и повышение пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности при транзиторном синовите

4 Критерием перехода III стадии патологического процесса в IV, является уменьшение количества патологических сосудов в головке бедренной кости

при энергетическом допплеровском картировании, что важно для диффе-ренцировки данных стадий патологического процесса и оценки длительности периода иммобилизации

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения работы внедрены в диагностический процесс ультразвуковых отделений Дорожной клинической больницы ст Челябинск, детской городской клинической больницы №1, центра ультразвуковой диагностики д м н , профессора Кинзерского А Ю

Апробация работы Материалы диссертации доложены на 2-й научной международной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологии и техники (Египет, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (г Челябинск, 2007), на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, ультразвуковой диагностики и кафедры ортопедии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (гЧелябинск, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 7 в центральной печати

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 37 таблицами, 18 диаграммами, 61 рисунком Библиографический список содержит 184 работы, из которых 121 - отечественных авторов, 63 - зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты обследования различных форм заболеваний тазобедренного сустава Обследовано 159 детей, которым было произведено 335 исследований В основную группу вошли 55 детей с болезнью Пертеса и асептическим некрозом головки бедренной кости в возрасте от 1 до 16 лет (средний возраст 6,6 + 3,2 года), 43 мальчика (78,2%) и 12 девочек (21,8%), которым было проведено 168 исследований

Дети с болезнью Пертеса 43 пациента (78,2%) находились в возрасте от 3 до 16 лет (средний возраст 7,3 + 2,9лет), 37 мальчиков (86%) и 6 девочек (14%)

Асептический некроз головки бедренной кости отмечался у 12 пациентов (21,8%) в возрасте от 1 года до 11 лет (средний возраст 3,8+ 2,5года), 6 мальчиков (50%) и 6 девочек (50%)

В группу сравнения были включены 34 пациента с транзиторным сино-витом в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст 6,6 + 2,2 года), 23 мальчика (67,6%) и 11 девочек (32,4%), которым было проведено 40 исследований

Контрольную группу составили 70 детей в возрасте от 2 до 16 лет (средний возраст 7,4 + 3,4 года), 40 мальчиков (57,1%) и 30 девочек (42,8%), которым было проведено 127 исследований

Отбор пациентов определялся возможностью проведения ультрасоног-рафии тазобедренных суставов с допплерографией, а также проведения рентгенографии В эту группу вошли дети со здоровыми тазобедренными суставами и противоположные здоровые суставы детей с болезнью Пертеса и асептическим некрозом головки бедренной кости Контрольная группа и группа обследованных больных соответствовали по возрасту и полу, что позволило провести сравниваемую оценку полученных результатов исследований

Распределение детей по возрасту было проведено, согласно классификации профессора Мазурина А В , на 4 группы 1-3 года, 4-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет (А В Мазурин, 2002)

У лиц контрольной группы определялись сонографические признаки здоровых тазобедренных суставов - толщина капсулы, шеечно-капсулярное расстояние, эпиметафизарный индекс, толщина зоны роста и гиалинового хряща головки бедренной кости, а также допплерографические показатели в латеральных огибающих артериях бедра в 4-х возрастных группах (25-75 ц)

Все больные в период с 2002 - 2007г г проходили обследование и лечение в ортопедических отделениях Областной клинической больницы и Детской городской клинической больницы № 9 города Челябинска

Ультразвуковое исследование проводилось лично автором в отделении ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы ст Челябинск ЮУЖД Отделение является клинической базой кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Кинзерский А Ю )

Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр ортопеда В процессе лечения, при диагностировании болезни Пертеса, асептического некроза головки бедренной кости, транзиторного си-новита тазобедренного сустава, после проведенных скелетных вытяжений и оперативных вмешательств на тазобедренном суставе, проводились контрольные ультразвуковые исследования в динамике

Всем детям проводилась рентгенография тазобедренных суставов в 2-х проекциях при первичном обследовании и в дальнейшем для динамического контроля патологического процесса в тазобедренном суставе, наряду с ультразвуковыми исследованиями

Комплексное ультразвуковое исследование включало обзорное сканирование тазобедренного сустава в режиме серой шкалы, измерение параметров суставной капсулы, шеечно-капсулярного расстояния, эпиметафи-

зарного индекса, толщины гиалинового хряща и зоны роста головки бедренной кости Также проводилась оценка региональной гемодинамики в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования с использованием канала "конвергентного" допплера и энергетической допплерографии для оценки патологических сосудов в пораженной головке бедренной кости

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводилось всем пациентам, впервые обратившимся с жалобами на боли в тазобедренных суставах на разных стадиях болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости Всем больным выполнены повторные ультразвуковые исследования через 1 месяц после первичного обращения и затем через каждые 3 месяца Полученные результаты сравнивали с результатами исследования группы контроля

Ультразвуковые исследования проводились на цифровом многофункциональном сканере высокого класса «Acusón Aspen» (США) и на цифровом многофункциональном сканере среднего класса «SonoScape-5000» (Китай) Использовался линейный широкополосный мультичастотный датчик 5-10МГц с базовой рабочей частотой 7,5 МГц

Сканирование тазобедренных суставов осуществляли в положении пациента лежа на спине, с выпрямленными ногами, используя передний доступ Электронный линейный датчик первоначально устанавливался в сагиттальной плоскости по длинной оси бедра, получали изображение крыла подвздошной кости и полуокружности головки, являющиеся костными ориентирами, затем во фронтальной плоскости сканирования

На сонограммах сагиттального среза оценивалось соотношение суставных поверхностей, обязательно воспроизводились нижний край подвздошной кости (Os ileum) в вертлужной впадине, с оценкой его контура, хрящевая губа (Labrum acetabulare) вертлужной впадины, оценивалась ее эхогенность и структура, передняя суставная капсула, с оценкой контура, толщины переднего и заднего листков капсулы, их эхогенность, измерялась толщина анэхо-генного слоя между передним и задним листками суставной капсулы (для оценки количества жидкости в полости сустава), измерялось шеечно-капсу-лярное расстояние от шейки бедренной кости до наружного края переднего листка суставной капсулы (для оценки количества жидкости в полости сустава), оценивалась сферичность и контур головки бедренной кости, оценивался контур шейки бедра и большого вертела, их эхоструктура, оценивалась визуализация вертельной сумки, измерялась высота эпифиза и метафиза, вычислялся эпиметафизарный индекс (отношение эпифиза головки бедра к метафизу), вычислялась толщина зоны роста головки бедра, оценивался ее контур, измерялась толщина малой ягодичной мышцы, с помощью «конвергентного» допплера оценивался кровоток в правой и левой огибающих артериях бедра, с вычислением пиковой скорости кровотока, конечной диа-столической скорости кровотока и индекса резистентности, с помощью энер-

гетического допплера оценивались сосуды субхондральной пластинки, патологические сосуды в толще гиалинового хряща головки бедренной кости и около включений в эпифизе головки бедренной кости при ее фрагментации На сонограммах во фронтальном срезе через головку бедренной кости обязательно воспроизводились головка бедренной кости, измерялся ее поперечный диаметр, оценивалась ее сферичность, определялись контур, толщина, эхогенность и структура гиалинового хряща, оценивались контур субхондральной пластики, наличие патологических включений в толще головки бедра с оценкой в процентном отношении их количества и локализации в том или ином сегментах головки бедра (медиальном, центральном, латеральном), с помощью энергетического допплера оценивались сосуды субхондральной пластинки, патологические сосуды в толще гиалинового хряща головки бедренной кости и около включений в эпифизе головки бедренной кости при ее фрагментации с оценкой процентного отношения количества патологических сосудов к проценту зон головки бедренной кости, не покрытых цветовой картой Результаты исследований обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6 0 for Windows», «SPSS-12 for Windows» (А И Плис, 2004, ОЮ Реброва, 2002) методами непараметрической статистики сравнения репрезентативных выборок с учетом того, что характер распределения показателей в большинстве групп отличался от нормального (предварительно проведено тестирование на нормальность - тест Шапиро-Уилка, критерии Колмоголова-Смирнова, Лили-Форса) Для описания количественных данных вычислялись медиана (Me), интерквартильный размах (25-75 центиль), границы доверительного интервала медианы (ДИ) Для суждения о достоверности различий количественных признаков был использован непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова (Е А Назаров, 1989) Анализ различия частот проводился с использованием критерия z-критерия, с учетом условий их использования, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях Анализ связей признаков проводился непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену с расчетом величины коэффициента корреляции, его доверительного интервала (ДИ), уровня р Степень зависимости при величине коэффициента корреляции от 0 до 0,25 оценивалась как слабая, от 0,25 до 0,75 как умеренная (средняя), в случае если коэффициент корреляции превышал 0,75, говорили о жесткой силе связи Сопоставление коэффициентов корреляции проведено на основе рассчитанных доверительных интервалов, а также путем проверки гипотезы о равенстве коэффициентов корреляции Статистически значимыми во всех случаях считались различия при р<0,05 (В В Власов, 2001, С Гланц, 1999) Надежность и обоснованность ультрасонографического и рентгенологического диагностических методов основывались на определении тестов чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного, отрицательного результатов и общей точности Кроме того, с учетом характе-

ра исследования (ретроспективное) для характеристики силы связи между основным изучаемым признаком (индекс резистентности в III стадию болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости) и исходами данных заболеваний, проведено вычисление относительного шанса При этом в случае если границы доверительного интервала величины относительного риска включали единицу, то различия между группами по изучаемому признаку считались статистически не достоверными

Результаты исследований и их обсуждение

Полученные результаты обследования детей контрольной группы обрабатывались статистически Каждый показатель проверялся на нормально распределенную совокупность Так как большинство анализируемых признаков имело характер распределения отличающийся от нормального, для описания сонографических параметров здоровых тазобедренных суставов нами использованы непараметрические методы статистики с оценкой медианы, ее доверительного интервала и процентилей

При сонографическом исследовании тазобедренных суставов контрольной группы в В-режиме проводилась оценка таких признаков, как толщина суставной капсулы, шеечно-капсулярное расстояние, толщина зоны роста и гиалинового хряща головки бедренной кости по возрастам (таблица 1)

Таблица 1

Сонографические признаки здоровых тазобедренных суставов в 4-х возрастных группах

Статисти- Толщина Шеечно- Эпи- Зона роста Гиалиновый

ческие капсулы капсулярное метафизарный (мм) хрящ

параметры (мм) расстояние (мм) индекс (мм)

1-3 года

Ме 2,2* 4,3 ** 1 1 ** 1,3 3,0

ДИ 2-2,5 * 2-2,6 ** 1-1,3 ** 1,2-1,7 2,7-3,3

25-75 ц 2,1-2,4 * 4-4,8 ** 1-1,3 ** 1,2-1,7 2,8-3,3

4-6 лет

Ме 2,35 ** 5,0 ** 1,15 ** 12** 2,7

ДИ 2,2-2,5 ** 4,7-5,5 ** 1,1-1,2 ** 1,1-1,4 ** 2,6-3,0

25-75ц 2,1-2,6 ** 4,5-5,7 ** 1,1-1,3 ** 1-1,5 ** 2,6-3,0

7-11 лет

Ме 2,5 ** 5,55 1,2** 1,05 ** 2,3 **

ДИ 2,3-2,5 ** 4,8-5,6 1,1-1,2 ** 1-1,1 ** 2,1-2,4 **

25-75ц 2,3-2,65 ** 4,7-6 1,04-1,4 ** 0,9-1,2 ** 2,05-2,5 **

12-18 лет

Ме 2,35 5,25 1,1 * 1,05 1,4

ДИ 2,2-2,8 5-5,8 1-1,2* 0-1,5 1,1-1,6

25-75ц 2,2-2,6 5-5,7 1,0-1,2* 0-1,4 1,1-1,6

* - достоверность различия р< 0,05 ** - достоверность различия р< 0,001

Исходя из полученных данных, толщина капсулы тазобедренных суставов в 1 год составляла 2,2мм, постепенно увеличиваясь до 2,5мм, как и шеечно-капсулярное расстояние с возрастом увеличивалось от 4,3мм в 1 год до 5,5мм к 11 годам Эпиметафизарный индекс не имел возрастных отличий, во всех возрастных группах был более 1,0 Толщина зоны роста головки бедренной кости в 1 год составляла 1,3мм, с возрастом уменьшалась и к 18-ти годам зона роста головки бедренной кости не дифференцировалась Гиалиновый хрящ головки бедренной кости в 1 год имел толщину Змм, к 18-ти годам уменьшаясь по толщине составлял 1,4мм

При статистической оценке регионарного кровотока здоровых тазобедренных суставов в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии, анализировались такие показатели кровотока как пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС), конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) и индекс резистентности (ИР) (таблица 2)

Таблица2

Допплерографические показатели в латеральных огибающих артериях бедра здоровых тазобедренных суставов в 4-х возрастных группах

Статистические параметры Допплерографические показатели кровотока в латеральных огибающих артериях бедра

ПСС КДС ИР

1-3 года

Ме 0,20 0,03 0,86

ДИ 0,15-0,24 0,02-0,04 0,83-0,9

25-75 ц 0,15-0,22 0,02-0,03 0,83-0,88

4-6 лет

Ме 0,19 0,03 0,83 **

ДИ 0,16-0,20 0,02-0,03 0,82-0,86 **

25-75 ц 0,15-0,21 0,02-0,03 0,81-0,88 **

7-11 лет

Ме 0,19 0,03 0,84 **

ДИ 0,16-0,19 0,02-0,03 0,82-0,85 **

25-75 ц 0,15-0,22 0,02-0,03 0,82-0,86 **

12-18 лет

Ме 0,22 0,04 0,82

ДИ 0,15-0,27 0,02-0,05 0,80-0,84

25-75 ц 0,15-0,27 0,02-0,05 0,80-0,83

** - достоверность различия р< 0,001

В результате статистической обработки данных основной группы выявлено, что при болезни Пертеса мальчики поражаются чаще (86,0%) во всех возрастных группах, чем девочки (14,0%), что соответствует литературным данным (Ю Ф Исаков, 1998, С А Рейнберг, 1964)

Асептический некроз головки бедренной кости другого генеза у детей развивался чаще после врожденного вывиха бедра (66,7%), что соответствует литературным источникам (Я Б Куценок, 1992, Е С Тихоненков, 1997, МИ Пыков, К В Ватолин, 2001)

Выявлено, что в большинстве случаев патологический процесс в головке бедренной кости односторонен, но встречается и двустороннее поражение, которое развивается не одновременно, а последовательно друг за другом в течение 6-12 месяцев Двустороннее поражение при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза отмечалось от 4,6 до 16,7% соответственно нозологиям, что соответствует литературным источникам (В П Грацианский, 1955, АЛ Капитанаки, 1963, I Ва1;огу, 1982, В Г Крючок, 1999) Большая частота, до 16,7% двустороннего поражения тазобедренных суставов встречалась при асептическом некрозе головки бедренной кости

Большой процент детей обратился первично в III стадии заболевания (46,4%), что свидетельствует о поздней диагностике заболеваний Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение являются наиважнейшим и определяющим фактором в благоприятном исходе патологического процесса В исходе болезни Пертеса при своевременном и правильном лечении отмечается полное восстановление костной структуры и формы головки бедренной кости, при несвоевременном (в поздних стадиях - III, IV) - развивается значительная деформация головки бедренной кости и суставной впадины, что соответствует литературным источникам (I ВаШгу, 1982, А СаЦега1, 1980, С Н Моисеев, 1994, А Ю Васильев, 1995, В Д Шарпарь, 1996, А Ш Дауров, 1999, А В Иванов, 2001, ГА Краснояров, 2002, О В Малахов, 2005)

При сравнении двух диагностических методов традиционной рентгенографии и ультрасонографии тазобедренных суставов по чувствительности к выявлению характерных признаков ранних стадий -1 и II стадии болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза у детей с артралгиями в тазобедренных суставах, получены следующие статистически достоверные данные

— чувствительность ультразвукового метода исследования составила 100%, специфичность - 87,5% и прогностическая ценность положительного результата - 90,2% ниже, чем рентгенологического метода, но прогностическая ценность отрицательного результата - 100% и общая точность метода -93,0% была выше, чем рентгенологического,

— чувствительность рентгенологического метода — 60,9%, специфичность и прогностическая ценность положительного результата выше, чем ультразвукового - 100%, прогностическая ценность отрицательного результата -68,9% и общая точность метода - 79,1% ниже, чем ультразвукового метода

При анализе выявленных сонографических данных, свидетельствующих о наличии патологического процесса в тазобедренном суставе, были установлены ультрасонографические и допплерографические диагностические критерии стадий патологического процесса по возрастам (таблица 3,4)

Таблица 3

Оценка сонографических признаков тазобедренных суставов у детей с болезнью Пертеса и асептическим некрозом головки бедренной кости в 4

возрастных группах

Статисти- Капсула Шеечно- Эпимета- Зона Гиалиновый

ческие (мм) капсулярное физарный роста хрящ

параметры расстояние индекс (мм) (мм)

(мм)

1-3 года

Ме 2,8 * 5,7 ** 0,83 ** 1,5 3,2

ДИ 2,2-3,0 * 4,8-6,0 ** 0,69-0,9 **2 1,5-2,1 3,0-3,9

25-75 ц 1,7-3,5 * 4,1-6,1 ** 0,66-1,0 ** 1,3-2,2 2,9-3,7

4-6 лет

Ме 2,5 ** 5,5 ** 0,83 ** 3,4

ДИ 2,4-2,7 ** 5,5-6,2 ** 0,76-0,8 **8 1,5-1,7 ** 3,3-3,8

25-75ц 2,2-2,9 ** 4,9-6,8 ** 0,64-0,93 ** 1,3-1,9 ** 2,9-4,1

7-11 лет

Ме 2,7** 5,8 0,88 ** 15** 2 7**

ДИ 2,6-3,1 ** 5,7-6,4 0,81-0,92 ** 1,4-1,9 ** 2,7-3,2 **

25-75ц 2,2-3,2 ** 5,0-7,0 0,69-1,0 ** 1,2-1,9 ** 2,4-3,4 **

12-18 лет

Ме 3,2 7,4 0,80* 1,4 2,3

Ди 2,2-4,2 4,8-9,1 0,50-1,25 * 0,3-2,1 1,2-3,2

25-75ц 2,6-4,0 5,5-8,2 0,71-0,83 * 1,3-1,6 1,5-3,0

* - достоверность различия р< 0,05 ** - достоверность различия р< 0,001

- в I стадию болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза отмечалось утолщение суставной капсулы (от 2,2 до 4,9 мм) у 82,8% детей, а также увеличение шеечно-капсулярного расстояния у 81,8% (от 5,7 до 9,2 мм) в связи с выпотом в полость сустава Отмечалось утолщение гиалинового хряща у 72,7% (от 2,4 до 3,8 мм), повышалась его эхогенность Субхондральная пластинка имела ровный контур Эпиметафи-зарный индекс у детей с болезнью Пертеса имел нормальные показатели (более 1,0), у детей с асептическим некрозом головки бедренной кости был снижен (до 0,7), т к снижалась высота эпифиза головки из - за врожденного вывиха головки бедра или ее гипоплазии Зона роста у большинства детей -73,7% была нормальной толщины и у 27,3% была утолщена (от 1,3 до 1,7 мм) При спектральной допплерографии индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра у 55,5% детей был снижен (до 0,75) При энергетическом допплеровском картировании патологические сосуды в толще гиалинового хряща и в эпифизе головки бедренной кости не визуализировались

Таблица 4

Оценка допплерографических показателей в латеральных огибающих артериях бедра при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости в 4 возрастных группах

Статистические Допплерографические показатели

параметры ПСС КДС ИР

1-3 года

Ме 0,16 0,03 0,83

ДИ 0,15-0,20 0,02-0,03 0,72-0,87

25-75ц 0,13-0,23 0,02-0,03 0,80-0,86

4-6 лет

Ме 0,17 0,03 0,82 **

ДИ 0,15-0,18 0,02-0,03 0,79-0,82 **

25-75ц 0,13-0,21 0,02-0,03 0,79-0,85 **

7-11 лет

Ме 0,16 0,03 0,82 **

ДИ 0,17-0,21 0,03-0,04 0,81-0,83 **

25-75ц 0,13-0,23 0,02-0,04 0,78-0,85 **

12-18 лет

Ме 0,17 0,02 0,82

ДИ 0,12-0,26 0,01-0,05 0,73-0,89

25-75 ц 0,14-0,22 0,02-0,04 0,82-0,86

** - достоверность различия р< 0,001

- во II стадии патологического процесса суставная капсула была утолщенной (от 2,3 до 4 мм) у 57,1% детей, шеечно-капсулярное расстояние -увеличенным у 71,4% (от 5,6 до 7,4 мм) Гиалиновый хрящ был утолщен у 80,9% (от 3,2 до 3,9 мм) Субхондральная пластинка имела ровный контур, но повышалась звукопроводимость в толщу эпифиза головки бедренной кости, снижалась его высота Эпиметафизарный индекс был снижен у 80,9% (от 0,98 до 0,73) Зона роста была утолщена у 57,1% (от 1,4 до 1,8 мм) При спектральной допплерографии индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра у 52,4% детей был снижен (до 0,78) При энергетическом доп-плеровском картировании появлялись единичные патологические сосуды в толще отечного гиалинового хряща, в эпифизе головки бедренной кости они не визуализировались

- в III стадии суставная капсула оставалась утолщенной (от 2,7 до 3,1 мм) у 61,1% детей, шеечно-капсулярное расстояние — увеличенным у 58,3% (от 5,8 до 6,7 мм) Сохранялось утолщение гиалинового хряща у 73,6% (от 3 до 3,5 мм) Субхондральная пластинка была неровной, неоднородной за счет

появления гиперэхогенных включений в эпифизе головки бедренной кости, количество которых постепенно увеличивалось в связи с фрагментацией Эпиметафизарный индекс был снижен у 81,9% (от 0,86 до 0,71) за счет снижения высоты эпифиза головки бедренной кости, увеличивался поперечный диаметр головки Зона роста была утолщена у 72,2% (от 1,5 до 2 мм) При спектральной допплерографии индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра у 57% детей был снижен (до 0,77) При энергетическом допплеровском картировании появлялись единичные патологические сосуды в толще эпифиза головки бедренной кости около гиперэхогенных включений, количество их постепенно нарастало и зависело от степени фрагментации головки бедренной кости

— в IV стадии суставная капсула была нормальной по толщине или истончалась у 38,8% и 34,7% детей соответственно (от 2,2 до 2,6 мм), также шеечно-капсулярное расстояние имело нормальные и пониженные показатели у 61,2% и 22,5% детей соответственно (от 4,9 до 5,5 мм) Гиалиновый хрящ оставался утолщенным у 46,9% и имел нормальную толщину у 34,7% детей (от 2,5 до 3 мм) Субхондральная пластинка постепенно выравнивалась, количество включений в толще эпифиза головки бедренной кости постепенно уменьшалось и повышалась высота эпифиза, что являлось критериями перехода в IV стадию Эпиметафизарный индекс был снижен у 93,9% (от 0,87 до 0,74) Зона роста была утолщена у 57,1% и у 34,7% имела нормальные показатели (от 1,3 до 1,6 мм) При спектральной допплерографии индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра постепенно повышался и у 53,1% детей имел нормальные показатели (от 0,82 до 0,84) При энергетическом допплеровском картировании количество патологических сосудов в толще эпифиза головки бедренной кости постепенно уменьшалось, что являлось критерием перехода в IV стадию

- в V стадию - суставная капсула имела нормальные и пониженные показатели у 26,7% и 46,8% детей соответственно (от 2 до 2,9 мм), а также шеечно-капсулярное расстояние имело нормальные и пониженные показатели у 66,7% и 2% детей соответственно (от 5,1 до 5,8 мм) Гиалиновый хрящ имел нормальные показатели у 46,7% и у 33,3% пониженные в связи с явлениями коксартроза (от 1,9 до 2,8 мм) Субхондральная пластинка при благоприятном исходе имела ровный контур, высота эпифиза приближалась к 1,0, при неблагоприятном - имела неровный контур с единичными включениями в толще эпифиза головки бедренной кости, в связи с этим эпиметафизарный индекс у 46,6% имел нормальные показатели и у 46,6% - был снижен (от 1,3 до 0,95) Зона роста была нормальной толщины или истончалась у 46,7% и 33,3% детей соответственно (от 0,4 до 1,1 мм) При спектральной допплерографии индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра у 60% детей имел нормальные показатели (от 0,83 до 0,86) При энергетическом допплеровском картировании патологические сосуды в толще эпифиза головки бедренной кости у 93,3% детей не визуализировались

Приведенные нами сонографические критерии болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза по стадиям в основном они совпадают с данными литературных источников (RAbderhalden, М Amato, 1995, ОМ Янакова, 2000)

Таким образом, используя метод энергетического допплеровского картирования и оценивая наличие патологических сосудов в толще пораженного эпифиза головки бедренной кости в процентном соотношении к некарти-руемым участкам эпифиза, установлено, что в толще здоровой головки бедренной кости, а также в гиалиновом хряще, сосуды не визуализируются, о чем мы судили по контрольной группе Во II и III стадии заболеваний отмечалось наличие патологических сосудов в толще гиалинового хряща головки бедренной кости В начальные стадии заболеваний I и И, статистически достоверно, патологические сосуды в толще эпифиза головки бедренной кости не визуализировались В стадию фрагментации отмечалось постепенное увеличение количества сосудов в толще эпифиза головки бедренной кости, что соответствует морфологическим изменениям, описанным в литературных источниках (Axhausen G , 1928, Рейнберг С А ,1964, Абальмасова Е А ,1983, Фафенрот В Ф , 1990, Веселовский Ю А , 1990, Малахов О А , 2005) Переход III стадии в IV сопровождался уменьшением количества патологических сосудов в головке бедренной кости, что важно для дифференцировки данных стадий и оценке длительности периода иммобилизации В V стадию 93,3% пациентов не имели патологических сосудов в толще головки бедренной кости

При оценке спектральных допплерографических показателей в латеральных огибающих артериях бедра по стадиям болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза было выявлено, что наиболее низкие показатели индекса резистентности отмечались в I, II и III стадии заболеваний, а в IV и V у большинства пациентов показатели индекса резистентности пришли в норму

Для дифференцировки таких состояний как I стадия болезни Пертеса, асептического некроза головки бедренной кости другого генеза с транзитор-ным синовитом тазобедренных суставов была набрана группа сравнения Наиболее часто транзиторный синовит тазобедренного сустава встречался в возрастной группе 4-6 лет (64,7%), при этом у мальчиков чаще встречался транзиторный синовит тазобедренных суставов (67,6%), чем у девочек (32,4%), что соответствует таковым данным при болезни Пертеса

Проведена ультрасонографическая оценка динамики данного состояния Допплерографические показатели в латеральных огибающих артериях бедра при транзиторном синовите по возрастным группам отражены в таблице 5 Имелись достоверные отличия I стадии болезни Пертеса, асептического некроза головки бедренной кости другого генеза и транзиторного синовита тазобедренного сустава по эпиметафизарному индексу, гиалиновому хря-

Таблица 5

Оценка допплерографических показателей в латеральных огибающих артериях бедра у детей с транзиторным синовитом в 3-х возрастных группах

Статистические Допплерографические показатели

параметры ПСС КДС ИР

1-3 года

Ме 0,23 0,04 0,84

ДИ 0,05-0,41 0-0,07 0,82-0,87

25-75 ц 0,14-0,33 0,02-0,06 0,83-0,85

4-6 лет

Ме 0,16 0,02 0,83 *

ДИ 0,14-0,19 0,02-0,03 0,81-0,85*

25-75 ц 0,12-0,20 0,02-0,03 0,79-0,86 *

7-11 лет

Ме 0,16 0,03 0,82

ДИ 0,15-0,21 0,02-0,04 0,79-0,84

25-75 ц 0,13-0,24 0,02-0,03 0,78-0,85

* - достоверность различия р< 0,05

щу головки бедренной кости и допплерографическим показателям Эпиме-тафизарный индекс при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости снижался у 72,7% детей, при транзиторном синовите имел нормальные показатели у преимущественного числа пациентов - 90% Гиалиновый хрящ головки бедренной кости при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости был утолщен у 72,7% детей, при транзиторном синовите - у большинства детей (72,5%) толщина гиалинового хряща не изменялась Пиковая систолическая скорость кровотока у 54,5% пациентов основной группы в I стадию заболевания имела пониженные значения, что отличало ее от группы сравнения, где данные показатели были повышенными у 87,5% детей Индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра у пациентов основной группы (54,6%) в I стадию заболевания был снижен, что отличало его от группы сравнения, где показатели индекса резистентности преимущественно были повышенными (85%)

Результаты исследований показали, что благоприятный, относительно благоприятный и неблагоприятный исходы при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости не имели отличий по нозологиям

При оценке регионарного кровотока головки бедренной кости при различных исходах заболеваний статистически достоверно отмечено, что индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра в стадию разгара заболевания (III стадия фрагментации головки бедренной кости) при неблагоприятном исходе заболеваний имел более низкие значения, чем при благоприятном и относительно благоприятном исходе

При ретроспективном анализе отношения шансов у детей с неблагоприятным исходом заболеваний, вероятность иметь пониженные значения индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра в стадию разгара (III стадия) достоверно в 4,9 раз больше, чем при благоприятном и относительно благоприятном исходах

В заключение обсуждения полученных нами данных хочется обобщить диагностическое значение предлагаемого нами комплексного исследования тазобедренных суставов методом ультрасонографии и ультразвуковой доп-плерографии С нашей точки зрения, проведение ультрасонографии с доп-плерографией у детей с артралгиями в тазобедренных суставах целесообразно, так как они помогают дифференцировать различные патологические состояния тазобедренных суставов, а также обнаруживать стадию сосудистых нарушений, когда при принятии адекватных мер процесс может получить обратное развитие

Ультразвуковое обследование с одновременным сопоставлением клинических и других лучевых методов исследования позволяет не только с высокой долей точности оценить патологические изменения в тазобедренных суставах и оценить регионарный кровоток, но и прогнозировать исход развития данных заболеваний Относительная простота предложенного метода ультрасонографии с ультразвуковой допплерографией, а также неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента позволяет широко внедрять предложенную методику в клиническую практику

ВЫВОДЫ

1 Разработан алгоритм ультразвуковой методики исследования тазобедренных суставов, уточнены анатомические ориентиры тазобедренных суставов Созданы нормативные таблицы сонографических признаков и доп-плерографических показателей в латеральных огибающих артериях бедра (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и индекса резистентности) здоровых тазобедренных суставов в 4-х возрастных группах (1-3 года, 4-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет)

2 При дифференцировке стадий патологического процесса при спектральной допплерографии отмечено снижение индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра в I, II и III и восстановление резистентности сосудов в IV и V стадии патологического процесса При энергетическом допплеровском картировании критериями перехода III стадии патологического процесса в IV стадию является уменьшение количества патологических сосудов в эпифизе головки бедренной кости

3 Описаны сонографические и допплерографические критерии диффе-ренцировки I стадии болезни Пертеса, асептических некрозов головки бедра другого генеза с транзиторным синовитом тазобедренного сустава При тран-зиторном синовите отсутствуют изменения гиалинового хряща головки

бедренной кости и снижение эпиметафизарного индекса в отличие от болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости При болезни Пертеса, асептических некрозах головки бедра другого генеза при спектральной допплерографии выявлено снижение пиковой скорости кровотока и индекса резистентности, а при транзиторном синовите - повышение пиковой скорости кровотока и индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра

4 Индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра в III стадию заболеваний статистически имеет более низкие значения при неблагоприятном исходе, чем при благоприятном и относительно благоприятном исходе заболеваний

5 Метод ультрасонографии с допплерографией тазобедренных суставов в I и II стадии патологического процесса в сравнении с традиционной рентгенографией обладает более высокой чувствительностью, прогностической ценностью отрицательного результата и общей точностью, уступая ей в специфичности и прогностической ценности положительного результата Установлена высокая информативность метода ультрасонографии с допплерографией в I стадию патологического процесса, когда рентгенологическая диагностика не эффективна

Практические рекомендации

1 Представленные диагностические критерии болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости могут быть использованы ортопедами в диагностике данных заболеваний

2 Полученные количественные показатели нормальной гемодинамики в латеральных огибающих артериях бедра могут быть использованы при ультразвуковой диагностике данной патологии разными специалистами врачами ультразвуковой диагностики, ортопедами, травматологами

3 Использование ультразвукового сканирования тазобедренных суставов в B-режиме позволяет определить состояние суставной капсулы, наличие выпота в полости тазобедренного сустава, оценить нижний край подвздошной кости, хрящевой губы, оценить сферичность головки, контур шейки и большого вертела бедренной кости, определить состояние гиалинового хряща и ростковой зоны головки бедра, параартикулярных тканей при клинически разных формах заболевания тазобедренного сустава

4 Представленные в работе особенности гемодинамических параметров в латеральных огибающих артериях бедра позволяют в клинически сложных случаях дифференцировать I стадию болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости от транзиторного синовита тазобедренного сустава

5 Для определения длительности периода иммобилизации важно дифференцировать переход III стадии патологического процесса в IV стадию с использованием энергетической допплерографии, что сопровождается уменьшением количества патологических сосудов в головке бедренной кости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Новые технологии в диагностике и лечении асептических некрозов головки бедренной кости у детей / Е А Неизвестных, Н В Носков, А Н Котля-ров, Ю Г Шекунова, ГР Хисаметдинова // Современные наукоемкие технологии материалы 2-й науч Междунар Конф «Приоритетные направления развития науки, технологии и техники», Египет - 2006 - №8 - С 43-44

2 Хисаметдинова ГР Возможности ультрасонографии в диагностике и дифференцировке стадий патологического процесса при остеохондропати-ях у детей / ГР Хисаметдинова // Ультразвуковая и функциональная диагностика-2005 — №2 - С 180

3 Хисаметдинова Г Р Диагностическая ультрасонография с допплерог-рафией и малоинвазивный метод лечения детей с асептическими некрозами головки бедренной кости / ГР Хисаметдинова, Н В Носков // Фундаментальные исследования -2006 - №7 - С 48-49

4 Хисаметдинова Г Р Допплерография сосудов головки бедренной кости у детей с асептическими некрозами / Г Р Хисаметдинова, Г В Лосева // Материалы VII Всероссийского научного форума Радиология, Москва, 2528 апр 2006г - М , 2006 - С 257-258

5 Хисаметдинова ГР Диагностика различной патологии тазобедренных суставов в педиатрии / Г Р Хисаметдинова // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - №3 - С 117-118

6 Хисаметдинова ГР Допплерография сосудов головки бедренной кости у детей с асептическими некрозами / ГР Хисаметдинова // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №3 - С 134

7 Хисаметдинова ГР Возможности эхографии с допплерографией при болезни Пертеса, асептических некрозах головки бедра другого генеза и тран-зиторном синовите тазобедренного сустава у детей / ГР Хисаметдинова // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - №4 - С 272

Список сокращений

МЗРФ - Министерство Здравоохранения Российской Федерации

м средняя

ш - ошибка средней

ББ стандартное отклонение

Ме медиана

ДИ доверительный интервал

ц центиль

27-75 ц - интерквартильный размах

ШКР - шеечно-капсулярное расстояние

ЭМИ эпиметафизарный индекс

псс пиковая систолическая скорость кровотока

кдс - конечная диастолическая скорость кровотока

ИР индекс резистентности

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия №01906 Отпечатано в ПЦ "ПРИНТМЕД" Подписано к печати 09 12 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Патология тазобедренных суставов некротического генеза является причиной высокой инвалидизации детей. По данным МЗ РФ, в структуре инвалидности вследствие повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата на долю остеохондропатий приходится 27%, что на 2% больше, чем инвалидность вследствие травм [47]. Среди всех остеохондропатий болезнь Пертеса составляет, по данным разных авторов, от 3 до 13% [23, 37, 46, 47, 58, 98, 127]. Наиболее часто болезнью Пертеса заболевают дети в возрасте от 4 до 10 лет. Мальчики поражаются в 4-5 раз чаще, чем девочки [47, 98].

Врожденный вывих бедра является наиболее частой причиной развития асептических некрозов головки бедра. Частота врожденного вывиха бедра составляет в среднем от 2 до 3%, [108], в неблагоприятных регионах до 20%

93] . По данным Я.Б. Куценка и соавторов (1992), врожденная дисплазия, подвывих и вывих бедра встречаются в 5,3 случаев на 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра встречается преимущественно у девочек в соотношении 1:5, левосторонний вывих встречается вдвое чаще, чем правосторонний. Нарушение кровоснабжения костной ткани обусловлено как врожденным недоразвитием сосудистого русла в области тазобедренного сустава, так и травматичностью современных операций с целью вправления вывиха (остеотомия бедренной кости, тазовых костей и др.) [1, 61].

Асептический некроз после закрытого и открытого устранения врожденного вывиха бедра протекает аналогично болезни Пертеса, однако характеризуется более длительным течением, костной перестройкой прилежащего отдела шейки бедренной кости.

По данным некоторых авторов у 10-50% больных с различными повреждениями области тазобедренного сустава в ближайшие или отдаленные сроки после травмы развивается асептический некроз головки бедренной кости [95].

Прогноз и исход болезни Пертеса зависят в первую очередь от сроков начала лечения. Между тем, лишь у 6-8% всех заболевших диагноз устанавливается на первой ее стадии, когда появляются первые жалобы и клинические признаки, но рентгенологические признаки поражения головки бедренной кости отсутствуют или недостаточно убедительны. У остальных детей правильный диагноз ставится только во II-III стадиях, а в некоторых случаях в IV стадии. Ранняя диагностика требует специальных методов исследования, так как традиционная рентгенография позволяет установить диагноз только во II стадии заболевания. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение являются важнейшими и определяющими факторами в благоприятном исходе патологического процесса. В исходе болезни Пертеса при своевременном и правильном лечении отмечается полное восстановление костной структуры и формы головки бедренной кости, при несвоевременном (в поздних стадиях - III, IV) - развивается значительная деформация головки бедренной кости и суставной впадины [8, 10, 28, 45, 54, 68,74,114, 123, 128, 133].

Исходами данных заболеваний являются грубые деформации пораженных тазобедренных суставов. Длительный период иммобилизации, постельного режима усугубляют нарушения регионального кровообращения. По оценкам зарубежных специалистов от 20 до 60% детей с данной патологией не нуждаются в длительном ортопедическом лечении.

Для уточнения особенностей кровоснабжения тазобедренного сустава при данных патологиях используются инвазивные методы диагностики: ангиография, гаммасцинтиграфия, чрезкостная контрастная флебография. Наиболее актуальной из современных диагностических проблем общепризнанна задача разработки неинвазивного метода, в качестве которого может выступать метод ультразвуковой допплерографии.

Новые технологические возможности ультрасонографии, связанные с эффектом Допплера, позволяют существенно дополнить традиционную рентгенографию, не создавая лучевой нагрузки, а также ультразвуковое исследование тазобедренных суставов в В-режиме. В то же время остаются актуальными и малоизученными возможности применения этих методов для оценки изменений кровотока в патологическом очаге и региональном кровоснабжении при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза у детей. Используя энергетический, цветовой и спектральный допплер, представляется возможной оценка регионального кровотока в пораженных некрозом суставах, дифференцировка стадий патологического процесса в головке бедренной кости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможности ультрасонографии и ультразвуковой допплерографии в диагностике болезни Пертеса, асептических некрозов головки бедренной кости другого генеза и транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей, уточнить стадии развития патологического процесса в сравнении с традиционной рентгенографией, дать рекомендации для их практического использования в клинике.

ЗАДАЧИ:

1. Усовершенствовать технические приемы энергетического допплеровского картирования и спектральной допплерографии при исследовании здоровых и патологически измененных тазобедренных суставов у детей.

2. Оценить диагностические возможности применяемых методик в дифференцировке стадий патологического процесса и в прогнозировании исхода болезни Пертеса и асептических некрозов головки бедренной кости другого генеза.

3. Определить ультрасонографические критерии состояния патологического кровотока в зоне поражения методом энергетического допплеровского картирования.

4. Изучить состояние кровотока и показателей спектральной допплерографии в латеральных огибающих артериях бедра при болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедра другого генеза и транзиторном синовите тазобедренного сустава у детей.

5. Сопоставить чувствительность, специфичность, прогностическую ценность и общую точность метода ультрасонографии в сравнении с традиционной рентгенографией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе усовершенствованных ультразвуковых и допплерографических методик, разработана комплексная методика оценки тазобедренных суставов у детей. Уточнены анатомические ориентиры тазобедренных суставов, созданы нормативные таблицы сонографических признаков здоровых тазобедренных суставов, таблицы допплерографических показателей (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, индекса резистентности) в 4-х возрастных группах (1-3 года, 4-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет).

Выявлена возможность оцеики сосудов субхондральной пластинки и ростковой зоны с помощью энергетического допплеровского картирования.

Установлены допплерографические критерии изменения кровотока при болезни Пертеса, асептических некрозах головки бедренной кости другого генеза, позволяющие дифференцировать стадии патологического процесса.

Выявлены высокоинформативные допплерографические критерии, позволяющие дифференцировать I стадию болезни Пертеса, асептических некрозов головки бедренной кости другого генеза с транзиторным синовитом.

Определены критерии перехода III стадии патологического процесса в IV методом энергетического допплеровского картирования головки бедренной кости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Представленные в работе сонографические и допплерографические критерии стадий патологического процесса имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза, оценке динамических изменений в тазобедренных суставах, оценке эффективности и длительности ортопедического лечения.

Установленные диагностические критерии I стадии патологического процесса позволяют дифференцировать болезнь Пертеса и асептический некроз головки бедренной кости другого генеза от транзиторного синовита тазобедренного сустава.

Энергетическое допплеровское картирование тазобедренных суставов позволяет оценить степень репаративных изменений головки бедренной кости (врастание патологических сосудов и их исчезновение) в соответствии со стадиями патологического процесса при болезни Пертеса и асептическом некрозе головки бедра другого генеза.

Для определения длительности периода иммобилизации важно дифференцировать переход III стадии патологического процесса в IV стадию с использованием энергетического допплеровского картирования, что сопровождается уменьшением количества патологических сосудов в эпифизе головки бедренной кости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс ультразвуковых отделений Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, детской городской клинической больницы №1 г. Челябинск, центра ультразвуковой диагностики д.м.н., профессора Кинзерского А.Ю. г.Челябинск.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная комплексная методика оценки тазобедренных суставов у детей позволяет уточнить анатомические ориентиры тазобедренных суставов, предложить нормативные таблицы сонографических признаков здоровых тазобедренных суставов и нормативные таблицы допплерографических показателей кровотока (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, индекса резистентности) здоровых тазобедренных суставов в 4-х возрастных группах (1-3 года, 4-6 лет, 7-11 лет, 12-18 лет).

2. Допплерографическими критериями изменений кровотока при болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости другого генеза являются изменения индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра, что позволяет дифференцировать стадии патологического процесса - отмечена гипорезистентность кровотока (снижение индекса резистентности) в латеральных огибающих артериях бедра в I, II и III стадии, восстановление резистентности сосудов (повышение индекса резистентности) в IV и V стадии.

3. Допплерографическими критериями, позволяющими дифференцировать I стадию болезни Пертеса, асептического некроза головки бедренной кости другого генеза с транзиторным синовитом является снижение пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра при болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости и повышение пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности при транзиторном синовите.

4. Критерием перехода III стадии патологического процесса в IV, является уменьшение количества патологических сосудов в головке бедренной кости при энергетическом доплеровском картировании, что важно для дифференцировки данных стадий патологического процесса и оценки длительности периода иммобилизации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на 2-й научной международной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологии и техники, Египет, сентябрь 2006г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия», г. Челябинск, май 2007г., на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, ультразвуковой диагностики и кафедры ортопедии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск, июнь 2007г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 7 в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 18 диаграммами, 61 рисунком. Библиографический список содержит 184 работы, из которых 121 - отечественных авторов, 63 - зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. Разработан алгоритм ультразвуковой методики исследования тазобедренных суставов, уточнены анатомические ориентиры тазобедренных суставов. Созданы нормативные таблицы сонографических признаков и допплерографических показателей в латеральных огибающих артериях бедра (пиковой систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и индекса резистентности) здоровых тазобедренных суставов в 4-х возрастных группах (1-3 года, 4-6 лет, 7-11лет, 12-18 лет).

2. При дифференцировке стадий патологического процесса при спектральной допплерографии отмечено снижение индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра в I, II и III и восстановление резистентности сосудов в IV и V стадии патологического процесса. При энергетическом допплеровском картировании критериями перехода III стадии патологического процесса в IV стадию является уменьшение количества патологических сосудов в эпифизе головки бедренной кости.

3. Описаны сонографические и допплерографические критерии дифференцировки I стадии болезни Пертеса, асептических некрозов головки бедра другого генеза с транзиторным синовитом тазобедренного сустава. При транзиторном синовите отсутствуют изменения гиалинового хряща головки бедренной кости и снижение эпиметафизарного индекса в отличие от болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости. При болезни Пертеса, асептических некрозах головки бедра другого генеза при спектральной допплерографии выявлено снижение пиковой скорости кровотока и индекса резистентности, а при транзиторном синовите - повышение пиковой скорости кровотока и индекса резистентности в латеральных огибающих артериях бедра.

4. Индекс резистентности в латеральных огибающих артериях бедра в III стадию заболеваний статистически имеет более низкие значения при неблагоприятном исходе, чем при благоприятном и относительно благоприятном исходе заболеваний.

5. Метод ультрасонографии с допплерографией тазобедренных суставов в I и II стадии патологического процесса в сравнении с традиционной рентгенографией обладает более высокой чувствительностью, прогностической ценностью отрицательного результата и общей точностью, уступая ей в специфичности и прогностической ценности положительного результата. Установлена высокая информативность метода ультрасонографии с допплерографией в I стадию патологического процесса, когда рентгенологическая диагностика не эффективна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные диагностические критерии болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза могут быть использованы ортопедами в диагностике данных заболеваний.

2. Полученные количественные показатели нормальной гемодинамики в латеральных огибающих артериях бедра могут быть использованы при ультразвуковой диагностике данной патологии разными специалистами: врачами ультразвуковой диагностики, ортопедами, травматологами.

3. Использование ультразвукового сканирования тазобедренных суставов в В-режиме позволяет определить состояние суставной капсулы, наличие выпота в полости тазобедренного сустава, оценить нижний край подвздошной кости, хрящевой губы, оценить сферичность головки, контур шейки и большого вертела бедренной кости, определить состояние гиалинового хряща, ростковой зоны головки бедренной кости и параартикулярных тканей при клинически разных формах заболевания тазобедренного сустава.

4. Представленные в работе особенности гемодинамических параметров в латеральных огибающих артериях бедра позволяют в клинически сложных случаях дифференцировать I стадию болезни Пертеса и асептического некроза головки бедренной кости другого генеза от транзиторного синовита тазобедренного сустава.

5. Для определения длительности периода иммобилизации важно дифференцировать переход III стадии патологического процесса в IV стадию с использованием энергетического допплеровского картирования, что сопровождается уменьшением количества патологических сосудов в головке бедренной кости.